CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 85 (2005) 875 894

Anatoma y fisiologa del estmago

David I. Soybel, MD
Department of Surgery, Brigham and Womens Hospital, Harvard Medical School, 75 Francis Street Boston, MA 02115, USA

Entre las vsceras, el estmago es una de las primeras descrita por sacerdotes, mdicos y anatmicos, y estudiada funcionalmente por alquimistas, qumicos y fisilogos [1-3]. Los antiguos egipcios conocan la anatoma macroscpica y la patologa del estmago; en el momento del entierro, el rgano era conservado por separado en uno de los cuatro llamados vasos canopos (protegido por el hijo de Horus con cabeza de chacal, Tuamutef). Hipcrates llam a la digestin pepsis, la relacion con el cocinado y sugiri que el calor del estmago era responsable del catabolismo de los alimentos [1]. El conocimiento con fundamento cientfico de la estructura y la funcin del estmago puede seguirse hasta 1547, cuando Andreas Vesalio, en su De humani corporis fabrica, proporcion descripciones anatmicamente correctas del estmago y de los intestinos humanos. En 1648, las observaciones sobre la digestin animal condujeron a J.B. van Helmont, a postular que distintos tipos de cidos podan desempear un papel en la digestin, y los llam fermentos [2]. En la dcada de1780, Lazzaro Spallanzani public su Dissertazione de fisica animale e vegetale. Esa obra y sus observaciones subsiguientes fueron frutos de un enorme inters por la distincin emprica entre fermentacin (un proceso qumico de disolucin), digestin (el proceso qumico de disolucin producido por rganos vitales) y trituracin (el proceso mecnico de la desintegracin de los alimentos). Los sujetos experimentales de Spallanzani, entre los que se inclua l mismo, deglutieron receptculos cerrados (bolsas de lino o tubos metlicos perforados). Observ que, con el transcurso del tiempo, el contenido de los receptculos desapareca, y postul la participacin del cido [3,4]. En 1823, Prout, Tiedemann y Gmelin, cada uno por su lado, identificaron el cido del estmago como cido clorhdrico [4]. El inters y el reconocimiento internacionales siguieron a la publicacin en 1833, por el cirujano militar norteamericano William Beaumont, de sus Experiments and observations on the Gastric Juice and the Physiology of Digestion. Aprovechando la oportunidad de estudiar la digestin humana a travs de una fstula gastrocutnea en un trampero joven, Alexis St. Martin, confirm convincentemente la hiptesis de que la digestin requiere la secrecin

Direccin electrnica: dsoybel@partners.org 875

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de cido clorhdrico, observ indicios de un factor adicional que permita la putrefaccin (pepsina?), y reconoci cambios en el color de la mucosa y la motilidad gstrica, en respuesta a las alteraciones emocionales o a la ingestin de licores fuertes [5]. Tambin suele atribuirse a Beaumont el reconocimiento de que la secrecin de sustancias digestivas implica que el estmago tiene mecanismos para protegerse a s mismo frente a los efectos nocivos de sus secreciones [5], un principio fisiolgico no definido experimentalmente hasta principios de la dcada de 1960, en las obras de Charles Code [6] y Horace Davenport [7].

Anatoma del estmago Detalles anatmicos

Desde el punto de vista topogrfico, el estmago tiene cinco regiones (fig. 1): 1) cardias y unin gastroesofgica (GE); 2) fundus; 3) cuerpo; 4) antro, y 5) ploro. El fundus y el cuerpo albergan glndulas secretoras de cido, mientras que el antro aloja epitelio superficial secretor de sustancias alcalinas, y clulas G (secretoras de gastrina) endocrinas. Vista a travs de una incisin de laparotoma o de un laparoscopio (fig. 2), la unin GE se reconoce en el ngulo agudo entre la cpula redondeada del fundus y el tubo esofgico recto. El ploro no tiene detalles visibles con facilidad, pero se puede palpar como un anillo de msculo que separa el estmago y el duodeno. Cuando el estmago se observa desde el exterior, la unin entre el cuerpo secretor de cido y el antro no secretor se identifica en la curvatura menor por la incisura angularis. En la endoscopia, la unin GE se distingue con facilidad por la transicin entre el epitelio estratificado plano del esfago y el epitelio glandular rosado hmedo del estmago superior (fig. 3A, B). La unin entre el cuerpo secretor de cido y el antro no secretor tambin se distingue con facilidad por el patrn de pliegues: los del antro son lineales y paralelos al eje largo del rgano, mientras que los del cuerpo tienen forma redondeada y orientacin oblicua (fig. 3C). El ploro tambin se visualiza con facilidad, dibujado por el anillo subyacente de la capa muscular (fig. 3D).

Cardias

Fundus

Ploro

Incisura

Cuerpo

Antro

Fig. 1. Topografa del estmago.

