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Abdomen Agudo Durante El Embarazo Bien

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  • INTRODUCCION
  • CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO
  • CONCEPTO: ABDOMEN AGUDO
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
  • CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Pancreatitis, úlcera péptica
  • LA EMBARAZADA ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
  • 1. CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA
  • 2. PERIODO GESTACIONAL
  • 3. CARÁCTER DE LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA
  • RIESGO QUIRÚRGICO PARA LA EMBARAZADA Y EL FETO
  • FACTORES QUE EJERCEN EFECTOS DELETÉREOS SOBRE EL FETO
  • RIESGOS FETALES CON LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES
  • SIGNOS Y SÍNTOMAS
  • CAUSAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DE DOLOR ABDOMINAL
  • CAUSAS NO PATOLOGICAS
  • CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS: Ocurren en la última mitad del
  • DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA OBSTETRICA
  • EMBARAZO ECTOPICO
  • ABRUPTO PLACENTAE
  • ROTURA UTERINA
  • ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA DURANTE LA
  • GESTACION
  • MASAS PELVIANAS COMPLICADAS
  • TORSIÓN O HEMORRAGIA DE QUISTE OVÁRICO
  • HEMORRAGIA DE CUERPO LÚTEO QUÍSTICO
  • LEIOMIOMA
  • TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ANEXIALES
  • CAUSAS GENERALES DE DOLOR ABDOMINAL
  • APENDICITIS
  • CLINICA:
  • RIESGOS Y COMPLICACIONES
  • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
  • TRATAMIENTO:
  • COLECISTITIS AGUDA
  • COLECISTITIS:
  • TRATAMIENTO
  • PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNÓSTICO
  • LABORATORIO:
  • PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES
  • HEMOPERITONEO ESPONTANEO
  • 1. DISECCIÓN AÓRTICA
  • 2. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA
  • 3. RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA OVÁRICA
  • 4. RUPTURA ESPONTÁNEA DE VENAS ÚTERO-OVÁRICAS
  • 5. RUPTURA HEPÁTICA ESPONTÁNEA
  • HEMO-RETROPERITONEO ESPONTANEO
  • 1. HEMORRAGIA DE TUMORES RENALES
  • 2. RUPTURA DE LA PELVIS RENAL
  • 3. HEMORRAGIA SUPRARRENAL
  • HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL
  • MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE EN
  • URGENCIAS
  • COMPLICACIONES
  • PRONÓSTICO FETAL
  • ANESTESIA GENERAL
  • CUIDADOS POSTOPERATORIOS
  • ALGUNAS DROGAS RELATIVAMENTE SEGURAS EN EL PRIMER
  • TRIMESTRE DE GESTACIÓN
  • INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATÉTER ARTERIAL
  • EXPANSORES DE LA VOLEMIA EN EL EMBARAZO: COLOIDES O
  • CRISTALOIDES
  • HEMATOCRITO ÓPTIMO EN EL PRE Y POSTOPERATORIO INMEDIATO
  • VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA RECUPERACIÓN POST-
  • ANESTÉSICA
  • BIBLIOGRAFIA

ABDOMEN AGUDO DURANTE EL EMBARAZO

INTRODUCCION El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en la paciente obstétrica, sin embargo los cambios fisiológicos y anatómicos que se producen en la gestación pueden producir signos y síntomas comunes tanto al embarazo como a enfermedades abdominales quirúrgicas.

El manejo del abdomen agudo en la embarazada requiere una estrecha comunicación y colaboración del equipo de salud, incluyendo los servicios de obstetricia, cirugía, anestesiología y radiología, ya que su diagnóstico y manejo tempranos pueden evitar complicaciones.

Algunas situaciones especiales del embarazo convierten el diagnóstico del abdomen agudo en un reto especial debido a los cambios fisiológicos y anatomicos que se producen en la gestación, el tamaño creciente del útero, que desplaza algunos órganos y dificulta el examen físico del abdomen; la alta prevalencia de náuseas, vómito y dolor abdominal durante el embarazo; estos síntomas representan obstáculos potenciales significativos para la evaluación apropiada de la mujer embarazada con abdomen agudo, por lo que muchas patologías sufren retraso en su diagnostico, lo que puede generar una morbilidad significativa e incluso, mortalidad.

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CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL EMBARAZO

Ciertos cambios anatómicos y fisiológicos específicos del embarazo pueden dificultar la determinación de la causa del dolor. A medida que aumenta de tamaño el útero grávido, se convierte en un órgano abdominal alrededor de las 12 semanas, y empieza a comprimir las vísceras abdominales suprayacentes. Este engrosamiento puede hacer difícil localizar el dolor, y también puede enmascarar o retrasar los signos peritoneales. La laxitud de la pared abdominal anterior también puede retrasar los signos peritoneales. Se cree que las alteraciones de la función gastrointestinal son mediadas por los elevados niveles de esteroides sexuales. La progesterona disminuye la presión del esfínter esofágico inferior y la motilidad del intestino delgado. Una disminución de la progesterona también se ha relacionado con el incremento subjetivo del apetito. El vaciamiento del colon está enlentecido durante el embarazo, pero la causa no está del todo clara. La reducción en la presión del esfínter esofágico inferior ocasiona pirosis, reflujo gastroesofágico e incluso formación de estenosis. El vaciamiento retardado del estómago puede ocasionar un incremento del volumen gástrico residual y, probablemente, producir náuseas y vómitos, reflujo y aspiración pulmonar con la anestesia general. El tiempo lentificado de tránsito colónico puede dar lugar a estreñimiento y, consecuentemente, a dolor.

El embarazo también afecta al sistema urológico. Los uréteres se dilatan ya desde el primer trimestre, y permanecen dilatados en el período posparto. Existen dos posibles explicaciones para ello. De acuerdo con la primera, el incremento de la progesterona relaja la fibra muscular del uréter, enlentece el peristaltismo, y ello ocasiona la dilatación. Según la segunda explicación, el útero gestante también ocasiona una compresión sobre el uréter y ocasiona su dilatación. Este efecto es más pronunciado sobre el lado derecho debido a que el color suprayacente

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protege al uréter izquierdo. Esta distensión puede dar lugar a estasis urinaria, incrementando no sólo el riesgo de urolitiasis sino también de infección.

Otros cambios fisiológicos pueden afectar a la presentación clínica del dolor abdominal en el embarazo. El incremento de la progesterona aumenta la excursión respiratoria, aumenta la ventilación minuto total, debido a un mayor volumen corriente, mientras que no se modifica la frecuencia respiratoria. Las placas de tórax muestran con frecuencia una ratio cardiopulmonar incrementado, debido al desplazamiento del diafragma por el útero grávido. Esto resulta en una reducción global de la capacidad de reserva funcional. Estos cambios producen un incremento en la PO2 y una reducción de la PCO2, ocasionando una alcalosis respiratoria leve. En el tercer trimestre del embarazo, la PCO2 normal es de 27 a 32 mmHg, y el pH normal es superior a 7,4.

El gasto cardíaco en el embarazo incrementa en un 17% en altitudes elevadas, y hasta en un 40% a nivel del mar [8]. El incremento, que empieza tempranamente en el embarazo y tiene su máximo en el segundo trimestre, se dirige principalmente hacia el útero. Ello se acompaña de un descenso de las resistencias vasculares sistémicas, que conduce a un incremento en el pulso en reposo de alrededor de 10 a 15 latidos por minuto por encima de la línea de base. El embarazo también se asocia con un incremento del 25% en el volumen de hematíes y un 40% de incremento en el volumen plasmático, que llega a su máximo alrededor de las 28 a las 32 semanas. Estos cambios dan lugar a la denominada «anemia fisiológica del embarazo». No es infrecuente encontrar una hemoglobina inferior a 11,0 con un volumen corpuscular medio (VCM) y una concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) normales, aunque el incremento de la demanda de hierro durante el embarazo puede manifestarse como una anemia ferropénica, con VCM y CHCM bajos. Dado el incremento del volumen sanguíneo total, si se sospecha hemorragia intraperitoneal, los signos

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clínicos de hipotensión y la taquicardia indicarán una pérdida intravascular masiva de, por lo menos, el 25% del volumen total.

Más allá de las 20 semanas de gestación, los efectos compresivos del útero sobre la vena cava inferior pueden dar lugar a una reducción del retorno venoso, con una reducción subsecuente en la precarga y, finalmente, a una reducción del gasto cardíaco. La reducción del gasto puede ser tan elevada como del 25 al 30%. Esta reducción se produce con mayor frecuencia cuando la paciente se encuentra en posición supina y puede manifestarse en forma de mareo y síncope. Afortunadamente, se resuelve con facilidad mediante el desplazamiento lateral del útero grávido.

Los cambios hemostáticos también añaden dificultades a la evaluación y a la asistencia de las mujeres embarazadas. El embarazo produce un estado trombogénico, con incrementos de entre el doble y el triple de los niveles de fibrinógeno. Otros factores de la coagulación, como VII, VIII, IX, X y XII, pueden incrementarse entre el 20 y el 1.000%, con un máximo a término. Los niveles del factor de Von Willebrand se incrementan tanto como un 400% a término. Los niveles de protrombina y de factor V permanecen inalterados, mientras que los niveles de factor X y XII disminuyen, junto con una reducción de la actividad de la proteína y un subsecuente incremento de la resistencia a la proteína C activada. El embarazo se asocia, por ello, con una tendencia incrementada a la trombosis. La utilización de los manguitos antitromboembolismo y los sistemas de compresión secuencial debería considerarse en todas la mujeres embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica durante su gestación.

La infección puede ser más difícil de evaluar en el embarazo, puesto que los recuentos de leucocitos se incrementan hasta un rango normal de entre 10.000 y 14.000 células/ mm3. En el parto, los recuentos de leucocitos pueden ser tan

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altos como de entre 20.000 y 30.000 células/mm3. Alrededor de una semana posparto, el recuento leucocitario debería retornar a la normalidad.

CONCEPTO: ABDOMEN AGUDO

El abdomen agudo es un síndrome clínico cuya principal manifestación que engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente (generalmente de menos de 48 horas de evolución) con repercusión del estado general, que requiere de un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que sea susceptible de tratamiento quirúrgico urgente.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aborto espontáneo. Gestación ectópica. Trabajo de parto. Amenaza de parto prematuro. DPPNI. Corioamnionitis. Síndrome HELLP. Rotura uterina.

