Libro Urgencias

MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIA
EDICIN, 2001.
DIRECTORES: J. Fernndez C. Sillero C. Torres
COORDINADORES: F. Bonilla R. Calpena A. Martn-Hidalgo
HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ
MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIA

EDICIN
2002
Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernndez.
Edita: UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ
Directores: J. Fernndez C. Sillero C. Torres
Foto portada: Javier Fernndez
Las pautas de tratamiento y las dosis de los frmacos referidas en los diferentes captulos, se ajustan a las comnmente utilizadas en la actualidad pero, en todo caso, representan la opinin y la experiencia de los autores de este libro. Cuando se ha credo conveniente, y siempre bajo el criterio del autor, se citan productos comerciales de uso muy generalizado. Las dosis de estos preparados, sus indicaciones y efectos secundarios, pueden variar con el tiempo, por lo que se aconseja consultarlas con textos especializados y con las indicaciones del fabricante.
Desde luego que el devolver la salud a todos los enfermos es imposible. Esto sera mucho mejor, en efecto, que el predecir lo que va a suceder. Pero el hecho es que los hombres mueren -unos fallecen antes de llamar al mdico, a causa de la violencia de su enfermedad, otros enseguida, despus de haberlo llamado, algunos sobreviviendo un da, y otros un breve tiempo ms-, antes de que el mdico se enfrente a combatir con su ciencia contra la enfermedad que sea. Hay que conocer, pues, las caractersticas naturales de esas dolencias, en qu medida estn por encima de la resistencia de los cuerpos humanos, y, al mismo tiempo, si hay algo divino en esas enfermedades... .
Hipcrates, Prognostikn, 1.
Prlogo a la Edicin 2002 del Libro de Urgencias del Hospital General Universitario de Elche. U.M.H.
Es una satisfaccin para el equipo directivo el poder realizar un prlogo a esta 2 Edicin del libro de Urgencias, mxime cuando uno de sus miembros ya fue coordinador de la primera edicin. La medicina es una ciencia cambiante, la primera edicin se edit en 1995, y el progreso de la medicina exiga una nueva actualizacin. En medicina, particularmente, el turn over de conocimientos en muy elevado y se encuentra en fase de aceleracin, como ya formularon Soja y Price, indicando que el 50% de los conocimientos mdicos se hacen obsoletos en menos de 5 aos. Eso exige, no slo un importante esfuerzo personal de actualizacin, sino tambin un importante esfuerzo docente de asimilacin y transmisin de la informacin, del que no es ajeno nuestro hospital. Es el nuestro un hospital definido como General y Universitario, aunque echamos en falta un adjetivo que es inherente a su vocacin docente, que el de docente postgraduado. El que no figure es ms debido a lo prolijo que resultara el nombre del hospital, que a la realidad, que es una realidad que impregna lo cotidiano del que hacer mdico y que ha sido el leif motiv desde su inicio. Se trata de una obra enfocada a mdicos residentes y, como no, a la actualizacin de los profesionales del hospital. Al igual que solicitamos de los mdicos residentes que se empapen de sus conocimientos, t ambin solicitamos que aprendan de l los clnicos de nuestro centro, sobre todo en una carrera, la nuestra, en la que tener que aprender no es una vergenza que refleje falta de conocimientos, sino una necesidad de tener ms. Queremos felicitar a los coordinadores de la obra por el esfuerzo editorial realizado y animarles a proseguir en un camino necesario de formacin continuada. Un saludo del equipo directivo.
La Direccin Hospital General Universitario de Elche
ELCHE, A 28 DE JUNIO DE 2.002
PRESENTACIN DE LA EDICIN DE 1996 .Hace ya algunos aos que nuestro hospital viene desarrollando la docencia de residentes de Medicina Interna y de Medicina Familiar y Comunitaria, entre otros. Con frecuencia, ellos tienen que asumir, desde muy pronto, parte de la urgencia mdico-quirrgica del hospital: La del rea de Admisin de Urgencias y la que se deriva de las plantas de hospitalizacin. A menudo sucede que, aparte de la inexperiencia inicial, por otro lado explicable, se ven inmersos en un sinfn de problemas derivados de las diferentes conductas que observa entre compaeros ms aventajados y, tambin, por el desconocimiento de la idiosincrasia del propio hospital. El resultado de todo ello es la bsqueda de consuelo en uno, o varios, de los muchos manuales de urgencias que estn disponibles. Estos manuales han contribuido notablemente a la formacin de residentes en nuestro pas y aumentado la eficacia clnica de la urgencia en los hospitales. La mayora de estos tratados muestran un rigor cientfico encomiable. Sin embargo, puede ser difcil obtener, en un momento determinado, la informacin ms til y poder adaptarla al medio en que se trabaja, que es el nuestro. Es necesario pues, para ellos, la existencia de un protocolo de actuacin que unifique criterios y facilite la labor posterior de los especialistas. Bajo la iniciativa de algunos miembros del hospital, especialmente del Servicio de Urgencias, y con el estmulo de la Comisin de Docencia, surgi hace unos dos aos, la idea de realizar un pequeo manual de urgencias para nuestro hospital. La idea fundamental se bas en proporcionar, a todos los que conducen la urgencia mdica, los criterios suficientes para un diagnstico temprano y un tratamiento eficaz, cumplir con los criterios de hospitalizacin y ordenar el protocolo del paciente que va a ser hospitalizado. Aparte de una mejor asistencia, esto proporcionara menos fatigas a nuestro ya sobrecargado hospital. Aunque va especialmente dirigido a los mdicos residentes y a los miembros del Servicio de Urgencias, de l pueden beneficiarse todos los mdicos del hospital. Muchos de los captulos que componen este libro han sido redactados, total o parcialmente, por los mdicos del Servicio de Urgencias y por residentes aventajados. Se han escogido slo aquellos temas que implican la mayor parte de las situaciones de urgencia, adaptndolos a las caractersticas de un hospital pequeo como el nuestro, con todas sus limitaciones. Faltan, sin embargo, algunos temas de inters que no han podido ser realizados por el momento. En sucesivos aos, los que tomen el relevo, tendrn la misin de aumentar el ndice de captulos. Esta primera edicin consta de 41. Queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos aquellos que, de una u otra manera, han contribuido a que salga a la luz esta primera y modesta edicin.
C. Sillero y F. Leyn.
PRESENTACIN DE LA EDICIN 2002 .Hace poco ms de cuatro aos que vio la luz la primera edicin del Manual de Medicina de Urgencia de nuestro hospital y creemos que, modestamente, ha cumplido la funcin para la que fue diseado: Informar de manera rpida, p ero slida, acerca de la conducta a seguir ante las principales situaciones de la urgencia mdico-quirrgica en el rea de Urgencias y en las propias reas de Hospitalizacin. Esta segunda edicin quiere reflejar, en lo posible, los sensibles cambios habidos en el campo del diagnstico y de la teraputica en estos ltimos aos, adaptndolos a la urgencia mdica en nuestro hospital. Por otra parte, hemos ampliado de manera significativa el nmero de captulos y el nmero de autores. Entre los primeros, cabe destacar los dedicados a los trastornos del equilibrio cido-base, al tromboembolismo pulmonar, al paciente politraumatizado y el referente a la transfusin sangunea. Hemos incluido, en fin, dos captulos no habituales en los manuales de urgencias: La urgencia odontolgica en un hospital general y el dedicado al donante potencial de rganos. Queremos agradecer a todos los que, de una u otra manera, han contribuido a la confeccin de los captulos de este Manual: A los coordinadores y autores de los captulos y a todos aquellos mdicos residentes que, con sus sugerencias, han hecho posible la edicin revisada y ampliada de este Manual. A estos ltimos va dedicada esta edicin. Y por ltimo especial agradecimiento a los Dptos. de Medicina y Ciruga de la UMH.
J.Fernndez, C.Sillero y C.Torres.
INDICE DE CAPTULOS
Captulo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Pgina Reanimacin cardiopulmonar. .................................................................. 19 Mareo y vrtigo..................................................................................... 39 Sincope ............................................................................................... 43 Shock.................................................................................................. 49 Alteraciones del sodio y del potasio ........................................................... 67 Coma. Alteraciones del nivel de conciencia. ................................................ 81 Urticaria y angioedema. Reaccin anafilctica ............................................. 89 Conducta ante un paciente con disnea....................................................... 95
9. Dolor torcico..................................................................................... 101 10. El dolor abdominal............................................................................... 107 11. Atencin inicial al paciente politraumatizado.............................................. 113 12. Traumatismos raqui-medulares .............................................................. 127 13. Traumatismo craneoenceflico............................................................... 135 14. Traumatismos torcicos. Asistencia urgente. ............................................. 143 15. Traumatismos abdominales................................................................... 151 16. Cefalea en el rea de urgencias.............................................................. 163 17. Sndrome confusional agudo.................................................................. 173 18. Manejo del paciente epilptico en el rea de urgencias ............................... 179 19. El paciente agitado en el rea de urgencias. ............................................. 187 20. Manejo del paciente con fiebre en urgencias ............................................. 195 21. Urgencias en oncologa......................................................................... 199 22. Insuficiencia cardiaca ........................................................................... 215 23. Angina inestable.................................................................................. 233 24. Infarto agudo de miocardio. .................................................................. 247 25. Diagnstico y tratamiento de las arritmias ................................................ 257 26. Hemoptisis ......................................................................................... 265 27. Enfermedad tromboemblica venosa ..................................................... 269 28. Bronconeumopata crnica agudizada...................................................... 277 29. Conducta ante un paciente con neumona................................................ 283 30. Asma bronquial ................................................................................... 295 31. Insuficiencia renal aguda ...................................................................... 301 32. Crisis hipertensivas .............................................................................. 311 33. Hemorragia digestiva alta...................................................................... 317 34. Urgencias hepatobiliares....................................................................... 327
INDICE DE CAPTULOS
Captulo Pgina 35. Complicaciones de la cirrosis heptica......................................................335 36. Pancreatitis aguda................................................................................345 37. Manejo de la diarrea aguda en urgencias ..................................................351 38. Manejo del ictus en urgencias.................................................................357 39. Meningitis bact eriana aguda...................................................................369 40. Complicaciones metablicas de la diabetes mellitus.....................................375 41. Patologa reumatolgica en urgencias.......................................................381 42. Abdomen agudo ..................................................................................393 43. Urgencias en patologa anorrectal..........................................................405 44. Trombosis venosa profunda...................................................................409 45. Urgencias oftalmolgicas ms frecuentes..................................................413 46. Epistaxis.............................................................................................431 47. Odo doloroso y odo supurante...............................................................441 48. Urgencias odontolgicas ........................................................................453 49. Urgencias dermatolgicas ......................................................................461 50. Conducta ante una hematuria.................................................................469 51. Complicaciones de la litiasis renal ............................................................475 52. Intoxicaciones y sobredosificaciones: tratamiento en un servicio de urgencias ..479 53. Transfusin sangunea..........................................................................519 54. Urgencias en adictos a drogas por va parenteral ........................................535 55. Urgencias en el paciente con infeccin por VIH ..........................................541 APNDICES: La donacin de rganos...............................................................................553 Monitorizacin de frmacos..........................................................................561 Recogida de muestras y valores de referencia del Laboratorio de Urgencias y Microbiologa del Hospital General Universitario de Elche....................................575
INDICE DE AUTORES
Autor Pginas Alom J. Neurologa................................................................163, 173, 179, 357 Andreu J. Ciruga......................................................................... 151, 405, 409 Arroyo A. Ciruga..................................................................151, 393, 405, 409 Asensio J.A. Ciruga .................................................................................. 151 Baeza J.V. Psiquiatra................................................................................. 187 Barcel C. Urgencias ....................................................................39, 43, 81, 95 Bonal J.A. Anestesiologa ..................................................................... 113, 143 Bonilla F. Urgencias ..................................................................... 317, 327, 335 Borrs J. Residente Farmacia ................................................................ 479, 561 Cabezuelo J. Nefrologa.............................................................................. 301 Calpena R. Ciruga................................................................151, 393, 405, 409 Camarero M. Psiquiatra.............................................................................. 187 Candela F. Ciruga ....................................................................... 151, 393, 405 Cansado P. Ciruga..................................................................................... 409 Carrato A. Oncologa.................................................................................. 199 Carvajal R. Ciruga....................................................................... 151, 405, 409 Conesa V. Hematologa............................................................................... 519 Cuesta A. Digestivo............................................................................. 317, 345 De la Fuente J.M. Odontlogo...................................................................... 453 Delgado Y. Urgencias ................................................................................. 107 Devesa P. Dermatologa.............................................................................. 461 Enrquez R. Nefrologa.................................................................................. 67 Escolano C. Medicina Interna................................................................ 195, 335 Escriv B. Medicina Interna......................................................................... 375 Espinosa J. Neurologa...........................................................163, 173, 179, 357 Esteban A. Unidad de Investigacin .............................................................. 575 Femena M. Urgencias ..................................................................39, 43, 81, 95 Fernndez J. Alergologa........................................................................ 89, 295 Ferrer R. Ciruga................................................................................. 151, 409 Gallego J. Oncologa .................................................................................. 199 Garca-Escudero M.A. Psiquiatra.................................................................. 187 Garca-Gmez J. Oncologa.......................................................................... 199 Garca-Lpez F. Urologa...................................................................... 469, 475 Garca-Motos C. Farmacia............................................................................ 479 Garca-Peche P. Ciruga................................................................. 393, 405, 409 Girona E. Digestivo.................................................................................... 351
INDICE DE AUTORES
Autor Pginas Godrid M. Psiquiatra...................................................................................187 Gmez A. Hematologa................................................................................519 Gonzlez C. Nefrologa........................................................................ 301, 553 Gonzlez M. Farmacia .................................................................................561 Gonzlez-Tejera M. Urgencias....................................................... 39, 43, 81, 95 Guirao R. Urgencias.................................... 19, 49, 101, 215, 233, 247, 475, 479 Gutirrez A. Digestivo .................................................................. 317, 327, 335 Gutirrez F. Unidad de Infecciosas........................................... 195, 283, 535, 541 Hernndez F. Oftalmologa...........................................................................413 Ibez M.T. Anestesiologa................................................................... 113, 143 Infante E. ORL...........................................................................................441 Jordn A. Cardiologa..................................................................................257 Lacueva F.J. Ciruga............................................................................ 151, 393 Llaudes R. Mdico de Familia ......................................................................... 49 Llorca S. Oftalmologa.................................................................................413 Lpez-Aguilera I. Urgencias.......................................................................... 95 Lpez-Ramos E. Urgencias ........................................................... 39, 43, 81, 95 Maestre A. Medicina Interna................................................... 265, 269, 283, 311 Marn F. Cardiologa....................................................................................519 Martn-Hidalgo A Medicina Interna.................................................. 311, 535, 541 Mart-Viao J.L. Anestesiologa.............................................................. 113, 143 Masi M. Medicina Interna............................................................ 195, 311, 369 Matarredona J. Dermatologa........................................................................461 Mendoza A. Neurociruga..................................................................... 127, 135 Mirete C. Medicina Interna..................................................... 195, 265, 269, 283 Molt J. Medicina Interna..................................................................... 535, 541 Mompel A. Hematologa...............................................................................519 Mora A. Medicina Interna.............................................................. 195, 535, 541 Navarro A. Farmacia ........................................................................... 479, 561 Navarro F.J. Reumatologa...........................................................................381 Navarro I. Neumologa................................................................................277 Noguera R. Reumatologa............................................................................381 Oliver I. Ciruga ................................................................... 151, 393, 405, 409 Padilla S. Medicina Interna...........................................................................369 Palacios F. Cuidados Intensivos.................................................19, 233, 247, 553 Penads G. Medicina Interna........................................................................351
INDICE DE AUTORES
Autor Pginas Prez-Gascn C. Mdico de Familia ............................................................... 107 Prez-Soto M.I. Medicina Interna.................................................................. 375 Prez-Vicente F. Ciruga............................................................... 151, 393, 405 Peris J. Residente Farmacia ......................................................................... 561 Piedecausa M. Medicina Interna................................................................... 311 Plaza I. Neurologa ...............................................................163, 173, 179, 357 Reyes A. Nefrologa .............................................................................. 67, 301 Reyes F. Cardiologa ........................................................................... 215, 233 Rizzo A. Anlisis Clnicos ............................................................................. 575 Rodrguez-Castaares J. Mdico de Familia.................................................... 479 Rodrguez-Lescure A. Oncologa................................................................... 199 Romero V. Neumologa............................................................................... 277 Rosique J.D. Farmacia ................................................................................ 561 Royo G. Microbiologa................................................................................. 575 Ruiz J. Hematologa................................................................................... 519 Snchez-Castro P. Mdico de Familia ............................................................. 101 Snchez-de-Medina M.D. Psiquiatra.............................................................. 187 Segura J.M. Neurociruga..................................................................... 127, 135 Sempere M.T. Urgencias .................................................................. 39, 43, 107 Sendra P. Urgencias................................................................................81, 95 Serrano P. Ciruga .............................................................................. 393, 405 Sever G. ORL.......................................................................................... 431 Shum C. Neumologa.............................................................265, 269, 277, 283 Sillero C. Digestivo........................................................ 317, 327, 335, 345, 351 Sirvent A. E. Nefrologa................................................................................. 67 Sirvent E. Anlisis Clnico ............................................................................ 575 Sola D. Neurologa................................................................163, 173, 179, 357 Tormo C. Anlisis Clnicos............................................................................ 575 Torres C. Urgencias .................................... 19, 49, 101, 215, 233, 247, 475, 479 Tovar J.V. Reumatologa............................................................................. 381 Vzquez N. Digestivo........................................................................... 107, 327
REANIMACIN CARDIOPULMONAR
Captulo 1
REANIMACIN CARDIOPULMONAR.
Palacios F., Torres C. y Guirao R.
INTRODUCCIN En la presente edicin del Manual de Urgencias recogemos las recomendaciones de consenso del International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) que representa la organizaciones mundiales ms importantes (incluidas la American Heart Association (AHA), la European Resuscitation Council (ERC) entre otras). La reanimacin cardiopulmonar (RCP), suele presentarse esquematizada en diagramas de flujo. En un esfuerzo por evitar los diagramas complejos y mltiples, el ILCOR ha propuesto un "diagrama universal para la reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A) que resume los conocimientos que representan un inequvoco avance en las situaciones de parada cardiorrespiratoria. En el presente captulo no se trata la RCP-A en n ios si bien entre parntesis se indican las dosis ajustadas por Kg.
DIAGRAMA UNIVERSAL PARA LA RCP-A Resume el conocimiento del tratamiento eficaz de la parada cardiaca (Ver Figura 1.1), resaltando que: - Las maniobras de reanimacin cardiopulmonar se deben realizar en todas las situaciones de ausencia de pulso (con la pausa obligada para la realizacin de las cardioversiones). - La maniobra de desfibrilacin en las situaciones de FV/TV se aplicar hasta que dejen de estar presentes. - El control de la va area a ser posible se har mediante intubacin orotraqueal para proporcionar adecuada ventilacin y oxigenacin. - La utilizacin de la adrenalina ser en bolos. - Se corregirn las causas reversibles. PRINCIPIOS GENERALES DE ACTUACIN EN EL REA DE URGENCIAS Consisten en unas recomendaciones bsicas: Cuando se sospecha una parada cardiaca debe comenzarse inmediatamente el soporte vital bsico (RCP-B) confirmando la presencia de parada cardiaca: Inconsciencia, ausencia de respiracin y falta de pulsos en cartida, salvo que: 1. La PCR sea consecuencia de un proceso irreversible. Pgina 19
REANIMACION CARDIOPULMONAR
Parada cardiaca
Diagrama de RCP- B (si indicada)
Puo percusin torcica (si indicada)
Monitorizacin/desfibrilador
Diagnstico de ritmo
Comprobacin de pulso
FV/TV
NO FV/TV
Cardioversin x 3 (si es preciso)
RCP 1 min.
RCP 3 min.
Si la RCP no es exitosa: - Comprobar la tcnica de desfibrilacin - Comprobar acceso venoso y tubo endotraqueal - Administrar Adrenalina cada 3 min. - Corregir causas reversibles - Valorar la administracin de bicarbonato, antiarrtmicos, atropina/marcapasos.
Causas potencialmente reversibles: - Hipoxia - Hipovolemia - Hiper/hipokaliemia y desrdenes metablicos - Hipotermia - Neumotrax a tensin - Taponamiento cardiaco - Intoxicaciones - Tromboembolismo
Figura 1.1.- Diagrama universal para la RCP-A (ILCOR) Pgina 20
2.
Existan s ignos claros de muerte biolgica: rigidez, livideces... La dilatacin pupilar aparece 30-90 segundos despus del cese de la circulacin por lo que no contraindica la RCP. La PCR lleve ms de 10 minutos sin haberse iniciado la reanimacin, excepto en caso de intoxicaciones por frmacos depresores del SNC o hipotermia.
3.
EN CASO DE DUDA INICIAR LA R.C.P. Desde un punto de vista prctico, en las situaciones de parada cardiaca, las arritmias deben considerarse agrupadas en dos tipos: 1. Fibrilacin ventricular / Taquicardia ventricular sin pulso (FV/TV sin pulso) 2. No FV/TV sin pulso. En este grupo quedan incluidas la asistolia (AS) y la disociacin electromecnica (DEM). La nica diferencia en el manejo de estos dos grupos es la aplicacin de la desfibrilacin para los pacientes con FV/TV sin pulso. Los restantes aspectos del manejo son similares para ambos grupos: 1. Reanimacin cardiopulmonar bsica, 2. Intubacin traqueal, 3. Acceso venoso, 4. Administracin de adrenalina y 5. Correccin de causas reversibles.
REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA (RCP-B) Ha de realizarse hasta que la RCP-A est disponible. 1. Comprobacin de la presencia de parada cardiocirculatoria. 2. Mantener permeable la va area e iniciar la ventilacin artificial, inicialmente con mascarilla y lo antes posible mediante intubacin orotraqueal. 3. Si no se palpan pulsos carotdeos, tras dos insuflaciones, comenzar el masaje cardiaco. 4. A ser posible, de manera simultnea con los puntos segundo y tercero, colocar una va venosa central o, en su defecto, perifrica. Monitorizar al paciente mediante el equipo de desfibrilacin. Salvo que se sospeche hipoglucemia o est documentada, las soluciones glucosadas deben evitarse en la RCP.
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REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA (RCP-A)
INTUBACIN TRAQUEAL: Es una recomendacin totalmente consensuada. Caso de no ser posible, en adultos, la mascarilla con amb es una alternativa obligada.
ACCESO VENOSO: Es una indicacin que tambin tiene consenso generalizado. Si no est disponible, la adrenalina puede administrarse por va traqueal duplicando su dosis.
DESFIBRILACIN Se debe realizar tan pronto como se identifica una situacin de FV/TV sin pulso. El nivel inicial de energa para la desfibrilacin es de 200 J (2 J/Kg), 200 a 300 J (2-4 J/Kg) para el segundo choque y 360 J (4 J/Kg.) para el tercero y sucesivos. Entre parntesis, aunque no es tema del presente captulo, se recoge la energa para pacientes peditricos. Llegado al tercer choque elctrico se considerar la indicacin de antiarrtmicos.
ADRENALINA : La adrenalina es el frmaco alfaadrenrgico de eleccin. Existen discrepancias respecto a la dosis, intervalo entre dosis y la valoracin opcional de dosis mayores. La dosis estndar inicial en todas las RCP para adultos es de 1 mg cada 3-5 minutos. En RCP refractarias a dosis estndar se pueden administrar dosis intermedias-altas de 2-5 mg cada 3-5 minutos. Como regla diremos que debe administrarse al menos 1 mg (0.01 mg/Kg.) cada 3 minutos.
CORRECCIN DE CAUSAS REVERSIBLES: Particularmente, en situaciones de no FV/TV sin pulso, la causa de la parada puede ser reversible con medidas especficas. El diagrama universal del ILCOR (figura 1.1) muestra las ms frecuentes a modo de recordatorio.
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OTROS FRMACOS Y MARCAPASOS EXTERNO: Hacemos referencia a la consideracin de empleo, muy restringida en la actualidad respecto a pasadas recomendaciones, de alcalinizantes, antiarrtmicos, atropina y marcapasos externo, naloxona y cloruro clcico. A. El alcalinizante de eleccin es el bicarbonato sdico. La administracin de bicarbonato se encuentra muy restringida en la actualidad. Si existe control gasomtrico, se administra si el pH es menor 7.0-7.1 y el Exceso de Bases es inferior a 10. Si no existe control gasomtrico, se valorar su uso en caso de RCP de 10-20 minutos de duracin; as mismo se considerar su uso en situaciones de hiperpotasemia previa, de acidosis metablica preexistente y de intoxicacin por antidepresivos tricclicos. La dosis inicial si no hay gasometra es de 1 mEq/Kg. seguida de 0.5 mEq/Kg. tras 10 minutos; dosis posteriores, segn control de la gasometra, siendo el objetivo mantener el pH entre 7.3 y 7.5. Si los controles gasomtricos no estn disponibles adecuadamente, la administracin de bicarbonato se realizar cada 10 minutos en dosis entre 25-50 mmol, mientras se mantiene la RCP. B. Utilizacin de antiarrtmicos: al igual que el bicarbonato, su utilizacin est restringida respecto a recomendaciones recientes. El frmaco de eleccin es la lidocana. Ante la persistencia de la FV, se debe proceder a la administracin de lidocana por va i.v. (1 mg/Kg) y repetir el choque con 360 J. Si persiste la FV, se repetir la descarga de 360 J., tratando de buscar una posicin diferente de las palas del desfibrilador, asegurndose que el contacto con la piel sea el idneo, utilizando un desfibrilador distinto y probando nuevos frmacos antiarrtmicos tales como la amiodarona (300 mg por va i.v.) o el bretilio (5-10 mg/Kg por va i.v.). Independientemente de que deben conocerse en detalle estos frmacos, debe recordarse que el bretilio demora su accin alrededor de 20 minutos, tiempo en que hay que mantener la RCP. Si la RCP tiene xito, el tratamiento antiarrtmico, en el entorno de la UCI, debe mantenerse durante 24 horas al menos. C. Atropina: Se valorar su utilizacin en las situaciones de parada cardiocirculatoria por asistolia. Al igual que la FV, su reconocimiento es inmediato en el paciente debidamente monitorizado. Sin embargo, siempre existe la posibilidad de que se trate de una FV de complejos finos que simule una asistolia. Por lo tanto, el tratamiento debe iniciarse con tres desfibrilaciones (200, 200 y 360 J.). En caso de persistir la imagen de asistolia en el monitor, se proceder de la siguiente manera: 1. Administrar adrenalina de la manera indicada, valorando una administracin de dosis elevada. 2. Si persiste la asistolia tras varias dosis de adrenalina, la AHA recomienda la administracin de 1 mg i.v. de atropina cada 3-5 minutos hasta un mximo de 0.04 mg/Kg, en situaciones de asistolia y disociacin electromecnica. Alternativamente (recomendacin de la ERC) se puede administrar la dosis t otal Pgina 23
de 3 mg (adultos) en bolo nico; esta o pcin se basa en el margen de seguridad del frmaco y el mal pronstico de la asistolia. A los 1-2 minutos de su administracin, comprobar el ritmo y la presencia de pulso. 3. Si persiste la asistolia, se reduce claramente la posibilidad de xito de la RCP. En el caso de que aparezca en el monitor algn signo de actividad elctrica (ondas P aisladas, algn complejo QRS), se colocar el marcapasos transcutneo siempre que exista pulso eficaz. D. Marcapasos transcutneo: lo referido. E. Naloxona: La situacin particular de parada respiratoria por opiceos (habitualmente, inconsciencia con bradipnea y pulsos presentes), es un diagnstico de sospecha. En este caso, es correcta la prueba teraputica con naloxona (0.01 mg/Kg), pudindose repetir la dosis cada 5 minutos. Si tras la tercera dosis no se aprecia respuesta, el diagnstico es improbable. En caso de no disponerse de una va central, se puede utilizar la intratraqueal (doble dosis diluida en 10 cc. de suero salino). F. Cloruro Clcico: Si se sospecha hiperpotasemia, hipocalcemia o sobredosis de calcioantagonistas, puede administrarse cloruro clcico. La administracin de cloruro clcico se encuentra muy restringida tanto en las indicaciones de la AHA como de la ERC. Para la AHA en las referidas situaciones recomienda 2-4 mg/Kg cada 10 minutos; por su parte la ERC restringe su valoracin a la fase tarda de la disociacin electromecnica OTRAS CONSIDERACIONES BSICAS No obstante la tendencia a estandarizar el diseo de los equipos de monitorizacindesfibrilacin-marcapasos externos, el personal sanitario debe estar familiarizado con la instrumentacin concreta de su entorno. La prctica de su utilizacin en situaciones simuladas no es sustituible por ningn otro tipo de aprendizaje. Este aprendizaje prctico incluye las tcnicas de cardioversin (colocacin de electrodos, aplicacin de palas, progresin en el nivel de descarga, sincronizacin / nosincronizacin, eleccin de derivacin para monitorizacin). La necesidad de un aprendizaje prctico es extensible a las tcnicas de ventilacin con mascarilla, intubacin traqueal y acceso venoso. La RCP no debe interrumpirse por ms de 10 segundos, salvo para la maniobra de desfibrilacin. Tras la administracin de frmacos (repetimos que en la actualidad su uso est muy restringido) no ha de esperarse ningn efecto antes de 1-2 minutos. Este tiempo, en el que o bviamente se mantienen las maniobras de RCP, se requiere para la circulacin del frmaco. La adrenalina se inactiva al mezclarse con el bicarbonato.
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Si no se dispone de va venosa, se puede aplicar, a travs del tubo endotraqueal, adrenalina (triplicar la dosis), atropina (duplicar la dosis) y naloxona (duplicar la dosis), diluidas en 10 cc. de suero salino fisiolgico. Durante las RCP salvo sospecha u objetivacin de hipoglucemia, deben evitarse las perfusiones glucosadas. El reconocimiento de TV, FV, asistolia siendo su identificacin inmediata, ha de conllevar la certeza de que el paciente est correctamente monitorizado. La exploracin del pulso central es la piedra angular de la monitorizacin del paciente en parada cardiocirculatoria. Su relevancia es particularmente evidente en situaciones de Disociacin Electromecnica (DEM). DEM: Su diagnstico implica el considerar causas especficas e instaurar el tratamiento indicado: - Puncin pericrdica en caso de taponamiento cardiaco. - Reposicin de volumen en caso de hipovolemia. - Drenaje pleural en caso de neumotrax a tensin. - Tratamiento de un posible embolismo pulmonar.
TRASLADO DEL PACIENTE A LA UCI TRAS UNA RCP EFICAZ Independientemente de su estado neurolgico, el paciente debe ser trasladado a la UCI, garantizando la posibilidad de una adecuada RCP en caso de precisarla durante su traslado. Una vez ingresado en la UCI, se valorar su situacin y estabilidad cardiorrespiratoria, tomando decisiones acerca del tratamiento a seguir. Entre tanto, lo ms prudente es mantener el tubo orotraqueal y la ventilacin manual con amb y elevada concentracin de oxgeno. La indicacin de ventilacin espontnea slo debe realizarse una vez estabilizado el paciente y por un mdico con experiencia.
ORDEN DE CESE DE LAS MANIOBRAS DE RCP Se valorar individualmente en cada fundamentalmente, los siguientes factores: caso. Deben tenerse en cuenta,
1. Si es posible, el estado de salud basal del paciente.
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2. El tiempo transcurrido en parada hasta la instauracin de las maniobras de RCP adecuadas, particularmente en los casos acaecidos fuera del hospital. Ello, a condicin de que la fuente de informacin sea fiable. 3. Se valorar la supresin de las maniobras de RCP a los 30 minutos de instauradas en los casos de asistolia y disociacin electromecnica. 4. La presencia de FV a los 30 minutos de RCP indica, cuando menos, que es posible la recuperacin de un ritmo eficaz mecnicamente. 5. En presencia de hipotermia, las maniobras de RCP deben mantenerse hasta que la temperatura central alcance los 36C y el pH y la kaliemia se normalicen.
SITUACIONES DE RESUCITACIN ESPECIALES
A. Pediatra La atencin del paciente peditrico en lo referente a los principios generales de equipo, drogas, etc., no difiere de los adultos, si bien requieren un conocimiento especfico de la fisiologa, anatoma y psicologa junto a una experiencia peditrica. Comentar tan slo que con relacin al paciente peditrico, la parada cardiocirculatoria se produce en relacin con hipoxia global con mucha ms frecuencia que por arritmias primarias. Por tanto, con relacin a estos pacientes es bsico un reconocimiento y actuacin precoz en las situaciones de insuficiencia respiratoria y shock, hacindose menos nfasis en la desfibrilacin precoz. Las actuaciones durante la RCP-B y RCP-A en el paciente peditrico se recogen en el correspondiente captulo.
B.
Alteraciones hidroelectrolticas
La hiperkaliemia es la alteracin hidroelectroltica que se asocia con ms frecuencia a parada cardiaca. En situaciones de parada cardiocirculatoria se producen alteraciones hidroelectrolticas que no requieren de intervencin mdica salvo que sean las causas primarias de la parada. En pacientes en los que se sospeche la posibilidad de alteraciones hidroelectrolticas (pacientes con enfermedad renal, alteraciones en ECG) la objetivacin mediante determinacin de laboratorio y la actuacin teraputica es clave en la prevencin de la parada cardiocirculatoria. La RCP-B no requiere modificaciones; en la Tabla 1.1 se resumen las actuaciones en caso de hiperkaliemia sumadas a las referidas en el algoritmo general de tratamiento de la parada cardiocirculatoria. No incluimos otras situaciones de alteracin hidroelectroltica que pueden inducir parada cardiocirculatoria por su menor frecuencia. Pgina 26
Causas comunes K+ Insuficiencia renal Enf. de Addison
Anomalas en ECG
Tratamiento
Ondas T picudas; intervalo PR Cloruro clcico; prolongado; disminucin de ondas P; bicarbonato ensanchamiento QRS; TV, FV, asistolia. Insulina + glucosa; -agonistas i.v. o inhalados; dilisis Ondas T anchas, aplanadas o invertidas; depresin del segmento ST; QRS pequeo; prolongacin del intervalo PR; ondas U prominentes; ondas P grandes Bradicardia; bloqueo AV; asistolia Prolongacin del QT; acortamiento del ST; ondas T anchas; FV, TV, asistolia Potasio Magnesio
K+
Diurticos Hiperaldosteronismo Emesis Aspiracin gstrica
Mg2+ Insuficiencia renal Mg2+ Alcoholismo Inanicin Retencin urinaria Oclusin intestinal Malabsorcin Ca2+ Hipoparatiroidismo Pancreatitis aguda Insuficiencia renal
Cloruro clcico Magnesio
Prolongacin del QT; elevacin del ST; ondas T picudas o invertidas; bloqueo AV; taquiarritmias
Cloruro clcico
Tabla 1.1.- Causas electrolticas de inestabilidad cardiaca (ECG = electrocardiograma, TV = Taquicardia ventricular, FV = Fibrilacin ventricular, AV = auriculoventricular).
C.
Intoxicaciones
Las paradas cardiacas en relacin con sustancias txicas representan la segunda causa de parada cardiaca para edades entre 18 y 35 aos. En estas situaciones, la aproximacin teraputica habitual para las paradas cardiacas por cardiopata isqumica es cuando menos insuficiente. La supervivencia se relaciona, adems de con el tiempo de parada, con la dosis de txico. Al principio bsico de restaurar la circulacin/perfusin tisular y la ventilacin/oxigenacin, se suma la prevencin de la absorcin persistente del txico y si es posible revertir el efecto del mismo. Es obligado por tanto intentar identificar el txico. RCP-Bsica: Se debe apartar al paciente del posible txico. El reanimador debe adoptar medidas de autoproteccin. Pgina 27
RCP-Avanzada: Muchos txicos requieren una aproximacin teraputica especfica. En la Tabla 1.2 se resumen algunas de las sustancias txicas ms frecuentemente asociadas con paradas cardiacas. Estas medidas son aplicables tanto en la situacin de pre-parada, que ha de prevenirse, como durante las maniobras de reanimacin como con posterioridad a las mismas.
Txico -bloqueantes
Tratamiento Glucagn, perfusin de adrenalina marcapasos
Precauciones
Antagonistas del calcio Cloruro clcico, perfusin de adrenalina Digital Anticuerpos Fab, lidocana, fenitona, magnesio Cloruro clcico, antiarrtmicos clase Ia y Ic, cardioversin, frmacos inotrpicos.
Antidepresivos cclicos Bicarbonato sdico, lidocana, magnesio Antiarrtmicos clase Ia y Ic Hidrato de cloral Cloroquina y quinina Antihistamnicos Teofilina Cocana Opiceos Organofosforados Cianuro Envenenamientos -bloqueantes Bicarbonato sdico, adrenalina benzodiacepinas. Bicarbonato sdico, magnesio -bloqueantes, dilisis Benzodiacepinas; bicarbonato sdico? Naloxona Atropina, oximas. Nitrito sdico, thiosulfato sdico, hidroxicobalamina, EDTA. Antiveneno especfico Eritromicina -agonistas -bloqueantes Frmacos inotrpicos.
Tabla 1.2.- Drogas que pueden originar parada cardiaca. D. Electroshock La corriente elctrica produce en las vctimas un amplio rango de efectos que varan desde una sensacin desagradable a la muerte por parada cardiaca. Su mecanismo de accin resulta tanto del efecto directo sobre las membranas celulares como por la accin sobre la musculatura vascular y la conversin de la energa elctrica en energa calorfica al pasar a travs de los tejidos. El calor producido depende de la ley de Ohm: J = I2RT, donde J es energa, I, intensidad, R, resistencia y T, tiempo, por lo que la mayor lesin se produce tras Pgina 28
contactos con corrientes de alta intensidad, o contactos prolongados, y en los tejidos que ofrecen mayor resistencia al paso de la corriente (piel y hueso). El contacto con corriente alterna (la domstica) puede causar contracturas tetnicas del msculo esqueltico y favorece l aparicin de un efecto sobre el corazn similar al descrito a como fenmeno R sobre T. As mismo, puede producir un efecto cardiaco al producir un espasmo cardiaco. La causa inmediata primaria de muerte por electrocucin es una parada cardiorrespiratoria: FV, asistolia o TV que aboca a FV pueden derivar de electrocuciones tanto por alto como por bajo voltaje. A su vez, el paso de corriente a travs del cerebro puede provocar parada respiratoria por inhibicin del centro respiratorio a nivel medular. As mismo, puede provocar contractura tetnica del diafragma o prolongada parlisis de la musculatura respiratoria. Si la parada respiratoria persiste, puede producir la parada cardiaca hipxica. Si bien no es posible determinar el pronstico de recuperacin de estos pacientes, dado que suele producirse en personas jvenes las medidas de reanimacin deben aplicarse incluso en los que inicialmente impresionan de fallecidos. RCP-Bsica: Es fundamental cortar la fuente de corriente. Si por la ubicacin de la vctima no es posible iniciar el masaje cardiaco, debe iniciarse la respiracin asistida y trasladarla al suelo tan pronto como sea posible, iniciando las compresiones torcicas tan pronto como sea posible en paciente con parada cardiaca. Si existe traumatismo de cabeza o cuello, aplicar las medidas especificas durante la movilizacin. Se deben retirar las vestimentas que puedan causas quemaduras. RCP-Avanzada: Aislar la va area tan pronto como sea posible dado que, particularmente en situaciones de quemaduras en la cara, boca y cuello, se pueden producir en muy poco tiempo alteraciones que dificulten extremadamente la intubacin. Las arritmias se manejaran de la forma estndar. Tras la reanimacin, debe prestarse especial atencin al estado de volemia, iniciando una controlada reposicin, procurando una adecuada diuresis en evitacin de los efectos de una mioglobinuria. Los daos tisulares a nivel de msculo esqueltico pueden precisar de una atencin quirrgica.
E.
Corazones denervados
El corazn denervado es muy sensible a los efectos de la adenosina. Consecuent emente en dichos pacientes no se debe administrar en situaciones de taquiarritmia supraventricular y debe considerarse la utilizacin de agentes bloqueadores de la adenosina como la aminofilina (bolo i.v. de 250 mg) si el paciente no responde en situaciones de bradicardia al tratamiento convencional con atropina, epinefrina, electroestimulacin.
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F.
Ahogamiento
Es fundamental una adecuada RCP-Bsica en el lugar del ahogamiento. Nunca debe de olvidarse la posibilidad de lesiones espinales. Es frecuente la presencia de cuerpos extraos en vas areas y con alta frecuencia se producen vmitos. Todo paciente resucitado de ahogamiento debe trasladarse al hospital. La RCP-Avanzada no requiere ninguna consideracin especial respecto al estndar de tratamiento, si bien debe recordarse la necesidad de secar la piel en caso de realizar cardioversin.
G.
Hipotermia
La hipotermia incrementa el tiempo de tolerancia a la parada cardiocirculatoria. La hipotermia severa provoca bradicardia y bradipnea. Es fundamental evitar los factores que puedan favorecer un persistente enfriamiento, evitar la actividad y los movimientos bruscos que facilitan la FV. Se debe intentar el recalentamiento para temperaturas corporales inferiores a 34 grados. Maniobras de aislamiento de la va area, acceso i.v. o colocacin de marcapasos provisionales, no deben de retrasarse. RCP-Avanzada: Caso de producirse la parada cardiaca, la reanimacin no debe interrumpirse hasta se produzca la recuperacin de la temperatura corporal. En esta situacin, no debe intentarse el calentamiento externo. No debe olvidarse que si el paciente present a hipotermia secundaria a parada cardiocirculatoria, en este caso, la resucitacin no est indicada. El corazn hipotrmico tiene una respuesta disminuida a la electroestimulacin, desfibrilacin, y las drogas cardioactivas pueden alcanzar niveles txicos. Si la temperatura es inferior a 30 grados, no deben sobrepasarse tres cardioversiones hasta que la temperatura se incremente; las dosis de medicamentos i.v. deben espaciarse respecto al estndar. Los pacientes caqucticos, malnutridos o alcohlicos debern recibir 100 mg de tiamina i.v.
H. Hipertermia La hipertermia reduce la tolerancia a la parada cardiaca. Durante la RCP-Bsica debe intentarse un enfriamiento externo. Dicho intento, junto con enfriamiento interno debe realizarse durante la RCP-Avanzada. Los cuidados postreanimacin deben prestar especial atencin a las alteraciones hidroelectrolticas, con particular vigilancia de la aparicin de complicaciones en relacin con edema cerebral y fallo mult iorgnico.
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I.
Fallo renal
Los pacientes con fallo renal presentan una extrema complejidad dado que pueden presentar una amplia variedad de alt eraciones: - Hiperkaliemia - Otras alteraciones electrolticas. - Acidosis - Uremia - Enfermedades coexistentes como diabetes y cardiopatas. - Acumulacin txica de medicamentos. - Sobrecarga de volumen. Es bsico intentar prevenir la parada cardiaca. El electrocardiograma puede aportar datos claves cuando existe una hiperkaliemia significativa. - Intervalo PR alargado (bloqueo AV de primer grado) - Ondas P aplanadas. - Ondas T altas y picudas. - Depresin del segmento ST. - Fusin de la onda S y T. - QRS ensanchado. El tratamiento vara en funcin del grado de hiperkaliemia: En la tabla 1.3 se resume el tratamiento a seguir. La RCP-Avanzada se basa en el estndar referido, sumndose la administracin de: - Cloruro clcico: 5 a 10 ml i.v. de solucin al 10% (50 a 100 mg) - Bicarbonato sdico: 1 mEq/Kg i.v. en bolo. No est indicado hasta que se restablezca un flujo espontneo la utilizacin de insulina y glucosa. Tras la recuperacin de la parada deben proseguirse segn controles el tratamiento referido en la prevencin de la parada.
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Tratamiento Cloruro clcico
Dosis 5-10 ml i.v. de solucin al 10% (50 - 100 mg) 1 mEq/Kg i.v. en bolo Insulina rpida 10 U i.v. + 50 g. de glucosa. 40-80 mg i.v. en bolo 15-50 g. va oral o rectal ms sorbitol Por nefrlogo
Mecanismo de accin Antagonista
Comienzo de la accin 1-3 min.
Duracin de la accin 30-60 min.
Bicarbonato sdico Insulina + glucosa (1 U. Insulina/5 g. de glucosa) Diuresis con furosemida Resinas de intercambio inico Dilisis peritoneal o hemodilisis
Intercambio Intercambio
5-10 min. 30 min.
1-2 h. 4-6 h.
Eliminacin Eliminacin Eliminacin
Cuando comienza la Cuando termina la diuresis diuresis 1-2 h. Desde que comienza la dilisis 4-6 h. Hasta que se complete.
Tabla 1.3.- Tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia. J. Asma
Las crisis severas de asma pueden conducir a diferentes formas de muerte sbita. La parada cardiaca en pacientes con crisis asmtica ha sido asociada a: - Broncoespamo severo con asfixia. - Neumotrax a tensin, frecuentemente bilateral. - Arritmias cardiacas. - Utilizacin de agonistas adrenrgicos. - Hipotensin y bradicardia mediados por reflejos vasovagales. - Trastornos de la conduccin intracardiaca, posiblemente mediada por una reaccin inmune compleja. - Auto-PEEP en pacientes con ventilacin mecnica. La mayora de las muertes relacionadas con el asma se producen fuera del Hospital. El aspecto ms importante en un paciente con crisis asmtica es prevenir la parada (Ver el captulo correspondiente). Si esta se produce en este tipo de pacientes, junto al estndar de RCP-Avanzada se prestar especial atencin: - A la mecnica ventilatoria, valorando la aplicacin de tiempos de inspiracinespiracin alargados. Intubacin traqueal tan pronto como sea posible. Pgina 32
- Si se produce FV/TV, desfibrilar hasta tres veces. - Considerar la administracin de frmacos como adrenalina, isoproterenol, aminofilina, sulfato de magnesio, corticoides, relajantes musculares, sedantes, albuterol va traqueal. - Vigilar estrechamente la aparicin de neumotrax, frecuent emente bilaterales.
K.
Anafilaxis
La muerte en situaciones de anafilaxis se atribuye habitualmente a asistolia con hipoxia y depleccin de volumen como causas precipitantes. En relacin con la RCP-Avanzada, las dificultades de una intubacin orotraqueal deben ser prevenidas con suficiente antelacin. En base a la experiencia con casos no fatales, el algoritmo estndar de RCP-avanzada debe ser completado con reposicin de volumen, utilizacin de adrenalina en rpida progresin de la dosis y simultnea administracin de esteroides y antihistamnicos.
L.
Bradicardias
La frecuencia cardiaca puede ser baja en trminos absolutos o relativamente para el estado hemodinmico del paciente. En primer lugar se ha de considerar la posibilidad de una causa subyacente como hipotermia, hipoxia, hiperkaliemia, sobredosis de drogas o lesiones intracraneales. Las indicaciones de tratamiento dependen de si ha existido una prdida de consciencia o si existe un riesgo apreciable de asistolia (antecedentes de asistolia, la presencia de Mobitz II, pausas superiores a 3 segundos, o bloqueo auriculoventricular completo con complejos QRS anchos). El bloqueo de tercer grado con complejos estrechos no es por si mismo una indicacin de tratamiento, ya que en estas situaciones suele existir una razonable y estable frecuencia cardiaca. En estas situaciones, la clave es prevenir la parada cardiaca. Si se produce una prdida de conciencia atribuible a la frecuencia del pulso, iniciar las maniobras de RCP-bsica est indicado en tanto se inicia electroestimulacin externa, como paso previo a la colocacin de un marcapasos provisional. Se puede intentar el efecto de una dosis total de atropina (3 mg i.v.) y se considerar el uso de catecolaminas cronotrpicas (riesgo de precipitar arritmias letales) en tanto se coloca el marcapasos provisional. El acceso i.v. se debe obtener con la mayor premura posible. Si existe un riesgo de asistolia en un paciente consciente, tras la consecucin de un acceso venoso, deber implantarse un marcapasos provisional. El marcapasos externo se utilizar en caso de que la situacin no deje tiempo a la colocacin de un marcapasos provisional i.v. Puede administrarse atropina a dosis de 0.5 mg i.v. hasta
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una dosis total de 3 mg. As mismo se considerar el uso de catecolaminas cronotrpicas. Si no existe un riesgo de asistolia pero el paciente presenta complicaciones hemodinmicas se recurrir al tratamiento medicamentoso, colocndose un marcapasos provisional si la respuesta no es completamente satisfactoria. Si no hay signos adversos el paciente ser manejado en base a una adecuada observacin y monitorizacin. Si se produce la asistolia el manejo durante la RCP-Bsica y la RCP-Avanzada no diferir de la estndar.
M. Taquiarritmias Nos hemos referido con anterioridad al manejo de la TV sin pulso y de la FV. Con relacin a la prevencin de la parada cardiaca hay una serie de recomendaciones establecidas: - Monitorizacin de las variables vitales. - En caso de taquicardia, es obligada la realizacin de un electrocardiograma convencional con fines diagnsticos. - La taquicardia sinusal, habitualmente respuesta fisiolgica a situaciones de estrs, en el contexto del infarto agudo de miocardio puede ser reflejo de insuficiencia cardiaca, hipovolemia relativa e incrementa el riesgo de arritmias letales. - Las taquicardias de complejo estrecho son usualmente supraventriculares. En esta situacin se recomienda cardioversin sincronizada (100-200-300360 J) en caso de presencia de fallo cardiaco, dolor anginoso, frecuencia mayor de 200 latidos/min. o prdida de conciencia. En ausencia de estas complicaciones se recomiendan las maniobras vagales, siendo la adenosina la medicacin de eleccin, sin que dejen de considerarse otras opciones teraputicas. - Las taquicardias de complejo ancho en presencia de antecedentes de cardiopata isqumica, suelen ser de origen ventricular. Hay tener presente que los efectos yatrognicos de una arritmia supraventricular con conduccin aberrante son poco relevantes si se trata como una taquicardia ventricular; a la inversa, los efectos yatrognicos pueden ser muy graves. - La TV sin pulsos se trata como una FV. - En presencia de una TV con pulsos se procede a obtener un acceso venoso y a la administracin de oxigenoterapia. En presencia de complicaciones (hipotensin, dolor precordial, fallo cardiaco, frecuencia cardiaca mayor de 150 latidos/minuto) deber realizarse cardioversin sincronizada (100-200300-360 J). Si se tiene constancia de hipokaliemia, se proceder a su Pgina 34
reposicin y a la administracin de Mg 2+ . Como antiarrtmico de eleccin se administrar lidocana i.v. y en los casos refractarios se considerarn otras estrategias como procainamida, bretilio, amiodarona, flecainida o sobreestimulacin elctrica. - No est recomendado el uso profilctico de antiarrtmicos Clase I. - No hay evidencias para instaurar tratamiento de extrasstoles aislados no sostenidos. - Todas las estrategias antiarrtmicas pueden ser tambin arritmgenas. - La utilizacin de mltiples drogas a dosis altas pueden causas graves depresiones miocrdicas.
N. Infarto agudo de miocardio Casi el 50% de todas las muertes de origen cardiovascular se producen sbitamente. La muerte sbita se asocia con coronariopatas en el 80% de los casos, pero slo el 30% muestran evidencia de infarto agudo de miocardio. La FV ocurre en el 75% de las paradas cardiacas sbitas no traumticas Los objetivos del manejo precoz de los episodios agudos coronarios es la prevencin/tratamiento de las arritmias y facilitar una precoz iniciacin del tratamiento de reperfusin. La clave para prevenir la parada cardiaca en estos pacientes es: - Aplicacin del monitor/desfibrilador en todos los pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio. - Tratamiento inmediato y apropiado de las arritmias potencialmente letales. - Tratamiento de los factores favorecedores (dolor, ansiedad, hipoxia, frecuencia cardiaca elevada). - No aplicar rutinariamente bloqueantes). tratamiento antiarrtmico (nitratos, beta-
- Identificar los pacientes con indicacin de tratamiento de reperfusin. - Evitar las maniobras que puedan complicar o contraindicar dicho tratamiento. Si se produce la necesidad de aplicar RCP-Bsica o RCP-Avanzada, se tendr en cuenta que son contraindicaciones absolutas para el tratamiento de reperfusin y en consecuencia se deber evitar: - La puncin de venas no comprimibles. - Inyecciones intramusculares. - Punciones arteriales. Pgina 35
O. Traumatismos Las causas de parada cardiaca en pacientes politraumatizados son muy variadas, si bien los ritmos asociados con parada cardiaca en estas circunstancias en una mayora de casos son asistolia o disociacin electromecnica. No obstante, debe recordarse que la FV puede preceder a un accidente o bien seguirle. Como en otras circunstancias, es fundamental la prevencin de los factores que pueden provocar la parada, tales como la hipoxia, hipovolemia, hiperkaliemia, hipotermia, neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, entre otros. Estos factores deben ser diagnosticados y correctamente tratados tan pronto como sea posible. En relacin con la RCP-Bsica debe tenerse en cuenta en los traumatismos: - La adecuada manipulacin de cuello y cabeza cuando se sospeche una posible lesin de columna cervical. - La frecuente presencia de sangre, vmitos u otras secreciones en la boca antes de iniciar los procedimientos de ventilacin. - Al realizar las compresiones torcicas se debe considerar la posibilidad de fracturas en la caja torcica. - El sangrado externo debe ser detenido con carcter prioritario. Respecto a la RCP-avanzada tambin deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones: - La intubacin orotraqueal debe realizarse con una estabilizacin en lnea de la columna cervical si se sospecha una lesin en dicho nivel. - Si se sospecha fractura de la base del crneo debe evitarse la intubacin nasotraqueal y la colocacin de sondas nasogstricas debe realizarse con una meticulosa tcnica. - Considerar la necesidad de cricotiroidectoma en situaciones de lesiones masivas del macizo facial. - La sospecha de un preexistente neumotrax debe ser constante cuando se realiza la ventilacin mecnica al objeto de facilitar el diagnstico y evitar un neumotrax a tensin. - Las lesiones torcicas soplantes" deben ser selladas adecuadamente hasta que se inserten los correspondientes tubos de toracostoma. - Caso de existir lesiones en la caja torcica, ventilacin y masaje cardiaco deben sincronizarse a razn de 1:5. - Tras la intubacin orotraqueal debe insertarse una sonda nasogstrica. - El sangrado debe controlarse lo ms pronto posible, debiendo descartarse la presencia de sangrado intraabdominal. - La reposicin de prdidas sanguneas debe ser vigorosa, para lo que se ha de disponer de adecuadas vas venosas. Pgina 36
- En caso de disociacin electromecnica ha de considerarse la posibilidad de taponamiento pericrdico. - La inmovilizacin cervical se ha de mantener en todo momento. - Antes de administrar medicamentos considerar la presencia de hipotermia. - La administracin de frmacos va traqueal no est aconsejada ante la posibilidad de hemorragia pulmonar. - Valorar los posibles tratamientos previos al traumatismo del paciente. - En todos los casos de traumatismo torcico penetrant e se valorar la realizacin de una toracotoma de urgencia. En todos los casos de reanimacin con xito en el contexto de un traumatismo, se intentar diagnosticar posibles causas si no se ha legado con anterioridad a un diagnstico y siempre se valorar la necesidad de una ciruga de urgencia, que se realizar sin demora si est indicada.
P.
Embarazo
Durante el embarazo se estima una incidencia de 1:30.000 casos de parada cardiaca. La etiologa de la parada cardiaca durante el embarazo tiene entidades especficas que incluyen embolismo de lquido amnitico, embolismo pulmonar, eclampsia, toxicidad por drogas, miocardiopata congestiva, diseccin artica, trauma y hemorragia. La consideracin de la realizacin de una cesrea de Urgencia (tras 5 minutos de parada) debe de considerarse. Puede mejorar la supervivencia para la madre y para el feto. Personal especializado (gineclogos y pediatras) deben participar en la reanimacin.
Q. Accidente cerebro vascular Las arritmias cardiacas pueden ser una complicacin del accidente cerebrovascular. La RCP-Bsica y la RCP-avanzada no requieren modificaciones respecto al estndar salvo la indicacin de una lo ms precoz posible intubacin e hiperventilacin para reducir la presin intracraneal.
R. Paciente anciano La edad por s misma no parece ser un determinante del xito de una reanimacin. La FV muestra menor incidencia que en personas jvenes, siendo por el contrario mayor la incidencia de disociacin electromecnica, sin que se hayan objetivado las causas. Pgina 37
Los protocolos de actuacin de la RCP-bsica y RCP-avanzada son los mismos que en personas jvenes.
CONSIDERACIONES TICAS No existen unas claras y consensuadas reglas para la consideracin de futilidad de las maniobras de reanimacin. Si acaso, pueden considerarse: - Los casos de pacientes que de forma fehaciente as lo han manifestado. - Cuando existen inequvocos signos de muerte irreversible. S cabe decir que no est justificada ticamente la realizacin de reanimaciones lentas, ineficientes o inefectivas. La reanimacin deber aplicarse acorde con las recomendaciones vigentes o bien no aplicarse.
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MAREO Y VRTIGO
Captulo 2
MAREO Y VRTIGO
Gonzlez-Tejera M., Lpez-Ramos E., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.
La sensacin de mareo es un motivo frecuente de consulta en el servicio de urgencias. Es un trmino vago, que incluye diferentes situaciones clnicas; por ello es importante la realizacin de una historia clnica completa para su correcto diagnstico y manejo. En un primer acercamiento hay que diferenciar entre: VRTIGO: sensacin irreal de movimiento (giro de objetos o del paciente, o pulsin hacia un lado). Puede hacer caer al suelo, nunca provoca prdida de conciencia. Se caracteriza por imposibilidad para mantenerse de pie o caminar, pero la coordinacin de movimientos es correcta. PRESNCOPE: sensacin de prdida inminente de conciencia. DESEQUILIBRIO o TRASTORNO DE LA MARCHA MAREO PSICGENO: caracterizado por su cronicidad y trastornos emocionales. frecuente asociacin a
VRTIGO: Una vez hecha la primera aproximacin sindrmica hay que diferenciar entre vrtigo central y perifrico (Tabla 2.1). VRTIGO COMIENZO EVOLUCIN CORTEJO VEGETATIVO SNTOMAS OTOLGICOS SNTOMAS NEUROLGICOS NISTAGMO PERIFRICO brusco brotes intenso frecuentes raros unidireccional, agotabilidad nunca vertical CENTRAL progresivo continuo mnimo raros frecuentes uni-multidireccionalidad nunca rotatorio
Tabla 2.1.- Diagnstico diferencial del vrtigo. Pgina 39
MAREO Y VRTIGO
Etiologa: Vrtigo perifrico: - Vrtigo posicional paroxstico benigno: causa mas frecuente en ancianos. El diagnstico se confirma con la maniobra de Barany-Nylsen (sentado el paciente en la camilla, se le echa hacia atrs hasta que cuelgue la cabeza y se hace girar esta a ambos lados; con una latencia de unos 15 segundos se reproduce el vrtigonistagmo. Si se repite varias veces se agota en un minuto, aproximadamente. Se trata de un cuadro recurrente y desaparece en pocas semanas. - Laberintitis / Neuronitis vestibular: ante un episodio nico de vrtigo de comienzo agudo y que cede progresivamente en unos das pensar, si se afecta la audicin, en laberintitis. En caso de no afectarse audicin, sujetos jvenes y antecedente de infeccin respiratoria previa orientaremos el diagnstico hacia neuronitis (en jvenes la etiologa ms frecuente es la infecciosa, en ancianos la vascular). En ancianos la recuperacin es ms lenta y puede persistir unos meses la sensacin de desequilibrio. - Enfermedad de Menire: Accesos recurrentes de unas 24 horas de duracin, que asocian la trada de TINNITUS-SORDERA-VRTIGO. En ocasiones son tan severos que provocan cada al suelo (crisis otoltica de Tumarkin). - Trauma craneal: el vrtigo se produce por afectacin directa (fractura del temporal) o ms frecuentemente, como parte del sndrome postcontusional que sigue a traumas serios. Cede en semanas-meses. - Ototxicos. - Patologa tica: otitis, colesteatoma, tumores del odo.
Vrtigo central: - Enfermedades del tronco cerebral: (isquemia vertebro-basilar -IVB*-, neoplasias, enfermedades desmielinizantes). Generalmente aaden focalidad neurolgica (alteracin de pares craneales bajos o alteraciones sensitivo-motoras). *IVB puede preceder a infartos vertebro -basilares. Dura entre 20 minutos y varias horas. La existencia de ataxia troncal indica ACV agudo cerebeloso (la arteria mas frecuentemente afectada es la cerebelosa postero -inferior). - Tumores de fosa posterior: buscar datos de hipertensin intracraneal. - Lesiones cerebelosas: suele encontrarse ataxia por incoordinacin de movimientos, con prdida de coordinacin de miembros. Pruebas dedo-nariz y taln-rodilla estn alteradas. - Epilepsia: en nios, las crisis del lbulo temporal pueden ser vertiginosas. En adultos es raro. Pgina 40
MAREO Y VRTIGO
- Migraa: puede ocurrir como p rdromo de la jaqueca. Lo fundamental son los antecedentes. - Infeccioso: Herpes zooster. - Frmacos. Actitud en Urgencias: 1. Anamnesis: antecedentes (factores de riesgo vascular, trauma craneal previo, infeccin respiratoria previa) y cuadro actual (incluir forma de comienzo, duracin, factores que alivian o empeoran, posicionalidad, estado auditivo-sordera o tinnitus-, sntomas neurolgicos asociados, ingesta previa de ototxicos -salicilatos, aminoglucsidos, DPH, fenobarbital, alcohol-). 2. Exploracin clnica: general y neurolgica, sin olvidar la realizacin de fondo de ojo y otoscopia. Toma de constantes. 3. Pruebas complementarias: ante toda crisis vertiginosa solicitar hemograma y bioqumica; si se sospecha origen central pedir TAC craneal. 4. Tratamiento en Urgencias: - Explicar al paciente que el vrtigo es, en general, autolimitado. - Reposo en cama. - Frmacos (Tabla 2.2). - Si no cede en urgencias en 2-3 horas y es de caractersticas perifricas, se puede dejar en observacin y cuando mejore enviar al ORL para valoracin ambulatoria. En caso de sospechar origen central se valorar realizacin de TAC craneal y se ingresar.
Frmaco Sulpiride Tietilperazina Dimenhidrinato Difenhidramina Prometacina Clorpromacina
Nombre comercial Dogmatil Torecn Biodramina Benadryl Fenergn Largactil
Administracin 50-100 mg/8 h. v.o., i.m. 10 mg/8 h v.o., i.m., rectal. 25-50 mg/6 h v.o., i.m., i.v. 25-50 mg/6 h v.o., i.m., i.v. 25 mg/6 h v.o., i.m., i.v., rectal. 25 mg/6 h v.o., 1 sup/12 h.
Tabla 2.2.- Frmacos tiles en el tratamiento del vrtigo.
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MAREO Y VRTIGO
MAREO: Patologa, a menudo, con descripcin confusa por parte de los pacientes. Es un sntoma inespecfico y habitualmente secundario a causas psiquitricas. En algunas ocasiones la etiologa es claramente orgnica, por ello es fundamental la realizacin de una serie de pasos que nos ayuden a descartar patologa orgnica.
Actitud en Urgencias: 1. Tensin arterial (TA): la TA tanto elevada como baja puede ser causa de mareo. Si: a) b) 2. TA elevada: exploracin sistemtica y neurolgica, que descarte focalidad. A veces la realizacin de TC y PL puede estar indicado. TA baja: la clnica y exploracin nos ayudar a encontrar la causa que produce hipotensin (ver captulo correspondiente).
Pulso: orientando a mareo secundario a causa cardiolgica. Si se objetivan las pulsaciones excesivamente lentas, rpidas o arrtmicas estar indicado la realizacin de ECG. Tambin esta indicada su realizacin en caso de presentar sudoracin o dolor torcico. Temperat ura. Glucemia: para descartar hipoglucemias. La hipoxia puede causar mareo, si la historia o la exploracin lo sugieren se deber realizar gasometra arterial basal. Medicamentos.
3. 4. 5. 6.
Si se descarta por la historia, exploracin sistemtica y neurolgica, las constantes, el dextrostix y el ECG, la presencia de patologa orgnica se puede afirmar que el mareo es secundario a cualquier manifestacin psiquitrica.
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SNCOPE
Captulo 3
SINCOPE
Lpez-Ramos E., Gonzlez-Tejera M., Barcel C., Sempere M.T. y Femena M.
1.- INTRODUCCIN. Se define sncope como la prdida de consciencia transitoria y brusca, de corta duracin (segundos o pocos minutos), con recuperacin espontnea. El presncope es una situacin en la que no llega a haber totalmente prdida de consciencia. Ambos tienen el mismo pronstico y deben tener la misma valoracin diagnstica.
2.- DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Es preciso diferenciar el sncope de otros motivos de consulta muy frecuentes, tales como: - Mareo. Relatado como cabeza hueca, sensacin de que me voy a caer al suelo, andar flotando,... Suele ser inespecfico y habitualmente, secundario a causas psiquitricas (neurosis, trastornos ansioso-depresivos...). - Vrtigo. Referido como giro de objetos o sensacin de pulsin hacia un lado, en ocasiones tan severa, que puede hacerle caer al suelo. Presentan nuseas, vmitos, sudoracin profusa, nistagmus e imposibilidad para mantenerse de pie y para caminar, aunque la coordinacin de los miembros es correcta. Adoptan decbito lateral con ojos cerrados. Cualquier movimiento que modifique dicha postura (sobre todo los de cuello y cabeza), le reproducen la sintomatologa. Puede ser central o perifrico, diferencindose, principalmente, en que ste ltimo posee un cortejo vegetativo ms intenso y el nistagmus es horizontal o rotatorio, mientras que el central puede presentar nistagmus vertical, horizontal o rotatorio puro, acompandose de diplopia, disartria... Las causas en ambos son distintas. - Simulacin o cuadros histeriformes. 3.- TIPOS DE SNCOPES. A) Sncope reflejo y neurognico (65 %) - S. Vasovagal. Incluye: - S. Ortosttico (favorecido por medicacin hemorragia, deshidratacin). - S. Reflejo (miccional, tusgeno, deglutorio...). hipotensora, anemia,
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SNCOPE
B) Sncope cardaco (10 %) - Arritmias: - Taquicardia supraventricular (TSPV) o ventricular, flutter o fibrilacin auricular. - Bradicardia, bloqueos, asistolia. - Enfermedad del seno. - Obstruccin: - Mixoma auricular. - Estenosis artica. - Miocardiopata hipertrfica (MCH) - Fallo de marcapasos. - Hipertensin pulmonar (HTP), tromboembolismo pulmonar masivo. - Infarto de miocardio agudo (IAM). C) Sncope neurolgico (15 - 20 %) Ictus vertebro-basilar. Sndrome del seno carotdeo. Sndrome del robo de la subclavia. Hemorragia subaracnoidea (HSA). Crisis convulsivas.
D) Sncope metablico (5 %) - Hipoxemia. - Hiperventilacin. - Hipoglucemia.
4.- ACTITUD EN URGENCIAS (Ver figura 3.1). A) Anamnesis. ES LO MS IMPORTANTE PARA LLEGAR AL DIAGNSTICO CORRECTO. - Edad. - Antecedentes: - Diabetes. - Alcohol o drogas. - Frmacos (diurticos, IECAs, antagonistas del calcio, medicacin gastroerosiva). - Enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, arritmias, valvulopatas). - Enfermedades neurolgicas (accidentes cerebrovasculares previos, Parkinson, epilepsia). - Historia familiar de sncopes. - Enfermedades psiquitricas. Pgina 44
SNCOPE
- Caractersticas de la prdida de consciencia: - Forma de comienzo. - Factores predisponentes (miccin, defecacin, deglucin, calor, dolor, ejercicio, deshidratacin). tos intensa,
- Clnica acompaante: angina (IAM, diseccin artica); disnea (TEP); cefalea (HSA); palpitaciones (arritmias); vrtigo; melenas y/o hematemesis. - Postura en la que se encontraba previamente al cuadro (si ocurre en decbito, es ms probable que sea cardaco, neurolgico o metablico). - Duracin. - Existencia de prdromos (sudoracin, nuseas, palidez...). - Traumatismo acompaante. - Frecuencia y caractersticas de episodios previos. B) Exploracin. - E. Fsica completa, incluyendo tacto rectal (melenas ?) y exploracin neurolgica basal. - Constantes: Temperatura. Pulsos centrales y perifricos. Frecuencia cardiaca y respiratoria. Tensin arterial (T.A.) en decbito y en bipedestacin, tras permanecer durante 3 minutos en pie (Tilt - test : cada de 20 mmHg de tensin arterial al pasar del decbito al ortostatismo).
C) Pruebas complementarias. - Siempre electrocardiograma (ECG). - Glucemia capilar. - El resto de exploraciones complementarias se solicitarn segn la orientacin diagnstica: - Hemograma; bioqumica (glucemia, urea, creatinina, iones); coagulacin. - Gasometra arterial basal. - Niveles plasmticos de txicos o frmacos. - Radiografa de trax. - Tomografa axial computarizada (T.A.C.). D) Tratamiento. En lo posible etiolgico. Pgina 45
SNCOPE
5.- CRITERIOS DE INGRESO. Sncopes asociados con dolor torcico u otro sntoma de cardiopata isqumica. - S. con una o varias alteraciones en el ECG: IAM. Isquemia miocrdica. TSPV > 120 lat./min. Taquicardia ventricular. Bloqueo aurculo-ventricular (BAV) tipo Mobitz II o BAV completo. Parada sinusal o pausa > 2 segundos. Marcapasos malfuncionante.
- S. con sospecha de: TEP. Diseccin artica. Hemorragia gastrointestinal. Obstruccin del flujo cardaco: estenosis artica, MCH, HTP, mixoma auricular.
- S. asociado a enfermedades neurolgicas: - Accidente isqumico transitorio. - Accidente cerebrovascular isqumico o hemorrgico. - S. recurrente e inexplicado (dos o ms episodios en menos de 6 meses).
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SNCOPE
SINCOPE
Historia clnica, exploracin, constantes (T, T.A., glucemia capilar, EKG)
Hipoglucemia
T.A. disminuida
T.A. normal
- Va venosa.
- S. Glucosado 50 % (Glucosmn, 1 - 2 amp. en bolo).
- Va venosa. - S. Fisiolgico 0,9 % rpido y/o Expansores del plasma.
Tilt - test
+
EKG
Analtica + Rx trax
Alterado: - IAM - Arritmias. - Signos de TEP.
Normal Normal
Anormal: - Anemia. - Hipoglucemia. - Deshidratacin. - Hipoxia. - Hipocapnia.
-> 65 aos sin diagnstico. - Sncopes de repeticin.
TTO ESPECFICO
- Sncope postural. - Sncope reflejo. - Hipovolemia.
TTO ESPECFICO
OBSERVACIN 12 -24 HORAS Monitorizacin. Control de constantes, incluyendo las neurolgicas
INGRESO
Dudas
Figura 3.1.- Algoritmo diagnstico-teraputico del sncope. Pgina 47
SHOCK
Captulo 4
SHOCK
Guirao R., Llaudes R. y Torres C.
I.- INTRODUCCIN. El shock es una situacin clnica plurietiolgica, caracterizada bsicamente por una insuficiencia circulatoria aguda y severa que da lugar a una inadecuada perfusin tisular general y duradera, insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas de O 2 y otros nutrientes, condicionando disfuncin multisistmica progresiva, lo que conduce en un tiempo variable a dao irreversible y muerte del sujeto, a pesar de la activacin de mltiples mecanismos compensadores. Actualmente se considera el estado de shock como la consecuencia de un fallo metablico a nivel celular, que puede ser el resultado de un inadecuado aporte de O 2, o de una inadecuada utilizacin de ste. Aunque en la mayora de los casos la perfusin est disminuida, en otros como en la sepsis puede existir una perfusin aumentada. Su presentacin clnica es imprecisa, con un conjunto de sntomas y signos sobre los que se basa el diagnstico. El objetivo es reconocer el estado de shock lo ms temprano posible y procurar restablecer el riego tisular.
CLASIFICACIN ETIOLGICA I.- SHOCK HIPOVOLMICO: A.- Prdidas externas: Hemorragia: Prdida de mas del 30% De origen digestivo: Vmitos, diarreas, fstulas G I. De origen renal: Nefritis pierde sal, diabetes, diabetes inspida, diurticos... Cutnea: Prdida de plasma por quemaduras o inflamacin, lesiones exudativas, sudoracin... B.- Prdidas internas: Anafilaxia, hemotrax, hemoperitoneo, alteraciones de la permeabilidad capilar (ascitis, peritonitis, pancreatitis), fracturas seas, derrame pleural, leo.
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SHOCK
II.- SHOCK CARDIOGNICO: A.- Arritmias: Bradicardia extrema, TV FV, TPSV , FA rpida. B.- Mecnico: Regurgitante: Vlvula insuficiente, rotura cardiaca, aneurisma ventricular, comunicacin interventricular aguda. Obstructivo: Mixoma auricular, trombo valvular sobre prtesis, estenosis mitral o artica, miocardiopata restrictiva. C.- Mioptico: Contrctil: IAM, insuf. cardiaca, miocardiopata dilatada, depresin miocrdica (por ej. por shock sptico). Relajacin: Amiloidosis. III.- SHOCK OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO: A.- Pericrdico: Taponamiento pericrdico, pericarditis constrictiva. B.- Arterial: Aneurisma disecante artico, coartacin artica. C.- Pulmonar: TEP masivo, neumotrax a tensin, H.T. pulmonar grave. D.- Ventilacin por presin positiva.
IV.- SHOCK DISTRIBUTIVO O POR SECUESTRACIN A.B.C.D.E.F.Sptico. Anafilctico: Frmacos, sueros y contrastes radiolgicos, alimentos, venenos himenpteros... Neurognico: Hipotensin ortosttica, cuadros vagales, traumatismo medular, anestesia raqudea. Txicos y frmacos: Barbitricos, glutetimida, fenotiazinas, anestesia, bloqueadores ganglionares y adrenrgicos y otros hipotensores. Hipoxia extrema muerte celular. Endocrinopatas: Enf. De Addison, mixedema, tirotoxicosis.
II.- CLNICA Y DIAGNSTICO. El diagnstico es fundamentalmente clnico, existen manifestaciones clnicas comunes y otras especficas de las diversas formas de shock que se deben, tanto al desequilibrio entre aporte y demanda tisular, como al efecto de los mecanismos compensatorios. Las caractersticas que permiten el reconocimiento precoz del estado de shock vienen expresadas en la tabla 4.1. Pgina 50
SHOCK
PRE SHOCK Taquicardia T. arterial pinzada Hipotensin ortosttica Disminucin diuresis Alteracin temperatura cutnea Trastornos neurolgicos leves: Irritabilidad Agitacin
SHOCK Acidosis metablica (pH < 7,20, pCO2, Bicarbonato). Hipotensin franca (TAS < 90 mmHg) ( cada > 30 mmHg sobre previa) Oligoanuria < 30 cc/h. Frialdad perifrica, cianosis, sudoracin fra, livideces. (*) Disminucin de la conciencia (Estupor, obnubilacin, coma) Otras: Distress respiratorio, isquemia miocrdica
(*) Estos signos pueden estar ausentes en las primeras fases del shock sptico.
Tabla 4.1.- Caractersticas de los estados de pre-shock y shock. 1.- SHOCK HIPOVOLMICO. Se requiere una prdida aguda de volumen intravascular de una cuanta del 15-25% (750 - 1500 ml) para que se produzcan los primeros sntomas y signos, mientras que los signos clsicos se observan con prdidas superiores al 30%. En caso de hemorragia, la cada del transporte de O2 es an mayor, puesto que se acompaa de disminucin a su vez de la Hb. El paciente se encuentra plido y sudoroso, la cianosis puede no evidenciarse por la anemia. Hemodinmicamente se caracteriza por precarga cardiaca baja que condiciona un descenso del gasto cardaco. 2.- SHOCK CARDIOGNICO. Se produce por disminucin brusca y severa del GC, secundaria a insuficiencia ventricular. Como respuesta aparece un aumento del volumen minuto y de la TA a expensas de la frecuencia cardiaca y RVP, conduciendo a una alteracin mayor de la funcin cardiaca. La causa ms frecuente es el IAM, para lo que es necesario una necrosis de al menos un 40% de la masa ventricular izquierda. En IAM de vent. derecho, no suele haber congestin pulmonar. Si la causa del shock es obstructiva, la disminucin del GC es de origen extracardiaco. En el taponamiento la PCP (presin de enclavamiento pulmonar) esta muy elevada y en el TEP es normal o disminuida. A menudo el paciente presenta signos de insuficiencia ventricular izquierda coma EAP (disnea intensa, ortopnea) y/o signos de insuficiencia cardiaca derecha con ingurgitacin yugular y edemas, mas el resto de los signos y sntomas del shock.
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SHOCK
3.- SHOCK SPTICO. El mecanismo inicial consiste en una alteracin metablica celular inducida por la difusin de bacterias y/o sus productos (endotoxinas), u otros txicos; con lesin difusa en los tejidos y las clulas provocando estancamiento sanguneo en la microcirculacin con secuestro de volumen en el territorio perifrico. La anomala caracterstica es una disminucin notable de la RVP; y el GC puede estar aumentado, normal o disminuido, suele haber hipotensin arterial, PVC y PCP (presin capilar pulmonar). Como respuesta sistmica aparece una temperatura > de 38 C o < 36 C, una leucocit osis > 12000/mm3, leucopenia< 4000/mm3 presencia de > 10% de cayados, y una piel, en ocasiones, caliente. Definiciones de la Conferencia de Consenso de las Asociaciones Americanas de Enfermedades del Trax y Medicina Intensiva (Chicago, 1991):
Infeccin Bacteriemia Sndrome de respuesta inflamatoria sistemtica
Respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o invasin de tejidos del husped que habitualmente son estriles Presencia de bacterias viables en la sangre Respuesta inflamatoria sistmica desencadenada por gran variedad de enfermedades. Se manifiesta por dos o ms de las siguientes condiciones: Temperatura > 38C o < 36C Taquicardia > 90 latidos por minuto Taquipnea > 20 respiraciones por minuto Leucocitos > 12.000/mm 3 o < 4.000/mm 3 > 10% de formas jvenes Respuesta inflamatoria sistmica causada por una infeccin Sepsis ms disfuncin multiorgnica, hipotensin o hipoperfusin. Los dficits de perfusin pueden manifestarse como acidosis lctica, oliguria o alteracin aguda del estado mental, entre otros signos Sepsis grave donde a pesar de un adecuado aporte de fluidos persiste la hipotensin y los signos de hipoperfusin perifrica requiriendo tratamiento con agentes inotrpicos o vasopresores Tensin arterial sistlica < 90 mmHg o una reduccin > 40 mmHg con respecto a la basal Presencia de alteraciones de la funcin de algn rgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervencin
Sepsis Sepsis grave
Shock sptico
Hipotensin inducida por la sepsis Sndrome de disfuncin multiorgnico
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En pacientes de edad avanzada, lactantes o inmunodeprimidos estas manifestaciones clnicas clsicas no siempre son evidentes, y el cuadro puede tener un inicio insidioso siendo la alteracin del estado de conciencia el signo ms precoz que presentan estos pacientes. Ms del 70% de los casos son ocasionados por bacilos Gram (-), siendo el Escherichia Coli el germen ms frecuente.
PARMETROS CLNICO HEMODINMICOS CARDIOGNICO Piel Cianosis Estado mental ECG Rx. trax PVC GC TA Volemia RVS PCP Fra, sudorosa Probable Ansiedad Patolgico Patolgica Normal - alta (*) Bajo Normal baja Baja normal Altas Alta (*) HIPOVOLMICO Fra, sudorosa Probable Ansiedad Normal Normal Baja Bajo Baja Baja Altas Baja SPTICO Caliente - fra Rara Ansiedad Normal Variable Baja Alto Baja Normal o baja Bajas Baja
(*) En el fallo del ventrculo izquierdo. En el fallo del ventrculo derecho, la PVC (Presin venosa central) estar elevada y la PCP (Presin capilar pulmonar) baja. En el taponamiento, ambas elevadas.
4.- SHOCK ANAFILCTICO Se produce como consecuencia de una reaccin Ag - Ac liberando una serie de sustancias vasoactivas que disminuyen las RVP con cada del gasto cardiaco, asocindose en ocasiones broncoespasmo, urticaria, angioedema y manifestaciones gastrointestinales.
III.- ACTITUD ANTE UN PACIENTE EN SHOCK. 1.- VALORACIN INICIAL. A.- Historia clnica. Obtener informacin del paciente, sus familiares o acompaantes, lo ms detallada posible; haciendo hincapi en la historia actual y en los antecedentes:
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Antecedentes personales: Valorar especialmente alergias, HTA, frmacos, patologa gastrointestinal, cardiopata, enf. vascular perifrica, enf. endocrinometablicas, insuficiencia renal, neoplasias, VIH, patologa ginecolgica, toxicomanas, otras. Historia actual: Cefalea, sncope, disnea, dolor torcico, heces melnicas o sanguinolentas, fiebre y/o sintomatologa infecciosa reciente, dolor abdominal, metrorragias, amenorrea, toma de frmacos, uso indebido de txicos o frmacos, sndrome constitucional. B.- Exploracin fsica: Debe ser minuciosa y rpida, con especial atencin a: - Estado de conciencia: Inquieto, ansioso, agitado, deprimido. - Ventilacin: Frecuencia y calidad de la respiracin. - Piel: Color, humedad, temperatura, marcas de venopuncin o signos de traumatismo, signos de isquemia. - Mucosas: Color y humedad. - Venas: Colapsadas o no, varices o flebitis. - TA y frecuencia cardiaca (FC). - Signos de sangrado vaginal o de tracto digestivo. - Auscultacin cardiopulmonar, expl. abdominal, expl. neurolgica, examen de extremidades inferiores, pulsos perifricos. - Buscar un foco sptico, si la clnica lo sugiere. 2.- MANIOBRAS DIAGNOSTICAS Y TERAPUTICAS INICIALES: Al comenzar el tratamiento de cualquier shock hay que atender a su etiopatogenia especial. El tiempo de inicio del tratamiento tiene implicaciones pronosticas. Un tratamiento rpido puede dar mejores resultados que un tratamiento apropiado y demorado, por ser ya ineficaz. El shock es una emergencia mdica, por lo que las actitudes diagnsticas y teraputicas no se pueden separar. Mientras se realizan las maniobras diagnsticas y teraputicas iniciales, se realizar la historia clnica y exploracin. A su llegada al S.U. se procede a encamar al paciente, en decbito supino para mantener el flujo cerebral. En el shock hipovolmico pueden elevarse las ext. inferiores (posicin de Trendelenburg) para mejorar el retorno venoso. En el shock cardiognico, para prevenir el EAP se coloca en posicin semisentado. - Valorar el estado de permeabilidad de la va area, y si se precisa, realizar intubacin orotraqueal, ventilacin mecnica no invasiva con BIPAP o colocar cnula orofarngea (Ver criterios intubacin en tema de insuficiencia cardiaca). Con respiracin espontnea correcta, se pone mascarilla de O2 35%. - Inmediatamente despus de su llegada a urgencias se canalizan dos vas venosas perifricas con una cnula de grueso calibre (>16) por las que podremos poner volumen a mayor velocidad que por las vas centrales ya que tienen mayor calibre Pgina 54
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que los catteres de va central. En caso de ser posible se colocar una va central que nos permitir medir PVC. (En pacientes con antecedentes de diabetes o en depresin del estado de conciencia se realiza en primer lugar la determinacin de glucemia por reflectmetro). - Se obtienen muestras de sangre para los estudios de laboratorio apropiados: Bioqumica: Glucemia, creatinina, Na, K, CK, Amilasa, transaminasas. Hemograma. Coagulacin: Incluyendo dmero D. Gasometra arterial. Analtica de orina: con sedimento e iones en orina (Na y K). Hemocultivos Seriados: Si se considera oportuno. - Se registra TA, que en el estado de shock puede ser poco valorable por esfigmomanmetro, siendo ms fidedigna la medicin directa mediante catter intraarterial (No disponible en nuestro SU), que adems nos servira para la obtencin de gasometra arterial y analtica de sangre. Se realizar monitorizacin continua de TA cada 5 minutos. - Realizacin de ECG y monitorizacin cardiaca continua. - Sonda vesical para control de diuresis horaria y se toma muestra de orina y si se precisa, urocultivo. - En ocasiones se coloca sonda nasogstrica conectada a bolsa en casos de intoxicaciones y cuando queramos valorar la posible existencia de HDA. (En pacientes con alteracin del estado de conciencia, proteger primero la va area con intubacin orotraqueal). - Radiologa: Se realizaran las tcnicas necesarias (Rx trax, Rx. abdomen, eco abdominal, TAC), en las mejores condiciones posibles para el paciente; siendo acompaado, si es preciso, por el mdico responsable al Serv. de Radiodiagnstico. Mientras el enfermo no se encuentre en una situacin estable no se trasladar a dicho servicio, a no ser imprescindible la radiologa para el diagnstico. - La determinacin de PVC nos permite conocer el estado de la precarga y la necesidad de la sustitucin de lquido, as como, de forma indirecta nos valora la presin de llenado del VI y PCP. PVC NORMAL PVC BAJA PVC ALTA 2 - 8 cm H2O < 2-3 cm H2O > 10-12 cm H2O
- El paciente en situacin de shock debera ubicarse en la UCI / Reanimacin por la necesidad de monitorizacin invasiva frecuente, el uso de drogas vasoactivas, el tratamiento de complicaciones potencialmente graves, etc. Mientras se procede a la evaluacin del paciente, las medidas generales de apoyo y su traslado a la UCI, el paciente debera situarse en la sala de paradas o en el rea de observacin. - En el shock hemorrgico, que pudiera precisar tratamiento quirrgico, el paciente Pgina 55
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ser valorado por Ciruga y situado en el rea de Reanimacin. El resto de los pacientes con shock, que no respondan a la teraputica inicial, sern asumidos por la UCI, por lo que habr que comunicar con el mdico responsable de esta unidad. - En UCI se podrn realizar otras tcnicas de monitorizacin hemodinmica con catter de Swan -Ganz para determinar PCP, GC, etc. 3.- MEDIDAS GENERALES: A.- OXIGENACIN Y PARMETROS METABLICOS: I.- Oxigeno: Se administra a concentracin adecuada para mantener una PaO 2 > 70 mmHg, asegurando una Sat. Art. de O 2 > 90%. (Monitorizacin continua con pulsioxmetro) II.- Equilibrio cido - Base: Se recomienda la correccin de la acidosis metablica cuando el pH es < 7,15 y el CO 3H- < 10 y se ha descartado la posibilidad de acidosis respiratoria. Las dosis de bicarbonato se calculan segn la frmula siguiente: (CO 3H- NORMAL - CO 3H- MEDIDO) * 0,5 * KG DE PESO = mEq CO 3H1 cc = 1 mEq CO 3H- 1 Molar. 6 cc = 1 mEq Bicarbonato 1/6 Molar. Se utiliza normalmente CO 3H- 1M (Frascos de 250 ml), administrndose del 33% 50% del dficit calculado durante 30 min., repartiendo el resto segn las nuevas determinaciones de gasometra. (Gasometra 30 minutos tras finalizar perfusin de Bicarbonato, hasta conseguir pH > 7,30). III.- Equilibrio Electroltico: Vigilancia y correccin de la glucemia y las alteraciones en los iones. B.- FLUIDOTERAPIA: No administrar si existe semiologa de EAP I.- Objetivos bsicos a conseguir con la reposicin de volumen: - Diuresis superior 30 - 50 cc/h. - PVC de 7- 10 cmH2O; PCP de 8 - 12 mmHg en pacientes con funcin ventricular normal. Pueden requerirse unas presiones de llenado ms elevadas si existe disfuncin ventricular o si se aplica ventilacin mecnica. La administracin de fluidos precisara monitorizacin de PVC. - Menores necesidades de vasopresores. - TA > 80/60 mmHg. Pgina 56
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- Hematocrito 25 % - 30 %. - Frecuencia cardiaca de 60 - 120 p.p.m. - Normalizacin del estado mental. II.- Tipo de fluido: Sangre: Cuando hay signos de sangrado importante e inestabilidad hemodinmica, pudindose transfundir tanto concentrado de hemates como plasma, segn las necesidades. Coloides: Cuando solamente son necesarias cantidades de 500 - 1500 cc, estas sustancias pueden sustituir a la sangre. (Ejemp. Hemoc). Tienen un efecto transitorio, aunque menor que los cristaloides y aportan expansin plasmtica ms duradera que estos con menor volumen. Cristaloides: Su efecto transitorio es mayor, tras 60 90 minutos de la infusin, slo un 20% permanece en el espacio intravascular. (Suero fisiolgico 0,9%, suero fisiolgico 0,45%, glucosado 5%, Ringer lactato, etc.). Serian tiles fundamentalmente en las deshidrataciones, inicialmente usar solamente soluciones isotnicas como el suero fisiolgico 0,9% a un ritmo inicial de 1000 cc/h. con control de PVC. 4.- FRMACOS A.- FRMACOS VASOACTIVOS: Generalmente no se suelen usar sin haber logrado una volemia adecuada, ya que se puede inducir vasodilatacin transitoria e hipoperfusin tisular. Si no se logra mantener la TA o el paciente permanece inestable, se administran estos frmacos, los cuales no deben perfundirse por vas que contengan soluciones alcalinas, ya que se inactivan. Las perfusiones pueden ser preparadas tanto en sueros glucosados como en salinos. Deben pautarse en bomba de perfusin continua y precisan monitorizacin estricta. Indicaciones generales para iniciar su administracin: - Fracaso de las maniobras anteriores en remontar la situacin. - Aumento rpido de la PVC (> de 14 - 15 cm H2O), sin mejora de los signos de shock. - Deterioro de la funcin respiratoria tras el aporte de volumen. - Shock cardiognico. I.- DOPAMINA: 1 amp. = 10 ml = 200 mg de DOPAMINA . Perfusin: 400 mg (2 amp.) en 80 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un suero de 100 ml se le quitan 20 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1 g/Kg/min. = 1 gotas/min. = 1 ml/hora). En bomba de perfusin cont inua.
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Dosis diurtica: 1 - 5 g/Kg/min. (2 => vasodilt. Renal y mesentrica) Dosis Beta 1: 5 - 10 g/Kg/min. (1 => crono e inotropo +). Dosis alfa: > 10 g/Kg/min. (vasoconstriccin perifrica y TAM). Se suele comenzar con dosis diurticas, incrementndose la dosis en 1-2 g/Kg/min. cada 10 minutos, segn la respuesta clnica. II.- DOBUTAMINA: 1 amp. = 20 ml = 250 mg de DOBUTREX. Perfusin: 400 mg (32 ml) en 68 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un suero de 100 ml se le quitan 32 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1 g/Kg/min. = 1 gotas/min. = 1 ml/hora). En bomba de perfusin cont inua. Se inicia la perfusin a un ritmo de 1- 2 g/Kg/min., con incrementos de la dosis en 1-2 g/Kg/min. cada 10 minutos segn la respuesta clnica hasta dosis de 10-20 g/Kg/min. A diferencia de la Dopamina, presenta la ventaja de ser menos arritmgena y menos taquicardizante, mejorando asimismo la hipertensin pulmonar. El empleo combinado de dosis diurticas de Dopamina con Dobutamina, disminuye los requerimientos de Dobutamina. (Si se usan ambos frmacos se inicia con dosis diurticas de Dopamina, e idntica dosis de Dobutamina aumentando, si es preciso, ambos frmacos en igual dosis). III.- ADRENALINA: 1 Amp = 1 ml = 1 mg Se puede administrar por va s.c., i.v. intratraqueal diluido 1 cc en 9 cc de suero fisiolgico. Se administra a dosis de 0,5 1 mg, que se pueden repetir si es preciso (en nios dosis de 0,01 mg/Kg. de peso y dosis). IV.- ISOPROTERENOL: 1 Amp = 1 cc = 0,2 mg (Aleudrina) Perfusin: 2 mg (10 amp) en 500 cc de suero glucosado al 5% 1 ml = 60 gotas = 4 gr de Isoproterenol Dosis de inicio 2 gr/min. (30 gotas/min.). Aumentar la dosis en 1 -2 gr/min. cada 5-10 min., hasta 20 gr/min. (300 gotas/min.), para elevar la frecuencia cardiaca o conseguir el efecto deseado. Se utiliza fundamentalmente en las bradicardias con compromiso hemodinmico, o en estados de shock con FC inapropiadamente baja, asociado a otros frmacos (Mientras se coloca marcapasos). Es preferible el uso de marcapasos externo mientras se coloca el marcapasos en UCI.
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ACCIONES DE LAS DROGAS VASOACTIVAS: DOPAMINA TA FC GC RVP RVS Diuresis Receptor Receptor 1 Receptor 2 Rec. Dopamin. Dosis (*) + / ++ + / ++ ++ =/+ + / ++ +++ - / +++ ++ ++ +++ 2 15 DOBUTAMINA ADRENALINA + +++ ++ + +++ + 2 20 +++ +++ +++ + +++ +++ +++ +++ 0,01 -0,05 ISOPROTERENOL +++ +++ = +++ +++ 0,02 - 0,2
(*) En gr/Kg/min. en perfusin continua (dosis mnima - mxima)
1 cc = 60 gotas (Bomba de perfusin) 1 gota/minuto = 1 cc/hora
V.- NITROGLICERINA: Solinitrina Fuerte amp de 50 mg, 10 ml. 50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de cristal, en bomba de perfusin con sistema para perfusin especial. 60 microgotas = 1 ml = 200 microgr. 1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3 microgr/minuto. Dosis inicio 10 microgr/min. (3 ml/hora) 1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto) 2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95 - 100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6 microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250 microgr/minuto (60 - 75 ml/h.). Conforme se aumentan las dosis de nitroglicerina en perfusin i.v., su comportamiento es mas parecido al Nitroprusiato. Pgina 59
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VI.- NORADRENALINA: En Shock cardiognico refractario al tratamiento anterior (Uso en unidad de cuidados intensivos) B.- OTROS FRMACOS: I.- GLUCAGN: Tiene efecto cronotropo e inotropo positivo. Indicado en el tratamiento del shock por sobredosificacin de -bloqueantes, a dosis de 2,5-5 mg i.v., en 1 min., que puede repetirse de forma horaria o en perfusin a 4 mg/h. en S.G. 5%. (1 amp=1 cc=1 mg). II.- CORTICOIDES: Indicados para evitar las recidivas en el shock anafilctico: Metilprednisolona (Urbason) a dosis de 1 mg/Kg i.v. en bolo y continuar con 1 mg/Kg/6 h. i.v. III.- ANTIHISTAMNICOS H-1: Dextroclorfeniramina maleato (Polaramine) 1 amp = 1 cc = 5 mg Dosis de inicio de 5 - 10 mg i.v., continundose con 5 mg/6 - 8 h. IV.- ANTIHISTAMNICOS H-2: Ranitidina (Toriol) 1 amp (50 mg)/6 h. i.v. V.- PROFILAXIS ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA: En pacientes con shock pautar Heparinas de bajo peso molecular (Eje. Clexane 20 40 mg s.c./24 horas) VI.- ANTIBITICOS: Ver shock sptico. 5.- TRATAMIENTO ESPECFICO A.- SHOCK HIPOVOLMICO:
Maniobras diagnsticas y teraputicas iniciales. Medidas generales. El objetivo del tratamiento sera la reposicin de volumen con el fin de
aumentar la TA, conseguir una diuresis adecuada y lograr la mejora de los otros signos de shock. Hay que tener en cuenta que en la I. Cardiaca o renal puede ser precisa la restriccin de lquidos y el uso de agentes inotropos. - Shock hemorrgico: Se iniciar perfusin con coloides (Hemoc) y cristaloides a ritmo rpido en espera de la transfusin de concentrado de hemates (Si es preciso se transfundir tambin plasma fresco), hasta conseguir un Hto. del 23 - 30 %. Tambin debe conseguirse parar el foco sangrante, incluso con ciruga s procede.
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- Shock no hemorrgico: Administrar cristaloides y/o coloides, correccin de los trastornos hidroelectrolticos y tratamiento de la causa subyacente. En ocasiones, puede requerirse una perfusin de frmacos vasoactivos (Dopamina y/o Dobutamina) si no se recupera la situacin hemodinmica tras una hidratacin adecuada. B.- SHOCK CARDIOGNICO:
Maniobras diagnosticas y teraputicas iniciales. Medidas generales. El O2 se debe suministrar al 100% de manera continua. Eliminar el dolor coronario. (ver IAM) El uso de drogas vasoactivas depende del patrn hemodinmico:
- PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS > 100 mmHg y signos de hipoperfusin ( GC): Administrar Nitroglicerina, asociada habitualmente a diurtic os. - PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS de 70 - 100 mmHg y signos de hipoperfusin ( GC): Administrar Dobutamina (y/o Dopamina en bajas dosis). - PCP alta o normal (con o sin signos de ICI), TAS < 70 mmHg y signos de hipoperfusin ( GC): Administrar Dobutamina y/o Dopamina, precisando en ocasiones otras alternativas teraputicas (Baln de contrapulsacin, ciruga, etc.).
En caso de Shock obstructivo se requieren tratamientos agresivos como
trombolisis en T.E.P, pericardiocentesis en taponamiento cardiaco, etc.
Tratamiento especfico de las arritmias.
C.- SHOCK SPTICO:

Maniobras diagnosticas y teraputicas iniciales. Medidas generales. Bsqueda del foco sptico: Toma de muestras para cultivo. Radiologa. Combatir el germen causante:
- Antibioticoterapia: Se usaran antibiticos de amplio espectro y a dosis altas desde el primer momento. En general, utilizaremos de forma emprica dos antibiticos bactericidas, uno de los cuales debera ser un aminoglucsido. - Eliminacin del foco de sepsis que, en ocasiones, puede requerir intervencin quirrgica. Pgina 61
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ANTIBIOTICOTERAPIA
I.Paciente con clnica de septicemia sin focalidad ni patologa previa: Si se sospecha meningococcemia, TBC. diseminada, brucelosis o tifoidea: Realizar tratamiento especfico. Si es de origen indeterminado: - Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6 h.) + Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da i.v.) - Imipenem (Tienam) 1 gr/6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v. II.- Paciente con clnica de septicemia sin focalidad, pero con enfermedad de base previa (neoplasia, inmunodepresin, neutropenia, etc.): Iniciar tratamiento con: - Imipenem (Tienam) 1 gr/6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.) - Cefipima (Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. + Amikacina (Biclin) 15-20 mg./Kg./da i.v. III.- Pacientes con clnica de septicemia con focalidad: En foco respiratorio: - Neumona extrahospitalaria: - Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6) Cefepima (Maxipime) 2 gr./12 h. i.v. Imipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h. i.v. + Eritromicina (Pantomicina) 1 gr/6 h. i.v. Claritromicina 500 mg/12 h. i.v. Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h. i.v. Ofloxacino 200-400 mg/12 h. i.v. - Neumona nosocomial: - Imipenem (Tienam) 1 gr./6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr./8 h. i.v. + Amikacina (Biclin) 15 - 20 mg/Kg/da i.v. En foco abdominal: - Metronidazol (Flagyl) 500 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100-200 mg./Kg./da i.v. (1-2 gr./6 h.), - Imipenem (Tienam) 1 gr/6 8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.), - Clindamicina (Dalacin) 600 mg/6 h. i.v. + Cefotaxima (Primafen) 100 200 mg/Kg/da i.v. (1 - 2 gr/6 h.),
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- Piperacilina - Tazobactam (Tazocel) 2- 4 gr/6 h. i.v. + Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da) En foco urinario: - Cefotaxima (Primafen) 100 - 200 mg/Kg/da i.v. (1 - 2 gr/6 h.) + (Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da i.v. Amikacina (Biclin) 15-20 mg/Kg/da i.v.) + - Ampicilina 2 gr/6 h. i.v. (Si se sospecha infeccin por Enterococo) Endocarditis o septicemia por dispositivos intravasculares: - Vancomicina (Diatracin) 1 gr./12 h. i.v. + Gentamicina (Gevramycin) 3-5 mg./Kg./da i.v. En foco cutneo: - Imipenem (Tienam) 1 gr./6-8 h. i.v. Meropenem (Meronem) 1 gr/8 h. i.v.) + (Gentamicina (Gevramycin) Tobramicina (Tobradistin) 3-5 mg/Kg/da i.v. Amikacina (Biclin) 15 - 20 mg/Kg/da i.v.) * Si se sospecha fascitis necrotizante (Estreptococo pigenes) => Penicilina G Sdica 4.000.000 U/4 h. i.v. + Clindamicina (Dalacin) 600 mg/6 h. i.v. Otras medidas teraputicas: - Asociacin de AINES para inhibir la respuesta inflamatoria e inmunolgica (principales factores causantes de la mortalidad). De uso controvertido. - Naloxona, con resultados an no concluyentes, aunque parece ser eficaz contrarrestando la hipotensin mediada por endotoxinas. Se administran dos amp. (0,8 mg) por va i.v. y se puede duplicar esta dosis cada pocos minutos hasta llegar a un mximo de 8-12 amp. - Corticoides: No parecen modificar el pronstico de los pacientes con sepsis, sin embargo en los pacientes que asocian a la sepsis fracaso renal parece aumentar la mortalidad. Si con las medidas anteriores no se consigue el control de las constantes hemodinmicas, se usarn frmacos vasoactivos. D.- SHOCK ANAFILCTICO:
Maniobras diagnosticas y teraputicas iniciales. Medidas generales. Suspensin inmediata del agente desencadenante: Si el Ag. se hubiera
administrado por va oral, se extraer con SNG o provocando el vmito con jarabe de Ipecacuana. En pacientes con alteracin del estado de conciencia slo Pgina 63
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se pondr SNG con proteccin de va area tras intubacin orotraqueal.

Administracin inmediata de Adrenalina. Beta-estimulantes en caso de broncoespasmo severo (Ventoln 0,5 2 cc y
Atrovent 500 mcg (2 cc) en nebulizador cada 4 6 h.); si la respuesta es incompleta valorar la infusin de Aminofilina i.v. a dosis habituales. y/o coloides).
Mantenimiento de la TA: mediante la reposicin de fluidos (Suero salino 0,9% Frmacos vasoactivos si no son suficientes las medidas anteriores para
mantener las constantes hemodinmicas.
Todos los pacientes deberan recibir anti-H1 y corticoides. Se aconseja mantener
el tratamiento con estos frmacos, al menos 48 h. para prevenir recurrencias.
El empleo de anti-H2 puede ser til. Una vez que el paciente se ha estabilizado, debe permanecer en el rea de
observacin durante las siguientes 12 horas previas a su ingreso hospitalario. Los pacientes que tras las medidas especfica, no sean controlados, deberan ser ubicados en la UCI.
6.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
A.- INSUFICIENCIA RENAL: La administracin de fluidos es el principal mtodo de prevenirla. No obstante, si una vez normalizada la PVC y la TA, continua la oliguria se administrar Dopamina a dosis diurticas. Si con ello persiste la oligoanuria, se administrar furosemida (Seguril) a dosis de 40 mg, duplicando la dosis cada 15 20 min. de no obtener respuesta diurtica. Si se establece la I.R.A. se podra considerar la hemodilisis. B.- COAGULOPATA : - C.I.D.: Tratamiento especfico. - Trombopenia: Transfusin de plaquetas si es preciso. - Consumo de factores protrombnicos: Transfusin de complejo protrombnico si es preciso. C.- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (SDRA): Tratamiento especfico del sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA).
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D.- ULCERA DE ESTRS: En todo paciente en estado de shock se debe iniciar tratamiento preventivo con anti-H2 u Omeprazol.
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ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO
Captulo 5

Enrquez R., Sirvent A. E. y Reyes A.
HIPONATREMIA
1. INTRODUCCIN: AGUA CORPORAL Y OSMOLALIDAD El agua corporal total representa un 60% del peso en los hombres y un 58% en las mujeres; dos tercios se localiza en el espacio intracelular (EIC) y un tercio en el espacio extracelular (EEC). Osmolalidad (Osm) es la fuerza ejercida por el nmero de partculas activas (osmoles) por volumen, y determina la distribucin del agua entre el EIC y el EEC. El agua se dirige desde el compartimento de menor al de mayor Osm hasta que se igualan. El Na junto con el cloro y el bicarbonato son los principales osmoles extracelulares y condicionan el volumen del EEC (VEEC); el K+ y los aniones macromoleculares son los osmoles intracelulares y mantienen el volumen del EIC. Osm p = 2 Na+p + glucosa (mg/dl) + BUN (mg/dl) 18 2.8 Osm p = 275-290 mOsmol/Kg. p = plasma
+
El aumento de la Osm p y la disminucin de volumen plasmtico eficaz producen liberacin de hormona antidiurtica (ADH), que aumenta la reabsorcin de agua en el tbulo colector excretndose una orina concentrada, es decir con Osm en orina (Osmo) alta. Por el contrario, la hipoosmolalidad y la hipervolemia suprimen la secrecin de ADH, y se eliminar una orina diluida de baja Osmo.
2.
DEFINICIN
Concentracin de Na+p menor de 135 mEq/l, al ser una concentracin refleja la relacin Na+/H20. Por tanto, las causas genricas de hiponatremia son prdida de Na+ y/o ganancia de agua.
3.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
En general, la hiponatremia se acompaa de hipoosmolalidad plasmtica que origina el paso de agua al interior de las clulas. Este edema celular, especialmente peligroso en el cerebro, puede producir encefalopata hiponatrmica. Las clulas cerebrales se adaptan a la hipoosmolalidad plasmtica perdiendo osmolitos (potasio y compuestos orgnicos), lo que disminuye la osmolalidad celular y el paso de agua desde el EEC. Una vez que esta adaptacin se ha completado (48-72 horas), el aumento rpido de la Osm p puede causar deshidratacin celular (ahora el agua sale del EIC hacia el EEC) y desencadenar un sndrome de desmielinizacin osmtica. Pgina 67
4.
CLNICA
Refleja hiperhidratacin cerebral: cefaleas, nuseas, vmitos, confusin, letargia, convulsiones, coma y parada respiratoria. La clnica se correlaciona groseramente con la severidad y ms con la rapidez de la hiponatremia; en general, si el Na+p es < de 120 mEq/l suele haber alguna manifestacin. La hiponatremia aguda (desarrollo en un plazo que no supera las 48 horas) se acompaa, con ms frecuencia de sntomas graves que la crnica (desarrollo en un plazo superior). El mayor riesgo de encefalopata hiponatrmica aguda se da en: postoperatorio de mujeres premenopusicas, mujeres mayores tratadas con tiacidas, hipoxemia concomitante, pacientes con psicosis y polidipsia.
5.
APROXIMACIN DIAGNSTICA si normal/alta pseudohiponatremia. si baja hiponatremia hipoosmolal.
Determinar Osm p:
5.1. Pseudohiponatremia 5.1.1. Con Osm p normal A. Hiperproteinemia o hiperlipemia severas: se produce aumento de la fraccin slida del plasma y disminucin del agua plasmtica (la concentracin de Na+ en sta es normal). Utilizar electrodo especfico de iones. RTU de prstata y ciruga histeroscpica del endometrio: se debe a la absorcin excesiva de glicina al 1.5% utilizada como solucin irrigante. Hiponatremia compleja, inicialmente isotnica y ms tarde, al metabolizarse la glicina, dilucional. En ocasiones, la Osm p puede estar baja; tratamiento segn Osm p y sntomas neurolgicos.
B.
5.1.2. Con Osm p aumentada: Hiperglucemia, manitol hipertnico. Al salir el agua de las clulas el Na+ p disminuye 1.6 mEq/l por cada 100 mg que aumenta la glucosa. 5.2. Hiponatremia con hipoosmolalidad Valorar VEEC: prdida o ganancia reciente de peso, TA y frecuencia cardiaca en decbito y en ortostatismo, sequedad o no de mucosas y pliegue cutneo, estado de las venas yugulares, edemas, tercer tono y crepitantes pulmonares. 5.2.1. VEEC disminuido La generacin de la hiponatremia se debe a prdidas de Na+ y agua. El mantenimiento de la hiponatremia se produce porque la hipovolemia impide que el rin elimine agua libre (aumento de reabsorcin de Na+ y agua por el tbulo proximal y aumento de ADH).
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A. Na+ en orina (Na+ o) > 20 mEq/l: diurticos*, dficit de mineralocorticoides, nefropatas pierde sal, diuresis osmtica (glucosa, cuerpos cetnicos, urea), bicarbonaturia (acidosis tubular renal, alcalosis metablica), prdida cerebral de sal. * diurticos: generalmente tiacidas. Si se han suspendido previamente, el Na+ o puede estar bajo. En ocasiones el VEEC puede aparecer normal. B. Na+o < 20 mEq/l: prdidas gastrointestinales*, tercer espacio. * Si los vmitos se acompaan de alcalosis metablica severa, el Na+ o puede ser mayor de 20 mEq/l, determinar el cloro en orina. 5.2.2. VEEC aumentado Aunque haya edemas el volumen plasmtico eficaz est reducido y los mecanismos de la hiponatremia son similares a los del apartado anterior. En la insuficiencia renal se afecta la capacidad de dilucin. A. Na+o > 20 mEq/l: insuficiencia renal aguda y crnica. B. Na+o < 20 mEq/l: sndrome nefrtico, ascitis, insuficiencia cardiaca. 5.2.3. VEEC normal Sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH), dficit de glucocorticoides, hipotiroidismo, postoperatorio, nuseas importantes, restriccin de sal ms aportes hipotnicos, polidipsia psicgena. En la tabla 5.1 se recogen los criterios bsicos del SIADH.
Hiponatremia con hipoosmolalidad Orina no mximamente diluida (Osm o > 100-150 mOsmol/Kg) Na+o > 20-40 mEq/l (puede ser ms bajo si hay prdidas extrarrenales) Normovolemia Funcin renal, suprarrenal y tiroidea normales K+ y equilibrio cido base normales
La hipouricemia y la disminucin de la urea en sangre son caractersticos pero no patognomnicos del SIADH.
Tabla 5.1.- Criterios bsicos del SIADH En la tabla 5.2 se reflejan las principales etiologas del SIADH. Pgina 69
Neoplasias pulmn duodeno pncreas prstata linfomas
Neumopatas neumona absceso TBC asma fallo respiratorio
Alteraciones SNC infecciones tumores hemorragia Guillain-Barr Porfiria aguda Psicosis aguda LES
Frmacos clorpropamida/tolbutamida carbamazepina neurolpticos/antidepresivos Vincristina/Ciclofosfamida Lisinopril Bromocriptina AINE
Tabla 5.2.- Etiologas asociadas con SIADH
6.
TRATAMIENTO
En general, la correccin de la hiponatremia se realizar lentamente, a ritmo de 0.5 mEq/l/hora, sin pasar de 12-15 mEq/l/24 horas, para evitar la aparicin de desmielinizacin osmtica. El riesgo de esta complicacin est aumentado ante la presencia concomitante de malnutricin, alcoholismo, hepatopata e hipopotasemia. Medir Na+p al menos cada 4 horas y tratar la hipopotasemia. 6.1. VEEC disminuido. Utilizar salino isotnico (0.9%). Dficit de Na+ = Agua corporal x (Na+p normal - Na+p actual). Ejemplo: Varn de 50 aos, peso 70 Kg, contrado de volumen, Na+p 112 mEq/l. Dficit total de Na+ = 0.6 x 70 x (140-112) = 1176 mEq. Para aumentar el Na+p 12 mEq/l/24 horas se necesitarn 0.6 x 70 x (124-112) = 504 mEq, o sea, 21 mEq/hora (136 ml de salino al 0.9% por hora). 6.2. VEEC aumentado. Restriccin de agua y sal y diurticos de asa (no usar tiacidas). 6.3. VEEC normal.
6.3.1. Hiponatremia sintomtica. Los sntomas neurolgicos ms graves

(convulsiones y coma) suelen darse en la hiponatremia aguda. Tratar con furosemida y salino hipertnico al 3% (1-2 ml/Kg/hora) hasta que cesen los sntomas o el Na+p aumente un 10%. A continuacin pasar a un ritmo de 0.5 ml/Kg/hora. Los sntomas neurolgicos menos graves corresponden a hiponatremia crnica. Tratar con furosemida y salino al 3% a 0.5 ml/Kg/hora, monitorizar el Na+p y ajustar el ritmo de perfusin para que el incremento sea de unos 0.5 mEq/l/hora. Otro procedimiento consiste en calcular la prdida necesaria de agua libre, administrar furosemida, monitorizar la Pgina 70
diuresis y reemplazar las prdidas urinarias de Na+ y K+ con salino hipertnico. En cualquier caso, cuando el Na+p alcance los 120-125 mEq/l es recomendable suspender el salino hipertnico y proceder como en el apartado siguiente. Ejemplo: Mujer, peso 60 Kg, euvolmica, Na+p 106 mEq/l. Se desea calcular la prdida de agua necesaria para que el Na+p suba hasta 118 en 24 horas. Agua actual x Na+p actual = Agua deseada x Na+p deseado. Agua deseada = 0.5 x 60 x 106 / 118 = 27 litros. Prdida necesaria de agua = Agua actual - Agua deseada = 30 - 27 = 3 litros/24 horas.
6.3.2. Hiponatremia asintomtica. En general son formas crnicas. Un paciente

con SIADH que ingiera una dieta normal de 700 mOsmol/da y tenga una Osmo de 600, slo puede eliminar 700/600 = 1.16 l/da, si bebe en exceso de esta cantidad aparecer hiponatremia. El tratamiento se realizar con restriccin de agua (750-1000 ml/da), furosemida (para bajar la Osmo) y aportes orales de ClNa. En la tabla 5.3 se resume el tratamiento de la hiponatremia.
- Depleccin de volumen: salino isotnico. - Edemas: restriccin de agua y sal, furosemida - Normovolemia: - sintomtica: restriccin de agua, salino al 3%*, furosemida. - asintomtica: restriccin de agua, ClNa oral, furosemida.
* Un salino hipertnico al 3% se obtiene aproximadamente aadiendo 12.5 ampollas de 10 ml de ClNa al 20% a un litro de salino al 0.9%. Con salino hipertnico utilizar bomba de perfusin.
Tabla 5.3.- Tratamiento de la hiponatremia
7.
CRITERIOS DE INGRESO
La hiponatremia es una alteracin de la homeostasis causada por un factor o enfermedad subyacente que es preciso identificar. En general, los pacientes con un Na+p < 130 mEq/l deben ingresar o, al menos, estar bajo vigilancia mdica continua durante 48-72 horas.
Pgina 71
HIPERNATREMIA
1.
DEFINICIN Na+p > de 145 mEq/l (en este laboratorio se considera a partir de 148). Las causas bsicas son: prdida de agua, en ocasiones acompaada de prdida de Na+ en menor cuanta y, raramente, ganancia de Na+. Frente a la hipernatremia, las dos respuestas compensadoras elementales son la sed y la produccin de un volumen escaso de orina concentrada.
VEEC
Aumentado ganancia de Na+: - tratamiento con salino o bicarbonato - ahogamiento en agua salada - exceso mineralocorticoides
Disminuido o normal
Volumen orina < 0.5 l/da Osm o > 800-1000 mOsmol/Kg
SI
NO
prdidas extrarrenales - hipodipsia o imposibilidad de obtener agua. - fiebre, sudoracin excesiva - hiperventilacin. - diarrea osmtica
- diuresis osmtica: glucosa, urea, iones - diuresis acuosa: - diabetes inspida central - diabetes inspida nefrognica
Figura 5.1.- Algoritmo diagnstico de la hipernatremia.
Pgina 72
2.
MECANISMOS DE ADAPTACIN
La hipernatremia condiciona hiperosmolalidad plasmtica, que produce deshidratacin celular. La adaptacin es similar al caso de la hiponatremia, pero en sentido contrario.
3.
CLNICA
Refleja deshidratacin cerebral: depresin del nivel de conciencia, irritabilidad, convulsiones, coma. En relacin con la etiologa pueden estar presentes otros hallazgos (depleccin de volumen, poliuria). Los sntomas se correlacionan con la severidad y, probablemente, ms con la rapidez del desarrollo de la hipernatremia.
4.
APROXIMACIN DIAGNSTICA
Queda recogida en el algoritmo de la figura 5.1.
5.
POLIURIA
La diuresis osmtica, la diabetes inspida central y nefrognica, y tambin la polidipsia primaria (aunque sta produce hiponatremia) son causas de poliuria. En la diuresis osmtica, la Osmo es > de 300 mOsmol/Kg, y la eliminacin diaria de solutos supera los 1200-1400 mOsmol; en la poliuria acuosa pura, la Osmo es < 150. Hay poliurias mixtas por agua y solutos, con Osmo de 150-300. El estudio de los componentes de la orina identificar el soluto responsable de la poliuria osmtica. La prueba de restriccin acuosa, la respuesta a la desmopresina y el nivel de ADH endgena suelen permitir diferenciar entre diabetes inspida central, nefrognica y polidipsia primaria (Tabla 5.4).
CENTRAL
idioptica ciruga infiltrativa vasculares - traumatismo - neoplasia - infecciones - embarazo
NEFROGNICA
congnita, frmacos: litio, cisplatino, anfotericina metablicas: hipercalcemia, hipopotasemia nefropatas: insuficiencia renal, postobstruccin, intersticiales, mieloma, Sjgren
Tabla 5.4.- Etiologa de la Diabetes Inspida
6.

TRATAMIENTO Si la hipernatremia es por ganancia de Na+: furosemida y glucosado al 5%. En los casos por prdida de agua: si el paciente est hipotenso remontar con salino isotnico. Calcular a continuacin el dficit de agua: Dficit de Agua = Agua deseada - Agua actual Pgina 73
Agua deseada x Na+p deseado = Agua actual x Na+p actual La frmula indicada no considera las prdidas del Na+ acompaantes; al dficit de agua calculado hay que aadir las prdidas insensibles (30-50 ml/hora). En la hipernatremia el agua corporal representa un 50% del peso corporal en los varones y un 40% en las mujeres. El dficit de agua se corregir con glucosado al 5%, salino hipotnico al 0.45% o agua por boca o sonda nasogstrica. El ritmo se ajustar para que el Na+p disminuya unos 0.5 mEq/l/hora, se evitarn descensos rpidos que puedan causar edema cerebral. Ejemplo: Varn, peso 70 Kg, Na+p 170 mEq/l. Se desea calcular el agua necesaria para descender el Na+p a 158 mEq/l en 24 horas. Agua actual = 0.5 x 70 = 35 l, Agua deseada = 35 x 170 / 158 = 37.6 l, dficit de Agua = 2.6 l
HIPERPOTASEMIA
1.
INTRODUCCIN La casi totalidad del K+ corporal se localiza en el EIC. La relacin K+ EIC / K+ EEC determina el potencial de membrana celular que condiciona la funcin neuromuscular y la excitabilidad miocrdica. El mantenimiento de un K+p normal depende de una correcta distribucin entre el EIC y el EEC y de una excrecin renal normal. Los factores que modifican la distribucin transcelular del K+ son: hormonas pancreticas, catecolaminas, el propio K+p, equilibrio cido/base, aldosterona, Osm p y ejercicio fsico. La eliminacin del K+ tiene lugar principalmente por excrecin urinaria en el tbulo colector cortical. Esta secrecin es estimulada por la aldosterona, la elevacin del K+p, la ADH y los niveles adecuados de fluido y Na+ en la nefrona distal.
2.
DEFINICIN
K+p > 5 mEq/l. Realmente el laboratorio determina el K+ en el suero una vez formado el cogulo. El K+ srico debido a la liberacin celular es ligeramente superior (0.1-0.5 mEq/l al K+p)
3.
CLNICA
En la hiperpotasemia disminuye el potencial de membrana y se facilita la despolarizacin. Sin embargo, la despolarizacin mantenida impide la repolarizacin celular y se traduce en disminucin de la excitabilidad.
Pgina 74
3.1. Manifestaciones cardiacas: anomalas en la conduccin. Los cambios en el ECG consisten en ondas T picudas y estrechas, y posteriormente aplanamiento y desaparicin de la onda P, ensanchamiento del QRS, bloqueos y arritmias ventriculares. La correlacin entre estos cambios y la severidad de la hiperpotasemia es aproximada. La toxicidad cardiaca del potasio se potencia por hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, acidosis y algunos antiarrtmicos. 3.2. Manifestaciones neuromusculares: suelen seguir a las cardiacas. Parestesias, debilidad y parlisis flccida de predominio en miembros inferiores. 3.3. Manifestaciones gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal y diarrea.
4.
ETIOLOGA
4.1. Seudohiperpotasemia: Es debida a la salida de K+ de las clulas durante o despus de la extraccin sangunea. - Hemlisis in vitro - Leucocitosis (>105/microl) y trombocitosis (>10 6/microl) importantes, en este caso el K+p es normal. Sospechar la seudohiperpotasemia en ausencia de causa aparente y de repercusin en ECG; repetir la extraccin con tcnica cuidadosa. 4.2. Redistribucin desde el EIC: dficit de insulina, hiperosmolalidad (hiperglucemia, manitol), acidosis metablica hiperclormica, betabloqueantes no selectivos, parlisis peridica hiperpotasmica, intoxicacin por digital. 4.3. Aumento de aportes. 4.3.1. Exgenos: suplementos orales o i.v., sustitutos de sal, frmacos (citrato potsico, penicilinas). 4.3.2. Endgenos: rabdomiolisis, hemlisis hemorragia digestiva, hematomas. 4.4. Disminucin de la excrecin urinaria. 4.4.1. Insuficiencia renal: aguda, crnica (con filtrados < 10-15 ml/min.) 4.4.2. Depleccin de volumen: por flujo tubular distal y Na+ distal bajos. 4.4.3. Deficiencia de aldosterona: enfermedad de Addison, enzimopatas hereditarias, hipoaldosteronismo aislado, hiporreninismohipoaldosternico (diabetes), frmacos (AINE, IECA- inhibidores de los receptores de angiotensina II, heparina, ciclosporina). 4.4.4. Defectos primarios en la secrecin tubular de K+: nefropatas (obstructiva, trasplante, LES, intersticiales), seudohipoaldosteronismos Pgina 75 intravascular, lisis tumoral,
hereditarios I y II, frmacos (espironolactona, amiloride, triamtereno, trimetroprim, pentamidina, ciclosporina).
5.
APROXIMACIN DIAGNSTICA.
En las hiperpotasemias, con excepcin de los casos de liberacin masiva endgena, suele estar afectada la excrecin renal del K+: insuficiencia renal severa, depleccin de volumen, diabetes y frmacos. Para estimar la accin de la aldosterona y la secrecin de K+, se utiliza una prueba semicuantitativa que es el gradiente transtubular de K+: (GTTK+) = K+orina /(Osm o / Osm p). K+p Un valor de GTTK+ < 6-7 en un paciente hiperpotasmico sugiere un dficit biolgico de aldosterona (niveles bajos o resistencia a su accin). El diagnstico entre hipoaldosteronismo y defectos primarios en la secrecin tubular de K+ es ms complejo (cambio de GTTK+ con la 9-a-fluorhidrocortisona, niveles de reninaaldosterona, respuesta del K+ a la furosemida). En la prctica general, la causa ms frecuente de hiperpotasemia es la administracin de K+, o de frmacos que retengan K+ a pacientes mayores, diabticos, con mala perfusin renal o con algn grado de insuficiencia renal.
6.
TRATAMIENTO (ver tablas 5.5 y 5.6) los niveles sricos. Cargar una ampolla de gluconato clcico (10 ml al 10%) o 2 ampollas de glubionato (5 ml cada una) en una jeringa de 20 ml a pasar en 3-5 minutos, si no hay efecto repetir en 5 minutos; si hay hipotensin o bradicardia es preferible el cloruro clcico al 10% (aporta ms calcio elemental y ste se libera inmediatamente a la circulacin). Atencin a la administracin de calcio en pacientes que tomen digit al porque potencia su toxicidad.
6.1. Sales de calcio: antagonizan al efecto del K+ sobre el corazn pero no disminuyen
6.2. Insulina y glucosa: la insulina desplaza el K+ al EIC, la glucosa se administra para

prevenir la hipoglucemia. La relacin suele ser una unidad de insulina rpida por cada 5 g de glucosa. Por ejemplo 500 ml de glucosado al 5 % ms 10 unidades de insulina rpida i.v. a pasar en 30-60 minutos. La cantidad total de insulina se puede fraccionar en 3 dosis como bolos i.v. directos; monitorizar glucemia.
6.3. Resinas intercambiadoras de cationes: intercambian, en el tubo digestivo, un

catin por K+ y reducen as su nivel sanguneo. Resincalcio 10 g orales/4-6 horas o en enemas (20-50 g disueltos en 100-200 ml de agua/6 horas) con sonda de Foley para retener 30-60 minutos.
6.4. Otros: facilitan la captacin celular de K+.

- Bicarbonato sdico: sus efectos son impredecibles y se recomienda si hay acidosis metablica severa (50-100 ml de bicarbonato 1 M o 500 ml 1/6 M en 60 minutos). Pgina 76
- Agonistas Beta-2: presentan efectos adversos potenciales y no se aconseja, en el momento actual, su empleo rutinario.
6.5. Hemodilisis: indicada en los casos de hiperpotasemia grave con insuficiencia

renal severa que no responde a medidas conservadoras.
Inicio Sales de calcio Insulina/glucosa Resincalcio minutos 15-45 minutos 1-2 horas
Duracin 30-60 minutos 4-6 horas 4-6 horas
Efectos adversos toxicidad digoxina hipo-hiperglucemia Impacto fecal Obstruccin Necrosis colnica
Tabla 5.5.- Tratamiento de la hiperpotasemia. Cronologa de los frmacos y efectos adversos.
Medidas generales: suspender aportes y frmacos. Lquidos i.v. si depleccin K + p > 7.5 o cifras menores con repercusin en ECG: sales de calcio, insulina/glucosa, resincalcio K + p 6.5-7.5 sin repercusin en ECG: insulina/glucosa, resincalcio K + p < 6.5: resincalcio Hiperpotasemia crnica estable (segn etiologa): furosemida, bicarbonato oral, resincalcio, 9-a-fluorhidrocortisona Tabla 5.6.- Tratamiento de la hiperpotasemia. (Resumen).
HIPOPOTASEMIA
1.
DEFINICIN K+p < 3.5 mEq/l.
2.
CLNICA
2.1. Cardiolgica: potencia toxicidad digital, anomalas en ECG (onda U, cambios en ST-T), arritmias ventriculares. 2.2. Neuromuscular: estreimiento, leo, debilidad muscular, parlisis, rabdomiolisis. Pgina 77
2.3. Renal: poliuria-polidipsia, lesiones estructurales (quistes). 2.4. Otras manifestaciones: alcalosis metablica, hiperglucemia, predisposicin al coma heptico.
3.
ETIOLOGA con leucocitosis importantes expuestas a temperatura ambiente.
3.1. Seudohipopotasemia: Se produce por captacin celular del K+, en las muestras 3.2. Redistribucin: insulina, alcalosis (ms la metablica que la respiratoria),
agonistas beta, intoxicacin por teofilina, parlisis peridica hipopotasmica.
3.3. Prdidas extrarrenales: K+ orina < 20-30 mEq/da, GTTK+ < 2

- sudoracin excesiva, vmitos (adems hay prdidas urinarias), diarrea, laxantes, adenoma velloso de colon.
3.4. Prdidas renales: K+ orina > 20-30 mEq/da, GTTK+ > 2 3.4.1. Con acidosis metablica acompaante.
- Acidosis tubular renal, acetazolamida, cetoacidosis, ureterosigmoidostoma.
3.4.2. Con alcalosis metablica.

A. Cloro en orina < 15-20 mEq/l: vmitos, aspiracin nasogstrica, diurticos (al inicio del tratamiento pueden cursar con cloro ms alto), posthipercapnia. B. Cloro en orina > 15-20 mEq/l. - sin HTA: sndrome de Bartter, sndrome de Gitelman, hipomagnesemia, cisplatino. - con HTA: sndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, regaliz- exceso aparente de mineralcorticoides, sndrome de Liddle, HTA vasculorrenal.
3.4.3. Con equilibrio cido-base normal: necrosis tubular aguda en recuperacin,

diuresis postobstructiva, frmacos (aminoglucsidos, cisplatino).
4.
TRATAMIENTO - Excepto en pacientes seleccionados (tratados con digital, con antecedentes de cardiopata, arritmias, hipertrofia de ventrculo izquierdo o predispuestos al coma heptico) es debatible que la hipopotasemia ligera estable entre 3-3.5 mEq/l deba tratarse. De hecho, una complicacin frecuente en enfermos con hipopotasemia es la hiperpotasemia por un tratamiento excesivo no controlado. - En general los suplementos de potasio se administrarn por va oral a ritmo de 40-120 mEq/24 horas. Se dispone de diversos compuestos orales, en forma de sales orgnicas (Boi-K asprtico un comprimido = 25 mEq de K+, Boi-K un
Pgina 78
comprimido = 10 mEq de K+, Potasin solucin oral 1 ml = 1 mEq de K+) o como ClK (Potasin 600 1 cpsula = 8 mEq de K+). - Las indicaciones de la va intravenosa son: intolerancia digestiva, parlisis, arritmias ventriculares o toxicidad por digital. El compuesto ms utilizado es el ClK (10 mEq de K+ por ampolla de 3 ml) preferiblemente disuelto en suero salino, a una concentracin hasta de 40 mEq/l y a un ritmo que no rebase 10 mEq/hora. En casos de hipopotasemia severa (K+p < 2 mEq/l) y repercusin cardiaca importante, puede administrarse una ampolla de ClK disuelta en 100 ml de suero salino en 10-15 minutos con bomba de perfusin y monitorizacin continua.
Pgina 79
COMA. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Captulo 6
COMA. ALTERACIONES DEL NIVEL DE CONCIENCIA.

Barcel C., Lpez-Ramos E., Gonzlez-Tejera M., Sendra P. y Femena M.
1. DEFINICIN. El coma es aquella situacin clnica en la que el paciente presenta una disminucin del nivel de conciencia que condiciona un dficit de respuesta frente a estmulos externos, persistiendo nicamente una actividad refleja residual. Algunas de sus etiologas son tratables siendo por tanto importante identificarlas y corregirlas precozmente para evitar un dao cerebral irreversible. El coma puede producirse por tres mecanismos diferentes. - Lesiones supratentoriales: comprimen el tronco o el diencfalo por hipertensin intracraneal o por desplazamiento de la lnea media. - Lesin infratentorial: lesiones de la fosa posterior que comprimen el tronco y la formacin reticular ascendente. - Lesiones difusas: txicas o metablicas.
2.
ETIOLOGA. - INTOXICACIONES: - Etanol. - Monxido de carbono. - HIPOXIA GRAVE. - Frmacos sedantes y opiceos. - Otros txicos
- SHOCK (de cualquier etiologa). - TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO. - ENCEFALOPATA DE WERNICKE. - TRASTORNOS METABLICOS: - Hipoglucemia e hiperglucemia - Alteraciones hidroelectrolticas. - Alteraciones del equilibrio cido-base - Hipotiroidismo. - Addison - Cushing. - Porfiria. - Encefalopata heptica, urmica e hipercpnica. - INFECCIONES: Meningitis. Encefalitis. Absceso. Pgina 81
- EPILEPSIA. - TRASTORNOS VASCULARES:
Infarto cerebral. Hemorragia cerebral. Hemorragia subaracnoidea. Hematoma subdural o epidural. Encefalopata hipertensiva.
- LESIONES OCUPANTES DE ESPACIO. 3. ACTITUD ANTE EL COMA. - INSPECCIN Y EXPLORACIN RPIDA DEL PACIENTE: Comprobar va area, respiracin, pulso, pupilas, cianosis, seales de venopuncin (ADVP), prpuras, petequias, abdomen, fetor (alcohol, cetoacidosis). - DESCARTAR CAUSAS PSICGENAS: Habitualmente el paciente conserva en tono motor y se opone a la apertura ocular (signo de la persiana), la respuesta al dolor se hace mediante movimientos abigarrados y los reflejos oculovestibulares estn conservados. - PRIMERAS MEDIDAS:

Colocar Guedel. Oxgeno en Ventimask al 35%. Monitorizacin electrocardiogrfica. Medidas de RCP si son necesarias. Glucemia digital. Canalizar va venosa. Obtencin de sangre para hemograma, bioqumica (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, GOT, GPT, CK y protenas totales), gasometra arterial y coagulacin. Reservar muestra de sangre y orina para niveles de txicos y frmacos (apuntando la hora de extraccin). Tensin arterial y temperatura. Analtica de orina y sedimento urinario. Colocacin de sonda nasogstrica y urinaria.
- HABLAR CON LOS ACOMPAANTES O TESTIGOS DEL CUADRO:
Antecedentes personales: Diabetes, epilepsia, hbitos txicos y medicamentos... Forma de comienzo: Sbito o gradual. Otros sntomas de comienzo: Cefalea, fiebre, movimientos convulsivos, relajacin de esfnteres.
- EXPLORACIN NEUROLGICA: 1. Nivel de conciencia: grados del coma y Glasgow (Tablas 6.1 y 6.2). Pgina 82
ESCALA DEL COMA DE GLASGOW. FUNCIN RESPUESTA MOTORA . . . . . . Obedece a rdenes Localizacin Retirada Flexin anormal Respuesta extensora Ausencia de respuesta 6 5 4 3 2 1 PUNTUACIN
RESPUESTA VERBAL . . . . . Orientada Conversacin confusa Palabras inadecuadas Sonidos incomprensibles Ausencia de respuesta 5 4 3 2 1
APERTURA DE OJOS . . . . Espontnea Cuando se la ordena En respuesta al dolor Ausencia de respuesta 4 3 2 1
Tabla 6.1.- Escala del coma de Glasgow.
GRADOS DEL COMA. COMA I COMA II COMA III COMA IV Coma vigil, estuporoso. No despierta, localiza el dolor, reflejos presentes. Abolicin de reflejos, alteraciones vegetativas, no localiza. Coma sobrepasado, sin respiracin espontnea e hipotermia.
Tabla 6.2.- Grados del coma. Pgina 83
2. Ojos: A) Motilidad ocular intrnseca (MOI): ISOCRICAS Y NORMOREACTIVAS . integridad del tronco enceflico. MIOSIS REACTIVA........................ metablico, dienceflico. MIDRIASIS, FIJAS......................... anoxia SNC, lesin tectal. MIDRIASIS REACTIVA ................... simpaticomimticos, benzodiacepinas. MEDIAS, FIJAS............................. mesenceflico. ASIMTRICA, DILATADA FIJA ........ herniacin uncal. B) Motilidad ocular extrnseca (MOE): Se explora con tres maniobras:
EN REPOSO: COMA METABLICO TXICO:
Mirada al frente, movimientos errticos lentos horizontales y conjugados y que adems no se pueden simular. Su presencia descarta el coma psicgeno.
COMA POR LESIN ESTRUCTURAL:
Bobbing ocular: movimientos verticales (a saltos): primera fase rpida hacia abajo, segunda fase de reposo y tercera fase de ascensin rpida. Indican lesin de tronco cerebral. Estrabismo de un ojo: indica afectacin de un par craneal. Desviacin de la mirada conjugada.
MANIOBRAS OCULOENCEFLICAS:
Al girar la cabeza con los ojos abiertos en un paciente en coma, la mirada conjugada se desplaza hacia el lado contrario del giro debido a la estimulacin del laberinto contralateral. Este movimiento indica indemnidad del tronco cerebral. Si no aparece indica lesin del tronco cerebral o un coma txico-metablico severo.
MANIOBRAS OCULOVESTIBULARES (no se realizan de manera rutinaria en la valoracin inicial).
Pgina 84
Fondo de ojo: Hemorragia subaracnoidea, retinopata diabtica e hipertensiva, edema de papila.
3. Otros reflejos (Si estn alterados indican lesin estructural).

Corneal: V y VII pares. Facial.
4. Sistema motor:
FLACIDEZ GENERALIZADA. metablico profundo.
Afectacin de tronco o coma
HIPERTONA GENERALIZADA. Coma metablico. MIOCLONIAS. Coma txico metablico. MOVIMIENTOS SIMTRICOS ESPONTNEOS O AL DOLOR. Coma txico-metablico. ASIMETRA. Generalmente coma estructural. Tambin se ve en la hipoglucemia y en estados postcrticos. REFLEJO DE DECORTICACIN (flexin de MMSS, extensin de MMII). Lesin hemisfrica. REFLEJO DE DESCEREBRACIN (extensin de todos los miembros). Lesin del tronco.
5. Patrn respiratorio:

Cheyne-Stokes: diencfalo, bihemisferio, encefalopata anxica. Hiperventilacin: protuberancia, mesencfalo, acidosis metablica. Atxica: bulbar. Depresin respiratoria.
SI DESPUS DE REALIZADO TODO LO ANTERIOR NO HEMOS LLEGADO A UN DIAGNSTICO:

Rx trax. TAC cerebral. Puncin lumbar. Niveles plasmticos de frmacos.
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4. TRATAMIENTO. A. B. PRIMERAS MEDIDAS. SI NO SE CONOCE NI SE SOSPECHA LA ETIOLOGA DEL COMA SE ADMINISTRARN EMPRICAMENTE: - GLUCOSA HIPERTNICA (Glucosmn 50): 1 ampolla i.v. - TIAMINA (Benerva): 1 ampolla de 100 mg i.m. - FLUMACENIL (Anexate -ampollas de 5 ml contienen 0,5 mg-): 0,3 mg (3 ml) en 30 seg., continuando con 0,1 mg./minuto hasta un mximo de 3 mg (6 amp.). - NALOXONA (Naloxona -ampollas de 0,4 mg-): 1-2 amp. i.v. en bolus. La naloxona i.v. tiene una vida media muy corta, por lo que es recomendable administrar una segunda dosis i.m. Tambin puede administrarse va endotraqueal. C. SI SE CONOCE LA CAUSA DEL COMA INICIAR EL TRATAMIENTO ESPECFICO PARA CADA ETIOLOGA. SI SE SOSPECHA HIPERTENSIN INTRACRANEAL: - Dexametasona (Fortecortn, Decadran): 10-12 mg i.v., continuando con 4 mg i.v. cada 6 horas. - Manitol al 20% por va i.v. perfundiendo 250 ml en 20 minutos. Esta medida est contraindicada en casos de hemorragia.
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PACIENTE EN COMA
TRATAMIENTO EMPRICO
ESTABILIZAR AL PACIENTE
VALORACIN NEUROLGICA
SIGNOS O ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
SIN SIGNOS O ANTECEDENTES DE TRAUMATISMO
PRUEBAS DE IMAGEN
NO FOCAL
FOCAL
FOCAL O NO
CONVULSIN
TTO. EMPRICO CONSIDERAR FRMACOS TXICOS METABOLOPATAS ENCEFALOPATAS ALT. CIDO-BASE
MENINGISMO
CONSIDERAR ACV MASA
CONSIDERAR HEMORRAGIA SUBARAC. MENINGITIS
CONSIDERAR STATUS
LABORATORIO CONSIDERAR TAC
CONSIDERAR TAC
CONSIDERAR TAC PL
LABORATORIO NIVELES CONSIDERAR TAC
Figura 6.1.- Algoritmo diagnstico-teraputico ante un paciente en coma.
Pgina 87
URTICARIA Y ANGIOEDEMA. REACCIN ANAFILCTICA
Captulo 7

Fernndez J.
URTICARIA Y ANGIOEDEMA La Urticaria y el angioedema pueden aparecer juntos o separados, como manifestacin cutnea de edema localizado; de forma similar, puede aparecer en las superficies mucosas del tracto respiratorio y gastrointestinal. La urticaria que afecta solo la porcin ms superficial de la dermis, se presenta como ppulas pruriginosas bien definidas, con bordes eritematosos y de tamao variable. Pueden confluir en ppulas gigantes, en cualquier parte del cuerpo, apareciendo en oleadas de 24-72 horas de duracin y que no dejan pigmentacin o decoloracin. El angioedema es un edema localizado, bien delimitado, que envuelve las capas ms profundas de la piel, incluyendo el tejido subcutneo. Aunque tambin limitado en el tiempo, el angioedema del tracto respiratorio superior puede amenazar la vida del paciente debido al edema larngeo. La afectacin gastrointestinal se manifiesta como un dolor de tipo clico con o sin nauseas y vmitos.
Duracin Urticaria aguda Continua Repetida o intermitente Urticaria crnica Continua Recurrente Especficas: Colinrgica. Contacto. Fsicas: Mecnicas. Trmicas. Vasculitis Urticarial. Pigmentosa (Mastocitosis). Asociado a enfermedades. Psicgenas. < 6 semanas
Frecuencia Diaria Contacto repetido con agente causal. Diaria Intervalos asintomticos de das a semanas.
> 6 semanas
Tabla 7.1.- Clasificacin de las Urticarias en base a su duracin, frecuencia y causas.
Pgina 89
Aunque la urticaria/angioedema puede ocurrir a cualquier edad, suelen ser ms frecuentes en la tercera dcada de la vida. Entre un 15 y un 20% de las personas, han experimentado alguna vez en su vida un episodio de urticaria. CLASIFICACIN DE LA URTICARIA La urticaria se puede clasificar en base a su duracin, frecuencia y causas (tabla 7.1). Menos del 1% de pacientes con urticaria aguda desarrollan una urticaria crnica. La urticaria crnica se subdivide a su vez en continua y recurrente, al tener intervalos libres de sntomas esta ltima. Esta distincin tiene importancia en la bsqueda del agente desencadenante de la urticaria. En esta clasificacin se han incluido las urticarias especiales, que se subdivide en varios subgrupos en funcin de su patognesis, agentes desencadenantes y aspectos clnicos.
1. Mediada por Alergenos o inmunolgica 1. IgE-mediada (Medicamentos, Plenes, Alimentos, Parsitos, picaduras de insectos). 2. Urticaria factitia. 3. Urticaria por fro. 4. Urticaria colinrgica. 2. Urticarias no inmunolgicas 1. Inducida por liberacin inespecfica de mediadores (Histamina): Medicamentos (Morfina, dextranos, etc.). Enzimas (Fosfolipasa A2). Hormonas (ACTH). Pptidos bsicos (Bradiquinina). Estmulos citotxicos (Fosfolpidos). Otros agentes (Endotoxinas, citoquinas, etc.). 2. Reacciones de Intolerancia (Habitualmente dficits enzimticos).
3. Mediadas por el complemento.