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Diafragma Hgado

Hgado

Curvatura menor del estmago

Vago anterior

Pilar derecho

Esfago

Vago posterior Pilar derecho

Ramas hasta el plexo celaco N. de Grassi (criminal)

Fig. 2. Vista laparoscpica del estmago. (A) Vista anterior. (B) Unin GE, pilar izquierdo y vago anterior. (C) Vago posterior.

En el anciano, la mucosa no secretora de cido del antro puede migrar hacia arriba, y sustituir a la mucosa secretora de cido, en asociacin con una disminucin de hasta el 30% de la capacidad funcional para segregar cido [8-10]. Es probable que la prdida de mucosa oxntica se deba a la presencia de gastritis crnica [8,10], aumento del rea de la mucosa secretora de gastrina y aumento tambin de la regin de resistencia disminuida,

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Unin GE Antro

Fundus

Cuerpo

Ploro

Fig. 3. Vista endoscpica del estmago. (A) Unin GE. (B) Fundus visto mediante retroflexin del endoscopio. (C) Unin del cuerpo y el antro, en la que se aprecia la transicin desde los pliegues con orientacin oblicua, hasta una mucosa relativamente plana. (D) Ploro.

donde tienden a formarse las lceras (a 2-3 cm de la unin cuerpo/antro) [11]. Estas consideraciones son importantes para elegir los lmites de la reseccin gstrica distal en caso de enfermedad ulcerosa pptica.

Relaciones anatmicas
En la unin GE, las relaciones anatmicas incluyen el diafragma y sus pilares (figs. 4 y 5). En posicin lateral, la muesca cardaca seala una almohadilla grasa cardaca, que debe ser liberada para exponer el pilar izquierdo. En el fundus y en la porcin proximal del cuerpo, orientado verticalmente, el bazo ocupa una posicin lateral, mientras que el segmento lateral del lbulo izquierdo del hgado es medial y anterior (v. figs. 4 y 5). En posicin posterior y medial se encuentra la aorta abdominal, despus de pasar desde el trax a travs del diafragma. Y lo que tiene importancia, si hay que movilizar el lbulo izquierdo del hgado para exponer la unin GE o la curvatura menor proximal, se incide el ligamento triangular del lbulo heptico izquierdo, pero no tan hacia la izquierda como para lesionar la rama de la vena frnica inferior izquierda, que pasa por encima del hiato esofgico hacia la vena cava inferior, en posicin anterior y a la derecha.

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Unin GE Hgado

Duodeno

Cuerpo

Aorta

Celaco Fundus Bazo

Duodeno

Cuerpo

Perforacin Antro

Colon VB Colon

Celaco Pncreas . renal

Rin

Fig. 4. TC del estmago. Cortes transversales. (A) Relaciones del cardias y el fundus. (B) Relaciones en la porcin proximal del cuerpo. (C) Relaciones en la porcin distal del cuerpo, en el eje celaco y la arteria esplnica. (D) Relaciones del antro y el ploro. En este caso, el paciente tiene una perforacin duodenal en el bulbo duodenal.

La incisura seala la unin de la porcin distal del cuerpo y el antro (v. fig. 3), orientada en direccin horizontal. A ese nivel, la aorta discurre directamente por detrs del cuerpo del pncreas, que, a su vez, ocupa una posicin directamente posterior al antro gstrico. El colon transverso cuelga en el interior, y la flexura esplnica se sita en posicin lateral y a la izquierda. El fundus de la vescula biliar queda encima del ploro y del bulbo duodenal, y el coldoco pasa por detrs del bulbo duodenal en su camino hacia la cabeza del pncreas, para acabar desembocando en la pared medial del duodeno. El epipln mayor est suspendido desde la curvatura mayor del estmago, y tiene conexiones, en gran parte avasculares, con el ngulo heptico, el segmento transverso y el ngulo esplnico del colon. El epipln menor cuelga entre la curvatura menor del estmago y un plano aproximado al del ligamento falciforme. Una porcin del epipln menor, la pars flaccida, est situada suelta cerca de la curvatura menor y constituye una marca de referencia en las intervenciones para la obesidad patolgica.

Irrigacin arterial
El estmago cuenta con una vascularizacin rica, procedente de cinco orgenes mayores (fig. 6): 1) arteria gstrica izquierda, una rama del tronco celaco, que irriga la porcin

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Unin GE Hgado

Fundus Hgado Pncreas

Pilares

Antro Colon

Aorta

Intestino delgado Fundus Hgad Ploro Flexura esplnica

Colon transverso

Fig. 5. Imgenes multiplanares de las relaciones del estmago. (A) Vista frontal de la unin GE y los pilares, el bazo a la izquierda y la flexura esplnica a la derecha y hacia abajo. (B) Vista sagital del antro. (C) Vista frontal del estmago y del colon transverso. (Cortesa de Peter Clark, MD, Departament of Radiology, Brigham and Womens Hospital, Boston, MA.)