Primer trimestre

Segundo y tercer trimestre

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL DOLOR

DIFUSO Peritonitis, aneurisma abdominal roto, gastroenteritis, apendicitis temprana, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.

CUADRANTE

SUPERIOR

IZQUIERDO

Pancreatitis,

úlcera

péptica

perforada, rotura esplénica, aneurisma disecante de aorta, nefrolitasis, fractura costal, etc.

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que forman parte de una especialidad en continuo desarrollo. colangitis. Por tal motivo se solicitará dosaje de sub-unidad ß de gonadotrofina coriónica. vólvulo. la colecistectomía y la cirugía vinculada con masas anexiales. fractura costal. ruptura de divertículo de Meckel. etc. etc. masa anexial. a toda mujer en edad fértil que ingrese a la unidad de terapia intensiva. rotura uterina. gestación ectópica.CUADRANTE SUPERIOR DERECHO Colecistitis. CUADRANTE INFERIOR DERECHO Apendicitis aguda. o resultar ajena a la misma. infección urinaria. preeclamsia. CARACTERÍSTICAS DE LA CIRUGÍA La indicación quirúrgica podrá surgir en una mujer sin antecedentes patológicos o con enfermedad previa. si se omitieron pruebas diagnósticas para embarazo en el periodo inicial de la gestación. Esta incidencia probablemente resulte subestimada. masa anexial. El 0. 6 . síndrome HELLP. nefrolitiasis. intususpección.1-0.2% de las pacientes requieren cirugía no obstétrica durante su embarazo. CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO Diverticulitis. etc. cobraron relevancia cirugías fetales intra-útero. coledocolitiasis. La patología aguda tendrá relación directa o indirecta con la gestación. embarazo ectópico. LA EMBARAZADA ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 1. Las tres intervenciones mas frecuentes son la apendicectomía. Últimamente.

PERIODO GESTACIONAL Deberá considerarse el periodo gestacional en el que se realiza la cirugía. el segundo trimestre es la mejor elección para las cirugías electivas considerando que:     Las pérdidas fetales son en promedio 5. En el transcurso del primer trimestre de gestación el mayor interés está centrado en evitar la exposición a drogas y radiaciones con efectos deletéreos sobre el feto. Luego de la 12ª semana la órgano-génesis se completó y podría afectarse el desarrollo del tamaño de los órganos y del sistema nervioso central Durante la segunda mitad del embarazo se tendrán en cuenta aquellos factores de pudieran afectar el aporte de oxígeno y nutrientes a la unidad fetoplacentaria. mientras que el 32% restante fue tratado con manejo conservador hasta finalizada la gestación 7 . Si ello no fuera posible. que no puede postergarse hasta después del nacimiento En una serie. Siempre que resultare conveniente. y para este fin se considerarán todos los aspectos relacionados con los cambios fisiológicos que ocurren en el organismo materno.6% comparadas con 12% en el primer trimestre La incidencia de parto prematuro es muy baja El útero no provoca una significativa restricción del campo quirúrgico El riesgo de teratogenicidad es muy bajo El segundo trimestre sería el periodo con menor riesgo para llevar a cabo una cirugía electiva.2. la intervención quirúrgica se diferirá hasta después de la 6ta semana del puerperio. el 68% de las pacientes embarazadas fueron operadas dentro de la primera semana de internación.

o es de carácter electivo.3. resultan suficientemente importantes como para clasificarla como ASA clase 2. b) postoperatorio inmediato en una paciente con embarazo que continúa su curso. CARÁCTER DE LA INDICACIÓN QUIRÚRGICA El tercer factor considera si se trata de una cirugía con indicación urgente. Ejemplo: colecistectomía c) postoperatorio inmediato en una puérpera. Ejemplo shock hipovolémico secundario a íleo obstructivo. RIESGO QUIRÚRGICO PARA LA EMBARAZADA Y EL FETO Algunos anestesiólogos consideran que los cambios fisiológicos en la mujer que cursa el tercer trimestre del embarazo. se presentan tres situaciones disímiles: a) preoperatorio de una gestante con patología descompensada. Ejemplo: operación cesárea mas ooforectomía por tumor. En la unidad de terapia intensiva. Clasificación Sociedad Americana Anestesiología Clase 1 Sana normal Clase 2 Enfermedad sistémica leve Clase 3 Enfermedad sistémica severa con limitación funcional Clase 4 Enfermedad sistémica incapacitante con peligro de vida Clase 5 Paciente moribunda con <24 hs de vida 8 . La mayor parte de las gestantes ingresadas en la unidad de terapia intensiva se ajustan a la definición correspondiente a las clases ASA 3 y ASA 4.

e) El trimestre de ejecución Las consecuencias de la cirugía materna sobre el feto (Stepp 2002) se evalúan a través de: 1.500 gramos) Existe una fuerte correlación entre el parto prematuro y los procesos infecciosos intraabdominales. El uso de gases anestésicos durante el primer trimestre de gestación se asocia con aumento de abortos del orden de 30%. regional o local. los factores más importantes que condicionan el pronóstico son la patología subyacente y el procedimiento quirúrgico. es la pérdida fetal. 4. 2. aborto (feto no viable) parto prematuro (< 37 semanas) muerte neonatal (primera semana) bajo peso al nacer (<2. además de una disminución significativa del peso al nacer. pero es probable que las pacientes con patología quirúrgica más severa requieran anestesia general y la patología en sí misma sea la que condiciona el pronóstico. La complicación más común de esta anestesia durante la cirugía no obstétrica. 3. 9 . En general. desde una laparoscopía hasta una cirugía cardíaca con circulación extracorpórea c) el tipo de anestesia a emplear: general. con el uso de anestésicos generales.Este riesgo se modifica en virtud de: a) las enfermedades preexistentes b) el tipo de cirugía. d) de su ejecución con carácter de urgencia o electivo. Resulta difícil analizar por separado los efectos de la anestesia general ante el riesgo de causar un aborto. En más del 50% de los casos se utiliza anestesia general.

FACTORES QUE EJERCEN EFECTOS DELETÉREOS SOBRE EL FETO Toda decisión diagnóstica y terapéutica. Las mujeres sometidas a anestesia local o regional no incrementaron el riesgo de pérdida fetal. En vista de los resultados obtenidos. 10 . tan segura como la anestesia general. la mayoría de los autores recomiendan adoptar esta última posición. b) decidir una laparotomía y exponerse a la posibilidad no hallar patología quirúrgica. La segunda causa de pérdida fetal se asocia a la apendicectomía con una incidencia de 25%. a todo factor que pudiera alterar la disponibilidad de oxígeno venoso umbilical. tendrá en cuenta la condición fetal: edad gestacional. y por otra parte. En primer lugar. menor posibilidad de parto prematuro y escasa obstrucción del campo quirúrgico por el útero en gestación avanzada. por lo menos. por medio de dos arterias. No existe una respuesta sobre cual es la técnica y las drogas anestésicas que permitan obtener mejor resultado ante una cirugía determinada. situación que implica riesgo de agravamiento y peor pronóstico. consideramos como efecto adverso para la salud fetal. Recordamos que el flujo de sangre arterial hacia el feto se efectúa a través de una vena y el retorno de sangre venosa fetal hacia la placenta.La anestesia regional: peridural o raquídea es. viabilidad y estado de salud. durante el segundo trimestre existe menor riesgo de aborto y posibilidad de anomalías fetales vinculadas con las drogas. Otros procedimientos quirúrgicos tienen una incidencia similar: 5%. La pérdida fetal está fuertemente relacionada con intervenciones de cerclaje cervical. Estas dificultades exponen al cirujano a dos riesgos: a) adoptar una actitud expectante ante la dificultad para decidir una operación. Tal como se mencionó.

La pO2 venosa umbilical normal es 30-35 mmHg. una mayor concentración de hemoglobina contribuye a optimizar el aporte de oxígeno tisular. 11 . La hipoxemia aguda materna causa vasoconstricción reversible úteroplacentaria y conduce a la disminución del flujo sanguíneo hacia el feto. podrán utilizarse drogas que disminuyen el flujo úteroplacentario. Cualquier condición patológica que afecte estas variables conducirá a la hipoxemia y acidosis fetal. Si resultaren imprescindibles. la hemoglobina fetal esta desaturada. Sin embargo la gran afinidad que posee la hemoglobina fetal por el oxígeno permite que con esos valores la saturación de hemoglobina llegue a 85-95%. y siempre en la menor dosis posible. y se considera parto prematuro a aquel que se inicia entre las 20ª y 37ª semanas de gestación. Cuando la pO2 arterial materna es menor de 60 mmHg. Por otra parte. como los diuréticos. Más del 80% del flujo sanguíneo uterino irriga el lecho placentario.La disponibilidad u oferta de oxígeno depende del gasto cardíaco materno y de la concentración de oxígeno arterial. El flujo uterino es directamente proporcional a la presión de perfusión (presión media arteria uterina – presión venosa uterina) e inversamente proporcional a la resistencia vascular uterina. La edad gestacional mínima para lograr vitalidad fetal extra-útero. Los vasopresores alfa adrenérgicos puros o predominantemente vasoconstrictores también aumentan la resistencia vascular uterina. pero en cada caso habrá una causa que lo justifique. en centros con alta complejidad neonatal es 24 semanas aproximadamente.