Angioedema hereditario. Angioedema adquirido. Vasculitis urticarial. Urticaria por calor (50%). Enfermedad del suero. Reacciones postransfusionales. Anafilaxia inducida por ejercicio.
4. Mastocitosis. 5. Idioptica.
Tabla 7.2.- Clasificacin de las urticarias por su mecanismo patognico
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Tambin es til clasificar la urticaria en funcin de su mecanismo patognico debido a las implicaciones teraputicas que tiene. As la clasificacin de la urticaria por su mecanismo patognico puede verse en la tabla 7.2. El angioedema puede aparecer solo o asociado a la urticaria aguda o crnica, debido a defectos en los inhibidores iniciales de la cascada del complemento, bien adquiridos en diversas enfermedades o por defecto gentico. DIAGNOSTICO Los elementos caractersticos de la urticaria son el rpido comienzo y la limitacin en el tiempo de las erupciones urticariales y del angioedema. Por otro lado, aparece en oleadas, con lesiones en diferentes estadios en la urticaria y con distribucin asimtrica en el angioedema. Son datos caractersticos la ausencia de fiebre, leucocitosis (excepto la causada por el proceso primario en algunos casos) o VSG elevada. En la mayora de las ocasiones, es muy difcil determinar la causa de la urticaria/angioedema agudos, y solo un pequeo porcentaje se convierte en crnica (110%). Por este motivo, la realizacin de estudios diagnsticos complejos debe reservarse a los que se sospeche un mecanismo IgE o medicamentoso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Las lesiones urticariales son fciles de identificar, pero a veces aparecen problemas cuando se asocian otro tipo de lesiones cutneas a la vez, o aparecen angioedema que persiste como en la urticaria retardada de presin. En caso de duda, puede ayudar marcar las lesiones con bolgrafo y ver la evolucin o resolucin en el tiempo (1 a 3 das). Debe diferenciarse de:

Eritema multiforme, antes de la aparicin de lesiones tpicas en mucosas. Rash maculo-papulares por medicamentos o virales, cuyas lesiones persisten en el tiempo y dejan un residuo purprico. Tia corporis por sus tpicas escamas.
Tambin debe diferenciarse de:

Dermatitis de contacto por sus vesculas, frecuentemente cronificadas. Dermatitis atpica por sus lesiones tpicas en flexuras.
De otras enfermedades ms raras como
Sndrome de Sweet, que aparecen similares lesiones pero con fiebre y leucocitosis.
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Mastocitosis cutnea, con ppulas pigmentadas de color marrn, y que a veces asocian sntomas de flush o rubor cutneo.
TRATAMIENTO A diferencia de la complejidad del estudio diagnstico, el tratamiento de la urticaria es simple y lgico. Evitacin del agente causante. Solo es posible en caso de medicamentos o en algunas de las reacciones IgE mediadas. Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico 1. Comenzar con la administracin de corticoides sistmicos, que pueden ayudar en cualquier situacin, desde las ms leves hasta las ms graves, como en el caso de las vasculitis necrotizantes cutneas. Emplear Metilprednisolona (URBASON ): 40 mg por va i.v. o i.m., seguido de dosis orales repartidas de Prednisona 20-30 mg/da, para proseguir con pauta de reduccin suave (cada 2-3 das). 2. Seguir con antihistamnicos, que son junto con los simpaticomimticos los que ms alivio sintomtico producen. La asociacin de anti-H1 con anti-H2, suele ser beneficiosa en algn caso de urticaria crnica. Empezar por Maleato del Clorofeniramina (POLARAMINE ), 1 ampolla va. i.v. o i.m., que se puede continuar cada 6 horas en funcin de la sintomatologa. En caso de alta hospitalaria debe mantenerse el tratamiento con 1 comp. de 6 mg (POLARAMINE REPETABS ) cada 6 horas. Debe advertirse al paciente que este frmaco puede producir somnolencia. En caso ms leves o para continuacin de tratamiento pueden utilizarse los nuevos antihistamnicos, que no producen somnolencia, como la Ebastina (EBASTEL ), Loratadina (CLARITYNE ), Mizolastina (MIZOLEN ) O Fexofenadina (TELFAST 180 ). Se utilizan a dosis de 1 comp. antes del desayuno. En el caso de los dos primeros puede aumentarse la dosis a 1 comp. cada 12 horas si es necesario. La Cimetidina (TAGAMET ) o la Ranitidina (ZANTAC), pueden utilizarse junto a los anteriores por va oral o parenteral, especialmente si se asocian sntomas gastrointestinales.

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Al alta hospitalaria, debe asociarse un segundo antihistamnico, como Hidroxicina (ATARAX ) a dosis de 1 comp. cada 12 o 24 horas, especialmente por la noche si se asocia componente de ansiedad o intranquilidad. 3. 4. En casos graves o con gran componente de edema, utilizar ADRENALINA al 1/1000: 0,3 a 0,5 cc cada 3-10 minutos, segn la gravedad por va s.c. En caso de Angioedema por dficit de C1-INH, la utilizacin de andrgenos atenuados (DANAZOL ) corrige el defecto y previene la aparicin de ataques a largo plazo. En casos agudos: cido Tranexmico (AMCHAFIBRIN 500 ) a dosis de 500-1.000 mg. Por va i.v. seguido de plasma fresco, 2 unidades por va i.v. Si se dispone de factor C1-INH, poner 1-2 amp. por va i.v. (Esto suele estar reservado para casos familiares que acudan a Urgencias repetidamente, dado su elevado precio).
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CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON DISNEA
Captulo 8

Gonzlez-Tejera M., Barcel C., Lpez-Ramos E., Sendra P., Lpez-Aguilera I. y Femena M.
DEFINICIN: La disnea es un sntoma consistente en sensacin subjetiva de falta de aire. 1. CLASIFICACIN DE LA DISNEA: Grado I: limitacin ligera de actividad fsica (al subir uno o dos pisos, o al caminar 200 m.) Grado II: medianos esfuerzos Grado III: incapacidad de realizar cualquier esfuerzo sin molestias. Grado IV: aparicin en reposo. 2. CLASIFICACIN SEGN FORMA DE PRESENTACIN: - DISNEA AGUDA
Enfermedad pulmonar: Neumona. Tromboembolismo pulmonar. Neumotrax espontneo. Asma. Aspiracin cuerpo extrao. Distress respiratorio del adulto.
Insuficiencia cardiaca / edema pulmonar cardiognico. Sndrome de hiperventilacin aguda (psicgena o neurgena)
- DISNEA CRNICA:
Causas pulmonares: Obstruccin crnica al flujo areo -OCFA- (enfisema, bronquitis crnica, asma) Enfermedad pulmonar restrictiva (deformidades de pared torcica, fibrosis pleural, etc.)
Causas no pulmonares: Insuficiencia cardiaca congestiva. hipertiroidismo, patologa de vas respiratorias altas Pgina 95
3. MANEJO DEL PACIENTE: Valoracin rpida inicial para descartar existencia de CRITERIOS DE GRAVEDAD:

Obnubilacin, flapping, agitacin. Cianosis extrema. Sudoracin. Imposibilidad para toser / hablar. Tiraje. Incoordinacin toraco-abdominal. Frecuencia respiratoria > 30-35 respiraciones por minuto.
En caso de presencia de stos, se deber proceder simultneamente a la exploracin fsica, anamnesis, toma de constantes, extraccin de gasometra arterial, electrocardiograma e inicio del tratamiento (la oxigenoterapia no debe demorarse, si existen criterios de gravedad, en caso de imposibilidad de extraccin de gasometra arterial basal. Tener en cuenta que hasta 20 minutos de oxigenoterapia no se producen cambios gasomtricos significativos). Anamnesis: antecedentes personales (incluir fecha del ltimo ingreso y tratamiento habitual), enfermedad actual (disnea basal, desencadenantes del episodio motivo de consulta, inicio y sntomas acompaantes). Exploracin fsica: constantes, valoracin del nivel de conciencia, coloracin, presin venosa yugular, auscultacin cardiaca (frecuencia, ritmo, soplos, tercer tono), auscultacin respiratoria (frecuencia, ruidos patolgicos), patrn respiratorio; no olvidar explorar miembros inferiores para valorar posibles signos de flebitis o trombosis venosa profunda. Pruebas complementarias:
Analtica: bioqumica (glucosa, electrolitos, urea y creatinina; si dolor torcico creatin-fosfokinasa (CPK)), hemograma con frmula y coagulacin (no olvidar productos de degrad acin del fibringeno PDF- o Dmero D si existe , sospecha de TEP). GAB. En cuanto se extraiga, comenzar oxigenoterapia; si no es posible realizacin no se demorar la instauracin de esta (Tabla 8.1). Electrocardiograma. Radiografa de trax (en caso de gravedad, puede demorarse). Si fiebre se extraern 2 hemocultivos antes de iniciar antibioticoterapia.
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INSUFICIENCIA RESPIRATORIA PARCIAL No compensada Compensada GLOBAL No compensada Compensada
pO2 (mm Hg)
pCO2 (mm Hg)
pH
Insuficiencia respiratoria (IR): hipoxemia arterial (pO2<60 mmHg) en reposo, respirando aire ambiente. IR global Hipoxemia + pCO2 > 45 mmHg. IR parcial Hipoxemia + pCO2 normal. Si la insuficiencia respiratoria se produce en corto espacio de tiempo, no es posible la compensacin y se denomina insuficiencia respiratoria aguda. En la insuficiencia respiratoria crnica el tiempo de instauracin es largo y se ponen en marcha mecanismos compensadores.
Tabla 8.1.- Criterios gasomtricos de insuficiencia respiratoria.
4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Perfil neumnico: dolor torcico, tos, fiebre, expectoracin purulenta. Predominio de sntomas de infeccin respiratoria superior. Auscultacin pulmonar: disminucin del murmullo en zona afectada y estertores finos. La Rx de trax ser concluyente.
Perfil T.E.P: Bsqueda de factores de riesgo. Auscultacin pulmonar: normal o disminucin del murmullo vesicular o crepitantes finos. Pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca derecha o izquierda. Puede aparecer taquipnea o taquicardia. Rx trax no concluyente: normal, atelectasias basales, infiltrado pulmonar, derrame pleural. Gasometra: hipoxemia e hipocapnia. E.C.G.: sobrecarga cavidades derechas S1 Q3 T3. Pgina 97
Perfil neumotrax: propio de pacientes jvenes, altos, delgados. Dolor torcico de aparicin sbita de caractersticas pleurticas. Auscultacin pulmonar: disminucin o abolicin del murmullo vesicular. Rx trax es diagnstica. En los pequeos solicitar estudio en espiracin.
Perfil asmtico: el asma puede iniciarse a cualquier edad. Puede ser estacional y puede asociarse con acontecimientos especficos o agentes estimulantes diversos. Auscultacin pulmonar: sibilantes, disminucin o incluso abolicin del murmullo vesicular de forma generalizada si el broncoespasmo es grave; la espiracin suele estar alargada. Rx trax: signos de hiperinsuflacin.
Perfil disnea cardiaca: el paciente suele presentar sntomas de insuficiencia cardiaca (ortopnea, disnea paroxstica nocturna, nicturia, edemas) Exploracin fsica: soplos, tercer y cuarto ruido, crepitantes hmedos basales. Pueden orse sibilantes (asma cardiaca). Rx trax: redistribucin vascular, lquido en cisuras, lneas B de Kerley, infiltrado alveolar en alas de mariposa, cardiomegalia.
Perfil del edema pulmonar no cardiognico: Hay que buscar a travs de la historia factores o causas capaces de originar alteraciones de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar pulmonar habindose descartado cardiopata. Auscultacin pulmonar: crepitantes hmedos bilaterales difusos. Rx trax: edema pulmonar sin cardiomegalia. Causas: infecciones pulmonares difusas (Pneumocistis), aspiracin, inhalacin de txicos, sobredosis de narcticos, traumatismos, reacciones a procesos generados fuera del pulmn.
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Perfil ansiedad-hiperventilacin: personas jvenes sin sntomas de enfermedad cardiopulmonar. Antecedentes de crisis emocionales recientes. Suelen haber parestesias peribucales o carpo pedales, temblor fino. La exploracin fsica es normal a excepcin de taquicardia sinusal y taquipnea.
5. NORMAS DE TRATAMIENTO Y ACTUACIN (Ver figura 8.1): OXIGENOTERAPIA: se debe iniciar despus de extraer la GAB, siempre que la situacin del enfermo requiera tratamiento inmediato. A modo de orientacin: Con antecedentes de OCFA : Ventimask al 24-28% a 3 litros/min. o Gafas nasales 1,5-2 l/ min. Sin antecedentes de OCFA : Ventimask 50% a 12-14 litros/min. (se puede llegar a utilizar, si es preciso, al no existir riesgo de retencin de CO 2, al corregir la hipoxemia) * El objetivo es conseguir hemoglobina del 90%. pO2 > 60 mmHg, que garantice una saturacin de
PULSIOXMETRO: si se dispone de l.
TRATAMIENTO ESPECIFICO: ver captulos correspondientes.
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PATOLOGA PREVIA (OCFA, ICC, ASMA) CONOCIDA CON REAGUDIZACIN
Si
No
CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Si
No
Si
No
- REA DE PARADAS - MONITORIZACIN - OXIGENO - VA PERIFRICA - TRATAMIENTO ESPECFICO
- OXIGENO - VA PERIFRICA - TRATAMIENTO ESPECFICO
- REA DE PARADAS - MONITORIZACIN - OXIGENO - VA PERIFRICA - TRATAMIENTO ESPECFICO
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PERTINENTES - DIAGNSTICO
MEJORA
Si
No
Box de Observacin
Reevaluar diagnstico y tratamiento. Si procede, ventilacin mecnica y valoracin por U.C.I.
Figura 8.1.- Algoritmo de manejo de la disnea aguda en Urgencias. Pgina 100
DOLOR TORCICO
Captulo 9
DOLOR TORCICO
Snchez-Castro P., Torres C. y Guirao R.
El dolor torcico constituye una de las causas ms frecuentes de consulta en los servicios de urgencia, especialmente los hospitalarios, estimndose en el 5-7% de la demanda asistencial. En un sentido amplio, el dolor torcico se define como toda sensacin lgica localizada en la zona comprendida entre el diafragma y la base del cuello. El objetivo principal en la valoracin en urgencias del dolor torcico es el despistaje precoz de las causas que puedan poner en peligro la vida del paciente. Para ello disponemos de 2 herramientas bsicas: la historia clnica y las exploraciones complementarias. Los pasos a seguir, de forma secuencial, son: 1. Anlisis del estado hemodinmico. 2. Diagnstico sindrmico. 3. Diagnstico etiolgico o, en su defecto, descartar patologas urgentes. 4. Tratamiento urgente. 5. Destino del paciente.
1. ESTADO HEMODINMICO El estado hemodinmico puede verse alterado, de forma directa, por la patologa productora del dolor o por la aparicin de complicaciones de dicha patologa; y, de forma indirecta, porque el dolor descompense una patologa previa del paciente. Los datos clnicos sugestivos de inestabilidad hemodinmica son: disnea, sncope, hipotensin o hipertensin arterial, cortejo vegetativo, bajo gasto cardaco y trastornos graves del ritmo cardaco. Las patologas ms frecuentes productoras de dolor torcico e inestabilidad hemodinmica son: angina inestable, infarto agudo de miocardio, diseccin artica aguda, pericarditis con derrame, tromboembolismo pulmonar, neumotrax a tensin, perforacin de esfago y volet costal.
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DOLOR TORCICO
2. DIAGNSTICO SINDRMICO Se basa en los datos recogidos por la anamnesis (antecedentes familiares, antecedentes personales, enfermedad actual), caractersticas del dolor (localizacin, calidad, inicio y evolucin, intensidad, duracin, factores desencadenantes y agravantes, factores que lo alivian, sntomas asociados,...) y la exploracin fsica. Los patrones clnicos tpicos ms frecuentes se expresan a continuacin. Patrn clnico coronario. Localizacin retroesternal (ms frecuente), en precordio, o en cualquier zona de irradiacin. Irradiacin a cara anterior de trax, cuello, miembros superiores, regin interescapular. De tipo visceral (opresin, quemazn, disconfort...). Nunca es sbito. Aumenta progresivamente. Entre los episodios no hay dolor. Intensidad variable, dependiendo del sujeto y de la causa. Duracin variable, segn la causa (de 1 a 10 minutos). En el IAM y angor prolongado es mayor de 20 minutos. Se desencadena por cualquier circunstancia que aumente el consumo de oxgeno miocrdico ( estrs, ejercicio fsico, anemia,...). Puede no haber factor desencadenante. Se alivia con la supresin del factor desencadenante (reposo psicofsico) y con nitroglicerina sublingual. Patrn clnico pleural. Localizacin en costado, regin mamaria o inframamaria, regin retroesternal y cuello, o en el lmite toraco-abdominal, con irradiacin a cuello y hombro. Puede aparecer en el abdomen (homolateral), hombro y cara interna del brazo. De tipo punzante. Inicio variable segn la causa. Evoluciona de forma estable. Si hay derrame pleural disminuye de intensidad. Intensidad variable, muy intenso en el neumotrax. Influye la rapidez de instauracin. Duracin variable segn la causa. En general de horas a das. Se agrava con la tos, inspiracin, estornudo, flexin y extensin de la columna dorsal. Disminuye con la aparicin de derrame pleural, la inmovilizacin del hemitrax afectado, decbito sobre el hemitrax afectado y respiracin abdominal. Puede asociarse tos, disnea u otros sntomas, segn la causa. La exploracin fsica puede ser normal o existir semiologa de neumotrax, neumona o derrame pleural. Patrn clnico pericrdico. Localizacin precordial o retroesternal. Irradiacin a cara anterior de trax, miembros superiores o regin interescapular. Tipo pleurtico o isqumico (similar al coronario), dolor sincrnico con los latidos cardiacos. Inicio agudo, raras veces sbito. Aumenta progresivamente de intensidad. Intensidad variable, desde molestia a gran intensidad. Duracin variable, en general das. No relacionado con el esfuerzo. Se agrava con la tos, la inspiracin y la deglucin. Aumenta con el decbito supino, la rotacin del trax y la elevacin de los hombros. Disminuye en sedestacin, posicin genupectoral, decbito prono y con antiinflamatorios. Puede haber fiebre u otros sntomas, segn la etiologa. Exploracin fsica: roce pericrdico
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DOLOR TORCICO
Patrn clnico de tromboembolismo pulmonar (TEP). Localizacin en regin torcica lateral. Irradiacin a resto del trax, cuello y hombro. Tipo pleurtico, isqumico (similar al coronario) o mecnico. Inicio sbito. Evoluciona de forma estable. Disminuye de forma progresiva. Intensidad variable. Falta hasta en un 20% de los casos. Duracin variable, en general de horas a das. Sntomas y signos asociados: Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad, febrcula, taquipnea, hasta hipotensin, shock y muerte sbita. Factores de riesgo: Factores de riesgo tromboemblico. Patrn clnico esofgico. Localizacin retroesternal. Irradiacin similar al coronario. Calidad: urente, constrictivo, quemazn. Inicio y evolucin segn la causa, desde sbito (perforacin) a progresivo. Intensidad variable. Duracin desde segundos hasta horas. En la perforacin es ms prolongado. Puede desencadenarse por ingesta de alcohol, alimentos cidos, o por vmitos. Aumenta con el decbito, la deglucin y las maniobras de Valsalva. Se alivia con anticidos y el ortostatismo (reflujo gastroesofgico), nitratos y antagonistas del calcio (espasmo esofgico). Sntomas asociados: pirosis en el reflujo, disfagia en los trastornos de la motilidad. Vmitos, dolor torcico agudo y enfisema subcutneo (Trada de Mackler) en la perforacin. Exploracin fsica normal, salvo en caso de perforacin. Patrn clnico osteomuscular. Calidad punzante en los casos agudos, sordo en los casos crnicos. Evolucin intermitente. Intensidad variable. Desencadenado por esfuerzos, sobrecarga de peso, traumatismos recientes o antiguos, movimientos de la caja torcica y extremidades superiores, respiracin profunda y palpacin de la zona dolorosa. Se alivia con calor local, reposo y analgsicos. Nunca se acompaa de datos objetivos de gravedad ni de cortejo vegetativo. Deben buscarse puntos lgidos que se desencadenan con la presin o la movilizacin. Patrn clnico articular. Dolor inflamatorio: De predominio matutino. Tras el descanso nocturno presenta dolor y rigidez que mejora con la actividad a lo largo del da. No suele mejorar con el reposo. Es diurno y nocturno. Dificulta el sueo. Aumenta con la movilizacin de la zona afecta, lo que impide la actividad fsica normal del paciente. Se acompaa de otros signos de inflamacin. Hay limitacin de la movilidad, aunque los movimientos articulares no se afectan en la misma medida. Es frecuente que se acompae de manifestaciones sistmicas. Dolor mecnico: Se desencadena siempre al movilizar la articulacin afecta. Mejora por la maana tras el reposo nocturno. Cede con el reposo, salvo estados muy avanzados. Mejora con el calentamiento de la articulacin y reaparece con la sobrecarga. Hay escasa limitacin de la movilidad. Predomina en las articulaciones de carga. No suele aumentar con todos los movimientos articulares. No se acompaa de otros signos inflamatorios. No se acompaa de manifestaciones sistmicas. Pgina 103
DOLOR TORCICO
Patrn clnico neurolgico. Localizacin siguiendo el recorrido del nervio o raz afectado. Calidad urente, como paso de corriente, como calor. Intensidad variable, pudiendo llegar a ser muy intenso. Inicio rpido, de minutos a horas. Puede durar varios das. Aumenta al cargar peso y con los movimientos que aumenten la compresin. Se alivia con la traccin de la columna (compresin radicular), reposo en decbito supino, la infiltracin del nervio (anestsicos locales) y analgsicos (escasa utilidad). Puede asociarse lesiones cutneas (herpes zooster), parestesias, hipoestesias o paresias. Patrn clnico psicgeno. Dolor atpico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos de neurosis, depresin. Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carcter no fisiolgico. Mejora del dolor con el uso de placebos. Nunca despierta al paciente. Suele localizarse sobre la punta cardiaca.
3. DIAGNSTICO ETIOLGICO DEL DOLOR TORCICO Una vez analizado el estado hemodinmico y realizado el diagnstico sindrmico del dolor torcico mediante la anamnesis y la exploracin fsica, se investigar su etiologa, ayudndonos de las exploraciones complementarias disponibles en urgencias.

Hemograma con frmula y recuento leucocitario Estudio enzimtico (CK, CK-MB, GOT) Bioqumica sangunea Anlisis de orina Gasometra de sangre arterial Electrocardiograma Radiografa (columna, trax, abdomen) Otros: Ecografa abdominal, endoscopia digestiva alta, TAC toracoabdominal.
El estudio detallado d las diferentes patologas productoras de dolor torcico se e escapa del propsito de este tema. A continuacin se enumeran las causas ms frecuentes de dolor torcico (Tabla 9.1).
4. TRATAMIENTO URGENTE Los objetivos son:

Estabilizar el estado hemodinmico. Tratamiento etiolgico. Tratamiento sintomtico.
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DOLOR TORCICO
Patrn clnico
SITUACIN HEMODINMICA ESTABLE Angina de pecho. Infarto agudo de miocardio. Arritmias supraventriculares. Valvulopatas. Miocardiopatas. Anemia grave. Pericarditis aguda. Pleurodinia y pleuritis. Traqueobronquitis aguda. Neumona Trastornos de la motilidad. Reflujo gastroesofgico. S. de distensin gstrica. S. del ngulo esplnico. Patologa de vas biliares. Ulcus gastroduodenal. Patologa pancretica. Distensin muscular. Mialgias. Traumatismos. Procesos degenerativos. Procesos inflamatorios. Costocondritis (Sndrome de Tietze). Neuritis del Herpes zooster. Neuralgia postherptica. Compresin de races nerviosas. Dolor torcico agudo idioptico. Reumatismo psicgeno. INESTABLE Angina de pecho. Infarto agudo de miocardio. Arritmias ventriculares. Diseccin artica. Pericarditis con derrame. Neumotrax Tromboembolismo pulmonar Perforacin de esfago.
CORONARIO
PERICRDICO PLEURAL PULMONAR ESOFGICO
DIGESTIVO
Perforacin de vscera hueca (estmago, duodeno).
OSTEOMUSCULAR
NEUROLGICO
OTROS
Tabla 9.1.- Causas ms frecuentes de dolor torcico. En este tema slo comentaremos la estabilizacin del estado hemodinmico. Las medidas a tomar son:
Reposo. Permeabilidad de las vas areas, oxigenoterapia (mascarillas faciales,
ventilacin asistida, controlada).
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DOLOR TORCICO
Monitorizacin de constantes vitales (TA, pulso, frecuencia respiratoria).
Monitorizacin ECG.
Fluidoterapia intravenosa. Administracin de drogas vasoactivas, vasodilatadores, analgesia (segn la
causa), antiarrtmicos, etc.
5. DESTINO DEL PACIENTE Viene dado por la importancia de la patologa que se trate. Los criterios de ingreso son: a) Patologa potencialmente grave, con riesgo vital: rea de Observacin o Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). b) Patologa no vital que requiera estudio y tratamiento reglados. Dependiendo de los criterios de cada tipo de patologa ingresar en planta de hospitalizacin o ser dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.
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EL DOLOR ABDOMINAL
Captulo 10
EL DOLOR ABDOMINAL
Vzquez N., Sempere M.T., Delgado Y. y Prez-Gascn C.
INTRODUCCIN: El dolor abdominal es una de las causas ms frecuentes de consulta en un Servicio de Urgencias. Intentaremos en un texto de estas caractersticas ordenar todos aquello aspectos que deben constar en la historia clnica del paciente (anamnesis, exploracin fsica, exploraciones complementarias) y que deben permitir llegar al diagnstico sindrmico de estos cuadros. Tomarse el tiempo necesario para cumplimentar estos aspectos significa, con seguridad, ahorrar tiempo y enfocar adecuadamente este tipo de cuadros clnicos.
A.- ANAMNESIS. 1. Antecedentes personales. Cuadros similares al actual, antecedentes quirrgicos y mdicos, ingesta de frmacos. 2. Localizacin e irradiacin del dolor. Dato esencial. Conviene recordar que la localizacin retroesternal o dorsal alta sugiere patologa esofgica o cardiolgica. Los dolores de origen gstrico o duodenal suelen situarse en epigastrio e HD. El mesogastrio e hipogastrio puede corresponder a intestino delgado o anexial, el ovario no duele salvo por rotura o torsin de quiste. La situacin del epigastrio e HI suele corresponder a pncreas. El HD, epigastrio y subescapular a vescula, vas biliares (colangitis, colecistitis, clico heptico). La FID con inicio epigstrico a la Apendicitis aguda. El carcter difuso o mesogstrico suele corresponder al origen vascular mesentrico. El vacio-FII es localizacin habitual de la diverticulitis de colon. 3. Intensidad, carcter y cronologa del dolor. La intensidad del dolor tiene una relacin directa con la magnitud del estimulo doloroso, aunque la percepcin individual del mismo es muy variable (deseado dolormetro). El carcter y la forma de presentacin del dolor tienen importante valor semiolgico. La instauracin brusca sugiere perforacin vscera hueca (ulcus), neumotrax espontneo, infarto abdominal o miocrdico, rotura de embarazo ectpico, etc. Pgina 107
EL DOLOR ABDOMINAL
Relacin postural, con ingesta/defecacin/menstruacin, actitud del paciente, (decbito, bipe, deambulacin y cuclillas).
CAUSAS DEL DOLOR ABDOMINAL SEGN SU VELOCIDAD DE DESARROLLO
Instauracin brusca. Ulcera perforada. Rotura de embarazo ectpico Neumotrax espontneo. Comienzo rpido Perforacin de vscera hueca. Oclusin intestinal alta. Pancreatitis. Infarto mesentrico Clico biliar. Diverticulitis. Desarrollo gradual. (horas) Apendicitis (comn). Oclusin intestinal baja. Pancreatitis. Absceso intraabdominal. Amenaza de aborto. Retencin urinaria. Gastroenteritis. 4. Sintomatologa acompaante. Importante valorar la sintomatologa vegetativa acompaante, nauseas, vmitos (contenido del mismo) sudoracin, frialdad, palidez, erupciones, etc. B.- EXPLORACION FISICA. 1. Evaluar estado general y constantes vitales. (TA. Pulso, T, perfusin perifrica) para valorar/orientar sobre gravedad del proceso. 2. Exploracin cardio-respiratoria-neurolgica. 3. Exploracin abdominal. Inspeccin. Valorar cicatrices quirrgicas, manchas anormales (periumbilical-Cullenpancreatitis) (Hernias-masa inguino-escrotal). Hernia estrangulada. Colecistitis. Diverticulitis. Perforacin de tumor gstrico o colnico. Salpingitis. Infarto intestinal. Estrangulacin de vscera hueca (obstruccin con estrangulacin, torsin). Colecistitis aguda. Clico renal. Embarazo ectpico. Apendicitis (menos comn). Rotura de absceso o hematoma Rotura de aneurisma artico disecante. Infarto de rgano abdominal, corazn o pulmn.
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EL DOLOR ABDOMINAL
Auscultacin. Presencia o no de ruidos peristlticos (ruidos metlico-obstruccin intestinal, leo paraltico-trastornos hidroelectrolticos), cuidado con tiempo de evolucin y edad del paciente. Percusin. Timpanismo generalizado. (timpanismo central, matidez flancos, ascitis, posible PBE). Palpacin. Es el aspecto ms importante Valorar resistencia muscular (global/difusa-perforacin-peritonitis-abdomen quirrgico.) (Localizada. FID-apendicitis;) (HD-epigastrio colecistitis; FIIdiverticulitis). (Tener en cuenta que ancianos y cuadros prolongados pueden presentar ausencia de rigidez abdominal a pesar de peritonitis difusa) Valorar signos de irritacin peritoneal global localizada. (Blumberg, MC Burney, etc.). Maniobras complementarias (Psoas). Exploracin orificios herniarios (inguinal, crural, escroto). Tacto rectal. Valorar dolor fondo saco Douglas, T rectal, aspecto heces. 4. Valorar posibles causas de dolor abdominal de origen torcico. - Neumona - IAM/Angor - Neumotrax. - Pericarditis. - Hernias torcicas. - TEP.
C.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. 1. Rx simple de abdomen. En decbito supino y bipedestacin si es posible. Valorar diferentes parmetros (aire subdiafragmtico-perforacin), (niveles hidroareosobstruccin-intestinal), (aerobilia-leo biliar), gas en territorio portal-infarto mesentrico masivo), luminograma colon-descartar vlvulo sigma). Si la bipedestacin no es posible, decbito lateral izq. con rayo horizontal. Valorar lneas grasas y musculares. Esqueleto, masas, clculos biliares, o renales-ureterales. Valorar hernias. 2. Rx de trax PA. Descartar neumotrax, neumonas bsales, rotura diafragmtica, aumento silueta cardiaca (derrame pericrdico-pericarditis), derrame pleural izq. (pancreatitis). 3. Ecografa abdominal. Aporta mayor informacin que la Rx simple abdomen. Muy til en patologa biliar (litiasis, colecistitis, coldoco aumentado de calibre), heptica (tumores, stasis), pncreas (edema-pancreatitis), (calcificaciones y tamao de Wirsung. Pancreatitis crnica), tumores renal-ureteral (litiasis, dilatacin pelvis renal), vasos abdominales (aneurisma aorta, obstrucciones cara inferior), peritoneo (abscesos, tumores,
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EL DOLOR ABDOMINAL
lquido libre), traumatismos (rotura bazo, hgado), ginecolgica (embarazo ectpico, quistes ovario torsionados). 4. Analtica.

Hemograma (leucocitos, anemia) Iones (alteraciones hidroelectrolticas-leo paraltico) Amilasa sangre y orina, Lipasa. CPK (MB), si sospecha de IAM. Funcin renal (Urea, Creatinina) Sedimento urinario (clico renal, cistitis) GOT, GPT, Glucemia, Coagulacin (hepatitis)
5.
Puncin abdominal. Necesaria eventualmente. Sospecha de hemoperitoneo (Traumatismo abdominal), Peritonitis bacteriana espontnea (cirrosis heptica ascitis) Pancreatitis graves (determinacin de amilasa, contenido hemtico)
6.
Exploracin ginecolgica. Necesario en casos que puedan sugerir clnicamente origen ginecolgico de dolor abdominal (embarazo ectpico, torsin quiste ovario, salpingitis).
7.
Arteriografa mesentrica. Situacin infrecuente pero a la que convendra remitir ante sospecha fundada de trombosis, isquemia mesentrica para intentar ciruga precoz.
8.
Laparotoma exploradora. Siguiendo los pasos adecuados es una tcnica a la que hay que recurrir excepcionalmente, pero sigue y debe seguir formando parte de las posibilidades diagnstico-teraputicas de cuadros de dolor abdominal con importante repercusin general, no filiados por los mtodos anteriores. (preferible laparotoma blanca que xitus sin diagnstico).
DIAGNOSTICO DEL ABDOMEN AGUDO. En todos los casos. Historia clnica Exploracin fsica (centrada en signos vitales, trax, abdomen y tacto rectal.) Radiografa simple de abdomen en decbito y bipedestacin. Hemograma. Indicados con frecuencia Ecografa abdominal. Examen ginecolgico. Pgina 110
EL DOLOR ABDOMINAL
Puncin abdominal. Radiografa de trax. ECG. Sedimento urinario. Amilasa y lipasa sricas. Intubacin nasogstrica para examinar el contenido gstrico. Indicados en ocasiones Radiologa digestiva (gastroduodenal o enema opaco, a menudo con contraste hidrosoluble.) Pielografa intravenosa. Arteriografa mesentrica. En caso de duda. Laparotoma exploradora.
EPILOGO.
Nos hemos referido en este tema a causas ms o menos comunes de dolor abdominal. Cuando a pesar del uso correcto de todos los mtodos diagnsticos, el diagnstico sigue siendo incierto. Hay que pensar en las causas excepcionales de dolor especialmente las metablicas (porfiria, hiperparatiroidismo, botulismo, fiebre mediterrnea familiar, intoxicacin por metales pesados, etc., etc.) Tambin debe formar parte del baraje clnico la posibilidad de observacin del paciente con cuidados de sus constantes vitales y la reevaluacin posterior de la metodologa diagnstica seguida.
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ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Captulo 11
ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.

Ibez M.T., Bonal J.A., Mart-Viao J.L.
1.- INTRODUCCIN Probablemente no ha sido apreciada an la magnitud del problema de los politraumatizados, ya que son la causa fundamental de muerte en las tres primeras dcadas de la vida y figuran en cuarto lugar entre las causas de muerte global. La obtencin de una tasa de mortalidad cada vez ms baja durante los ltimos aos se ha relacionado con los siguientes factores: - Estabilizacin de la vctima en el lugar de origen. - Cuidados adecuados en el transporte al hospital. - Reduccin del tiempo entre el traumatismo y la llegada al hospital definitivo, saltndose puestos de atencin intermedia. Se define al politraumatizado como aquel paciente que presenta un conjunto de lesiones traumticas producidas por un agente nico o por agentes de diferente naturaleza, que actan sobre varias regiones anatmicas, provocando, en cualquier caso, lesiones asociadas de distintos rganos y/o sistemas. No debe confundirse con el paciente polifracturado (salvo que las fracturas de las extremidades se asocien a un traumatismo craneoenceflico). La asistencia hospitalaria inicial al traumatizado grave supone un reto, por su complejidad, para cualquier urgencia hospitalaria independientemente de su nivel. El objetivo es abordar al paciente mediante una sistematizacin de acciones destinadas a diagnosticar y tratar, en primer lugar, aquellas lesiones que comprometen la vida (evaluacin primaria resucitacin) para, una vez resueltas stas, evaluar el resto de lesiones ( evaluacin secundaria). Se finalizar con la resolucin definitiva de todas las lesiones en orden a su nivel de gravedad ( evaluacin terciaria), en colaboracin con los diferentes servicios hospitalarios. 2.- NIVELES DE ACTUACIN Habitualmente se establecen tres niveles de actuacin: I.- Evaluacin primaria Es la que debera realizarse en el mismo lugar del accidente aunque en muchas ocasiones la evaluacin primaria, secundaria y terciaria se superponen debido a que, cuando el paciente politraumatizado llega al hospital, ste es el primer lugar en el que recibe asistencia mdica especializada. Se efecta directamente sobre las personas que Pgina 113
acaban de sufrir un grave traumatismo. Pueden estar atrapadas, pueden no tener conciencia y por lo tanto no identificar posibles zonas lesionadas y pueden estar bajo los efectos del alcohol o de algunas otras sustancias. El objetivo (tabla 11.1) es proporcionar rescate sin otras lesiones secundarias, iniciar monitorizacin adecuada, ayuda mdica dirigida a solucionar las lesiones graves y transporte medicalizado hasta el centro asistencial. 1.- Asegurar la permeabilidad de la va area con control cervical y administracin de oxgeno a alto flujo con mascarilla. 2.- Control de la respiracin: descartar neumotrax a tensin y asegurar una correcta ventilacin / oxigenacin. 3.- Control circulatorio: identificar y tratar el shock. Cohibir la hemorragia externa (compresin local). 4.- Valoracin neurolgica: neuroquirrgica. despistar edema cerebral y urgencia
5.- Desnudar al paciente y colocar sondas. Tabla 11.1.- Reconocimiento primario. Debe realizarse con las normas A, B, C, D, E y F del soporte vital avanzado traumatolgico -SVAT-. A = Va Area B = Respiracin C = Circulacin D = Discapacidad neurolgica E = Inmovilizacin F = Monitorizacin A.- VA AREA 1. Dado que la hipoxia supone la mayor amenaza para el paciente traumatizado, la medida ms inmediata es el control de la va area. La causa ms frecuente de muerte evitable en traumatismos graves es la obstruccin de la va area por la lengua al disminuir el nivel de conciencia. Se debe considerar que todos los
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pacientes politraumatizados tienen una lesin de columna cervical y un estmago lleno. 2. Antes de cualquier manipulacin de la va area, todos los pacientes requieren una estabilizacin inicial de la columna cervical. Puede instituirse una inmovilizacin manual manteniendo la cabeza en posicin neutra. Pueden colocarse sacos de arena a ambos lados de la cabeza sujetos con una cinta alrededor de la frente. La estabilizacin tambin puede lograrse con un collarn rgido, ya que los collarines blandos no son eficaces. Todas las secreciones, sangre o vmitos de la orofaringe y cualquier cuerpo extrao (dentadura, piezas sueltas) deben extraerse. Siempre se debe administrar oxgeno suplementario a concentracin elevada. Si el paciente precisa intubacin traqueal (tabla 11.2): 1.2.3.4.5.6.7.Taquipnea de > 30 resp./min. Uso de msculos accesorios respiracin. Disminucin del murmullo vesicular. Estertores y roncus abundantes. Irritabilidad por hipoxia cerebral. Cianosis. Hipoxemia.
3. 4.
Tabla 11.2.- Necesidad de asistencia ventilatoria temprana en el paciente politraumatizado.
- Paciente despierto: segn la naturaleza de los traumatismos, la capacidad del paciente para cooperar y su estabilidad general, se dispone de diferentes opciones: - Intubacin nasal u orotraqueal con el paciente despierto con o sin utilizacin de fibrobroncoscopio. - Intubacin nasal a ciegas. - Intubacin de secuencia rpida. - Paciente combativo: el enfoque ms eficaz es la induccin de secuencia rpida con un hipntico y un relajante muscular despolarizante (succinilcolina) siempre que no existan problemas anatmicos que impidan el bloqueo neuromuscular. Puede intentarse una intubacin nasal a ciegas, pero la sedacin de estos pacientes para controlar su agitacin puede conducir a un grave compromiso de las vas areas. - Paciente inconsciente: normalmente el enfoque ms seguro y eficaz es la intubacin orotraqueal. Pgina 115
En general se recomiendan tubos de tamao: - N 8 para hombres - N 7.5 para mujeres En cualquier caso, debe de verificarse la posicin del tubo traqueal y garantizarse una ventilacin y una oxigenacin adecuadas. Hay que tener en cuenta que la asistencia ventilatoria eleva la presin intratorcica, pudiendo disminuir el retorno venoso y el gasto cardiaco, que unidos al shock hipovolmico pueden producir un desenlace fatal. Por lo tanto, se debern evitar volmenes corrientes elevados o altas presiones de la ventilacin mientras exista dficit de volemia.
B.- RESPIRACIN: Es fundamental asegurar una adecuada transferencia de gases (oxigenacin y eliminacin de CO2). La ventilacin incluye una adecuada funcin pulmonar con integridad de la pared torcica y el diafragma. Se debe evaluar fundamentalmente con datos clnicos, aunque se puede usar un pulsioxmetro como ayuda, dado que su colocacin se hace rpidamente y nos aporta informacin valiosa. Mide la saturacin de O2 en sangre arterial, que se correlaciona aproximadamente con los niveles de PaO2 (tabla 11.3). Las limitaciones que tiene son que se requiere una buena limpieza de la superficie de colocacin (normalmente un dedo de la mano) y que no es fiable su medicin en casos de vasoconstriccin perifrica (shock, hipotermia) y en anemias severas (< 5 gr. Hb). En esta fase no nos sirven los gases arteriales por ser una tcnica que consume tiempo tanto en su obtencin como en la llegada de los resultados. Se realizarn en la evaluacin secundaria. Es obligado evaluar y tratar las lesiones vitales que puedan manifestarse evolutivamente: - Neumotrax a tensin. - Neumotrax abierto. - Hemotrax masivo. - Taponamiento cardiaco. - Volet costal con inestabilidad de la pared e insuficiencia respiratoria. - Contusin pulmonar masiva.
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PaO2 27 mmHg 30 mmHg 60 mmHg 90 mmHg
SatO2% 50% 60% 90% 100%
Tabla 11.3.- Correlacin aproximada entre Sat O2% y PaO2
C.- CIRCULACIN Desde el punto de vista cardiovascular debemos atender a dos tipos de parmetros: el corazn como bomba y la reposicin de volumen plasmtico. El corazn como bomba puede fallar en su funcin y producirse una insuficiencia cardiaca severa en el curso de un neumotrax a tensin, por aumentar la presin intratorcica y disminuir la precarga. Adems, el fallo cardiaco se puede producir por taponamiento pericrdico, contusin miocrdica por fractura de esternn, infarto de miocardio en personas predispuestas y heridas penetrantes a nivel precordial. En caso de neumotrax a tensin es obligado el drenaje pleural (catter tipo Abbocath grueso n 14G en segundo espacio intercostal con jeringa y sello de agua o tubo de drenaje pleural en 5 espacio intercostal, lnea axilar media) y la realizacin de pericardiocentesis si hay taponamiento cardiaco. La reposicin de volumen plasmtico se realizar: 1. Acceso intravenoso: se precisan un mnimo de 2 catteres venosos anchos (al menos 2 catteres 16 o 14 G en el brazo) que deben insertarse por encima del nivel del diafragma en los pacientes con lesiones del abdomen (y con la posibilidad de una alteracin venosa mayor) para impedir la transferencia de lquido a las reas extravasculares. El acceso i.v. por debajo del nivel del diafragma slo es til si se supone una alteracin de la vena cava superior. 2. Si la canulacin venosa perifrica no resulta satisfactoria, la canulacin percutnea de la vena subclavia o de la vena femoral es ms rpida que una diseccin quirrgica y tiene una tasa de complicaciones similar. Aunque el acceso por la vena yugular interna o externa es la opcin, a menudo est dificultado debido a la inmovilizacin de la cabeza y del cuello por la sospecha de lesiones cervicales. A menudo se insertan percutneamente manguitos introductores (7-8.5 F) en una vena central de gran calibre para obtener tasas de flujo mayores. 3. Anteriormente se haba defendido el uso de los pantalones militares antishock o las prendas neumticas antishock. como maniobra temporal para mejorar el llenado venoso y cardiaco. No obstante, este efecto es de un valor cuestionable y su Pgina 117
utilizacin se asocia con una serie de complicaciones (sndrome compartimental e isquemia de las extremidades inferiores). Probablemente son de mayor utilidad en estabilizacin de las fracturas de la pelvis y de las extremidades inferiores. 4. La restitucin de volumen se inicia inmediatamente con el establecimiento del acceso venoso. La hemorragia es la causa de muerte del politraumatizado ms efectivamente tratable en el hospital. La hipoperfusin perifrica debe ser etiquetada de hipovolemia en principio. Debemos recordar que las fuentes de sangrado interno estn invariablemente en trax, abdomen, pelvis (retroperitoneo) y fracturas mltiples, sobre todo del fmur. El dficit de v olemia inicial podr ser estimado segn las orientaciones del Comit traumatolgico del Colegio Americano de Ciruga (Tabla 11.4)
CLASE I
Prdida sangre (ml) Frec. cardiaca (ppm) Tensin arterial Frec. respiratoria Test capilar Orinal (ml/h) Estado mental Perfusiones 750 <15% 100 Normal 14-20 Normal 30 Ansioso Crist
CLASE I I
750-1500 15-30% 100-120 Normal 20-30 Lmite 20-30 Ansioso Crist/Col
CLASE I I I
1500-2000 30-40% 120-140 Disminuida 30-35 >2 seg. 5-15 Confuso Crist/Col/ Sangre
CLASE IV
>2000 >40% >140 Disminuida >35 >2 seg. <5 Letargia Crist/Col/ Sangre
Tabla 11.4.- Clasificacin segn prdidas.
La reposicin de la volemia se realizar inicialmente con cristaloides y/o coloides segn se muestra en la Tabla 11.5. En el paciente politraumatizado el principal componente del shock es el dficit absoluto o relativo del volumen plasmtico. La prolongacin de este estado produce alteraciones en la microcirculacin, que afectan an ms al volumen sanguneo circulante. Todos estos factores se reflejan clnicamente por los volmenes de lquidos desproporcionadamente grandes necesarios para reanimar al paciente con shock grave, necesitando aproximadamente el doble de volumen de lquidos respecto a la prdida hemtica calculada. Pgina 118
%VOLEMIA PERDIDA 10 % 20 % 30 % 40 %
VOLUMEN A ADMINISTRAR Prdida x 4 Prdida x 1.5 Prdida x 1.5 Prdida x 1.5
TIPO DE SOLUCION cristaloide crist/coloide crist/coloide crist/coloide
RELACION CRIST/COLOIDE 2/1 1/1 1/2
Tabla 11.5.- Reposicin de la volemia en el shock hipovolmico.
EJEMPLO: Paciente de 70 Kg -Volemia aprox. de 5.000 ml. - Prdida de 500 ml primeros: Reposicin con 2.000 ml de cristaloides. - Prdida de 500 ml ms: Reposicin con 500 ml de cristaloides + 300 ml de coloides - Prdida de 500 ml siguientes: Reposicin con 400 ml de cristaloides + 400 ml de coloides. - Prdida de 500 ms: Reposicin con 300 ml de cristaloides + 500 ml de coloides. En las situaciones de transfusin sangunea masiva, despus de recambiar ms de una volemia es frecuente observar inicialmente plaquetopenia y, ms tardamente, una prolongacin de los tiempos de coagulacin. Esto es debido al dficit de reposicin de los factores de coagulacin (coagulopata dilucional) y a que el shock, junto con el propio traumatismo, provoca un dao tisular que pone en marcha una coagulacin intravascular diseminada (CID). Consecuentemente, es importante que nos adelantemos a esta situacin fundamentalmente con una rpida estabilizacin del shock. (tabla 11.6).
D.- DISCAPACIDAD NEUROLGICA

Interesa despistar con urgencia la presencia o no de focalidad neurolgica, valorar la necesidad de TAC craneal, hiperventilacin y osmoterapia, para lo que procederemos a: 1.- Valorar el nivel de conciencia. 2.- Tamao y reaccin pupilar 3.- Mejor respuesta verbal y motora mediante la escala de coma de Glasgow.
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4. 5. 6. 7. 8. 9.
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Mantener va area adecuada. Registro de signos vitales iniciales. Insertar al menos 2 catteres intravenosos de grueso calibre (14- 16G), en vena del brazo. Simultneamente, obtener muestras sanguneas para la determinacin de: hemograma, coagulacin, Na, K, Urea, creatinina, gasometra venosa y determinacin de grupo sanguneo. Dar 1 a 2 litros de cristaloides rpidamente hasta que la TA se remonte Hacer compresin en el sitio de hemorragia cuando sea posible. Evaluar indicacin quirrgica. Estimar las prdidas de volumen sanguneo actuales y las posibles prdidas en la hora siguiente segn el ritmo de la hemorragia. Ordenar peticin de sangre. Insertar catter de PVC Si la hemorragia contina, comenzar con transfusin de concentrados de hemates especficos de grupo. Si la hemorragia es activa, transfundir concentrados de hemates del grupo 0 positivo para hombres y 0 negativo para mujeres en edad frtil. Si se transfunden 2 o ms unidades de estos grupos, deben realizarse nuevas pruebas cruzadas antes de transfundir sangre de tipo especfico de grupo. Calentar todas las soluciones transfundidas para mantener T a 36 C. Despus de 6-8 unidades de concentrados de hemates, dar plasma fresco congelado a razn de 1 a 2 unidades por cada 2 unidades de concentrados de hemates adicionales E1 plasma fresco congelado debe ser requerido con 45 min. de antelacin. Despus de 8 unidades de concentrados de hemates, dar plaquetas a razn de 1:1 unidad de plaquetas por cada unidad de concentrado de hemates. Medir hematocrito, coagulacin, calcio y plaquetas y adecuar terapia segn resultados. Dar una ampolla de Ca lentamente despus de cada 6 unidades de sangre solamente si la velocidad de infusin fue de 1 unidad/5 min. Medir intervalo QT en el ECG. Mantener T del paciente. No utilizar soluciones de RL como diluyente (lleva calcio y coagula la sangre) ni de SG5 % ya que es hipotnico e "hincha" los hemates.
Tabla 11.6.- Transfusin masiva
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E.- MONITORIZACIN
La monitorizacin bsica que debe disponer toda sala de urgencias que asista a un politraumatizado ser: 1.- Tensin arterial incruenta. 2.- Electrocardiograma continuo. 3.- Pulsioximetra. La monitorizacin ms avanzada estar dictada por la gravedad de las lesiones y los problemas mdicos preexistentes. 1. En los pacientes hemodinmicamente inestables o que estn intubados y precisan un control frecuente de los gases en sangre arterial resulta de utilidad una va arterial. 2. Debe considerarse una presin venosa central (PVC) para valorar la administracin de lquidos, administrar frmacos vasoactivos o establecer un acceso i.v. adicional. Pero aunque suele ser til en pacientes ancianos, cardipatas o en situaciones de shock severo y mantenido, no es un procedimiento prioritario en las situaciones de emergencia, ni tampoco debera retardar el empleo de medidas ms tiles. 3. Una va en la arteria pulmonar puede resultar de utilidad en los pacientes con disfuncin ventricular izquierda conocida, coronariopata grave, valvulopata o compromiso de mltiples sistemas orgnicos. Su insercin debe planificarse segn el tiempo disponible y el estado clnico del paciente.
F.- DESNUDAR AL PACIENTE Y COLOCAR SONDAS. 1. Sonda nasogstrica (SNG): en hemorragias nasales y/o fractura de huesos propios de la nariz, colocar la SNG por la boca. 2. Catter de Foley vesical: evitar si existe sangre en meato o hematoma en escroto. 3. Detallar la cantidad y caractersticas de jugo gstrico y orina.
II.- Evaluacin secundaria Slo debe realizarse una vez descartados y resueltos los problemas vitales inmediatos.
A. EXPLORACIN FSICA ORDENADA: basada en la inspeccin, palpacin y auscultacin de: Pgina 121
1. Crneo y cara: se ha de palpar el crneo desde la zona anterior a la posterior, buscando scalps y fracturas craneales. Externamente, la base del crneo es una lnea que va desde la apfisis mastoides hasta la rbita. Consecuentemente, las fracturas de la base del crneo pueden producir signos a lo largo de dicho trayecto. El hematoma periorbitario (ojos de mapache), la hemorragia subhialoidea y escleral, as como la rinorrea/otorrea y la equimosis de la apfisis mastoides (signo de Battle ) pueden constituir signos de una fractura de la base del crneo. 2. Cuello: valorar los hematomas, asimetras en los pulsos carotdeos, posicin de la trquea, enfisema subcutneo, venas yugulares, dolor a nivel cervical, palpacin de todas las apfisis espinosas buscando deformidades. 3. Trax: Inspeccin y palpacin para valorar signos de traumatismos, contusiones o heridas, movimientos torcicos y presencia de enfisema subcutneo. Auscultacin cardiopulmonar para valorar: - Hemoneumotrax: controlar ritmo de llenado de drenajes. Si es superior a 200 cc por hora durante las primeras 6-8 horas, valorar toracotoma exploradora. - Inestabilidad torcica. - Contusin pulmonar: asegurar PaO2 > 80 mmHg. - Contusin cardiaca: controlar arritmias. - Taponamiento cardiaco. 4. Abdomen y pelvis: buscar hematomas externos, lesiones por cinturn de seguridad, palpar en busca de dolor, defensa... Examen externo de uretra y tacto rectal. Comprimir lateralmente la pelvis y el pubis (en caso de fractura ser doloroso). Las fracturas de pelvis pueden producir hemorragias severas que se extienden a retroperitoneo y producen con frecuencia shock hipovolmico. En caso de inestabilidad hemodinmica sin foco visible hay que investigar sangrado intraabdominal mediante ecografa, TAC o puncin-lavado peritoneal (PLP). Hay que recordar que la sangre produce irritacin peritoneal tardamente y que la distensin abdominal por sangrado es poco frecuente, siendo caracterstica de sangrados masivos. - En caso de afectacin hemodinmica severa con lesin abdominal evidente se debe realizar una laparotoma urgente. - Si hay afectacin hemodinmica severa sin datos claros de afectacin abdominal y se ha descartado el sangrado intratorcico, se puede elegir entre hacer ecografa in situ o PLP. La ecografa no detecta claramente sangrados retroperitoneales ni afectacin de vscera hueca. La PLP es cruenta, no detecta sangrados retroperitoneales pero es muy s ensible detectando mnimos sangrados intraabdominales aunque puede dar falsos Pgina 122
positivos provocados por una realizacin inadecuada de la tcnica.; por ello slo se aconseja en pacientes inestables y en presencia del cirujano. - En situacin hemodinmica estable o con discretas oscilaciones, la tendencia es hacer ecografa abdominal y dejar la PLP para casos con lquido libre de origen incierto. En esta situacin es aconsejable la realizacin de una TAC. - En pacientes con situacin hemodinmica estable constante, en que se quiere evaluar el abdomen, la TAC ofrece ms informacin que la ecografa, pudiendo realizarse adems estudios con contraste. 5. Extremidades: inspeccionar en busca de fracturas, valorar pulsos perifricos y proceder a estabilizar las fracturas. Las fracturas de fmur pueden producir una hipovolemia severa. 6. Exploracin neurolgica completa. 7. Espalda: debe ser explorada al final y una vez descartadas posibles lesiones de la columna, para que no pasen inadvertidas posibles lesiones. 8. Profilaxis antitetnica. 9. Reevaluacin clnica constante de las lesiones que se van encontrando durante el reconocimiento primario y el secundario, puesto que stas pueden evolucionar durante su estancia en urgencias. Debe prestarse especial atencin a la situacin neurolgica, respiratoria y hemodinmica.
B. PETICIN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. - Medir temperatura, diuresis y tensin arterial. - ECG de 12 derivaciones. - Analtica urgente: gasometra arterial, hemograma, estudio de coagulacin, glucosa, urea, creatinina, iones, orina elemental. - RX trax AP, pelvis AP y lateral de columna cervical. - Resto de exploraciones y analticas en funcin del reconocimiento secundario.
III.- Evaluacin terciaria Una vez diagnosticadas las lesiones en la valoracin primaria y secundaria se priorizar su tratamiento en orden a la gravedad de las mismas, relegando a un segundo lugar aquellas que aunque no representen un riesgo vital, s pudieran producir secuelas en capacidades.
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La prioridad quirrgica si el enfermo est estable, la constituyen aquellas lesiones craneales que producen efecto masa que debern ser evacuadas inmediatamente. Las lesiones torcicas y abdominales deben ser reparadas a la vez que las craneales. La tercera y cuarta prioridad son las lesiones vasculares y ortopdicas, constituyendo las maxilofaciales la quinta prioridad.
3.- SITUACIONES ESPECIALES A.- Politraumatismo en embarazadas Aunque la secuencia de actuacin e la misma, hay que tener en cuenta varias s caractersticas especficas: 1. A pesar de estar ante dos pacientes, madre y feto, la reanimacin de la madre es esencial para que el feto sobreviva. El mayor riesgo fetal se da en el segundo y tercer trimestre, puesto que durante el primero el feto est protegido por la pelvis. 2. Hay que tener en cuenta a la hora de valorar el shock, una serie de cambios fisiolgicos producidos por el embarazo: - Compresin de la vena cava por el tero en decbito supino. Por ello, tras el A, B, C teraputico inicial se deber colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo. - Existencia de hipervolemia fisiolgica de la embarazada a trmino, tolerando descensos de volemia hasta del 30% sin presentar clnica. - Aumento de la frecuencia cardiaca durante el embarazo. 3. En cuanto sea posible, se har monitorizacin fetal con consulta obsttrica.
B.- Politraumatismo en nios El tratamiento inicial ser similar al del adulto con las siguientes salvedades:
1. Para permeabilizar la va area se elevar el mentn y se abrir la boca. 2. En nios pequeos no es aconsejable el uso de cnula orofarngea por el riesgo de
traumatismo en el paladar. Si se necesitara se colocar directamente evitando la rotacin.
3. En menores de 10 aos, se emplearn tubos endotraqueales sin baln. 4. A pesar de que para calcular el dimetro del tubo endotraqueal hay frmulas, la
ms simple es utilizar el dimetro que corresponda al dedo meique del nio.
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5. En caso de tener que realizar una va area quirrgica, se debe utilizar la

cricotiroidotoma por puncin, puesto que la quirrgica puede producir estenosis traqueal posterior.
6. Acceso venoso: es preferible el perifrico al central pero se utilizan, habitualmente,

la vena yugular externa, la ceflica o la safena. Tambin se puede utilizar la va intrasea.
7. La infusin inicial debe ser de 15-20 cc/kilogramo. 8. Evitar la prdida de calor.
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TRAUMATISMOS RAQUI-MEDULARES
Captulo 12
Segura J.M. y Mendoza A.
El Traumatismo Raqui-Medular (T.R.M.) se define como la lesin del complejo de la columna vertebral, en sus tres componentes: osteo-ligamentoso 75%, mdulo-radicular 10% y mixto 15%. La base en el manejo del T.R.M. pasa por una atencin rpida, diagnstico correcto y tratamiento adecuado, ya que de ello va a depender su pronostico.
EPIDEMIOLOGIA Incidencia: 20-25 lesionados medulares por cada milln de habitantes y ao. Sexo: El 75% de los pacientes son hombres. Edad: 16-35 aos (60%) 36-70 aos (28%) Morbi-mortalidad: La expectativa de vida del lesionado medular, es igual a la del resto de la poblacin. Origen: Accidente de trfico Cadas Deporte Otros 48% (menores de 45 aos). 32% (mayores de 45 aos) 13% 7%
Topografa lesional: El 85% de las fracturas son nicas. Predominio sobre charnelas crvico-torcica y traco-lumbar (80%). Igualdad entre lesin medular completa e incompleta. MECANISMO DE PRODUCCIN DE LAS FRACTURAS / LUXACIONES Ante un traumatismo se produce una suma de fuerzas, que originan movimientos violentos de cabeza y tronco. La magnitud y direccin de las mismas, determinar el
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tipo y extensin de la lesin osteo-ligamentosa y/o radculo-medular. Veamos dichos mecanismos, referidos al segmento cervical y traco-lumbar.
A) columna cervical. Las lesiones de la columna cervical son las ms frecuentes del eje raqudeo, ocasionando el 40% de las lesiones medulares, sobre todo si asientan a nivel de la charnela crvico-torcica (C5-T1), ya que en las fracturas de C1-C2, la lesin medular es infrecuente y si la hay, suele ser de pronstico fatal. El 87% de las lesiones asientan sobre el segmento raqudeo mvil (componentes cpsulo-ligamentosos de fijacin de la columna), frente al 13% que son lesiones propiamente seas. Se han descrito diversas clasificaciones de las fracturas-luxaciones de la columna cervical, destacando la clasificacin de ALLEN Y COL. al relacionar ntimamente mecanismo de produccin y las fuerzas que se generan tras el T.R.M. Segn este autor se distinguen seis tipos/mecanismos de fractura cervical:

Fracturas por flexo-compresin. Fracturas por compresin vertical. Fracturas por flexo-distraccin. Fracturas por extensin-compresin. Fracturas por extensin-distraccin. Fracturas por flexin lateral.
La estabilidad o no de la lesin raqui-medular va a ser determinante de cara al tratamiento del paciente. WHITE y PANJABI idearon una lista con diez tems, asignndole a cada uno de ellos una puntuacin, de forma que una lesin es inestable cuando la suma total sea igual o superior a 5 puntos. 2 puntos: Elementos anteriores destruidos o no funcionantes. Elementos posteriores destruidos o no funcionantes. Desplazamiento relativo sagital mayor de 3,5 mm. Rotacin relativa en plano sagital mayor de 11. Test de estiramiento positivo Lesin medular 1 punto:

Lesin radicular. Estrechamiento del espacio discal. Anticipacin de carga positivo. Estenosis de canal congnito
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B) Columna traco-lumbar La caracterstica esencial del segmento torcico del raquis, es la proteccin que representa para el mismo la caja torcica, que condiciona que se precisen traumatismos muy violentos para lesionarla. El nivel lesional ms frecuente asienta sobre la charnela traco-lumbar, siendo la flexin el mecanismo principal de lesin. La aportacin ms importante para la comprensin de los traumatismos del raquis traco-lumbar, la realiza DENIS al publicar en 1983 su teora de las tres columnas vertebrales, cuya lesin, segn diversos mecanismos de produccin, dar lugar a varios tipos de fracturas-luxaciones que tambin clasific como veremos a continuacin. Columnas de Denis:
Columna anterior: formada por el ligamento vertebral comn anterior (L.V.C.A.) y la mitad anterior del cuerpo vertebral y disco. Columna media: la componen la mitad posterior del disco y cuerpo vertebral, junto al ligamento vertebral comn posterior (L.V.C.P.). Columna posterior: que comprende todos los elementos retro L.V.C.P., es decir el arco postero-lateral del canal raqudeo con sus elementos cpsulo-ligamentosos de estabilizacin.
Basndose en esta teora clasific las fracturas del raquis traco-lumbar en funcin de la repercusin de los mecanismos de produccin sobre alguna de las columnas, en cuatro grupos. Fracturas toraco-lumbares. clasificacin de Denis: Denis I, fractura aplastamiento: lesin de la columna anterior por mecanismo de compresin anterior o lateral. Son las ms frecuentes (50%) y estables. Denis II, fractura conminuta: por compresin axial de las columnas anterior y media. Representan el 20%. Denis III, fractura por mecanismo de flexin asociado a distraccin axial de las columnas media y posterior. Propias de los antiguos cinturones de seguridad, tipo avin, tan solo el 3%. Denis IV, fractura luxacin: se afectan las tres columnas por mecanismo mltiple de flexo-rotacin, cizallamiento y flexo-distraccin. Son las ms inestables y representan el 25%.
FISIOPATOLOGA DE LA LESION MEDULAR La mdula se lesiona cuando los elementos musculares y osteo-ligamentosos que la rodean, no son capaces de absorber la energa del traumatismo, apareciendo, bajo un Pgina 129
ambiente de isquemia medular, microhemorragias en la sustancia gris y perdida de la transmisin nerviosa en la blanca, esta lesin primaria que dura horas o das, da paso a la lesin secundaria en la que se produce la perdida de gran nmero de axones, debido a una serie de cambios bioqumicos que desestabilizan la membrana axonal, con un patrn progresivo e irreversible de degeneracin qustica medular y neurolisis, que dura aproximadamente hasta la segunda semana del traumatismo. Estas lesiones definen la contusin y laceracin medular, ya que si la mdula se recupera en menos de 24 horas, hablamos de conmocin medular. Independientemente de la causa e intensidad de la lesin medular, inicialmente se produce el clsico shock medular (ausencia de motilidad, sensibilidad y reflejos por debajo del nivel lesional). Si pasa esta fase o bien en las primeras horas, no aparece algn signo de estar respetada alguna fibra sensitivo-motora infralesional, estaremos ante un paciente con una lesin completa medular que secundariamente, por desconexin con centros superiores, desarrollar una anestesia con parlisis espstica e hiperreflexia infralesional. Hablaremos de lesin incompleta cuando al menos encontramos respetada la funcin del flexor propio del dedo 1 del pie (raz S1), o la sensibilidad de la regin perianal (races 2-3-4-sacras), por ser las ms perifricamente localizadas dentro de los haces crtico-espinal y espino-talmico lateral respectivamente. En funcin de la topografa de la lesin incompleta, esta la podremos encuadrar en cualquiera de los siguientes sndromes: S. Cordonal anterior: Por lesin vascular que afecta el haz espino-talmico lateral y el haz crtico-espinal. S. Cordonal posterior: Afectacin exclusiva de la sensibilidad profunda. S. Centro medular: Por extensin se produce una mayor afectacin proximal debido a que las fibras distales se sitan ms perifricamente. Es tpico de personas mayores con estenosis de canal, artrosis, etc. S. de Brown-Sequard: o hemiseccin medular, en la que se produce una afectacin motora y de sensibilidad profunda ipsilateral y contralateral en cuanto a sensibilidad nociceptiva. SOSPECHA DE LESIN MEDULAR Ante un TRM hemos de plantearnos la posibilidad de lesin medular para evitar una serie de maniobras que yatrognicamente puedan convertir un lesionado medular incompleto, en completo. Mientras no se demuestre lo contrario, se actuar ante un enfermo potencialmente lesionado a nivel de la columna y sus componentes. Entre los sntomas y signos de sospecha destacan: Dolor en cualquier punto de la columna vertebral. Deformidad de la columna. Pgina 130
Contractura muscular paravertebral. Dficit sensitivo motor. Respiracin abdominal. Flexin espontnea de miembros inferiores. Priapismo en el hombre. Trastornos esfinterianos.
CLNICA DE LA LESIN MEDULAR COMPLETA Shock espinal: Parlisis flccida con arreflexia y anestesia por debajo del nivel de la lesin Shock neurognico que cursa con hipotensin y bradicardia Retencin urinaria e leo paraltico Prdida de la perspiracin infralesional ASISTENCIA DEL PACIENTE CON TRM La asistencia del TRM se realizar en tres niveles fundamentales, que son: extrahospitalario (en el lugar del accidente), a nivel de urgencias del Centro Hospitalario intermedio y en tercer lugar en el Hospital de referencia que disponga de Neurocirujano o Traumatlogo, entrenados en el manejo de este tipo de pacientes. I. Asistencia extrahospitalaria (lugar del accidente) Las prioridades que se establecern sern la siguientes: 1) Permeabilidad de la va area y oxigenoterapia 2) Estabilizacin cardiocirculatoria. Atendiendo al shock neurognico (bradicardia e hipotensin) y shock hipovolmico (taquicardia e hipotensin). Si bradicardia sintomtica, tratar con Atropina. Fluidoterapia moderada para la hipotensin 3) Inmovilizacin de la columna en posicin neutra 4) Sondaje nasogstrico y vesical 5) Control de hemorragias externas 6) Colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg 7) Traslado del paciente en las mejores condiciones generales y de inmovilizacin II. Asistencia en urgencias La asistencia en el rea de urgencias hospitalaria debe realizarse bajo la premisa fundamental de mantener estable respiratoria y hemodinmicamente al paciente bajo sospecha de haber sufrido un traumatismo raquimedular. Detallamos a continuacin las prioridades que se establecern: Pgina 131
1) Va area permeable: Aspiracin de cavidad bucal y gstrica para a continuacin proceder a la oxigenoterapia, colocando, si es preciso, sonda de Guedel R, Ventimask, intubacin, etc., segn necesidades. 2) Estabilidad cardiocirculatoria. El shock neurognico, que como vimos acompaa a todo lesionado medular se debe a la perdida del estmulo simptico con predominio de los efectos parasimpticos del vago, con la consiguiente vasoplegia que ocasiona una redistribucin del volumen hemtico que se acumula distalmente a la lesin (hipotensin y bradicardia). Ser preciso diferenciarlo del shock hipovolmico (hipotensin y taquicardia), secundario a prdidas hemticas bien externas o internas. En cualquier caso ante la bradicardia sintomtica se tratar con atropina 0.6 - 1mg./IV, pudiendo repetir esta dosis si es preciso. La hipovolemia se recuperar con concentrado de hemates, tratando de que la reposicin mediante fluidoterapia no sobrepase los 2500 c.c. de Ringer lactado, en el caso de la hipotensin por shock neurognico por el riesgo de fallo cardiaco congestivo, a ser posible la venoclisis se realizar por encima del nivel lesional. 3) Se inmovilizar la columna del paciente en posicin neutra, mediante collarn cervical rgido y tabla de inmovilizacin / transporte dorsolumbar. 4) Sondaje vesical y nasogstrico. 5) Examen clnico general haciendo especial hincapi en el nivel neurolgico y extensin de la lesin. Lesiones ortopdicas de la columna vertebral. Compromiso respiratorio secundario a la lesin neurolgico o a un posible traumatismo de trax. Compromiso cardiovascular secundario a la lesin neurolgica o por prdida de volumen hemtico a nivel abdominal, torcico o miembros. Fallo gastrointestinal, neurolgico o por traumatismo neurolgico o abdominal. Alteracin genitourinaria neurolgica o traumtica y finalmente pondremos atencin a las lesiones asociadas en cualquier otra parte de la economa humana. En cuanto a la exploracin neurolgica, determinaremos el nivel, topografa, extensin de la lesin medular, tipificndola en lesin completa o incompleta, con las distintas gradaciones o sndromes que habamos visto anteriormente. 6) Estudios radiolgicos:

AP-lateral - oblicuas y transoral en columna cervical. AP-lateral de columna torcica. AP-lateral y oblicua si es posible de columna lumbar.
Mostraremos atencin especial en los estudios simples a:

Curvatura cervical. Tejidos blandos prevertebrales. Espacio pre-odontoideo. Odontoides. Disminucin del espacio discal. Valoracin de las tres columnas vertebrales (Denis).
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En algunos casos especiales y siempre que haya lesin medular se realizar adems TAC y/o RM del segmento raquimedular lesionado En funcin de la exploracin general se completarn los estudios radiolgicos con RX de trax, extremidades, eco abdominal, TAC torcico, cerebral, etc. III. El tercer nivel de actuacin corresponde al traumatlogo, neurocirujano, Unidad de Raquis y Unidad de Medulares segn disposicin. La regla general del tratamiento de las lesiones medulares consiste en el mantenimiento anatmico y funcional de la mdula espinal, mediante la restauracin de la alineacin, conseguir estabilizar la columna e instaurar la farmacoterapia para la salvacin medular. Tratamiento farmacolgico y general: Siguiendo el protocolo del NASCIS II (National Acute Spinal Cord Injury Study), se instaurar el tratamiento de salvacin medular, en las primeras 8 horas del traumatismo mediante METIL-PREDNISOLONA : Un bolo de 30 mg/Kg de peso a pasar en 15 minutos, descanso de 45 minutos y continuar en las 23 horas siguientes con 5,4 mg/Kg/hora. Simultneamente trataremos las complicaciones respiratorias, cardiocirculatorias, urinarias, gastrointestinales, profilaxis tromboemblica, analgesia y prevencin de lceras por presin (cama especial de movilizacin). Tratamiento ortopdico o quirrgico. Finalmente pasaremos al tratamiento de las fracturas, luxaciones, lesiones discales, etc., que presente el enfermo, mediante tratamiento ortopdico o quirrgico. En trminos generales podemos decir que estar indicado el tratamiento ortopdico en todas aquellas lesiones que se consideren estables, mediante los diferentes dispositivos de inmovilizacin externa como: el collar cervical rgido, el halo de inmovilizacin, el comps de traccin (indicado tambin en lesiones inestables), etc. Indicaremos la ciruga de forma absoluta ante una lesin incompleta, lesin que progresa o tiene intervalo libre y ante el fallo del tratamiento ortopdico. Relativamente estar indicada la ciruga ante pacientes con lesin completa, deformidad o instabilidad postraumtica y ante enfermos jvenes y politraumatizados. La va de abordaje puede ser anterior (mayor descompresin, menos complicaciones neurolgicas y mejor fusin), o bien posterior (permite la laminectoma y un mayor poder de reduccin). Una u otra se utilizan en funcin del tipo de lesin raquimedular, necesidad o no de descompresin, de reduccin y las posibilidades del equipo quirrgico con el objetivo final de conseguir el mejor recalibrado posible del canal raqudeo, su estabilizacin mediante fijacin instrumentada y artrodesis autloga que prevengan deformidades y algias tardas as como faciliten los cuidados de enfermera y permitan su movilizacin precoz.
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TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
Captulo 13
Segura J.M. y Mendoza A.
Se entiende por traumatismo craneoenceflico (T. C. E.) toda injuria externa que incide sobre cuero cabelludo, crneo (base y calota) y contenido intracraneal, lesionndolos en mayor o menor intensidad. El T.C.E. es un verdadero problema social para el mundo occidental, ya que en el momento actual representa la primera causa de muerte y secuelas neurolgicas graves del adulto joven (por debajo de 40 aos). No obstante en los ltimos tiempos una serie de medidas de seguridad como la obligatoriedad del uso del casco, el cinturn de seguridad, airbag etc. as como diversas campaas publicitarias para concienciar a los usuarios de vehculos con motor, han conseguido una cierta estabilizacin en el aumento del nmero de T.C.E, as como una disminucin de la gravedad de los mismos. Bsicamente este trabajo est enfocado a exponer y facilitar el uso habitual del protocolo de manejo inmediato de los T.C.E, elaborado por diversos hospit ales con servicio de Neurociruga de la Comunidad Valenciana y aprobado por la Consellera de Sanidad para todos los hospitales de la red sanitaria pblica. EPIDEMIOLOGA. Incidencia: 350 T.C.E/100000 hab./ao. Edad: 15-35 aos, representa el 65% de los T.C.E. Sexo: 76% hombres. Mecanismo de produccin: Trfico Accidentes Cadas Agresin 53% 20% 14% 5%
Factores asociados: Un 40% de los T.C.E, presentan niveles txicos de alcohol en sangre. Mortalidad: 0,05% de la poblacin. 35-40 % en los T.C.E. graves.
FISIOPATOLOGA El T.C.E. se produce por el agotamiento brusco de la energa cintica que lleva, bien un agente que golpea el crneo o bien este cuyo movimiento se ve interrumpido al chocar contra otra estructura fija. Pgina 135
Las lesiones estarn en relacin con la energa cintica, sabiendo que esta es igual a la masa por la velocidad al cuadrado (Ec = m v2), en el caso del crneo que choca, la masa siempre es la misma dependiendo de la velocidad, con que se mueva, el que adquiera mayor o menor energa cintica. En el otro supuesto influirn la mayor o menor masa y la velocidad con que el crneo es golpeado por un objeto. Las lesiones que provoca el agente impactante suelen ser sobre todo directas (Lugar del impacto) aunque puede haberlas en el rea de contragolpe, ya que el agente transmite su energa cintica al cerebro, que se mueve relativamente en el mismo sentido, chocando contra la pared craneal opuesta (lesiones por contragolpe). Cuando es el crneo en movimiento quien impacta contra una superficie fija, se produce un agotamiento de la energa cintica que lleva el contenido craneal contra sus paredes ms verticales, regin fronto-basal, esfenoides y clivus (Choque frontal de coche), provocando lesiones sobre polos frontales, polos temporales y tronco cerebral, respectivamente. De la misma manera se produce entre sustancia gris y blanca, por diferente densidad y en consecuencia distinta energa cintica, fenmenos de cizallamiento. Finalmente, tambin aqu se producen lesiones en el rea de contragolpe por fenmenos de vaco. CLASIFICACION DE LAS LESIONES DEL T.C.E. Clsicamente se ha distinguido entre lesiones inmediatas, es decir las producidas en los primeros momentos del T.C.E, y mediatas, a medio-largo plazo del trauma. Entre las lesiones inmediatas haba dos grandes grupos: lesiones de tipo funcional o conmocin cerebral, por alteraciones de tipo transitorio que se resuelven en menos de 24 horas y lesiones estructurales, bien primarias, en el instante del traumatismo, o secundarias a las anteriores y que junto a una serie de cambios sistmicos condicionan una agresin y alteracin anatmica de las estructuras que nos ocupan. Finalmente definiremos las lesiones mediatas del T.C.E. como las complicaciones y secuelas del proceso agudo, que en ocasiones son tanto o ms importantes, que el propio proceso. Describimos a continuacin las lesiones inmediatas y mediatas ms frecuentes que pueden aparecer tras un T.C.E. Lesiones Inmediatas: Lesin funcional: - Conmocin cerebral Lesin local primaria: Heridas y hematomas de cuero cabelludo Fracturas, estallidos y hundimientos craneales Hematoma epidural Hematoma subdural agudo Contusin y dislaceracin cerebral Hematoma intraparenquimatoso Hemorragia subaracnoidea (H.S.A.)
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Lesin local secundaria: - Edema cerebral - Hipertensin intracraneal - Hernias cerebrales Trastornos sistmicos Lesiones Mediatas (complicaciones y secuelas): Complicaciones: Hematoma subdural crnico Higroma subdural Infecciones tardas craneo-cerebrales Fstula de L.C.R. Neumoencfalo postraumtico Hidrocefalia postraumtica
Secuelas: Epilepsia Diabetes inspida Sndromes hemisfricos Etc.
CLINICA GENERAL DEL T.C.E. Prdida de conciencia, coma, estupor, confusin y vigilia. Agitacin psicomotriz Desorientacin temporoespacial Amnesia postraumtica retrgrada Alteraciones del lenguaje Cefalea, nuseas y vmito Signos focales neurolgicos deficitarios Alteracin de pares craneales Presencia de oto-rinorragia, ojos en antifaz, equimosis retroauricular, etc.
CLASIFICACION DEL T.C.E. Vistas la mayora de lesiones que podemos encontrar tras un T.C.E., presentndose unas u otras en funcin del mecanismo fisiopatolgico de produccin, en el momento actual nos interesa clasificar al enfermo que aparece en urgencias de una forma sencilla y la vez prctica que permita su manejo rpido y eficaz. Basndonos en la Escala de Coma de Glasgow (E.C.G.), se consideran tres tipos de T.C.E.: - T.C.E. leve: E.C.G entre 14 y 15 puntos. - T.C.E. moderado: E.C.G entre 8 y 13 puntos. - T.C.E. grave: E.C.G igual o menor de 7 puntos.
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Figura 13.1.- Protocolo de asistencia urgente a traumatismos craneoenceflicos.
MANEJO INMEDIATO EN EL AREA DE URGENCIAS DE UN T.C.E. Describimos a continuacin el protocolo de manejo inmediato, diseado por varias unidades (neurocirugia, intensivos y urgencias) de nuestra Comunidad y aprobado por la Conselleria de Sanitat. El paciente es evaluado en base a cuatro pruebas: E.C.G., anamnesis, exploracin fsica y neurolgica y Rx. Simple de crneo, cuyo resultado decide el destino y manejo inmediato del paciente al clasificarlo en cuatro grados:

Grado 0: Se remite a su domicilio bajo vigilancia familiar. Grado 1: Ingreso hospitalario para control y seguimiento neurolgico. Grado 2: Sistemticamente se practica una Tomografa axial computada (T.A.C.), si normal baja al grado 1, si es anormal puede quedarse en grado 2 o subir a grado 3.
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Grado 3: Llamada urgente al neurocirujano de guardia o traslado a otro centro, si no se dispone.
Simultneamente se incluye en el protocolo, una serie de datos generales, as como lesiones asociadas y una escala de gradacin del trauma. El grado asignado al paciente tras la primera evaluacin lgicamente puede ser inestable, cambiando de grado tras valoraciones ulteriores. Las figuras 13.1 y 13.2 resumen el diagrama de manejo del T.C.E. y el protocolo, en hoja nica, respectivamente. Como vemos un pac iente puede tener un grado distinto segn el apartado valorado, pero se clasificara siempre en funcin del grado ms alto.
MANEJO INMEDIATO DEL T.C.E. EN FUNCION DEL GRADO

De un modo general tenemos que establecer una serie de prioridades de carcter sistmico ya que no siempre nos encontraremos ante un T.C.E. puro sino en el contexto de un politraumatismo: 1 va area permeable que permita una ventilacin adecuada para obtener una PO2 de 100 mmHg y una PCO 2 inicial alrededor de 35-40 mmHg. 2 estabilidad cardiocirculatoria, mediante va perifrica o central con suero fisiolgico, monitorizacin de la presin venosa central, T.A. media alrededor de 90 mm/Hg y resolucin de prdidas hemticas externas o internas. 3 identificacin de las lesiones asociadas craneo-faciales, raqudeas, tracoabdominales, extremidades, etc., avisando al especialista correspondiente. 4 clasificacin del T.C.E. segn el protocolo, cuyas pautas de actuacin son las siguientes: Manejo del Grado 0: A realizar por el Mdico de urgencias. - Limpieza y sutura de heridas - Proteccin antitetnica - Si existe un familiar responsable, que comprende la hoja de observacin domiciliaria, figura 13.3, se le facilita la misma y se da el alta hospitalaria al paciente. En caso de ausencia de familiares o que declinan la observacin domiciliaria, el paciente quedara para control en el rea de urgencias durante 24 horas. Manejo del Grado 1:
- A nivel de urgencias se resolvern las heridas que haya.

- Hospitalizacin en el Servicio cuya patologa sea la ms importante.
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Figura 13.2.- Valoracin del TCE en Urgencias.
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- Tratamiento: - Reposo en cama con cabecera a 30, en caso de vmitos lateralizacin para evitar la broncoaspiracin. - Dieta absoluta durante al menos 12 horas. - Profilaxis antitetnica. - Analgesia suave (metamizol i.m. o rectal cada 8 horas). - Antiemticos (metoclopramida i.v. cada 8 horas si es preciso). - Observacin neurolgica y general por parte de enfermera de planta, segn intervalo horario que se indique, quien avisar al Mdico de guardia en caso de: - Disminucin de al menos dos puntos de la E.C.G. en dos exploraciones sucesivas.
- Midriasis unilateral.
- Focalidad sensitivo-motora. - Bradicardia. - El Mdico de guardia avisar al Neurocirujano si el paciente pasa al Grado 2 3. Manejo del Grado 2: Por parte del Mdico de urgencias - Peticin inmediata de una T.A.C. - Recalificacin del paciente segn los hallazgos de la T.A.C. Si queda en Grado 2, se ingresar en la U.C.I. El Grado 2 se define como un T.C.E. con lesiones en la T.A.C. graves, sin indicacin quirrgica inicial, que debe ingresar en una unidad de vigilancia intensiva.
Manejo del grado 3: Comprende aquellos pacientes en los que existen s ignos de sospecha de estar producindose una lesin intracraneal potencialmente quirrgica, o evacuable si ya se ha realizado la T.A.C. Llamada urgente al Neurocirujano de guardia, o traslado a centro neuroquirrgico. Considerando que existe un tiempo ms o menos lmite para evacuar una masa intracraneal, alrededor de 4/5 horas, hemos de sealar que la mortalidad en la fase de reanimacin, primeras 4 horas del trauma, se debe en el 90% a problemas relacionados con la ventilacin y sistema cardio-circulatorio y el 10% restante por lesiones no tratables quirrgicamente. En la fase siguiente, o de tratamiento definitivo, el 75% de la mortalidad se debe al problema intracraneal. Estos datos relacionan la morbi-mortalidad ms con un correcto manejo general inmediato a nivel cardio-
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respiratorio, que con la inmediatez de la llegada del paciente al quirfano de neurociruga, siempre que nos movamos en el lmite arriba sealado (4-5 horas). El paciente con Grado 3 y masa evacuable pasa directamente a quirfano, desde la sala de la T.A.C., o bien desde urgencias o U.C.I., a donde volver para seguir el control y tratamiento postoperatorio. Tanto en el Grado 2 como el 3, quirrgico o no, se podr instaurar el control de la presin intracraneal, mediante sensores especficos, siempre y cuando el paciente cumpla los requisitos mnimos de monitorizacin de dicha presin.
Figura 13.3.- Hoja informativa para control neurolgico domiciliario.
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TRAUMATISMOS TORCICOS
Captulo 14
TRAUMATISMOS TORCICOS. Asistencia urgente.

Mart-Viao J.L., Ibez M.T. y Bonal J.A.
EPIDEMIOLOGA. Ocupan el 3er lugar en las lesiones por accidentes de trfico, tras los traumatismos craneoenceflicos (TCE) y los traumatismos de extremidades. En nuestro pas, la causa fundamental de los traumatismos torcicos (TT) son los accidentes de trfico (70%). Incide en el segmento poblacional de mayor rendimiento y cualificacin profesional, entre los 20 y los 40 aos. El TT se presenta aislado en el 25% de los pacientes. Casi todos los TT atendidos en nuestro medio son cerrados (menos del 10% requieren ciruga). Los abiertos suelen serlo por agresiones (15-30% requerirn toracotoma urgente). La mortalidad es inferior al 3% en menores de 30 aos y del 60% en los mayores de 60 debido a las complicaciones asociadas al TT. Slo un pequeo porcentaje (4%) fallecer por el propio TT. MANEJO GLOBAL DEL TRAUMATISMO TORCICO GRAVE. El manejo del TT est totalmente integrado en la atencin inicial al paciente politraumatizado. En la evaluacin inicial nuestra preocupacin va dirigida a la permeabilizacin de la va area y al mantenimiento de una correcta ventilacin y oxigenacin, recurriendo a intubacin orotraqueal (IOT) y ventilacin mecnica (VM) si el paciente presenta un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (IRA). No nos interesa el diagnstico especfico de las lesiones salvo de las que requieren un tratamiento sin demora, a saber, neumotrax a tensin y el taponamiento cardiaco (Figura 14.1). En la evaluacin secundaria se requiere un examen fsico riguroso junto con una radiografa de trax, gasometra arterial y un electrocardiograma (ECG); adems de un alto grado de sospecha para el diagnstico de las lesiones potencialmente letales.
LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA IDENTIFICADAS EN LA EVALUACIN PRIMARIA. 3.1. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA. Es la base prioritaria de la evaluacin primaria. Debe asegurarse extrayendo cuerpos extraos, practicndose la IOT o la traqueotoma si fuera necesario (Tabla 14.1).
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VA AREA OBSTRUCCIN SI Traumtica Cada de la lengua. Intubacin Ventilacin Tubo de Guedel Mascarilla O2 50% Mascarilla O2 50% NO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

Neumotrax a tensin abierto.
NO
SI Neumotrax
NO Rx Trax GAB EKG
SI
Cierre herida. Nx irresoluble
IOT / VM Toracocentesis
SI NO Persist e
Hemotrax simple Neumotrax simple Contusin pulmonar Rotura artica R. traqueobronquial R. Diafragmtica R. Esofgica Contusin cardiaca.
IRA
CIRUGA URGENTE.
Figura 14.1.- manejo global del traumatismo torcico.
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Frecuencia respiratoria superior a 30 r.p.m. PaO 2 inferior a 60 mmHg con FiO 2 igual > 0,4. PaCO 2 superior a 60 mmHg. Qs/Qt superior al 20%. Tabla 14.1.- Criterios de intubacin y ventilacin mecnica en los TT.
3.2. NEUMOTRAX A TENSIN. Ocupacin total del espacio pleural, unidireccional, provocando colapso pulmonar completo ipsilateral. La etiologa ms comn es la VM con PEEP y el TT cerrado. El diagnstico es clnico: distress respiratorio con hipoxemia, desviacin traqueal, ausencia unilateral de sonidos respiratorios, distensin de las venas del cuello y cianosis como manifestacin tarda. La percusin del trax (timpanismo) permite establecer el diagnstico diferencial con el taponamiento cardiaco. El tratamiento requiere la descompresin inmediata mediante al insercin de una aguja gruesa (14 G), con sello de agua, en el 2 espacio intercostal (EIC) lnea medio clavicular. El tratamiento definitivo se establece mediante un drenaje torcico fino colocado al mismo nivel. A veces aparece cuando se conecta el paciente a VM, por lo tanto se debe colocar un drenaje torcico a todo TT con un neumotrax, aunque sea de pequeo volumen, si se va a someter a VM.
3.3. NEUMOTRAX ABIERTO. Requiere una abertura de la pared torcica de aproximadamente 2/3 del dimetro de la trquea. El tratamiento en urgencias requiere la colocacin de un tubo de drenaje torcico a travs de la herida y el posterior taponamiento de sta con un apsito estril. El tratamiento definitivo requiere un cierre quirrgico de la herida y la adecuada colocacin de un drenaje alejado de sta.
3.4. HEMOTRAX MASIVO. Resulta como consecuencia de la prdida de 1500 ml o ms de sangre en la cavidad pleural. Es causado por una herida penetrante que afecta a los vasos pulmonares o sistmicos. El diagnstico se establece por la deteccin de shock, hipoventilacin y matidez a la percusin. Las venas del cuello pueden estar distendidas (dificultad de retorno venoso) o vacas (hipovolemia severa).
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El tratamiento inicial es la reposicin de la volemia y la descompresin pulmonar con un tubo grueso (36-46 Fr) en el 5 EIC, lnea media axilar anterior. Si el volumen de salida inicial es mayor de 1500 ml o el drenaje es superior a los 200 ml/h se precisar la realizacin de una toracotoma de emergencia (elevada mortalidad).
3.5. TAPONAMIENTO CARDIACO . Su causa ms frecuente son los traumatismos penetrantes. El diagnstico se establece por la trada de Beck: aumento de la presin venosa (ausente si hay hipovolemia), disminucin de la tensin arterial (pulso paradjico: descenso de la presin sistlica superior a los 10 mmHg con la inspiracin, no est presente en la tercera parte de los casos) y la amortiguacin de los ruidos cardiacos. Tambin debemos valorar el signo de Kussmaul (aumento de la presin venosa con la inspiracin). Sospecharla ante una disociacin electromecnica (DEM) en ausencia de hipovolemia severa y/o neumotrax a tensin. La pericardiocentesis est indicada en el paciente que no responde a las medidas de resucitacin y con alto ndice de sospecha de taponamiento. Se realizar por va subxifoidea pinchando en direccin a la punta de la escpula y con un catter grueso, pueden extraerse varios mililitros de sangre que pueden resultar salvadores.
3.6. VOLET COSTAL. Es el movimiento paradjico de algunos segmentos de la pared torcica por prdida de la continuidad sea ocasionada por fracturas costales mltiples. Se desarrolla hipoxia por la lesin pulmonar subyacente y por el aire pndulo, siempre que sea un porcentaje importante del volumen corriente. El diagnstico se establece por inspeccin y palpacin. El manejo teraputico incluye la ventilacin adecuada, oxigenacin, prevencin de la sobrehidratacin y una analgesia suficiente. La IOT y la VM no estn indicadas de entrada. La fijacin quirrgica raramente se realiza.
LESIONES POTENCIALMENTE LETALES IDENTIFICADAS EN LA EVALUACIN SECUNDARIA.
4.1. CONTUSIN PULMONAR. Es la complicacin pulmonar ms frecuente en los TT. Casi siempre subyace en la zona de fracturas costales o volet costal, siendo responsable de la IRA presente en estas lesiones. Clnicamente aparece como IRA de grado variable, hemoptisis y disminucin del murmullo vesicular. El diagnstico es radiolgico, la gravedad clnica est en relacin directa con la extensin y densidad de la imagen radiolgica. Inicialmente puede no aparecer en la radiografa de trax (30% de los casos), aumentando en intensidad hasta el 3er da para regresar hasta su desaparicin. Pero es mucho ms Pgina 146
resolutiva la TAC en su ventana parenquimatosa. Se puede complicar con atelectasia e infeccin. El tratamiento puede ser suficiente con aporte de oxgeno con Ventimask o bien precisarse IOT junto a VM (tabla 14.2). Ensanchamiento mediastnico. Fracturas de la 1 y 2 costillas. Obliteracin del cayado artico. Desviacin de la trquea a la derecha. Elevacin y desviacin a la derecha del bronquio principal derecho. Obliteracin del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta. Desviacin del esfago (sonda nasogstrica) a la izquierda. Tabla 14.2.- Signos radiolgicos de lesin artica.
4.2. CONTUSIN MIOCRDICA. Causa ms comn de fallecimiento por causa no sospechada en el TT. El diagnstico se basa en las alteraciones del ECG: alteraciones inespecficas de la repolarizacin, taquicardia supraventricular, taquicardia sinusal y bloqueo de rama derecha; junto a anomalas enzimticas (CPK elevadas). El ecocardiograma confirma el diagnstico (hipoquinesia y pericarditis). El tratamiento se dirige al apoyo hemodinmico si fuera preciso y a la rigurosa monitorizacin del ECG para la deteccin y el tratamiento precoz de arritmias.
4.3. ROTURA TRAUMTICA DE AORTA. Es la causa ms frecuente de muerte sbita en un TT cerrado. Ocasiona la muerte en el lugar del accidente en el 90% de los casos. La rotura tiende a ocurrir a nivel del ligamento arterioso. Para el diagnstico se precisa un elevado ndice de sospecha. La radiologa convencional nos puede orientar al diagnstico (Tabla 14.2). Si se sospecha debe confirmarse con la TAC. La aortografa no es posible en nuestro centro, adems cuando se indica basndose exclusivamente en la presencia de mediastino ensanchado slo es positiva en el 10% de las exploraciones. El tratamiento es quirrgico urgente.
4.4. LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL. Las lesiones de la laringe y la trquea se sospechan por la aparicin de ronquera, enfisema subcutneo o fractura palpable con crepitantes. Una respiracin ruidosa Pgina 147
sugiere obstruccin parcial de la va area que puede repentinamente hacerse completa (ausencia de respiracin). La IOT es precisa en presencia de distress severo o/y obstruccin de la va area, si no es posible habr que realizar una traqueotoma. Las lesiones penetrantes requieren una reparacin quirrgica urgente y suelen asociarse con lesiones de esfago, cartida o yugular. Las lesiones de los bronquios principales suelen ser por traumatismos cerrados, se ubican prximas a la carina. La clnica tpica consiste en hemoptisis, enfisema subcutneo y neumotrax a tensin. La confirmacin diagnstica es por broncoscopia. Un neumotrax con una gran fuga de aire persistente tras la colocacin de un tubo torcico sugiere una lesin bronquial. El tratamiento es la reparacin quirrgica precoz, salvo que la lesin bronquial sea menor a 1/3 de la circunferencia y se consiga la reexpansin total del pulmn con el drenaje torcico.
4.5. LESIONES TRAUMTICAS DIAFRAGMTICAS. Ms comunes en el lado izquierdo (el hgado protege al diafragma derecho). La elevacin de un hemidiafragma puede ser el nico hallazgo radiolgico. Si a lo anterior se aade una dilatacin aguda gstrica, hemoneumotrax o hematoma subpulmonar puede ser de ayuda un estudio radiolgico con contraste. Se precisar la reparacin quirrgica de la hernia o de la perforacin.
4.6. LESIONES ESOFGICAS. Normalmente por lesiones penetrantes. Puede ocurrir por TT cerrado a causa de un fuerte golpe abdominal que ocasiona una rotura lineal en el inferior del esfago con fuga del contenido al mediastino, dando mediastinitis y empiema. La base para el diagnstico es la presencia de neumomediastino. La confirmacin se realiza al obtener partculas alimenticias del drenaje torcico (hemoneumotrax sin fractura costal) o burbujas tanto en la inspiracin como en la espiracin. La esofagoscopia con gastrografn localiza la rotura. El tratamiento consiste en ciruga precoz con amplio drenaje mediastnico y sutura esofgica cuando sea posible.
4.7. FRACTURAS COSTALES. Es la lesin ms frecuente dentro de los TT. Suele acompaar a las dems lesiones (Tabla 14.3). El diagnstico es fundamentalmente clnico: dolor local o a la compresin y crepitacin en el foco de fractura. Suelen pasar desapercibidas en la exploracin radiolgica en el 30-50% de los casos. Deben ser reevaluadas a las 48-72 horas despus del traumatismo. Pueden tratarse de forma ambulatoria, pero precisarn ingreso hospitalario aquellos pacientes: ancianos, nios pequeos, OCFA o con ms de 3 fracturas costales. Pgina 148
La teraputica se basa en la supresin completa del dolor (analgesia epidural o intravenosa continua), fisioterapia respiratoria y estimular la tos. Los antibiticos estn indicados en ancianos y enfermos con patologa respiratoria crnica. Evitaremos siempre los clsicos vendajes compresivos.
Narco costal. Tipo de lesin 1 y 2 3 a 7 Col. Cervical y dorsal. Aorta. rbol traqueobronquial. Hemoneumotrax. Enfisema subcutneo. 8 a 10 Lesiones abdominales: hgado, bazo,...
Mecanismo de produccin. Efracciones de los fragmentos costales. Impacto directo. Fragm. costales sobre parnquima pulmonar. Rotura pleura parietal. Fragmentos seos.
Tabla 14.3.- Lesiones asociadas a fracturas costales.
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TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Captulo 15
Prez-Vicente F., Oliver I., Arroyo A., Candela F., Andreu J., Carvajal R., Ferrer R., Lacueva F.J., Calpena R., Asensio J.A.
INTRODUCCION Las lesiones intraabdominales no reconocidas, o no adecuadamente tratadas son responsables aproximadamente del 10% de las muertes en el paciente politraumatizado severo. La exploracin abdominal inicial puede ser imprecisa o equvoca; frecuentemente hay compromiso hemodinmico y mltiples lesiones asociadas, as como alteraciones del nivel de consciencia secundarias a TCE o intoxicacin que dificultan el diagnstico. La cavidad peritoneal constituye un reservorio para una importante prdida oculta de volemia, por lo que a menudo las actuaciones han de ser rpidas y correctamente enfocadas segn un elevado ndice de sospecha. La cavidad abdominal puede ser dividida en cuatro reas anatmicas para facilitar dicho proceso: el abdomen intratorcico, el abdomen verdadero, el abdomen plvico y el retroperitoneo. Desgraciadamente, salvo el abdomen verdadero, el resto de partes resulta muy difcil de evaluar de forma completa nicamente mediante la exploracin clnica. El diagnstico especfico de la lesin no resulta en si tan importante como el hecho de reconocer la necesidad de ciruga. EVALUACION INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Como en todo paciente politraumatizado, ajustarse a las prioridades supone un requisito indispensable cuando cualquier gesto, o su defecto, puede suponer una morbilidad o mortalidad evitable. Dichas prioridades son: Evaluacin primaria (A, B, C -Airway, Breathing, Circulation -) Va area: asegurar la permeabilidad y funcionalidad de la va area. Ventilacin: una va area permeable no asegura una adecuada ventilacin y correcto intercambio de gases. Las lesiones que pueden comprometer seriamente la ventilacin son: neumotrax a tensin, neumotrax abierto y volet costal; y menos gravemente hemotrax, neumotrax simple y fracturas costales. Circulacin y control de la hemorragia: la hemorragia es la causa ms frecuente de muerte precoz en el paciente politraumatizado. Toda hipotensin en el paciente traumatizado debe ser considerada de origen hipovolmico mientras no se demuestre lo contrario. Pgina 151
Resucitacin inicial: Simultneamente a la fase de evaluacin primaria, las condiciones referidas al ABC que amenacen la vida del paciente deben ser corregidas. Evaluacin secundaria: Slo cuando la fase de evaluacin primaria se ha completado, y la resucitacin ha sido iniciada, comienza la evaluacin secundaria del paciente, de la cabeza a los pies, en la que se incluye la valoracin del abdomen.
EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL La exploracin abdominal puede inicialmente determinar la presencia de una lesin importante que requiera tratamiento quirrgico. Aunque la exploracin fsica es a menudo un indicativo fiable y seguro, puede no ser positiva hasta en un 20-30% de pacientes con lesiones intraabdominales graves, especialmente en pacientes con alteraciones de la consciencia por TCE, intoxicacin etlica u otras drogas, o en el paciente en shock. Una hemorragia de origen intraabdominal debe ser sospechada, y por tanto, confirmada o descartada en el paciente hemodinmicamente inestable sin un origen externo del sangrado, taponamiento cardiaco, hemotrax, TCE severo o fractura de pelvis o de huesos largos. En el paciente estable, a menudo puede realizarse una exploracin completa, que ser repetida cuantas veces sea necesario, as como exploraciones complementarias que orienten el diagnstico de manera ms especfica. Paciente hemodinmicamente inestable En el paciente hemodinmicamente inestable que no responde a las medidas de resucitacin es de vital importancia determinar si el origen de la hipotensin es intraabdominal. Una exploracin fsica claramente posit iva puede ser suficiente para sentar la indicacin de ciruga urgente. Sin embargo, en muchos pacientes la exploracin puede ser no concluyente o equvoca. En estos casos, la puncin-lavado peritoneal (PLP) constituye un mtodo diagnstico rpido y seguro, con una sensibilidad del 98%. Asimismo, la PLP puede resolver la duda acerca de la existencia de una hemorragia peritoneal que requiera ciruga en el paciente con un descenso progresivo del hematocrito y mltiples fracturas asociadas, incluyendo fracturas de pelvis. Si el paciente requiere ciruga por otra causa, la PLP puede sentar la indicacin de necesidad previa de ciruga abdominal. La PLP no es una exploracin rgano-especfica, en cuanto que no identifica el origen del sangrado, no es til para la valoracin del retroperitoneo, ni tampoco para el diagnstico de lesiones de vsceras huecas. Las indicaciones y contraindicaciones se resumen en la tabla 15.1. En el paciente inestable, y tras descartar otro posible origen del sangrado, la PLP positiva indica la ciruga. Por el contrario, en el paciente estable, como se discutir ms adelante, la PLP no es la exploracin de primera eleccin si dispone de otras tcnicas, y su positividad no necesariamente indica la ciruga, e incluso puede llevar a un elevado nmero de laparotomas innecesarias si se utiliza como nico criterio. Cuando se dispone de ella en el Servicio de Urgencias, y aunque constituye una prueba explorador-dependiente, la ecografa abdominal puede sustituir Pgina 152
a la PLP en el paciente inestable, y ha demostrado ser ms eficaz para la evaluacin inicial en traumatismos cerrados que en los penetrantes.
INDICACIONES PLP
CONTRAINDICACIONES PLP
Paciente inestable con potencial lesin Absolutas: intra-abdominal y exploracin clnica Existencia de indicacin de laparotoma equvoca en caso de: alteracin nivel consciencia (TCE). intoxicacin por drogas. lesin de medula espinal asociada. fractura de pelvis, columna lumbar o fracturas costales bajas. - traumatismo de alta energa. Paciente con mltiples lesiones y shock de causa no aparente, que no responde a las medidas habituales de resucitacin. Paciente con sospecha de lesin intraabdominal y exploracin equvoca candidato a ciruga por otra lesin, haciendo imposible la reevaluacin frecuente. Relativas: Ciruga abdominal previa Obesidad mrbida Cirrosis heptica avanzada Coagulopata preexistente Embarazo
Tabla 15.1.- Indicaciones y contraindicaciones de la P.L.P.
Paciente hemodinmicamente estable En el paciente hemodinmicamente estable pueden existir signos claros de peritonitis en la evaluacin clnica inicial, pero ms tpicamente, la lesin puede pasar desapercibida en la exploracin inicial, o consistir nicamente en un rea de dolor a la palpacin. En estos pacientes, la historia clnica puede orientar a la localizacin de la lesin, especialmente en los traumatismos cerrados. As, por ejemplo, las fracturas costales izquierdas bajas (9 a 12) en el contexto de un traumatismo torcico tienen un 20% de probabilidad de lesin esplnica, y las derechas un 10% de lesin heptica. Una fractura por aplastamiento de una vrtebra lumbar se asocia a lesin parenquimatosa renal hasta en un 20% de los casos. En la tabla 15.2 se resumen las lesiones asociadas ms frecuentes. En los traumatismos penetrantes esta dificultad es obviamente menor, y el problema reside en decidir si deben o no explorarse quirrgicamente, lo cual depender del tipo de traumatismo, de la clnica, del estado hemodinmico y de un alto ndice de sospecha que conduzca a las exploraciones adecuadas para llegar, si no al diagnstico, s a la decisin de la necesidad de ciruga.
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LESIONES OSEAS Fracturas costales bajas Lesiones vrtebras torcicas bajas Fractura apfisis lumbares Fracturas plvicas transversa
POSIBLES LESIONES ASOCIADAS Hgado / bazo Pncreas, duodeno, yeyuno. vrtebras Rin, vsceras huecas Vejiga, tero, rectosigma, vasos del retroperitoneo
Tabla 15.2.- Lesiones viscerales frecuentemente asociadas a lesiones seas. La exploracin fsica es de crucial importancia. El objetivo es identificar el paciente que posiblemente precisar exploracin quirrgica. El diagnstico de localizacin de la lesin no es esencial si el paciente precisa ciruga inmediata. La exploracin fsica positiva es el indicativo ms fiable para decidir la necesidad de una laparotoma, o la realizacin de ulteriores exploraciones diagnsticas. El dolor precoz es habitualmente de origen visceral y por lo tanto, pobremente localizado. La presencia de lesiones asociadas puede causar dolor abdominal y defensa, as como las fracturas costales bajas, de pelvis, o contusiones de pared abdominal. Contrariamente, una exploracin fsica negativa inicial no excluye la presencia de lesin intraabdominal. Con repetidos exmenes, el dolor abdominal puede hacerse aparente o incrementarse, as como la defensa involuntaria, el dolor a la descompresin o el silencio a la auscultacin. La presencia de sangre libre en cavidad peritoneal, o contenido intestinal suele producir leo paraltico. Sin embargo ste puede deberse tambin a lesiones extrabdominales, tales como fracturas costales, vertebrales o plvicas, o a un hematoma retroperitoneal. Las perforaciones de vscera hueca normalmente requieren varias horas antes de que un cuadro de peritonitis se haga clnicamente aparente. Las perforaciones de colon o estmago producen un cuadro de peritonitis ms rpidamente que las perforaciones de intestino delgado. As pues, la exploracin clnica repetida frecuentemente, a ser posible por el mismo explorador, junto con un alto ndice de sospecha constituye el indicador ms fiable para la eventual necesidad de una exploracin quirrgica. El tacto rectal, frecuentemente olvidado, debe incluirse en la exploracin clnica inicial, especialmente en traumatismos penetrantes, donde la presencia de sangre puede sugerir una posible perforacin colorectal. En traumatismos cerrados, por palpacin de la pared rectal pueden detectarse fragmentos seos subsecuentes a una fractura de pelvis. Una prstata desplazada posteriormente puede sugerir disrupcin de la uretra posterior en pacientes con presencia de sangre en el meato uretral. La presencia de tono en el esfnter anal en el paciente con alteracin del nivel de consciencia ayuda a establecer la integridad de la mdula espinal. Pgina 154
Intubacin nasogstrica y sondaje vesical Todos los pacientes que tras un traumatismo abdominal sean admitidos para observacin deben ser cuidadosamente sondados. El sondaje nasogstrico puede ser a la vez diagnstico y teraputico. Con ello se consigue la descompresin gstrica y se reduce el riesgo de aspiracin. La presencia de sangre en el aspirado debe hacer sospechar lesin del tracto gastrointestinal alto, siempre que se haya descartado un origen nasofarngeo. La intubacin nasogstrica est contraindicada en aquellos pacientes con fracturas del macizo facial, por el riesgo real de desplazamiento del catter a la cavidad craneal a travs de una lmina cribiforme daada. En tales casos se utilizar la va oral. El sondaje vesical, amn de descomprimir la vejiga y verificar una hematuria, permite monitorizar la diuresis, que constituye un indicativo ms fiable incluso que la tensin arterial del estado de perfusin, y por tanto oxigenacin, de los tejidos, as como un excelente parmetro de la adecuada o insuficiente respuesta del paciente hipotenso a las medidas de resucitacin. Idealmente debe llevarse a cabo el examen rectal y de genitales externos previo a la intubacin. Una prstata desplazada posteriormente, la presencia de sangre en el meato uretral o hematoma escrotal importante contraindican el sondaje vesical hasta que una uretrografa retrgrada confirme una uretra intacta.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Laboratorio Las determinaciones analticas con valor en el diagnstico inicial del paciente con traumatismo abdominal son el hematocrito, la amilasa srica y las transaminasas. El recuento de leucocitos, glucosa, creatinina e iones son de escaso valor para el manejo inicial del paciente, sin embargo deben ser obtenidos como referencia para el seguimiento. La hemorragia severa es diagnosticada directamente con los parmetros hemodinmicos, y el hematocrito simplemente confirma el diagnstico. Cierto grado de anemia dilucional es comn en el paciente resucitado, y es bien tolerada si el paciente mantiene la estabilidad hemodinmica. Una amilasa elevada en sangre no es sensible ni especfica de lesin pancretica. Su normalidad no excluye lesin del pncreas, y por otra parte, la amilasa puede elevarse tambin en traumatismos craneales y del macizo facial. Sin embargo, la hiperamilasemia persistente, o consistente con la clnica debe hacernos sospechar la posibilidad de una lesin pancretico-duodenal, y justifica la realizacin de una TC con doble contraste, como tcnica de eleccin. Si sta es negativa, pero persiste la hiperamilasemia junto con un alto ndice de sospecha, el complejo duodeno-pncreas puede explorarse por ERCP en el paciente sin otra indicacin para la ciruga. La presencia de macro o microhematuria en el paciente hipotenso (T.A.S.< 90 mm/Hg.) sin otro origen constatado del sangrado indica la realizacin de una urografa Pgina 155
i.v. y cistografa. Su negatividad excluye la presencia de lesin renal significativa. Por el contrario, cualquier anormalidad debe seguirse de la realizacin de u TC con na contraste, muy sensible para la definicin de la lesin renal, aunque menos eficaz para identificar todas las lesiones de urteres y/o vejiga.
Tcnicas de imagen En todo paciente politraumatizado severo, con traumatismo toracoabdominal, o en shock, deberan realizarse inicialmente tres exploraciones radiolgicas en la misma camilla, evitando la movilizacin inadecuada del paciente en tanto en cuanto una lesin espinal no sea descartada. Con ello, se reduce la posibilidad real de convertir una fractura vertebral sin compromiso medular en una lesin espinal. Dichas exploraciones son: Rx lateral de columna cervical, AP de trax y pelvis. En el paciente politraumatizado, la radiologa simple de abdomen aporta menos informacin, y menos vital, en comparacin con las anteriores, sin embargo, puede tambin obtenerse. Bien analizadas, dichas exploraciones pueden aportar datos muy valiosos para el enfoque diagnstico. Dichos hallazgos se resumen en la tabla 15.3. La ecografa constituye una alternativa no invasiva a la PLP en el paciente inestable tras un traumatismo cerrado, especialmente en los nios, en los que por su menor tamao se pueden utilizar frecuencias de onda ms altas, que mejoran la resolucin de la imagen sin sacrificar excesiva penetracin en los tejidos. Es muy sensible para determinar la presencia de lquido libre, si bien no es muy especfica en la localizacin de la lesin. En la mujer embarazada, permite adems la evaluacin de la edad y movimientos fetales, latido cardiaco, rotura uterina o lesiones de la placenta. La TC de abdomen es sin embargo superior en la deteccin de lesiones de vscera maciza, particularmente hgado, rin y bazo, y permite la clasificacin de dichas lesiones en grados con valor pronstico, por lo que es preferible a la ecografa en el paciente estable con sospecha de lesin intraabdominal. Asimismo, la TC con contraste es eficaz en el diagnstico de localizacin de una hemorragia intraperitoneal o mesentrica, y permite la evaluacin de lesiones retroperitoneales. Con la adquisicin de experiencia en el manejo diagnstico y teraputico del paciente politraumatizado, actualmente est bien establecido que determinadas lesiones abdominales no requieren tratamiento quirrgico. As pues, hematomas intrahepticos estables o grados menores de lesin heptica o esplnica pueden ser manejados conservadoramente con xito, especialmente en nios. De igual forma, la mayora de lesiones renales por traumatismo cerrado se resuelven espontneamente si no se acta sobre ellas. La ecografa puede ser utilizada fiablemente en el seguimiento de este tipo de pacientes. Con todo ello, la TC de abdomen constituye hoy la herramienta ms til en el manejo diagnstico del paciente estable con traumatismo abdominal.
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HALLAZGOS ANORMALES Fracturas costales bajas (9-12) Patrn areo loculado en trax Sonda nasogstrica en trax Nivel hidroareo en trax Prdida del contorno del diafragma Aire libre intraperitoneal Contorno areo renal derecho Aire libre retroperitoneal Fractura vertebral torcica baja Distorsin pliegues mucosos del duodeno Fractura de vrtebra lumbar Borramiento de la lnea del psoas Desplazamiento huecas Distasis pbica Fractura de pelvis aparente de
CONSIDERACIONES Lesin heptica o esplnica Ruptura diafragmtica Ruptura diafragma o esfago Hemotrax o ruptura diafragmtica Rotura diafragmtica Rotura vscera hueca Rotura duodenal Rotura duodenal Lesin pancretica Hematoma duodenal intramural Lesin renal Hematoma retroperitoneal vsceras Hemoperitoneo Lesin uretral Lesin vsceras abdominoplvicas Lesin intratorcica severa Rotura diafragmtica Lesin vascular retroperitoneal
Fractura de pelvis en la mujer embarazada Abrupcin de placenta Hematoma uterino Sufrimiento fetal Tabla 15.3.- Hallazgos radiolgicos en el paciente con traumatismo abdominal.
La realizacin de exploraciones radiolgicas ms especficas y/o invasivas se realizar de acuerdo a los hallazgos clnicos, analticos y radiolgicos, junto con un alto ndice de sospecha, como se ha ido mencionando a lo largo del presente captulo, y siempre que el estado hemodinmico del paciente lo permita.
CONSIDERACIONES ESPECIALES Traumatismos cerrados Los accidentes de trfico representan la causa de ms del 60% de traumatismos abdominales cerrados. Las vsceras macizas son ms frecuentemente lesionadas como Pgina 157
resultado de traumatismos cerrados, por su menor distensibilidad al ser sometidas a un incremento brusco de presin. La mayor elasticidad de dichos tejidos en nios y adultos jvenes los hace menos vulnerables ante este tipo de traumatismo, y tambin mejores candidatos al manejo conservador. En la tabla 15.4 se resumen los rganos ms frecuentemente lesionados en traumatismos abdominales cerrados y penetrantes Con el uso incorrecto del cinturn de seguridad aumenta la incidencia de perforaciones de vscera hueca y de lesiones de columna lumbar. La presencia de equimosis lineal en la pared abdominal debe orientar hacia la posibilidad de este tipo de lesiones. El gran abanico de posibilidad de lesiones intraabdominales resultante de un traumatismo cerrado, frecuentemente complicado por lesiones asociadas, inestabilidad hemodinmica, alteraciones de la consciencia, y una exploracin dificultosa o equvoca hacen muy complejo el manejo de este tipo de pacientes, en los que la sospecha clnica es fundamental. En la figura 15.1 proponemos un algoritmo diagnstico del paciente con traumatismo abdominal cerrado.
ORGANO Hgado Bazo Intestino Delgado Colon Estmago Hematoma retroperitoneal Rin Diafragma Grandes vasos Pncreas
CERRADO 30% 25% 5% 5% <5% 13% 7% 2% 2% 3%
PENETRANTE 37% 7% 26% 17% 15% 10% 4% 5% 13% 4%
Tabla 15.4.- Lesiones ms frecuentes en traumatismos abdominales.
Fracturas de pelvis y lesiones asociadas La mayora de fracturas plvicas traumticas resultan de accidentes de motocicleta, peatones atropellados o precipitados, con una mortalidad de hasta el 50%. La hipotensin en el paciente con fractura plvica representa un difcil problema.
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TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO TRAUMATISMO TORCICO BAJO CERRADO
Inestable/Shock
Estable
Exploracin Positiva
Exploracin negativa/dudosa
Exploracin Positiva
Exploracin Dudosa
Exploracin negativa
PLP/ECO Observacin Exploracin frecuente
Positiva
Negativa
TC
Otro origen ? TCE severo ?
Cambios exploracin Deterioro hemodinmico
Exploraciones Radiolgicas Orientadas
Shock
Ingreso en Ciruga
PLP/ ECO
Positiva
Laparotoma
Negativa
Reorientar estudio Figura 15.1.- Algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal cerrado
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La fractura de pelvis raramente es una lesin aislada, y la hipotensin puede resultar de dicha fractura, o de lesiones asociadas intraabdominales, de vasos retroperitoneales, o lesiones torcicas potencialmente letales. La prioridad en el manejo del paciente es la resucitacin hemodinmica adecuada, monitorizacin, y evaluacin completa que permita descartar un origen extraplvico de la hemorragia. La AP de trax orienta a un hemotrax o fractura diafragmtica. La PLP negativa realizada va supraumbilical (ya que el hematoma diseca el plano del peritoneo parietal) excluye lesin intraabdominal. La PLP positiva indica la ciruga, a pesar del 15% de falsos positivos debidos a sufusin de sangre a travs del peritoneo.
Traumatismos penetrantes En los traumatismos por arma de fuego, la probabilidad de lesin intraabdominal que requiera tratamiento quirrgico es del 80-95%, por lo que la laparotoma est indicada, salvo evidencia clara de lesin tangencial de la pared abdominal, en cuyo caso una laparoscopia es recomendable. Los tatuajes de entrada y salida pueden dar una idea aproximada de los rganos involucrados. Debido a la trayectoria circular del proyectil y a la cavitacin, es frecuente el hallazgo de mltiples lesiones asociadas. Sin embargo, en los traumatismos por arma blanca, la probabilidad de lesin intraabdominal que requiera ciruga es slo del 20-30%. Tradicionalmente, la exploracin de la herida con anestesia local y evidencia de disrupcin peritoneal se ha considerado indicacin de laparotoma. Dicha tcnica detecta muchas heridas penetrantes en las que no existe lesin significativa que requiera ciruga, y a su vez, puede no detectar una herida penetrante que precise ciruga. Nosotros preferimos otros criterios para la ciruga, tales como la inestabilidad hemodinmica, el desarrollo de signos de peritonitis, fiebre o incremento del recuento de leucocitos, aparte de la positividad de las exploraciones radiolgicas que se practiquen. Ello requiere la exploracin fsica repetida frecuentemente, junto con un elevado ndice de sospecha. Los traumatismos torcicos penetrantes distales al plano coronal anterior de la lnea del pezn (4 espacio intercostal), y posterior de la punta de la escpula (7 espacio intercostal) deben considerarse potencialmente como causantes de lesiones intraabdominales. En la figura 1 5.2 proponemos un algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal penetrante. La laparoscopia diagnstica es actualmente objeto de discusin y est siendo sometida a amplios estudios prospectivos. Sus principales limitaciones radican en la dificultad para la adecuada valoracin del intestino delgado en su totalidad, bazo y pncreas. Una hemorragia profusa puede obstaculizar la visin y demorar o impedir la actuacin quirrgica. En el caso de una lesin diafragmtica existe riesgo de producir un neumotrax a tensin, as como una embolia gaseosa en caso de lesiones vasculares. El empleo de la laparoscopia debe limitarse al paciente hemodinmicamente estable con una herida abdominal penetrante y sin signos clnicos evidentes de lesin intraabdominal que indiquen una laparotoma. Pgina 160
TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE TRAUMATISMO TORCICO BAJO PENETRANTE
Arma de fuego
Arma blanca
Through-and-through
Tangencial
Inestable
Estable
Laparoscopia
Exploracin Positiva
Exploracin negativa/dudosa
Observacin
PLP/ECO
Exploracin Frecuente
Positiva
Negativa Cambios exploracin Deterioro hemodinmico
Lesiones asociadas?
Reorientar estudio Laparotoma
Si
No TC Otras exploraciones Laparoscopia
Ingreso/observacin
Figura 15.2.- Algoritmo diagnstico en el paciente con traumatismo abdominal penetrante.
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CEFALEA EN EL AREA DE URGENCIAS
Captulo 16

Sola D., Plaza I., Espinosa J. y Alom J.
1.- INTRODUCCION La cefalea es el motivo ms frecuente de consulta neurolgica. Se define como una sensacin dolorosa que puede afectar la regin suboccipital hasta la regin orbitaria. En la actualidad, el estudio de las cefaleas se apoya en la clasificacin redactada por el Comit de la Internacional Headache Society (IHS) en 1988, que identifica las siguientes categoras: Migraas. Cefalea de tensin o tipo tensin. Cefalea en racimos y hemicrnea crnica paroxstica. Miscelnea de cefaleas no asociada a lesin estructural. Cefalea asociada a traumatismo craneal. Cefalea asociada a trastornos vasculares. Cefalea asociada a trastorno intracraneal de origen no vascular. Cefalea asociada a la ingesta de ciertas substancias o a su supresin. Cefalea asociada a infeccin no ceflica. Cefalea asociada a trastornos metablicos. Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odo, nariz, senos, dientes, boca, u otras estructuras faciales o craneales. - Neuralgias craneales, dolor del tronco nervioso y dolor por desaferentizacin. - Cefaleas no clasificables. 2.- DIAGNOSTICO Rara vez los exmenes complementarios revelan anomalas, por lo que la historia clnica y una exhaustiva exploracin neurolgica y sistmica darn las claves diagnsticas: 2.1.- ANAMNESIS: La historia clnica debe incluir las siguientes preguntas: Edad de comienzo Sexo Tiempo de evolucin Instauracin Frecuencia Duracin Localizacin Carcter - Intensidad - Distribucin horaria - Prdromos - Factores desencadenantes - Sntomas acompaantes - Factores de mejora - Historia familiar - Antecedentes personales Pgina 163
2.2.- EXPLORACION: - Exploracin sistmica bsica. - Exploracin neurolgica. - Exploracin de estructuras extraneurolgicas. 3.- CLASIFICACIN SEGUN LA TEMPORALIDAD. Para el enfoque de un paciente con cefalea, es importante considerar el perfil temporal del proceso. As, en la sala de urgencias, agruparamos a los enfermos en uno de los siguientes apartados: 3.1.3.2.3.3.3.4.CEFALEA CEFALEA CEFALEA CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA. CRONICA PROGRESIVA. AGUDA RECURRENTE. AGUDA DE RECIENTE COMIENZO.
3.1.- CEFALEA CRONICA NO PROGRESIVA. 3.1.1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Inicio subagudo. No progresin de su intensidad en el plazo de semanas. Intensidad moderada. Carcter opresivo, no pulstil. Exploracin neurolgica normal. Asociada a cuadros depresivos o estrs.
3.1.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - Cefaleas tensionales crnicas. - Cefalea diaria crnica. 3.2.- CEFALEA CRONICA PROGRESIVA 3.2.1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Inicio subagudo con progresin lenta y constante. Localizacin bilateral. Intensidad moderada, continua. Papiledema (estadios avanzados).
3.2.2.-DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS - Tumores Supra e Infratentoriales - Hematoma Subdural - Absceso Cerebral - Trombosis de los senos venosos - Arteritis de la arteria temporal - Pseudotumor Cerebral - Frmacos: Retirada de esteroides Intoxicacin por plomo, por vitamina A, o por tetraciclinas
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3.3.- CEFALEA AGUDA RECURRENTE 3.3.1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Inicio agudo o subagudo. Intensidad severa / muy severa. Historia de cefaleas similares. Localizacin hemicraneal, de carcter pulstil. Primer episodio entre 15-40 aos. Exploracin Neurolgica normal. Duracin de 4-72 horas. Asociada a uno o varios de los siguientes: - nuseas y/o vmitos. - Fotofobia y fonofobia. - Lagrimeo, rinorrea o taponamiento nasal.
3.3.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS Migraa. Cefalea en racimos o Cluster Headache. Neuralgia del Trigmino. Hemicrnea crnica paroxstica. Cefalea tensional episdica.
3.4.- CEFALEA AGUDA DE RECIENTE COMIENZO 3.4.1.- CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Inicio sbito (segundos-30 minutos). Intensidad severa o muy severa. Ausencia de episodios previos similares. Relacin con maniobra de Valsalva. Presencia de rigidez de nuca. Presencia de nuseas o vmitos. Localizacin bilateral, difusa o fronto-occipital.
3.4.2.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN UN SERVICIO DE URGENCIAS Hemorragia Subaracnoidea Cefalea vascular (primeros episodios) Cefalea tras ingesta excesiva de alcohol Encefalopata Hipertensiva Cefaleas agudas de origen ocular u O.R.L. Cefalea coital benigna. Cefalea asociada a Arteritis de la Temporal Meningitis / Encefalitis Ictus Cefalea asociada a procesos febriles Trombosis de los senos venosos Cefaleas post-puncin lumbar Cefalea tusgena
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4.- CUADROS CLINICOS PRINCIPALES. 4.1.- CEFALEA EN LAS HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS Desencadenada frecuentemente por un esfuerzo fsico. Inicio brusco. Cefalea generalizada, muy intensa, acompaada de vmitos. Puede aparecer con perdida transitoria del nivel de conciencia. Exploracin Neurolgica: - Signos menngeos. - Alteracin del nivel de conciencia: Agitacin, somnolencia, coma profundo. - Signos de focalidad neurolgicos (pueden ser tardos). - Diagnstico: TAC CRANEAL / PUNCIN LUMBAR (si TAC craneal normal).
4.2.- SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEAL (HIC) Cefalea pulstil, de inicio intermitente y despus continua y progresiva. Suele comenzar a primeras horas de la maana. Homolateral (90%). Vmitos / nuseas. Pueden desencadenarse por maniobras de Valsalva. Exploracin: Edema de papila, signos de focalidad Neurolgica. Diagnstico: TAC CRANEAL URGENTE (contraindicada la puncin lumbar). Tratamiento proceso tumoral intracraneal: Dexametasona 12 mg i.v. de inicio, seguida de 4 mg/6 horas.
4.3.- PSEUDOTUMOR CEREBRAL O HIC BENIGNA - Cuadro de hipertensin endocraneal con cefalea, vmitos y borrosidad visual secundaria al papiledema que no est producido por las causas habituales de la misma. - Ms frecuente en mujeres jvenes, obesas, a veces despus de un parto, embarazo o alteraciones de la menstruacin. En relacin con endocrinopatas, frmacos, intoxicacin vitamina A, alteraciones de la coagulacin - Diagnostico: TAC CRANEAL que demuestre ausencia de proceso expansivo P. LUMBAR. que confirme un aumento de presin del LCR. - Tratamiento: Puncin lumbar evacuadora, acetazolamida, reduccin de peso, y derivacin lumboperitoneal (en afectacin agudeza visual). 4.4.- CEFALEA EN LAS MENINGITIS Y ENCEFALITIS AGUDA - Dolor agudo, no sbito, suele ser pulstil, bilateral, con localizacin occipitonucal. - Empeoramiento con la bipedestacin y movimientos de cabeza y Valsalva. - Se acompaa de fiebre, somnolencia, signos menngeos y en ocasiones de petequias. - Diagnstico: Ante la sospecha hay que realizar PUNCION LUMBAR.
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4.5.- CEFALEA EN TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS - Cefalea holocraneal, con deterioro del nivel de conciencia - Se puede acompaar de crisis comicial y dficit neurolgico - Factores predisponentes: puerperio, toma de estrgenos y progestgenos, deshidratacin y caquexia, trastornos hematolgicos, sepsis, neoplasias, insuficiencia cardiaca congestiva - Diagnstico: TAC/RMN (AngioRMN / Angiografa cerebral) - Tratamiento: La mayora de los autores recomiendan anticoagulacin con heparina seguida con dicumarnicos durante 3 meses. 4.6.- CEFALEA ASOCIADA A ARTERITIS DE LA TEMPORAL Pacientes mayores de 50 aos Cefalea diaria, intensa, de carcter continuo Localizacin temporal unilateral o bilateral, de tipo pulstil Empeoramiento nocturno, puede existir hiperestesia cutnea o del cuero cabelludo Se acompaa de febrcula, claudicacin m andibular, polimialgia reumtica, neuropata isqumica del nervio ptico (alteracin de la agudeza visual) Exploracin: endurecimiento de la arteria temporal Diagnstico: Aumento VSG / Biopsia de la arteria temporal Tratamiento: Prednisona 1 mg/Kg/da durante un mes, disminuyendo posteriormente segn la VSG (< de 30). El tratamiento se mantiene 12 aos.
4.7.- NEURALGIA IDIOPTICA DEL TRIGMINO - Afecta a mayores de 40 aos - Episodios de dolor lancinante, paroxstico, hiperagudo de segundos de duracin - Se localiza ms frecuentemente en la segunda o tercera rama del nervio trigmino - Pueden existir zonas gatillo. - Exploracin Neurolgica: Normal - Diagnstico: Descartar Patologa en fosa posterior o Esclerosis Mltiple - Tratamiento: Carbamacepina 100 mg/8 h (aum. hasta 600-1200 mg/da). Fenitona 100 mg/8 h. Baclofn 10-25 mg/8 h. Clonazepam 1-3 mg/24 h. Valproato 600-3.000 mg/24 h. Gabapentina 300-400 mg/8 h.
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4.8.- CEFALEA TENSIONAL 4.8.1.- CEFALEA TENSIONAL EPISDICA: < de 180 das al ao o < de 15/mes - Cefalea entre 30 minutos y 7 das - Al menos 3 de las siguientes: - Calidad opresiva (no pulstil) - Intensidad leve a moderada - Localizacin bilateral - No empeora con el ejercicio - Ha de cumplir: - No hay nuseas ni vmitos - No existe fonofobia o fotofobia, o bien slo una 4.8.2.- CEFALEA TENSIONAL CRONICA: > de 180 das al ao o > de 15/mes 4.8.3.- TRATAMIENTO: - Debe evitarse los analgsicos. En ataque agudo: Naproxeno 500-1500 mg/da - Debe ir orientado a relajar y disminuir la ansiedad: - Benzodiacepinas a dosis bajas y/o - Antidepresivos (tricclicos / inhib. selectivos de la recaptacin de serotonina) a dosis bajas - Apoyo psicolgico 4.9.- CEFALEA DIARIA CRONICA Cefalea diaria de al menos 3-6 meses de duracin Consumo abusivo de frmacos ergticos, analgsicos o ambos Historia previa de migraa, y/o cefalea tensional Ausencia de una etiologa craneal Tratamiento: - Interrupcin de frmacos. - Naproxeno + antiemticos. - Amitriptilina a dosis bajas
4.10.- CEFALEA EN ACMULOS O EN RACIMOS (CLUSTER HEADACHE) - Mayor frecuencia en varones entre 20-40 aos. - Dolor intenso orbitario, supraorbitario o temporal, de tipo punzante y unilateral - Duracin de los episodios de 15 minutos a 3-4 horas. - Episodios agrupados en periodos (1 cada 2 das hasta 8 al da) de unos 2 meses aproximadamente, con periodos de remisin asintomtica de 7-12 meses. - Tienden a presentarse a la misma hora, es tpico que despierten al enfermo. - Se acompaa de sntomas vegetativos ipsilaterales: lagrimeo, inyeccin conjuntival, sndrome de Horner, bloqueo nasal y/o rinorrea. Pgina 168
- TRATAMIENTO: DE LAS CRISIS:
Sumatriptn 6 mg por va subcutnea

0xgeno 100% a un flujo de 7 l/min., durante 15 minutos Ergotamina 2 mg rectal (al acostarse durante 5 das s no existe contraindicacin). PROFILACTICO: Prednisona 1 mg/Kg/da en pauta descendente, 1 mes.
Verapamilo 80-120 mg/8 h o Metisergida 4-10 mg/da, 3 meses
Variante crnica (> de 6 meses de evolucin) Carbonato de litio 300 mg/8-12 h. 4.11.- HEMICRNEA CRNICA PAROXSTICA - Mayor frecuencia en mujeres - Ataques de dolores asociados a signos y sntomas propios de la cefalea en racimos. - Son crisis breves (de 2-30 minutos), muy frecuentes (> de 5 diarias) - Diagnostico: Excelente respuesta a la indometacina - Tratamiento: Indometacina 50-150 mg/24 horas 4.12.- MIGRAAS 4.12.1.- MIGRAAS SIN AURA - Haber presentado como mnimo 5 episodios de duracin entre 4-72 horas y durante la cefalea al menos una de las siguientes: nuseas/vmitos o fotofobia/fonofobia. - La cefalea tiene al menos dos de las siguientes: localizacin unilateral, cualidad pulstil, intensidad moderada a severa, se agrava por la actividad fsica rutinaria. - Ni la historia ni la exploracin demuestran carcter secundario. 4.12.2.- MIGRAAS CON AURA - Al menos 2 ataques con sntomas reversibles de disfuncin cerebral focal (aura) - No duran ms de 60 minutos, seguidos, precedidos o simultaneados por cefalea similar a la previa (M. sin aura). - Clasificacin: - M. con aura tpica - M. familiar hemipljica - M. con aura prolongada - M. basilar
- Aura migraosa sin cefalea- M con aura de comienzo agudo. Pgina 169
4.12.3.- MIGRAA OFTALMOPLJICA 4.12.4.- MIGRAA RETINIANA 4.12.5.- MIGRAA COMPLICADA - Status migraoso: persistencia de las crisis durante un episodio > 3 das. - Infarto migraoso: permanente. Dficit neurolgico focal prolongado o
TRATAMIENTO DE LAS MIGRAAS - Eliminar factores desencadenantes y agravantes - < 3 CRISIS AL MES..Tratamiento sintomtico - > 3 CRISIS AL MES .Tratamiento sintomtico y preventivo - TRATAMIE NTO SINTOMTICO: Reposo habitacin oscura y tranquila
CRISIS MIGRAOSA LEVE- MODERADA ANALGESICOS, AINE Paracetamol Aspirina Naproxeno Ibuprofeno Ketorolaco 1.000 mg, oral 1.000 mg, oral 500-1.000 mg, oral. 1.200 mg, oral. 30 mg, oral ANTIEMTICOS Metoclopramida Domperidona 10 mg, oral. 10-20 mg, oral.
CRISIS MIGRAOSA MODERADA- INTENSA AINE ANTIEMTICOS: Ketorolaco 30-60 mg, parenteral Diclofenaco 75 mg, parenteral Metoclopramida 10 mg, parenteral.
ERGOTAMNICOS: Tartrato de ergotamina 1-2 mg, oral. AGONISTAS 5-HT 1B/D (TRIPTANES): Sumatriptn 50-100 mg, oral 6-12mg, subcutneo 20 mg, nasal Zolmitriptn 2,5 mg, oral Naratriptn Rizatriptn Pgina 170 2,5 mg, oral 10 mg, oral
- TRATAMIENTO PREVENTIVO BETA-BLOQUEANTES Propranolol Nadolol Atenolol 40-160 mg, oral (2-3 dosis) 40-120 mg, oral (1 dosis) 50-100 mg, oral (1 dosis)
BLOQUEANTES DE LOS CANALES DEL CALCIO Flunarizina Nicardipino 2,5-5 mg, oral (1 dosis) 40-60 mg, oral (2-3 dosis)
OTROS: ANTISEROTONINRGICOS, ANTIDEPRESIVOS, AINE, AC. VALPROICO - TRATAMIENTO del status migraoso: Prednisona 60 mg, da. 4.13.- CEFALEA 2 a actividad sexual, tusgeno, y benigna por ejercicio fsico Tratamiento: Indometacina 25-150 mg/da
5.- MANEJO DEL PACIENTE CON CEFALEA - Todo paciente con cefalea, debe ser sometido a una exploracin clnica general y neurolgica. - Indicacin de puncin lumbar: - Cefalea aguda y signos de irritacin menngea, previa TAC craneal. - Sospecha de Hemorragia subaracnoidea con TAC craneal normal. - Indicacin de TAC craneal: - Sospecha clnica de patologa estructural intracraneal. - Sospecha de hematoma (subdural, epidural o inntraparenquimatoso) o hemorragia subaracnoidea. 6.- CRITERIOS DE INGRESO ANTE UNA CEFALEA - CEFALEA SUBITA. Descartar hemorragia subaracnoidea.
- PROCESO ORGANICO CEREBRAL. - Fiebre y signos menngeos. - Crisis comicial. - Signos de focalidad neurolgica o de hipertensin intracraneal. - CEFALEAS MUY INTENSAS O REBELDES AL TRATAMIENTO. - Status migraoso (> 72 horas de evolucin). - Crisis muy severas de cefalea en racimo. - CEFALEA CRONICA PROGRESIVA.
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SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
Captulo 17

Sola D., Plaza I., Espinosa J. y Alom J.
INTRODUCCIN El sndrome confusional agudo (SCA), sndrome cerebral orgnico agudo, encefalopata metablica-txica, delirio-delirium (para algunos autores este trmino incluye agitacin) es un conjunto de sntomas y signos que traducen un estado mental anormal transitorio, generalmente de causa orgnica y debido a una insuficiencia cerebral global. Presenta un inicio agudo y un curso fluctuante, que se caracteriza por alteracin de la conciencia, dificultad en la atencin y concentracin e incoherencia en el curso del pensamiento. Cualquier persona puede padecerlo, pero la susceptibilidad se incrementa con la edad y en la poblacin geritrica se observa en un 25-50% de los ingresados en un hospital. ETIOLOGA Las causas de SCA incluyen prcticamente todas las agresiones agudas del cerebro, siendo las principales:
1. Trastornos neurolgicos:
Infecciones (meningitis, encefalitis, abscesos, encefalopata postinfecciosa). Traumatismos craneoenceflicos, tumores. ACV isqumico, demencia multi-infarto. Hemorragias intracerebrales y subaracnoideas, hematomas subdurales. Hidrocefalia aguda, hipertensin intracraneal y epilepsias (estado postcrtico, ausencias). - Migraa vertebro-basilar, vasculitis.
2. Trastornos sistmicos:
- Insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, IAM, encefalopata hipertensiva, hipoxia/hipercapnia, pancreatitis aguda. - Alteraciones endocrinas: hiper/hipotiroidismo, hiper/hipofuncin suprarrenal. panhipopituitarismo, diabetes mellitus (cetoacidosis, hiperosmolaridad), hipoglucemia. - Alteraciones hidroelectrolticas. - Infecciones: urinarias, neumona, sepsis. - Traumatismos: el ms frecuente el de cadera. - Dficit nutricionales: tiamina, niacina, vitamina B12 y cido flico. - Carcinomas, porfiria, LES, sarcoidosis. Pgina 173
3. Txicos y Frmacos:
- Psicotropos (neurolpticos, benzodiacepinas, antidepresivos tricclicos, litio), anticolinrgicos, anticonvulsivantes. - Antibiticos, digitlicos, cimetidina, antihipertensivos, esteroides - Alcohol, arsnico, mercurio, monxido de carbono, insecticidas organofosforados. - Cocana, opio, anfetaminas, LSD.
4. Supresin brusca, en personas adictas de alcohol, de tranquilizantes e hipnticos

tras ingesta prolongada.
5. Trastornos psiquitricos: histeria y crisis psicticas. 6. Es frecuente en los pacientes ancianos hospitalizados el SCA por
deprivacin sensorial, de presentacin nocturna encontrando una etiologa especfica del proceso. principalmente, no
CLNICA
La clnica es muy variable, dependiendo del enfermo (personalidad, cultura, ambiente, etc.). Se caracteriza por: - Alteracin de la conciencia y del contenido, con un grado de alerta variable (somnolencia a hiperactividad) que frecuentemente flucta a lo largo del da. - Disminucin de la atencin (es el sntoma cardinal) y de la concentracin. - Disminucin de la orientacin en tiempo, persona y espacio, pero preservando el enfermo su identidad. - Disminucin de la memoria para el registro de lo inmediato y para el recuerdo de lo reciente. Se aade confabulacin. - El pensamiento es desorganizado, incoherente y lento, con respuestas que indican un trastorno del juicio del razonamiento, lenguaje inapropiado, repeticin y fuga de ideas. - La percepcin esta alterada con alucinaciones visuales (ms frecuente) y pseudopercepciones. - Ruptura del ritmo vigilia-sueo. - Alteracin de la actividad psicomotriz (hipoactividad e hiperactividad). - Fenmenos neurovegetativos: taquicardia, sudoracin El paciente puede estar aletargado, con habla incoherente y movilidad lenta (se asocia a causas metablicas) o por el contrario estar ansioso, con conducta motora hiperactiva, alucinaciones, y agitacin (se asocia a sndromes de abstinencia y causas txicas).
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DIAGNOSTICO El SCA es una urgencia mdica, y es necesario llegar a un diagnstico lo ms precoz posible, y para ello:
1.
ANAMNESIS. (Proporcionada por los familiares y el propio enfermo). - Se debe considerar: la edad, antecedentes personales (patologa previa que lo pueda justificar) y antecedentes farmacolgicos (ingesta/supresin), antecedentes traumticos previos, uso/abuso de txicos y/o droga, alergias conocidas, etc. - Se debe conocer el estado psquico previo del paciente, y en la poblacin geritrica la perdida de facultades intelectuales previas, no tomada en cuenta por los familiares (demencia oculta).
2.
EXPLORACION FISICA. - Exploracin General: para detectar signos de insuficiencia cardiovascular, heptica, renal, o de otros sistemas. - Exploracin Neurolgica: para reconocer signos menngeos, enfermedad estructural focal o hipertensin intracraneal.
3.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. - Pruebas bsicas iniciales: Hemograma, glucosa, electrolitos, creatinina, calcemia, gasometra arterial, electrocardiograma, radiografa de trax. Se tomaran muestras de sangre y orina para estudios toxicolgicos (drogas especficas s existe sospecha de adiccin, niveles de frmacos s estuviera tomando anticonvulsivos, litio o digoxina). - Pruebas dirigidas: Ante la sospecha de enfermedad especfica. Tales como: bioqumica estndar, coagulacin, cultivos microbiolgicos, prueba de funcin renal, heptica y tiroidea, osmolaridad en casos aislados, anlisis urinario (sedimento, glucosa, acetona, protenas, urea, porfirinas y excepcionalmente osmolaridad) y serologa VIH en algunos pacientes. - Pruebas del SNC: - TAC craneal si se sospecha con los datos anteriores, patologa cerebral estructural (traumatismos, procesos expansivos tumorales o inflamatorios, hidrocefalias, hematomas e infartos) y previa a la realizacin de puncin lumbar. - Puncin lumbar ante sospecha de cuadro infeccioso o de hemorragia subaracnoidea no visualizada en la TAC craneal. - EEG en determinados casos: epilepsia, encefalopata heptica, txicos o encefalitis vrica.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo viene resumido en la tabla 17.1.
SIGNOS Y SINTOMAS
Aparicin. Curso diario Nivel de conciencia Atencin Cognicin Alucinaciones Ilusiones Orientacin Lenguaje Movimientos involuntarios
DELIRIUM
Sbita. Fluctuante Disminuido Alteracin Alteracin Visuales Transitorias Alterada Incoherente Asterixis/temblor
DEMENCIAS
Insidiosa. Estable Vigil Normal Alteracin No No Alterada Afasia/disartria Ausentes
PSICOSIS AGUDAS
Sbita Estable Vigil Puede Puede Auditivas o visuales Persistentes Segn tipo psicosis Normal, lento o rpido Ausentes
Tabla 17.1.- Diagnstico diferencial del sndrome confusional agudo.
TRATAMIENTO El principal objetivo debe dirigirse a corregir la causa del SCA. Normas generales vlidas independientemente de la etiologa: - Oxigenacin adecuada. - Constantes hemodinmicas mantenidas. - Corregir la temperatura corporal y eliminar frmacos que no sean estrictamente necesarios, sobre todo los anticolinrgicos. Aportando hidratacin adecuada y suplencias vitamnicas si se sospecha dficit. - Ante la menor duda de alcoholismo o desnutricin, administrar tiamina (vitamina B1): 100 mg por va i.m. - Sedacin si se dispone de un diagnstico etiolgico con uno de estos frmacos:
Haloperidol, va oral o i.m. (10 gotas = 1 mg ampollas de 5 mg) en dosis
variable de 10-30 mg/da en 3 -6 dosis. Hay que tener cuidado en la poblacin geritrica y reducir la dosis porque pueden producir hipotensin y disminuir el umbral de convulsin, entre otros. Si el paciente es joven aadir un frmaco anticolinrgico: Biperideno (Akineton) 2-5 mg va oral o i.m.
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Tiapride (Tiaprizal), derivado del sulpiride, ampollas de 100 mg/8 horas, con
nula depresin de centros cardiorespiratorios.
Otros neurolpticos con menor interaccin, mejor administracin y menos
efectos secundarios, en pacientes con sntomas psicticos: Zuclopentixol (Clopixol Acufase), se administra i.m. cada 3 das. 5-10 mg/8 horas va oral o intravenoso diluido (IV). Puede provocar depresin respiratoria y reacciones paradjicas sobre todo en personas mayores. i.v. vigilando el ritmo de infusin para la sedacin del paciente sin provocar depresin respiratoria.
Diazepam (Valium),
Clormetiazol (Distraneurine), por va oral (2 comprimidos/4 horas) o por va
- Cuidados para proteger a los enfermos delirantes con barandillas que eviten las cadas al suelo. Sujecin de manos para que no se arranque catter/sondas. - Medidas para disminuir la tendencia a alucinaciones de estos enfermos, como son: iluminacin de la habitacin incluso nocturna, acompaamiento de familiares para facilitar la orientacin, explicar al paciente todas las maniobras y exploraciones que se le van a practicar. - Profilaxis de flebitis y tromboembolismo pulmonar. Todo paciente confuso y somnoliento debe permanecer en observacin durante al menos 24 horas, vigilando la posible aparicin de signos de deterioro progresivo del nivel de conciencia. En caso de duda est indicado el ingreso hospitalario.
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MANEJO DEL PACIENTE EPILEPTICO EN EL AREA DE URGENCIAS
Captulo 18

Espinosa J., Plaza I., Sola D. y Alom J.
INTRODUCCIN Convulsiones son contracciones bruscas, y habitualmente reiteradas, de la musculatura esqueltica, de naturaleza epilptica no y cuya distribucin puede ser parcial generalizada. Crisis epilptica es la manifestacin clnica autolimitada de una alteracin del funcionamiento neuronal. Dependiendo del rea cerebral afectada la crisis tiene manifestaciones diversas (motoras, sensitivas, psquicas...). Las crisis se originan por mecanismos diversos, tras los cuales suele haber un exceso de excitacin neuronal o un defecto de inhibicin. Epilepsia es una condicin del SNC caracterizada por la repeticin de dos ms crisis epilpticas no provocadas por una causa inmediatamente identificable. La ocurrencia de una nica crisis no permite el diagnstico de epilepsia. "Status epilepticus" es una situacin consistente en crisis repetidas sin recuperacin total entre ellas. Puede ser tnico-clnico, de ausencias, epilepsia parcial continua (simple compleja). "Status epilepticus" tnico-clnico es una condicin en la que las crisis convulsivas tnico-clnicas persisten durante 30 minutos, bien cuando existen mas de t res crisis consecutivas sin recuperacin de la consciencia entre ellas. Existen muchas enfermedades que pueden provocar convulsiones en su fase aguda, sin que ello implique la existencia de una epilepsia como tal enfermedad. Entre ellas, tenemos algunas infecciones (meningitis, encefalitis, absceso cerebral...), txicos (Monxido de carbono, Plomo, Mercurio, alcohol y por exceso de drogas como aminofilinas y antidepresivos tricclicos, bien por deprivacin de ellas), traumatismos craneoenceflicos (hematoma subdural epidural), accidentes cerebrovasculares, encefalopata hipertensiva, hemorragia subaracnoidea, sncope, trastornos metablicos (hiponatremia, hipocalcemia, intoxicacin acuosa, deshidratacin, hipoglucemia, encefalopata heptica, uremia, hipoxia, hipotiroidismo...) y neoplasias intracraneales, primitivas metastsicas. CRITERIOS DIAGNSTICOS Ante un paciente que acude a Urgencias con la sospecha de haber tenido una crisis convulsiva, se debe establecer en primer lugar si se trata no de una crisis epilptica, Pgina 179
y el enfoque diagnstico se apoya fundamentalmente en una anamnesis y exploracin clnica minuciosas. Deben recogerse datos de alguien que haya observado personalmente el episodio: forma de inicio, manifestaciones clnicas durante la crisis y al terminar sta y duracin del episodio. Debe reflejarse tambin si existen antecedentes familiares de epilepsia, si el paciente ha sufrido crisis con anterioridad y la edad de aparicin. El inicio en la edad adulta orienta hacia crisis sintomticas. Es importante establecer el diagnstico diferencial entre epilepsia y otros trastornos paroxsticos no epilpticos como el sncope, las crisis psicgenas y otros como la tetania, las mioclonas generalizadas y la cataplejia. El sncope suele ir precedido de sntomas premonitorios como aturdimiento, mareo, nusea, malestar abdominal, eructos, bostezos, debilidad, visin borrosa, sudoracin, palidez, etc., los cuales se desarrollan lentamente (taquicardia paroxstica) rpidamente (sncope vasovagal). Con mayor frecuencia de lo que normalmente se cree, se acompaa de convulsiones: Espasmo tnico que asemeja rigidez de descerebracin, extensin flexin de brazos, extensin de cabeza y piernas y colocacin de los ojos hacia arriba. Puede existir alguna sacudida mioclnica irregular generalizada; con frecuencia se emite algn gemido y pueden existir alucinaciones auditivas. La recuperacin de la conciencia suele ser rpida y sin confusin. Es excepcional que el paciente se muerda la lengua por la parte lateral. Una Crisis psicgena debe sospecharse si las manifestaciones ictales difieren de patrones epilpticos conocidos, si los anticonvulsivantes no logran reducir la frecuencia de las crisis, si se precipitan de forma inmediata por el estrs emocional y si se reconoce el trastorno afectivo de la personalidad. Las manifestaciones motoras suelen diferir de las crisis convulsivas, existiendo movimientos asincrnicos de brazos y piernas, estremecimiento y temblores, ausencia de rigidez generalizada, movimientos rotatorios de un lado a otro de cabeza, empuje plvico (caracterstico), hiperventilacin y expresiones emocionales. Pueden morderse los labios y la punta de la lengua, pero no en los laterales de la misma como ocurre en las convulsiones tnico-clnicas generalizadas. Las pruebas complementarias (exmenes de laboratorio, radiografa simple de crneo en casos de traumatismo, puncin lumbar, EEG y TAC craneal), pueden ayudar en la confirmacin del diagnstico. CLASIFICACIN DE LAS CRISIS EPILEPTICAS Las crisis epilpticas pueden ser parciales generalizadas. Las crisis parciales son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro, y tienen por lo tanto un origen frontal, temporal, parietal occipital. Hay dos tipos de crisis parciales: simples, si no se asocian a prdida de contacto con el medio externo, complejas, si hay alteracin de la conciencia y prdida de la capacidad de respuesta durante la crisis. Las crisis parciales simples consisten en sensaciones percepciones anormales de tipo visual, sensitivo, psquico, olfatorio, en una actividad motora (movimientos clnicos, posturas tnicas). Las crisis parciales complejas se caracterizan Pgina 180
por mirada ausente y realizacin de actos mas menos complejos (automatismos manuales desorganizados organizados, movimientos de deglucin chupeteo, etc.) y amnesia durante el periodo que dura la crisis y el inmediato periodo postcrtico. El 50 % de pacientes con crisis parciales presentan, con frecuencia variable, generalizacin secundaria. Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas (como lo son las crisis tnico-clnicas, mioclnicas o tnicas) o no convulsivas (ausencias o atnicas) MANEJO DEL PACIENTE Es til planificar el manejo de un paciente con crisis epilptica, fundamentalmente si sta es convulsiva, en una serie de fases progresivas, cuyo contenido ir cumplimentndose segn nos encontremos en Urgencias ante un paciente postcrtico, en crisis en "status epilepticus". PRIMER ESTADIO.1. Valoracin de la funcin cardiorrespiratoria, asegurando la permeabilidad de la va area. 2. Oxigenoterapia. Debera administrarse siempre ya que suele existir hipoxia. SEGUNDO ESTADIO.1. Determinacin de las constantes vitales: presin arterial, frecuencia cardiaca y temperatura. Realizar un ECG. 2. Tratamiento anticonvulsivante de urgencia: ver Normas de tratamiento. 3. Conseguir una va venosa para la administracin de fluidos y frmacos. Es preferible administrar solucin salina fisiolgica que suero glucosado. No es conveniente mezclar frmacos en la misma solucin, por lo que deberan canalizarse dos vas venosas en caso de ser necesaria la administracin de dos medicamentos diferentes (por ejemplo, Diazepam y Fenitona). 4. Debe extraerse sangre para determinaciones analticas urgentes: hemograma, bioqumica estndar, gasometra y pH arterial, estudio de coagulacin, iones (incluido calcio y magnesio), pruebas de funcin renal y niveles de anticonvulsivantes. En los casos de etiologa incierta, deberan reservarse 30-50 ml de suero para futuras determinaciones analticas. 5. Administrar Glucosa por va i.v. y Tiamina. Ante sospecha de hipoglucemia, administrar rpidamente 50 ml de Glucosa al 50 %. Si se sospecha alcoholismo o dficit nutricional, se inyectar previamente Tiamina, 100 mg por va i.v., de manera lenta (posible anafilaxia). El metabolismo normal de los hidratos de carbono consume Tiamina por lo que si se administra despus de la glucosa, s puede e agravar la deficiencia en esa vitamina, con riesgo de desencadenar encefalopata de Wernicke. No est indicada la administracin rutinaria de glucosa en pacientes no hipoglucmicos; existe evidencia de que puede agravar el dao cerebral. Pgina 181
6. No es necesario el tratamiento de la acidosis en la mayora de los casos. Es ms efectivo el control rpido de la respiracin y la abolicin de la actividad motora. TERCER ESTADIO.1. Establecer la etiologa.- Cuando las convulsiones son provocadas por la supresin del tratamiento antiepilptico, suelen responder a su restitucin inmediata, incluso a bajas dosis. En otros casos, las investigaciones dependern de la clnica y, con frecuencia, es necesario recurrir a la TAC craneal y a la puncin lumbar. 2. Tratar las posibles complicaciones (hipoxia, hipotensin, aumento de la presin intracraneal, edema agudo de pulmn, arritmia cardiaca, hipertermia, hipoglucemia, alteraciones electrolticas, fracaso renal heptico, rabdomiolisis...). Todo lo referido hasta ahora, debe aplicarse ante cualquier paciente que se presente en Urgencias en estado postcrtico en plena crisis, teniendo en cuenta que una convulsin aislada suele ser autolimitada en 1-2 minutos, y solo se iniciar tratamiento medicamentoso si se prolonga mas de 2 minutos. Es aconsejable hospitalizar a todo paciente que por primera vez haya tenido convulsiones, para estudios diagnsticos. Si se trata de un epilptico conocido, puede ser remitido a su domicilio tras 12 horas de observacin, despus que las convulsiones hayan cesado. Si las convulsiones han sido desencadenadas por deprivacin alcohlica, no es necesario instaurar tratamiento anticomicial a largo plazo. En estos casos, el mayor riesgo (95 %) de que se present en nuevas crisis tras una primera, ocurre en las primeras 12 horas. Pasado este tiempo, podra ser remitido a su domicilio si no existen indicios de antecedente traumtico ni signos que sugieran hematoma intracraneal. Si pasados 30 minutos persisten las convulsiones repetidas sin recuperacin de la conciencia (a pesar de haber aplicado las normas de tratamiento que se vern posteriormente), estamos en presencia de un "Status" y, por lo tanto, de una emergencia mdica, pasando al siguiente estadio. CUARTO ESTADIO (30-60 MINUTOS). 1. El paciente debe ser ingresado en la UCI, estableciendo una monitorizacin lo mas completa posible, incluyendo EEG y presin intracraneal en los centros que dispongan de estas tcnicas. Debe tratarse el edema cerebral con Dexametasona, 4 mg cada 6 horas, ventilacin con presin positiva intermitente Manitol. 2. Tratamiento antiepilptico a largo plazo.- Debe administrarse al mismo tiempo que el tratamiento de emergencia, dependiendo del tipo de medicacin del tratamiento previo, tipo de epilepsia situacin clnica. Las dosis de mantenimiento pueden administrarse por sonda nasogstrica si fuera preciso. El riesgo de dao neurolgico consecutivo al "Status" tnico-clnico parcial continuo est en relacin directa con la duracin, por lo que en ambos casos es importante la Pgina 182
precocidad de instauracin del tratamiento, siguiendo el protocolo que se expondr mas adelante. El "Status" puede ir acompaado de fiebre, incluso hasta 42C por la intensa actividad muscular (debe tratarse una temperatura superior a 40C), leucocitosis y acidosis. Existe siempre acidosis tras una convulsin, incluso con cifras de pH de 6.8 a 7.1; es transitoria (dura menos de una hora) y no suele precisar tratamiento. Tambin se ha observado la presencia de una tasa aumentada de leucocitos en LCR. Todos estos hallazgos deben tenerse en cuenta para evitar confusiones en el diagnstico. NORMAS DE TRATAMIENTO. Para el tratamiento es til tambin establecer estadios fases. Un paciente trado a Urgencias en estado postcrtico solo precisa observacin y no requiere tratamiento farmacolgico de emergencia. En un paciente recibido en Urgencias en plena crisis se aplican las fases siguientes de tratamiento, que son tambin vlidas para el "Status". Estadio premonitorio.En los epilpticos conocidos rara vez se desarrolla una situacin de "Status" sin previo aviso. Suele existir una fase prodrmica, que consiste en un aumento de la frecuencia y severidad de las crisis. El tratamiento en este momento puede frenar la evolucin a "Status" verdadero. Como frmaco de primera eleccin se utiliza diazepam 10 mg tanto en adultos como en nios y recin nacidos. Puede administrarse por va i.v. (en bolus), comenzando a actuar al primer minuto, o rectal (pico de nivel a los 20 minutos). La dosis en adultos es de 10-20 mg por va i.v. o rectal (no en forma de supositorio), pudiendo repetirse dosis adicionales de 10 mg a intervalos de 15 minutos hasta un mximo de 40 mg. En nios, la dosis i.v. en bolus equivalente es de 0.2-0.3 mg/Kg. Debe administrarse no diluido y a velocidad que no exceda los 2-5 mg por minuto. Como alternativa puede utilizarse igualmente clonacepam 1 mg, considerada por algunos autores de eleccin a causa de su larga vida media. Los principales efectos secundarios de las benzodiacepinas son la depresin respiratoria, hipotensin y sedacin. Puede ocurrir apnea sbita si se administra demasiado rpidamente. En ausencia de va venosa puede utilizarse diacepam rectal o midazolam 5 mg va intramuscular; este ltimo es el nico frmaco entre los que se utilizan con este fin que puede ser administrado por va i.v., i.m. o rectal. Por va i.m. se alcanza la mxima efectividad a los 25 minutos con una biodisponibilidad del 80-100 %. Es de vida media corta, lo que implica tendencia a la recidiva de las crisis tras la inyeccin nica. La dosis es de 5 a 10 mg (en nios, 0.15-0.30 mg./Kg.) y se administra por va i.m. o rectal, pudiendo repetirse otra dosis a los 15 minutos. Por va i.v. se emplea la misma dosis. Los efectos secundarios son los mismos que los del Diazepam, pudiendo ocurrir parada respiratoria incluso despus de su administracin i.m. Su gran ventaja es la posibilidad de utilizarlo por va i.m. cuando a veces es difcil la inyeccin inmediata por va i.v. (por Pgina 183
ejemplo, en el domicilio, previo al traslado al hospital), vigilando posibles problemas respiratorios. Estadio de "Status" convulsivo precoz (0-30 minutos). Una vez desarrollado el "Status", durante los primeros 30 minutos, los mecanismos fisiolgicos suelen compensar la gran actividad metablica. En esta fase, se utiliza como frmaco de eleccin el Diazepam, siguiendo la pauta descrita previamente y, al mismo tiempo, Fenitona, combinando as la accin rpida pero de corta duracin del Diazepam con la accin de inicio mas lento pero ms prolongada de la Fenitona. (En un futuro prximo la fosfenitona intravenosa o intramuscular reemplazar a la fenitona al ser igual de efectiva y provocar de forma significativa menos efectos adversos). El efecto de la fenitona tarda en aparecer 2030 minutos. Debe diluirse en solucin salina fisiolgica (en suero glucosado precipita). La dosis en el adulto es de 15-18 mg/Kg. y la velocidad de infusin no debe exceder de 50 mg por minuto para administrar una dosis total de unos 1000 mg. No produce depresin respiratoria pero puede presentarse hipotensin y arritmias, por lo que conviene monitorizacin ECG durante su uso. Para el tratamiento de sostn pueden darse dosis posteriores por va i.v., o bien orales de 5-6 mg/Kg., segn niveles plasmticos. En nios mayores se utilizan las dosis del adulto. En recin nacidos se utilizan dosis de 15-20 mg/Kg., inyectadas a velocidad que no exceda de 1 mg/Kg/minuto. En nios se ha recomendado el uso de cido valproico intravenoso que posiblemente no es tan txico como la fenitona y tiene una eficacia similar. No obstante, la escasez de ensayos comparativos con el protocolo habitual de benzodiacepina ms fenitona hace que por el momento su uso quede a discrecin del facultativo. En los pacientes que tengan insuficiencia respiratoria y que se encuentren en este estadio, o cuando no se quiera producir mas depresin respiratoria, puede ser aconsejable sustituir el Diazepam por Lidocana, a dosis de 50 mg por va i.v. y, si es eficaz, se administran 50-100 mg diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5 %, manteniendo la perfusin a dosis de 1 mg por minuto. Dosis mayores podran -2 producir convulsiones. Debe disminuirse la dosis si hay insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedad heptica. Estadio de "Status" convulsivo establecido (30-60/90 minutos). Define a esta fase un "Status" de ms de 30 minutos de duracin a pesar del tratamiento precoz. Los mecanismos fisiolgicos compensadores comienzan a fallar. La morbilidad aumenta considerablemente y el paciente debe ser trasladado a la UCI. Si se ha perfundido una dosis total de fenitona sin resultado, se prosigue de inmediato con Fenobarbital. La dosis de choque recomendada es de 10 mg/Kg. administrada a una velocidad de 100 mg por minuto (es decir, un total de 600-700 mg en 6 -7 minutos en el adulto), siguiendo con dosis de mantenimiento de 1-4 mg/Kg. La dosis total en el adulto no debe exceder los 1000 mg. En neonatos se recomienda una dosis inicial de Pgina 184
12 a 20 mg/Kg., con suplementos posteriores de 3-4 mg/Kg. por da hasta una dosis mxima de 40 mg/Kg. En el nio mayor, una dosis inicial entre 5-20 mg/Kg, manteniendo una dosis de 1-4 mg/Kg. Las dosis de mantenimiento posteriores pueden administrarse por va oral, i.v. o i.m. El Fenobarbital no debe incluirse en soluciones que contengan otros frmacos. Tiene la ventaja de su rpido comienzo de accin y sus efectos anticonvulsivantes prolongados. Su principal desventaja es la facilidad con que produce depresin respiratoria hipotensin, por lo que suele ser necesaria la intubacin, especialmente si con anterioridad se ha utilizado el Diazepam. Otro tratamiento alternativo, de primera eleccin en este estadio, es el Clormetiazol en perfusin i.v. continua. Es de vida corta y rpido efecto por lo que la dosis puede graduarse de un momento a otro sin inducir sueo anestsico. Entre los frmacos utilizados en el "Status" es el nico que ofrece esta ventaja, pero su uso continuado conduce a niveles de saturacin y prdida de esta propiedad, con riesgo de colapso cardio-respiratorio, arritmia cardiaca, hipotensin o sedacin. En el "Status", se administran inicialmente 40-100 ml de la solucin al 0.8 % a una velocidad de 5-15 ml por minuto, continundose la perfusin al mnimo de dosis que pueda controlar los ataques (habitualmente 0.5-4 ml por minuto; mximo de 20 ml en el adulto). Cuando los ataques son controlados debe reducirse lentamente la velocidad de perfusin hasta suspenderla. Si los ataques r curren debe intentarse mantener una dosis mnima e efectiva, que suele estar prxima a 0.01 ml por minuto. Cuando se suspende el Clormetiazol, las crisis tienen tendencia a recurrir, por lo que pueden administrarse al mismo tiempo dosis orales para conseguir un efecto a largo plazo. En la actualidad se est tendiendo a utilizar como opciones principales en este estadio midazolam i.v. en infusin continua o propofol. Estadio de "Status" convulsivo refractario (despus de 60-90 minutos). La persistencia de convulsiones a los 60-90 minutos de iniciadas, obliga a la anestesia general, debiendo emplearse ms precozmente en algunas situaciones de emergencia, ya que en esta fase el pronstico es mucho ms sombro, con alta morbilidad y mortalidad. Puede inducirse anestesia con agentes barbitricos o no barbitricos. 1. Tiopental.- Se ha utilizado tradicionalmente en el "Status", siendo un eficaz frmaco antiepilptico. Requiere respiracin artificial y su efecto secundario ms limitante es la hipotensin, que suele requerir tratamiento. Tiende a acumularse, por lo que el paciente tarda varios das en despertar tras su retirada. La perfusin continua debe administrarse en suero salino fisiolgico y sin aadir otros frmacos. La dosis habitual en bolus es de 100-250 mg en unos 20 segundos, con posteriores bolus de 50 mg cada 2-3 minutos hasta que las crisis se hayan controlado. Continuar con la misma dosis, que suele estar entre 3-5 mg/Kg/hora. La dosis debe reducirse si la presin sistlica baja de 90 mmHg. o se alteran las funciones vitales. Su uso no debe prolongarse mas de 12 horas despus que las convulsiones hayan cesado. 2. Propofol.- Entre los anestsicos no barbitricos que recientemente se estn empleando en el "Status", el Propofol sera el de eleccin, ya que, al parecer, tiene Pgina 185
propiedades anticonvulsivantes intrnsecas. Su ventaja sobre el Tiopental estara en la rpida recuperacin tras la supresin del tratamiento. Produce profunda depresin respiratoria y cerebral, aunque menos hipotensin que el Tiopental. "Status epilepticus" parcial: El tratamiento inicial es similar al "status" convulsivo generalizado, pero en este caso la decisin de administrar propofol midazolam (y por tanto de intubar ingresar al paciente en la UCI) debe ser minuciosamente meditada. No hay clara evidencia de que el status parcial simple complejo produzca dao cerebral permanente, y por otro lado puede ser importante la morbi-mortalidad de la intubacin ingreso en UCI. "Status" de ausencias o mioclnico: Una benzodiacepina (clonacepam diacepam) y el cido valproico son las medicaciones de eleccin. Es preferible la medicacin intravenosa. Inicialmente se administra diacepam 10 mg intravenoso lento ( 1 mg de clonacepam) seguido de cido valproico intravenoso (15 mg/Kg en 3 minutos). A los 30 minutos de la infusin inicial se puede poner una bomba de infusin de este antiepilptico (1 mg/Kg/hora) administrar la medicacin oral. En casos refractarios puede ser til el aadir acetazolamida intravenosa (500 mg 250 mg en nios adultos con peso inferior a 35 Kg) etosuximida va sonda nasogstrica el propofol.
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EL PACIENTE AGITADO EN EL REA DE URGENCIAS
Captulo 19
EL PACIENTE AGITADO EN EL REA DE URGENCIAS.

