UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV.

BUENOS AIRES ARGENTINA FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS

(TANDIL)

rea de Clnica Mdica y Quirrgica de Pequeos Animales

LCERA DE CRNEA PERSISTENTE

Autores: Pirola, Mara de los ngeles *; Bernades, Jos Mariano **

OBJETIVO Remarcar la importancia de la utilizacin de los mtodos complementarios necesarios para arribar a un diagnstico acertado, que permita aplicar el tratamiento adecuado y lograr una correcta recuperacin. FACTOR CLAVE Realizar de rutina la prueba de fluorescena en pacientes con signologa ocular. FACTORES IMPORTANTES Historia de epfora y fotofobia Mejora temporaria Fluorescena positiva Labios de lcera fcilmente desbridables
* Alumna residente. ** Tutor externo. Cotutor: Dra. Mara Jos del Sole y Dr. Rodolfo Franci.

INTRODUCCIN
ANATOMA CORNEAL

La crnea normal es transparente y su superficie es pticamente lisa1, 2. Su espesor aproximado es de 0,6-0,9 mm y estructuralmente est compuesta por distintos estratos celulares: El epitelio corneal, que constituye el estrato externo, es un epitelio plano estratificado no queratinizado, posee un espesor de 7 a 12 capas celulares en el centro y se afina hacia la periferia donde se funde con el epitelio conjuntival. Su capa de clulas basales, denominada membrana basal, la componen clulas epiteliales cuboides que estn en continua mitosis. Estas clulas, a medida que maduran, pierden sus organelas, se aplanan y van progresando hacia la superficie reemplazando las capas superficiales. Las clulas ms externas son poligonales, planas y se caracterizan por poseer microvellos en su cara apical. Es a stas clulas, a las que se une la capa de moco de la pelcula lagrimal1, 2, 3, 4. El estroma corresponde al 90% de la arquitectura de la crnea y es el estrato medio. Est compuesto por haces de fibrillas de colgeno, fibroblastos, queratinocitos y sustancia cementante. La disposicin de las fibrillas de colgeno dentro de los haces es paralela, mientras que los haces entre s estn entrecruzados. Los queratinocitos son capaces de sintetizar colgeno, glicosaminoglicanos y mucoprotenas1, 2, 3, 4. La membrana de Descemet se encuentra separando el estroma del endotelio corneal. Est constituida por colgeno y es la membrana basal del endotelio 1, 2, 3, 4. El endotelio corneal, la capa interna, es una monocapa celular con propiedades

endoteliales. Tiene limitada capacidad de regeneracin y sus lesiones se reparan por migracin de clulas adyacentes. Posee un sistema de bombas Na-K ATPasa que mantiene el estado de deshidratacin relativa de la crnea1, 2, 3, 4.

La inervacin de la crnea est dada por un plexo nervioso originado a partir de la rama oftlmica del Nervio Trigmino2, 3. El plexo penetra el estroma desde la esclertica y ramas amielnicas diminutas discurren entre las clulas epiteliales hacia la superficie corneal2. Por ser la estructura por la cual la luz ingresa al globo ocular, la crnea debe ser transparente. La transparencia de la misma se mantiene por la integridad del epitelio, por la disposicin de las fibras de colgeno, por el epitelio no queratinizado, por la ausencia de vasos sanguneos y pigmentos y por el estado de deshidratacin relativa de la crnea1, 2.

QUERATITIS ULCERATIVA
La crnea est expuesta constantemente a materiales nocivos del medio ambiente, as como tambin a componentes irritativos propios del animal2. Una de las primeras respuestas de la crnea ante una injuria es la queratitis, que es la inflamacin de la misma. Existe una larga clasificacin de las queratitis segn el agente etiolgico, pero la que nos ataa puntualmente es la Queratitis Ulcerativa2, 3, 4. sta tambin puede deberse a desrdenes corneales primarios. La queratitis ulcerativa o lcera de crnea es la falta de continuidad en el epitelio corneal debido a procesos erosivos que pueden ser superficiales o profundos y es una de las enfermedades

oculares ms comunes en los caninos1, particular de queratitis ulcerativa

2, 5

2, 4

. Las lceras corneales persistentes son un tipo

LCERAS DE CRNEA PERSISTENTES DEFINICIN

Las lceras corneales persistentes, lceras indolentes, lceras crneas refractarias, lceras del Bxer, sndrome de erosin corneal recurrente o erosiones epiteliales intratables son algunas de las denominaciones que recibe esta afeccin4, 5. Son lceras superficiales que curan pobre y lentamente y tienden a recurrir, caracterizadas por poseer labios o rebordes de epitelio que no estn sujetos al estroma corneal y que son desbridables fcilmente5.

EPIDEMIOLOGA
Las lceras corneales persistentes fueron descriptas inicialmente en el Bxer, por lo que se las llam lceras del Bxer, pero poco tiempo despus fue observada en animales de otras 40 razas, lo que desterr que se tratase de una patologa especfica de la misma. Se ha demostrado cierta predisposicin racial, debido a una mayor incidencia en razas como Cocker Spaniel, Bxer, Dachshund, Bulldog Ingls, Retriever Dorado, Lhasa Apso, Pekins, Rottwelier, Weimaraner, entre otras5. Afecta generalmente animales de edad media y gerontes, aunque puede presentarse a cualquier edad4, 5. Algunos autores hacen referencia a la existencia de predisposicin sexual, mencionando que es mayor la incidencia en hembras5.

