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Clase Miopatías 05-06

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Este es el Word que ha dejado el profesor Martínez hoy en el ordenador, con las clases del 16 y 17 nov.
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Francisco A. Martínez García Servicio de Neurología H.U. Virgen de la Arrixaca.

16 y 17 de noviembre de 2006

MIOPATÍAS
Son las enfermedades que cursan con alteraciones estructurales y/o funcionales del músculo esquelético. El sistema nervioso (SN) y los músculos tienen origen embrionario distinto (SN ectodermo y músculo mesodermo) pero las miopatías forman parte, tradicionalmente, de la Neurología por la íntima relación entre músculo y SN y por la expresión clínica común con las enfermedades del SN. Desde el punto de vista etiológico las enfermedades musculares se relacionan también con la Medicina General por la vulnerabilidad del tejido muscular ante gran cantidad de trastornos endocrinos y metabólicos, de enfermedades sistémicas y de fármacos. GENERALIDADES Manifestaciones clínicas •Debilidad –Constante y progresiva / episódica. –Simétrica. –En extremidades de predominio proximal. –Otras localizaciones: ocular, facial, faríngea.

•Mialgias. •Calambres. •ROT: normales, disminuidos o arreflexia.

Laboratorio •Elevación de enzimas musculares –CK > aldolasa > LDH > GOT > GPT. –En la rabdomiolisis están muy elevadas. –Tener en cuenta otras causas de elevación de CK •Musculares: inyecciones, convulsiones, traumatismos, ejercicio intenso, cirugía. •Cardiacas: IAM. •Cerebrales: infarto, hemorragia, encefalitis.

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–Ojo si elevación de GOT y GPT sin ictericia: pensar, además de en patología hepática,
en miopatía. EMG •Contracción voluntaria –Potenciales de acción de unidad motora de BAJA amplitud y duración. –Polifásicos de BAJA amplitud y duración. –Patrón interferencial o de reclutamiento completo (con pequeños esfuerzos), de baja amplitud. Diagnóstico •Anamnesis y exploración física

•Análisis sangre con bioquímica •EMG •Biopsia muscular
–Estudio histológico, de microscopía electrónica, inmunohistoquímico, molecular... –Músculos: bíceps, cuadríceps, deltoides.

•Estudio genético: en leucocitos o en músculo.

Con la anamnesis, la exploración física, las enzimas musculares y el EMG ya podemos diagnosticar una miopatía. Determinar cuál es requiere un buen conocimiento de estas enfermedades y un estudio más amplio que incluirá en muchas ocasiones la biopsia muscular y/o el estudio genético. Hay muchas miopatías. Las clasificamos de la siguiente manera: A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS B. MIOPATÍAS ENDOCRINAS, METABÓLICAS TÓXICAS C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS ADQUIRIDAS Y

El médico tendrá que descartar en primer lugar y a la mayor brevedad posible las incluidas en los grupos B y C, principalmente porque tienen tratamiento. Además puede hacerse con medios accesibles a casi todos los médicos. Si no se trata de alguna de estas enfermedades ya habrá que buscar entre las numerosas miopatías hereditarias, que son incurables (aunque algunas, o al menos alguna de sus complicaciones, sí puedan beneficiarse de tratamiento). Las miopatías hereditarias constituyen un mundo muy complejo. Y los continuos avances en bioquímica y genética hacen que cada día sea más complejo. Se puede utilizar distintos criterios para la clasificación: cronológicos, clínicos, topográficos, moleculares y genéticos. Aquí intentaremos simplificar todo lo posible y seguiremos una clasificación académica tradicional.

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A. MIOPATÍAS HEREDITARIAS
CLASIFICACIÓN DE LAS PRINCIPALES MIOPATÍAS HEREDITARIAS
1. DISTROFIAS 1.1 Distrofinopatías Distrofia muscular de Duchenne Distrofia muscular de Becker 1.2 Distrofia muscular de cinturas (DMC) 1.2.1 Autosómicas dominantes: DMC 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G-H 1.2.2 Autosómicas recesivas -Calpainopatía: DMC 2A -Disferlinopatía: DMC 2B -Sarcoglicanopatías: DMC 2C, 2D, 2E, 2F -Otras: DMC 2G, 2H, 2I, 2J 1.3 Síndrome facioescapulohumeral Distrofia facioescapulohumeral Otros síndromes relacionados: Distrofia escapulohumeral de Seitz Distrofia escapuloperoneal 1.4 Distrofia oculofaríngea 1.5 Distrofias congénitas 1.5.1 Sin afectación del SNC 1.5.2 Con afectación del SNC 1.6 Otras distrofias 1.6.1 Distrofia muscular de Emery-Dreyfus 1.6.2 Miopatías distales -Autosómicas dominantes: Welander, Markesberry -Autosómicas recesivas: Nonaka, Miyoshi 2. MIOTONÍAS 2.1 Distrofia miotónica de Steinert 2.2 Miopatía miotónica proximal (PROMM.) 2.3 Miotonías no distróficas 2.3.1 Miotonía congénita -Autosómica dominante: Thomsen -Autosómica recesiva: Becker 2.3.2 Parálisis periódicas -Hipokaliémica -Hiperkaliémica/Normokaliémica 2.3.3 Condrodistrofia miotónica (Schwartz-Jampel) 3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS 3.1 Miopatía de núcleos centrales 3.2 Miopatía nemalínica 3.3 Otras: centronuclear, con desproporción en el tipo de fibras, multiminicore, con cuerpos Zebra... 4. MIOPATÍAS METABÓLICAS 4.1 Glucogenosis 4.1.1 Con intolerancia al ejercicio: Mc Ardle, Tarui... 4.1.2 Con debilidad muscular permanente y progresiva: Pompe, Forbes, Andersen... 4.2 Miopatías lipídicas -Déficit de carnitina: muscular, sistémico -Déficit de carnitina-palmitoil-transferasa (CPT) 4.3 Déficit de mioadenilato desaminasa (MADA) 4.4 Miopatías mitocondriales

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1. DISTROFIAS
Son un grupo heterogéneo con distintas características genotípicas y fenotípicas de enfermedades del músculo estriado, hereditarias, degenerativas y progresivas. Suele haber elevación de CK. En anatomía patológica: cambios degenerativos, necrosis, regeneración y sustitución grasa. 1.1. DISTROFINOPATÍAS