Camarero M., Baeza J.V., Garca-Escudero M.A., Godrid M. y Snchez-de-Medina M.D.
INTRODUCCIN Se podra definir la agitacin como aquel estado de tensin en el que la ansiedad se manifiesta a nivel psicomotor con hiperactividad e inquietud generalizada. Habra que matizar la diferencia entre agitacin y agresividad ya que algunos pacientes pueden no estar agitados y presentar en un momento dado un episodio de agresividad, y, por el contrario, otros pacientes, agitados, no generan ningn tipo de conductas heteroagresivas. Los pacientes agitados pueden plantear la necesidad de una consulta psiquitrica urgente. No obstante, hay que tener siempre presente que algunos sujetos que presentan un cuadro de agitacin no son enfermos mentales o no pueden ser definidos como pacientes. El papel del mdico consultado en una situacin de agitacin, consiste en identificar cualquier posible etiologa orgnica del cuadro que requiera una intervencin inmediata y, en caso de no encontrarse ninguna de estas etiologas orgnicas, plantearse la etiologa psiquitrica y solicitar la valoracin del especialista.
ETIOLOGA DE LA AGITACIN. Podemos diferenciar dos grandes grupos entre las causas de agitacin segn sea de etiologa orgnica (sintomtica o secundaria) o de etiologa psiquitrica. AGITACIN DE CAUSA ORGNICA. En todo paciente agitado, lo primero que hay que considerar es la etiologa orgnica del cuadro. En la tabla 19.1 se enumeran las principales causas de agitacin sintomtica. En la practica clnica, las etiologas ms frecuentes en el rea de urgencias son: la hipoglucemia, la hipoxia cerebral, las intoxicaciones por teofilinas, la abstinencia de alcohol, la abstinencia de opiceos, la intoxicacin por cocana o drogas de diseo, la acatisia producida por neurolpticos y la enfermedad de Alzheimer. Para realizar el diagnstico etiolgico en los cuadros de agitacin orgnica existira un primer nivel de exploraciones complementarias a solicitar en el rea de urgencias que se muestran en la tabla 19.2.
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1.- Sustancias txicas y frmacos. Intoxicacin o abstinencia de: - Alcohol. - LSD. - Cocana. - Anfetaminas. - Opiceos. - Drogas de diseo. - Simpaticomimticos (teofilinas, broncodilatadores,...). - Neurolpticos (cuadros de acatisia secundaria). - Corticoides exgenos. 2.- Trastornos del SNC - TCE. - ACV - Encefalitis - Tumores - Epilepsia - Vasculitis - Alzheimer - Parkinson - Hidrocefalia - Wilson
3.- Trastornos metablicos. - Hipoglucemia - Hipoxia - Hipocalcemia - Hipertiroidismo - Cushing - Feocromocitoma - Dficit de B1 y A. flico 4.- Otros. - Infecciones sistmicas - LES - Porfiria aguda intermitente - Sndrome carcinoide - IAM - Arritmias cardiacas - Anafilaxia.
Tabla 19.1.- Etiologa orgnica (sintomtica) de agitacin psicomotriz.
Hemograma (frmula y recuento) Bioqumica (Urea, glucosa, creatinina, iones, calcio y fsforo, CPK). Gasometra Sedimento urinario ECG RX trax Puncin lumbar (citologa y bioqumica) TAC craneal Tabla 19.2.- Exploraciones complementarias de primer nivel en cuadros de agitacin de etiologa orgnica. Pgina 188
En un segundo nivel, estando el paciente ingresado y para completar el estudio, se solicitarn las siguientes exploraciones complementarias (Tabla 19.3) Pruebas de funcin heptica Proteinograma Txicos y frmacos en sangre y orina TSH y hormonas tiroideas Cortisol basal Vitaminas y c. flico. Ceruloplasmina Metales pesados Ac antinucleares EEG RMN Ecografa abdominal Tabla 19.3.- Exploraciones complementarias de segundo nivel en cuadros de agitacin psicomotriz de causa orgnica. AGITACIN DE CAUSA PSIQUITRICA. A) Trastornos psicticos: - Esquizofrenia (especialmente si el paciente presenta ideas delirantes o alucinaciones auditivas en forma de fonemas imperativos). - Trastorno por ideas delirantes (paranoia), especialmente en el caso de ideas delirantes de perjuicio o persecucin. B) Trastornos del estado de nimo: - Trastorno bipolar en fase manaca. - Depresin agitada o delirante. C) Trastornos por ansiedad: Crisis de angustia con o sin agorafobia. Trastornos por ansiedad generalizada Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastornos conversivos.
D) Trastornos de la personalidad: - Personalidad lmite (borderline) - Personalidad antisocial (psicoptica) - Personalidad histrica.
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De todos los anteriores, los ms comnmente observados en el servicio de urgencias son los trastornos esquizofrnicos, los episodios manacos, las crisis de angustia y los cuadros conversivos. MANEJO Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE AGITADO. Una vez nos hayamos hecho una idea acerca de las posibilidades de control del paciente, realizaremos tres niveles de contencin: Primer nivel: Contencin verbal. Si su estado lo permite, intentar a contencin verbal. Como normas generales l tendremos en cuenta los siguientes puntos: - Como siempre, lo primero es preocuparnos por nuestra propia seguridad. - Aparentar calma y control de la situacin. - Hablar suavemente, sin provocar ni emitir juicios. - Intentar permanecer sentados con el paciente durante la entrevista, teniendo fcil acceso a una salida de la habitacin donde se realiza la entrevista. - No distanciarse ni mirar fijamente al paciente. Se debera comenzar comentando de forma neutral aquello que resulta obvio: Parece usted alterado?, Podra explicarme qu le ocurre?. Hay que intentar empatizar con el paciente y, si el paciente no es consciente de lo agitado y amenazador que resulta para los dems, el clnico debe ayudarle a reconocer lo que est sucediendo, sin confrontacin. Deben ponerse lmites, pero sin transmitir agresividad. Los pacientes que temen perder el control responden bien a la fijacin de lmites. Realizar la entrevista en presencia de un agente de seguridad puede resultar til para disuadir al paciente de llevar a cabo sus impulsos. Es til, en ocasiones, ofrecerles frmacos sedantes, ya que pueden percibirlos tambin como un mecanismo que les ayude a recuperar el autocontrol. Si el paciente se niega a hablar (lo cual imposibilita la intervencin verbal) o empieza a desarrollar una conducta violenta progresiva, se debe proceder a la contencin mecnica. Segundo nivel: Contencin mecnica. Cuando la intervencin verbal sea imposible, se debe proceder a la contencin mecnica. El utilizar medidas de contencin fsicas en contra de la voluntad del individuo, es una decisin que el clnico debera tomar en base a las necesidades y el estado del paciente. No se debe utilizar como castigo ni hacerse por la conveniencia del personal Pgina 190
sanitario o de otros pacientes, pero s debe tenerse siempre presente la seguridad del paciente, del personal sanitario y de otros pacientes que se encuentren en el rea d e urgencias. Valorar estos extremos en el servicio de urgencias de nuestro hospital resulta en ocasiones bastante complicado. Nunca se debe recurrir a medidas heroicas individuales al intentar contener a un paciente agitado. Para realizar la contencin fsica de un paciente en condiciones adecuadas, se tendrn en consideracin las siguientes observaciones: - Debe aplicarse por un gran nmero de personas, cinco como mnimo, distribuyndose de forma que cuatro se encarguen de los miembros y uno de la cabeza (para evitar que sta se golpee). Una muestra de fuerza puede propiciar la colaboracin espontnea del paciente. - Debe existir un plan especfico previamente establecido, por ejemplo qu personas se hacen cargo de cada una de las partes del cuerpo; para ello el mdico o el psiquiatra se debe hacer cargo de la direccin. - Debemos intentar comenzar la contencin cuando el paciente est distrado. - Deben tenerse preparados frmacos sedantes va parenteral, administrndolos una vez que la contencin es completa (si el paciente sigue agitado). - Hay que explicar al paciente el motivo de la inmovilizacin fsica. - Nunca deben retirarse las ataduras si no hay suficiente personal disponible. - Los pacientes intoxicados deben ser colocados en posicin de decbito lateral izquierdo y ser observados atentamente para prevenir aspiraciones. Tercer nivel: Contencin farmacolgica. Dependiendo del estado del paciente, puede ser el segundo o el tercer nivel a realizar en el proceso de contencin. Si el paciente no est excesivamente agitado, pueden ofrecrsele frmacos sedantes orales. En caso de agitacin importante o de violencia real, se debe proceder primero a la contencin fsica y utilizar posteriormente frmacos por va parenteral (efecto ms rpido que los administrados por va oral). Cuando la agitacin sea de causa orgnica siempre ser de eleccin el tratamiento etiolgico de sta frente al tratamiento sintomtico (sedacin farmacolgica) de la agitacin. 1. Pacientes agitados de causa orgnica. En la agitacin de causa orgnica, si se requiere la sedacin farmacolgica de paciente, se utilizar: - Haloperidol, 5 mg (50 gotas) cada 8 h. v.o. 25-5 mg (1/2 -1 ampolla) cada 6 u 8 h. va i.m. Hay que tener siempre presente la posibilidad de aparicin de efectos secundarios de tipo extrapiramidal, como son las distonas agudas o la acatisia. En caso de que estas aparezcan, hay que evitar en la medida de lo Pgina 191
posible el uso de correctores anticolinrgicos (Biperideno), intentando contrarrestar estos sntomas extrapiramidales con Benzodiacepinas (Cloracepato, Diazepam), siempre que lo permita la situacin clnica del paciente. En caso de abstinencia o delirium por alcohol, los frmacos ms indicados son los siguientes: - Cloracepato dipotsico, benzodiacepina de vida media larga a dosis de 50 mg va oral si es posible (mejor absorcin) o por va i.m. cada 6-8 h. - Tiapride, neurolptico, a dosis de 100-300 mg cada 4-6 h. por va oral o parenteral. Siempre debemos asociar en estos casos la Vitaminoterapia B1 dosis de 2 amp. i.m. al da. Debe reservarse el Clormetiazol por va i.v. (dosis de 3 a 75 ml/min.) para casos de delirium por abstinencia de alcohol con extrema agitacin psicomotriz, debiendo controlarse exhaustivamente la TA y la funcin cardiorrespiratoria del paciente. Para el sndrome de abstinencia a opiceos, se utilizarn los neurolpticos sedantes: - Levomepromacina en dosis de 25-50 mg cada 6-8 h. por va oral o i.m.
2. Pacientes agitados de causa psiquitrica: Pacientes psicticos. Esquizofrenia, episodio manaco y otras psicosis. En el caso de pacientes psicticos que se hallen fuera de control y presenten conductas violentas, los neurolpticos son el tratamiento de eleccin. En estos casos echaremos mano de las pautas de neuroleptizacin rpida: - Acetato de zuclopentixol, dosis de 50-150 mg va i.m., cuando deseemos un efecto duradero del neurolptico, (p.e. porque nos planteamos mandar al paciente a su domicilio una vez controlada la agitacin). Su inicio de accin se produce a los 20-40 min. de su administracin y dura entre 48 y 72 horas, permitiendo el control domiciliario del paciente. En ocasiones, su lento inicio de accin puede obligar a utilizar otros frmacos en las primeras horas, p.e. una pauta adecuada para estos casos sera: - Acetato de zuclopentixol, dosis de Levomepromacina, dosis de 25 mg va i.m. 50 mg i.m. asociado a
- Haloperidol, dosis de 5-10 mg va i.m. cada 4-8 horas con un mximo de 45 mg./da. Se debe prestar atencin a la aparicin de posibles efectos secundarios extrapiramidales. Pgina 192
Trastornos de ansiedad y crisis de angustia. Crisis conversiva (histeria). En los casos de agitacin psicomotriz leve con predominio de ansiedad, suelen ser efectivas las benzodiacepinas que puede administrarse segn las siguientes pautas: - Loracepam, dosis de 2 mg va sublingual. Se puede repetir la dosis de 1 mg cada 20-30 min. hasta obtener sedacin, sin que aparezcan generalmente efectos secundarios. - Cloracepato dipotsico, dosis de 50 mg va oral o Diacepam, dosis de 5-10 mg v.o. a ser posible, o si no, va i.m. En los casos de agitacin psicomotriz moderada-grave con importante angustia, resulta eficaz usar neurolpticos de perfil sedante a dosis bajas: - Levomepromacina, dosis de 25-50 mg por va oral o, si no es posible, por va intramuscular. Las benzodiacepinas pueden desinhibir paradjicamente a un paciente; cuando esto ocurra podemos emplear la pauta de neurolpticos descrita. Como norma general, en pacientes mayores de 60 aos, las dosis de psicofrmacos recomendadas sern reducidas en un 50% de las dosis indicadas anteriormente.
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MANEJO DEL PACIENTE CON FIEBRE EN URGENCIAS
Captulo 20

Mirete C., Masi M., Mora A., Escolano C. y Gutirrez F.
INTRODUCCIN
Se denomina fiebre a la elevacin de la temperatura axilar por encima de 38C en dos determinaciones separadas al menos 8 horas, o una mayor de 38.5C, reservndose el trmino de febrcula para registros inferiores. La fiebre es una respuesta inespecfica que puede ocurrir en multitud de procesos: infecciosos, inflamatorios, tumorales, bajo el efecto de frmacos y en otras muchas condiciones. Desde un punto de vista prctico y en especial en el Servicio de Urgencias conviene agrupar los casos de sndrome febril segn un criterio cronolgico en: Fiebre de corta evolucin menos de 2 semanas. Fiebre de larga evolucin ms de 2 semanas. El trmino fiebre de origen desconocido (FOD = fiebre superior a 38.3C, objetivada en varias ocasiones durante tres o ms semanas y que permanece sin diagnosticar despus de una semana de estudio en un centro hospitalario), tiene poca aplicacin en el Servicio de Urgencias. SNDROME FEBRIL DE CORTA EVOLUCIN Cada vez con ms frecuencia se evalan pacientes con cuadros febriles de horas de evolucin, en los que no ha existido tiempo suficiente para el establecimiento de un cuadro clnico orientativo. La mayora de estos cuadros, sobre todo en personas jvenes sin enfermedades de base, va a tener un curso autolimitado, presumindose un origen vrico. Se recomienda control y seguimiento por su mdico, anotacin de una grfica de temperatura y vigilancia de aparicin de sntomas focales. No se precisan pruebas complementarias. Historia clnica cuidadosa con anamnesis intencionada sobre focalidad predominante. Son sugestivos, pero no diagnsticos, de proceso infeccioso: - Comienzo agudo con malestar general importante, mialgias, artralgias, fotofobia y cefalea. - Temperatura > 38C. Pgina 195
- Sntomas focales: Odinofagia. Sndrome menngeo. Tos, dolor torcico, expectoracin, disnea. Nuseas, vmitos, diarrea. Disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor lumbar. Linfadenopata de rpida aparicin. Hepato-esplenomegalia. Ictericia. Rash cutneo.
Exploracin fsica detallada: Estado general del enfermo y su tolerancia a la fiebre. Exploracin general sistemtica. Exploracin dirigida al lugar definido por la focalidad. Sndrome menngeo. Palpacin y percusin de senos paranasales. Examen orofarngeo. Auscultacin cardiopulmonar cuidadosa. Exploracin de abdomen buscando organomegalias o dolor. Examen rectal y plvico en casos concretos. Exploracin del sistema linftico. Exploracin neurolgica. Examen de piel y mucosas accesibles. No olvidar las escaras por decbito y la regin genital.
Pruebas complementarias precisas para confirmar el foco. En caso de gravedad sin foco, se pide una batera inicial para despistaje diagnstico: Hemograma. Valorar la presencia de linfocitos activados. Bioqumica elemental: funcin renal, glucemia, iones. Examen elemental de orina y sedimento. Radiografa postero-anterior de trax.
En caso de no conseguir el diagnstico o el paciente siga deteriorndose, se completar el estudio, valorando individualmente: Radiografa simple de abdomen. Perfil heptico. ECG. Ecografa abdominal. Puncin lumbar: en todos los casos en los que existe sospecha de sndrome menngeo, en ausencia de focalidad neurolgica y con fondo de ojo sin hallazgos patolgicos. En todos los dems casos, se realizar primero una TAC craneal.
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Todos los pacientes con afectacin severa del estado general, evidencia de shock sptico, sospecha de sepsis o demostracin de un foco infeccioso para el cual se presume una evolucin incierta, sern encamados en la zona de Observacin, donde permanecern un tiempo variable hasta su estabilizacin, reevaluacin posterior, toma de nuevas decisiones diagnsticas y/o teraputicas o ingreso hospitalario definitivo. En todos los casos graves deben tomarse muestras para cultivo antes de proceder a tratamiento antibitico. Tomaremos 2 muestras de hemocultivo con media hora de intervalo, un urocultivo y cultivo de todos aquellos lquidos, secreciones o lesiones cutneas que parezcan relevantes desde el punto de vista clnico. SNDROME FEBRIL DE LARGA EVOLUCIN Causa de consulta menos frecuente en el Servicio de Urgencias, ya que la mayora de estos pacientes ya estn siendo evaluados en otros niveles asistenciales. La actitud depende fundamentalmente del estado general del paciente: - Si existe un quebrantamiento marcado o la causa parece grave, el paciente debe ser ingresado para estudio y/o tratamiento. - Si el estado general es bueno debe procederse a una evaluacin minuciosa, toma de cultivos y puede remitirse para estudio a una consulta hospitalaria (UEI). En todos los casos debe realizarse una historia clnica cuidadosa a la bsqueda de foco infeccioso, siendo muy importante poner atencin a los antecedentes personales, historia epidemiolgica, toma de frmacos y anamnesis por rganos y aparatos. La exploracin fsica debe ser igualmente minuciosa y sistemtica. En todos los casos deben realizarse exploraciones complementarias que en nuestro medio deben incluir la analtica comentada anteriormente, un "Rosa de Bengala", tincin para Micobacterias si procede, hemocultivos y cultivos dirigidos.
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URGENCIAS EN ONCOLOGA
Captulo 21
Gallego J., Garca-Gmez J., Rodrguez-Lescure A. y Carrato A.
COMPRESIN MEDULAR. La compresin medular es una entidad que requiere un diagnstico precoz y la instauracin de un tratamiento rpido y eficaz a fin de evitar la progresin hacia un dficit neurolgico irrecuperable. Etiologa. Los tumores que ms frecuentemente originan este cuadro son: cncer de pulmn, cncer de mama, cncer de prstata, mieloma mltiple, linfomas no Hodgkin de alto grado. Patogenia. Los mecanismos de produccin pueden ser: - Compresin por tumor epidural (lo ms frecuente). - Colapso de un cuerpo vertebral por lesin ltica. (85%). - Masa de parte blanda paravertebral que comprime el cono medular. (15%). - Compresin por tumor leptomenngeo - Compresin por tumor intradural. - Tumor medular primario Los segmentos medulares afectos por orden de frecuencia son: - Torcica 70% - Lumbar 20% - Cervical 10% Clnica. Dolor. Es insidioso al inicio. Empeora con el decbito y con las maniobras de Valsalva. Puede presentar distribucin radicular. Parestesias prdida sensitiva. Nivel sensitivo por debajo del nivel de la compresin.
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Alteracin esfinteriana: Vesical. Incontinencia o retencin urinaria. Rectal. Estreimiento pertinaz. Debilidad extremidades. Paresia en momentos iniciales que evoluciona hacia plejia en corto perodo de tiempo. Diagnstico. Sospecha clnica. Realizacin de analtica de urgencias (hemograma, bioqumica srica, sedimento urinario). Radiologa simple del segmento de columna sospechoso. Resonancia magntica. Es la prueba de eleccin. Criterios de ingreso. Si a la exploracin fsica existe dficit motor o sensitivo, se formalizar el ingreso en planta de hospitalizacin. Tratamiento. - Reposo en cama. - Mover en bloque. - Sondaje vesical en caso de retencin o incontinencia urinaria. - Si existe alteracin de la motilidad intestinal utilizar procinticos como metoclopramida (Primpern) 10 mg/6 horas i.v. - Ranitidina (Toriol) 50 mg/12 horas i.v. - Enoxaparina (Clexane) 20/24 horas s.c. - Dexametasona (Fortecortin) 20 mg bolus i.v. Despus 4 mg/6 h i.v. - Ciruga: Laminectoma descompresiva indicada en: - Necesidad de diagnstico histolgico. - Compresin medular de causa incierta. - Cuadro progresivo a pesar de tratamiento ionizante. - Compresin medular en segmentos previamente irradiados. - Radioterapia. Indicada en los casos que no se realice ciruga. El factor con mayor valor pronstico al inicio del tratamiento, es la no existencia de dficit sensitivo/motor.
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FIEBRE NEUTROPNICA. Definicin. Tres elevaciones de la temperatura registrada en la axila superior a 37,5 en un periodo de 24 horas o una elevacin de la temperatura superior a 38, en un paciente con un recuento abso luto de neutrfilos inferior a 500/mm3 o leucocitos inferior a 1000/mm3. Etiologa. En la mayora de los pacientes el germen causal de la infeccin es flora habitual cutnea o del tracto gastrointestinal. Los grmenes ms frecuentemente relacionados con el cuadro son los gramnegativos: E. Coli, Klebsiella, Pseudomona, Enterobacter. En pacientes portadores de acceso venoso central permanente o temporal h ay que aadir la posibilidad de infeccin por gram positivos, S aureus, S. coagulasa negativos. Manejo diagnstico y teraputico. Anamnesis detallada: Tipo de tumor que padece el paciente, fecha del ltimo tratamiento citosttico, medicacin que toma de forma habitual. Hay que intentar localizar posibles focos infecciosos, gastrointestinales, respiratorio, genitourinario, cutneo. Exploracin fsica: Determinacin de la temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. Exploracin minuciosa de la mucosa oral. Determinar si el paciente es portador de acceso venoso central. Inspeccin de perin y mrgenes anales (no se debe realizar tacto rectal hasta conocer la cifra de neutrfilos). El resto de la exploracin fsica segn costumbre. Exploraciones complementarias: Realizacin de hemograma, bioqumica srica de urgencias con electrolitos, sedimento e ionograma urinario, realizacin de gasometra arterial venosa (la eleccin de una u otra depender de la situacin clnica del paciente). Hemocultivos (x 3) y urocultivo. Cultivo de muestras tomadas de foco sospechoso si existe. En el caso que exista acceso venoso central, hemocultivos (x 4), 2 por va perifrica, 2 a travs del acceso venoso central. Radiologa simple del trax. Para su manejo en planta de hospitalizacin es necesario control diario de hemograma y bioqumica srica hasta recuperacin hematolgica y cese del cuadro febril. Una vez se confirme el diagnstico de fiebre neutropnica se proceder al ingreso en planta de hospitalizacin previa estabilizacin del paciente si fuese necesario.
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Tratamiento. El pilar bsico del tratamiento lo constituye la antibioterapia, inicialmente emprica. Tratamiento de soporte. - Lavado de manos previo al contacto con el enfermo. - Canalizacin de acceso venoso perifrico. - Dieta sin alimentos crudos; cocinados o bien envasados al vaco y de consumo inmediato. - Aislamiento del enfermo (si es posible). - Fluidoterapia: Si el paciente mantiene la ingesta oral, mantiene situacin hemodinmica estable se infundirn 1500 cc al da de suero salino 0,9%. - Cuidados de la mucosa oral: Enjuagues con Betadine gargarismos Cariax solucin de mucositis. - No utilizar antitrmicos de forma sistemtica. - En caso que exista situacin de sepsis, neumona (demostrada radiolgicamente) recuento absoluto de neutrfilos menor de 100/mm3 se aadir al tratamiento G-CSF (Neupogn) 300 g s.c./da. - En caso que exista anemia con cifras de Hb de 7,5-7 g/dl bien cifras mayores pero sintomtica se transfundirn 2 unidades de concentrados de hemates. - En caso de trombopenia < 20.000/mm3, o bien ditesis hemorrgica se transfundir 1 pool de plaquetas. Tratamiento antibitico. Pacientes de bajo riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos > 500/mm3, estabilidad hemodinmica (frec. cardiaca < 120 l.p.m., T.A. sistlica > 110 mm Hg, pH: 7,35-7,45, pCO 2 35-45 mm Hg) se iniciar tratamiento mediante Ceftriaxona (Rocefalin) 2 g/da i.v. monodosis. Pacientes de riesgo: Recuento absoluto de neutrfilos < 500/mm3, inestabilidad hemodinmica (frecuencia cardiaca >110 l.p.m., taquipnea > 20 respiraciones por minuto, pCO2 < 32 mm Hg), se iniciar tratamiento con Ceftazidima (Fortam) 2 g/8 h i.v.+ Amikacina (Biclin ) 1 g/24 h i.v. (En caso de insuficiencia renal ajustar la ceft azidima y sustituir Biclin por Ofloxacino (Surnox) 100 mg/12 h i.v. En caso de: a) paciente neutropnico, portador de catter venoso permanente y con signos de infeccin en el punto de puncin del catter aadir al tratamiento antes mencionado: Vancomicina (Diatracin) 1 g/12 h i.v.
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diluido en 500 cc de suero glucosado 5% a pasar en 2 horas. Si existe insuficiencia renal ajustar el tratamiento segn aclaramiento de creatinina. b) c) Paciente neut ropnico con muguet, aadir al tratamiento: fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 h i.v. Paciente neutropnico con estomatitis herptica, aadir al tratamiento aciclovir (Zovirax) 500 mg/8h i.v. *** En caso de alergia a penicilinas-cefalosporinas, se iniciar tratamiento con Imipenem (Tienam) 500 mg/6 h i.v. Reevaluacin a las 72 horas. (Da +3) - En caso de aislamiento de germen en cultivo, antibioterapia segn antibiograma hasta recuperacin hematolgica y afebril 3-5 das. - Si persiste la fiebre alteracin hemodinmica: aadir al tratamiento antibitico Vancomicina (Diatracin). Reevaluacin a las 144 horas (Da +6) - En caso de aislamiento de germen en cultivo, antibioterapia segn antibiograma hasta recuperacin hematolgica y afebril 3-5 das. - Si persiste la fiebre o alteracin hemodinmica: aadir al tratamiento antibitico Anfotericina B (Fungizona) 25 mg diluidos en 500 cc de suero glucosado 5%+ 1000 u de heparina sdica a pasar en 2 horas cada 24 horas. Antes de administrar la Fungizona se pautar premedicacin con paracetamol (Efferalgan) 500 mg v.o. + Metilprednisolona (Urbason ) 20 mg i.v. Reevaluacin 216 horas (da +9) - Si a pesar del tratamiento persiste la fiebre, iniciar protocolo diagnstico de fiebre de origen desconocido.
DIARREA INDUCIDA POR QUIMIOTERAPIA . Etiologa. Tratamiento quimioterpico, especialmente alto riesgo ante regmenes que contienen fluoruropirimidinas (5-FU, UFT) e Irinotecan (CPT-11). Evaluacin de las condiciones del paciente. - Historia de la instauracin y duracin de la diarrea. - Descripcin del n y composicin de las deposiciones. Pgina 203
- Interrogar por fiebre, mareo, dolor abdominal, escalofros, debilidad, descartando sepsis, obstruccin intestinal y deshidratacin. - Preguntar sobre tto. actual para descartar medicaciones prodiarreicas. - Preguntar sobre dieta habitual. - Exploraciones complementarias a realizar: Anlisis sistemtico sanguneo (Hemograma, bioqumica). Gasometra venosa. Rx abdomen. Tratamiento. MEDIDAS GENERALES: - Cese de consumo de alimentos que contengan lactosa, alcohol y suplementos dietticos. - Beber 8-10 vasos de lquidos claros (agua, Gatorade, sin gas). - Comer frecuentemente en poca cantidad (pltanos, arroz, tostadas, pasta, pur de manzana). TRATAMIENTO ESPECIFICO: - Loperamida 4 mg seguidos de 2 mg/4 h o cada deposicin lquida. (mx. 16 mg/da). - Tras observacin durante 12-24 horas: Diarrea resuelta: (1) - Continuar los consejos de modificaciones dietticas, evitando la ingesta de derivados de la leche, comidas picantes, alcohol, cafena, zumo de naranja y comidas con alto contenido en fibra y grasa. - Evitar medicamentos como laxantes, enemas, procinticos. - Aadir gradualmente alimentos slidos a la dieta. - Suspender Loperamida tras intervalo libre de 12 horas sin diarrea. Diarrea no resuelta: a.- Diarrea severa (grado 3-4: >7 depos/24h): Ingreso hospitalario: (2) Octretido 100-150 g/8 h s.c. (Vlido desde 100 g/12 h hasta 2000 g/8 h). Comenzar fluidos i.v. y AB conforme precise. Estudio de heces (sangre, leucos, toxina C. diffcile, Salmonella spp, E. Coli, Campylobacter spp, colitis infecciosa). Electrolitos.
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b.- Diarrea persistente (grado 1-2: < 7 depos/24 h): - Loperamida 2 mg/2h. - Tras 12-24 horas de observacin de la respuesta del paciente: Diarrea resuelta: (1) Diarrea no resuelta: - Diarrea persistente (grado 1-2), sin fiebre, deshidratacin y/o sangre en heces: Evaluacin de forma ambulatoria, estudio de heces, electrolitos, procurar una exploracin abdominal. Reponer fluidos y electrolitos segn corresponda. Comenzar Octretido 100-150 g/8 h s.c. - Progresin a diarrea severa (grado 3-4) con presencia de fiebre, deshidratacin y/o sangre en heces: Ingreso hospitalario: (2)
HIPERCALCEMIA TUMORAL. Hipercalcemia se define como valores de Ca srico > 10.5 mg/dl. Es la complicacin metablica potencialmente mortal ms frecuente en pacientes oncolgicos, se asocia a una pobre expectativa de vida. Es uno de los sndromes paraneoplsicos ms frecuente, complicando el curso del 520% de los pacientes con neoplasia. Etiologa. Tumores ms frecuentemente asociados: - Ca. mama y Mieloma mltiple (40-50% de los casos). - Otros (por orden de frecuencia): ca. pulmn no microctico, ca. prstata, ca. tiroides, ca. epidermoide de cabeza y cuello, linfomas, neoplasias ginecolgicas en mujeres. Poco frecuente en el resto. Mecanismos de produccin: - Metstasis seas, en el 15-20% de los casos se presenta sin ellas. - Produccin por parte del tumor de substancias humorales u hormonales: PTH, substancias PTH-like, metabolitos de la vit. D, prostaglandinas (PGE2) y el factor activador de los osteoclastos (FAO).
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Clnica. La presencia de sntomas en la hipercalcemia est ms en relacin con la velocidad de instauracin de la misma y la tolerancia individual (edad, alts. metablicas y electrolticas asociadas) que con las cifras plasmticas. Sntomas: - Inespecficos: debilidad generalizada y astenia. - SNC: cefalea, convulsiones, trastornos visuales y auditivos, dificultad para la concentracin, somnolencia, apata, confusin, letargia, estupor y coma. - Neuropsiquitricos: depresin, psicosis y delirio. - Neuromusculares: hipotona, debilidad muscular, hiporreflexia. - Gastrointestinales: Anorexia, nuseas-vmitos, estreimiento, dolor abdominal difuso y tardamente leo. Se han descrito casos de pancreatitis aguda. En casos de MEN I se ha asociado a lcera pptica. - Cardiovasculares: Bradicardia, acortamiento del intervalo QT, alargamiento de PR y aumento de la amplitud de la onda T con posible aparicin de arritmias. HTA por efecto del Ca sobre la musculatura lisa vascular. Puede potenciar la accin de la digital. - Nefrourolgicos: Disminucin de la capacidad para concentrar la orina con una forma de D. I. Nefrognica: polidipsia, poliuria y nicturia. Deshidratacin e I. Renal. Nefrolitiasis. Glucosuria, aminoaciduria y acidosis tubular renal. Diagnstico. Se deben realizar las siguientes exploraciones complementarias: - Hemograma. - Bioqumica: Ca++, glucosa, urea, creatinina, iones. Prots. Totales y albmina: calcular el Ca corregido debido a que el Ca inico se modifica en funcin de la concentracin de albmina y prots. Totales:
Ca corregido =
Ca srico (mg/dl) Prots. Totales (g/dl) 0,55 + 16
Ca corregido = Ca srico (mg/dl) + [4 (albmina (g/dl) X 0.8)]
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Gasometra venosa. Sedimento de orina. ECG. Rx trax y abdomen.
Tratamiento. Para tomar la decisin de tratar hay que tener en cuenta: - Presencia de sntomas. - Velocidad de instauracin de la hipercalcemia. - Niveles plasmticos. - Tolerancia del paciente a la hipercalcemia. Norma general para el tratamiento: - Hipercalcemia > 10.5 mg/dl si asocia sintomatologa. - Hipercalcemia > 13.5 mg/dl asocie o no sintomatologa. Importante: En pacientes en estadio terminal se debe considerar la posibilidad de no dar tratamiento. Si hipercalcemia leve (Ca < 12 mg/dl o paciente asintomtico): - Hidratacin: Ingesta oral de 2-3 litros de agua cada 24 horas. - Si funcin renal normal, Clodronato: 2 compr./12 h va oral. PRINCIPIOS GENERALES: Evitar la inmovilizacin del paciente. Evitar alimentos que contengan Ca. Hidratacin: - 2.5-6 litros de suero salino isotnico cada 24 h (ajustarlo a las necesidades del paciente). - Registro minucioso de ingesta y diuresis (sondaje vesical). - Evaluacin peridica del paciente para descartar I.C.C. (control de P.V.C.). - Medicin de electrolitos sricos, el Ca, Mg y K se deben medir cada 6-12 h. - Es esencial la reposicin adecuada de K y Mg. - La hidratacin no ser efectiva si existe deterioro de la funcin renal, entonces plantear la hemodilisis. - La hidratacin sola rara vez normaliza los niveles de Ca. Diurticos: - Furosemida 20-80 mg/4-6 h i.v. - Contraindicadas las tiacidas. - Importante: Los diurticos deben utilizarse tras establecimiento de una diuresis adecuada o P.V.C. mayor de 15 cm de agua. Pgina 207
MANEJO ESPECIFICO: Si el valor inicial del Ca supera los 14 mg/dl o si persisten cifras superiores a 12 mg/dl tras el tratamiento anteriormente comentado. Bifosfonatos: - Comienzo de accin a los 2-3 das. - Duracin de accin aproximada de 14 das. - Debe existir una funcin renal normal. - Pamidronato: - Ca > 13.5 mg/dl: 90 mg de Pamidronat o + 1000 ml de S.S. al 0.9% i.v. a pasar en 4 h cada 24 h. - Ca entre 12-13.5 mg/dl: 60 mg de Pamidronato + 1000 ml de S.S. al 0.9% i.v. a pasar en 4 h cada 24 h. - Clodronato: - 300 mg de Clodronato + 500 ml S. fisiolgico i.v. a pasar en 4-6 h cada 24 h durante 3-5 das. Forma oral: 2 compr./12 h. Glucocorticoides: - Efectivos sobre todo en hipercalcemia 2 a Enfs. hematolgicas (Mieloma mltiple, linfoma) y Ca. de mama con metstasis seas. - Metilprednisolona 40 mg/6-8 h i.v. - Hidrocortisona 250-300 mg/8 h i.v. Calcitonina: - Comienzo de accin a las pocas horas de su administracin, por tanto muy til ante sntomas graves o necesidad de descenso rpido de la hipercalcemia. - Tiene poca potencia y una vida media corta. - Nula nefrotoxicidad, muy til ante fallo renal. - Dosis: 8 u/Kg/6 h 4 u/Kg/12 h s.c. Fosfatos: - De utilizacin ante fallo de las anteriores medidas. - De accin hipocalcemiante muy rpida. - Toxicidad importante: hipocalcemia, hipotensin, insuficiencia renal. Otras medidas: - Mitramicina. - Nitrato de Galio. Pgina 208
SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR. Definicin. Es la obstruccin total o parcial del flujo de sangre a travs de la vena cava superior hacia la aurcula derecha. Etiologa. a. Neoplsica: (90%) - Carcinoma broncognico: (60-75%), ms frecuente en el carcinoma broncognico microctico. - Linfomas: (10-20%), ms frecuente en el linfoma difuso de clulas grandes. - Menos frecuentemente otros tumores y metstasis. b. No neoplsica: (10%) - Cardiovasculares: Trombosis de la vena cava secundaria a cateterizacin venosa, pericarditis, aneurisma artico, recambio valvular artico, estenosis mitral. - Fibrosis mediastnica. - Bocio tiroideo. - Infecciosas: Sfilis, tuberculosis, histoplasmosis. - Sarcoidosis. - Idioptica. Clnica. Es rara su aparicin de forma brusca, siguiendo habitualmente un curso lento y progresivo. - Disnea: es el sntoma ms frecuente, empeora con el decbito. - Trada clsica: Edema en esclavina: cara, cuello, tronco y extr. superiores. Distensin venosa de cuello y pared torcica. Cianosis de cara y extr. superiores con circulacin colateral. - Ingurgitacin venosa yugular sin latido: es el hallazgo exploratorio ms frecuente. - Sensacin de plenitud en cabeza, cuello y extr. superiores. - Sntomas de dao cerebral: Cefalea, confusin, mareos, vrtigo, acfenos, alts. visuales y convulsiones. - Tos por edema traqueal. - Sncope por compresin de grandes vasos y corazn. - Disfagia por compresin de estructuras mediastnicas. Pgina 209
- Sndrome mediastnico: Dolor torcico retroesternal que mejora con la posicin genupectoral, neuralgias intercostales, dolor en hombro, paresia diafragmtica e hipo por afectacin frnica, ronquera y voz bitonal por afectacin del recurrente, disnea inspiratoria por compromiso de traquea y bronquios principales. - Estridor por compresin traqueal y bronquios que indica urgencia extrema. Diagnstico. El diagnstico es clnico. Exploraciones complementarias: - Anlisis sistemtico Gasometra arterial. sanguneo: Hemograma, Bioqumica, Coagulacin,
- Rx trax (hallazgos me mayor a menor frecuencia): Ensanchamiento mediastnico, derrame pleural, masa hiliar derecha, infiltrados bilaterales difusos, cardiomegalia, masa mediastnica anterior, colapso de lb. sup. derecho. Puede ser normal de un 3 a 16% de casos. - TAC trax con contraste: Masa mediastnica con compresin de la vena cava superior, ocasionalmente asociado a trombosis. Circulacin colateral. - Otras exploraciones: Resonancia Magntica. Flebografa digital. Tratamiento. MEDIDAS GENERALES: Ingreso hospitalario. Dieta hiposdica. Reposo con elevacin de la cabecera de la cama y de las rodillas. Oxigenoterapia si precisa segn valores gasomtricos. Diurticos: Furosemida 10-20 mg/8 h i.v. Vigilar por posible hipotensin o deterioro del gasto cardaco. - Mrficos segn necesidades. - Si signos de edema cerebral: Dexametasona 10-20 mg i.v. en bolo. Continuar con pauta de 6-10 mg/6 h i.v. Asociar proteccin gstrica con inhibidores H2.
Si no existe diagnstico histolgico, deben realizarse las exploraciones
complementarias pertinentes a fin de obtenerlo.
Si existe diagnstico histolgico, valorar: - Quimioterapia: Carcinoma bronquial microctico. Linfoma. - Radioterapia: En el resto de etiologas neoplsicas.
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Si trombosis venosa por catter central, cada da ms usado en pacientes sometidos a tratamiento quimioterpico: - Retirar el catter. - Instaurar tratamiento anticoagulante e incluso fibrinoltico.
EMESIS POST-QUIMIOTERAPIA . Etiologa. El potencial emetgeno de los frmacos citostticos es muy amplio. El mecanismo de produccin es a travs de la estimulacin de los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos ubicados en el suelo del cuarto ventrculo (rea postrema), corteza cerebral y tracto gastrointestinal. Clasificacin. Dividiremos la emesis post-quimioterapia en: aguda (dentro de las 24-36 horas tras la administracin del tratamiento citosttico), retardada o diferida (aparece tras 36 horas de la administracin del tratamiento citosttico). El mecanismo de produccin de la emesis diferida es desconocido, an no se conocen con exactitud los neurotransmisores implicados, lo que parece claro es que se producen por una va diferente a la serotoninrgica. La cuantificacin de la emesis post-quimioterapia la haremos siguiendo los criterios de toxicidad (CTC) de la OMS, NCI, CALBG, SWOG:
Grado 0 Nuseas Ninguna 0 episodios en 24/h Grado 1 Alimentacin normal Grado 2 Alimentacin dificultada Grado 3 Alimentacin insuficiente Grado 4 >10 episod. en 24/h.
Vmitos
1-3 episodios en 2-5 episodios en 6-10 episodios en 24/h 24/h 24/h
Manejo en urgencias. Anamnesis detallada y exploracin fsica al uso. Las exploraciones complementarias sern: hemograma y bioqumica incluyendo determinacin de glucosa, funcin renal e iones. Criterios de ingreso: - Emesis grado 3-4. - Signos y sntomas de deshidratacin. - Existencia de complicacin mecnica (Sndrome de MalloryWeiss, Sndrome de Boerhave ).
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La emesis grado 1-2 se puede manejar de forma ambulatoria. Emesis grado 1-2 aguda: - Administrar Granisetrn (Kytril ) 3 mg i.v. bolus + 20 mg de Dexametasona (Decadran , Fortecortin ) i.v. en 10 minutos. - Remitir a domicilio con: Metoclopramida (Primpern ) 10 mg v.o. 15 minutos antes de cada comida Tietilperazina (Torecn) 10 mg v.o./8h. durante 5 das ms. Emesis grado 1-2 diferida: - Administrar Metoclopramida (Primpern) 50-70 mg bolus + 20 mg de dexametasona (Decadran , Fortecortin ) i.v. en 10 minutos. - Remitir a domicilio con: Metoclopramida (Primpern ) 10 mg v.o. 15 minutos antes de cada comida Tietilperazina (Torecn) 10 mg v.o./8 h. durante 5 das ms. Aadir al tratamiento Metil-prednisolona (Solumodern ) 80 mg/12 horas i.m. durante 2 das. Emesis grado 3-4 aguda: - Administrar Granisetrn (Kytril ) 3 mg i.v. en bolo. - Administrar Dexametasona (Decadrn , Fortecortin ) 20 mg i.v. en bolo, despus 80 mg i.v. cada 12 horas. - Administrar Metoclopramida (Primpern ) 50-70 mg i.v. cada 6-8 horas - Administrar Ranitidina (Toriol , Zantac ) 50 mg i.v. cada 12 horas. - Administrar Dexclorfeniramina (Polaramine ) 5 mg cada 12 horas. - Dieta absoluta. - Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado 5% 1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente. - Ingreso hospitalario. Emesis grado 3-4 diferida: - Administrar Dexametasona (Decadrn , Fortecortin ) 20 mg i.v. en bolo, despus 80 mg i.v. cada 12 horas. - Administrar Metoclopramida (Primpern ) 50-70 mg i.v. cada 6-8 horas - Administrar Ranitidina (Toriol , Zantac ) 50 mg i.v. cada 12 horas. - Administrar Dexclorfeniramina (Polaramine ) 5 mg cada 12 horas. - Dieta absoluta. - Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado 5% 1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente. - Ingreso hospitalario.
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ESTOMATITIS-MUCOSITIS POR QUIMIOTERAPIA. Inflamacin de la mucosa oral por accin de frmacos citotxicos. Etiologa. Los frmacos que ms frecuentemente producen mucositis son: los antimetabolitos: metotrexate, 5-fluorouracilo, arabinsido de citosina. Antibiticos antitumorales: doxorrubicina, epirrubicina etc. Clasificacin. Criterios de toxicidad de la OMS, NCI, CALGB, SWOG. Grado 0 Estomatitis Ninguna
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4 Precisa tto soporte
Ulcera/eritema Ulcera/eritema Ulcera/eritema No dolor Dolor. Come No come
Manejo en urgencias. Anamnesis detallada. Exploracin fsica (exploracin minuciosa de la boca, orofaringe). Exploraciones complementarias: Hemograma, bioqumica que incluir glucosa, funcin renal e ionograma. Criterios de ingreso: Estomatitis-mucositis grado 3-4. Estomatitis grado 1-2: Manejo ambulatorio. Povidona yodada (Betadine) gargarismos cada 2-3 horas. Limpieza dental escrupulosa utilizando cepillos de cerda suave. Utilizacin de crema dental con clorhexidina. Ingerir alimentos a temperatura ambiente. Evitar frutas mientras persistan los sntomas. Tramadol (Adolonta) 20 gotas/8 horas. Dexclorfeniramina (Polaramine) jarabe, enjuagues/6 horas. En caso de muguet asociar nistatina (Mycostatin) enjuagues/6 horas, tragando posteriormente fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 horas. - En caso estomatitis herptica, asociar famciclovir (Famvir) 500 mg/8 horas v.o. durante 7 das.
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Estomatitis-mucositis grado 3-4: - Ingreso hospitalario. - Dieta absoluta. - Fluidoterapia: Suero salino 0.9% 1500 cc alternando con suero glucosado 5% 1500 cc. Ajustar fluidos segn edad del paciente. - Solucin de mucositis enjuagues cada 2-3 horas. - Fluconazol (Diflucn) 100 mg/12 horas i.v. - Cloruro mrfico 25-30 mg/24 horas. Se puede diluir en los sueros de 24 horas. - En caso de estomatitis herptica asociar: Aciclovir (Zovirax) 500 mg/6-8 horas i.v.
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INSUFICIENCIA CARDIACA
Captulo 22
Guirao R., Reyes F., Torres C.
I. DEFINICIN DE INSUFICIENCIA CARDIACA La insuficiencia cardiaca (IC) es la incapacidad del corazn para mantener un flujo sanguneo adecuado para cubrir las necesidades metablicas tisulares. En la prctica, la IC es un sndrome clnico, siendo posible diagnosticar la inadecuada funcin del corazn, a travs de diversos signos y sntomas que se pueden reconocer en la historia clnica y a la exploracin del enfermo. La IC puede ocurrir tanto en pacientes con disminucin de la funcin sistlica (IC con fraccin de eyeccin disminuida), con alteraciones de la funcin diastlica (IC con fraccin de eyeccin normal), como con ambas. La disminucin de la funcin sistlica generalmente se produce por perdida de la capacidad contrctil por afectacin a nivel de las clulas miocrdicas (isquemia, miocarditis) bien por sobrecarga mecnica (valvulares, hipertensin). La disfuncin diastlica viene condicionada por una alteracin del llenado ventricular, por hipertrofia, infiltracin miocrdica, o bien porque el pericardio imponga una restriccin al llenado. El cuadro clnico suele ser similar. II. HISTORIA CLNICA En todo paciente con disnea de esfuerzo, ortopnea o disnea paroxstica nocturna debe considerarse el diagnstico de insuficiencia cardiaca. A. ANAMNESIS 1.- Valorar antecedentes personales de: Cardiopata isqumica, HTA, valvulopata, diabetes, txicos (alcohol, cocana, ADVP), toma de frmacos, arritmias, antecedentes de otras cardiopatas o insuficiencia cardiaca previa. 2.- Situacin basal del paciente. 3.- Forma de presentacin, evolucin cronolgica de la situacin clnica actual y sntomas asociados (dolor torcico, fiebre, disnea, ortopnea, edemas, etc.). 4.- Factores precipitantes: la insuficiencia cardiaca suele ser gradual y progresiva, pero es frecuente que en las reagudizaciones haya un factor desencadenante: fiebre, infeccin respiratoria, infeccin urinaria, cardiopata isqumica aguda, abandono de la medicacin, arritmias, HTA mal controlada, sobrecarga de lquidos, anemia, administracin de inhibidores de las prostaglandinas (AINES), frmacos inotroponegativos (no olvidar los antagonistas del Calcio), TEP, etc.
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B. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA INS UFICIENCIA CARDIACA 1. SINTOMAS a. Sntomas respiratorios: (congestin venocapilar pulmonar). La dificultad respiratoria es el sntoma gua por excelencia de la IC (aunque tambin de la patologa pulmonar y de estados de ansiedad, entre otros). Disnea. Existe diferenciacin entre la "sensacin, resultante de la activacin nerviosa por estimulacin de un receptor perifrico (receptores pulmonares de estiramiento, vas eferentes, quimiorreceptores, mecanorreceptore s etc.) y su percepcin que es la reaccin del individuo a la sensacin, por tanto su presentacin puede verse alterada por diversos factores psicolgicos y sociales que pueden influir en la reaccin a dicha sensacin. La disnea (tanto en reposo como al esfuerzo) puede ser causada por una amplia variedad de condiciones, sobretodo enfermedades pulmonares, obesidad, falta de entrenamiento fsico, sobrecarga lquida del S. Nefrtico, insuficiencia renal aguda, ansiedad, infeccin de vas respiratorias inferiores, cetoacidosis diabtica. En todas ellas es posible que no se requiera mayor evaluacin, a no ser que los sntomas sean ms severos de los que cabra esperar. Por tanto hay que establecer en primer lugar, un diagnstico diferencial de la disnea. Los antecedentes, el tiempo de evolucin, factores desencadenantes y sintomatologa acompaante, tienen gran importancia. As ante reagudizaciones de los OCFA, en los que la hipoxemia puede dar lugar a retencin hdrica es intil empearse en diagnosticar disfuncin sistlica ante los claros antecedentes y lo s datos gasomtricos. En ocasiones un medidor del flujo mximo respiratorio (Peak-Flow-Meter) es de ayuda (idealmente una espirometra) para diferenciar estas causas. Una valoracin adecuada de la presencia de ansiedad, junto a una alcalosis respiratoria, son a veces suficientes para el diagnstico. Formas de presentacin (resultado de la congestin venocapilar pulmonar): 1.- Disnea de esfuerzo (grados de la NYHA) 2.- Disnea de reposo 3. Ortopnea (con cuantas almohadas duerme el paciente) 4.- Disnea paroxstica nocturna (el paciente se despierta y precisa levantarse) 5.- Crisis de tos seca e irritativa (no secundaria a IECAS) con el decbito 6.- Asma cardial (sibilancias, descartar siempre OCFA). Clasificacin de la NYHA: Guarda relacin con la actividad habitual de cada paciente como punto de referencia: Grado I.- No sufre ningn sntoma con la actividad fsica ordinaria. Grado II.- Disnea que aparece con las actividades habituales del paciente. No presenta sntomas en reposo. Grado III.- Disnea que aparece con esfuerzos menores de los habituales. No presenta sntomas en reposo. Grado IV.- Disnea de reposo, incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin sntomas. b. Sntomas urinarios: (hipoperfusin tisular) 1.- Nicturia 2.- Oliguria
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c. Sntomas digestivos (por congestin venosa sistmica): 1.- Sensacin de distensin abdominal por hepatomegalia y/o ascitis 2.- Sensacin de pesadez postprandial 3. Anorexia 4. Nuseas/vmitos d. Por hipoperfusin (Bajo Gasto): fatigabilidad, sudacin fra, cianosis, frialdad, oliguria, alteracin del estado de conciencia, delirio, agitacin, insomnio 2. SIGNOS No tienen una alta sensibilidad para detectar la IC, por tanto ante sntomas sugestivos debe realizarse una ecocardiografa. Tienden a apoyar el diagnstico: a. b. c. d. e. Presin venosa yugular elevada (o reflujo hepatoyugular positivo). Tercer ruido. Desplazamiento lateral del latido apical. Crepitantes pulmonares que no se aclaren con la tos. Edemas en extremidades inferiores, no debidos a Insuficiencia venosa o a tratamiento con cualquier antagonista del calcio (muy importante descartar como causas). f. En Rx de trax tcnicamente correcta: redistribucin vascular prominencia de las venas apicales, edema intersticial basal (Lneas B de Kerley), densidades peribronquiales infiltrados alveolares. A veces podemos encontrar derrame pleural, que puede ser bilateral y generalmente mayor en el lado derecho (una simple puncin diagnstica con extraccin de unos pocos ml, puede ayudar al diagnstico). Cardiomegalia, que siempre habr que referir como ndice cardiotorcico. g. ECG: si es normal, va en contra del diagnstico de IC. Podremos detectar arritmias, isquemia aguda, crecimiento de cavidades, trastornos de la conduccin etc. C. VALORACIN DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA Los signos y sntomas pueden presentarse de forma aguda gradualmente. La valoracin debera incluir: etiologa, determinar su severidad e identificar los factores que pueden haber precipitado su descompensacin OBJETIVOS DE LA EVALUACIN DE LOS PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA: a. Diferenciar la insuficiencia cardiaca y circulatoria de aquellos sndromes que provocan signos y sntomas similares (disnea, edemas). b. Estratificar la gravedad de la insuficiencia cardiaca. c. Tratar de identificar la etiologa primaria de la disfuncin miocrdica. d. Tratar de identificar los factores precipitantes. e. Establecer el rgimen teraputico apropiado segn la situacin clnica del paciente. f. Establecer un pronstico.
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III. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. ECG en 12 derivaciones, Rx de trax, Hemograma, Bioqumica completa: perfil heptico y renal, coagulacin, gasometra arterial, y digoxinemia en pacientes con toma de digital. Es conveniente pesar al paciente. Cualquier paciente en IC debe realizarse una Ecocardiografa, a no ser que se le haya practicado recientemente (menos de 6 meses). IV. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE INSUFICIENCIA CARDIACA:
CRITERIOS DE BOSTON CRITERIOS

I. Historia Disnea de reposo Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Disnea al caminar Disnea al subir escaleras II. Examen fsico Frecuencia cardiaca 90-110 >110 Ingurgitacin yugular >6 cm H2O >6 cm H2O + edemas o hepatomegalia Crepitantes pulmonares Basales Ms que basales Sibilancias Tercer ruido
PUNTUACIN
4 4 3 2 1 1 2 2 3 2 3 3 3 4 3 3 3 2
III. Radiografa de Trax Edema pulmonar alveolar Edema pulmonar intersticial Derrame pleural bilateral Indice Cardio - Torcico >0.50 Lneas B de Kerley < 4 ............................ IC poco probable 5-7 ............................ Posible IC > 8 ........................... Altamente probable
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CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNSTICO DE IC Criterios mayores

Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Crepitantes pulmonares Cardiomegalia Edema Agudo de pulmn Tercer Ruido Aumento de la presin venosa (> 16 cm H2O) Reflujo hepatoyugular positivo Mayor menor: Perdida >de 4.5 Kg en cinco das de tto.
Criterios menores
Edemas perifricos Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Disminucin de 1/3 de la CV * Taquicardia (>120)
DIAGNSTICO DE INSUF. CARDIACA UNO MAYOR Y DOS MENORES *CV (capacidad vital) V. ETIOPATOGENIA 1. Alteraciones de la contractilidad (disfuncin sistlica): Miocardiopata dilatada, miocarditis, enfermedad coronaria. 2. Aumento de la postcarga: Estenosis artica, estenosis pulmonar, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar. 3. Aumento de la precarga: Insuficiencia artica, insuficiencia mitral, comunicacin interauricular, comunicacin interventricular, ductus persistente, fstulas arteriovenosas y estados circulatorios hiperquinticos. 4. Disminucin de la precarga: Estenosis mitral, estenosis tricspide, mixoma auricular y cardiopatas que cursan con disfuncin diastlica por mala distensibilidad, como constriccin p ericrdica y miocardiopata restrictiva, o por relajacin disminuida (miocardiopata hipertrfica). 5. Alteraciones de la frecuencia cardiaca: Taquicardias (frecuencia superior a 170-180 por minuto) y bradicardias (frecuencia inferior a 40 por minuto). VI. FISIOPATOLOGA Los determinantes de la funcin cardiaca son: precarga, postcarga, contractibilidad y frecuencia cardiaca. Los mecanismos compensadores fundamentales en la insuficiencia cardiaca son: Precarga: volumen minuto Postcarga: Mantiene la TA y el Flujo sanguneo Normalmente en nuestro organismo existen una serie de factores reguladores del tono vascular, el sistema neuroendocrino, con acciones vasoconstrictoras (por va general: Pgina 219
sistema simptico-adrenal, sistema renina-angiotensina-aldosterona y sistema argininavasopresina o local: angiotensina, endotelina), junto a un sistema vasodilatador (general: factor natriurtico auricular y cerebral, sistema bradicinina-calicrena y local, factor relajante del endotelio, prostaciclinas), que son estimulados en la IC, aunque con un predominio de los sistemas vasoconstrictores y de cuyo estmulo continuado, afectando a los determinantes del rendimiento cardaco, va a depender toda la sintomatologa en la insuficiencia cardiaca. Precarga Congestin pulmonar congestin venosa Aporte de Oxigeno Es decir el aumento de la precarga en el ventrculo izquierdo produce aumento de la presin capilar pulmonar (PCP), en Rx de trax se apreciara redistribucin o edema intersticial/alveolar. El aumento de precarga en el corazn derecho se reflejara por aumento de la presin venosa (Ley de Starling). Postcarga Volumen minuto Es decir el aumento de la postcarga disminuye el ndice cardiaco (IC), que es el volumen minuto dividido por la superficie corporal. Clnicamente se puede evidenciar por los signos y sntomas de hipoperfusin perifrica. Las resistencias perifricas, en ausencia de obstruccin al tracto de salida del VI (EAo, M. Hipertrfica), pueden reflejarse por la tensin arterial (TA = volumen de eyeccin x resistencias perifricas). Sin embargo en presencia de IC severa con gran dilatacin de VI la TA suele ser baja y pinzada, pero en este caso las resistencias perifricas estn aumentadas (respuesta neurohumoral -Ley de Laplace-). Ello explica por una parte que podamos usar los vasodilatadores en presencia de una TA relativamente baja con resistencias elevadas y por otra el frecuente desencadenamiento yatrgeno de hipotensin/sncope en pacientes con TA no necesariamente baja y resistencias perifricas normales Si colocamos en un grfico los valores normales del ndice cardiaco (IC) y de la presin capilar pulmonar (PCP) podemos encontrarnos en 4 supuestos de clasificacin hemodinmica de la insuficiencia cardiaca (Forrester) que se corresponden con una serie de situaciones clnicas diferentes con un enfoque teraputico distinto: Grado I: Sin insuficiencia cardiaca valorable. Grado II: Encontraremos ms o menos congestin pulmonar, e incluso EAP sin hipoperfusin perifrica y con TA normal elevada. Grado III: Corresponde a situaciones de hipovolemia absoluta o relativa, encontraremos normalmente hipotensin arterial y/o hipoperfusin perifrica sin signos ni sntomas de congestin pulmonar (hemorragias, deshidratacin, etc.). Grado IV: Corresponde a la situacin de Shock cardiognico (aunque no necesariamente tienen que estar los pacientes en situacin de Shock), en estos pacientes nos encontraremos con congestin pulmonar (e incluso EAP), con hipoperfusin perifrica y frecuentemente con hip otensin arterial.
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IC I II
2,2 l/mi/m2
III
IV
1,8 mmHg
PCP
VII. TRATAMIENTO El tratamiento est fundamentalmente orientado a la disfuncin sistlica ventricular izquierda, aunque mencionaremos otras circunstancias especiales. A. ESTRATIFICACIN DE LA GRAVEDAD DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA: 1. INSUFICIENCIA CARDIACA MODERADA Situacin funcional II/III de la NYHA, Grado II de Forrester. Frecuencia respiratoria < 30. Edemas maleolares. Estertores en bases o ausentes. PO2 > 60 mmHg. Rx de trax con ausencia de patrn alvolo intersticial. 2. INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE Situacin funcional IV de la NYHA, Grado II/IV de Forrester. Frecuencia respiratoria > 30 40. Disnea de reposo y ortopnea. Estertores pulmonares hasta campos medios. PO2 respirando aire ambiente < 60 mmHg (en ausencia de enfermedad pulmonar). Rx de trax: patrn alvolo intersticial. Anasarca con o sin signos o sntomas de IC izquierda. B. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE 1. EDEMA AGUDO DE PULMN El paciente presenta inquietud extrema, ortopnea, taquipnea, disnea severa, estertores audibles (gorgoteo), sibilancias, tos y generalmente se acompaa de secreciones abundantes, espumosas y teidas de sangre, sudoracin fra (generalmente con TA conservada, incluso elevada), el paciente adopta posicin de sentado (el bajar los pies le alivia). La diferencia entre EAP e IVI es solo de grado y severidad. Pgina 221
a. Medidas iniciales:
1. Historia y examen fsico dirigido, (descartar siempre que exista isquemia aguda), identificacin a ser posible de la etiologa de la insuficiencia cardiaca, identificacin de factores desencadenantes, registrar la medicacin que el paciente toma habitualmente. 2. Todo paciente con edema agudo de pulmn debe ser ubicado en la sala de paradas. 3. Cama incorporada (>45) y se retira el respaldo por si fuese preciso realizar intubacin orotraqueal; (se le puede colocar sentado con los pies colgando fuera de la cama, con lo cual disminuimos el retorno venoso). 4. Gasometra arterial, (si hay dificultad, incluso de A. Femoral). Puede ser de inters en ocasiones, con diagnstico dudoso refractariedad a la oxigenacin) el clculo de Gradiente alveolo-arterial. 5. Oxigeno: Comenzar inmediatamente con O2 al 50% en Ventimax (lo ideal sera O2 al 100 %) intentando mantener una saturacin de O2 > 90%. 6. Registro de constantes: TA, temperatura, ritmo y frecuencia cardiaca. 7. Canalizar va venosa, obtener muestra para bioqumica (glucosa, creatinina, Na, K y CK), hemograma y coagulacin y digoxinemia si toma digitlicos. 8. Monitorizacin continua ECG y TA; ECG completo, monitorizacin saturacin O2. 9. Control de diuresis, normalmente colocando sonda vesical (esta maniobra se puede demorar hasta que se hayan iniciado el tratamiento). 10. Cuando no se tenga acceso a va perifrica, mala respuesta al tratamiento, inestabilidad hemodinmica, etc., sera preciso colocar una va venosa central, bien desde una vena perifrica del brazo con un catter de va central o por la vena subclavia, yugular o femoral.
b. Tratamiento farmacolgico:
1. Diurticos: Furosemida (Seguril, Amp. de 20 mg), es el primer frmaco a administrar, se inicia con dosis de 40-60 mg i.v. lento (2-3 Amp). En insuficiencia renal la dosis inicial ser del doble de la mencionada. Interesa obtener una diuresis de 100 - 200 ml/h. De no obtener respuesta diurtica y segn la evolucin clnica se ir duplicando la dosis cada 15 - 20 minutos. Su eficacia es anterior a la respuesta diurtica. 2. Nitroglicerina: La Solinitrina es eficaz tanto en EAP de causa isqumica como no isqumica, debera usarse en todos los casos de EAP y fundamentalmente cuando se asocia. HTA y/o clnica de cardiopata isqumica. La TA sistlica tiene
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que ser mayor de 95 - 100 mmHg, estando contraindicado su uso con TAS < 90 mmHg y bradicardia < 50 latidos/minuto. Solinitrina Spray : cada pulsacin = 0.4 mg. Como medida inicial y ms rpida hasta disponer de va venosa, usaremos la va sublingual 2 pulsaciones (0.8 mg) sublingual cada 5 minutos, mientras mantengamos la TAS > de 95 100 mmHg y no exista bradicardia < 50 pul/min., cuando tengamos una va venosa usaremos solinitrina en perfusin. Solinitrina en perfusin i.v.: Preparacin de perfusin: Solinitrina Fuerte amp de 50 mg, 10 ml 50 mg en 240 ml de suero glucosado 5% en frasco de cristal, en bomba de perfusin con sistema para perfusin especial. 60 microgotas = 1 ml = 200 microgr. 1 ml/hora = 1 microgota/minuto = 3.3 microgr/minuto. Dosis de inicio 10 microgr./min. (3 ml/hora). 1.- Dosis de inicio 3 ml/h. (10 microgr/minuto). 2.- Hasta conseguir respuesta clnica y mientras que la TA sistlica sea > 95 100 mmHg, se incrementar la dosis de 2 ml en 2 ml/hora (6.6 microgr/min.) cada 5 minutos hasta un mximo de 200 - 250 microgr/minuto (60 - 75 ml/h.). Conforme se a umentan las dosis de nitroglicerina en perfusin i.v., su comportamiento es mas parecido al Nitroprusiato. 3. Cloruro Mrfico: Amp de 1 ml = 10 mg. Se diluye 1 ml de cloruro mrfico (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico (1 ml solucin = 1 mg Cloruro mrfico) y se administran 3 ml de solucin (3 mg de cloruro mrfico) i.v. lento. Si aparecen nauseas administrar 1 Amp i.v. de Primpern. Si se precisa cada 10 - 15 minutos se puede repetir la dosis de 3 mg, hasta un mximo de 10 - 20 mg. Se recomienda tener Naloxona por si aparece depresin respiratoria. En pacientes con enfermedad pulmonar crnica, acidosis respiratoria o metablica, en ACVA reciente y cuando hay hipotensin arterial; no se aconseja el uso de Cloruro Mrfico. 4. Tratamiento de las arritmias: Si son responsables del cuadro. 4.a. Bloqueo AV completo: Se coloca marcapasos externo de forma transitoria mientras se realiza el traslado a UCI. 4.b. Fibrilacin auricular (FA) con frecuencia ventricular rpida y flutter auricular: en el caso de FA y Flutter de reciente comienzo con EAP se plantear la conveniencia de cardioversin elctrica, si existe compromiso hemodinmico importante. Si son crnicas persistentes, disminuir la frecuencia ventricular, siendo la droga de eleccin la digoxina. Digitlicos (Digoxina ): (Amp de 0,25 mg) Si el paciente est previamente tomando Digital, se debe dar nicamente una dosis de 0,25 mg lento por va i.v. Si no tomaba previamente Digital, se administrar 0, Pgina 223
5 mg (2 amp) i.v. lento en 100 cc en 20 - 30 min. Pudindose continuar con una pauta de digitalizacin rpida administrando Digoxina 0,25 mg (1 amp) i.v. lenta cada 2 horas hasta un mximo de 1,25 mg de dosis total. La dosis de mantenimiento con funcin renal normal es de 0,25 mg/24 horas. Una vez se inicie la digitalizacin, si la frecuencia cardiaca sigue siendo inadecuada, se aadir algn frenador del nodo AV (diltiazem, verapamil, betabloqueantes) 4.c. Otras arritmias: Tratamiento especfico de estas arritmias, si son las responsables del cuadro. 5. Otras medidas teraputicas: 5.a. Broncoespasmo: Los pacientes con broncoespasmo (con o sin neumopata previa), se podran beneficiar del uso de broncodilatadores en nebulizador (0,5 ml de Vent oln cada 2 6 horas + 2 ml de Atrovent cada 4 - 6 horas). En presencia de broncoespasmo la droga clsica de eleccin es la Aminofilina (que es diurtica e inotropa positiva), Se inicia el tratamiento con Eufilina 1 Amp (175 mg de Teofilina Anhidra) en 100 cc de glucosado al 5% a pasar en 20 minutos, pudiendo continuar con la misma dosis cada 6 horas si es preciso. Hay que tener en cuenta el efecto taquicardizante de los broncodilatadores y el beneficio que aportamos con ellos. 5.b. Tratamiento especfico de factores precipitantes
c. No mejora con las medias anteriores: Si el paciente en EAP no mejora con todas
las medidas anteriores, se plantear su ingreso en UCI, estando indicado el inicio del tratamiento con drogas vasoactivas (Ver Shock cardiognico), y la reevaluacin de las circunstancias que han precipitado el EAP.
d. Controles:
Si es preciso se realizar monitorizacin de analtica (Gasometra arterial, CK, etc.), ECG seriados, monitorizacin ECG, TA cada 5 15 min., monitorizacin continua de diuresis.
Parmetros que nos indicarn la mejora y estabilizacin del paciente con EAP: 1. Problema: - Distress (esfuerzo o dificultad respiratoria): Resultados esperados: Disminucin del trabajo respiratorio. Valoracin: mejora de la disnea, disminucin de la frecuencia respiratoria, disminucin de la tos y de la cantidad de esputo manchado.
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- Disminucin de los estertores. Valoracin: auscultacin frecuente. - Mejora de los gases. Valoracin: gasometras repetidas, Monitorizacin Sat O2. - Estabilidad hemodinmica: Valoracin: - Control y Registro de la TA y la Frecuencia cardiaca. - Valorar cambios en la presin venosa: distensin yugular, edemas, hepatomegalia. - Oxigenacin cerebral adecuada: Valoracin: estado mental: ansiedad, confusin, estupor. - Ausencia de dolor o su resolucin: Valoracin: interrogar. Administrar Cl Mrfico. - Electrolitos en rango. Repetir determinaciones. - Diuresis mayor de 30 ml/hora. Valoracin: Sonda urinaria. 2. Problema: - Disminucin del Gasto Cardaco por disfuncin ventricular izquierda. Resultados esperados: Estabilidad hemodinmica. Valoracin: - Control de TA cada 15-30 min. ms frecuentemente: A veces hipertensin reactiva por ansiedad y estimulacin simptica. - Hipotensin, puede significar empeoramiento de la funcin ventricular o efectos secundarios de las medidas teraputicas. - Control de la Frecuencia cardiaca: una disminucin de la taquicardia puede significar una mejora de la IC y de la ansiedad. - Valorar la presencia y grado de: palidez, cianosis, sudoracin (diaforesis), debilidad, letargia, grado de alerta. - Valorar y tratar las condiciones que puedan aumentar el Consumo de Oxgeno: a nsiedad, Hiper/hipotensin, Arritmias, alteracin electrolitos, hipoxia/hipercapnia. 3. Problema. - Ansiedad relacionada con la situacin, hipoxia cerebral: mejora clnica con el tratamiento, morfina. Tranquilizar al paciente.
e. Criterios de ingreso hospitalario

Siempre suele estar indicado su ingreso hospitalario.
f. Criterios de ingreso en UCI

Ver criterio de ingreso en UCI de insuficiencia cardiaca Pgina 225
g. Criterio intubacin orotraqueal o ventilacin mecnica no invasiva con BIPAP

El criterio es fundamentalmente clnico. En pacientes con tratamiento correcto en los que aparecen los siguientes signos de alarma se valorar la indicacin de ventilacin mecnica.- Deterioro cognitivo progresivo - Bradipnea y trabajo respiratorio excesivo - Fatigabilidad de los msculos inspiratorios (movimiento paradjico abdominal) - Saturacin PaO2 < 60 mmHg con aporte suplementario de oxigeno - Hipercapnia progresiva o acidosis progresiva (pH<7,25) - Inestabilidad hemodinmica
h. Actuacin tras la estabilizacin:

Una vez estabilizado el paciente se practicar Rx de trax y se proceder a su ingreso hospitalario. Para tratamiento de ingreso ver Tratamiento de Insuficiencia Cardiaca moderada.
2. EAP + SHOCK CARDIOGNICO Los pacientes en estadio IV de Forrester (TA normal, alta o hipotensin arterial TAS < 90 mmHg, Acidosis metablica o mixta, Oligoanuria (<30 ml/h.) o anuria, signos de hipoperfusin cutnea: frialdad de piel, cianosis, livideces, sudoracin fra, disminucin del estado de conciencia o gran ansiedad y disnea: contacto inmediato con el mdico de UCI. a. Medidas iniciales: Igual que en EAP b. Tratamiento farmacolgico: 1. Si la TA es normal o alta: Tratamiento igual que el EAP 2. Hipotensin Arterial: 2.a. Tratamiento especfico de las arritmias. 2.b. Correccin de la acidosis metablica, slo en casos extremos y si el pH < 7.15, el bicarbonato < 10 mEq o aparecen arritmias ventriculares (CO3H- NORMAL - CO3H- MEDIDO) x 0.5 x Kg. DE PESO 1 ml bicarbonato 1 Molar = 1 mEq CO3HSe utiliza Bicarbonato 1 M (frascos de 250 ml), administrndose del 33%50% del dficit calculado, durante 30 minutos. El resto se reparte segn las nuevas determinaciones de gasometra (practicar una gasometra 30 minutos tras finalizar la perfusin de Bicarbonato, hasta conseguir un pH > 7.30). = mEq CO3H-.
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2.c. Drogas Vasoactivas: Usaremos Dopamina, Dobutamina o ambas a la vez. Dopamina.- 1 amp. = 10 ml = 200 mg de DOPAMINA . Bomba de perfusin. Perfusin: 400 mg (2 amp.) en 80 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un suero de 100 ml se le quitan 20 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1 g/Kg/min. = 1gotas/min. = 1 ml/hora). En bomba de perfusin continua. Dosis diurtica: 1 - 5 g/Kg/min. Dosis Beta 1: 5 - 10 g/Kg/min. Dosis alfa: > 10 g/Kg/min. Comenzar con dosis diurticas, incrementando la dosis en 1 - 2 g/Kg/min. cada 10 minutos, segn la respuesta clnica. Dobutamina.- 1 amp. = 20 ml = 250 mg de DOBUTREX. Bomba de perfusin. Perfusin: 400 mg (32 ml) en 68 ml de suero glucosado o fisiolgico (a un suero de 100 ml se le quitan 32 ml). 1 ml = 60 gotas = 4000 g (1 g/Kg/min. = 1gotas/min. = 1 ml/hora). Se inicia la perfusin a un ritmo de 1- 2 g/Kg/min., con incrementos de la dosis en 1 - 2 g/Kg/min. cada 10 minutos segn la respuesta clnica hasta dosis de 10 - 20 g/Kg/min. A diferencia de la Dopamina, presenta la ventaja de ser menos arritmgena y menos taquicardizante, mejorando asimismo la hipertensin pulmonar. El empleo combinado de dosis diurticas de Dopamina con Dobutamina, disminuye los requerimientos de Dobutamina. (Si se usan ambos frmacos se inicia con dosis diurticas de Dopamina, e idntica dosis de Dobutamina aumentando, si es preciso, ambos frmacos en igual dosis). Noradrenalina, inhibidores de la fosfodiesterasa (Amrinona, Milrinona): En Shock cardiognico refractario al tratamiento anterior (Uso en Hospitalizacin) c. Criterio intubacin orotraqueal ventilacin mecnica no invasiva con BIPAP: Igual EAP C. TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA MODERADA 1. MEDIDAS INICIALES a. Historia y examen fsico dirigido, identificacin a ser posible de la etiologa de la IC, identificacin de factores desencadenantes. b. Cama incorporada a >45. c. Gasometra arterial. d. Oxigeno con O2 al 28% - 35 % en Ventimax intentando mantener una saturacin de O > 90%. ( O2 en gafas nasales a 2 3 litros/minuto). 2 Pgina 227
Monitorizar el CO 2, sobre todo en pacientes con patologa respiratoria ancianos, para evitar retenciones de carbnico. e. Registro de constantes: TA, temperatura, ritmo y frecuencia cardiaca. f. Canalizar va venosa, obtener muestra para bioqumica (glucosa, creatinina, Na, K y CK), hemograma y coagulacin. g. Monitorizacin continua ECG, ECG completo. h. Elemental de Orina e Iones. Control de diuresis. i. j. Rx de trax. Peso del paciente
2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO: a. Dieta hiposdica y reposo en cama. b. Diurticos: 1. Furosemida (Seguril ) 20 80 mg da (En pacientes que tomaban previamente diurticos de asa y han empeorado clnicamente duplicar la dosis diaria que tomaban). En pacientes que tras el tratamiento de un EAP se estabilizan, se pautaran 60 80 mg/24 h. en 3 4 dosis por va i.v. Es eficaz la perfusin continua de Furosemida (previa dosis de carga). 2. Torasemida (Dilutol, Isodiur, Sutril) 10 40 mg da. Si tomaban Furosemida y se cambia a Torasemida o viceversa, se produce una disminucin del efecto del nuevo diurtico, por lo que no deben realizarse estos cambios. 3. Tiazidas: Hidroclorotiazida (25-100 mg/da), Clortalidona (25-100 mg/da), Ameride (Tiazida ms Amilorida), Metolazona (2.5-10 mg/da), son menos potentes que los diurticos de asa. Se recomienda aadirlos cuando hay resistencia a los dems diurticos (pueden provocar diuresis copiosas). 4. Espironolactona (Aldactone ) en pacientes con dosis altas de diurticos de asa de base, en reagudizaciones y sin hiperpotasemia, se puede asociar Espironolactona (25-50 mg/da) a los diurticos de asa, con esta pauta se pueden aadir IECA. Hay que tener en cuenta que su efecto es tardo alcanzando su eficacia mxima a los 2-4 das. c. IECA: Usar los de vida corta. Estn indicados en toda insuficiencia cardiaca sintomtica no. Inicio con dosis bajas (Eje. Captopril (de eleccin) 6,25 12,5 mg/8 h., Enalapril 2,5 5 mg/12 horas). Si se estn tomando previamente de forma correcta a dosis de mantenimiento (Captopril 25 50 mg/8 h., Enalapril 10 mg/12 horas) y no hay contraindicaciones se mantendr el tratamiento. Si Pgina 228
tos no tolerada, podremos utilizar los ARA II, de los que nicamente est aprobado en la IC el Losartan, a dosis de 50 mg/24 h (iniciar igualmente a dosis bajas) No estn indicados normalmente con Creatinina 3 mg/dl, TAS < 90 mmHg, K > 5 mEq/l y estn totalmente contraindicados en estenosis bilateral de la arteria renal y antecedentes de angioedema por IECA. No asociar IECA a diurticos ahorradores de K, salvo con vigilancia estrecha de los niveles de K y de la funcin renal. En pacientes en tratamiento con IECA y diurticos en IC moderada con hipotensin arterial, inicialmente se intenta reducir la dosis de diurticos para controlar esta hipotensin arterial y se mantienen la dosis de IECA. En el tratamiento a largo plazo, pueden usarse los de vida media ms larga (Lisinopril 2.5-20 mg/da), Ramipril 1.5-5 mg/12 horas, Trandolapril (0.5-4 mg/da), Quinapril 5-20 mg/12-24 horas) d. Suplementos de K: Con el uso de diurtic os de asa, si no asociamos diurticos ahorradores de K y no hay hiperpotasemia, podramos suplementar con ClK (20 60 mEq/da). Si no hay hipopotasemia se pueden hacer controles cada 12 24 h. y suplementar con ClK si la hay. En diuresis copiosas (>3 L) monitorizar el Potasio cada 12 horas. Suplementos de Magnesio: Sulfato de Magnesio (Sulmetin i.v.). e. Digital: Se mantendr en pacientes que la toman previamente y en pacientes con Fibrilacin Auricular con respuesta ventricular rpida (Ver tratamiento arritmias para pauta). Puede aportar un efecto beneficioso sintomtico en los enfermos con IC en clase III y IV de NYHA debida a disfuncin sistlica incluso en ritmo sinusal. f. Tratamiento de las arritmias: Igual que en EAP. g. Nitritos: Se pueden aadir al tratamiento triple (diurticos, IECAS, digit al) si la respuesta no es adecuada, tanto si hay o no cardiopata isqumica, (Eje. Mononitrato de Isosorbide 60 120 mg/da por va oral o Nitroglicerina en parches 5 15 mg/24 h.). h. Profilaxis Enfermedad Tromboemblica: En pacientes que permanezcan sin moverse en cama pautar Heparinas de bajo peso molecular (Eje. Clexane 20 s.c./24 horas 40 en los de alto riesgo. i. j. Profilaxis ulcus pptico en situaciones clnicas de alto riesgo con Anti H2 u Omeprazol. Tratamientos de los factores pulmonares, medicamentos. precipitantes: sobreinfecciones urinarias,
D. TRATAMIENTO DE LA IC POR DISFUNCIN DIASTLICA Los frmacos a usar son los mismos que en la disfuncin sistlica, si bien, con algunas peculiaridades: hay que evitar el uso de la digital; la dosis de diurticos no deben Pgina 229
producir excesiva diuresis; se pueden usar asimismo con prudencia los IECAS, Calcioantagonistas (que mejoran la relajacin, sobre todo el Verapamil), Betabloqueantes y los nitratos. Es muy importante mantener el ritmo sinusal y una frecuencia cardiaca reducida para permitir un mayor llenado diastlico. VIII. CRITERIOS DE INGRESO DE LA IC 1. Insuficiencia cardiaca aguda de nueva aparicin incluso en pacientes cardipatas sin IC previa. 2. IC aguda de nueva aparicin en pacientes con antecedentes de ciruga cardiaca. 3. Evidencia clnica electrocardiogrfica de isquemia aguda. 4. Edema agudo de pulmn o distress respiratorio severo. 5. Enfermedad mdica asociada severa (pe. Neumona). 6. Anasarca de origen cardaco. 7. Hipotensin sintomtica sncope. 8. IC refractaria (bajo tratamiento y manejo adecuado). 9. Pacientes con IC previa que desarrollen insuficiencia cardiaca aguda y que presenten: arritmias no resueltas o que pudieran precisar marcapasos o estudio y control hospitalario, sospecha de disfuncin de vlvula protsica, no estabilizacin en situacin funcional cercana a la basal tras 24 horas de estancia en el rea de Urgencias. IX. CRITERIOS DE INGRESO EN UCI Ante situaciones crticas se solicitar ayuda a UCI, siendo el intensivista quien valore la ubicacin y tratamientos ms adecuados. Sern susceptibles, las siguientes condiciones 1. Infarto agudo de miocardio y angina inestable. 2. Bloqueo AV completo o bradiarritmias que precisen implantacin de marcapasos. 3. Uso de drogas vasoactivas (Dopamina, Dobutamina). 4. Shock. 5. Pacientes que precisen datos hemodinmico para su manejo y monitorizacin cont inua. 6. Pacientes que precisen intubacin orotraqueal o ventilacin mecnica no invasiva (BIPAP). 7. Mala respuesta al tratamiento
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X. INGRESO DEL PACIENTE EN PLANTA El tratamiento mdico del paciente en Urgencias debe ir encaminado a la estabilizacin inicial, de la IC, antes de su traslado a la planta de Hospitalizacin. La diferencia entre disfuncin sistlica y diastlica el diagnstico d base slo puede establecerse e mediante Ecografa cuya indicacin queda a cargo de la Unidad de Cardiologa.
XII. ALTA HOSPITALARIA Si el paciente no requiere atencin Hospitalaria precisa continuar estudio se remitir a su cardilogo de referencia, con indicacin de las medidas realizadas y la orientacin diagnstica.
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Captulo 23
ANGINA INESTABLE
Guirao R., Palacios F., Reyes F. y Torres C.
INTRODUCCIN El dolor torcico es un sntoma de presentacin frecuente en todos los niveles asistenciales, puede representar desde patologas banales como condritis, dolores de causa muscular, cuadros de somatizacin y crisis de ansiedad, hasta procesos que pueden poner en peligro de forma inmediata la vida de nuestros pacientes. Las caractersticas del dolor no siempre revelan la gravedad del cuadro clnico y nos hacen tomar posiciones, casi siempre justificadas, de alerta. La angina inestable debe ser abordada desde el contexto general del dolor torcico. Estabilizar al paciente
Todo paciente que acude al Servicio de Urgencias con dolor torcico debe ser conducido de forma inmediata a un rea de tratamiento. Se excluyen lgicamente aquellos que por edad, manifestaciones del propio paciente, traumatismo banal o cualquier otra obviedad, no est indicado. Su ubicacin depender fundamentalmente de la apreciacin inicial del mdico que recibe al paciente: el primer vistazo. Mal color, sudoracin profusa, taquipnea, una expresin ansiosa, debe alertarnos siempre a un proceso potencialmente letal y es lo que consideramos como inestabilidad hemodinmica: ( TA ( 90 mmHg), situacin respiratoria (disnea importante), estado mental (confuso, alterado) y circulacin perifrica (vasoconstriccin, diaforesis) El primer paso debe ir dirigido a la estabilizacin inmediata con Oxgeno, Monitorizacin Cardiaca y Lnea Intravenosa (por este orden). El siguiente paso ser la realizacin de un ECG completo y la solicitud de analtica correspondiente.
Durante todo el proceso de asistencia hemos de tener en cuenta aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del paciente, fundamentalmente: 1. Infarto de Miocardio 2. Angina I estable/IAM n o Q 3. Neumotrax 4. Diseccin artica 5. n Embolismo pulmonar 6 . Taponamiento cardiaco 7. Mediastinitis (Post-Quirrgicos). Indudablemente no son las entidades clnicas ms frecuentes pero un alto grado de sospecha es fundamental para su diagnstico. En el proceso inicial de evaluacin y hasta que no obtengamos el diagnstico definitivo (angina inestable, IAM no Q, IAM) denominaremos el cuadro como Sndrome Coronario Agudo.
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FISIOPATOLOGA Hoy en da se considera que los sndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto de miocardio) presentan un mecanismo fisiopatolgico comn. Sus principales determinantes son la ruptura de una placa aterosclertica, la agregacin plaquetaria, la formacin del trombo intracoronario y el vasoespasmo. La principal variable que explica las diferentes presentaciones clnicas es la extensin y severidad del trombo oclusivo, dando lugar a angina inestable, infarto no Q o infarto con onda Q. La isquemia coronaria aguda es un proceso dinmico siendo posible la evolucin tanto en sentido progresivo (Infarto, arrit mias, insuficiencia cardiaca, muerte) como en el de regresin (estabilizacin, desaparicin del dolor). Hay que tener en cuenta que la isquemia, mediante diferentes mecanismos, es capaz de disminuir el umbral para el desarrollo de arritmias potencialmente letales, siendo frecuentes como primera manifestacin de las crisis. En la angina estable, el mecanismo suele ser diferente, correspondiendo generalmente a estenosis fijas y que se hacen sintomticas slo cuando aumenta la demanda, como sucede con el ejercicio.
CLNICA Y DIAGNOSTICO Historia clnica En el diagnstico de la angina sigue siendo fundamental la anamnesis, mientras que la exploracin fsica queda en un segundo plano. Es un tipo de dolor de carcter visceral con unas caractersticas diferenciales que hay que establecer partiendo de una detallada descripcin. Caractersticas cualitativas: Se describe como dolor opresivo, constrictivo o como peso o quemazn, casi nunca como punzante. El dolor es continuo, no pulstil, de aparicin y desaparicin gradual y no se modifica con los movimientos. Localizacin e irradiacin: El malestar se origina tpicamente en la regin esternal, suele irradiar hacia el pectoral izquierdo o hacia ambos lados del trax, a los hombros, codos o muecas, a la mandbula, a la regin interescapular o cervical baja. Se suele describir ms con la palma que con la punta del dedo y como una banda. Intensidad: Es difcil de valorar aunque se podra intentar cuantificar con una escala numrica. Nmero, duracin y periodicidad de crisis: Es importante precisar el n umero de crisis diarias que presenta o ha presentado, la cantidad de nitroglicerina que requiere al da (podemos fijar la situacin basal), si presenta aumento de nmero de crisis, si el dolor ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en ocasiones queda alguna molestia, dnde y cmo es la molestia?. La angina producida por el ejercicio suele mejorar en 1 10 minutos tras cesar el ejercicio. La angina Pgina 234
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desencadenada en reposo es de mayor intensidad y suele durar 20 minutos o ms. Es obligado recoger la hora en que ha presentado el lt imo dolor y que nos sirve de ndice para evaluar los marcadores de dao miocrdico. Factores agravantes, contexto y factores atenuantes: Momento del da o de la noche, si estaba durmiendo, en reposo o con esfuerzo, si fue con esfuerzo el grado de esfuerzo, postprandial, situacin emocional en el trabajo o casa, qu hizo para calmar el dolor (reposo, nitroglicerina (NTG)), si el dolor desapareci o calm. La angina tpica se alivia con el reposo o la NTG. El dolor suele calmar en 5 10 minutos, de lo contrario representara una isquemia severa que suele acompaarse de alteraciones en ECG. Sntomas asociados: En ocasiones se acompaa de sensacin disneica, sudoracin, debilidad, nauseas o mareo. Factores de riesgo: Tabaquismo, diabetes, dislipemia antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo (mas frecuente en hombres > 30 aos y mujeres > 40 aos). Antecedentes personales de cardiopata isqumica, clnica de angor o enfermedad cardiovascular. Tratamiento ambulatorio previo. El paciente tipo presentar al menos cuatro de las cinco siguientes caractersticas: localizacin retro o subesternal; molestia constrictiva o de pesadez; irradiacin a los hombros, codos o muecas; aumento con esfuerzo y calma con reposo o NTG; dolor incluso a nivel de epigastrio asociado con disnea o sudoracin. Ocasionalmente puede presentarse como un equivalente anginoso sin dolor (disnea, arritmias, sncope) o con caractersticas atpicas, fundamentalmente en diabticos. No sugieren angina, los dolores o molestias a nivel abdominal medio o bajo (del ombligo para abajo) o que se irradien a las extremidades inferiores. Tampoco cuando se localiza a punta de dedo, se reproduce con los movimientos o la palpacin de la caja torcica, aquel que dura varias horas los de escasos segundos de duracin. Puede ayudar, la respuesta a la NTG, sin olvidar nunca que otras patologas como la esofgica, biliar, efecto placebo, pueden aliviarse. La respuesta esperada aparece en pocos minutos. Diagnstico Diferencial del Dolor Torcico Prolongado Infarto Agudo de Miocardio. Diseccin Artica. Pericarditis. Angina atpica asociada a M. Hipertrfica/Estenosis Artica. Enfermedades esofgicas u otras enfermedades gastrointestinales superiores o del tracto biliar. Enfermedades Pulmonares. Neumotrax. TEP con sin infarto pulmonar. Pleuritis: infecciosa, maligna, sistmicas. Sndrome de Hiperventilacin. De la pared torcica: neuropticas, osteomusculares. Psicgenos. Pgina 235
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Desencadenantes de la crisis de isquemia miocrdica A continuacin trataremos de identificar cualquier padecimiento claramente identificado fuera del lecho vascular coronario que intensifique la isquemia al miocardio, como: anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, hipertensin, taquiarritmia, bradiarritmia, tirotoxicosis o hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. En este caso la denominaremos angina secundaria (no utilizar el termino de angina hemodinmica). Los pacientes en los que los sntomas se controlan tras tratar los desencadenantes, no se consideran como angina inestable. Exploracin fsica. Debe ir dirigida fundamentalmente a explorar los signos vitales y el sistema cardiocirculatorio, descartando diagnsticos alternativos al del angor. La exploracin puede ser totalmente normal en la isquemia miocrdica. En la exploracin cardiopulmonar la presencia de 3 ruido puede significar fracaso cardiaco izquierdo, un soplo sistlico puede orientar a insuficiencia mitral y los crepitantes pulmonares traduciran la existencia de insuficiencia cardiaca. Electrocardiograma (ECG) La finalidad principal del ECG es detectar los sndromes isqumicos agudos en los pacientes sintomticos. Nunca interpretarlos fuera del contexto clnico del paciente. Registrarlo en el momento del dolor: un solo trazado no es suficiente en muchas ocasiones. Un ECG normal incluso con dolor puede ser muy diferente a los pocos minutos. Repetirlo de forma sistemtica con las derivaciones colocadas en la misma posicin. Los trazados anormales preexistentes pueden aadir nuevas dificultades. Es de gran ayuda disponer de ECG previos. Se sabe que los ECG pueden no detectar pequeas reas de isquemia o necrosis. El ECG es muy til para predecir los pacientes de alto riesgo frente a los de bajo riesgo. Las principales variables a tener en cuenta son: 1.- La presencia o ausencia de alteraciones en el registro basal fuera del dolor. 2.- La aparicin o no de alteraciones durante el dolor: a) el ascenso o descenso de ST, incluyendo severidad (mm de desplazamiento) y extensin de los cambios (territorio afectado). b) Aparicin de trastornos de conduccin. 3.- La persistencia de los cambios posdolor. Una vez obtenido el ECG, consideraremos: 1. Con elevacin del ST: Infarto Agudo de Miocardio. 2. Sin elevacin del ST: Angina Inestable o Infarto No Q. Son los marcadores de dao miocrdico los que nos indicarn a posteriori el diagnstico. Analtica. Marcadores de dao miocrdico Se harn determinaciones de CK y CK-MB, CK-MB Masa y Troponina T I al menos en dos ocasiones, una de ellas despus de 6-8 horas del inicio de los sntomas (no a las 8 horas de ver al paciente). La prueba ms sensible para establecer la presencia de dao Pgina 236
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miocrdico es la Troponina. La ms precoz la Mioglobina aunque a costa de falsos positivos. Adems de los marcadores de dao miocrdico se determinar bioqumica (glucosa, creatinina, Na, K); hemograma y coagulacin. Rx de trax Suele ser normal, salvo en los casos de insuficiencia cardiaca izquierda. Se trasladar a radiologa solamente a los pacientes ya estabilizados clnica y hemodinmicamente. ESQUEMA DE ACTUACIN Paciente con dolor torcico compatible con isquemia * En diez minutos: - Evaluacin inicial. - Establecer acceso IV. - Determinaciones analticas. - ECG de 12 derivaciones. - Monitorizacin continua ECG. - Aspirina 160-325 masticadas.
* Actitud diagnstica / teraputica basada en ECG - ECG normal no diagnstico (perodo de 12 horas) Continuar evaluacin / monitorizacin. Marcadores de dao miocrdico seriados. ECG seriados. Considerar diagnsticos alternativos. Considerar (si disponibles) otras evaluaciones no invasivas. No evidencia de isquemia/IAM.......Alta (Especialista de rea). IAM isquemia...............................Ingreso. - ECG sugestivo de isquemia (inversin onda T, depresin ST) Tratamiento anti-isqumico. Analgesia. - ECG con elevacin del ST Bloqueo de Rama no previo (nuevo) Valorar: Susceptibilidad para reperfusin. Contraindicaciones para trombolisis. Iniciar trombolisis (ideal antes de los 30 minutos de la llegada. Angioplastia (si disponible) (90 30 min.)
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PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD CORONARIA Los principales factores de la historia inicial y examen fsico relacionado con la posibilidad de que el paciente tenga una cardiopata isqumica son: Edad. Sexo. Descripcin de la Angina. Historia previa de CI. Nmero de factores de riego : DM, tabaco, dislipemia, HTA
PROBABILIDAD ALTA - Historia previa de cardiopata isqumica (CI). - Angina tpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos. - Cambios hemodinmicos o en el ECG durante el dolor. - Angina variante. - Elevacin o depresin del ST > 1 mm. - Marcada depresin simtrica de la onda T en varias derivaciones. PROBABILIDAD INTERMEDIA - Angina tpica en hombre < 60 aos o mujer < 70 aos. - Angina atpica en hombre > 60 aos o mujer > 70 aos. - Dolor torcico no anginoso y diabetes (sobre todo en varones) o dos o tres factores de riesgo. - Enfermedad vascular extracardiaca (ictus, arteriopata). - Depresin del ST < de 1 mm la inversin de la T > de 1 mm en derivaciones con R dominante. PROBABILIDAD BAJA - Dolor atpico. - Un factor de riesgo (diferente a la diabetes en el varn o Historia familiar de CI). - Aplanamiento o inversin de la T < 1 mm. - ECG normal. Los factores de riesgo en el paciente con sospecha de angina inestable son menos importantes que los sntomas y el ECG; su presencia o ausencia no deben usarse para tomar decisiones respecto al manejo de estos pacientes.
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ESTRATIFICACIN DEL RIESGO 1. Riesgo Alto (probabilidad de IAM, angina refractaria muerte en 30 das > 5%): Crisis acompaadas de inestabilidad hemodinmica (hipotensin, fallo de bomba, disfuncin Mitral), arritmias, elevacin del ST durante las crisis con alteraciones marcadas del ST(depresin) tras IAM. Riesgo Bajo: cuando no existe ninguna de las circunstancias anteriores, se considera baja probabilidad de eventos isqumicos. Modificadores de Riesgo: aumenta el riesgo la existencia de alguna de las siguientes circunstancias: antecedentes de IAM y/o disfuncin VI, antecedentes de ciruga coronaria, enfermedad vascular perifrica, CK-MB elevada, Troponina T I elevada
2. 3.
Recomendaciones de Ingreso: - Pacientes con Angina Inestable y determinantes de alto riesgo y modificadores de riesgo deben ingresar en un rea dotada de monitorizacin ECG. - Pacientes con determinantes de riesgo alto y modificadores de riesgo tambin deben ingresar en un rea con monitorizacin ECG continua. Esto es particularmente necesario si la clnica incluye signos de compromiso hemodinmico. En el resto de los pacientes de este grupo, si las circunstancias del hospital hacen imposible su ingreso en la zona adecuada, se ingresar en rea de hospitalizacin. - Pacientes con angina inestable con determinantes de riesgo bajo pero con algn modificador de riesgo podrn ingresar en planta para confirmacin diagnstica y/o inicio de tratamiento. - Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadores de riesgo pueden ser controlados de forma ambulatoria. Para ello debern haber transcurrido al menos 12 horas desde el ltimo episodio agudo y haber realizado evaluaciones del ECG y enzimticas (CK, Troponinas) repetidas ms all de 8 horas tras los sntomas.
FORMAS DE PRESENTACIN DE LA ANGINA INESTABLE - Angina de reposo de menos de 1 semana de evolucin. - Angina de inicio reciente de clase III o IV de la Clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCSC) de menos de 2 meses de evolucin. - Angina progresiva hasta llegar a una clase III o IV de la CSC. - Angina variante. - Infarto de miocardio sin onda Q. - Angina postinfarto de miocardio (> 24 horas y < 1 mes desde el IAM). Pgina 239
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CLASIFICACIN DE LA ANGINA INESTABLE La definicin de Angina inestable (AI) y su tipo es til realizarla siguiendo los crit erios de la CLASIFICACIN DE BRAUNWALD.
SEGN LA FORMA DE PRESENTACIN: - Clase I: ANGINA INESTABLE DE INICIO GRAVE, ANGINA ACELERADA O PROGRESIVA. Pacientes con angina menor de dos meses de antigedad, de mas de 20 minutos de duracin y/ o que se presenta tres o ms veces al da, o angina ms frecuentemente desencadenada por ejercicio menos intenso (clase III o IV de la Canadian Cardiovascular Society). Sin dolor en reposo en los ltimos dos meses. - Clase II: ANGINA EN REPOSO SUBAGUDA. Pacientes con uno o ms episodios de angina en reposo durante el mes previo pero no en las ltimas 48 horas - Clase III: ANGINA EN REPOSO AGUDA. Pacientes con uno o ms episodios de angina en reposo durante las ltimas 48 horas
SEGN LAS CIRCUNSTANCIAS CLNICAS EN QUE SE PRODUCE LA ANGINA: - Clase A: INESTABLE SECUNDARIA. Aquella angina que se produce coincidiendo con cualquier proceso que intensifique la isquemia miocrdica; por ejemplo: anemia, infeccin, fiebre, hipotensin, taquiarritmia, tirotoxicosis, hipoxemia secundaria a insuficiencia respiratoria. - Clase B: INESTABLE PRIMARIA. Donde no se detecta, o no hay, claro factor desencadenante. - Clase C: INESTABLE POSTINFARTO. En las dos primeras semanas despus de un infarto agudo de miocardio comprobado, excluyendo las primeras 24 horas de evolucin
SEGN LA INTENSIDAD DEL TRATAMIENTO: 1. Sin tratamiento o con tratamiento leve . 2. Aparece con tratamiento estndar para angina crnica estable (dosis convencionales de bloqueadores beta por va oral, nitratos y calcioantagonistas). 3. Se presenta a pesar de dosis mximas toleradas de las tres categoras de tratamiento por va oral, incluso nitroglicerina intravenosa. Pgina 240
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SEGN LAS ALTERACIONES DEL ECG: 1. Con alteraciones nuevas. 2. Sin alteraciones. 3. Con alteraciones previas.
Hay que tener en cuenta que el diagnostico de angina inestable o IAM no Q en muchas ocasiones es retrospectivo (enzimas seriadas). A diferencia de la angina variante de Prinzmetal, debida a un espasmo coronario o aumento de tono, acompaado de elevacin de ST y post erior normalizacin, que siempre hay que considerarla angina inestable, El Sndrome X o enfermedad de pequeo vaso en la que la clnica de angina se acompaa de isquemia (depresin de ST) en la Prueba de Esfuerzo y ausencia de lesiones coronarias en la coronariografa, tiene mejor pronostico una vez diagnosticado y en principio no seran candidatos a ingreso.
ANGINA ESTABLE: Dolor torcico anginoso tpico, desencadenado con el esfuerzo las emociones, cese de los sntomas con el reposo (Grado I y II de la CCS) nitroglicerina y sin cambios en los dos meses previos.
ANGINA DE ESFUERZO: CLASIFICA CIN DE LA CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
CLASE I II
ACTIVIDAD QUE PROVOCA ANGOR Grandes esfuerzos Andar (>200 m) o subir escaleras de forma rpida, despus de la comida, con fro o viento. Andar una manzana (< 200 m), subir un piso. Esfuerzos mnimos. Reposo
LIMITACIN ACTIVIDAD HABITUAL Ninguna Ligera
III IV
Moderada Severa
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TRATAMIENTO Existen dos estrategias aceptadas de tratamiento: la invasiva precoz (coronariografa de entrada a las 12-24 horas) y la conservadora: tras 48 horas sin dolor prueba de estrs y coronariografa si datos de alto riesgo si hay recurrencia del dolor, signos de ICC arritmias. Ante un paciente con clnica sugestiva de angor inestable/IAM no Q se realizaran las siguientes actuaciones iniciales: 1. 2. 3. 4. 5. Recepcin rpida del paciente. ECG. Clasificacin clnica y estratificacin del riesgo tras la historia clnica y la exploracin. Identificar la existencia de factores desencadenantes y tratarlos si los hay. Se encama al paciente y se coloca una va venosa, se le realiza analtica con marcadores de dao miocrdico, bioqumica (glucosa, creatinina, Na, K, urea), hemograma y coagulacin. El paciente se ubicar en una consulta, observacin o sala de paradas, segn su situacin clnica; siempre vigilado por personal sanitario. Reposo absoluto en cama El traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos se har siempre con monitorizacin y desfibrilador disponible.
6. 7. 8.
ACTITUD Y TRATAMIENTO DE LA ANGINA INESTABLE / INFARTO NO Q Tratamiento optimo de la angina inestable Se considera que el paciente responde al tratamiento mdico de forma adecuada, cuando cesa el cuadro anginoso, no aparece dolor en reposo y se estabiliza la presentacin clnica; as pues el objetivo del tratamiento mdico es triple: 1. Identificar la existencia de factores desencadenantes y tratarlos, si los hay. 2. Instaurar tratamiento ptimo. 3. Identificar los pacientes de alto riesgo para ubicarlos en el lugar ms adecuado disponible. El tratamiento mdico estndar de la angina inestable son los betabloqueantes, nitritos, antiagregantes y antitrombticos.
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Pauta de actuacin 1. 2. Actuaciones iniciales. Monitorizacin continua de ECG, TA y pulsioximetra. Desfibrilador cercano.
TRATAMIENTO ESTNDAR
a. Suplemento de oxgeno (O 2): Est indicado durante la crisis anginosa y tambin se administrar en presencia de signos de congestin pulmonar o s la saturacin de O 2 es inferior al 90%. Se recomienda la administracin rutinaria de O2 durante las primeras 2-3 horas de un IAM no Q. b. Si los sntomas de isquemia estn presentes Nitroglicerina (NTG) sublingual : La primera dosis, de 0.8 mg (2 pulsaciones de SOLINITRINA, "spray"), esta dosis puede repetirse cada 5 minutos, hasta tres veces siempre que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg. c. Si persiste el dolor: Betabloqueantes IV y/o perfusin i.v. de nitroglicerina: La perfusin de nitroglicerina se usar fundamentalmente cuando haya dolor, angina recurrente y/o signos de insuficiencia cardiaca izquierda. La NTG IV. se utiliza diluyendo 1 amp. de SOLINITRINA FUERTE (50 mg en 10 cc) diluida en 240 cc. de suero glucosado al 5% en frasco de cristal y con sistema para perfusin especial: 1 cc. de la solucin contiene 200 microgramos. En bomba de perfusin: 1 cc/hora = 1 gota/minuto = 3,3 gramos/minuto. El tratamiento debe iniciarse en bomba de perfusin a un ritmo de 10 microgramos por minuto (3 cc/ hora), incrementndose la dosis, si es preciso, para controlar los episodios de isquemia, cada 5- 10 minutos en 6 microgramos por minuto ( 2 cc / hora), teniendo que mantener una TAS igual o superior a 90 mmHg. Como mximo, debe utilizarse una dosis de 200 microgramos por minuto. Si es preciso, la perfusin de NTG se mantiene durante 24 horas salvo en caso de persistencia de los episodios isqumicos. La tolerancia a la NTG se produce rpidamente, por lo que pasadas las primeras 24 horas de perfusin, si contina estando indicado, se considerarn los regmenes interrumpidos o un incremento progresivo de la dosis segn necesidades. El cese de la perfusin con nitroglicerina se har de forma progresiva, evitndose su interrupcin brusca a menos que aparezca hipotensin arterial grave, iniciando Nitratos por va oral parches antes de retirar la perfusin. d. Si persiste el dolor podr administrarse analgesia narctica por va i.v. Se diluye una ampolla de morfina (analgsico de eleccin en el IAM) de 10 mg. (1 cc.) en 9 cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg. de morfina) y se administra en dosis de 2.5 Pgina 243
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3 mg. ( 1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 5-10 minutos hasta que se consiga la adecuada analgesia. No se deben administrar dosis iniciales mayores, fundamentalmente en pacientes ancianos o con OCFA. La meperidina (Dolantina Amp 100 mg /2 ml) se diferencia de la morfina por su menor potencia analgsica y por su efecto vagoltico, que se refleja en un incremento de la frecuencia sinusal y en una aceleracin de la conduccin nodal (esto ltimo puede producir un incremento peligroso de la frecuencia ventricular en situaciones de fibrilacin o flutter auricular). Pueda indicarse en presencia de hipotensin, bradicardia sinusal, defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria grave. Se administra por va i.v. lenta a dosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp. de Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin son 10 mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control definitivo del dolor. La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de que esta situacin se produzca. En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede administrarse una dosis de 10 - 20 mg. de metoclopramida (Primpern amp. de 10 mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente para minimizar este efecto. e. Antiagregantes: Todo paciente con angina inestable recibir una dosis de AAS: 324 mg. (80- 325 mg.)/24 h. v.o. (administrarla de forma precoz y masticada). Si hay alergia o hipersensibilidad al frmaco, intolerancia gastrointestinal o alto riesgo de sangrado sustituir por Ticlopidina (Tiklid) 250 mg/12 hr. v.o., Clopidogrel (Plavix, Iscover) 75 mg/24 horas o Triflusal (Disgren) 300 mg/8 horas. Bloqueantes de los receptores de la glicoprotena plaquetaria IIb-IIIa. En general estn indicados en pacientes de alto riesgo de complicaciones y bajo riesgo de hemorragia. Su uso debe reservarse al rea de Hospitalizacin. Tanto el Eptifibatide (Intergrelin) como el Tirofiban (Agrastat), ha sido aprobado su uso en la angina inestable / Infarto no Q aadidos a la heparina y al AAS. (Indicacin IIa) Dosis: Tirofiban 0,4 g/Kg/min durante 30 minutos continuando con infusin i.v. de 0,1g/minuto durante 48 horas. Eptifibatide un bolo de 180g/Kg y continuando con infusin i.v. de 1.3 g/min durante 72 hr. f. Antitrombticos: 1) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Enoxaparina (Clexane): 1 mg/Kg/ 12 hr. s.c. Dalteparina (Fragmin): 120 U/Kg/12 hr. s.c. Nadroparina (Fraxiparina ): 214 U/Kg/12 hr. s.c. Pgina 244
ANGINA INESTABLE
2) Heparina no fraccionada Primera dosis de 80 U/Kg i.v. en bolo (Aproximadamente 5000 U). A continuacin 15 U/Kg/hr. i.v. (aprox. 25 - 30.000 U) en perfusin continua diluidas en 500 cc de suero glucosado al 5% al ritmo de 21 ml/hr. Se ajusta el ritmo de perfusin segn controles de APTT (entre 1,5 y 2 veces el control) durante al menos 48 hr. Cuando se utiliza concomitantemente heparina no fraccionada y NTG i.v. suelen requerirse dosis mayores de heparina, y al suspender la perfusin de NTG se puede producir un brusco incremento de la anticoagulacin por lo que hay que seguir controles estrictos. g. Betabloqueantes: Los frmacos betabloqueantes i.v. (pacientes con alto riesgo) o v.o. (pacientes con riesgo intermedio o bajo), seran una eleccin inicial para el tratamiento de la angina inestable en ausencia de contraindicaciones. La eleccin de un frmaco determinado no es tan importante como el asegurar que los candidatos adecuados reciben dicho tratamiento. Si existen dudas sobre la intolerancia del paciente debido a enfermedad pulmonar previa, sobre todo asma, disfuncin ventricular zquierda, o riesgo de hipotensin o bradicardia severa, la i eleccin inicial debera inclinarse por un frmaco de vida media corta, como el propranolol o el metoprolol; o el esmolol, frmaco de vida media ultracorta. La existencia de sibilantes leves o de antecedentes de limit acin crnica del flujo areo debe sugerir probar un frmaco de vida media corta a dosis bajas. Contraindicaciones: Segmento PR > 0,24 s. Bloqueo auriculoventricular 2 y 3 grados. Frecuencia cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Presin arterial menor de 90 mmHg. Shock. Insuficiencia cardiaca. Hiperreactividad bronquial importante. Arteriopata perifrica. Tratamiento con Amiodarona (Bradicardias severas). Dosis: DE ACCIN CORTA: Esmolol (Brevicor) Dosis inicial de 0,1 mg/Kg/min. i.v. Incrementos de 0,05 mg/Kg cada 10-15 min. segn la presin arterial hasta conseguir la respuesta teraputica deseada, limitando los sntomas, o si se ha llegado a una dosis de 0,20 mg/Kg min. Se puede administrar una dosis de carga de 0,5 mg/Kg mediante administracin IV lenta (entre 2 y 5 minutos) para un inicio ms rpido de su accin. Propranolol (Sumial) 0.5 mg a 1 mg i.v. lento, pudiendo repetirse cada 5 minutos. Continuar a la hora o dos horas con 40 a 80 mg por va oral cada 6 u 8 horas. Metoprolol (Lopresor) 2,5 -5 mg i.v. lenta (de 1 a 2 minutos). Repetirla cada 5 minutos hasta una dosis total de 15 mg (Si se desea una pauta muy conservadora, Pgina 245
ANGINA INESTABLE
se pueden reducir las dosis iniciales a 1 2 mg). 1 2 horas despus, seguir con 25 mg por va oral cada 6 horas. DE ACCIN LARGA: Atenolol (Tenormin) Dosis de 5 mg IV lento. 5 minutos despus se puede administrar una segunda dosis de 5 mg y posteriormente entre 50 y 100 mg al da por va oral inicindose 1 2 horas despus de las dosis IV. Puede administrarse por va venosa continua (50 mg en 500 ml SG 5% cada 24 horas). Bisoprolol (Euradal, Emconcor) (No hay presentacin IV): 5 10 mg/12 h. v.o. Carvedilol (Coropres)(No hay presentacin IV): 25 mg/12 hr. v.o. La dosis de mantenimiento es aquella que consigue una frecuencia cardiaca entre 50-60 s.p.m. y sin que aparezcan efectos secundarios (principalmente hipotensin arterial, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo). Lo ideal es conseguir un doble producto (frecuencia cardiaca multiplicado por TA sistlica) alrededor de 7.000. h. Calcioantagonistas: Los antagonistas del calcio son los frmacos de eleccin en la Angina Variante de Prinzmetal y aadidos a los betabloqueantes si la respuesta es insuficiente y persiste la angina (aadir a los betabloqueantes dihidropiridinas). El nifedipino de liberacin rpida slo debe usarse si el paciente ha iniciado tratamiento con betabloqueantes y si no, est contraindicada. Las formulaciones de liberacin retardada pueden ser utilizadas. El diltiazem y el verapamil son alternativas teraputicas para el tratamiento sintomtico en presencia de contraindicaciones a los betabloqueantes , en ausencia de disfuncin ventricular y trastornos graves de la conduccin. Todos los calcioantagonistas son en mayor o menor medida depresores de la funcin miocrdica. El uso de amlodipino puede ser una alternativa en pacientes con disfuncin sistlica (aunque faltan ensayos dirigidos a este fin). i. j. Eliminar cualquier situacin de estrs emocional o poner sedacin leve con frmacos ansiolticos. Los trombolticos no estn indicados en la angina inestable.
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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Captulo 24
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO.