superior de la curvatura menor; 2) arteria gstrica derecha, una rama de la heptica comn, que irriga la porcin caudal de la curvatura menor; 3) arteria gastroepiploica derecha, una rama de la gastroduodenal, que irriga el antro y la porcin inferior del cuerpo; 4) arteria gastroepiploica izquierda, una rama de la esplnica, que irriga la parte superior del cuerpo, y 5) una serie de arterias gstricas que van hasta el fundus y la porcin superior del cuerpo desde el hilio esplnico y, por tanto, en ltimo trmino, desde la arteria esplnica. Se ha descrito una rama inconstante para el ploro, que muchas veces procede de la arteria gastroduodenal. En la curvatura menor, la arteria gstrica izquierda no siempre discurre directamente hacia atrs desde la curvatura menor hasta el tronco celaco; en algunos casos se hunde detrs del cuerpo del pncreas, antes de ascender en posicin posterior. En la curvatura mayor existe una pequea rea desnuda, entre las entradas de las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda, en la pared gstrica. Esa zona desnuda sirve como punto til para identificar la extensin proximal del antro gstrico, que corresponde a la incisura en la curvatura menor.

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A. esplnica A renal A. heptica

Gstricos cortos y gastroepiploicos der.

Arteria gastroduodenal

AMS

Arterias pancreaticoduodenales

Arteria gstrica izq.

Arteria gstrica der.

A. esplnica

A. heptica comn Arteria gastroduodenal Arteria gastroepiploica der.

Fig. 6. Arteriografa mediante resonancia magntica (ARM) de la anatoma vascular gstrica. (Arriba) La proyeccin de intensidad mxima (PIM) muestra todas las ramas del eje celaco, con los rganos eliminados. (Abajo) Proyecciones tridimensionales para resaltar los vasos alrededor del estmago, con atenuacin de las ramas de la arteria heptica y la arteria mesentrica superior. (Cortesa de Matthew Barish, MD, Departament of Radiology, Brigham and Womens Hospital.)

Inervacin
Los nervios vagos descienden en posicin lateral a lo largo del esfago; al llegar al diafragma forman los troncos vagales anterior y posterior (fig. 7). En el diafragma, el vago anterior se compone variablemente de uno, dos y en ocasiones tres troncos, adheridos a la capa muscular del esfago (fig. 8) [12]. En la unin GE, unas ramas pequeas pasan a travs de la hoja anterior del epipln menor, hacia el hgado y la vescula biliar; en ese punto, el tronco vagal se convierte en el nervio anterior de Latarjet. A ese nivel, el vago posterior suele ser, aunque no siempre, un solo tronco, que cursa a la izquierda del esfago y describe un arco alejndose de la curvatura menor. En la unin

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Vago posterior Vago anterior N. criminal de Grassi Cuerpo Heptico Vescula biliar

Celaco Hgado

Pata de gallo

Antro

Fig. 7. Ilustracin esquemtica del vago y de sus ramas, conforme descienden a lo largo de la curvatura mayor del estmago.

GE, las ramas pequeas divergen hacia la derecha y hacia atrs, y muchas veces se observa una rama ms grande que forma un ngulo agudo hacia la izquierda, para curvarse alrededor del cardias (v. fig. 2C). En la ciruga para la lcera, el hecho de no reconocer esta ltima rama, el llamado nervio criminal de Grassi, se considera responsable de algunos casos de vagotoma incompleta, con recidiva subsiguiente de los sntomas.

VAGO ANTERIOR 6 cm 4 cm 2 cm 66% 28% 4% 2%

6 cm 4 cm 2 cm

66%

VAGO POSTERIOR 6% 26%

2%

Fig. 8. Variaciones en la anatoma de las ramas anteriores y posteriores de los nervios vagos, en la regin de la unin GE y el diafragma. Se indica la incidencia (%) de cada variante anatmica. (Adaptado de Jackson RG. Anatomic Record 1949;103:1, 6; con permiso.)

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Drenaje linftico
Las vas de drenaje linftico cursan en ntima proximidad con los vasos arteriales (fig. 9) [13]. Un grupo de ganglios gstricos superiores o izquierdos (entre 10 y 20) est situado a lo largo de la porcin superior de la curvatura menor y la arteria gstrica izquierda. Un grupo de ganglios suprapilricos (3 a 6) est situado a lo largo de la curvatura menor y la arteria gstrica derecha. El grupo de ganglios pancreaticoesplnicos (3 a 5) drena la curvatura menor, a lo largo del fundus y la porcin superior del cuerpo. Un grupo de entre 6 a 12 ganglios est situado a lo largo de la arteria gastroepiploica derecha. Se identifica un grupo adicional de ganglios subpilricos (6 a 8), en el ploro y en la unin de las arterias gastroepiploica derecha y gastroduodenal. Las interconexiones son numerosas. Para fines de estadificacin del carcinoma gstrico, se han definido 16 estaciones ganglionares, de acuerdo con la Japanese Research Society for the study of Gastric Cancer (JRSGC). Esas estaciones se describen en la tabla 1 [13], junto con sus designaciones como diseminacin local (R1), regional (R2) o distal-regional (R3).