Por alteraciones de la distrofina. La distrofina es una proteína que se encuentra normalmente en el citoesqueleto de la fibra muscular. Forma parte de un gran complejo de proteínas y glucoproteínas sarcolémicas. El complejo distrofina-glucoproteína parece aportar estabilidad al sarcolema. La carencia o alteraciones de la distrofina debilita el sarcolema y da lugar a desgarros de la membrana y al inicio de una secuencia de acontecimientos que finaliza con la necrosis de las fibras musculares. La distrofina, además de en el músculo esquelético, se localiza en músculo cardíaco, músculo liso y SNC. Las distrofinopatías son enfermedades recesivas ligadas a X (XR). Por tanto sólo las padecen los varones y las mujeres son portadoras. Debido a un gen anormal en el brazo corto del cromosoma X, hay alteraciones de la distrofina: no se produce (distrofia muscular de Duchenne) o se sintetiza de forma estructuralmente anómala y en menor cantidad (distrofia muscular de Becker). DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE Incidencia. 30/100.000 varones nacidos vivos. Es la distrofia muscular más frecuente. Clínica. La enfermedad existe ya al nacer (e incluso en el período neonatal hay aumento de CK) pero empieza a manifestarse a la edad de 3-6 años. Los primeros músculos en afectarse son los de la cintura pélvica (psoas iliaco, cuadríceps y glúteos). La cintura pélvica es la que más se afectará. Hay retraso en el inicio de la marcha. Se caen con frecuencia. Tienen dificultad para correr, subir escaleras e incorporarse desde el suelo (maniobra de Gowers: trepan sobre sí mismos para levantarse del suelo). Hay hipertrofia verdadera de algunos músculos, como los de las pantorrillas, deltoides, maseteros y extensores de las muñecas. Estos músculos, sobre todo los de las pantorrillas, siguen conservando la fuerza hasta fases avanzadas de la enfermedad. Con el tiempo se produce pseudohipertrofia, debido a la atrofia de los músculos y su reemplazamiento por grasa. Además suele haber retracción aquílea bilateral (parece que caminan sobre la punta de los pies). Posteriormente se afectan los músculos de la cintura escapular (pectorales, serratos, dorsales, bíceps...). Aparece “escápula alada”. Hiperlordosis, que se corrige al sentarse, y cifoescoliosis, por debilidad de los músculos paravertebrales y abdominales. 4

Suele estar respetada la musculatura extraocular y facial. Casi todos los pacientes tienen afectación cardíaca aunque casi nunca mueren por ella: miocardiopatía sobre todo hipertrófica obstructiva; alteraciones típicas en ECG (RS con predominio de R en V1 y V2, y Q estrechas y profundas en derivaciones izquierdas [I, aVL, V5 y V6]). Habitualmente hay una disminución del coeficiente intelectual (CI). El CI suele estar 1 DE por debajo de la media. Este deterioro intelectual no es progresivo, afecta principalmente a la capacidad verbal y quizá sea debido al déficit de distrofina en el SNC. Necesitan silla de ruedas en la segunda década de la vida (alrededor de los 12 años). La muerte se produce aproxidamente a los 20 años. Causas de muerte: insuficiencia respiratoria, infección respiratoria, broncoaspiración, dilatación gástrica aguda, cardíacas (ya hemos dicho que poco frecuentes; puede haber insuficiencia cardíaca congestiva en situaciones graves como una neumonía). Exploraciones complementarias CK muy elevada (de 20 a 100 veces los valores normales) (elevaciones de menos de 10 veces los valores normales deben hacer pensar en otras miopatías). Al final de la enfermedad va disminuyendo la elevación de CK debido a que van quedando menos fibras musculares. Biopsia: cambios degenerativos, necrosis, regeneración, fibras opacas, aumento del tejido conectivo endomisial, sustitución grasa. Estudio de la proteína (inmunohistoquímico o Western-Blot): ausencia prácticamente total de distrofina. El análisis de distrofina en músculo no es útil para detección de portadoras. Estudio genético. Por PCR, Southern-Blot... En leucocitos o músculo. También puede hacerse diagnóstico de portadoras, prenatal (biopsia coriónica o estudio de amniocitos cultivados) y preimplantación. Tratamiento: Detección de portadoras y consejo genético. Fisioterapia: ejercicios contra resistencia para mejorar la fuerza, pasivos para evitar las retracciones, natación... Evitar al máximo el encamamiento y el sedentarismo. Vida lo más normal posible. Ortesis Cirugía ortopédica Corticoides (Prednisona o esteroides anabolizantes) orales diariamente. Mejora la fuerza y la funcionalidad y aumenta la masa muscular durante unos 3 años. Algunos chicos no la toleran y el aumento de peso secundario es contraproducente. Implante de mioblastos. Por el momento no ha sido efectivo y existen todavía muchos problemas técnicos. Terapia génica. Es la esperanza para el futuro. DISTROFIA MUSCULAR DE BECKER Aquí sí se sintetiza distrofina, pero estructuralmente anómala y en menor cantidad. Incidencia. 3/100.000 varones nacidos vivos (10 veces menos frecuente que la enfermedad de Duchenne). Clínica. Parecida a la enfermedad de Duchenne pero menos grave. Progresa más lentamente. Se inicia entre los 5 y los 45 años de edad (habitualmente sobre los 11 años). Son capaces de andar hasta los 20-30 años. La muerte se produce en la 4ª o 5ª década.

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CK elevada unas 20 veces los valores normales. La afectación cardíaca es menos grave y frecuente (15%). CI normal. Diagnóstico diferencial sobre todo con atrofia muscular espinal. A veces tienen descendencia: hijos sanos e hijas portadoras. 1.2. DISTROFIA MUSCULAR DE CINTURAS (DMC) Es el grupo que más cambios ha experimentado en los últimos años gracias a la biología molecular. Existe afectación de ambas cinturas: escapular y pélvica. No suele afectarse, salvo excepciones, la musculatura facial ni la faríngea. Heterogeneidad clínica. Elevación de CK variable Inicio variable: habitualmente de la 1ª a la 4ª década. Precisan silla de ruedas a los 12-50 años. Aunque normalmente la capacidad para andar se mantiene hasta 20 años después del inicio. Puede haber cardiopatía. También insuficiencia respiratoria. No hay retraso mental. Se afectan hombres y mujeres. Hay formas autosómicas recesivas (AR), formas autosómicas dominantes (AD) y formas esporádicas. Formas AD: Carácter más benigno, con inicio tardío (a partir de los 30 años) y progresión lenta. DMC 1A, 1B… 1H. Formas AR: Más frecuentes, más severas y de inicio más temprano que las AD. DMC 2A, 2B… 2J. En algunas se conoce la proteína muscular que está alterada. Así, en la DMC 2A está alterada la calpaína y por eso se le denomina a esta distrofia calpainopatía. En la DMC 2B es la disferlina (disferlinopatía). En las DMC 2C, D, E y F, distintos sarcoglicanos (sarcoglicanopatías). 1.3. SÍNDROME FACIOESCÁPULOHUMERAL DISTROFIA FACIOESCÁPULOHUMERAL DE LANDOUZY-DÉJERINE Incidencia. 1/20.000. Genética. (De la mayoría de los casos). AD. Cromosoma 4. También puede haber casos de “novo”. Clínica. Gran variabilidad en la expresión clínica e incluso en la misma familia. Mientras que muchos pacientes no saben que padecen la enfermedad otros (la variedad de evolución rápida con inicio en la infancia) tienen diplejía facial y están en silla de ruedas a una edad intermedia. Inicio: 6-40 años. Habitualmente al final de la niñez y en la adolescencia. Curso lentamente progresivo sin afectar a la supervivencia. “Facio-“. Debilidad facial. Sobre todo orbicular de párpados, boca y zigomático, con dificultad para cerrar los ojos con fuerza, silbar y sonreír; labio inferior prominente. La debilidad facial es la primera en aparecer aunque los pacientes no suelen consultar por ella y lo hacen cuando ya hay debilidad escapular. “Escápulo-“. Debilidad escapular. Dificultad para elevar los brazos por encima de la cabeza. “Escápula alada”.