Guirao R., Palacios F., Torres C.
1. CRITERIOS DIAGNSTICOS El diagnstico del Infarto agudo de miocardio (IAM) se basa en la clnica, datos electrocardiogrficos y el movimiento enzimtico.
A. CLNICA El sntoma crucial es el dolor de caractersticas anginosas. Se diferencia del angor por su mayor duracin (superior a los 20 minutos), intensidad y falta de respuesta a los nitritos o al reposo. La localizacin es habitualmente esternal y de carcter opresivo, a menudo irradiado a brazo izquierdo. En ocasiones, se irradia o localiza de forma aislada en mandbula, epigastrio y con menos frecuencia en brazo derecho. La irradiacin transfixiante a espalda es menos frecuente, y su presencia obliga siempre a descartar el aneurisma disecante de aorta. A menudo se acompaa de sudacin profusa, palidez, mareo y disnea.
B. DATOS ELECTROCARDIOGRFICOS Isquemia subendocrdica: Onda T positiva, alta, simtrica y picuda. Isquemia subepicrdica: Onda T negativa, simtrica y picuda.
Lesin subendocrdica: ST descendido ms de 1 mm Lesin Subepicrdica: ST elevado mas de 1 mm
Onda Q de necrosis miocrdica: Q Q Q Q Q > 0.04 sg. en DI > 10% de R siguiente (> 0,1 mV) en DIII y aVF > 50% de R siguiente en aVL > 50% de R siguiente en V1, V2, V3, V4, V5, V6 >0,3 mV Q > 25 % de R siguiente
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Evolucin electrocardiogrfica aproximada del IAM transmural Hiperagudo Agudo Subagudo Crnico 1 2 h. 4 h. - 48 h. 3 4 das Ascenso del ST (> 1 mm) y de la onda T. Puede haber onda Q, Ascenso de ST y T (+) ( -). Onda Q, Ascenso o no de ST y T (-). Onda Q, ST en lnea de base y T (+) o isoelctrica.
En IAM no transmurales (IAM no-Q) los cambios en ECG pueden ser solamente descenso de ST de > 1 mm con T (-) o no, o bien exclusivamente una onda T (-). LOCALIZACIN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Septal Anterior Lateral Anterior extenso Inferior Posterior V1, V2 y a veces V3 V3, V4 V5, V6, aVL, DI V1, V2, V3, V4, V5, V6, aVL, DI DII, DIII, aVF R alta y ancha en V1
Existen problemas para el diagnstico en los pacientes con IAM y BRIHH, infartos previos y alteraciones de la repolarizacin. Estas situaciones, pueden hacer imposible el diagnstico de IAM mediante el ECG. Por este motivo, la clnica debe apoyarse en determinaciones seriadas de CK y CK-MB. En los pacientes con IAM, la onda Q aparece entre 1-48 horas (IAM por oclusin trombtica de las arterias coronarias). Los IAM-no Q, cursan con descenso del ST y, generalmente, precisarn para el diagnstico determinaciones seriadas de CK y CK-MB. En ocasiones, existe clnica sugestiva de infarto y movimiento enzimtico sin alteraciones en el ECG (IAM de localizacin indeterminada).
C. CK.- Las cifras de CK que sugieren lesin del miocardio son las que superan el
rango normal de nuestro laboratorio, con CK-MB superior al 6% de la CK total.
2. ACTITUD GENERAL EN EL AREA DE URGENCIAS Si un paciente, a su llegada al rea de Urgencias, tiene una historia clnica sugestiva y cambios en el ECG compatibles con IAM, no se precisar confirmacin enzimtica para la realizacin de un manejo como IAM. La actuacin mdica en el rea de Urgencias, est condicionada por las siguientes razones: 1. Arritmias.- Se trata de pacientes expuestos a arritmias letales sbitas. El 80% de las arritmias se presentan en las primeras 24 horas. La fibrilacin ventricular (FV), tiene su mxima incidencia en las primeras 6 horas. Se produce BRHH en un 5% de los casos y bloqueos auriculoventriculares (BAV) en el 10%. Pgina 248
2. Insuficiencia cardiaca y shock.- Representan la primera causa de muerte en el IAM. 3. Rotura cardiaca.- Representa la segunda causa de muerte en el IAM. 4. El 80% de los IAM se producen por obstruccin trombtica de alguna arteria coronaria, por lo que los pacientes se podran beneficiar de tratamiento tromboltico precoz. 3. CONDUCTA INICIAL A. Ante la presencia de un paciente con clnica sugestiva de IAM, se encama al paciente procediendo a realizar un ECG en 12 derivaciones, canalizacin de una va venosa y extraccin de sangre para analtica (hemograma completo, estudio de coagulacin, glucemia, creatinina, Na, K, CK y CK-MB), no deben realizarse punciones arteriales para gasometra. Debe iniciarse oxigenoterapia. El paciente debera ser monitorizado en tiempo real mediante un sistema que disponga de desfibrilador, y debe existir un equipo de reanimacin cardiopulmonar avanzada (RCP-A) dispuesto. Se evit arn las inyecciones intramusculares. B. Anamnesis.- Mientras se practica todo lo anterior, debe realizarse una anamnesis orientada hacia los siguientes objetivos: - Establecer el diagnstico clnico: Tipo de dolor e irradiacin, circunstancias desencadenantes (esfuerzo/reposo), tiempo de evolucin, duracin del dolor (el dolor ha sido continuo o intermitente, si disminuye la intensidad del dolor en ocasiones queda alguna molestia, dnde y c mo es la molestia?) y clnica acompaante (cortejo vegetativo, mareo, disnea, perdida de conciencia). - Investigar antecedentes conocidos de cardiopata isqumica y otras enfermedades relevantes. - Tratamiento ambulatorio actual. - Factores de riesgo coronario (tabaco, HTA, diabetes, hiperlipemias). - Preguntar y registrar las contraindicaciones para el tratamiento tromboltico. Contraindicaciones absolutas: Hemorragia activa, ACVA en los ltimos 6 meses, ciruga mayor o traumatismo importante en los ltimos 3 meses, diseccin artica, TCE actual, embarazo, puncin reciente de vaso no compresible, retinopata diabtica proliferativa y pocas esperanzas de vida por patologa previa. Contraindicaciones relativas son: Hemorragias menores, ACVA hace mas de 6 meses, RCP prolongada, ulcus pptico activo, ciruga menor, trastornos de la coagulacin o toma de ant icoagulantes orales, cifras tensionales superiores a 220/120 mmHg., menstruacin y hepat opata o nefropata graves. C. Exploracin fsica.- Debe ir dirigida fundamentalmente a explorar los signos vitales y el sistema cardiocirculatorio, excluyendo diagnsticos alternativos al del IAM. Pgina 249
Hay que recordar que, en la era del tratamiento tromboltico y de las intervenciones activas precoces, "perder tiempo es perder msculo cardiaco". Por este motivo, las actuaciones anteriores deben ser rpidas y pueden realizarse en 10-15 minutos. En este momento podemos encontrarnos con tres posibles situaciones: Pacientes con IAM, pacientes con sospecha de IAM y aquellos otros con angor inestable.
4. PACIENTE CON IAM A. Comunicacin a la UCI de un paciente con IAM.- Se realiza tras completar la historia clnica dirigida. La llamada al mdico responsable de UCI debe ser realizada por el mdico responsable del paciente, pues es el que dispone de la informacin que podra requerir el intensivista. Una excepcin sera que la gravedad del paciente justifique que se delegue en otra persona la llamada a la UCI. B. Traslado a la UCI.- No debera trasladarse desde el Servicio de Urgencias a la UCI un paciente diagnosticado de IAM si no es con monitorizacin mediante monitordesfibrilador y material para RCP-A. El traslado, debe hacerse por el celador, acompaado por un ATS y personal mdico cualificado para realizar RCP-A, a ser posible el mismo mdico responsable del paciente. Tras la comunicacin a la UCI, el traslado debera completarse en un tiempo inferior a los 15 minutos o en el mnimo tiempo posible. El ingreso de un paciente con IAM en UCI, no debera estar condicionado por la edad o patologa de base, a no ser que sta condicione una muy corta expectativa de vida para el paciente. Si el mdico responsable de la UCI decide no ingresar al paciente en la UCI, este hecho debera ser comunicado a sus familiares en presencia del intensivista y del mdico responsable de Urgencias. C. Tratamiento durante la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias a) OXIGENOTERAPIA.- Como norma general, se administrarn oxgeno en todo paciente con sospecha de IAM. Son excepcin los pacientes con antecedentes de OCFA, en los que la oxigenoterapia se administrar de forma controlada. b) NITROGLICERINA.- En la actualidad, se admite el efecto beneficioso de los nitritos en la fase aguda del IAM. Estos frmacos reducen el consumo de oxgeno por el miocardio mediante la reduccin de la precarga y de la postcarga, revierten un posible componente de vasoconstriccin coronaria y, de esta manera, contribuyen a disminuir el dolor y a la reduccin del tamao del infarto y al control de los episodios de isquemia. Por consiguiente, debe administrarse de forma rutinaria. La Nitroglicerina est contraindicada si la TAS es < 90 mmHg. y existe bradicardia < 50 pulsaciones por minuto. Nitroglicerina (NTG) sublingual: La primera dosis, de 0.8 mg (2 pulsaciones de SOLINITRINA, "spray"), debe administrarse en el Servicio de Urgencias (previa a la administracin de analgsicos opiceos). Esta dosis puede repetirse cada 5 Pgina 250
minutos, siempre que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg., no exista bradicardia < 50 pulsaciones por minuto ni la frecuencia cardiaca aumente mas de 10 latidos/min. Perfusin i.v. de nitroglicerina: debe iniciarse en la UCI, salvo cuando el traslado del paciente se retrase. La perfusin de nitroglicerina se usar fundamentalmente cuando haya dolor, angina recurrente, signos de insuficiencia cardiaca izquierda y en los pacientes con HTA. La NTG i.v. se utiliza diluyendo 1 amp. de SOLINITRINA FUERTE (50 mg en 10 cc) diluida en 240 cc. de suero glucosado al 5% en frasco de cristal y con sistema para perfusin especial: 1 cc. de la solucin contiene 200 microgramos. En bomba de perfusin: 1 cc/hora = 1 gota/minuto = 3,3 gramos/minuto. El tratamiento debe iniciarse en bomba de perfusin a un ritmo de 10 microgramos por minuto (3 cc/hora), incrementndose la dosis, si es preciso, para controlar los episodios de isquemia, cada 5 10 minutos en 6 microgramos por minuto (2 cc/hora), teniendo que mant ener una TAS igual o superior a 90 mmHg. Como mximo, debe utilizarse una dosis de 200 microgramos por minuto. Si es preciso, la perfusin de NTG se mantiene durante 24 horas salvo en caso de persistencia de los episodios isqumicos. La tolerancia a la NTG se produce rpidamente, por lo que pasadas las primeras 24 horas de perfusin, si contina estando indicado, se considerarn los regmenes interrumpidos o un incremento progresivo de la dosis segn necesidades. El cese de la perfusin con nitroglicerina se har de forma progresiva, evitndose su interrupcin brusca a menos que aparezca hipotensin arterial grave. c) ANALGSICOS Y ANTIEMTICOS.- El tratamiento analgsico es de gran importancia en el paciente con IAM y tiene el objeto de romper crculos viciosos que perpetan un elevado consumo miocrdico de oxgeno y un estado hiperadrenrgico. Previamente a su administracin, y solamente en el caso de que la tensin arterial sistlica sea superior a 90 mmHg., se comprobar el efecto de la administracin de 2 inhalaciones de "spray" de Solinitrina sublingual. Si a los pocos minutos de esta administracin el dolor no ha remitido, es necesario administrar analgesia narctica por va i.v. Se diluye una ampolla de Morfina (analgsico de eleccin en el IAM) de 10 mg (1 cc.) en 9 cc. de suero fisiolgico (1 cc = 1 mg de morfina) y se administra en dosis de 2.5 - 3 mg (1 mg/min.). La dosis puede repetirse cada 10 minutos hasta que se consiga la adecuada analgesia. No se deben administrar dosis iniciales mayores, fundamentalmente en pacientes ancianos o con OCFA. La meperidina (Dolantina amp. 100 mg/2 ml) se diferencia de la morfina por su menor potencia analgsica y por su efecto vagoltico, que se refleja en un Pgina 251
incremento de la frecuencia sinusal y en una aceleracin de la conduccin nodal (esto ltimo puede producir un incremento peligroso de la frecuencia ventricular en situaciones de fibrilacin o flutter auricular). Estas caractersticas hacen que la meperidina est especialmente indicada en presencia de hipotensin, bradicardia sinusal, defectos de la conduccin aurculo-ventricular o enfermedad respiratoria grave. Se administra por va i.v. lenta a dosis de 25 - 50 mg (Se diluye una amp. de Dolantina, 2 cc = 100 mg, en 8 cc de suero fisiolgico, cada cc de la dilucin son 10 mg de meperidina), esta dosis se repite cada 5-10 minutos hasta el control definitivo del dolor. La Naloxona contrarresta el efecto depresor respiratorio de los opiceos en caso de que esta situacin se produzca. En caso de aparecer nuseas y/o vmitos tras la administracin de opiceos, puede administrarse una dosis de 10 - 20 mg de Metoclopramida (Primpern amp. De 10 mg), por va i.v., estando justificado iniciar su administracin simultneamente para minimizar este efecto. d) ANTIARRTMICOS.- En la actualidad, no se considera indicada la utilizacin de Lidocana profilctica en la fase aguda del IAM. Los antiarrtmicos, excepto Amiodarona y Betabloqueantes, parecen aumentar la mortalidad del IAM. La Lidocana es el antiarrtmico de eleccin para las arritmias ventriculares que aparecen durante el IAM. e) ANTIAGREGANTES.- Disminuyen aproximadamente en un 25% la mortalidad y en un 20% la tasa de reinfartos. A todo paciente con IAM se le debe administrar lo antes posible una dosis de 200 mg de AAS (cido Acetilsaliclico) bien por va oral si lo tolera o por va endovenosa. Si existe alergia al AAS o contraindicacin para su uso se puede sustituir por otro antiagregante, por ejemplo, Ticlodipino (Tiklid) 1 comp. por va oral cada 12 horas. f) I.E.C.A.- Est demostrado que reducen la morbi-mortalidad en todos los pacientes con IAM, disminuyendo fundamentalmente la mortalidad en los pacientes con IAM y una fraccin de eyeccin inferior al 40%. El uso precoz de estos frmacos en la fase aguda del IAM estara indicado en los pacientes con IAM anterior extenso con presin arterial normal o elevada. No se iniciar el tratamiento con estos frmacos en urgencias, ya que en la mayora de los pacientes con IAM se iniciar el tratamiento con IECA pasada la fase aguda. g) OTRAS ACTITUDES TERAPEUTICAS 1. Betabloqueantes.- En todos los pacientes con IAM se considerar la posibilidad de trat amiento con Betabloqueantes, ya que disminuyen el rea del infarto, la incidencia de arritmias graves, el nmero de reinfartos y la mortalidad. Lo Pgina 252
normal en nuestro hospital es que el tratamiento con Betabloqueantes se realice cuando el paciente con IAM ingresa en la UCI. Salvo cuando existe alguna contraindicacin, los pacientes en tratamiento ambulatorio con Betabloqueantes mantendrn este tratamiento, por lo que este hecho debera constar en la historia clnica. 2. Trombolisis.- La trombolisis est justificada porque el infarto se produce como consecuencia de oclusin trombtica de una arteria coronaria. La recanalizacin precoz de la arteria reduce el rea necrtica. Por otra parte, existen frmacos que lisan el trombo coronario de manera eficaz y de manera relativamente segura. La mxima efectividad de la fibrinolisis ocurre antes de las 6 horas desde el inicio del IAM, aunque tambin es efectiva entre las 6- 12 horas. La fibrinolisis ha demostrado reducir la morbi-mortalidad por IAM. Este procedimiento debe realizarse en la UCI y el papel del Servicio de Urgencias radica en acortar la demora hasta el ingreso en la UCI y orientar, mediante la historia clnica, la indicacin/contraindicacin de esta medida. No existe contraindicacin por razn de edad, ya que, los pacientes ancianos son de los que potencialmente pueden obtener un mayor beneficio dado que tienen una mortalidad espontnea ms alta. 3. Frmacos inotropos.- Estaran indicados en los fallos de bomba (Ver en el captulo referente al Shock). 4. Antagonistas del Calcio.- No es recomendable la utilizacin de antagonistas del calcio en pacientes postinfartados. La precaucin debe primar al valorar su utilizacin como anithipertensivos o antiisqumicos en pacientes con intolerancia a los betabloqueantes. En situaciones de FA con respuesta rpida, si se considera la utilizacin de un antiarrtmico, se valorar la utilizacin de Amiodarona. 5. Magnesio.- Este tratamiento no se recomienda como rutinario en la actualidad, habindose asociado a mayor riesgo de muerte en pacientes con inestabilidad hemodinmica. 6. Terapia antitrombtica.- La heparina sdica se ha propugnado como tratamiento coadyuvante de la trombolisis mediante rt-PA y aisladamente para la prevencin de la formacin de trombos murales, particularmente en IAM anteriores con FE < 35 % y flujo anormal intracavit ario. A modo de recordatorio, sealaremos que en la angina inestable la heparina sdica se ha mostrado eficaz en la disminucin de complicaciones y que en el momento presente las heparinas de bajo peso molecular muestran en esta patologa prometedoras expect ativas.
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7. Sedacin.- Hay que mantener un entorno tranquilo, informando al paciente de forma serena tanto de su situacin clnica como de su ubicacin posterior, transmitiendo sensacin de seguridad y optimismo, no olvidar que esto se puede conseguir prestando mas atencin al estado emocional del paciente, Se ha demostrado que la depresin en los pacientes con IAM comporta un riesgo de muerte 4 veces mayor que en los pacientes sin ella. D. Controles analticos y exploraciones complementarias.- Ya se comentaron los exmenes complementarios a realizar en estos pacientes. La realizacin de gasometra se indicar slo en los casos estrictamente necesarios. No se trasladar al paciente para la prctica de radiologa. Los enfermos no deben esperar su traslado a la UCI por motivo de la analtica, debiendo comunicarse al Laboratorio el traslado del paciente a la UCI y, si es posible, anotar la analtica solicitada en la historia clnica. Habitualmente, cuando se reciben los resultados de la analtica solicitada el paciente est ya en la UCI. En caso de demorarse el ingreso, se prestar especial atencin a la glucemia y a la kaliemia. La glucemia, si es preciso, se controlar con insulina rpida. Respecto a la kaliemia, si sta es inferior a 4 mEq/l en presencia de extrasstoles ventriculares graves (ms de 10 EV/min., EV politpicos, fenmeno R sobre T..) o arritmias clnicamente significativas (hipotensin, fallo cardiaco, isquemia o angina), deben administrarse suplementos de potasio. Si la va venosa es perifrica, se administrarn hasta 20 mEq/hora de ClK en suero glucosado al 5%. Si ocasiona dolor en el trayecto venoso, se puede minimizar este efecto disminuyendo el ritmo de infusin. Si la va venosa es central, pueden administrarse hasta 40 mEq/hora. Se realizar un nuevo control de las cifras de potasio a las 2- 3 horas. E. Monitorizacin electrocardiogrfica.- Dado que las arritmias letales no se preceden necesariamente de arritmias premonitorias, la monitorizacin electrocardiogrfica debera ser continuamente supervisada. La monitorizacin monocanal de los equipos de desfibrilacin no permiten el diagnstico diferencial de las taquicardias regulares de complejo ancho, si bien es til tener en la mente, que en este tipo de pacientes, una taquicardia como la referida es de origen ventricular mientras no se demuestre lo contrario.
5. PACIENTE CON SOSPECHA DE IAM Se trata de pacientes con clnica sugestiva y alteraciones de la conduccin o repolarizacin en el ECG que dificultan el diagnstico de IAM. En estos casos, el diagnstico de infarto se efectuar mediante determinaciones de CK o de CK- MB. Si tienen historia antigua en el hospital, debe solicitarse para valorar cambios en el ECG. El paciente debe ser comentado con el intensivista, valorndose su ingreso en la UCI.
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El tratamiento y las medidas a tomar en estos pacientes son idnticos que para los pacientes con IAM. Permanecern en Observacin hasta que sean ingresados en una planta de hospit alizacin bajo estrecha vigilancia mdica y por el personal de enfermera.
6. PACIENTE CON ANGOR INESTABLE Los pacientes con episodios recurrentes y frecuentes de angor durante su estancia en el Servicio de Urgencias, se comentarn con el responsable de la UCI, ya que son enfermos con alto riesgo de presentar IAM y deberan de ser ingresados en la UCI. El tratamiento y medidas a tomar con estos pacientes es el mismo que para aquellos con IAM establecido. Estos enfermos permanecern en Observacin hasta que se ingresen en el hospital, bajo estrecha vigilancia mdica.
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DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
Captulo 25

Jordn A.
En este captulo trataremos de orientar la interpretacin de un registro de ECG con arritmias, y posteriormente dar unas pautas de tratamiento. DIAGNSTICO Ante un ECG con arritmias: 1) Identificacin del mecanismo auricular dominante y su relacin de conduccin a ventrculos: - Onda P positiva en I, II, III y negativa en aVR: RITMO SINUSAL (taquicardia/bradicardia sinusal). - Onda P diferente de la sinusal, existiendo lnea isoelctrica, a 150-200 lpm, con relacin de conduccin 1:1 o diversos grados de bloqueo aurculo-ventricular (AV): TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA. - Mecanismo auricular continuo (no hay lnea isoelctrica identificable), rpido (alrededor de 400 lpm), irregular. Relacin de conduccin AV en arritmia completa: FIBRILACIN AURICULAR. Si el ventriculograma es rtmico, hay bloqueo AV completo asociado. Si hay un sndrome de Wolf -Parkinson-White asociado, se observan complejos ventriculares en arritmia completa, de morfologa variable (complejos estrechos y complejos con distintos grados de aberrancia, que corresponden a latidos de fusin entre la estimulacin conducida por la unin AV y la conducida por la va anmala). - Mecanismo auricular continuo, a 220-300 lpm, rtmico, con morfologa de festn o dientes de sierra (en II, III, aVF, V 1) y relacin de conduccin AV diversa: 2:1 (la ms habitual), variable: FLUTTER AURICULAR. Si la relacin de conduccin es mayor de 4:1, hay que pensar en bloqueo AV avanzado asociado. - No se observa mecanismo auricular. A) Si FC > 120-200 lpm: habitualmente se trata de una TAQUICARDIA RECIPROCANTE DE LA UNIN AV por reentrada intranodal (si participa va anmala puede observarse un mecanismo auricular retrgrado -onda P negativa en II, III, aVF- sobre la onda T). B)Si FC est entre 100-120 lpm: TAQUICARDIA ECTPICA DE LA UNIN AV (taquicardia no paroxstica de la unin AV). Son raras. Pgina 257
C) Si FC est entre 60-100 lpm: RITMO ACTIVO DE LA UNIN. D) Si FC < 60 lpm: RITMO DE ESCAPE DE LA UNIN AV (ritmo nodal de escape) - Se observan varios mecanismos auriculares diferentes (>= 4), arrtmicos, existiendo lnea isoelctrica identificable, con bloqueos de conduccin AV ocasionales: TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFORME. Es rara y no implica gravedad a corto plazo 2) Verificacin de la relacin de conduccin AV: - Si hay bloqueos ocasionales de alguna onda P: BLOQUEO AV DE 2 GRADO A) Tipo Wenckebach (MOBITZ I): Ondas P rtmicas con idntica morfologa. Alargamiento progresivo del espacio PR hasta la aparicin de P bloqueada. Acortamiento progresivo del espacio RR. RR que incluye la pausa es menos del doble del RR precedente
B)MOBITZ II - Ondas P rtmicas con idntica morfologa. - Espacio PR constante. - RR que incluye la pausa es el doble del RR precedente. C) BLOQUEO AV 2:1. En el registro del ECG, de cada dos ondas P slo conduce una. Puede corresponder tanto a Mobitz I como a Mobitz II. - Si hay disociacin AV completa: A) Si FC de ondas P > FC de complejos QRS: BLOQUEO AV AVANZADO/COMPLETO B) Si FC de ondas P es similar a FC de complejos QRS: DISOCIACIN AV POR INTERFERENCIA O ISORRTMICA. Ocurre por depresin sinusal (asociada a ritmo nodal de escape) o presencia de ritmos activos nodales 3) Si FC > 100 lpm, QRS > 0,12 seg. y mecanisno auricular no claramente identificable: en principio TAQUICARDIA VENTRICULAR Taquicardia ventricular no sostenida Se caracteriza por una sucesin de complejos anchos (>= 0,12 ms) diferentes del ritmo de base, a una frecuencia entre 130 y 200 habitualmente. Se utiliza este trmino a partir de ms de 3 complejos, con una duracin inferior a los 30 seg. Es rtmica, aunque cuando tiene pocos complejos puede ser irregular.
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Taquicardia ventricular sostenida Nos ocuparemos de la forma monomorfa con QRS ancho (>0,12 seg.). Se trata de una taquicardia rtmica de complejo ancho a una frecuencia de 130 a 200 l.p.m. con una duracin mayor de 30 seg. Si no es muy rpida podemos ver capturas supraventriculares y latidos de fusin. El diagnstico diferencial hay que hacerlo con una taquicardia supraventricular aberrada, y tiene mucha importancia por las implicaciones teraputicas y pronsticas. Brugada y cols. han propuesto un ALGORITMO de 4 preguntas para resolver esta cuestin: 1 pregunta: Hay ausencia de complejos RS en todas las derivaciones precordiales? Respuesta: SI = TV NO = pasar a 2 p.
2 pregunta: El intervalo R-S es mayor de 100 ms en una de las derivaciones precordiales? Respuesta: SI = TV 3 pregunta: Hay disociacin AV? Respuesta: SI = TV NO = pasar a 4 p. NO = pasar a 3 p.
4 pregunta: Estn presentes tanto en V 1-2 como en V 6 los criterios morfolgicos de taquicardia ventricular? Respuesta: SI = TV NO = TSV con conduccin aberrante
Se entiende como intervalo R-S el tiempo desde el comienzo del complejo ventricular hasta el pico de la onda S.
CRITERIOS MORFOLGICOS DE TAQUICARDIA VENTRICULAR Taquicardia con morfologa de bloqueo de rama derecha V1 V6 R monofsica QR o RS QS o QR R monofsica R/S<1 Taquicardia con morfologa de bloqueo de rama izquierda V 1-2 R>30 mseg inicio QRS-pico de S>60 mseg Melladuras en S V6 QR o QS
TV: taquicardia ventricular TSV: taquicardia supraventricular Pgina 259
Taquicardia ventricular polimrfica. "Torsade des pointes" La taquicardia ventricular polimrfica es un tipo de taquicardia ventricular que se caracteriza por tener complejos de morfologa variable: diferente anchura de QRS, diferente polaridad. No suele ser rtmica. El QT es normal. Puede ser no sostenida. La solemos encontrar en el contexto de la cardiopata isqumica aguda. Un tipo especial de taquicardia ventricular polimrfica es la "Torsade des pointes", que se caracteriza por salvas autolimitadas (5-15 s) de complejos aberrados, que cambian progresivamente de polaridad (de R dominante a S dominante), de frecuencia elevada (150-300 x'), caractersticamente con Q con QT alargado (>= 0,6 s) en el ritmo de base. El primer complejo de cada crisis es relativamente tardo. Esta arritmia se asocia a cuadros sincopales, y muchas veces precede a la fibrilacin ventricular. Se encuentra en pacientes con sndrome de QT largo congnito, o bien en situaciones con QT largo adquirido: bradicardia extrema por bloqueo AV completo, intoxicaciones farmacolgicas (quinidina, amiodarona), alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia).
TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS MS FRECUENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Taquicardia reciprocante de la unin AV A) Fase aguda CHOQUE ELCTRICO DE CORRIENTE CONTINUA. En caso de compromiso hemodinmico (TA indetectable o severa hipotensin, obnubilacin, prdida de visin), o si fracasa el tratamiento farmacolgico. Comenzar con energas bajas (50-100 J) en modo sincronizado. MANIOBRAS VAGALES. Masaje del seno carotdeo (primero el de un lado, luego el del otro) durante 8 seg. Despus puede probarse el masaje simultneo de ambos senos. Si esto no da resultado, se pasa a: VERAPAMIL i.v. Comenzar con 5 mg en bolo. Si a los 15 min. no hay cardioversin, administrar 5 mg ms, lentamente. Habitualmente responden ms del 80% de los casos. ADENOSINA i.v. Comenzar con 3 mg i.v. (1/2 ampolla) en bolo. Si a los 2 min. no hay respuesta, administrar 6 mg i.v. (1 ampolla) en bolo. Si a los 2 min. an no hay respuesta, administrar finalmente 12 mg i.v. (2 ampollas) en bolo. La adenosina es de eleccin en casos de hipotensin o insuficiencia cardiaca/disfuncin sistlica. El verapamil debe emplearse si existe broncoespasmo/OCFA, o el paciente recibe tratamiento con teofilina o dipiridamol.
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Como alternativa, puede utilizarse la FLECAINIDA i.v. o bien AMIODARONA i.v. No debe utilizarse la flecainida si existe disfuncin sistlica ventricular izquierda severa o trastornos importantes de la conduccin intraventricular (BCRI, BCRD, bloqueo bifascicular). B) Profilaxis BETABLOQUEANTES. VERAPAMIL. Atenolol 50-200 mg/da va oral, para mantener FC basal entre 50 y 60 x'. Verapamil 240-360 mg/da, va oral. ANTIARRTMICOS. Los ms utilizados son los de las clases Ia, Ic y III. Por ej. quinidina (200 mg/8-6 h de sulfato de quinidina o equivalente), flecainida (100 mg/12 h) y propafenona (450-900 mg/da, en 2 3 dosis), y amiodarona (200-400 mg/da 5 das/semana), respectivamente. TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS. Se emplean cuando han fracasado las medidas anteriores en la prevencin de las taquicardias. No nos referimos a ellos, pues su exposicin excede los objetivos de esta gua. No todos los pacientes precisan de profilaxis farmacolgica. sta debe instaurarse cuando la taquicardia tiene recurrencias frecuentes (por lo menos desde el punto de vista del paciente) y es suficientemente sintomtica. Fibrilacin auricular. Flutter auricular A) Fase aguda DIGITAL (digitalizacin i.v.: 0,5-1 mg/da, segn funcin renal y masa muscular. Tras las primeras 24 h, 0,25 mg/da, ajustando segn los parmetros anteriores). VERAPAMIL (240-360 mg/da, o ral). Son los frmacos ms usados para el control de la frecuencia ventricular. Siempre deben de administrarse antes de intentar la cardioversin. No deben utilizarse en caso de FA y sndrome de Wolf-Parkinson-White, pues podra facilitarse la conduccin por la va anmala, incrementarse mucho la FC e incluso llegar a producirse fibrilacin ventricular. En estos casos, debe de utilizarse la PROCAINAMIDA i.v. (100 mg i.v. cada 5' X 5-10 dosis -dosis total mxima: 2000 mg-. Mantenimiento: 2-4 mg/min. Ampollas: 1 g/10 ml), y si no hay respuesta, proceder a la cardioversin elctrica. ANTICOAGULACIN. En ausencia de contraindicaciones absolutas, debe de instaurarse siempre que se vaya a efectuar una cardioversin de una FA/FLA de > 48 h de evolucin (o de tiempo de evolucin desconocido), por el riesgo emblico que comporta. El riesgo es mayor cuanto mayor sea el tiempo de evolucin y si hay cardiopata embolgena. No es necesaria la anticoagulacin si la arritmia es paroxstica (< 48 h de evolucin) y no hay cardiopata embolgena. Debe de estable cerse anticoagulacin oral plena (INR: 2-3) 3 semanas antes del procedimiento y 4 semanas despus. Puede evitarse la anticoagulacin antes de la cardioversin si no se ven trombos en un eco transesofgico, aunque la seguridad de esta sistemtica est actualmente en evaluacin. Pgina 261
CARDIOVERSIN FARMACOLGICA. El frmaco ms clsico es la QUINIDINA (200400 mg/6-8 horas de sulfato de quinidina o equivalente, va oral). Debe de comenzarse por dosis bajas, subindolas progresivamente segn respuesta. Frmacos tambin efectivos son la FLECAINIDA i.v. (1,5 mg/Kg en 15 min., seguidos por 1,5 mg/Kg en 45 min.) y la AMIODARONA i.v. (5 mg/Kg en 20 min. Seguir con 5 mg/Kg en 250 ml de suero glucosado 5%, a pasar en 8 h. Seguir con 10 mg/Kg en 500 ml de suero glucosado 5%, en 16 h). La flecainida tiene una accin ms rpida que la amiodarona. CARDIOVERSIN ELCTRICA. Se usa cuando ha sido inefectiva la cardioversin farmacolgica o en casos con deterioro hemodinmico. Debe de hacerse sincronizada y comenzar por energas bajas (100 J). Si no es de urgencia debe de haberse anticoagulado al paciente y suspendido la digital (48 horas o ms segn la funcin renal). No siempre hay que cardiovertir una fibrilacin o flutter auricular. Si tiene un tiempo de evolucin superior a 6 meses, el paciente es anciano, ha habido recidivas o la aurcula izquierda est muy dilatada (por ej.>60 mm), las probabilidades de recurrencia son altas, y tiene poco sentido intentar conseguir un ritmo sinusal con pocas posibilidades de mantenerse. B) Profilaxis ANTIARRTMICOS. Se utilizan sobre todo los de la clase I (por ej. quinidina, flecainida, propafenona) y la clase III (amiodarona). TRATAMIENTOS NO FARMACOLGICOS. Cuando no se ha conseguido evitar las recurrencias con frmacos, y las crisis son muy sintomticas. Su exposicin excede el mbito de esta gua. Slo est indicado hacer profilaxis antiarrtmica si la arritmia es lo suficientemente frecuente y sintomtica, y si hay causas subyacentes que favorezcan las recidivas. No estara indicada en los casos paroxsticos con corazn estructuralmente normal. Taquicardia auricular ectpica, Taquicardia auricular multiforme, Taquicardia ectpica de la unin AV: son raras. En general, no necesitan tratamiento urgente Taquicardias ventriculares En esta revisin nos ceiremos al tratamiento de la taquicardia ventricular no sostenida (TVNS), la taquicardia ventricular sostenida (TVS) y la taquicardia ventricular polimorfa/"Torsade des pointes" por ser las que con ms frecuencia pueden verse en el medio ambulatorio. La fibrilacin ventricular se trata en otro captulo de est e libro. A) Taquicardia ventricular no sostenida En el momento actual no hay datos que apoyen el tratamiento farmacolgico de estos pacientes. En el estudio CAST (I y II) (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial), los pacientes tratados con encainida, flecainida o moricizina tuvieron mayor Pgina 262
mortalidad que con placebo. Los estudios realizados con amiodarona no han demostrado disminucin de la mortalidad total en el grupo tratado. B) Taquicardia ventricular sostenida Comentaremos el tratamiento del episodio agudo de taquicardia. El manejo a largo plazo de estos pacientes queda fuera del alcance de esta revisin. CARDIOVERSIN ELCTRICA. En caso de deterioro hemodinmico del paciente (hipotensin, obnubilacin, edema agudo de pulmn). Se administrar choque sincronizado (50-360 J). TRATAMIENTO FARMACOLGICO. Si la arritmia es aceptablemente tolerada. - LIDOCANA. Bolo de 1-2 mg/Kg i.v. (aproximadamente 100 mg) en 2 min. (2050 mg/min.). A continuacin, perfusin i.v. a 2-4 mg/min. (1 g. en 500 ml G 5%, a 60-120 ml/h). Puede repetirse un bolo de 1 mg/Kg a los 5 min. - PROCAINAMIDA. Si fracasa la lidocana. Bolos de 100 mg i.v. cada 5' X 5-10 dosis (dosis total mxima: 2000 mg). Mantenimiento: 2-4 mg/min. Ampollas: 1 g/10 ml. - Si no se consigue la cardioversin: choque de corriente continua (50-360 J) C) Taquicardia ventricular polimrfica 1) Con QT normal. Manejo igual que en los casos anteriores. 2) Con QT alargado adquirido: "Torsade des pointes". - SULFATO DE Mg. 1-2 g i.v. en 1-2 min. Mantenimiento: 1-4 g/hora. - MARCAPASOS PROVISIONAL VENTRICULAR (90-120 x'). Cuando el sulfato de Mg es inefectivo o existe bradicardia. - Si no es posible colocar MP: ISOPROTERENOL i.v. (1-5 mcg/min. -Amp.: 0,2 mg-. 10 amp. en 250 ml G 5% a mx. 37 ml/h) o ATROPINA i.v. (0,5-1 mg en bolo). - Tratamiento de la causa subyacente. 3) Con QT alargado congnito: "Torsade des pointes". Se utiliza el SULFATO DE Mg, pero posteriormente deben de administrarse betabloqueantes sin actividad simpaticomimtica intrnseca. BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES Bloqueo aurculo-ventricular de 2 grado 1) Secundario: A accin farmacolgica o a un proceso agudo (como un infarto agudo de miocardio).
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Actitud: Retirar los frmacos y observar el curso evolutivo. Si hay repercusin hemodinmica (hipotensin, mareo, signos de insuficiencia cardiaca) est indicada la implantacin de un marcapasos (MP) provisional mientras se resuelve el bloqueo. 2) Primario: Si no hay causas conocidas que puedan producir el bloqueo. Hay que tener en cuenta la sintomatologa y el tipo de trastorno. A) Sintomtico (sncope, mareos, astenia, disnea, insuficiencia cardiaca): MP definitivo. B) Asintomtico: MP definitivo si: - Mobitz II asociado a QRS ancho (BCRI BCRD+HBA/HBP). - Mobitz II con QRS estrecho: la indicacin es relativa, salvo que el trastorno haya ocurrido tras un IAM y sea persistente. - No hay indicacin de MP en el caso de bloqueo Mobitz I asintomtico; es una indicacin relativa si ha ocurrido tras un IAM y se asocia a BCRD BCRI no documentados antes del infarto. Bloqueo aurculo-ventricular completo (3 er grado) y avanzado 1) A) Secundario a un IAM: MP transitorio hasta que recupere la conduccin. Si se asocia a BCRD BCRI en los latidos conducidos (al recuperar la conduccin o en los trazados que preceden al bloqueo), sobre todo en IAM anterior, hay una indicacin relativa de MP definitivo. B) Secundario a intoxicacin farmacolgica: MP transitorio, dependiendo de la sintomatologa y de la vida media del frmaco (teniendo en cuenta la funcin renal y heptica). Si la vida media es corta y hay pocos sntomas, basta suspender el frmaco y esperar a que se resuelva el bloqueo. 2) Primario: MP definitivo independientemente de la sintomatologa. Seran una excepcin algunos casos de bloqueo congnito asintomtico, que no detallaremos aqu, que de todas formas tendran indicacin relativa de MP definitivo. Si el bloqueo es agudo, intermitente y sintomtico (sncopes): MP provisional, previo al definitivo.
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HEMOPTISIS
Captulo 26
HEMOPTISIS
Gonzlvez A., Maestre A., Mirete C. y Shum C.
DEFINICION. Es la expulsin de sangre por la boca mediante la tos. Implica la procedencia del rbol traqueobronquial. Se considera hemoptisis masiva o amenazante cuando cumple alguno de los siguientes criterios: - Sangrado > 20-30 cc/hora superior a 600 cc en 24-48 horas. - Insuficiencia respiratoria. - Inestabilidad hemodinmica. En ocasiones, es difcil establecer el origen del sangrado, pero existen datos clnicos que ayudan a diferenciar la hemoptisis del sangrado de origen esofagogstrico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL HEMOPTISIS-HEMATEMESIS.
DATOS CLNICOS Sntomas respiratorios Antec. Enf. Pulmonar Antec. Enf. Hep./Alcoh. Nuseas, vmitos Melenas Color de la sangre Consistencia de sangre Restos de alimentos pH de sangre expectorada
HEMOPTISIS Frecuente Frecuente Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente Rojo brillante Lquida, espumosa Ausentes Alcalino
HEMATEMESIS Poco frecuente Poco frecuente Frecuente Frecuente Frecuente Marrn o negra Posos de caf o cogulos Presentes cido Pgina 265
HEMOPTISIS
ETIOLOGA. Causas ms frecuentes en Urgencias: bronquiectasias, EPOC, neoplasias y TBC. Otras etiologas menos frecuentes: neumona, absceso pulmonar, TEP, EAP, estenosis mitral, cuerpos extraos, hemorragia pulmonar, idioptica... ACTITUD INICIAL.
1. Valorar gravedad y estabilidad hemodinmica: intentar cuantificar el sangrado y

determinar signos de shock hipovolmico.
2. Verificar de dnde procede el sangrado: ORL, aparato digestivo, aparato

respiratorio. Una vez confirmado el diagnstico de hemoptisis y con el paciente estabilizado, realizaremos una historia clnica que incluya los siguientes datos: a) Caractersticas del sangrado (ver tabla). b) Antecedentes personales y familiares: enfermedad pulmonar o cardiovascular, contacto con TBC, coagulopata, traumatismo, infeccin VIH, exposicin a txicos o frmacos... c) Sntomas asociados: tos, expectoracin, dolor torcico, disnea, sndrome constitucional... d) Exploracin fsica: fiebre, cianosis, adenopatas, auscultacin, signos de TVP, valorar otros puntos de sangrado... e) Exploraciones complementarias: Radiografa de trax: PA y lateral. Analtica: bioqumica de sangre y orina, hemograma, coagulacin, GAB. ECG. Mantoux. Bacteriologa (3 Ziehl-Nielsen y 1 cultivo) de esputo. Si fiebre, extraer 3 hemocultivos. En caso de hemoptisis importante, cruzar y reservar sangre. Otras pruebas: - Broncoscopia: indicacin urgente (dentro de las primeras 24 horas) si hemoptisis masiva. En los dems casos se puede diferir, e incluso obviar si: hemoptisis nica e inferior a 50 cc, con Rx de trax normal, edad inferior a 40 aos, en paciente no fumador y sin ninguna otra sintomatologa. - Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin y arteriografa de arterias pulmonares si existe sospecha de TEP.
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HEMOPTISIS
- Arteriografa de arterias bronquiales: adems de identificar el vaso responsable del sangrado, es el paso previo a una eventual embolizacin.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. Toda hemoptisis mnimamente importante debe ser criterio de ingreso hospitalario.
TRATAMIENTO. 1. Hemoptisis masiva. - Va venosa adecuada para reposicin rpida de la volemia. - Oxigenoterapia. - Intubacin y ventilacin mecnica en dos casos: - Va area no permeable. - Insuficiencia respiratoria aguda. - Decbito lateral ipsilateral al supuesto lado del origen del sangrado. - Monitorizacin de constantes: tensin arterial, diuresis, frecuencia cardiaca, cuantificacin cronolgica del volumen de hemoptisis. - Reservar sangre. - Pruebas complementarias citadas anteriormente. - Ya que en nuestro hospital no se dispone de un Servicio de Ciruga Torcica, en este tipo de pac ientes se debe valorar el ingreso en la UCI. - Est indicada la realizacin de una broncoscopia urgente que, adems de diagnstica puede ser teraputica: - Lavado con suero fisiolgico fro + 2 ml de adrenalina al 1:10000. - Enclavamiento del fibrobroncoscopio en la luz bronquial + aspiracin continua. - Bloqueo de la luz bronquial mediante catter hinchable tipo Fogarty. - Fotocoagulacin con lser si existe lesin sangrante visible. - La intervencin quirrgica est reservada para los casos en los que las maniobras anteriores han sido ineficaces, sea una enfermedad tcnicamente resecable y con supuesta supervivencia de ms de seis meses, en ausencia de contraindicaciones. - Otras medidas: Arteriografa bronquial con embolizacin, r adioterapia o incluso colapsoterapia mediante neumotrax teraputico.
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HEMOPTISIS
2. Hemoptisis no masiva. - Reposo absoluto en cama. - Tratamiento postural, reposando sobre el lado afecto. - Oxigenoterapia. - Antitusgenos: fosfato de codena 30 mg/6-8 horas. - Laxantes para evitar el estreimiento. - Broncodilatadores si broncoespasmo. - Antibioterapia si sospecha de infeccin.
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ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA
Captulo 27

Maestre A., Gonzlvez A., Mirete C. y Shum C.
INTRODUCCIN. En la actualidad, se usa el trmino de enfermedad tromboemblica venosa (ETV) para englobar tanto la trombosis venosa profunda (TVP) como el tromboembolismo pulmonar (TEP), resaltando de esta forma que se trata de manifestaciones clnicas distintas de una misma enfermedad. El 95% de los mbolos pulmonares proceden del sistema venoso profundo de los miembros inferiores. La forma ms eficaz para reducir la mortalidad del TEP consiste en la prevencin y tratamiento precoz de la TVP. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA. 1.- Factores de riesgo clnico: Inmovilizacin prolongada (ms de 4 das). Parlisis de extremidades. Insuficiencia valvular venosa. Fracturas o intervenciones quirrgicas, sobre todo de miembros inferiores. Puerperio o embarazo. Deshidratacin. Empleo de estrgenos. Carcinomas. Obesidad. Hipertensin arterial. Tabaquismo. ACV. IAM. Insuficiencia cardiaca. Edad avanzada. Antecedentes de TVP o TEP. Estados de hipercoagulabilidad primaria: - resistencia a la protena C activada. - hiperhomocistinemia. - anticuerpo antifosfolpido o anticoagulante lpico. - dficit de protenas anticoagulantes: C, S y AT III. - alteraciones del sistema fibrinoltico Pgina 269
2.- Clnica: Slo el 50% de pacientes con TVP presentan manifestaciones clnicas: dolor, tumefaccin, calor local y enrojecimiento en el territorio venoso afecto. 3.- Diagnstico: TECNICAS NO INVASIVAS: - Ecografa Doppler de miembros inferiores (buen rendimiento en el territorio venoso proximal o ileofemoral). Tcnica disponible en nuestro hospital. - Fibringeno marcado con istopos. - Pletismografa de impedancia. TCNICAS INVASIVAS: - Flebografa ascendente con contraste: prueba ms segura para el diagnstico de TVP aunque se reserva para situaciones en que es necesario el diagnstico de certeza.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR. 1.- Clnica: SINTOMAS: - Disnea (84%): sbita, de reposo, persistente e inexplicable por otras causas. - Dolor torcico pleurtico y hemoptisis en caso de infarto pulmonar. - Otros: tos, broncoespasmo, sudoracin... SIGNOS: - Taquipnea y taquicardia. - Fiebre. - Aumento del segundo tono cardiaco. - Sibilantes, estertores, disminucin del murmullo vesicular, roce pleural. - Signos de TVP slo en el 50% de casos. 2.- Exploraciones complementarias: Son inespecficas y ayudan principalmente a descartar otras enfermedades. a) Hemograma y bioqumica: no aportan datos tiles para el diagnstico. Los hallazgos ms frecuentes son: leucocitosis y moderada elevacin de VSG. sncope, dolor anginoso, palpitaciones,
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b) Gasometra arterial basal: hipoxemia + hipo/normocapnia respiratoria. La pO2 normal no descarta el diagnstico.
alcalosis
c) ECG: signos de sobrecarga derecha e hipertensin pulmonar. Los signos suelen ser transitorios. inversin de onda T de V1-V4. patrn SI QIII TIII. ST invertido en precordiales derechas. desviacin del eje a la derecha. bloqueo de rama derecha.
d) Rx trax: lo ms frecuente es que sea normal, aunque podemos encontrar: elevacin diafragmtica, atelectasias, derrame pleural, infiltrados pulmonares... e) Ecocardiografa: anormalidades en la contractilidad del ventrculo derecho se asocian a mal pronstico. Una vez establecido el diagnstico de sospecha de TEP mediante el cuadro clnico, factores de riesgo de TVP y las exploraciones complementarias, se realizarn pruebas dirigidas a la deteccin tanto de TVP (ya descritas) como de la oclusin arterial pulmonar: - TAC helicoidal: de inters para la deteccin de embolismos en el rbol vascular pulmonar proximal. - Gammagrafa pulmonar de perfusin: es el test de screening ms til para descartar el TEP agudo clnicamente importante; se objetivan defectos de perfusin; si el resultado es normal, rara vez existe un TEP. Un defecto de perfusin puede deberse tambin a otras patologas pulmonares (neumonas, atelectasias, edema pulmonar...) por lo que es importante su valoracin conjunta con la Rx de trax y la gammagrafa de ventilacin. - Gammagrafa pulmonar de ventilacin: en el TEP es normal. Se utiliza para descartar que los defectos observados en la gammagrafa de perfusin sean secundarios a alteraciones de la ventilacin. - Angiografa pulmonar: es el nico mtodo para el diagnstico definitivo del TEP. 3.- Diagnstico diferencial: Neumona o bronquitis. Exacerbacin de EPOC. Edema agudo de pulmn. Diseccin de aorta. Cncer de pulmn. Fractura costal. Dolor osteomuscular. Asma bronquial. Infarto agudo de miocardio. Ansiedad. Taponamiento pericrdico. Hipertensin pulmonar primaria. Neumotrax.
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PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA. Es fundamental asegurarnos que todos los pacientes hospitalizados sean evaluados y estratificados dependiendo del riesgo de ETV y de que se realice una adecuada profilaxis (tabla 27.1).
Ciruga toracoabdominal y ginecolgica : Bajo riesgo: Movilizacin temprana. Moderado riesgo: HBPM de bajo riesgo hasta la deambulacin. Alto riesgo: HBPM de alto riesgo hasta la deambulacin. Ciruga reglada de cadera : HBPM de alto riesgo. Ciruga reglada de rodilla : CNI hasta 7-10 das de la intervencin o HBPM de alto riesgo; en prtesis total de rodilla , valorar la asociacin de ambas. Neurociruga y oftalmologa : CNI hasta la deambulacin. Ciruga urolgica : CNI hasta la deambulacin o HBPM de bajo riesgo. Obstetricia: postparto con riesgo de ETV HBPM de alto riesgo hasta 7 das despus del parto. Politraumatismo: HBPM de alto riesgo en fractura de cadera y de EEII , en el resto HBPM de bajo riesgo. filtro de vena cava? Quemaduras graves: HBPM de bajo riesgo. Enfermedades mdicas : IAM : HBPM de bajo riesgo. ACV tras excluir hemorragia y/o tumor : HBPM de alto riesgo. Hemorragia cerebral y/o tumor : CNI y MCG. Resto de procesos mdicos con factores de riesgo de ETV: HBPM de bajo riesgo. Portadores de catteres venosos centrales de larga duracin: Acenocumarol 1 mg/da o HBPM de bajo riesgo. Tabla 27.1.- Indicaciones de profilaxis de ETV por la SEPAR.
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Las principales medidas profilcticas son: 1. Mtodos fsicos: movilizacin temprana y medidas mecnicas como las medias de compresin gradual (MCG) y compresin neumtica intermitente (CNI). 2. Mtodos farmacolgicos : - Heparina no fraccionada (HNF): 7500 U/12 horas s.c. 5000 U/8 horas s.c. - Heparina de bajo peso molecular (HBPM) : - Dalteparina (FRAGMIN, BOXOL): 2500 U/da si bajo riesgo y 5000 U/da si alto riesgo. - Enoxaparina (CLEXANE, DECIPAR): 20 mg/da si bajo riesgo y 40 mg/da si alto riesgo. - Nadroparina (FRAXIPARINA): 0.3 ml/da. - Bemiparina (HIBOR): 2500 U/da si bajo riesgo , 3500 U/da si alto riesgo.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA 1. TRATAMIENTO DE LA TVP: - HNF i.v. : Bolo inicial de 5000 U seguido de perfusin continua con 400-500 U/Kg/da 1000 U/h/da. - HNF s.c. : - HBPM : 17500 U/12 horas. Dalteparina , 200 U/Kg/da (mximo 18000 U/da) Enoxaparina , 1 mg/Kg/12 horas Nadroparina , 0.6 ml/12 horas
2. TRATAMIENTO DEL TEP: A. Tratamiento anticoagulante : - HNF i.v. s.c. a las dosis previamente expuestas. - HBPM : Enoxaparina, 1 mg/Kg/12 horas. Fraxiparina, 40-50 50-60 60-70 70-80 Kg: Kg: Kg: Kg: 0.4 0.5 0.6 0.7 ml/12 ml/12 ml/12 ml/12 horas. horas. horas. horas.
A las 24-72 horas de inicio del tratamiento con heparina, debemos comenzar con anticoagulantes orales, solapando ambos tratamientos durante al menos 4
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das, para posteriormente suspender la heparina, si el INR ha estado en rango teraputico (2-3) durante al menos 2 das consecutivos. B. Tratamiento fibrinoltico : no est claramente establecido su lugar en el tratamiento, aunque se considera de eleccin en el TEP masivo, si se produce shock cardiognico o si existe inestabilidad hemodinmica manifiesta. Se debe sopesar el beneficio potencial frente al mayor riesgo de sangrado, que aumenta con la edad y el IMC. C. Tratamiento invasivo: - Mtodos interruptivos: consisten en la interrupcin de la vena cava, impidiendo la migracin hacia el pulmn de los mbolos que puedan desprenderse de las TVP de las EEII; indicado si contraindicacin o complicacin de la anticoagulacin, TEP de repeticin a pesar de anticoagulacin correcta y TEP masivo; el ms utilizado actualmente es el filtro de Greenfield. - Embolectoma pulmonar: si existe evidencia de TEP masivo con compromiso hemodinmico grave que no responde adecuadamente al tratamiento alternativo. Se puede realizar mediante catter o con ciruga abierta.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE - Sangrado: el ms frecuente e importante; en ocasiones son difciles de detectar; una hemorragia gastrointestinal o una hematuria pueden indicar la presencia de hemorragias ocultas. El efecto de la heparina puede revertirse con el sulfato de protamina, a dosis de 1 mg por cada 100 UI de heparina si se administra durante los 15-30 minutos siguientes a su administracin; pasados 30 minutos, la dosis debe ser de 0.5 mg por cada 100 UI. Debe administrarse por va i.v. muy lentamente (30 minutos), diluida en suero salino. En el caso de hemorragia por HBPM, su actividad se neutraliza parcialmente. Si se produce sangrado secundario al uso de anticoagulantes orales, debe utilizarse vitamina K y plasma. - Trombopenia: se debe interrumpir el tratamiento si el recuento plaquetario es menor de 100.000 o si hay un descenso mayor del 50% sobre la cifra basal. - Reacciones alrgicas: prurito, urticaria, asma, fiebre, reaccin anafilactoide... - Efectos locales (secundarios a puncin): eritema, equimosis, necrosis cutnea...
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CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE - lcera pptica activa. - Hemorragia de cualquier localizacin. - Endocarditis bacteriana aguda. - Ciruga reciente (especialmente ocular o de SNC). - Nefropata grave. - Pericarditis. - Imposibilidad de control adecuado del tratamiento. - Discrasias sanguneas.
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MANEJO INICIAL DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Diagnstico confirmado o alta sospecha?
No
Tests diagnsticos
Contraindicacin de tratamiento anticoagulante?
No
Filtro de vena cava inferior
Inestabilidad hemodinmica por TEP o TVP ilio-femoral extensa ?
No
Contraindicacin para tratamiento tromboltico? HNF i.v. (bolo inicial de 5000 U seguido de perfusin de 20000-30000 U/24 horas), HNF s.c. (17500 U/12 horas), HBPM s.c. segn dosis + Anticoagulacin oral a las 24 horas de forma solapada Interrumpir la HNF HBPM cuando (1) La heparina ha sido administrada durante 4 das (2) El INR ha estado entre 2-3 durante al menos 2 das consecutivos.
No
Tratamiento fibrinoltico ms anticoagulacin
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BRONCONEUMOPATIA CRONICA AGUDIZADA
Captulo 28

Gonzlvez A., Navarro I., Lpez-Garca F., Romero V., Shum C.
1. INTRODUCCION.Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica -EPOC-, Obstruccin Crnica al Flujo Areo OCFA-, Limitacin Crnica al Flujo Areo -LCFA-, Bronconeumopata Obstructiva Crnica -BCNO- son diferentes denominaciones de un mismo proceso, que engloba a enfermedades respiratorias que se caracterizan por un obstruccin al flujo areo que no cambia de forma notable en el transcurso de varios meses de seguimiento, de curso irreversible y lentamente progresivo. Por tanto para su diagnstico es fundamental la realizacin de exploracin funcional. Las enfermedades respiratorias que incluye la EPOC son la bronquitis crnica, el enfisema pulmonar y enfermedad de pequea va area, que habitualmente se presentan de una forma combinada, y se excluyen otros procesos como asma bronquial, fibrosis qustica, bronquiectasias, bronquiolitis obliterante
2. DIAGNOSTICO.Este tipo de pacientes suele acudir al rea de urgencias con gran frecuencia, bien como primera visita sin que anteriormente hubiese sido valorado por ningn facultativo o debido a una reagudizacin respiratoria en enfermo ya conocido. En el primer caso aunque no es posible la realizacin de espirometra (que nos demostrara disfuncin ventilatoria obstructiva) en urgencias, la clnica nos orientar hacia el diagnstico. Como el sntoma fundamental que provoca consulta mdica es la disnea, todo aquel paciente con dicho sntoma, sin causa clara que lo explique (insuficiencia cardiaca aguda, embolismo pulmonar, crisis asmtica..) es importante la realizacin de una breve anamnesis respiratoria que en estos pacientes se caracteriza por la existencia de tos y expectoracin mucosa matutina habitual, infecciones respiratorias recurrentes de predominio invernal acompaadas o no de sibilancias. Adems estos pacientes suelen ser fumadores y tienen ms de 40 aos de edad. En el caso de agudizacin de paciente ya conocido el motivo principal de consulta suele ser la aparicin de disnea o bien el aumento del grado de la misma respecto al basal, acompaado o no de otros sntomas como pueden ser aumento en la tos y/o expectoracin habitual que a veces muestra un aspecto mucopurulento propio de infeccin respiratoria, signos de insuficiencia cardiaca derecha, cianosis, cefalea y en casos mas graves disminucin del nivel de conciencia con depresin respiratoria.
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3. EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.Exploracin fsica.- Los signos clnicos que encontramos son diversos debido al grado de severidad del cuadro clnico. Es fundamental evaluar: - Nivel de conciencia. Puede ser comn verlo alterado en estos pacientes con tendencia a la depresin del mismo que en los casos ms graves pueden llevar al coma o la aparicin de convulsiones. - Piel y mucosas. Nos revelaran el grado de hidratacin del paciente as como la existencia de cianosis, ms llamativa en labios y partes acras. - Constantes vitales. Frecuencia cardiaca para detectar taquicardia o pulso arrtmico, y la frecuencia respiratoria que puede mostrar taquipnea. Tensin arterial que nos evala la estabilidad hemodinmica y temperatura que en caso de fiebre nos orienta hacia un proceso infeccioso. - Utilizacin de la musculatura accesoria. Presente en las agudizaciones graves, y que en ltimo trmino puede llevar a fatiga muscular. - Auscultacin cardiaca. Puede ser audible un tercer tono o un refuerzo del segundo ruido, siendo en ocasiones difcil la valoracin de dicha auscultacin por la interferencia de ruidos respiratorios. - Auscultacin pulmonar. Se suelen or sibilancias o roncus de predominio espiratorio (con alargamiento del mismo), crepitantes de predominio en bases o simplemente hipoventilacin global. - Extremidades inferiores. Hay que investigar la existencia de signos de trombosis venosa profunda o presencia de acropaquias. El hallazgo de Cor pulmonale , se suele manifestar con signos de descompensacin cardiaca derecha: hepatomegalia congestiva, edemas, yugulares ingurgitadas, cianosis. Analtica de sangre: El hemograma mostrar leucocitosis en caso de infeccin respiratoria y poliglobulia en algunos enfermos con insuficiencia respiratoria crnica. Tambin es fundamental una bioqumica elemental que incluya glucemia, urea, creatinina e iones. Radiologa de Trax.- No hay ningn signo patognomnico de OCFA, aunque determinados hallazgos pueden sugerir su presencia. La radiotransparencia, atenuacin vascular e hiperinsuflacin (horizontalizacin de diafragmas y aumento de la cmara area retroesternal) pueden indicar la existencia de enfisema. En muchas ocasiones se puede observar la presencia de aumento de la trama broncovascular en las bases lo que constituye el llamado trax sucio. El aumento del dimetro de la arteria pulmonar descendente derecha superior a 16-20 mm puede sugerir hipertensin pulmonar.
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Asimismo, podemos encontrar cardiomegalia a expensas del crecimiento de cavidades derechas. Pero la utilidad fundamental a nuestro entender de la radiologa torcica es descartar otras entidades asociadas como: neumona, neoplasia, neumotrax etc. Por tanto es necesaria su realizacin en situaciones agudas y hay que exigir dos proyecciones: posteroanterior y lateral. Electrocardiograma.- Siempre es obligatoria su realizacin en urgencias. Podemos encontrar arritmias desencadenadas por motivos diversos: frmacos, hipoxia tisular, anemia... o signos de crecimiento de cavidades derechas : onda P pulmonar, bloqueo de rama derecha... Gasometra arterial basal.- Aunque por los datos clnicos y de la exploracin fsica, podemos sospechar insuficiencia respiratoria, la prueba obligada para la demostracin de la misma es la medicin de gases arteriales (PaO2 y PaCO2) y del pH, cuyos resultados se interpretarn en funcin del estado crnico del paciente. Por tanto la insuficiencia respiratoria es un concepto gasomtrico que requiere cifras de PaO2 inferiores a 60 mmHg respirando aire ambiente a nivel del mar. Como muchos pacientes con OCFA tienen un descenso crnico de los valores normales de PaO2 y aumento de la PaCO2 el diagnostico de la insuficiencia respiratoria aguda en estos casos se basa en el cambio respecto al estado habitual. Por lo tanto una disminucin de la Pao2 entre 10-15 mmHg respecto al valor basal indica insuficiencia aguda. Asimismo en estos pacientes suelen observarse niveles altos de PaCO2 que cuando se acompaan de un pH inferior a 7.30 debe tambin considerarse como insuficiencia respiratoria aguda. 4. TRATAMIENTO OCFA AGUDIZADO Antes de comentar el tratamiento de la agudizacin de OCFA en el rea de urgencias, hay que indicar que es muy importante el realizar un correcto manejo ambulatorio con un asesoramiento adecuado al propio paciente y a su familia acerca de su enfermedad. De este modo, el abandono definitivo del tabaco, el correcto cumplimiento del tratamiento farmacolgico o medidas preventivas como puede ser la vacunacin anual antigripal van a disminuir el nmero de agudizaciones y por tanto las visitas al hospital y tambin van a detener el deterioro progresivo de la funcin pulmonar. Los objetivos principales del tratamiento del paciente agudizado son: 1. Corregir la insuficiencia respiratoria. 2. Alivio sintomtico. 3. Corregir la causa desencadenante de la agudizacin. Para el primer punto utilizamos la oxigenoterapia cuyo objetivo es conseguir una PaO2 superior a 60 mmHg o de SaO2 superior al 90%, teniendo en cuenta que este tipo de pacientes suelen retener dixido de carbono y el nico estmulo ventilatorio que les queda es la hipoxemia, por lo que es recomendable comenzar con FiO2 no muy Pgina 279
elevadas (entre 0.24 y 0.28), aumentndola si es preciso de forma escalonada en funcin de la respuesta gasomtrica. En rea de urgencias siempre es aconsejable la utilizacin de mascarilla Ventimask. Para el alivio sintomtico (sobre todo la disminucin de sensacin de disnea), aparte de la oxigenoterapia, contamos con las medidas farmacolgicas que han de utilizarse de modo escalonado. - Broncodilatadores: Siempre que sea posible se debe escoger la va inhalada, por la mayor rapidez de accin y los escasos efectos secundarios. Es imprescindible ensear la tcnica de inhalacin. El uso de cmaras o dispositivos espaciadores aumenta la cantidad de frmaco depositado. Contamos fundamentalmente con dos grupos: A) Beta2-agonistas: Todos ellos (salbutamol, terbutalina, fenoterol, procaterol) tienen potencia broncodilatadora y selectividad similares. Por su rpido inicio de accin -15 a 30 minutos- se utilizan a demanda, pudiendo ser el primer broncodilatador utilizado en pacientes con sntomas leves e intermitentes y en las agudizaciones. Dosis: 2 pulsaciones cada 6-8 horas, pudiendo incluso aumentarlo hasta 4 horas en caso necesario. La va intravenosa no aporta beneficios adicionales ni en las agudizaciones ni fallo respiratorio agudo y en caso de utilizarla ha de ser en pacientes vigilados en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). B) Anticolinrgicos: El utilizado es el Bromuro de Ipatropio que tiene un comienzo de accin algo ms lento que los Beta2-agonistas 30 a 60 minutos-. Su dosis habitual es de dos pulsaciones cada 6-8 horas pudiendo aumentarla en agudizaciones hasta 4 pulsaciones cada 4 horas. - Corticoides: Aunque su papel no esta todava claro, la mayora de autores recomiendan su uso al menos en las agudizaciones. La dosis recomendada es de 0.5 mg/Kg/6 horas IV. de 6-Metilprednisolona (Urbasn). En caso de utilizar un bolus de choque se puede pautar 80 mg i.v. de Urbasn o bien 100-200 mg de hidrocortisona (Actocortina) diluida en 100 ml de suero fisiolgico. La utilizacin de teofilinas, debido a sus efectos secundarios, actualmente se ve restringida a ciertos pacientes concretos que tiene disnea limitante a pesar del uso de betaagonistas y anticolinrgicos. En casos de agudizaciones graves se puede utilizar aminofilina en solucin iv. A dosis de 0.5-0.7 mg/Kg/hora (Dosis inicial de carga 5 mg/Kg). Acerca del tercer punto, en el OCFA agudizado es fundamental tratar la causa de la descompensacin. Las infecciones siguen siendo la causa ms frecuente de la agudizacin y siempre que la sospechemos (fiebre, leucocitosis, esputo mucopurulento) habr que instaurar tratamiento antibitico. Podemos emplear diversos antibiticos: amoxicilinaclavulnico, macrlidos, quinolonasOtros procesos menos frecuentes que pueden desencadenar una agudizacin de OCFA y que habr que tratar especficamente son las neumonas, tromboembolia, insuficiencia ventricular izquierda, neumotrax, factores ambientales Por ltimo en ocasiones tenemos que Pgina 280
tratar la coexistencia de Cor pulmonale fundamentalmente con diurticos, poliglobulia severa secundaria a hipoxemia crnica con flebotomas. Arritmias con frmacos apropiados, suspender medicacin que puede desencadenar o empeorar una agudizacin como pueden ser los sedantes. 5. INDICACION PARA HOSPITALIZACION DE PACIENTES OCFA
1. Exacerbacin aguda junto a uno o ms de los siguientes hallazgos:

- Respuesta inadecuada a tratamiento ambulatorio. - Imposibilidad de caminar debido a la disnea, en paciente previamente ambulante. - Imposibilidad de comer o dormir por la disnea. - Recursos mdicos inadecuados en domicilio. - Procesos patolgicos asociados, tanto pulmonares como no pulmonares. - Progresin y agravamiento de sus sntomas habituales. - Alteraciones mentales. - Empeoramiento de la hipoxemia. - Hipercapnia nueva o progresiva
2. Presencia de Cor pulmonale nuevo o progresivo, que no responde al tratamiento

ambulatorio.
3. Los procedimientos medicoquirrgicos planificados requieren analgsicos o

sedantes que pueden agravar la funcin pulmonar.
4. La presencia de procesos patolgicos concomitantes (p.ej. miopata esteroidea,

fracturas agudas...) que hayan deteriorado la funcin pulmonar. La gravedad del cuadro clnico puede llegar a requerir ingreso en UCI (ver indicaciones). En los pacientes con insuficiencia respiratoria crnica resulta difcil establecer los casos que son candidatos a ingreso en UCI. Siempre habr que establecer un balance de las indicaciones en procedente y en contra, para evitar el peligro de estar tratando con medios costosos a pacientes de los que no se esperan beneficios especiales y determinar si tiene sentido realizar una teraputica agresiva. De modo general podramos aceptar como favorable para ingreso en UCI: 1. Pacientes menores de 75 aos. 2. Deterioro evidente y reversible. 3. Primer ingreso en UCI y con cierta calidad de vida previa. 4. Predisposicin favorable del paciente y de la familia. Por el contrario, los datos en contra del ingreso seran la edad muy avanzada, ingresos previos en UCI con problemas para retirar la ventilacin mecnica, mala calidad de vida previa y actitud negativa ante la UCI por parte del paciente y familiares
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6. INDICACIONES PARA INGRESO EN UCI
1. 2. 3. 4.
Disnea intensa que no responde de forma adecuada al tratamiento inicial de urgencias. Confusin, letargo o fatiga de msculos respiratorios. Hipoxemia persistente o progresiva a pesar del oxgeno suplementario, o acidosis respiratoria intensa / progresiva pH<7.30. Necesidad de ventilacin mecnica, ya sea mediante intubacin endotraqueal o tcnicas no invasivas.
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CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON NEUMONA
Captulo 29

Mirete C., Maestre A., Lpez-Garca F., Gutirrez F. y Shum C.
INTRODUCCIN. Dentro del concepto de neumona, es preciso diferenciar en primer lugar entre neumona adquirida en la comunidad (NAC) y neumona nosocomial, ya que los grmenes productores son distintos y, por tanto, su manejo teraputico. La neumona adquirida en la comunidad o extrahospitalaria se define como la infeccin del parnquima pulmonar que se desarrolla en el seno de la poblacin general, con algunas puntualizaciones: - Si la neumona se manifiesta pasadas 72 horas de un ingreso hospitalario, o bien durante los primeros 10 das despus del alta hospitalaria, se considera neumona nosocomial. - Los pacientes con infeccin VIH e inmunidad conservada se incluirn en este grupo, debiendo diferenciarse de los pacientes con SIDA o aquellos que presentan ciertos procesos causantes de inmunodepresin severa, que tendrn un manejo diferente.
NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. La neumona adquirida en la comunidad (NAC) sigue siendo un problema frecuente y grave, a pesar de los avances que se han realizado tanto en el diagnstico como en el tratamiento, constituyendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa. Adems, la frecuencia con la que se identifica el microorganismo causal sigue siendo baja, entre un 30 y un 60% segn los estudios. Su incidencia se sita entre 2.6 y 8.8 casos por cada 1000 habitantes y ao, lo que supondra unos 10.000-30.000 casos anuales en la Comunidad Valenciana. A pesar de esta alta frecuencia, la epidemiologa de la NAC no es bien conocida. Esto conlleva a que, en la mayora de los casos, el tratamiento antibitico deba establecerse de manera emprica. A nivel del Servicio de Urgencias es necesario hacer nfasis en dos aspectos fundamentales: la valoracin de la necesidad de ingreso hospitalario y el tratamiento antibitico emprico inicial.
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ETIOLOGA DE LA NAC. - En adultos sanos, el 95% de las NAC son ocasionadas por Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y Legionella pneumophila. - En enfermedades crnicas como EPOC y diabetes, y tambin en ancianos, el neumococo sigue siendo el ms frecuente, pero debe contemplarse la posibilidad de bacilos gramnegativos, sobre todo Haemophilus influenzae y enterobacterias. - En pacientes con infeccin VIH existe un aumento en la frecuencia de neumona por neumococo, aunque no hay que olvidar la p osibilidad de otras etiologas como Pneumocistis carinii o Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes UDVP pueden presentar neumonas por Staphylococcus aureus.
CLNICA Y DIAGNSTICO. Los sntomas ms habituales de neumona son: fiebre, afectacin del estado general, tos, expectoracin purulenta, dolor torcico pleurtico y disnea, aunque hay que tener en cuenta que estos s ntomas no se observan en todos los pacientes y que, sobre todo en el anciano, la presentacin puede ser inhabitual (p. ej. confusin, deshidratacin). El diagnstico de NAC habr que realizarlo en presencia de:
a) Clnica compatible de menos de 7 das de evolucin. b) Condensacin en la radiologa de trax no atribuible a otra causa. Se realizarn
proyecciones postero -anterior, lateral y en decbito lateral si se sospecha derrame pleural.
c) Pacientes que no hayan estado ingresados en el hospital durante el ltimo mes.

VALORACIN INICIAL. - Historia clnica: duracin de los sntomas, enfermedades de base, tratamiento antibitico previo, antecedentes de contacto con animales - Exploracin fsica: observar datos como la coloracin, escalofros, fiebre, hipotensin arterial, tiraje, taquipnea, taquicardia, soplos cardacos, crepitantes y/o soplos tubricos, signos de hipoperfusin perifrica, signos menngeos, lesiones en la piel, signos de deshidratacin - Pruebas complementarias: se valorarn segn la necesidad de ingreso (ver apartados siguientes).
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CLASIFICACIN INICIAL DE LOS PACIENTES CON NAC.
Grupo 1
Pacientes con criterios de gravedad inmediata Pacientes con indicacin de ingreso hospitalario Pacientes sin indicacin ingreso hospitalario de
Valorar U.C.I.
Grupo 2
Ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional Tratamiento en rgimen domiciliario
Grupo 3
CRITERIOS DE GRAVEDAD INMEDIATA VALORAR U.C.I. Sepsis grave: sepsis asociada a hipotensin (presin sistlica < 90 mmHg o diastlica < 60 mmHg), shock o signos de disfuncin de un rgano (desorientacin, oliguria). Insuficiencia respiratoria grave: definida por un cociente pO2/FiO2 < 250 (< 200 en caso de EPOC) al ingreso o en cualquier momento de la evolucin. Progresin significativa de la imagen radiolgica: aumento del 50% en el tamao de los infiltrados en las primeras 24-48 horas de haber iniciado el tratamiento antibitico.
INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO CONVENCIONAL. Edad > 65 aos. Procesos subyacentes (comorbilidad): EPOC, incluyendo enfermedades crnicas estructurales (p. ej. bronquiectasias) Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal crnica Alteracin del estado mental Postesplenectoma Diabetes mellitus Alcoholismo o malnutricin Enfermedad crnica heptica de cualquier etiologa Diversos tipos de inmunodepresin parcial (incluyendo VIH sin SIDA)
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Hospitalizacin en el ao previo al episodio de NAC. Presencia de alguno de los siguientes parmetros: Frecuencia respiratoria > 30 rpm. Presin diastlica 60 mmHg o sistlica 90 mmHg. Evidencia de infeccin extrapulmonar (artritis sptica, meningitis). Confusin y/o disminucin del estado de conciencia.
Presencia de alguno de los siguientes resultados: - Necesidad de ventilacin mecnica - Otras evidencias de sepsis o disfuncin orgnica: acidosis metablica, aumento de TP, APTT, disminucin de plaquetas o consumo de fibringeno - pO2 < 60 mmHg con FiO2 del 21% - Imagen radiolgica con cavitacin, afectacin multilobar o derrame pleural - Leucocitos en sangre perifrica < 4000 > 30.000/ml - Alteracin de la funcin renal (creatinina > 1.2 mg/dl BUN > 20 mg/dl) - Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9g/dl Sospecha de aspiracin o existencia de expectoracin maloliente. Falta aparente de respuesta a un tratamiento antibitico emprico correcto (pasadas 48-72 horas).
PACIENTES SIN CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. Este grupo de pacientes debe clasificarse segn cumpla criterios de neumona tpica (neumoccica) o no. La presencia de 3 ms de los siguientes criterios encuadran al paciente en el grupo de NAC tpica. Fiebre de comienzo sbito con escalofros. Dolor torcico de caractersticas pleurticas. Semiologa de condensacin a la auscultacin pulmonar. Expectoracin purulenta o herrumbrosa. Imagen radiolgica de condensacin lobar con broncograma. Cifra de leucocitos > 10.000 < 4000/ml. Presencia de herpes labial.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INDICADAS EN EL ESTUDIO DE LA NAC.
Grupo teraputico GRUPO 1 Pacientes con criterios de gravedad inmediata (valorar U.C.I.)
Diagnsticas - Tincin de Gram y cultivo de esputo. - Cultivo y/o IFD para Legionella en esputo. - Dos hemocultivos. - Serologas3. - Antgeno de Legionella en orina. - Toracocentesis 5.
Evaluacin - Analtica1 incluyendo CK. - Gasometra. - Serologa de VIH2. - Tcnicas invasivas4
GRUPO 2 Pacientes con criterios de ingreso en planta de hospitalizacin convencional
- Tincin de Gram y cultivo de

esputo
- Cultivo y/o IFD para Legionella

en esputo
- Analtica1 - Gasometra - Serologa de VIH2
- Dos hemocultivos - Serologas3 - Antgeno de Legionella en orina - Toracocentesis 5
GRUPO 3 Pacientes sin criterios de hospitalizacin
- Tincin y cultivo de esputo

(opcional)
- Analtica1 - Gasometra6
- Dos hemocultivos - Serologas3
1. Analtica: hemograma y bioqumica. VSG y PCR , en caso de ingreso. 2. Considerarlo en los siguientes casos: neumona neumoccica o por H. influenzae bacterimica, neumona recurrente o cifra de linfocitos totales inferior a 1000/ml. 3. Serologas para Legionella, Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti (fiebre Q), Chlamydia psitacci, virus influenzae, parainfluenzae, adenovirus y VRS. 4. Se valorar de manera individualizada en la planta de hospitalizacin correspondiente. 5. Si existe un derrame pleural significativo (ms de 1 cm de espesor en la Rx de trax en decbito lateral). La muestra se procesar para Gram, cultivo, deteccin de antgeno capsular de neumococo, bioqumica (pH, LDH, protenas, glucosa) y examen citolgico. 6. Indicada si la frecuencia respiratoria es > de 20 rpm.
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PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO EN PACIENTES CON NAC.
Situacin del paciente GRUPO 1 Pacientes con criterios de gravedad inmediata (valorar U.C.I.)
Tratamiento antibitico**
Duracin del tratamiento 10 das
- Cefalosporina de 3 generacin o
de 4 generacin1 asociada a un macrlido i.v. o a una fluorquinolona de 2 generacin i.v.
GRUPO 2 Pacientes con criterios de ingreso en una unidad de hospitalizacin convencional
- Cefalosporina de 3 generacin o
amoxicilina ms cido clavulnico i.v. 2 asociados o no a un macrlido i.v. u oral o a una fluorquinolona de 2 generacin i.v. - Fluorquinolona de 3 generacin i.v./oral en M.
10 das
GRUPO 3 Paciente sin criterios de hospitalizacin 3.1. Existencia de criterios - Amoxicilina oral - Fluorquinolona de 3 generacin oral de neumona tpica. - Macrlido oral
7 das
3.2. Ausencia de criterios - Macrlido oral

de neumona tpica.
- Fluorquinolona de 3 generacin
7 das
15 das si es macrlido3
ANOTACIONES A LAS PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO EMPRICO. ** En caso de que la imagen radiolgica muestra necrosis o cavitacin, debe considerarse la participacin de anaerobios. En este caso, las posibilidades teraputicas son: a) Pacientes del grupo 1:
- Aadir clindamicina a una de las pautas recomendadas. - Sustituir la cefalosporina de 3 generacin por un carbapenmico o por la
asociacin de piperacilina-tazobactam. Pgina 288
b) Pacientes del grupo 2: - Tratar con amoxicilina-clavulnico. - Adicin de clindamicina a una cefalosporina de 3 generacin.
(1) Los pacientes con broncopata crnica, SIDA (con cifra de linfocitos CD4 < 100/ml), neutropenia (<1000/ml) u otra causa de inmunodepresin grave, que se hallen en tratamiento con corticoides (>10 mg/da de prednisona) o hayan recibido antibioterapia por va sistmica durante ms de 72 horas en el curso del mes previo al desarrollo de la neumona, tienen un riesgo significativo de padecer infeccin por Pseudomonas aeruginosa u otros bacilos gramnegativos. El tratamiento antibitico emprico inicial debe incluir un antibitico betalactmico activo frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucsido. Puede emplearse cefepima, un carbapenmico o la asociacin de piperacilina con tazobactam. No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistente a la penicilina.
(2) A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por va oral. Si no se

ha establecido el diagnstico microbiolgico, puede emplearse amoxicilinaclavulnico o cefuroxima axetilo.
(3) Duracin del tratamiento 3 das si se emplea azitromicina.
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DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN DE LOS ANTIBITICOS MENCIONADOS.

Antibitico Cefalosporinas 3 generacin Cefotaxima Ceftriaxona Cefalosporinas 4 generacin Cefepima Cefalosporinas 2 generacin Cefuroxima Cefuroxima axetilo Fluorquinolonas 2 generacin Ofloxacino Fluorquinolonas 3 generacin Levofloxacino Grepafloxacino Macrlidos Azitromicina Claritromicina Eritromicina Penicilinas Amoxicilina Amoxicilina-clavulnico 1 g/8 h 2-0.2 g/8 h 875-125 mg/8 h 1000-125 mg/8 h Miscelnea Piperacilina-tazobactam Clindamicina 4-0.5 g/8 h 600 mg/8 h 300 mg/8 h Imipenem 0.5-1 g/6-8 h i.v. i.v. oral i.v. oral i.v. oral oral 500 mg/24 h (3 das) 250 500 mg/12 h 500 mg-1 g/6 h oral oral o i.v. oral o i.v. 500 mg/24 h 600 mg/24 h oral o i.v. oral 400 mg/12h oral o i.v. 1.5 g/8 h 500 mg/8h 1g/12h i.v. oral 2 g/12h i.v. 1-2 g/8h 1-2 g/24h i.v. i.v. Dosis Va de administracin
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NEUMONA NOSOCOMIAL. Como ya se ha sealado anteriormente, es aquella neumona que se desarrolla a partir de las 72 horas del ingreso hospitalario o bien durante los 10 das posteriores al alta hospitalaria. Es la infeccin nosocomial ms grave y la segunda en frecuencia, despus de la urinaria. Su mortalidad oscila entre el 50 y el 70%. 1. Etiologa y factores de riesgo. Las bacterias ms frecuentemente implicadas son los bacilos gramnegativos (50-75% de los casos) seguidos de Staphylococcus aureus y anaerobios. Se ha definido un grupo principal de microorganismos que deberan ser considerados patgenos potenciales en cualquier paciente con neumona. Por otro lado, determinadas circunstancias clnicas aumentan el riesgo de padecer infecciones por un microorganismo particular. Microorganismo Grupo principal o central Enterobacter sp Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Proteus sp Serratia marcescens Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Relacionados con factores S. aureus Factores predisponentes Hospitalizacin
de riesgo especficos Traumatismo craneal Coma Diabetes mellitus Insuficiencia renal crnica Infeccin gripal reciente Historia de drogadiccin Pseudomonas aeruginosa Ventilacin mecnica prolongada Traqueostoma Tratamiento previo con antibiticos Tratamiento con corticoides Enfermedad pulmonar crnica, sobre todo fibrosis qustica y bronquiectasias Anaerobios Aspiracin macroscpica Ciruga torcico-abdominal previa Legionella sp Tratamiento con corticoides o citostticos No tratamiento antibitico previo
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2. Diagnstico. El diagnstico clnico de neumona nosocomial se establece en presencia de un infiltrado de nueva aparicin en la radiografa de trax, junto con fiebre o leucocitosis y secreciones traqueobronquiales purulentas. Como norma general, en los pacientes con respiracin espontnea y sin criterios de neumona grave, no se recomienda la realizacin de tcnicas invasivas. En estos casos, se intentar el diagnstico microbiolgico mediante el estudio del esputo (gram y cultivo), hemocultivos y cultivo del lquido pleural si procede, y se considerar la deteccin de antgeno de Legionella en orina, cuando se sospeche esta etiologa. La utilizacin de procedimientos invasivos se plantear en caso de neumonas con criterios de gravedad (ver tabla) o en aquellas en las que a pesar del tratamiento antibitico, la evolucin sea desfavorable. En general, en pacientes no intubados se considera de eleccin la puncin transtorcica aspirativa, mientras que en los intubados sera la aspiracin endotraqueal o la broncoscopia con cepillado bronquial con catter telescopado (CBCT) y lavado broncoalveolar (BAL). Criterios de gravedad de la neumona nosocomial.
- Necesidad de ingreso en U.C.I. - Insuficiencia respiratoria. - Progresin radiolgica rpida. - Neumona multilobar o cavitada. - Signos de sepsis grave: - Shock (TAS <90 TAD <60) - Precisar frmacos vasoactivos durante >4 horas - Diuresis <20 ml/hora <80 ml/4 horas. - Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis
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3. Tratamiento nosocomial.
antibitico
emprico
recomendado
en
la
neumona
Clasificacin de la NN NN sin criterios de gravedad ni factores de riesgo especficos
Microorganismos Grupo central principal
Opciones teraputicas o Cualquiera de estas pautas bsicas:
- Cefalosporina de 2 generacin
(cefuroxima).
- Cefalosporina de 3 generacin sin

actividad frente a Pseudomonas (cefotaxima o ceftriaxona).
- Betalactmico con inhibidor de - Fluoroquinolona (ofloxacino,

NN sin criterios de gravedad con aspiracin macroscpica o ciruga abdominal reciente. Grupo principal + anaerobios Cualquiera de estas pautas:
beta-lactamasas (amoxi-clavulnico o piperacilina-tazobactam). ciprofloxacino, levofloxacino).
- Betalactmico con inhibidor de

betalactamasas.
- Cualquiera de las pautas bsicas +

clindamicina o metronidazol. NN sin criterios de gravedad con diabetes, coma o TCE. NN sin criterios de gravedad con dosis altas de corticoides. NN sin criterios de gravedad con mltiples factores de riesgo, hospitalizacin prolongada, tratamiento antibitico previo o estancia en UCI. NN con criterios de gravedad. Grupo principal + S. Aureus Grupo principal + Legionella sp Grupo principal + P. Aeruginosa Cualquiera de las pautas bsicas + vancomicina si se considera S. Aureus resistente a meticilina Cualquiera de las pautas bsicas + macrlido Combinacin de dos antibiticos con actividad frente a P. Aeruginosa: betalactmicos (ceftazidima, cefepima, aztreonam, imipenem), aminoglucsidos y quinolonas. Tratar igual que el grupo anterior
Grupo principal + P. Aeruginosa
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ASMA BRONQUIAL
Captulo 30
ASMA BRONQUIAL
Fernndez J.
INTRODUCCIN El asma bronquial es un trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el que participan diversas clulas, incluyendo mastocitos, eosinfilos, linfocitos T, neutrfilos y clulas epiteliales. En individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tiraje torcico y tos, particularmente de noche y a primeras horas de la maana. Estos episodios se asocian con una extensa y variable obstruccin de las vas areas, habitualmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento. La inflamacin ocasiona un aumento en la hiperreactividad bronquial frente a diversos estmulos (fro, ejercicio, humos, etc.). VALORACION DEL PACIENTE EN EL AREA DE URGENCIAS Las reagudizaciones del asma bronquial son potencialmente peligrosas y a menudo representan una urgencia mdica, por lo que deben ser tratadas en el rea de Urgencias. Ver Tabla 30.1 para establecer la gravedad aproximada de las crisis de Asma bronquial. Es necesaria una breve historia y un examen fsico antes de establecer el tratamiento. La historia clnica debe identificar: A. La severidad de los sntomas como la tos, disnea u opresin torcica, limitacin al ejercicio y sueo. B. Toda la medicacin que utiliza el paciente. C. El momento del inicio de los sntomas y causas de la exacerbacin, como exposicin a alergenos, humos y contaminantes ambientales, analgsicos, betabloqueantes, etc. D. Hospitalizaciones previas y visitas al rea de Urgencias por crisis previas de asma. El examen fsico debe tener en cuenta la severidad de los sntomas: Disnea, habla, alerta, nmero de respiraciones por minuto, uso de msculos accesorios, sibilancias, pulso arterial y pulso paradjico (cada notable de la TA sistlica 8 mmHg con la respiracin). Deben determinarse la PEF o FEV1 horaria.
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ASMA BRONQUIAL
Debe solicitarse una gasometra, sobre todo en los pacientes con PEF menor del 70% del normal o con distress severo para controlar pO2, pCO2, y saturacin de O2. Una pO2 < 60 mmHg. y/o pCO2 > 45-50 mmHg., indica fallo respiratorio. En estos casos, si no hay respuesta al tratamiento se debe considerarse su admisin en la UCI. Considerar que los que tienen componente de bronquitis o hipoventilacin asociados pueden tener niveles basales de pCO2 anormalmente elevados. Identificar las complicaciones (neumona, atelectasia, neumotrax y neumomediastino) mediante una radiografa de trax. Debe solicitarse un hemograma, sobre todo en los pacientes con fiebre o esputo purulento (solicitar especficamente el recuento de eosinfilos, ya que ayudan a valorar tratamientos previos y respuesta al tratamiento). Debe prestarse especial atencin a los nios de corta edad. TRATAMIENTO EN EL AREA DE URGENCIAS El tratamiento debe iniciarse de manera precoz, no esperar al resultado de las exploraciones complementarias. 1. OXIGENOTERAPIA. Debe administrarse por cualquier mtodo (mascarilla, cnula nasal, etc.) para conseguir una saturacin arterial de ms del 91% (95% en nios). Empezar por Ventimask al 30-35%, que luego se puede reducir segn siguiente gasometra (al menos repetir una tras observacin de 8-12 h.). 2. BETA-2 AGONISTAS. En nios es preferible la inhalacin continua en nebulizacin con oxigeno. Los aerosoles presurizados, se pueden administrar mejor con cmaras espaciadoras y asegurndonos de que los pacientes realizan bien las 2-4 inhalaciones cada vez. Puede emplearse el Salbutamol, bien VENTOLIN aerosol (presurizado): 2 inhalaciones cada 20 min. la primera hora y luego continuar con 2 inhalaciones cada hora, durante 4 horas, mantenindolas luego cada 4 horas; bien VENTOLIN en solucin para inhalador (5 mg./ml.). Respecto a ste ltimo, se utiliza el nebulizador de tipo INSPIRON, aparato de aerosol con oxgeno a 5-7 l./min., de dos formas: A. Continuo: Diluir de 0.25 a 1 ml. de VENTOLIN solucin en 2-3 ml. de suero fisiolgico, mantenindolo hasta 15 min. (repetir cada 4-8 horas). Se puede mezclar con ATROVENT o Cromoglicato sdico. B. Discontinuo: Poner sin diluir 2 ml. de VENTOLIN solucin y mantener slo 3 min. (repetir cada 6 horas). Se puede utilizar tambin Terbutalina en polvo: 1-2 inhalaciones con el mismo esquema anterior. Es muy til en los sujetos que no coordinan bien la inhalacin y tienen capacidad de aspirar.
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ASMA BRONQUIAL
3. AMINOFILINAS. El papel de las aminofilinas en el tratamiento de las exacerbaciones es controvertido y, aunque no mejora el efecto broncodilatador sobre una adecuada dosificacin de Beta-2 agonistas, puede mejorar la respiracin al favorecer la funcin de los msculos respiratorios y prolongar y mantener la respuesta a los Beta-2 agonistas. No se recomienda el uso de aminofilinas en las cuatro primeras horas de tratamiento. Sin embargo, ocupa un lugar importante en el tratamiento del paciente que va a ingresar, con monitorizacin de niveles plasmticos. La dosis inicial de Teofilina es de 6 mg./Kg.: 1 1/2 amp. de SOLUFILINA diluida en 100 cc. de suero fisiolgico. La dosis de mantenimiento es, en infusin continua, de 0.5 mg./Kg./h.: 1 amp. en cada 500 cc. de suero i.v. Debe reducirse a la mitad en cardipatas, cuando existe edema agudo de pulmn y Cor pulmonale. Debe reducirse a 1/5 cuando existe insuficiencia cardiaca y hepatomegalia. Debe incrementarse 1/3 de la dosis en fumadores y duplicarse en nios menores de 10 aos. Debe controlarse la teofilinemia a la maana siguiente, intentando mantener un rango teraputico entre 10 y 20 mcg/ml. 4. VENTOLIN PARENTERAL. Se puede utilizar por va subcutnea si no hay respuesta a los aerosoles o, incluso, por va i.v., pero existen ms alteraciones metablicas y cardiovasculares que por aerosol, por lo que conviene la monitorizacin cardiaca. La dosis es de 0. 5 mg. cada hora por va s.c. Control en la UCI. 5. OTROS BRONCODILATADORES. La adicin de Bromuro de Ipratropio (ATROVENT ) puede producir ms broncodilatacin que los Beta-2 agonistas solos. Debe considerarse antes del tratamiento con aminofilinas y sobre todo si existe un cierto componente de bronquitis. La dosis de ATROVENT AEROSOL es de 2 inhalaciones cada 4 horas y se puede mezclar en el nebulizador con VENTOLIN a dosis de 1-2 ml cada 6 horas. 6. ADRENALINA. Se utiliza por va s.c. en el tratamiento de la anafilaxia, angioedema y rara vez en el asma bronquial, pero puede usarse cuando el paciente no responde a los Beta-2 agonistas inhalados. Debe utilizarse con precaucin en cardipatas, hipertensin e hipertiroidismo. La dosis es de 0.3-0.5 cc. (1/1000), por va s.c. cada 20 minutos. 7. CORTICOIDES. Ocupan un papel preeminente en el tratamiento actual del asma bronquial, sea leve o severo y la administracin oral puede ser tan efectiva como la parenteral. Se requiere un mnimo de 4 horas para que produzcan una mejora evidente.
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ASMA BRONQUIAL
Deben utilizarse sobre todo: A. Si la exacerbacin es moderada o severa. B. Si el enfermo no responde a las dosis iniciales de Beta-2 agonistas inhalados. C. Si se venan utilizando corticoides regularmente. D. Si se requeran corticoides orales en reagudizaciones previas,. Puede utilizarse la Hidrocortisona (ACTOCORTINA ), 200-300 mg. por va i.v. como dosis inicial. Puede continuarse con ACTOCORTINA 2 mg/Kg. cada 4 horas, o bien pasar a Prednisolona (SOLUDACORTIN): 25-50 mg. por va i.v. cada 6-8 horas, segn la sintomatologa. 8. OTROS TRATAMIENTOS. Los antibiticos estn nicamente indicados cuando existe fiebre o esputo purulento y, en nuestra opinin, en casi todos los pacientes con ingresos previos o asma crnico severo. Puede utilizarse cualquiera de estas pautas: A. Amoxicilina sola o con Ac. clavulnico: 500 mg. por va oral cada 6-8 horas. B. Cefuroxima: 1 vial de 750 mg. i.v. cada 8 horas. C. Eritromicina: 500 mg. cada 6 horas, preferentemente por va oral. Debe emplearse cuando acuda con tratamiento previo o se sospeche infeccin extrahospitalaria sobreaadida. La sedacin est estrictamente prohibida en las exacerbaciones. Los mucolticos inhalados, en general, no mejoran al paciente y pueden empeorar la tos y la obstruccin. Los mucolticos va oral se pueden aadir si la expectoracin es difcil si se prolonga su estancia en observacin o ingresa: Mucosan 1 sobre cada 6-8 horas o Fluimucil oral forte 1 comp. efervescente cada 24 horas. Los antihistamnicos no parecen tener, por el momento, un papel en el tratamiento de las exacerbaciones del asma bronquial. Otros tratamientos como el magnesio o la terapia fsica ("clapping"), no son necesarios en los enfermos con buena movilidad respiratoria y tos efectiva. Tampoco es necesaria la hidratacin con grandes volmenes de fluidos. Sin embargo, en nios, la deshidratacin juega un papel importante y viene condicionada por la hiperventilacin y la disminucin de la ingesta oral. En caso de sospecha de efectos secundarios gstricos o cuando las dosis de corticoides sean muy altas y mantenidas, aadir tratamiento de proteccin gstrica con anticidos y/o antagonistas H2, segn la pauta habitual.
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ASMA BRONQUIAL
CRITERIOS DE ADMISION EN EL HOSPITAL Los factores que condicionan la hospitalizacin son: A. Inadecuada respuesta al tratamiento despus de 8-12 horas de observacin. B. Obstruccin persistente (PEF < 40%) o persistencia de los sntomas tras el periodo de observacin. C. Historia reciente de ingresos hospitalarios por este motivo. D. Presencia de otros factores de riesgo, especialmente en mayores. E. Dificultades sociales (condiciones de la vivienda, atencin mdica o mal seguimiento del tratamiento). CRITERIOS DE CONSULTA A UCI Debe realizarse una consulta con el intensivista de guardia, en los siguientes casos: A. Presencia de confusin, somnolencia u otros signos que presagien parada respiratoria o prdida de la consciencia. B. Signos inminentes de parada respiratoria: Hipoxemia a pesar de una oxigenacin adecuada (pO2<60 mm. Hg. y/o pCO2 >45 mm. Hg.), aunque el fallo respiratorio puede ocurrir a pesar de existir una pCO2 baja. C. Tambin se requiere intubacin si existe deterioro clnico a pesar de un tratamiento correcto, si el paciente est exhausto o si la pCO2 est subiendo aunque se mantenga al principio la pO2 (la intubacin puede ser difcil). CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA Los pacientes con buena respuesta en el rea de Urgencias a los broncodilatadores (PEF > 70%), requieren, al menos, una hora de observacin para asegurar la mejora. Antes de que el paciente sea dado de alta, se requiere: A. Identificar y evitar, si es posible, el agente precipitante de la exacerbacin. B. Indicar que sea visto al da siguiente por su mdico y, si es necesario, por el especialista de Neumologa o Alergia. C. Prescribir un tratamiento de, al menos, 3 a 5 das, con corticoides orales y Beta2 agonistas inhalados, reduciendo la dosis segn la mejora clnica. Aadir corticoides inhalados tras los Beta-2 agonistas: Al principio 2 inhalaciones cada 6 horas durante 15 das y luego cada 12 horas al menos 3 meses. D. Si no ha sido posible antes, revisar la tcnica inhalatoria de los Beta-2 agonistas con los pacientes antes del alta. Ver, a este propsito, las indicaciones del envase.
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ASMA BRONQUIAL
Tabla 30.1.- Clasificacin de la gravedad de las crisis de Asma (Modificado de EPR-II de 1997)
Leve Sntomas Disnea Contesta Actividad Al caminar Puede acostarse Con oraciones Puede estar agitado Al hablar Prefiere sentarse Con frases Suele estar agitado En reposo Se sienta erguido Con palabras Siempre agitado, puede haber cianosis Mayor de 30/min. Normalmente Fuertes en inspiracin y espiracin > 120/min. S, >25 mmHg <40% <60 mmHg, 42 mmHg <91% Ausencia de sibilancias Puede haber bradicardia. Ausente Somnoliento o confuso Moderada Grave Parada respiratoria inminente
Exploracin fsica Frecuencia respiratoria Tiraje Sibilancias Aumentada No Espiratorias moderadas < 100/min. No, < 8 mmHg >80% Normal <42 mmHg >95% Aumentada Frecuente Espiratorias fuertes 100-120/min. S, > 8 mmHg Entre 50 y 80 % >60 mmHg <42 mmHg 91-95%
Pulso Pulso paradjico PEF % PaO2 PaCO2 Sat 02
Funcin respiratoria
Nota: Es una clasificacin general y la ausencia de algn parmetro no invalida el nivel. Los parmetros ms importantes a considerar siempre son la disnea, los valores de la gasometra y el nivel de conciencia.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Captulo 31

Cabezuelo J., Gonzlez C. y Reyes A.
1.- INTRODUCCIN La insuficiencia renal aguda (IRA), en sentido amplio, es un deterioro rpido (horas das) de la funcin renal que resulta en una acumulacin de desechos nit rogenados, como la urea y la creatinina, en sangre. En el 60% de los casos cursa con descenso de la diuresis (oliguria) y con frecuencia conlleva alteraciones de la regulacin hidroelectroltica y del equilibrio cido-base. Sus causas son diversas y ms de una puede concurrir en el mismo enfermo. 2.- CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA 2.1.- IRA UREMIA PRERRENAL. Descenso de la tasa de filtracin glomerular resultado de hipoperfusin renal, reversible una vez se restaura el flujo sanguneo renal y no asociado a dao estructural del rin. Se observa en situaciones que cursan con disminucin del volumen efectivo eficaz vasoconstriccin renal (tabla 31.1).
Disminucin del Volumen Intravascular Prdidas reales: hemorragias, vmitos, diarreas, quemaduras, diurticos, diabetes inspida, insuficiencia suprarrenal.. Redistribucin: hipertensin portal, sndrome nefrtico, obstruccin intestinal, pancreatitis, peritonitis, malnutricin, sndrome de hiperestimulacin ovrica. Insuficiencia cardiaca congestiva severa sndrome de bajo gasto (enfermedades del miocardio, vlvulas pericardio, incluyendo taponamiento y arritmias). Hipertensin pulmonar, embolismo pulmonar masivo, ventilacin mecnica con presin positiva. Vasodilatacin perifrica. Frmacos: antihipertensivos, IL 2, interfern, gonadotropinas (sndrome de hiperestimulacin ovrica), anestsicos. Otros: Sepsis, hipoxemia, anafilaxia, insuficiencia heptica. Vasoconstriccin renal: agonistas alfaadrenrgicos (noradrenalina, ergotamina), hipercalcemia, anfotericina B, sepsis, sndrome hepatorrenal. Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina.
Disminucin del Gasto Cardaco
Aumento del Cociente Resistencias Vascular Renal/Sistmica.
Agravamiento de la hipoperfusin renal por interferencia con la autoregulacin renal.
Tabla 31.1.- Causas de IRA prerrenal.
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Cuando el aporte sanguneo al rin disminuye, descienden tambin la presin de perfusin y la filtracin glomerular, y se ponen en marcha mecanismos de autorregulacin renal. Los ms importantes son la relajacin de la arteriola aferente, constriccin de la arteriola eferente (angiotensina II) y aumento de la sntesis local de prostaglandinas vasodilatadoras (PGI2). Con ello se reduce la resistencia vascular renal respecto la sistmica, aumenta el flujo sanguneo renal y tericamente se previene la insuficiencia renal. Sin embargo, si se mantiene la causa desencadenante se interfiere con los mecanismos de autorregulacin (AINE IECA), se produce la IRA prerrenal. Las manifestaciones clnicas que predominan son las de la enfermedad causal. A nivel renal se produce retencin de sodio y agua (oliguria), con emisin de orina concentrada y eliminacin reducida de sodio (tabla 31.6).
2.2- IRA PARENQUIMATOSA. En este caso el descenso de la filtracin glomerular se acompaa de lesiones histolgicas claramente establecidas en distintos niveles de la arquitectura renal (tbulo, intersticio, glomrulo vasos). 2.2.1.- AFECTACIN TUBULAR El tbulo es la estructura que se daa con mayor frecuencia dando lugar a la denominada IRA Intrnseca Necrosis Tubular Aguda (NTA). Se define como descenso de la filtracin glomerular resultado de hipoperfusin renal (NTA Vasomotora Isqumica) nefrotoxinas (NTA Nefrotxica), no inmediatamente reversible una vez corregido o retirado el insulto causal y asociado con dao variable en las clulas tubulares. En la NTA isqumica la hipoperfusin renal es ms severa que en la IRA prerrenal, y sus causas son las mismas (tabla 31.1). En casos extremos de isquemia renal se produce la llamada necrosis cortical, que se caracteriza por zonas de infarto que se extienden por la cortical renal, es poco frecuente y se produce en situaciones de shock hemorrgico en especial por patologa obsttrica y coagulacin vascular diseminada. La NTA nefrotxica es responsable de un considerable nmero de casos de IRA (tabla 31.2). En el medio hospitalario destaca la NTA nefrotxica provocada por los antibiticos, quimioterpicos, inmunosupresores y contrastes radiolgicos, tanto por su frecuencia, a menudo relacionado con yatrogenia, como por la posibilidad de profilaxis. La rabdomiolisis es una causa de IRA a tener en cuenta en pacientes jvenes con abuso de alcohol y de drogas ilcitas. La hiperbilirrubinemia se asocia con IRA, pero no esta claro si este pigmento es directamente txico para el rin.
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Nefrotoxinas Exgenas:
Antibiticos: aminoglucsidos, cefalosporinas, anfotericina B, sulfamidas, pentamidina, tetraciclinas, aciclovir i.v., foscarnet. Anestsicos fluorados (metoxiflurano, enfluorano). Quimioterpicos e Inmunosupresores: cisplatino, metotrexate, nitrosureas, fosfamida, mitomicina, 5-azacitidina, ciclosporina A. Contrastes iodados: diatrizoato, iodotalamato, iodohipuran. Solventes orgnicos: glicoles, hidrocarburos halogenados, aromticos y alifticos. Metales pesados: plomo, cadmio, arsnico, mercurio. Venenos: insecticidas (clordane), herbicidas (paraquat), fsforo elemental, setas, venenos de serpiente, picaduras, toxinas bacterianas, sndrome de shock txico. Miscelnea: dextranos, EDTA, radiacin, silicona, psilon-aminocaproico, gammaglobulinas i.v., sobredosis de manitol, steres del cido fumrico. Pigmentos: 1. Mioglobina (rabdomiolisis): abuso del alcohol, compresin muscular, convulsiones, trastornos metablicos, drogas e infecciones. 2. Hemoglobina: reacciones transfusionales, destruccin mecnica de hemates, defectos genticos, agentes qumicos, picaduras de insectos, infecciones (malaria), golpe de calor, quemaduras, infusiones i.v. de agua destilada (reseccin transuretral). 3. Otros: metahemoglobinemia, hiperbilirrubinemia. Cristales: cido rico, oxalato, calcio. Productos relacionados con tumores: sndrome de lisis tumoral, proteinas intratubulares (rin de mieloma).
Nefrotoxinas Endgenas:
Tabla 31.2.- Causas de necrosis tubular aguda nefrotxica. 2.2.2.- AFECTACIN INTERSTICIAL Descenso de la tasa de filtracin glomerular resultado de inflamacin intersticial que suele ocurrir en el curso de procesos infecciosos y reacciones de hipersensibilidad a frmacos, aunque existen otras posibles etiologas (tabla 31.3). Supone el 3% de las IRA en algunas series.
Infecciones Invasin directa: estafilococo, gramnegativos, leptospiras, brucela, hongos, fiebre hemorrgica por virus. Efectos indirectos: estreptococo, neumococo, tifoidea, difteria, legionella. Antibiticos: B lactmicos (penicilina G, meticilina, ampicilina, cefalotina), sulfonamidas, rifampicina, quinolonas. AINE: naproxeno, fenoprofeno, ibuprofen, glafenina. Diurticos: tiazidas, furosemida. Otros: cimetidina, alopurinol, fenitona, interfern alfa y gamma. Leucemia, Linfoma, Sarcoidosis. Diagnostico de exclusin.
Frmacos
Infiltracin Intersticial Idioptica
Tabla 31.3.- Causas de IRA tbulointersticial Pgina 303
2.2.3.- AFECTACION GLOMERULAR Las nefropatas glomerulares son responsables del 15-20 % de las IRA. Las glomerulonefritis que con mayor frecuencia se asocian a IRA son: glomerulonefritis aguda postinfecciosa (postestreptoccica, asociada a shunt o endocarditis), glomerulonefritis proliferativa extracapilar, glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA, glomerulonefritis membranoproliferativa, y las glomerulonefritis asociada a lupus eritematoso sistmico y vasculitis. 2.2.4.- AFECTACIN VASCULAR Las lesiones vasculares a diferentes niveles pueden producir IRA parenquimatosa (tabla 31.4). El dao renal se produce por disminucin o ausencia de perfusin renal. En la enfermedad renovascular aguda el descenso del filtrado glomerular se produce por obstruccin de la arteria o vena renales, en rin nico con enfermedad renal bilateral.
Lesin de Vaso Grueso Lesin de Vaso Pequeo Arterial: trombosis, embolia, vasculitis, diseccin de aneurisma artico. Venoso: trombosis. HTA maligna, sndrome hemoltico-urmico, crisis de esclerodermia, preeclampsia, enfermedad ateroemblica del colesterol, vasculitis, nefritis por irradiacin, sndrome antifosfolpido.
Tabla 31.4.- Causas de IRA por lesin vascular 2.3.- IRA OBSTRUCTIVA O POSTRENAL En la obstruccin urinaria la IRA se produce por el aumento retrgrado de la presin en las vas urinarias, que provoca una reduccin del gradiente de presin y del filtrado glomerular. Las causas de uropata obstructiva quedan resumidas en la tabla 31.5.
Nivel Ureteral (bilateral o unilateral en rin nico). Obstruccin intraureteral: litiasis, cogulos, tumores, necrosis papilar, edema ureteral 2 a cateterismo, amiloidosis localizada, pelota fngica. Obstruccin extraureteral: tumor (crvix, prstata), Fibrosis periureteral, inflamacin de aneurisma artico, ligadura accidental, endometriosis, hemorragia retroperitoneal. Litiasis, cogulos. Carcinoma vesical. Infeccin vesical (bacteriana, tuberculosis, micosis). Vejiga neurgena o agentes bloqueantes ganglionares Hipertrofia benigna y maligna de prstata. Valvas, estenosis, y tumores de uretra.
Nivel Vesical-Uretral
Tabla 31.5.- Causas de IRA obstructiva.
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3.- DIAGNSTICO Ante una concentracin elevada de productos nitrogenados y/o disminucin de la diuresis debe iniciarse un proceso deductivo que permita discernir el tipo de insuficiencia renal y su origen. Este proceso se basa en la anamnesis y la utilizacin secuencial de pruebas complementarias. 3.1.- CRITERIOS ANALTICOS DE IRA. En general, cuando la creatinina srica es superior a 1.5 mg/dl en pacientes con funcin renal previa normal, incremento del 50 %, sobre su creatinina basal en aquellos otros con insuficiencia renal conocida. 3.2.- INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRNICA?. Algunos datos de la historia clnica del paciente pueden sugerir que nos encontramos ante una Insuficiencia renal crnica (IRC): Historia previa de proteinuria, hematuria, hipertensin diabetes. Historia familiar de nefropata (poliquistosis, enfermedad de Alport , familiar en dilisis). Presencia sndrome urmico (poliuria, nicturia, polidipsia, calambres, prurito, astenia, anorexia, nauseas y/o vmitos matutinos), bien tolerado de varios meses de evolucin. En la IRC los productos nitrogenados permanecen constantes mientras que en la IRA IRC reagudizada la creatinina asciende al menos 0.5 mg/da. La anemia bien tolerada y la hipocalcemia < 8 mg/dl son tambin sugerentes de IRC. Los riones pequeos en la ecografa son tpicos de una IRC. Los riones normales o grandes son ms frecuentes en las IRA, pero no implican un diagnostico definitivo. Algunos procesos como la diabetes y enfermedades infiltrativas pueden presentar IRC muy severa con siluetas renales de tamao normal. 3.3.- DESCARTAR IRA OBSTRUCTIVA. La historia clnica y la ecografa renal son las herramientas fundamentales. Destacar, no obstante, que hay casos de obstruccin urinaria sin dilatacin de va (fibrosis retroperitoneal, tumores etc.), en los que un alto ndice de sospecha clnica es fundamental para el diagnstico y tratamiento adecuados. 3.4.- IRA PRERRENAL VS PARENQUIMATOSA.
Adems de los datos de la historia y exploracin clnicas los ndices analticos urinarios (tabla 31.6), son tiles para distinguir la IRA prerrenal de la parenquimatosa.
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INDICES DIAGNSTICOS IRA PRERRENAL IRA PARENQUIMATOSA Osmolalidad Orina (mOsm/Kg) >500 <250 Sodio Orina <10 >20 Creatinina O/Creatinina P >40 <20 Urea O/Urea P >8 <3 Densidad >1018 < 1012 Fraccin Excrecin de Sodio* <1 >1 ndice de Insuficiencia Renal** <1 >1 Tabla 31.6.- ndices diagnsticos de IRA prerrenal y parenquimatosa. *Fraccin de excrecin de sodio = (Na O x Creat P / Na P x Creat O) x 100 **Indice de insuficiencia renal= Na O x Creat P / Creat O El examen cuidadoso del sedimento urinario y el conocimiento de la cantidad y cualidad de las proteinas de la orina son fundamentales para el diagnstico diferencial de la IRA. 3.5.- CAUSA DE LA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. En la etiologa de la IRA lo primero es descartar la IRA prerrenal y obstructiva. Despus valorar cuidadosamente la posibilidad de nefrotoxicidad. Por ltimo considerar el resto de enfermedades que producen IRA parenquimatosa. En la evolucin ulterior de la IRA pueden estar indicadas otras exploraciones como eco Doppler, TAC, gammagrafa, angiografa y biopsia renal.
4.- TRATAMIENTO
4.1.- IRA PRERRENAL: 4.1.1- IRA POR PRDIDAS. El objetivo del tratamiento es restaurar la volemia con lquidos de calidad similar a los perdidos.
Hemoderivados:
La
sangre
es
de
eleccin
en
los
casos
de
hemorragias.
Soluciones cristaloides: El salino isotnico
repone los dficits de agua y sodio, y es de eleccin en los pacientes con depleccin de lquido extracelular. El suero glucosado 5% aporta agua libre y su principal indicacin es reemplazar las prdidas insensibles o corregir la hipernatremia por dficit de agua. Las soluciones de Ringer y Ringerlactato contienen Cl, Na, K+ y Ca++ , en concentraciones fisiolgicas y lactato (que se metaboliza a bicarbonato). Tericamente son ms
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fisiolgicas, pero en la prctica no ofrecen salina isotnica.
ventajas sobre la solucin
Soluciones coloides producen una expansin del espacio intravascular ms
duradera (4-5 horas). La seroalbmina puede ser til temporalmente en ciertas IRA con hipoalbuminemia. Los polmeros de gelatina (Hemoc) tienen alta viscosidad y peso molecular, carecen de nefrotoxicidad y no tiene efectos deletreos sobre la coagulacin sangunea. Los dextranos por sus efectos secundarios no aportan nada a los polmeros.
El ritmo de infusin de los lquidos es relativamente arbitrario, porque las frmulas que sirven para calcular el dficit agua en pacientes depleccionados no son exactas. La turgencia de la piel, y los incrementos de peso, presin arterial, presin venosa central, diuresis y concentracin de sodio en orina, son parmetros clnicos a valorar. En pacientes crticos est indicada la monitorizacin hemodinmica con catter de Swan-Ganz. Cuando la situacin lo permite se aconseja una reposicin gradual para evitar la sobrecarga de volumen. Una pauta avalada por la prctica es reponer a un ritmo de 50-100 ml/h, al que se deben aadir el volumen de orina, las prdidas insensibles (600-1000 ml/da) y otras (diarrea, drenajes, etc.). Cuando se corrigen los factores prerrenales (generalmente con PVC entre 6-8 cm H2O) suele recuperarse la diuresis y mejorar la funcin renal, de lo contrario hay que sospechar una evolucin a NTA isqumica. En ese caso, est indicado reducir el ritmo de infusin de fluidos y la administracin de diurticos de asa (furosemida 40- 200 mg cada 4-8 horas).
4.1.2.-
IRA CON DISMINUCIN DEL VOLUMEN CIRCULANTE Y AUMENTO DEL AGUA TOTAL.
Ejemplos de esta situacin son la insuficiencia cardiaca, hipertensin portal y sndrome nefrtico. El tratamiento debe ser el de la enfermedad de base, restriccin de agua y sal, utilizacin cuidadosa de expansores de volumen y diurticos (evitar los ahorradores de potasio, con Cr srica >2 mg/dl, por el riesgo de hiperpotasemia).
4.1.3.- IRA ASOCIADO A FRACASO CIRCULATORIO (SHOCK).

En estos casos junto con el tratamiento etiolgico y correccin de factores prerrenales pueden estar indicadas las drogas vasoactivas. Dopamina a dosis de 1-3 mcg/Kg/min., produce vasodilatacin renal y puede estimular la diuresis en pacientes con oliguria por hipoperfusin renal. Otros frmacos utilizados en este contexto son la dobutamina (inotropo) y la noradrenalina (vasopresor). Se utilizan con bomba de infusin y habitualmente en unidades de cuidados intensivos.
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4.2.- IRA OBSTRUCTIVA. El nico tratamiento adecuado es la resolucin de la causa de obstruccin. En las obstrucciones bajas (uretra, prstata) suele ser suficiente la colocacin de una sonda uretral. En las obstrucciones ureterales el tratamiento de derivacin inicial consiste en realizar una nefrostoma percutnea con control ecogrfico cateterismo ureteral mediante cistoscopio, segn las circunstancias.
4.3.- IRA PARENQUIMATOSA. El tratamiento depender en gran medida de cual sea la etiologa. En general siempre hay que corregir los factores prerrenales, suspender nefrotoxinas y ajustar las dosis de frmacos de eliminacin renal. El uso de diurticos de asa puede estar justificado en los primeros das de la IRA parenquimatosa, debido a un efecto beneficioso directo y por la posibilidad de obtener diuresis que facilita el manejo del enfermo.
4.4.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES.
4.4.1.- SOBRECARGA DE VOLUMEN Y EDEMA AGUDO DE PULMN.

Debido con frecuencia a hidratacin vigorosa en un intento por restaurar la diuresis y recuperar la funcin renal. El tratamiento en los casos leve-moderado consiste en restriccin d lquidos, oxigenoterapia, control de hipertensin y diurticos de asa e (furosemida a dosis altas, 80-250 mg) que puede repetirse cada 4 -6 horas. Cuando no se responde al tratamiento diurtico el tratamiento de eleccin es la ultrafiltracin con un monitor de hemodilisis.
4.4.2.- ALTERACIONES ELECTROLTICAS Y EQUILIBRIO CIDO-BASE.

La hiperpotasemia, es una complicacin frecuente y causa de mortalidad. Los AINE, IECA y diurticos ahorradores de potasio pueden actuar como desencadenantes. La hemodilisis est indicada en la hiperpotasemia severa (K+>7.5 mEq/l presencia de repercusin grave en el ECG), cuando no se prev su correccin con medidas farmacolgicas. La hipokaliemia puede verse en la fase polirica de la IRA cuando existen prdidas extrarrenales. La administracin de potasio debe ser cuidadosa. La acidosis es la alteracin cido-bsica mas frecuente. Se trata cuando el pH es menor de 7.2 el bicarbonato plasmtico es inferior de 16 mEq/l. La hiponatremia es frecuente en la IRA oligrica y la hipernatremia en las IRA con prdidas hipotnicas y fase de recuperacin de la NTA. Su manejo es el habitual, la dilisis ayuda a repararlos.
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La hipercalcemia, excepto cuando es la causa de la insuficiencia renal (Vg. mieloma), no se observa en la IRA. La hipocalcemia es ms frecuente pero no suele plantear problemas, excepto en la recuperacin de IRA por rabdomiolisis. Se trata con calcio y quelantes del fsforo. La hiperfosforemia se corrige con quelantes del fsforo y dilisis. La hipermagnesemia es frecuente, pero no es un problema mayor en la IRA.
4.4.3.- RETENCIN NITROGENADA.

Se controla con restriccin proteica en la dieta y dilisis. La dilisis se realiza con cifras de urea de 200 mg/dl y/o creatinina 8-9 mg/dl. Concentraciones ligeramente ms altas que las citadas pueden tolerarse sobre todo si el paciente mantiene o inicia diuresis.
4.4.4.- INFECCIONES.
Es una complicacin frecuente en la IRA y primera causa de mortalidad. La aparicin de infecciones se ve favorecido por el uso de sonda vesical y catteres venosos perifricos y centrales necesarios para monitorizar a los pacientes y como acceso vascular para hemodilisis. Estos se deben retirar tan pronto sea posible.
4.4.5.- HEMORRAGIA DIGESTIVA.

Favorecida por la ditesis hemorrgica de la uremia. Esta indicada la profilaxis con antagonistas H2 (ranitidina), anticidos (hidrxido de aluminio), sucralfato. 4.5.- TRATAMIENTO DIALTICO. En principio est indicado en todo paciente con IRA establecida y con criterios de recuperacin. Debe iniciarse precozmente para evitar las complicaciones de la uremia. Las indicaciones habituales son: 1.- Corregir la hiperpotasemia y acidosis urmica, no corregibles de otro modo. 2.- Controlar la sobrecarga hdrica con insuficiencia cardiaca y/o hipertensin arterial de difcil control 3.- Disminuir los productos nitrogenados en sangre. Contraindicaciones relativas de la dilisis pueden ser la enfermedad de Alzheimer, demencia multi-infarto, sndrome hepatorrenal, cirrosis avanzada con encefalopata y tumor maligno avanzado.
5.- MEDIDAS DE PREVENCIN Un nmero elevado de casos de IRA se produce en el medio hospitalario y muchos pueden ser evitados. En el proceso de prevencin hay dos escalones:
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1.- Identificar los pacientes susceptibles: vg. insuficiencia renal crnica, diabetes, mieloma, amiloidosis, sndrome nefrtico, edad avanzada y cirrticos. 2.- Medidas generales de prevencin:
Asegurar un buen estado de hidratacin, previo a procedimientos con contrastes
radiolgicos intravenosos, con solucin salina iso hipotnica.
Ajuste de frmacos potencialmente nefrotxicos al grado de insuficiencia renal.
Destacar que en los ancianos y cirrticos la cifra de creatinina srica suele sobrestimar el aclaramiento de creatinina real. tienen riesgo de hipoperfusin renal.
Evitar los AINE e IECA en pacientes con insuficiencia renal crnica y los que Utilizacin racional de diurticos.
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CRISIS HIPERTENSIVAS
Captulo 32
Maestre A., Piedecausa M., Masi M., Martn-Hidalgo A.
DEFINICIN. Se denomina crisis hipertensiva a aquella tensin arterial (TA) muy elevada, arbitrariamente establecida entre 120-130 mm Hg de tensin arterial diastlica (TAD) y/o TAS > 200 mm Hg.
Causas de crisis hipertensivas.

Aumento brusco de la TA en hipertensin crnica. Hipertensin renovascular. Enfermedad renal parenquimatosa. Glomerulonefritis aguda. Esclerodermia y otras colagenopatas. Vasculitis. Introduccin de la administracin de agentes antihipertensivos (clonidina,
bloqueantes adrenrgicos).
Ingestin de drogas simpaticomimticas (cocana y anfetaminas). Feocromocitoma. Eclampsia y preeclampsia. Ingesta de tiramina en tratamiento con IMAOS. Hiperactividad autonmica (Guillain-Barr o sndrome de seccin medular). Traumatismo craneal. Tumores secretores de renina.
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Dentro de lo que conocemos como crisis hipertensivas podemos distinguir:
- Urgencia hipertensiva: es aquella en la que existe elevacin en las cifras de

tensin arterial pero no hay dao orgnico por lo que su objetivo es reducir estas cifras en un plazo de 24 a 48 horas generalmente aplicando tratamiento va oral.
- Emergencia hipertensiva: es aquella en la que existe elevacin en las cifras de

tensin arterial acompaada de dao en alguno de los rganos diana (encefalopata hipertensiva, ACVA, insuficiencia cardiaca, cardiopata isqumica, eclampsia, preeclampsia, aneurisma disecante de aorta, hipertensin maligna, feocromocitoma, postoperatorio, insuficiencia renal, epistaxis severa, traumatismo craneoenceflico, entre otras...).
- Falsa urgencia hipertensiva o HTA reactiva: pacientes hipertensos o no que

en determinadas situaciones (dolor intenso, estrs...) presentan cifras de tensin arterial elevadas que no requieren tratamiento especfico; estas crisis generalmente ceden con analgesia o sedacin.
DIAGNSTICO. Anamnesis: historia de HTA (existencia previa de hipertensin, regularidad o interrupcin brusca del tratamiento antihipertensivo, antecedentes familiares de hipertensin, ingesta de frmacos que aumenten la TA, reacciones adversas al tratamiento hipertensivo...), existencia de afectacin neurolgica (cefalea, confusin, nuseas, vmitos, mareo, visin borrosa...) o de otros rganos diana. Exploracin fsica: dirigida a la evaluacin de la posible repercusin sobre rganos diana. Es imprescindible la realizacin de fondo de ojo para descartar la presencia de hipertensin maligna o acelerada. Exploraciones complementarias: se deber solicitar:
- Hemograma; para descartar anemia hemoltica en las vasculitis agudas y en la

HTA maligna.
- Bioqumica; la urea y la creatinina aumentarn en insuficiencia renal; una

hipoglucemia puede elevar la TA y simular una encefalopata hipertensiva; en la insuficiencia renal severa puede haber hiperpotasemia y en hipertensiones malignas se produce hipopotasemia en un 50%. puede sugerir una glomerulonefritis.
- Sistemtico y sedimento de orina; la presencia de microhematuria o proteinuria - ECG; para descartar signos de isquemia, hipertrofia ventricular con presencia o no
de sobrecarga ventricular o alteraciones compatibles con hiper o hipopotasemia.
- Rx de trax; para descartar cardiomegalia, aneurisma de aorta, insuficiencia

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En caso de HTA severa es necesario instaurar el tratamiento sin esperar estos resultados.
TRATAMIENTO. Generalidades: Antes de instaurar tratamiento hay que tener en cuenta que: 1) Las cifras tensionales no son las que indican una situacin de emergencia o urgencia hipertensiva; es la clnica y situacin del paciente lo que prevalece. 2) La TA debe ser tomada con unas mnimas normas: tumbar al paciente en una camilla, y a ser posible, en ambiente relajado y en silencio. 3) Una actitud demasiado agresiva puede ser ms perjudicial que la simple elevacin de la TA, por poder condicionar una hipoperfusin de los rganos vitales secundaria a una hipotensin brusca. 4) El objetivo del tratamiento es la disminucin de la TA, no la normalizacin. No se debe reducir la TA media ms de un 25% o conseguir cifras menores a 160/100. 5) Se ha comprobado que con reposo se pueden controlar hasta un 45% de las crisis HTA remitidas a un hospital. Actitud en una crisis HTA:
Cuando existen cifras de TAD<115 mmHg en pacientes asintomticos y con
fundoscopia normal, no es necesario tratamiento urgente, debindose ajustar medicacin antihipertensiva de base y remitir a control por su mdico habitual.
Cuando existen cifras de TAD mayores o iguales a 115 mmHg, fundoscopia con
retinopata I-II y sin sintomatologa de afectacin de un rgano diana, requieren tratamiento por va oral. A la hora deben controlarse las cifras de TA, si la TAD desciende puede remitirse al paciente a su domicilio. Si no existe respuesta se puede administrar una nueva dosis oral y establecer una vigilancia de seis horas. Si al cabo de este tiempo desciende se podr dar de alta al paciente. Si no existe respuesta, seguir la evolucin en el Servicio de Urgencias o la Unidad de Corta Estancia (UCE). paciente, se proceder a la administracin de tratamiento hipotensor va parenteral e ingreso del paciente en planta o UCE.
Cuando la TAD sea 115 mmHg, con retinopata III-IV y/o sintomatologa del
En el caso de sospecha de HTA secundaria y/o HTA severa se deber remitir al paciente a la Unidad de Factores de Riesgo Vascular del Hospital.
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Frmacos a emplear:
Dosis Va oral Captopril Nifedipino * Labetalol 25-50 mg 10-20 mg 200-400 mg
Inicio 15-30 min. 5-15 min. 15-120 min.
Efectos secundarios Taquicardia, hipotensin, IRA en estenosis arteria renal o monorrenos. Taquicardia, cefalea, rubefaccin facial. Evitar en la EAo, ACV e IAM. Broncoconstriccin y bloqueo AV. Broncoconstriccin y bloqueo AV. Nuseas, vmitos, sacudida muscular, sudoracin. Vmitos, prurito, odinofagia, vrtigo, bloqueo cardaco, hipotensin. Descenso brusco de la tensin en estado con renina elevada; respuesta variable.
Va parenteral Nitroprusiato sdico Labetalol (ver tabla) 50-80 mg en bolus cada 10 min. (no ms de 300 mg) 0.5-2 mg/min. en perfusin i.v. 1.25-5 mg cada 6 horas i.v. Inmediato 5-10 minutos
Enalapril
15 minutos
Fentolamina Hidralazina Nitroglicerina Diazxido
5-15 mg i.v. en bolus 10-20 mg i.v. 10-50 mg i.m. 5-100g/min. en perfusin i.v. 50-100 mg en bolus i.v. 15-30 mg/min. en perfusin
Taquicardia, rubefaccin facial, cefalea. 10-20 minutos Taquicardia, rubefaccin facial, 20-30 minutos cefalea, vmitos. 2-5 minutos Cefalea, vmitos, metahemoglobinemia, tolerancia. 2-4 minutos Nuseas, rubefaccin facial, taquicardia, dolor torcico.
1-2 minutos
* El agente ms utilizado hasta ahora era el Nifedipino sublingual, sin embargo recientemente se han descrito serios efectos secundarios como consecuencia de la imposibilidad de controlar el grado de cada de la tensin arterial, de forma que en el ltimo informe del VI Joint National Committe (JNC) se seala a este frmaco usado va sublingual como inadecuado sobre todo en determinadas situaciones.
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Tratamiento de la emergencia hipertensiva con Nitroprusiato: El nitroprusiato sdico es el frmaco de primera eleccin en la mayora de las emergencias hipertensivas. Este esquema muestra, de manera sucinta, el modo de empleo de la perfusin de nitroprusiato. La perfusin se prepara con 25 mg ( vial) en 500 cc de suero glucosado al 5%. La administracin debe efectuarse en menos de 4 horas. Debe utilizarse una bomba de infusin, teniendo en cuenta que microgotas por minuto equivalen a cc por hora. La dosis terica oscila entre 0.5 y 4 g/Kg/minuto.
CALCULO DE LAS DOSIS DESEADAS Dosis (g) Peso (Kg) 30 40 50 60 70 80 90 19 25 31 37 44 50 56 0.5 1 1.5 2 3
Microgotas por minuto a perfundir 37 50 62 75 87 100 112 56 75 93 112 131 150 169 75 100 124 150 175 200 224 112 150 186 225 262 300 337
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Tratamiento especfico de las emergencias hipertensivas:

Frmaco de eleccin Nitroprusiato sdico No tratar Frmaco a evitar Betabloq. Metildopa Clonidina Betabloq. Metildopa Clonidina Betabloq. Metildopa Clonidina Hidralazina Diazxido Ca- antag. Betabloq. Diazxido Hidralazina
Emergencia Encefalopata hipertensiva
Alternativa Labetalol
Infarto cerebral
Nitroprusiato Labetalol Nitroprusiato Labetalol Nitroprusiato Labetalol Nitroglicerina + Furosemida + Enalapril Trimetafn + Betabloq. Labetalol Ca- antag. Nitroprusiato Labetalol Diazxido Ca- antag. Labetalol Ca- antag. Labetalol
Hemorragia intracraneal
No tratar
Angor, IAM
Nitroglicerina
Edema agudo de pulmn
Nitroprusiato + Furosemida
Aneurisma disecante de aorta
Nitroprusiato + Betabloqueantes Hidralazina
Hidralazina Diazxido Minoxidil Betabloq. Diurticos Betabloq. Trimetafn Betabloq. Metildopa Clonidina Betabloq.
Eclampsia
Insuficiencia renal aguda
Nitroprusiato
Hipertensin arterial maligna
Nitroprusiato
Anemia microangioptica
Nitroprusiato
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Captulo 33
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

Sillero C., Gutirrez A., Cuesta A. y Bonilla F.
INTRODUCCION.La Hemorragia Digestiva Alta (HDA) constituye uno de los problemas ms serios que se presentan en la prctica hospitalaria diaria, representando una incidencia de aproximadamente 100 episodios de hospitalizacin por cada 100.000 adultos y ao en el mundo occidental. Se trata de una de las urgencias ms comunes en el Hospital General Universitario de Elche, donde han sido controlados 2.423 casos documentados entre 1978 y 1993. En esta amplia serie, la lcera duodenal fue la responsable de la HDA en el 41% de los casos, las lesiones agudas de mucosa (LAM) en el 18%; la lcera gstrica en el 14% y las varices esofgicas por hipertensin portal en el 11%. En un 16%, la hemorragia fue debida a otras causas, entre las que destacan la esofagitis por reflujo, los tumores gstricos y el Sndrome de Mallory-Weiss. Aunque la presencia de hematemesis indica, invariablemente, que el sitio de la hemorragia est situado por encima del ngulo de Treitz, la presencia de rectorragia o melena puede poner en duda el nivel de sangrado. Si la HDA se manifiesta por rectorragia, suele indicar hemorragia severa, con signos de inestabilidad hemodinmica. La endoscopia urgente y la endoscopia precoz (la efectuada en las primeras 24 horas), han permitido reconocer la causa de la hemorragia en la mayor parte de los casos y, consecuentemente, aplicar un tratamiento racional y efectivo. MANIFESTACIONES CLINICAS.Son consecuencia de las respuestas fisiolgicas del paciente a la prdida de volumen plasmtico y dependen de la cuanta de la hemorragia, de la rapidez con que se produce y de la capacidad de respuesta a la depleccin de volumen. Oscilan entre hipotensin poco a cusada y ligera palidez de la piel en los casos leves, hasta la hipotensin extrema, taquicardia, palidez, frialdad, cianosis de la piel y oliguria, manifestaciones que caracterizan al shock hipovolmico. En las situaciones iniciales, el valor Hto. y la concentracin de Hb. pueden ser normales, o bien el descenso no refleja la gravedad de la hemorragia. La velocidad de dilucin plasmtica y la recuperacin del volumen intravascular es muy variable segn los individuos. Por otra parte, la interpretacin de los datos analticos puede verse dificultada por la existencia previa de alteraciones en el volumen vascular Pgina 317
o por la administracin de fluidos. En cualquier caso, los niveles de Hto. y Hb. dificult an la interpretacin de la gravedad de la hemorragia en los momentos iniciales y es preciso servirse de otros parmetros clnicos. La presencia de una hematemesis de sangre ya digerida (vmito en poso de caf) suele indicar una hemorragia de poca entidad o una hemorragia que ya cedi, llevando la sangre residual algn tiempo almacenada en el estmago. Una melena abundante produce distensin del recto y lipotimia por crisis vagal antes de que aquella sea expulsada. A pesar de que la sangre almacenada largo tiempo en el colon procedente de una lesin del mismo, pueda eliminarse en forma de melena; sta, usualmente, indica que la lesin se encuentra situada por encima de la vlvula ileocecal. CONDUCTA ANTE UN PACIENTE CON HDA AGUDA.En el rea de Urgencias, la actuacin ante un paciente con HDA aguda, debe seguir los siguientes pasos: 1. Confirmar el diagnstico de HDA. El paciente con HDA presenta, generalmente, hematemesis y/o melena, si bien algunos presentan exclusivamente manifestaciones clnicas y biolgicas de anemia, sin exteriorizacin de la hemorragia, siendo obligada su confirmacin mediante tacto rectal y/o intubacin nasogstrica. Por otra parte, hay que tener en cuenta que toda aparente hematemesis o melena no obedece siempre a sangrado digestivo, pudiendo tratarse de sangre deglutida y posteriormente expulsada con el vmito o la deposicin. De esta manera, hay que interrogar sobre epistaxis previas, extracciones dentarias recientes, lesiones broncopulmonares, etc. Adems, es preciso conocer que ciertos alimentos y medicamentos (hierro y bismuto), pueden originar heces de color negro, con aspecto de melena. 2. Colocacin de, al menos, una va venosa. Debe colocarse inmediatamente una va venosa perifrica. Si se presume una hipovolemia importante, es necesario disponer de dos vas, preferiblemente central una de ellas. Debe extraerse sangre para determinacin rpida de los siguientes parmetros: Hemograma, urea, glucosa, creatinina e iones, como mnimo. As mismo, debe determinarse el grupo sanguneo y solicitar pruebas cruzadas. Slo en determinados casos en necesario solicitar estudio de la coagulacin. Deben reservarse 2-4 unidades de sangre, dependiendo de la situacin del enfermo. 3. Determinacin de las constantes vitales. Medir TA, FC y temperatura. Debe colocarse una sonda vesical en el paciente mal perfundido para control horario de la diuresis.
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4. Colocacin de una sonda nasogstrica. Es necesario para valorar el aspirado y controlar la actividad pre-endoscpica de la hemorragia. El lavado con agua se realiza con tres fines: Estimar la cuanta de la hemorragia, calcular el ritmo de sangrado y aspirar el contenido gstrico para evitar el vmito y favorecer la endoscopia posterior. No se considera una forma de tratamiento ya que parece poco probable que una terica vasoconstriccin de la mucosa gstrica por agua fra pueda hacer ceder la hemorragia. No deben aadirse anticidos al agua de lavado por su inutilidad y porque enmascaran la informacin endoscpica. La utilizacin de bolsas de suero salino fro como lquido de lavado no aporta ninguna ventaja y debe considerarse como un gasto intil para el hospital. La no aspiracin de sangre no excluye sangrado activo. La existencia de una lesin sangrante en duodeno que coexista con estenosis y/o espasmo pilrico puede ser compatible con un aspirado limpio. La aspiracin de bilis excluye sangrado procedente de una lcera duodenal. El aspirado debe ser manual, sin forzar el mbolo de la jeringa, para evitar la succin al adherirse el extremo de la sonda a la mucosa y una aspiracin ineficaz adems de poder provocar lesiones agudas de mucosa de carcter traumtico. Ante la existencia de hemorragia severa cuya causa probable es la presencia de varices esofgicas, debe colocarse una sonda-baln de Sengstaken, especialmente si no es posible realizar endoscopia urgente. 5. Anamnesis rpida. Mientras se realizan los pasos anteriores, el paciente debe ser sometido a un interrogatorio bsico que debe ir orientado, fundamentalmente, a los siguientes puntos: A. Historia de ingresos hospitalarios anteriores o de diagnsticos previos. B. En caso de no ser un paciente conocido, antecedentes de episodios hemorrgicos. C. Ingesta de medicacin potencialmente gastroerosiva. D. Antecedentes de enfermedad heptica crnica o etilismo (sospecha de varices esofgicas como causa de la hemorragia). E. Historia de vmit os violentos previos al episodio hemorrgico (sospecha de Sndrome de Mallory-Weiss). F. Antecedentes de ditesis hemorrgica o anticoagulacin. 6. Examen fsico. Bsicamente, estado de la consciencia, estado de la piel, constantes vitales y tacto rectal. Observar la posible existencia de estigmas cutneos u otros hallazgos que indiquen la presencia de hepatopata crnica. Pgina 319
7. Estimacin rpida de la gravedad de la hemorragia. Se denomina Hemorragia Digestiva Aguda aquella que produce una prdida rpida de sangre, conduciendo a un mayor o menor grado de hipovolemia. Se considera que una hemorragia es de carcter leve-moderado cuando la presin sistlica est por encima de 100 mmHg. y la frecuencia cardiaca es inferior a 100 p.m., sin objetivarse cambios con el ortostatismo. Existe ligera palidez de piel y de mucosas y la prdida de sangre no suele ser superior a 500 ml. En la hemorragia grave , la presin sistlica baja de 100 mm. Hg. y la frecuencia cardiaca est por encima de 100 p.m., observndose cambios significativos en la presin arterial con el ortostatismo. Existen signos de hipoperfusin perifrica y oliguria. Habitualmente, indica que la prdida de sangre es alrededor de 1000 ml. Ocurre hemorragia masiva cuando se pierden de manera rpida 1.500 ml. o ms de sangre, o bien, ms del 25% del volumen sanguneo circulante. Cursa con signos de shock hipovolmico. La manera rpida de estimar con aproximacin la prdida de sangre, incluye las siguientes consideraciones: A. Valoracin por el paciente, de manera aproximada, de la cuanta de la hemorragia, de su rapidez y del nmero de episodios. Se trat de hematemesis, melena o ambas cosas a la vez?, fue, por el contrario, una rectorragia?. B. Investigar si existi disturbio de la consciencia o lipotimia. Si existi prdida de conocimiento, cul fue su duracin?. C. Clculo segn las constantes vitales.- Aparte de lo referido con anterioridad, una presin sistlica de 100 mmHg o menos (en un paciente previamente normotenso) y una FC superior a 100 p.m. suele indicar una prdida de volumen plasmtico de unos 1000 ml., que viene a representar aproximadamente un 20% del volumen plasmtico total. Si la frecuencia cardiaca aumenta por encima de 20 y la presin arterial sistlica desciende ms de 10 mm. Hg. en respuesta al cambio postural, la prdida de sangre excede los 1000 ml. 8. Reposicin de volumen. En condiciones ideales, la reposicin de volumen debera ser controlada mediante la medida de la presin venosa central (PVC), especialmente en los pacientes con cardiopata previa. Si esto no es posible, deberemos orientarnos mediante los signos fsicos: TA, FC y diuresis. Si la hemorragia ha sido catalogada de grave y no se dispone todava de la sangre solicitada, deben administrarse expansores del plasma a ritmo rpido, tratando de mantener una TA efectiva y una PVC alrededor de 10 cm. de agua. Como Pgina 320
expansores del plasma se utilizan substancias coloides y cristaloides: Dextrano y, preferiblemente, Gelatina (Hemoc), que se administran por una de las vas, manteniendo la otra con suero salino fisiolgico. La administracin de sangre debe efectuarse de acuerdo a la prdida estimada y a la rapidez del sangrado, pero tambin teniendo en cuenta la cantidad de fluidos administrados previamente. La decisin de cundo transfundir sangre puede ser difcil de establecer teniendo en cuenta la poca fiabilidad inicial de los valores de Hto. y Hb., la dificultad para establecer la intensidad y rapidez del episodio hemorrgico, y la posibilidad de recurrencia. Aunque algunos han estimado la cifra de 8 g. de Hb. como lmite para la transfusin sangunea, el sentido comn establece que debe ser transfundido el paciente con hemorragia persistente a pesar del tratamiento, aquellos en situacin de hipovolemia franca o con signos de mala oxigenacin tisular y aquellos con Hto. inferior a 20-25%, especialmente los que presentan factores de riesgo de resangrado o se prev la posibilidad de ciruga temprana. La administracin de sangre requiere consentimiento informado del paciente. En caso de hemorragia masiva puede no ser necesario esperar los valores hematimtricos y motivar una transfusin rpida con grupo sanguneo 0 (Rh -), ya que de esta actuacin puede depender la vida del paciente. La administracin de plasma fresco o plaquetas debe considerarse slo en aquellos pacientes que requieren numerosas unidades de sangre, en aquellos con alteraciones de los factores de la coagulacin o cuando existe trombopenia severa. Es recomendable , en la HDA grave, la realizacin de un ECG para valorar posibles signos de isquemia o trastornos del ritmo cardiaco. 9. Oxigenoterapia. En la hipovolemia grave, administrar oxgeno en mascarilla, a una concentracin del 28%. 10. Endoscopia digestiva. Debe solicitarse lo antes posible, ya que existe una correlacin directa entre la eficacia del diagnstico endoscpico y el tiempo transcurrido desde el inicio de la hemorragia, pero slo despus de haber confirmado el diagnstico de HDA, de haber practicado la reposicin de volumen y, desde luego, siempre que la situacin clnica del paciente no indique ningn riesgo. Son contraindicaciones formales de la endoscopia las siguientes: A. La negativa del paciente o la ausencia de colaboracin. B. La presencia de shock o alteraciones de la consciencia. C. Infarto de miocardio o angina recientes; arritmia grave. D. La insuficiencia respiratoria aguda o cardiaca severa. E. La sospecha de perforacin.
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Tampoco debe practicarse la endoscopia en el paciente con hemorragia masiva y riesgo de muerte por hipovolemia. En estas circunstancias no hay que perder el tiempo con medios diagnsticos porque la vida del paciente puede depender de una conducta teraputica urgente, an no sabiendo con c erteza la causa del sangrado. Hay que tener presente que no existe ninguna causa de HDA potencialmente no curable con ciruga. Por lo tanto, en esta situacin, debe realizarse una consulta rpida con el cirujano y obviar la endoscopia, especialmente en el paciente con lcera duodenal conocida. Por otro lado, la hemorragia masiva limita la visin endoscpica y el diagnstico etiolgico (mala seguridad diagnstica), y las complicaciones (perforacin y aspiracin broncopulmonar), ocurren en el 0.5-1% de los casos. Es obligacin del mdico solicitante, ms que del endoscopista, informar al paciente de la naturaleza de la exploracin, de sus ventajas y de sus posibles complicaciones. La utilidad de la endoscopia en la HDA viene avalada por los siguientes hechos: A. Establece la causa de la hemorragia. B. Determina la actividad de la hemorragia o el riesgo de resangrado. Son criterios endoscpicos de sangrado: Activo: Tipo Forrest Ia: Sangrado a chorro. Tipo Forrest Ib: Sangrado en sbana. Reciente (Riesgo alto de resangrado): Tipo Forrest II: Vaso visible o cogulo reciente.
C. Eventualmente, puede emplear algn procedimiento teraputico para cohibir la hemorragia. La Unidad de Endoscopia de la Seccin de Medicina Digestiva de nuestro hospital, cuando es posible, realiza escleroterapia de varices esofgicas y de lesiones gastroduodenales sangrantes. D. Orienta hacia la conducta teraputica posterior y la toma de decisiones. El trnsito gastroduodenal slo estara indicado practicarlo de urgencia cuando la hemorragia se ha estabilizado, no puede efectuarse la endoscopia y es necesario llegar a un diagnstico temprano.
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CONDUCTA SEGUN LA GRAVEDAD Y LA EVOLUCION DE LA HEMORRAGIA. Clasificacin de la hemorragia segn su evolucin.Hemorragia autolimitada.- Es aquella en la que, durante ms de 24 h., no hay signos de sangrado: Aspirado gstrico normal, heces normales o restos de melena y constantes vitales estables. El concepto de hemorragia autolimitada es independiente de su gravedad inicial, excepto en el caso de hemorragia masiva en la que su estabilizacin se logre mediante la intervencin quirrgica. Hemorragia persistente.- Este concepto es tambin independiente de su gravedad inicial. Ocurre cuando el valor Hto. desciende 5 puntos en 24 h. o 7 puntos en 48 h., o cuando se requieren ms de 1000 ml. por hora de fluidos para lograr el control hemodinmico o el paciente precisa ms de 5 unidades de concentrado de hemates y hay signos de hemorragia durante las primeras 24 horas. Hemorragia recidivante.- Cuando reaparece la hemorragia una vez autolimitada durante 6 horas o ms. Conducta a seguir.A. Toda HDA manifiesta clnicamente debe ser controlada inicialmente en el hospital. B. Toda HDA grave o masiva debe ser conocida inmediatamente por el cirujano de guardia y el paciente controlado inicialmente en una unidad de vigilancia intensiva. C. Tambin debe estar en conocimiento del cirujano los casos que cumplan criterios de hemorragia persistente o recidivante, cuando se comprueba sangrado activo en la endoscopia o cuando existen signos de riesgo de resangrado (vaso visible o cogulo reciente adherido). En la hemorragia persistente o en la recidivante, son criterios orientativos de tratamiento quirrgico la prdida hemtica superior a las 5 unidades de sangre en un periodo de 24 h., con inestabilidad hemodinmica persistente, as como la recidiva hemorrgica grave tras un periodo de estabilizacin. D. As pues, el pronstico de la HDA depende fundamentalmente de la intensidad y recidiva de la hemorragia, pero tambin de la existencia de enfermedades asociadas y de la edad del paciente (mayores de 60 aos). La endoscopia proporciona la mejor informacin sobre el valor predictivo de resangrado y el pronstico. Es un hecho conocido que los pacientes con lceras gstricas o duodenales de dimetro inferior a 1 cm. y sin signos de riesgo endoscpico de resangrado rara vez resangran (aprox. 1%). Si no existen otros motivos para la hospitalizacin, estos pacientes pueden ser dados de alta en un plazo no superior a las 24 h. despus de estabilizacin clnica.
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NORMAS PARA EL CONTROL DEL PACIENTE CON HDA NO GRAVE Y AUTOLIMITADA. Como ha quedado referido, cuando el paciente est hemodinmicamente estable, debe realizarse una endoscopia digestiva que, en la mayor parte de los casos, nos dar el diagnstico y establecer el riesgo de resangrado para una ulterior conducta. Segn la informacin endoscpica, un pequeo nmero de pacientes podrn ser enviados de nuevo a su domicilio por la inexistencia de lesin potencialmente sangrante o bien por haberse tratado de una HDA clnicamente irrelevante con hallazgos endoscpicos de poca entidad. Otro pequeo nmero de pacientes debern ser intervenidos con carcter urgente. Los enfermos con factores endoscpicos de riesgo de resangrado (varices esofgicas, lcera gstrica o duodenal con vaso visible o cogulo adherido), tras su estabilizacin, deben ser ingresados en una planta de hospitalizacin a cargo de la Seccin de Medicina Digestiva y, eventualmente, del Servicio de Ciruga. Aquellos otros que no entren en esta categora deben ser controlados en la Unidad de Corta Estancia siempre que no exista otro motivo de ingreso hospitalario. Tras su estabilizacin (Hb. superior a 10 g/l. y TA sistlica superior a 100 mm. Hg.), pueden ser enviados a su domicilio con un periodo de estancia hospitalaria no superior a 24 h. Una vez terminada la actuacin en el rea de Urgencias, si es necesario programar el ingreso del paciente, ya en la Unidad de Corta Estancia ya en la Planta de Hospitalizacin, deben establecerse las siguientes medidas: 1. Dieta absoluta o dieta lquida segn la informacin endoscpica. 2. Sonda nasogstrica y control del aspirado. En todo caso, para la reinstauracin o no de la sonda nasogstrica, tener en cuenta la informacin endoscpica si est disponible. 3. Control de TA, FC y diuresis. 4. Completar la reposicin de volumen y mantener las necesidades basales con suero salino fisiolgico alternando con suero glucosado al 5%. Si contina la administracin de sangre iniciada en el rea de Urgencias, realizar un control de Hto. y Hb. 15 minutos despus de terminar la transfusin. 5. No es necesario prescribir enemas de limpieza salvo en el paciente con cirrosis heptica por el riesgo de encefalopata. 6. Ranitidina: - Si es posible la va oral: 150 mg. (1 compr.) cada 12 horas. - Si es necesaria la va i.v.: 50 mg. (1 amp.) cada 6-8 horas. O bien, Omeprazol: - Si es posible la va oral: 20-40 mg. (1-2 caps.) cada 12 horas. - Si es necesaria la va i.v.: 80 mg. (2 amp.) en bolus, seguidos de 40 mg. (1 amp) cada 8 horas. El omeprazol debe perfundirse en sol. salina. 7. Considerar anticidos o Sucralfato.
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La siguiente figura, modificada de L. Laine (in Sleisenger y Fortrans Gastrointestinal and Liver Disease, 60 ed., 1998), muestra un algoritmo para el manejo de los pacientes con causas de HDA de mayor riesgo, segn los hallazgos endoscpicos.
HDA
ULCERA G-D.
VARICES ESOFGICAS.
S. MALLORY-WEISS.
No riesgo. Cog. Rec.
Hemorrag. activa Esclerosis vs o vaso visible. ligadura en bandas.
Hemorrag. activa.
Hemorrag. no activa.
Trat. md. Trat. md.
Esclerosis.
Esclerosis.
Trat. md.
Vigilancia intensiva: 1 da. Alta en 24 h. Hospit. 3 dias. Hospitalizac. convenc.: 3 das. Hospit. 2 das. Alta en 24 h.
TRATAMIENTO DE LESIONES ESPECIFICAS. 1. Esofagitis por reflujo.- En el paciente diagnosticado por endoscopia de Hernia Hiatal y hemorragia debida a esofagitis, debe evitarse en lo posible una nueva intubacin nasogstrica posterior a la endoscopia. El paciente puede ser tratado con Omeprazol y procinticos (Cisaprida). Si no existe hipotensin, es conveniente incorporar al paciente en la cama. Pgina 325
2. Sndrome de Mallory-Weiss.- La inmensa mayora de los pacientes con Sndrome de Mallory-Weiss se recuperan con tratamiento conservador y no es necesario recurrir a la ciruga. La observacin endoscpica de hemorragia en actividad puede indicar la esclerosis teraputica de la lesin. En los casos de hemorragia persistente puede asociarse la administracin i.v. de Somatostatina o de su anlogo, el Octretido. Rara vez, la existencia de una hemorragia masiva o persistente, puede obligar a consultar al cirujano. En una serie consecutiva de 153 casos observados en nuestro hospital, no requiri tratamiento quirrgico ninguno de ellos. 3. Lesiones agudas de mucosa.- No tienen un tratamiento especfico salvo el referido con carcter general. Al tratamiento con Antagonistas H2 o IBP, puede ser til asociar anticidos o Sucralfato. 4. Varices esofgicas por hipertensin portal.- La conducta implica medidas especficas que sern analizadas en el captulo correspondiente a las complicaciones de la cirrosis heptica. Estas medidas incluyen, fundamentalmente, el uso del taponamiento esofgico (sonda-baln de Sengstaken-Blackemore) y la administracin de Somatostatina, Octretido o Glipresina, adems de la escleroterapia endoscpica o la ligadura en bandas de las varices. 5. Ulcera gstrica y duodenal.- Las lceras gstrica y duodenal as como otras lesiones ms raras, especialmente de tipo vascular, pueden ser susceptibles de tratamiento perendoscpico. El endoscopista puede optar por la inyeccin de Adrenalina en la periferia de la lesin o la inyeccin de Adrenalina ms una sustancia esclerosante, como Etoxisclerol o Polidocanol, en toda ulceracin tcnicamente asequible y que implique alto riesgo de producir hemorragia persistente o recidivante, sangrado activo a chorro o sangrado reciente establecido por la presencia de vaso visible.
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URGENCIAS HEPATOBILIARES
Captulo 34
Gutirrez A., Vzquez N., Bonilla F. y Sillero C.
1. ICTERICIA
Concepto: Es la coloracin amarillenta de piel y mucosas, secundaria a la elevacin de la bilirrubina en el organismo. Es detectable cuando los niveles plasmticos de bilirrubina son mayores de 2-2,5 mg/dl (normal: 0,3-1). Existen 2 fracciones de bilirrubina:
a) No conjugada o indirecta, liposoluble, su elevacin no se acompaa de coluria. b) Conjugada o directa, hidrosoluble, se filtra por el rin, su acmulo produce
coluria y en ocasiones decoloracin de las heces (hipocolia o acolia).
Mecanismos de produccin de ictericia:
1. AUMENTO DE PRODUCCION:
- Anemia hemoltica (2-4 mg/dl). - Hiperbilirrubinemia por derivacin: eritropoyesis ineficaz con destruccin de hemates inmaduros: talasemia, anemia perniciosa, saturnismo. - Transfusin, reabsorcin de hematomas.
2. TRASTORNOS DE CAPTACIN Y DEL TRANSPORTE PLASMTICO :