Las drogas anestésicas podrán alterar el flujo al Otros factores adversos para el feto son: 1. uremia y ciertas intoxicaciones (salicilatos) también provocan acidosis fetal. La acidosis metabólica materna provoca deterioro de la función contráctil miocárdica fetal y. Este efecto también se observó con la sobrecarga materna aguda de glucosa. taquicardia. La manipulación uterina será la mínima imprescindible. si es severa. Con alcalosis respiratoria materna se desplaza la curva de disociación de oxihemoglobina hacia la derecha y deteriora la cesión de oxigeno a nivel placentario y provoca vasoconstricción con disminución del flujo cordonal. 3.La hipotensión arterial vinculada a la anestesia profunda o el bloqueo simpático disminuyen la perfusión sanguínea de la unidad útero placentaria. para evitar el inicio de las contracciones. No solo carecieron de efectividad cuando se valoró su acción específica. Ambas drogas aumentan el flujo sanguíneo en el útero. hipotermia anemia extrema saturación de hemoglobina menor 90% alcalosis respiratoria acidosis respiratoria o metabólica. como la ritodrina. 5. El uso profiláctico de agentes tocolíticos es controvertido. 4. 2. Durante la anestesia epidural o raquídea. 12 . La cetoacidosis materna. causante de hiperglucemia e hiperlactacidemia fetal. además de la expansión de la volemia podrá recurrirse a la efedrina (5-15 mg por vía intravenosa) o la fenilepinefrina (100 gammas por vía intravenosa). náuseas y vómitos. muerte súbita intra-útero. La efedrina es el agente vasopresor de elección durante la cirugía obstétrica. sino que además podrán provocar.

y se utilizará.000 ~ 5000 300 13 . escudos abdominales y colimadores que limiten el grado de radiación. En todos los casos se evaluarán los beneficios del estudio frente a los riesgos de la radiación fetal.000 4-35 6-12 < 50 221 –374 < 1.1% por cada 1000 milirads a los que se expone el feto. Procedimiento Dosis de Radiación Fetal** Radiografía de tórax Radiografía de abdomen sin protección abdominal Colon por enema Seriada gastro-duodenal Pielografía descendente Centellografía pulmonar (ventilación) Centellografía pulmonar (perfusión) Angiografía pulmonar (acceso braquial) Angiografía pulmonar (acceso femoral) Tomografía craneoencefálica o torácica Tomografía abdomino-pelviana Tomografía abdomino-pelviana helicoidal valores en milirads** 10-80 290 800 560 > 1. Con respecto a la teratogenicidad las dosis que se vinculan con malformaciones son mayores que las referidas. no obstante se considera que la probabilidad de algún defecto congénito aumenta en un 0. se relacionan con un bajo porcentaje de complicaciones. cuando fuera posible. no obstante las diferencias resultan significativas cuando se considera el riesgo cancerígeno con respecto a la población no expuesta. Los riesgos son mayores durante el primer trimestre de gestación y se refieren a la oncogenicidad y a la teratogenicidad.RIESGOS FETALES CON LOS ESTUDIOS POR IMÁGENES En todos los casos se limitará la exposición del feto a la radiación. Si bien se considera que bajas dosis de exposición. menores de 5000 milirads.

náuseas y vómitos (63%) son síntomas habituales de consulta durante el embarazo normal. Fecaloide En todos los casos con vómitos. úlcera) o urinario (pielonefritis. Ante estas posibilidades. como el de origen apendicular. 14 . Hasta el momento. el estudio tiene indicación indiscutible. ni con la fibrocolonoscopía. ej. No se demostró efectos adversos fetales con el uso de la resonancia nuclear magnética. A esta situación se suman los cambios anatómicos que la gestación avanzada provoca sobre la localización del dolor. El examen abdominal no solo provee orientación diagnóstica. la endoscopia digestiva alta. tampoco se refirieron inconvenientes con la utilización de contraste con gadolinio. cólicos renales). además por su severidad podrá apresurar la decisión quirúrgica. como por ejemplo en presencia de reacción peritoneal.La radiografía simple de abdomen brinda poca información. y comunes a muchos procesos patológicos abdominales. salvo en dos situaciones puntuales: presunción de neumoperitoneo o presencia de íleo. deberá descartarse su origen gástrico (gastritis. La fiebre se encuentra presente en 75% de los casos y la taquicardia en 82% de las enfermas con patología abdominal aguda. No se conoce efecto perjudicial alguno con la ecografía. SIGNOS Y SÍNTOMAS Dolor abdominal (82%). Las náuseas y vómitos que se relacionan con patología abdominal poseen alguna de las siguientes características:     se presentan en la segunda mitad de la gestación se asocian con otros síntomas y signos patológicos adquieren magnitud inhabitual poseen características patológicas.

CONTRACCIONES DE BRAXTON-HICKS: Ocurren en la última mitad del embarazo. Se trata de un dolor de intensidad irregular.000/mm3.00030.La distensión abdominal adquiere carácter patológico cuando es asimétrica o desproporcionada para la edad gestacional. la misma deberá considerarse patológica en casos con:    recuento mayor de 16. La leucocitosis retorna a valores normales al finalizar la primera semana de puerperio. difícil de valorar en el tercer trimestre. Dado que cierto grado de leucocitosis es habitual de observar en el curso del embarazo normal.000/mm3 desviación de la fórmula hacia la izquierda elevación progresiva en determinaciones seriadas En el periodo periparto normal. DOLOR DE LIGAMENTO REDONDO: Se da en un 30% de la gestación. Si el dolor persiste es importante descartar un trabajo de parto. calor local y reposo. Se presente en el segundo trimestre como un dolor a nivel del cuadrante inferior abdominal. 15 . El manejo se basa en analgésicos. la leucocitosis alcanza valores de 20. CAUSAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS DE DOLOR ABDOMINAL CAUSAS NO PATOLOGICAS PARTO: Es la primera causa en la que hay que pensar en gestaciones avanzadas. sin cambios cervicales.

De ser posible se procederá a la plástica tubaria. Otras causas son la transmigración del ovulo (30%).4 % de los embarazos. amenorrea y sangrado. pueden implantarse en menor proporción a nivel del ovario. 16 . Se comprobó mayor frecuencia de cirugía laparoscópica en pacientes con estabilización hemodinámica y menor volumen de hemoperitoneo. un útero pequeño para la duración de la amenorrea. dolor a la movilización cervical. La paciente puede entrar en un shock en minutos a causa de la hemorragia. CLINICA: La triada. en embarazos ectópicos previos (7-25%). Sangrado vaginal oscuro e intermitente. Aunque el 98% de las gestaciones ectópicas asientan en la trompa (60% ampular.4%) o la ligadura tubarica (0. 3% intersticial). La embolización endovascular previo a la cirugía. por lo que es importante diagnosticar el embarazo ectópico antes de la fase de rotura. Douglas sensible y signos de peritonismo.6%). La causa mas común de embarazo ectópico (38-42%) es la enfermedad inflamatoria pélvica. anastomosis tubarica (4. El tratamiento es la cirugía de urgencia. blando y doloroso. La amenorrea de 8 días a 12 semanas. caso contrario se efectuará salpingectomía. aumentado. Su incidencia varía entre el 1 y el 2. podrá contribuir con el control del sangrado cuando la implantación es endocervical o peritoneal. dolor.DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA OBSTETRICA EMBARAZO ECTOPICO Se denomina así a la implantación del huevo fertilizado en cualquier sitio que no sea el endometrio. consecuencia de la rotura o del abortoAnte una rotura tubarica se añade un dolor intenso en fosa iliaca. 35% itsmica. La ruptura tubarica es la complicación mas frecuente. cérvix o cavidad abdominal.

hipertensión arterial. gestación intrauterina precoz. tanto para la madre como para el feto (puede ser expulsado a la cavidad abdominal o sufrir hipoxia por hipovolemia). obstrucción de la vena cava inferior o deficiencia de acido fólico. Se asocia a hipertensión arterial. tanto crónica como inducida por el embarazo. ABRUPTO PLACENTAE Su incidencia varía entre el 0.500 a 1/2. disparos…)el uso incorrecto de la oxitócicos o una monitorización inadecuada. CLÍNICA: Dolor (agudo. La clínica incluye hemorragia. El diagnostico es esencialmente clínico. sangrado (vaginal. ROTURA UTERINA. mola y aborto consumado. dolor e hipertonía uterina. Es una de las causas más graves y potencialmente mortales de abdomen agudo. brusco e intenso) que procede al desgarro y aumenta cuando este se produce. Puede llegar a deterioro hemodinamico y 17 . pero suele relacionarse con traumatismos. El sangrado puede ser escaso y oscuro. Se trata de un cuadro de extrema gravedad. Su incidencia es baja. La causa mas frecuente es la debilidad de la pared uterina por la cirugía previa o un parto difícil. un cordón umbilical corto. escaso generalmente o intraperitoneal) y un útero atónico. La etiología es desconocida.5 y el 1% de las gestaciones. y a la palpación se aprecia un útero doloroso y de consistencia dura. Otras mas frecuentes son los accidentes (trafico.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Todos los procesos que produzcan abdomen agudo (en caso de rotura tubarica). el dolor tipo lancinante y de aparición brusca. Ocurre después del segundo trimestre.000 embarazos. del 1/1.

Comprenden quistes simples.shock hipovolemico. La mayor parte de estas masas corresponden a quistes funcionantes (22-54%) y teratomas quísticos(20-30%). así que ante su sospecha debemos derivar urgentemente al hospital. Esta indicado terminar la gestación. La frecuencia de lesiones malignas alcanza el 2-6%. tumores anexiales y abscesos tubarios. Por lo general se trata de un quiste o tumor ovárico que predispone a la torsión. En casos de duda. ABDOMEN AGUDO DE CAUSA GINECOLOGICA DURANTE LA GESTACION MASAS PELVIANAS COMPLICADAS Se trata de una serie de afecciones de diversa etiología capaces de causar dolor agudo en el abdomen inferior cuando sufren algún tipo de complicación. Esta complicación se presenta en 1:1. que fuera de el mismo: 6%. TORSIÓN O HEMORRAGIA DE QUISTE OVÁRICO La posibilidad que una lesión quística de ovario sufra esta complicación se incrementa cuando su tamaño aumenta. La mayor parte de las masas anexiales revisten carácter benigno: quistes del cuerpo amarillo o cisto-adenomas benignos. 18 . mas frecuente durante el embarazo: 22%.300 embarazos. En ocasiones la complicación surge de la existencia de una hemorragia quística. incluyendo las masas anexiales asintomáticas diagnosticas con motivo de una ecografía obstétrica de rutina. la resonancia nuclear magnética contribuye a aclarar la etiología. La apariencia ecográfica definirá la conducta a seguir.