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“Humeral-“. Debilidad humeral. De tríceps, bíceps, braquiorradial con relativa preservación del deltoides. Del antebrazo están más afectados los extensores de la muñeca que los flexores (“efecto Popeye”). Debilidad de extremidades inferiores. Afectación menor y más tardía. De pelvis, cuadríceps, peroneo y tibial anterior, con pie caído; es decir debilidad del grupo anteroexterno. El 20 % de los pacientes necesitará silla de ruedas. En esta enfermedad es característica la asimetría en la afectación muscular. Agenesia o hipoplasia de algún músculo o de parte de un músculo (de mayor a menor frecuencia: pectoral mayor, braquiorradial, bíceps femoral). CK: aumentada ligeramente. CI: normal. No suele haber afectación de otros sistemas u órganos. HTA lábil: es común. Síndrome de Coats: cuando a la distrofia facioescápulohumeral se le asocia alteraciones retinianas (telangiectasias, microaneurismas, exudación y desprendimiento de retina). Existe una variedad de evolución rápida con inicio en la infancia, diplejía facial, sordera neurosensorial y afectación retiniana. 1.4. DISTROFIA MUSCULAR OCULOFARÍNGEA Genética. AD (mutaciones en forma de expansión de un triplete GCG en un gen de 14q). Clínica. Inicio: 5ª-6ª décadas (>45 años). Ptosis bilateral. Ligera oftalmoparesia (a veces sólo apreciable en fases avanzadas) que no produce diplopía por ser simétrica. Disfonía. Disfagia progresiva. Para sólidos y líquidos. Ocasiona broncoaspiraciones y caquexia. Más tarde puede haber afectación ligera de otros músculos: cintura escapular y pélvica. Existe una variante en la que sólo hay afectación de la musculatura ocular +/facial: distrofia oculofacial. Exploraciones complementarias. CK: ligeramente aumentada o normal. Biopsia. Vacuolas autofagocíticas y filamentos tubulares intranucleares. Tratamiento. Debido a la disfagia pueden terminar precisando escisión del músculo cricofaríngeo, sonda nasogástrica o gastrostomía de alimentación. 1.5. DISTROFIAS CONGÉNITAS AR. También casos esporádicos y AD. Como son congénitas se manifiestan ya desde el nacimiento: debilidad muscular, hipotonía y artrogriposis (contracturas que comprometen a articulaciones que se aprecian ya al nacer: en codos, caderas, rodillas, tobillos...) Son enfermedades de severidad clínica variable.

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Hay cuadros sin afectación del SNC y cuadros con afectación del SNC (crisis convulsivas, retraso mental...). 1.6. OTRAS DISTROFIAS DISTROFIA MUSCULAR DE EMERY-DREYFUS
Recesiva ligada a X. La proteína implicada aquí es la emerina, situada en la membrana nuclear. (Hay otras modalidades parecidas que son autosómicas dominantes). Inicio en la infancia tardía, adolescencia o incluso edad adulta. Lentamente progresiva. Afecta a la cintura escapular y después a la pélvica. Es típica la afectación húmero-peroneal. Posteriormente puede afectarse la musculatura facial.

Retracciones precoces. Típicas de esta enfermedad. Precoces, aparecen incluso antes de desarrollar debilidad. Flexión de codos, extensión de cuello, retracción en pantorrillas. Afectación cardíaca importante: trastornos de la conducción de inicio súbito, arritmias, bloqueos. Frecuentemente necesitan marcapasos.
No alteración del CI ni pseudohipertrofia. Incidencia y pronóstico similar a distrofia muscular de Becker, aunque a veces ocurre muerte súbita (incluso las mujeres portadoras). Diagnóstico. Además de por la clínica, por estudio de la emerina en músculo.

MIOPATÍAS DISTALES Al contrario que la mayoría de las miopatías, se afecta preferentemente la musculatura distal de las extremidades. Hay que hacer diagnóstico diferencial con neuropatías, enfermedades de motoneurona, espondilopatía y también con la distrofía miotónica de Steinert. Autosómicas dominantes. De inicio tardío en el adulto. Autosómicas recesivas. De inicio precoz en el adulto.

2. ENFERMEDADES MIOTÓNICAS

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Miotonía: prolongación de la contractura muscular después de que el esfuerzo voluntario ha cedido; mejora con la repetición y empeora con el frío. Se explora estrechando la mano y percutiendo en músculos. En el EMG en reposo se registran las descargas miotónicas, que son descargas repetitivas de alta frecuencia que aumentan y disminuyen de amplitud y frecuencia (y el sonido que hacen es como el de una motocicleta). La miotonía, en caso de que sea muy molesta, puede tratarse y mejora con fenitoína, quinidina o procainamida. Todas estas enfermedades son AD, excepto la condrodistrofia miotónica (síndrome de Schwartz-Jampel). 2.1 DISTROFIA MIOTÓNICA DE STEINERT (Distrofia miotónica tipo 1) Es también una distrofia. Es la distrofia muscular del adulto más frecuente. De todas las distrofias musculares es la 2ª más frecuente después de la enfermedad de Duchenne. Actualmente se le denomina también distrofia miotónica tipo 1, desde que se descubrió la
distrofia miotónica tipo 2. Es una enfermedad relativamente frecuente (comparada con otras enfermedades raras), importante y clásica de la Neurología, y hay que conocerla bien.

Genética. AD. Alteración (fragmento de ADN más grande) en el brazo largo del cromosoma 19 (19q). Esta mutación consiste en una expansión inestable de una secuencia de repetición del trinucleótido CTG en ese gen. En individuos normales hay de 3 a 30 repeticiones. En los enfermos con distrofia miotónica de Steinert hay más de 45. Existe correlación entre la gravedad y el número de repeticiones. También el fenómeno de anticipación genética: en sucesivas generaciones la enfermedad aparece a edad más temprana y es de mayor severidad (y con mayor número de repeticiones). No hay casos debidos a nuevas mutaciones. Incidencia. 5-13/100.000 nacidos vivos. Igual frecuencia en hombres que en mujeres. Clínica. Gran variabilidad clínica, expresión clínica variable. Puede haber desde pacientes adultos con debilidad mínima o incluso asintomáticos que se diagnostican casualmente o por estudio familiar, hasta niños con debilidad grave y retraso mental profundo. Es una enfermedad multisistémica con distrofia también de tejidos no musculares. Inicio de síntomas: 15-30 años. Un 10% termina necesitando silla de ruedas, a los 15-20 años de evolución. Miotonía. Puede preceder a la debilidad muchos años aunque los pacientes no le dan importancia. Aparece sobre todo en manos y lengua. Raramente se quejan espontáneamente de ella. Debilidad y atrofia en manos. (Al contrario que en la mayoría de enfermedades musculares, la afectación es predominantemente distal. La musculatura proximal y de tronco se afecta tardíamente). Ptosis. Facies afilada, “en cuchillo”, por atrofia de maseteros, con expresión triste. Debilidad de musculatura facial y boca laxa. También delgadez de esternocleidomastoideos y músculos del cuello. Pie caído, por afectación de tibial anterior.