- Secuelas de hepatitis vricas. - Recin nacidos en tratamiento con sulfamidas, que desplazan la bilirrubina de su unin a la albmina.
3. ALTERACION DE LA CONJUGACION:
- Dficit del sistema glucuronil-transferasa: Ictericia neonatal Enf. de Gilbert Enf. de Crigler-Najjar - Inhibicin del sistema glucuronil-transferasa: Enf. de Lucey-Driscoll: paso transplacentario de estrgenos. Ictericia por lactancia materna.
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4. TRASTORNOS DE LA EXCRECION:
- Ictericia no colestsica: Enf. Dubin-Johnson. Enf. Rotor. - Ictericia y colestasis intraheptica: Hepatocelular: - Hepatitis viral aguda. - Hepatitis alcohlica. - Hepatitis txica. - Cirrosis Defecto excretor: - Colestasis medicamentosa. - Colestasis del embarazo. - Colestasis benigna postoperatoria. - Sepsis bacteriana. - Colestasis recurrente benigna. - Nutricin parenteral Lesin vas biliares intrahepticas: - Cirrosis biliar primaria. - Colangitis esclerosante. - Enf. de Caroli. - Displasia arterioheptica. - Enf. injerto contra husped. Compresin c. biliares intrahepticos: - Cncer heptico. - Metstasis hepticas. - Colangiocarcinoma. - Granulomas. - Colestasis extraheptica: No Neoplsica: - Coledocolitiasis. - Estenosis benigna. - Pancreatitis aguda y crnica. - Quiste hidatdico. - Hemobilia. - Ascaridiasis. Neoplsica: - Ca. cabeza de pncreas. - Ca. ampolla de Vater. - Ca. Coldoco. - Ca. Vescula. - Adenopatas hiliares.
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Ante un paciente en que se sospeche la existencia de ictericia, se debe 1) Confirmar la misma, es decir, diferenciar de la coloracin amarillenta de la piel que aparece en otras situaciones, tales como la intoxicacin por vitamina A, hipercarotinemia y tras tratamiento con Rifabutina. 2) Intentar clasificarla segn el tipo de hiperbilirrubinemia que presenta.
Actitud ante un paciente con ictericia en rea de Urgencias.1. Historia clnica: En el rea de Urgencias las pruebas analticas son limitadas, de ah la importancia de una buena historia clnica y una exploracin minuciosa. Es fundamental conocer en todo paciente ictrico la coloracin de la orina y de las heces. Estos datos clnicos, junto con otros datos analticos indirectos, nos pueden orientar hacia qu fraccin de bilirrubina est elevada. La existencia de coluria indica un aumento de la bilirrubina directa. Si adems asocia acolia o hipocolia, puede afirmarse que existe colestasis. - Edad: La hepatitis viral suele ser ms frecuente en adultos jvenes mientras que la patologa vesicular es ms frecuente en mujeres y en edades medias. - Antecedentes quirrgicos. - Existencia de historia familiar de ictericia: Gilbert, Dubin-Johnson, Wilson, anemias hemolticas.... - Existencia de enfermedad heptica previa. - Consumo de frmacos y sustancias hepatotxicas. - Crisis biliares. - Embarazo. - Contacto con enfermos de hepatitis. - Punciones accidentales. - Forma de inicio: - Agudo asociado a: Fiebre, dolor en hipocondrio derecho, coluria y acolia: Coledocolitiasis. Fiebre, escalofros, dolor en hipocondrio derecho: Colangitis. Fiebre previa a ictericia: Hepatitis aguda. Fiebre aislada: Sepsis por gram (-). Embarazo (3 trimestre): Colestasis gravdica. - Agudo precedido por: Dispepsia y astenia: Hepatitis vrica aguda. Consumo de frmacos: Hepatitis txica. Ciruga reciente: Colestasis postoperatoria. - Agudo con antecedentes de: Crisis biliares: Coledocolitiasis. Ciruga hepatobiliar: Estenosis de la va biliar. Biopsia heptica: Hemobilia. - Agudo sin otras manifestaciones: Cncer de pncreas o ampuloma, hemlisis. Pgina 329
- Instauracin progresiva y signos de hepatopata crnica: Hepatitis alcohlica, cirrosis, hepatoma. - Comienzo insidioso: Con prurito previo: Cirrosis biliar primaria. Antecedentes de colitis ulcerosa: Colangitis esclerosante. Dolor abdominal continuo y sndrome constitucional: Cncer de pncreas, hepatoma. Asociada a urticaria: Hidatidosis heptica. - Disminucin de la ictericia coincidente con HDA : Ampuloma.
2. Examen fsico: Debe incluir una exploracin fsica general e ir encaminada a investigar la existencia de signos de colestasis (xantomas, xantelasmas y lesiones de rascado) y de hepatopata crnica: araas vasculares, teleangiectasias, eritema palmar, ginecomastia, prdida del vello axilar. La presencia de hipertrofia parotdea y Dupuytren palmar sugieren etilismo crnico. Otros signos como la hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia y circulacin colateral son manifestaciones de hipertensin portal. El hallazgo de una vescula distendida a la palpacin en H.D. (signo de Courvoisier-Terrier) es altamente caracterstico de las obstrucciones en la va biliar principal, habitualmente secundarias a ampuloma o cncer de cabeza de pncreas. 3. Exploraciones complementarias: Ante un paciente con ictericia es necesario realizar: - Hemograma (anemia, leucocitosis). - Bioqumica, incluyendo glucosa, urea, creatinina, amilasa, Na, K, Ca, protenas totales y bilirrubina (incluyendo sus fracciones, a ser posible). La determinacin de transaminasas no se efecta en Urgencias de forma rutinaria y slo est indicada ante la sospecha de hepatitis aguda. - Estudio de coagulacin, el cual es imprescindible en hepatitis aguda, pues indica la existencia de insuficiencia heptica, lo que condiciona el ingreso hospitalario; nos permite, por otra parte, conocer el grado de afectacin heptica en pacientes con sospecha de hepatopata previa. - Orina: buscando presencia de bilirrubina en la misma. - Radiografa de trax y abdomen. - Ecografa abdominal: Se debe realizar de forma urgente ante la sospecha de colangitis o colecistitis.
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4. Tratamiento: - En caso de sospecha de colangitis tras la extraccin de hemocultivos se deben administrar antibiticos i.v. (cefalosporina de 3 generacin y aminoglucsido, previa valoracin de la funcin renal, aadiendo en casos graves metronidazol), adems de consultar con ciruga. - Prurito: Resincolestiramina 12 gramos al da repartidos en tres dosis, antes de las comidas, friegas con alcohol mentolado, anti-H1. En casos rebeldes al tratamiento inicial: fenobarbital 60-120 mg al da v.o. - Obstruccin de va biliar y disminucin del tiempo de protrombina: Vitamina K i.m., 10 mg al da, al menos durante 72 horas. - Etilismo activo: Tiamina 1 ampolla i.m. al da. - Analgesia: Metamizol, meperidina.
2. CRITERIOS DE INGRESO DE HEPATITIS VIRAL AGUDA Ante un paciente con sospecha de hepatitis aguda, confirmada por cifras elevadas de transaminasas, habitualmente 10 veces por encima de los valores normales, deben ser ingresados aquellos con: Hipoglucemia. Encefalopata. Descompensacin hidrpica. Bilirrubina elevada. I de Quick inferior al 50%. Duda diagnstica razonable. Duda sobre evolucin desfavorable.
3. FALLO HEPTICO FULMINANTE Sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de disfuncin heptica (ictericia y coagulopata) y encefalopata sobre un hgado previamente sano. Para algunos autores el fallo heptico fulminante es aquel en el que la encefalopata aparece 2 semanas tras la ictericia, y el subfulminante, cuando la encefalopata aparece entre 2 semanas y 3 meses. Sus causas ms frecuentes son los virus hepatotropos y los frmacos, sobre todo el paracetamol. Diagnstico diferencial: Sepsis, preeclampsia, eclampsia y descompensacin aguda de pacientes con enf. heptica previa subyacente. Tratamiento: - Ingreso en UCI y traslado a centro de referencia para posible trasplante heptico.
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- Identificar etiologa: Existen ciertos tratamientos especficos: paracetamol (Nacetilcistena), herpes (aciclovir), hgado graso del embarazo (induccin del parto). - Dieta pobre en protenas, lactulosa 20 cc/8 horas v.o. o 100 cc diluidos en 300 de agua v. rectal. - Determinaciones horarias de glucemia y glucosado o dextrosa hipertnicos (10-50%) para mantener la glucemia en torno a 100 mg/dl. - Profilaxis de HDA con anti-H2 (p.e. ranitidina 300 mg/24 h). - Vitamina K (i.m. o i.v.) 2 ampollas al da, 3 das al mes. - Si hemorragia o previo a exploraciones invasivas, administracin de plasma fresco. - Si coma grado III IV, monitorizar PIC. Si existe hipertensin intracraneal manitol en bolus i.v. de 0,3-0,4 g/Kg. Reducir la estimulacin sensorial. - Profilaxis antibitica con cefalosporina de 3 generacin o ciprofloxacino. - En caso de shock, expansin de volemia, dopamina y/o dobutamina.
4. PATOLOGIA BILIAR AGUDA Clico biliar: Dolor continuo en HD o epigastrio irradiado a escpula, espalda y hombro derecho. Su intensidad es creciente en 1 -2 horas, posteriormente alcanza una fase de mantenimiento, resolvindose con el paso del clculo a duodeno o de nuevo a vescula. Se acompaa de vmitos con frecuencia. En la exploracin fsica destaca el dolor a la palpacin en HD sin signos de irritacin peritoneal. Se debe solicitar amilasemia para descartar pancreatitis aguda. Diagnstico diferencial: Pancreatitis, ulcus pptico, diverticulitis, apendicitis retrocecal, clico nefrtico, patologa pulmonar e IAM. Tratamiento: Analgesia con metamizol 2 g i.v. diluidos en 100 ml de s. fisiolgico a administrar en 15, repitiendo dosis a los 30 en caso de persistencia del dolor. Otras opciones analgsicas son el diclofenaco sdico 75 mg i.m. o el tramadol (ampollas de 100 mg). Se recomienda ingreso hospitalario en caso de persistencia de sintomatologa a pesar del tratamiento aplicado. Si el paciente queda asintomtico, alta y tratamiento domiciliario con Metamizol v.o. cada 6-8 horas. Colecistitis aguda: Inflamacin aguda de la pared vesicular, cuya etiologa es litisica en el 95% de los casos. La colecistitis alitisica suele presentarse en pacientes con enfermedades sistmicas, insuficiencia renal, sepsis, quemados y politraumatizados. Las caractersticas del dolor son similares a las del clico heptico, asocindose Pgina 332
frecuentemente a fiebre e ictericia. La analtica muestra leucocitosis con desviacin izquierda, y ocasionalmente amilasemias inferiores a 1000. A la exploracin suelen detectarse signos de irritacin peritoneal en HD, reas de empastamiento, vescula palpable y Murphy positivo. Se debe realizar siempre ecografa en Urgencias, la cual muestra engrosamiento de pared, existencia de clculos, presencia de doble contorno, distensin de vescula, Murphy ecogrfico y en ocasiones lquido perivesicular. Solicitar Rx trax, abdomen y ECG. Tratamiento: Siempre est indicado tratamiento quirrgico, discutindose el momento ms adecuado para su realizacin. Este debe ser urgente (<48 horas) en casos de deterioro clnico, colecistitis enfisematosa (tpica de pacientes diabticos, caracterizada por estar ocasionada por grmenes anaerobios, detectndose gas intravesicular), en perforacin vesicular o sospecha de empiema o absceso perivesicular. Tto mdico: Dieta absoluta, fluidoterapia, analgesia con Metamizol o meperidina. En casos moderados con buen estado general amoxicilina/clavulnico 2/0,5 g/8 horas o piperacilina-tazobactam 4/0,5 g/8 horas i.v. Otras alternativas son las cefalosporinas de segunda generacin solas o asociadas a aminoglucsidos, cefalosporinas de tercera generacin o quinolonas. Los pacientes inmunodeprimidos, diabticos, con factores de riesgo y edad > 70 aos o con colecistitis enfisematosa pueden requerir tratamiento con Imipenem 1 g/8 horas o la adicin de metronidazol (1,5 g/24 horas) a alguna de las opciones comentadas previamente. Colangitis: Infeccin de la va biliar obstruida, generalmente por clculo (coledocolitiasis), y ms raramente por tumores, parsitos, colangitis esclerosante, etc. Clnica: Fiebre, dolor abdominal, siendo frecuente la ictericia. Es posible su manifestacin como shock sptico. Analticamente existe leucocitosis con desviacin izquierda, siendo un signo de mal pronstico la existencia de leucopenia. Tratamiento: Antibioterapia como en la colecistitis aguda. Colecistectoma o esfinterotoma endoscpica en los previamente colecistectomizados o con alto riesgo quirrgico, con el fin de descomprimir la va biliar. Se puede aplicar el drenaje biliar transheptico percutneo en casos de fracaso de la esfinterotoma.
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COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPTICA
Captulo 35

Bonilla F., Gutirrez A., Escolano C. y Sillero C.
INTRODUCCIN La cirrosis heptica es una enfermedad crnica en cuyo curso evolutivo pueden aparecer una serie de complicaciones lo suficientemente severas para ocasionar la muerte del enfermo. Las ms importantes son: Hemorragia digestiva alta. Descompensacin hidrpica. Peritonitis bacteriana espontnea. Encefalopata portosistmica. Sndrome hepatorrenal.
En el presente captulo se abordara en primer lugar los criterios de ingreso de los pacientes con cirrosis heptica, y posteriormente cada una de las complicaciones referidas.
CRITERIOS DE INGRESO DE UN PACIENTE CON CIRROSIS HEPTICA Para establecer el criterio de ingreso deben tenerse en cuenta los antecedentes, la evolucin de la enfermedad, la etiologa de la cirrosis, la presencia de complicaciones, e incluso, el entorno social y cultural del paciente. Criterios absolutos de ingreso. Hemorragia digestiva alta (HDA). Encefalopata portosistmica. Peritonitis bacteriana espontnea (PBE). Insuficiencia renal funcional con ascitis y oliguria. Hepatitis alcohlica aguda asociada. Infeccin grave asociada. Sospecha fundada de hepatocarcinoma asociado a la cirrosis.
Criterios relativos. En este caso depender de muchos factores, entre otros de la necesidad de la realizacin de diferentes exploraciones (laparoscopia y/o biopsia heptica) con el fin de Pgina 335
llegar a un diagnstico etiolgico. En los casos de pacientes ya diagnosticados, con ingresos repetidos que bien presentan una ascitis refractaria o que no siguen el tratamiento, pueden ser controlados en el rea de Urgencias (ajustar el tratamiento diurtico, realizar paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina,...) o en la consulta externa sin necesidad de ingresar en el hospital. Entre los ms destacados citaremos: Enfermedad avanzada. Desnutricin. Ascitis. Infeccin no grave. Paciente sin diagnstico previo y con estigmas cutneos de hepatopata crnica.
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. La HDA por rotura de varices esofgicas representa aproximadamente el 11% del total, en los pacientes con cirrosis heptica esta es la causa ms frecuente de sangrado, sin olvidar que, un 50% sangran por otro tipo de lesiones, tales como lcera duodenal, lesiones agudas de mucosa gstrica (LAMG), gastropata congestiva del cirrtico, etc. La HDA del cirrtico tiene algunas peculiaridades, que vienen condicionadas por incidir en un paciente que puede experimentar otro tipo de problemas (encefalopata heptica como consecuencia del sangrado, insuficiencia renal funcional) y tener tambin un tratamiento especfico.
Actitud ante un paciente con HDA debida a varices esofgicas.
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Valoracin del estado general del enfermo y control de las constantes: presin arterial, frecuencia cardiaca, temperatura, diuresis, etc. Estimacin clnica aproximada de la gravedad de la hemorragia. Comentado en el captulo de la HDA. Colocacin dos vas venosas para la reposicin de fluidos, administracin de expansores del plasma (Gelatina: HEMOCE) y/o transfusin de concentrado de hemates o incluso sangre total, segn se precise. Se restringir el uso de suero fisiolgico para evitar la descompensacin hidrpica. Extraccin sangunea para pruebas bioqumicas (glucosa, urea, creatinina, electrolitos), hematolgicas (hemograma), y coagulacin (I. de Quick, APTT, fibingeno). Cruzar y reservar sangre. Colocacin de una sonda vesical. Recoger una muestra de orina para estudiar el sedimento y determinar iones. Debe medirse la diuresis horaria las primeras 4-6 horas para valoracin del estado hemodinmico.
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Una vez conseguida la estabilizacin hemodinmica del paciente, debe practicarse una endoscopia digestiva, que permite llegar rpidamente a un diagnstico y practicar esclerosis de varices o de otra lesin sangrante susceptible. Si la endoscopia no es asequible en el momento de la admisin del paciente, debe procederse como si fueran las varices la causa del sangrado. Realizar taponamiento esofgico mediante una sonda-baln de Sengstaken-Blackemore comprobando previamente los balones. La sonda de Sengstaken puede servir de inicio como una sonda nasogstrica normal, para aspiracin y lavados con agua fra. Si el lquido del lavado es claro es que el sangrado va cediendo. En caso de demostrarse hemorragia activa, deben insuflarse los balones de los que dispone dicha sonda. Insuflar en primer lugar el baln gstrico con aproximadamente 200250 cc. de aire. Anclar seguidamente el baln al cardias tirando del extremo proximal de la sonda hacia fuera. A continuacin, insuflar el baln esofgico con 50-100 cc. de aire, guindonos por la aparicin de dolor retroesternal. El baln esofgico debe permanecer insuflado 24 horas, al cabo de las cuales se desinfla. Si el paciente no vuelve a presentar hemorragia digestiva, no es preciso volver a insuflarlo. Al cabo de otras 24 horas, retiraremos el aire del baln gstrico, quedando el sistema funcionando como una sonda nasogstrica normal. Si la sonda de Sengstaken est correctamente colocada, cabe esperar la remisin de la hemorragia en ms del 80% de los casos. El mdico que realiza el taponamiento esofgico debe anotar, en la hoja de curso clnico, el da y la hora de su realizacin, la cantidad de aire insuflado en cada baln, la efectividad inicial y todas las contingencias que considere de inters. Las complicaciones ms importantes del taponamiento esofgico son la aspiracin broncopulmonar y el decbito esofgico (incluso con perforacin) si los balones permanecen insuflados durante largo tiempo.
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Administrar Somatostatina o su anlogo, el Octretido. La Somatostatina (SOMIATON, amp, de 3 mg.) debe administrarse de la siguiente manera: 0,250,5 mg. (1/12-1/6 de amp.) en bolus por va i.v., junto con 1 amp. de 10 mg. de Metoclopramida (PRIMPERAN), tambin por va i.v. Debe seguirse con una infusin continua de Somatostatina a un ritmo de 0,25 mg. cada hora (2 amp. de 3 mg. en 500 cc. a pasar en 24 horas), durante 24 horas como mnimo (generalmente 48-72 horas), aunque el paciente haya dejado de sangrar. La Somatostatina puede inducir hipoglucemia temporal seguida de hiperglucemia, debido a efectos sobre el metabolismo de la insulina. Por esto, deber controlarse la glucemia durante su administracin, especialmente en diabticos insulinodependientes. amp. de 0,05 mg. El ritmo de administracin es similar al de la Somatostatina: 1
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10. El Octretido (SANDOSTATIN), de efectos similares y ms econmico, se usa en
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amp. por va i.v., en bolus, seguida de una infusin continua a un ritmo de 1 amp. cada hora, mantenindolo un mnimo de 48 horas.
11. Puede asociarse Ranitidina (1 amp. i.v. cada 8 horas) u Omeprazol (1 amp. i.v.
cada 8 horas).
12. En el momento en que la situacin clnica del paciente lo permita, se debe realizar
una historia clnica detallada y una exploracin fsica exhaustiva.
13. Debe tenerse presente que este tipo de pacientes requiere siempre ingreso
hospitalario. Tratando al paciente en el rea de Urgencias y, dada la ausencia de Unidad de Sangrantes en nuestro hospital, su ubicacin depender de la gravedad y de la intensidad de la hemorragia. De esta manera, debe decidirse si el paciente ingresa en la planta de hospitalizacin de Medicina Interna (Gastroenterologa) o bien en UCI/Reanimacin. heptica.
14. Prescripcin de enemas de limpieza con Lactulosa para prevenir la encefalopata 15. Profilaxis de las infecciones bacterianas en el cirrtico: Norfloxacino, 400 mg./24
horas durante 7 das.
16. Debe valorarse la posibilidad de ciruga en casos seleccionados y ante la

persistencia de la hemorragia, puesto que una lcera pptica puede ser la causa del sangrado o bien, an siendo la causa las varices esofgicas, puede beneficiarse de una descompresin cigos-porta.
DESCOMPENSACIN HIDRPICA. La presencia de ascitis, derrame pleural y edemas perifricos no son infrecuentes en los pacientes con cirrosis heptica, siendo en ocasiones las primeras manifestaciones de la enfermedad. La ascitis es el acmulo de lquido en la cavidad peritoneal. En su patogenia se involucran varios factores interrelacionados: - Aumento de la retencin de agua y sodio por el rin. - Hipoalbuminemia, responsable de la disminucin de la presin onctica. - Hipertensin portal, con el consiguiente aumento de la presin hidrosttica en el lecho esplcnico. - Aumento de la produccin y trasudacin de linfa heptica por distorsin de los sinusoides y capilares linfticos en el hgado cirrtico. - Vasoconstriccin renal por aumento de catecolaminas y prostaglandinas.
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Actitud ante un paciente con ascitis. 1. Confirmacin de su presencia por los siguientes mtodos: - Exploracin fsica: matidez cambiante en los decbitos, signo de la oleada asctica, signo del tmpano, etc. - Mtodos morfolgicos: - La radiografa de abdomen puede mostrar un patrn en vidrio deslustrado, borramiento de la lnea del psoas y de la silueta de los rganos retroperitoneales, separacin del luminograma intestinal, etc. - La radiografa de trax puede indicar la existencia de derrame pleural concomitante. - La ecografa permite corroborar la presencia de ascitis. 2. Realizar una paracentesis diagnstica. Se realiza por lo regular en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen (punto de Monroe) y permite la extraccin de una cierta cantidad de lquido para su estudio en el laboratorio. Su anlisis nos permitir determinar si se trata de un trasudado o un exudado, realizacin de recuento y frmula leucocitaria, determinacin de ADA, estudio microbiolgico (tincin de Gram, tincin de Ziehl-Nielsen y cultivo incluyendo micobacterias) y estudio citolgico.
Protenas Prot. Liq. Asc./Prot. Sangre TRASUDADO EXUDADO <3 g.% >3 g.% <0,5 <0,5
LDH <400 <400
LDH liq. Asc./LDH sangre <0,6 >0,6
Tratamiento. En la mayora de las ocasiones el tratamiento no es urgente, excepto cuando existe insuficiencia respiratoria, que procederemos a la realizacin de una paracentesis evacuadora y/o toracocentesis si existe derrame pleural importante. En las restantes situaciones, las siguientes medidas se realizarn de forma progresiva, sobre todo en los primeros episodios de descompensacin hidrpica: 1. 2. Reposo en cama junto a restriccin de sal en la dieta (mximo 2 g. al da de ClNa). Diurticos: Espironolactona (ALDACTONE, comp. de 25 y 100 mg.). Comenzar con 100 mg. al da, que pueden aumentarse de forma progresiva, segn la respuesta, hasta 300-400 mg. al da. Tambin puede usarse el Triamtireno (UROCAUDAL) 100-200 mg. da. Pgina 339
Deben controlarse peridicamente los niveles de potasio en el plasma por el riesgo de hiperpotasemia. Si no existe respuesta a los diurticos dstales, puede asociarse Furosemida (SEGURIL, comp. de 40 mg.). Se comienza por la dosis de 1 comp. al da, que puede aumentarse a dos comp. o ms al da, vigilando la diuresis y los niveles plasmticos de urea, creatinina y electrolitos. Debe prestarse atencin a la posible aparicin de insuficiencia renal inducida por Furosemida. 3. Paracentesis evacuadora. Se realizara en los casos de ascitis a tensin (con o sin compromiso respiratorio) y cuando no responde al tratamiento con diurticos. Puede practicarse una paracentesis total con reposicin de albmina (frascos de 10 ml. al 10 y 20 %) por va i.v. Habitualmente, s perfunde un frasco por cada litro de lquido asctico extrado.
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA (PBE). La PBE es la infeccin del lquido asctico en el paciente con cirrosis heptica en ausencia de foco infeccioso abdominal aparente. Es casi exclusiva de la ascitis cirrtica y suele ocurrir en el seno de una descompensacin hidrpica. Supone entre el 6 y l 10% de los ingresos hospitalarios de los pacientes cirrticos. El pronstico es muy malo, siendo la mortalidad durante el ingreso del 40%, al mes del 50%, al ao del 75% y a los 2 aos >90%. Los microorganismos ms frecuentemente implicados en la infeccin espontnea del lquido asctico son los grmenes entricos: - Bacilos gramnegativos (70%): Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, otras enterobacterias. - Cocos grampositivos (25%): neumococo, enterococo. - Anaerobios (5%): Bacteroides, Clostridium, Peptostreptococcus. - Ocasionalmente puede ser fngica, aunque esta etiologa nos orienta ms a una peritonitis bacteriana secundaria. Debe sospecharse cuando exista fiebre, dolor abdominal y signos de irritacin peritoneal en un cirrtico con ascitis, pero tambin en los pacientes cirrticos con ascitis y alguna de las siguientes manifestaciones: fiebre, dolor abdominal, deterioro de la funcin renal y encefalopata heptica. El diagnstico se realiza por el estudio del lquido asctico: 1. 2. 3. 4. Pgina 340 Recuento y frmula leucocitaria: > 500/mm, con ms de 250/mm de polimorfonucleares. Tincin de Gram positiva en el 60% de los casos. Cultivo del lquido asctico positivo. Las proteinas del lquido asctico no suelen ser superiores a 2,5 g/dl.
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Los hemocultivos son positivos en un elevado nmero de casos, por lo que deben realizarse de manera sistemtica antes de comenzar el tratamiento antibitico.
Criterios diagnsticos de la PBE en el cirrtico PMN en Lq. Asctico. Cultivo Tratamiento. Ascitis estril Bacteriascitis Asc. Neutroctica PBE P. B. secundaria <250 <250 >250 >250 >250 (-) (+) (-) (+) (+) No No S S S
Tratamiento. El tratamiento debe ajustarse al tipo de germen aislado. De manera emprica, debe comenzarse con una cefalosporina de tercera generacin por va i.v., tanto la Cefotaxima (1-2 g. cada 6 horas) como la Ceftriaxona (1 g. cada 12 horas). Una alternativa puede ser la asociacin de Amoxicilina y cido clavulnico (AUGMENTINE 1 g. cada 6 horas i.v.), con la ventaja de que ampla al espectro a los anaerobios. Si el paciente es alrgico a los betalactmicos: Vancomicina 1 g/12 h. i.v. ms Gentamicina 3 mg/Kg/da (en caso que recibiera profilaxis con norfloxacino). Ciprofloxacino 200 mg. cada 12 h. La duracin del tratamiento debe prolongase hasta que el recuento de PMN en el lquido asctico descienda por debajo de 250 (aproximadamente 7 das). Superada la PBE, estos enfermos deberan incluirse en un protocolo de transplante heptico, si no existe alguna contraindicacin para el mismo. Se debe emplear una profilaxis de la recurrencia de la PBE, para ello actualmente se emplea Norfloxacino 400 mg va oral cada 24 horas o Ciprofloxacino 750 mg. en dosis nica semanal.
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ENCEFALOPATA PORTOSISTMICA. Comprende un conjunto de alteraciones neuromusculares y mentales, potencialmente reversibles, debidas a la incapacidad del hgado para metabolizar substancias txicas cerebrales, endgenas y exgenas, la mayora de ellas de origen intestinal. Aunque se desconoce en concreto el metabolito responsable de esta situacin, han sido implicadas las siguientes substancias: amoniaco, desproporcin entre aminocidos aromticos (aumentados) y aminocidos ramificados (disminuidos), cidos grasos de cadena corta, aumento de neurotransmisores como GABA o falsos transmisores como octopamida, benzodiacepinas endgenas, etc. Son causas desencadenantes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Dietas ricas en protenas. La hemorragia digestiva. El estreimiento. La insuficiencia renal. Hipopotasemia. Hipoxemia. Alcalosis metablica. Infecciones. Enfermedades hepticas sobreaadidas. Sedantes. Abuso de diurticos. Paracentesis inadecuadas. Intervenciones quirrgicas. Hiperalimentacin parenteral.
Clnicamente, se caracteriza por temblor aleteante o asterixis, fetor heptico, y afectacin del nivel de conciencia que puede ser variable, desde ligera somnolencia o cambios en el comportamiento hasta un coma profundo.
Grados de severidad de la encefalopata heptica. GRADO I: Irritabilidad, euforia, incoordinacin motora, dificultad para la memoria, inversin del ritmo del sueo y asterixis ligera. GRADO II: Bradipsiquia, desorientacin temporal, resistencia a movimientos pasivos y asterixis evidente. disartria, letargia,
GRADO III: Estupor con respuesta a estmulos verbales, rigidez muscular e hiperreflexia. Puede existir asterixis. GRADO IV: Coma con o sin respuesta a estmulos dolorosos, reflejos oculoceflicos presentes o ausentes. Puede aparecer rigidez de descerebracin. Asterixis generalmente ausente. Pgina 342
Actitud ante un paciente con encefalopata portosistmica. 1. Medidas generales: Control de constantes vitales (presin arterial, temperatura, diuresis y balance hidroelectroltico). Colocar sonda nasogstrica si el paciente est en encefalopata grado III-IV y una sonda vesical si existe relajacin de esfnteres. Mantener la va area permeable en el grado IV. Realizar controles analticos peridicos y administrar antagonistas H2 para prevenir las LAMG. 2. Corregir la causa desencadenante. 3. Dieta hipoproteica, con 40 g. de protenas, con preferencia de origen vegetal o lcteo. Si el paciente est en encefalopata grado III- IV, deber valorarse la posibilidad de instaurar nutricin enteral. 4. Enemas de limpieza de 2 litros de agua con 100 ml. de Lactulosa (DUPHALAC), cada 8 horas, si el paciente no est consciente. 5. Si el paciente est consciente, puede emplearse la Lactulosa por va oral, en dosis suficiente como para producir 2-3 deposiciones al da (por ejemplo 30 ml. dada 8 horas). Tambin puede emplearse, en el paciente consciente, el Lactitol (EMPORTAL). 6. En la encefalopata con mala respuesta al tratamiento mencionado, puede asociarse a la Lactulosa, Neomicina, o bien Metronidazol + Neomicina. La dosis de Neomicina es de 4 g. al da por va oral. Sus limitaciones se derivan de la oto y nefrotoxicidad. Puede adems provocar enterocolitis estafiloccica o por Clostridium diffcile. 7. Otros tratamientos: El uso de agonistas de la Dopamina (Levodopa y Bromocriptina) es controvertido. La Bromocriptina se administra a dosis de 15 mg. al da. Tambin, se han ensayado los antagonistas de las benzodiacepinas como el Flumacenil (ANEXATE ). SINDROME HEPATORRENAL. Es una grave complicacin en los pacientes con cirrosis heptica y ascitis, se caracteriza por insuficiencia renal funcional progresiva, oliguria, hipotensin e hiponatremia, con marcada retencin de sodio por el rin. El diagnstico exige descartar otras causas de insuficiencia renal. Son factores desencadenantes: La hemorragia digestiva alta, las paracentesis excesivas, la peritonitis bacteriana espontnea, el abuso de diurticos, la sepsis y otras infecciones graves, etc. Este sndrome tiene mal pronstico a corto plazo y el tratamiento es de escasa eficacia. Si se demuestra disminucin del volumen plasmtico, la expansin moderada con albmina puede ser til. La implantacin de un cortocircuito peritoneo-venoso o el trasplante heptico ha demostrado eficacia en algunos casos.
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PANCREATITIS AGUDA
Captulo 36
PANCREATITIS AGUDA
Cuesta A. y Sillero C.
DEFINICIN.Se define la pancreatitis aguda como un estado inflamatorio agudo del pncreas caracterizado clnicamente por dolor abdominal y elevacin de enzimas pancreticos, de manera significativa, en sangre y orina. La enfermedad tiene su origen en la activacin intrapancretica de los enzimas de la glndula que, conduce, a un variable grado lesional, distinguindose fundamentalmente dos tipos: Pancreatitis edematosa o intersticial. Pancreatitis necrohemorrgica. Habitualmente, la pancreatitis edematosa o intersticial tiene buena evolucin mientras que la necrohemorrgica suele ser muy grave. La mortalidad global es de un 5-10%.
ETIOLOGA.Las causas ms frecuentes son la litiasis biliar y la ingesta de alcohol. Otras causas menos frecuentes son los frmacos (principalmente azatioprina, tiazidas, furosemida, estrgenos, sulfamidas y esteroides), los trastornos metablicos (hiperlipemia, hipercalcemia), postquirrgicas, secundarias a CPRE, por traumatismos abdominales, anomalas congnitas (pncreas divisum), por divertculo duodenal e infecciosas (parotiditis, hepatitis viral, Mycoplasma, scaris, etc.). Una forma de rara presentacin es la pancreatitis hereditaria. En algunos casos, nunca puede detectarse la causa, calificndose de pancreatitis idioptica.
CRITERIOS DIAGNSTICOS.El diagnstico viene determinado por un cuadro clnico compatible con la enfermedad y elevacin de los enzimas pancreticos en sangre y orina. Habitualmente, ante la sospecha clnica, en el rea de Urgencias s realiza la determinacin de amilasa en e sangre y en orina, ambas muy sensibles pero no muy especficas. Se puede aumentar la especificidad diagnstica solicitando la determinacin de lipasa en el suero. Puede observarse hiperamilasemia en otras situaciones sin que exista daos pancretico. Esto se ha observado en el alcoholismo, insuficiencia renal, diversos cuadros de abdomen Pgina 345
PANCREATITIS AGUDA
agudo no debidos a pancreatitis, en las quemaduras, etc. Tambin puede ocurrir lo contrario, es decir, la existencia de pancreatitis aguda sin elevacin de amilasa en el suero, como en algunas hiperlipemias y en algunas pancreatitis muy graves. En estas situaciones, la determinacin de la lipasa pancretica puede ayudar al diagnstico. Se trata de un enzima ms especfico que la amilasa pero de elevacin ms tarda. Tambin se ha observado aumento de lipasa en algunas situaciones sin dao pancretico, como en la trombosis mesentrica y en la perforacin de vscera hueca. Adems. En los casos dudosos, sera de gran utilidad la determinacin de tripsina en suero, muy especfico del pncreas. La determinacin de tripsingeno en orina sera interesante por la rapidez, la alta sensibilidad y especificidad. Desafortunadamente no todos los laboratorios tienen disponible la tcnica para determinacin del enzima proteoltico. En la misma determinacin de sangre para la determinacin de enzimas pancreticos, debe solicitarse un hemograma completo, glucosa, urea, creatinina, electrolitos, calcemia y gasometra si se sospecha una forma grave. Tambin sera interesante determinar lo antes posible GOT, LDH y albmina plasmtica. El estudio debe complementarse con una radiografa simple de trax y de abdomen y una ecografa abdominal. Debe practicarse un TAC abdominal urgente en los casos graves. CRITERIOS PRONOSTICOS.Una vez diagnosticada la enfermedad, una de las funciones ms importantes del mdico del Servicio de Urgencias es la de poder establecer el pronstico basndose en criterios de gravedad, clnicos, biolgicos y morfolgicos (ecografa vs. TAC). Clnicamente, son ms severas aquellas formas en que, adems de dolor abdominal, existen vmitos y cierta rigidez en el abdomen. La aparicin de los signos de Cullen (coloracin azulada en la regin periumbilical) o de Grey Turner (la misma coloracin en los costados) indican la existencia de hemoperitoneo y un pronstico desfavorable. La severidad se incrementa si existe insuficiencia respiratoria o renal, cianosis o shock, sobre todo en pacientes de edad avanzada. Existen criterios clnicos sencillos, nicamente basados en la exploracin del paciente, fciles de registrar y que se correlacionan bastante bien con el pronstico. Estos criterios, debidos a Trapnell (1966), son especialmente tiles como aproximacin inicial en el rea de Urgencias:
GRADO I: Exclusivamente dolor, sin vmito. GRADO II: Dolor y vmito. Ligera resistencia muscular sin rigidez. GRADO III: Como en II, pero con signos abdominales generalizados y rigidez del abdomen. GRADO IV: Como en III, ms colapso, cianosis e hipotensin (shock).
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PANCREATITIS AGUDA
Los pacientes incluidos en los grados I y II tienen, generalmente, buena evolucin y presentan pocas complicaciones, pudiendo ser controlados en la planta de hospitalizacin de Medicina Interna. Los pacientes incluidos en los grados III y IV de Trapnell tienen mal pronstico ya que se relacionan con formas morfolgicamente graves de pancreatitis. La mayora de los pacientes que mueren o desarrollan complicaciones importantes estn en los ltimos grupos y requieren control en una unidad de cuidados intensivos. Los criterios clinicobiolgicos descritos por Ranson y modificados en varias ocasiones, son los siguientes:
Datos en el momento del ingreso: Edad superior a 55 aos. Leucocitos por encima de 16000/mm3. Glucemia superior a 200 mg/dl. LDH superior a 350 U. GOT superior a 250 U. Datos en las siguientes 48 horas: Disminucin del Hto por encima del 10%. Creatinina superior a 2 mg/dl. Calcemia inferior a 8 mg/dl. pO2 inferior a 60 mmHg. Exceso de bases por encima de -4. Secuestro de lquido por encima de 6 litros.
El 95% de los pacientes con 3 o ms factores de riesgo, siguen un curso malo o mueren. Los factores ms predictivos de ms pronstico son la disminucin de la pO2 arterial y el aumento de la LDH. El problema de los factores pronsticos de Ranson es la dificultad en su obtencin en el rea Urgencias y, an, en la planta de hospitalizacin. Dentro de los criterios pronsticos, es importante establecer la presencia de necrosis infectada, ya que tiene tratamiento especfico. Actualmente hay marcadores serolgicos de alta sensibilidad, de un 80%, para identificar la necrosis infectada: - Protena C reactiva de ms de 120 mg/l. a las 48 horas del inicio del cuadro. - Elastosa polimorfonuclear de ms de 300 g/l. (ELISA) al comienzo de la pancreatitis. Los criterios clnicos o clinicobiolgicos, deben complementarse con pruebas morfolgicas. La radiografa de trax puede mostrar derrame pleural, condensacin Pgina 347
PANCREATITIS AGUDA
neumnica o signos de distress respiratorio. En la radiografa de abdomen podemos identificar la presencia de leo paraltico difuso o localizado (asa centinela). La radiografa de abdomen puede contribuir a descartar otras enfermedades como perforacin de vscera hueca. La ecografa abdominal, que debe realizarse de manera temprana, puede corroborar el diagnstico de la enfermedad, permite detectar la causa de la misma (litiasis biliar, etc.), documentar la severidad de la enfermedad y diagnosticar alguna de las complicaciones locales precoces como el absceso pancretico. El TAC abdominal, indudablemente, proporciona una gran informacin sobre la morfologa del pncreas as como de la presencia de colecciones lquidas. Adems, tiene alto valor predictivo para el diagnstico de necrosis infectada, sobre todo, si se realiza con TAC dinmico o si se administra bolus de contraste intravenoso. La ERCP (colangiografa retrgrada endoscpica) debe de realizarse de forma precoz, si fuera posible, cuando el cuadro se acompae de ictericia importante, dilatacin de vas y se presuma la presencia de coledocolitiasis. La esfinterotoma endoscpica con drenaje del clculo y la descompresin se ha demostrado beneficiosa en estas situaciones.
COMPLICACIONES.La principal complicacin local precoz es el flemn pancretico y la necrosis infectada, que puede aparecer en la primera semana. Suele acompaarse de un cuadro sptico. A veces, evoluciona a un autntico absceso, complicacin ms tarda que precisa drenaje quirrgico. Otra complicacin es el pseudoquiste pancretico, que puede aparecer a partir de la segunda semana y que suele resolverse espontneamente en varias semanas ms. Adems, las pancreatitis graves pueden complicarse con trombosis esplnica, hemorragia intraabdominal, rotura esplnica, fstulas, colangitis, ascitis pancretica, ictericia, etc. Complicaciones generales son el shock, la insuficiencia cardiorrespiratoria, la insuficiencia renal y la coagulacin intravascular diseminada, todas ellas de muy mal pronstico.
TRATAMIENTO.Una vez establecido un criterio pronstico, las pancreatitis leves pueden ser ingresadas en la planta de Medicina Interna (Gastroenterologa), mientras que las graves deben ser controladas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Los objetivos generales del tratamiento son, por un lado, detener el proceso de autodigestin pancretica y, por otro, evitar, si es posible, las complicaciones o bien tratarlas cuando se presenten. Pgina 348
PANCREATITIS AGUDA
El primer objetivo se consigue con la instauracin de dieta absoluta y sonda nasogstrica, aunque la intubacin gstrica probablemente no sea necesaria en las formas leves, sin vmitos ni leo paraltico. Es esencial una bien calculada reposicin hidroelectroltica con el objetivo de reponer la extravasacin de lquidos y la prdida con los vmitos. El objetivo es mantener una hidratacin y una funcin renal adecuadas. Suele existir hiponatremia, por lo que deben utilizar soluciones salinas alternando con glucosa al 5%. Si la calcemia es menor de 8 mg/dl., debe administrarse Gluconato clcico al 10%, tres veces al da. Es muy importante tratar precozmente el dolor pues puede ser muy intenso. Adems, constituye un estmulo ms de hipersecrecin pancretica. A este propsito, deben evitarse los anticolinrgicos ya que aumentaran el leo paraltico asociado. Tampoco deben u tilizarse frmacos que aumenten la presin del esfnter de Oddi como los opiceos mayores (Morfina y Dolantina). Los analgsicos de eleccin son la Buprenorfina y la Pentazocina, opiceos de sntesis con prcticamente nula accin sobre el esfnter de Oddi. La Buprenorfina (BUPREX), se puede administrar de forma i.m.: Una amp. De 0.3 mg. Cada 8 horas hasta que desaparezca el dolor. Frmacos como los Antagonistas H2 o los antiproteasas como el Trasylol, no se han demostrado beneficiosos en la evolucin de la enfermedad y no deben utilizarse. Los antibiticos slo se utilizarn cuando exista evidencia de necrosis infectada. El antibitico de eleccin, el de ms alta penetracin en pncreas, es el imipenem. La dosis recomendada es de 500 mg. i.v. cada 8 horas, durante al menos dos semanas. Otra alternativa tambin demostrada eficaz, sera cefuroxima 1,5 g. i.v. cada 8 horas. Las complicaciones generales de las pancreatitis graves, como la insuficiencia cardiorrespiratoria, la insuficiencia renal, etc., deben tratarse en la Unidad de Cuidados Intensivos. Si el cuadro estuviera acompaado de ictericia con coledocolitiasis, como ya se ha comentado, estara indicado realizacin de esfinterotoma endoscpica. Solamente se recurrir a la ciruga en caso de fracaso de todas las medidas anteriores en casos de pancreatitis muy graves, o bien cuando exista evidencia de absceso pancretico.
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MANEJO DE LA DIARREA AGUDA EN URGENCIAS
Captulo 37

Penads G., Girona E. y Sillero C.
DEFINICIN: Se considera diarrea aguda aquella de duracin inferior a tres semanas y que se caracteriza por la evacuacin de heces de consistencia anormalmente disminuida (contenido en agua superior al 70%), con un aumento del peso de las mismas (>200 g) y/o de su frecuencia (> 3 veces/da). ETIOLOGA:
Infecciosa:
Bacteriana: - Mecanismo enteroinvasivo: Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasiva, Cl. diffcile, Y. enterocoltica, C. jejuni, V. parahaemoliticus. - Mecanismo enterotoxignico: V. Cholerae, Cl. Perfringens, E. Coli enterotoxignica, Chlamydia, N. gonorrhoeae. - Toxinas preformadas: S. aureus, B. cereus.
Virus: rotavirus, ag. norwalk, adenovirus. Protozoos: G. lamblia, D. fragilis, E. histolytica, B. coli, Criptosporidium. I. belli,
Frmacos y otras sustancias:
Antibiticos Anticidos Laxantes Diurticos Analgsicos Teofilinas Misoprostol Lactulosa
Digoxina Quimioterpicos Colchicina Propranolol Colinrgicos Quinidina Sorbitol
Etanol Organofosforados Aditivos alimentarios Metales pesados (As, Pb, Cd, Cu, Zn...)
- Potasio - Cafena
Alergia alimentaria.
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Causas inflamatorias no infecciosas: colitis ulcerosa, E. de Crohn, colitis
actnica, enf. celiaca, gastroenteritis eosinoflica, sde. malabsorcin, sde. de asa ciega. Impactacin fecal o pseudodiarrea, isquemia mesentrica, diverticulitis, cetoacidosis diabtica, procesos inflamatorios intraabdominales, intoxicacin por setas.
Otras:
ACTITUD DIAGNSTICA:
Historia clnica: Antecedentes epidemiolgicos:
- Ingesta reciente de alimentos de riesgo (huevos crudos o poco cocinados, agua no potable, leche no pasteurizada, mariscos...): considerar salmonella, V. parahaemolyticus. - Uso de antibiticos: Cl. diffcile. - Presencia de casos similares en la familia: Toxiinfeccin alimentaria (salmonella, estafilococos, clostridium). - Viajes recientes: E. coli enterotoxignico, ameba, giardia. - Enfermedades de base: diabetes, hipertiroidismo, cirrosis, insuficiencia renal crnica, patologa vascular o valvular por el riesgo de bacteriemia, inmunodepresin (MAI, CMV, criptosporidium, microsporidium, isospora), intervenciones quirrgicas previas, SIDA (aunque lo ms frecuente es la etiologa bacteriana, tambin hay que considerar otras como CMV y protozoos). - Hbitos sexuales: herpes, chlamydia, sfilis, ameba, shigella, N. gonorrhoeae. - Adquisicin en el hospital (frmacos, Cl. diffcile), en guarderas, psiquitricos o asilos (giardia, Cl. diffcile...)
Caractersticas de la diarrea:
- Frecuencia de las deposiciones, nmero y consistencia. - Aspecto: moco, sangre, pus, color... - Forma de comienzo y duracin del cuadro. - Tiempo de incubacin o periodo de latencia: Cuando la diarrea y los vmitos ocurren en las primeras 6 horas de la exposicin a la comida, hay que sospechar la ingestin de la toxina preformada de S. aureus o B. cereus. Cuando el periodo de incubacin es de 8 a 14 horas en Cl. perfringens. Si los vmitos predominan sobre la diarrea considerar la etiologa viral. Ante la Pgina 352
existencia de fiebre y heces con moco y/o sangre pensar en grmenes invasivos como salmonella, shigella o campilobacter. - Relacin con la ingesta. - Nocturnidad (suele indicar organicidad). - Sintomatologa asociada: fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, abdominal, tenesmo, urgencia rectal, sed intensa, oliguria, etc.
Exploracin fsica:
dolor
- Temperatura, T. arterial, pulso. - Afectacin del estado general (deshidratacin...). - Signos de distensin abdominal, peritonismo... - Tacto rectal: descartar la existencia de pseudodiarrea en pacientes ancianos o inmovilizados secundaria a fecaloma o impactacin fecal.
Exploraciones complementarias:
- Hemograma. - Bioqumica: glucosa, urea, creatinina e iones. - Gasometra venosa: en casos graves para descartar acidosis metablica. - Rx simple de abdomen: niveles hidroareos, fecaloma en ampolla rectal, megacolon txico, perforacin intestinal.
ACTITUD TERAPUTICA: El tratamiento depender de la gravedad de la diarrea. Se distinguen tres tipos en funcin de la misma: 1. Leve: Se caracteriza por la existencia de 1 a 3 deposiciones al da, con dolor abdominal leve o ausente, sin fiebre, deshidratacin ni rectorragia. 2. Moderada: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor abdominal moderado y escasa afectacin del estado general. Puede existir mnima deshidratacin y fiebre ocasionalmente. 3. Grave: Se caracteriza por la existencia de ms de 4 deposiciones al da, dolor abdominal intenso, signos de peritonismo, distensin abdominal y/o cuadro sptico. Habitualmente cursa con fiebre, deshidratacin y/o rectorragia. Se consideran situaciones potencialmente graves la edad superior a 65 aos, la presencia de enfe rmedad de base o inmunodepresin, patologa vascular o valvular debido al riesgo de bacteriemia y el tratamiento previo con antibioterapia.
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Tratamiento de las formas leves: - Hidratacin va oral: Sueroral, o solucin casera de limonada alcalina (medio litro de agua con media cucharadita de sal y otra media de bicarbonato, dos cucharadas soperas de azcar y el zumo de 1 2 limones). Otras opciones seran las bebidas deportivas como Gatorade, o bebidas carbonatadas sin cafena, tomadas a pequeos sorbos para mejorar la tolerancia y evitar la deshidratacin. - Medidas dietticas: Dieta lquida o blanda durante 24 a 48 horas ya que mejora el estado de nutricin y ayuda a la reparacin del epitelio intestinal. Evitar productos lcteos, excepto el yogur, durante una semana, as como frutas frescas y verduras. Asimismo, se evitar la ingesta de alcohol y cafena ya que favorecen la secrecin intestinal. - No estn indicados en ningn caso los antidiarreicos ni los antibiticos. - Tratamiento sintomtico: si dolor abdominal paracetamol, si nauseas o vmitos antiemticos... - El tratamiento ser domiciliario. Tratamiento de las formas moderadas: - Si el paciente presenta intolerancia oral, rehidratacin va parenteral (aconsejable suero fisiolgico y glucosado alternando), pasando a va oral cuando tolere, ya que la dieta absoluta carece por s misma de fundamento fisiolgico. - Tratamiento sintomtico. - No indicados los antidiarreicos ni los antibiticos. - Valorar mantener al paciente en la unidad de observacin o ingreso en Unidad de Corta Estancia. Tratamiento de las formas graves: - Rehidratacin va parenteral, valorando la situacin individual de cada paciente, para mantener un adecuado balance hidroelectroltico, monitorizando la presin venosa central si es necesario. - Tratamiento sintomtico. - No se administrarn antidiarreicos. - Uso de antibiticos de forma emprica (Quinolonas): - Va oral: Ciprofloxacino (Baycip) 500 mg/12 horas durante 5 a 7 das. - Va intravenosa: Ciprofloxacino 200 mg/12 horas u Ofloxacino (Surnox) 200 mg/12 horas. - En caso de embarazo se utilizar Ampicilina o Cotrimoxazol. - Ingreso hospitalario.
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CRITERIOS DE INGRESO: Aunque se debe individualizar en cada caso la necesidad de ingreso hospitalario en funcin de la gravedad de la diarrea y el estado basal del paciente, se debe considerar bsicamente ante las siguientes situaciones: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Edad avanzada. Sepsis. Deshidratacin. Intolerancia va oral. Enfermedades concomitantes. Rectorragia asociada. Sospecha de gastroenteritis invasiva.
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MANEJO DEL ICTUS EN URGENCIAS
Captulo 38

Plaza I., Alom J., Espinosa J. y Sola D.
INTRODUCCION La enfermedad cerebrovascular es una urgencia mdica que requiere la remisin del paciente al servicio de urgencias de un hospital para su adecuada valoracin diagnstica y teraputica. El correcto y precoz diagnstico en la fase aguda permitir una serie de medidas teraputicas generales y especficas que modifican substancialmente la morbi-mortalidad de esta patologa.
DEFINICIONES Existen dos grandes grupos de accidente cerebrovascular agudo (Ictus): isqumico y hemorrgico. Ictus isqumico: Incluye todas las alteraciones del encfalo secundarias a un trastorno del aporte circulatorio. Hablamos de ataque isqumico transitorio cuando existe un dficit neurolgico focal correspondiente a un territorio vascular de inicio agudo y duracin menor de 24 horas, cuando la duracin es mayor hablamos de infarto cerebral. Ictus hemorrgico: Extravasacin de sangre dentro de la cavidad craneal. Se puede clasificar en las siguientes entidades: 1. Hemorragia intracerebral o hematoma intraparenquimatoso: coleccin hemtica dentro del parnquima con o sin comunicacin ventricular y/o a espacios subaracnoideos. La clnica vara segn la localizacin y gravedad. La instauracin suele ser aguda e ir acompaada de cefalea y disminucin del nivel de conciencia. 2. Hemorragia subaracnoidea: Extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo. El cuadro clnico sugerente es: cefalea sbita intensa asociada a sndrome menngeo y nauseas y/o vmitos. Los pacientes son ms jvenes y no suelen presentar factores de riesgo vascular.
3. Hemorragia subdural: coleccin hemtica en el espacio subdural, por lo general

relacionado con traumatismo craneoenceflico, aunque puede no existir este antecedente, fundamentalmente en ancianos.
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MANEJO DIAGNOSTICO EN URGENCIAS Para establecer el diagnstico es necesario realizar:
1. Anamnesis completa: de la enfermedad actual (forma de instauracin, evolucin,

caractersticas de la sintomatologa) y de los posibles factores de riesgo previos (HTA, DM, patologa cardiaca, tabaquismo...).
2. Examen fsico con especial atencin a la exploracin cardiovascular, descartando

la presencia de arritmias, valvulopatas y constatando la presencia y simetras de pulsos perifricos, especialmente carotdeos.. De la misma manera, una detallada exploracin neurolgica que permita establecer un diagnstico sindrmico. (Tablas 38.1 y 38.2).
3. Exploraciones bsicas a realizar en todos los paciente: hemograma completo,

pruebas de coagulacin, glucemia, electrolitos, pruebas de funcin renal, ECG, radiografa de trax y TAC craneal. TAC craneal ha de practicarse con urgencia en todo paciente con Ictus para confirmar la naturaleza de la misma y descartar otros procesos no vasculares causantes de la lesin del SNC. Puede confirmar la sospecha de hemorragia cerebral intraparenquimatosa o subaracnoidea. En el infarto cerebral la TAC realizada en las primeras horas no suele evidenciar reas hipodensas (stas suelen aparecer a partir de las 48-72 horas), pero se pueden detectar signos precoces en el 50% de los pacientes: efecto de masa, hiperdensidad de la arteria cerebral media, opacidad de los ganglios basales, disminucin de los surcos corticales en el lado afecto; la presencia de estos signos se correlaciona frecuentemente con infartos extensos y peor pronstico. (Figura 38.1)
4. Exploraciones opcionales:
Puncin Lumbar: slo est indicada ante la sospecha de HSA que no se evidencia en la TAC craneal, estando contraindicada en caso de lesin ocupante de espacio y/o hipertensin endocraneal. Es conveniente recoger tres tubos, para evitar confusiones con puncin traumtica, la existencia de un LCR hemorrgico con clnica sugestiva es diagnstico de HSA, si persiste la duda solicitar cuantificacin hemtica y existencia de xantocroma. Arteriografa cerebral: no suele realizarse en las primeras horas del Ictus excepto en algunos casos de HSA TRATAMIENTO: MEDIDAS GENERALES 1. CUIDADOS RESPIRATORIOS: Pacientes con disminucin del nivel de conciencia: - Mantener en posicin incorporada a 30-45 - Fisioterapia respiratoria y aspiracin frecuente de secreciones. Pgina 358
- Colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin; inicialmente conectada a bolsa que posteriormente se sustituir por una fina para alimentacin. - En caso de existir hipoxemia: administrar oxgeno, en caso contrario no est justificada su utilizacin. 2. CONTROL CARDIOLGICO: - Control clnico y ECG al ingreso y a las 24 horas. - Monitorizacin cardiaca en el caso que surjan complicaciones 3. EQUILIBRIO HIDROELECTROLTICO - Asegurar un aporte diario de agua de 2000 cc (administrando sueros salinos isotnicos), evitando soluciones hipotnicas (sueros glucosados), que deber restringirse si existe insuficiencia cardiaca o edema cerebral reducindose a 1.500 cc/da. - Tan pronto como sea posible, la administracin de lquidos se har por va oral o enteral por sonda nasogstrica. En caso de que las alteraciones en la deglucin queden limitadas a los lquidos, el aporte por va oral puede realizarse mediante preparados de gelatina o espesantes. - Las vas venosas deben mantenerse slo si son imprescindibles para tratamiento i.v. y se colocarn en el brazo no partico. 4. BALANCE NUTRICIONAL - El paciente no debe permanecer ms de 24 horas en ayunas. Si existe discapacidad para la deglucin se har por va enteral mediante SNG (K-30) administrando preparados farmacuticos en infusin continua con bomba. Asegurar un aporte de 1.500 Kcal/da. 5. CONTROL DE GLUCEMIA - Es necesario el tratamiento precoz de la hiperglucemia con insulina, aunque sea moderada. - Glucemia > = 180 deben tratarse con insulina rpida s.c. 180-210: 4 unidades. 210-250: 8 unidades. >250: 12 unidades. - Glucemia 150-180 control a las 6 horas. - Glucemia 60-150 control a las 24 horas. - Cifras menores de 60 mg/dl de glucemia: administrar sueros glucosados con control frecuente de la glucemia para evitar hiperglucemia posterior.
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6. CONTROL DE LA TENSION ARTERIAL Los pacientes con ictus presentan con frecuencia HTA, que en muchos casos es secundaria a la lesin cerebral, normalizndose en 3 4 das. Las consecuencias de un descenso brusco de las tensin arterial pueden ser desastrosas, disminuyendo la presin de perfusin cerebral y ocasionando un aumento del rea de necrosis. Solo debe tratarse la HTA en caso de: 1.- Ictus isqumico: TA sistlica>220 mmHg y/o TA diastlica >130 mmHg 2.- TA sistlica >180 mmHg y/o TA diastlica >100 mmHg en pacientes con: a) b) c) d) Ictus hemorrgico. Diseccin arterial. HTA maligna / encefalopata hipertensiva. Requieran tratamiento anticoagulante (TA no >160/100).
En estos casos hay que reducir la TA con mucho cuidado de forma lenta y gradual, evitando hipotensiones. Se utilizar preferentemente la va oral y en caso de no ser posible, la intravenosa, nunca la sublingual. Frmacos a utilizar: - CAPTOPRIL: 25-50 mg v.o. - ENALAPRIL: V. O.: 5-20 mg I.V.: 1 mg en bolus, continuar con 1-5 mg/6 horas en bolus lento. - LABETALOL: De primera eleccin ya que no produce vasodilatacin cerebral, no aumenta la presin intracraneal ni afecta a la autorregulacin cerebral. 1 amp = 20 ml = 100 mgr (1 ml = 5 mg) Infusin: 1 amp + 80 ml suero fisiolgico (1 m = 1 mg, 1 gota = 50 mg) V.O.: dosis inicial de 50 mg/12 horas en ancianos y 100 mg/12 horas en jvenes, pudiendo aumentarse hasta 400 mg/12 horas. I.V.: se comienza con bolos de 2 cc a pasar en 1 2 minutos, pudiendo repetir la dosis cada 10-20 minutos hasta un mximo de 200-300 mg. Despus continuar con dosis de 50 mg cada 6-8 horas segn necesidades. - NITROPRUSIATO SODICO: (0,5-10 microgr/Kg/minuto) en caso que los anteriores no consigan controlar las cifras de TA. Contraindicado cuando existe hipertensin intracraneal.
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7. CUIDADOS DE LAS VIAS URINARIAS - En caso de incontinencia urinaria se utilizarn colectores externos y empapadores que se renovarn frecuentemente. - Sonda vesical slo en casos de que exista retencin urinaria o sea necesario control estricto de la diuresis y siempre durante el menor tiempo posible. 8. CONTROL DE LA HIPERTERMIA - Si aparece hipertermia (temperatura superior o igual a 37,5): tratamiento antibitico precoz de las infecciones y administracin de antitrmicos (500 mg A.A.S., 500 mg paracetamol) + medidas fsicas. 9. PREVENCION DE LA HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL - Se recomienda el uso de antagonistas del receptor H2 (ranitidina) durante la fase aguda.
10. PREVENCION PULMONAR
DE
TROMBOSIS
VENOSA
PROFUNDA
EMBOLISMO
- Se recomienda el uso de heparinas de bajo peso molecular, ajustando la dosis al peso, en paciente encamados y/o con alto riesgo de TVP y TEP. TRATAMIENTO ESPECIFICO
A. AIT E INFARTO ESTABLECIDO 1. ANTIAGREGACIN: Aunque no se ha demostrado su eficacia en la fase aguda, debe administrarse precozmente en todos los ictus en que no est indicada la anticoagulacin, como prevencin secundaria. Se utilizar AAS 300-500 mg, en caso de contraindicacin: ticlopidina o clopidogrel. 2. ANTICOAGULACIN: Las indicaciones en el ictus isqumico son las siguientes: - Ictus de etiologa cardioemblica. - AITs de etiologa aterotrombtica que recidivan en pocos das, a pesar del tratamiento antiagregante correcto (de forma emprica). - Ictus en progresin, de forma emprica, en ausencia de edema masivo o hemorragia. - Estados de hipercoagulabilidad. - Trombosis de venas y senos venosos. - Disecciones arteriales, en caso de las intracraneales descartando previamente la existencia de hemorragia subaracnoidea asociada.
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PAUTA DE ANTICOAGULACIN: Comenzar con heparina sdica con dosis ajustada al peso: 5 mg/Kg/da (500 UI/Kg/da). Debe evitarse la administracin inicial de un bolus. La heparinizacin debe iniciarse desde el principio, excepto en pacientes con infartos extensos con signos radiolgicos precoces o hipertensin arterial no controlada, en los que debe demorarse una semana. 3. FIBRINOLISIS: La administracin de r -TPA est indicada en pacientes con infarto cerebral agudo de < 3 horas de evolucin. La indicacin debe ser realizada por un neurlogo y en un centro con posibilidad de mantener al paciente bajo estrecha vigilancia. 4. NEUROPROTECTORES: En el momento actual no hay datos suficientes que avalen el uso de ninguna sustancia. B. HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Adems de las medidas generales ya comentadas, se requiere: - Control estricto de la TA. - Evitar situaciones que aumenten la presin intratorcica (tos, aspiraciones traqueales, vmitos...). - Tratamiento del edema cerebral si existe afectacin significativa del nivel de conciencia o herniacin cerebral: - Agent es osmticos: Manitol: su uso es controvertido por el efecto rebote, para evitarlo se utilizan a las mnimas dosis efectivas: 0.25 g/Kg/6 horas y en infusin lenta. - Diurticos: no demostrada su utilidad, puede usarse un bolo de 40 mg. de Furosemida. - Hiperventilacin con pCO2 de 5-10 mmHg reducen la presin intracraneal en un 25-30 %, pero dada la corta duracin de su efecto debe ir acompaada de otras medidas. - Drenaje quirrgico: no existen criterios estrictos. Debe valorarse en caso de: hematoma superficial con deterioro neurolgico progresivo y hematoma cerebeloso si existe hidrocefalia o progresin del dficit. C. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Todo paciente con HSA debe mantenerse en reposo absoluto con tratamiento analgsico, sedante y terapia para evitar el vasoespasmo cerebral: NIMODIPINO: dosis de ataque: 5 ml (1 mg)/hora durante 2 horas, si es bien tolerado se mantiene 2 mg (10 ml)/hora.
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En caso de carecer de los medios tcnicos necesarios, debe ser remitido, en el plazo ms breve posible a un centro con posibilidad de realizar diagnstico angiogrfico y tratamiento especfico.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

EDEMA CEREBRAL. HIPERTENSION INTRACRANEAL. Tratamiento inicial: - Moderada restriccin de lquidos, evitando soluciones hiposmolares (glucosados). Tratamiento de factores asociados que pueden agravarlo (hipoxemia, hipercapnia, hipertermia). - Elevar la cabecera de la cama 30-45. Si el edema conduce a un deterioro neurolgico: - Manitol al 20%: 0,25-0,50 mg/Kg i.v. en 20 minutos/6 horas (250 cc inicial y posteriormente 125 cc/4-6 horas) Glicerol (1 gr/Kg/24 horas). - Los corticoides no estn indicados. - Si existe hidrocefalia puede ser necesario la insercin de un catter de drenaje ventricular. CRISIS CONVULSIVAS Si aparecen se recomienda tratamiento con anticonvulsivantes en monoterapia a dosis indicadas en el captulo correspondiente. AGITACION No usar sedantes del SNC, se recomienda el uso de neurolpticos. COMPLICACIONES DEL ICTUS
CEREBRALES: SISTMICAS: CARDIACAS: Alteraciones de la repolarizacin Isquemia cardiaca Muerte sbita Edema pulmonar neurgeno
Edema cerebral TVP y TEP Transformacin hemorrgica Alteraciones metablicas y Crisis convulsivas nutricionales: S. ADH Hiperglucemia Hipoproteinemia Disfagia, aspiracin Infecciones: urinaria, respiratoria Ulceras de decbito Compresin de nervios perifricos
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INFARTO COMPLETO DE CIRCULACION ANTERIOR: 1. Alteracin de funciones corticales: (afasia, discalculia, alteracin visuoespacial) 2. Hemianopsia homnima 3. Dficit motor o sensitivo ipsilateral que incluya dos de las siguientes: cara, extremidad superior, extremidad inferior. 4. Disminucin del nivel de conciencia: si existen se asume que tambin se cumple 1 y 2 Mortalidad: alta Recidiva: baja INFARTO PARCIAL DE LA CIRCULACION ANTERIOR: 1. Dos de las caractersticas clnicas del infarto completo de la circulacin anterior 2. Dficit aislado de la funcin cortical Mortalidad: baja Recidiva: alta INFARTO LACUNAR 1. Dficit motor puro 2. Dficit sensitivo puro 3. Hemiparesia-ataxia 4. Disartria mano torpe Mortalidad: baja Recidiva: baja INFARTO DE LA CIRCULACION POSTERIOR Cualquiera de las siguientes: 1. Parlisis ipsilateral de pares craneales con dficit motor y/o sensitivo contralateral. 2. Dficit motor y/o sensitivo bilateral 3. Alteracin de los movimientos conjugados de los ojos 4. Disfuncin cerebelosa 5. Alteracin aislada del campo visual Mortalidad: baja Recidiva: alta
Tabla 38.1.- Sndromes neurovasculares
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Alteracin de conciencia sncope Cuadro confusional Crisis motoras tnicas y/o clnicas Dficit focal de evolucin progresiva Disfagia o disartria aisladas Incontinencia vesical o rectal Vrtigo con o sin nuseas y vmitos Escotomas centelleantes
TABLA 38.2.- Manifestaciones clnicas que, presentadas de forma aislada, no puede considerarse AIT
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Figura 38.1.- TAC craneal en la Enfermedad Cerebrovascular Aguda (EVCA).
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ACTUACIONES BASICAS EN EL AREA DE URGENCIAS
ICTUS
MEDIDAS GENERALES EXPLORACIONES BSICAS
Atencin inmediata Mantener funcin respiratoria y cardiaca Evitar descenso brusco de TA No sueros glucosados Profilaxis de embolia pulmonar
Tensin arterial. Temperatura ECG Hemograma Coagulacin Electrolitos Urea Glucemia Rx Trax TAC craneal
CALIDAD DE VIDA PREVIA

DEPENDIENTE: Demencia grave Secuelas de Ictus Enfermedad terminal
AUTNOMA
ATENCIN DOMICILIARIA
INGRESO HOSPITALARIO
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MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
Captulo 39

Padilla S., Masi M.
Se entiende por sndrome menngeo la presencia de fiebre, cefalea, nauseas y vmitos, rigidez de nuca y signos menngeos. As cursan generalmente los procesos menngeos, paramenngeos y encefalitis, que pueden tener un origen infeccioso o no. La meningitis se identifica por un recuento anormal de leucocitos en el liquido cefalorraqudeo (LCR) y puede cursar de forma aguda o de forma subaguda-crnica. El enfoque en un servicio de Urgencias de un paciente con sospecha de meningitis aguda debe ir encaminado a diferenciar, con el examen del LCR, entre una meningitis aguda bacteriana (MBA), de curso a veces fatal, y el resto de meningitis, entre las cuales la de origen viral, de curso clnico benigno, es la causa ms frecuente.
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Es una enfermedad grave a cualquier edad con una mortalidad del 15-25%.
I) Diagnstico: I.a) Manifestaciones clnicas:

Ms de la mitad de los pacientes presenta un cuadro progresivo de 1-7 das y en un 25% de los casos hay una evolucin menor de 24 horas. En aproximadamente el 85% de los pacientes con MBA se encuentran signos de disfuncin cerebral (confusin, delirium o disminucin del nivel de conciencia) asociada al sndrome menngeo. La mayora de los pacientes presenta fiebre. La rigidez de nuca y los signos menngeos (signos de Kernig y Brudzinski) pueden ser ms o menos obvios y se encuentran en un 50% de los pacientes, no siendo necesarios para el diagnstico. Otros signos acompaantes son vmitos en un 35% de los casos, crisis convulsivas en un 30%, y en un 10-20% de los pacientes existe parlisis de pares craneales (con ms frecuencia oculomotores y facial) y otros signos focales. La presencia de papiledema debe hacer dudar del diagnstico, aunque en estadios ms avanzados puede haber signos de hipertensin intracraneal. Los siguientes signos orientan a un agente etiolgico especifico: rash en extremidades, inicialmente macular-eritematoso y posteriormente petequial-purprico en el 50% de las meningococemias; convulsiones, ataxia, parlisis de pares craneales u otros signos focales neurolgicos en las meningitis por Listeria monocitogenes; rinorrea u otorrea en meningitis por S. pneumoniae. Pgina 369
I.b) Estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR).

El diagnostico de MBA se basa en el estudio del LCR. Como mnimo excepto en casos de presin de apertura alta del LCR con riesgo de herniacin cerebral- se analizarn dos tubos estriles con 2-4 ml de LCR, que se remitirn para:
I.b.1) Estudio citobioqumico:

El recuento de leucocitos oscila habitualmente entre 1000-5000/mc l, con predominio polimorfonuclear. Un 10% de las MBA muestran predominio linfocitario, sobre todo las meningitis bacterianas (MBA) por bacilos gramnegativos en neonatos o las MBA por Listeria. Excepcionalmente el LCR puede ser normal en las fases muy precoces. En el 60% de los casos la glucorraquia es menor de 40 mg/dl y el cociente glucorraquia/glucemia <0.3 en el 70%. Las protenas en LCR se elevan (100-500 mg/dl) en prcticamente t odos los casos. La administracin de antibiticos orales previos a la puncin lumbar (meningitis decapitada) disminuye el nmero de neutrfilos, la proteinorraquia, y la sensibilidad del Gram y del cultivo, pero no el nmero total de leucocitos en el LCR ni modifica tampoco la glucorraquia. En caso de puncin lumbar traumtica, si la frmula en sangre es normal, por cada 700 hemates (GR) se resta un leucocito (GB) del total en el LCR.
I.b.2) Estudio microbiolgico:

El LCR se debe procesar siempre para tincin de Gram urgente (sensibilidad del 6090% y especificidad de casi el 100%), cultivos bacteriolgicos habituales y aglutinacin en ltex para antgenos capsulares (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. Influenzae), cuya realizacin est sobre todo indicada en el LCR de perfil bacteriano con tincin de Gram negativa o en las meningitis decapitadas. Su sensibilidad es del 50-95% y la especificidad es alta. Se solicitar tambin cultivo para anaerobios si hay antecedentes de otomastoiditis, fractura o ciruga craneal, o fstula de LCR. En casos de meningitis de evolucin subaguda o crnica hay que valorar la realizacin de tincin de tinta china, Ziehl-Nielsen, rosa de Bengala, deteccin de antgeno criptoccico y cultivo en medio Lowenstein y para hongos. Se deben tambin obtener hemocultivos y muestras de cualquier foco infeccioso, incluidas las lesiones cutneas. Entre las alteraciones analticas, el hemograma puede demostrar leucocitosis con neutrofilia, la bioqumica srica hiponatremia por SIADH y coagulopata de consumo en caso de meningitis meningoccica.
I.c) Etiologa:
- Segn la edad del paciente: - < 1 mes: S. agalactiae, E. coli, L. monocitogenes, K. pneumoniae, Enterococus sp, Salmonella. - 1-3 meses: H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae, Listeria, E. coli. Pgina 370
- 3 meses-18 aos: N. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae. - 18-50 aos: N. meningitidis, S. pneumoniae. - edad superior a 60 aos e inmunodeprimidos: S. pneumo niae, N. meningitidis, Listeria, bacilos gramnegativos (BGN). - Fstula LCR, fractura de crneo cerrada: S. pneumoniae, estreptococos grupo A . - Tras intervenciones neuroquirrgicas, fractura crneo abierta: S. aureus, S. epidermidis, BGN.
II) Manejo inicial del paciente con sospecha de MBA.

El tratamiento antibitico debe iniciarse rpidamente una vez confirmado el diagnstico, incluso antes de los resultados del LCR y la tincin de gram, si existe sospecha clnica de meningitis bacteriana y el curso es rpidamente progresivo. En estos casos, si el paciente presenta signos que aconsejen realizar previamente una TAC craneal, como existencia de focalidad neurolgica o signos de hipertensin intracraneal, se iniciar el tratamiento antibitico antes de la puncin lumbar. En el resto de casos se pautar el tratamiento de acuerdo con el resultado de la tincin de Gram o los test rpidos de antgenos bacterianos. Si no se identifica el agente etiolgico por estos mtodos, se prescribir tratamiento antibitico emprico en base a criterios epidemiolgicos. Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos son disminucin del nivel de conciencia (puntuacin en escala de Glasgow menor de 10), shock sptico, CID, signos de hipertensin intracraneal y convulsiones. Medidas generales. Incluyen un adecuado aporte hidroelectroltico teniendo en cuenta la posibilidad de SIADH, vigilancia de la funcin respiratoria, hemodinmica y del nivel de conciencia. Valorar tratamiento sintomtico con analgsicos, antipirticos y antiemticos si se precisan. Tratamiento antibitico. De forma emprica en la mayora de los pacientes se recomienda una cefalosporina de tercera generacin (cefotaxima o ceftriaxona), aadiendo ampicilina en nios menores de tres meses, adultos mayores de 50 aos o cuando las caractersticas de la meningitis sugieran infeccin por Listeria. Existen otras excepciones como las MBA en pacientes inmunodeprimidos (tratamiento con quimioterapia, corticoides, neoplasias hematolgicas) donde la cefalosporina empleada debe tener tambin actividad frente a P. aeruginosa, como la Ceftazidima y habra que considerar aadir un aminoglucsido. En pacientes con traumatismo craneal, procedimiento neuroquirrgico previo o en presencia de fstula de LCR deben pautarse antibiticos con actividad antiestafiloccica y frente a enterobacterias y Pseudomonas, como la combinacin Vancomicina y Ceftazidima. Pgina 371
Guiados por la tincin Gram del LCR las recomendaciones seran: Cocos G+ Vancomicina (1)+ Cefalosporinas de 3 generacin(1) G Cefalosporinas de 3 generacin(2)
Bacilos G+ Ampicilina + Aminoglucsido(3) G Cefalosporinas de 3 4 generacin + Aminoglucsido (4).
(1) Vancomicina 1 gr./12 hr. en adultos. En neonatos de eleccin Cefotaxima 50 mg/Kg/6 hr. i.v. En el resto cefotaxima 2 gr/6 hr. i.v. o ceftriaxona 2 gr/12 hr. en adultos. En casos de alergia a penicilina vancomicina + rifampicina 600 mg/da i.v. (2) Si alergia a penicilina cloranfenicol 50 mg/Kg/da en 3-4 dosis. (3) Ampicilina 100 mg/Kg/8 hr. i.v. en nios 2 gr/4 hr. en adultos. Gentamicina dosis de carga de 1,5 mg/Kg seguido de 1-2 mg/Kg/8 hr. i.v. amikacina 5 mg/Kg/8 hr. i.v. En casos de alergia a penicilina cotrimoxazol 15-20 mg/Kg/da en 3-4 dosis. (4) Cefotaxima o Ceftriaxona; en caso de traumatismo craneal, tras intervenciones neuroquirrgicas o presencia de fstula de LCR ceftazidima 2g iv /8h. En casos de alergia a penicilina aztreonam 2 gr/6-8 hr. i.v. Con el resultado definitivo del cultivo y el antibiograma se modificar la pauta antibitica segn el microorganismo aislado y su patrn de sensibilidad. La duracin ptima del tratamiento es un tema no aclarado y tradicionalmente oscila entre 7 y 10 das para la meningitis meningoccica y 10-21 das para otros patgenos y en determinadas situaciones, como en caso de meningitis por Listeria, pueden necesitarse al menos 6 semanas. La antibioterapia intratecal debe utilizarse si la terapia sistmica no es eficaz o si no se alcanza la concentracin bactericida adecuada en el LCR; esto ocurre con ms frecuencia en caso de meningitis por bacilos gramnegativos (Pseudomonas), estafilococos y enterococos. La tcnica ms habitual es la intraventricular, a travs de la colocacin de un reservorio tipo Ommaya, para la administracin de gentamicina, vancomicina o amikacina. Tratamiento esteroideo. Su beneficio se ha confirmado en nios con meningitis por H. Influenzae B y posible beneficio en nios en la meningitis por neumococo. Aunque no existen ensayos clnicos controlados se recomienda tambin en adultos con alteracin del nivel de conciencia, edema cerebral o aumento de la presin intracraneal. Es controvertido su papel cuando est indicado el uso de vancomicina por la disminucin en la permeabilidad de la barrera hematoenceflica que conlleva el tratamiento esteroideo. Debe administrarse de forma intravenosa a la vez o antes de los antibiticos a una dosis de 0.15 mg por Kg de peso cada 6 horas durante 4 das.
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III) Seguimiento clnico.

En los pacientes con buena evolucin clnica no es necesario repetir la PL al acabar la antibioterapia (puede existir pleocitosis e hiperproteinorraquia persistentes). Si despus de 24-48 horas del inicio del tratamiento no existe mejora clnica (empeoramiento o persistencia de la fiebre), debe realizarse una nueva PL para valorar la citobioqumica y repetir tincin de Gram y cultivos. Tambin est indicada si existen dudas sobre la etiologa vrica o bacteriana, debindose repetir entre las 12 y 24 horas siguientes para apreciar el viraje de la frmula leucocitaria.
IV) Tratamiento de las complicaciones.

1. Sistmicas. El tratamiento de las complicaciones es el especfico en cada caso: 1) shock sptico 2) sndrome de Waterhouse -Friderichsen, con infarto hemorrgico de las glndulas suprarrenales; 3) coagulacin intravascular diseminada 4) sndrome de distress respiratorio y 5) sndrome de secrecin inadecuada de ADH. 2. Neurolgicas. a) Hipertensin intracraneal. Debe sospecharse ante la presencia de papiledema, letargia, coma y/o vmitos. El tratamiento consiste en: 1) control del balance hdrico; 2) dexametasona, en dosis de 10 mg iv. y posteriormente 4-6 mg/6-8 h iv.; 3) manitol al 20% en dosis de 1-1,5 g/Kg iv. en 30 min., pudindose repetir hasta dos veces (0,25-0,5 g/Kg con un intervalo de 4 h); y 4) hiperventilacin (mantener PCO 2 de 25 a 30 mmHg). b) Crisis comiciales: Estara indicado el tratamiento en casos de meningitis neumoccica y en situaciones de edema cerebral con o sin hipertensin intracraneal. Se empleara fenitona dosis de carga de 18 mg/Kg iv y continuar con 2 mg/Kg iv u v.o. /8 hr. hasta el final del tratamiento antibitico. c) Efusin o empiema subdural. Se debe sospechar si en la segunda semana de tratamiento aparece empeoramiento clnico con fiebre, vmitos, irritabilidad, crisis, papiledema y/o dficits focales. Est indicado hacer TAC craneal, y si existe efecto masa o desplazamiento de la lnea media se debe drenar urgentemente. d) Hidrocefalia. Puede ser: 1) No comunicante. Se debe sospechar ante u n cuadro de papiledema, piramidalismo bilateral, parlisis de la mirada vertical, letargia o coma. Se confirma mediante TAC y el tratamiento es de urgencia, realizndose drenaje y derivacin ventrculo-peritoneal. 2) Comunicante. Se presenta como un empeoramiento del nivel de conciencia; no requiere derivacin urgente porque es frecuente la resolucin espontnea tras el tratamiento mdico. e) Persistencia de focalidad neurolgica. La focalidad persiste en casos de dficit auditivo (ms frecuente en nios), trombosis de venas corticales y vasculitis.
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V) Profilaxis.
Se debe realizar en personas en contacto estrecho diario con el enfermo y en el propio paciente tras tratamiento de MBA por N. meningitidis o Haemophilus. a)N. meningitidis. Se administra rifampicina oral 600 mg/12 h (en nios 10 mg/Kg/12 h, en neonatos 5 mg/Kg/12 h) durante 2 das. Como segunda eleccin puede usarse ciprofloxacino oral 750 mg en una nica dosis (en mayores de 18 aos) o ceftriaxona 250 mg im. en dosis nica (en nios < 15 aos 125 mg). b)H. influenzae. Se utiliza rifampicina oral 600 mg/24 h (en nios 20 mg/Kg/24 h, en neonatos 10 mg/Kg/24 h) durante 4 das.
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COMPLICACIONES METABLICAS DE LA DIABETES MELLITUS
Captulo 40

Escriv B. y Prez-Soto M.I.
CETOACIDOSIS DIABTICA Se trata de una de las complicaciones ms graves de la Diabetes Mellitus (DM) tipo 1. ETIOLOGA Su origen se debe a un dficit de insulina por alguna de las siguientes causas: Diabetes tipo 1 no conocida. Aporte insuficiente de insulina. Mala administracin de la insulina. Aumento de las necesidades de insulina por: infecciones, vmitos o diarrea, traumatismo o ciruga, enfermedades graves, pancreatitis... Frmacos hiperglucemiantes (esteroides, diurticos...) No cumplimiento de la dieta y/o ejercicio. CLNICA Evolucin en menos de 24 horas. Nuseas, vmitos y dolor abdominal, que puede llegar a simular un abdomen agudo. Poliuria, polidipsia. Sed importante. Signos de deshidratacin. Astenia, cefalea, alteracin del nivel de conciencia desde somnolencia hasta el coma. Respiracin de Kussmaul con aliento cetonmico. ANALTICA Glucemia > 300 mg/dl, aunque en ocasiones puede incluso ser normal. Acidosis metablica: pH<7,30 y HCO3 < 15 mEq/l. Puede haber alcalosis respiratoria compensadora. Osmolaridad plasmtica >330 mOsm/Kg (Osmolaridad = 2(Na + K) + Gluc/18 + Urea/16). Cetonuria y Cetonemia. Aumento de urea y creatinina (deshidratacin). Dficit de Cloro 5-7 mEq/l. Leucocitosis con neutrofilia. Hiperpotasemia secundaria a la acidosis. Por cada 0,1 que disminuye el pH asciende el K 0,6 mEq/l. Pgina 375
Puede haber aumento de amilasa, CK y GOT. Natremia normal, aumentada o disminuida deshidratacin. Aumento del hematocrito por deshidratac in. DIAGNSTICO
segn
el
grado
de
Clnica, presencia de alguno de los desencadenantes mencionados previamente. Bioqumica (Glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra venosa); Hemograma, sedimento de orina con cuerpos cetnicos. Rx Trax, ECG. Diagnstico diferencial con acidosis lctica, alcohlica u otro tipo de intoxicacin. TRATAMIENTO Debe iniciarse de forma precoz, incluso si hay sospecha clnica y glucemia capilar elevada antes de recibir el resto de la analtica. Reposicin de fluidos: 1 hora: 1000 cc de SF 0,9% 2 horas siguientes: 1000 cc de SF 0,9%. 4 horas siguientes: 1000 cc de SF 0,9%. Cuando glucemia < 250 mg/dl cambiar a glucosado 5 % o glucosalino a un ritmo de perfusin de 3000 cc/24 h.
Insulinoterapia: - Bolo inicial 0.15 U/Kg de Insulina Rpida i.v. - Insulina rpida segn dextros horarios hasta glucemia < 250 mg/dl. O bien - Bomba de perfusin: 500 cc de SF 0,9% + 50 U de Insulina rpida a 60 ml/hora (0,1 U/Kg/hora) hasta obtener glucemias <250 mg/dl. - Cuando glucemias <250 mg/dl cambiamos a pauta de insulina rpida/6h. Reposicin de potasio: - No empezar hasta restablecer la diuresis. - Si K > 6 mEq/l, realizar control a la hora: si 4-5 mEq/l, reponer 20 mEq/h (2 amp de ClK en 1000 cc de SF); si K+ = 3-4 mEq/l, reponer 30 mEq/h; si K+ < 3, reponer 50 mEq/h. - Repetir el control a la hora e ir ajustando el aporte. Bicarbonato: Se administrar slo s pH < 7,10, o HCO3 < 5 mEq/l. - Dficit de HCO3 = (HCO3 normal HCO3 actual) 0,5 peso (Kg). - Administrar la mitad del dficit en las dos primeras horas con bicarbonato 1M (1 cc = 1 mEq de HCO3 1M).
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Medidas de soporte: Sondaje vesical. O2 si hipoxemia. Control de constantes vitales. Tratamiento de las complicaciones: 1. Infecciones: Antibiticos de amplio espectro. 2. Hipotermia: medidas fsicas. 3. Edema cerebral: Manitol 1-2 g/Kg en 30 min. i.v. 4. IAM, Edema agudo de pulmn, Shock: valorar traslados a UCI. HIPOGLUCEMIA DEFINICIN La hipoglucemia es una complicacin grave en los diabticos. Se trata de una glucemia por debajo de los valores normales (habitualmente < 60 mg/dl) acompaados de sintomatologa, aunque esto puede variar. Se suele utilizar para definir hipoglucemia la trada de Whipple: 1.- sntomas propios de neuroglucopenia, 2.- glucemia baja, 3.- desaparicin de los sntomas cuando se normaliza la glucemia. ETIOLOGIA CLNICA Manifestaciones adrenrgicas: Debilidad Palidez Nerviosismo, ansiedad. Diaforesis. Palpitaciones y taquicardia. Hambre. Exceso de insulina / antidiabticos orales. Ayuno prolongado. Ejercicio intenso sin aumento de la ingesta previo. Alcohol. Otros: enfermedades asociadas, etc.
Manifestaciones neuroglucopnicas: - Visin borrosa, diplopia. - Alteracin del nivel de conciencia: desde letargia a coma. - Prdida de memoria y de la capacidad de concentracin. - Incoordinacin motora. - Convulsiones. - Disfuncin sensorial. Pgina 377
DIAGNOSTICO 1. Clnica compatible. 2. Glucemia capilar; confirmar con glucemia plasmtica en analtica completa 3. Descartar otras causas de hipoglucemia una vez resuelto el cuadro. TRATAMIENTO El mejor tratamiento para la hipoglucemia es su PREVENCION: el paciente debe ajustar las dosis de insulina, los horarios de las comidas, y suplementar su dieta si va a realizar ejercicio fsico, as como llevar un buen autocontrol. Hipoglucemia leve: ingesta de alimentos ricos en hidratos de carbono: azcar, fruta fresca, zumo, refrescos, etc. En pacientes con insulina y tendencia a la hipoglucemia, se puede administrar una ampolla de glucagn subcutnea en caso de hipoglucemia. Hipoglucemia grave (prdida de conocimiento/coma): va con glucosado al 10-20%. Administrar una o ms ampollas de Glucosmn i.v. (si no hubiera va, i.m./rectal). Habitualmente la respuesta es rpida. Sino fuera posible acceder a una va venosa, se podr adems administrar Glucagn i.m. Si el paciente ha permanecido varias horas en hipoglucemia se debe mantener una perfusin de glucosado al 5% durante unas horas ms. S a los 10 min. de haber normalizado la glucemia el paciente permanece en coma, hacer una nueva glucemia: - Si baja: misma pauta previa. - Si normal: 100 mg. de Hidrocortisona i.v. (Actocortina), y si no es efectivo se deber a la probable existencia de edema cerebral secundario a la hipoglucemia mantenida; administrar Dexametasona i.v. (4-8 mg) en varias dosis con Manitol al 20% a pasar en 20 min. Hacer control de glucemia horario. La hipoglucemia por antidiabticos orales requiere ms tiempo de observacin, por su vida media ms larga que la insulina.
COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO Complicacin grave caracterstica de la DM tipo 2 (mayores de 60 aos). Generalmente se asocia a una elevada mortalidad debida a un retraso en el diagnstico (paciente senil en muchas ocasiones sin diabetes conocida, con alteraciones fsicas o mentales, con mala regulacin del mecanismo de la sed) y alta incidencia de enfermedad grave subyacente.
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CLNICA Alteracin del nivel de conciencia, alteraciones focales neurolgicas, convulsiones. Deshidratacin importante. Nuseas, vmitos, dolor abdominal. Hipo normotermia o febrcula an en presencia de infeccin subyacente. Poliuria, oliguria o anuria. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Glucemia > 600 mg/dl. Osmolaridad > 340 mOsm/Kg. mOsm/Kg = 2 (Na + K) + glucemia /18 + urea / 6. Insuficiencia renal prerrenal o mixta. Ausencia de cetoacidosis con equilibrio cido-base normal, aunque puede haber discreta acidosis lctica por hipoperfusin tisular. K+ normal o disminuido por diuresis osmtica, o aumentado asociado a insuficiencia renal y deshidratacin. Dficit de Na+ con natremia alta, normal o baja segn deshidratacin. Leucocitosis > 20.000/mm3. Aumento de la Hb, Hto y protenas totales. ECG: Alteraciones difusas inespecficas. DIAGNSTICO Clnica. Bioqumica (Glucosa, Urea y Creatinina, Na+, K+), Gasometra arterial. Hemograma. Coagulacin si signos de shock. Sedimento de orina. ECG, Rx Trax y simple de abdomen. TRATAMIENTO Reposicin de lquidos: - 1 hora: SUERO FISIOLGICO 0.9% 500-1000 ML. - 2-4 hora: SF 0.9% 500-1000 ml/hora segn TA y diuresis. Cuando la TA se estabilice y la diuresis sea de 50-100 ml/hora, sustituir SF 0.9% por SUERO HIPOTNICO 0.45% a 250- 500 ml/hora. El aporte total se determina calculando el DFICIT DE AGUA = 0.6 x Kg peso x Na medido/Na deseado 1). Cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dl iniciaremos perfusin con SUERO GLUCOSALINO, excepto si el sodio plasmtico es superior a 150 mEq/l, en cuyo caso administraremos SUERO GLUCOSADO 5%. A partir de la 3-4 hora puede reponerse agua v.o. si hay buena tolerancia o a travs de SNG. PRECAUCIN en la reposicin en ANCIANOS y CARDIPATAS. Puede ser necesario monitorizar PVC.
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Insulinoterapia:
Debemos considerar que slo la reposicin de la volemia va a provocar un descenso en las cifras de glucemia de aproximadamente el 25%, y que por otro lado, existe una mayor sensibilidad a la insulina y se precisan dosis menores que en la CAD. Pauta de Insulina: - Bolo de 0,15 UI/Kg. - 0.1 UI/Kg y por hora hasta obtener una glucemia < 250 mg, momento en que pasaremos a pauta de insulina rpida cada 6 horas. Reposicin de K+: Iniciar la reposicin cuando se restablezca la diuresis a ritmo de 10-20 mEq/1000 cc. Medidas de soporte: - O2 segn ventilacin. - Sonda vesical si situacin de shock o dificultad para controlar la diuresis. - SNG si shock, coma, vmitos o HDA. - HBPM profilctica. - Habitualmente No es necesario Bicarbonato. - Furosemida slo si el paciente no inicia diuresis una vez asegurada una adecuada hidratacin. Complicaciones del Tratamiento: - Edema cerebral por uso de fluidos hipotnicos. - Edema cerebral, hipoperfusin perifrica o infarto cerebral por correccin de la glucemia antes de la reposicin de volumen. - Hipopotasemia yatrgena por correccin de volemia y tratamiento insulnico sin aporte secundario de potasio. - Edema pulmonar por aporte de fluidos sin control o descompensacin de cardiopata subyacente.
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PATOLOGA REUMATOLGICA EN URGENCIAS
Captulo 41

Tovar J.V., Noguera R. y Navarro F.J.
INTRODUCCIN.El paciente con patologa mdica del aparato locomotor, puede consultar por diversos motivos, generalmente patologa menor de partes blandas, como bursitis-tendinitis, o dolores el cualquier zona de carcter mecnico debidos, habitualmente a sobrecarga fsica o microtraumas repetitivos, que suelen controlarse con reposo, cuidados fsicos y tratamiento sintomtico con analgsicos/antiinflamatorios y miorrelajantes. El paciente se remitir para continuar seguimiento en medicina primaria, de donde podr derivarse a una consulta programada especializada en caso de evolucin desfavorable. Otras veces, la patologa por la que se consulta, puede ser motivada por una enfermedad potencialmente grave, bien localmente para una estructura especfica del aparato locomotor, o bien estar en el contexto de una enfermedad sistmica, con dao en otros rganos. Tal es el caso de la artritis infecciosa, donde pese a no comprometer, generalmente, la vida del paciente, es muy importante su diagnstico y tratamiento precoz, para evitar dao local irreparable. A nivel sistmico, tendremos en consideracin, por su importancia, las neoplasias que, bien primarias o metastsicas, afectan al esqueleto, y las enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. En estos casos, se requiere una valoracin del aparato o sistema afecto y actuar en consecuencia segn la gravedad del dao detectado. Teniendo en cuenta que son patologas con potencial afeccin de cualquier rgano, debe evaluarse cada manifestacin por separado actuando de forma individualizada: En caso de ser leve, puede no requerir ninguna actitud medica especial. Al contrario, manifestaciones graves, pueden necesitar medidas generales para el mantenimiento de funcin, ocasionalmente en UCI, y medidas locales especficas, que podemos encontrar recogidas en otros apartados de este manual. La finalidad de este captulo no es un estudio en profundidad de la patologa reumatolgica, que ya est ampliamente recogida y estructurada en varios tratados, sino de exponer las directrices bsicas de actuacin ante las patologas reumatolgicas que, por su potencial dao local o sistmico requieren una evaluacin y tratamiento adecuado en el rea de urgencias, recomendndose la conducta de actuacin segn el caso: Asistencia en primaria, remisin a consulta especializada o ingreso hospitalario. A continuacin describimos las principales manifestaciones reumatolgicas que plantean dudas de decisin al mdico de urgencias: Monoartritis aguda; Dolor vertebral y Conectivopatas o enfermedades sistmica con afeccin del aparato locomotor.
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1. MONOARTRITIS AGUDA: Definicin: Dolor articular de instauracin brusca acompaado de signos inflamatorios (enrojecimiento, tumefaccin, derrame, calor...), que afectan a una articulacin en su globalidad. La movilidad articular est limitada en todos los planos y puede presentarse patrn capsular (postura antilgica), generalmente en flexin, de tal forma que por ejemplo la rodilla, articulacin que se afecta con ms frecuencia, no podra extenderse en su totalidad, si la inflamacin fuese lo suficientemente importante. La inflamacin periarticular Periartritis se diferencia de la artritis en que la zona inflamada se localiza, generalmente, en una parte de la articulacin, y la limitacin de la misma a un solo plano, sin presentar, habitualmente, patrn capsular. De esta forma, una tendinitis o bursitis, no impedira el movimiento pasivo de la articulacin, manifestando dolor al movilizar, de forma resistida, solo el tendn afecto o tendones en relacin con la bursa inflamada (PE: la bursitis prepatelar, no impedira la extensin de la rodilla; Un dolor periarticular en el hombro, solo dolera al tensar, distender o palpar el tendn daado y no el resto, permitiendo una movilizacin articular pasiva con escasas molestias). Debido a su etiopatogenia, consideraremos, para su estudio, como una monoartritis, cuando el paciente presente inflamacin de dos o tres articulaciones. Diagnstico y Diagnstico Diferencial: Aunque el diagnstico diferencial completo de una mono/pauciartritis es muy amplio, consideramos, desde un punto de vista prctico, que las causas fundamentales son: 1. Artritis traumtica descompensadas. y artropatas mecnicas o degenerativas
2. Artritis Microcristalina: Gota y Pseudogota. 3. Artritis Sptica. 4. Artritis inflamatoria no infecciosa (Fundamentalmente las del grupo de las espondiloartropatas (Psoriasis, Reiter, Enteropticas, E. Anquilosante) Para una correcta interpretacin diagnstica, se valorar, en primer lugar, todos los datos extrados de una HISTORIA CLNICA meticulosa: Antecedentes de traumatismo, datos epidemiolgicos en relacin con proceso infeccioso (Brucella, TBC, presencia de un foco sptico extraarticular,...) la existencia de enfermedad predisponente para infeccin (Drogadiccin, Diabetes, alcoholismo, tratamiento inmunosupresor, portador de implantes, enfermedad debilitante). Los antecedentes familiares pueden ser de gran utilidad al igual que la existencia de procesos similares previos y su evolucin natural o ante un tratamiento recibido. Antecedentes de algunas manifestaciones en otros rganos pueden ser de gran utilidad, como la uveitis de
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repeticin presencia reciente de diarreas, en espondiloartropatas; antecedentes de nefrolitiasis en gota, hipotiroidismo en pseudogota... En la EXPLORACIN hay muchas alteraciones generales que pueden ser de utilidad: La presencia de fiebre alta y afeccin del estado general orienta hacia una artrit is sptica, aunque es baja o nula en el 50% de los casos. La presencia de tofos lo har hacia una gota. Desde el punto de vista local, una articulacin con signos inflamatorios muy prominentes nos har pensar en una artritis sptica Tambin pensaremos en esta circunstancia cuando objetivemos una potencial puerta de entrada de grmenes, aunque sea a distancia ya que, salvo excepciones como es una herida o puncin articular traumtica, que puede ser el origen de la infeccin articular, la inmensa mayora de los casos la llegada de grmenes a la articulacin se produce va hematgena. Ocurre con ms frecuencia en pacientes inmunocomprometidos, y la articulacin no la elige el germen al azar, ya que suele asentar con ms frecuencia sobre articulaciones con dao previo, como es el caso de una articulacin artrsica o con artritis reumatoide. Las PRUEBAS DE IMAGEN son de poca utilidad excepto en articulaciones profundas como la cadera, donde una ECOGRAFA, nos demostrar la presencia de lquido articular e incluso dirigir la aguja en el momento de la artrocentesis. En el resto de articulaciones es de poca utilidad: La presencia de artrosis o de condrocalcinosis en la RADIOLOGA SIMPLE, nos orienta el diagnstico pero no lo confirma definitivamente. De hecho un germen anida mejor, como ya sabemos, en una articulacin que presente un dao local. Se debe practicar, no obstante una radiografa de la articulacin afecta y contralateral, con intencin de tener un punto de partida para la valoracin evolutiva y detectar focos cercanos de osteomielitis. En algunas ocasiones puede ser til una radiologa de una localizacin lejana. As la presencia de una sacroileitis puede orientarnos hacia una espondiloartropata. La prueba que ms informacin nos ofrece para el diagnstico de una monoartritis es la ARTROCENTESIS. Se trata de extraer, por puncin, lquido sinovial de la articulacin. Es una tcnica que, por su sencillez, y por la informacin que nos ofrece, debe practicarse ante todo paciente que consulta por una monoartritis. Se realizar en todos los casos en los que el paciente consulte por primera vez, o bien no tenga establecido un diagnstico firme aunque refiera otros episodios previos. Tambin debemos practicarla en aquellos casos que, independientemente de la historia recogida, presenten datos clnicos que nos hagan sospechar un proceso infeccioso. La tcnica para las articulaciones principales, excepto la cadera, es bastante sencilla, ya que independientemente de un acercamiento ms puro, basta la introduccin de una aguja intramuscular por la interlnea articular hasta alcanzar la terica cmara articular. En este proceso debe evitarse atravesar estructuras neurolgicas y tendinosas, al igual, y es muy importante, evitar cualquier lesin cutnea con sospecha de estar infectada, incluyendo las placas de psoriasis que pueden esconder grmenes en sus anfractuosidades. En la figura 41.1 se puede ver la tcnica para la artrocentesis de rodilla: La va interna se reserva para derrames de pequea intensidad, y la va externa
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se usa para grandes derrames, dirigiendo la aguja al punto medio rotuliano entre rtula y fmur en la primera, y a la bolsa suprapatelar en la segunda.
PUNCIN DE RODILLA
Vas de acceso y recomendaciones tcnicas
Recomendaciones tcnicas
ASEPSIA. Limpieza de la piel con mercurocromo. Material estril desechable. No es preciso el uso de guantes salvo para proteccin del explorador No atravesar zonas de piel con posible infeccin o placas de psoriasis. Evitar atravesar estructuras Vasculares, Neurolgicas y tendinosas PROCESAR ADECUADAMENTE LA MUESTRA OBTENIDA: Material en fresco: Microcristales y Gram. Frasco estril: Microbiologa. Es til en ocasiones la remisin de parte de la muestra en frasco de hemocultivo. En caso de obtener muestra escasa, este apartado tiene prioridad. Tubo con EDTA: Recuento celular. Tubo con Silicona: Glucosa, Lctico y otras determinaciones bioqumicas (se puede congelar resto del sobrenadante para completar estudios con posterioridad)
Va Interna
Va Externa
Figura 41.1.- Tcnica de la artrocentesis de rodilla. En la valoracin del LQUIDO SINOVIAL (Figura 41.2), aunque se pueden analizar otros parmetros, tendremos en cuenta fundamentalmente los siguientes: Celularidad, glucosa y presencia de microcristales. Cuando sea posible usaremos el nivel de cido lctico. De esta forma podremos clasificar los lquidos en mecnicos (< de 2.000 leucocitos/cc), Inflamatorios (2.000 a 50.000) y de rango sptico (>50.000), teniendo en cuenta que por si mismos no son diagnsticos de ningn proceso en particular aunque s orientativos. Por tanto, tendremos en cuenta que, aunque algunas enfermedades como el sndrome de Reiter y la Gota pueden dar unos recuentos de lquido sinovial con ms de 50.000 leucocitos, pensaremos en primer lugar que lo que tenemos delante, mientras no demostremos lo contrario, es Pgina 384
una infeccin articular, donde el porcentaje de polimorfonucleares sobrepasa, habitualmente, el 90%. La glucosa baja (menos del 50% de la srica) es de gran utilidad, ya que apoyar el diagnstico de infeccin, aunque no es infrecuente encontrarla baja en lquidos no infectados, como los de artritis reumatoide. Tambin apoya el diagnstico de artritis sptica la presencia de niveles elevados de cido lctico, que denota una mayor utilizacin de la glucosa y su conversin anaerbica a cido lctico, que se correlaciona con disminucin del pH en el lquido sinovial. La presencia de microcristales se considera habitualmente diagnstica, pero, como se ha descrit o de forma ocasional (tres casos nuestros), en algunos pacientes pueden enmascararnos el diagnstico de una infeccin articular simultnea. Es por tanto, en cuanto a los datos del lquido articular se refiere, una conjuncin de los mismos, lo que nos har inclinarnos hacia uno u otro diagnstico (ver figura 41.2), teniendo en cuenta que la meta fundamental es el despistaje de una artritis sptica, donde la verificacin de la presencia de grmenes mediante la tcnica de Gram, positiva en el 50-70 % de las articulaciones infectadas, no nos plantear ninguna duda diagnstica. Para el procesado del Lquido extrado (Figura 41.1), usaremos un frasco con EDTA o el que habitualmente se usa para la hematologa de sangre, donde solicitaremos el recuento y diferenciacin celular. Para la determinacin de glucosa y otras pruebas bioqumicas tiles en algunos casos (cido lctico, ADA, protenas...), se remitir la muestra en un tubo con silicona (como el que se usa para determinar la bioqumica de sangre). Para el estudio de microcristales y Gram, se mandar en tubos sin aditivos. Cuando el caso lo requiera se remitir una muestra a microbiologa que, segn la cantidad y el momento, se podr hacer en un tubo estril, en la propia jeringa de artrocentesis o bien en un frasco de los que se usan para muestras de hemocultivo (til para pequeas muestras o cuando se va a demorar el procesado de la misma).
Tratamiento: 2. Patologa traumtica.El tratamiento de la artritis traumtica no complicada (sin hemartros ni fractura), es similar al empleado en patologa mecnica de partes blandas. Se indicar reposo (ocasionalmente con frula) y tratamiento analgsico/antiinflamatorio, valorando las posibles contraindicaciones al mismo. Se recomendara consulta especializada si la evolucin no es favorable, para ampliar estudio y/o plantear tratamiento alternativo. Algunos casos, como las tendinitis o bursitis clcicas, debido a que se manifiestan con frecuencia con mucho dolor y a que responden con menor intensidad al tratamiento antiinflamatorio, se puede plantear, inicialmente, una infiltracin local con corticoides de depsito.
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M N ATIIA UA O O R RTS G D
ESTUDIODELLQUIDOSINOVIAL
ARTROCENTESIS Presencia de MICROCRISTALES LEUCOCITOS: >50000 LEUCOCITOS:<2000 HEMARTROS: Ditesis hemorrgica Traumatismo Artrosis y dao de estructuras Tumores
LEUCOCITOS: 2000 -50000 GOTA PSEUDOGOTA O R S TO GLUCOSA:N LCTICO: N GLUCOSA: LCTICO : A.PSORITICA REITER SPTICA (Menos probable) O R S TA
Artrosis Traumatismo Desarreglo mecnico Enf. Depsito Artritis no activa Posible ARTRITISSPTICA +GRAM -G A RM CULTIVO
ARTRITISSEPTICA
Figura 41.2.- Algoritmo diagnstico de una monoartritis segn las caractersticas del lquido sinovial. 2. Gota.-
El tratamiento de eleccin para este tipo de artritis son los AINEs. Cualquiera es eficaz a dosis adecuadas, siendo el clsicamente utilizado con probada eficacia, la Indometacina a dosis de 50 mg/8 horas con reduccin progresiva tras la mejora. La primera dosis puede ser mayor (75 mg), y en mujeres o pacientes de bajo peso, se Pgina 386
considerar una dosis menor (125 mg/da). Tambin evaluaremos un tratamiento para prevenir lesiones gstricas con Omeprazol, Misoprostol o sucralfato. En caso de contraindicacin al tratamiento antiinflamatorio, se prescribir, como alternativa, Colchicina: 0,5 mg/hora hasta la mejora, aparicin de diarrea o alcanzar 6 mg. El reposo es una medida de apoyo de gran utilidad. En algunos casos, sobre todo cuando existen contraindicaciones a los anteriores, se puede plantear, como nico tratamiento, la evacuacin del Lquido sinovial y la infiltracin articular con corticoides de depsito. Una vez controlado el episodio articular se evaluar en tipo de gota (hiper o hipoproductor...), para tratamiento adecuado de hiperuricemia (Alopurinol o Uricosricos). Los primeros 6 a 12 meses del tratamiento hipouricemiante (el cual ser de por vida), se recomendar la toma de Colchicina preventiva a dosis de 1 mg/da. 3. Pseudogota.-
El reposo y los AINEs son el tratamiento habitual de las crisis de pseudogota. Algunos casos, como ocurre con la gota, pueden ser subsidiarios de la infiltracin intraarticular con corticoides. Aunque responde al tratamiento con colchicina intravenosa, la Colchicina oral no suele ser de gran utilidad en la artritis por estos microcristales, pero s lo es como preventiva de nuevas crisis en dosis de 0,5 a 1 mg/da. Posteriormente al control de la artritis se evaluar al paciente para descartar patologa asociada a condrocalcinosis. 4. Artritis Sptica.-
Se trata de una patologa grave por lo que se proceder al ingreso para tratamiento hospitalario. Se tendr en cuenta el cuidado de la posible enfermedad predisponente (Diabetes...), las medidas generales de soporte e hidratacin adecuadas y se seguirn las normas bsicas ante un proceso infeccioso: - Extraccin de muestras para bacteriologa: 3 hemocultivos (1 cada 30), urocultivo, cultivo de orificios y lquidos orgnicos, y cultivo de cualquier foco sptico terico (heridas, fstulas...), as como cultivo de lquido sinovial cuando sea posible. - Se solicitar analtica general, con reactantes (PCR, VSG), y serologa para Brucella si presenta antecedentes epidemiolgicos. Radiologa de Trax y de la articulacin afecta y su contralateral. Otras pruebas de imagen pueden ser de utilidad en algunos casos, aunque raramente en la asistencia de urgencias: La gammagrafa sea es de utilidad, tanto el Tecnecio-99, como Galio-67, teniendo en cuenta que el primero detecta el mayor flujo sanguneo y recambio seo, y el segundo el acmulo proteico y de leucocitos. En especial es de utilidad en la valoracin de una articulacin protsica infectada, donde el Galio es ms sensible pero no especfico y hay que tener en cuenta que dichas articulac iones muestran aumento de captacin hasta un ao tras la ciruga. No est completamente establecida la Pgina 387
utilidad de los leucocitos marcados con Indio para el diagnstico de artritis sptica. - El tratamiento antibitico, se iniciar lo antes posible, siempre va endovenosa, pero es importante haber extrado todas las muestras para un adecuado estudio bacteriolgico. La eleccin del tipo de antibitico nos la dar en primer lugar, de forma aproximada la tincin de Gram. Cuando esto no sea posible y la sospecha de artritis sptica sea muy fundada, elegiremos los antibiticos de forma emprica basndonos en la edad y grupo de riesgo al que pertenezca el paciente. De esta forma la presencia de cocos Gram (+) orientarn hacia S. Aureus, para el que usaremos Cloxacilina: 2 g/4 h i.v. La presencia de cocos Gram (-), nos harn pensar en N. Gonorrhoeae, que trataremos inicialmente con Ceftriaxona 1 g/da u Ofloxacino 200 mg/12 h. Si se detecta la presencia de Bacilos Gram (-), pensaremos en una infeccin por Pseudomonas o Serratia, iniciando tratamiento con Ceftriaxona 2 g/da junto con Gentamicina 2-3 mg/Kg/da (dosis con funcin renal normal). - Cuando no se detectan grmenes en la tincin con Gram, son tiles muchas combinaciones antibiticas. En el paciente inmunocompetente, si no hay sospecha de artritis gonoccica, la combinacin de Cloxacilina Amoxiclavulnico (2g/4h) junto con Gentamicina (2-3 mg/Kg), cubre un gran espectro de g rmenes. Se usar la Vancomicina como alternativa a la Cloxacilina. En paciente inmunodeprimido un tratamiento recomendado es Imipenem 1g/8h junto con Amikacina 15 mg/Kg/da. Posteriormente, se seleccionarn del antibiograma los antibiticos ms adecuados, generalmente 2 sinrgicos, manteniendo el tratamiento intravenoso hasta objetivar un control clnico adecuado que se apoyar con la disminucin en suero de los reactantes inflamatorios.
Adems del tratamiento antibitico deber practicarse una evacuacin de la articulacin, que posteriormente se continuar a diario, con lo que se realiza una limpieza del material purulento y los detritus, disminuyendo la presin articular, la presencia de material quimiotctico y los enzimas lisosomales tan perjudiciales para el cartlago. Generalmente suele ser suficiente con jeringa y aguja, con o sin lavado articular. Algunas articulaciones, debido a la mala evolucin con tratamiento mdico, pueden requerir la apertura quirrgica con desbridamiento y limpieza sinovial, que en el caso de la cadera (y ms an en los nios) se plantear como indicacin de urgencias, ya que es una localizacin especial, pues debido a la peculiar nutricin de la cabeza femoral, corre un gran riesgo de osteonecrosis si la presin capsular se mantiene elevada durante un periodo de tiempo suficiente. En algunas articulaciones con dao estructural severo como en artritis reumatoide, o articulaciones neuropticas, y en las que se detecta un foco adyacente de osteomielitis, tambin nos plantearemos
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la limpieza y drenaje quirrgica, si la evolucin a corto plazo no es favorable con tratamiento mdico. Junto a lo anterior, se instaurar un tratamiento analgsico adecuado, evitando, sobre todo al comienzo del tratamiento, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y antitrmicos para no enmascarar la fiebre ni los sntomas inflamatorios locales, permitiendo valorar adecuadamente la respuesta clnica al tratamiento antibitico. Usaremos, por tanto, analgsicos simples: Pe. TRAMADOL o CODEINA y se controlar la fiebre mediante medios fsicos. Se colocar, adems, una frula para mantener en extensin e inmovilizar la articulacin afecta. Con ello conseguiremos disminuir el dolor y evitar la tendencia a la retraccin en flexin que presenta una articulacin muy inflamada.
2. DOLOR AXIA L. Desde el punto de vista de la patologa reumatolgica en urgencias, es frecuente que nos encontremos con el dolor en el esqueleto axial. Debido a su elevada frecuencia, lo tendremos presente tanto en su manifestacin mecnica, con o sin alteracin neurolgica, como en su manifestacin inflamatoria, ms importante no por su frecuencia sino por su gravedad. En el esqueleto axial, menos accesible a la exploracin, nos guiaremos, para su evaluacin, por sntomas indirectos, prestando especial atencin al dolor inflamatorio, o maligno as denominado por algunos autores. Se trata de un dolor que aparece en reposo, acompaado, generalmente, por manifestaciones generales txicas (fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso). Deben valorarse los antecedentes del paciente, como patologa reumatolgica de base, foco sptico o neoplasia conocida. Tambin tendremos en cuenta al paciente con dolor axial mecnico severo, en el que prestaremos una especial atencin al posible compromiso neurolgico acompaante. Conducta a seguir: 1.- Dolor axial inflamatorio. Sobre todo acompaado de manifestaciones generales o simultneas en otros aparatos y sistemas, o sndrome txico. Se proceder al ingreso con tratamiento analgsico sintomtico, solicitando pruebas complementarias segn la historia clnica recogida. Las patologas fundamentales, que debemos tener en consideracin, son: Infeccin y Neoplasia. Cuando el dolor sea poco intenso y no se acompae de signos o sntomas generales o en otros aparatos, se remitir al paciente para estudio urgente en consulta de reumatologa. 2.- Patologa mecnica.- Prestaremos atencin a una exploracin neurolgica meticulosa, con exploracin de reflejos osteotendinosos, sensibilidad, balance muscular y maniobra de Lassegue.
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En el caso de encontrar manifestaciones radiculares, generalmente secundarias a una hernia discal, se puede intentar un tratamiento sintomtico domiciliario, con reposo en cama, analgsicos y miorrelajantes. Dicho tratamiento debe iniciarse en el rea de urgencias para comprobar que la respuesta al mismo es aceptable. El paciente se remitir para una evaluacin a corto plazo por un reumatlogo quien, segn la evolucin, decidir la continuacin del tratamiento mdico o solicitar pruebas de imagen ante un eventual planteamiento quirrgico. Si la clnica es progresiva y se presume que la alteracin neurolgica est evolucionando, se proceder a su ingreso para estudio y tratamiento. Cuando el dolor no se acompaa de manifestaciones radiculares ni de sntomas o signos de afeccin general, se prescribir tratamiento sintomtico con analgsicos ms miorrelajantes y se remitir para continuar seguimiento en primaria. Una mencin especial merece, el dolor axial mecnico secundario a una fractura vertebral espontnea. En la mayora de los casos, sta ser secundaria a osteoporosis. Conviene recordar que este diagnstico no es sinnimo de osteoporosis postmenopusica, ya que puede ser la manifestacin de una enfermedad maligna como el Mieloma Mltiple y otras neoplasias. Cuando existan indicios de una enfermedad severa asociada, se proceder al ingreso del paciente para estudio en planta. En caso contrario, despus de descartar la existencia de dao neurolgico secundario, se remitir a consulta externa para completar estudio de osteoporosis, teniendo en cuenta que el tratamiento analgsico debe ser lo suficientemente intenso, como para permitir la deambulacin lo antes posible (2-4 das), al menos con ayuda, evitando, de esa forma, la descalcificacin secundaria al reposo. Si el dolor es tan intenso que no se controla en domicilio, se ingresar para tratamiento hospitalario.
3. ENFERMEDADES CONECTIVAS Y VASCULITIS. Generalmente se trata de pacientes atendidos previamente en consulta externa que presentan una reactivacin de su enfermedad de base, o una complicacin del tratamiento. En algunos casos la reactivacin se produce por una retirada del tratamiento de forma espontnea o por indicacin paralela. En cualquier caso, se recomienda una evaluacin general de todo paciente con una enfermedad sistmica, poniendo especial inters a los rganos que con ms frecuencia afecta una enfermedad en particular (PE: pulmn y rin en la artritis reumatoide). Tambin hay que tener en cuenta que son pacientes con una inmunosupresin secundaria a su enfermedad y al tratamiento que reciben habitualmente. Por ello son candidatos a presentar infecciones con mayor frecuencia que la poblacin general, y, en algunos casos, neoplasias.
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Las recomendaciones generales en estos pacientes son: Evaluar los sntomas de su enfermedad de base. Sntomas habituales (Fiebre, Artritis, Dermatitis...) Complicaciones. (PE: Ceguera en Arteritis temporal, Amiloidosis en AR...)
Valorar complicaciones: Generales: Infeccin (Como paciente inmunodeprimido). Amiloidosis Local (PE: Compresin medular en AR)
Evaluar manifestaciones como potencial efecto secundario medicamentoso (Citopenias, Insuficiencia Renal, Hepatopata, Neumonitis, patologa digestiva....)
La conducta general recomendada, como hemos expuesto con anterioridad, ser una evaluacin individual de cada paciente, actuando en consecuencia, segn la gravedad del dao detectado. En los casos dudosos, se remitir para evaluacin urgente en la consulta de reumatologa. En todo caso, siempre se revisar el t ratamiento, verificando que se toma correctamente. Se evitar la supresin del tratamiento esteroideo en todo paciente que lo reciba de forma crnica.
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ABDOMEN AGUDO
Captulo 42
ABDOMEN AGUDO
Oliver I., Prez-Vicente F., Arroyo A., Serrano P., Lacueva F.J., Candela F., GarcaPeche P., Rodrguez J.M. y Calpena R.
INTRODUCCION El trmino abdomen agudo se aplica a cualquier cuadro clnico cuyo sntoma principal es el dolor abdominal que se presenta de forma brusca y con una intensidad importante. Esta denominacin generalmente lleva la connotacin de proceso intraabdominal grave, urgente y que requiere una solucin quirrgica inmediata; de todos modos, muchos procesos de naturaleza no quirrgica, tanto intra como extrabdominales, pueden debutar como un cuadro abdominal de dolor agudo. Aunque es una de las situaciones que ms pone a prueba la pericia diagnstica y la habilidad del clnico, su investigacin est sujeta a una mediata sistemtica diagnstica. En la mayora de los casos se llega al diagnstico con pocos medios, haciendo hincapi en la importancia de una historia clnica bien dirigida y de una cuidadosa exploracin fsica. Aunque a veces el dolor constituye el nico sntoma, frecuentemente se asocia a otras manifestaciones como vmitos, fiebre o alteraciones del ritmo intestinal.
CLASIFICACIN Un esquema para clasificar el dolor abdominal agudo podra basarse en las siguientes consideraciones: - Localizacin en el abdomen del proceso patolgico: - generalizado. - rgano afectado (por cuadrantes o regiones). Tabla 42.1. - Etiologa especfica. - Enfermedad quirrgica o no quirrgica. - Necesidad de ciruga urgente o no urgente.
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HIPOCONDRIO DERECHO Hgado Vescula Biliar Angulo heptico del colon Rin derecho Glndula Suprarrenal VACO DERECHO Colon ascendente Rin derecho Duodeno Yeyuno FOSA ILIACA DERECHA Ciego-apndice-leon Urter derecho Cordn espermtico derecho Ovario derecho
EPIGASTRIO Estmago Duodeno Pncreas Hgado
HIPOCONDRIO IZQUIERDO Estmago Bazo Cola del pncreas Rin izquierdo Glndula suprarrenal VACO IZQUIERDO Colon descendente Rin izquierdo Yeyuno e leon FOSA ILIACA IZQUIERDA Colon sigmoide Urter izquierdo Cordn espermtico izquierdo Ovario izquierdo
MESOGASTRIO Epiplon Mesenterio Duodeno Yeyuno e leon HIPOGASTRIO Ileon Vejiga tero
Tabla 42.1.- Correlaciones anatmicas en las nueve regiones abdominales. HISTORIA CLINICA Proporciona el diagnstico clnico en el 80% de los casos aproximadamente. Las claves para la historia clnica son: a) b) c) d) Caractersticas del dolor. Cuadros previos similares, enfermedad abdominal conocida o ciruga previa. (Solicitar historia antigua al archivo). Problemas mdicos crnicos con/sin tratamiento. Estudios de laboratorio o radiolgicos realizados que puedan tener relacin. (Solicitar historia antigua al archivo).
a) Caractersticas del dolor abdominal: Localizacin: La localizacin del dolor tiene importancia crtica y es lo primero que hay que establecer. Esta localizacin sugiere afectacin del peritoneo parietal, pudindose establecer un diagnstico diferencial ms preciso basado en los rganos implicados en cada regin peritoneal (Tabla 42.1). Puede ser interesante animar al paciente a que seale con un dedo dnde empez el dolor y dnde le duele ms.
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Irradiacin: La irradiacin del dolor es con frecuencia diagnstica; por ejemplo, irradiacin hacia el testculo en el clico nefrtico o escpula derecha en el biliar; hacia la rodilla, en la hernia obturatriz incarcerada; hacia la espalda, en el dolor de origen pancretico o hacia el hombro, cuando existe irritacin del peritoneo diafragmtico. Comienzo (sbito, rpido, gradual): Uno de los datos ms importantes de la historia clnica es el tiempo que tarda el dolor en instaurarse. De este modo, el dolor puede ser de inicio sbito, rpido o gradual. (Tabla 42.2).
Sbito (segundos) Perforacin esofgica Ulcera perforada Cncer perforado Perforacin diverticular Rotura de aneurisma Rotura esplnica Rotura de adenoma heptico Rotura renal Embarazo ectpico roto Isquemia-infarto intestinal Infarto esplnico, heptico o renal
Rpido (minutos) Clico biliar Clico renal o ureteral Obstruccin intestinal Porfiria Crisis drepanoctica Intoxicacin por plomo Veneno de la viuda negra Pancreatitis aguda Intoxicacin por cocana
Gradual (horas) Enfermedad ulcerosa Gastritis Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Diverticulitis sigmoidea Cistitis Enf. Inflamatoria plvica Apendicitis Pancreatitis Colecistitis Pielonefritis Abstinencia narcticos
Tabla 42.2.- Diagnstico diferencial del dolor abdominal, segn el comienzo.
- El dolor abdominal de instauracin sbita, surge de manera instantnea y es caracterstico que el paciente pueda decir exactamente que es lo que estaba haciendo cuando apareci el dolor. Suele ser expresin de procesos abdominales o extrabdominales graves y por tanto con riesgo vital. - El dolor abdominal de comienzo rpido es aqul que aparece dentro de la primera hora despus de instaurado el cuadro clnico, pero nunca lo hace de forma instantnea. Resulta comnmente de la obstruccin de una vscera hueca, proceso txico metablico o patologa inflamatoria.
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- El comienzo gradual del dolor, sera un tercer grupo en el que el dolor alcanza su pico 12-24 horas despus de iniciado el cuadro y generalmente indica inflamacin. Carcter (clico o continuo): - El dolor clico es aqul que una vez instaurado presenta variaciones en su intensidad y aparece de manera tpica en las obstrucciones de vsceras huecas como el clico nefrtico o la oclusin intestinal. Una excepcin es el dolor del clico biliar, el cual paradjicamente suele ser continuo pese a su nombre y a tratarse de la obstruccin de una vscera hueca. Hay que tener cuidado con el dolor clico que se hace continuo, pues nos indica aumento excesivo de la presin intraluminal de una vscera hueca con futura perforacin de la misma. - El dolor abdominal continuo aparece asociado a la irritacin del peritoneo parietal, suele estar bien localizado y son ejemplos caractersticos la apendicitis, colecistitis o diverticulitis aguda. Circunstancias que alivian o agravan el dolor: - Cualquier movimiento empeora el dolor de la peritonitis, por lo que el paciente permanece inmvil evitando incluso la tos y la respiracin profunda. - En la obstruccin de vscera hueca el paciente se encuentra inquieto buscando alivio para su dolor; en estos casos, tal alivio puede venir de la emisin de gases, heces o con los movimientos intestinales. - El dolor que calma con la comida o con la ingesta de anticidos sugiere una patologa pptica. Siempre debemos tener en cuenta que la intensidad del dolor suele correlacionarse con la gravedad del cuadro abdominal.
EXPLORACION FISICA El propsito del examen fsico es evaluar los diagnsticos diferenciales sugeridos por la historia clnica. Debe ser completa, metdica, tranquila y en un lugar caliente y confortable. Una de las mejores medidas de gravedad de la enfermedad, es el aspecto del paciente en el primer encuentro. Existen reglas orientativas para determinar la importancia del dolor abdominal: - Los pacientes con dolor abdominal de origen orgnico no suelen tener hambre. - Pida al paciente que seale con un dedo la localizacin del dolor. Si seala inmediatamente a un punto fijo, lo ms probable es que exista un trasfondo orgnico (Regla de Apley). - Los pacientes que sufren dolor abdominal con base orgnica suelen tener los ojos abiertos mientras se les palpa el abdomen. Pgina 396
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- Determinar siempre los signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura y presin sangunea). A efectos exploratorios el abdomen se puede dividir en nueve regiones. (Tabla 42.1). Una exploracin fsica completa y metdica siempre debe incluir: Inspeccin: Debe presentarse especial atencin a cicatrices (ciruga previa), venas dilatadas (hipertensin portal), livideces, contorno abdominal (plano o redondeado), simetra (hernias), movilidad, masas (embarazo, globo vesical, tumores) y pulsaciones anormales. Palpacin: - Superficial: Comenzar posando suavemente las manos alejadas al lugar de mximo dolor; esta palpacin superficial es til para detectar la existencia de irritacin peritoneal (percepcin dolorosa a la estimulacin cutnea) y defensa (resistencia muscular). Si existe defensa, es importante discernir si es voluntaria o involuntaria; para ello, distraer al paciente mientras se procede a la palpacin abdominal. El grado de mxima defensa se conoce como vientre en tabla (rigidez debida a la contractura de toda la musculatura de la pared abdominal). Por tanto, la defensa abdominal y la hipersensibilidad cutnea tras una palpacin superficial, generalmente son indicativos de afeccin abdominal grave. - Profunda: Necesaria para delimitar los rganos abdominales y por tanto necesaria para el diagnstico de masas y/o visceromegalias (hgado, bazo, riones y aorta). Deben explorarse siempre los orificios herniarios, ya que pequeas hernias incarceradas pueden pasar desapercibidas si su presencia no es especficamente investigada. Percusin: Es la mejor tcnica para detectar la existencia de irritacin peritoneal, evitando as el intenso dolor que la maniobra de Blumberg produce. Evala el tamao y densidad de los rganos abdominales y detecta la presencia de ascitis, masas (matidez) y gas (timpanismo). El timpanismo es el sonido predominante en los casos de obstruccin o parlisis intestinal (vsceras llenas de aire). Auscultacin: Es uno de los apartados menos agradecidos de la exploracin fsica ya que, en ocasiones, cuadros abdominales importantes pueden cursar con auscultacin normal y cuadros banales presentarse con auscultacin patolgica. No obstante, debe realizarse Pgina 397
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sistemticamente. En la auscultacin abdominal slo son valorables las situaciones extremas: hiperperistaltismo importante o silencio abdominal. El aumento del peristaltismo abdominal aparece en patologas como la obstruccin intestinal en su fase inicial ( ruidos metlicos), la isquemia mesentrica en fase inicial o la gastroenteritis aguda. La ausencia de ruidos intestinales (silencio abdominal), slo puede ser definida como tal tras al menos tres minutos de auscultacin abdominal; aparece en situaciones como la isquemia mesentrica en fase avanzada, peritonitis, leo paraltico y fases tardas de la obstruccin intestinal. Exploracin rectal: El paciente se debe colocar sobre la mesa de exploraciones en posicin genupectoral o en decbito lateral izquierdo con caderas y rodillas flexionadas. Efectuar inspeccin sistemtica de la zona sacrocoxgea, perianal y anal. Reflejar el tono esfinteriano y la presencia de proctalgia. Evaluar la superficie posterior de la prstata en varones y del crvix en mujeres, as como la superficie peritoneal en contacto con la cara anterior del recto; esta maniobra puede proporcionar ayuda en el diagnstico de ciertas entidades como la apendicitis aguda, diverticulitis o la presencia de un absceso en el fondo de saco de Douglas. Tambin es obligatorio su realizacin en casos de sospecha de oclusin o suboclusin intestinal, para descartar patologa rectal causante del cuadro (tumor o fecaloma impactado); en estos casos, su ejecucin debe posponerse a la de la radiologa simple de abdomen, con el fin de evitar la introduccin de aire en el recto que dificultara la diferenciacin entre leo paraltico y obstructivo. Exploracin genitales internos femeninos: Solicitar dicha evaluacin al gineclogo de guardia, ya que no se debe olvidar que la salpingitis aguda es el trastorno no quirrgico que ms frecuentemente se trata, de manera errnea, con intervencin quirrgica. A pesar de todo lo expuesto, c on relativa frecuencia nos encontramos con pacientes en los que no conseguimos un diagnstico etiolgico exacto y que adems tampoco cumplen ningn criterio quirrgico de urgencia; es precisamente en estas situaciones, donde est indicada la observacin hospitalaria del paciente con exploraciones fsicas y/o analticas seriadas. Existen una serie de signos, con nombres propios, que pueden ser tiles en el diagnstico de localizacin; algunos de ellos deben de conocerse especialmente bien, ya que son indicativos de ciruga inmediata. (tabla 42.3).
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Signo Cullen Grey-Turner Kehr Murphy Romberg-Howship Dance Blumberg Rovsing Markle (choque de taln) Psoas
Descripcin Equimosis alrededor del ombligo Equimosis en los flancos Dolor abdominal irradiado al hombro izquierdo
Procesos asociados Hemoperitoneo, pancreatitis, embarazo ectpico Hemoperitoneo, pancreatitis Rotura de bazo, clculo renal
Interrupcin brusca de la inspiracin al Colecistitis palpar la vescula Dolor desde la cara interna del muslo hasta la rodilla Ausencia de ruidos intestinales en el cuadrante inferior derecho Sensibilidad de rebote Hernia obturatriz incarcerada Intususcepcin Irritacin peritoneal, apendicitis
Dolor en FID que aumenta al presionar Irritacin peritoneal, apendicitis sobre el cuadrante inferior izquierdo Dolor abdominal al apoyar bruscamente los talones en el suelo Dolor a la hiperextensin pasiva o flexin contra resistencia de la cadera Dolor hipogstrico al flexionar la cadera y la rodilla y realizar movimientos laterales Irritacin peritoneal, apendicitis Apendicitis retrocecal, Ca ciego o sigma perforado, diverticulitis perforada, absceso perirrenal Apendicitis plvica, absceso plvico
Obturador
Tabla 42.3.- Signos abdominales.
EXAMENES DE LABORATORIO Solicitar una batera de pruebas estndar, disponibles en la mayora de los servicios de urgencia, puede ser til siempre y cuando se interpreten en el seno de la historia clnica y la exploracin fsica. Un estudio analtico bsico que debe ser solicitado en todo enfermo con dolor abdominal agudo comprende: - hemograma (Hg., Hto., Recuento y Frmula leucocitaria, Plaquetas). - bioqumica (Glucosa, Urea, Creatinina, Amilasa, CK, Sodio y Potasio). - coagulacin. - sedimento de orina. - test de embarazo (mujeres en edad frtil).
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Los resultados analticos deben ser valorados tanto por motivos preoperatorios como para efectuar el diagnstico diferencial del paciente. ESTUDIOS DE IMAGEN En general, a todo paciente con dolor abdominal agudo se le debe realizar radiografas de trax (PA) y simple de abdomen. Posteriormente, segn cual sea la sospecha diagnstica, pueden ser efectuadas otras exploraciones especficas. a) Radiografa de trax y abdomen: La prueba ms valiosa para el estudio de los enfermos con dolor abdominal agudo es la radiografa simple de abdomen. Solicitar siempre Rx simple de abdomen en decbito supino y/o decbito lateral izquierdo con rayo horizontal. En la valoracin de la Rx simple de abdomen debemos tener en cuenta: - La distribucin del aire: - presencia de aire fuera del tubo digestivo (neumoperitoneo). - aire en rganos slidos, como el hgado (aerobilia). - dilatacin del marco clico con ausencia de gas en ampolla rectal (obstruccin colon izquierdo). - dilatacin o neumatizacin excesiva de asas de intestino delgado (obstruccin intestinal). - La columna vertebral y las costillas (en los traumatismos): - fracturas costales bajas (dolor abdominal). - escoliosis - El retroperitoneo, pues patologa a dicho nivel puede originar cuadros de abdomen agudo: - siluetas renales. - lneas reno-psoas. - imgenes litisicas en trayecto ureteral o en rin. La radiologa de trax tiene importancia por su capacidad para detectar neumonas basales, derrames pleurales, neumotrax, hernias diafragmticas, fracturas costales o tumores intratorcicos. En bipedestacin puede ser el primer indicio de aire libre intraperitoneal (Rx trax centrada en cpulas diafragmticas). b) Ecografa Es indolora y segura. Inconveniente: su exactitud depende del observador. Sus principales aplicaciones en el dolor abdominal agudo son en el hgado, tracto biliar y rganos plvicos. Puede detectar colelitiasis, dilatacin de la va biliar, Pgina 400
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aspecto de la vescula biliar, abscesos intrahepticos-intraabdominales-plvicos, hematomas esplnicos, hidronefrosis y masas de tamao superior a 3 cm de dimetro. En condiciones ptimas puede ser til en la evaluacin del rin, urter, apndice, pncreas, pared intestinal y aorta abdominal. Las indicaciones de la ecografa abdominal urgente son: Clico heptico, Colecistitis aguda y Colangitis aguda. Ictericia obstructiva. Rotura de vscera maciza. Politraumatizados. Sospecha de hemoperitoneo. Aneurisma de aorta abdominal. Dolor abdominal agudo de origen ginecolgico.
c) Tomografa axial computarizada Ha llegado a ser la exploracin complementaria ms til individualmente. Sus ventajas fundamentales son: - Proporciona la evaluacin ms sensible de gas extraluminal y la imagen ms exacta del retroperitoneo. - Es exacta en la localizacin de colecciones y su drenaje, identificacin de lesiones inflamatorias y lesiones ocupantes de espacio. Todo paciente con sospecha de patologa retroperitoneal, con factores modificantes que dificulten el examen fsico y aquellos con enfermedad progresiva cuyo diagnstico permanece oscuro, deben ser candidatos a estudio con TAC. Tiene el inconveniente de que irradia al paciente, es ms caro y no est disponible en muchos centros. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO Dolor abdominal no especfico Apendicitis aguda Colecistitis aguda Obstruccin de intestino delgado Patologa ginecolgica aguda Pancreatitis aguda Clico renal Ulcera pptica perforada Cncer Enfermedad diverticular Otras 34% 28% 10% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 9%
Tabla 42.4.- Causas de dolor abdominal vistas en los hospitales de pases desarrollados.
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Peritoneal Absceso Peritonitis primaria Retroperitoneal Absceso Hemorragia Gastrointestinal Apendicitis Obstruccin intestino delgado o colon Hernia estrangulada Enf. Ulcerosa gstrica o duodenal Ulcera pptica perforada Perforacin intestinal Diverticulitis Gastritis aguda Gastroenteritis aguda Hepato-esplnico Hepatitis Infarto segmentario u orgnico Rotura orgnica Absceso
Pncreas y tracto biliar Pancreatitis Clico biliar o colecistitis aguda Colangitis
Ginecolgicos Rotura de embarazo ectpico Rotura de absceso tuboovrico Salpingitis Endometritis Endometriosis
Vascular Rotura artica, ilaca o aneurisma visceral Isquemia mesentrica aguda
Tabla 42.5.- Diagnstico diferencial del dolor abdominal por rganos.
Infecciosas Peritonitis primaria (TBC, neumococo) Inflamatorias Neumona Pleuritis Pericarditis Esofagitis Prpura de Schnlein-Henoch Fiebre reumtica aguda Hematoma de la vaina de los rectos Isqumica Infarto agudo de miocardio Embolismo pulmonar Infarto pulmonar Hematolgicas Crisis leucmica Anemia de clulas falciformes
Endocrino-metablicas Porfiria aguda intermitente Fiebre mediterrnea familiar Uremia Crisis diabtica Enfermedad de Addison Txico Intoxicacin por cocana Intoxicacin por metales pesados (plomo) Abstinencia a narcticos Venenos (araa viuda negra) Neurgenos Herpes zooster Tabes dorsal Enfermedad del disco, cordones o races espinales
Tabla 42.6.- Causas no quirrgicas de dolor abdominal. Pgina 402
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Como podemos ver (Tablas 42.4, 42.5, 42.6) existen una gran cantidad de entidades que pueden originar un cuadro clnico de abdomen agudo. Atendiendo a su frecuencia de presentacin (Tabla 42.5), el dolor abdominal inespecfico y la apendicitis aguda constituyen las 2/3 partes de los cuadros abdominales vistos en urgencias. De igual forma, el diagnstico diferencial del dolor abdominal agudo puede establecerse en funcin del rgano afecto (Tabla 42.5). Por ltimo, al enfrentarnos a un paciente con abdomen agudo debemos decidir, de forma tajante e inequvoca, si los sntomas y signos justifican una laparotoma; en este sentido, debemos de conocer la presencia de otras entidades responsables de dolor abdominal agudo no quirrgico (Tabla 42.6). CRITERIOS DE TRATAMIENTO QUIRURGICO Establecer unos criterios teraputicos generales para pacientes con dolor abdominal agudo es relativamente sencillo. Lo realmente difcil es llegar a decidir si un caso, en concreto, cumple realmente los criterios; por ello, es importante en numerosas ocasiones efectuar exploraciones repetidas, registrando la evolucin de los sntomas y signos, y si es necesario de las exploraciones complementarias. Entre las indicaciones de tratamiento quirrgico en el paciente con dolor abdominal agudo destacamos, por su frecuencia, las siguientes: Peritonitis localizada o difusa (apendicular, biliar, intestinal, etc.). Absceso no drenable percutneamente. Hemorragia intraperitoneal (Hemoperitoneo). Obstruccin intestinal. Isquemia-necrosis intestinal (Isquemia mesentrica). Aneurisma artico complicado.
Entre las indicaciones de ciruga urgente por la evaluacin radiolgica tenemos: Neumoperitoneo. Obstruccin intestinal completa en los estudios de contraste. Absceso asociado a sepsis. Evidencia angiogrfica de trombosis o infarto mesentrico. Extravasacin de contraste (fstulas intestinales, biliares etc.).
MANEJO CLINICO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN URGENCIAS Tras la historia clnica, el examen fsico y las pruebas complementarias, el enfermo debera ser catalogado como susceptible de ser intervenido o no quirrgicamente.
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ABDOMEN AGUDO
Si el dolor lleva poco tiempo de evolucin y/o es difcil descartar una causa quirrgica para el mismo, los enfermos deben permanecer en observacin hospitalaria y ser sometidos a reevaluaciones posteriores. De cualquier forma, la observacin del paciente es un buen arma diagnstica cuando se utiliza con prudencia; es decir, cuando incluye la vigilancia continuada de su estado general, el examen repetido del abdomen a intervalos de tiempo y, en ocasiones, la repeticin de alguna prueba complementaria. Si despus de dicha observacin, el dolor cede y/o las posibilidades de encontrarnos ante un problema quirrgico son escasas, el paciente puede ser remitido a su domicilio donde se observar la evolucin de su cuadro, siendo advertido de que ante la aparicin de fiebre, aumento del dolor o empeoramiento del estado general acuda de nuevo al hospital. Es muy importante saber que nunca se deben administrar analgsicos y/o antibiticos antes de tener un diagnstico de certeza, debido a la posibilidad de enmascarar un posible cuadro grave. Una vez decidida la intervencin quirrgica, el paciente debe ir a quirfano en las mejores condiciones posibles; para ello, deben ser tratados preoperatoriamente como sigue: - Fluidoterapia: Correccin del equilibrio hidroelectroltico. - Analgsicos: Para disminuir el dolor y, por tanto, la ansiedad. - Antibiticos (PROFILAXIS): La mayora de los procesos que originan un cuadro quirrgico de dolor abdominal, son de etiologa infecciosa o secundariamente se contaminan por las bacterias intestinales (enterobacterias y anaerobios).
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URGENCIAS EN PATOLOGIA ANORRECTAL
Captulo 43

Candela F., Serrano P., Oliver I., Arroyo A., Prez-Vicente F., Andreu J., Garca-Peche P., Carvajal R., Rodrguez J.M. y Calpena R.
INTRODUCCION Los problemas anorrectales constituyen una fuente importante de ansiedad para los pacientes debido al miedo o al pudor que estas enfermedades conllevan, lo que explicara el elevado nmero de diagnsticos tardos y su alta frecuencia de presentacin en Urgencias. Habitualmente los pacientes acuden a los Servicios de Urgencias por presentar dolor, hemorragia, tumoracin o supuracin anal. El examen proctolgico al que debe ser sometido cualquier enfermo con estas caractersticas, es bien tolerado si se realiza con suavidad y se explica de antemano; es importante e imprescindible convencer al paciente para realizrsela ya que de ello depende un diagnstico de certeza. La exploracin local consiste en la inspeccin y palpacin anal seguido de un tacto rectal (posicin genupectoral o decbito lateral izquierdo con las piernas flexionadas).
HEMORROIDES Son dilataciones varicosas de los plexos hemorroidales del canal anal. Segn la localizacin de stas dilataciones respecto a la lnea pectnea o dentada, se clasifican en hemorroides internas (por encima de esta lnea y visibles slo con anuscopia) y externas (por debajo de la lnea dentada, siendo subcutneas y visibles a la inspeccin anal). Segn el grado de prolapso, las hemorroides internas se clasifican en: GRADO I: prolapso hemorroidal mnimo en la luz del canal anal. GRADO II: prolapso hemorroidal con maniobras de Valsalva (deposicin), desaparecen al cesar el esfuerzo. GRADO III: Prolapso permanente, requieren reduccin manual. GRADO IV: Prolapso permanente irreductible. En posicin genupectoral se clasifican tres grupos hemorroidales principales, segn el sentido de las agujas del reloj, estaran situadas a las 3, 7 y 11 horas El paciente con hemorroides rara vez presenta dolor, siendo la principal manifestacin el sangrado anal (rectorragia: sangre roja brillante que gotea con la defecacin). Pgina 405
Otros sntomas que puede presentar el paciente son, prurito, escozor, sensacin de humedad y dolor; ste ltimo aparece generalmente asociado a complicaciones.
SITUACIONES CLINICAS DE URGENCIA a) PROLAPSO HEMORROIDAL: Siempre corresponde a hemorroides internas. Dolor anal de caractersticas e intensidad variable con masa o tumoracin edematosa en el margen anal. Su tratamiento consiste en la reduccin manual cuidadosa asociado a pomadas analgsicas, medidas higinicas (baos de asiento con agua tibia) y dietticas (evitar el estreimiento: laxantes, dieta rica en fibra; evitar alimentos irritantes como los picantes, chocolates, y otros como el alcohol y el tabaco). Si el prolapso no se reduce, esta situacin puede complicarse con ulceracin o trombosis hemorroidal que obliga a tratamiento quirrgico de urgencia. RECTORRAGIA : habitualmente es mnima pero se debe descartar alteracin hemodinmica y su repercusin en el hemograma. Es aconsejable un estudio ms completo por el especialista. En el caso de ser una hemorragia masiva se requiere ingreso hospitalario con transfusin, etc., y posible ciruga urgente. TROMBOSIS HEMORROIDAL AGUDA: Corresponden a hemorroides externas complicadas con cogulo en el interior de las mismas. Se manifiesta por tumoracin anal muy dolorosa de color negroazulado. El tratamiento consiste en realizar una trombectoma tras infiltracin anestsica de la base de la hemorroide y la incisin con bistur y extraccin por expresin del cogulo.
b)
c)
FISURA ANAL Se trata de una lesin ulcerada de la mucosa del canal anal muy dolorosa ya que suele comprometer al esfnter interno provocando espasmo o hipertona del mismo lo que a su vez incrementa el dolor. Este aparece con la defecacin o con esfuerzos seguido de rectorragia mnima de sangre roja brillante. La fisura suele localizarse a las 6 o 12 horas, pudiendo ser nica o doble, apareciendo en la base de la lesin el llamado plipo centinela o fibroma cutneo. Como consecuencia de la hipertona esfinteriana la inspeccin y el tacto rectal resultan difciles, lo que obliga para el diagnstico de certeza realizar una infiltracin con anestsico local eliminando el espasmo y el dolor. Tratamiento: Inicialmente se puede recomendar un tratamiento conservador con medidas higinico-dietticas (laxantes, dieta con fibra, analgsicos, baos de asiento con agua tibia y pomadas anestsicas cmo el lubricante urolgico). En ocasiones estas medidas son insuficientes obligando a realizar tratamiento quirrgico bajo anestesia local o general, practicando esfinterotoma lateral interna (tcnica abierta o cerrada). Pgina 406
ABSCESO ANORRECTAL Y FISTULA PERIANAL Los abscesos anorrectales son colecciones purulentas situados en alguno de los espacios anatmicos de la regin anorrectal, en este sentido se clasifican en: 1) Perianal o subcutneo, caracterizado por tumoracin dolorosa y fluctuante en ocasiones dependiendo de la mayor o menor profundidad, situado alrededor del orificio anal. 2) Isquiorrectal: situado en la profundidad de la fosa isquiorrectal, se suelen llamar abscesos glteos pero estos son secundarios a inyecciones intramusculares y se localizan ms altos. La clnica es semejante al anterior. 3) Abscesos submucosos o intermuscular alto: se manifiestan por dolor anal continuo y de evolucin insidiosa, sin manifestaciones externas con tacto rectal muy doloroso y sensacin de abombamiento o masa, en ocasiones drenan espontneamente a travs del ano. 4) Absceso interesfinteriano: Dolor crnico pulstil y continuo que aumenta con el Valsalva, sin manifestaciones externas. 5) Pelvirrectal: Dado su localizacin por encima del msculo elevador del ano a nivel preperitoneal, no tiene manifestaciones externas pero si clnica de irritacin peritoneal y urinaria, con evolucin lenta e insidiosa y grave afectacin del estado general. 6) Absceso en herradura: Son aquellos localizados en fosa isquiorrectal con propagacin en sentido transversal a la fosa contralateral por el espacio anal posterior, a ambos lados del ano (absceso en herradura posterior) o propagarse hacia adelante, a escroto o vulva (absceso en herradura anterior). Generalmente se asocian a fiebre, afectacin del estado general y signos locales de tumor, rubor, calor y dolor. El tratamiento en todos los casos es quirrgico. Aunque no es estrictamente necesario en ocasiones se pueden puncionar para confirmar el diagnstico si bien la ausencia de pus no descarta la existencia del mismo. El drenaje con anestesia local se puede realizar en casos de abscesos superficiales muy localizados; en los casos restantes es obligada la anestesia general o regional completando el drenaje con desbridamiento amplio y exploracin del canal anal con el fin de detectar posibles fstulas. El drenaje quirrgico es suficiente en la mayor parte de los casos siendo innecesarios los antibiticos salvo en pacientes diabticos, inmunodeprimidos o cuando exista importante induracin o flemn. Especial mencin merece la denominada Gangrena de Fournier que consiste en cuadro sptico con afectacin general: fiebre, hipotensin, taquicardia,... acompaado de tumefaccin p erianal y perineal, crepitacin por formacin de gas subcutneo Pgina 407
pudiendo evolucionar en pocas horas a la necrosis y muerte del paciente. En estos casos el desbridamiento debe ser muy agresivo. Los abscesos anorrectales y las fstulas perianales constituyen dos momentos diferentes de una misma enfermedad; el absceso sera la manifestacin aguda mientras que la fstula representa el paso a la cronicidad. No siempre un absceso conduce a la aparicin de fstula, ya que el tratamiento correcto del absceso con cierre de la cavidad evita hasta el 50% de las fstulas. Normalmente la fstula se presenta como supuracin crnica perianal que puede agudizarse (recidiva de absceso), se acompaa a la exploracin de uno o ms orificios externos, pudindose demostrar al tacto o anuscopia el orificio interno. El tratamiento de las fstulas es quirrgico programado, requiriendo un tratamiento especfico para cada tipo de fstula.
QUISTE PILONIDAL: Es una formacin qustica con inclusiones pilosas localizada en el pliegue sacrocoxgeo que se presenta como absceso o como orificio fistuloso con drenaje purulento espontneo. Es obligado el diagnstico diferencial con abscesos o fstulas anorrectales as como con la hidrosadenitis supurativa y fornculos. El tratamiento en la fase aguda es el drenaje bajo anestesia local o general, segn el grado de afectacin local. La manifestacin crnica obliga a la exresis del quiste de forma programada, existiendo diversas opciones tcnicas.
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Captulo 44