El dolor surge por distensión de la cápsula ovárica o por hemorragia peritoneal. Es frecuente que el crecimiento se asocie a infartos hemorrágicos. 19 . ruptura 17%) se aconseja la resección de todo quiste que antes de la 16ª semana alcance un diámetro de 6 centímetros o más. CLÍNICA: dolor abdominal agudo. Esta decisión se basa en la mayor mortalidad fetal en casos sometidos a cirugía de urgencia. Manejo conservador basado en el reposo y analgesia. La ruptura del quiste o la hemorragia podrán ocurrir en las primeras semanas del embarazo y causar un cuadro clínico indistinguible del embarazo ectópico roto. febrícula y leucocitosis. LEIOMIOMA Su incidencia varía según la población y es relativamente infrecuente. la edad gestacional. y en la existencia de complicaciones. Solo el 10-40% de las mujeres con miomas uterinos pueden tener complicaciones en el embarazo. La cirugía rara vez está indicada. TRATAMIENTO DE LOS TUMORES ANEXIALES Dependerá de su tamaño. su apariencia sólida o quística en los estudios por imágenes. asociada a un embarazo intrauterino normal. Dada la elevada incidencia de complicaciones (torsión 19%.HEMORRAGIA DE CUERPO LÚTEO QUÍSTICO El cuerpo lúteo persiste generalmente hasta la 8ª semana y es con frecuencia palpable como una masa anexial ovárica de 3-4 centímetros.

mientras que en el tercer trimestre los síntomas son atípicos. producto de torsión. CAUSAS GENERALES DE DOLOR ABDOMINAL APENDICITIS Ocurre en uno de cada 500-2000 embarazos.6% y el parto prematuro se observó en el 24% de los casos. ruptura o hemorragia. CLINICA:     Leve reacción febril. La pérdida fetal reportada con cirugía electiva fue 4. pero no son predictores específicos ni sensibles. a la derecha y a menudo hacia atrás. se impone el tratamiento quirúrgico de urgencia. Las nauseas y los vómitos son frecuentes. 20 . junto a la pérdida del tono muscular y la distensión abdominal propias del embarazo. Suele ser mas frecuente en el segundo trimestre del embarazo (40%). de modo que el primer trimestre se encuentra ligeramente por encima del punto de McBurney y en el segundo trimestre se sitúa alto y hacia el flanco derecho. lejos del punto de Mcburney. La localización depende del tiempo de gestación. Las dificultades diagnosticas se basan en el que los síntomas y los signos son atípicos. El dolor es ligero. Después del séptimo mes de gestación se encuentra algo por encima de la cresta iliaca. Los signos de irritación peritoneal están disminuidos en el embarazo y postparto. sordo o en forma de calambres. El apéndice se desplaza desde arriba. Esto se debe a los cambios en la localización del apéndice a medida que progresa el embarazo.En caso de complicaciones.

LABORATORIO: Aunque en la gestación existe una leucocitosis fisiológica. con diámetro mayor de 7 mm y aspecto en diana al corte transversal. aperistáltico. por ello es frecuente el retraso en el diagnóstico. En el sedimento urinario puede existir leucocituria (20%) y hematuria. puede ser útil la realización de hemogramas seriados. Sin embargo. sin embargo. es más difícil realizar un examen preciso. aunque cuando ésta se produce tiene peor pronóstico que en las mujeres no embarazadas. aunque no confirme la apendicitis. nos puede ayudar a descartar otros diagnósticos.  El tratamiento es quirúrgico. Signo de Bryant: el dolor se desplaza hacia la izquierda cuando hacemos pasar a la embarazada de posición en decúbito supino a decúbito lateral izquierdo. RIESGOS Y COMPLICACIONES PRONÓSTICO DE LA APENDICITIS: El embarazo no aumenta el riesgo de apendicitis. el 25% no se trata hasta que existe perforación. lo que empeora el pronóstico. Los criterios ecográficos para establecer el diagnóstico serían: apéndice no compresible. DIAGNÓSTICO: Es sobre todo clínico y pocas pruebas complementarias son útiles. ECOGRAFÍA: Diagnostica con efectividad la apendicitis en las pacientes no embarazas. sobre todo si se produce en el tercer trimestre: no es 21 . sin embargo en las gestantes debido al desplazamiento cecal y la interposición del útero.

También aumenta la posibilidad de trabajo de parto pretérmino (14%) o de aborto. PRONÓSTICO MATERNO-FETAL: Tanto la mortalidad materna como fetal aumentan a medida que el embarazo está más avanzado. TRATAMIENTO: Cuando hay una alta sospecha clínica de apendicitis. sobre todo cuando el diagnóstico se demora y aparece perforación. y desciende al 1. en particular cuando se produce peritonitis.5-5% si la apendicitis no está complicada. Incluso aunque los errores diagnósticos nos lleven a resecar un apéndice normal. La mortalidad más elevada se observa en el tercer trimestre y puede alcanzar una tasa del 5%. independientemente de la edad gestacional. es mejor operar sin necesidad que posponer una operación hasta que se desarrolle una peritonitis generalizada. 22 .raro encontrar que la apendicitis en el embarazo se asocia con perforación y peritonitis (43% de perforación en gestantes Vs 4-19% en no gestantes). Estos datos demuestran la importancia de tener un nivel de sospecha elevado y contar con un diagnóstico temprano para realizar una intervención precoz. debido no sólo al retraso diagnóstico. sino a que a medida que el apéndice es empujado hacia arriba por el útero en crecimiento es menos probable la contención de la infección por el epiplón y hay mayor riesgo de que la ruptura apendicular cause peritonitis. La tasa de apendicectomías en blanco oscila entre el 16-20% en la gestación. pero disminuyen con el tratamiento precoz. La mortalidad materna actualmente es una rareza. la paciente debe ser intervenida sin demora. Cuando hay perforación la tasa de pérdida fetal llega al 20-35%.

por lo que se han sugerido las 28 semanas. Sin embargo no se ha demostrado que esto tenga efectos significativos sobre el recién nacido. grado de recomendación C) y la duración del neumoperitoneo. y que aporta todos los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva: disminuyen los requerimientos de analgesia y la exposición fetal a los fármacos anestésicos. aunque la mayoría de los estudios se refieren a intervenciones durante los 2 primeros trimestres. Aun así se recomienda disminuir al mínimo posible la presión de CO2 (10-12 mmHg) (nivel de evidencia III. sin que haya diferencias significativas en cuanto a la morbi-mortalidad materno-fetal. también puede realizarse una inserción ecoguiada del trócar (nivel de evidencia III. Además debido al alto riesgo de perforación uterina y a la pobre exposición de los órganos abdominales. Para evitarlo se recomienda el acceso abdominal abierto (trocar de Hasson) e introducir los trócares en sentido craneal. sobre todo a partir de las 12-14 semanas de gestación. debido a la acidosis materna que se produce por la absorción de CO2 en el peritoneo. también pueden ser de ayuda los trócares con óptica. no sería muy recomendable la realización de una laparoscopia en el tercer trimestre. 23 . Por otro lado tenemos el riesgo de perforación uterina. en apendicitis no complicadas y al menos en los 2 primeros trimestres. el retorno a la dieta habitual es más precoz. También estaría indicada cuando el diagnóstico es incierto. o de la aguja de Verres. grado de recomendación B). No se ha establecido una edad gestacional límite para la realización de la apendicectomía por laparoscopia. Como inconvenientes tendríamos los posibles efectos del neumoperitoneo en la fisiología fetal.LAPAROSCOPIA: Los últimos trabajos apuntan que la apendicectomía laparoscópica en gestantes es tan segura y eficaz como la laparotomía. la manipulación uterina es menor y disminuye el riesgo de accidentes tromboembólicos.

grado de recomendación B). cefalosporinas de 2ª generación o carbapenem. En general. peritonitis o absceso apendicular. debido a la localización variable del apéndice.LAPAROTOMÍA: Si se realiza laparotomía. ya que ambos son seguros y efectivos durante la gestación (categoría B). con cobertura para anaerobios. además de darnos la opción de ampliar la incisión si es necesario. sin embargo. Debido a los despegamientos aponeuróticos que exige. En el tercer trimestre si el feto está maduro puede estar indicada además la realización de una cesárea (nivel de evidencia III). generalmente clindamicina y gentamicina en combinación. por lo que la mayoría de los autores sólo los utilizan en caso de peritonitis o absceso. en el postoperatorio en caso de apendicitis perforadas. la incisión dependerá de cada caso. También puede usarse amoxicilina-clavulánico. En general durante el postoperatorio debemos estar alerta ante los signos de parto pretérmino. la incisión de fannenstiel no debe realizarse en terreno séptico. una incisión paramedial derecha sobre el punto de máximo dolor permite un mejor acceso al apéndice. 24 . TOCOLISIS: No hay ensayos clínicos acerca del uso de tocolíticos de manera rutinaria (nivel de evidencia III. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro. o en caso de peritonitis. éstos pueden causar irritación uterina con aparición de contracciones. en el primer trimestre. una cesárea en un medio infectado entraña un riesgo de endometritis y dehiscencia de la sutura uterina. En cuanto al uso de drenajes. monitorizando la dinámica uterina y la dilatación cervical. En los dos trimestres posteriores. usando la tocolisis cuando sea necesario. como el apéndice suele situarse en su localización habitual puede realizarse la incisión en el punto de McBurney.

ect. que en ocasiones pueden ser biliosos o incluso fecaloideos. Otra causa poco frecuente es la pseudoobstrucción colónica o síndrome de Ogilvie. cuando el útero disminuye bruscamente su volumen. cuando desciende la presentación fetal hacia la pelvis. seguido de la intususpección. incluidas cesáreas. que constituye la 2ª causa más común de cirugía no obstétrica en el embarazo. Su incidencia es muy variable. tumores. Puede haber distensión abdominal e incremento de los ruidos intestinales. 25 . el síntoma más común es el dolor abdominal continuo o cólico (98%). ETIOLOGÍA: La mayoría de los casos (60-70%) se deben a adherecias provenientes de cirugías pélvicas previas. que se produce por un íleo colónico adinámico (en el 10% de los casos posterior al parto). CLÍNICA: Es similar a la de la mujer no embarazada. Al término del embarazo. y estreñimiento. Los 3 momentos más frecuentes de aparición del cuadro son:    Hacia en 4º o 5º mes de gestación.000 embarazos según las series. hernias. En el postparto inmediato. El vólvulo es la 2ª causa más frecuente (25%). entre 1/3000 y 1/66. cuando el útero pasa a ser un órgano abdomino-pélvico. sin evidencia de obstrucción mecánica. seguido de náuseas y vómitos (80%).OBSTRUCCIÓN INTESTINAL La obstrucción intestinal aguda es una complicación grave del embarazo. y se caracteriza por una distensión abdominal masiva con dilatación del diámetro del colon mayor de 10cm.