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Debilidad diafragmática y de músculos intercostales. Síndrome de hipoventilación alveolar, síndrome de apnea del sueño. Son frecuentes las bronquitis de repetición y también puede haber bronquiectasias. Puede haber complicaciones respiratorias por el uso de opiáceos, sedantes y anestesia general (a tener en cuenta por los anestesistas). Alteraciones cardiacas. Ocurren en el 90%. Bloqueo AV (la más frecuente), arritmias, prolapso mitral, disfunción de ventrículo izquierdo, muerte súbita. Con frecuencia necesitan marcapasos. La insuficiencia cardiaca congestiva es poco frecuente y puede ser secundaria al cor pulmonale por la insuficiencia respiratoria. Los pacientes suelen morir por insuficiencia respiratoria o por fallo cardiaco. Alopecia frontal desde temprana edad. Cataratas subcapsulares de distintos colores (“en árbol de navidad”) posteriores bilaterales. Déficit intelectual. Muy variable y puede no existir o ser muy poco evidente. Hipersomnia. Diabetes mellitus, por resistencia a la insulina. Atrofia testicular, impotencia, disminución de la libido y esterilidad. Ginecomastia. Debilidad de la musculatura uterina: dificultad en el parto. También son más frecuentes los abortos. Dilatación esofágica, estreñimiento, megacolon, disfunción de la vesícula biliar, colecistitis, disfunción urinaria. Por afectación del músculo liso. Hiperostosis del hueso frontal. Biopsia: atrofia de fibras tipo 1, núcleos centralizados, masas sarcoplásmicas, fibras en anillo;
pero no hay necrosis ni fibrosis, frecuentes en otras distrofias.

CK: normal o ligeramente aumentada. Diagnóstico. Estos pacientes se pueden diagnosticar viéndoles la cara y estrechándoles la mano (se aprecia la miotonía). Con el EMG se objetiva la miotonía y con el análisis molecular se consigue la confirmación del diagnóstico. Distrofia miotónica congénita Es la misma enfermedad, que se manifiesta ya desde el nacimiento. Ocurre sólo en niños en los que la madre padece la enfermedad, aunque sea poco evidente. En un 25% de hijos de madre con enfermedad. Por tanto, además del gen que se hereda debe existir algún factor materno. Los niños tienen hipotonía, diplejía facial, ptosis, boca entreabierta (varias denominaciones descriptivas: “de carpa”, “en V invertida”, “de tiburón”), debilidad de la musculatura bulbar, distrés respiratorio debido a la debilidad diafragmática e intercostal y a la inmadurez pulmonar, artrogriposis y afectación cardiaca. La miotonía no aparece hasta el 2º o 3er año. 2.2. MIOPATÍA MIOTÓNICA PROXIMAL (PROMM) Llamada miopatía miotónica tipo 2. Es también una enfermedad multisistémica con algunas características similares a la enfermedad de Steinert (cataratas; arritmias, pero menos frecuentes). Pero es una miopatía de predominio proximal. Y su pronóstico es mejor. 2.3. MIOTONÍAS NO DISTRÓFICAS Son “canalopatías”.

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2.3.1. MIOTONÍAS CONGÉNITAS Por alteraciones en el canal del cloro. Defecto en el brazo largo del cromosoma 7 (7q). Una autosómica dominante y otra autosómica recesiva. MIOTONÍA CONGÉNITA DE THOMSEN AD. Inicio desde el nacimiento y no progresa. El síntoma es la miotonía, que mejora con el ejercicio y empeora con la inactividad y el frío. Tienen aspecto hercúleo debido a hipertrofia muscular generalizada. La biopsia muscular es normal. En caso de que lo precisen la miotonía puede tratarse con fenitoína o con acetazolamida. MIOTONÍA CONGÉNITA DE BECKER AR. Más frecuente que la anterior y más severa. Las alteraciones están presentes desde el nacimiento pero se ponen de manifiesto a los 3 años. Comienzan en las piernas, con lenta generalización. La hipertrofia muscular es más marcada. Además de la miotonía hay cierta debilidad. (No confundir con la distrofia muscular de Becker). 2.3.2. PARÁLISIS PERIÓDICAS (PP) Se llaman periódicas porque la debilidad ocurre de forma episódica. Son enfermedades relacionadas con el metabolismo del potasio. Principalmente son la parálisis periódica hipopotasémica y la parálisis periódica hiper-/normopotasémica. Durante los episodios hay hipopotasemia o hiperpotasemia, respectivamente, y entre episodios el potasio suele ser normal. La parálisis periódica hiperpotasémica y la normopotasémica son la misma entidad porque a menudo en la PP hiperpotasémica existe normopotasemia durante los ataques. El hecho que mejor define a este trastorno es que la administración de potasio desencadena los episodios. Se caracterizan por episodios de debilidad flácida y arrefléxica. Esta debilidad suele ser generalizada y es rara y mínima la afectación de la musculatura ocular, bulbar y respiratoria. (Aunque raro, en la PP hipopotasémica puede haber parálisis respiratoria que resulte mortal). Se incluyen en las enfermedades miotónicas porque también puede haber miotonía. En la PP hipopotasémica es frecuente la miotonía de párpados, incluso en periodos libres de crisis. Pueden producirse arritmias debido a la alteración del nivel de potasio en el suero. Los episodios de PP hiperpotasémica son más leves (y más frecuentes y cortos) que los de la PP hipopotasémica. Aunque entre episodios el potasio suele ser normal, puede ser útil para el diagnóstico las determinaciones al azar del potasio sérico pues no es infrecuente que haya elevaciones de potasio durante los intervalos entre los ataques de PP hiperpotasémica. Después de muchos años de episodios repetidos puede haber debilidad permanente crónica progresiva. Ésta puede evitarse e incluso revertirse con un tratamiento profiláctico. Antes de que se conocieran medios eficaces de prevenir los

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ataques la debilidad crónica progresiva en la PP hipopotasémica causaba una grave discapacidad. Biopsia: vacuolas, agregados tubulares y a veces necrosis. Son enfermedades autosómicas dominantes debidas a alteraciones de canales (canalopatías). La despolarización es parcial con inexcitabilidad de la membrana. La PP hipopotasémica es AD en 2/3 de los casos y el resto son casos esporádicos (y que luego se transmiten). Se inician en la niñez o en la adolescencia. La debilidad periódica que se inicia después de los 25 años casi nunca es debida a PP.