Arroyo A., Oliver I., Andreu J., Garca-Peche P., Ferrer R., Carvajal R., Cansado P., Rodrguez J.M. y Calpena R.
INTRODUCCIN La TVP supone la formacin de un trombo en la luz de las venas del sistema venoso profundo de cualquier localizacin pero, por su frecuencia, nos referiremos a la TVP en miembro inferior. ETIOLOGA Para la formacin de una TVP se deben producir uno de estos factores: - Hipercoagulabilidad (aumento adhesividad plaquetaria, alteracin cascada coagulacin, disminucin fibrinolisis, dficit protena C o S o antitrombina III, presencia de anticoagulante lpico o anticardiolipina). - stasis sanguneo (inmovilizaciones, postoperados). - Dao endotelial (traumatismo venoso, cateterismo). De esta manera la TVP se ha relacionado con los siguientes factores de riesgo: 1. Mayores de 40 aos. 2. H familiar. 3. Uso de anticonceptivos, corticoides y quimioterapia. 4. Embarazo y puerperio. 5. Obesidad. 6. Cardiopata. 7. Neoplasias. 8. Traumatismos (pelvis y extremidades inferiores). 9. Ciruga (ortopdica y abdominal). 10. Inmovilizacin. FISIOPATOLOGA Una vez iniciado el trombo por los mecanismos expuestos anteriormente, ste se propaga proximalmente y obstruye la luz venosa, impidiendo el retorno sanguneo y produciendo edema y circulacin venosa colateral en los compartimentos de la pierna. La propagacin del trombo, sobre todo cuando ste no est adherido (flotante), es la responsable de los episodios del TEP en el 50% de las TVP proximales y en <10% de las TVP de pantorrilla. Pgina 409
Despus de una TVP se produce un dao venoso residual que har desarrollarse un cuadro de insuficiencia venosa o sndrome postrombtico. CLNICA Frecuentemente asintomtica suele provocar: - Dolor, que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo y elevacin. - Sensacin de tensin gemelar. - Edema unilateral de inicio reciente. - Sensacin de empastamiento muscular Denecke ). y dolor a la palpacin (signo de
- Limitacin a la dorsiflexin del pie (signo de Homanns). - Circulacin venosa colateral. - Dolor a presin plantar (signo de Payr).
DIAGNSTICO
Con la clnica y la exploracin se pueden obtener un 50% de falsos negativos, lo que obliga su confirmacin ante la sospecha de TVP, mediante mtodos diagnsticos directos: - Doppler: fcil y rpido, determinando la ausencia de seal; que no diferencia si la obstruccin es intrnseca (trombo) o extrnseca por compresin (tumor, hematoma, quiste Baker). - Eco-doppler: visualiza y registra el doppler de las venas de la extremidad. El signo ms fiable es la no compresin de la vena y la apreciacin del trombo (flotante o no). Tiene una sensibilidad del 100% en TVP proximales y del 90% en TVP pantorrilla. Mtodo diagnstico de eleccin en la actualidad. - Flebografa: invasivo, poco disponible. Comprobacin diagnstica. - TAC y RMN: til para TVP abdominal y torcica. - Otros: Gammagrafa con fibringeno marcado con I 125, flebografa con radionclidos... Dentro de los diagnsticos diferenciales podemos destacar: 1. Ruptura muscular: dolor intenso y sbito al caminar. 2. Hematoma espontneo: en toma de anticoagulantes. 3. Ruptura quiste Baker: dolor en hueco poplteo con masa previa en el mismo. 4. Celulitis / Linfangitis: pierna caliente y eritematosa. Fiebre y leucocitosis. 5. Tromboflebitis superficial: dolor, enrojecimiento y calor sobre trayecto varicoso endurecido. Pgina 410
6. Insuficiencia venosa crnica y sd. postflebtico: procesos crnicos. 7. Isquemia arterial aguda: salvo en flegmasia cerlea no existe edema, no pulsos, frialdad, palidez, dolor mayor. 8. Compresin extrnseca: hematomas, tumores. 9. Edema sistmico: Insuficiencia cardiaca, sd. nefrtico, hipoproteinemia... Suele ser bilateral, no existiendo empastamiento PROFILAXIS En situaciones de alto riesgo y ciruga: - Mtodos mecnicos: movilizacin precoz, compresin intermitente pantorrillas... - Heparina de bajo peso molecular subcutnea. TRATAMIENTO El objetivo es evitar la embolizacin y limpiar el sistema venoso del trombo restaurando la funcin valvular. - Medidas posturales: 1. Elevacin extremidades. 2. Reposo absoluto (No caminar). 3. Vendaje elstico. - Anticoagulacin: Interrumpe la formacin y evolucin del trombo. 1. Heparina: Potencia la accin de la antitrombina III, inhibiendo la trombina (factor II) y los factores IX, X, XI y XII, inhibe la funcin plaquetaria y su adhesin en el endotelio. Una vez diagnosticada la TVP se debe comenzar la anticoagulacin con heparina de forma subcutnea o intravenosa (continua o en bolos). Sus complicaciones son trombopenia, osteoporosis, alopecia y hemorragia. 2. Anticoagulantes orales: Inhiben la carboxilacin de los factores vitamina K dependientes (II, VII, IX, X, protena C y S). La vida media de los factores es de 48-72 horas, por lo que los ACO tardan este tiempo en actuar. La anticoagulacin se debe controlar con el INR (International Normaliced Ratio) que debe estar entre valores 2-3. Sus complicaciones son: hemorragias, necrosis bullosa piel, teratogenicidad, interacciones medicamentosas mltiples.
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Los ACO se utilizan para mantener la anticoagulacin durante varios meses, tiempo para que la capacidad trombognica desaparezca y el trombo se recanalice o se organice definitivamente. 3. Fibrinolisis (Estreptoquinasa, uroquinasa, r-TPA): Su objetivo es restaurar la capacidad venosa y la funcin valvular, evitando sd. postrombticos posteriores. Indicada en TVP masivas, pacientes jvenes y con trombo reciente (CONTROVERSIA). Contraindicado en postoperados, postraumatizados o procesos intracraneales. 4. Ciruga: Indicada si est contraindicada la fibrinolisis. Realizacin de trombectoma y fstula arteriovenosa. Mayor morbimortalidad. Otra opcin teraputica quirrgica es el filtro de la cava para evitar TEP si existe una TVP con contraindicacin de la anticoagulacin, TEP recurrente, despus de embolectoma pulmonar (Indicaciones absolutas), TVP ilaca con trombo flotante, TEP sptico, TVP en enfermos cardiopulmonares, propagacin trombo, cncer, embarazo (Indicaciones relativas). TVP en el EMBARAZO Nunca administrar ACO. Se tratar con heparina i.v. inicialmente, seguida por heparina subcutnea hasta finalizar el embarazo. Tras el parto ACO durante seis meses, asegurndose la anticoncepcin. TROMBOSIS SUPERFICIAL Trombosis en venas superficiales que se acompaa de reaccin inflamatoria perivenosa (varicoflebitis). Es una afeccin frecuente que rara vez ocasiona embolia pulmonar. Se presenta con dolor, enro jecimiento y calor sobre trayecto venoso afecto. El diagnstico se establece con la clnica y la exploracin, aunque es conveniente realizar una eco-doppler para descartar afectacin del sistema venoso profundo. El tratamiento consiste en vendaje elstico, deambulacin precoz, analgsicos, antiinflamatorios y pomadas heparinizadas si no afecta al sistema venoso profundo y es distal al cayado de la safena interna; requiriendo ciruga con ligadura del cayado para evitar afectacin del sistema venoso profundo si est prxima al cayado.
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URGENCIAS OFTALMOLOGICAS MAS FRECUENTES
Captulo 45

Hernndez F. y Llorca S.
INTRODUCCION.Hay que distinguir dos grandes categoras de afecciones, segn que el ojo aparezca blanco o rojo a la inspeccin. Ante un ojo blanco, debe valorarse la existencia de dolor, analizando su topografa exacta y el horario, y la disminucin de la agudeza visual. De esta ltima, deben precisarse sus caractersticas: Lenta o brusca, total o parcial y si existe afectacin de campo visual central o perifrico. Ante un ojo rojo, el anlisis semiolgico debe pasar por el examen de tres signos mayores: Dolor, fotofobia y agudeza visual. En la sala del Servicio de Urgencias destinada a la exploracin oftalmolgica, encontraremos la infraestructura suficiente para valorar estas manifestaciones: Optotipos para determinar la agudeza visual (si estuviera muy disminuida, emplear contaje de dedos a distintas distancias, por ejemplo: Cuenta dedos a dos metros), lmpara de hendidura (biomicroscopio) para la exploracin del segmento anterior del globo, tonmetro de aplanacin y oftalmoscopio directo e indirecto para la exploracin del fondo de ojo. Asimismo, existen diversos colirios anestsicos, antibiticos, antiinflamatorios, midriticos- ciclopljicos, colorante vital como el colirio de fluorescena al 2% y tiras de papel indicador de pH para las causticaciones. Normas generales.1. No utilizar colirios anestsicos, salvo para facilitar la exploracin. 2. No presionar el globo ocular traumatizado. 3. Tras el diagnstico de perforacin ocular, abstenerse de continuar con la exploracin; ocluir ambos ojos con gasa estril sin instilar colirios ni aplicar pomadas. 4. Para la exploracin corneal es de gran ayuda la instilacin de colirio de Fluorescena al 2% y posterior lavado con suero fisiolgico, ya que con la luz azul cobalto evidenciar lesiones y defectos epiteliales dando una coloracin amarillo-verdosa. 5. Para una midriasis exploratoria (con colirio de Tropicamida) o teraputica en pacientes de edad y, sobre todo hipermtropes, se debe explorar previamente el signo "del sol naciente". Este signo consiste en la proyeccin tangencial desde el lado temporal de un foco luminoso que iluminar la mayor parte del iris ante una cmara anterior profunda; sin embargo, slo iluminar el iris temporal (haciendo Pgina 413
sombra sobre iris nasal) ante una cmara anterior estrecha (prohibida pues, la midriasis, en este ltimo caso). 6. Utilizar guantes desechables ante procesos traumticos o infecciosos y, en todo paciente al que se le vayan a tocar los prpados. 7. No realizar oclusin ocular en conjuntivitis o queratoconjuntivitis, ni en lceras corneales con infeccin local. Hay que sealar cinco procesos oculares que son de asistencia inmediata, ya que el pronstico en cuanto a la funcin visual y/o Integridad del globo ocular, depender de la rapidez en el diagnstico y tratamiento: - OCLUSION AGUDA DE LA ARTERIA CENTRAL DE LA RETINA. - CAUSTICACION OCULAR POR ALCALIS. - HERIDA PERFORANTE DEL GLOBO OCULAR. - GLAUCOMA AGUDO. - ENDOFTALMITIS.
OJO ROJO.OJO ROJO NO DOLOROSO.1. Hiposfagma (Hemorragia subconjuntival).- Habitualmente son espontneas, de tamao variable y curan sin tratamiento. Si es secundario a traumatismo ocular, deben buscarse siempre signos de perforacin. Tambin deben descartarse siempre crisis de hipertensin arterial. 2. Conjuntivitis.- Bacteriana.- En la mayora de los casos la afectacin es bilateral. Existe secrecin purulenta o mucopurulenta y lagrimeo. El tratamiento consiste en aplicar colirio de Tobramicina cada 3 horas o colirio de Aureomicina cada 2 horas. Se curan, aproximadamente, en una semana. Debe suspenderse la instilacin del colirio un da despus de haber desaparecido la secrecin conjuntival. Si es unilateral y de repeticin, se pensar en una dacriocistitis crnica de base. Si es unilateral, purulenta, con dolor y adenopata preauricular, debe pensarse en una conjuntivitis gonoccica y se tratar con colirio de Aureomicina cada 2 horas y Penicilina por va parenteral. Si es unilateral, con poca secrecin, adenopata preauricular, presencia de folculos en conjuntiva tarsal, es decir, con caractersticas ms propias de una conjuntivitis vrica, debe sospecharse conjuntivitis de inclusin ( Chlamydia oculogenitalis). Este proceso cursa, a veces, con infiltrados epiteliales y subepiteliales corneales (prueba de la fluorescena Pgina 414
positiva). Fcilmente se hace bilateral en una o dos semanas, pero siempre el ojo congnere se afectar con menor intensidad. Se trata con colirio de Aureomicina cada 2 horas, pomada de Aureomicina por la noche y Doxiciclina, 200 mg. al da, por va oral, durante un mes aproximadamente. - Vrica.-Se produce una afectacin unilateral o bilateral en pocos das. Cursa con poca secrecin, lagrimeo y presencia de folculos en las conjuntivas tarsales. Habitualmente, muestra adenopatas preauriculares y submaxilares. Si se asocia a una queratitis (infiltrados epiteliales), cursar con fotofobia y dolor (queratoconjuntivitis). En cuanto a su etiologa, destacan por su frecuencia los Adenovirus. Para las conjuntivitis vricas, obviamente, no existe tratamiento etiolgico eficaz, pero es aconsejable el colirio de Aureomicina cada 2 horas y la pomada de Aureomicina por la noche. La curacin ocurre en dos o tres semanas. Cuando se afecte la crnea, se aconseja el uso de lentes protectoras solares. La instilacin de colirio ciclopljico depender de la magnitud de la afectacin corneal. Las cicatrices corneales consiguientes tardan meses en desaparecer. La conjuntivitis herptica, aunque rara, puede ser la manifestacin de una primoinfeccin o de una recurrencia. El cuadro es parecido al provocado por los Adenovirus, pero se mantiene unilateral. El origen herptico se sugiere por la aparicin de vesculas palpebrales o si se complica el cuadro con una queratitis dendrtica. Se trata con pomada oftlmica de Aciclovir, cinco veces al da. - Alrgica.- Cursa con secrecin blanquecina fibrinosa (estril), abundante lagrimeo, presencia de papilas en la conjuntiva tarsal superior y, sobre todo, predomina el picor como sntoma fundamental y caracterstico de esta afeccin. Es bilateral y, excepcionalmente, unilateral. Se trata con colirio de Dexametasona cada 6-8 horas y antihistamnicos. Las alergias de contacto producen edema palpebral y quemosis conjuntival de instauracin sbita; es debida frecuentemente a pelos de animales, cosmticos (faciales, capilares y ungueales) y colirios. - Fngica.- Es muy rara y, generalmente, ocurren en pacientes inmunodeprimidos. - Conjuntivitis del recin nacido (CRN).- La principal causa de contaminacin es el paso de grmenes, a travs de las vas genitales , en el momento del parto, especialmente si se trata de una presentacin de cara. El aspecto clnico nacido. Debemos frotis conjuntival. genitales, clnicos nunca es fiable debido a las peculiaridades oculares del recin realizar siempre un estudio de laboratorio de una muestra de La madre y el padre deben ser tambin sometidos a exmenes y biolgicos.
Es importante conocer la fecha exacta del inicio de la infeccin conjuntival, ya que ello sugiere la probable etiologa: Pgina 415
- Del primero al segundo da: Irritacin debida a la profilaxis con colirio de nitrato de plata o colirio antibitico. - Del segundo al cuarto da: La infeccin se debe al gonococo (excepcionalmente al meningococo). - A partir del quinto da, puede deberse a grmenes "oportunistas": Chlamydia oculogenitalis (la causa ms frecuente de CRN) y virus del Herpes simplex 2. La infeccin herptica del neonato suele ser generalizada, siendo excepcional la afectacin ocular aislada. La infeccin por Chlamydia oculogenital del recin nacido, es responsable, entre otros cuadros sistmicos, del 25% de las neumonas del recin nacido. El tratamiento de la CRN debe iniciarse antes de obtener la respuesta del laboratorio. Consiste en aplicar colirio de Aureomicina cada 2 horas, que ser administrado durante 4 semanas, salvo que la evolucin o el antibiograma indiquen lo contrario. No es necesario el tratamiento por va sistmica, exceptuando los casos en que exista evidencia de gonococo, meningococo, Chlamydia, o en presencia de complicaciones infecciosas graves.
OJO ROJO DOLOROSO.1. Episcleritis.- Es la inflamacin de la episclera. Consiste en enrojecimiento violceo, localizado en un sector de la conjuntiva bulbar, por lo general con un ndulo amarillento en su centro. Realmente, la dilatacin vascular afecta tanto a la episclera como a la conjuntiva. La instilacin de colirio de Fenilefrina no modifica esta congestin profunda, sino que blanquea slo una hiperemia puramente conjuntival (diagnstico diferencial). Afecta a sujetos jvenes de forma recidivante. Cursa con dolor a los movimientos oculares y, sobre todo, a la presin. Con frecuencia es de origen alrgico. A veces forma parte de enfermedades granulomatosas y reumticas. Rara vez es signo de tumor intraocular. Tratamiento: Colirio de Dexametasona cada 4 horas. Si no es suficiente, se recurrir a la corticoterapia por va sistmica. 2. Queratitis.- La infeccin o inflamacin de la crnea cursa con dolor (que ser ms intenso cuanto mayor sea la denudacin de las terminaciones nerviosas), fotofobia, lagrimeo, blefarospasmo, inyeccin periquertica, deslustramiento de la crnea y alteracin dispar de la agudeza visual. A veces existe hipopion (nivel de pus en la cmara anterior), que traduce una reaccin uveal anterior. - Bacteriana.- Aparece un infiltrado o absceso corneal central-paracentral, pudiendo estar asociado a hipopion. Existe, frecuentemente, el antecedente de un Pgina 416
traumatismo corneal, herpes zooster o dacriocistitis crnica. En caso de infeccin grave (Pseudomonas aeruginosa, por ejemplo), existe riesgo de perforacin inmediata. Debe tomarse una muestra del exudado conjuntival, de la superficie de la lcera y, sobre todo, del lecho. Al mismo tiempo, se realizar una extensin en portaobjetos para tincin de Gram y Giemsa. Todo esto debe realizarse en el rea de Urgencias, antes del ingreso hospitalario del enfermo. Debe establecerse el tratamiento siempre despus de haber tomado muestras para bacteriologa y es el siguiente: Ciclopljico: Antibitico: Colirio de Atropina al 1% cada 8 horas. Tpico : Cada hora. Gentamicina: 9.1 mg/ml. Ceftazidima: 50 mg/ml. Subconjuntival: Cada 12-24 horas. Gentamicina: 20 mg.(0.5 ml.). Ceftazidima: 70 mg.(0.7 ml.).
- Punctata superficial.- Frecuentemente es de etiologa vrica, pero tambin por exposicin y en usuarios de lentes de contacto. El tratamiento se hace con colirio de Aureomicina cada 2 horas, colirio ciclopljico cada 8 horas y oclusin o gafas obscuras. - Herptica.- Cuando es por el virus del Herpes simple 1, se observa una imagen dendrtica o geogrfica, habitualmente nica y fcilmente visualizable con instilacin de colirio de fluorescena. El tratamiento consiste en un colirio ciclopljico cada 8 horas, Aciclovir pomada oftlmica cinco veces al da y oclusin. La afectacin por Herpes zooster aparece en el 40% de los casos de zona oftlmico, en especial si se afecta la rama nasociliar. El tratamiento es idntico al del herpes simple, aadiendo corticoides tpicos por la afectacin casi constante de la vea anterior. - Mictica.- Se observa, generalmente, dentro de un contexto de inmunosupresin. - Marginal.- Aparecen infiltrados en la periferia de la crnea, con adelgazamiento de la zona afecta. Su etiologa es autoinmune. Cuando son mlt iples, se observa en la periferia superior o inferior de la crnea y coincide con blefaroconjuntivitis, se trata de una reaccin de hipersensibilidad al estafilococo. Se trata con colirio antibitico-corticoideo cada 6 horas. 3. Iritis o iridociclitis (uveitis anterior).- Se trata de una inflamacin del tracto uveal anterior (iris y cuerpo ciliar). Sus sntomas son: Dolor ocular y periocular (irradiaciones en el territorio del trigmino), lagrimeo, fotofobia y disminucin de la agudeza visual (borrosidad). Signos: Inyeccin periquertica, precipitados en la cara posterior de la crnea, enturbiamiento del humor acuoso (efecto Tyndall), iris deslustrado, pupila mitica y Pgina 417
poco reactiva a la luz y presencia de sinequias posteriores. La tensin ocular por regla general est disminuida. Este cuadro exige un estudio minucioso, tanto clnico como de laboratorio, pero como medida teraputica urgente encaminada a mitigar el dolor y evitar o liberar las sinequias posteriores, debemos administrar un colirio ciclopljico cada 6-8 horas y un colirio de Dexametasona cada 2 horas. 4. Glaucoma agudo.- Cierre total y sbito del ngulo camerular, que ocasiona una elevacin severa de la presin intraocular. Slo ocurre en ojos anatmicamente predispuestos: A menudo hipermtropes y nunca miopes, de crnea pequea, de cmara anterior estrecha y de ngulo estrecho. Estas condiciones anatmicas y el aumento del volumen del cristalino a lo largo de la vida, son responsables del bloqueo pupilar. Es ms frecuente en mujeres (4: 1) y ocurre, generalmente, a partir de los 65 aos. Pueden desencadenar la crisis las emociones, la anestesia general, los derivados atropnicos, los simpaticomimticos (jarabes para la tos), los antidepresivos, etc. La forma tpica del glaucoma agudo se caracteriza por: - Ser unilateral, aunque el ojo congnere presentar las mismas condiciones de predisposicin. - Tener dolor ocular intenso, similar a una cefalea retrobulbar, acompaado de nuseas y vmitos. - Visin borrosa y percepcin de halos de colores en el inicio. Posteriormente, la visin se reduce a percepcin de luz. Al examen con la lmpara de hendidura se observa: - Inyeccin ciliar y conjuntival (gran congestin). - Deslustramiento corneal por el edema. - Cmara anterior muy aplanada, casi inexistente. - Pupila en midriasis media, oval, vertical, arreactiva. La tensin ocular est muy elevada , por encima de 50 mmHg. ("dureza ptrea"). En cuanto al tratamiento, el esfnter del iris no responde a los miticos cuando la presin intraocular es superior a 50 mmHg. debido a la isquemia producida. Por este motivo, deben aadirse inhibidores de la produccin del humor acuoso y agentes hiperosmticos. - Colirio de Pilocarpina al 2% + Colirio de Dexametasona cada 5 minutos durante la primera media hora y cada 10 minutos durante la hora siguiente para ir espaciando las instilaciones paulatinamente. - Colirio de Pilocarpina al 2% cada 6 horas en el ojo congnere. Pgina 418
- Colirio de Maleato de Timolol al 0.50% cada 12 horas. - Acetazolamida, 500 mg. por va IM. o IV. La va IV. debe manejarse con cautela debido al contenido en Lidocana que lleva el preparado. - Manitol al 20%: 250 cc. por va IV. (aproximadamente 90 gotas por minuto). El tratamiento se comenzar al unsono con todos los frmacos y, pasadas 3-4 horas del inicio del mismo, se proceder a realizar una IRIDOTOMIA PERIFERICA LASER, aunque no se haya resuelto el bloqueo pupilar. Si el edema corneal no permite visualizar bien el iris, presionaremos en la crnea central repetidas veces, a razn de 30 seg. cada una de ellas, para conseguir entreabrir el ngulo camerular y facilitar el drenaje del humor acuoso, con lo que aumentar la transparencia corneal. Tambin se puede recurrir a la instilacin de unas gotas de glicerol al 100%. Aprovecharemos la circunstancia para realizar una iridotoma perifrica con lser en el ojo congnere. Si con todo ello no se resuelve el bloqueo pupilar, debe recurrirse a la ciruga. Existe un glaucoma agudo secundario, cuya incidencia est disminuyendo. Se trata del glaucoma facoltico, que se presenta en ojos con catarata hipermadura, debido al paso de proteinas cristalinianas desnaturalizadas a travs de la cpsula cristaliniana, con la consiguiente reaccin macrofgica en la que estos elementos celulares ingieren dichas proteinas. Esto provoca la obstruccin del "trabeculum", con el consiguiente aumento de la presin intraocular. La cmara anterior no est plana, el contorno pupilar es regular y se aprecia gran cantidad de detritus en la cmara anterior. Slo extrayendo la catarata resolveremos el cuadro.
TRAUMATISMOS OCULARES.LESIONES NO PENETRANTES.1. Lesiones corneales superficiales.- Abrasin corneal.- El defecto epitelial provocar toda la sintomatologa descrita anteriormente en el apartado de queratitis. La instilacin de un colirio anestsico nos facilitar la apertura palpebral. Si no se aprecia directamente a la exploracin con lmpara de hendidura, instilaremos colirio de fluorescena y se evidenciar con la luz azul cobalto. El tratamiento se hace con colirio de Tobramicina cada 4 horas, colirio ciclopljico cada 8 horas y oclusin semicompresiva.
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Si observamos erosiones superficiales lineales o geogrficas en la mitad superior de la crnea, se procede a evertir el prpado superior y retirar el cuerpo extrao que se aloja en la conjuntiva tarsal. Ante un cuerpo extrao enclavado en la crnea, se procede a su extraccin y a la limpieza de xido si lo tuviera, con una aguja hipodrmica o IM. con poco bisel, siempre previa anestesia tpica y utilizando la lmpara de hendidura. - Queratalgia recidivante.- Transcurridas algunas semanas despus de haberse curado aparentemente una abrasin o una lcera corneal traumtica puede aparecer, a ritmos variables (generalmente por las maanas, al despertarse), una sintomatologa similar a la que haba caracterizado la primera lesin. Se produce por un dficit en la adherencia del epitelio corneal reparado por reconstruccin incompleta de los hemidesmosomas sobre la membrana basal. El tratamiento es el mismo que el de la abrasin corneal pero en los casos muy trpidos se puede aplicar una lente de contacto teraputica o bien, realizar una micropuncin con aguja hipodrmica o con lser Yag del rea epitelial afecta. 2. Quemaduras - Quemaduras fsicas.- Pueden ser ocasionadas por un cigarrillo. En este caso, la zona corneal afecta se blanquea al instante. El tratamiento es el mismo que el de la abrasin corneal. Tambin pueden ser causadas por radiaciones ultravioletas (queratoconjuntivitis actnica): Afectacin punteada superficial por estallido de las clulas epit eliales tras la exposicin a los rayos UV. (arco voltaico, radiacin solar, aparatos UV.,etc.). El cuadro se instaura 6-8 horas despus de la exposicin, con clnica de queratitis, llamando la atencin el dolor y el blefarospasmo tan desproporcionado en relacin con las lesiones halladas. El tratamiento se hace con un colirio ciclopljico cada 8 horas, colirio chibrouvelina cada 4 horas y oclusin semicompresiva. Cura rpidamente en 24-48 horas. - Quemaduras qumicas.- Son muy graves, en especial las quemaduras producidas por lcalis y constituyen una causa frecuente de ceguera. Las quemaduras por cido ejercen su efecto nocivo durante las primeras horas, precipitan rpidamente las proteinas tisulares levantando barreras contra su propia penetracin. Secundariamente, la neutralizacin por las proteinas del tejido circundante, tiende a localizar la lesin en el rea de contacto (son excepciones las quemaduras por cido fluorhdrico y por cidos que contienen metales pesados). Los lcalis se combinan con los lpidos de las membranas celulares, produciendo as la total desestructuracin de las clulas con reblandecimiento del tejido. El lcali restante puede as penetrar rpidamente y su efecto se contina durante Pgina 420
das. Por todo ello, las quemaduras por lcalis merecen especial atencin, siendo las ms frecuentes las producidas por leja (NaOH o KOH), cal viva (CaO) y amonaco. Las quemaduras importantes producen de forma inmediata: - Isquemia-necrosis de la conjuntiva y esclertica, desapareciendo los vasos lmbicos: Edema conjuntival. - Necrosis del epitelio y estroma corneal, que se traduce en la mayor intensidad y extensin de la opacidad. - Inflamacin difusa del segmento anterior (iris-ngulo camerular). - Hipertensin ocular. Si no se toman rpidamente las medidas oportunas, puede llegar a destruirse totalmente el globo ocular. Si el paciente no puede confirmar la naturaleza del custico, apositaremos papel indicador de pH sobre el tejido ocular afecto, maniobra que se repetir a lo largo del tratamiento hasta la normalizacin del pH, es decir, entre 7.3 y 7.7. Tratamiento inmediato de las causticaciones por lcali.1. Irrigacin copiosa con soluciones isotnicas como la de Hartmann (Ringerlactato: 2000 cc.) conectada a un equipo de infusin IV. Los prpados deben estar separados, manualmente si es preciso, ya que el enfermo tendr dificultad para abrirlos debido al blefarospasmo. La instilacin de un colirio anestsico ayudar a realizar esta maniobra. 2. Se retirarn las partculas de material qumico con torundas de algodn o con pinzas, repasando fundamentalmente los sacos conjuntivales y las conjuntivas tarsales evertiendo los prpados. Los siguientes pasos, exigen la asistencia especializada: 1. Paracentesis de la cmara anterior si hay efecto Tyndall y/o flare en cmara anterior. El pH desciende considerablemente y ms todava si se realiza lavado de cmara anterior con tampn fosfato. 2. Inyeccin subconjuntival de cido ascrbico. 3. Desbridamiento de la conjuntiva necrtica o que contenga restos visibles de material qumico (p.ej.: yeso). 4. Autohemoterapia subconjuntival : La sangre ayuda a neutralizar el lcali y sirve de barrera a su penetracin. 5. Medicamentos ciclopljicos, antibiticos, hipotensores oculares y esteroides.
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El tratamiento de las causticaciones por lcalis y por cidos, que no revistan gravedad, se har con colirios ciclopljicos cada 8 horas y colirios antibiticocorticoideos cada 6 horas. 3. Contusiones oculares.- Directas.- Producidas por balonazos, pelotazos, puetazos, etc. Son lesiones conjuntivales el Hiposfagma (H. subconjuntival). Deben buscarse signos indirectos de perforacin ocular, signos que se describen ms adelante. Una lesin corneal es la Queratitis traumtica por afectacin parenquimatosa, con edema (deslustramiento) y pliegues o estras en la Descemet. Se tratar con colirio de Dexametasona cada 6 horas y colirio ciclopljico cada 8 horas. Las lesiones del iris y del ngulo irido- corneal, implican con frecuencia hiphemas. Los Hiphemas consisten en la presencia de sangre fresca en la cmara anterior. Pueden condicionar aumento de presin intraocular. Si es total y coexiste con hipertensin ocular, puede aparecer una tincin hemtica de la crnea. Esta situacin exige la valoracin urgente por el oftalmlogo. Es ms peligroso el resangrado al tercer- quinto da. El tratamiento consiste en el reposo en posicin de antitrendelemburg, oclusin binocular, colirio ciclopljico cada 8 horas, colirio de Dexametasona cada 6 horas e hipotensores oculares si est aumentada la presin intraocular. La prednisona oral ( 1 mg/Kg/da), evita el resangrado. En cuanto a las modificaciones pupilares, podemos encontrar irregularidades del contorno por ruptura del esfnter. Sin embargo, hallaremos ms frecuentemente midriasis, nunca mxima, oval-oblicua que no responde a la luz, pero s a la convergencia. La miosis es rara. La iritis e iridociclitis, ocurren por ruptura de la barrera hematoacuosa. Aunque mnima, siempre existe en cualquier contusin. Se tratar con colirio de Dexametasona cada 6 horas y colirio ciclopljico cada 8 horas. Tambin pueden producirse modificaciones de la presin intraocular. Se puede encontrar tanto hipertensin como hipotensin, en relacin con las diversas afectaciones. Debe sospecharse subluxacin o luxacin cristaliniana por la iridodonesis (iris trmulo) y por la variacin de profundidad de la cmara anterior. La luxacin del cristalino a cmara anterior exige ciruga urgente. En cuanto a la posible aparicin de catarata, inicialmente puede apreciarse alguna opacidad cristaliniana, aunque tardar habit ualmente das en formarse. El edema retiniano ocasiona una importante disminucin de la agudeza visual, sobre todo si afecta a la mcula. Al examen del fondo de ojo, se aprecia un aspecto blanquecino- lechoso de la retina. Se trata con colirio ciclopljico cada 8 horas y reposo absoluto con oclusin binocular. Pgina 422
Hemorragias retinovtreas.- La afectacin de la agudeza visual depende de la extensin y localizacin de stas. Se tratar con colirio ciclopljico cada 8 horas y reposo absoluto. Si la hemorragia vtrea es total, interesa realizar ecografa para determinar si coexiste un desprendimiento de retina. Los agujeros y desgarros retinianos se producen ms frecuentemente en ojos miopes. Se tratan con laserterapia o ciruga. Cuando se observa un desprendimiento de retina, existe amputacin de campo visual. Requiere ingreso del paciente, con reposo absoluto, oclusin binocular y aplicacin de colirio de Atropina al 1% cada 8 horas. Se realizar intervencin quirrgica programada. Las rupturas coroideas son concntricas a la papila. No requieren tratamiento. La afectacin de la agudeza visual depender de su localizacin y coexistencia con hemorragias. Por fin, conviene citar el estallido del globo ocular. Ocurre particularmente en ojos frgiles (miopa, trastornos trficos, intervencin quirrgica previa). Si la ruptura es anterior, el diagnstico no ofrece dificultad. Sin embargo, si es posterior, debemos atender a los siguientes signos: Prdida brusca de la agudeza visual inmediatamente despus del traumatismo, marcada hipotona ocular, aumento acusado de la profundidad de la cmara anterior con iridodonesis, hemorragia vtrea masiva y hematoma subconjuntival de aspecto gelatinoso. Requiere ciruga urgente. - Indirectas.- Cuando el traumatismo es de vecindad o a distancia ( traumatismo craneal, aplastamientos torcicos, explosiones, fractura de huesos largos...), puede condicionar hemorragia y exudados en el segmento posterior (angiopata traumtica de la retina y embolia grasa de la retina).
LESIONES PENETRANTES.Es importante conocer el objeto causante y el mecanismo de produccin de la lesin, pues estos datos pueden hacernos sospechar de entrada la perforacin. En las heridas palpebrales, debe comprobarse si son transfixivas. No existe duda cuando se observa contenido intraocular prolapsado, pero en el resto de los casos se deben buscar signos indirectos de perforacin. Estos signos son los siguientes: 1. Prdida de agudeza visual. 2. Hipotona ocular. 3. Hundimiento o aplanamiento de la cmara anterior. 4. Quemosis marcada.
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5. Laceracin corneal o escleral. Para comprobar si existe disrupcin total, se proceder a instilar una gota de colirio de fluorescena y, con la luz azul cobalto, comprobaremos si la fluorescena es apartada por la salida del humor acuoso, bien espontneamente o a la presin en casos de herida valvulada. Este signo se denomina SEIDEL. 6. Hiposfagma: A veces un cuerpo extrao se impacta en el globo ocular atravesando la esclertica y quedando la puerta de entrada enmascarada por una hemorragia subconjuntival. Nos cercioraremos con el signo de Seidel. Siempre que se asista a una herida penetrante en rbita, se debe recurrir a exploraciones radiolgicas: Radiografa simple frontal y lateral de rbita, as como TAC, que nos descartarn o confirmarn la existencia de cuerpo extrao. El tratamiento se basa en los siguientes puntos: - Siempre exige asistencia especializada. - Se evitarn las manipulaciones innecesarias. - Abstenerse de medicacin tpica, debiendo estar ambos ojos ocluidos con vendaje no compresivo. - Administracin de analgsicos. - Profilaxis antitetnica. - Profilaxis antibitica por va IV: Gentamicina, 80 mg. cada 8 horas y Ceftazidima, 1 g. cada 8 horas. - Reparacin quirrgica bajo anestesia general.
OTRAS INFECCIONES E INFLAMACIONES.DACRIOCISTITIS AGUDA.La obstruccin del conducto lcrimo-nasal condiciona este cuadro, que tendr, habitualmente, el antecedente de epfora. Se trata de un proceso muy doloroso. Existe una gran tumefaccin en el ngulo interno, justo en la localizacin del saco lagrimal. Se presenta en forma de flemn o de absceso. El tratamiento consiste en la aplicacin de colirio de Tobramicina cada 2 horas, Cloxacilina (500 mg. cada 6 horas, por va oral), Diclofenaco sdico (50 mg. cada 12 horas, por va oral) y compresas calientes. En la forma abscesiforme, debe procederse a su drenaje realizando una incisin vertical de aproximadamente 5 mm. en la zona central y algo inferior del absceso, introduciendo despus una gasa mechada con la ayuda de pinzas finas.
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ORZUELO.Se trata de una inflamacin aguda de las glndulas pilosebceas de Zeiss, anejas a las pestaas (orzuelo externo) o de las glndulas tarsales de Meibomio (orzuelo interno). El germen implicado es, habitualmente, el estafilococo. Se caracteriza por dolor y edema palpebral que, a veces es tan intenso, que puede llegar a enmascararlo. Sin embargo, por palpacin puede delimitarse la glndula afecta al exacerbarse el dolor. La forma aguda remite en pocos das pero puede cronificarse y formar un granuloma (chalazin). El tratamiento es la Aureomicina, pomada oftlmica, cada 8 horas y la aplicacin de calor local: 15 minutos 4 veces al da.
CELULITIS ORBITARIA .Afecta, de modo caracterstico, a nios menores de 5 aos de edad y est causada por la extensin a la rbita de una infeccin procedente de reas vecinas infectadas (senos etmoidales), embolismos spticos y traumatismos directos. Se caracteriza por dolor, edema de prpados y conjuntiva, oftalmoplejia y proptosis si el proceso supera el septum orbitario. Como signos generales existe postracin y fiebre. El tratamiento presupone el ingreso hospitalario para toma de muestra de la conjuntiva y nasofaringe posterior. Los grmenes ms frecuentes son Staphylococcus aureus y el estreptococo y, en los nios menores de tres aos, Hemophilus influenzae. Se administrar por va intravenosa una asociacin antibitica de amplio espectro, en espera del resultado bacteriolgico. La corticoterapia sistmica facilita la apertura del ostium y el drenaje espontneo del seno, evitando as la exploracin y drenaje quirrgicos. No obstante, esta alternativa debe asumirla el especialista en ORL. Las complicaciones ms temibles son la trombosis del seno cavernoso y el absceso orbitario. Esta ltima complicacin requiere drenaje inmediato.
ENDOFTALMITIS.Es una infeccin o inflamacin grave de las estructuras intraoculares. Representa una verdadera emergencia oftalmolgica. La etiologa postoperatoria es la ms frecuente. Puede ser precoz o tarda. La forma precoz se debe a una infeccin bacteriana (el germen ms frecuente es Staphylococcus epidermidis) o fngica, pero tambin puede ser estril (por cuerpo extrao como las partculas de talco o los implantes intraoculares). La forma tarda suele ser secundaria a una fstula postoperatoria. Pgina 425
Tambin puede ser de origen postraumtico, poco frecuente, o metastsico. Esta ltima causa es ms frecuente en enfermos inmunodeprimidos y, especialmente, en drogadictos. El estafilococo es la bacteria ms frecuente, pero tambin puede ser ocasionado por Cndida. La enfermedad se caracteriza por disminucin brusca de la agudeza visual y dolor intenso. Los signos clnicos son: Edema palpebral, blefarospasmo, hiperemia y quemosis conjuntival, hipopion y vitritis. Las formas fngicas son ms larvadas y menos dolorosas, cursando con menos signos inflamatorios. El tratamiento exige, frecuentemente, la puncin-aspiracin vtrea para la identificacin del germen causal. Debe aplicarse tratamiento poliantibitico y corticoideo en todas sus vas de administracin (tpica, subconjuntival, intravenosa e intravtrea) y cicloplejia tpica. ltimamente, se aboga por la vitrectoma precoz.
PERDIDA SUBITA DE VISION.HEMORRAGIA DEL VITREO.El vtreo es una masa transparente, avascular, englobada dentro de la membrana hialoidea. La hemorragia procede siempre de estructuras vecinas. Las causas son las siguientes: Retinopata diabtica (es la ms frecuente y traduce la existencia de neovascularizacin retiniana), desgarro de la retina, oclusin venosa retiniana, colapso del vtreo (desprendimiento vtreo posterior), traumatismos, retinopata hipertensiva (por rotura de macroaneurismas) y enfermedad de Eales (generalmente recidivante y en sujetos jvenes). La clnica depende del volumen del derrame sanguneo. Su inicio es siempre brusco. Cuando la hemorragia es poco abundante, existe percepcin de puntos negros o rojos obscuros (escotomas positivos), mviles con los movimientos del globo ocular. Cuando la hemorragia es masiva, existe amputacin completa de la agudeza visual por interposicin de un velo negro, rojo o marrn. En todos los casos persiste siempre una percepcin luminosa. Una ceguera absoluta no puede ser explicada por una hemorragia vtrea. Despus de dilatar la pupila con colirio de Tropicamida, debe explorarse el fulgor pupilar (reflejo luminoso retiniano a travs de la pupila) con el oftalmoscopio directo a 10-15 cm., encontrndolo obscurecido o abolido. Las posibilidades de reabsorcin dependern del estado de licuefaccin en que se encuentre el vtreo (a mayor licuefaccin, mayor movilidad de las partculas hemticas y mayores sern las posibilidades de reabsorcin). No tiene tratamiento especfico. Si no se resuelve, ser necesario practicar una vitrectoma. Pgina 426
ALTERACIONES DE LA MACULA.Independientemente de la causa, cursarn siempre con una disminucin de la visin central y con una mayor o menor intensidad de metamorfopsias (imgenes distorsionadas).
OCLUSION ARTERIAL RETINIANA .Es uno de los cuadros ms graves que existe en Oftalmologa, por sus nefastas secuelas en cuanto a la visin y por su manifiesta asociacin a enfermedades sistmicas graves. Aunque el tejido retiniano no resiste la isquemia ms all de unas pocas horas, es raro que aparezca una oclusin completa, por lo que se debern tratar todos los casos observados dentro de las primeras 24 horas. La amaurosis fugaz o prdida de visin transitoria monocular (minutos), es un sntoma premonitorio y exige ya el estudio sistmico de estos enfermos. La etiologa puede venir condicionada por vasoobliteracin de la arteria central de la retina, por trombosis en arteriosclerosis o por arteritis (enfermedad de Horton y colagenosis), o bien, por embolizacin, generalmente procedente de un ateroma carotdeo o de origen cardaco. La prdida de visin unilateral puede ser total o parcial, dependiendo de la arteria afecta (arteria central de la retina o una de sus ramas). La visin central puede estar conservada si existe arteria cilioretiniana, de origen distinto a la retiniana (25% de la poblacin). Existe un trastorno de la va pupilar aferente. La retina aparece blanco-lechosa exceptuando la mcula, que tiene un color rojo cereza. Las arteriolas estn exanges y la columna sangunea venosa fragmentada. En cuanto al tratamiento, el paciente debe permanecer en decbito supino y, hasta que llegue el oftalmlogo de guardia, se proceder de la siguiente manera: 1. Respiracin con a cabeza cubierta por bolsa de papel o plstico para l aumentar los niveles de CO2 en sangre (efecto vasodilatador). Tan pronto como sea posible, se substituir la bolsa por una mascarilla para inhalacin de oxgeno con un 5% de CO2. 2. Administracin, por va sublingual, de 0.5 mg. de Nitroglicerina. 3. Masaje ocular con firmeza, de forma intermitente, durante 15 minutos. Con los prpados cerrados, se colocan los dedos ndices sobre el globo ocular y se presiona alternativamente con cada uno de ellos. 4. Acetazolamida, 500 mg. por va IV.
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El resto de las medidas teraputicas las asumir el oftalmlogo de guardia y, segn su criterio, pueden pasar por: paracentesis de la cmara anterior , espasmolticos por va i.v. o i.m., heparina sdica, etc. En general, los resultados del tratamiento son decepcionantes. El enfermo deber ser estudiado a la mayor brevedad por el Servicio de Medicina Interna.
OCLUSION VENOSA RETINIANA .El "stop" de la circulacin de retorno puede situarse a nivel del tronco de la vena central, en la misma papila por detrs de la lamina cribosa, o bien a nivel de una rama venosa. En este ltimo caso, la obstruccin tiene lugar siempre a nivel de un signo de cruce A-V. La ms frecuentemente afectada es la rama venosa temporal superior. Mltiples enfermedades cardiocirculatorias y metablicas estn implicadas en la etiologa de este cuadro. La clnica consiste en prdida brusca de visin o de campo visual, dependiendo del rea retiniana afectada. El fondo de ojo muestra dilatacin venosa y hemorragias en el territorio dependiente de la obstruccin si es de rama, o en todo el fondo de ojo si es de la vena central. Tambin se aprecia, aunque con menor predominio, edema de papila y exudados algodonosos. En el periodo agudo se emplearn anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios y fibrinolticos, siempre con la supervisin y estudio por parte del Servicio de Medicina Interna. Posteriormente, si tras realizar una angiografa fluorescenica se evidenciara isquemia retiniana, se proceder a la fotocoagulacin retiniana con lser.
DESPRENDIMIENTO DE RETINA .Es la separacin de la retina sensorial del epitelio pigmentario. El ms frecuente es el regmatgeno (tras sutura retiniana) y, con menor frecuencia, el traccional (p.ej.: en la retinopata diabtica proliferante) y el exudativo (en procesos inflamatorios). Desprendimiento de retina regmatgeno.- A travs de la ruptura retiniana, pasa vtreo lquido que diseca y separa sensorial del epitelio pigmentario. Dada la coexistencia con el desprendimiento vtreo posterior, mencionaremos la sintomatologa derivada de cada uno de estos procesos. Clnica.- Sntomas derivados del desprendimiento vtreo posterior son los destellos luminosos y las" moscas volantes" (miodesopsias). A veces, el enfermo relata imgenes parecidas a "telaraas".
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Un sntoma derivado del desgarro retiniano es el fosfeno o relmpago blanco brillante intenso, de localizacin precisa y constante, en el campo visual opuesto donde existe la traccin sobre la retina. Sntoma derivado de la hemorragia vtrea: A veces, el desgarro retiniano o el desprendimiento de vtreo posterior, comporta una hemorragia en el vtreo que se traduce por una " lluvia de holln negro" o "humo". Sntoma del desprendimiento retiniano es la amputacin del campo visual (escotoma positivo), percibida bajo la forma de un velo negro o gris. Aparece en la periferia y progresa hacia el centro. Cuando el desprendimiento alcanza el rea macular es cuando se produce el autntico derrumbamiento de la agudeza visual. El fondo de ojo muestra retina sobreelevada de color gris. El tratamiento, tras el ingreso hospitalario, consiste en el reposo absoluto, la oclusin binocular, la aplicacin de colirio de Atropina al 1% cada 8 horas, en ambos ojos y la ciruga programada.
NEURITIS OPTICA.Papilitis.- Es la inflamacin de la cabeza del nervio ptico, con imagen funduscpica de "edema de papila". Produce prdida de visin, fundamentalmente de campo visual. Existe disminucin o abolicin del reflejo fotomotor. Las ms frecuentes son las de causa isqumica, debindose descartar diabetes mellitus, HTA, arteriosclerosis y, especialmente, la endarteritis de clulas gigantes (enfermedad de Horton), que puede causar ceguera de manera precoz tambin en el ojo congnere. Se preconiza el tratamiento con antiagregantes plaquetarios y vasodilatadores perifricos, pero los resultados son desalentadores.
Neuritis ptica retrobulbar.- Produce prdida de la visin central, con dolor retroocular que aumenta con los movimientos. No existen hallazgos anmalos en el fondo de ojo pero se encuentra alterado el reflejo fotomotor. Cuando esta afeccin se presenta en sujetos jvenes, hay que sospechar la existencia de esclerosis mltiple.
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EPISTAXIS
Captulo 46
EPISTAXIS
Sever G.
INTRODUCCIN Se entiende por epistaxis a las hemorragias de origen nasal. Constituyen uno de los motivos de urgencia ms frecuente en otorrinolaringologa. Aunque cualquier punto de la nariz puede sangrar debido a su rica vascularizacin, existen tres puntos preferentes que, por orden de frecuencia, son: a) Anteroinferior: rea de Kiesselbach. b) Posterior: Arteria esfenopalatina. c) Superior: Arterias etmoidales.
ETIOLOGA Responden a una etiologa muy variada. Podemos distinguir dos tipos de epistaxis: Las de origen local y las sintomticas o de causa general (Tabla 46.1)
Causas locales - Idioptica o constitucional - Microtraumatismos por rascado (nios) - Rinitis seca. Perforaciones septales - Factores ambientales muy secos - Traumatismos nasales - Cuerpos extraos nasales y/o rinolitos - Plipo sangrante del tabique - Tumores de fosas y senos paranasales - Tumores de la rinofaringe
Causas generales - Infecciones (gripe, coriza, sarampin, etc.) - Enfermedades Vasculares (hipertensin, etc.) - Alteraciones hemticas y de la coagulacin - Insuficiencia renal y heptica - Tratamientos con anticoagulantes - Alcoholismo - Senectud - Embarazo - Enfermedad de Rendu-Osler.
Tabla 46.1.- Etiologa de las epistaxis.
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EPISTAXIS
CLASIFICACIN.La clasificacin ms utilizada es la referente a su localizacin, ya que al mismo tiempo nos ofrece una significacin etiolgica, pronostica y en cuanto al tratamiento que tengamos que utilizar. A.- Anteriores.- Se originan en las zonas anteriores de la fosa nasal, generalmente en el rea de Kiesselbach. Suelen ser banales. La sangre, en posicin intermedia de la cabeza, fluye gota a gota por una de las narinas. Suelen ceder a cualquier taponamiento del vestbulo nasal o a la presin externa. Se dan con mayor frecuencia en nios y adultos jvenes. B.- Posteriores.- Suelen ser importantes y con gran frecuencia intermitentes. Tienen su origen en la arteria esfenopalatina. La sangre, en posicin intermedia de la cabeza, fluye por una o por las dos fosas y en gran cantidad pasa a la faringe expulsndose por la boca. Requieren taponamiento posterior para su control. Son ms frecuentes en personas de edad. CONDUCTA TERAPUTICA Ante cualquier enfermo que nos llegue con una hemorragia nasal, cualquiera que sea su localizacin y etiologa, se deben de seguir los siguientes pasos: 1. DETERMINAR EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.Se har una evaluacin hemodinmica del paciente (pulso, presin arterial, hemograma y estudio de coagulacin). La hipertensin arterial es una de las causas ms frecuentes de epistaxis en el adulto y suele haber una clara relacin entre las mismas (no suele ceder la hemorragia hasta que no se normaliza la presin arterial). Por lo tanto, el control de la hipertensin es uno de los primeros aspectos a tener en cuenta. No obstante, hay que ser cautos a la hora de administrar hipotensores, en paciente sin historia previa de hipertensin y con cifras tensionales moderadas, ya que stas suelen ser debidas al estrs del momento, y una vez cohibida la hemorragia y normalizada la presin arterial el efecto sobreaadido del hipotensor podra provocar un cuadro sincopal. 2. COLOCACIN ADECUADA DEL ENFERMO.Si el estado general del paciente lo permite, debe adoptar una posicin sentada, con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante, presionando con el dedo contra el ala nasal. La boca debe de permanecer abierta, de manera que pueda expulsar la sangre y no tenga que deglutirla, puesto que al deglutirla se crea un vaco que altera los mecanismos de la hemostasia. En el caso de que el paciente tenga que estar encamado, hay que procurar que la mitad superior del cuerpo est lo ms erguida posible, para evitar la cada de sangre hacia la orofaringe.
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3. DETERMINAR SI LA EPISTAXIS ES ANTERIOR AVERIGUAR LA CAUSA DESENCADENANTE.Para ello nos basaremos en:
POSTERIOR
A) La anamnesis.- Debe orientarse a: la edad, antecedentes (fundament almente hemorrgicos), episodios previos, tratamientos seguidos, medicacin que toma en la actualidad (anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios), si la sangre fluye solo por la nariz o tambin por la boca. En definitiva, todos aquellos sntomas y signos que nos puedan orientar a determinar la etiologa y gravedad del proceso. B) La exploracin fsica.- Estar dirigida fundamentalmente al examen de las fosas nasales (rinoscopia anterior) y de la orofaringe. En las epistaxis anteriores, la rinoscopia anterior, nos suele poner de manifiesto el punto sangrante, generalmente localizado en el rea de Kiesselbach. La orofaringe, con el enfermo sentado y la cabeza en posicin intermedia, estar limpia y no veremos paso de sangre a la boca desde la nasofaringe. En las epistaxis posteriores, la rinoscopia anterior, no nos mostrar el punto sangrante. En este caso lo que veremos ser un flujo de sangre que va desde la zona posterior de la fosa hacia el vestbulo nasal. A travs de la orofaringe, podremos apreciar como cae la sangre hacia la boca procedente de la nasofaringe o cavum. 4. TRATAMIENTO DE LA EPISTAXIS EN S: MANIOBRAS TENDENTES A COHIBIR LA HEMORRAGIA.De entre los mtodos que disponemos para el tratamiento de las epistaxis: Mtodos de compresin, cauterizacin y procedimientos quirrgicos, son los mtodos de compresin los que bsicamente vamos a utilizar a nivel del rea de urgencias para controlar la hemorragia nasal, quedando la cauterizacin y los procedimientos quirrgicos en un segundo termino en el caso de que fallasen los primeros.
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A) Mtodos de compresin.- Son los que utilizaremos siempre como primera medida. Disponemos de los siguientes: A-1) Compresin digital externa: Se coloca un algodn, del mayor tamao posible, impregnado en agua oxigenada, en el vestbulo nasal y se comprime con los dedos sobre el ala nasal durante 5-10 minutos. Con este sencillo mtodo, se consigue controlar un gran nmero de epistaxis sobre todo en nios y adolescentes. A-2) Taponamiento nasal: Es la forma de compresin ms comnmente utilizada en el tratamiento de las epistaxis. Disponemos de dos modalidades de taponamiento: a) Taponamiento nasal anterior b) Taponamiento nasal posterior para las epistaxis anteriores. para las epistaxis posteriores.
NOTA: Antes de realizar cualquier tipo de taponamiento nasal, anterior o posterior, se debe de anestesiar la fosa nasal, bien pulverizndola con un spray de Xilocana o bien colocando unas mechas de algodn impregnadas en una solucin de Tetracana con Adrenalina
a) Taponamiento nasal anterior.- Consiste en tapar por completo la fosa nasal sangrante dejando libre la nasofaringe o cavum. En ocasiones, se practican taponamientos de ambas fosas nasales con el fin de aumentar la accin compresiva. Indicaciones: En el tratamiento de las epistaxis anteriores y como primera medida en aquellas epistaxis en que no podamos precisar bien la localizacin del punto sangrante. Materiales: El taponamiento nasal anterior se puede realizar con diversos materiales: - Gasa de bordes.- Es el ms utilizado. Ser de 1 cm de ancho para nios y de 2 cm para adultos. La gasa deber impregnarse en una pomada antibitica (Rinotiazol, Cicatral, Terramicina, etc.), para prevenir infecciones y adherencias a la mucosa nasal. - Esponjas tipo Merocel .- Son esponjas autoexpandibles que una vez introducidas en la fosa nasal se irrigan con suero salino para que expandan y se adapten a las paredes de la fosa. - Substancias reabsorbibles.- Las ms utilizadas son Espongostan, Gelfoan y Surgicel. Antes de su colocacin se deben impregnar con suero salino o agua oxigenada para facilitar su colocacin y la adherencia a las paredes de la fosa nasal. Estas substancias no necesitan ser extradas posteriormente de la fosa nasal ya que, paulatinamente, se van licuando y desaparecen espontneamente Pgina 434
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en unos pocos das. Sern los materiales a utilizar como primera eleccin en pacientes con epistaxis secundarias a coagulopatas, puesto que al no necesitar ser extrados, evitamos someter, de nuevo, a la mucosa nasal a traumatismos que nos pueden originar un nuevo sangrado. Tcnica: Aunque tcnicamente es muy sencillo de realizar, se deben de tener en cuenta los siguientes puntos para conseguir que sea compacto y evitar el desplazamiento posterior del mismo hacia la nasofaringe (Figura 46.1): Nunca comenzar el taponamiento por el extremo de la gasa. Debe comenzarse siempre a unos 6-7 cm del extremo dejando dicho fragmento fuera de la fosa nasal. El fragmento distal de la gasa y el espculo de Killian se sujetan con la mano izquierda. Con la mano derecha, y con una pinza de bayoneta, se ir introduciendo la gasa o las substancias reabsorbibles en forma de capas, de abajo a arriba o de dentro a fuera, hasta que la fosa quede completamente tapada.
Figura 46.1.- Tcnica del taponamiento nasal anterior con gasa. A) Comenzar siempre a unos 6-7 cm del extremo distal de la gasa. B).- Se introduce la gasa siguiendo el suelo de la fosa nasal y ocupando toda la longitud de la misma. C).- Se colocan en formas de capas de abajo a arriba o de dentro a fuera. D).- Se van colocando capas hasta rellenar por completo la fosa. Pgina 435
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Una vez finalizado el taponamiento, colocaremos un fragmento de algodn en el
vestbulo nasal y por el exterior un esparadrapo para evitar que en un estornudo pueda salirse el mismo.
b) Taponamiento nasal posterior.- En este tipo de taponamiento, adems de taponar la fosa nasal sangrante, tambin se oblitera la coana mediante la colocacin de un tapn en nasofaringe o cavum. Indicaciones: En las epistaxis posteriores y en los casos en que el taponamiento nasal anterior sea ineficaz. Materiales: El taponamiento nasal posterior se puede colocar de distintas formas: 1) Con sondas de doble baln.- Si disponemos de ellas, las utilizaremos como primera medida ya que son fciles de colocar y consiguen el control de la mayor parte de las epistaxis posteriores. Tcnicamente, son muy sencillas de colocar y pueden ser utilizadas por el personal del rea de Urgencias. Deben de seguirse los siguientes pasos: Se lubrificar la sonda y la introduciremos por la fosa nasal sangrante siguiendo el suelo de la misma (como si de una sonda nasogstrica se tratase).
Figura 46.2.- Taponamiento nasal posterior con sonda de doble baln. Una vez introducida la sonda, comenzaremos a hinchar los balones. Deben de rellenarse con suero salino y no con aire puesto que as, la compresin que se obtiene es mayor. Hincharemos primero el baln posterior (generalmente se requieren entre 6 y 9 cc. de suero) hasta que veamos que no cae sangre a la boca desde la nasofaringe. Pgina 436
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Traccionaremos de la sonda hacia delante y comenzaremos a hinchar el baln anterior hasta que deje de fluir sangre por la narina. Se suele introducir entre 10 y 15 cc. de suero salino. Una vez hinchados ambos balones, se termina el proceso de colocacin. La figura 46.2, esquematiza la tcnica del taponamiento nasal posterior con sonda de doble baln. 2) Con sondas de Foley.- Consiste en taponar la nasofaringe con el baln de la sonda de F oley y la fosa nasal con gasa de bordes como si de un taponamiento anterior se tratase. Es el taponamiento de eleccin en el caso de que no podamos utilizar las sondas de doble baln, bien porque no dispongamos de las mismas, porque el tamao de la fosa impida su colocacin o porque no sean eficaces en el control de la hemorragia. Tcnicamente, es algo ms difcil de realizar aunque la complejidad tampoco es muy grande y puede ser realizado por el personal del rea de Urgencias. Seguiremos los siguientes pasos: Introduciremos la sonda de Foley (nmeros 12-14) por el suelo de la fosa nasal sangrante hasta que veamos asomar el extremo distal a travs del paladar blando.
Figura 46.3.- Imagen de taponamiento nasal posterior con sonda de Foley.
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Se hincha entonces lentamente el baln con 10-15 cc. de suero salino y se tracciona de la sonda hacia delante y abajo para que el baln quede bien acoplado en la coana. Si el paladar blando se ve muy desplazado hacia abajo o si el paciente notase un fuerte dolor se ir deshinchando poco a poco. Mientras un ayudante nos mantiene la traccin de la sonda hacia delante y abajo, iremos taponando la fosa nasal con gasa de bordes como si de un taponamiento nasal anterior se tratase. Una vez taponada la fosa, y sin perder la traccin de la sonda, ataremos una almohadilla de gasa a la misma, lo ms cerca posible del vestbulo nasal, para impedir que sta se nos desplace haca atrs. Cortaremos el fragmento de sonda que nos sobra y queda finalizado el taponamiento. La figura 46.3 nos muestra el baln hinchado de una sonda de Foley en posicin correcta. 3.- Taponamiento clsico con gasa.- Mediante ste procedimiento, taponamos la nasofaringe con una almohadilla de gasa y la fosa nasal con gasa de bordes al igual que en el tipo anterior. Se indicar cuando fallen los otros mtodos de compresin, ya que su colocacin es bastante molesta y compleja. Deber ser realizado por personal especializado.
B) Mtodos de cauterizacin y procedimientos quirrgicos.La cauterizacin, tanto por mtodos elctricos como qumicos, y las tcnicas quirrgicas, son procedimientos a realizar en un segundo tiempo si fallan los mtodos de compresin antes citados y siempre por personal especializado.
C) Medidas generales.Una vez taponada la fosa nasal y controlada la hemorragia, debemos de tener en cuenta una serie de medidas generales: 1. 2. 3. Reposo y ambiente tranquilo. Si el paciente necesita ser encamado, se mantendr en posicin semisentado. Siempre que se coloque un taponamiento posterior, sea del tipo que sea, se debe de ingresar al paciente hasta la retirada del mismo. Todo taponamiento nasal, bien sea anterior o posterior, deber mantenerse un mnimo de 48-72 horas. Es posible mantenerlo ms das sin ningn peligro bajo proteccin antibitica. Hay que tener precaucin con los pacientes que presentan una broncopata crnica o problemas cardiovasculares y se les pone un taponamiento posterior ya que estos pacientes se suelen descompensar rpidamente con el peligro de
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una disminucin sensible de la presin arterial de oxgeno, as como del aumento del ndice promedio de apneas e hipopneas nocturnas. En estos enfermos es aconsejable la oxigenoterapia mediante mascarilla. 5. 6. En casos de perdida importante de sangre, debe realizarse una transfusin sangunea as como la restitucin de fluidos. Se mantendr una cobertura antibitica (Amoxicilina) a modo de profilaxis, durante el tiempo que se mantenga el taponamiento, tanto sea anterior como posterior. Los taponamientos, sobre todo los posteriores, son muy molestos por lo que muchas veces ser necesario mantener a los pacientes con una discreta sedacin y buena analgesia. Medidas encaminadas a tratar una posible causa sistmica: Hipotensores (en el caso de la hipertensin arterial), vitamina K, concentrados de plaquetas, factor VIII, etc. en el caso de coagulopatas.
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ODO DOLOROSO Y ODO SUPURANTE
Captulo 47

Infante E.
Con el ttulo del tema se quieren destacar los 2 sntomas ms importantes con los que acudir el paciente a la puerta de Urgencias al mismo tiempo que cada uno de ellos es el primer sntoma de una patologa diferente ya que mientras que el dolor de odos (OTALGIA ) es el sntoma fundamental de la patologa aguda (OTITIS AGUDAS) la SUPURACIN de odos ser el sntoma fundamental de la patologa crnica (OTITIS CRNICAS). De acuerdo a esto estudiaremos las OTITIS AGUDAS que son las que se presentan con mas frecuencia en Urgencias y a continuacin veremos las reagudizaciones y complicaciones de las Otitis Crnicas que tambin pueden presentarse en Urgencias y finalmente expondremos las OTALGIAS REFLEJAS es decir aquellas otalgias cuya causa no est en el odo, que son muy frecuentes y que no son ms que un sntoma de otras patologas a veces importantes. Para el estudio de las OTITIS AGUDAS en primer lugar detallaremos la exploracin del paciente que se debe realizar en Urgencias destacando los puntos importantes de cada exploracin. EXPLORACIN: EXPLORACIN CLNICA: Inspeccin: pabelln regin mastoidea regin tragal meato auditivo
Otoscopia: Conducto Auditivo Externo (CAE) Tmpano : pars tensa pars flccida movilidad
Con la inspeccin del pabelln debemos explorar tanto la cara anterior como la cara posterior del pabelln y nos fijaremos en la piel que lo recubre teniendo presente que la unin de esta piel con el cartlago en la cara anterior es mucho ms firme, al no Pgina 441
existir tejido conectivo laxo, no permitiendo el deslizamiento de la piel sobre el pericondrio mientras que en la cara posterior esta unin es mas laxa y si existe deslizamiento de la piel sobre el pericondrio. Este hecho es importante para la formacin de hematomas y abscesos as como para su evolucin y complicaciones. Otro punto importante de la inspeccin ser la regin retroauricular o mastoidea buscando en ella abscesos o fstulas que indiquen complicacin de una Otitis media crnica o una Mastoiditis. La regin del trago con su cartlago as como el meato auditivo tambin deben ser explorados ya que es lugar de asentamiento de Otitis Externas Circunscritas. Tras la inspeccin pasaremos a realizar una Otoscopia y para ello dispondremos de un otoscopio elctrico con lente de aumento y si fuera posible de un microscopio. Tras la limpieza del CAE de posibles depsitos de cera o secreciones nos detendremos en el CAE explorando sus paredes y recordando que la piel del 1/3 anterior del CAE dispone de folculos pilosos por lo que es lugar de localizacin de abscesos y foliculitis que pueden cerrar la luz del CAE. El resto de piel del conducto es mas fina y sin folculos pilosos y deberemos buscar abombamientos de las paredes teniendo presente que un abombamiento de la pared posterior indica la existencia de patologa en regin mastoidea mientras que un abombamiento de la pared anterior nos indicara patologa de la articulacin temporomandibular (ATM). Finalizada la exploracin del CAE nos detendremos en la exploracin del tmpano y para ello haremos un breve repaso a la anatoma del mismo recordando que es una membrana circular de aspecto traslucido que esta constituida por 3 capas: 1 capa fibrosa que le sirve de sostn al marco timpnico mediante un anillo mas grueso que es el Anulus. Esta capa fibrosa abarca toda la superficie del tmpano excepto la porcin ms superior situada por encima del ligamento del martillo. Tiene adems una capa mucosa que recubre a la fibrosa en su cara interna y que es la continuacin de la mucosa que tapiza el resto del odo medio o caja del tmpano y por ltimo una capa epitelial que recubre a la fibrosa por su cara externa y que es la continuacin de la piel del CAE. En la porcin superior del tmpano por encima del ligamento del martillo donde no existe capa fibrosa, el tmpano esta pues constituido nicamente por 2 capas, la epitelial y la mucosa y por tanto es una porcin timpnica ms dbil. En la capa fibrosa se encuentra englobada la apfisis larga o mango del martillo que llega hasta en centro de la membrana. De acuerdo a esta distribucin de las capas timpnicas el tmpano se divide en 2 porciones con diferente patologa:

Pars flccida que es la porcin superior y ms dbil Pars tensa, porcin inferior de mayor tamao y consistencia y que ocupa aproximadamente las 4/5 partes de la membrana.
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Con este recuerdo anatmico presente en la otoscopia debemos explorar detenidamente tanto la pars tensa en toda su extensin como la pars flccida haciendo un giro del otoscopio hacia la porcin superior del marco e intentar detectar la patologa de esa porcin que con frecuencia se esconde y como veremos es de suma importancia. Nos fijaremos en el aspecto de la membrana, si conserva su caracterstica de translcida o si la ha perdido y est opaca, vascularizada, hemorrgica o con perforacin y as mismo es importante observar la posicin del tmpano viendo si est abombado o por el contrario esta hundido y deprimido hacia el fondo de la caja del tmpano.
En cuanto a las perforaciones timpnicas dependiendo de su situacin en la superficie del tmpano se pueden dividir en Perforaciones Centrales que sern aquellas que conservan restos timpnicos al rededor de la perforacin y que siempre estarn situadas en la pars tensa y Perforaciones Marginales que sern aquellas que en alguna porcin de la perforacin no conservan restos timpnicos estando en contacto con el marco seo de la pars tensa o en la pars flccida. Esta divisin por la forma de la perforacin adems indica una patologa completamente diferente en su comportamiento teniendo presente que una perforacin central da lu gar a una patologa siempre benigna en cuanto que no es capaz de dar complicaciones mientras que las perforaciones marginales as como las localizadas en la pars flccida (que reciben el nombre de Aticitis) son TODAS susceptibles de dar lugar a complicaciones y Colesteatomas por lo que deben ser vigiladas y tratadas con mas intensidad. Pgina 443
Continuando con la Exploracin se puede realizar un ESTUDIO RADIOLGICO tanto con radiologa simple como con TAC. Para un estudio con radiologa simple se debe solicitar una Rx en posicin de SCHULLER de ambas mastoides, esta radiologa nos ofrecer una visin fundamentalmente de la mastoides con sus celdas mastoideas y el antro mastoideo y su grado de desarrollo anatmico de tal forma que nos podremos encontrar con: Mastoides bien neumatizadas que indicaran desarrollo del odo as como buen fisiologismo. un buen
Mastoides poco neumatizadas, observando celdas mastoideas escasas y pequeas con un hueso mas compacto (Mastoides Diploicas) Mastoides sin neumatizar con ausencia de celdas mastoideas y presencia de un hueso compacto y un antro pequeo ( mastoides Ebrnea) que traduce un odo que ha sufrido numerosas infecciones sobretodo en la infancia que detuvieron su desarrollo y un odo que v a a presentar patologa importante con posibilidad de complicacin.
La solicitud de un TAC de peascos debe quedar limitada al estudio de la patologa crnica y de cara a la ciruga que se plantee pero en urgencias puede ser necesaria ante los traumatismos craneales para estudiar las fracturas de peasco. Como final de la Exploracin se debe realizar una INSPECCIN FACIAL y fundamentalmente alteraciones del nervio Facial. La exploracin se puede completar con una somera exploracin auditiva mediante los diapasones para tratar de determinar si existe hipoacusia y si esta es de transmisin o de percepcin. Finalizada la exploracin expondremos una clasificacin de la Patologa Aguda: OTITIS AGUDAS:
OTITIS EXTERNAS AGUDAS (OEA) OTITIS MEDIAS AGUDAS (OMA) TRAUMATISMOS OTALGIAS REFLEJAS
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Las OTITIS EXTERNAS AGUDAS (OEA) las clasificaremos en: Pabelln: Traumatismos Hematomas Quemaduras Congelaciones Abscesos Pericondritis Eczemas Herpes Zooster Reacciones Alrgicas
Conducto Auditivo Externo (CAE) Traumatismos Hematomas Quemaduras Otitis Externa Difusa Bacteriana Otitis Externa Circunscrita Bacteriana (Fornculo) Otomicosis Otitis Aguda del Bao Eczemas Herpes Zooster Otitis Externa Maligna Cuerpos Extraos tapones insectos vegetales metlicos, plsticos, etc.
La clnica fundamental de toda esta patologa y la forma en que acudirn a urgencias ser: refiriendo OTALGIA intensa, malestar, picor de CAE, supuracin escasa y en ocasiones fiebre que no debe ser elevada.
La exploracin, fundamentalmente la otoscopia, estar limitada por el dolor intenso y adems por un edema de la piel del CAE en la mayora de los casos que nos impedir introducir el otoscopio y ver el tmpano al que no se tendr acceso pero que si no exista patologa anterior se presumir que es normal y no estar afectado. De toda la clasificacin detallada anteriormente solo haremos hincapi en algunos apartados y en el pabelln debemos tener en cuenta los traumatismos y hematomas Pgina 445
que se originen ya que tal como se ha recordado si se presentan en la cara anterior donde la unin de la piel y el pericondrio es muy fuerte, se producirn fcilmente roturas vasculares con hematomas que resultan ms dolorosos que en la cara posterior pero que fundamentalmente tienen gran facilidad para originar necrosis e infecciones del cartlago dando Pericondritis que dejaran como secuelas grandes deformaciones del pabelln con un resultado esttico muy difcil de resolver posteriormente mediante ciruga plstico. Es importante por ello que si existe un hematoma o absceso de pabelln en su cara anterior sea drenado y a continuacin se realice un vendaje compresivo intenso para adherir la piel y el pericondrio evitando la formacin de les pericondritis. Los traumatismos de CAE irn acompaados de una otorragia y con este sntoma debemos hacer un repaso de las posibles causas de otorragia y de las actitudes a tomar ante ella ya que en la actualidad con los accidentes de trfico son muy frecuentes los traumatismos de odo pero sobre todo los TCE que tambin se acompaaran de otorragia.
El sntoma OTORRAGIA solo nos indica salida de sangre a travs del CAE pero no puede indicarnos el nivel de la lesin que podr ser en el CAE, en el tmpano, en el odo medio, incluir adems el odo interno o incluso una fractura de base de crneo. La actitud a seguir depender del estado del paciente pero si por la clnica que presenta se sospecha la existencia de una posible fractura de peasco o sobre todo de base de crneo la otoscopia no debe ser realizada ya que la manipulacin del odo puede provocar la transmisin de una infeccin externa a travs de la va abierta por lo que lo correcto ser NO EXPLORAR EL ODO, TAPONAR EL CAE CON ALGODN O GASA ESTRIL para dar lugar a la formacin de un cogulo que cierre el paso a una infeccin y proseguir la exploracin radiolgica del paciente y la neurolgica. Tras descartar la existencia de otra patologa mayor y pasadas 24 horas se podr realizar una limpieza del CAE y exploracin para descubrir si se trataba de una simple herida del CAE, una explosin timpnica, fractura de peasco, etc. Dada la situacin del Hospital en una rea calurosa y de veraneo con playa y piscinas es muy frecuente en la poca de verano que se presenten Otitis Externas tanto bacterianas, otomicosis como las originadas por el bao de piscinas o qumicas. Las bacterianas presentaran un CAE con piel edematosa, conducto estenosado, supurante y pequeas imgenes de abscesos. La supuracin ser espesa y blanquecina, el causante ser generalmente un estafilococo o neumococo. Las otomicosis acudirn con intenso dolor y picor del CAE y en la exploracin encontraremos un CAE algo edematoso pero fundamentalmente sucio con secrecin espesa y en la otoscopia con aumento podremos observar las colonias de micelios del Pgina 446
Aspergilus blanco o negro que debe limpiarse y aspirarse antes de instaurar el tratamiento tpico. Las Otitis Qumicas o del Bao suelen estar originadas en las piscinas casi siempre y en un principio no son mas que una reaccin a irritantes qumicos sin componente infeccioso. Con los tratamientos de las piscinas (Cl, Alguicidas, etc.) se origina un cambio en el pH del agua que da lugar a una irritacin intensa de la piel del CAE y en la otoscopia encontraremos un CAE cerrado y estenosado por edema sin supuracin, en la mayora de casos con afectacin de la regin tragal. En el tratamiento de urgencia de todas las Otitis Externas al existir edema importante y dolor intenso debe indicarse un corticoide i.m. de choque que reducir la clnica y permitir al paciente descansar a las pocas horas de inyectado al mismo tiempo que permitir casi con toda seguridad la exploracin pasadas 24 horas. Se aadir tratamiento con antiinflamatorios y adems tratamiento segn la etiologa descrita de forma que las bacterianas debern tratarse con antibiticos de amplio espectro por va oral y gotas tpicas ticas, mientras que las Micosis se trataran con antiinflamatorios y tratamiento tpico con cualquier preparado en solucin antifngico para instilarlo en gotas hasta 3-4 das despus de desaparecer la sintomatologa para garantizar la eliminacin de las colonias y evitar las recidivas que son muy frecuentes si el tratamiento no esta bien finalizado. Los CUERPOS EXTRAOS de odo son una urgencia relativa y diferible sin ningn problema. Si se trata de tapones de cerumen antes de proceder a un lavado de odo para su extraccin conviene investigar si el paciente tiene historia de supuraciones de odo anteriores ya que si se realiza un lavado en un odo con perforacin timpnica se puede provocar una infeccin de odo medio por lo que en este caso se deber extraer mediante aspiracin. Si el tapn est muy seco y duro es conveniente indicar al paciente la instilacin de gotas anticerumen durante unos das para reblandecer el tapn y facilitar la extraccin mediante el aspirado. Entre el resto de cuerpos extraos podemos encontrarnos con insectos vivos que al moverse en el CAE golpean el tmpano y producen un gran malestar en el paciente con dolor y acfenos. Antes de intentar extraerlos se debe instilar unas gotas de alcohol o ter con lo que el insecto muere y posteriormente se extraer con ayuda de unas pinzas o mediante un lavado. En nios pequeos y en adultos con deficiencias psquicas es frecuente encontrar cuerpos extraos de cualquier clase (piedras, objetos metlicos, plsticos, trozos de juguete, etc.) que normalmente tienen forma irregular y aristas punzantes por lo que la extraccin puede resultar dificultosa y en ocasiones requiere realizarla con Pgina 447
anestesia general si se encuentran enclavados con sus aristas en la piel del CAE. Al ser de consistencia dura no debe intentar extraerse con pinzas ya que ser difcil el poder cogerlos con firmeza y solo lograremos que se resbale de la pinza e introducirlos mas en el CAE por lo que se debe intentar extraer mediante un gancho que se hace pasar por detrs del cuerpo extrao para despus traccionar de l o bien mediante lavado a presin del CAE. Si se trata de cuerpos extraos de naturaleza vegetal (alubias, lentejas, etc.) y como habitualmente el nio silencia el hecho de la introduccin del cuerpo extrao suelen acudir a urgencias pasados bastantes das y muchas veces el vegetal al captar humedad se ha hinchado y aumentado de tamao dificultando la extraccin por lo que ser conveniente en primer lugar desecarlo mediante gotas de alcohol para que disminuya su volumen para posteriormente extraerlo mediante lavado o con un gancho. Las OTITIS MEDIAS AGUDAS (OMA) las dividiremos en: Miringitis ampollar granulosa perforaciones quemaduras
Otitis Medias Aguda: Lactante Adulto catarral supurada Ototubaritis Barotrauma Heridas Hemotmpano Mastoiditis Aguda Otitis Crnica Reagudizada
La clnica general de las Otitis Medias Agudas (OMA) ser de otalgia intensa y pulstil, fiebre en ocasiones elevada, tras un proceso catarral de vas altas, dolor en punta de mastoides y regin retroauricular y si se trata de nios pueden presentar signos de meningismo. En la fase siguiente de la evolucin se presentar la supuracin tras la perforacin timpnica con lo que cede el dolor y desciende la fiebre apareciendo la supuracin a travs del CAE. y en la ltima fase cede la supuracin y cicatriza la perforacin. Pgina 448
La exploracin clnica en la otoscopia nos mostrar en la primera fase un tmpano abombado, opaco y blanquecino por la ocupacin de la caja por moco-pus mientras que posteriormente encontraremos un CA E sucio por la supuracin y tras la limpieza del mismo veremos una perforacin timpnica que ser central y casi siempre en el cuadrante antero-inferior del tmpano.
Las quemaduras timpnicas mostrarn a la otoscopia una perforacin con bordes enrojecidos y de contornos redondeados por la quemadura.
Las perforaciones timpnicas traumticas en la otoscopia se diferenciaran de las perforaciones por supuracin en que son perforaciones aspticas, sin supuracin, son de bordes irregulares y hemorrgicos mientras que las correspondientes a una supuracin son de bordes regulares. Esta diferenciacin es importante ya que con frecuencia se solicita informe forense de lesiones si se trata de agresiones. Los Barotraumas se originan con frecuencia en el buceo y la clnica con la que acudir ser de intensa otalgia, en la mayora de los casos con cuadro de vrtigo y si ha existido rotura timpnica con otorragia. La otoscopia puede mostrar un tmpano opaco y oscuro debido a una hemorragia en odo medio o una perforacin timpnica por estallido del tmpano con otorragia.
La Mastoiditis Aguda es un cuadro que se presenta fundamentalmente en nios y lactantes tras un cuadro de Otitis media aguda insuficientemente tratado y la clnica que presentar ser de nio con fiebre elevada, estado general deteriorado con frecuencia signos de meningismo y otalgia que en ocasiones se encuentra enmascarada por el tratamiento que ha llevado. La exploracin clnica nos mostrar un nio con aspecto de enfermedad grave con el pabelln auricular del odo afecto rechazado hacia adelante y un abombamiento y empastamiento de la regin retroauricular y en la otoscopia apreciaremos un abombamiento de la pared posterior del CAE que estenosa el conducto y dificulta la visin del tmpano que estar abombado y opaco.
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El tratamiento mdico de urgencia de las Mastoiditis agudas conlleva el ingreso del paciente, colocacin de gotero y tratamiento con corticoides i.v. as como antibioticoterapia i.v. para posteriormente si es necesario realizar una miringotoma para evacuacin del odo medio. Si pasadas 24-48 h. El cuadro no mejora y no ha desaparecido el empastamiento retroauricular se plantea el tratamiento quirrgico realizando una astronoma.
La radiologa de la mastoiditis es caracterstica y en la Rx de Schller encontraremos un borramiento del antro mastoideo y de las celdas con signos de ocupacin del mismo. La reagudizacin de una Otitis Media Crnica tambin puede presentarse en urgencias y ser un paciente que tras una historia de supuraciones de odo a lo largo de muchos aos de repente inicia un cuadro de OTALGIA intensa y otorrea abundante con todos los signos de una Otitis media aguda. Son pacientes que presentan un cuadro de Otitis media crnica casi siempre de perforacin marginal o de Aticitis por lo que en la otoscopia deberemos buscar la perforacin en los mrgenes del tmpano en su porcin posterior o en la pars flccida y en la mayora de las ocasiones aparte de la supuracin encontraremos la presencia de escamas de colesteatoma. El tratamiento deber ser con antibiticos de amplio espectro, gotas ticas y antiinflamatorios debiendo ser remitido a consultas ORL para revisin y control para su posterior intervencin quirrgica en la mayora de las ocasiones. Por ltimo nos queda por revisar las OTALGIAS REFLEJAS como cuadro que se presenta con frecuencia tambin en urgencias y de ellas solo haremos un cuadro enumerando todas las posibles causas de dichas otalgias sin extendernos en ellas y nicamente recordando que la otalgia es un sntoma temprano de infinidad de tumores del rea ORL. OTALGIAS REFLEJAS: CAVIDAD ORAL Infecciones dentarias Glositis Neoplasias
FARINGE tumores de: rinofaringe o cavum seno piriforme amigdalitis agudas abscesos amigdalinos y farngeos postquirrgicas
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ESFAGO cuerpos extraos tumores inflamaciones
LARINGE tumores laringitis epiglotitis ulceraciones
NEURALGIAS trigmino glosofarngeas
OTRAS CAUSAS tiroideas migraas articulacin tmporo-mandibular (por mala masticacin o disfuncin)
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URGENCIAS ODONTOLOGICAS
Captulo 48
De la Fuente J.M. 1. INTRODUCCIN. Las situaciones por las que un paciente afecto de una urgencia odontolgica se nos presente en puertas pueden ser debidas a complicaciones de tratamientos odontoestomatolgicos realizados con anterioridad, traumatismo maxilodental con sintomatologa de dolor, disfuncin, hemorragia, etc. Los traumatismos maxilodentales pueden producir perdidas de piezas dentarias; un tratamiento posible ser la reimplantacin. Ante todo paciente deberemos realizar una Historia clnica que refiera el motivo de la urgencia: - Tratamientos quirrgicos: Exodoncias. - Endodoncias recientes: Pulpectoma y obturacin del canal. - Tratamientos periodontales: Curetajes radiculares, ciruga periodontal a colgajo. - Odontologa reconstructiva, obturaciones, coronas y puentes. - Tratamiento cosmetolgico, blanqueamiento dental, carillas etc.
- Tratamiento
implantolgico: Colocacin de implantes dentales para reponer de forma fija las piezas dentales perdidas.
2. HEMORRAGIA SECUNDARIA : Aparece unas horas despus de la exodoncia dental. Esto es debido a la cada del cogulo tras un esfuerzo. El hecho de escupir y /o el cese de la vasoconstriccin del anestsico con adrenalina puede reiniciar la hemorragia. A estos factores locales pueden agregarse causas de ndole general, ejemplo: alteraciones de la coagulacin, diabetes descompensada etc. El paciente asiste a urgencias asustado, indicando que no para de sangrar por la boca. Nos indica que con anterioridad estuvo en un dentista y que le extrajeron una pieza dental. Realizamos la historia clnica, exploracin intra y extra-bucal, radiografa panormica (ortopantomografa) si el centro dispone de ortopantomgrafo y si no lo hay, se solicitar una radiografa de crneo A.P. y lateral.
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2.1. Tratamiento en primera fase: 2.1.1. Lavado de la zona intra-bucal con suero fro. 2.1.2. Rellenar la cavidad quirrgica con una mecha de gasa impregnada en trombina, tromboplastina, adrenalina, percloruro de hierro y para evitar que la gasa se adhiera al tejido seo le agregamos un poco de vaselina. 2.1.3. Colocar una gasa seca doblada sobre la zona que hemos realizado la cura oclusiva, indicndole al paciente que cierre la boca, se le indicara que no escupa y que trague saliva. Verificaremos el apsito cada 10 minutos, cambindolo si fuera necesario. 2.1.4. Control en observacin durante una hora. Si no sangra le indicamos un antibitico tipo Espiramicina 750.000 U.I. y Metronidazol 125mg. (Rhodogil). en dosis 1-2-1. Que mantenga presionada una gasa seca y si es necesario reponerla, hasta que deje de sangrar. Revisin por su odontlo go. 2.2. Tratamiento en caso que no se corte la hemorragia: 2.2.1. Lavado de toda la zona prxima a la herida que sangra. Con aspirador quirrgico recoger todas las secreciones y cogulos sueltos. 2.2.2. En maxilar superior realizar una anestesia local infiltrativa perilesional (infiltraremos alrededor de la zona lidocana con adrenalina en una cantidad de 3 cc.). En maxilar inferior realizar anestesia troncular del Nervio dentario inferior, lingual y bucal largo; es ms complicada, por lo que se tratar de realizar anestesia infiltrativa de la misma forma que antes. En maxilar inferior este tipo de anestesia tiene una induccin ms lenta. Esto nos permitir manejarnos mejor en toda la zona, ya que se encuentra muy dolorida. 2.2.3. Limpiar toda la zona de la herida con suero fro y a presin, eliminar los posibles materiales utilizados en tratamientos anteriores. 2.2.4. Cureteado (rascado) del alvolo eliminando todos los posibles restos radiculares o secuestros seos, dejando el suelo del alvolo limpio para ver de dnde sangra. En este momento trabajaremos con el aspirador quirrgico y una jeringa que nos irrigara suero fro a presin. 2.2.5. Si vemos que sangra del propio hueso, podremos utilizar cera de hueso que moldearemos y con un instrumento romo procederemos a colocarla a presin en el hueso. Si no disponemos de cera podemos utilizar Espongostan comprimindolo sobre la zona. 2.2.6. Si el sangrado es de tejidos blandos, ligaremos la arteria o vena con sutura reabsorbible. Pgina 454
2.2.7. Colocaremos un apsito de colgeno, u otro material hemosttico en el interior del alvolo (Espongostan). 2.2.8. Aproximaremos los bordes de la herida y daremos los puntos necesarios a ser posibles del tipo colchonero (Fig. 48.1), con material no reabsorbible, seda o nylon 4 ceros.
Figura 48.1.- Sutura de colchonero. 2.2.9. Se mantiene en observacin una hora. Colocaremos una bolsa de hielo sobre la zona de forma intermitente y que comprima una gasa con los dientes. Transcurrido este tiempo se remite a su domicilio, y control por su especialista. Tratamiento en todos los casos sintomtico, Antibitico (Rhodogil), Antiinflamatorios (Voltaren, Antalgin 550) y un analgsico (Nolotil , en ampollas).
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2.3. Tratamiento: Mtodos generales. Segn la cantidad de sangre perdida, el estado del paciente estar ms o menos comprometido. Mejoraremos el estado general: pulso, tensin arterial, corazn. Normalizar la volemia mediante infusin de lquidos adecuados: suero, plasma, expansores de plasma y en casos ms graves sangre. En ocasiones deber completarse la medicacin con coagulantes: Vitamina K, Calcio, antifibrinolticos.
3. LUXACIN DE MANDBULA: La luxacin de la mandbula puede deberse a: - Luxacin traumtica, siempre producida tras un impacto sobre el macizo maxilofacial que produce la salida del cndilo de la cavidad glenoidea. - Luxacin atraumtica: Pacientes con una hiperlaxitud ligamentosa. El paciente refiere que al masticar algo suave su mandbula se ha quedado bloqueada y no la puede cerrar. En muchos casos suele asociarse con fractura del cndilo a distintos niveles. En cualquier caso cuando se presenta aislada, lo hace en forma de luxacin anterior uni o bilateral y su diagnstico no es complicado en base a la palpacin del cndilo luxado por delante de la eminencia temporal y el hallazgo, cuando no lo impide el edema que habitualmente acompaa a estos procesos, de una depresin en la fosa glenoidea a la que hay que aadir el mentn prominente tratndose de una luxacin bilateral o desviado tratndose de una luxacin unilateral y la imposibilidad de realizar el cierre bucal. Tratamiento: Procederemos a reducir la luxacin mandibular: Se colocan los dedos pulgares de ambas manos sobre la arcada dentaria del maxilar inferior, los restantes dedos sostienen el maxilar. Se imprime dos movimientos a la mandbula de cuya combinacin se obtiene la restitucin de las normales relaciones intermaxilares. Un movimiento hacia abajo y otro hacia atrs y arriba. De esta forma habremos restablecido la luxacin mandibular. Se aconseja al paciente hacer aperturas bucales mnimas. Tratamiento sintomtico del dolor e inflamacin: Nolotil i.m. o Voltaren i.m. y control por su odontlogo. Nota: Antes de realizar la maniobra de reduccin de la luxacin debemos cerciorarnos que no existe fractura asociada. Confirmarlo mediante radiografas AP y lateral de crneo.
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4. TRAUMATISMOS MAXILO-DENTALES. Desde el punto de vista odontolgico las tres reas criticas de exploracin son las configuradas por: - Tercio medio de la cara. - Regin mandibular. - Interior de la cavidad bucal. 4.1. Tercio medio facial: Los traumatismos en esta zona muestran una amplia serie de rasgos tpicos tales como equimosis periorbitaria (hematoma en gafas), se ve la inflamacin (cara de baln) y alargamiento vertical de la cara (cara de burro) por desplazamiento posteroinferior de la misma tras el impacto configurado por la base craneal, aunque en ocasiones pasa desapercibido, enmascarado por el proceso inflamatorio concomitante. La presencia de aire (enfisema subcutneo) es tambin frecuente en este tipo de fracturas. No obstante, no siempre se presentan estas riquezas de signos, lo que no significa que el paciente no se encuentre en una situacin grave. As por ejemplo, estos signos pueden estar ausentes en el caso de una fractura maxilar bilateral baja supra apical, tipo Le Fort I en la que, incluso, el paciente puede no mostrar alteraciones oclusales cuando se presenta la variante engranada de Guerin. A la palpacin es fcil identificar movilidad en el tercio medio asociada a los fragmentos fracturados con crepitacin. En las fracturas complejas, incluso se moviliza el macizo facial en su totalidad. El desplazamiento hacia abajo y atrs del macizo facial tan caracterstico de las fracturas complejas del tercio medio es responsable de un signo clnico de extraordinario inters y que consiste en la aparicin de una mordida abierta anterior con contacto prematuro a nivel molar cuando se produce el cierre mandibular. En este tipo de traumatismo es frecuente que se lesione el nervio infraorbitario (rama terminal del V par craneal), ya sea en su lugar de emergencia sea a nivel del agujero infraorbitario o en el propio conducto seo, con la correspondiente anestesia o parestesia en su territorio de distribucin. Cuando el trazo de fractura afecta a la lmina cribosa del Etmoides, circunstancia habitual en las fracturas nasofrontoetmoidales y Le Fort III es habitual la lesin del segundo par craneal (nervio olfatorio) con la correspondiente anosmia. Aunque es relativamente poco frecuente, debe tambin verificarse en este tipo de lesiones la posible existencia de una parlisis facial, sobre todo en los casos de heridas profundas de la regin parotdea. Podra darse la posibilidad e una parlisis facial de origen ms proximal por lesin del nervio en la base del crneo, pero en la prctica, esta circunstancia es excepcional y en la inmensa mayora de las ocasiones la parlisis del nervio facial es secundaria a la contusin directa (neuroapraxia) o seccin Pgina 457
(neurotmesis) de alguna de sus ramas distales. En estos casos, la nica solucin estribara en una sutura termino terminal de los cabos seccionados, pero como este tipo de lesin rara vez se produce por heridas limpias, lo habitual es que estos cabos se encuentren dilacerados, l que impide su sutura. En cualquier caso y dado que la o sutura nerviosa requiere una cierta experiencia, una correcta actuacin preventiva consiste en dejar identificados los cabos del nervio seccionado en el momento de proceder a la exploracin de las lesiones, con lo que se posibilita su sutura posterior en un centro especializado ya que transcurridas unas horas en el proceso inflamatorio en los bordes de las heridas junto con la retraccin asociada a la neurotmesis, prcticamente imposibilita la visualizacin de los cabos nerviosos seccionados. La identificacin de los cabos terminales suele realizarse mediante puntos de referencia que se consiguen pasando las agujas (TB 10 o TB 15) a travs de las cubiertas aponeurticas de los mismos, anudando y dejando extremos en los hilos de 10 a 12 cm de longitud. Otra estructura potencialmente lesionable que debe ser cuidadosamente explorada en los traumatismos de tercio medio que se acompaan de solucin de continuidad en la regin lateral de la cara es el conducto de Stenon. Para identificar su posible lesin debemos verificar si la herida alcanza la regin maseterina a la altura del plano primer molar superior. En estos casos debe de tratarse los cabos del conducto seccionado, no recomiendo la sutura termino terminal por el alto riesgo de estenosis del mismo. Por el contrario aconsejo abocar el cabo proximal a la cavidad bucal al nivel que permita su longitud, puesto que se encuentra seccionado. Para ello, se canaliza el conducto con un pequeo tubo de silicona o polietileno tipo Fogarty para darle mayor rigidez y consistencia y posteriormente se fistuliza hacia la cavidad bucal, anclndolo con unos puntos de seda. Transcurridos 21 das se retira el dispositivo de canalizacin quedando definitivamente instaurado. 4.2. Regin Mandibular: Esta zona ofrece una menos riqueza de signos. Deberemos de realizar una correcta exploracin, palpacin de la zona y un adecuado chequeo de la oclusin. El paciente refiere que sus dientes no ocluyen en la forma habitual lo que sugiere fractura mandibular. La presencia de alteraciones oclusales posteriores al traumatismo es sugestiva de la posible localizacin de la fractura. Mordida abierta anterior fractura bicondlea; mordida abierta lateral fractura condlea del lado opuest o; oclusin en dos tiempos fractura de la rama ascendente, etc. Fracturas no accesibles a la palpacin y que se acompaan de sintomatologa llamativa. Nos referimos a las fracturas subcondleas bajas de trazo favorable en las que apenas se producen desplazamiento de los fragmentos con mnimas repercusiones sobre la oclusin. El nico dato orientativo en estos casos es la presencia de dolor selectivo a la palpacin y la impotencia funcional en la masticacin o la apertura bucal forzada, se confirmara radiolgicamente. Luxacin de la mandbula comentado anteriormente (punto 3).
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Por la especifica configuracin anatmica, la mandbula alberga en su interior el nervio dentario inferior que no solo da sensibilidad a la misma y a sus dientes si no que, tras abandonarla a nivel del agujero mentoniano, recoge la sensibilidad del vestbulo y vertiente cutnea del labio inferior. Es por ello por lo que en un altsimo porcentaje de casos, los traumatismos mandibulares se acompaan de trastornos sensitivos en estas estructuras, cuya intensidad y ubicacin varan en funcin de la localizacin y la magnitud del traumatismo. En estos casos debe tenerse precaucin a la hora de la manipulacin labial para evitare traumatismos sobre la zona insensible tales como mordeduras, quemaduras, etc. 4.3 Interior de la cavidad bucal. La exploracin intraoral se ve dificultada por la presencia de secreciones, sangre coagulada y el caracterstico Fetor oris de los pacientes traumatizados maxilofaciales, secundario a descomposicin de restos tisulares y secreciones. Procederemos al lavado con suero fisiolgico de la cavidad bucal, deben ser evaluadas tanto la presencia de heridas como de zonas equimticas, por su carcter orientativos sobre la presencia de fracturas. As, es muy tpico de las fracturas Le Fort la presencia de equimosis en el fondo del vestbulo superior y de hematoma sublingual en el caso de fracturas sinfisarias mandibulares. Anlisis riguroso del material dentario valorando la oclusin, alineamiento, la presencia de lesiones traumticas sobre los dientes y los signos de avulsiones tomando registro de todo ello. En caso de avulsiones dentarias en las que el paciente nos viene con los dientes en la mano procederemos de la siguiente forma: Lavado del diente con suero fisiolgico, desinfeccin con hibitane, enjuagado con abundante suero. Limpieza del alvolo verificando de que no existe ningn resto y reubicacin del diente en el alvolo. Tratamiento sintomtico: antibitico (Rhodogil), Voltaren y Nolotil. Tratamiento antitetnico. Procuraremos inmovilizar el diente para que no contacte con el antagonista. Remitirlo de urgencia a su dentista. Este tratamiento siempre se realizar con dientes definitivos. La palpacin intrabucal es aconsejable realizarla de forma sistematizada comenzando por explorar el fondo del vestbulo superior buscando alteraciones de la sutura maxilomalar y valorando finalmente el estado de la pared anterior del seno maxilar, habitualmente fracturada en este tipo de pacientes. A continuacin agarrando de la premaxila con los dedos de una mano y sujetando firmemente la frente del lesionado con la otra mano se puede explorar la posible movilidad del tercio medio facial en el caso del que existan fracturas a este nivel. Posteriormente se deslizan los dedos por el fondo del vestbulo inferior buscando alteraciones en el contorno mandibular. Finalmente se sujetan ambos cuerpos mandibulares con la ayuda de ambas manos del explorador de forma que sus dedos ndices apoyen sobre las cspides molares y los Pgina 459
dedos pulgares sobre el reborde basal mandibular a nivel extraoral y se movilizan ambas manos en forma de cizalla o zig zag para identificar reas de crepitacin de los posibles focos fracturados. Siempre que existan heridas profundas, contaminacin por tierra, asfalto, etc., o fracturas abiertas debe instaurarse profilaxis antitetnica. En caso de fracturas abiertas recomendamos profilaxis antibitica. Los traumatismos maxilofaciales se benefician en trminos generales, de la colocacin de apsitos oclusivos siempre y cuando estos se encuentren humedecidos en solucin fisiolgica y no realicen presin para ello, suele bastar con el simple depsito de compresas humedecidas en suero sobre la cara y o el cuello del paciente, con lo que se consigue que realice una funcin absorbente al tiempo que representan una barrera fsica para la contaminacin de los lechos traumatizados, sobre todo si estos no han podido ser cerrados de forma primaria. Tambin con el simple peso de su humedecimiento colapsan posibles espacios muertos y controlan el desarrollo del edema. Los pacientes maxilofaciales deben de ser remitidos a un centro especializado en ciruga maxilofacial.
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URGENCIAS DERMATOLGICAS
Captulo 49
Matarredona J. y Devesa P.
INTRODUCCION.Existen pocas enfermedades cutneas que pueden ser mortales, pero sin embargo, existen numerosas enfermedades sistmicas potencialmente mortales, en las que las lesiones cutneas pueden ayudar a su diagnstico. Entre ellas, cabe citar el ectima gangrenoso (sepsis por Pseudomonas), meningococcemia, gonococcemia, micosis oportunistas, colagenosis, SIDA, etc. En este captulo, se comentarn brevemente las enfermedades cutneas graves y algunas dermatosis no graves, pero que, por ser agudas y presentarse con lesiones cutneas llamativas, acuden con frecuencia a los servicios de urgencias. Para facilitar el diagnstico de las enfermedades cutneas, vamos a dividirlas en dos grandes grupos: Con afectacin principalmente epidrmica y con afectacin predominante en la dermis. A. ERUPCIONES CON AFECTACION EPIDERMICA.1.- ECCEMAS.Los eccemas se caracterizan por presentar inicialmente edema, eritema, vesculas o ampollas, exudacin y costras. El sntoma caracterstico es el prurito, por lo que en los cuadros subagudos o crnicos suele existir una liquenificacin de la piel. Eccema agudo de contacto.- Es el eccema que se ve con mayor frecuencia en los servicios de urgencia. Las lesiones se localizan donde la piel ha estado en contacto con el alrgeno responsable: Cuero cabelludo (tintes), ojos (colirios), cara (cremas), axilas (desodorantes), manos (diversas substancias), etc. La dermatitis de stasis (por insuficiencia venosa) es muy susceptible de presentar eccema de contacto a diversos preparados txicos y tiene la particularidad de que el eccema adems de presentarse en las lceras varicosas tiende a generalizarse a otras partes de la superficie corporal. Salvo que el eccema sea muy importante, estos enfermos no precisan ingreso en el hospital. El tratamiento del eccema agudo se basa en las compresas de suero fisiolgico o con Sulfato de zinc al 1/1000, cinco minutos, 2 3 veces al da, corticoides potentes en forma de crema o de locin y antihistamnicos sedantes por va oral. Entre estos ltimos debe citarse la Hidroxicina y la Dexclorfeniramina. Los antihistamnicos tpicos son muy sensibilizantes por lo no se emplean. En ocasiones, puede ser Pgina 461
necesaria la administracin de prednisona o deflazacort, por ejemplo: 40-60 mg/da durante 7 das, seguidos de 20-40 mg/da otros 7 das ms. 2.- ENFERMEDADES PAPULOESCAMOSAS. ERITRODERMIA.La eritrodermia es un enrojecimiento difuso de la piel que afecta a un 90% de la superficie cutnea, acompandose en ocasiones de descamacin importante. Las causas ms frecuentes son los eccemas (40%), las enfermedades papuloescamosas como la psoriasis (25%), los linfomas cutneos y las leucemias (15%) y las reacciones medicamentosas (10%). En un 10% de los casos la causa es desconocida. La eritrodermia, debido a la importante vasodilatacin cutnea, puede producir insuficiencia cardiaca (particularmente en pacientes ancianos), hipotermia, prdida de fluidos por la transpiracin elevada e hipoalbuminemia. Esta ltima, es debida, entre otros factores, a la gran descamacin que presentan estos pacientes. Estos pacientes deben ingresar en el hospital, se les debe practicar un ECG, radiografa de trax, un hemograma y una bioqumica estndar. Se les debe abrigar con mantas y tomar las medidas oportunas para evitar las complicaciones que puedan presentarse. No se les debe administrar esteroides orales hasta haberse realizado una biopsia cutnea. No deben ingresarse junto a enfermos inmunodeprimidos debido al riesgo de estos ltimos de ser infectados por estafilococo. 3.- ENFERMEDADES VESICULOAMPOLLOSAS.Se pueden agrupar en tres apartados: A. Enfermedades frecuentes: Herpes simple, varicela y herpes zooster. B. Enfermedades infrecuentes: Pnfigo vulgar y penfigoide ampolloso y C. Despegamiento generalizado de la piel: Sndrome de la piel escaldada estafiloccica y necrolisis epidrmica txica. Herpes simple.- La primoinfeccin herptica por VHS-1 ocurre principalmente en la infancia. Slo un 10% de los casos son sintomticos y presentan una gingivoestomatitis severa. Al contrario, la primoinfeccin por VHS-2 se da en individuos postpuberales, produciendo una balanitis o una vulvovaginitis. Las infecciones primarias se acompaan de fiebre, mialgias, cefalea y adenopatas regionales. El dolor y la sensacin de quemazn pueden ser importantes por lo que pueden dificultar la deglucin y la miccin. El tratamiento consiste en la administracin de antivricos por va oral como el Aciclovir, Valaciclovir o Famciclovir Varicela.- Tiene un perodo de incubacin de 9 a 20 das y se caracteriza por lesiones vesiculosas umbilicadas, el exantema se localizan preferentemente en el tronco y en la
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cabeza. Es tpico encontrar lesiones en diferente estadio evolutivo (vesculas, pstulas, costras). La mayora de los casos siguen un curso benigno. En pacientes inmunodeprimidos la varicela puede ser un cuadro grave. Cuando la varicela aparece en la edad adulta puede tener complicaciones como una encefalitis o una neumona. Estos pacientes deben ser ingresados y aislados. El tratamiento consiste en la administracin de Aciclovir por va i.v.: 10 mg/Kg. cada 8 horas. En mujeres embarazadas, neonatos y en personas inmunodeprimidas puede estar indicada la administracin de Gammaglobulina varicela- zooster. Herpes zooster.- Es una infeccin fcil de reconocer por las lesiones vesiculosas, de distribucin metamrica, que cursan con dolor. En pacientes ancianos puede producir importante necrosis cutnea. El zooster oftlmico puede complicarse con uveitis y queratitis, por lo que debe ser valorado por un oftalmlogo. El tratamiento del herpes es con antivricos orales como el Aciclovir el Valaciclovir o el Famciclovir. Los antivricos administrados en los primeros das, disminuyen la extensin de la erupcin, siendo posible tambin que disminuyan la frecuencia de la neuralgia postherptica. Los antivricos no estn indicados cuando el herpes zooster lleva varios das de evolucin y la mayora de las lesiones son costrosas, puesto que ya no existe replicacin viral. Pnfigo vulgar.- Es una enfermedad autoinmune que suele afectar a personas entre 40 y 60 aos y que se caracteriza por presentar ampollas de 1 a 10 cm. que asientan sobre piel normal y que se rompen fcilmente dejando erosiones superficiales. Las lesiones se localizan principalmente en el tronco y al hacer una presin lateral en la piel cercana a las ampollas, sta se despega (signo de Nikolsky). En la mayora de los casos, las lesiones cutneas van precedidas de lesiones en la mucosa oral. Estos enfermos deben ingresarse para confirmar el diagnstico y controlar el brote de la enfermedad con esteroides o inmunosupresores. Penfigoide ampolloso.- Es otra enfermedad inmunoampollosa que se diferencia del pnfigo vulgar en que afecta a personas ms mayores por lo general de 60 aos. Las ampollas se localizan preferentemente en las grandes flexuras (axilas e ingles) y asientan sobre una piel eritematosa. Las ampollas se forman en la unin dermoepidrmica, razn por la cual se rompen con ms dificultad. Un 30% de los enfermos tienen lesiones bucales. El penfigoide ampolloso suele cursar con prurito intenso. Los enfermos con penfigoide ampolloso deben ingresarse para confirmar el diagnstico y controlar el brote de la enfermedad con esteroides o inmunosupresores. Sndrome de la piel escaldada estafiloccica.- Se origina por una toxina de Staphylococcus aureus que produce un despegamiento superficial de la piel a nivel de la capa granulosa. Esta enfermedad es ms frecuente en neonatos y nios, aunque en ocasiones puede afectar a los adultos. El cuadro clnico vara desde una erupcin ampollosa localizada a una exfoliacin generalizada de la piel.
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Inicialmente puede haber una conjuntivitis, una otitis media, o bien una infeccin nasofarngea. Posteriormente, aparece un eritema generalizado con signo de Nikolsky positivo y, en 24-48 horas, aparecen ampollas o grandes despegamientos de la piel. El tratamiento es igual al de un paciente con quemaduras extensas de segundo grado, por lo que es importante prevenir la sobreinfeccin y controlar los niveles de lquidos, electrolitos y protenas. Se trata con antibiticos como la Dicloxacilina, penicilinas semisintticas o cefalosporinas. Los corticoides estn contraindicados. El pronstico es bueno en nios; sin embargo, en los neonatos y en los adultos la mortalidad es elevada. El diagnstico precoz es importante y se realiza con una biopsia de la piel y un corte por congelacin (tarda minutos). En l, se aprecia un despegamiento superficial de la epidermis. El diagnstico diferencial debe hacerse con la necrolisis epidrmica txica, en la que el despegamiento se produce por debajo de la capa basal. Necrolisis epidrmica txica.- Es una enfermedad rara y que tiene una mortalidad elevada. Afecta a adultos, aunque tambin puede presentarse en nios. Es una de las formas de presentacin de las toxicodermias (reacciones cutneas por medicamentos). Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antiinflamatorios no esteroideos, el Alopurinol, los antibiticos y la Difenilhidantona. Inicialmente los enfermos presentan un eritema generalizado, y tienen una sensibilidad especial en la piel; posteriormente, aparecen vesculas y ampollas generalizadas que evolucionan en unos das a un despegamiento generalizado de la piel, por lo que estos enfermos semejan pacientes con quemaduras extensas. La mayora de ellos, tiene afectacin importante de varias mucosas. Adems de las lesiones cutneas puede existir fiebre, hepatitis y afectacin esofgica. Son frecuentes las complicaciones como la necrosis tubular aguda, bronconeumona, hemorragia gastrointestinal, edema agudo de pulmn y sepsis. El tratamiento es mantener el balance de protenas, lquidos y electrlitos, cuando el despegamiento de la piel es muy extenso es aconsejable tratar a estos enfermos en una Unidad de quemados. B. ERUPCIONES CON AFECTACION DERMICA . 1.- ERITEMA GENERALIZADO.Las erupciones de este apartado se caracterizan por mculas o ppulas eritematosas generalizadas que a veces son confluentes. Los trminos empleados para este tipo de erupcin cutnea son los de erupcin maculopapular, erupcin morbiliforme (parecida al sarampin) y exantema. Las causas ms frecuentes de eritema generalizado son las erupciones por frmacos (toxicodermias medicamentosas) y los exantemas virales.
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Toxicodermia medicamentosa.- La frase: "Ante cualquier erupcin, piense en frmacos", refleja el hecho de que las toxicodermias pueden presentarse de mltiples formas, como hiperpigmentaciones, erupciones eccematosas, ampollas, etc. Sin embargo, lo ms frecuente es que se manifiesten en forma de urticaria o de un exantema morbiliforme. Las erupciones morbiliformes se caracterizan por un exantema generalizado eritematoso o papuloso, que se hace confluente formando grandes placas. Con frecuencia la erupcin es muy simtrica y evoluciona a una coloracin rojo-violcea caracterstica. Generalmente, se manifiestan das o meses despus de haberse iniciado la toma del medicamento. Puesto que no existe una prueba de laboratorio para identificar el frmaco responsable, la historia clnica es fundamental. Sin embargo, en los pacientes que estn tomando varios medicamentos puede ser difcil conocer el medicamento que ha provocado la reaccin. La valoracin del frmaco responsable se basa en el tipo de reaccin cutnea que presenta el enfermo y en la frecuencia con la que un determinado frmaco produce esa reaccin cutnea. Es importante diferenciar estas erupciones morbiliformes de la urticaria, cuyas lesiones son evanescentes, ya que una determinada lesin dura horas y aparecen otras nuevas. En la urticaria, la readministracin del frmaco puede producir un shock anafilctico, cosa que no ocurre en las toxicodermias. El tratamiento consiste en suspender el medicamento causal y administrar antihistamnicos orales, corticoides tpicos y, a veces, corticoides por va oral. 2.- ERITEMAS LOCALIZADOS.Las enfermedades ms frecuentes que producen eritemas localizados son la celulitis, el eritema nodoso, el sndrome de Sweet y las reacciones fototxicas. Celulitis.- Es una infeccin profunda de la piel que produce una placa eritematosa indurada y caliente, los enfermos suelen presentan fiebre y leucocitosis con desviacin a la izquierda. Los grmenes ms frecuentemente implicados son el estreptococo y el estafilococo. La va de entrada de la infeccin puede ser una herida en la nariz o en las extremidades, sin embargo en la mayora de los casos no existe una causa aparente de la infeccin. Existe una forma especial de celulitis producida por el Hemophilus que afecta especialmente a nios menores de 3 aos, produciendo en la zona periocular una inflamacin de color violceo. Estas infecciones deben ser valoradas por el Servicio de Oftalmologa. Los enfermos con una celulitis deben ingresarse, el tratamiento es con antibiticos como la Cloxacilina, Eritromicina o cefalosporinas por va oral o parenteral, segn la severidad del cuadro. Es importante diferenciar la celulitis de la fascitis necrotizante, el aspecto txico del paciente, un dolor desproporcionado respecto a las lesiones Pgina 465
cutneas y la existencia de una plaquetopenia deben hacer sospechar que se trate de una fascitis necrotizante. Eritema nodoso.- Es una inflamacin de la grasa como consecuencia de una reaccin de hipersensibilidad frente a un foco infeccioso o inflamatorio. Las causas ms frecuentes son la tuberculosis, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, enterocolitis por Yersinia, embarazo y medicamentos. Esta paniculitis se caracteriza por mltiples ndulos eritematosos, dolorosos, de borde impreciso y que miden de 1 a 5 cm. de dimetro. Se localizan preferentemente en las superficies pretibiales y se acompaa de artralgias, fiebre y malestar general. Normalmente, estos enfermos no precisan ingreso en el hospital y se tratan con antiinflamatorios no esteroideos o con esteroides orales. Es fundamental el reposo en cama. Deben ser remitidos a su mdico para estudio de las posibles causas (radiografa de trax, frotis farngeo, ASTO y Mantoux). Sndrome de Sweet.- Llamado tambin Dermatosis neutroflica febril aguda, se caracteriza por un comienzo sbito con fiebre, artralgias y lesiones cutneas que consisten en placas eritematoedematosas muy caractersticas que suelen medir de 1 a 4 cm. de dimetro, las lesiones se localizan generalmente en la parte superior de la espalda, en los brazos y en las piernas. Este cuadro cutneo cursa con leucocitosis con neutrofilia por lo que suele confundirse con procesos infecciosos. Esta enfermedad es ms frecuente en mujeres, puede asociarse a procesos neoplsicos. Se trata con corticoides orales. Reaccin fototxica.- Es una respuesta exagerada de la piel frente al sol, que est desencadenada por diversos medicamentos y que consiste bsicamente en una quemadura solar. Los medicamentos ms frecuentemente implicados son: Fenotiacinas, hipoglucemiantes orales, diurticos tiazdicos y tetraciclinas. Clnicamente, tras una exposicin al sol relativamente corta, los pacientes presentan una sensacin de quemazn seguida de eritema y edema importantes. Lgicamente, las lesiones se localizan en las zonas expuestas al sol: como son la cara, el cuello y el dorso de las manos. Cuando las lesiones se localizan en la cara existen zonas respetadas, como los prpados superiores, la zona infranasal, la retroauricular, la zona inframentoniana y los pliegues de la piel. El tratamiento consiste en la administracin de antihistamnicos orales y corticoides tpicos. 3.-ERITEMAS ESPECIFICOS.Bajo este apartado se incluye a la urticaria (vase este captulo en particular) y el eritema multiforme, que presentan lesiones caractersticas y diagnsticas. Eritema multiforme.- Es un proceso reactivo de la piel que puede estar producido por frmacos, infecciones, procesos inflamatorios o neoplasias, siendo las causas ms frecuentes el herpes simple, la infeccin por Mycoplasma y los medicamentos.
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Clnicamente se caracteriza por presentar diversos tipos de lesiones eritematosas, como mculas, ppulas y placas (multiforme). Adems, suelen estar presentes las caractersticas lesiones "en diana". Las lesiones se localizan en cualquier parte del cuerpo, aunque suelen localizarse en los codos, las rodillas, las palmas de las manos y las plantas de los pies. La afectacin de mucosas no suele ser importante, puede cursar con fiebre, artralgias y malestar general. Existe una forma severa de esta enfermedad llamada Sndrome de Stevens-Johnson en la cual las lesiones cutneas son ms extensas y existe una afectacin importante de mucosas, adems puede acompaarse de hepatitis, afectacin broncopulmonar y glomerulonefritis. El cuadro es autolimitado y dura 2-3 semanas. El tratamiento es con Prednisona: 30-60 mg/da en pauta decreciente. Los enfermos con lesiones generalizadas o con afectacin importante de mucosas deben ingresar en el hospital. 4.- PURPURA.Existen dos tipos de prpuras que son: la prpura no palpable (macular) y prpura palpable (papular). La prpura no palpable es secundaria a alteraciones de la coagulacin, a fragilidad capilar o bien ser una prpura severa en el contexto de una coagulacin intravascular diseminada. Vasculitis leucocitoclstica.- Es secundaria a una necrosis de los pequeos vasos de la piel que produce unas ppulas purpricas. Si el proceso es severo puede haber ampollas y lceras. La vasculitis necrotizante puede asociarse a diversas enfermedades sistmicas como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistmico, etc. Otras veces, es secundaria a procesos infecciosos o a frmacos y en un 50% de los casos la causa es desconocida. Las lesiones cutneas se localizan preferentemente en las piernas; adems, los enfermos suelen tener artralgias y mialgias y pueden afectarse diversos rganos, principalmente el rin y el tracto gastrointestinal. Estos enfermos generalmente deben ingresarse para valoracin de las posibles complicaciones y para estudio de su proceso.
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CONDUCTA ANTE UNA HEMATURIA
Captulo 50

Garca-Lpez F.
El Servicio de Urgencias de un Hospital, como receptor de procesos patolgicos agudos tambin del Aparato Urinario, incluye a la HEMATURIA como causa de alarma en aquellos pacientes que al realizar una miccin, la orina sale teida del color proporcionado por la cantidad de sangre presente en el volumen de orina emitido. Habitualmente la hematuria suele ser monosintomtica, es decir nico sntoma que expresa la anormalidad presente en el interior de la va urinaria. En un porcentaje muy elevado, la hematuria tiene como origen la presencia de una tumoracin en la va urinaria que al estar formada por tejidos anmalos incluyendo los vasos que la nutren, con cierta facilidad sangra y esa sangre vertida al torrente de la orina, es conducida con ella al exterior. Cuando esto ocurre, la orina adopta un color rojo-rosceo, pero siempre indicando la viveza de la sangre recin extravasada; a veces se acompaa de cogulos tambin rojizos de tamao variable sin forma determinada. Estamos en este momento suponiendo un origen de la hematuria, porque estamos definiendo las caractersticas con que aparece la sangre vertida al exterior desde el meato uretral, y lo hacemos, porque la hematuria como sntoma, hay que interpretarlo para incluirlo en el contexto del cuadro clnico con el que se presenta el paciente. Si la coloracin que la orina toma es herrumbrosa, con tinte oscuro vinoso que incluso llega a ser como el caf, la procedencia de la sangre es ms distante y en su recorrido ha perdiendo concentracin en oxgeno, pudindose interpretar como de origen renal o de las cavidades intrarenales. Ah estn las dos subdivisiones de la hematuria por su probable origen: Hematuria de vas altas del aparato urinario superior, y hematuria baja o del aparato urinario inferior. Podemos hacer dos clasificaciones de la hematuria, una por orden de frecuencia de la patologa que le da su origen y otra, por el lugar anatmico donde se encuentra la lesin dentro del aparato urinario. En la primera clasificacin enumeramos: tumor vesical, cistitis aguda hemorrgica (especfica de la mujer), tumor del aparato urinario superior (cliz, pelvis, urter), traumatismo renal, traumatismo vesical, litiasis, prostatitis aguda, adenoma de prstata. En la segunda clasificacin distinguimos entre el aparato urinario superior, desde el rin a la vejiga y en el aparato urinario inferior, la vejiga y uretra proximal. La uretra prosttica en caso de presentar hemorragia, el contenido revierte en la vejiga, dado que el esfnter externo evita que se produzca la uretrorragia como sucede cuando el Pgina 469
origen del sangrado aparece en la uretra postesfinteriana, fluyendo la sangre libremente al exterior por el meato uretral, sin acompaarse de miccin. En esta segunda clasificacin la hematuria puede estar provocada por: tumor de vas (cliz, pelvis, urter), traumatismo renal abierto a va, litiasis renal, hidronefrosis congnita o adquirida, tumor vesical, cistitis aguda hemorrgica, litiasis vesical, prostatitis aguda y adenoma de prstata.
ACTITUD ANTE UNA HEMATURIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS En la Historia Clnica se recogern como datos de inters: Es la primera ocasin?: Un paciente diagnosticado y tratado previamente de tumor de vejiga, conoce los sntomas con que otras veces se ha manifestado su problema y ya es un punto de partida para interpretar su actual situacin. Se acompaa de otro u otros sntomas?. A) Traumatismo seguro de la zona anatmica prxima al rin o vejiga relacionndose con la aparicin de orina ensangrentada. B) Dolor agudo e intenso en una zona renal que a la exploracin fsica confirma el dolor selectivo en el punto renal correspondiente. C) Escozor miccional con aumento de frecuencia, urgencia, sensacin de miccin incompleta y dolor terminal. D) Fiebre, escalofros y dolor lumbar con o sin sintomatologa irritativa miccional. E) Fiebre con escalofros sin dolor lumbar y con sndrome irrit ativo miccional Si nos detenemos ahora en cada situacin, volvemos a recordar que el tumor de vejiga es la causa ms frecuente de hematuria en el Servicio de Urgencia y habitualmente el nico sntoma que presenta el paciente es la orina ensangrentada, de color rojo vivo, con presencia o no de cogulos tambin de color rojo vivo, que se irn oscureciendo dependiendo del tiempo de permanencia en la vejiga. El tamao de los cogulos puede variar desde pequeos, que aparecen mezclados con la orina a gruesos, que son emitidos como tapones que pueden llegar a provocar la retencin del contenido vesical. Si la hematuria es leve y sin cogulos, se le indica al paciente que beba en abundancia con la intencin de aumentar la frecuencia miccional que evitar la permanencia de la sangre en la vejiga y la facilidad de formar cogulos. En caso que el paciente est bajo tratamiento anticoagulante, se valorar el riesgo de suspenderlo mientras dure la hematuria, realizndose estudio de coagulacin y consulta con el especialista de Hematologa. El diagnstico de la lesin estar basado en la imagen documentada con la ecografa o en la cistoscopia. Estos pacientes con un cuadro clnico de caractersticas
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leves, el diagnstico puede ser pospuesto para la consulta ambulante donde el especialista puede realizar los mtodos exploratorios indicados. Si la hematuria es severa repitiendo en cada miccin el contenido hemorrgico, el lavado vesical mantenido es conveniente establecerlo, para evitar igualmente la formacin de cogulos. Se colocar al paciente una sonda vesical tipo Foley de n superior (20-22 Ch.) y conectar por la va de lavado un flujo de lquido estril a ritmo rpido. En ocasiones, el paciente llega al Servicio de Urgencias en estado de retencin por cogulos formados que no pueden ser extrados con la sonda de Foley; en esas circunstancias, el especialista ha de colocar una sonda tipo Tiemann con orificios amplios y con jeringuilla de 60 cc de cono apropiado extrae por succin con lavado de lquido estril, el mayor contenido posible de cogulos. Una vez extrados, se cambia la sonda semirgida por la de Foley de lavado continuo y se mantiene en esa situacin, esperando que ceda la hemorragia espontneamente; si la situacin de prdida de sangre persiste, se realizarn hemogramas seriados que indicarn la severidad de la hemorragia. El especialista valorar el momento de ingresar al paciente y llevarlo a quirfano para explorarlo bajo anestesia y tratar la lesin que est provocando la hemorragia. A) Si la hematuria la provoca un traumatismo renal o vesical, el proceso lo debe conducir el especialista de Urologa que iniciar la exploracin con ecografa del rea correspondiente, con lo que tendr una valoracin muy aproximada que ir completando si fuera necesario con una TAC para rin o una Cistografa para el llenado de la vejiga. La severidad de cada caso con control de hemograma que indicar la prdida de sangre en los traumatismos renales o el peritonismo por extravasado de orina en caso de rotura vesical, inducir al especialista a tomar las medidas ms oportunas. El traumatismo renal con sangrado al interior de la va es ms controlable que si la rotura fuera del parnquima y extravasara al retroperitoneo donde puede alojarse 2-3 litros de sangre. En la primera situacin, si la hemorragia fluye al exterior sin provocar dolor en la unidad renal correspondiente, se puede interpretar que no hay obstruccin y la ecografa confirmar este supuesto. Caso de acompaarse de dolor, se interpretar que la sangre se coagula en el urter donde forma unos moldes que lo obstruyen que al ser emitidos, reciben el nombre de cogulos vermiformes por su parecido con la lombriz. En estas circunstancias, si el dolor por obstruccin no es controlable, se debe realizar un cateterismo desobstructivo dejando el catter a permanencia mientras dure la situacin. Si la sangre extravasa al exterior, al espacio perirrenal, la prdida es controlada midiendo peridicamente el permetro del abdomen; la TAC y el hemograma, determinarn la actitud de espera o la necesidad de la lumbotoma hemosttica. Al ser el retroperitoneo un estuche bien delimitado ocupado por la grasa que envuelve al rin, un concepto clsico hace suponer que la presin que se alcanza en el interior de esa cmara rellena de la hemorragia acumulada, provoca un aumento de la presin que acta de forma hemosttica al oponerse a la presin hidrosttica del Pgina 471
vaso que sangra. Este concepto es aplicable en caso de rotura parenquimatosa donde no se encuentren arterias de calibre respetable. Este concepto se pretende mantener, porque cuando se hace una lumbotoma hemosttica, es habitual que se vaya directamente a clampar el pedculo y a la nefrectoma, porque se espera a situaciones lmites actuando el cirujano ante un bien mayor que es la vida del paciente. B) El paciente refiere dolor en la zona correspondiente al rin con intensidad de clico nefrtico, nauseas con vmitos en forma de arcadas, inquietud, estado de ansiedad y si adems se acompaa de micciones con orina oscura, como el t, o ms oscurecida, pensamos en un origen alto de la hematuria que acompaa como sntoma a una obstruccin renal, siendo la mas habitual la litisica. La exploracin fsica demostrar dolor muy selectivo en el punto costovertebral o renal posterior, que ser suficiente con presionar a punta de dedo; no es necesaria la percusin, por el intenso dolor que se aade al que ya presenta el paciente siendo menos especfica esta maniobra para el dolor renal. La ecografa buscando una va dilatada y la radiografa simple del aparato urinario, nos ayudan en el diagnstico, al apreciarse la dilatacin con contenido anecoico de la orina y la presencia de una imagen radioopaca de tratarse de un clculo con contenido en calcio. El tratamiento ser el comn para los estados de clico nefrtico (preferentemente diclofenaco por va i.m.). Si la va presenta a la ecografa un contenido de ecos irregulares y aparece una masa parenquimatosa, se puede sospechar de una hematuria con cogulos de origen neoplsico renal o bien, en ausencia de la masa renal, puede tratarse de un sangrado por tumor del urotelio. El especialista de Urologa ser el responsable de confirmar el diagnstico con las exploraciones complementarias que se precisen. C) Si la hematuria se presenta con un sndrome irritativo miccional (mujer, polaquiuria, urgencia, sensacin de miccin incompleta con dolor terminal y sangre roja reciente) se trata de una cistitis aguda hemorrgica, que requiere tratamiento antiinflamatorio (diclofenaco o AINES), parasimpaticoltico (cloruro de trospio), y antimicrobianos tipo quinolonas, Cefalosporinas o Amoxicilina-Clavulnico. Si el cuadro es repetitivo, el especialista de Urologa buscar el foco sptico que mantenga la infeccin. Si la hematuria se presenta con sndrome irritativo miccional (varn, polaquiuria, urgencia miccional, sesacin de peso en hipogastrio, dolor al inicio de la miccin y sangrado en la primera fraccin de la miccin) se tratar de una prostatitis aguda sin que sea obligado acompaarse de un cuadro sptico. El tratamiento sern los antiinflamatorios y los antimicrobianos rgano especficos (Quinolonas, Trimetroprim, Tetraciclinas). El especialista de Urologa dar por curada la infeccin cuando el cultivo de semen se haya negativizado. D) El cuadro sptico de origen renal ms frecuente, la pielonefritis aguda, con mayor incidencia en el sexo femenino, puede acompaarse de orina herrumbrosa por su contenido hemtico, que por las caractersticas de la hematuria y la asociacin al Pgina 472
dolor lumbar uni o bilateral no intenso, la fiebre con escalofros que la precede en forma de temblor y el estado de postracin, hacen pensar en el diagnstico mencionado. La ecografa es necesaria para descartar la dilatacin de la va y siendo as se tratar con antibiticos de amplio espectro incluso por perfusin intravenosa en las primeras 24 h. cuando el cuadro clnicamente est controlado; el tratamiento se mantendr durante 10 das y a ser posible se recoger orina para cultivo antes de iniciar la infusin de los antibiticos. Si al cuadro clnico se aadiera sintomatologa miccional de polaquiuria y escozor, estara expresando la propagacin de la infeccin por va descendente. E) La miccin dolorosa en el varn que se acompaa de dificultad miccional, con o sin hematuria inicial, fiebre, escalofros y postracin, corresponde a la prostatitis aguda bacteriana a la que hay que tratar con antibiticos mayores de amplio espectro y preferentemente organoafines (Quinolonas de 3 generacin, Cefalosporinas tambin de 3 generacin y Trimetroprim-Sulfametoxazol). La hematuria que acompaa e este cuadro, de aparecer, es leve y no tiene ningn significado patolgico. Un cuadro de hematuria intensa puede ocurrir en pacientes intervenidos de Adenoma de prstata entre los das 15-20 despus de la intervencin, sobre todo si la intervencin se realiza por va transuretral. De esta circunstancia tan frecuente se debe avisar al paciente, por lo sorprendente de la hemorragia que aparece. Normalmente el proceso dura varias micciones pero aunque excepcional, la hematuria puede alcanzar tal grado que acuden con la vejiga ocupada por cogulos que precisa de extraccin en quirfano bajo anestesia donde al mismo tiempo se electrocoagular el punto o los puntos hemorrgicos.
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COMPLICACIONES DE LA LITIASIS RENAL
Captulo 51

Garca-Lpez F., Torres C., Guirao R.
COLICO RENAL 1. CLINICA: Dolor de tipo clico de aparicin sbita, localizado en ngulo costolumbar y que suele irradiarse hacia hipogastrio, genitales, parte superior del muslo, y con menos frecuencia hacia hipocondrio del mismo lado o epigastrio. Llega a ser muy intenso y se acompaa de gran agitacin psicomotriz, con bsqueda de una posicin antilgica, sin encontrarla. Se acompaa de una serie de signos y sntomas como hiperestesia y defensa de la fosa lumbar (percusin lumbar positiva), sudoracin, nuseas y vmitos, estreimiento que puede llegar a leo paraltico, taquicardia, oliguria, disuria y polaquiuria, etc. 2. CRITERIOS DIAGNOSTICOS: 1) 2) 3) 4) Cuadro clnico. Sedimento: Puede ser normal, pero lo ms frecuente es encontrar microhematuria e incluso hematuria macroscpica. Radiografa simple de abdomen. Ecografa abdominal.
3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Lumbalgias de causa mecnica. - Hernia discal. - Rotura de un quiste ovrico. - Anexitis aguda. - Apendicitis aguda. - Diverticulitis aguda. - Pancreatitis aguda. - Hematoma retroperitoneal espontneo o por anticoagulantes. - Aneurisma disecante de aorta abdominal. - Otras: Gastroenteritis aguda, colelitiasis, ... Pgina 475
4. TRATAMIENTO: 1) Analgsicos: - Diclofenaco, 75 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10 minutos. - Ketorolaco, 30 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10 minutos. - Dipirona o metimazol, 2 g. i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 5-10 minutos. - Buprenorfina, 0'3-0'6 mg i.m. o i.v., diluido en 100 cc. de suero a pasar en 10 minutos. - Petidina 100 mg. i.m. o i.v. a pasar en 2-3 minutos.
INFECCION URINARIA Independientemente de a localizacin de la infeccin, se considera una infeccin l urinaria como complicada si en el husped existen factores que favorecen la aparicin o persistencia de la infeccin, o promueven su recurrencia. Estos factores se asocian a la presencia de patgenos ms resistentes y una mayor tasa de complicaciones. Proteus y Klebsiella son aislados con ms frecuencia en pacientes con litiasis. Factores de riesgo para infeccin urinaria complicada: - Anormalidades del tracto urinario. - Litiasis. - Sondaje vesical. - Instrumentacin reciente de la va urinaria. - Infecciones de orina recurrentes. - Infeccin nosocomial. - Diabetes mellitus. - Embarazo. - Uso reciente de antibiticos. - Inmunosupresin. CLINICA 1. Cistitis: Es la infeccin superficial de la vejiga urinaria o uretra. Los sntomas son: disuria, aumento de la frecuencia miccional, polaquiuria, incontinencia, dolorimiento suprapbico, hematuria y raramente febrcula.
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2. Pielonefritis: Es la infeccin del parnquima renal. Se manifiesta por dolor en fosa lumbar o abdominal, fiebre, escalofros, malestar general y vmitos, asociados o no con sintomatologa del tracto inferior. Presenta un amplio espectro de severidad, desde sntomas leves hasta sepsis grave. DIAGNOSTICO: La sospecha de infeccin urinaria se hace por la clnica. Confirmacin microbiolgica: Puede hacerse por cultivo, por examen en fresco o por mtodos fsico-qumicos. De los tres mtodos el ms recomendable es el cultivo, que permite la identificacin del germen, el recuento del nmero de colonias y la realizacin de un antibiograma. La cifra lmite de bacteriuria significativa establecida en los aos 60 por Kass (105 UFC/ml. -unidades bacterianas formadoras de colonias-) ya no se considera vlida ms que para estudios epidemiolgicos, y para las distintas formas clnicas de infeccin urinaria (salvo pielonefritis) se admiten valores muy inferiores. Concretamente en la cistitis femenina aguda no complicada se admiten cifras tales como 102 UFC/ml. y para la prostatitis aguda cifras an inferiores siempre que se acompaen de sintomatologa y piuria. Se entiende por piuria la presencia de >=8.000 leucocitos/ml. o >=5 leucocitos/campo de gran aumento o ms de 10 leucocitos/mm3 en cmara cuenta glbulos. TRATAMIENTO: CISTITIS: - Ingesta abundante de lquidos. - Amoxicilina (500 mg.) + Clavulnico (125 mg.)/8 h. durante 7 das - Norfloxacina (400 mg./12 h.) durante 7 das. PIELONEFRITIS: - Mantener una hidratacin adecuada, teniendo en cuenta la fiebre. - Si el estado general est conservado y no existen factores de riesgo, puede considerarse el tratamiento ambulatorio con una cefalosporina de 2 de 3 generacin, o bien una quinolona. - Cefuroxima: 500 mg./12 h. va oral. - Ceftriaxona: 1 g./12 horas, va i.m. - Ciprofloxacino: 500-750 mg./12 h., va oral. - Aminoglucsidos, genta o tobra, 3-5 mg./Kg./da en caso de alergia a cefalosporinas o quinolonas. - Medidas generales: analgsicos, antitrmicos, antiemticos.
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- Una vez conocido el resultado del antibiograma puede cambiarse el antibitico inicial por otro ms adecuado. En caso de mal estado general, dificultad para alimentarse debido a los vmitos, existencia de factores de riesgo o sospecha de complicaciones, remitir al hospital.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Consiste en el deterioro marcado y sbito de la funcin renal, con elevacin de las cifras de urea y creatinina plasmticas y, en el caso de la litiasis, con oliguria. Se trata de una IRA de causa post-renal y se presenta en casos de litiasis bilateral o en rin nico (raramente clculo en la uretra). El tratamiento consiste en suprimir la obstruccin.
RETENCION URINARIA Se define como la incapacidad de vaciar la vejiga, en un paciente que previamente era capaz de hacerlo, sin tener en cuenta la calidad de este vaciamiento anterior. Suele aparecer de forma brusca, y en la mayora de ocasiones es completa, lo cual significa que el enfermo es incapaz de emitir la ms mnima cantidad de orina. CLINICA: Se manifiesta por deseo miccional desmesurado, dolor en hipogastrio y ausencia de miccin de varias horas de evolucin. A la exploracin se suele palpar en hipogastrio, una masa tensa, redonda, dolorosa y mate a la percusin, que es lo que se denomina globo vesical. La causa puede ser por el propio clculo, por infeccin asociada, sobre todo prostatitis, y ms raramente por cogulo en caso de hematuria intensa. TRATAMIENTO: - Sonda vesical. - Puncin suprapbica: - No traumatiza la uretra. - Provoca menos infecciones. - Permite el estudio radiolgico vesicouretral. - Permite tapar la sonda y ver si hay miccin. - No modifica la causa de la obstruccin.
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INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES
Captulo 52
INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES: Tratamiento en un Servicio de Urgencias