2 10 1 11 8 7 3 4 4 (1) cardial derecho (2) cardial izquierdo (3) curvatura menor (4) curvatura mayor (5) suprapilrico (6) subpilrico (7) arteria gstrica izquierda (8) arteria heptica comn (9) arteria celaca (10) hilio esplnico (11) porta heptica (12) arteria esplnica

9 12 5 6 4

Fig. 9. Drenaje linftico regional del estmago, clasificado de acuerdo con la Japanese Research Society for the Study of Gastric Cancer (JRSGC). (De Jpn J Surg 1981;11:127-39; con permiso.)

Anatoma funcional y fisiologa Mucosa gstrica

Desde el punto de vista funcional, la mucosa gstrica se divide en regiones secretoras y no secretoras de cido. La mucosa secretora de cido y de pepsingeno se encuentra en el cuerpo y en el fundus. La unidad de la mucosa secretora de cido es la glndula gstrica, ilustrada de forma esquemtica en la figura 10. En la base de la glndula se alojan las clulas principales, secretoras de pepsingeno. La porcin media de la glndula gstrica est poblada en gran parte por clulas parietales, secretoras de HCl. Hacia la luz, en el cuello, todava existen clulas parietales, pero dan paso a las clulas cervicales mucosas y, ms all, cerca de la abertura, la mucosa est poblada en gran parte por clulas epi-

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Tabla 1 Estaciones de diseminacin ganglionar del cncer gstrico, clasificadas de acuerdo con el sistema de la Japanese Research Society of study of Gastric Cancer Estacin 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Localizacin Porcin derecha del cardias Porcin izquierda del cardias Curvatura menor Curvatura mayor A. gstrica derecha suprapilrica Infrapilrica A. gstrica izquierda A. heptica comn Eje celaco Hilio esplnico A. esplnica Ligamento hepatoduodenal Cabeza del pncreas Raz de la AMS A. clica media Paraartico Antro R2 R2 R1 R1 R1 R1 R1 R2 R3 R3 R3 R2 R2 R3 R3 R3 Cuerpo/fundus R1 R1 R2 R2 R2 R2 R1 R2 R3 R1 R1 R1 R2 R3 R3 R3

De Jpn J Surg 1981;11:127-45; con permiso.

teliales superficiales. Intercaladas entre las clulas parietales y las clulas inmaduras ms pequeas, se encuentran clulas similares a las enterocromafines (SEC), que expresan histidina descarboxilasa, la enzima esencial para la produccin de un agonista paracrino: la histamina. Las caractersticas clave de la biologa de la secrecin de cido celular [14,15] se ilustran en la figura 11, que incluye su base en el transporte de iones

Clula epitelial superficial Moco/HCO3

HCl, pepsingeno

Clula parietal Clula SEC Clulas principales

Fig. 10. Ilustracin esquemtica de la mucosa gstrica, espacial y funcionalmente dividida en dos regiones: glndula gstrica secretora de cido y epitelio superficial secretor de moco-lcali. Las clulas principales elaboran pepsingeno, una importante enzima catabolizadora de protenas, que se autoactiva en la luz cuando el pH llega a 3,5. Las clulas parietales secretoras de cido y las clulas SEC intercaladas (secretoras de histamina) estn localizadas en el cuerpo de la glndula. En y por encima del cuello de la glndula (no mostrado), se encuentran las clulas epiteliales con moco del cuello y la superficie.

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A Base inica de la secrecin de cido Omeprazol HCO3 K+ CIHCO3 Na+ K+ 2CIK+ CIH+

B Transduccin de la seal de secrecin de cido Gastrina IP3/Ca2+ ACh cAMP H+ K+

Histamina

Fig. 11. (A) La base inica de la secrecin de HCl incluye la adenosina trifosfatasa (ATPasa) H+/K+, localizada en la membrana apical de la clula parietal, que es sensible a la inhibicin por benzimidazoles sustituidos, como el omeprazol. El movimiento de iones Cl acompaa la secrecin luminal de H+ para mantener la electroneutralidad. Dentro de la clula parietal, la estimulacin de la secrecin cida conduce a prdida de Cl intracelular y acumulacin de iones HCO3 . Para afrontar esos desequilibrios existen tres mecanismos paralelos en la membrana basolateral: 1) un intercambiador Cl/HCO3 constitutivamente activo (identificado como isoforma AE2 del intercambiador de anio nes); 2) un mecanismo de captacin de Cl independiente del HCO3 , el cotransportador Na+-K+-2Cl (identificado como isoforma NKCCl), y (3) un mecanismo de expulsin de HCO3 independiente del Cl, posiblemente dependiente del Na+ y/o del K+. (B) Vas de transduccin de seales relacionadas con la secrecin de cido, incluida la activacin colinrgica de la liberacin de trifosfato de inositol (IP3), que, a su vez, induce liberacin de Ca2+ desde las reservas intracelulares en el retculo endoplsmico. Las dianas del Ca2+ intracelular incluyen la calmodulina, un cofactor clave en la fusin de las membranas de las tubovesculas con la membrana apical. Adems, la liberacin de Ca2+ ampla la respiracin mitocondrial y la produccin de ATP. La histamina liberada por clulas SEC interacciona con el receptor H2 para activar la adenilciclasa, que aumenta los niveles de 3,5 monofosfato de adenosina (AMP) cclico. Las interacciones del 3,5 monofosfato de adenosina cclico (cAMP) y la protena cinasa A, conducen a una secuencia de acontecimientos, que llevan a la fusin de la membrana y a la activacin de la secrecin de cido. Ambas vas son necesarias para la expresin completa de la capacidad de secrecin de cido.