HIPOPOTASÉMICA HIPER-/ NORMOPOTASÉMICA Canal afectado Calcio Sodio Herencia AD. AD. Edad de inicio Adolescencia Primera infancia Sexo Varones>Mujeres Varones=Mujeres (2:1) Frecuencia de Diarios a anuales Más frecuentes (desde los ataques 2 o 3 al día) Duración de 2-12 horas Más cortos los ataques (30 min-3h) Factores Reposo tras ejercicio, frío, estrés, alcohol desencadenantes Hidratos de carbono, K+ + Na , esteroides Provocación Glucosa+Insulina iv, ClK NaCl, corticoides, adrenalina Tratamiento de ClK oral No suele ser necesario. los ataques Restricción de Na+ Refresco, dulce Glucosa+Insulina iv Gluconato cálcico iv Profilaxis de Evitar ejercicio extenuante y los factores los ataques desencadenantes Restricción de Na+ Evitar frutas Acetazolamida Acetazolamida Carbonato de litio Clorotiazida

Utilidad de Glucosa + Insulina iv: la insulina hace que el K+ pase a las células y que disminuya la potasemia; la glucosa estimula la producción de insulina por las células β del páncreas; si se quiere reducir la potasemia, además de dar hidratos de carbono (glucosa) se añade insulina exógena para conseguir el efecto más rápido; y la glucosa evita que se produzca una hipoglucemia por la insulina. Papel de la acetazolamida en la profilaxis de la PP hipopotasémica. La acetazolamida es un diurético inhibidor de la anhidrasa carbónica que produce como efecto secundario acidosis metabólica. La acidosis hace que salga K+ de la célula (por intercambio con H+ ) y que aumente la potasemia. A pesar de que como con la mayoría de diuréticos se pierde potasio en la orina. Por esto es mejor asociar suplementos orales de potasio. En algunos pacientes no es útil e incluso puede empeorar los ataques. Entonces utilizar triamterene o espironolactona (diuréticos ahorradores de K+) a dosis de 25-100 mg/día. Acetazolamida en la profilaxis de la PP hiper-/normopotasémica: es también útil, pero no se sabe por qué.

Hay que hacer diagnóstico diferencial con PP secundarias: -Hipokaliémicas: tirotoxicosis, diuréticos. -Hiperkaliémicas: insuficiencia renal, enfermedad de Addison, diuréticos ahorradores de potasio.

3. MIOPATÍAS CONGÉNITAS
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Como su nombre indica ya presentes desde el nacimiento. Incluso existe reducción de los movimientos fetales. Tienen debilidad muscular, hipotonía (“floppy infant”), en algunos tipos también oftalmoparesia. Los síntomas progresan poco y lentamente o nada. Incluso a veces pueden mejorar con el crecimiento. Son frecuentes alteraciones esqueléticas como cifoescoliosis, tórax en embudo, luxación de caderas y pies cavos. La herencia es variable. CK: normal o ligeramente aumentada. Hay alteraciones histoquímicas y en microscopía óptica y electrónica características de cada tipo. 3.1. MIOPATÍA DE NÚCLEOS CENTRALES (“CENTRAL CORES”) Hay aumento de incidencia de hipertermia maligna. Biopsia: “Cores”, que son sarcómeros deficientemente alineados. Son la porción central de la
fibra muscular. PAS + y se tiñen intensamente con el tricómico de Gomori.

3.2. MIOPATÍA NEMALÍNICA Biopsia: cuerpos nemalínicos = bastoncillos. 3.3. MIOPATÍA CENTRONUCLEAR O MIOTUBULAR Es característica la oftalmoplejía externa progresiva.
Biopsia: Núcleos centrales, rodeado de halo claro y disposición radial del retículo sarcoplásmico. El músculo así se parece a la fase miotubular del desarrollo embrionario de la fibra muscular. Por eso a esta miopatía se le ha llamado también miotubular, aunque este término no sería correcto.

4. MIOPATÍAS METABÓLICAS

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Se deben a una alteración del metabolismo que tiene como consecuencia una disminución del aporte de ATP a la célula muscular. El músculo utiliza principalmente dos fuentes de energía: la glucosa y los ácidos grasos. Las alteraciones en la utilización de la glucosa o de los lípidos pueden ocasionar dos tipos de cuadros musculares: -Cuadros relacionados con el ejercicio: intolerancia al ejercicio (sobre todo ejercicio brusco y de gran intensidad), con mialgias, fatiga, debilidad, calambres, contracturas, y posteriormente, rabdomiolisis (destrucción muscular) ⇒ mioglobinuria (se puede observar la orina pigmentada) ⇒ insuficiencia renal.
La fatiga de estos pacientes no es como el cansancio de una persona sana al realizar un ejercicio vigoroso. Es una sensación muy desagradable, como una barrera imposible de superar. Además se acompaña de dolor muscular. En personas sanas, sobre todo desentrenadas, es frecuente y normal el dolor, en forma de agujetas, al día siguiente de un ejercicio intenso. Pero las mialgias que ocurren durante el ejercicio físico (realizado correctamente, por supuesto) indican un trastorno de la función muscular. Respecto a la rabdomiolisis, la orina, debido a la mioglobina, está pigmentada (parece té o cola). La rabdomiolisis hay que tratarla con hidratación iv enérgica y alcalinización de la orina para evitar el daño tubular por la mioglobina.

-Cuadros con debilidad muscular progresiva crónica semejantes a una distrofia. 4.1. TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO. GLUCOGENOSIS 4.1.1. CON INTOLERANCIA AL EJERCICIO Trastornos de la glucolisis causan intolerancia al ejercicio. Se han identificado cinco defectos enzimáticos glucolíticos. Se produce un fallo para la producción de energía al inicio del ejercicio. Se heredan de forma AR, excepto el déficit de fosfogliceratocinasa (glucogenosis tipo IX)
que es recesivo ligado a X.

Las manifestaciones clínicas comienzan en la adolescencia. Son las que se han referido anteriormente: con ejercicios bruscos y de gran intensidad (correr rápido, levantar grandes pesos...) aparecen mialgias, debilidad, calambres, contracturas dolorosas, pigmentación de la orina por mioglobinuria... Existe el fenómeno del “segundo aliento” que consiste en una mejoría de la tolerancia al ejercicio si se comienza lentamente el ejercicio y cuando empiece a notarse fatiga se van haciendo periodos de enlentecimiento o de breve reposo en los que los músculos se recuperan; después se puede aumentar el ritmo del ejercicio con mejor tolerancia. Se debe principalmente a que de esta manera se comienza a utilizar los ácidos grasos en la producción de energía. La CK fluctúa ampliamente. Puede estar normal o ligeramente elevada en los periodos asintomáticos. Con los esfuerzos aumenta. Es característica la curva de ácido láctico plana en el test de esfuerzo en anaerobiosis. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia muscular. Enfermedad de Mc Ardle.(Glucogenosis tipo V). Es el defecto glucolítico con intolerancia al ejercicio más frecuente. Por déficit de miofosforilasa. Las manifestaciones clínicas son las típicas referidas anteriormente. Es el prototipo de glucogenosis con intolerancia al ejercicio. El tratamiento: evitar el ejercicio físico intenso, realizar calentamiento previo al ejercicio y aprovechar el fenómeno del segundo

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aliento. El entrenamiento puede potenciar este fenómeno del segundo aliento. Las medidas dietéticas (dieta rica en hidratos de carbono) no son útiles. Otras
Enfermedad de Tarui.(Glucogenosis tipo VII). Por déficit de fosfofructocinasa. Glucogenosis tipo IX. Déficit de fosfogliceratocinasa. Glucogenosis tipo X. Déficit de fosfogliceratomutasa. Glucogenosis tipo XI. Déficit de lactatodeshidrogenasa.