Guirao R., Navarro A., Rodrguez-Castaares J., Borrs J., Garca-Motos C. y Torres C.
1. ASPECTOS GENERALES
I. INTRODUCCIN A. CONCEPTOS: - Intoxicaciones voluntarias: Aproximadamente el 90% de las intoxicaciones, dentro de estas podemos encontrar las intoxicaciones etlicas, por drogas de abuso y aquellas que se cometen como intento de suicidio que son un problema fundamentalmente de adultos; siendo ms frecuente entre lo s 20-35 aos (Efectos fatales en 1/100 casos). - La mitad de las intoxicaciones son mixtas, bien sea por la ingesta de preparados que incluyen ms de un frmaco o por la asociacin de varios frmacos y/o alcohol u otras drogas. - La intoxicacin accidental con productos de uso domstico y medicamentos se produce con mxima frecuencia en nios menores de 5 aos, presentan mayor mortalidad que las voluntarias. - La toxicidad por sobredosis es el efecto txico predecible que aparece con cantidades superiores a las recomendadas por da para ese paciente. B. DEBE SOSPECHARSE INTOXICACIN ANTE TODOS LOS CASOS DE: Alteraciones de la conciencia, sntomas psiquitricos agudos, pacientes con afectacin multisistmica de etiologa desconocida, en alteraciones hepticas o acidosis metablica de causa desconocida y en pacientes jvenes con arritmias graves o paro cardiaco inexplicado. II. DIAGNSTICO : En la mayora de los casos se llega al diagnstico de intoxicacin por anamnesis al paciente, el testimonio de testigos y/o pruebas circunstanciales, por la exploracin fsica y por las exploraciones complementarias (No permitir que los testigos o acompaantes se marchen sin recabar toda la informacin necesaria). A. ANAMNESIS: Naturaleza del txico: La informacin del paciente sobre la naturaleza del txico Pgina 479
debe aceptarse con reservas ya que: Engaan deliberadamente, no saben lo que han tomado y/o estn en intoxicacin enlica o bajo los efectos de otros t xicos. Registrar al paciente buscando envases.
Sequedad muco-cutnea; rash cutneo; midriasis; confusin ataxia delirio fasciculaciones; hipertermia taquicardia; arritmias retencin urinaria distensin abdominal (leo). CAUSA: Atropina, antidepresivos tricclicos antihistamnicos, neurolpticos, antiparkinsonianos, espasmolticos, midriticos, amantadina, algunas setas. Confusin, ataxia , arreflexia, convulsiones, depresin SNC, EAP. Sind. Nicotnico: Depresin respiratoria, fasciculaciones, calambres, debilidad muscular, hiperglucemia, mioclonas, HTA. Sind. Muscarnico: Miosis, sudoracin, sialorrea, vmitos diarrea clico abdominal, incontinencia urinaria, broncorrea, bradicardia. CAUSA: Insecticidas organofosforados, carbamatos, fisostigmina, edrofonio, carbacol, betanecol, metacolina, muscarina, pilocarpina, algunas setas, acetilcolina. C.- SIMPATICOMIMTICO Ansiedad alucinaciones, midriasis, HTA, taquicardia, arritmias hiperreflexia, convulsiones, diaforesis, piloereccin. CAUSA: Cocana, anfetaminas y drogas de diseo, cafena, teofilina, LSD, IMAO, descongestionantes (p. ej. Efedrina). D.- OPICEO NARCTICO Depresin del SNC y respiratoria, coma, miosis, hipotensin, bradicardia, hipotermia, hiporreflexia, EAP CAUSA: Morfina, herona, dolantina, codeina, meperidina, metadona, propoxifeno. Disnea cianosis, confusin, estupor, coma, cefalea E.- HEMOGLOBINOPATAS Nitratos, nitritos, CO, metahemoglobinemia, Cianuro, sulfhemoglobinemia Distress respiratorio, arritmias insuficiencia renal F.- HIDROCARBUROS CAUSA: Gasolina, benceno, queroseno Disforia, disfagia, trismo, movimientos extrapiramidales, laringoespasmo, crisis oculogiras. CAUSA: Haloperidol, fenotiacinas. Ansiedad temblor, lagrimeo, piloereccin, bostezos, diarrea, temblor, HTA CAUSA: Alcohol, opiceos, barbitricos, cocana
A.- ANTICOLINRGICO
B.- COLINRGICO
G.- EXTRAPIRAMIDALES
H.- ABSTINENCIA
Tabla 52.1.- Sndrome txico en las intoxicaciones.
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En ocasiones la naturaleza del txico puede identificarse por las muestras de envases o frmacos que aportan, generalmente los acompaantes, estos tendrn que buscar en el lugar donde estaba el paciente restos de envases, blister, restos de txicos, consumo de drogas, exposicin laboral. En caso de desconocer la composicin o efectos del txico y/o el tratamiento contactar con el servicio Nacional de Toxicologa (91 5628469 / 93 3174061). Si se desconoce el txico, actuar relacionando las manifestaciones clnicas con alguno de los sndromes txicos (Tablas 52.1 y 52.2). Cantidad de txico: Una minora exageran para llamar la atencin, aunque en ocasiones no lo saben o no quieren decirlo. Hay que intentar averiguar y anotar: txico, dosis, va de administracin, tiempo transcurrido desde su administracin, antecedentes personales y tratamientos previos. En pacientes inconscientes hay que excluir otras causas de coma. La posibilidad de intoxicacin no hay que descartarla nunca, aunque la familia o acompaantes nieguen tal posibilidad. NO OLVIDAR la posibilidad de intoxicacin intencionada provocada por otras personas. B. EXPLORACIN FSICA La exploracin fsica se debe centrar en los signos vitales, el sistema cardiovascular y el estado neurolgico anotndolos en la historia para posteriores valoraciones. Si se desconoce el txico nos puede guiar, como vimos antes, las tablas I y II. Exploracin de la piel observando lesiones de venopuncin, coloracin, quemaduras, valorar olor de aliento y lesiones cutneas, etc. C. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS 1. Hemograma y frmula. 2. Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, Na, K, GOT, GPT, calcio). 3. Gasometra arterial. 4. Coagulacin. 5. Orina. (cristales de oxalato clcico aparecen en la intoxicacin por etilenglicol, pigmentacin verde o azul aparecen en la intoxicacin por azul de metileno, etc.). 6. ECG. 12 derivaciones para valorar posibles arritmias o alteraciones de la conduccin o repolarizacin. 7. Rx de trax (para valorar aspiracin, EAP, neumomediastino en ingesta de custicos). 8. Rx de abdomen (txicos radioopacos como: algunas fenotiazinas, salicilatos, litio, paquetes de drogas, compuestos iodados, hierro, bismuto, cloruro potsico, sales clcicas e hidratos de cloral, para detectar ingesta de utensilios radioopacos, para descartar perforacin en ingesta de custicos). 9. TAC craneal si existe focalidad neurolgica. 10. Anlisis toxicolgico: en intoxicaciones graves e inexplicadas y en aquellas en que se puede detectar niveles en nuestro hospital, extraer una muestra de sangre en tubo de bioqumica (suero) y enviarlo al Servicio de Farmacia. (Ver capitulo de Monitorizacin de Frmacos).
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A.- NEUROLGICOS 1.- Alteraciones psiquitricas y alucinaciones 2.- Convulsiones.
3.- Coma con hiperreflexia. 4.- Coma con hipotona B.- CARDIOVASCULARES 1.- Arritmias
Anfetaminas, cocana, LSD, fenciclidina, Sind. de abstinencia, anticolinrgicos, pegamentos y solventes orgnicos. Antidepresivos tricclicos, isoniazida, estricnina, anfetaminas, cocana, teofilina, LSD, litio, IMAO, arsnico, cianuro, opiceos, CO, fenotiazinas, salicilatos, organofosforados, anticolinrgicos, etilenglicol, hipoglucemiantes, betabloqueantes, antihistamnicos, sind. de abstinencia. Antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, anticolinrgicos, IMAO, CO, simpaticomimticos. Barbitricos, benzodiacepinas, opiceos, etanol, neurolpticos, hipoglucemia (insulina, HGO). Antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, estimulantes SNC, litio, CO, teofilina, digoxina, salicilatos, betabloqueantes, calcioantagonistas, simpaticomimticos, anticolinrgicos, quinidina, propoxifeno, disolventes, organofosforados. Salicilatos, antidepresivos tricclicos, barbitricos, opiceos, CO, gases irritantes, cianuro, hidrocarburos, organofosforados, etilenglicol, fenciclidina, paraquat. Opiceos, barbitricos, alcohol, benzodiacepinas, fenotiazinas, organofosforados, clonidina, fenciclidina, nicotina, prazosina, antiglaucoma tpicos. Cocana, anfetaminas, barbitricos, antidepresivos tricclicos, teofilina, anticolinrgicos, simpaticomimticos, sind. abstinencia, carbamacepina, depresin del SNC. Barbitricos, etanol, opiceos, depresores del SNC, fenitona, fenciclidina, carbamacepina, primidona. Salicilatos, etilenglicol, metanol, etanol, isoniazida, hierro, CO, cianuro, fenformina, paraaldehido. Fenotiazinas, anfetaminas, anticolinrgicos, salicilatos, antidepresivos tricclicos, neurolpticos. Barbitricos, fenotiazinas, alcohol, opiceos. Cocana, opiceos, antidepresivos tricclicos, etanol, benzodiacepinas. Haloperidol, estricnina, feniciclina. Fenotiazinas, haloperidol, antidepresivos tricclicos, difenilhidantona, fenciclidina, metales pesados. Organofosforados. Organofosforados, botulismo, carbamatos, curarizantes
2.- Edema pulmonar no cardiognico C.- OFTALMOLGICOS 1.- Miosis 2.- Midriasis 3.- Nistagmo D.- METABLICOS 1.- Acidosis metablica 2.- Hipertermia 3.- Hipotermia E.- MUSCULARES 1.- Rabdomiolisis 2.- Rigidez 3.- Distonas 4.- Fasciculaciones 5.- Parlisis
Tabla 52.2.- Signos y sntomas en las intoxicaciones.
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El paciente, si no est en situacin estable y es imprescindible la exploracin radiolgica, se trasladar a rayos en compaa del mdico responsable. III. TRATAMIENTO A. ACTITUD INICIAL El tratamiento inicial debe estar orientado a mantener al paciente con vida antes de intentar eliminar el txico. - El paciente se ubicar en la sala de paradas o en observacin, segn la situacin clnica. Se monitorizar de forma continua ECG, TA, saturacin O2 y diuresis. - Glucemia medida con reflectmetro. - En caso de parada cardiorrespiratoria se establecern las maniobras de RCP. - Asegurar que la va area es permeable y la ventilacin y oxigenacin son adecuadas (en caso necesario se pone cnula de Guedel, uso de amb o intubacin orotraqueal). - Mantenimiento de una situacin hemodinmica adecuada y control de las arritmias. - Valorar el nivel de conciencia (Escala de Glasgow). - Control de las convulsiones: solo se tratan en caso de episodios repetidos o de status ya que los anticonvulsivantes pueden potenciar la depresin del SNC. Pueden precisar tratamientos especiales como por ejemplo. Piridoxina en las inducidas por isoniazida, hemodilisis en las inducidas por litio o salicilatos, etc. - Correccin de las alteraciones hidroelectrolticas, metablicas o de temperatura. - Obtener informacin sobre el txico. Si existe duda de su toxicidad o sobre su tratamiento llamar al centro de toxicologa. - Considerar si hay un antdoto, y si es necesario usarlo. - Considerar si hay que tomar medidas para evitar la absorcin del txico. - Considerar si se deben solicitar algunas pruebas toxicolgicas de urgencia. - Instaurar un programa de asistencia continuada. - Considerar si es posible o necesario forzar la eliminacin del txico. - Cursar analtica y canalizar una vena perifrica para medicacin y fluidoterapia. Criterios de ingreso en UCI En los casos descritos a continuacin se comunica con el mdico responsable de UCI para valorar ingreso en esta unidad.
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1) Intoxicacin grave en la que hay coma, depresin respiratoria, necesidad de ventilacin mecnica, shock, arritmias o alteracin de la conduccin cardiaca, EAP, hiperhipotermia y/o convulsiones. 2) Dosis letal del txico. 3) Necesidad de medidas especiales (por ej. Hemodilisis). 4) Nula respuesta al tratamiento convencional. 5) Existencia de patologa previa que agrava la intoxicacin. En los pacientes en coma o alteracin de conciencia y con sospecha de intoxicacin de causa no conocida se puede iniciar el tratamiento con: - Si hay hipoglucemia tratamiento especfico. - Naloxona 2 amp (0,8 mg) i.v. . Se valora respuesta y la dosis se puede repetir cada 3 min., hasta un mximo de 10 mg. - Anexate (flumacenil) 5 cc = 0,5 mg i.v. . Se valora respuesta y la dosis se puede repetir cada 3 min., hasta 2 mg (20 cc). - Si se sospecha etilismo: Tiamina (Benerva) 100 mg i.m. - Seguir las recomendaciones expuestas en la actitud inicial. B. PREVENCIN DE LA ABSORCIN DEL TXICO: Va de entrada respiratoria, se procede a poner O 2, y si es preciso soporte ventilatorio. Va de entrada cutnea, se procede a lavar al paciente con agua y jabn. Va de entrada oftlmica, tras contacto con custicos o irritantes lavar el ojo con suero fisiolgico durante 2030 minutos. Va de entrada digestiva: Aproximadamente en el 90% de los casos la va oral es la puerta de entrada del txico. TCNICAS DE EXTRACCIN DIGESTIVA (EVITAN LA ABSORCIN DEL TXICO) 1. Vaciado gstrico Indicaciones - Si se ha ingerido una cantidad peligrosa de un producto peligroso. - Si han transcurrido menos de 4 horas tras la ingesta; excepto en enlentecimiento del vaciado gstrico (P. ej.: anticolinrgicos, antidepresivos tricclicos, fenotiazinas, salicilatos, digitlicos). - Si se va a administrar carbn activado ser preciso colocar una sonda nasogstrica.
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Contraindicaciones: - Ingesta de corrosivos lcalis o cidos. - Ingesta de destilados de petrleo, parafinas o queroseno. - Lesiones esofgicas o ciruga gastrointestinal reciente. - Pacientes en coma o que puedan estarlo en breve
a) Sonda nasogstrica (SNG), lavado gstrico y aspiracin

En coma o depresin profunda del SNC poner SNG tras intubacin traqueal. Se har lavado gstrico hasta que el contenido que salga por SNG sea claro y sin restos. Se debe colocar al enfermo en decbito lateral izquierdo y en Trendelenburg.
b) Induccin del vmito

Es el mtodo de eleccin en pacientes peditricos, ante la negacin del paciente al lavado gstrico y en pacientes psiquitricos en los que no se puede colocar SNG. Se administra jarabe de ipecacuana una dosis de 30 cc en adultos y nios mayores de 4 aos diluido en 200 cc de agua o zumo. En nios menores de 4 aos 10-15 cc diluido en agua o zumo. Si no hay vmito se puede repetir una dosis mas a los 20-30 minutos de la primera y si no hay efecto proceder al lavado gstrico para eliminar txico e ipecacuana. Estara contraindicado en gestantes y en nios menores de 6 meses.
c) Carbn activado:
Absorbe gran cantidad de sustancias, siendo ms eficaz en las primeras horas tras la ingesta . DOSIS: La primera dosis es de 50 gr. diluido en 300 cc de agua en adultos. En nios 1 g/Kg peso diluido en agua. Se deben repetir de dos a diez dosis ms a intervalos de 2 - 4 horas porque : - Disminuye la absorcin de txico que queda en intestino. - Aumenta la excrecin de los txicos que tienen circulacin enteroheptica: (barbitricos, antidepresivos tricclicos, digoxina, glutetimida, carbamacepina, cocana, fenitona, isoniazida, teofilina, amanita Pgina 485
phalloides, etc.). La segunda y sucesivas dosis sern de 25 gr. en 150 cc de agua en adultos y 0,5 gr./Kg peso en nios diluido tambin en agua. Tras administrar el carbn activado, se pinza la SNG para evitar que refluya hacia el exterior. Hay que tener en cuenta que el carbn activado inactiva la acetilcistena por va oral y al jarabe de Ipecacuana. Indicacin: Intoxicacin por Carbamacepina, Digitlicos, Fenilbutazonas, Antidepresivos Tricclicos, Paracetamol, Teofilina, Difenilhidantona, Barbitricos, Isoniacida, Salicilatos y algunos otros. Es una de las medidas ms eficaces e inocuas para evitar la absorcin de casi todos los txicos salvo algunas excepciones. No es eficaz en las ingestas de Acetilcistena, cianuro, custicos, ciclosporina, DDT, etanol, etilenglicol, hierro, ipecacuana, litio, malatin, metanol y derivados del petrleo. Contraindicacin: Est contraindicado en ingestas de custicos por no ser eficaz e interferir en la endoscopia. d) Catrticos Su principal uso es para evitar el estreimiento por carbn activado, aunque tambin aceleran el transito intestinal y la eliminacin del txico. Pauta: Sulfato sdico o magnsico 30 gr. en 250 ml de agua/4 horas (mximo 3 dosis).
e) Eliminacin endoscpica o quirrgica

Indicada en conglomerados de pastillas, cuerpos extraos (paquetes de estupefacientes) y cantidades potencialmente letales de metales pesados. C. CONTRARRESTAR ANTAGONISTAS. LA ACCIN TXICA. USO DE ANTDOTOS Y
La diferencia entre, antagonistas y antdotos es que los antagonistas actan restaurando la funcin daada que ha provocado un txico y los antdotos actan sobre el txico, neutralizndolo o facilitando su eliminacin. Normalmente se confunden y por error se denominan a todos antdotos. Los antdotos y antagonistas, en teora, deberan ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas. (Ver tabla 52.3) Consideraciones: - La administracin de antdotos frente a algunas intoxicaciones puede producir una mejora espectacular, incluso vital.
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TXICO ANTIDOTO o ANTAGONISTAS Interaccin a nivel de receptor (antagonistas) Colinrgicos Atropina Anticolinrgicos (accin central) Fisostigmina (Anticholium ) Anticolinrgicos (accin perifrica) Neostigmina Dicumarnicos Vitamina K1 (Fitometadiona) Benzodiacepinas Flumazenilo (Anexate ) -bloqueantes Glucagn, Isoprenalina, Salbutamol Opiceos Naloxona Isoniazida Piridoxina (Benadon ) -adrenrgicos Propranolol (Sumial ) Heparina Protamina Contrarrestan la inhibicin de sistemas enzim ticos (antagonistas) Metotrexate / Metanol cido Folnico Insecticidas organofosforados Obidoxima (Toxogonin ), Atropina Compiten en la formacin de metabolitos txicos (antagonistas) Metanol, etilenglicol Etanol Paracetamol N-acetilcistena (Fluimucil ) Reduccin de la metahemoglobina a hemoglobina (antagonistas) Txicos metahemoglobinizantes Azul de metileno Quelantes (antdotos) Fe, Al Desferroxamina (Desferin ) Pb Dimercaprol (BAL), EDTA, Penicilamina (Sufortanon ) Cu EDTA (Complexcal ), Penicilamina (Sufortanon ) Cianuro EDTA Co (edetato dicobltico) (Kelocyanor ) Cobalto EDTA (Complexcal ) Oro Dimercaprol (BAL), Penicilamina (Sufortanon ) Hg Dimercaprol (BAL) Zn EDTA (Complexcal ) Accin inmunofarmacolgica (antdoto) Digoxina Fab antidigoxina Mordedura de serpiente Suero Antiofdico Toxina botulnica Suero Antibotulnico Aporte de sustancia depleccionada Insulina, ADO Glucosa Calcioantagonistas, Oxalatos, fluoruros, Gluconato clcico (Calcium Sandoz ) Mg Otras acciones Cloroquina Diazepam (Valium ) Amanitas Silibina (Legalon SIL ) Antdotos de accin local digestiva Custicos Agua albuminosa Yodo Almidn Talio Azul de Prusia Oxidante (Ph, CN, opiceos, Estricnina) Permanganato potsico Sales de Ba Sulfato Magnsico Tabla 52.3.- Antdotos y antagonistas agrupados segn su mecanismo de accin. Nota: Los antagonistas actan restaurando la funcin daada y los antdotos actan sobre el txico.
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- La disponibilidad de antdotos es muy limitada, pues existen pocos txicos de los que se disponga de un antdoto especfico (5-10% de la totalidad de casos). - Siempre que exista, ocupa un lugar preferente en el tratamiento de la intoxicacin aguda. Su utilizacin debe basarse en la clnica del paciente. Y no deben ser olvidados los efectos indeseables que algunos antdotos pueden presentar. D. INCREMENTO EN LA ELIMINACIN DE LOS TXICOS ABSORBIDOS 1. Depuracin renal: Incrementando el filtrado glomerular del txico y disminuyendo la absorcin tubular del txico manipulando el pH. Est indicada en intoxicaciones graves en las que el txico o su metabolito activo se elimina prioritariamente por va renal. Contraindicaciones: Insuficiencia renal orgnica con creatinina mayor de 3,5 mg/100 ml, insuficiencia cardiaca (Controles hemodinmicos), edema pulmonar, shock. La diuresis forzada cida aunque es eficaz en algunas intoxicaciones ha dejado de usarse debido al riesgo de desarrollar fracaso renal agudo y rabdomiolisis. Restablecer volemia adecuada con: 1.000 ml de Glucosado 5% + 500 ml salino 0.9% + ClK (en funcin de la kaliemia) a pasar todo en una hora. Continuar segn el tipo de diuresis deseada con:
DIURESIS FORZADA NEUTRA (*)
500 500 500 500 500 500 500 500
ml de fisiolgico 0.9% + 10 mEq ClK ml de glucosado 5% + 10 mEq ClK ml de fisiolgico 0.9% + 10 mEq ClK ml manitol 10% ml de bicarbonato 1/6 M ml de glucosado 5% + 10 mEq ClK ml de fisiolgico 0.9% + 10 mEq ClK ml manitol 10% + 10 mEq ClK
Se pasa siguiendo esta secuencia en 4 h. (*) Se pasa siguiendo esta secuencia en 4 h. (**)
DIURESIS FORZADA ALCALINA (*)
Tabla 52.4.- Pauta para diuresis forzada. (*) Hay que conseguir una diuresis de 300500 ml/h. (35 ml/Kg/h.). (**) Si no se consigue subir el pH de 7,5 aadir un bolo de 2030 ml de bicarbonato 1 molar.
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Controles necesarios: Previos a la diuresis forzada: Sangre (Na, k, Creatinina, pH); orina (pH), sonda vesical, valorar presin venosa central. Durante la diuresis forzada: Balance hdrico cada 4 horas; sangre (Na, K, pH cada 8 horas); orina (pH horario). Si el balance hdrico es positivo, es decir no se consigue la diuresis deseada, poner furosemida (Seguril ) hasta conseguir la diuresis deseada. D.F. Neutra Litio Amanita Phalloides Paraquat Talio Bromo D.F. cida Anfetaminas Quinina Quinidina Fenciclidina Diclorfenoxiactico Biguanidas Estricnina Isoniazida D.F. Alcalina Barbital Fenobarbital Salicilatos Metotrexate Isoniazida Flor
Tabla 52.5.- Txicos en los que la diuresis forzada (D.F.) es de utilidad. 2. Depuracin extrarrenal Las tcnicas de depuracin extrarrenal son: - Hemodilisis. - Hemoperfusin - Plasmafresis - Exanguinotransfusin La depuracin extrarrenal se realiza cuando el efecto del txico se relaciona con su concentracin plasmtica y cuando la extraccin representa un incremento significativo sobre la eliminacin metablica o renal. Indicaciones * Clnicas: - Intoxicacin severa y situacin grave a pesar de las medidas adoptadas . - Deterioro progresivo a pesar de las medidas adoptadas. - Aparicin de complicaciones graves (Sepsis, distress,..) - Aparicin de insuficiencia heptica o renal Pgina 489
* Caractersticas del txico: - El txico o su metabolito activo tiene las caractersticas apropiadas para ser extradas por estas tcnicas. - La dosis o el nivel sanguneo deben ser potencialmente letales. - Efecto txico relativamente tardo y grave (Paraquat, metanol....) Hemodilisis: Indicacin urgente en intoxicacin por etilenglicol o metanol con acidosis y trastornos neurolgicos, otras indicaciones frecuentes son las intoxicaciones graves por salicilatos, teofilina, litio y barbitricos de accin larga. Hemoperfusin : Permite depurar sustancias liposolubles, de alto peso molecular y con gran unin a protenas. Plasmafresis: Puede ser til en intoxicaciones por digitlicos y hormonas tiroideas. Exanguinotransfusin: til en metahemoglobinemia y hemlisis txica.
TXICO BARBITRICOS Accin larga Accin media Accin Corta CARBAMACEPINA ETANOL ETILENGLICOL LITIO METAHEMOGLOBINIZANTES METANOL PARACETAMOL PARAQUAT SALICILATOS TEOFILINA
CONCEN. PLASMTICA 10 mg/dl 5 mg/dl 5 mg/dl 60 mg/ml 4 gr/l 0,5 gr/l 3 mEq/l MetaHb > 40% 0,5 gr/l 20 mg/dl 0,1 mg/dl 80 mg/dl 6 mg/dl
TCNICA
HEMODIAL./HEMOPERFUS. HEMOPERFUSIN HEMOPERFUSIN HEMODILISIS HEMODILISIS HEMODILISIS HEMODILISIS EXANGUINOTRANSFUSIN HEMODILISIS HEMODIAL./HEMOPERFUS. HEMOPERFUSIN HEMODILISIS HEMODIAL./HEMOPERFUS.
Tabla 52.6.- Ejemplos frmacos/concentracin plasmtica/depuracin extrarrenal.
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IV. VALORACIN PSIQUITRICA Y MEDIDAS LEGALES: Se debe requerir la valoracin psiquitrica para evaluar el riesgo de suicidio y la indicacin o no de ingreso psiquitrico. No olvidar que la intoxicacin puede entraar problemas legales por lo que hay que valorar la informacin al Juez mediante un parte de lesiones.
V. DESTINO DEL PACIENTE Si tras la estabilizacin no hay criterios de ingreso psiquitricos ni mdicos, alta a su domicilio. Si tras la estabilizacin hay criterios mdicos de ingreso, ingreso en medicina interna. Si tras la estabilizacin predominan los criterios psiquitricos de ingreso, ingreso en Psiquiatra. Si cumple criterios de ingreso en UCI, Ingreso en UCI.
2. INTOXICACIONES FRMACOS
SOBREDOSIFICACIONES
FRECUENTES
POR
I. FRMACOS PSICOTROPOS A. BENZODIACEPINAS Son las intoxicaciones ms frecuentes, la gravedad de la intoxicacin aumenta en ancianos, en nios pequeos, en OCFA, en hepatopatas, segn la potencia hipntica de las benzodiacepinas (BZD), cuando se asocian a alcohol y otros depresores del SNC. No obstante la intoxicacin por estos frmacos tiene una tasa de mortalidad muy baja. Son frmacos de absorcin rpida y sntomas precoces, sus metabolitos se eliminan por va renal. 1. Clasificacin BZD de accin corta (3-13 h), como midazolam, triazolam, brotizolam, ketazolam, alprazolam, oxazepan, lorazepam, lormetazepam, temazepam, clotiazepam. BZD de accin prolongada (20 100 h), como diazepam, clordiacepxido, clonazepam, flurazepam, cloracepato dipotsico, nitrazepam, bromazepam, quazepam, medazepam, halazepam, flunitrazepam, camazepam, clobazam, pinazepam.
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2. Dosis Txica: La dosis txica en el adulto es de ms de 500 mg para la mayor parte de las BZD. 3. Clnica: Fundamentalmente trastornos de conciencia y depresin respiratoria, que puede llegar al coma, hipotensin arterial y pupilas que tienden a la miosis. 4. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. c) La depuracin renal y extrarrenal no es efectiva d) Antdoto: FLUMAZENILO (ANEXATE ), es un agonista especfico de la BZD. competitivo y
Tiene una vida media corta (1-3 h), con metabolismo a nivel heptico. Est indicado como actitud teraputica, para mejorar el estado de conciencia y la ventilacin, y como actitud diagnostica (en coma de etiologa no filiada). Su accin se manifiesta entre 15 minutos. Posologa: administrar (0,3 mg) en 15 sg. i.v. Se puede repetir la dosis 3 ml/minuto hasta un mximo de 2 mg (20 ml). Si reaparecen los sntomas mantener perfusin continua con bomba de perfusin con un ritmo de 0,1-0,4 mg/h. en glucosado o fisiolgico (Se puede alcanzar de ser necesario hasta 1 mg/h.) 2,5 mg (25 ml) en 475 ml de Glucosado al 5% 1 ml = 5 mg = 60 mgotas (20-80 ml/h = 0,1-0,4 mg/h.) e) Actitud tras la administracin de Flumazenilo 1) El paciente se despierta: Se hace tratamiento evacuador y sintomtico, se mantiene en obse rvacin hospit alaria y si precisara se pone perfusin continua con flumacenil. 2) El paciente no se despierta: Sospechar intoxicacin por otros txicos o complicaciones (Estudio de otras causas de coma). Hay que garantizar el mantenimiento de las constantes vitales, reevaluar el diagnstico de intoxicacin por BZD, tratamiento sintomtico y evacuador (SNG y carbn activado). f) Las intoxicaciones aisladas se consideran benignas, no suelen producir mucha alteracin de conciencia ni depresin respiratoria. Se realizar evacuacin del txico (lavado gstrico), control de evolucin durante 68 h y valoracin psiquitrica. Pudindose dar al paciente de alta salvo que tenga criterios psiquitricos de ingreso.
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B. ANTIDEPRESIVOS Es la segunda causa de intoxicaciones. 1. Clasificacin y caractersticas a) Inhibidores no selectivos de la recaptacin de aminas - Tricclicos: Amitriptilina, clorimipramina, desimipramina, lofepramina, nortriptilina, imipramina, trimipramina. doxepina,
- No tricclicos: Amineptina, amoxapina, dosulepina, etoperidona, meproptilina, mianserina, pirlindol, trazodona, viloxacina. b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) : Citalopran, fluoxetina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina. c) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina: Venlafaxina. d) Noradrenrgicos y serotoninrgicos especficos (NaSSA): Mirtazapina. e) Inhibidores selectivos y reversibles de la monoaminooxidasa (MAO): - IMAO A: Moclobemida, Clorgilina. - IMAO B: Deprenilo f) Inhibidores no selectivos e irreversibles de la MAO: - Derivados hidracnicos: Fenelcina, iproniacida, isocarboxacida, nialamida. - Derivados no hidracnicos: Tranilcipromina, pargilina. g) Otros frmacos: L-5 hidroxitriptfano La clnica y el tratamiento es similar en todos los antidepresivos (AD), salvo en los IMAO; en las intoxicaciones por ISRS, hay menos cardiotoxicidad y las complicaciones suelen ser ms leves que en los AD clsicos. Actan inhibiendo la recaptacin presinptica de noradrenalina, serotonina y dopamina, tiene un efecto alfa bloqueante a nivel perifrico, tiene efecto anticolinrgico a nivel central y perifrico, efecto anti-H1 y efecto quinidin-like estabilizando de forma inespecfica las membranas, dando lugar a su principal problema que son los trastornos cardacos. Suelen tener absorcin lenta (212 h) y sufren circulacin enteroheptica, su vida media est entre 1680 h. La dosis txica en adultos es de 0,5 g y de 5 mg/Kg en nios. Se suelen producir alteraciones ECG con dosis mayores de 1 gr. en adultos y de 10 mg/Kg en nios. La dosis potencialmente letal es de 1,5 gr. en adultos y de 20 25 mg/Kg en nios.
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2. Clnica: Suele iniciarse con agitacin, seguida de alteracin del nivel de conciencia y coma en ingestas importantes. En intoxicaciones con altas dosis hay depresin del SNC, cardiotoxicidad y con bajas dosis efectos anticolinrgicos. a) Anticolinrgica: Piel seca y caliente, retencin urinaria, estreimiento (leo), sequedad de mucosas, visin borrosa, nistagmus, midriasis hiporreactiva, mioclonas, febrcula, taquicardia sinusal, demencia atropnica (desorientacin, agitacin y delirio). b) Respiratoria: Depresin respiratoria, neumona por aspiracin, atelectasia y de forma excepcional EAP y distress respiratorio. c) Neurolgica: Estupor y mas raro coma profundo, piramidalismo, tono muscular normal o aumentado, temblores y mioclonas, de forma ocasional convulsiones (La amoxapina produce con frecuencia crisis recurrentes). d) Cardiolgica: Hipotensin por efecto alfa-bloqueante (signo de gravedad), por efecto quinidin-like prolongacin de PR y QT, ensanchamiento QRS, aplanamiento o inversin onda T, descenso ST, bloqueo de rama, bloqueo AV o asistolia (un QRS > 100 ms es un ndice de cardiotoxicidad, de riesgo de convulsiones y de intoxicacin grave). Tambin pueden aparecer ESV, EV, TV y puede existir accin inotropa negativa. 3. Tratamiento (Similar para los AD y para otros anticolinrgicos). a) Mantener constantes vitales. b) Protocolo y actitud inicial de intoxicaciones (Monitorizacin ECG, TA, SatO2 y diuresis). c) Tratamiento evacuador (vaciado gstrico y carbn activado). El tratamiento depurador no es efectivo (ni el renal ni el extrarrenal). d) Tratamiento sintomtico : 1) Convulsiones: Si son aisladas y de corta duracin no se tratan. En convulsiones repetidas y/o prolongadas diacepam i.v. (10 mg diluido en 100 ml de solucin salina fisiolgica (SSF) a 2 mg/min. hasta ceder crisis). (Valium 1 amp = 2 ml = 10 mg). Si no ceden Fenobarbital 15 20 mg/Kg i.v. o fenitona 15 mg/Kg en 30 min. (en 500 ml de SSF). Es til la alcalinizacin con Bicarbonato 1M (100 200 ml en 20 minutos => 1 3 mEq/Kg i.v.). 2) Tratamiento de las alteraciones hidroelectroltica y de la retencin urinaria (pueden presentar acidosis metablica e hipokaliemia). Pgina 494
3) Arritmias, bloqueos, ensanchamiento QRS e hipotensin arterial: De forma inicial alcalinizar (ver anterior convulsiones) manteniendo pH en sangre entre 7,45 7,5 con dosis repetidas de bicarbonato si es preciso. Si persiste TV o arritmias ventriculares Lidocana 1 mg/Kg peso en bolo seguido de perfusin a 2 4 mg/min. Si persisten arritmias ventriculares y bajo gasto cardioversin. Si persiste hipotensin con bajo gasto tras la alcalinizacin se pauta Dobutamina. En bloqueo AV marcapasos y en parada CR reanimacin prolongada. Debe evitarse el uso de Digoxina, Beta bloqueantes y antiarrtmicos del grupo Ia (quinidina, procainamida, disopiramida). 4) Fisostigmina (Anticholium amp 2 mg/5 ml): Dosis en adultos dosis inicial de 0,5 mg i.v. a pasar en 2 min., que puede repetirse cada 5 hasta un total de 2 mg. Puede usarse en clnica anticolinrgica grave y en coma no filiado con sospecha de intoxicacin por AD. Est contraindicado si existen arritmias. Su efecto dura 30 60 min. Acta en 5 10 min. disminuyendo la frecuencia cardiaca y recuperando consciencia. e) Antdoto: No existe. 4. Pronstico: Es bueno con tratamiento aunque tiene una mortalidad entorno al 1%. El coma, las arritmias y las alteraciones de conduccin mejoran en 12 horas, el delirio y las alucinaciones pueden persistir varios das . 5. Criterios de ingreso alta: En pacientes asintomticos y sin alteraciones ECG se realizar lavado gstrico y carbn activado pudiendo ser dados de alta por parte mdica en 12 24 h (tras valoracin psiquitrica). El resto de pacientes deben ingresar en planta o UCI segn su situacin clnica.
C. ANTIDEPRESIVOS (IMAO) Es una intoxicacin p oco frecuente, se produce intoxicacin grave con ingestas superiores a 2 mg/Kg y potencialmente letal con ingestas superiores a 4 mg/Kg. 1. Tratamiento: a) Medidas iniciales, lavado gstrico y carbn activado. b) Tratar las convulsiones con diacepam o fenobarbital (Ver intoxicacin por AD)
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c) Hipotensin: Posicin de Trendelemburg, volumen y si es imprescindible Dopamina a dosis bajas (inicio 1 2 gr/Kg/min.). d) HTA: Nifedipino o Nitroprusiato e) Hipertermia: Es similar al sndrome de hipertermia maligna, Se trata con Paracetamol i.v. y medidas fsicas de enfriamiento. Se puede utilizar cuando no disminuye la temperatura y la clnica es como el sndrome de hipertermia maligna Dantrolene 2,5 mg/Kg i.v. cada 6 horas. f) No son efectivas las tcnicas de depuracin renal ni extrarrenal. 2. Precauciones: Pueden aparecer crisis de HTA tras uso de IMAO, simpaticomimticos, ADT, metildopa, guanetidina o alimentos que contengan tiramina (quesos, vino tinto, cerveza o embutidos) incluso 5 -10 das despus de suspender la medicacin. D. BARBITRICOS La incidencia de esta intoxicacin es muy baja y la mas frecuente es por fenobarbital. 1. Clasificacin - Barbitricos de accin corta y ultracorta (< 3 h): Secobarbital, pentobarbital y tiopental - Barbitricos de accin intermedia (3 6 h): Amobarbital, butalbital y butobarbital. - Barbitricos de accin larga (> 6 h): Fenobarbital, barbital, mefobarbital y primidona. 2. Dosis txica Signos de toxicidad: Niveles sricos de barbitricos de accin larga mayores de 4 mg/dl y de accin corta de 2 mg/dl. Indicacin de gravedad: Niveles sricos de barbitricos de accin larga de 10 mg/dl y de 3,5 mg/dl los de accin corta. Dosis letal: Dosis mayores de 1 gr. de tiopental, 3 gr. de secobarbital 5 gr. de fenobarbital y 10 gr. de barbital. (En el hospital slo se determinan niveles de fenobarbital). 3. Clnica Sistema nervioso: Lo ms frecuente es la depresin del SNC, puede aparecer depresin respiratoria, hipotona, hiporreflexia incluso corneal, miosis (midriasis en fase avanzada) y nistagmus.
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Cardiovascular: Hipotensin, inotropismo negativo con EAP y shock. Hipotermia severa normalmente asociada a coma profundo y acidosis metablica. Pulmn: Depresin respiratoria, broncoaspiracin y atelectasias. Puede aparecer rabdomiolisis por inmovilidad y lesiones cutneas bullosas o necrticas. 4. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales: Apoyo respiratorio y hemodinmico, correccin de hipotermia y alteraciones hidroelectrolticas. b) Hipotensin: Aporte de fluidos (cuidado con la depresin miocrdica pues podemos precipitar un EAP), dopamina y/o dobutamina si es preciso. c) Prevencin absorcin txico: SNG y lavado gstrico, carbn activado. d) Incremento eliminacin txico: - Diuresis forzada alcalina. - Hemodilisis / hemoperfusin: en pacientes con importante depresin del SNC y/o criterio de estas tcnicas (ver depuracin extrarrenal en intoxicaciones). 5. Antdoto: No existe. 6. Valoracin psiquitrica
E. NEUROLPTICOS 1. Caractersticas: Producen efectos extrapiramidales como acatisia, parquinsonismo y discinesias y efectos cardiovasculares como hipotensin y taquicardia refleja y actividad quinidin-like como los antidepresivos (ver intoxicacin antidepresivos). Tienen picos plasmticos a las 2 4 h de su ingesta, su vida media es de 16 30 h, su metabolizacin es heptica trasformndose en metabolitos algunos activos. 2. Dosis txica: rara vez es una intoxicacin letal, la dosis txica varia segn el frmaco. Clorpromacina 15 gr., levomepromacina, tioridacina y flufenacina 1 gr., perfenacina 0,2 gr., trifluoperacina 0,1 gr., haloperidol 0,05 gr., triperidol 0,02 gr., pimocida (riesgo de fallecer por arritmias a dosis mayores de 1 mg/Kg). 3. Clnica: Se produce a los 30 60 minutos de la ingesta. Sistema nervioso: Depresin SNC e incluso coma, distonas y discinesias, agitacin y delirio, en ocasiones convulsiones y con las fenotiacinas pupilas puntiformes. Pgina 497
Respiratorio: Es rara la depresin respiratoria, puede aparecer insuficiencia respiratoria por las discinesias en la musculatura respiratoria as como broncoaspiracin. Temperatura: Puede aparecer hipotermia (20% de las intoxicaciones graves) e hipertermia. Cardiovascular: hipotensin y efectos quinidin-like (Ver antidepresivos), el haloperidol tiene pocos efectos cardiovasculares. intoxicacin
Efectos anticolinrgicos: Taquicardia, vmitos, retencin urinaria, estreimiento, sequedad de mucosas, enrojecimiento y midriasis. 4. Tratamiento: a) Actitud inicial y medidas generales. Monitorizacin continua ECG, tensin arterial, diuresis y SatO2. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico, carbn activado (varias dosis). c) Tratamiento depurador: No son efectivas las tcnicas de depuracin renal ni extrarrenal. d) Alteraciones cardiovasculares: Igual que en intoxicacin por antidepresivos. e) Convulsiones: Igual que en intoxicacin por antidepresivos. f) Para el control de reacciones extrapiramidales: Se puede utilizar biperideno (Akineton Amp 5 mg) 1 Amp i.m. o i.v. cada 30 min. hasta un mximo de 2 4 amp. g) Fisostigmina: Igual que en intoxicaciones por antidepresivos. h) Hipotermia e hipertermia: Se tratan con medidas fsicas, en la hipertermia que no obedece a estas medidas + paracetamol, sobre todo si se asocia a deshidratacin, rigidez muscular intensa, hipertensin, insuficiencia renal, arritmias, aumento de la CK, mioglobinuria y leucocitosis (Sndrome neurolptico maligno), se puede usar Bromocriptina 5 mg/8 h v.o., o Dantrolene 2,5 mg/6 h i.v. si la ingesta oral no es posible. 5. Antdoto: No existe.
F. LITIO Las sales de litio se emplean en el tratamiento de la psicosis maniacodepresiva. 1. Dosis txica: El rango teraputico de la litemia oscila entre 0,8 y 1,4 mmol./l, siendo las intoxicaciones aquellas con litemias entre 1,5 - 4 mmol./l, aunque no siempre estos niveles guardan relacin con la gravedad de la intoxicacin.
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2. Clnica: La intoxicacin se manifiesta inicialmente por nuseas, vmitos y diarrea, y posteriormente temblor, ataxia, somnolencia progresiva hasta el coma vigil con hipertona, fasciculaciones y mioclonas, con exaltacin de reflejos osteotendinosos profundos, pudiendo aparecer crisis convulsivas. Puede haber hiponatremia e hipopotasemia, y fracaso renal agudo. Si aparece hipernatremia se debe sospechar diabetes inspida. Pueden aparecer alteraciones ECG similares a las de la hipopotasemia. 3. Tratamiento: a) Actitud inicial y medidas generales. Monitorizacin continua ECG, TA, diuresis y SatO2. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. El carbn activado no es eficaz. c) Tratamiento depurador: 1) Diuresis forzada neutra en casos con funcin renal conservada. 2) Hemodilisis: en casos graves (coma, convulsiones, arritmias, insuf. renal) y/o litemia superior a 2,5 3 mEq/l. 4. Antdoto: No existe.
II. ANALGSICOS A. PARACETAMOL 1. Es una de las causas ms frecuentes de intoxicacin medicamentosa en el mundo, El 93% del paracetamol se metaboliza por glucurono o sulfoconjugacin y s e eliminan por rin, aproximadamente el 2% se metaboliza por el sistema de oxidacin de la citocromo P 450 generando NAPQ1, este metabolito precisa de glutatin reducido para no acumularse. En caso de intoxicaciones se depleccionan los depsitos de glutatin reducido acumulndose NAPQ1 responsable de la toxicidad al lesionar la membrana lipdica de los hepatocitos. 2. Dosis txica Se considera dosis txica las ingestas de ms de 7,5 gr. en adultos y de 100 mg/Kg en nios. 3. Clnica E n l s primeras 24 h sntomas inespecficos como nuseas, vmitos y malestar a general. Elevacin de transaminasas (GOT, GPT) en 24 - 36 horas, mximo en 3 das.
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Signos de hepatitis citoltica (> 72 h): Dolor en HCD, ictericia, sind. hemorrgico, encefalopata heptica, hiperglucemia. En la analtica encontraremos aumento de bilirrubina, disminucin de TP y factores de la coagulacin I, V, VII, X; a las 24 - 36 h. (mximo 48 - 72 h). En intoxicaciones graves habr insuficiencia renal orgnica por el mismo mecanismo que la lesin heptica, con dolor lumbar, hematuria y analtica de fracaso renal. Tambin puede aparecer acidosis metablica. 4. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico, es eficaz en las primera 4 h, y slo si ha tomado ms de 7,5 gr. (adultos) y de 100 mg/Kg (nios). Carbn activado. c) Tratamiento especfico: El tratamiento especfico es la N-ACETILCISTENA (puede usarse en embarazo siendo un frmaco de categora C) Proteccin PRCTICAMENTE COMPLETA en las primeras 8 h tras ingesta. Buena proteccin en las 10 - 12 h tras ingesta. Es ineficaz a partir de las 15 24 h. tras ingesta. Instaurar tratamiento con acetilcistena con ingestas superiores a 7,5 gr. en adultos y a 100 mg/Kg en nios, siempre antes de 15 h. Tras la ingesta.
Pauta de N -acetilcistena por va oral: Administrar una solucin al 5% (50
mg/ml) que se prepara diluyendo 1 ml de Fluimucil Antdoto con 3 ml de agua o zumo de frutas. Dosis de inicio: 140 mg/Kg (2,8 ml/Kg). Dosis de mantenimiento: Continuar a las 4 h con 70 mg/Kg (1,4 ml/Kg)/4 h. hasta un total de 17 dosis.
Pauta de N-acetilcistena por va i.v.: (Fluimucil Antdoto 20% 10 ml/2 gr.) Es la pauta que utilizamos habitualmente. Dosis de inicio: 150 mg/Kg en 200 ml de glucosado al 5% a pasar en 30 minutos. Dosis de mantenimiento: 50 mg/Kg en 500 ml de glucosado 5% en 4 horas y por ltimo 150 mg/Kg en 1000 ml de glucosado 5% en 20 horas.
d) Otras medidas: Aporte hidroelectroltico adecuado. Pgina 500
Tratamiento de encefalopata heptica Tratamiento de alteraciones de coagulacin Hemodilisis si la precisa por insuficiencia renal Indicaciones para el USO del antdoto especfico en funcin de los niveles plasmticos de paracetamol y el tiempo transcurrido (En el hospital actualmente no se realiza).
TIEMPO TRANSCURRIDO 4h 8h 12 h 16 h 20 h
NIVELES PLASMTICOS 150 g/ml 70 g/ml 40 g/ml 20 g/ml 10 g/ml
B. SALICILATOS 1. La dosis txica es mayor de 10 gr. en adultos y de 0,15 gr./Kg en nios. Se considera intoxicacin grave ingestas por encima de 20 gr. en adulto y de 300 mg/Kg en nios. El tiempo de eliminacin del cido saliclico puede llegar a 20 -30 horas y la eliminacin renal es pH dependiente. 2. Clnica : Cefalea, tinnitus, hipoacusia, vrtigo, sudacin profusa, eritema cutneo, taquicardia, nuseas, vmitos, hiperventilacin (que conduce inicialmente a una alcalosis respiratoria y que en la evolucin puede dar paso a una acidosis metablica y finalmente acidosis mixta), deshidratacin, hipopotasemia, alteracin de la coagulacin, hiper e hipoglucemia. Puede haber hipertermia (ms frecuente en nios) y alteraciones del SNC que en el adulto slo se presentan en las intoxicaciones graves (delirio, agitacin, confusin, coma y crisis convulsivas) con mal pronstico. De forma menos frecuente puede aparecer EAP y fracaso renal agudo. 3. Tratamiento: Fundamentalmente sintomtico. a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. c) Depuracin renal: Diuresis forzada alcalina
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d) Depuracin extrarrenal: Hemodilisis: indicada en insuficiencia renal y/o intoxicacin grave (Acidosis marcada, EAP, confusin, coma y/o Salicilemia > 80 mg/dl) e) Tratamiento sintomtico: Intubacin si precisa, bicarbonato si acidosis, expansores plasmticos si hipotensin, rehidratacin, ClK si hipopotasemia, medios fsicos en hipertermia.
III. OTROS FRMACOS A. DIGITLICOS La forma mas comn de intoxicacin es la crnica que se manifiesta fundamentalmente por arritmias. En la intoxicacin aguda predomina la clnica gastrointestinal y el bloqueo AV . 1. Dosis txica (Se determinan niveles en el Servicio de Farmacia). El rango teraputico es estrecho (digoxinemia 0.8 2.0 ng/ml), y la dosis txica por va oral es mayor de 0.05 m g/Kg. en pacientes que no tomaban digoxina previamente. La intoxicacin se ve favorecida por la hipopotasemia, la insuficiencia renal y la hipercalcemia. Se elimina por va renal y tiene una vida media de 36 38 h. Habra que esperar 6 horas tras la ingesta para determinar niveles pues los digitlicos sufren mala distribucin. 2. Clnica a) Sntomas extracardiacos: Digestivos: nuseas, vmitos, diarrea. Neurolgicos: cefalea, mareo, confusin. Psiquitricos: delirio, psicosis. Visuales: reborde amarillo. b) Sntomas cardacos: Pueden existir cualquier arritmia, las ms frecuentes son taquiarritmias supraventriculares con bloqueo AV, bradiarritmias, bloqueo AV, EV, bigeminismo, ritmo nodal, taquicardia ventricular. 3. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. En vez de carbn activado se puede usar Resincolestiramina (Lismol ) a una dosis de 4 8 gr./4-6 h. c) No es til ni la Depuracin renal ni la extrarrenal d) Anticuerpos antidigoxina: (Digitalis Antidot BM
vial 80 mg de Fab/20 ml)
Estn reservados para los casos de intoxicacin grave por digital (digoxina y sus derivados o digitoxina), especialmente aquellos con trastornos graves del ritmo cardiaco y/o hiperpotasemias intensas con serio compromiso vital. La respuesta Pgina 502
aparece antes de 3 h de la administracin (generalmente durante los 30 min. primeros). La eliminacin de los inmunocomplejos y de los fragmentos no ligados se realiza principalmente por va renal y tienen una vida media plasmtica aproximada de 20-30 h. (repetir niveles a las 6 horas) Su administracin est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a las protenas de oveja. Dosificacin: 80 mg de antdot o fijan 1 mg de digoxina. Se debe realizar un test de sensibilidad previo con 0,01 mg intradrmicos y observacin durante 15-30 min., y observar reacciones adversas. Dosis anticuerpo antidigoxina (mg) = concentracin plasmtica digoxina (ng/ml) * peso (Kg) * 0,4 Administracin: Perf i.v. de 30 min., en S 0,9%, intercalando en la va un filtro de 0,22 micras. e) Otras medidas teraputicas 1) Si existe hipopotasemia, reposicin de potasio, a dosis de 60-120 mEq./24 h repartidos en sueros, preferiblemente fisiolgicos, sin superar un ritmo de 20 mEq./h ni diluciones mayores de 40 mEq./l. 2) Si existe bloqueo AV avanzado o bradiarritmia grave: Atropina i.v. (0,5 mg/5 min. hasta 2 mg) o marcapasos transitorio. 3) Si se producen arritmias ventriculares: Lidocana bolo i.v. de 1 mg/Kg y continuar con perfusin continua a 2 4 mg/min. Tambin es til la Fenitona a dosis de 15 mg/Kg en perfusin continua con un ritmo < 50 mg/min. (Los extrasstoles ventriculares aislados no se tratan) Si es imprescindible la cardioversin administrar previamente lidocana y utilizar bajas energas de 10 25 J.
B. BETABLOQUEANTES 1. Clnica : Bradicardia, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca, Shock, broncoespasmo, hipoglucemia en pacientes diabticos, sndrome confusional, convulsiones. 2. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. c) Hemodilisis hemoperfusin en intoxicaciones por Atenolol o Nadolol. d) Glucagn 5 mg i.v. que se puede repetir cada 15 30 min. o mantener una perfusin a 4 mg/h. Pgina 503
e) Beta-2-adrenrgicos en caso de broncoespasmo. f) Atropina, dobutamina, dopamina o isoproterenol para las bradiarritmias, en caso de ser refractarias usar marcapasos transitorio. g) Si hay hipotensin reposicin de volumen, posicin de Trendelemburg y drogas vasoactivas. h) Aporte de glucosa i.v. en hipoglucemia y correccin de la hiperpotasemia C. ISONIAZIDA Ha aumentado en los ltimos aos, en pacientes con VIH en tratamiento por TBC. En esta intoxicacin se depleccionan lo niveles de piridoxina (vit. B6), responsable de la mayora de los sntomas, depleccin de GABA lo que ocasiona disminucin del umbral de convulsiones, produce acidosis metablica y adems puede producir hepatotoxicidad y efecto similar a los IMAO. 1. Dosis txica: 10 mg/Kg; con ingestas mayores de 35 mg/Kg produce convulsiones y mayores de 50 mg/Kg puede resultar mortal. 2. Clnica: Se inicia con mareo, torpeza en el habla, visin borrosa, alucinaciones visuales (deformacin de formas, puntos luminosos), a continuacin estupor coma, crisis convulsivas tonicoclnicas generalizadas, shock, fracaso renal secundario a rabdomiolisis y mioglobinuria, hipoglucemia, fracaso heptico agudo y muerte. 3. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. c) Depuracin renal: Diuresis forzada alcalina d) Hemodilisis en intoxicaciones graves e) Tratar la acidosis con bicarbonato 1M f) Diacepam para convulsiones g) Antdoto: PIRIDOXINA . Muy eficaz, para dosis desconocida poner 5 gr. i.v. que se pueden repetir cada 10 minutos segn clnica. Si se conoce la dosis se pondr la misma cantidad de Vit B6 que de isoniazida ingerida. D. TEOFILINA Fundamentalmente se debe a sobredosificacin y mas raramente como intento de autolisis.
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1. Niveles txicos (Se determinan niveles en el Servicio de Farmacia). Se consideran txicos niveles superiores a 20 mcg/ml y es grave con niveles por encima de 100 mcg/ml. Se elimina fundamentalmente por metabolismo heptico, y en las ingestas de preparados retard hay peligro de intoxicacin hasta 24 h tras su ingesta masiva. 2. Clnica Nuseas, vmitos, epigastralgia, taquicardia sinusal y taquiarritmias supraventriculares, EV, en casos graves fibrilacin ventricular, cefalea, temblor, convulsiones, cuadro psictico, leucocitosis, hiperglucemia, hipopotasemia severa y en ocasiones acidosis lctica y rabdomiolisis. 3. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) Tratamiento evacuador: SNG y lavado gstrico. Carbn activado. (no usar como catrtico sulfato magnsico por el riesgo de hipermagnesemia en esta intoxicacin, se debe usar sorbitol) c) Hemoperfusin y hemodilisis en intoxicaciones graves (convulsiones, arritmias ventriculares, hipotensin sin respuesta al tratamiento y/o con niveles sricos por encima de 60 mcg/ml. (fundamentalmente hemoperfusin) d) Correccin de trastornos hidroelectrolticos e) Tratamiento especfico de arritmias, convulsiones e hipotensin.
E. ANTIEPILPTICOS (Ver captulo de monit orizacin de frmacos)
3. INTOXICACIONES Y SOBREDOSIFICACIONES FRECUENTES POR DROGAS DE ABUSO, PRODUCTOS DOMSTICOS, INDUSTRIALES Y AGRCOLAS
I. DROGAS DE ABUSO A. OPICEOS La sobredosis de herona endovenosa es la intoxicacin mas frecuente. 1. Clnica: Miosis, depresin respiratoria, distress respiratorio (EAP), alteracin del estado de conciencia variable (desde estupor a coma). Pgina 505
2. Tratamiento: a) Mantenimiento de constantes vitales, oxigenoterapia. b) NALOXONA (1 amp 0,4 mg): Antagonista puro opiceo (Vida media 15-30 minutos), que bloquea las acciones de los agonistas opiceos y de los pptidos opioides endgenos. La dosis es de 0,01 mg/Kg/dosis (en adultos 2 amp), que se puede repetir cada 5-10 min. Hasta un mximo de 10 mg. En casos de intoxicacin por opiceos de vida media prolongada, como la metadona, puede ser necesario instaurar una perfusin intravenosa de Naloxona a 4 mg/h. durante 72 h. Si tras 10 mg de Naloxona no mejora la situacin de coma, dudaremos del diagnstico de intoxicacin por opiceos o habr que pensar que el coma ser por otra causa o por otro tipo de frmacos. c) En casos de EAP no cardiognico se precisar ventilacin mecnica. Se plantean problemas en el control de los intoxicados por opiceos, ya que la vida media de la naloxona es mas corta que la de los opiceos y precisaran control 12-24 h en un hospital. Los toxicmanos suelen pedir el alta voluntaria nada mas desaparecer las alteraciones del estado de conciencia tras naloxona. B. COCANA La cocana se puede consumir de forma oral, esnifada, intravenosa y fumada. 1. Clnica: Midriasis, taquicardia, hipertensin arterial (en ocasiones hipotensin), sudoracin o escalofros, nuseas o vmitos, dolor torcico (angor, IAM, neumomediastino, neumotrax), arritmias supraventriculares e incluso ventriculares malignas, broncoespasmo, EAP no cardiognico, necrosis base de la lengua, neumonitis intersticial, disforia, ansiedad o agitacin, psicosis txica con caractersticas de esquizofrenia paranoide, convulsiones parciales o generalizadas, acidosis lctica, hipertermia (puede ocasionar sndrome similar a la hipertermia maligna), alteraciones vasculares en SNC, cefaleas tipo migraoso. 2. Tratamiento: a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) HTA Tratamiento con benzodiacepinas y especfico de la urgencia hipertensiva c) Convulsiones Tratamiento estndar con Diacepam i.v., si no ceden administrar Diacepam 20 mg 100 cc de suero salino fisiolgico o glucosado al 5% a 10 mg/hora. Si no ceden se puede emplear el fenobarbital. En estas intoxicaciones evitar la difenilhidantona por su poder arritmgeno. d) En caso de hipertermia se utilizarn benzodiacepinas, medios fsicos, paracetamol i.v., (no administrar AAS pues aumenta la fraccin libre de Pgina 506
cocana). En caso de hipertermia maligna tratamiento especfico con dantroleno i.v. (ver intoxicaciones por neurolpticos). e) En caso de angor tratamiento con nitritos. f) En caso de ingesta oral SNG, lavado gstrico y administracin de carbn activado. g) Tratar la rabdomiolisis con hidratacin abundante y alcalinizacin de la orina. h) En agit acin psicomotriz utilizar benzodiacepinas, el uso de haloperidol y fenotiacinas tendr que hacerse con precaucin por el riesgo de hipertermia maligna.
C. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEO En este grupo se incluyen anfetamina, metanfetamina y derivados, drogas de sntesis como la MDA o droga del amor, STP (Serenidad Tranquilidad Paz), MDAM o ADAM o xtasis. Se pueden consumir por va i.v. (speed), oral, inhalada o fumada (ice o glass). Los efectos de las anfetaminas son ms duraderos que los de la cocana. 1. Clnica Anfetaminas: Similar a la intoxicacin por cocana. Algunas caractersticas especficas de las drogas de diseo. MDA: Produce degeneracin caractersticas alucingenas selectiva de terminales serotoninrgicos y
MDMA: Consumo oral, no alucingena, tiene poder entactgeno (facilita la empata y las relaciones interpersonales), produce degeneracin selectiva de terminales serotoninrgicos. 2. Tratamiento Similar a la intoxicacin por cocana con algunas peculiaridades. Antes se pautaba acidificacin de la orina, se ha dejado de utilizar por haberse descrito agravacin de la rabdomiolisis y de la mioglobinuria. La HTA y taquicardia se tratan con bloqueantes alfa y beta como el Labetalol.
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D. LSD Su vida media es de 3 h, su accin disminuye a las 4 h y termina a las 812 h. 1. Clnica Efecto simpaticomimtico: taquicardia, hipertermia, midriasis, piloereccin, temblor, sudoracin, lagrimeo, nuseas, vmitos, salivacin y broncoespasmo. Efecto psicolgico: Condiciona el trip (viaje), con distorsin de la percepcin temporoespacial, alucinaciones auditivas, frecuentes vivencias de despersonalizacin y desrealizacin, oscilaciones del humor desde la euforia a la depresin. Complicaciones psiquitricas: Crisis de pnico agudo, impresiones terrorficas, despersonalizacin, desconfianza absoluta de las personas de su entorno. Pueden aparecer convulsiones, rabdomiolisis e insuficiencia renal. 2. Tratamiento a) Frenar la crisis de pnico: de eleccin Diacepam 510 mg i.v. y como alternativa Haloperidol 2,55 mg i.m. b) Hipertermia : Medios fsicos y paracetamol, si no cede clorpromacina (Largactil ) 2550 mg i.m. c) Si hay rabdomiolisis, alcalinizacin de la orina e hidratacin d) Si convulsiones diacepam. e) Si hay reacciones psicticas el frmaco mas seguro es el Haloperidol 2,55 mg i.m. E. INTOXICACIN ETLICA AGUDA 1. Clasificacin a) Intoxicacin etlica subclnica: alcoholemia <0,5 g/l b) Intoxicacin etlica ligera o de excitacin: alcoholemia 0,50,8 g/l c) Intoxicacin etlica manifiesta: alcoholemia 0,8-1,5 g/l d) Intoxicacin etlica grave: alcoholemia 1,53 g/l e) Coma etlico: alcoholemia >3 g/l La clnica en correlacin con la alcoholemia es variable segn la tolerancia de cada individuo.
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Se debe realizar en cuadros graves y coma, bioqumica completa, gasometra, determinacin de alcoholemia y Rx de trax para descartar broncoaspiracin y EAP. Si hay TCE valorar probables fracturas craneales o hematoma intracraneal secundario. 2. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) SNG y lavado gstrico en ingestas masivas y recientes o junto con otras drogas c) En intoxicaciones graves o coma administrar tiamina 100 mg y suero glucosado. d) En intoxicaciones muy graves puede ser preciso la hemodilisis (alcoholemia >4 gr./l)
II. PRODUCTOS DOMSTICOS E INDUSTRIALES
A. CUSTICOS (CIDOS Y LCALIS) Suelen ser de forma accidental en nios y de forma deliberada en adultos. 1. Clnica: Pueden tener lesiones en la boca aunque si no existen no descartan la ingesta de custicos, no predicen la gravedad de la ingesta. Pirosis y/o dolor retroesternal por esofagitis y/o perforacin esofgica. Nuseas, vmitos y dolor abdominal por afectacin de vsceras abdominales. Peritonismo por perforacin de vsceras. Disfona y/o estridor por afectacin larngea. Distress respiratorio. Hipocalcemia. Hemlisis, etc. 2. Radiologa Rx trax: Neumonitis, Neumoperitoneo. neumomediastino, neumoperitoneo. Rx abdomen:
3. Endoscopia esfago-gstrica Precoz, mejor antes de 6 h tras ingesta. Valora la severidad de lesiones (Si el estado del paciente lo permite). 4. Tratamiento Limpieza externa, mantener va area permeable. Es dudoso el uso de agua u otros productos para neutralizacin. Oxigenoterapia si precisa, va venosa, analtica y dieta absoluta. Nunca provocar el vmito ni poner SNG. Tratamiento de las complicaciones. Antibioterapia en caso de lesiones graves, Pgina 509
cubriendo anaerobios y gramnegativos.
B. HIDROCARBUROS Su gravedad depende fundamentalmente de la neumopata por inhalacin, hay que averiguar las circunstancias de la inhalacin o ingesta. 1. Clnica: Cuadro confusional, perdida de autocontrol y coma convulsiones, neumonitis aspirativa, insuficiencia respirat oria, arritmias, lesin renal y heptica, acidosis metablica. 2. Tratamiento - Desnudar al intoxicado, oxigenoterapia. - Intubacin traqueal en caso de: Coma, crisis convulsivas, ingestin masiva. - Abordaje venoso y analtica. - SNG tras intubacin en ingesta masiva. - Tratamiento sintomtico y si precisa ventilacin asistida. - Las ingestas de hidrocarburos clorados (Tetracloruro de Carbono y otros) que pueden inducir necrosis heptica, se tratan con N-acetilcistena igual que las intoxicaciones por Paracetamol. - Si se pusiera sonda nasogstrica, no se administrara carbn activado por ser ineficaz y ste se sustituye por Aceite de Parafina 50 ml o Vaselina lquida.
C.
ALCOHOLES (METANOL Y ETILENGLICOL)
1. El metanol es un componente de barnices, pinturas, etc. y adulterante de bebidas alcohlicas. El etilenglicol es un componente de anticongelantes, betunes, detergentes, etc. La dosis letal de metanol es de 3060 cm3 y para el etilenglicol de 100 gr. 2. Clnica a) Metanol: aparecen entre las 12 y 72 h de su ingesta. Consisten en cefalea, nuseas y vmitos, dolor abdominal, clico, sntomas visuales (borrosidad, fotopsias, opacidades, ceguera total), midriasis no reactiva, hiperemia del disco ptico, sudacin profusa y excitacin, a la que sigue somnolencia y coma, acompaado de rigidez muscular y en ocasiones crisis convulsivas, hemorragia subaracnoidea y pancreatitis. Se produce una acidosis metablica generalmente grave (pH<7). Las complicaciones ms importantes son secuelas neurolgicas
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secundarias a la acidosis metablica y atrofia del nervio ptico, con ceguera irreversible. b) Etilenglicol: Evoluciona en tres fases: en las primeras 6-12 h de la ingestin aparece ataxia, dificultad para el lenguaje, nuseas y vmitos, crisis convulsivas, nistagmo, oftalmoplejia y alteracin progresiva del nivel de conciencia. A las 1224 h de la ingesta aparece insuficiencia cardiaca y distress respiratorio que pueden conducir a la muerte. Por ltimo, aparecen las complicaciones renales, con el desarrollo de una necrosis tubular aguda por deposito de cristales de oxalato clcico, hiperpotasemia, hipocalcemia y acidosis metablica intensa de origen lctico. Puede haber miositis (elevacin de CPK). 3. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones. b) SNG y lavado gstrico (No es eficaz el carbn activado). c) Tratamiento especfico cuando existan niveles en sangre de metanol o etilenglicol >20 mg/dl, cuando exista acidosis metablica o sospecha de ingesta importante de estos txicos. Se realiza con la administracin de ETANOL (Etanol Absoluto Amp. 5 ml = 3,95 gr.) por va i.v. a dosis de ataque de 1 g/Kg de peso diluidos en 500 ml de suero glucosado al 5 % a perfundir en 30 min. Posteriormente se iniciar perfusin de mantenimiento de 1 mg/Kg./h para mantener alcoholemia entre 100150 mg/dl. Se suspende la perfusin de etanol cuando los niveles del txico son inferiores a 20 mg/dl. Se puede utilizar tambin, si el estado de consciencia lo permite bebidas de alta graduacin. d) En intoxicaciones por metanol mas acidosis metablica aporte de bicarbonato i.v. e) En intoxicacin por metanol administrar cido folnico 1 mg/Kg i.v., continuando con 50 mg i.v./4 h. f) En intoxicaciones por etilenglicol administrar tiamina y piridoxina ambas a dosis de 100 mg/da i.m. i.v. g) Si crisis convulsiva diacepam. En caso de hipocalcemia en intoxicaciones por etilenglicol administrar gluconato clcico. h) Hemodilisis con niveles de metanol o etilenglicol superior a 50 mg/dl o clnica grave. i) La mayora de los pacientes precisarn ingreso en UCI.
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III. INTOXICACIONES POR INHALACIN
A. GASES IRRITANTES (amoniaco, formol, cloro, etc.) 1. Clnica: Producen irritacin local de mucosas y de va respiratoria, en ocasiones edema larngeo o broncoespasmo. 2. Tratamiento: Aclaramiento local con agua, oxigenoterapia, broncodilatadores. Tras permanecer asintomticos alta. B. GASES ASFIXIANTES (metano, butano, gas natural, hidrgeno, CO2, etc.) 1. Clnica : Causan hipoxia por desplazamiento del O2, producen cefalea, prdida de memoria, taquipnea, incoordinacin motora, alteracin del estado de conciencia. 2. Tratamiento: oxigenoterapia y tratamiento sintomtico.
C. MONXIDO DE CARBONO (CO) Es un gas incoloro, inodoro y no irritante de las mucosas. 1. Fuente de CO Humos de escape de motores de combustin. Funcionamiento defectuoso de calentadores, chimeneas, cocinas, braseros, etc. Incendios, escapes de gas ciudad e intoxicaciones por cloruro de metileno (se metaboliza a CO). 2. Mecanismo de accin : Produce hipoxia tisular ya que desplaza hacia la izquierda la curva de disociacin de la hemoglobina e interfiere la utilizacin del oxigeno por las clulas. 3. Clnica Los sntomas dependen de los niveles de Carboxihemoglobina (HbCO), variando desde cefalea, nuseas o vrtigo, deterioro de funciones mentales superiores, taquipnea, arritmias, angor, convulsiones, coma, hipotensin arterial shock. El color rojo cereza tpico en la piel y mucosas aparece con HbCO >40% y en ocasiones no es evidente por la cianosis asociada. Niveles superiores al 10% de HbCO son diagnsticos de intoxicacin por monxido de carbono, la determinacin de HbCO no tiene validez despus de 8 h tras la intoxicacin o si se ha administrado O2 previamente. El diagnostico se basa en establecer la sospecha de exposicin al txico, detectar el txico en el paciente y el cuadro clnico compatible con esta intoxicacin.
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4. Tratamiento a) Actitud inicial y medidas generales en intoxicaciones (Monitorizacin ECG, Sat O 2, TA, nivel de conciencia). b) Administrar O2 a la mxima FiO 2 posible, en caso alteracin profunda del nivel de conciencia ventilacin mecnica. c) Si hay signos de edema cerebral, medidas antiedema. d) Control de alteraciones en el equilibrio cidobase. e) Mantener al enfermo calmado , en reposo y sin actividad fsica. f) 02 en Cmara hiperbrica: indicado cuando hay acidosis metablica, alteraciones ECG, angor o IAM, alteracin del estado de conciencia, en pacientes embarazadas y pacientes con HbCO>25-40%. g) En caso de rabdomiolisis, alcalinizacin y aporte de fluidos.
IV. PRODUCTOS AGRCOLAS: INSECTICIDAS Y HERBICIDAS
A. ORGANOFOSFORADOS Y CARBAMATOS Los ms representativos de este grupo son: paratin, malatin, dimetoato, fentin, carbaril, albicarb, propoxur y diclofenotin. La intoxicacin puede ser por va pulmonar-cutnea (Accidental) o digestiva (voluntaria y ms grave). Inactivan la colinesterasa produciendo aumento de Acetilcolina en los terminales nerviosos, lo que da lugar a sntomas muscarnicos y nicotnicos. Pueden producir toxicidad directa con ulceraciones esofgicas y traqueales, necrosis tubular renal, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, distress respiratorio, leucopenia y trombopenia, Su diagnstico adems de apoyarse en la anamnesis y la clnica, se realiza midiendo los niveles en sangre de colinesterasas que tienen una relacin aproximada con la clnica. PRONOSTICO: Segn actividad de colinesterasa plasmtica. 50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin subclnica. 20-50% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin leve 10-20% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin moderada <10% act. colin. plasmtica........... Intoxicacin grave
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1. Clnica
a) Digestiva: Sialorrea, nuseas, vmitos, aumento de peristaltismo, dolor abdominal clico. b) Ocular: Miosis intensa, lagrimeo. c) Neurolgica: Confusin, coma, convulsiones (no la producen los carbamatos). d) Muscular: Fasciculaciones, parlisis, contracturas musculares. e) Respiratoria: Broncoespasmo, parlisis msculos respiratorios, aumento secreciones. f) Cardiovascular: Bradicardia, hipotensin arterial, arritmias. g) Otros : Leucocitosis, hiperglucemia, HTA, hiperpotasemia, sudoracin. h) Por toxicidad directa: Insuficiencia renal, afectacin heptica, EAP, insuficiencia cardiaca (miocarditis), necrosis mucosa digestivo, pancreatitis aguda.
2. Tratamiento
a) Desnudar al enfermo y lavar con agua y jabn la piel, oxigenoterapia, sonda nasogstrica si ingesta (cuidado pues el disolvente suele ser un derivado del petrleo) y carbn activado, soporte vital. b) Atropina: Para los sntomas muscarnicos, adultos 1-2 mg i.v., en nios 0,0250,05 mg/Kg/dosis, se repite la dosis cada 1015 minutos hasta mantener frecuencia cardiaca de 50-55 latidos/minuto y midriasis c) OBIDOXIMA (TOXOGONIN ) (Amp 1 ml 250 mg): Estimula la regeneracin de la colinesterasa. Pauta adultos: 250 mg i.v. lento. En 30 min. desaparecen las fasciculaciones y convulsiones, si lo precisa se puede repetir la dosis a las 2 y 4 h hasta un mximo de 5 mg/Kg de peso o tres dosis. No est indicada en la intoxicacin por carbamatos. En nios se emplea una dosis nica de 4-8 mg/Kg. d) Tratamiento de las alteraciones hidroelectrolticas, hemodinmicas y de la insuficiencia respiratoria.
B. HERBICIDAS (PARAQUAT, DIQUAT, MORFAMQUAT) Nombres comerciales: (Weedol, Gramoxone, Preeglone, Terraklene, Totacol) Es una intoxicacin muy grave, pudiendo producir la muerte ingestas de 1020 ml de solucin 20% de paraquat (Gramoxone ) (1 ml de esta solucin = 200 mg de Paraquat). Pgina 514
El Paraquat se absorbe por va digestiva el 5% de lo ingerido, prcticamente nada por va inhalatoria y por va cutnea solo por discontinuidad en la piel. 1. Clnica: Cualquier exposicin por va oral al Paraquat debe ser considerada como potencialmente peligrosa. La ausencia inicial de sntomas no excluye un diagnstico de intoxicacin por Paraquat. a) Intoxicacin sobreaguda La ingestin de ms de 50 mg/Kg (o ms de 20 ml de Gramoxone 20%) puede producir la muerte en pocas horas, generalmente antes de las 48-72 h. Se produce un fallo multiorgnico caracterizado por insuficiencia renal, necrosis heptica, edema pulmonar, insuficiencia cardiaca, convulsiones y parada cardiorrespiratoria. b) Intoxicacin aguda Se produce tras la ingesta de 20-50 mg/Kg. La muerte puede ocurrir incluso hasta 70 das despus de la ingesta. El cuadro evoluciona en tres fases: 1 Fase gastrointestinal: Inmediatamente despus de la ingesta aparecen sntomas custicos sobre la mucosa digestiva. 2 Fase hepatorrenal: Entre el segundo y quinto da puede aparecer una severa insuficiencia renal que complica el cuadro, ya que es la nica va efectiva de eliminacin del Paraquat. Tambin pueden presentarse miocarditis, hemorragias cerebrales o suprarrenales. 3 Fibrosis pulmonar: Aunque desde el primer momento hay afectacin pulmonar, a partir del sptimo da es cuando puede aparecer un severo cuadro respiratorio caracterizado por edema pulmonar y sntomas de distress respiratorio. Se produce por consiguiente una hipoxemia refractaria al tratamiento que evoluciona hacia la fibrosis pulmonar generalizada y progresiva. c) Intoxicacin subaguda. Cuando se producen ingestas menores de 20 mg/Kg, el cuadro clnico tiene menor intensidad y la evolucin no suele ser fatal. Pueden producirse trastornos gastrointestinales ms o menos severos, seguidos, en ocasiones, de alteraciones discretas de las pruebas funcionales hepticas o renales. Existen moderados sntomas respiratorios, aunque la evolucin hacia la fibrosis pulmonar es poco probable. 2. Diagnstico de la intoxicacin por Paraquat Es muy importante comenzar el tratamiento lo ms rpidamente posible, para lo cual una simple sospecha diagnstica bastar. Cuantificar el producto txico absorbido. De ello puede depender la intensidad y momento de aparicin de los sntomas, as como algunas de las medidas a tomar y Pgina 515
el pronstico del intoxicado. Determinar la va de entrada. En el caso de inhalaciones no olvidar que el producto ha podido estar en contacto con la piel, pudiendo ser requerido un tratamiento evacuante. Determinacin del tiempo transcurrido desde la intoxicacin para tomar determinadas medidas teraputicas o adoptar perodos de observacin de distinta duracin ante pacientes asintomticos o con sntomas leves. 3. Tratamiento a) Tratamiento de los efectos locales. 1) Piel, ojos y va respiratoria superior: lavado cuidadoso de las zonas contaminadas, quitar la ropa del paciente. 2) Administracin de broncodilatadores y corticoides si existen sntomas respiratorios de importancia. En caso contrario, administrar slo antiinflamatorios. 3) No administrar oxgeno a menos de que exista plena indicacin para el mismo (vase ms adelante), ya que puede empeorar el curso de la intoxicacin al provocar un mayor grado de intoxicacin o desarrollo de la fibrosis pulmonar. b) Extraccin digestiva de Paraquat. Lavado gstrico: Se realizar lo ms precozmente posible. Tierra de Fuller o en su defecto carbn activado. La Tierra de Fuller se administra 60 g diluidos en 400 cc de agua/cada 2 h. durante 48 h, hasta la aparicin de Tierra de Fuller en heces. . Administrar sulfato magnsico como catrtico a una dosis de 250 mg/Kg en 200 ml de agua, dosis mxima 30 g (la administracin del catrtico es obligatoria pues disminuye la mortalidad). c) Depuracin renal El rin es la principal va de excrecin del Paraquat absorbido, por lo que habr que tener estrechamente vigilada la funcin renal. Establecer una pauta de diuresis forzada neutra con suplementos de diurticos si la funcin renal es adecuada. Dada la frecuencia de insuficiencia renal aguda habr que mantener una estrecha vigilancia y control del balance hdrico. d) Depuracin extrarrenal. Hemoperfusin. Es til cuando los niveles de Paraquat son elevados (>20 mg/l) o la ingesta es potencialmente mortal. Ha de ser iniciada precozmente (antes de las 8-12 primeras horas, aunque hay autores que defienden su uso hasta 36 h despus. Se realiza 8 h diarias durante 2 o 3 semanas, en funcin de los niveles y/o estado del paciente. Otras tcnicas utilizadas incluyen la plasmafresis, que al p arecer ha dado Pgina 516
resultados positivos en algunos pacientes; la hemofiltracin arteriovenosa continua, que aun no ha demostrado su eficacia real; y la perfusin por resinas de intercambio inico (como la Kayexalate) que al parecer es un adsorbente eficaz. e) Medidas complementarias. En cuanto a la administracin de oxgeno, sta debe retrasarse al mximo hasta que sea imprescindible para el mantenimiento del paciente (pO2 <40 mm Hg), ya que altas concentraciones del mismo parece que aceleran y agravan la lesin pulmonar. En contra de esta opinin se ha demostrado que la evolucin de dichas lesiones se sucede de igual manera en condiciones de hipo-oxigenacin. Deben tratarse las complicaciones que aparezcan, como las perforaciones, sepsis, dolor, etc. Dado que la intoxicacin por va oral de Paraquat puede revestir carcter muy grave ser preciso instaurar una serie de medidas complementaras que favorezcan, en lo posible, la evolucin del paciente hacia su recuperacin, el tratamiento se debe realizar en una Unidad de Cuidados Intensivos.
V. RODENTICIDAS A. ANTIVITAMINA K Son antagonistas de la vitamina K a nivel del hepatocito inhibiendo la sntesis de los factores II, VIII, IX y X de la coagulacin, son metabolizados por el hgado. 1. Clnica Su mximo efecto aparece a las 36 48 h. con hemorragias ocultas o visibles, pueden aparecer nuseas o vmitos. El mejor marcador analtico es el hemograma y la coagulacin (TP, ndice de Quick e INR), que deben realizarse cada 12 h. y como mnimo durante 3 das. 2. Tratamiento a) Lavado gstrico y carbn activado b) El antdoto especfico es la vitamina K (Konakin) i.v. , 1 amp = 10 mg, se administrarn 10 20 mg i.v. diluidos en 100 cc de suero cada 8 horas hasta normalizar el INR. c) En caso de que el TP sea inferior al 10% o existan hemorragias se debe instaurar tratamiento con plasma fresco y vitamina K, ya que la vitamina K tarda aproximadamente 4 horas en hacer efecto. d) Algunos raticidas de segunda generacin como el brodifacoum, pueden prolongar las alteraciones en la coagulacin varias semanas. Pgina 517
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Captulo 53
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Conesa V., Marn F., Mompel A., Ruiz J. y Gmez A.
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I. INTRODUCCIN La sangre es un bien escaso por el bajo nmero de donaciones, por el aumento de las necesidades debido a la mayor agresividad de la actual medicina y por no existir un producto industrial alternativo. La facilidad y la seguridad de la transfusin sangunea constituyen un logro importante, pero no exento de riesgos, por ello toda transfusin no indicada est contraindicada y, slo se debe transfundir la cantidad necesaria para corregir la sintomatologa. Las indicaciones bsicas de la transfusin son mantener la capacidad de transporte de oxigeno, restituir la volemia y la hemostasia. De una donacin de sangre total se extraen distintos hemoderivados en Banco de Sangre: concentrado de hemates, concentrado de plaquetas, plasma fresco; industrialmente se obtiene albmina, inmunoglobulinas, factores de la coagulacin... Los hemoderivados ms utilizados en la prctica mdica figuran en la tabla 53.1
II. CONCEPTOS GENERALES La sangre extrada es conservada en envases estriles con anticoagulantes y conservantes, de stos depende la duracin del producto, en estas soluciones en la fecha de caducidad sobreviven en el receptor el 75% de los hemates con normalidad. Respecto al uso de concentrados de hemates, la adecuada oxigenacin para mantener la funcin cardiorrespiratoria, en lneas generales, se garantiza con niveles de hemoglobina 7 g/dl cuando el volumen intravascular es suficiente para la perfusin, pero la cifra de Hb no indica la necesidad de transfusin, es la clnica del paciente la que nos hace tomar la decisin. La supervivencia de los hemates transfundidos es de unos 30 60 das. Sntomas de hipoxia tisular por anemia: fatiga, disnea de reposo o de mnimos esfuerzos, somnolencia, palpitaciones, cefaleas, agitacin, nerviosismo, perdida de la concentracin mental, angor, claudicacin intermitente... Pgina 519
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Tabla 53.1.- Hemoderivados ms utilizados en la prctica mdica.

PRODUCTO CONCENTRADO DE HEMATES VOLUMEN COMPOSICION/UNIDAD DE TRANSFUSION 250 - 350 200 ml hmts ml 60 g de Hb Hto 50-65% Leucocitos y plaquetas no funcionales. plasma <10% 200 - 300 190 ml hmts ml 55 g de Hb Hto 50-65% <5x10^8 leucos totales pocas pqt Variable 190 ml hmts 200 - 350 55 g de Hb ml Hto 55-65% <5x10^8 leucos totales No pqt 450 Ml 200 ml hmts sangre + 63 60 g de Hb ml solucin Hto 40% conservante 250 ml plasma sin factores V y VIII 50 ml 0.5x10^11 pqt/unidad. pool: Pocas pqt y leucos adulto: 6 U: 50 ml de plasma 300 ml. nio: 3 U: 150 ml INDICACIONES Hemorragia aguda (>100 ml/min) Anemia crnica sintomtica no corregible por otros mtodos Disminucin de aloinmunizacin. Reacc. Febriles por ac. leucocitarios Reacc. a protenas plasmticas. DOSIS / COMENTARIOS RENDIMIENTO 1 U: 1 g de Hb Transfundir en o 3% Hto 2h/U (mximo 4h/U). Nios: 3 ml/K/h igual igual
CONCENTRADO DE HEMATES DESLEUCOCITADOS CONCENTRADO DE HEMATES LAVADOS SANGRE TOTAL CONSERVADA
igual
igual
E x anguinotransfusin
igual
igual
CONCENTRADO DE PLAQUETAS ESTANDAR
Sangrado por trombopenia* o trombopata. CID. Transfusiones masivas.** Profilaxis en trombopenias graves CONCENTRADO DE 300 ml 3x10^11 pqt/unidad. Igual que las PLAQUETAS DE Pocas pqt y leucos estndar, mas: AFRESIS 300 ml de plasma donante HLA compatible en ptes refractarios. Limitar exposicin a diferentes donantes. PLASMA FRESCO 220 - 250 Alb: 10 g/U Dficits de mltiples CONGELADO ml Fibringeno: 0.6 g/U factores de F. coagulacin: 1 U/ml coagulacin. CID. Revertir A.O. Transfusiones masivas ** ALBMINA 50 250 ml Alb al 20%: 50 ml: 10-12 Expansin vol. (5 a 25%) g/vial Plasmtico. Quemados. Shock hipovolmico. Corregir hipoproteinemia hmts: hemates. A.O.: anticoagulantes orales CH: concentrados de hemates. * Contraindicadas en PTI, excepto hemorragia activa ** > 10 CH en < 24 horas. *** puede causar hemlisis si se transfunde simultneamente con CH
1 U/10 Kg 5000/mmc x U
5 ml/min.
1 U de afresis: 30-60000/mmc
5 ml/min.
variable, 10-15 ml/Kg nios: 20 ml/Kg 5-10 ml/min. 10 ml/min. No poner va intra -arterial. ***
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Signos y sntomas de hipovolemia: PVC < 3 cm H20, TAS < 90 mmHg, FC >100 lpm, hipotensin ortosttica (cambio de la TAS > 30 mmHg y/o FC aumentada en > 20 lpm), sed, debilidad, nerviosismo, frialdad... Siempre que se pueda intentar documentar el volumen sanguneo perdido, en ml o en % respecto a la volemia total, as como la velocidad de esta perdida. La perdida del 20% de la volemia se puede corregir empleando solamente soluciones cristaloides. IMPORTANTE: La hemoglobina y el hematocrito pueden permanecer normales hasta una hora o ms despus de un sangrado agudo hasta que se equilibran los espacios intra y extravasculares, por eso pacientes con niveles normales y hemorragia aguda pueden requerir transfusin.
III. CONCENTRADO DE HEMATES (CH) El CH es el hemoderivado que se obtiene al retirar la mayor parte del plasma de una unidad de sangre total. Indicados para mantener la capacidad de transporte de oxigeno sin aumentar mucho la volemia. Antes de indicar una transfusin de CH es conveniente valorar: 1.- Situacin hemodinmica del paciente. 2.- Causa de la anemia. 3.- Ritmo de instauracin de la anemia (aguda, crnica). 4.- Edad del paciente. 5.- Patologa fundamentalmente cardiaca, vascular y/o pulmonar asociada. No indicados como: - Expansores del plasma. - Sustituto de tratamientos especficos de anemias crnicas, pues puede detener la eritropoyesis. - Para "revitalizar" al paciente. - Para alcanzar niveles de hemoglobina y/o hematocrito considerados recomendables (hemoglobina >10 g/dl, hematocrito > 30%). - Para mejorar la cicatrizacin de heridas.
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INDICACIONES: 1. Signos y/o sntomas de hipoxia tisular. 2. Anemias crnicas sintomticas no corregidas (ferroterapia, ac. flico, vitaminas complejo B...). con tratamiento adecuado
3. Hemorragia activa sintomtica, a pesar de otras medidas, con perdida significativa de volemia (> 20% del volumen sanguneo total). 4. Disminucin de hemoglobina > 2 g/dl en 24 horas. (segn clnica). 5. Previo a la ciruga si el paciente tiene hemoglobina < 10 g/dl. (esta indicacin se considera una recomendacin, no est claramente establecido el nivel mnimo recomendable). 6. Hemodilisis. (segn clnica). 7. Quimioterapia antineoplsica, cuando hemoglobina < 8 g/dl. (segn clnica). 8. Insuficiencia renal crnica, cuando hematocrito < 25%. (segn clnica). RENDIMIENTO: Una unidad de CH eleva, en un paciente que no pierda o hemolice sangre, la cifra de hemoglobina 1 g/dl. o eleva el hematocrito un 3 - 4% aproximadamente. Volumen: 250 350 ml/U.
IV. SANGRE TOTAL Es la extrada al donante mezclada con los anticoagulantes y conservantes sin retirar ningn componente. Es un producto muy escaso debido al rpido procesamiento que sufren las unidades de sangre en los Centros de Hemodonacin y Bancos de Sangre. Se considera sangre fresca aquella que tiene menos de siete 7 das. INDICACIONES: 1. Hipovolemia por hemorragia superior al 30% de la volemia, pero es ms eficaz remontar la hipovolemia con expansores y CH. 2. Exanguinotransfusin en el recin nacido. RENDIMIENTO: Una unidad de sangre t otal aumenta la hemoglobina 1 g/dl o el hematocrito un 3 - 4%. Volumen: 500 ml/U.
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V. CONCENTRADO DE HEMATES LAVADOS Son los hemates que quedan despus de lavar una unidad de sangre con una solucin compatible usando un mtodo que elimina la mayor parte del plasma (contenido total de protenas de la unidad inferior a 0.5 g) y conserve, al menos el 80% de los hemates iniciales. INDICACIONES: 1. Reacciones alrgicas a protenas plasmticas. 2. Hemoglobinuria paroxstica nocturna. 3. Pacientes con inmunodeficiencia humoral por dficit selectivo de IgA. 4. Transfusiones fetales intrauterinas. RENDIMIENTO: Una unidad aumenta la hemoglobina 1 g/dl o el hematocrito un 3 - 4%. Volumen: 200 350 ml/U.
VI. CONCENTRADO DE HEMATES POBRES EN LEUCOCITOS Hay dos tipos de concentrados de hemates desleucocitados: - Concentrado de hemates pobre en leucocitos es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80% de los hemates y menos del 20% de los leucocitos de la unidad original. - Concentrado de hemates libre de leucocitos es un preparado eritrocitario que contiene como mnimo el 80% de los hemates y menos del 2% de los leucocitos de la unidad original. Producto desleucocitado: es una unidad de sangre con leucocitos inferiores a 5 x 108. INDICACIONES: 1. Est indicada la desleucocitacin despus de haber desarrollado 2 o ms reacciones. 2. Disminuir la aloinmunizacin por antgenos leucoplaquetarios en pacientes politransfundidos. 3. Son productos alternativos en el caso de no disponer de productos CMV negativos.
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VII. CONCENTRADO DE PLAQUETAS Un concentrado de plaquetas contiene las plaquetas obtenidas por separacin de una unidad de sangre total. Un pool de plaquetas es la unin de concentrados de plaquetas en una sola bolsa. Ambos estn indicados en sndromes hemorrgicos agudos. Afresis de plaquetas: se obtienen las plaquetas mediante un procedimiento de citafresis o plasmacitafresis. La transfusin debe ser isogrupo ABO, pero ante una urgencia y no disponer de plaquetas ABO compatibles se puede emplear cualquier concentrado disponible. INDICACIONES: Uso teraputico: 1. Tratamiento de hemorragias por trombopatas congnitas o adquiridas. 2. Tratamiento de hemorragias por trombopenias: en la prpura trombocitopnica idioptica slo se recomienda en la hemorragia activa con afectacin del estado general, hemorragias intracraneales u oculares. Uso profilctico: 1. Trombopenia reversible < 10.000/mmc (no en prpura trombocitopnica idioptica). 2. Trombopenia < 20.000/mmc si aade riesgos asociados como fiebre, HTA, ciertos frmacos, heridas quirrgicas... 3. Trombopenia entre 50.000 80.000/mmc en pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor, por encima de esta cantidad si no hay otros factores aadidos esta cifra de plaquetas es adecuada para la hemostasia. RENDIMIENTO: Dosificacin: 1 unidad/10 Kg peso del paciente, o 1 pool/paciente. Cada unidad de plaquetas debe producir un aumento de 5.000 a 7.000 plaquetas/mm3. En el caso de la transfusin de un pool de plaquetas el aumento es de 35.000 a 40.000 plaquetas/mm3. Puede ser menor en el caso de factores de mayor consumo como fiebre, coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica idioptica, esplenomegalia, hemorragia activa...
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VIII. PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC) Una unidad de PFC se obtiene de la retirada de los elementos formes de una unidad de sangre total o el obtenido por afresis, congelado a 30C en el plazo de las 6 horas siguientes a la donacin. No indicado como: - Expansor del volumen sanguneo. - Suplemento nutricional. - Profilaxis en transfusin masiva de CH. - Como tratamiento de ditesis hemorrgicas sin documentacin de dficit de factores de la coagulacin. INDICACIONES: 1. Tratamiento de hemorragias en dficit congnitos para los que no se disponga de concentrado de factor. 2. Tratamiento de la prpura trombtica trombocitopnica. 3. Tratamiento de hemorragias importantes por dficits de factores de la coagulacin mltiples. 4. Corregir un ndice de Quick < 50% o APTT > 45", previo a una ciruga y que no se corrige con cambios en la medicacin, vitamina K,... 5. Correccin de factores en tratamientos trombolticos. RENDIMIENTO: Depende de la dosis a administrar, del dficit previo, y la enfermedad de base. Volumen: 220 250 ml/U.
IX. FIBRINGENO Es un concentrado de fibringeno humano. Dosis: 1 gr/litro de plasma del paciente. Vida media: 3-4 das si no hay situaciones clnicas que aumenten su consumo. INDICACIONES: 1. Hipofibrinogenemia (< 50 mg/dl + asintomtica , <100 mg/dl + sintomtica). 2. Disfibrinogenemia.
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X. OTROS Albmina, fraccin proteica del plasma, concentrados de factores de la coagulacin, inmunoglobulinas, inmunoglobulina anti-D, antitrombina III. Son productos industriales y presentan unas indicaciones precisas establecidas por cada especialista y deben ser manejados por personal con experiencia en su uso. REACCIONES TRANSFUSIONALES La transfusin de sangre y sus componentes es normalmente un procedimiento inocuo y eficaz para corregir dficits hematolgicos, aunque pueden aparecer efectos indeseados. Algunos de los efectos adversos pueden prevenirse, otros no. Los sanitarios deben conocer los riesgos de la transfusin de sangre y evaluar los beneficios teraputicos. El tiempo entre la sospecha de una reaccin transfusional, el estudio y su tratamiento debe ser el ms corto posible. Reaccin transfusional son los efectos indeseados en el paciente durante o despus de la administracin de cualquier hemoderivado. Los sntomas de presentacin pueden ser los mismos en las reacciones graves que en las menos graves. Los efectos adversos pueden ser inmediatos o retardados TIPOS Y CLASIFICACION. A. INMEDIATAS A.1. REACC. HEMOLTICAS AGUDAS POR INCOMPATIBILIDAD ERITROCITARIA A.2. REACC. FEBRILES NO HEMOLTICAS A.3. REACC ALERGICAS A.4. REACC. ANAFILCTICAS A.5. REACC. POR SOBRECARGA CIRCULATORIA A.6. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO A.7. HEMLISIS NO INMUNES A.8. SEPSIS BACTERIANA A.9. COMPLICACIONES POR TRANSFUSIN MASIVA B. TARDAS B.1. REACC. HEMOLTICAS TARDAS O DEMORADAS B.2. TRANSMISION DE ENF. INFECCIOSAS B.3. EICH B.4. PURPURA POST -TRANSFUSIONAL B.5. HEMOSIDEROSIS POST-TRANSFUSIONAL
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A. REACCIONES INMEDIATAS. Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin de sangre o sus componentes debe considerarse en principio como grave. Actitud a tomar ante una reaccin transfusional. Si la reaccin es de suficiente entidad, seguir los siguientes pasos: 1. Detener la transfusin inmediatamente, para limitar la cantidad de sangre infundida. 2. Retirar el sistema de transfusin y mantener el acceso venoso con solucin salina 0.9%. 3. Avisar al Mdico responsable del enfermo. 4. Avisar al Banco de Sangre, ellos comprobaran todas las identificaciones, formularios y los datos del paciente, para determinar si est recibiendo el componente previsto. 5. Extraer cuidadosamente, para evitar hemlisis mecnica, por va diferente a la utilizada para la transfusin (el otro brazo): 1 tubo suero + 1 tubo EDTA 6. Enviar estas muestras, el sistema de transfusin y bolsa de hemoderivado a Banco de Sangre para estudio de reaccin transfusional. 7. Enviar la primera muestra de orina del paciente para realizar hemoglobinuria en orina centrifugada.
A.1. REACCIONES HEMOLTICAS ERITROCITARIA
AGUDAS
POR
INCOMPATIBILIDAD
Causas: mal etiquetado de los pilotos y segmentos, mala identificacin de bolsas, mala identificacin del paciente. Gravedad: depende de la incompatibilidad, velocidad y cantidad infundida. Clnica: lo ms frecuente es la fiebre, tambin se presenta: escalofros, dolor de espalda, dolor torcico, disnea, orinas rojas (hemoglobinuria), ditesis hemorrgica (CID), hipotensin, shock, nauseas, enrojecimiento facial, fracaso renal. Aparece con la administracin de pocos ml. Actitud: si se demuestra la incompatibilidad suspender los nuevos actos transfusionales hasta la comprobacin de todas las pruebas cruzadas con el objeto de detectar un nuevo error que implique el mal etiquetado o identificacin de otro paciente. Soporte: Fluidoterapia endovenosa para mantener TAS > 100 mmHg. Asegurar diuresis horarias > 100 ml/h, mediante fluidos y furosemida o manitol. Vigilar el desarrollo de CID. Pgina 527
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A.2. REACCIONES FEBRILES NO HEMOLTICAS (RFNH) Aumento de la temperatura >1C asociado con la transfusin. Son las reacciones transfusionales ms frecuentes. Causa: anticuerpos antileucocitos o antiplaquetarios. Gravedad: habitualmente poca. Clnica: fiebre acompaada o no de temblores, que puede presentarse durante la transfusin e incluso comenzar una o dos horas despus de terminar la transfusin. Actitud: Administrar de eleccin paracetamol, si no es posible, usar cualquier otro antitrmico. Los temblores si es preciso se controlaran con dolantina s.c. Prevencin: Paciente con 1 RFNH: administrar antitrmicos previos a la transfusin; si ha tenido 2 RFNH administrar productos pobres en leucocitos. A.3. REACCIONES ALERGICAS. URTICARIAS. Alergia a algn producto soluble del plasma. Es la segunda reaccin transfusional mas frecuente. Afebril. Reaccin urticarial local: ampollas y prurito, eritema local: detener transfusin, administrar antihistamnico i.v. (difenilhidramina), cuando empiece a ceder los sntomas reanudar transfusin lentamente. Reaccin urticarial diseminada: proceder de igual modo, pero sustituir la unidad por otra diferente. Prevencin: transfusin de hemates lavados. A.4. REACCIONES ANAFILCTICAS Clnica: Aparece con la infusin de pocos ml. Afebril. Tos, broncoespasmo, distress respiratorio, labilidad hemodinmica, nauseas, vmitos, diarrea, calambres abdominales, shock, perdida de conciencia. Suele aparecer en pacientes con dficit heredado de IgA. Actitud: suspender la transfusin, nunca reiniciar la transfusin con esa unidad. Iniciar tratamiento con la impresin clnica, el diagnstico ya se establecer. Tratar la hipotensin, hidratacin, adrenalina s.c., hidrocortisona 100 mg i.v. A.5. REACCIONES POR SOBRECARGA CIRCULATORIA Son ms frecuentes en pacientes con cardiopata. Se producen por exceso de volumen administrado y/o por la velocidad de la infusin, es recomendable no superar un flujo de 1 ml/K/h. aproximadamente. Aparece aumento de la TAS respecto al inicio de la transfusin. Pgina 528
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Actitud: Suspender transfusin, posicin de semisentado, diurticos y oxigenoterapia. Prevencin: administracin de diurticos previa, durante o posterior a la transfusin . A.6. EDEMA PULMONAR NO CARDIOGNICO Causa: aparicin de ac. antileucocitarios en el paciente, ac. antileucocitarios en el plasma de la unidad. Clnica: escalofros, fiebre, cianosis, hipotensin, transfusin de cantidades mnimas de volumen que no justifican hipervolemia. Rx trax: campos pulmonares tpicos de edema pulmonar agudo, no fallo cardiaco. Gasometra: insuficiencia respiratoria. Actitud: detener transfusin, soporte ventilatorio, esteroides. Prevencin: transfusin de hemates lavados. Si la unidad que dio la reaccin es sin hemates, no volver a poner sangre de ese donante pues se sospecha la presencia de leucoaglutininas. A.7. HEMLISIS NO INMUNES Hemlisis por almacenamiento a temperatura < -3C Sobrecalentamiento. Mezclas con soluciones hipo o hipertnicas y/o no salinas. Slo es compatible la transfusin con suero fisiolgico 0.9% sin ningn otro aditivo. Transfusin a travs de agujas finas. Transfusin con bombas a elevada presin. Considerar la contaminacin bacteriana de la unidad. A.8. SEPSIS BACTERIANA Raro. Muy grave. Tratamiento con antibiticos, shock, esteroides... Suele asociarse a transfusiones de plaquetas debido a que se conservan a 22C aproximadamente. A.9. COMPLICACIONES POR TRANSFUSION MASIVA Es la transfusin de 10 U. de CH (o el equivalente a la volemia del paciente) en menos de 24 h. Causa: cantidad de conservantes-anticoagulantes, cambios por el almacenamiento, dilucin. Son: hipotermia: utilizar calentadores, vigilar arritmias y parada cardiacas.
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coagulopatas: dficit de factores de la coagulacin mltiples y trombopenia dilucional. alt. metablicas: hipocalcemia, hiperpotasemia. mayor afinidad de la Hb por el oxigeno: peor oxigenacin tisular. distress respiratorio del adulto: emplear filtros de microagregados.
B. REACCIONES TARDIAS B.1. REACCIONES HEMOLTICAS TARDIAS Aparecen entre 4 y 12 das postransfusin. Causa: aparicin de ac. frente a antgenos transfundidos. Si es la inmunizacin primaria: rara vez da clnica y es leve. Si ya hubo contacto previo (embarazo, politransfusiones...) la clnica si se presenta con: escalofros, fiebre, cada inexplicable de Hb, aumento de bilirrubina, TCD +, aloanticuerpo identificado, incluso hemoglobinemia y hemoglobinuria. Actitud: comunicar a Banco de Sangre la anemizacin y la ictericia post-transfusional. B.2. TRANSMISION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Los principales agentes infecciosos transmisibles son: - Virus Hepatitis C: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.5-1%. - Virus Hepatitis B: riesgo post-transfusional estimado en nuestro pas: 0.2%. - Virus de la Inmunodeficiencia Humana: riesgo de una unidad +: 0.002. - Sfilis: prcticamente nulo. - Malaria, CMV, VEB, HTLV -1, Toxoplasmosis: tambin se pueden transmitir por transfusin, pero su incidencia es reducida y tiene escasa relevancia clnica excepto en circunstancias especiales. B.3. ENFERMEDAD DEL INJERTO CONTRA EL HUESPED Muy raro. Aparece en paciente importantemente inmunodeprimidos (en tratamiento quimioterpico o radioterpico, supresin de mdula sea, linfopenias <500/mmc, transfusiones intratero...). Se debe a la reaccin de los linfocitos del producto transfundido con los tejidos del receptor (husped). Se evita con la radiacin de los hemoderivados.
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B.4. PURPURA POST-TRANSFUSIONAL Raro. Casi exclusivo de multparas. Aparece trombopenia grave una semana despus de la transfusin. Se debe a anticuerpos anti-P1A1 (que slo desarrollan el 2% de la poblacin que es negativa para ese Ag) que reaccionan frente a las plaquetas del donante y tambin frente a las autlogas. B.5. HEMOSIDEROSIS POST-TRANSFUSIONAL Cada unidad de CH contiene entre 200 - 250 mg de hierro. Por encima de 100 U. (25 g de hierro) se empieza a desarrollar esta patologa, es recomendable el uso de quelantes del hierro (desferroxamina). Tambin el uso de neocitos hace que los hemates duren ms tiempo en la circulacin con lo que se disminuye el n de transfusiones.
TRANSFUSIN EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS 1. PRODUCTOS IRRADIADOS Se usan principalmente en: transplante de mdula sea, inmunodeficiencias graves, donacin de familiares muy directos. Dosis: entre 1.500 - 4.500 rads (15-45 Gy), dosis ms aceptada: 3.000 rads (25 Gy). La irradiacin consigue anular la funcin de los linfocitos del donante. INDICACIONES OBLIGATORIAS: - Transplante de mdula sea autlogo. - Transplante de mdula sea alognico. - Anemia aplsica. - Inmunodeficiencias congnitas. - Transfusin de familiares para enfermos inmunodeprimidos. - Transfusin intrauterina. - Recin nacidos prematuros INDICACIONES OPTATIVAS: - Recin nacidos. - Neoplasias hematolgicas - Neoplasias slidas - Transplantes de rganos slidos NO INDICADAS: - SIDA
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2. PRODUCTOS CMV NEGATIVOS Se usan principalmente en: Transplante de mdula sea Inmunodeficiencias Embarazadas seronegativas Recin nacidos prematuros de bajo peso. Es difcil conseguir productos seronegativos, pues son seropositivos el 70% de los donantes. En el caso de no disponer de productos seronegativos, se emplean filtros desleucocitadores especiales.
USO DE LA INMUNOGLOBULINA Rh (IgRh) La IgRh con 300 mcg es suficiente para contrarrestar los efectos inmunizantes de 15 ml de hemates Rh (+), esto corresponde a unos 30 ml de sangre total fetal. Cuando se administra postparto una monodosis, el riesgo de inmunizacin disminuye hasta aproximadamente el 1%. ADMINISTRACIN PREPARTO DE IgRh El uso de la IgRh preparto, sobre la semana 28 de gestacin disminuye el riesgo de inmunizacin al 0.1% si adems se administra tambin postparto. No se han descrito efectos adversos en hijos de madres que han recibido hasta 2 dosis de IgRh preparto. El uso de IgRh preparto debe de informarse a Banco de Sangre para la correcta interpretacin de las pruebas realizadas en el parto. EN EL PARTO: NO INDICACIN DE IgRh 1.- Madre Rh (-), hijo Rh (-) 2.- Madre Rh (+) 3.- ADMINISTRARLA SIN CONOCER UNO DE LOS RH O DE LOS DOS RH EN EL PARTO: INDICACIONES DE IgRh 1. Madre Rh (-), hijo Rh (+). 2. Madre Rh (-), hijo Rh (-) y Du (+). 3. Madre Rh ( y Du (+), hijo Rh (+): este punto es controvertido, y ante la -) posibilidad terica de inmunizacin de la madre en nuestro centro se recomienda la IgRh.
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4. Madres Rh (-) y anti-D (+) trasmitido pasivamente: este punto es controvertido en el caso de haber administrado de IgRh dentro de los 21 das anteriores al parto, pero dado que se reduce el riesgo de inmunizacin, se recomienda la administracin de IgRh tambin postparto. Se administra en un plazo de 72 horas desde el parto. Si se ha pasado este plazo y est indicada su administracin debe administrarse. OTRAS INDICACIONES DE IgRh En mujeres Rh (-) o Rh (-) y Du (+): Abortos Embarazo ectpico Hemorragia preparto Muerte fetal Amniocentesis: administrar IgRh en el momento de la amniocentesis, en la semana 28 de gestacin y si el hijo es Rh (+), una tercera dosis postparto. Avisar a Banco de Sangre de estas administraciones de IgRh previas al parto para la correcta interpretacin de las pruebas.
ANEXO El "tratamiento" con transfusiones de hemoderivados es frecuente en los pacientes hospitalizados. A los ojos de los facultativos son seguras. Esto es gracias a los controles establecidos por el Banco de Sangre hospitalario que aunque parezcan caprichosos slo estn establecidos para intentar garantizar en lo posible esa seguridad transfusional. No hay que olvidar que es un procedimiento complejo, laborioso, minucioso, sofisticado y aunque se intentan minimizar no est exento de riesgos. Por esto debe establecerse adecuadamente la indicacin de esta p rctica teraputica, como ya comentamos TODA TRANSFUSION NO INDICADA, ESTA CONTRAINDICADA.
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URGENCIAS EN ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL
Captulo 54

Molt J., Mora A., Gutirrez F. y Martn-Hidalgo A.
Se calcula que en Espaa existen ms de 125.000 usuarios de drogas por va parenteral (UDVP). La droga ms empleada es la herona seguida por la cocana, si bien es frecuente encontrar UDVP con consumo simultneo de varias drogas. El consumo de drogas por va parenteral s acompaa de un amplio espectro de e complicaciones mdicas, de las cules las ms importantes en Urgencias son la intoxicacin aguda, las infecciones y el sndrome de abstinencia.
1.- INTOXICACIN AGUDA El cuadro clnico se caracteriza por disminucin del nivel de conciencia (obnubilacin, estupor o coma) acompaado de miosis intensa y signos de autoinoculacin. En los casos ms severos puede aparecer depresin respiratoria con posibilidad de parada respiratoria, hipotensin arterial, edema agudo de pulmn no cardiognico, hipoglucemia severa, acidosis respiratoria o mixta y rabdomiolisis con fracaso renal agudo secundario. Tras las medidas de apoyo ventilatorio y cardiocirculatorio adecuadas es necesario administrar naloxona endovenosa (0.4 mg) pudiendo repetirse la dosis en los casos en los que no tenga lugar una respuesta a la misma. Si tras la administracin de 0.20 mg de naloxona iv no se ha producido respuesta se considerar la posibilidad de que existan otros txicos asociados (cocana, benzodiacepinas, etc.) as como otras alternativas diagnsticas. Es importante no olvidar que la naloxona puede desencadenar la aparicin de un sndrome de abstinencia y que su efecto farmacolgico es de menor duracin al de la herona. Por ello es conveniente mantener al sujeto en observacin durante 4 8 horas administrando nuevas dosis en los casos en los que sea necesario. En el rea de Urgencias solicitaremos un hemograma, bioqumica bsica con CPK, gasometra arterial y estudio radiolgico del trax. Se debe vigilar la aparicin de rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda secundaria. En los casos en los que se haya producido un traumatismo craneal o en aquellos en los que no tenga lugar la recuperacin neurolgica completa tras la administracin de naloxona es conveniente descartar la presencia de una fractura craneal o un hematoma epidural o subdural mediante la realizacin de una radiografa y TC craneal.
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2.- COMPLICACIONES INFECCIOSAS Desde la aparicin del SIDA, las complicaciones infecciosas constituyen la principal causa de muerte entre los UDVP, superando incluso a la producida por sobredosis de herona. Aunque las condiciones de vida adversas y la inmunodepresin inducida por el VIH presente en muchos de estos pacientes, son factores de riesgo reconocidos para la adquisicin de procesos infecciosos, las principales infecciones en los UDVP activos son las producidas por bacterias pigenas(estafilococos, estreptococos y bacilos gramnegativos), por levaduras o por virus transmisibles por va parenteral, y son debidas a las venopunciones reiteradas con falta de asepsia, al intercambio de los tiles de inyeccin y a la inoculacin de microorganismos vehiculados por la propia droga. 2.1.- Enfoque general del paciente UDVP con sospecha de infeccin en el rea de Urgencias. Como en cualquier otro enfermo, es esencial obtener una adecuada historia clnica. Haremos hincapi en los siguientes aspectos: Antecedentes personales: tiempo de drogadiccin, tipo de droga y forma de consumo, intentos previos de deshabituacin y tratamientos farmacolgicos empleados; si se conoce VIH positivo: fecha de diagnstico, situacin inmunolgica y virolgica, infecciones oportunistas previas, tratamiento antirretroviral y profilaxis. Enfermedad actual: caractersticas de la fiebre y tiempo de evolucin, sntomas de focalidad infecciosa. Exploracin fsica: valoracin del estado general del paciente, constantes vitales, nivel de conciencia, signos de focalidad o complicaciones infecciosas (celulitis, abscesos, soplo cardaco, crepitantes o soplo bronquial, estigmas cutneomucosos de endocarditis, signos menngeos, focalidad neurolgica) y/o signos de procesos asociadas a la infeccin VIH (dermatitis seborreica, muguet oral, leucoplasia oral vellosa, adenopatas). Exploraciones complementarias: - Hemograma y bioqumica bsica. - Radiografa de trax. Con los datos obtenidos, evaluaremos la gravedad potencial del proceso sospechado y decidiremos si es necesario realizar estudios microbiolgicos e iniciar o no un tratamiento antibitico emprico. Es importante conocer que una fiebre de menos de menos de 24 horas de evolucin y autolimitada puede ser simplemente secundaria a la inoculacin de pirgenos mientras que si es de ms de 24 horas de evolucin y se acompaa de afectacin del estado general puede indicar la presencia de bacteriemia u otra infeccin grave. La evaluacin de la presencia de focalidad y de la gravedad debe Pgina 536
ser cuidadosa ya que de ella depender la eleccin de la terapia emprica y del nivel asistencial en el que ha de realizarse el proceso diagnstico y el tratamiento. En muchos casos, el tratamiento podr realizarse en medio extrahospitalario o en rgimen de Hospital de Da (UEI). La diferenciacin entre infecciones oportunistas (IO) debidas a la inmunodepresin asociada al sida y las atribuibles a la propia drogadiccin es crucial, ya que el tratamiento emprico es completamente diferente. Para orientar el diagnstico, es importante determinar la presencia de adiccin activa por va parenteral y conocer la situacin inmunolgica (nmero de linfocitos CD4) en el caso de que el paciente est infectado por el VIH. Si se trata de un UDVP activo es ms frecuente que se trate de una complicacin infecciosa de la propia drogadiccin que de una IO, sobre todo si la cifra de linfocitos CD4 no es muy baja (V. Captulo de infeccin VIH). 2.2.- Endocarditis infecciosa La endocarditis infecciosa (EI) es la enfermedad bacteriana ms grave asociada a la drogadiccin, siendo responsable del 5 10 % de la mortalidad de los UDVP. Su origen suele estar en las bacteriemias resultantes de las venopunciones reiteradas sin medidas de asepsia y los microorganismos responsables son generalmente colonizadores cutneos habituales (Staphylococcus sp, principalmente aureus, y Streptococcus sp.). Las caractersticas de la EI en los UDVP son bastante similares a las de la poblacin general, pero es mucho ms frecuente la afectacin de vlvulas previamente sanas del lado derecho (con posibilidad de embolismos pulmonares spticos) y la buena respuesta al tratamiento antibitico, con menor mortalidad. La manifestacin clnica ms frecuente es la fiebre de varios das de evolucin acompaada de un soplo cardiaco, generalmente de insuficiencia tricspide. Otras manifestaciones posibles son las derivadas de fenmenos emblicos, principalmente a nivel pulmonar, con dolor torcico de inicio brusco y caractersticas pleurticas, tos seca que evoluciona a productiva con esputo purulento o hemoptoico y disnea. La radiografa de trax puede ser normal, sobre todo en fases iniciales, o mostrar la presencia de ndulos pulmonares mltiples con tendencia a la cavitacin. En el rea de Urgencias cuando se sospeche una endocarditis se proceder a la extraccin de 3 hemocultivos y se iniciar el tratamiento con antibiticos parenterales: cloxacilina 2 g/4 horas i.v. vancomicina 1 g/12 horas i.v. En ambos casos se recomienda asociar inicialmente gentamicina 1 mg/Kg/8 horas i.v. 2.3.- Infecciones de piel y partes blandas Suelen ser secundarias a la autoinoculacin de los microorganismos habituales de la piel del propio paciente.
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Las localizaciones ms frecuentes son: extremidades superiores (59%), extremidades inferiores (15%) y cuello (3%). Los grmenes ms comnmente implicados son el S. aureus (28.5 %) y los estreptococos (10%), seguidos por un amplio espectro de bacilos gramnegativos y anaerobios. Las infecciones polimicrobianas no son infrecuentes (8%). Lo ms frecuente es encontrar lesiones cutneas focales tipo celulitis y abscesos superficiales que se pueden solucionar realizando una cura local de las lesiones, con drenaje quirrgico si procede, y antibioterapia oral con cloxacilina (1 g/6 horas va oral). El cuadro ms grave lo representan las infecciones de partes blandas, como la fascitis necrotizante y la piomiositis. El dolor ms intenso, la toxicidad sistmica, la necrosis o la crepitacin nos ayudarn a sospechar el diagnstico lo ms precozmente posible. El tratamiento debe instaurase sin demora y generalmente incluye un drenaje quirrgico y/o desbridamiento y tratamiento antibitico endovenoso. En los casos de piomiositis, hasta disponer de datos microbiolgicos se emplear cloxacilina a dosis altas (2 g/4 h) y gentamicina (1 mg/Kg/8 h) y en la fascitis necrotizante, penicilina (2 millones de unidades/4 horas) ms clindamicina (600 mg/8 horas). Cuando se sospeche una infeccin polimicrobiana puede optarse por un tratamiento combinado con cloxacilina, metronidazol y gentamicina, o una monoterapia con imipenem o una quinolona de 4 generacin. En los UDVP, principalmente entre los que se inyectan por va subcutnea, pueden observarse infecciones por grmenes del gnero Clostridium (C. tetani y C. botulinum) siendo recomendable la vacunacin antitetnica de todo paciente UDVP. 2.4.- Artritis y osteomielitis Suelen ser secundarias a la siembra hematgena de microorganismos y, en menor medida, por contigidad desde un foco vecino. La osteomielitis hematgena se localiza preferentemente en la columna vertebral y la artritis en las articulaciones sacroilacas, esternoclaviculares y de los miembros inferiores. Los microorganismos ms frecuentemente encontrados en nuestro medio son: S. aureus (54%) y Mycobacterium tuberculosis (23%), seguidos por Pseudomonas (5%), Candida sp, gonococo y las polimicrobianas. La presentacin habitual es con dolor y limitacin de la movilidad articular siendo frecuente la ausencia de flogosis. Puede no existir fiebre ni leucocitosis. Ante la sospecha de artritis sptica debe solicitarse un hemograma, bioqumica, radiologa de trax y de la articulacin enferma. La puncin-aspiracin de la articulacin proporcionar material para estudio citobioqumico, tincin de Gram y cultivo del lquido articular.
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El tratamiento incluye la antibioterapia parenteral inicialmente con cloxacilina (2 g/4 horas i.v.) y gentamicina (1 mg/Kg/8 h) y el drenaje articular mediante artrocentesis en el caso de afectar a articulaciones grandes. 2.5.- Hepatitis. Las hepatitis agudas y sus complicaciones en los casos cronificados constituyen un problema mdico frecuente en los UDVP, y en algunos Centros representan hasta el 30 % de todas las consultas. La clnica de las hepatitis agudas no difiere de la que presenta el resto de los pacientes, con fiebre de bajo grado, astenia, anorexia con intolerancia digestiva, ictericia mucocutnea, heces aclicas y orinas colricas. En la mayora de los casos el paciente puede ser manejado ambulatoriamente remitindolo a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI) para estudio etiolgico y seguimiento. Slo cuando existan signos que hagan sospechar una insuficiencia heptica grave (hipoglucemia, encefalopata heptica, ndice de Quick inferior al 50 %) o la situacin clnica del paciente sea mala, sobre todo se existe intolerancia a la alimentacin oral, ser necesario el ingreso hospitalario. 2.6.- Infecciones por Candida Los consumidores de herona marrn presentan un mayor riesgo de desarrollar candidemias secundarias a la inoculacin de C. albicans ya que este tipo de herona precisa para su consumo de la adicin de un cido, que generalmente es zumo de limn, donde crece la levadura. El cuadro clnico de la candidiasis sistmica asociada a la herona marrn se caracteriza por pustulosis en cuero cabelludo y barba, tumoraciones osteocondrales y fiebre. En algunos casos puede existir compromiso ocular con una vitritis densa que empeora el pronstico. Su tratamiento puede realizarse con fluconazol a dosis altas (400 mg / da) o con anfotericina B. Esta ltima se recomienda especialmente en los casos graves, en los que exista afectacin ocular, siendo necesaria en ocasiones adems la prctica de una vitrectoma. 2.7.- Infecciones vasculares perifricas La localizacin ms frecuente es en las extremidades superiores aunque cualquier vaso utilizado para la inyeccin puede infectarse. Lo ms frecuente es la aparicin de t romboflebitis spticas (con posibilidad de embolismos pulmonares) y falsos aneurismas arteriales. El agente ms frecuentemente implicado es el S. aureus y su tratamiento incluye la reseccin quirrgica y la antibioterapia con cloxacilina.
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3.- SNDROME DE ABSTINENCIA Consta de una fase aguda, de 7 -14 das de duracin en la que predominan los sntomas fsicos, y otra fase retardada, que puede tener una duracin superior al ao, en la que predominan los sntomas psquicos y cuyo manejo no corresponde al rea de Urgencias. La fase aguda suele comenzar a las 6 8 horas de la ltima dosis alcanzando el punto lgido a las 24 48 horas. La intensidad est en relacin con la dosis diaria, la frecuencia de administracin, la duracin del consumo y otros factores individuales. Se consideran cuatro grados segn los sntomas: Leve: bostezos, lagrimeo, rinorrea, diaforesis, agitacin e insomnio. Moderado: midriasis, piloereccin, temblor, artromialgias, dolor torcico y abdominal difuso. Predomina la irritabilidad, ansiedad, agresividad e hiperactividad. Intenso: taquicardia, hipertensin arterial, taquipnea, fiebre, anorexia, nuseas y agitacin importante. Grave: diarrea, vmitos, deshidratacin, hiperglucemia, hipotensin arterial. Tratamiento: Benzodiacepinas: es el tratamiento de eleccin. Puede emplearse el cloracepato dipotsico a dosis de 15-50 mg cada 8 horas. Metadona: se usa en todos los casos con patologa importante, cuyo tratamiento se ve dificultado por la aparicin del sndrome de abstinencia. La dosis diaria oscila entre 10-60 mg diarios generalmente repartidos en tres dosis, con administracin preferentemente oral. Se calcula que 1 mg de metadona sustituye a 2 mg de herona pura (pureza habitual de la herona 5-15 %). Analgsicos: puede usarse dipirona, paracetamol o dextropropoxifeno. Haloperidol: se utiliza en los casos con agitacin psicomotriz importante. La dosis inicial es de 2,5-5 mg por va oral o im. Cuando se empleen dosis altas se puede administrar biperideno de forma concomitante para evitar extrapiramidalismos. Clotiapina: puede ser til, a dosis de 20 mg va oral, en casos de agitacin importante ya que produce sedacin de varias horas de duracin sin hipotensin ni depresin respiratoria.
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URGENCIAS EN EL PACIENTE CON INFECCION POR VIH
Captulo 55

Molt J., Mora A., Gutirrez F., Martn-Hidalgo A.
La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) conduce a un estado de inmunosupresin progresivo q expone al sujeto a un mayor riesgo de padecer ue determinadas enfermedades, principalmente infecciosas. La infeccin por el VIH es una enfermedad con un amplio espectro clnico que abarca desde la primoinfeccin (sintomtica o no), hasta una fase de inmunodepresin avanzada en la que pueden presentarse diferentes infecciones oportunistas (IO) y/o neoplasias, pasando por una etapa intermedia de varios aos de duracin durante la cual el paciente puede permanecer libre de sntomas en mayor o menor grado. Los principales marcadores de progresin de la enfermedad son el recuento de los linfocitos CD4 y la cuantificacin del genoma del VIH por tcnicas de PCR (carga viral). Estos dos marcadores pronsticos nos indican el momento de inicio del tratamiento antirretroviral y nos permiten evaluar la respuesta al mismo as como modificarlo si es necesario. Es importante conocer cual es la situacin inmunolgica del paciente mediante la determinacin de la cifra de CD4, ya que algunas de las IO se presentan en aquellos sujetos con un grado ms avanzado de inmunosupresin. As algunas IO aparecen con recuentos de CD4 inferiores a 200 (neumona por P.carinii, toxoplasmosis cerebral) mientras que otras lo hacen cuando los CD4 son menores de 100/mm3 (retinitis por citomegalovirus). El tratamiento antirretroviral combinado que incluye dos inhibidores de la transcriptasa inversa y al menos un inhibidor de la proteasa ha demostrado beneficios clnicos, inmunolgicos y virolgicos y ha aumentado la supervivencia de estos pacientes, de ah que en la actualidad se empiece a considerarla una enfermedad crnica. Los pacientes con infeccin por el VIH pueden consultar por problemas relacionados con la enfermedad, por problemas similares a los de la poblacin general y tambin en algunos casos por problemas relacionados con el tratamiento antirretroviral. Por cuestiones prcticas nos centraremos en los relacionados con la infeccin por el VIH y su tratamiento. Los motivos de consulta ms frecuentes por los que un paciente con infeccin por el VIH puede acudir a Urgencias son los siguientes: sntomas respiratorios, neurolgicos, digestivos, sndrome febril, alteraciones de la visin, lesiones cutneas o efectos secundarios del tratamiento.
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1.- MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION VIH EN URGENCIAS. Ante un paciente con infeccin por el VIH que acude a Urgencias debemos llevar a cabo una anamnesis y una exploracin fsica completas prestando especial inters en algunos aspectos (tabla 55.1):
1. ANAMNESIS: es importante recoger el tiempo de evolucin de la infeccin por el

VIH, infecciones oportunistas previas y otras complicaciones intercurrentes. Tambin es interesante conocer la situacin inmunolgica (CD4) y virolgica (carga viral) del paciente por ser predictores de las IO que presentan estos pacientes, si recibe tratamiento antirretroviral y profilaxis frente a IO, intentando determinar su grado de adherencia al mismo.
2. EXPLORACION FISICA: adems de la exploracin fsica general debe realizarse un

examen de la cavidad oral buscando lesiones sugestivas de candidiasis y/o de leucoplasia vellosa oral. Hay que explorar con detenimiento las diferentes cadenas ganglionares en busca de adenopatas y efectuar un examen neurolgico completo, todo ello en busca de signos que nos puedan indicar una progresin de la enfermedad. Antecedentes personales Aos de evolucin de la enfermedad. Enfermedades previas. Situacin inmunolgica. Tratamiento que sigue. Prcticas de riesgo.
Enfermedad actual - Tiempo de evolucin de los sntomas. - Afectacin del estado general. - Posibilidad de seguimiento ambulatorio. Exploracin fsica general - Examen de la cavidad oral. - Adenopatas o/y organomegalias. - Fondo de ojo (opcional: fiebre sin foco, sntomas neurolgicos, y/o visuales) Tabla 55.1.- Datos que deben figurar en la historia clnica de un paciente con Infeccin por el VIH.
3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: deben guiarse por la clnica del paciente y