(fig. 11A), y en las seales intracelulares estimuladas por agonistas neurohumorales localmente activos (fig. 11B).

Regulacin neuroendocrina de la secrecin cida

Tres vas neurohumorales desempean papeles importantes en la estimulacin de la secrecin cida por la mucosa gstrica [16]: 1) acetilcolina liberada por el nervio vago; 2) histamina liberada localmente por las clulas SEC, y 3) gastrina liberada en el antro gstrico y transportada a travs de la circulacin, para actuar sobre las clulas SEC y las clulas parietales. Como se destaca en la figura 11B, la funcin completa de cada va depende de la robustez de las otras. As, el bloqueo de los receptores H2 de la histamina mediante frmacos como la cimetidina, atena las respuestas secretoras a los agonistas colinrgicos, y la interrupcin de los aferentes vagales atena las respuestas a la histamina [15,17,18]. Una caracterstica clave de la mucosa antral es la presencia de clulas G secretoras de gastrina y de clulas D secretoras de somatostatina. Slo recientemente se ha sabido que la acidez de la luz gstrica activa la secrecin de somatostatina, y que sta inhibe, a

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su vez, la secrecin de gastrina. Tambin es cierta la relacin inversa: el pH alcalino reduce la secrecin de somatostatina, lo que, a su vez, permite el aumento de los niveles de gastrina en la circulacin. Como se ver ms adelante, esa relacin es un punto fundamental en la fisiologa de la secrecin de cido estimulada por la comida. Tiene importancia sealar que los receptores de gastrina (clasificados como receptor tipo B de gastrina/colecistocinina [CCKB]) sobre la clula parietal, son en gran parte trficos; es decir, estimulan el crecimiento y el desarrollo de las clulas parietales [18,19]. En sistemas experimentales que simulan la funcin de la clula parietal aislada, la gastrina no es un agonista fuerte de la secrecin de cido. La potencia de la gastrina como agonista secretor radica en que estimula la liberacin de histamina por las clulas SEC [17,18]. La figura 12 resume las estrategias farmacolgicas y quirrgicas para inhibir la secrecin de cido, basadas en los conceptos fisiolgicos resumidos en la figura 11B. La somatostatina, el factor de crecimiento epidrmico y el factor de crecimiento transformador alfa (EGF/TGF), y las prostaglandinas de las series E e I, son tres clases de seales neurohumorales inhibidoras endgenas. La somatostatina regula indirectamente la secrecin de cido, a travs de sus efectos sobre la secrecin de gastrina y la supresin independiente de la liberacin de histamina desde la clula SEC. Sigue sin estar claro si la somatostatina altera directamente las respuestas de las clulas parietales a la estimulacin secretora por los agonistas colinrgicos o la histamina. La inhibicin de la secrecin de cido por el EGF/TGF se produce dentro de la clula parietal, a travs de la modulacin de las vas de tirosina cinasa intracelulares que tienen influencias reguladoras distales sobre las vas de seales descritas ms arriba [14]. La prostaglandina E2 tiene efectos a varios niveles, incluyendo la liberacin de histamina y la supresin de las vas de seales intracelulares en las clulas parietales, activadas por agonistas colinrgicos e histamina [20,21]. As pues, la secrecin de cido puede ser inhibida fisiolgicamente, por sustancias neurohumorales endgenas que actan en el encfalo y en el sistema nervioso central (SNC), en la clula SEC secretora de histamina, y en la clula parietal. Hasta ahora, ninguna de esas vas inhibidoras endgenas ha proporcionado una base para intervenciones clnicas encaminadas a controlar la secrecin de cido.

Secrecin alcalina por la mucosa gstrica

La mucosa no secretora de cido del antro gstrico y el ploro, se caracteriza por la presencia de glndulas relativamente simples, que contienen epitelio superficial secretor de moco y de HCO3 . El epitelio superficial presente tanto en el antro como en el cuerpo y el fundus, proporciona la base de la barrera mucosa. La figura 13 ilustra los mecanismos a los que se atribuye la proteccin de la mucosa, frente al flujo retrgrado de H+ desde la luz gstrica.