En caso de duda podría ser útil la RMN. Esta exploración supone una exposición de unos 100-200 mrads para el feto. realizando resección del intestino isquémico si es necesario (25% de los casos). lo que se considera seguro ya que las exposiciones a dosis menores de 5 rads no incrementan el riesgo de malformaciones ni de retraso en el crecimiento. que nos mostrará una dilatación de las asas intestinales llenas de fluido. así como la reticencia a operar durante la gestación pueden incrementar la tasa de mortalidad maternofetal. Generalmente se realiza mediante una incisión en la línea media. La intervención consiste en la resección de bridas o reducción de vólvulos. y que también es una prueba segura para el feto. donde observaremos dilatación de las asas intestinales con presencia de niveles hidroaéreos. TRATAMIENTO:     Dieta absoluta Colocación de sonda naso-gástrica. que oscila entre el 10-20% y el 30-50% respectivamente. 26 . Intervención quirúrgica una vez estabilizada la paciente. y en ocasiones la cirugía definitiva debe ser precedida de la realización de una cesárea si el acceso a la obstrucción es difícil y la madurez pulmonar está asegurada. y posterior revisión sistemática de todo el intestino.DIAGNÓSTICO: Ante la sospecha clínica debe realizarse una placa de abdomen en bipedestación. Fluidoterapia IV para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. perforación o alteración del balance hidroelectrolítico. RIESGOS: Los errores y retrasos en el diagnóstico. sobre todo cuando la obstrucción se acompaña de estrangulación.

puede tratarse mediante descompresión colonoscópica.5 al 5% de las gestantes presentan cálculos biliares. El síndrome de Ogilvie sin signos de perforación puede también tratarse mediante descompresión colonoscópica. COLECISTITIS:  El dolor se hace más intenso y constante. en quirófano y con monitorización materno-fetal. grado de recomendación C). La colelitiasis es la causa de colecistitis en más de 90% de los casos. o usando neostigmina en infusión IV lenta. CLÍNICA: Del 2. ya que se asocia a bradicardias tanto en la madre como en el feto. Ocurre en 1/1. lo hacen igual que en la mujer no gestante: CÓLICO BILIAR: Dolor tipo cólico en hipocondrio derecho o epigastrio irradiado al hombro derecho o espalda. colecistitis aguda. Los niveles elevados de estrógenos durante el embarazo incrementan la litogénesis de la bilis. subsecuentemente. COLECISTITIS AGUDA.En caso de vólvulo de sigma o ciego. La progesterona induce la relajación del musculo liso de la vesícula produciendo la estasis de la bilis e incrementa el riesgo de colelitiasis y. Es la causa mas frecuente de dolor abdominal no obstétrico.000 embarazos. Cuando dan clínica. 27 . sin signos de perforación o isquemia. El uso de tocolisis perioperatoria para prevenir un parto prematuro continúa siendo objeto de debate (nivel de evidencia IV.600-10. la mayoría de los cuales son asintomáticos.

DIAGNÓSTICO: Pruebas de laboratorio. También podemos encontrar perforación vesicular con peritonitis biliar. que se manifiesta por dolor en hipocondrio derecho. con engrosamiento de sus paredes (>3mm) y liquido perivesicular. las transaminasas y la bilirrubina no suelen elevarse de manera significativa. también podemos encontrar signos de colecistitis. estas pacientes requieren drenaje biliar urgente mediante colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) que supone una dosis de radiación de 18 a 310 mrads. liquido libre y signo de Murphy sonografico. si se encuentra un calculo en la vesícula. fiebre e ictericia (triada de Charcot).  Fiebre de 38-39ºC. así como signo de Murphy positivo: incremento del dolor a la palpación profunda bajo el reborde costal derecho con la respiración profunda. GPT en las fases tempranas y de la FA y GGT con o sin hiperbilirrubinemia tras os primeros días. La amilasa. como incremento del tamaño de la vesícula biliar. Suele haber leucocitosis en el hemograma y aumento de la PCR en la bioquímica. En la exploración física podemos encontrar dolor y defensa a la palpación en hipocondrio derecho. fístulas entero-biliares o pancreatitis. una pared vesicular > 3 mm. CLÍNICA: Ecografía: Permite detectar cálculos biliares mayores de 2 mm en el 95% de los casos. ANALÍTICA: Aumento moderado de la GOT. RIESGOS Y COMPLICACIONES La colelitasis puede complicarse con una coledocolitiasis y colangitis ascendente. dilatación del conducto extra o intrahepatico. 28 . La colecistitis aguda puede ser diagnostica con alta rentabilidad mediante ecografía abdominal. en ocasiones acompañada de taquicardia y taquipnea.

Analgésicos IV.      Dieta absoluta. el pronóstico es bueno tanto para la madre como para el feto.En general si no existen complicaciones. sobre todo en primer y tercer trimestre.000 embarazos. lo que permite llevar el embarazo a término y realizar una colecistectomía en frío después del parto. Sonda naso-gástrica Sueroterapia IV. TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR: En principio es el tratamiento de elección (nivel de evidencia II). y suele presentarse en el tercer trimestre o en el postparto inmediato.000-1/10. ausencia de respuesta al tratamiento conservador inicial. sospecha de perforación. Consiste en la colecistectomía laparoscópica. en caso de que el episodio se presente al inicio de la gestación. Se produce en más del 70% de los casos por cálculos biliares que obstruyen el esfínter de Oddi. empiema o peritonitis. que puede realizarse con seguridad en cualquiera de los tres trimestres (nivel de evidencia II. Con este tratamiento el 70-85% de los casos evolucionan favorablemente. salvo por el riesgo de aborto y parto pretérmino (6%) que conlleva la cirugía. Antibioterapia en caso de colecisitis. además en el tercer trimestre existe mayor riesgo de parto prematuro. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicado ante sintomatología recurrente. aunque los resultados son mejores en el segundo. o bien de forma programada en el segundo trimestre. 29 . grado de recomendación B). PANCREATITIS AGUDA Tiene una incidencia variable entre 1/4.

pero no en la gestación normal. para delimitar las áreas de necrosis pancreática. Existe una alteración del estado general variable cuya expresión más grave supone un estado de shock con taquicardia. penetrante en epigastrio o hipocondrio izquierdo. Las determinaciones más importantes son las de amilasa y lipasa séricas. etc. A la exploración están disminuidos los ruidos peristálticos por el íleo paralítico secundario. Poco después aparecen náuseas. que se encuentran muy elevados en caso de pancreatitis (hasta 5 veces su valor normal). vómitos y fiebre. DIAGNÓSTICO LABORATORIO:    Leucocitosis de 20. ya que nos permite detectar cálculos biliares en más del 70% de los casos. 30 . puede haber defensa epigástrica y contractura abdominal generalizada.  En ocasiones podemos encontrar hipocalcemia o hiperglucemia. También es de utilidad para descartar complicaciones como hemorragias.000-30. pueden ser útiles las determinaciones seriadas de dichas enzimas. abscesos.000 leucocitos/Dl Puede haber incremento de las transaminasas y la bilirrubina. ECOGRAFÍA: Útil para el diagnóstico etiológico. pseudoquistes. En caso de valores poco elevados. que irradia a la espalda. palidez y frialdad cutánea y alteración del nivel de conciencia. oliguria. acidosis metabólica. o al pecho.CLÍNICA: Comienza con un dolor brusco. hipotensión. clásicamente en cinturón. TAC: Puede realizarse en casos severos.

Por otro lado. Además en estas mujeres con enfermedad severa la pérdida fetal es elevada. De forma sistémica. que en estos casos puede alcanzar hasta el 37%. pseudoquistes y abscesos pancreáticos. pueden cursar con shock. corrección de los trastornos hidroelectrolíticos. Las formas graves pueden presentar complicaciones como necrosis. debido a la hipovolemia. TRATAMIENTO MANEJO CONSERVADOR (nivel de evidencia II):      Dieta absoluta. 31 . Analgesia: de elección la meperidina. Corrección de la hiperglucemia si la hubiera. durante el embarazo las pancreatitis son de grado moderado y las lesiones anatómicas desaparecen sin dejar secuelas (pancreatitis edematosa). la hipocalcemia y el equilibrio ácido-base. pero en algunos casos graves se producen serias lesiones del parénquima pancreático (pancreatitis necrotico-hemorrágica). Sueroterapia IV.PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES Por lo general. Sonda naso-gástrica. En mujeres con enfermedad leve. que puede evolucionar a fracaso multiorgánico. El shock y la deshidratación pueden contribuir al incremento de la mortalidad materna. la hipoxia y la acidosis asociada. los episodios agudos pueden asociarse a trabajo de parto prematuro. tanto el pronóstico materno como el fetal son buenos. que es segura en el embarazo y no produce espasmo del esfínter de Oddi.