4.1.2. TRASTORNOS POR DEPÓSITO DE GLUCÓGENO QUE CAUSAN DEBILIDAD MUSCULAR CRÓNICA PROGRESIVA. Se produce depósito de glucógeno en el músculo y en otros tejidos. Son AR. Glucogenosis tipo II = Enfermedad de Pompe Por déficit de la enzima lisosomal maltasa ácida (α-glucosidasa ácida). Se acumula glucógeno dentro de los lisosomas. Se trata de una enfermedad de depósito lisosomal.
El glucógeno se encuentra en abundancia en el tejido muscular y hepático. Cuando se necesita glucosa el glucógeno se hidroliza en el citoplasma a través de las vías enzimáticas correspondientes. En el momento del recambio celular los lisosomas captan el glucógeno y lo transforman, por acción de la enzima α-glucosidasa ácida (AGA) en glucosa, que puede pasar al citoplasma y ser reutilizada. En la enfermedad de Pompe, debido a la deficiencia de AGA, se acumula el glucógeno dentro de los lisosomas. Esta acumulación conduce a una distensión lisosomal, posteriormente se dispersa el glucógeno por el citoplasma y se produce la disfunción y el daño celular. A medida que progresa la enfermedad las miofibrillas sanas resultan dañadas y van siendo reemplazadas por glucógeno. La función muscular se va deteriorando. La acumulación de glucógeno tiene lugar principalmente en las células musculares esqueléticas y cardiacas, pero también en otros tejidos, especialmente en el hígado.

La enfermedad de Pompe es un continuum de fenotipos clínicos. Cuanto menor sea el grado de actividad residual de la AGA más temprana será la edad de inicio de las manifestaciones clínicas y mayor la severidad de la enfermedad y, a la inversa, cuanto mayor sea el grado de actividad residual de la AGA más tardío será el comienzo y menos severa será la enfermedad. De forma amplia se puede clasificar a los pacientes en dos categorías: enfermedad de presentación temprana y enfermedad de presentación tardía. E. Pompe de presentación temprana. Es la más común. Inicio de los síntomas en los 2 primeros meses de vida. Debilidad muscular, insuficiencia respiratoria, cardiomegalia, hepatomegalia. Sin tratamiento específico la muerte se produce al año de edad (como mucho viven 2 años). E. Pompe de presentación tardía. Los síntomas comienzan a partir de los 12 meses de edad, por tanto, en niños, jóvenes o adultos. La progresión es más lenta y depende del grado de actividad residual de la AGA. Cuando comienza en la edad infantil predomina la miopatía y el cuadro se parece a una distrofia muscular; el corazón puede estar afectado; también, aunque es poco frecuente, el hígado; la muerte ocurre en la 2ª-3ª década, principalmente por insuficiencia respiratoria. Cuando el inicio es en el adulto (a veces incluso en la 3ª-6ª décadas de la vida), cursa con debilidad progresiva y el corazón y el hígado no se suelen afectar. Respecto a exploraciones complementarias en la enfermedad de Pompe: CK: elevada 2-10 veces los valores normales. EMG: patrón miopático.

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Biopsia muscular: vacuolas de glucógeno. Diagnóstico definitivo: ausencia (en la forma de presentación temprana) o disminución de la maltasa ácida en músculo o en fibroblastos cultivados. Tratamiento. Se ha recomendado una dieta rica en proteínas y pobre en hidratos de carbono pero no está demostrada su eficacia. También debe hacerse fisioterapia, incluida respiratoria. Este año se ha aprobado el uso de terapia enzimática sustitutiva intravenosa con α-glucosidasa ácida humana recombinante obtenida de células de ovario de hámster (Myozyme®). En los ensayos clínicos realizados, principalmente en pacientes con afectación severa, se ha apreciado mejorías en la supervivencia, en la función respiratoria, sobre la miocardiopatía y en la función motora. Otras.
Glucogenosis tipo IIIa. Enfermedad de Forbes. Por déficit de enzima desramificante muscular y hepática. Glucogenosis tipo IV. Enfermedad de Andersen. Por déficit de enzima ramificante.

4.2. TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPÍDICO. MIOPATÍAS LIPÍDICAS Los lípidos son una importante fuente de energía para el músculo durante el reposo y el ejercicio submáximo prolongado. Los ácidos grasos proceden de las VLDL circulantes y de los triglicéridos almacenados en las fibras musculares. Los ácidos grasos se metabolizan en la mitocondria por β-oxidación.
Para que un ácido graso pueda entrar a la mitocondria es necesario que se transforme en “acido graso activado” (acil-CoA) y se una a la carnitina. Necesaria para ello la carnitina-palmitoil-transferasa (CPT): -CPT I. En la membrana externa mitocondrial. Unión acil-CoA a la carnitina. -CPT II. En la membrana interna mitocondrial. Separación acil-CoA de la carnitina dentro de la mitocondria. Una vez en la matriz mitocondrial se produce la β-oxidación. Fuentes de carnitina: síntesis hepática >> síntesis renal y aporte dietético.

En estos trastornos del metabolismo lipídico los síntomas están relacionados con el ejercicio. 4.2.1. Déficit muscular de carnitina 4.2.2. Déficit sistémico de carnitina 4.2.3. Déficit de carnitina-palmitoil-transferasa Es la causa más frecuente de mioglobinuria recurrente (más incluso que los trastornos glucolíticos).
AR. Más frecuente en varones (5:1). Suele debutar en la adolescencia o al principio de la 3ª década de la vida. El déficit de CPT es generalizado pero sólo da síntomas musculares. Episodios. Entre los episodios no hay síntomas (a diferencia del déficit de carnitina, en el que hay debilidad progresiva). Los episodios se desencadenan con el ejercicio prolongado, cuando se superan unos límites de utilización energética (en los defectos de la glucolisis los síntomas aparecen tras un ejercicio intenso breve). Los síntomas no mejoran con el reposo (a diferencia de los trastornos de la glucolisis). Mialgias, calambres...rabdomiolisis con debilidad intensa y mioglobinuria. Estos enfermos no pueden correr carreras de fondo pero sí de velocidad o hacer levantamiento de peso. También son predisponentes o desencadenantes de los síntomas: ayuno (sobre todo si se hace ejercicio en ayunas), exposición al frío, aumento de grasas en la dieta, fiebre, infecciones, anestesia, embarazo, fármacos (ibuprofeno, diazepam).

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El lactato venoso aumenta de forma normal en el test de esfuerzo en anaerobiosis (a diferencia de lo que ocurre en la enfermedad de Mc Ardle). Tratamiento. Nada específico. Evitar el exceso de grasas, sobre todo de ácidos grasos de cadena larga, y el ejercicio prolongado. Mejor una dieta rica en hidratos de carbono. Les puede ser útil tomar glucosa previamente y durante el ejercicio.

4.3. DÉFICIT DE MIOADENILATO DESAMINASA (MADA) Es el defecto enzimático muscular más frecuente.
Esta enzima participa en la regulación de los niveles de ATP en el músculo esquelético. AR (o XR). Gran heterogeneidad clínica. La mayoría de los pacientes son asintomáticos (y el déficit de MADA sería una variante de la normalidad). Otros pacientes tienen mialgias, fatigabilidad, calambres y mioglobinuria relacionados con el ejercicio, que a veces duran días o semanas. Existen dudas acerca del significado clínico de este defecto.