Digestin gstrica y contribuciones del estmago a la absorcin distal

El estmago contribuye a la digestin de los alimentos slidos, mediante mezcla del quimo con cido y pepsina (pepsingeno autoactivado en presencia de cido luminal), que facilita la descomposicin de las protenas en pptidos simples, absorbidos o ms

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Dianas mdicas Clulas G del antro gstrico Bloqueadores del receptor CCKB

Gastrina (trfica) Bloqueadores H2 Clulas SEC de las glndulas gstricas Histamina-H2 ACh (M3) Nervio vago Anticolinrgicos Dianas quirrgicas Clulas G del antro gstrico Antrectoma K+

Clula parietal H+

SMS PG

Gastrectoma

Gastrina (trfica)

Clula parietal H+

Clulas SEC de las glndulas gstricas

Histamina-H2 ACh (M3)

K+

Nervio vago Vagotoma (VT, VS, VAS)

Fig. 12. Las estrategias farmacolgicas para controlar la secrecin de cido incluyen actuacin sobre los receptores individuales que modulan la secrecin de cido o influyen en la secrecin de la hormona paracrina histamina por la clula SEC. Las intervenciones quirrgicas eliminan los rganos (antro, cuerpo del estmago) o interrumpen las vas neurolgicas estimuladoras (nervios vagos abdominales). Los mtodos mdicos y quirrgicos se basan en efectos primarios y en la interrupcin secundaria de otras vas de estimulacin.

descompuestos por las peptidasas intestinales. Las subpoblaciones de clulas parietales tambin segregan factor intrnseco, un cofactor esencial para la absorcin distal de la vitamina B12, en el leon terminal. El cido gstrico mismo permite la absorcin de metales especficos y de cationes no metlicos, como Ca2+, Fe3+ y otros metales bsicos. A pH bajo, el Ca2+ es liberado ms fcilmente desde las bases a las que est unido, y, por tanto, se encuentra ms disponible para su absorcin en el duodeno. De modo similar, el Fe2+ experimenta autooxidacin en presencia de cido luminal, con lo que ser absorbido con ms facilidad en el intestino delgado.

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Resistencia al paso de H+ Moco/HCO3 (1)

H+

H+

Regulacin del pH: transporte de H+, HCO3

Reparacin epitelial

Flujo sanguneo de la mucosa

Fig. 13. Se han dedicado muchos estudios a la proteccin contra la difusin retrgrada de H+. Los mecanismos comprenden el gel moco-bicarbonato y la resistencia intrnseca del epitelio superficial a la difusin de H+, una propiedad de las membranas apicales y las uniones hermticas, posiblemente relacionada con la composicin de fosfolpidos de la superficie. Una propiedad importante del moco gstrico es su capacidad para retrasar la difusin de H+ no slo desde la luz sino desde el lado; es decir, conforme los hidrogeniones burbujean hacia arriba desde la apertura de la glndula gstrica. Localizados en las membranas basolaterales de las clulas epiteliales superficia les, existen mecanismos favorecedores de la acumulacin de HCO3 y la expulsin de H+. Cuando la mucosa es lesionada por la abrasin normal del quimo o por exposicin a irritantes tpicos, como la aspirina o el etanol, se produce con rapidez reepitelizacin de la superficie, un proceso conocido como restitucin de la mucosa. La persistencia de condiciones causantes de lesin, conduce a la aceleracin de los procesos intrnsecos de reparacin, y pueden requerir tambin redistribucin del flujo sanguneo y aumento de la perfusin de la mucosa.

Motilidad gstrica
El estmago tiene tres capas de msculo: una capa circular interna, una capa longitudinal media y una capa oblicua externa incompleta. Las funciones motoras del estmago son distintas en cada regin. El fundus se relaja cuando entran lquidos y slidos en el esfago, una respuesta conocida como relajacin receptiva, y se relaja todava ms cuando el alimento llega realmente al fundus, un proceso conocido como relajacin adaptativa [22,23]. Esta respuesta permite que el lquido se estanque en la bolsa del fundus, mientras que los componentes slidos de la comida continan con la corriente principal hacia el ploro. Sobre la curvatura mayor, en la muscular de la porcin superior del cuerpo, radica el marcapaso elctrico primario del estmago. Superpuestos sobre el ritmo elctrico bsico del marcapasos, el cuerpo y el antro participan en la propulsin coordinada del contenido luminal hacia el ploro. El ploro mismo acta como un cedazo, y permanece abierto en anticipacin a la onda de peristaltismo. Conforme avanza la onda, las partculas pequeas pasan a travs del esfnter pilrico; cuando llega la onda, el ploro se cierra y acta as como una barricada. El quimo, impulsado a velocidad progresiva contra el esfnter pilrico, es descompuesto as por digestin enzimtica combinada con rotura mecnica.