Esta es la oportunidad de aclarar su origen y actuar previniendo una hemorragia grave. En general se piensa que podría tratarse de una ruptura uterina. ausencia de respuesta al tratamiento intensivo o necrosis pancreática extensa. el dolor precede en horas o días a la descompensación hemodinámica. o con escasos signos inespecíficos iniciales. En caso de no respuesta al tratamiento.En el 90% de los casos el cuadro se autolimita y la inflamación desaparece en 3-7 días con este tratamiento. A veces. cuando la ruptura origina un hematoma perilesional contenido por los tejidos circundantes. con demora diagnóstica si no se tiene en cuenta la posibilidad de su existencia. Aórtico 2. y en estas condiciones la ecografía demostraría la existencia de líquido en cavidad cuya punción confirma la existencia de hemoperitoneo masivo y justifica la laparotomía de urgencia. que originan un cuadro de dolor abdominal y shock hipovolémico. Otras indicaciones más discutidas son: duda diagnóstica. la paciente precisará monitorización y tratamiento intensivo en UCI. Arteria esplénica 3. empeoramiento de la paciente o pancreatitis necrótico-hemorrágica. HEMOPERITONEO ESPONTANEO En la mayor parte de los casos se trata de cuadros de aparición brusca sin. En orden de frecuencia los sangrados arteriales espontáneos en el curso del embarazo tienen la siguiente localización: 1. Arteria renal 32 . TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: La única indicación ampliamente aceptada es la infección de la necrosis pancreática.

del gasto cardíaco y la hipertensión arterial en la preeclampsia. A estas modificaciones estructurales se suman factores hemodinámicos: hiperflujo. El tratamiento consiste en la ligadura arterial realizada mediante una laparotomía mediana de urgencia. Ambos factores se manifiestan con mayor intensidad durante el parto. amplia onda pulsátil. ya que el riesgo de ruptura aumenta cuando incrementa su tamaño en el curso del embarazo. que provocan la ruptura de la pared y el sangrado. Existe predominio de disecciones aórticas durante el embarazo. El incremento fisiológico de la volemia. hipertensión. Diámetros de raíz aórtica menores de 40 milímetros no suelen ocasionar complicaciones en el embarazo con síndrome de Marfan. en particular en el tercer trimestre cuando los riesgos debidos a las radiaciones son menores. 33 . y malformaciones como la coartación de aorta y la válvula aórtica bicúspide. requerirá de monitoreo permanente. DISECCIÓN AÓRTICA Las condiciones clínicas que favorecen la disección aórtica comprenden la existencia de enfermedades del colágeno. sin embargo la disección predomina al final del embarazo. El hallazgo casual de un aneurisma en los estudios por imágenes.Danlos. 1.4. La embolización intravascular es otra de las alternativas terapéuticas a considerar. tales como el síndrome de Marfan y la enfermedad de Ehlers. Arterias ováricas Se relaciona con los cambios hormonales que ejercerían debilidad de la lámina elástica interna de la pared arterial y su consecuente ruptura. en mayor proporción antes del parto. son factores que propician la dilatación aórtica y la ruptura de la íntima en cualquiera de las situaciones antes mencionadas.

Hasta las 28 semanas la cirugía se llevara a cabocon el embarazo en curso. La tomografía dinámica de tórax con contraste intravenoso. e hipotermia inducida. en los aneurismas disecantes tipo I (De Bakey) que se extienden hasta la aorta abdominal. valores tensionales medios. De tratarse de un feto viable con mas de 32 semanas. Asimetría en los pulsos periféricos o compromiso isquémico de miembros u órganos intraabdominales. la cesárea precederá a la correccion quirúrgica. en particular a partir del tercer embarazo. o la ecografía transesofágica son estudios necesarios para confirmar el diagnóstico y certificar el sitio donde se inicia la disección. e hipotensión arterial son los signos mas significativos. ANEURISMA DE LA ARTERIA ESPLÉNICA Más de la mitad de las rupturas ocurren en el tercer trimestre del embarazo. Con la irrupción de sangre en la cavidad sobreviene el shock.32ª la interrupción de la gestación se realizará e caso de signos de distrés fetal (Ávila 2006). Entre la semana 28ª . Se refirió la ruptura en dos tiempos cuando coágulos taponan transitoriamente el saco roto del aneurisma. el número de gestaciones aumenta el riesgo de ruptura. como así también evaluar la suficiencia de la válvula aórtica y la eventual presencia de hemopericardio. 2.Dolor retroesternal o abdominal es el síntoma inicial. 34 . En presencia de un aneurisma de arteria esplénica. El tratamiento quirúrgico se asocia con una mortalidad materna entre 9-36% y elevada la morbi-mortalidad fetal en relación con el tiempo de bomba extracorpórea.

a veces con omalgia referida por irritación del peritoneo diafragmático. La tomografía computarizada en el puerperio o la resonancia nuclear magnética durante la gestación permiten ubicar la correcta localización y extensión de la hemorragia y descarta la presencia de lesiones renales o adrenales como causales de la hemorragia. de lo contrario se tratará de preservar el mismo. aneurismas de 2 o más centímetros de diámetro deberán tratarse electivamente para evitar la ruptura En estas condiciones durante el embarazo la mortalidad es 1. RUPTURA DE ANEURISMA DE ARTERIA OVÁRICA Es otra rara causa de hematoma retroperitoneal espontáneo y fue referido en 10 oportunidades aproximadamente en la literatura. La presencia de hemoperitoneo en la ecografía podrá enmascarar la existencia del hematoma retroperitoneal y confundir la orientación diagnóstica inicial. La ruptura durante el embarazo implica una mortalidad materna de 69% y fetal de 91% (Fender 1999). 3. Finalmente. Íleo y vómitos son síntomas habituales. Se asocia hipotensión y shock dependiendo de la magnitud de la hemorragia. Dolor lumbar y masa palpable en flanco son los signos habituales. una aortografía selectiva aclara el origen del sangrado. Por tal motivo. Esta última constituye el método de elección para el diagnóstico definitivo y como paso previo a la embolización endovascular que 35 . y en siete oportunidades la ruptura ocurrió dentro de los primeros cuatro días del puerperio. En ocasiones el tratamiento quirúrgico incluye la esplenectomía cuando el aneurisma asienta cercano al bazo. En ocasiones podrá causar hemoperitoneo. Solo en 12% de los casos sobrevivieron ambos (Herbeck 1999). seis de ellos ocurrieron del lado derecho.El dolor se localiza en epigastrio e hipocondrio izquierdo. En una recopilación de ocho casos.3% y 0. cuando el hematoma se localiza en el retroperitoneo.5% fuera de este.

controlará la hemorragia y evitará la laparotomía. El tratamiento dependerá de cada caso y varía desde la reparación quirúrgica hemostática. hematoma retroperitoneal o ambos. se utilizó 36 . Los casos citados en la literatura requirieron cirugía y culminaron con la anexectomía. no deberá efectuarse antes de controlar el sangrado mediante embolización endovascular. hasta la lobectomía hepática. Sin embargo la causa del sangrado permanecerá oscura hasta la laparotomía. de los cuales dos terceras partes ocurrieron al final del embarazo y el resto en el periodo postparto. La ecografía confirma la presencia de líquido en la cavidad abdominal y descarta la existencia de desprendimiento placentario. Se comunicó que la mortalidad materna actual es 4% y perinatal 31% (Vellekoop 2001). 4. En fecha reciente. La trombosis sinusoidal provoca necrosis tisular y la formación de hematomas hepáticos sub-capsulares que pueden dar origen a shock hemorrágico por hemoperitoneo grave. 5. El tratamiento mediante embolización endovascular es una alternativa eficaz. Se especula que la causa de la ruptura reside en la presencia de venas varicosas sometidas a un incremento de la presión intraluminal. RUPTURA ESPONTÁNEA DE VENAS ÚTERO-OVÁRICAS Aproximadamente 120 casos fueron publicados. Una lumboscopía removerá el hematoma para aliviar el dolor y la tumoración de ser necesario. esta complicación surge en el curso del tercer trimestre. De optar por el mismo. RUPTURA HEPÁTICA ESPONTÁNEA Casi siempre en el curso del síndrome HELLP. pero expone al riesgo de infección. Cuando esto ocurre se origina hemoperitoneo.

músculo liso y tejido adiposo maduro. frecuente en mujeres entre 30 y 50 años de edad. frecuente en tumores con más de 4 centímetros de diámetro. aunque la hipótesis de dependencia hormonal nunca fue demostrada. conformado por diversas proporciones de vasos aneurismáticos o de paredes delgadas. podrá extenderse al retroperitoneo. Solitario en el 80% de los casos o multicéntrico en asociación con esclerosis tuberosa u otras facomatosis. Se observó mayor crecimiento del ALM durante el embarazo. HEMORRAGIA DE TUMORES RENALES El angiomiolipoma (AML) es un tumor renal benigno derivado del tejido mesenquimático. La ruptura de un AML durante el embarazo es rara. la mayor parte cursan asintomáticos y son descubiertos en forma incidental. Existirán dificultades para su identificación si es 37 . El útero gestante induce cambios en la arquitectura píeloureteral que pudiera causar efracción de la frágil neo-vasculatura del AML y hematuria cuando este adquiere contacto hiliar.factor VII activado recombinante para el control de la hemorragia. El diagnóstico presuntivo de AML se basa en el hallazgo de tejido adiposo mediante técnicas por imágenes. Aún con cirugía de urgencia la mortalidad fetal llega a 40% y la mortalidad materna es elevada. La aparición de síntomas se relaciona con hemorragia intratumoral o retroperitoneal. ganglios regionales e inclusive dentro de venas renales y cava sin propiedad metastatizante. en ocasiones fatal para la madre y el feto debido a la hemorragia retroperitoneal masiva que pudiera provocar. De lento crecimiento. HEMO-RETROPERITONEO ESPONTANEO 1. no encapsulado aunque bien diferenciado de este. Por lo general de localización polar subcapsular o incluido en el tejido renal normal.

incluyendo gestantes. Sin embargo. resultará una conducta adecuada y con baja morbilidad. Se reportaron casos de carcinoma renal asociados con AML y variantes epitelioides de este último de comportamiento maligno. Por carecer de efecto radiante. su apariencia podría alterarse si surge hemorragia o necrosis. 2. esta conducta conservadora no evitaría una segunda hemorragia que podría resultar fatal. En un caso que asistimos. la RNM es otra técnica preferida para obtener imágenes durante el embarazo. dado que. RUPTURA DE LA PELVIS RENAL Es de rara presentación. como consecuencia de orina y sangre que disecan los tejidos circundantes y podrán causar irritación 38 . tumor de Wilms y teratomas podrán contener tejido adiposo. liposarcomas. el control periódico y eventual nefrectomía parcial electiva mas allá del periodo gestacional. Hemorragia retroperitoneal y amplia sustitución del parénquima por el tumor requiere nefrectomía de urgencia. Si bien el hallazgo ecográfico característico es una masa hiperecoica bien definida. En algunas pacientes. solo se recogieron 15 casos en la literatura. Ante un AML menor de 4 centímetros. pero los resultados podrían alterarse por las mismas razones. Durante el embarazo. la posibilidad de carcinoma renal no fue excluida en el periodo prequirúrgico por el bajo contenido graso y la extensa hemorragia. La presencia de grasa no es patognomónica del AML.de pequeño tamaño y el contenido graso escaso. AML mayores de 4 cm deberían extirparse ante la posibilidad de rápido crecimiento y elevado riesgo de hemorragia. el sangrado se controló mediante angioembolización selectiva. en ocasiones solo percibido al microscopio. Se manifiesta con intenso dolor que semeja un cólico renal. lipomas.