4.4. MIOPATÍAS MITOCONDRIALES Se deben a una alteración de la producción de energía por fallo mitocondrial. En vez de miopatías sería más correcto hablar de enfermedades o citopatías mitocondriales pues están afectadas las mitocondrias de todo el organismo y hay alteración de diversos órganos y no sólo del sistema nervioso. Son, por tanto, enfermedades multisistémicas en las que se afecta el músculo, el SN (central y periférico) y diversos órganos, como riñónes, hígado, corazón, ojos, oídos y sistemas como el endocrino. Pero se han estudiado clásicamente con las enfermedades del músculo por ser la miopatía una de las manifestaciones más comunes y frecuentes (está en la mayoría de enfermedades en mayor o menor medida) y porque el estudio del material obtenido en la biopsia muscular contribuye a identificar y clasificar a este grupo de enfermedades. En las células hay 2 genomas: el nuclear y el mitocondrial. El genoma mitocondrial procede casi exclusivamente del ovocito (nada o muy poco del espermatozoide). Por tanto, las enfermedades mitocondriales son, en su mayoría, de herencia materna: las transmiten las mujeres y las padecen hombres y mujeres. Así, la mayoría se deben a mutaciones del ADN mitocondrial (ADNmt) y son de herencia materna, como hemos dicho. Otras, a defectos del ADN nuclear (ADN n) que codifica el ADN mitocondrial; éstas se transmiten con herencia mendeliana. Gran heterogeneidad clínica. Una misma mutación puede dar lugar a distintos fenotipos y un mismo fenotipo puede estar condicionado por distintas mutaciones. Combinación variable de diversas manifestaciones clínicas en mayor o menor medida dando lugar a cuadros de mayor o menor gravedad. Manifestaciones musculares. Miopatía. Puede haber debilidad, intolerancia al ejercicio, calambres, mialgias, mioglobinuria, insuficiencia respiratoria. Característico: oftalmoparesia. Manifestaciones neurológicas. Encefalopatía, retraso mental, crisis convulsivas, mioclonías, ataxia cerebelosa, polineuropatía, piramidalismo, extrapiramidalismo, sordera neurosensorial, atrofia óptica, migrañas... Hallazgo característico en RM: leucoencefalopatía. Otras manifestaciones. Retinopatía, diabetes mellitus, hipoglucemia, diabetes insípida, síntomas gastrointestinales, alteraciones cardiacas, afectación hepática, afectación renal, talla baja, alteraciones psiquiátricas...

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Característico de estas enfermedades: acidosis láctica. Biopsia: fibras rojo-rotas (es el aspecto que tienen las fibras musculares con mitocondrias anormales al emplear la tinción tricrómica modificada). Hay muchos síndromes. Mencionaremos algunos de los más conocidos. Síndrome MELAS: Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactid Acidosis, Stroke-like episodes. Lo característico son los episodios ictales recurrentes. Síndrome MERRF: “Epilepsia Mioclónica con Fibras Rojo-Rotas”. Síndrome NARP: “Neuropatía sensitiva con Ataxia y Retinitis Pigmentaria”. Síndrome MNGIE: “Encefalomiopatía Neuro-Gastro-Intestinal Mitocondrial”. Oftalmoparesia, ptosis, miopatía, polineuropatía, leucoencefalopatía, caquexia y manifestaciones de dismotilidad gastrointestinal (náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, divertículos en el intestino delgado...). Tratamiento. No existe un tratamiento efectivo pero puede ser útil lo siguiente: -Medidas generales: fraccionar la dieta diaria; beber bastantes líquidos; prohibición de alcohol y el tabaco; evitar las temperaturas ambientales extremas; evitar la fiebre y tratarla rápidamente cuando aparezca; evitar la realización de ejercicio físico intenso y extenuante; realizar ejercicio físico suave, sobre todo ejercicio aeróbico; evitar, en la medida de lo posible, los siguientes fármacos: barbitúricos, valproato, neurolépticos, cloramfenicol y tetraciclinas. -Coenzima Q10 -Vitaminas a dosis altas: C, K, E, riboflavina...

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B. MIOPATÍAS ENDOCRINAS, METABÓLICAS ADQUIRIDAS Y TÓXICAS
1. MIOPATÍAS ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Muchos trastornos endocrinos y metabólicos producen alteración muscular. Suele ser más frecuente la fatiga muscular que la verdadera debilidad. Habitualmente la CK es normal (excepto en el hipotiroidismo) y la biopsia es normal o con atrofia de fibras musculares. Hipertiroidismo. En el 80% de los pacientes se puede detectar debilidad y atrofia aunque menos de la mitad se quejan de ello. En pacientes con enfermedad de Graves-Basedow puede haber oftalmopatía tiroidea, con exoftalmos, oftalmoparesia y dolor orbitario. También en hipertiroideos puede haber parálisis periódica, que es de características similares a la hipopotasémica. Hipotiroidismo. Los hipotiroideos tienen con frecuencia calambres, mialgias y rigidez muscular, además de cansancio, y casi 1/3 tienen debilidad. A veces en la exploración se observa mioedema, que es una contracción muscular focal inducida por la percusión con el martillo de reflejos. Puede elevarse la CK (incluso hasta 10 veces los valores normales). Diabetes mellitus. Infarto isquémico de los músculos del muslo. Los que se afectan con mayor frecuencia son el vasto externo, los adductores y el bíceps femoral. Ocurre sobre todo en pacientes mal controlados y se manifiesta con tumoración (por edema muscular) dolorosa e hipersensible. Es este un cuadro poco conocido. Otros. -Hipo- e hiperparatiroidismo. -Enfermedad de Cushing. -Enfermedad de Addison. -Acromegalia. -Déficit de vitamina D.

2. MIOPATÍAS TÓXICAS
En un paciente con sospecha de miopatía no olvidar preguntar por tóxicos y fármacos. Alcohol. El más frecuente entre las miopatías tóxicas. Es éste un tóxico muy extendido en nuestro medio. Se han descrito varios cuadros miopáticos en relación con el alcohol. Un síndrome miopático agudo por una borrachera prolongada, con debilidad, mialgias y edematización de músculos de las extremidades, con afectación muscular generalizada (aunque en algunos pacientes puede ser localizada e incluso confundirse con una trombosis venosa profunda cuando afecta a un miembro inferior) y 19