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Saciedad
El papel del estmago en la regulacin de la ingesta de comida, se ha convertido en un tema cada vez ms importante, sobre todo al aumentar el nmero de candidatos a ciruga baritrica. A este respecto, la hormona grelina descrita recientemente, ha asumido una importancia central. La grelina es una hormona estimulante del apetito, liberada por la mucosa gstrica hacia la circulacin portal cuando el estmago est vaco, para pasar a la circulacin central y estimular los centros del apetito en el hipotlamo; los niveles circulantes de grelina se reducen precipitadamente tan pronto como el estmago comienza a llenarse. En los procedimientos quirrgicos baritricos que crean bolsas pequeas, que se distienden con rapidez, estn suprimidos los picos de grelina basales y previos a la comida, lo que sugiere que la amortiguacin de las respuestas de grelina puede contribuir a la supresin del apetito despus de la ciruga baritrica. La grelina no es, en modo alguno, la seal dominante para el control de la saciedad (fig. 14) [24], pero sus efectos se deben considerar en el contexto de otras seales neurales y hormonales que llegan a los centros de la saciedad en la hipfisis.

Neurona

Melanocortina Ncleo arqueado

Grelina PYY Insulina Leptina Pncreas Grasa

Fig. 14. Circuitos neurohumorales que regulan la saciedad. Las neuronas efectoras (arriba) regulan la comida y el consumo de energa. En el nivel siguiente, dos conjuntos de neuronas en el ncleo arqueado excitan (neuropptido Y [NPY]/protena relacionada con el agut [agouti related protein, AgRP]) o inhiben (melanocortina) las neuronas efectoras. En el nivel perifrico, ciertas hormonas como la insulina y la leptina estimulan las neuronas secretoras de melanocortina e inhiben las neuronas NPY/AgRP, con lo que atenan el deseo de comer. El pptido YY (PYY), segregado en el colon en respuesta a la comida, tiene efecto inhibidor de la comida, mientras que la grelina, que acta sobre las neuronas NPY/AgRP, provoca conducta de comida. (Adaptado de Schwartz MW, Morton GJ. Obesity: Keeping hunger at bay. Nature 2002;418:596; con permiso.)

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Concepto integrado de la funcin gstrica en respuesta a una comida

Cuando el quimo, que contiene elementos lquidos y slidos, entra en el estmago, comienza el proceso de la digestin verdadera, distinto de la masticacin proximal en la cavidad oral, y de la absorcin distal en el intestino. Entre las comidas, la secrecin gstrica es relativamente baja en el adulto medio, y produce una media de 4 mEq/h (~25 ml de jugo gstrico puro). La sensacin de hambre est mediada por un proceso multidimensional, que incluye conductas condicionadas [25] y liberacin de hormonas clave, como la grelina. La visin y el olor del alimento inician la respuesta de Pavlov mediada por el vago, que no slo activa la salivacin en la cavidad oral sino que tambin inicia la fase ceflica de la secrecin cida en el estmago. El pptido liberador de gastrina (PLG) es liberado por la estimulacin vagal de las clulas G antrales, con lo que se activa la liberacin precoz gstrica en anticipacin al paso de la comida hasta el estmago. Alrededor del 15% de la cantidad total de cido segregada en respuesta a una comida [16] se atribuye a la fase ceflica. La capacidad de segregar cido en respuesta a la visin, el olor y la masticacin de los alimentos conduce a un mtodo razonablemente fiable para monitorizar el carcter completo de la vagotoma en los pacientes recin intervenidos. En un estudio, Bradshaw y Thirlby [26] usaron protocolos de comida simulada para identificar a los pacientes con respuestas vagales inesperadamente importantes a una comida, que pudieran ser candidatos a tratamiento antisecretor adicional despus de una vagotoma. Adems de estimular la secrecin de cido, la fase ceflica de la estimulacin vagal tambin prepara el fundus gstrico para relajarse en anticipacin del flujo de quimo hasta el estmago [22]. La fase predigestiva de la secrecin de cido est mediada por eferentes colinrgicos, pero el proceso de relajacin receptiva est mediado por fibras vagales no colinrgicas, entre ellas fibras sensibles a la capsaicina, que elaboran un pptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) y xido ntrico (NO) como neurotransmisores [23]. El alimento que llega a la luz gstrica es separado inicialmente en un componente slido, que en su mayor parte permanece dentro de la corriente principal, y un componente lquido, que es desviado hacia el fundus gstrico expandido (relajacin adaptativa). La distensin del antro gstrico y el aumento de la presin estimulan el peristaltismo y la mezcla dentro de la corriente principal de la luz gstrica, un proceso conocido como trituracin. La mezcla de cido, la activacin del pepsingeno y los componentes protenicos del quimo, cada vez ms accesibles, conducen a la descomposicin rpida en pptidos ms pequeos. La expansin del espacio intragstrico, el aumento de la presin luminal, la aparicin de pptidos pequeos y el tamponamiento rpido del cido luminal, conducen todos ellos a la supresin de la secrecin de somatostatina y al aumento de la liberacin de gastrina, lo que, a su vez, activa la liberacin local de histamina desde las clulas SEC. Los reflejos locales mediados por el vago, potencian la respuesta de las clulas parietales a la histamina. La fase gstrica de la secrecin cida es responsable de alrededor del 75% de la respuesta secretora total [16]. En los sujetos sanos, la respuesta secretora debida a la ingestin de un bistec es de alrededor de 90 a 100 mEq a lo largo de 3,5 horas, equivalente a entre 650 y 700 ml de jugo gstrico [16].