cobertura antibiótica y posterior observación. Por medio de la ecografía se detecta la existencia de una colección peri-piélica. En su ausencia. trombosis venosa e hipertensión arterial en casos de preeclampsia. obstrucción ureteral. El diagnóstico se presume mediante una ecografía y se certifica con resonancia nuclear magnética. hipotensión arterial. masa palpable. Los síntomas incluyen intenso dolor en flanco y dorso. En la mayor parte de los casos existe una patología coexistente que facilita la ruptura: quistes renales. Sin embargo el diagnóstico de certeza surgirá con la realización de una pielografía descendente. Su aparición se relaciona con la hipervascularización fisiológica durante la gestación. La extravasación piélica del contraste es el signo definitorio. el riñón derecho fue el afectado. que muestra durante el periodo agudo una imagen iso o hipointensa en T1 e hiperintensa en T2. En el 87% de las enfermas. Excepcional por su frecuencia. La presencia de una hemorragia importante indica la necesidad de una exploración quirúrgica.peritoneal. a pesar de la radiación a la que se expone el feto. 3. fiebre e hipoglucemia. La RNM pone en evidencia la eventual existencia de un tumor suprarrenal o un aneurisma como origen de la hemorragia. se intentó el tratamiento conservador mediante la colocación de un catéter uréteropiélico para drenaje de la vía urinaria. En ocasiones la afectación es bilateral. 39 . angiomiolipomas. HEMORRAGIA SUPRARRENAL Ocurre en ausencia de trauma o tratamiento anticoagulante. la incidencia durante el embarazo es desconocida.

Raramente. características. irradiación. cervicometría. se estudiará la función suprarrenal y se establecerá el tratamiento sustitutivo con corticoides. ecografía obstétrica. 40 . Altura y tono uterino. Si la hemorragia es de escasa magnitud podrá adoptarse una conducta expectante y efectuar el seguimiento con imágenes obtenidas mediante HEMATOMA DE PARED ABDOMINAL. comenzando por el punto más alejado de donde se sitúa el dolor. la arteria epigástrica inferior o algunas de sus ramas pueden romperse por un esfuerzo muscular brusco. en embarazos avanzados. 2. localización. semanas de gestación. 3. La mayor parte de los casos asientan del lado derecho. TNS. Anamnesis: Horas de evolución del dolor. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o hidrorrea. tensión arterial y frecuencia cardiaca. 4. evolución de la gestación actual. 5. estreñimiento o diarrea.En casos graves. Esta rotura produce un hematoma en la pared abdominal y como consecuencia un cuadro de dolor abdominal progresivo y shock. exploración cervical. MANEJO GENERAL DEL ABDOMEN AGUDO EN LA GESTANTE EN URGENCIAS 1. y son pasibles de adrenalectomía total. Historia obstétrica actual: Fórmula obstétrica. Toma de constantes: temperatura. no diagnosticados oportunamente. sintomatología acompañante (nauseas. Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen. se compromete la vida de la madre y el feto. síndrome miccional. etc). etc. Diagnosticada la hemorragia. vómitos. fiebre. antecedentes personales de interés.

valoraremos la necesidad de tocolisis. Se sugirió la 28ª semana como límite para realizar una cirugía laparoscópica. etc. antipiréticos. debido al crecimiento uterino. Si la paciente va a ser sometida a una intervención quirúrgica. adrenalectomía y linfadenectomía. cirugía del embarazo ectópico. maduración pulmonar y toma de SGB. pruebas de coagulación y sedimento urinario. 7. La cirugía laparoscópica ofrece una serie de ventajas:      Abordaje invasivo Menor tiempo de exposición anestésica Menor manipulación uterina Menor operatoria Recuperación precoz tránsito intestinal Una de sus principales ventajas reside en la posibilidad de establecer un diagnóstico certero mediante la laparoscopía. Pruebas de imagen. colecistectomía.6. Canalización de vía venosa y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos. exéresis de quistes ováricos. bioquímica. 8. Sin embargo la decisión final se definirá en cada caso. Solicitar hemograma. Con menor frecuencia se publicaron casos de esplenectomía. Con mayor edad gestacional se analgesia post   mínimamente  Disminución riesgo trombosis venosas Menor incidencia de infección en heridas Menor tiempo internación Deambulación precoz 41 . antieméticos. en función del diagnóstico de sospecha. TRATAMIENTO CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA: Las cirugías laparoscópicas mas frecuentemente realizadas en el curso del embarazo incluyen: apendicectomía. dependiendo del trimestre de la gestación. 9.

pero este procedimiento no se considera imprescindible. Se complementa con el monitoreo cardíaco fetal. A partir del tercer mes. identificable mediante la palpación. previa ecografía Doppler en este último caso.restringe el espacio disponible para insertar el instrumental en el abdomen superior y se dificulta la visualización de los órganos pelvianos. resultarán de uso obligatorio. La cirugía laparoscópica origina modificaciones de la fisiología materno-fetal por la insuflación de la cavidad abdominal. que se relacionan con efectos hemodinámicos y la acción del dióxido de carbono. Algunos recomendaron el uso de la ecografía por vía transvaginal durante la cirugía. 42 . previa al procedimiento quirúrgico. una ecografía obstétrica con la finalidad de establecer la edad gestacional y la vitalidad fetal. en caso de efectuarse estudios radiológicos. En todos los casos se efectuará. o los manguitos neumáticos de compresión secuencial. Para evitar los riesgos de lesión uterina. La paciente será colocada en decúbito supino. El resto de los trócares se colocarán según preferencia pero siempre en sitios de inserción desplazados en sentido craneal con respecto al primero. Se colocará sonda vesical y se protegerá al feto de las radiaciones colocando escudo en el hemiabdomen inferior. Dado el riesgo de padecer trombosis venosas en miembros inferiores. evitando el fondo uterino. con una discreta posición de Trendelemburg y lateralización de 20-30º hacia la izquierda. se realizará con técnica abierta con trócar de Hasson en la línea media supraumbilical en pacientes intervenidas en el primer trimestre. las medias largas de compresión intermedia. el trócar se instalará 3-4 centímetros por encima del fondo uterino. que será repetida en el postoperatorio. la heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica. De este modo también se evitan lesiones vasculares e intestinales.

Así. siendo las muestras de sangre obtenidas a través de un catéter en arteria radial. 43 . cinco minutos después de insuflar en abdomen. Se mantendrá la C02 de final de espiración entre 30-40 mmHg. El tratamiento mediante efedrina intravenosa evitó en gran medida estos cambios. el índice cardíaco disminuyó 27%. Este último se agrava ante el efecto directo que el aumento de la presión intraabdominal causaría al disminuir el flujo sanguíneo uterino. La presión arterial media cayó 19% durante la inducción anestésica. el aumento de la presión intraabdominal conduce a la disminución del retorno venoso y caída secundaria del gasto cardiaco y de la perfusión fetoplacentaria. Durante la colelap. la presión intraabdominal no deberá superar los 12 mmHg. La capnografía intraoperatoria es de vital importancia. En caso de hipercapnia materna o de sufrimiento fetal intraoperatorio. No existen estudios prospectivos aleatorizados que comparen los resultados obtenidos con la cirugía laparoscópica versus la convencional en mujeres embarazadas. Bradicardia o taquicardia son las respuestas fetales observadas en estos casos. Por su parte el dióxido de carbono se absorbe en el peritoneo materno y conduce a la acidosis a pesar de la hiperventilación compensadora. Por este motivo. La respuesta materna a la hipercapnia es la hipertensión mientras en el feto conduce a la taquicardia. se procederá a la conversión a laparotomía. El monitoreo seriado de los gases sanguíneos durante la cirugía resulta superior a la capnografía.

El enfisema subcutáneo fue referido en 0. situación contraria a 44 .COMPLICACIONES El dolor abdominal y la omalgia postoperatoria se relacionan con el volumen de gas residual. Si la lesión es de intestino delgado y se diagnostica inmediatamente podrá repararse por vía laparoscópica. Se evitará cerrando toda herida mayor de 5 milímetros. Las lesiones de vasos epigástricos inferiores u otros provocarían hematomas de pared. tal como ocurriría en el 60% de los casos. cara o tórax. Las lesiones de colon representan una grave complicación cuando no son diagnosticadas en el momento de producirse. También se refirió injuria vesical y ureteral. La herniación a través de las heridas se presenta en 3% de los casos con trocares de 12 milímetros. presente en 0. se sospechará la existencia de neumotórax o neumo-mediastino. El embolismo gaseoso resulta de la insuflación del gas en una vena. Las adherencias previas del colon a la pared anterior peri-umbilical. finalizado el procedimiento. Cuando el mismo compromete cuello. se resolverá favorablemente. como por ejemplo lesión de colon.3-2% de las laparoscopías y no suele provocar mayores consecuencias. Las lesiones venosas podrán pasar desapercibidas y su sangrado manifestarse cuando. predisponen a esta complicación. En el 1% de los casos podrá desarrollarse una infección de la herida en el sitio de entrada de los trócares. En ocasiones el eritema expresa una complicación intraabdominal subyacente asociada. si su volumen fue escaso y con CO2. La técnica abierta de visualización al introducir los trócares evita este riesgo. cede la presión del neumoperitoneo. la primera es más frecuente y se vincula con cirugías pelvianas.2% de las enfermas.