rabdomiolisis, con elevación importante de CK y mioglobinuria; la recuperación puede tardar semanas o meses y con frecuencia hay recaída durante otra borrachera; la causa más frecuente de rabdomiolisis y mioglobinuria en urgencias de un hospital general es el alcohol. Otro cuadro agudo que se desarrolla en varios días en el curso de un estado de borrachera permanente, asociado a hipopotasemia severa, quizá debida a los vómitos, la diarrea y la mala alimentación; como parte fundamental del tratamiento está la normalización de los niveles de potasio. Y una miopatía alcohólica crónica, con debilidad y atrofia indoloras de las extremidades, sobre todo de las inferiores y sus músculos proximales; se suele asociar a polineuropatía alcohólica. Cocaína. Puede ocasionar una rabdomiolisis. Diversos fármacos pueden causar lesiones en el músculo. Mencionaremos algunos de ellos. Corticoides. Miopatía esteroidea. En pacientes con tratamiento crónico con esteroides, sobre todo si es con dosis mayores de 40 mg/día de Prednisolona o equivalentes. Es rara cuando se utiliza una pauta de esteroides a días alternos. Puede ocurrir con todos ellos pero es más frecuente con los corticoides fluorados (p. ej. la dexametasona). La CK es normal y está aumentada la excreción urinaria de creatinina. El tratamiento es la disminución de la dosis hasta llegar si es posible a la retirada, y si se trata de un esteroide fluorado sustituir por otro no fluorado e ir descendiendo la dosis. Hipolipemiantes. Los fibratos y las estatinas. Ojo, pues son fármacos muy usados actualmente, sobre todo estas últimas. Elevación de CK, debilidad, mialgias y a veces rabdomiolisis con mioglobinuria. El riesgo de que ocurra miopatía con los hipolipemiantes se incrementa si existe insuficiencia renal o si se asocian otros fármacos como inmunosupresores, macrólidos y antifúngicos. No se deben asociar estatinas + fibratos pues también aumenta el riesgo de miopatía. Zidovudina (AZT). Es una miopatía mitocondrial. Mencionaremos aquí una entidad menos conocida pero que en los últimos años se la va teniendo más en cuenta: la miopatía del enfermo crítico o miopatía de la UCI. Es una miopatía aguda que ocurre en pacientes en estado crítico que han sido tratados con relajantes musculares y/o esteroides, y más frecuentemente en asmáticos o trasplantados.
Estos cuadros pueden ser de distinta naturaleza patológica: en unos casos puede haber atrofia de fibras, degeneración grasa y regeneración; en otros, el dato más relevante es la pérdida de filamentos gruesos (miosina); y en otros hay una mionecrosis importante.

Hay tetraparesia, e incluso puede llegar a tetraplejía, mayor o menor elevación de CK (aunque no en todos los pacientes) y en raros casos rabdomiolisis con mioglobinuria. No existe un tratamiento específico, aparte de la retirada de los fármacos implicados, la mejoría de la situación general del paciente y la rehabilitación.

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C. MIOPATÍAS INFLAMATORIAS
Son 3 principalmente: polimiositis (PM), dermatomiositis (DM) y miositis con cuerpos de inclusión (MCI). La incidencia de PM, DM y MCI es 1/100.000 habitantes. Estas enfermedades evolucionan como cuadros de debilidad muscular progresiva y simétrica. Así, los pacientes tienen dificultad para levantarse de la silla, subir escaleras, levantar objetos o peinarse. Los movimientos motores finos, que dependen de la fuerza de los músculos distales, como abrocharse, coser o escribir, solo se afectan en las fases tardías de la PM y la DM pero sí se afectan precozmente en la MCI. En la MCI también son frecuentes las caídas debido a la afectación inicial del cuadriceps. Los músculos oculares están respetados, incluso en los casos avanzados que no han sido tratados, hasta el punto de que si se ve en un paciente afectación de estos músculos se debe poner en duda el diagnóstico de miopatía inflamatoria. La musculatura facial tampoco está alterada en la PM y la DM, pero sí en la MCI (hasta en el 60% de los pacientes). Es característica de las miopatías inflamatorias la alteración de los músculos faríngeos (disfagia) y la de los flexores de cuello. En los casos avanzados puede afectarse los músculos respiratorios. En los casos no tratados la debilidad grave se asocia a atrofia muscular. En algunos pacientes pueden aparecer mialgias y sensibilidad dolorosa a la palpación de los músculos, generalmente al principio de la enfermedad, y con mayor frecuencia en la DM que en la PM. 1. POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS La PM es un proceso inflamatorio del músculo esquelético con infiltración predominantemente linfocitaria. En la DM, además de la afectación muscular, hay lesiones cutáneas. Más frecuente en mujeres. Más frecuente en la raza negra. Son procesos autoinmunes, pero el mecanismo fundamental es diferente: mientras que en la polimiositis la respuesta inmune es celular (mediada por linfocitos T citotóxicos), en la dermatomiositis es humoral y el ataque se dirige a los capilares del músculo. La debilidad en la PM y la DM evoluciona de forma subaguda o crónica (en semanas o meses). Manifestaciones cutáneas. (En la DM). La clásica es el exantema heliotropo (violeta), localizado en párpados superiores, nariz, mejillas, frente, parte superior del tronco y nudillos (exantema o pápulas de Gottron). También puede haber exantema eritematoso, dilatación de asas capilares en la base de las uñas, engrosamientos y fisuras con líneas irregulares sucias en las zonas laterales y palmares de los dedos (“manos de mecánico”), etc. Las lesiones cutáneas pueden empeorar con el sol. Otras manifestaciones. Cardiopatía. Arritmias, trastornos de la conducción, que suelen ser subclínicos en un principio (pedir ECG). Miocarditis con insuficiencia cardiaca. Artralgias, fenómeno de Raynaud, neumonitis intersticial, síndrome constitucional.

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Tradicionalmente se ha clasificado en 5 grupos: Grupo I. PM primaria. Grupo II. DM primaria. Grupo III. PM o DM asociadas a neoplasias. Principalmente en mayores de 40 años. Hay que tenerla en cuenta especialmente en PM o DM en mayores de 60 años. Los tumores asociados con mayor frecuencia son ca ovárico, ca de mama, ca de colon, melanoma, ca de pulmón y trastornos mieloproliferativos. Grupo IV. PM o DM infantil-juvenil. Asociada a vasculitis. Aguda y grave. Son frecuentes las calcificaciones subcutáneas. Afectación sistémica, sobre todo de tracto gastrointestinal y riñón. Grupo V. PM o DM asociadas a enfermedades del tejido conectivo. Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, enfermedad mixta del tejido conectivo, enfermedad de Sjögren... Diagnóstico Además de por la clínica: elevación de CK, VSG y proteína C reactiva; EMG y biopsia. A veces pueden ser positivos los anticuerpos ANA, antiPM 1, Jo 1, Jo 2, antimioglobina y antimiosina. Hay que intentar descartar las formas secundarias. Tratamiento -Prednisona. -Inmunosupresores, sobre todo azatioprina; también metotrexato, ciclosporina o ciclofosfamida. Pero tardan meses en hacer efecto. -Inmunoglobulinas iv. 2. MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN Rara. Lentamente progresiva. No hay otras manifestaciones sistémicas. Más frecuente en hombres que en mujeres (3:1). Más frecuente en la raza blanca. Se manifiesta a partir de los 50 años. A veces se diagnostica erróneamente de polimiositis hasta que con el paso del tiempo se ve que no hay respuesta a la medicación. Como hemos dicho antes, hay que sospecharla en una miopatía inflamatoria en la que haya debilidad de las manos y debilidad con atrofia de cuadríceps. En la biopsia se aprecia, además de infiltrados inflamatorios, vacuolas ribeteadas e inclusiones filamentosas de material basófilo en núcleo y citoplasma. Responden pobremente a esteroides. Sí pueden mejorar con inmunoglobulinas iv.

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