los hallazgos encontrados en la exploracin fsica. Si el paciente va a ser ingresado en el hospital se solicitar un hemograma con VSG, estudio de coagulacin, bioqumica completa con PCR y una radiografa de trax. Si el paciente no est
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siendo controlado en nuestro hospital o su estado inmunolgico es desconocido solicitaremos, adems, poblaciones linfocitarias y carga viral. 2.- URGENCIAS RESPIRATORIAS Constituyen el motivo ms frecuente de consulta. Las entidades ms comnmente responsables son la infeccin respiratoria aguda de origen bacteriano, la tuberculosis (TBC) y la neumona por P. carinii. En la anamnesis interrogaremos al paciente acerca de la presencia de fiebre, tos, expectoracin y/o disnea, intentando establecer el tiempo de instauracin de la sintomatologa ya que ello nos va a permitir llevar a cabo una orientacin etiolgica del cuadro. En el rea de Urgencias debemos solicitar un hemograma, bioqumica elemental, gasometra arterial basal (GAB), radiografa de trax y, si es posible, una tincin de Gram y otra de Ziehl-Neelsen en esputo urgentes. La figura 55.1 muestra la actitud en Urgencias ante el paciente con infeccin VIH y afectacin pulmonar. 2.1.- Neumona bacteriana Su presentacin clnica es similar a la que presentan los sujetos no infectados por el VIH. Se caracteriza por un curso agudo, de menos de una semana de evolucin, con escalofros, fiebre superior a los 38C, aspecto txico y tos con esputo purulento acompaado o no de dolor torcico de tipo pleurtico. La exploracin fsica es muy inespecfica ya que, si bien lo ms caracterstico es la presencia de roncus acompaados o no de semiologa de derrame pleural, tambin puede ser normal. La radiografa de trax pone de manifiesto infiltrados parenquimatosos focales de predominio alveolar. Los grmenes responsables ms frecuentes son S. pneumoniae, H. influenzae as como otros patgenos hab ituales entre la poblacin sana. En los sujetos con avanzado estado de inmunodepresin no debemos olvidar la posibilidad de Pseudomonas. Ante un paciente con neumona en el rea de Urgencias es necesario extraer dos hemocultivos y solicitar una muestra de esputo para Gram y cultivo, estudio de micobacterias en esputo en tres muestras seriadas y, en algunos casos, serologa de Legionella y Mycoplasma. Si no existen criterios de gravedad (hipoxemia, afectacin multilobar, neutropenia) el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria, remitindolo a la Unidad de Enfermedades Infecciosas (UEI), mediante uno de los siguientes esquemas de antibioterapia oral: - Amoxicilina-clavulnico 875/125 cada 8 horas - Cefuroxima 500 mg/12 horas.
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SINTOMAS RESPIRATORIOS
Clnica inferior a 7 das. Fiebre alta y aspecto txico. Rx trax: infiltrados focales de predominio alveolar.
Clnica superior a 7 das. Disnea importante. Rx trax: infiltrados difusos de predominio intersticial. CD4<200. No profilaxis.
Clnica solapada de larga evolucin. Cuadro constitucional sin disnea. Rx trax: infiltrados difusos de predominio intersticial.
PROBABLE NEUMONA BACTERIANA
PROBABLE NEUMONA POR P. CARINII
PROBABLE TBC
Ziehl-Neelsen esputo Gravedad No gravedad
Positivo
Negativo
Ingreso * Cefotaxima Ceftriaxona
UEI Amoxi-clavulanico Cefuroxima
Ingreso Cotrimoxazol iv. Ces Broncoscopia. BAL+BAS
Aislamiento Tratamiento
UEI
* Cuando existe un riesgo significativo de infeccin por P. aeruginosa (CD4<100, LPMN<1000, tratamiento antibitico o con corticoides previo) se emplear cefepime o imipnem.
Figura 55.1.- Actitud en Urgencias ante el paciente con infeccin VIH y afectacin pulmonar.
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Si el paciente presenta criterios de gravedad se proceder a su ingreso y se iniciar tratamiento antibitico parenteral con una de las pautas siguientes: - Cefotaxima 2 g / 8 horas . - Ceftriaxona 2 g iv / 24 horas. En ambas situaciones, se puede aadir un macrlido al esquema antibitico (claritromicina 500 mg/12 horas v.o. o i.v.). Cuando exista riesgo de infeccin por P. aeruginosa se utilizar un betalactmico activo frente a este microorganismo, asociado o no a un aminoglucsido. Puede emplearse cefepime, un carbapenmico o piperacilina-tazobactam. No es aconsejable la ceftazidima por su escasa actividad frente a cepas de neumococo resistentes a penicilina. 2.2.- Neumona por P. Carinii (NPC) Suele aparecer en pacientes con cifras de CD4 por debajo de 200/ml que no reciben profilaxis frente a la misma. Cursa de modo ms insidioso que la neumona bacteriana siendo el sntoma principal la disnea, generalmente acompaada de tos con expectoracin escasa y fiebre de bajo grado. La radiografa de trax generalmente muestra infiltrados difusos de predominio intersticial y distribucin hilifuga, siendo frecuente la presencia de hipoxemia e hipocapnia en la gasometra. Ante la sospecha de NPC el paciente debe ser ingresado. Se solicitar la prctica de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar para estudio microscpico con tinciones convencionales o fluorescentes para P. carinii y se iniciar tratamiento de forma emprica. El tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol (5 mg de trimetoprim/kg/6 horas diluido en 250cc de suero glucosado 5% a pasar en una hora). En los sujetos alrgicos a las sulfamidas se puede emplear la pentamidina (4 mg/kg/da diluidos en 500cc de suero glucosado 5% a pasar en 2-4 horas). Si existe hipoxemia en la gasometra (PaO2 < 70 mmHg) es fundamental el tratamiento con corticoides por va endovenosa (metilprednisolona 40 mg/12 horas), que debe iniciarse antes o al mismo tiempo que el tratamiento con cotrimoxazol. 2.3.- Tuberculosis Se puede presentar en cualquier fase de la enfermedad sin que sea necesaria una inmunodepresin profunda. Cursa de forma muy larvada (semanas e incluso meses), con fiebre de bajo grado, sudoracin nocturna y cuadro constitucional. Es caracterstica la presencia de tos ms o menos productiva, en ocasiones con esputo hemoptoico, y habitualmente sin disnea. La radiografa de trax puede mostrar adenopatas
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mediastnicas o infiltrados de predominio en campos superiores, aunque tambin puede ser normal. La gasometra puede no mostrar alteraciones. En el rea de Urgencias, si es posible, se solicitar una muestra de esputo para tincin de Ziehl-Neelsen: - Si la tincin es negativa y el paciente no muestra signos de gravedad, puede ser remitido a la UEI para continuar el estudio de forma ambulatoria. - Si la tincin es positiva se mantendr al paciente en el rea de Urgencias, bajo aislamiento respiratorio y se iniciar tratamiento tuberculosttico con isoniacida (300 mg/d), rifampicina (600 mg/d) y piracinamida (30 mg/kg/d). El ingreso del paciente ser valorado por la Unidad de Enfermedades Infecciosas. - Si la tincin no puede realizarse o es negativa pero existe un alto ndice de sospecha el ingreso del paciente depender de si existen criterios de gravedad, pudiendo remitirse a la UEI con carcter urgente para estudio ambulatorio si su estado lo permite. 2.4.- Otras situaciones Conviene recordar que los pacientes UDVP activos pueden desarrollar endocarditis derechas con embolismos pulmonares spticos que se manifiestan con fiebre, tos, dolor torcico, hemoptisis e infiltrados pulmonares mltiples en la radiografa de trax.
3.- URGENCIAS NEUROLOGICAS Los principales motivos de consulta son: aparicin de focalidad neurolgica y/o convulsiones, disminucin del nivel de conciencia y sndrome menngeo (cefalea + vmitos + fiebre). El enfoque en Urgencias del paciente con infeccin por VIH y afectacin neurolgica se realiza a travs de la historia clnica, la exploracin neurolgica, el TC craneal (sin y con contraste) y el estudio del LCR. Tras descartar la existencia de una intoxicacin por opiceos en los pacientes UDVP y/o alteraciones hidroelectrolticas se realizar un TC craneal en el que podemos encontrarnos con varios hallazgos: 3.1.- TC sin lesiones focales (normal o atrofia) Las causas ms frecuentes son meningitis y encefalitis. Otra etiologa posible es la demencia asociada a SIDA. El estudio del LCR debe incluir glucosa (determinar glucemia capilar en el mismo momento), celularidad con recuento y diferenciacin; protenas, deteccin de antgeno Pgina 546
criptoccico, ADA, examen microscpico con tinciones de Gram, tinta china y ZiehlNeelsen, cultivo para bacterias, micobacterias y hongos y serologa para les (VDRL o RPR). Adems, en algunos casos, puede estar inicado el estudio citolgico si se considera la posibilidad de linfomatosis menngea. Si existe pleocitosis linfocitaria con/sin hipoglucorraquia y/o hiperproteinorraquia hay que considerar principalmente la meningitis tuberculosa o criptoccica. Si el examen microscpico del LCR muestra levaduras o si el antgeno criptoccico es positivo debe comenzarse tratamiento con: - Anfotericina B: dosis inicial de 1 mg en 100cc de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos y, si se tolera, comenzar en el momento con dosis de mantenimiento de 0.6 mg/kg/da diluidos en 500cc suero glucosado a pasar en 4 horas, precedida de 100 mg de hidrocortisona. Si la tincin de Ziehl- Neelsen muestra BAAR o la ADA est elevada se iniciar tratamiento tuberculosttico. Cuando el LCR muestre pleocitosis linfocitaria y las pruebas rpidas para determinar la etiologa sean negativas puede ser razonable comenzar con tratamiento tuberculosttico hasta la realizacin de estudios ms completos. 3.2.- TC con lesiones focales Las etiologas ms frecuentes en nuestro medio son la toxoplasmosis cerebral, el linfoma cerebral y la leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP). Existen datos radiolgicos que pueden ser orientativos en cuanto al diagnstico etiolgico: - Lesiones con efecto masa: las causas ms frecuentes son la toxoplasmosis cerebral y el linfoma cerebral. En la toxoplasmosis cerebral es caracterstico que aparezcan mlt iples lesiones ocupantes de espacio que captan contraste en anillo. En el caso del linfoma cerebral suele tratarse de lesiones nicas que captan contraste de forma central. Otras causas son los tuberculomas y los abscesos cerebrales. Ante la sospecha de toxoplasmosis cerebral el tratamiento de eleccin es el siguiente: pirimetamina (100 mg/d seguidos de 50 75 mg/d vo) ms sulfadiacina (1 1.5 g/ 6 horas vo). En los casos en los que el sujeto sea alrgico a las sulfamidas, la alternativa consiste en la combinacin de pirimetamina y clindamicina (600 mg/6 horas iv). En ambos casos se asociar cido folnico (15 mg/d), anticomiciales si precisa y dexametasona en los casos de edema cerebral importante.
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Tras 15 das de tratamiento antitoxoplasma se evaluar la respuesta al mismo plantendose otros diagnsticos en aquellos casos en los que tenga lugar un fracaso teraputico. - Lesiones hipodensas sin efecto masa ni captacin de contraste: el diagnstico ms probable es la leucoencefalopata multifocal progresiva. Se caracteriza por lesiones cerebrales situadas en la sustancia blanca sin efecto masa ni captacin de contraste y se diagnostica mediante PCR de virus JC en LCR y/o biopsia cerebral. - Lesiones compatibles con infarto cerebral: se debe practicar un examen del LCR. Si es diagnstico de meningitis se iniciar tratamiento especfico mientras que, si es normal, se plantear la posibilidad de vasculitis o embolismos. A pesar de que las causas de lesiones cerebrales focales en el sujeto con infeccin por el VIH son mltiples, en la prctica, la toxoplasmosis cerebral es la IO ms frecuente y la ms relevante desde el punto de vista teraputico. Debido a ello, en la mayora de los casos se instaurar tratamiento para Toxoplasma y se reservar la realizacin de prueba diagnsticas invasivas para casos seleccionados en los que no se produzca respuesta a dicho tratamiento.
4. URGENCIAS DIGESTIVAS Los motivos de consulta ms frecuentes a nivel digestivo son la disfagia y el sndrome diarreico. 4.1.- Actitud ante la disfagia La causa ms frecuente es la candidiasis esofgica, otras causas (en ocasiones coexistentes) son la esofagitis herptica, por citomegalovirus y el sarcoma de Kaposi. Dada la alta asociacin entre la candidiasis orofarngea y esofgica, ha de efectuarse una exploracin exhaustiva de la cavidad oral en busca de muguet oral. Ante un paciente con disfagia est indicado iniciar tratamiento emprico con fluconazol (200 mg/ 24 horas) y evaluar la respuesta al mismo en 7-10 das, reservndose la prctica de una endoscopia en aquellos pacientes que no mejoren tras el tratamiento. 4.2.- Actitud ante el sndrome diarreico La anamnesis debe centrarse en los siguientes aspectos de inters: - Prcticas de riesgo: los varones homosexuales pueden padecer proctitis o proctocolitis. Los UDVP pueden presentar episodios diarreicos autolimitados en relacin con el sndrome de abstinencia a opiceos. - Duracin y repercusin sobre el estado general: debe investigarse si se trata de un episodio agudo o crnico y si ya ha sido estudiado por este motivo. Los Pgina 548
episodios agudos pueden estar relacionados con medicacin o ser de origen infeccioso producidos por patgenos similares a los de la poblacin no VIH (Salmonella, E. coli,...). En la diarrea crnica sospecharemos IO o afectacin por el propio VIH. - Ingesta de frmacos: la ingesta crnica de antibiticos (profilaxis de las infecciones oportunistas,...) puede orientar a una diarrea txica o por sobrecrecimiento bacteriano. Tambin algunos antirretrovirales (principalmente el nelfinavir) pueden dar lugar a cuadros diarreicos relacionados con su empleo. Tras explorar al paciente haciendo especial hincapi en el estado de hidratacin y nutricin del mismo se solicitar un estudio bsico que incluya: hemograma, bioqumica, gasometra venosa y radiografa de trax y abdomen. Si el paciente presenta una diarrea severa, con repercusin sobre el estado de hidratacin o nutricin as como en aquellos casos en los que la hidratacin oral sea imposible por la presencia de vmitos se proceder a la hospitalizacin del enfermo. Solicitaremos una analtica ordinaria, dos hemocultivos, coprocultivos e investigacin de parsitos en heces (incluyendo tincin para Cryptosporidium) y estudio de micobacterias en heces (principalmente en los casos de cronicidad). Las diarreas bacterianas deben tratarse siempre en los pacientes con infeccin por el VIH por el riesgo de bacteriemia que suponen. As, en los casos de diarrea aguda con afectacin del estado general y fiebre se recomienda tratamiento antibitico emprico con ciprofloxacino (500 mg/ 12 horas) usando la va oral siempre que ello sea posible. 4.3.- Hepatitis La afectacin heptica es muy frecuente en los pacientes con infeccin por el VIH, por virus hepatotropos (virus de hepatitis B y C), por la medicacin (isoniacida, rifampicina, AZT , ritonavir), o por IO (TBC diseminada, Mycobacterium avium-intracellulare, leishmaniasis). Si no hay signos de encefalopata ni alteracin severa de la coagulacin, el estudio puede realizarse ambulatoriamente.
5.- FIEBRE SIN FOCALIDAD El enfoque diagnstico inicial depende de la existencia o no de sntomas o signos localizadores, de la duracin del proceso y de la repercusin sobre el estado general. Ante un paciente con infeccin por el VIH y fiebre de ms de una semana de duracin debe procederse del siguiente modo (figura 55.2): Anamnesis detallada haciendo hincapi en los diferentes sntomas por aparatos que puedan ayudarnos a encontrar un posible foco as como en el consumo de frmacos, viajes realizados, drogadiccin activa,...
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Exploracin fsica minuciosa que incluya un examen de la cavidad orofarngea, bsqueda de adenopatas palpables en todas las cadenas accesibles, exploracin neurolgica as como de la piel, genitales y fondo de ojo.
PACIENTE VIH CON SDE. FEBRIL DE MAS DE 7 DIAS SIN FOCALIDAD CLINICA
Historia clnica y exploracin fsica detalladas.
Sntomas de localizacin
Ausencia de focalidad
Algoritmo especfico
Buen estado general
Mal estado general
Hospital de Da UEI
Ingreso (ver texto)
Figura 55.2.- Actitud ante un paciente con infeccin por el VIH y fiebre.
Exploraciones complementarias: en el rea de Urgencias solicitaremos un hemograma, bioqumica, sistemtico de orina y radiografa de trax. Siempre que sea posible tambin se proceder a la extraccin de al menos dos hemocultivos y un urocultivo y se realizar un Mantoux y una tincin de Ziehl-Neelsen de esputo. Si se objetiva focalidad se proceder segn el esquema diagnstico y teraputico especfico. Si no se objetiva focalidad y el paciente mantiene buen estado general se puede remitir al mismo a la UEI para seguir el estudio de forma ambulatoria. En los casos en los que exista un deterioro del estado general el paciente ser hospitalizado para la realizacin de las exploraciones complementarias pertinentes.
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6.- DISMINUCION DE LA AGUDEZA VISUAL Las principales entidades r esponsables de un deterioro de la agudeza visual en los paciente con infeccin por el VIH son la retinitis por citomegalovirus (CMV), la necrosis retiniana aguda asociada con el virus varicela-zooster (VVZ) y la retinitis candidisica. 6.1.- Retinitis por CMV Se manifiesta por fotopsias, miodesopsias y defectos campimtricos sin dolor ocular ni signos de uveitis. Su diagnstico es oftalmoscpico y viene apoyado por la presencia de lesiones retinianas que siguen a las arcadas vasculares, con componente de necrosis y hemorragia y con un borde activo muy caracterstico. El tratamiento de eleccin es el ganciclovir intravenoso (5 mg/Kg/12 horas). 6.2.- Necrosis retiniana aguda Puede aparecer tras una dermatitis por virus herpes zooster. Cursa de forma aguda con disminucin de la agudeza visual, dolor ocular intenso y uveitis. En el fondo de ojo es caracterstica la progresin centrpeta en dedos de guante. El tratamiento debe ser precoz con aciclovir o foscarnet endovenosos. 6.3.- Retinitis candidisica Aparece de forma exclusiva en sujetos UDVP que consumen herona marrn diluida en limn. Suele acompaarse de lesiones cutneas a nivel del cuero cabelludo o de la barba por foliculitis candidisica cuyo cultivo ayuda al diagnstico. En el examen del fondo de ojo aparecen infiltrados retinianos a nivel de la mcula o peripapilares junto con una vitritis densa. El tratamiento de eleccin es con anfotericina B iv. En algunos casos, puede utilizarse el fluconazol a dosis altas. Es necesario el control del paciente por UEI y Oftalmologa ya que en ocasiones es necesario el tratamiento quirrgico.
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7.- EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES
Frmaco Zidovudina (AZT) Didanosina (ddI) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir Nevirapina Efavirenz Saquinavir Indinavir Nelfinavir Ritonavir
Nombre comercial Retrovir Videx Hivid Zerit Epivir Ziagen Viramune Sustiva Invirase Crixivan Viracept Norvir
Efecto secundario Anemia. Leucopenia. Miopata. Pancreatitis. Polineuropata. Aftas orales. Exantema. Polineuropata. Polineuropata Neuropata. Neutropenia. Sde. hipersensibilidad Exantema. Hepatitis. Exantema. Sde confusional. S. vertiginoso. Raros. Principalmente gastrointestinales. Nefrolitiasis. Diarrea. Diarrea. Dolor abdominal. Pancreatitis.
Si se sospecha efectos adversos por medicacin antirretroviral se recomienda remitir al paciente a la UEI de forma urgente si su estado general lo permite.
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LA DONACIN DE RGANOS
Apndice 1
Palacios F. y Gonzlez C. Coordinadores Mdicos del Equipo de Transplantes del Hospital General Universitario de Elche.
Los avances en el conocimiento en campos tan diversos como las tcnicas quirrgicas, los cuidados intensivos y la disponibilidad de drogas inmunosupresoras eficaces han determinado que el trasplante de rganos sea una opcin viable en unos casos para mejorar la calidad de vida y en otros para evitar una muerte cierta. Actualmente, el factor que ms limita el transplante es la escasez de rganos. Consecuentemente, la deteccin de donantes potenciales como paso previo a la obtencin de donantes efectivos constituye un aspecto bsico de cualquier programa de trasplantes. El Hospital General Universitario de Elche contribuye dentro del organigrama de la Organizacin Nacional de Trasplantes (ONT) como hospital acreditado para la extraccin de rganos desde 1992. Los fallecidos por muerte enceflica (ME) constituyen ms del 95% de las donaciones, motivo por el que de manera prioritaria nos referiremos a ellos. Deteccin del donante potencial de rganos. Generalizando datos obtenidos en diferentes registros, la ME representa alrededor del 2% de los fallecimientos hospitalarios y dependiendo de las caractersticas de las Unidades de Cuidados intensivos pueden representar hasta el 14% de las muertes acaecidas en las mismas. La deteccin de estos pacientes previamente a su fallecimiento, constituye el paso previo y fundamental para la donacin. Todos los Servicios del Hospital y particularmente las reas de Urgencia, Medicina Intensiva y Reanimacin estn involucradas. En todos los casos de coma neurolgico de causa conocida y potencialmente irreversible se debe valorar la posible donacin de rganos y por tanto considerar al paciente como un donante potencial, lo que conlleva toda una serie de actuaciones al objeto de mantener las funciones cardiaca y respiratoria que posibiliten: 1. Establecer con seguridad el diagnstico de ME. 2. Valorar la idoneidad del posible donante. 3. Obtencin del consentimiento familiar y realizar los trmites judiciales si fuera necesario. 4. Procurar el mantenimiento ms adecuado de las funciones orgnicas del cadver (cardiocirculatoria, respiratoria, renal, heptica, etc.). Pgina 553
5. Poner en marcha el proceso tcnico-quirrgico de la extraccin de rganos. 6. Realizar el seguimiento de la viabilidad de los rganos extrados. Desde el momento de la deteccin, es necesario el concurso de un numeroso equipo de profesionales que van a intervenir en el diagnstico de la muerte, en el mantenimiento del cadver o en los procedimientos quirrgicos. En todos los hospitales autorizados para la extraccin de rganos, hay constituido un equipo de Coordinacin, que ante la notificacin de un donante potencial, es el encargado de organizar el operativo necesario. El equipo coordinador de extracciones. Sus funciones. El objetivo del coordinador de extracciones es convertir en donantes reales a todos los donantes potenciales de rganos que puedan surgir en su hospital. Para lo cual asume una serie de funciones orientadas a este fin y que se resumen en: 1. Evaluar la idoneidad del donante con vista a descartar contraindicaciones clnicas (riesgos para el receptor) para la donacin. 2. Asegurar el establecimiento del diagnstico cierto de muerte enceflica en los trminos que establece la Ley. Para lo cual se organiza la valoracin neurolgica por el especialista correspondiente y la exploracin electrofisiolgica complementaria. 3. Dirigir la entrevista familiar para la obtencin del consentimiento informado. Si es un caso de tramitacin judicial, establecer la relacin con el Juzgado para obtener la autorizacin preceptiva, as como fiscalizar el cumplimiento estricto de lo establecido en la Ley de Trasplantes. 4. Colaborar con el personal encargado del mantenimiento del cadver, registrando las incidencias que puedan influir en la posterior viabilidad de los rganos. 5. Organizar la actividad de los diferentes equipos implicados en la extraccin (Urologa, Anestesiologa, Nefrologa etc.). En caso de extracciones multiorgnicas que precisen la actuacin de equipos extractores de otros centros, o rganizar esta actividad en colaboracin con la oficina permanente de la ONT. 6. En los hospitales con programa de trasplantes, debe coordinar la actividad del implante de los rganos extrados o en caso necesario supervisar su traslado a otros hospitales, as como hacer un seguimiento posterior de la viabilidad de estos rganos. Concepto y diagnstico de muerte enceflica. La muerte se ha definido tradicionalmente como el cese de las funciones respiratorias y cardiovasculares, pero las tcnicas actuales de resucitacin cardiorrespiratoria han hecho obsoleta esta definicin. Hoy da es posible restaurar estas funciones tras una
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parada cardiaca. Adems, es posible mantener las funciones cardiaca y respiratoria durante cierto tiempo en ausencia irreversible de actividad cerebral y troncoenceflica. Una de las definiciones de muerte ms aceptadas hoy en da dice Un individuo est muerto cuando le ha sobrevenido bien el cese irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria, o bien el cese irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco cerebral. La determinacin de la muerte debe realizarse de acuerdo con los estndares mdicos aceptados (1). En Espaa la Ley 30/79 y el Real Decreto 426/80 definen de una manera precisa los criterios para establecer la muerte enceflica, as el Real Decreto en su art.10, establece que: Los rganos para cuyo trasplante se precisa la viabilidad de los mismos slo pueden extraerse del cuerpo de la persona fallecida, previa comprobacin de la muerte cerebral, basada en constatacin y concurrencia, durante treinta minutos, al menos, y la persistencia seis horas despus del comienzo del coma, de los siguientes signos: 1. Ausencia de respuesta cerebral, con absoluta prdida de conciencia. 2. Ausencia de respiracin espontnea. 3. Ausencia de reflejos ceflicos, con hipotona muscular y midriasis. 4. Electroencefalograma plano, demostrativo de inactividad bioelctrica cerebral. El diagnstico de muerte enceflica, es el paso previo que la legislacin estima necesario para iniciar el proceso de donacin y posterior extraccin de rganos a un cadver, y comporta una serie de requisitos obligados: 1. Establecer la condicin que define la muerte enceflica, que es la presencia de un coma neurolgico de etiologa conocida y de carcter estructural e irreversible. 2. Descartar aquellas situaciones que puedan simularla y confundir respecto a la reversibilidad del coma, como son: la hipotermia severa (<32,2 C), los estados de shock, alteraciones metablicas como la hipofosfatemia, la hipoglucemia o las derivadas del fallo heptico, o la administracin previa de drogas depresoras del sistema nervioso. 3. Proceder a realizar una exploracin neurolgica por especialista que demuestre la ausencia de funciones cerebrales y de actividad troncoenceflica. 4. Realizar las exploraciones instrumentales confirmatorias, que en nuestro medio y como requisito legal, se establecer por la ausencia de actividad bioelctrica cerebral, determinada mediante un electroencefalograma durante al menos 30 minutos, realizado en las condiciones adecuadas (descartadas las circunstancias del prrafo 2) y repetido tras un intervalo mnimo de seis horas. 5. El diagnstico de muerte ser verificado por tres mdicos, independientes de la coordinacin de extraccin de rganos de los cuales, uno al menos deber ser neurlogo o neurocirujano, y que expedirn el certificado correspondiente. Pgina 555
Evaluacin del donante de rganos. El procedimiento para evaluar a un potencial donante de rganos es el mismo que el utilizado en la prctica mdica para estudiar a cualquier paciente. Recopilar una informacin completa de su historia clnica personal y familiar es el primer paso obligado, que unido al conjunto de las exploraciones complementarias, nos permitirn determinar la idoneidad del donante y la viabilidad de cada uno de los rganos. Adems de la historia clnica y de las caractersticas personales (edad, peso, talla, permetro abdominal y torcico), hay que realizar una evaluacin hemodinmica, microbiolgica y analtica. Es necesario saber si ha habido parada cardiaca o periodos de hipotensin prolongados, o si ha sido necesario el empleo de dosis elevadas de drogas vasoactivas que puedan comprometer la viabilidad posterior de los rganos. La habit ual evaluacin microbiolgica y analtica que se realiza, est reflejada en la tabla A1.1. Este estudio se debe completar, si es posible, con la mejor informacin morfolgica posible de los rganos a extraer. Es necesario realizar un estudio radiolgico de trax y abdomen, y un ECG. Una ecografa cardiaca es muy til ante un potencial donante de corazn y una ecografa abdominal puede ser imprescindible en algunos casos para completar el estudio de los rganos a extraer. Idoneidad del donante potencial de rganos. La idoneidad de un donante se establece descartando todos aquellos procesos que contraindican la donacin. Las contraindicaciones pueden ser absolutas o bien relativas, deben ser valoradas en cada caso y para cada rgano. Contraindicaciones absolutas para la donacin de rganos. - Enfermedades neoplsicas salvo los tumores primitivos del sistema nervioso central y limitados a l. - Anemia drepanoctica y otras hemoglobinopatas. Trastornos de la hemostasia: PTI, hemofilia, trombocitopenias. - Estados de infeccin activa. Bacterianas (sepsis) o vricas (VIH, hepatitis, varicela, mononucleosis infecciosa). Tuberculosis, sfilis, hidatidosis. - Adiccin a drogas por va parenteral. - Enfermedades del tejido conectivo y enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa desconocida: Artritis reumatoide, sarcoidosis, colitis ulcerosa, enfe rmedad de Crohn, cirrosis biliar primaria. - Enfermedades neurolgicas de etiologa desconocida: Esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica, enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Guillain-Barr, sndrome de Reye. Pgina 556
Contraindicaciones relativas para la donacin de rganos. - Edad superior a los 70 aos. ste es un criterio discutible, que debe ser valorado en cada caso. - Hipertensin arterial. - Arteriosclerosis evolucionada. - Diabetes mellitus. - Alcoholismo crnico. - Tatuajes (en los ltimos seis meses). - Consumo crnico de frmacos con repercusin orgnica definida.
Los criterios de contraindicacin varan segn el rgano, para asegurar la mayor viabilidad despus del trasplante, as: Contraindicaciones para la donacin renal. - Absolutas: Las generales, una enfermedad renal conocida o una proteinuria de rango nefrtico. - Relativas: Edad mayor de 70 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus o el consumo crnico de AINE o litio. Contraindicaciones para el donante heptico. - Absolutas: Las generales, una hepatopata conocida o las intoxicaciones que afecten al hgado. - Relativas: Edad mayor de 70 aos, hipotensin severa o mantenida (PAS menor de 100 mmHg durante periodos superiores a 20 min.), administracin de dopamina a dosis mayores de 10 mcg/Kg./min., parada cardiaca, traumatismo heptico, consumo crnico paracetamol, aspirina, fenotiazinas o antidepresivos tricclicos. Contraindicaciones para el donante cardaco. - Absolutas: Las diagnosticadas. generales, alteraciones en el ECG o cardiopatas
- Relativas: Edad (lmite en varones los 35 aos y en mujeres los 40 aos), empleo de dopamina a dosis mayores de 10 mcg/Kg./min., parada cardiaca, hipertensin arterial, arteriosclerosis, consumo crnico de litio o antidepresivos tricclicos.
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Contraindicaciones para el donante pulmonar. - Contraindicaciones absolutas: Las generales. Edad mayor de 55 aos, alteraciones radiolgicas pulmonares, pO2<300 mmHg (con FiO 2 = 1 y PEEP = 5 cm de H2O), aspiracin, tabaquismo, traumatismos pulmonares o ciruga previa.
Mantenimiento del donante con muerte enceflica y corazn latiendo. La ME conlleva una cascada de alteraciones fisiopatolgicas (cardiocirculatorias, respiratorias, metablico-hormonales, neurovegetativas, electrolticas, de coagulacin y termorregulacin) que, sumadas a la patologa inicial determinan que se pierdan para la donacin entre un 4 y un 10% de las ME detectadas. Estas circunstancias determinan que el fallecido deba de ser manejado con los mismos cuidados que se proporcionan al paciente crtico en las Unidades de Cuidados Intensivos y, en nuestro Hospital, de Reanimacin. El tratamiento debe estar dirigido a compensar estas alteraciones y posibilitar la conservacin de los rganos y para ello es precisa la monitorizacin y control de: - Tensin arterial - Electrocardiograma - Diuresis - Gasometra arterial - Saturacin de O2 (pulsioximetra) - Temperatura - Presin venosa o cateterismo con catter de Swan -Ganz, si es preciso. - Cuidados de enfermera habituales en los pacientes crticos en coma y vent ilacin mecnica. A ser posible el donante llegar a quirfano manteniendo: - Una Hb mayor de 12 g/dl. - La frecuencia cardiaca no debe superar los 100 latidos por minuto. - Tensin arterial sistlica debe ser superior a 100 mmHg, a ser posible con Dopamina a dosis inferior a 10 mcg/Kg./min. - Presin venosa central entre 8 y 12 cm de agua. - Diuresis, que debe ser al menos de 1 cc/Kg./hora. - La temperatura corporal se debe ser mayor de 35 grados centgrados. - El pH deber oscilar entre 7,35 a 7,45 - La PaO 2 estar en torno a 100 mmHg y la PaCO 2 entre 35 y 45 mmHg.
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Extraccin y conservacin de rganos. Para estos objetivos en la actualidad se dispone de tcnicas y protocolos estandarizados. Manejo del donante a corazn parado. Los donantes a corazn parado son aquellos cuya muerte se realiza basndose en el diagnstico irreversible del cese del latido cardiaco y que adems cumplen los crit erios generales de donacin. Actualmente, de estos donantes se obtienen ri ones, tejidos y, en contados hospitales, hgados. No se vislumbra la posibilidad de su realizacin en nuestro hospital en un futuro prximo.
Sangre - Hemograma completo y estudio de coagulacin. - Grupo sanguneo con Rh. - Glucemia, ionograma, osmolaridad, calcio, fsforo, urea, creatinina, amilasa. - Pruebas del estado heptico: transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina. - CPK y CPK-MB. - Gasometra arterial. Orina - Tira reactiva. - Determinacin de proteinuria. - Sedimento. - Iones. - Test de embarazo. Evaluacin microbiolgica - Hemocultivos (tres muestras). - Cultivo de orina. - Cultivo de aspirado traqueal. - Serologa de virus: hepatitis B y C, HIV, herpes y citomegalovirus. - Toxoplasma. - Serologa de les. Tabla A1.1.- Evaluacin analtica del donante potencial de rganos
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MONITORIZACIN DE FRMACOS
Apndice 2
Rosique J.D., Peris J., Borrs J., Navarro A. y Gonzlez M.
La Farmacocintica Clnica tiene como objetivo optimizar el tratamiento a partir de la interpretacin de la concentracin plasmtica del frmaco alcanzada con una dosis determinada. La variabilidad inter e intraindividual inherente al frmaco y al paciente, tanto en la respuesta al tratamiento como a la concentracin del frmaco alcanzada, hace necesaria la individualizacin posolgica de frmacos con estrecho ndice teraputico y, del mismo modo, la de frmacos en los que hay establecidos criterios farmacocinticos de eficacia y/o seguridad. La valoracin individual de cada paciente dentro del conjunto de la poblacin posibilita el realizar esta individualizacin posolgica. Sin embargo, aunque la determinacin del nivel srico del frmaco sea un dato importante, la decisin teraputica debe apoyarse siempre tanto en la situacin clnica del paciente como en el comportamiento cintico del frmaco. Para poder interpretar la concentracin plasmtica de los frmacos y realizar un estudio de su farmacocintica, es necesario conocer la siguiente informacin: 1. Caractersticas biomtricas del paciente: edad, peso, altura y sexo. 2. Datos bioqumicos en relacin con la funcin renal (creatinina), para todos los frmacos, y adems la albmina srica para fenitona. 3. Situacin clnica del paciente: respuesta al tratamiento, sntomas y signos de toxicidad. 4. Motivo de la monitorizacin. 5. Tratamiento farmacoteraputico actual: incluyendo dosis, intervalo posolgico, va y mtodo de administracin, fecha de inicio y medicacin concomitante. 6. Horario ltima dosis del frmaco solicitado y de la toma de muestra. Actualmente en el Servicio de Farmacia del Hospital se monitorizan los siguientes frmacos con repercusin en el rea de Urgencias:
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1. ANTIEPILPTICOS
1.1. CARBAMACEPINA A) Farmacocintica: Dosificacin: Adultos y nios > 12 aos: iniciar con 200 mg c/12 horas e ir incrementando semanalmente en 200 mg/da hasta una dosis de mantenimiento de 800-1200 mg/da (7-15 mg/Kg/da). Neuralgia del trigmino: iniciar con 100 mg c/12 horas e ir incrementando hasta 2001200 mg/da. Rango teraputico: 4-12 mcg/ml Se absorbe lentamente, por lo que cambios en la velocidad del trnsito intestinal pueden disminuir la biodisponibilidad. Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina es inferior al 2%. Tiene una vida media de 30-35 horas tras dosis nica y sobre 15 horas en estado estacionario. El aclaramiento tras una dosis nica es un 30-50% inferior al aclaramiento en terapia crnica, debido a una autoinduccin enzimtica, que tiene importantes consideraciones clnicas: - Es importante iniciar la terapia con dosis bajas para evitar efectos adversos iniciales. - La dosis de mantenimiento debe incrementarse en intervalos de 1-2 semanas. - Los cambios de niveles plasmticos en estado estacionario que se producen al aumentar la dosis son ms pequeos que el aumento proporcional de dosis. Interacciones: ver figura A2.1. B) Efectos adversos: Dosis dependientes: alteraciones del SNC: ataxia, nistagmo, sedacin, trastornos de la acomodacin visual (diplopa, visin borrosa), irritabilidad. Idiosincrsicos: dermatitis exfoliativa, hepatitis, discrasias sanguneas. C) Intoxicacin: - Aplicar medidas de soporte. - En intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata: lavado gstrico, induccin emesis, y carbn activo. Pgina 562
- La hemodilisis contribuye levemente a su eliminacin: en 6 horas se elimina < 20%. - La hemoperfusin con carbn activo diminuye los niveles plasmticos a la mitad en 2 horas, pero aparecen efectos adversos asociados como hipocalcemia, hipofosfatemia y trombocitopenia.
1.2. FENITONA A) Farmacocintica Dosificacin: Adultos: 5 mg/Kg/da, lo que supone 200-400 mg/da. La pauta habitual es 100 mg c/8 horas. Cuando se requiere un efecto rpido se administra 15 mg/Kg oral o i.v. Administracin i.v.: - Directa: Administrar lentamente para evitar hipotensin: adultos, velocidad mxima 50 mg/min.; ancianos o enfermedad cardiaca, velocidad mxima 25 mg/min. Debido a su pH alcalino se recomienda lavar la va con 20 ml de suero fisiolgico para evitar irritacin local de la vena. - Perfusin intermitente: diluir en Cloruro Sdico al 0.9% (es incompatible con Glucosa) hasta una concentracin final de 1-10 mg/ml. Dilucin mxima recomendada es de 250 mg en 250 ml (preferible 100 ml). Rango teraputico: 10-20 mcg/ml Absorcin oral: 100% La absorcin est diminuida significativamente en pacientes con Nutricin Enteral, debido a cambios en la motilidad gastrointestinal, siendo necesario dosis de hasta 1200 mg/da para obtener niveles teraputicos. Eliminacin: por metabolismo heptico saturable, dando lugar a una farmacocintica no lineal, dosis dependiente, en la que el aumento de niveles plasmticos no es proporcional al aumento de la dosis administrada. El porcentaje excretado inalterado en orina es inferior al 5%. Tiene una vida media de 7-42 horas, que puede ser menor en nios y politerapia Monitorizacin: es necesario conocer la albuminemia porque este frmaco se une en un 90% a proteinas plasmticas y en pacientes con hipoalbuminemia se producen alteraciones farmacocinticas importantes. Interacciones: ver figura A2.1.
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B) Efectos adversos Dosis dependientes: nistagmo, ataxia, nuseas, hiperplasia gingival, hirsutismo, neuropata perifrica, disminucin de Vitamina B12 y cido flico. Idiosincrsicos: rash, linfadenopatas, lupus, hepatitis, discrasias sanguneas. C) Intoxicacin - Aplicar medidas de soporte. - Lavado gstrico, induccin de emesis, adsorbentes intestinales (carbn activo): en intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata. - Administrar carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la absorcin. - La hemodilisis o la hemoperfusin no aumentan su eliminacin. - Como el aclaramiento es dosis-dependiente, el tiempo necesario para eliminarla en caso de intoxicacin es muy elevado
1.3. FENOBARBITAL A) Farmacocintica Dosificacin: Adultos, 1.5-2 mg/Kg/da, es decir de 100-300 mg/da en dosis nica o dividida. Rango teraputico: 15-40 mcg/ml. En proteccin cerebral de nios con dao cerebral por hipoxia o traumatismo, la concentracin mnima efectiva es de 75 mcg/ml. Cuando se utiliza para sedacin de nios con ventilacin mecnica: 60 mcg/ml. El lmite superior del mbito recomendado viene determinado por la sedacin. Absorcin oral: 100% Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal (20-40%). Es un cido dbil, por lo que la alcalinizacin de la orina favorece su eliminacin renal al aumentar su ionizacin y disminuir su reabsorcin. Tiene una vida media de 5 das en adultos y neonatos; 2-3 das en nios. Interacciones: ver figura I. B) Efectos adversos Dosis dependientes: depresin del SNC. Idiosincrsicos: hiperactividad, agresividad, irritabilidad.
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C) Intoxicacin Fenobarbital es un cido dbil muy susceptible a los cambios de pH. Su excrecin renal aumenta con la alcalinizacin de la orina. - Tratamiento de soporte: ventilacin mecnica si la depresin central lo requiere o tratamiento del shock si existe. - Lavado gstrico, induccin emesis, adsorbentes intestinales: en intoxicacin aguda por sobredosificacin inmediata. - Carbn activo o resincolesteramina oral cada 4-6 horas para reducir la absorcin. - Si la funcin renal es normal: forzar diuresis y alcalinizar la orina. - La hemodilisis durante 4 horas disminuye en un 30% los niveles plasmticos. - No administrar analpticos respiratorios porque pueden producir convulsiones.
1.4. VALPROICO A) Farmacocintica Dosificacin: La dosis de choque no est indicada debido a su corta vida media (6-12 horas). La dosis total diaria debe dividirse en 2-4 tomas para disminuir los efectos adversos gastrointestinales: Adultos: 15-30 mg/Kg/da en monoterapia, y 15-45 mg/Kg/da en politerapia Rango teraputico: 50-100 mcg/ml. El lmite superior no est claramente establecido y queda definido por los efectos adversos. Absorcin oral: 100 % Eliminacin: por metabolismo heptico. El porcentaje excretado inalterado en orina es < 5%. Tiene una vida media en adultos de 10-12 horas en monoterapia. En adultos con politerapia, o nios: 6.8 horas. Interacciones: ver figura A2.1. B) Efectos adversos Dosis dependientes: gastrointestinales (nuseas, vmitos), somnolencia. Idiosincrsicos: hepatitis. C) Intoxicacin - Aplicar medidas de soporte.
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- Debido a que se absorbe rpidamente, el lavado gstrico o la induccin de emesis tiene un valor limitado, a no ser que la ingesta haya sido muy reciente o con tabletas de liberacin retardada. - La depresin del SNC parece que revierte con Naloxona, aunque debe utilizarse con precaucin porque tambin puede revertir tericamente los efectos anticonvulsivantes.
2. DIGOXINA A) Farmacocintica Dosificacin: Digitalizacin: 0,25-0,50 mg en bolo seguidos de 0,25 mg cada 6 horas hasta completar una dosis total de 0,75-1,0 mg (3-4 ampollas). En el caso de persistir una frecuencia ventricular rpida (>120 p.p.m.) transcurridas dos horas desde la dosis anterior, puede adelantarse la siguiente dosis. La dosis de carga es independiente de la funcin renal del paciente y dependiente del peso magro. Dosis mantenimiento: 0,125-0.25 mg/da. Rango teraputico: en ICC = 0.8-1 ng/ml. En FA = 1.5-2 ng/ml Absorcin oral: 70% Eliminacin: por metabolismo heptico y excrecin renal. El aclaramiento renal es igual o un poco menor que el aclaramiento de creatinina. Tiene una vida media de 3648 horas, que en insuficiencia renal aumenta hasta 4-6 das. Monitorizacin: los niveles plasmticos obtenidos antes de una completa distribucin no reflejan su actividad farmacolgica, ya que su lugar de accin (msculo cardiaco) est en compartimento perifrico. Por este motivo, la toma de muestra debe realizarse al menos 4 horas despus de la administracin intravenosa, o 6 horas despus de la administracin oral. Interacciones: ver figura A2.2. B) Efectos adversos: nuseas, vmitos, anorexia, fatiga, alteraciones visuales, bloqueo AV, arritmias ventriculares, taquicardia auricular, respuesta ventricular lenta. C) Intoxicacin Factores asociados de forma significativa con toxicidad digitlica: - Edad 80 aos - Dosis diaria 0,25 mg - Cr plasmtica 1,4 mg/dl Pgina 566
- Tratamiento asociado con amiodarona, quinidina, verapamilo, propafenona, eritromicina - Politerapia con ms de 6 medicamentos - Alteraciones electrolticas Tratamiento: consultar algoritmo como ayuda para la toma de decisiones en caso de sospecha de intoxicacin digitlica (Figura III): 1. Suspender la administracin de digoxina. 2. Aumentar la eliminacin: resinas de intercambio aninico: colestiramina 4 g/6 h. Mejor tolerancia con bebidas fras y fraccionando la dosis. 3. Corregir alteraciones electrolticas, especialmente hipopotasemia: Administrar 10 mEq/h de ClK con monitorizacin ECG. Excepto en bloqueos de tercer grado e insuficiencia renal grave. 4. Antiarrtmicos ante arritmias ventriculares: - Fenitona: bolo de 250 mg, seguido de 100 mg i.v. Repetible cada 5 minutos si es necesario pero sin superar los 10 mg/Kg. - Lidocana: bolo de 100 mg, ms otro bolo de 50 mg a los 5 minutos, seguido de una perfusin al 4% a 20 ml/h. 5. Atropina: en bradicardia sinusal mal tolerada o con compromiso hemodinmico, paro sinoatrial y bloqueo AV de 2 3 grado. Dosis: 0,6-2 mg i.v./MI. Si no responde y mantiene bloqueo avanzado, puede ser necesario un marcapasos temporal. 6. Anticuerpos antidigoxina: indicados en cardiotoxicidad grave por intoxicacin digitlica, con compromiso hemodinmico, que no responde al tratamiento convencional y compromete la vida del paciente. Digoxinemias > 10 ng/ml. Clculo de la dosis de anticuerpos: Dosis (mg) = Cp de digoxina (ng/ml) x Peso x 0.4 Despus de su administracin no tiene sentido seguir monitorizando los niveles plasmticos de digoxina, ya que se produce una interferencia con los anticuerpos antidigoxina, que se mantiene hasta 5-10 das despus de la administracin. 7. Cardioversin: ltimo recurso por el riesgo de precipitar asistolia o arritmias ventriculares intratables. Si fuera imprescindible administrar previamente lidocana y utilizar bajas energas.
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3. TEOFILINA A) Farmacocintica Dosificacin: Se recomienda la administracin i.v. continua, pero no intermitente, porque los picos elevados de concentracin plasmtica estn asociados a efectos txicos y no aumentan su efecto teraputico. Velocidad mxima 20 mg/min. Rango teraputico: 10-20 mcg/ml. Absorcin oral: en solucin 80%, en comprimidos de liberacin retardada 100%. Eliminacin: fundamentalmente heptica, con gran variabilidad entre los distintos grupos de poblacin. Tiene una vida media de: prematuros 30 horas, jvenes 3.5 horas, adultos 8 horas, fumadores 4 horas, ICC 18 horas, insuficiencia heptica 32 horas. Monitorizacin: como orientacin, cada mg/Kg de teofilina (va intravenosa o en soluciones orales rpidas) produce un incremento de los niveles plasmticos de 2 mcg/ml. Interacciones: ver figura A2.2. B) Efectos adversos: taquicardia, anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, insomnio, irritabilidad, convulsiones. C) Intoxicacin - Aplicar tratamiento de soporte. - Si se produce sobredosificacin oral con preparados de liberacin sostenida, y no presenta convulsiones o depresin del SNC: realizar lavado gstrico o induccin de emesis, ms carbn activo o laxante. - Si convulsiones: Diazepam 0.1-0.3 mg/Kg intravenoso (mximo 10 mg). - Si disbalance electroltico: correccin con fluidoterapia. - Si taquicardia: Propranolol. - Debido a que se metaboliza rpidamente en el hgado, la hemodilisis o hemoperfusin no est, en general, justificada, recomendndose: - Si nivel > 50 mcg/ml: realizar hemoperfusin. - Si nivel = 40-50 mcg/ml: valorar el beneficio-riesgo de la hemoperfusin (hipotensin, trombocitopenia...). - Si nivel < 40 mcg/ml: el riesgo que podra aportar la hemoperfusin es superior al beneficio. - En cualquier caso, se recomienda administrar carbn activo o resincolesteramina c/4 horas. Pgina 568
PARMETROS TILES PARA LA MONITORIZACIN DE FRMACOS

Tiempo necesario para niveles estables desde el inicio del tratamiento 1-5 das Adultos: 10-25 das 2-6 das 2-3 das Adultos: 3 das 7 das (**) 1 da (**)
Principio activo
Toma de muestra recomendada (tubo tapn amarillo) Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Antes de la dosis Valle: antes de la dosis Pico: 1 hora tras final de la perfusin (30 min.)
Rango teraputico
Fenitona Fenobarbital Carbamacepina Valproato Teofilina Digoxina Gentamicina (*) Tobramicina (*) Amikacina (*)
10-20 mcg/ml 15-40 mcg/ml 4-12 mcg/ml 50-100 mcg/ml 10-20 mcg/ml 0.8-2 ng/ml Pico: 5-10 mcg/ml Valle: 0.5-2 mcg/ml Pico: 15-25 mcg/ml Valle: < 5 mcg/ml Pico: 15-20 Valle: 5-10 mcg/ml 0.6-1.3 mmol/l
1 da (**)
Valle: antes de la dosis Pico: 1 hora tras final de la perfusin (30 min.)
Vancomicina
1 da (**)
Valle: antes de la dosis Pico: 3 horas tras final de la perfusin (1 hora)
Litio
3-7 das
Antes de la dosis
(*) Aminoglucsidos administrados en Dosis nica Diaria: extraer una nica muestra de sangre a las CINCO horas de finalizada la perfusin (60 min.). (**): Estos tiempos se incrementan en caso de insuficiencia renal.
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Amiodarona Felbamato Ticlopidina Eritromicina Ciprofloxacino Fluconazol Fluoxetina Claritromicina Intox. etlica Valproico Omeprazol Metronidazol Imipramina Ketoconazol Cimetidina Isoniazida Gabapentina
Fenobarbital Carbamacepina Anticidos Salicilatos Nutricin enteral
Vigabatrina Primidona Sucralfato Fenilbutazona
Aumentan su Concentracin Plasmtica
Disminuyen su Concentracin plasmtica
FENITONA
Valproico Eritromicina Cimetidina Isoniazida Aumentan su Concentracin Plasmtica Carbamacepina Vigabitrina Fenitona Disminuyen su Concentracin plasmtica
FENOBARBITAL
Valproico Fluoxetina Diltiazem Cimetidina Verapamilo Claritomicina Lamotrigina Eritromicina Omeprazol Isoniazida Danazol
Fenitona Primidona
Fenobarbital Felbamato
CARBAMACEPINA
Eritromicina Felbamato Fluoxetina Isoniazida Salicilatos Fenitona Primidona Etosuximida Fenobarbital Felbamato Lamotrigina
AC. VALPROICO
Figura A2.1. Interacciones con repercusin clnica de los antiepilpticos
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Amiodarona Ciprofloxacino Alprazolam Propafenona Espironolactona
Ciclosporina Itraconazol Quinidina Verapamilo
Fenobarbital Fenilbutazona Anticidos
Fenitona Rifampicina Metoclopramida
DIGOXINA
Anticonceptivos orales Ciprofloxacino Cimetidina Disulfiram Enoxacina Interfern Propranolol Tiabendazol
Fenobarbital Rifampicina
Fenitona
TEOFILINA
Figura A2.2.- Interacciones con repercusin clnica de Digoxina y Teofilina
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PACIENTE CON SOSPECHA DE TOXICIDAD DIGITLICA Clnica compatible Caractersticas del paciente Tratamiento farmacolgico Bioqumica Electrocardiograma
Determinar Cp DGX
Alcanzado equilibrio de distribucin (6 h IV; 8 h VO)
NO
Estimar Cpss (Bayesiano)
SI
Tiempo desde la ltima dosis
NO
Cp<1 ng/ml Cp 1-2 ng/ml Clnica compatible con toxicidad
SI
Cp>2 ng/ml
Clnica compatible con toxicidad SI NO

TOXICIDAD PROBABLE Colestiramina 4 g/6 h. v.o. hasta Cp<2 ng/ml Si toxicidad cardiaca: Valorar atropina y/o antiarrtmicos (LDC/PHT) Mantener K 5 mmol/l
NO
DESCARTAR TOXICIDAD Valorar cumplimiento Valorar otros frmacos o patologas responsables
SI
TOXICIDAD PROBABLE Valorar factores/frmacos que aumenten la sensibilidad a DGX Valorar Colestiramina 4 g/6 h. v.o. hasta Cp<1 ng/ml
Correccin alteraciones hidroelectrolticas (pH, K, Ca, Mg)
Suspender temporalmente DGX Monitorizar segn informe de S. Farmacia

Optimizacin farmacoteraputica: ICC: Cp 1 ng/ml FA: Cp 1,5 ng/ml
Figura A3.3.- Algoritmo de toma de decisiones ante la sospecha de paciente con intoxicacin digitlica.
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Anexo I. Glosario de los trminos ms utilizados en la monitorizacin de frmacos: Aclaramiento: volumen de plasma totalmente liberado de frmaco por unidad de tiempo. Concentracin plasmtica pico (Cmax): Concentracin plasmtica mxima del frmaco que se alcanza tras una dosis nica o en un intervalo de dosificacin durante el estado estacionario.
Concentracin plasmtica valle (Cmin): concentracin plasmtica mnima del frmaco que se alcanza al final de un intervalo de dosificacin cuando el frmaco se administra de forma intermitente.
Estado Estacionario: es la situacin de equilibrio que se alcanza cuando la velocidad de entrada del medicamento en la circulacin sistmica se iguala a su velocidad de eliminacin. (Se alcanza en un tiempo equivalente a cinco o seis vidas medias). Cp ss , concentracin plasmtica en estado estacionario. Intervalo posolgico (o de dosificacin) : tiempo que transcurre entre dos administraciones consecutivas de un medicamento en un rgimen de dosis mltiple.
Rango teraputico: Intervalo de concentraciones plasmticas en las que el frmaco es eficaz y seguro para el tratamiento de una determinada patologa. Tambin llamado Ambito Teraputico o Intervalo teraputico.
Vida media: Tiempo necesario para que la concentracin plasmtica del frmaco se reduzca a la mitad. Tambin conocida como Semivida de eliminacin o Semivida biolgica.
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VALORES DE REFERENCIA DEL LABORATORIO
Apndice 3
RECOGIDA DE MUESTRAS Y VALORES DE REFERENCIA DEL LABORATORIO DE URGENCIAS Y MICROBIOLOGIA DEL HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE.Esteban A., Rizzo A., Tormo C., Sirvent E., Royo G.
RECUENTOS HEMATOLOGICOS.Se recoger la muestra de sangre en tubos con EDTA K3 como anticoagulante y volumen de 2 4,5 ml. El cdigo de color del tampn es violeta.
Valor de referencia Leucocitos - Linfocitos - Monocitos+Eosinfilos+Basfilos - Neutrfilos Plaquetas - Volumen plaquetar medio (VPM) - Ancho de distribucin plaquetar (PDW) - P-LCR 4,8 - 10,8 0,7 - 5,2 0,1 - 1,0 2,0 - 8,1 150 - 400 9,1 - 12,3 9,9 - 15,7 16,4 - 44,2 Unidad miles/L miles/L miles/L miles/L miles/L fL fL % 15 48 0,3- 12 42 - 75 % % % Valor de referencia Unidad
Valores de referencia Hombres Mujeres Hemates - Hemoglobina - Hematocrito - Ancho de distribucin eritrocitario (RDW) - Volumen corpuscular medio (VCM) - Hemoglobina corpuscular media (HCM) - Concentracin de HCM (CHCM) 4,7 - 6,1 14 - 18 42 - 54 38,7 - 45,1 80 - 98 27 - 31 32 - 36 4,2 5,4 12 - 16 37 - 47
Unidades milln/L g/dL % fL fL pg g/dL
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COAGULACION PLASMATICA.Se utilizar para la toma de muestras tubos con citrato sdico de 3,15 ml. El cdigo de color del tapn es azul claro.
V. de referencia Tiempo de Protrombina Indice de Quick Fibringeno APTT PDF 11,5 - 13,0 75 - 150 200 - 400 25 - 40 < 0,25 Unidad seg % mg/dL seg g/mL
DETERMINACIONES SERICAS.Se realizarn en un tubo sin anticoagulante con gel y activador de la coagulacin, normalmente de 4 mL. El cdigo de color del tapn es amarillo.
Valor de referencia Glucosa Urea Creatinina Creatinina cinasa (CK) CK MB (actividad) Amilasa Protena C reactiva (PCR) Proteinas totales Bilirrubina total Bitirrubina conjugada Calcio Fsforo Sodio Potasio Cloro Colinesterasa Acido rico Osmolalidad CK MB (masa)* Mioglobina* Troponina* 70 - 110 15 - 40 0,6 - 1,3 21 - 232 0,0 6,0 25 - 115 0- 9 6,4 - 8,2 0,0 - 1,0 0,0 - 0,3 8,8 - 10,5 2,5 4,9 140 - 148 3,6 - 5,2 100 - 108 7000 19000 2,6 - 7,8 280 - 310 0,0 -5,0 0,0 72,0 0,0 0,1 Unidad mg/dL mg/dL mg/dL U/L U/L U/L mg/L g/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mEq/L mEq/L mEq/L U/L mg/dL mOsm/L ng/mL ng/mL ng/mL
Preceptivo para la determinacin la indicacin del tiempo de evolucin (horas) del dolor torcico.
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Determinaciones sricas slo en urgencias maternales: - Antgeno de superficie de la hepatitis B. - -HCG cuantificada (UI/mL).
DETERMINACIONES PLASMTICAS ESPECIALES.Extraccin en tubo de fluoruro sdico como anticoagulante. Cdigo de color del tapn: gris. Valor de referencia Lactato 0,4 2,0 Unidad mmol/L
Extraccin en tubo anticoagulado con heparina de litio. Cdigo del tapn: verde. Recogida y mantenimiento en frio.
Valor de referencia Amonio 0 - 45
Unidad mol/L
DETERMINACIONES URINARIAS.Las muestras de orina se recogern en contenedores de plstico de 50 mL o en tubos de plstico, preferiblemente de fondo cnico de 10 mL con tapn hermtico.
Valor de referencia Sodio Potasio Amilasa Sistemtico de orina Test de embarazo 20 - 110 12 - 75 59 - 401 Anormales y sedimento
Unidad mEq/L mEq/L U/L
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GASOMETRIA ARTERIAL.Para su extraccin se utilizarn jeringas comerciales con heparina de litio. Transportarlas tapadas (sin aguja), evitando la formacin de una cmara de aire (en anaerobiosis).
Valor de referencia pH pCO2 pO2 Saturacin de oxigeno arterial 7,35 7,45 35 45 75 100 96 100
Unidad
mm Hg mm Hg %
REMISION DE LIQUIDOS BIOLOGICOS AL LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Se utiliza un tubo transparente con base cnica, el cual se encuentra en condiciones. El lquido se remitir tal como se ha extrado, sin anticoagulantes u otros compuestos que pudieran contaminarlo. LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCITICO Y LIQUIDO SINOVIAL: Dependiendo de las peticiones se nos remitirn los siguientes tubos de muestra: - Para recuento celular y diferenciacin leucocitaria: se necesita tubo con EDTA K3. - Para pruebas bioqumicas (glucosa,...): tubo (normalmente presentan tapn de color amarillo). sin anticoagulantes
- Determinacin del pH: se ha de remitir una jeringuilla heparinizada con la muestra. NOTA: los tubos con muestra de liquido que se han de remitir al laboratorio de anlisis clnicos son independientes de los que se han de enviar al laboratorio de microbiologa en el caso de que se solicite cultivo.
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URGENCIAS EN MICROBIOLOGA.Las muestras que merecen especial atencin son los hemocultivos, lquidos cefalorraqudeos, orinas, heces y esputos, ya que estas muestras se recogen con frecuencia en el servicio de Urgencias. Todas las muestras deben llegar perfectamente identificadas y acompaadas del volante de Microbiologa donde se especificar la muestra que es, las determinaciones que se solicitan y la sospecha clnica. Las muestras deben ser mandadas rpidamente al laboratorio, y en caso de no ser procesadas en el momento, deben conservarse de manera adecuada dependiendo del tipo de muestra. Las muestras deben recogerse antes de la instauracin del tratamiento antibitico. 1.- HEMOCULTIVOS. Se deben recoger 2 3 hemocultivos por pac iente. Si es posible, el intervalo entre las extracciones debe ser superior a una hora, pero si hay que instaurar el tratamiento urgentemente, este intervalo puede acortarse hasta 15 minutos. En el caso de los nios, un slo hemocultivo es suficiente. Cada extraccin se realizar de una vena diferente. La cantidad de sangre que se ha de extraer es de 15-20 mL por cada hemocultivo a repartir entre el frasco aerobio y el anaerobio en el caso de los adultos y de 1-3 mL en nios para cultivo en medio aerobio. Para la extraccin de la muestra se debe localizar la vena por palpacin, desinfectar con alcohol una zona de piel de unos 10 cm de dimetro en crculos concntricos hacia el exterior, se repetir con alcohol yodado y se dejar secar 1 minuto. Extraer la sangre sin tocar el campo desinfectado e introducirla en los frascos evitando que entre aire en los frascos anaerobios. Llevar los hemocultivos al laboratorio y guardarlos en estufa a 37 C. 2.- LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO Se obtendr antes de instaurar cualquier tratamiento antibitico. El LCR obtenido por puncin lumbar se debe mandar al laboratorio en un tubo estril de tapn de rosca. Generalmente se extraen 3 tubos, enviar el segundo a Microbiologa para cultivo y tincin de Gram. Se necesita un mnimo de 1 ml para estudio bacteriolgico, aunque si se solicitan otras determinaciones (cultivo de virus, hongos o micobacterias) se deben enviar volmenes mayores. La muestra debe llevarse inmediatamente al laboratorio y procesarse lo antes posible, de no ser as se deber guardar siempre en estufa a 37 C. Pgina 579
3.- ORINA La orina se debe recoger en un contenedor estril. Despus de una limpieza adecuada de la zona genital se indicar al paciente que orine desechando los 20-25 ml primeros, tras lo cual y sin interrumpir la miccin, se recoger el resto de la orina en un recipiente estril. En nios mayores la orina se recoge de forma similar a los adultos y en el caso de nios pequeos, la orina se recoger en colectores o bolsas estriles especialmente diseadas para ellos. Es importante cambiar la bolsa si el nio no ha orinado en el plazo de 1 hora. Es suficiente un volumen de 10-15 ml para cultivo y sedimento. La orina debe llevarse al laboratorio y conservarse en nevera, a 4 C. Nunca debe guardarse en estufa o dejar a temperatura ambiente. 4.- HECES Las muestras se deben recoger en contenedores estriles de boca ancha y de cierre hermtico (es vlido el empleado para recoger las orinas). Se necesitan al menos 1-2 g de heces si stas son pastosas y en el caso de que sean lquidas se deber enviar de 5 a 10 ml. Se enviarn las muestras al laboratorio y se conservarn hasta su procesamiento en nevera a 4 C para evitar el sobrecrecimiento de la flora normal. Si slo se solicita estudio de parsitos se pueden dejar a temperatura ambiente. 5.- ESPUTOS Se deben recoger en un contenedor estril de boca ancha. Antes de la recogida de la muestra, se debe explicar con claridad al paciente cmo ha de recoger la muestra. El paciente se debe enjuagar la boca con agua destilada estril o solucin salina. Obtener el esputo tras una expectoracin profunda. La muestra se debe rechazar hasta obtener un esputo purulento o de calidad suficiente. De no producirse expectoracin espontnea, puede inducirse el esputo con nebulizadores de suero fisiolgico estril (15 mL durante 10 minutos). Este hecho se especificar en el volante. Se debe enviar de 2 a 10 mL si es posible. Se debe transportar inmediatamente al laboratorio y conservar en nevera a 4 C hasta su procesamiento.
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INDICE ALFABTICO
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INDICE ALFABETICO
Abacavir....................................................... 552 Abdomen agudo........................... 110, 346, 393 Aborto, amenaza de..................................... 108 Abrasin corneal.......................................... 419 Abrupcin de placenta................................. 157 Absceso amigdalino ............................................. 450 anorrectal....................................... 407, 408 cerebral ................................. 164, 179, 547 intraabdominal ....................................... 108 orbitario ................................................. 425 pancretico.................................... 348, 349 plvico................................................... 399 perirrenal............................................... 399 perivesicular.......................................... 333 pulmonar................................................ 266 Abstinencia de alcohol.............................................. 187 de opiceos........................................... 187 Acatisia................................ 187, 188, 191, 497 Accidente cerebrovascular................... 188, 357 cerebeloso............................................... 40 isqumico transitorio...................... 357, 361 Aceite de Parafina........................................ 510 Acenocumarol.............................................. 272 Acetato de zuclopentixol.............................. 192 Acetazolamida ............... 78, 166, 186, 419, 427 Acetilcistena........................................ 486, 500 Aciclovir ............................... 203, 214, 415, 463 cido acetilsaliclico..................................... 252 cido folnico........................................ 487, 511 cido fumrico............................................. 303 cido saliclico............................................. 501 cido tranexmico......................................... 93 cido valproico..................................... 184, 186 Acidosis ....................... 182, 183, 308, 375, 502 lctica...................... 52, 376, 379, 505, 506 metablica............. 56, 76, 78, 85, 375, 479 hiperclormica................................... 75 mixta...................................................... 501 respiratoria....................... 56, 223, 282, 535 tubular renal............................... 69, 78, 206 urmica.................................................. 309 Acolia................................................... 327, 329 Acropaquias ................................................. 278 Acfenos .............................................. 209, 447 Adenoma de prstata............................. 469, 470, 473 velloso de colon....................................... 78 Adenopatas preauriculares................. 414, 415 Adenosina........................................ 29, 34, 260
Adenovirus....................................287, 351, 415 ADH......................................67, 68, 73, 74, 363 Adrenalina ......................22, 58, 59, 64, 93, 297 ADVP......................................................82, 215 Aerobilia ...............................................109, 400 Agente Norwalk............................................351 Agitacin de causa orgnica..........................187, 191 de causa psiquitrica..............................189 psicomotriz.....................188, 193, 475, 507 Agorafobia....................................................189 Agresividad...................187, 190, 519, 540, 564 Agua albuminosa..........................................487 Ahogamiento ..................................................30 Albicarb........................................................513 Albuterol.........................................................33 Alcalosis ...................69, 78, 216, 271, 375, 501 metablica..................................69, 78, 342 respiratoria.....................216, 271, 375, 501 Alcohol mentolado........................................331 Alcoholismo ......27, 70, 176, 181, 285, 345, 382 431, 557 Aldosterona........................................74, 75, 76 Alopurinol......................................303, 387, 464 Alprazolam....................................................491 Alteraciones del lenguaje..............................137 Alteraciones hidroelectrolticas.................26, 30 Alucinaciones ...............174, 177, 480, 482, 495 auditivas.................................180, 189, 508 visuales..........................................174, 504 Amanita phalloides ...............................486, 489 Amanitas.......................................................487 Amaurosis fugaz ...........................................427 Amenorrea......................................................54 Amigdalitis agudas .......................................450 Amikacina.................62, 63, 202, 372, 388, 569 Amiloidosis .............................50, 304, 310, 391 Amiloride.........................................................76 Amineptina....................................................493 Aminoaciduria...............................................206 Aminofilina........................29, 64, 224, 280, 297 Amiodarona......23, 35, 245, 252, 253, 261, 262 567 Amitriptilina ...........................................168, 493 Amlodipino....................................................246 Amnesia .......................................................181 postraumtica retrgrada.......................137 Amobarbital ..................................................496 Amonaco.....................................................421 Amoxapina............................................493, 494 Amoxicilina ...................................290, 298, 439
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INDICE ALFABETICO
Amoxicilina-clavulnico........290, 341, 388, 543 Ampicilina.......................63, 303, 354, 371, 372 Ampuloma ............................................329, 330 Amrinona......................................................227 Anafilaxia......................33, 49, 50, 90, 181, 297 Analgesia epidural........................................149 Anasarca..............................................221, 230 Anemia.................202, 318, 519, 521, 552, 556 aplsica..................................................531 crnica sintomtica................................522 de clulas falciformes ............................402 dilucional................................................155 hemoltica ..............................312, 327, 329 microangioptica....................................316 perniciosa..............................................327 Aneurisma de aorta..................109, 209, 304, 312, 403 abdominal ........................................401 disecante...........50, 247, 312, 316, 475 ventricular................................................50 Anexitis aguda..............................................475 Anfetaminas .................174, 188, 311, 489, 507 Anfotericina B.......................203, 539, 547, 551 Angina..........109, 239, 506, 507, 512, 513, 519 atpica............................................235, 238 de esfuerzo............................................241 de inicio reciente....................................239 de reposo.......................................239, 240 estable...........................................234, 241 hemodinmica........................................236 inestable ........101, 230, 233, 234, 236, 238 239, 240, 241, 242, 244, 245, 246, 250 253, 255 postinfarto..............................................239 progresiva..............................................239 prolongada.............................................102 secundaria.............................................236 variante de Prinzmetal.238, 239, 241, 246 Angioedema .................53, 89, 90, 91, 229, 297 por dficit de C1-INH ...............................93 Angioplastia..................................................237 Angiotensina ..........................75, 220, 301, 302 Angustia.......................................................193 Ansiedad..............................................189, 193 Antagonistas de la vitamina K ......................517 Anticardiolipina.............................................409 Anticoagulacin oral.............249, 261, 273, 274 Anticoagulante lpico...........................269, 409 Anticolinrgicos............................................280 Anticongelantes............................................510 Anticuerpo antifosfolpido.............................269 Anticuerpos Fab antidigoxina.................28, 487 502, 567
Antidiabticos orales ............................ 377, 378 Antgeno criptoccico........................... 370, 547 Antitrombina III............................. 409, 411, 526 Antitrombticos............................................ 242 Anuria.................................................. 226, 379 Apendicitis ... 107, 108, 109, 332, 395, 396, 398 399, 401, 402, 403, 475 aguda .................... 107, 398, 401, 403, 475 plvica................................................... 399 retrocecal....................................... 332, 399 Arabinsido de citosina................................ 213 Araas vasculares ....................................... 330 Arreflexia.............................................. 131, 480 Arritmias... 26, 29, 33, 34, 35, 37, 44, 45, 61, 75 77, 78, 79, 122, 147, 184, 206, 215 217, 223, 224, 226, 229, 230, 234, 235 239, 242, 248, 252, 254, 257, 260, 279 301, 358, 495, 497, 498, 499, 502, 503, 505, 506, 512, 514, 529, 566, 567 completa................................................ 257 supraventriculares ................... 34, 105, 506 ventriculares 75, 77, 79, 105, 226, 252, 495 503, 505, 566, 567 Arsnico....................................... 174, 303, 482 Arteriopata perifrica................................... 245 Arteriosclerosis ............................ 427, 429, 557 Arteritis de la arteria temporal...... 165, 167, 391 Articulaciones neuropticas......................... 388 Artralgias...................................... 195, 466, 467 Artritis........... 286, 381, 382, 383, 385, 386, 387 388, 390, 467, 538, 556 gonoccica............................................ 388 infecciosa............................................... 381 inflamatoria no infecciosa...................... 382 microcristalina........................................ 382 reumatoide............. 383, 385, 388, 390, 467 sptica286, 382, 383, 385, 387, 388, 538 traumtica...................................... 382, 385 Artrocentesis ................................ 383, 385, 539 Artrosis................................................. 130, 383 Ascaridiasis.................................................. 328 scaris......................................................... 345 Ascitis ...... 49, 69, 109, 110, 217, 330, 335, 336 338, 339, 340, 341, 343, 348, 397 pancretica............................................ 348 Asistolia ......... 21, 23, 24, 25, 26, 27, 29, 33, 34 36, 44, 494, 567 Asma.... 32, 70, 95, 98, 216, 245, 271, 274, 277 295, 297, 298, 300 bronquial................ 271, 277, 295, 297, 298 cardiaca........................................... 98, 216 crnico................................................... 298 Aspergilus.................................................... 447
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INDICE ALFABETICO
Aspiracin broncopulmonar............................. 322, 337 cuerpo extrao......................................... 95 gstrica.................................................... 27 Aspirina................................................ 170, 237 Astenia......... 206, 264, 305, 329, 375, 389, 539 Asterixis ............................................... 176, 342 Ataxia..................... 40, 364, 369, 480, 499, 511 562, 564 Atelectasias ........... 97, 147, 271, 296, 494, 497 Atenolol................................ 171, 246, 261, 503 Aticitis .................................................. 443, 450 Atropina......................... 23, 25, 28, 29, 33, 131 132, 263, 417, 423, 429, 480, 487, 503, 504, 514, 567 Aura migraosa sin cefalea.......................... 169 Aureomicina................. 414, 415, 416, 417, 425 Autohemoterapia subconjuntival.................. 421 Azatioprina................................................... 345 Azitromicina ......................................... 289, 290 AZT...................................................... 549, 552 Aztreonam........................................... 293, 372 Azul de metileno .......................................... 487 Azul de Prusia.............................................. 487 Baclofn....................................................... 167 Bacteriemia.................................................... 52 Bacteroides .................................................. 340 BAL...................................................... 292, 487 Balanitis ....................................................... 462 Baln de contrapulsacin............................... 61 Barany-Nylsen, maniobra de.......................... 40 Barbital................................................. 489, 496 Barbitricos ............ 50, 185, 480, 482, 485, 486 490, 496 Barotrauma .......................................... 448, 449 BCNO .......................................................... 277 Beck, trada de............................................. 146 Bemiparina................................................... 273 Benzodiacepinas...... 28, 84, 168, 174, 183, 192 193, 342, 343, 482, 487, 491, 506, 507 535, 540 Bicarbonaturia................................................ 69 Bifosfonatos................................................. 208 Bigeminismo ................................................ 502 Biguanidas ................................................... 489 Biopsia heptica........................................... 335 Biopsia renal................................................ 306 BIPAP.................................... 54, 226, 227, 230 Biperideno............................ 176, 192, 498, 540 Bisoprolol..................................................... 246 Blefaroconjuntivitis....................................... 417 Blefarospasmo ..................... 416, 420, 421, 426 Bloqueadores de la adenosina....................... 29
Bloqueo auriculoventricular........27, 31, 46, 245, 248 257, 260, 263, 314, 494, 495, 502 503, 566, 567 avanzado.........................257, 258, 503 completo ......33, 46, 223, 230, 257, 260 de primer grado..................................31 de segundo grado....................258, 263 Mobitz I............... 33, 46, 258, 264 Mobitz II.............. 33, 46, 258, 264 de rama derecha....147, 259, 261, 264, 271 279 de rama izquierda...................259, 261, 264 Blumberg, maniobra de ................................397 Blumberg, signo de...............................109, 399 Bobbing ocular................................................84 Bocio tiroideo................................................209 Botulismo ..............................................111, 482 Bradiarritmias ...............230, 236, 502, 503, 504 Bradicardia.....27, 29, 30, 32, 33, 44, 50, 58, 76 131, 132, 141, 206, 219, 223, 244, 245, 250, 251, 252, 257, 260, 263, 300, 480, 503, 514, 567 Bradipnea.........................................24, 30, 226 Bradipsiquia..................................................342 Braunwald, clasificacin de..........................240 Bretilio ......................................................23, 35 Bromazepam................................................491 Bromo ...........................................................489 Bromocriptina .................................70, 343, 498 Bromuro de Ipratropio...................................297 Broncoaspiracin..........141, 359, 497, 498, 509 Broncoespasmo..........53, 64, 98, 224, 246, 260 268, 270, 503, 504, 506, 512, 514, 528 Bronconeumona..........................................464 Bronconeumopata crnica.....95, 277, 289, 438 Bronquiolitis obliterante ................................277 Bronquitis........................95, 271, 277, 296, 297 Brotizolam.....................................................491 Brucella ........................................303, 382, 387 Brucelosis .......................................................62 Brudzinski, signo de .....................................369 Brugada, criterios de.....................................259 Buprenorfina.........................................349, 476 Bursitis..........................................381, 382, 385 clcica....................................................385 prepatelar...............................................382 Butalbital.......................................................496 Butano..........................................................512 Butobarbital ..................................................496 Cadmio .........................................................303 Calcioantagonistas ...............230, 246, 316, 487
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INDICE ALFABETICO
Calcitonina ...................................................208 Clculo renal ................................................399 Clculos biliares ...........................................109 Camazepam.................................................491 Campilobacter......................................204, 353 Cncer de cabeza de pncreas..........................330 de mama ................................199, 205, 208 de pncreas...................................329, 330 de prstata.....................................199, 205 de pulmn ......................................199, 271 de pulmn no microctico.......................205 de tiroides ..............................................205 epidermoide de cabeza y cuello.............205 heptico.................................................328 Candidiasis...................................539, 542, 548 esofgica...............................................548 orofarngea............................................548 sistmica................................................539 Cnula de Guedel ..............................................483 orofarngea......................................54, 124 Captopril.......................................228, 314, 360 Caquexia......................................................167 Carbamacepina......70, 167, 482, 485, 486, 490 562, 569 Carbamatos..........................480, 482, 513, 514 Carbaril.........................................................513 Carbn activado...........484, 485, 486, 492, 494 495, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503 504, 505, 507, 510, 511, 514, 516, 517 Carbonato de litio .........................................169 Carcinoma broncognico.............................209 microctico......................................209, 210 Carcinoma vesical........................................304 Cardiopata isqumica..........27, 34, 44, 46, 215 222, 229, 235, 238, 249, 260, 312 Cardioversin.........19, 24, 28, 30, 34, 223, 260 261, 262, 263, 495, 503 elctrica.........................223, 261, 262, 263 farmacolgica.........................................262 Carvedilol .....................................................246 Cataplejia .....................................................180 Catarata hipermadura ..................................419 Catter de Swan-Ganz...................56, 307, 558 Catter hinchable tipo Fogarty .....................267 Cateterismo ureteral.....................................308 Causticacin ocular......................................414 Causticaciones por lcali......................421, 422 Custicos .............................481, 484, 486, 515 Cefalea.......45, 54, 82, 137, 163, 164, 165, 166 167, 168, 169, 171, 195, 206, 209, 277 312, 314, 357, 369, 375, 418, 462, 480
501, 502, 505, 512, 546 aguda de reciente comienzo.......... 164, 165 aguda recurrente........................... 164, 165 agudas de origen ocular........................ 165 asociada a infeccin no ceflica............ 163 asociada a la ingesta de substancias .... 163 asociada a trastornos metablicos ........ 163 asociada a trastornos vasculares .......... 163 asociada a traumatismo craneal............ 163 coital benigna ........................................ 165 crnica no progresiva............................ 164 crnica progresiva......................... 164, 171 de tensin.............................................. 163 diaria crnica......................................... 168 en racimos............................. 163, 169, 171 holocraneal............................................ 167 no asociada a lesin estructural............ 163 post-puncin lumbar.............................. 165 sbita..................................................... 171 tensional........................................ 165, 168 tras ingesta excesiva de alcohol............ 165 tusgena................................................. 165 vascular................................................. 165 Cefalea o dolor facial asociados a alteraciones del crneo.................................................... 163 Cefalotina..................................................... 303 Cefepima ............................... 62, 289, 290, 293 Cefotaxima..... 62, 290, 293, 341, 371, 372, 545 Ceftazidima .......... 202, 289, 293, 371, 372, 417 424 , 545 Ceftriaxona.......... 202, 290, 293, 341, 371, 372 374, 388, 477, 545 Cefuroxima .. 289, 290, 293, 298, 349, 477, 543 Celulitis ................................ 410, 465, 536, 538 orbitaria ................................................. 425 Cetoacidosis .................... 78, 82, 173, 216, 379 diabtica........................ 216, 352, 375, 380 Cetonemia ................................................... 375 Cetonuria ..................................................... 375 Chalazin..................................................... 425 Chlamydia.................... 287, 351, 352, 414, 416 oculogenitalis................................. 414, 416 pneumoniae........................................... 287 psitacci.................................................. 287 Cianuro .......................... 28, 480, 482, 486, 487 Ciclofosfamida ............................................... 70 Ciclosporina............................. 75, 76, 303, 486 Cimetidina...................................... 92, 174, 303 Ciprofloxacino........ 62, 293, 332, 341, 354, 374 477, 549 Circulacin colateral............................. 209, 330 Cirrosis......... 110, 153, 309, 324, 326, 328, 330 335, 336, 338, 340, 343, 352, 556
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INDICE ALFABETICO
Cirrosis avanzada con encefalopata.................. 309 biliar primaria ................................. 328, 330 heptica......... 110, 153, 324, 326, 335, 336 338, 340, 343 Ciruga histeroscpica del endometrio........... 68 Ciruga periodontal....................................... 453 Cisaprida...................................................... 325 Cisplatino ......................................... 73, 78, 303 Cistitis .......... 110, 395, 469, 470, 472, 476, 477 Citalopran .................................................... 493 Citomegalovirus ........... 352, 523, 530, 532, 551 Citrato potsico.............................................. 75 Claritromicina................................. 62, 290, 545 Clasificacin de la NYHA ............................. 216 Clasificacin hemodinmica de la insuficiencia cardiaca (Forrester)..................................... 220 Claudicacin intermitente............................. 519 Claudicacin mandibular.............................. 167 Clindamicina ............ 62, 63, 288, 289, 290, 293 538, 547 Clobazam..................................................... 491 Clodronato ........................................... 207, 208 Clonazepam......................... 167, 183, 186, 491 Clonidina...................................... 311, 316, 482 Clopidogrel................................................... 244 Cloracepato dipotsico........................ 192, 193 Cloranfenicol................................................ 372 Clordane ...................................................... 303 Clordiacepxido........................................... 491 Clorgilina...................................................... 493 Clorhexidina................................................. 213 Clorimipramina............................................. 493 Clormetiazol................................. 177, 185, 192 Cloroquina ............................................. 28, 487 Clorpromacina................................ 41, 497, 508 Clorpropamida ............................................... 70 Clortalidona.................................................. 228 Cloruro clcico........... 23, 24, 27, 28, 31, 32, 76 Cloruro de trospio........................................ 472 Cloruro mrfico............................ 214, 223, 225 Clostridium........................... 340, 343, 352, 538 Diffcile........................... 204, 343, 351, 352 Jejuni ..................................................... 351 Perfringens.................................... 351, 352 Clotiapina..................................................... 540 Clotiazepam................................................. 491 Cloxacilina ........................... 388, 537, 538, 539 Cluster headache................................. 165, 168 Coagulacin intravascular diseminada.. 64, 119 302, 348, 371, 373, 467, 520, 524, 527 Coagulopata.......... 64, 119, 153, 266, 331, 370 Coartacin artica.......................................... 50
Cobalto .........................................................487 Cocana..........28, 174, 188, 215, 311, 480, 482 485, 506, 507, 535 Codeina ........................................................389 Colagenosis..........................................427, 461 Colangiocarcinoma .......................................328 Colangiografa retrgrada endoscpica........348 Colangitis......107, 328, 329, 330, 331, 333, 348 401, 402 aguda.....................................................401 esclerosante...........................328, 330, 333 Colchicina.............................................351, 387 Colecistectoma............................................333 Colecistitis ............107, 108, 109, 330, 332, 333 395, 396, 399, 401, 402 aguda.....................108, 332, 333, 401, 402 alitisica.................................................332 enfisematosa..........................................333 Coledocolitiasis.............328, 329, 333, 348, 349 Colelitiasis ............................................400, 475 Colestasis.....................................328, 329, 330 benigna postoperatoria...................328, 329 del embarazo.................................328, 329 extraheptica..........................................328 medicamentosa......................................328 recurrente benigna.................................328 Colesteatoma .................................40, 443, 450 Clico heptico107, 108, 332, 395, 396, 401, 402 nefrtico..........108, 110, 332, 395, 396, 401 472, 475 Colitis actnica...................................................352 infecciosa...............................................204 ulcerosa..........................330, 352, 395, 556 Coloides .......57, 60, 61, 64, 118, 119, 307, 321 Columna traco-lumbar................................129 Columnas de Denis ..............................129, 132 Coluria ..................................................327, 329 Coma ........51, 68, 70, 73, 78, 81, 82, 83, 84, 85 86, 87, 137, 166, 206, 278, 291, 293 332, 342, 373, 375, 377, 378, 380 480, 482, 484, 492, 494, 495, 497, 499 501, 502, 504, 505, 506, 512, 514, 535 553, 555, 558 etlico......................................................508 heptico....................................................78 hiperosmolar no cetsico.......................378 metablico................................................85 por lesin estructural..........................84, 85 psicgeno.................................................84 txico metablico................................84, 85 vigil.........................................................499
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INDICE ALFABETICO
Compresin de la vena cava superior..........210 Compresin medular....................199, 200, 391 Compresin neumtica intermitente.............273 Comunicacin interauricular.........................219 Comunicacin interventricular................50, 219 Concentrado de factores de la coagulacin................526 de fibringeno........................................525 de hemates .............57, 120, 132, 202, 323 519, 520, 521, 523 de plaquetas ..................439, 519, 520, 524 Condrocalcinosis ..................................383, 387 Conectivopatas ...........................................381 Confusin...............68, 137, 180, 206, 209, 225 282, 284, 286, 299, 312, 369, 480, 501 502, 514 Conjuntivitis ..................................414, 415, 464 de inclusin............................................414 del recin nacido....................................415 gonoccica.............................................414 herptica................................................415 vricas ....................................................415 Conmocin cerebral.....................................136 Conmocin medular .....................................130 Constriccin pericrdica...............................219 Consumo de factores protrombnicos.............64 Contusin cardiaca.......................................122 Contusin miocrdica...........................117, 147 Contusin pulmonar .....................116, 122, 146 Contusin y dislaceracin cerebral...............136 Contusin y laceracin medular...................130 Contusiones oculares...................................422 Convulsiones..............68, 70, 73, 179, 180, 182 184, 185, 206, 209, 278, 303, 369, 371 377, 379, 480, 482, 483, 494, 495, 497 498, 499, 503, 504, 505, 506, 508, 510 512, 514, 515, 546, 565, 568 Cor pulmonale ..............................278, 281, 297 Corazn denervado........................................29 Coriza...........................................................431 Cortejo vegetativo..................43, 101, 103, 249 Costocondritis ..............................................105 Cotrimoxazol ................................354, 372, 545 Coxiella burnetti ...........................................287 CPRE...........................................................345 Cricotiroidotoma ....................................36, 125 Criptosporidium....................................351, 352 Crisis asmtica..........................................32, 277 comicial..................................167, 171, 373 conversiva..............................................193 convulsivas ......44, 179, 180, 363, 369, 499 501, 504, 510, 511
de angustia............................ 189, 190, 193 de pnico............................................... 508 del lbulo temporal .................................. 40 diabtica................................................ 402 drepanoctica......................................... 395 epilptica............................... 179, 180, 181 hipertensiva................... 311, 312, 313, 496 leucmica.............................................. 402 migraosa.............................................. 170 otoltica de Tumarkin ............................... 40 parciales................................................ 180 complejas ........................................ 180 simples ............................................ 180 psicgena.............................................. 180 psicgenas ............................................ 180 psicticas............................................... 174 tnico-clnicas....................................... 181 vagal...................................................... 318 Cristaloides ........ 57, 60, 61, 118, 119, 120, 306 321, 521 Criterios de Boston...................................... 218 Criterios de Framingham.............................. 219 Criterios morfolgicos de T.V....................... 259 Cromoglicato sdico.................................... 296 Cuadro confusional.............................. 365, 510 Cuadros conversivos ................................... 190 cuerpos extraos de odo............................. 447 Cuerpos extraos en vas areas .................. 30 Cullen, signo de ........................... 108, 346, 399 Dacriocistitis aguda .................................................... 424 crnica........................................... 414, 417 Dalteparina .......................................... 244, 273 Dance, signo de........................................... 399 Dantroleno ................................... 496, 498, 507 DDT ............................................................. 486 Dficit de agua ................................................. 379 de B1..................................................... 188 de factores de la coagulacin........ 525, 530 de glucocorticoides .................................. 69 de mineralocorticoides............................. 69 Degeneracin qustica medular ................... 130 Delirio................... 173, 206, 217, 494, 495, 497 501, 502 por abstinencia de alcohol..................... 192 Demencia asociada a SIDA .................................... 546 atropnica............................................... 494 multiinfarto..................................... 173, 309 Denis, clasificacin de................................. 129 Deprenilo ..................................................... 493
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INDICE ALFABETICO
Depresin miocrdica....................................... 50, 497 respiratoria............... 85, 177, 183, 184, 185 186, 223, 277, 480, 484, 492, 494, 496 497, 498, 505, 535, 540 sinusal................................................... 258 Deprivacin alcohlica............................................... 182 sensorial................................................ 174 Depuracin extrarrenal............. 489, 490, 497, 502, 516 renal ...................... 488, 501, 502, 504, 516 Derivacin lumboperitoneal.......................... 166 Derivacin ventrculo-peritoneal................... 373 Derivados del petrleo................................. 486 Dermatitis............................................... 91, 390 atpica..................................................... 91 de contacto.............................................. 91 de stasis .............................................. 461 seborreica.............................................. 536 Dermatosis neutroflica............................................. 466 Derrame pericrdico.................................... 109 Derrame pleural ....... 49, 97, 102, 109, 210, 217 218, 219, 271, 284, 286, 287, 338, 339 347, 400, 543 Descompensacin hidrpica...... ..331, 335, 336 338 - 340 Desferroxamina.................................... 487, 531 Desfibrilacin.................19, 21- 24, 26, 30, 254 Desfibrilador..................... 23, 35, 242, 249, 250 Desgarro de la retina ........................... 426, 429 Deshidratacin..... 43, 45, 67, 73, 167, 179, 204 205, 206, 211, 220, 269, 284, 298, 353 354, 355, 375, 376, 379, 498, 501, 540 celular................................................ 67, 73 cerebral ................................................... 73 Desimipramina ............................................. 493 Desmielinizacin osmtica............................. 70 Desmopresina................................................ 73 Desnutricin......................................... 176, 336 Desorientacin temporal.............................. 342 Desprendimiento de retina........... 423, 428, 429 Desprendimiento de vtreo........... 426, 428, 429 Desviacin de la mirada conjugada............... 84 Dexametasona....... 86, 166, 182, 200, 210, 212 373, 378, 415, 416, 418, 422, 547 Dexclorfeniramina.................. 60, 212, 213, 461 Dextranos ...................................... 90, 303, 307 Diabetes....... 31, 44, 49, 55, 73, 75, 76, 82, 137 173, 215, 235, 238, 249, 284, 285, 291 293, 301, 305, 310, 352, 375, 378, 382 387, 429, 453, 476, 499, 557
inspida...............................49, 73, 301, 499 central................................................73 nefrognica................................73, 206 mellitus ...........173, 238, 285, 291, 358, 375 378, 429, 476, 557 Diagrama de manejo del T.C.E. ....................139 Diagrama universal del ILCOR.......................22 Dilisis ................27, 28, 32, 292, 305, 308, 309 peritoneal .................................................32 Diarrea......75, 78, 196, 203, 204, 205, 307, 351 352, 353, 355, 375, 387, 480, 499, 502 528, 540, 549, 552, 568 aguda.............................................351, 549 inducida por quimioterapia .....................203 Distasis pbica...........................................157 Ditesis hemorrgica....202, 309, 319, 525, 527 Diatrizoato ....................................................303 Diazepam .....177, 181, 183, 184, 185, 186, 192 193, 487, 491, 494, 495, 504, 506, 508 511, 568 Diazxido..............................................314, 316 Diclofenaco...................170, 332, 424, 472, 476 Diclofenotin.................................................513 Diclorfenoxiactico.......................................489 Dicloxacilina..................................................464 Dicumarnicos...............................................487 Didanosina....................................................552 Difenhidramina ...............................................41 Difenilhidantona...................464, 482, 486, 506 Difteria..........................................................303 Digital .....28, 76, 77, 78, 82, 206, 210, 218, 223 229, 261, 262, 434, 502 toxicidad por.............................................79 Digitlicos .174, 222, 223, 484, 486, 490, 502 Digitoxina......................................................502 Digoxina .........77, 175, 223, 351, 482, 485, 487 495, 502, 503, 567, 569, 571 Dilatacin aguda gstrica.............................148 Diltiazem...............................................224, 246 Dimenhidrinato ...............................................41 Dimercaprol..................................................487 Dmero D........................................................96 Dimetoato .....................................................513 Dipiridamol....................................................260 Dipirona ........................................................476 Diplopia ..................................................43, 377 DIQUAT........................................................514 Disartria..................................43, 176, 342, 365 Discinesias ...........................................497, 498 Diseccin artica........37, 45, 46, 101, 105, 233 235, 249, 271, 304 Diseccin arterial..................................360, 361 Disfagia ........................................209, 363, 365
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INDICE ALFABETICO
Disfibrinogenemia.........................................525 Disfona........................................................509 Disforia.........................................................506 Disfuncin diastlica.............................215, 219 Disfuncin multisistmica progresiva.............49 Disfuncin sensorial.....................................377 Disfuncin ventricular izquierda....121, 225, 245 Dislipemia.............................................235, 238 Disnea......45, 51, 54, 95, 96, 98, 100, 101, 102 103, 196, 209, 210, 215, 216, 217, 218 219, 221, 224, 226, 233, 235, 247, 249 264, 266, 270, 277, 280, 281, 282, 284 295, 300, 519, 527, 537, 543, 545 aguda.....................................................100 cardiaca...................................................98 de esfuerzo....................................216, 219 de reposo...............................216, 218, 221 paroxstica nocturna.98, 215, 216, 218, 219 Disociacin auriculoventricular.............258, 259 Disociacin electromecnica........21, 23, 24, 25 26, 36, 37, 146 Disopiramida ................................................495 Displasia arterioheptica..............................328 Disrupcin de la uretra posterior..................154 Disrupcin peritoneal....................................160 Distonas ..............................................191, 497 agudas...................................................191 Distress respiratorio.................51, 95, 230, 348 373, 480, 494, 505, 509, 511, 513, 515, 528, 530 Disuria..........................................................196 Diuresis forzada...........................488, 489, 516 cida......................................................488 alcalina...........................488, 497, 501, 504 neutra.....................................................499 Diuresis osmtica.............................69, 73, 379 Diurticos ...........27, 44, 49, 61, 69, 70, 78, 207 210, 222, 228, 229, 281, 301, 303, 307 308, 310, 316, 339, 340, 342, 343, 351 362, 375, 466, 516, 529 tiazdicos ................................................466 Diverticulitis ..........107, 108, 109, 332, 352, 395 396, 398, 399, 402, 475 aguda.............................................396, 475 de colon.................................................107 perforada...............................................399 sigmoidea ..............................................395 Divertculo duodenal.....................................345 Dobutamina........58, 59, 61, 227, 230, 307, 332 495, 497, 504 Dolantina ......................244, 251, 349, 480, 528 Dolor abdominal ..54, 75, 107, 108, 109, 110, 111
154, 204, 206, 330, 333, 340, 345 346, 353, 354, 375, 379, 393, 394 395, 396, 399, 400, 401, 402, 403 404, 514, 552 agudo.............. 393, 399, 400, 401, 403 en FID ............................................. 399 inespecfico..................................... 403 anginoso.......................................... 34, 270 torcico...... 42, 46, 54, 96, 97, 98, 101, 103 104, 105, 196, 210, 215, 233, 235 237, 238, 241, 266, 270, 284, 286 314, 506, 527, 537, 540, 543, 546 576 vertebral ................................................ 381 Domperidona ............................................... 170 Dopamina .............. 57, 58, 59, 61, 64, 227, 230 307, 332, 343, 493, 496, 497, 504, 557, 558 Dosulepina................................................... 493 Doxepina...................................................... 493 Doxiciclina.................................................... 415 Doxorrubicina............................................... 213 DPH............................................................... 41 Drenaje biliar transheptico percutneo...... 333 Drenaje mediastnico................................... 148 Drenaje pleural....................................... 25, 117 Drenaje torcico................................... 145, 148 Drogas de abuso.......................................... 505 Drogas de diseo................................. 188, 507 Ductus persistente....................................... 219 Dupuytren palmar ........................................ 330 Ebastina......................................................... 92 Eccema de contacto.................................... 461 Eccemas .............................................. 461, 462 Eclampsia ...................... 37, 311, 312, 316, 331 Ectima gangrenoso...................................... 461 Edema cerebral ..... 30, 74, 114, 137, 182, 210, 359 362, 363, 372, 373, 377, 378, 380, 513, 547 conjuntival.............................................. 421 de papila.......................... 85, 166, 428, 429 en esclavina........................................... 209 larngeo ........................................... 89, 512 palpebral................................ 415, 425, 426 pulmonar.......... 51, 54, 56, 95, 98, 182, 218 219, 220, 221, 222, 223, 224, 226 227, 228, 229, 230, 263, 266, 271 297, 308, 316, 363, 377, 380, 464 480, 481, 482, 484, 488, 494, 497 501, 502, 505, 506, 509, 514, 515 529, 535
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INDICE ALFABETICO
cardiognico...................................... 95 neurgeno....................................... 363 no cardiognico................. 98, 482, 506 526, 529 Edetato dicobltico....................................... 487 EDTA ............. 28, 303, 385, 487, 527, 575, 578 Efavirenz ...................................................... 552 Efecto Tyndall...................................... 417, 421 Electrocucin................................................. 29 Electroestimulacin............................ 29, 30, 33 Electroestimulacin externa........................... 33 Electroshock.................................................. 28 Embarazo........ 37, 73, 107, 108, 110, 124, 153 166, 249, 269, 329, 354, 395, 397, 399, 409, 412, 431, 466, 476, 500, 530, 533, 559, 577 ectpico......................... 107, 108, 110, 395 399, 533 Embolectoma pulmonar ...................... 274, 412 Embolia gaseosa......................................... 160 Embolismo de lquido amnitico .................... 37 Embolismo pulmonar ....... 25, 37, 233, 277, 301 361, 402, 412, 537, 546 Emergencia hipertensiva.............. 312, 315, 316 Emesis post-quimioterapia........................... 211 Empiema ...................................... 148, 333, 373 subdural................................................. 373 Enalapril............................... 228, 314, 316, 360 Encainida ..................................................... 262 Encefalitis .............. 81, 165, 166, 173, 175, 179 188, 369, 463, 546 Encefalopata......... 67, 68, 81, 82, 85, 165, 173 175, 179, 181, 312, 316, 324, 331, 335 336, 338, 340, 342, 343, 360, 500, 501 539, 549 anxica.................................................... 85 de Wernicke..................................... 81, 181 heptica........... 81, 175, 179, 336, 338, 340 342, 500, 501, 539 hipertensiva............. 82, 165, 173, 179, 312 316, 360 hiponatrmica.................................... 67, 68 metablica-txica................................... 173 portosistmica............................... 335, 343 postinfecciosa........................................ 173 Endarteritis de clulas gigantes ................... 429 Endocarditis ........... 63, 275, 304, 536, 537, 546 Endoftalmitis ........................................ 414, 425 Endometriosis ...................................... 304, 402 Endometritis ................................................. 402 Endotelina.................................................... 220
Enfermedad ateroemblica.........................................304 celiaca....................................................352 cerebrovascular......................................357 de pequea va area............................277 del seno....................................................44 inflamatoria intestinal..............................466 inflamatoria plvica.................................395 injerto contra husped....................328, 530 pulmonar crnica............................223, 291 pulmonar obstructiva crnica..........266, 271 277, 284, 285 pulmonar restrictiva..................................95 tromboemblica................60, 229, 272, 273 tromboemblica venosa........................269 tromboemblica venos a.........269, 272, 273 vascular perifrica....................................54 Enfermedad de Addison..........................27, 50, 75, 81, 402 Alport......................................................305 Alzheimer.......................187, 188, 309, 556 Caroli......................................................328 Crigler-Najjar ..........................................327 Crohn .............................................352, 395 Dubin-Johnson...............................328, 329 Eales ......................................................426 Gilbert.............................................327, 329 Horton ............................................427, 429 Lucey -Driscoll.........................................327 Rendu-Osler...........................................431 Rotor ......................................................328 Wilson ............................................188, 329 Enfermedades del tejido conectivo.......381, 390 Enfisema.95, 103, 122, 147, 148, 277, 278, 457 pulmonar ................................................277 subcutneo.............103, 122, 147, 148, 457 Enfluorano....................................................303 Enfriamiento externo / interno.........................30 Enoxaparina .................................200, 244, 273 Enterobacter.........................................201, 291 Enterococo...........................................340, 370 Enterocolitis estafiloccica..........................................343 por Yersinia............................................466 Entoameba Histolytica..................................351 Epiglotitis ......................................................451 Epilepsia.............40, 44, 82, 137, 173, 175, 179 180, 182, 188 Epinefrina .......................................................29 Epirrubicina...................................................213 Episcleritis ....................................................416 Epistaxis ...............312, 318, 431, 432, 433, 434 435, 436
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INDICE ALFABETICO
psilon-aminocaproico.................................303 Eptifibatide ...................................................244 Equimosis retroauricular...............................137 Ergotamina...................................169, 170, 301 Eritema multiforme ........................................91, 466 palmar....................................................330 Eritrodermia..................................................462 Eritromicina ......................28, 62, 290, 298, 465 Eritropoyesis ineficaz ...................................327 Escherichia Coli .............53, 201, 204, 351, 352 370, 549 enteroinvasiva........................................351 enterotoxignica.............................351, 352 Esclerodermia ......................................304, 311 Esclerosis mltiple................................167, 429 Esfinterotoma endoscpica.........333, 348, 349 Esmolol ........................................................245 Esofagitis......................317, 325, 402, 509, 548 herptica................................................548 por reflujo.......................................317, 325 Espiramicina.................................................454 Espironolactona .............................76, 228, 339 Esplenomegalia............................196, 330, 524 Espondiloartropatas ............................382, 383 Esquizofrenia ...............................189, 192, 506 Estados de hipercoagulabilidad............269, 361 Estavudina ...................................................552 Estenosis artica................44, 46, 219, 220, 235, 314 de la va biliar.........................................329 mitral ................................50, 209, 219, 266 pulmonar................................................219 traqueal..................................................125 tricspide ...............................................219 Estomatitis herptica....................203, 213, 214 Estrabismo .....................................................84 Estrangulacin de vscera hueca.................108 Estreptococo........................303, 371, 425, 465 Estreptoquinasa...........................................412 Estricnina .....................................482, 487, 489 Estridor.........................................................210 Estupor...........51, 137, 206, 225, 342, 480, 494 504, 505, 535 Etanol .............81, 351, 482, 486, 487, 490, 511 Etilenglicol ............482, 486, 487, 490, 510, 511 Etilismo crnico............................................330 Etoperidona..................................................493 Etosuximida..................................................186 Etoxisclerol...................................................326 Exanguinotransfusin...........489, 490, 520, 522 Explosin timpnica.....................................446
Fallo cardiaco............. 34, 53, 117, 132, 254, 529 heptico fulminante ............................... 331 multiorgnico................................... 30, 515 renal ................................................ 31, 208 Falsa urgencia hipertensiva......................... 312 Famciclovir................................... 213, 462, 463 Fascitis necrotizante...................... 63, 465, 538 Fenciclidina.......................................... 482, 489 Fenelcina ..................................................... 493 Fenformina................................................... 482 Feniciclina.................................................... 482 Fenilbutazonas............................................. 486 Fenilefrina.................................................... 416 Fenitona........ 28, 167, 181, 184, 303, 373, 482 485, 494, 503, 561, 567, 569 Fenobarbital........... 41, 184, 331, 489, 494, 495 496, 506, 565, 569 Fenoprofeno................................................ 303 Fenoterol...................................................... 280 Fenotiazinas .......... 50, 466, 480, 481, 482, 484 497, 507, 557 Fentin......................................................... 513 Fentolamina ................................................. 314 Feocromocitoma .......................... 188, 311, 312 Fetor heptico................................................. 342 oris......................................................... 459 Fexofenadina................................................. 92 Fibrilacin auricular... 50, 223, 229, 253, 257, 261, 566 ventricular.................. 19, 21, 22, 23, 25, 26 27, 29, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 50, 248 260, 261, 262, 505 Fibringeno.................................................. 525 Fibrinolisis ............................ 253, 362, 409, 412 Fibroma cutneo.......................................... 406 Fibrosis mediastnica.......................................... 209 periureteral............................................ 304 pleural...................................................... 95 pulmonar........................................ 515, 516 qustica.......................................... 277, 291 retroperitoneal ....................................... 305 Fiebre............. 54, 82, 91, 96, 97, 102, 111, 160 166, 171, 183, 195, 196, 201, 203, 204 205, 215, 236, 240, 266, 270, 274, 278 280, 284, 286, 287, 292, 296, 298, 303 329, 333, 340, 353, 369, 373, 383, 389 390, 393, 402, 404, 407, 410, 425, 445 448, 449, 462, 464, 465, 466, 467, 470 473, 477, 524, 527, 528, 529, 530, 536 537, 538, 539, 542, 543, 546 549, 550
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INDICE ALFABETICO
de origen desconocido................... 195, 203 hemorrgica........................................... 303 mediterrnea familiar..................... 111, 402 neutropnica.......................................... 201 Q............................................................ 287 Filtro de Greenfield......................................... 274 de vena cava................................. 272, 412 Fisostigmina................................. 487, 495, 498 Fstula arteriovenosa................................. 219, 412 de lquido cefalorraqudeo..... 137, 370, 371 372 perianal.......................................... 407, 408 Fisura anal................................................... 406 Fitometadiona .............................................. 487 Flapping ......................................................... 96 Flebitis ............................................. 54, 96, 177 Flecainida ...................................... 35, 261, 262 Flegmasia cerlea........................................ 411 Flemn pancretico..................................... 348 Fluconazol ........... 203, 213, 214, 539, 548, 551 Flufenacina.................................................. 497 Flumazenilo ........................... 86, 484, 487, 492 Flunarizina ................................................... 171 Flunitrazepam.............................................. 491 Flor............................................................. 489 Fluorescena................ 413, 414, 417, 419, 424 Fluoruropirimidinas ...................................... 203 Fluoxetina .................................................... 493 Flurazepam.................................................. 491 Flutter auricular.... 223, 244, 252, 257, 261, 262 Fluvoxamina................................................. 493 Foliculitis candidisica................................. 551 Fonofobia..................................... 165, 168, 169 Formol.......................................................... 512 Forrest, clasificacin de la HDA ................... 322 Forrester, grados de la IC .................... 221, 226 Foscarnet............................................. 303, 551 Fosfato de codena...................................... 268 Fosfenitona................................................. 184 Fosfeno........................................................ 429 Fsforo elemental ........................................ 303 Fotofobia.............. 165, 168, 169, 195, 413, 415 416, 417 Fotopsias ............................................. 510, 551 Fractura cervical.................................................. 128 costal............. 146, 148, 149, 151, 153, 154 157, 271, 400 craneal........................................... 122, 509 de base de crneo................................. 446
de esternn............................................117 de fmur.................................................123 de huesos propios de la nariz.................121 de pelvis.122, 152, 153, 154, 157, 158, 160 de peasco.....................................444, 446 diafragmtica..........................................160 vertebral.........................................156, 390 espontnea......................................390 Fraxiparina............................................244, 273 Furosemida.........32, 64, 70, 71, 73, 76, 77, 207 210, 222, 228, 303, 307, 308, 316, 340 345, 362, 380, 489, 527 Gabapentina.................................................167 Ganciclovir....................................................551 Gangrena de Fournier..................................407 Gas natural...................................................512 Gases asfixiantes .........................................512 Gases irritantes ....................................482, 512 Gastritis ................................................395, 402 Gastroenteritis ..............................108, 402, 475 aguda.....................................398, 402, 475 eosinoflica.............................................352 Gastropata congestiva.................................336 Gentamicina .............62, 63, 341, 372, 388, 417 424, 537, 538, 539, 569 Ginecomastia................................................330 Gingivoestomatitis ........................................462 Glafenina......................................................303 Glasgow, escala de...82,83, 119, 137, 371, 483 Glaucoma agudo.....................................414, 418, 419 facoltico.................................................419 Glicerol .........................................................363 Glicina ............................................................68 Glipresina .....................................................326 Glomerulonefritis ..........................304, 312, 467 aguda.............................................304, 311 membranoproliferativa............................304 proliferativa.............................................304 Glositis..........................................................450 Glucagn..........................28, 60, 378, 487, 503 Gluconato clcico...................76, 349, 487, 511 Glutetimida .............................................50, 485 Golpe de calor..............................................303 Gonococcemia..............................................461 Gota........59, 243, 251, 360, 382, 383, 384, 386 387, 424, 432 Gradiente transtubular de potasio.............76, 78 Grados de la NYHA ......................................216 Grados del coma ......................................82, 83 Granisetrn...................................................212 Grepafloxacino.............................................290 Grey-Turner, signo de...........................346, 399
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INDICE ALFABETICO
Guanetidina..................................................496 Guillain-Barr.................................70, 311, 556 Haemophilus influenzae...............284, 291, 374 Halazepam...................................................491 Haloperidol ...........176, 191, 192, 480, 482, 497 498, 507, 508, 540 Hemartros ....................................................385 Hematemesis .................45, 265, 317, 318, 320 Hematoma cerebeloso.............................................362 de cuero cabelludo.................................136 duodenal................................................157 en escroto..............................................121 en gafas .................................................457 epidural....................................82, 136, 179 escrotal..................................................155 intracraneal....................136, 182, 357, 509 intraheptico..........................................156 periorbitario............................................122 retroperitoneal................154, 157, 158, 475 subconjuntival........................................423 subdural...........................82, 164, 173, 179 agudo ..............................................136 crnico.............................................137 subpulmonar..........................................148 uterino....................................................157 Hematuria.............155, 274, 305, 469, 470, 471 472, 473, 475, 476, 478, 500 Hemicrnea crnica paroxstica...........163, 165 Hemiseccin medular...................................130 Hemobilia .............................................328, 329 Hemoglobinemia ..........................................530 Hemoglobinuria ....................................527, 530 paroxstica nocturna...............................523 Hemlisis................75, 329, 509, 520, 527, 529 intravascular.............................................75 txica.....................................................490 Hemoneumotrax.........................122, 148, 149 Hemoperfusin.............489, 490, 497, 503, 505 516, 563, 564, 568 Hemoperitoneo...............49, 110, 157, 346, 399 401, 403 Hemophilus influenzae.........................425, 465 Hemoptisis ...........103, 146, 148, 265, 266, 267 268, 270, 546 Hemorragia cerebral............................82, 272, 358, 515 del vtreo................................423, 426, 429 digestiva...75, 309, 317, 336, 337, 342, 343 aguda ..............................................320 alta.....55, 317, 318, 321, 322, 323, 324 325, 330, 332, 335, 336, 343, 380
externa.................................................. 114 gastrointestinal ................ 46, 274, 361, 464 intraabdominal ....................................... 348 intracerebral........................................... 357 intracraneal.................................... 316, 524 intraperitoneal................................ 156, 403 nasal...................................................... 121 parenquimatosa..................................... 362 peritoneal............................................... 152 pulmonar.......................................... 37, 266 retinovtrea............................................. 423 retroperitoneal ....................................... 304 subaracnoidea....... 44, 45, 82, 85, 136, 165 166, 171, 175, 179, 357, 358, 361 362, 510 subconjuntival........................ 414, 422, 424 subdural................................................. 357 Hemorroides ........................................ 405, 406 Hemosiderosis post- transfusional........ 526, 531 Hemotmpano .............................................. 448 Hemotrax ..... 49, 116, 145, 151, 152, 157, 160 Heparina ........ 75, 167, 203, 244, 245, 253, 273 274, 362, 411, 412, 428, 487, 577, 578 de bajo peso molecular.... 60, 229, 244, 253 273, 361, 411 no fraccionada............................... 245, 273 sdica............................ 203, 253, 362, 428 Hepatitis ............... 110, 327, 328, 329, 330, 331 335, 345, 402, 464, 467, 500, 530, 539 549, 552, 556, 559, 562, 564, 565, 577 aguda ............................ 329, 330, 331, 539 alcohlica............................... 328, 330, 335 B.................................... 530, 549, 559, 577 C............................................................ 530 citoltica................................................. 500 txica............................................. 328, 329 vrica...................... 327, 328, 329, 331, 345 Hepatocarcinoma......................................... 335 Hepatoma .................................................... 330 Hepatopata crnica..................... 319, 330, 336 Herbicidas............................................ 513, 514 Hernia cerebral ................................................. 137 diafragmtica......................................... 400 discal............................................. 390, 475 estrangulada.................................. 108, 402 hiatal...................................................... 325 incarcerada............................................ 397 obturatriz incarcerada.................... 395, 399 torcica.................................................. 109 Herniacin cerebral.............................. 362, 370 Herniacin uncal............................................ 84
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INDICE ALFABETICO
Herona........................ 480, 535, 539, 540, 551 Herpes ......... 104, 286, 332, 352, 417, 462, 463 466, 551, 559 simple ............................ 416, 417, 462, 466 zooster............. 41, 104, 105, 402, 417, 445 462, 463, 551 Hidatidosis heptica..................................... 330 Hidralazina........................................... 314, 316 Hidrato de cloral............................................. 28 Hidrocarburos ...................... 303, 480, 482, 510 Hidrocefalia.. 137, 173, 175, 188, 362, 363, 373 aguda .................................................... 173 postraumtica........................................ 137 Hidroclorotiazida.......................................... 228 Hidrocortisona...................... 208, 280, 298, 378 528, 547 Hidronefrosis........................................ 401, 470 congnita............................................... 470 Hidrosadenitis supurativa............................. 408 Hidroxicina............................................. 93, 461 Hidroxicobalamina ......................................... 28 Hidrxido de aluminio .................................. 309 Hidroxitriptfano........................................... 493 Hgado graso del embarazo......................... 332 Higroma subdural......................................... 137 Hiperaldosteronismo ................................ 27, 78 Hiperamilasemia .................................. 155, 345 Hiperbilirrubinemia ....................... 302, 303, 329 Hipercalcemia ........ 73, 205, 206, 207, 208, 301 309, 345, 502 tumoral .................................................. 205 Hipercapnia.................. 173, 225, 226, 281, 363 Hipercarotinemia.......................................... 329 Hipercoagulabilidad ..................................... 409 Hiperestesia cutnea................................... 167 Hiperfosforemia............................................ 309 Hiperglucemia ........ 68, 75, 77, 78, 81, 337, 359 363, 480, 500, 505, 514, 540 Hiperhidratacin cerebral............................... 68 Hiperhomocistinemia ................................... 269 Hiperlipemia ........................... 68, 249, 345, 346 Hipermagnesemia................................ 309, 505 Hipernatremia ............ 72, 73, 74, 306, 308, 499 Hiperosmolaridad............................. 73, 75, 173 Hiperparatiroidismo ...................................... 111 Hiperpotasemia............................ 23, 24, 26, 31 32, 33, 36, 74, 75, 76, 77, 78, 228, 229, 307, 308, 309, 312, 340, 502, 504, 511, 514, 530 Hiperproteinemia............................................ 68 Hiperreactividad bronquial ................... 245, 295 Hiperreflexia......................... 130, 342, 480, 482
Hipertensin arterial........54, 78, 101, 206, 215, 219, 222 238, 249, 251, 269, 304, 309, 312 313, 316, 358, 360, 362, 414, 429 432, 439, 480, 496, 506, 507, 514 524, 540, 557 maligna ....................304, 312, 316, 360 reactiva............................................312 secundaria.......................................313 severa..............................................313 vasculorrenal......................................78 crnica....................................................311 intracraneal 40, 81, 137, 166, 171, 173, 175 332, 358, 360, 363, 369, 371, 373 benigna............................................166 ocular.....................................................421 portal......301, 307, 317, 326, 330, 338, 397 pulmonar ..............44, 50, 58, 219, 227, 271 278, 301 renovascular...........................................311 Hipertermia .....30, 182, 361, 363, 482, 496, 498 501, 502, 506, 507, 508 Hipertiroidismo ........................95, 188, 297, 352 Hipertrofia parotdea.....................................330 Hiperuricemia ...............................................387 Hiperventilacin............37, 44, 85, 99, 119, 180 235, 298, 362, 373, 501 Hipoacusia............................................444, 501 Hipoalbuminemia..................307, 338, 462, 563 Hipoaldosteronismo ..................................75, 76 Hipocalcemia ............24, 75, 179, 188, 208, 305 309, 509, 511, 530, 563 Hipocolia...............................................327, 329 Hipofibrinogenemia.......................................525 Hipoglucemia..............21, 25, 42, 44, 76, 81, 85 173, 179, 181, 182, 187, 188, 312, 331 337, 377, 378, 482, 484, 501, 503, 504 535, 539, 555 Hipomagnesemia......................................75, 78 Hiponatremia ..............67, 68, 69, 70, 71, 73, 75 179, 308, 343, 349, 370, 499 Hipoosmolalidad plasmtica...............67, 68, 69 Hipoparatiroidismo ..........................................27 Hipopion ...............................................416, 426 Hipopotasemia..........34, 70, 73, 77, 78, 79, 229 260, 308, 312, 342, 380, 494, 499, 501 502, 503, 505, 567 Hipoproteinemia ...........................363, 411, 520 Hiporreflexia.................................206, 480, 496 Hiporreninismo-hipoaldosternico..................75 Hiposfagma ..................................414, 422, 424 Hipotensin ortosttica.....................50, 51, 521
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INDICE ALFABETICO
Hipotermia..21, 26, 30, 33, 36, 37, 83, 116, 377 462, 480, 482, 484, 497, 498, 529, 555 Hipotiroidism ..................69, 81, 173, 179, 383 o Hipotona ocular...........................................423 Hipouricemia ..................................................69 Hipovolemia .25, 34, 36, 68, 118, 123, 132, 145 146, 220, 318, 320, 321, 322, 521, 522 Hipoxemia ............44, 68, 97, 99, 115, 145, 216 236, 240, 271, 279, 281, 282, 299, 301 342, 359, 363, 377, 515, 543, 545 Hipoxia cerebral...........................115, 187, 225 Histeria.................................................174, 193 Histoplasmosis .............................................209 HTLV-1.........................................................530 Ibuprofeno....................................................170 Ictericia.........196, 327, 328, 329, 330, 331, 333 348, 349, 401, 500, 530, 539 neonatal.................................................327 no colestsica........................................328 obstructiva.............................................401 por lactancia materna ............................327 post-transfusional...................................530 Ictus .......44, 165, 238, 357, 358, 360, 361, 363 hemorrgico...................................357, 360 isqumico...............................357, 360, 361 Ideas delirantes............................................189 leo biliar.......................................................109 leo paraltico109, 131, 154, 348, 349, 398, 475 IMAO............311, 480, 482, 493, 495, 496, 504 Imipenem.........62, 63, 203, 290, 293, 333, 349 388, 538 Imipramina ...................................................493 Incontinencia urinaria...................200, 361, 480 Incoordinacin motora..................................377 ndice cardiaco.............................................220 Indinavir........................................................552 Indometacina................................169, 171, 386 Induccin del vmito.....................................485 Inestabilidad torcica....................................122 Infarto abdominal ..............................................107 agudo de miocardio .........34, 35, 44, 45, 46 50, 51, 61, 101, 102, 105, 109, 110 117 173, 188, 230-255, 263-272 314, 316, 332 377, 402, 506, 513 cerebral....82, 316, 357, 358, 362, 380, 548 esplnico................................................395 intestinal.................................................108 mesentrico...................................108, 109 migraoso..............................................170 pulmonar................................235, 270, 402 vertebro-basilar........................................40
Infeccin del lquido asctico........................ 340 Infecciones dentarias................................... 450 Ingesta de custicos .................... 481, 486, 509 Ingesta de corrosivos ................................... 485 Ingesta de destilados de petrleo................ 485 Inhalacin de txicos ..................................... 98 Inmunoglobulina Rh ..................................... 532 Inquietud generalizada................................. 187 Insecticidas.................................................. 513 organofosforados................... 174, 480, 487 Insuficiencia artica.................................................... 219 cardiaca......... 34, 44, 50, 51, 54, 69, 95, 97 98, 117, 167, 173, 184, 215, 216 217, 218, 219, 220, 221, 222, 225 227, 228, 230, 234, 236, 237, 243 245, 246, 249, 251, 260, 264, 269 277, 285, 297, 301, 307, 309, 312 359, 411, 462, 488, 503, 511, 513 514, 515 congestiva................. 95, 167, 184, 301 derecha............................... 51, 97, 277 izquierda.... 51, 237, 243, 251, 280, 312 cardiorrespiratoria.......................... 348, 349 cerebral global....................................... 173 circulatoria aguda.................................... 49 heptica. 173, 301, 330, 489, 513, 539, 568 mitral.............................................. 219, 236 renal ..... 27, 54, 64, 69, 73, 75, 76, 77, 173 202, 203, 208, 216, 222, 285, 291 292, 301, 302, 305, 306, 309, 310 312, 316, 332, 335, 336, 340, 342 343, 345, 348, 349, 352, 379, 391 431, 478, 480, 488, 498, 500, 501 502, 508, 514, 515, 516, 522, 535 566, 567, 569 aguda.. 64, 69, 216, 292, 301, 305, 306 316, 478, 516, 535 obstructiva.............. 304, 305, 308 parenquimatosa .. 302, 304, 306, 308 por lesin vascular.................. 304 por prdidas......................... 306 prerrenal.... 301, 302, 305, 306, 379 tbulointersticial..................... 303 crnica..... 285, 291, 305, 310, 352, 522 respiratoria........... 26, 64, 97, 116, 143, 184 236, 240, 265, 267, 278, 279, 281 285, 292, 321, 339, 346, 498, 510 514, 529 aguda................ 97, 143, 267, 279, 321 crnica............................... 97, 278, 281
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INDICE ALFABETICO
suprarrenal............................................ 301 venosa........................................... 410, 461 Intento de suicidio................................ 479, 504 Interfern ............................................. 301, 303 Intoxicacin acuosa..................................... 179 Intoxicaciones.......... 55, 81, 187, 260, 479, 480 481, 482, 486, 488, 490, 491, 492, 493 494, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503 504, 505, 506, 507, 511, 512, 513, 557 antidepresivos tricclicos.......................... 23 azul de metileno .................................... 481 benzodiacepinas.................................... 492 carbamatos............................................ 514 cloruro de metileno ................................ 512 cocana.......................... 187, 395, 402, 507 digital ....................................................... 75 drogas ................................................... 153 etilenglicol...................................... 481, 490 etlica............................. 152, 479, 480, 508 ISRS ...................................................... 493 metales pesados ........................... 111, 402 metanol.................................................. 511 monxido de carbono............................ 512 neurolpticos ......................................... 507 opiceos........................................ 506, 546 Paraquat................................................ 515 plomo ............................................. 164, 395 setas...................................................... 352 teofilina............................................ 78, 187 vitamina A...................................... 166, 329 Intubacin nasotraqueal.................................... 36, 115 orotraqueal.......... 19, 21, 33, 36, 54, 55, 64 115, 143, 222, 226, 227, 230, 483 traqueal ......... 21, 22, 24, 32, 115, 485, 510 Intubacin nasal........................................... 115 Intususcepcin............................................. 399 Inyeccin ciliar ............................................. 418 Inyeccin periquertica................................ 416 Iodohipuran.................................................. 303 Iodotalamato ................................................ 303 Ipecacuana.................................... 64, 485, 486 Iproniacida ................................................... 493 Iridociclitis ............................................ 417, 422 Iridodonesis ......................................... 422, 423 Irinotecan..................................................... 203 Iritis ...................................................... 417, 422 Isocarboxacida............................................. 493 Isoniazida..... 482, 483, 485, 486, 487, 489, 504 546, 549 Isoprenalina ................................................. 487 Isoproterenol...................... 33, 58, 59, 263, 504
Isquemia arterial aguda.........................................411 cardiaca..................................................363 intestinal.................................................395 medular ..................................................130 mesentrica....................352, 398, 402, 403 miocrdica..........................46, 51, 236, 240 renal.......................................................302 subendocrdica......................................247 subepicrdica.........................................247 vertebro-basilar........................................40 Jaqueca..........................................................41 Kernig, signo de............................................369 Ketazolam.....................................................491 Ketorolaco............................................170, 476 Kiesselbach, rea de....................431, 432, 433 Klebsiella pneumoniae..........201, 291, 340, 476 Laberintitis ......................................................40 Labetalol...............................314, 316, 360, 507 Laceracin corneal.......................................424 Lamivudina ...................................................552 Laringitis .......................................................451 Lassegue, maniobra de................................389 Latidos de fusin ..................................257, 259 Lavado gstrico....................485, 492, 495, 497 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505 507, 509, 511, 516, 517, 562, 564, 565 566, 568 Legionella pneumophila........284, 287, 291, 292 293, 303, 543 Leishmaniasis...............................................549 Leja..............................................................421 Lesin rbol traqueobronquial ...................147, 148 de columna cervical..........................36, 115 diafragmtica..........................................160 esplnica................................................153 heptica..................................153, 156, 500 intraabdominal................153, 154, 156, 160 medular ..........127, 128, 129, 130, 131, 132 133, 153, 156 pancretica.....................................155, 157 renal.......................................153, 156, 157 subendocrdica......................................247 subepicrdica.........................................247 uretral.....................................................157 Lesiones agudas de mucosa gstrica...........317, 319 326, 336 cerebelosas..............................................40 de esfago.............................................148
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INDICE ALFABETICO
de la columna.................................123, 128 cervical............................................128 lumbar .............................................158 de la placenta.........................................156 de urteres.............................................156 de vscera maciza..................................156 esofgicas..............................................148 intraabdominales............151, 152, 158, 160 por contragolpe......................................136 retroperitoneales....................................156 torcicas ..................................36, 124, 160 traumticas diafragmticas....................148 Leucemia..............................................303, 462 Leucoaglutininas ..........................................529 Leucoencefalopata multifocal progresiva....547 548 Leucopenia...................................................552 Leucoplasia vellosa oral.......................536, 542 Levodopa.....................................................343 Levofloxacino.......................................290, 293 Levomepromacina........................192, 193, 497 Ley de Laplace.............................................220 de Ohm....................................................28 de Starling..............................................220 Lidocana............23, 28, 35, 184, 252, 263, 419 454, 495, 503, 567 Linfangitis.....................................................410 Linfoma ..........70, 199, 205, 208, 209, 210, 303 462, 547 cerebral..................................................547 cutneos ................................................462 difuso de clulas grandes ......................209 menngeo...............................................547 Lipasa pancretica.......................................346 Lipotimia...............................................318, 320 Liquenificacin .............................................461 Lisinopril.................................................70, 229 Lisis tumoral...................................................75 Listeria..................................................370, 371 Listeria monocitogenes ................................370 Litiasis biliar .......................................109, 345, 348 renal...............................................470, 475 vesical....................................................470 Litio ........73, 174, 175, 481, 482, 483, 486, 489 490, 498, 557, 569, 577, 578 Lofepramina .................................................493 Loperamida ..........................................204, 205 Loratadina......................................................92 Lorazepam...........................................193, 491 Lormetazepam.............................................491 Losartan.......................................................229
LSD.............................. 174, 188, 480, 482, 508 Lupus eritematoso sistmico.... 70, 75, 173, 188 304, 467 Luxacin cristaliniana................................... 422 Luxacin de mandbula................................ 456 Malabsorcin.................................................. 27 Malaria ................................................. 303, 530 Malatin ............................................... 486, 513 Malnutricin ................................... 70, 285, 301 Maniobras de RCP................................ 24, 26, 33, 483 oculovestibulares ..................................... 84 vagales............................................ 34, 260 Mantoux ....................................... 266, 466, 550 Marcapasos ......... 23, 24, 28, 30, 33, 34, 44, 58 223, 230, 264, 495, 503, 504, 567 definitivo................................................ 264 externo.......................... 23, 24, 33, 58, 223 malfuncionante........................................ 46 provisional ... 30, 33, 34, 263, 264, 503, 504 transcutneo............................................ 24 transitorio............................................... 264 Markle, signo de........................................... 399 Masaje cardiaco................................. 21, 29, 36 Masaje del seno carotdeo........................... 260 Mastocitosis cutnea..................................... 92 Mastoiditis ............................ 442, 448, 449, 450 Mc Burney, signo de.................................... 109 Medazepam................................................. 491 Mediastinitis ......................................... 148, 233 Mefobarbital................................................. 496 Megacolon txico......................................... 353 Meibomio, glndulas tarsales de.................. 425 Melenas ........... 45, 54, 265, 317, 318, 320, 323 M.E.N. I........................................................ 206 Meningismo ......................................... 448, 449 Meningitis....... 81, 165, 166, 173, 179, 286, 369 370, 371, 372, 373, 546, 547, 548 bacteriana aguda................... 369, 370, 371 decapitada............................................. 370 meningoccica............................... 370, 372 neumoccica................................. 372, 373 por bacilos gramnegativos..................... 372 por H. Influenzae................................... 372 por Listeria..................................... 369, 372 por S. Pneumoniae ................................ 369 tuberculosa............................................ 547 Meningococcemia.................................. 62, 461 Meperidina ................... 244, 251, 331, 333, 480 Meproptilina ................................................. 493 Mercurio....................................... 174, 179, 303 Meropenem.............................................. 62, 63 Metadona..................................... 480, 506, 540
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INDICE ALFABETICO
Metahemoglobinemia........... 303, 314, 480, 490 Metamizol .................................... 331, 332, 333 Metamorfopsias ........................................... 427 Metanfetamina ............................................. 507 Metano......................................................... 512 Metanol ................ 482, 486, 487, 490, 510, 511 Metstasis hepticas............................................... 328 seas ..................................................... 205 Meticilina.............................................. 293, 303 Metildopa ............................................. 316, 496 Metimazol .................................................... 476 Metisergida .................................................. 169 Metoclopramida ........... 141, 170, 200, 212, 244 252, 337 Metolazona .................................................. 228 Metoprolol .................................................... 245 Metotrexate.......................... 213, 303, 487, 489 Metoxiflurano............................................... 303 Metronidazol .. 62, 293, 331, 333, 343, 454, 538 Metrorragias................................................... 54 Mialgias........................................ 195, 462, 467 Mianserina ................................................... 493 Microcristales ............................... 384, 385, 387 Microhematuria ............................ 155, 312, 475 Microsporidium............................................. 352 Midazolam........................... 183, 185, 186, 491 Mieloma ................................. 73, 199, 309, 310 mltiple .................................. 199, 205, 208 Migraa.......... 41, 163, 165, 168, 169, 170, 173 basilar.................................................... 169 complicada ............................................ 170 con aura................................................ 169 con aura de comienzo agudo................ 169 con aura prolongada.............................. 169 con aura tpica....................................... 169 familiar hemipljica................................ 169 retiniana................................................. 170 sin aura.................................................. 169 Milrinona ...................................................... 227 Minoxidil....................................................... 316 Miocardiopata ............................................. 105 congestiva............................................... 37 dilatada............................................ 50, 219 hipertrfica....................................... 44, 219 restrictiva......................................... 50, 219 Miocarditis............................ 215, 219, 514, 515 Mioclonias ...................................................... 85 Miodesopsias....................................... 428, 551 Mioglobina ................................... 237, 303, 576 Mioglobinuria.......................... 29, 498, 504, 507 Miopata ....................................................... 552 esteroidea.............................................. 281
Miositis .........................................................511 Miringitis .......................................................448 Miringotoma.................................................450 Mirtazapina...................................................493 Misoprostol...........................................351, 387 Mitomicina ....................................................303 Mitramicina ...................................................208 Mixedema .......................................................50 Mixoma auricular ..............................44, 50, 219 Mizolastina......................................................92 Moclobemida ................................................493 Monoartritis...................................381, 382, 383 Monxido de carbono.............81, 174, 179, 512 Mordedura de serpiente................................487 Morfamquat ..................................................514 Morfina ...................90, 225, 243, 251, 349, 480 Moricizina .....................................................262 Mucositis...............................................213, 214 Muerte sbita....................32, 35, 103, 147, 363 Muguet oral...........................203, 213, 536, 548 Murphy, signo de..................................333, 399 ecogrfico...............................................333 Mycobacterium avium-intracellulare .............549 Mycobacterium tuberculosis .................284, 538 Mycoplasma pneumoniae284, 287, 345, 466, 543 N-acetilcistena.....................332, 487, 500, 510 Nadolol .................................................171, 503 Nadroparina..........................................244, 273 Naloxona ..........23, 24, 25, 28, 63, 86, 223, 244 252, 484, 487, 506, 535, 566 Naproxeno....................................168, 170, 303 Naratriptn....................................................170 Necrolisis epidrmica txica.................462, 464 Necrosis bullosa de la piel ....................................411 colnica....................................................77 heptica..........................................510, 515 infectada.................................347, 348, 349 miocrdica..............................................247 papilar ....................................................304 retiniana aguda ......................................551 tubular aguda...78, 302, 303, 464, 511, 513 Nefritis por irradiacin...................................304 Nefrolitiasis...................................206, 383, 552 Nefropatas glomerulares .............................304 Nefropatas pierde sal...............................49, 69 Nefrostoma percutnea ...............................308 Nefrotoxinas .................................302, 303, 308 Nelfinavir...............................................549, 552 Neomicina.....................................................343 Neoplasias intracraneales ............................179 Neostigmina..................................................487 Neumococo..........284, 287, 289, 303, 340, 402
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INDICE ALFABETICO
Neumoencfalo postraumtico.....................137 Neumomediastino ........148, 296, 481, 506, 509 Neumona...........62, 70, 95, 102, 105, 109, 173 202, 230, 266, 271, 279, 280, 283, 284 286, 287, 288, 289, 291, 292, 293, 296 400, 402, 416, 463, 494, 541, 543, 545 adquirida en la comunidad.............283, 284 285, 286, 287, 288 adquirida en la comunidad.....................283 bacteriana......................................543, 545 extrahospitalaria.......................................62 neumoccica..........................................287 nosocomial...............62, 283, 291, 292, 293 por aspiracin........................................494 por P. Carinii..........................................545 recurrente..............................................287 tpica..............................................286, 288 Neumonitis ...........................................391, 509 aspirativa...............................................510 intersticial...............................................506 Neumopata por inhalacin ..........................510 Neumoperitoneo...........................400, 403, 509 Neumotrax........25, 32, 33, 36, 50, 95, 98, 101 102, 105, 107, 108, 109, 114, 116, 117 143, 145, 146, 148, 151, 160, 233, 235 267, 271, 279, 280, 296, 400, 506 a tensin........25, 32, 36, 50, 101, 114, 116 117, 143, 145, 146, 148, 151, 160 abierto....................................116, 145, 151 espontneo..............................95, 107, 108 teraputico.............................................267 Neuralgia del trigmino ..........................................165 postherptica.........................................105 postherptica.........................................463 Neuralgias craneales....................................163 Neuralgias intercostales...............................210 Neuritis ptica.....................................................429 Neuroglucopenia..........................................377 Neurolisis .....................................................130 Neuronitis .......................................................40 Neuronitis vestibular.......................................40 Neuropata ...................................................552 Neuropata isqumica del nervio ptico........167 Neurosis.................................................43, 104 Neutropenia............................62, 289, 543, 552 Nevirapina....................................................552 Nialamida .....................................................493 Nicardipino ...................................................171 Nicturia...................................98, 206, 216, 305 Nifedipino .....................................246, 314, 496
Nisseria gonorrhoeae.......................... 351, 352, 388 meningitidis............................ 370, 371, 374 Nistatina....................................................... 213 Nitrato de Galio ............................................ 208 Nitrazepam .................................................. 491 Nitrito sdico.................................................. 28 Nitroglicerina.... 59, 61, 102, 222, 223, 229, 234 240, 241, 243, 250, 251, 314, 316, 427 Nitroprusiato sdico....... 59, 223, 314, 315, 316 360, 496 Nitrosureas .................................................. 303 Noradrenalina ................ 60, 227, 301, 307, 493 Norfloxacino................................. 338, 341, 477 Nortriptilina................................................... 493 Nutricin parenteral...................................... 328 Obidoxima ............................................ 487, 514 Obstruccin de la va area....................... 114, 143, 148 extraureteral.......................................... 304 intestinal ........ 109, 204, 301, 395, 398, 400 401, 402, 403 intraureteral........................................... 304 urinaria .......................................... 304, 305 Obstruccin crnica al flujo areo.... 95, 99, 148 216, 244, 250, 251, 260, 277, 278, 279 280, 281, 491 Oclusin arterial retiniana............................. 414, 427 intestinal .................................. 27, 108, 396 venosa retiniana............................ 426, 428 Octopamida ................................................. 342 Octretido............................ 204, 205, 326, 337 Ofloxacino.............. 62, 202, 290, 293, 354, 388 Oftalmoplejia ........................................ 425, 511 Ojos de mapache......................................... 122 Ojos en antifaz ............................................. 137 Oligoanuria ...................................... 51, 64, 226 Oliguria .... 52, 64, 216, 217, 285, 301, 302, 307 317, 320, 335, 343, 353, 379, 475, 478 Omeprazol ............. 65, 229, 324, 325, 338, 387 Opiceos.. 28, 81, 174, 188, 244, 250, 252, 349 480, 482, 487, 505, 506 Organofosforados .................. 28, 351, 482, 513 Orzuelo externo / interno.............................. 425 Osteomielitis ................................ 383, 388, 538 Osteonecrosis .............................................. 388 Osteoporosis........................................ 390, 411 postmenopusica.................................. 390 Otitis....................................................... 40, 464 aguda ............................................ 441, 444 aguda del bao.............................. 445, 447 crnica........................................... 441, 448
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externa.................................. 442, 446, 447 agudas .................................... 444, 445 circunscrita.............................. 442, 445 difusa............................................... 445 maligna............................................ 445 media..................................................... 464 aguda...................... 444, 448, 449, 450 crnica..................................... 442, 450 Otomastoiditis .............................................. 370 Otomicosis ........................................... 445, 446 Otorragia.............................................. 446, 449 Ototubaritis .................................................. 448 Oxazepan.................................................... 491 Oximas........................................................... 28 Palpitaciones.................................. 45, 270, 519 Pamidronato ................................................ 208 Pncreas divisum......................................... 345 Pancreatitis ...................... 27, 49, 108, 109, 110 173, 206, 301, 328, 332, 345, 346, 347 348, 349, 375, 395, 399, 401, 402, 475 510, 514, 552 aguda .............. 27, 173, 206, 328, 332, 345 346, 395, 401, 475, 514 crnica........................................... 109, 328 edematosa o intersticial......................... 345 hereditaria.............................................. 345 idioptica............................................... 345 necrohemorrgica.................................. 345 Panhipopituitarismo ..................................... 173 Paniculitis..................................................... 466 Papiledema .......................... 164, 166, 369, 373 Papilitis ........................................................ 429 Paraaldehido................................................ 482 Paracetamol......... 170, 203, 331, 332, 354, 361 486, 487, 490, 496, 498, 499, 501, 506 508, 528, 540, 557 Parada cardiorrespiratoria...... 19, 21, 23, 25, 26 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36 37, 287, 387, 483, 495, 515, 529, 541 542, 548, 555, 556, 557, 576 Parada respiratoria .................... 24, 29, 68, 183 299, 300, 535 por opiceos ............................................ 24 Parada sinusal............................................... 46 Parlisis espstica....................................... 130 Parlisis facial.............................................. 457 Parlisis flccida.................................... 75, 131 Parlisis peridica hiperpotasmica............... 75 Parlisis peridica hipopotasmica................ 78 Paranoia ...................................................... 189 Paraquat .............. 303, 482, 489, 490, 514, 515 516, 517 Paratin ....................................................... 513
Pargilina .......................................................493 Parkinson................................................44, 188 Paro cardiaco...............................................479 Parotiditis......................................................345 Paroxetina ....................................................493 Parquinsonismo ............................................497 Pnfigo vulgar.......................................462, 463 Penfigoide ampolloso...........................462, 463 Penicilamina .................................................487 Penicilina ........63, 289, 303, 372, 414, 538, 545 Pentamidina....................................76, 303, 545 Pentazocina..................................................349 Pentobarbital ................................................496 Peptostreptococcus......................................340 Perfenacina..................................................497 Perforacin colorectal................................................154 de esfago.....................101, 105, 395, 509 de tumor gstrico o colnico...................108 de vscera hueca............105, 107, 108, 154 158, 346, 348 diverticular..............................................395 intestinal.................................154, 353, 402 ocular.............................................413, 422 timpnica........................443, 447, 448, 449 Periartritis .....................................................382 Pericardiocentesis ..........................61, 117, 146 Pericarditis..............50, 101, 105, 109, 147, 209 235, 275, 402 Pericondritis..........................................445, 446 Peritonitis........49, 109, 110, 153, 154, 160, 301 335, 340, 343, 396, 398, 402, 403 bacteriana espontnea...........110, 335, 340 bacteriana secundaria............................340 difusa......................................................109 primaria ..................................................402 Permanganato potsico................................487 Petidina ........................................................476 Pielonefritis...................................395, 472, 477 Pilocarpina....................................................418 Pimocida.......................................................497 Pinazepam....................................................491 Piomiositis ....................................................538 Piperacilina .....63, 288, 289, 290, 293, 333, 545 Piracinamida.................................................546 Piramidalismo bilateral..................................373 Piridoxina..............................483, 487, 504, 511 Pirimetamina.................................................547 Pirlindol.........................................................493 Piuria ............................................................477 Plasmafresis...............................489, 490, 516 Pleuritis.........................................105, 235, 402
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INDICE ALFABETICO
Pleurodinia ...................................................105 Plomo ...........................................179, 303, 402 Pneumocistys Carinii..............98, 284, 543, 545 Polidipsia..............68, 69, 73, 78, 206, 305, 375 primaria....................................................73 psicgena................................................69 Polidocanol...................................................326 Polimialgia reumtica...................................167 Polineuropata..............................................552 Plipo centinela............................................406 Poliquistosis .................................................305 Porfiria..............70, 81, 111, 173, 188, 395, 402 aguda.......................................70, 188, 402 aguda intermitente .........................188, 402 Prazosina.....................................................482 Prednisolona ................................................298 Prednisona.............92, 167, 169, 171, 289, 422 462, 467 Preeclampsia .......................304, 311, 312, 331 Presncope...............................................39, 43 Priapismo .....................................................131 Primidona .............................................482, 496 Procainamida .........................35, 261, 263, 495 Procaterol.....................................................280 Proctitis ........................................................548 Proctocolitis..................................................548 Prolapso hemorroidal ...........................405, 406 Prometacina ...................................................41 Propafenona.................................261, 262, 567 Propofol................................................185, 186 Propoxifeno..........................................480, 482 Propoxur.......................................................513 Propranolol...................171, 245, 351, 487, 568 Proptosis ......................................................425 Prostatitis .............469, 470, 472, 473, 477, 478 aguda.....................469, 470, 472, 473, 477 Protamina.....................................................487 Pseudodiarrea......................................352, 353 Pseudogota..................................382, 383, 387 Pseudohiponatremia ......................................68 Pseudomona aeruginosa.....201, 289, 291, 293 371, 372, 388, 417, 538, 543, 545 Pseudopercepciones....................................174 Pseudoquiste pancretico............................348 Pseudotumor cerebral..........................164, 166 Psicosis..........68, 176, 192, 206, 498, 502, 506 maniacodepresiva..................................498 txica.....................................................506 Psoas, signo del...................................109, 399 Psoriasis.......................................382, 383, 462 Pulpectoma .................................................453 Pulso paradjico...................................146, 295 Puncin-lavado peritoneal............................153
Punto de Monroe ......................................... 339 Prpura.................. 82, 467, 524, 525, 526, 531 de Schnlein-Henoch............................ 402 trombocitopnica idioptica................... 524 trombtica trombocitopnica.................. 525 Quazepam................................................... 491 Quelantes del fsforo................................... 309 Quemosis conjuntival........................... 415, 426 Queratalgia recidivante................................ 420 Queratitis ............. 415, 416, 419, 420, 422, 463 dendrtica............................................... 415 traumtica.............................................. 422 Queratoconjuntivitis ..................... 414, 415, 420 actnica.................................................. 420 Quinidina260, 261, 262, 351, 482, 489, 495, 567 Quiste de Baker................................................ 410 hidatdico............................................... 328 pilonidal ................................................. 408 Rabdomiolisis... 75, 77, 182, 302, 303, 309, 482 488, 497, 504, 505, 507, 508, 513, 535 Ranitidina......... 60, 92, 200, 212, 309, 324, 332 338, 361 Ranson, criterios de..................................... 347 Raticidas ...................................................... 517 Reaccin anafilctica............................. 89, 528 Reaccin anafilactoide................................. 274 Reaccin fototxica...................................... 466 Reaccin transfusional......... 303, 526, 527, 528 Reacciones extrapiramidales ....................... 498 Reacciones hemolticas....................... 527, 530 Reacciones medicamentosas ...................... 462 Reacciones psicticas ................................. 508 Reanimacin cardiopulmonar ................ 19, 249 avanzada................................... 19, 22, 249 bsica...................................................... 21 Rectorragia.......... 317, 320, 353, 355, 405, 406 Reentrada intranodal ................................... 257 Reflejo de decorticacin................................. 85 Reflejo de descerebracin............................. 85 Reflejos oculoceflicos ................................ 342 Reflejos oculovestibulares ............................. 82 Reflujo gastroesofgico....................... 103, 105 Reflujo hepatoyugular.......................... 217, 219 Regla de Apley............................................. 396 Resincalcio .............................................. 76, 77 Resincolestiramina............................... 331, 502 Respiracin de Kussmaul ............................ 375 Retencin nitrogenada................................. 309 Retencin urinaria.......... 27, 108, 131, 200, 361 478, 494, 498 Retinitis candidisica................................... 551 Retinitis por citomegalovirus ................ 541, 551
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INDICE ALFABETICO
Retinopata diabtica............. 85, 249, 426, 428 Retinopata hipertensiva........................ 85, 426 Retrovir ........................................................ 552 Reumatismo psicgeno ............................... 105 Rifabutina..................................................... 329 Rifampicina .................. 303, 372, 374, 546, 549 Rigidez de descerebracin................... 180, 342 Rigidez de nuca................................... 165, 369 Rigidez muscular ......................... 342, 498, 510 Rinitis seca.................................................. 431 Rinolitos ....................................................... 431 Rin de mieloma ........................................ 303 Ritmo nodal.......................................... 258, 502 Ritonavir............................................... 549, 552 Rizatriptn.................................................... 170 Rodenticidas ................................................ 517 Romberg- Howship...................................... 399 Rosa de Bengala ......................................... 370 Rotavirus...................................................... 351 Rotura artica.................................................... 402 cardiaca........................................... 50, 249 de absceso tuboovrico......................... 402 de adenoma heptico............................ 395 de aneurisma artico..................... 108, 395 de bazo.......................... 110, 348, 395, 399 de embarazo ectpico................... 108, 402 de quiste de Baker................................. 410 de vscera hueca................................... 157 de vscera maciza.................................. 401 diafragmtica................................. 109, 157 duodenal................................................ 157 renal ...................................................... 395 timpnica............................................... 449 traumtica de aorta................................ 147 uterina ................................................... 156 vesical ................................................... 471 Rovsing, signo de........................................ 399 r-TPA ........................................... 253, 362, 412 RTU de prstata............................................. 68 Sacroileitis ................................................... 383 Salbutamol ................................... 280, 296, 487 Salicilatos....... 41, 481, 482, 483, 484, 486, 489 490, 501 Salpingitis ............................ 108, 110, 398, 402 Saquinavir.................................................... 552 Sarampin ........................................... 431, 464 Sarcoidosis .................. 173, 209, 303, 466, 556 Sarcoma de Kaposi...................................... 548 Saturnismo................................................... 327 Secobarbital................................................. 496 Seidel, signo de ........................................... 424
Sepsis...........49, 52, 61, 63, 167, 173, 197, 202 204, 285, 286, 292, 301, 328, 329, 331 332, 343, 355, 403, 461, 464, 477, 489 517, 556 Sepsis bacteriana.........................328, 526, 529 Sepsis por gram (-).......................................329 Sepsis por Pseudomonas.............................461 Septicemia................................................62, 63 Seroalbmina ...............................................307 Serratia marcescens.............................291, 388 Sertralina......................................................493 Setas ....................................................303, 480 Seudohiperpotasemia.....................................75 Seudohipoaldosteronismos hereditarios .........76 Seudohipopotasemia......................................78 Shigella.........................................351, 352, 353 Shock.............26, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 57 58, 60, 61, 63, 64, 81, 103, 114, 116 118, 119, 121, 122, 124, 130, 131, 132 145, 152, 153, 156, 197, 220, 224, 226 227, 230, 245, 249, 253, 266, 274, 285 292, 302, 303, 307, 317, 320, 321, 332 333, 346, 348, 371, 373, 377, 379, 380 465, 488, 497, 503, 504, 512, 520, 527 528, 529, 555, 565 anafilctico...........................53, 60, 63, 465 cardiognico.............50, 51, 57, 60, 61, 220 224, 226, 227 distributivo o por secuestracin................50 espinal....................................................131 hemorrgico...............................55, 60, 302 hipovolmico..........49, 51, 54, 60, 116, 122 131, 132, 266, 317, 320 medular ..................................................130 neurognico...................................131, 132 obstructivo................................................61 obstructivo extracardiaco.........................50 sptico..............50, 51, 52, 60, 61, 197, 333 371, 373 txico......................................................303 SIDA .............283, 285, 289, 352, 461, 531, 536 Sfilis.....................................209, 352, 530, 556 Signo de Battle .............................................122 Signo de Courvoisier-Terrier.........................330 Signo de Denecke ........................................410 Signo de Homanns .......................................410 Signo de Kussmaul.......................................146 Signo de la persiana.......................................82 Signo de Nikolsky .................................463, 464 Signo de Payr...............................................410 Signo de Seidel ............................................424 Signos menngeos................166, 171, 175, 284
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INDICE ALFABETICO
Silibina..........................................................487 Simpaticomimticos .........84, 92, 418, 482, 496 Sncope..............43, 44, 54, 101, 179, 180, 209 220, 230, 235, 264, 270, 365 cardaco...................................................44 metablico ...............................................44 neurolgico..............................................44 vasovagal.................................................43 Sndrome antifosfolpido.........................................304 carcinoide ..............................................188 centromedular........................................130 cerebral orgnico agudo........................173 compartimental ......................................118 confusional.....................173, 176, 503, 552 confusional agudo...........................173-176 constitucional...........................54, 266, 330 coronario agudo.............................233, 234 de hiperestimulacin ovrica.................301 de abstinencia........174, 192, 535, 540, 548 a opiceos...............................192, 548 de Bartter.......69, 70, 71, 78, 370, 371, 373 de Boerhave..........................................211 de Cushing.................................78, 81, 188 de desmielinizacin osmtica..................67 de distensin gstrica............................105 de distress respiratorio.............................64 de Gitelman .............................................78 de hiperestimulacin ovrica..................301 de hipertermia maligna ..........................496 de hiperventilacin aguda........................95 de Horner...............................................168 de la piel escaldada.......................462, 463 de la vena cava superior........................209 de Liddle ..................................................78 de lisis tumoral.......................................303 de malabsorcin.....................................352 de Mallory-Weiss...........211, 317, 319, 326 de QT largo....................................260, 263 de Reiter ........................................382, 384 de respuesta inflamatoria sistemtica......52 de seccin medular................................311 de secrecin inadecuada de ADH......69, 70 71, 78, 370, 371, 373 de Sjgren ...............................................73 de Stevens -Johnson..............................467 de Sweet..................................91, 465, 466 de Tietze................................................105 de Waterhouse-Friderichsen..................373 de Wolf-Parkinson-White...............257, 261 del ngulo esplnico..............................105 del asa ciega..........................................352
Sndrome (cont.) del robo de la subclavia........................... 44 del seno carotdeo................................... 44 febril....................................... 195, 197, 541 hemoltico-urmico................................ 304 hepatorrenal.................. 301, 309, 335, 343 irritativo miccional.......................... 470, 472 mediastnico.......................................... 210 menngeo....................... 196, 357, 369, 546 nefrtico........... 69, 216, 301, 307, 310, 411 neurolptico maligno.............................. 498 ortosttico................................................ 43 postcontusional........................................ 40 postflebtico........................................... 411 postrombtico................................ 410, 412 reflejo....................................................... 43 urmico.................................................. 305 X............................................................ 241 Sistema arginina-vasopresina............................. 220 bradicinina-calicrena............................. 220 renina-angiotensina-aldosterona........... 220 simptico-adrenal.................................. 220 Sobredosis de drogas................................................. 33 de herona..................................... 505, 536 de narcticos ........................................... 98 Sobreestimulacin elctrica........................... 35 Somatostatina...................................... 326, 337 Status epilepticus......................... 179, 181, 186 Status migraoso................................. 170, 171 Succinilcolina............................................... 115 Suero antibotulnico..................................... 487 Suero antiofdico.......................................... 487 Sulfadiacina................................................. 547 Sulfato de magnesio.............. 33, 229, 263, 487 505, 516 Sulfato de protamina.................................... 274 Sulfato de quinidina ............................. 261, 262 Sulfato sdico.............................................. 486 Sulpiride................................................. 41, 177 Sumatriptn ......................................... 169, 170 Tabes dorsal................................................ 402 Talasemia .................................................... 327 Talio ..................................................... 487, 489 Taponamiento cardiaco............... 25, 36, 61, 116, 117, 122 143, 145, 146, 152, 233 nasal.............................................. 434, 436 anterior.................... 434, 435, 436, 438 posterior.......... 432, 434, 436, 437, 438 pericrdico......................... 37, 50, 117, 271
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INDICE ALFABETICO
Taquicardia auricular ectpica.......................... 257, 262 auricular multiforme ....................... 258, 262 no paroxstica de la unin AV................ 257 paroxstica....................................... 50, 180 reciprocante de la unin AV........... 257, 260 sinusal....................... 34, 99, 147, 494, 505 supraventricular....................... 44, 147, 259 aberrada.......................................... 259 ventricular............ 19, 21, 22, 25, 27, 29, 33 34, 46, 50, 258, 259, 260, 262, 263 269, 494, 495, 502 no sostenida............................ 258, 262 polimrfica....................... 260, 262, 263 sostenida......................... 259, 262, 263 Taquicardias de complejo ancho .................................. 34 de complejo estrecho............................... 34 ventriculares .......................................... 262 Taquipnea.......... 52, 97, 99, 103, 115, 202, 221 233, 270, 278, 284, 512, 540 Tazobactam... 63, 288, 289, 290, 293, 333, 545 Temazepam................................................. 491 Teofilina . 28, 188, 224, 260, 280, 297, 351, 480 482, 485, 486, 490, 504, 568, 569, 571 Terapia antitrombtica................................. 253 Terbutalina........................................... 280, 296 Tetania......................................................... 180 Tetracana.................................................... 434 Tetraciclinas................................. 164, 303, 466 Tetracloruro de Carbono.............................. 510 Thiosulfato sdico.......................................... 28 Tiamina ............ 30, 86, 173, 176, 181, 331, 484 509, 511 Tiapride................................................ 177, 192 Ticlopidina............................................ 244, 361 Tietilperazina.......................................... 41, 212 Tilt - test......................................................... 45 Tinnitus .................................................. 41, 501 Tia corporis.................................................. 91 Tiopental ...................................... 185, 186, 496 Tioridacina ................................................... 497 Tiramina............................................... 311, 496 Tirofiban....................................................... 244 Tirotoxicosis ................................... 50, 236, 240 Tobramicina ............. 62, 63, 414, 419, 424, 569 Tofos............................................................ 383 Tolbutamida ................................................... 70 Toracocentesis..................................... 287, 339 Toracotoma........................... 37, 122, 143, 146 Torasemida.................................................. 228 Torsade des pointes ............................ 260, 263
Torsin de quiste de ovario ..........................110 Toxicodermia medicamentosa..............464, 465 Txicos metahemoglobinizantes...................487 Toxiinfeccin alimentaria ..............................352 Toxina botulnica..........................................487 Toxoplasma ..........................................548, 559 Toxoplasmosis..............................................530 cerebral..................................541, 547, 548 Tramadol ......................................213, 332, 389 Tranilcipromina .............................................493 Transfusin de concentrado de hemates............60, 336 de plaquetas.............................................64 de sangre .......119, 321, 439, 519, 526, 527 masiva....................................................120 Trapnell, criterios de.............................346, 347 Traqueobronquitis aguda..............................105 Traqueotoma .......................................143, 148 Trasplante de mdula sea..............................531, 532 heptico..................................331, 341, 343 Trastorno bipolar ....................................................189 obsesivo-compulsivo..............................189 por estrs postraumtico........................189 Trastornos ansioso-depresivos ..................................43 conversivos ............................................189 de ansiedad............................................193 de la coagulacin...................................249 de la personalidad..................................189 esquizofrnicos ......................................190 hidroelectrolticos .............................61, 505 por ansiedad generalizada.....................189 Trasylol.........................................................349 Traumatismo abdominal...............151, 152, 155, 156, 157 158, 160, 345 penetrante........................................160 corneal...................................................417 craneal...........................155, 291, 311, 444 craneoenceflico..............81, 113, 135, 138 140, 143, 151, 152, 153, 179, 188 249, 293, 312, 357, 446, 509 de CAE...................................................446 mandibular .............................................459 maxilo-dental..........................................457 ocular.....................................................419 por arma blanca.....................................160 por arma de fuego..................................160 raquimedular ..........................127, 130, 131 renal.......................................469, 470, 471
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INDICE ALFABETICO
torcico....................37, 132, 143, 153, 160 penetrante.........................................37 toracoabdominal ....................................156 vesical....................................................469 Trazodona....................................................493 Triamtireno.............................................76, 339 Triazolam .....................................................491 Trifluoperacina .............................................497 Triflusal.........................................................244 Trimetafn....................................................316 Trimetroprim...................................................76 Trimipramina ................................................493 Triperidol ......................................................497 Tripsina ........................................................346 Tripsingeno ................................................346 Trombectoma ......................................406, 412 Trombo valvular .............................................50 Trombocitosis.................................................75 Tromboembolia ............................................280 Tromboembolismo pulmonar........44, 45, 46, 50 51, 95, 96, 101, 103, 105, 109, 177 215, 235, 266, 269, 270, 271, 273, 274 361, 363, 409, 412 Tromboembolismo venoso...........................276 Tromboflebitis sptica..................................539 Tromboflebitis superficial..............................410 Trombolisis.....................................61, 237, 253 Trombopatas congnitas .............................524 Trombopenia ..........64, 202, 274, 321, 411, 513 520, 524, 530, 531 dilucional................................................530 Trombosis de la vena cava......................................209 de los senos venosos ....164, 165, 167, 361 del seno cavernoso................................425 esplnica................................................348 hemorroidal............................................406 mesentrica...........................110, 346, 403 superficial...............................................412 venosa profunda ...266, 269, 270, 271, 273 274, 361, 363, 409, 410, 411, 412 Tropicamida .........................................413, 426 Troponina.....................................236, 239, 576 Tuberculomas ..............................................547 Tuberculosis .............62, 70, 209, 266, 304, 382 402, 466, 504, 543, 545, 549, 556 diseminada ............................................549 Tumor de fosa posterior ......................................40 de uretra................................................304 del odo....................................................40 del urotelio .............................................472
epidural.................................................. 199 intradural................................................ 199 leptomenngeo....................................... 199 medular primario.................................... 199 secretor de renina.................................. 311 vesical ........................................... 469, 470 Ulcera corneal................................................... 414 de estrs.................................................. 64 duodenal........ 105, 317, 319, 322, 326, 336 gstrica.................................. 105, 317, 324 pptica........... 206, 229, 249, 275, 332, 338 perforada....................... 108, 395, 401, 402 varicosa................................................. 461 Uremia ................................... 31, 179, 309, 402 Ureterosigmoidostoma.................................. 78 Uretrorragia.................................................. 469 Urgencia hipertensiva.................. 312, 313, 506 Uricosricos................................................. 387 Uropata obstructiva..................................... 304 Uroquinasa.................................................. 412 Urticaria . 53, 89, 90, 91, 92, 274, 330, 465, 466 aguda ................................................ 90, 91 crnica............................................... 90, 92 retardada de presin................................ 91 Uveitis .................................. 382, 417, 463, 551 anterior.................................................. 417 Vaciado gstrico.......................................... 484 Valaciclovir........................................... 462, 463 Valproato............................................. 167, 569 Valsalva, maniobra de . 103, 165, 166, 199, 405 Vancomicina .......... 63, 202, 203, 293, 341, 371 372, 388, 537, 569 Varicela................................ 462, 463, 551, 556 Varices esofgicas............... 317, 319, 322, 324 326, 336, 338 Varicoflebitis................................................. 412 Vasculitis............ 89, 90, 92, 173, 188, 304, 311 312, 373, 381, 390, 467, 548 leucocitoclstica.................................... 467 necrotizante..................................... 92, 467 Vejiga neurgena......................................... 304 Venenos de serpiente.................................. 303 Venlafaxina.................................................. 493 Ventilacin artificial .................................................... 21 con mascarilla.......................................... 24 manual con amb .................................... 25 mecnica............... 32, 36, 54, 56, 143, 145 226, 227, 230, 267, 281, 282, 286, 301, 484, 506, 513, 564, 565 no invasiva................ 54, 226, 227, 230
Pgina 606
INDICE ALFABETICO
Verapamilo........... 169, 224, 230, 246, 260, 261 Vrtigo........... 39, 40, 41, 43, 45, 209, 314, 365 449, 501, 512 central...................................................... 40 perifrico.................................................. 40 posicional paroxstico benigno................. 40 Vientre en tabla............................................ 397 VIH, infeccin por........... 54, 175, 266, 283, 284 285, 287, 504, 536, 537, 541, 542, 543 546, 548, 549, 550, 551, 556 Viloxacina .................................................... 493 Vincristina...................................................... 70 Virus de la inmunodeficiencia humana......... 541 Virus hepatotropos............................... 331, 549 Virus influenzae........................................... 287 Vitamina B1 ......................................... 173, 176 Vitamina K ........... 274, 331, 332, 411, 439, 487 517, 525 Vitaminoterapia B1....................................... 192 Vitrectoma........................................... 426, 539 Vitritis........................................... 426, 539, 551
Volet costal...........................101, 116, 146, 151 Vlvulo de sigma ..........................................109 Vmitos ................30, 36, 43, 68, 69, 75, 78, 89 103, 108, 115, 141, 165, 166, 168, 169 196, 206, 217, 244, 252, 265, 301, 305 312, 314, 319, 332, 346, 349, 352, 353 354, 357, 362, 365, 369, 373, 375, 379 380, 393, 418, 472, 475, 477, 478, 498 499, 501, 502, 505, 506, 511, 514, 517 528, 540, 546, 549, 565, 566, 568 Voz bitonal....................................................210 Vulvovaginitis................................................462 Xantelasmas.................................................330 Xantomas .....................................................330 Yersinia Enterocoltica..................................351 Yodo.............................................................487 Zalcitabina....................................................552 Zeiss, glndulas pilosebceas de.................425 Zidovudina....................................................552 Zolmitriptn...................................................170 Zuclopentixol................................................177
Pgina 607

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MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIA

DIRECTORES: J. Fernndez C. Sillero C. Torres

COORDINADORES: F. Bonilla R. Calpena A. Martn-Hidalgo

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ELCHE UNIVERSIDAD MIGUEL HERNANDEZ

MANUAL DE MEDICINA DE URGENCIA

Hospital General Universitario de Elche. Universidad Miguel Hernndez.

Edita: UNIVERSIDAD MIGUEL HERNNDEZ

Directores: J. Fernndez C. Sillero C. Torres

Foto portada: Javier Fernndez

La Direccin Hospital General Universitario de Elche

ELCHE, A 28 DE JUNIO DE 2.002

J.Fernndez, C.Sillero y C.Torres.

Diagrama de RCP- B (si indicada)

Puo percusin torcica (si indicada)

Cardioversin x 3 (si es preciso)

Figura 1.1.- Diagrama universal para la RCP-A (ILCOR) Pgina 20

REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA (RCP-A)

1. Si es posible, el estado de salud basal del paciente.

SITUACIONES DE RESUCITACIN ESPECIALES

Causas comunes K+ Insuficiencia renal Enf. de Addison

Diurticos Hiperaldosteronismo Emesis Aspiracin gstrica

Cloruro clcico Magnesio

Tratamiento Glucagn, perfusin de adrenalina marcapasos

Tratamiento Cloruro clcico

Mecanismo de accin Antagonista

Comienzo de la accin 1-3 min.

Duracin de la accin 30-60 min.

5-10 min. 30 min.

Eliminacin Eliminacin Eliminacin

Tabla 1.3.- Tratamiento de urgencia de la hiperpotasemia. J. Asma

Tabla 2.1.- Diagnstico diferencial del vrtigo. Pgina 39

Frmaco Sulpiride Tietilperazina Dimenhidrinato Difenhidramina Prometacina Clorpromacina

Nombre comercial Dogmatil Torecn Biodramina Benadryl Fenergn Largactil

Tabla 2.2.- Frmacos tiles en el tratamiento del vrtigo.

D) Sncope metablico (5 %) - Hipoxemia. - Hiperventilacin. - Hipoglucemia.

- Va venosa. - S. Fisiolgico 0,9 % rpido y/o Expansores del plasma.

Alterado: - IAM - Arritmias. - Signos de TEP.

-> 65 aos sin diagnstico. - Sncopes de repeticin.

- Sncope postural. - Sncope reflejo. - Hipovolemia.

OBSERVACIN 12 -24 HORAS Monitorizacin. Control de constantes, incluyendo las neurolgicas

Figura 3.1.- Algoritmo diagnstico-teraputico del sncope. Pgina 47

Infeccin Bacteriemia Sndrome de respuesta inflamatoria sistemtica

Sepsis Sepsis grave

Hipotensin inducida por la sepsis Sndrome de disfuncin multiorgnico

(*) En gr/Kg/min. en perfusin continua (dosis mnima - mxima)

1 cc = 60 gotas (Bomba de perfusin) 1 gota/minuto = 1 cc/hora

trombolisis en T.E.P, pericardiocentesis en taponamiento cardiaco, etc.

Tratamiento especfico de las arritmias.

C.- SHOCK SPTICO:

se pondr SNG con proteccin de va area tras intubacin orotraqueal.

mantener las constantes hemodinmicas.

Todos los pacientes deberan recibir anti-H1 y corticoides. Se aconseja mantener

el tratamiento con estos frmacos, al menos 48 h. para prevenir recurrencias.

6.- TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO

APROXIMACIN DIAGNSTICA si normal/alta pseudohiponatremia. si baja hiponatremia hipoosmolal.

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO

ALTERACIONES DEL SODIO Y DEL POTASIO

Neoplasias pulmn duodeno pncreas prstata linfomas

Neumopatas neumona absceso TBC asma fallo respiratorio

Frmacos clorpropamida/tolbutamida carbamazepina neurolpticos/antidepresivos Vincristina/Ciclofosfamida Lisinopril Bromocriptina AINE