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Y lo que tiene importancia, durante ese perodo, la trituracin del quimo conduce a su pulverizacin y a la acumulacin de fragmentos pequeos, que pasarn a travs del cedazo creado por el ploro, justo antes que la onda de peristaltismo. Al contraerse la luz, el lquido secuestrado en el fundus comienza a incorporarse a la corriente principal, y facilita una mezcla ms concienzuda de los restos de quimo con las pepsinas. Se producen trastornos fisiolgicos en potencia importantes, de la mezcla y la motilidad, como una respuesta a la vagotoma, que suele ir acompaada de prdida de la funcin de puerta del ploro. Esas consecuencias comprenden: 1) vaciamiento temprano de los lquidos, por prdida de las relajaciones receptiva y adaptativa, lo que conduce a meteorismo y retortijones, incluso en ausencia de obstruccin pilrica [27,28]; 2) vaciamiento rpido de quimo hiperosmtico o insuficientemente digerido en el intestino, por prdida de la funcin pilrica a causa de la derivacin, lo que conduce a sndromes de vaciamiento gstrico rpido (dumping), precoz y tardo [27,29], y 3) reflujo de bilis y proliferacin de bacterias en la luz gstrica, normalmente limpia (< 100 ufc/ml), causada por la prdida de acidez gstrica, lo que conduce a trastornos en la proliferacin y el desarrollo de la mucosa, y quizs a su transformacin maligna [30,31]. Esas alteraciones predecibles deben ser monitorizadas y tenidas en cuenta, al evaluar la eficacia y los riesgos de los procedimientos baritricos emergentes.

Aspectos con especial inters de la fisiologa gstrica

A pesar del gran inters durante ms de 200 aos, no existe respuesta satisfactoria a la pregunta planteada por William Beaumont [32]: por qu no se digiere el estmago a s mismo? Mientras que los ltimos 200 aos de pesquisas se han dirigido a comprender las condiciones y los mecanismos de la secrecin cida, se puede esperar que las intervenciones y procedimientos nuevos, desafen nuestro conocimiento de la resistencia de la mucosa a los efectos nocivos del cido luminal y a las condiciones medioambientales hostiles. A lo largo de los aos, el trabajo experimental ha propuesto varias paradojas en cada una de las dimensiones putativas de gastroproteccin. Por ejemplo, ha despertado considerable inters el hecho de que las propiedades fsicas del moco gstrico sean alteradas por el pH ambiente [33]. Extrada desde la interfase entre la mucosa gstrica y la luz, la mucina se resiste al flujo de volumen de cido, pero no a la difusin de protones [34]. La mucina gstrica es una estructura compleja, caracterizada por agrupaciones ricas en cistena y unin no covalente de protenas, lpidos e hidratos de carbono [35,36]. Se cree que los componentes de la mucina tambin desempean un papel en la proliferacin, el crecimiento y la renovacin de la mucosa [37], lo que los identifica como factores de crecimiento putativos que pueden contribuir a la curacin de las lceras ppticas crnicas [38] y a la patogenia de la malignidad [39]. El mismo inters tienen las observaciones recientes, en el sentido de que las interacciones entre los alimentos y las bacterias en el tracto gastrointestinal (GI) superior, influencian profundamente la funcin de la mucosa, incluso bajo condiciones fisiolgi cas. Estudios recientes han sugerido que el nitrato de la dieta (NO3 , presente en muchas ) por los sistemas nitracarnes y otros alimentos) es reducido con rapidez a nitrito (NO2 to reductasa de las bacterias comensales, que residen en la orofaringe [40,41]. Esos nitritos son convertidos por el cido gstrico en xido ntrico [42], una sustancia con fuertes

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y variadas actividades biolgicas, que influye en la funcin, la motilidad y el flujo sanguneo de la mucosa gstrica. Dependiendo de las circunstancias, el NO y sus derivados pueden considerarse tiles o perjudiciales para la funcin y la integridad de la mucosa [43-45]. Estudios recientes han sugerido que las manipulaciones teraputicas con efecto sobre la funcin de la porcin proximal del aparato digestivo (desde la cavidad oral hasta el duodeno) pueden alterar la funcin, el crecimiento y la funcin de barrera de la mucosa en la unin gastroesofgica, un rea cada vez ms conocida por su susceptibilidad a la metaplasia y a la transformacin maligna [46]. Esas consideraciones resaltan la necesidad de que los cirujanos se siten en primera lnea de la investigacin de las agresiones bioqumicas y fisiolgicas, provocadas por las nuevas intervenciones farmacolgicas y los nuevos procedimientos invasivos (ciruga mnimamente invasiva o endoscpica) del estmago y de la unin GE.

Bibliografa

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