restricción del crecimiento intra-uterino. En teoría todos podrían resultar teratogénicos. Este posee la capacidad de oxidar la cobalamina (vitamina B12) e inhibir la actividad metionina sintetasa. y por lo general indica la existencia de una complicación. 45 . sin embargo. Las dos causas más frecuentes de conversión a laparotomía son: lesiones vasculares e injurias intestinales. bradicardia y arritmia deberá sospecharse la presencia de embolismo gaseoso. La producción de ADN. De ser posible se preferirá la anestesia regional. mielina y otras reacciones dependientes de los folatos podrían verse afectadas. Sin embargo alguna observación se realizó con respecto al óxido nitroso. muerte neonatal o malformaciones fetales. duración de la gestación. El neumoperitoneo persistirá hasta una semana. No se apreciaron diferencias entre ambos grupos en cuanto al peso al nacer. la decisión de indicarla dependerá de la condición clínico-quirúrgica. PRONÓSTICO FETAL Se analizaron los datos contenidos en el Registro Sueco entre 1973-1993 comparando la evolución fetal en 2233 laparoscopías y 2491 laparotomías realizadas entre la 4ª y la 20ª semana de gestación. Por el momento el uso del óxido nitroso deberá evitarse en el transcurso del primer trimestre. sin embargo se carecen de pruebas que demuestren tal afirmación. Íleo post laparoscopía es infrecuente. Ante la brusca aparición de hipotensión. y por lo tanto carece de significado patológico cuando se lo detecta dentro de este periodo. ANESTESIA GENERAL Ningún agente anestésico podrá rotularse como mejor que otro.la observada con grandes volúmenes de aire.

y comenzar con bajas dosis de heparina fraccionada de bajo peso molecular (ejemplo nadroparina 7. previa realización de ecografía doppler venosa en todos los casos. no quedará otra alternativa que colocar un filtro transitorio en vena cava inferior. Se mantendrán las medidas destinadas a la profilaxis de trombosis venosas profundas en miembros inferiores. En pacientes sin riesgo de sangrado postoperatorios utilizamos enoxaparina en dosis de 1 mg por kg de peso/día. En el postoperatorio resulta prioritario una analgesia suficiente y reponer la volemia para disminuir la descarga simpática que desencadenan las contracciones uterinas (prevención del parto prematuro). pero evitando la depresión del estado de conciencia vinculado con los efectos secundarios de las drogas. 46 . unos pocos se efectuaron con anestesia peridural con la ventaja de menor exposición a agentes anestésicos durante el primer trimestre.500 U/día) para evitar su obstrucción. Con la deambulación precoz. las medias largas de compresión intermedia disminuirán los riesgos de lesiones post-flebíticas. CUIDADOS POSTOPERATORIOS El monitoreo fetal y de la actividad uterina continuarán durante el postoperatorio inmediato. Si en esta última circunstancia se constatara la presencia de una trombosis venosa. no obstante.La mayor parte de los casos reportados de cirugía laparoscópica se realizaron bajo anestesia general. De existir contraindicación para el uso de la misma (plaquetopenia. enfermedad Von Willebrand. entre otras) o riesgo de sangrado. recurrimos a los sistemas automáticos de compresión neumática secuencial en miembros inferiores con bota larga.

heparina. El fentanilo (dosis IM 50-100 gamas. La indometacina. es capaz de favorecer el cierre del ductus 47 . y si bien el neonato es capaz de metabolizar cierto monto de droga. clindamicina. insulina. Los relajantes musculares y la heparina no atraviesan la barrera placentaria. IV 25-50 gamas) es menos utilizado. piperacilina).ALGUNAS DROGAS RELATIVAMENTE SEGURAS EN EL PRIMER TRIMESTRE DE GESTACIÓN Los antibióticos que se consideran seguros son: cefalosporinas. El midazolan en bolos de 5 mg IV también deprime el recién nacido. eritromicina. En dosis menores no provoca mayor efecto sobre el feto y el neonato. La meperidina (dosis IM 50-100 mg. Otras drogas de uso habitual en terapia intensiva que pudieran resultar relativamente seguras para el feto son: corticoides. a veces indicada como agente tocolítico por disminuir la síntesis de prostaglandinas F2alfa. en relación directa con la dosis administrada. hipotermia y depresión neurológica. ya que provocaría hipotonía. La morfina (dosis 10 mg) no posee ventajas sobre la anterior dado que su efecto sobre el centro respiratorio es más intenso y su acción más prolongada. paracetamol. incluyendo su combinación con ß lactamasas: sulbactam y ácido clavulánico. lidocaina. Los narcóticos provocan depresión respiratoria. sulfato de magnesio. El diazepam atraviesa la barrera placentaria. amoxicilina. terbutalina y hormonas tiroideas. metronidazol. propofol. metildopa. la dosis total materna no debería exceder los 30 mg durante el parto o cesárea. meperidina. ranitidina. nistatina y penicilinas (ampicilina. ibuprofeno. IV 25-50 mg) es el narcótico de elección en obstetricia. anfotericina.

ni de compuestos derivados del almidón con elevado peso molecular. EXPANSORES DE LA VOLEMIA EN EL EMBARAZO: COLOIDES O CRISTALOIDES Se entiende por coloides todas aquellas sustancias que por su peso molecular no atraviesan las membranas semipermeables. no aconsejamos el uso de dextranos. cuando se administra en dosis de 100 ml es capaz de incrementar el volumen intravascular en 450 ml en 60 minutos como resultado de su poder oncótico. sobre todo en presencia de alteraciones de la permeabilidad capilar. Se considera un método útil en presencia de hipertensión o hipotensión arterial extremas.arteriovenoso intra-útero. pudiendo desplazarse al espacio extravascular hasta el 30% del monto administrado en el lapso de una hora. El sitio preferido es la arteria radial. El monitoreo de la TAM y la posibilidad de obtener múltiples muestras de sangre arterial son indicaciones aceptadas. 48 . Por sus efectos sobre la hemostasia. En el caso del pulmón. La albúmina al 25%. dado que el registro con esfigmomanómetro en estas condiciones resulta falaz. INDICACIONES PARA COLOCAR UN CATÉTER ARTERIAL No difieren los objetivos con respecto a otros enfermos críticos. Este efecto es transitorio. el tamaño de la partícula dificulta su remoción ulterior por el sistema linfático y puede contribuir al desarrollo y persistencia del distrés pulmonar. causa oligohidramnios y caída del volumen minuto cardíaco fetal.

es conveniente mantener un hematocrito cercano a 30% con el fin de asegurar una adecuada disponibilidad de oxígeno al feto. Estos valores extremos solo podrán aplicarse en puérperas.HEMATOCRITO ÓPTIMO EN EL PRE Y POSTOPERATORIO INMEDIATO Su valor se establecerá de acuerdo con la condición clínica de la paciente. 3) desplazamiento de la curva de oxi-hemoglobina a la derecha y. se aceptaba que un valor de hemoglobina/ hematocrito de 10/30 resultaba adecuado para el manejo postoperatorio de pacientes sin patología cardíaca y pulmonar. y por cortos periodos. 2) aumento de la extracción tisular de oxígeno. Años atrás. sin afectación cardíaca ni respiratoria. En tal sentido recordar que los determinantes del aporte de oxígeno al feto son:    Volumen minuto cardíaco materno Contenido de oxígeno arterial materno Soporte inotrópico 49 . 4) redistribución del flujo. Los mecanismos compensadores son 1) aumento del índice cardíaco. es la duración de la anemia. demostraron que niveles de hemoglobina tan bajos como 5 gr/L fueron bien tolerados cuando la volemia fue restituida. el valor aislado de la hemoglobina y/o el hematocrito resulta insuficiente para decidir una transfusión. Recientes estudios en humanos sanos. La disponibilidad de oxígeno óptima resulta de la interacción de la función respiratoria (saturación de hemoglobina) y cardio-circulatoria (índice cardíaco). Efectivamente. Luego se difundió el concepto que. En enfermas gestantes. otro factor involucrado en estas situaciones extremas.

incrementando la frecuencia respiratoria para obtener una ventilación minuto adecuada. 3. Deberá considerarse: 1. En general. no esta demostrado que ejerza esta acción sobre la irrigación útero-placentaria. si bien incrementa el flujo esplácnico. Si la paciente cursa con RVP baja. En ciertas circunstancias. se aceptará algún grado de hipercapnia (permisiva) siempre que esta medida no genere acidosis. podrá utilizarse fenilefrina o norepinefrina. que pudiera desplazar la curva de oxihemoglobina y dificultar la cesión de oxígeno a los tejidos. se utiliza dopamina que. Considerando la caída de la presión oncótica. Con asistencia respiratoria deberá evitarse la sobre-distensión alveolar evitando el riesgo de injuria por barotrauma. que asegure una pCO2 arterial entre 28-32 mmHg.El soporte hemodinámico se efectuará de acuerdo con los valores hemodinámicos obtenidos mediante un catéter en arteria pulmonar y la medición del volumen minuto cardíaco por termodilución. VENTILACIÓN MECÁNICA EN LA RECUPERACIÓN POSTANESTÉSICA Las indicaciones para iniciar la asistencia respiratoria mecánica en la embarazada no difieren de las utilizadas en otros pacientes. Evitar la alcalosis respiratoria. para evitar la trasudación de plasma al espacio intersticio-alveolar. La compliance torácica-pulmonar está disminuida como consecuencia de la presión que ejerce el útero sobre el diafragma al final del embarazo 2. Para este fin se limita el volumen corriente a 5-8 mL/Kg. 50 . la presión capilar pulmonar no debería exceder 16 mmHg. Con igual finalidad la presión pico en la vía aérea no deberá sobrepasar 30-35 mmHg.

Valorar la necesidad de Si la paciente va a ser sometida a una tocolisis. diarrea. Descartar causas obstétricas del dolor: Comprobar la existencia de metrorragia o leucorrea. ecografía obstétrica. Nauseas. características. Pruebas de imagen. pruebas de coagulación sedimento urinario. antieméticos. tensión arterial y frecuencia cardiaca.EMBARAZO DOLOR ADDOMINAL Historia clínica: SDG. etc. comenzando por el punto más alejado de donde se sitúa el dolor. dependiendo del trimestre de la gestación. en función del diagnóstico de sospecha. maduración pulmonar. Canalización venosa y de vía y comenzar tratamiento sintomático con analgésicos. Solicitar hemograma. evolución gestacional actual Horas de evolución del dolor. vómitos. cervicometría. Toma de constantes: temperatura. etc. exploración cervical. Altura y tono uterino. fiebre. localización. . estreñimiento. síndrome miccional bioquímica. irradiación Palpación abdominal de todos los cuadrantes del abdomen. antipiréticos. 51 intervención quirúrgica.

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