ETIOPATOGENIA
Pese a que la patognesis de las lceras de crnea persistentes es poco comprendida, la predisposicin racial, la presentacin espontnea y sbita y la complicacin eventual de ambos ojos, sustenta la teora de Distrofia Epitelial Primaria o del Estroma Superficial de la Crnea5. En una crnea normal, la fijacin entre el epitelio y el estroma corneal est dado por los hemidesmosomas que unen la membrana basal al estroma5. En lceras corneales persistentes se pudo comprobar la presencia de desorganizacin de la membrana basal o estructura anormal1,
2, 5

, disminucin del nmero de hemidesmosomas y celularidad disminuida en el

estroma corneal superficial5. Estudios histopatolgicos revelan reas focales de separacin entre las clulas del estroma y la membrana basal. Dichos estudios tambin demuestran que los labios de las lceras corneales persistentes estn compuestos por 4 a 10 capas de clulas hiperplsicas, degeneracin de las

clulas adyacentes de la membrana basal, adems de edema intra e intercelular de las clulas basales y acumulacin de un material de similares caractersticas a dicha membrana4, 5. Por todo esto se piensa que las lceras corneales persistentes se deben a defectos primarios del epitelio corneal o de su membrana basal, aunque algunas se las consideran secundarias a otras patologas oculares, como triquiasis, distiquiasis o cilias ectpicas. De all la clasificacin de las lceras recurrentes en primarias y secundarias4, 5. Por otro lado, patologas tales como el edema corneal, que puede deberse a glaucoma, uvetis crnica y desrdenes epiteliales primarios, producen alteraciones en la adhesin epitelial, por lo que se las considera condiciones predisponentes1, 4, 5. En algunos casos particulares, determinadas alteraciones en el film precorneal, como la queratoconjuntivitis seca, suelen asociarse a lceras persistentes, sin determinar todava su relacin exacta5.

SIGNOS CLNICOS
Los signos clnicos incluyen blefarospasmo, fotofobia y epfora, manifestaciones evidentes de dolor ocular, con comienzo agudo y espontneo, sin historia de trauma1, 4, 5. Si bien, el grado de dolor es variable y suele disminuir con la cronicidad de la lcera5. Adems los animales que padecen de lceras persistentes suelen presentar edema corneal e hiperemia conjuntival1, 4. Sin tratamiento, la signologa puede persistir durante semanas o incluso meses, aunque suelen ocurrir perodos de aparente curacin, con alivio de los signos. Esto se debe a que, por medio de la proliferacin celular, el epitelio logra cubrir la lcera, pero la adhesin al estroma sigue siendo dbil y es desgarrado por fuerzas mnimas, como las del parpadeo; lo que lleva a la recurrencia signolgica4, 5. Por otra parte cabe mencionar que sin tratamiento estas lceras no se profundizan ni vascularizan5.

DIAGNSTICO
El diagnstico de las lceras de crnea persistentes se basa en la anamnesis, en los signos clnicos y en los hallazgos oftalmolgicos tpicos4, 5. En la anamnesis se comprueba aparicin de los signos clnicos en forma sbita, cierta cronicidad de los mismos y algunos perodos de mejora temporaria4. Adems, en nuestra experiencia hemos observado que generalmente se trata de un paciente que ya fue tratado por ms de un veterinario y que el propietario llega a consulta con una bolsa llena de colirios y cremas. La signologa se centra en las manifestaciones de dolor e irritacin mecnica, como blefarospasmo, epfora y fotofobia, entre otros1, 2, 4, 5. Los hallazgos oftalmolgicos son caractersticos. Tanto la confirmacin de su existencia como la determinacin de la extensin y profundidad de la lcera, son posibles mediante la utilizacin

de la prueba de fluorescena1, 2, 4, 5. Recordar que el empleo de fluorescena es fundamental en el diagnstico de las queratitis ulcerativas y que est indicado en todos los pacientes con manifestacin clnica de dolor ocular1, 2, 3. Luego de la colocacin de una gota de fluorescena sobre la crnea, se debe lavar la superficie ocular con abundante solucin salina estril o con algn lavado ocular para retirar el excedente. En este momento se procede a realizar el examen con luz focal y un elemento de magnificacin como una lupa. El colorante hidrosoluble pasa a travs de los defectos epiteliales y es retenido por las clulas del estroma hidroflico, pero no por las del epitelio ni de la membrana de Descemet que son hidrofbicas1. En las lceras corneales persistentes, el colorante se disemina tiendo el estroma ms all del borde aparente, por debajo del epitelio no adherente1, 2, 5. Se puede usar un filtro de luz de color azul o lmpara de Wood para facilitar la deteccin de lesiones sutiles. Se observar el labio de epitelio no adherido, socavado con apariencia arrugada, que es desbridado fcilmente con un hisopo de algodn5. Para el examen, el oftalmoscopio es de gran utilidad, pero no imprescindible. Al igual que la evaluacin con lmpara de hendidura, ambos permiten examinar la lcera y sus caractersticas con mayor detalle1, 5.

TRATAMIENTO
1. Tratamiento mdico: Incluye el uso de distintos compuestos y drogas en forma tpica1, 2, 5. Las soluciones hipertnicas tpicas, como la de cloruro de sodio al 5%, logran reducir el edema corneal por efecto osmtico, logrando mejor adherencia del epitelio al estroma. Por s sola esta terapia carece de buenos resultados, pero combinada con desbridamiento y queratotoma se obtienen altas tasas de curacin2, 5. La aprotinina es un potente inhibidor enzimtico (kalicrena, plasmingeno, etc.). Como se pudo determinar que en las lceras corneales persistentes existen niveles excesivamente elevados de plasmingeno, en algunos casos, su aplicacin tpica induce la curacin4, 5. Tanto el factor de crecimiento epidrmico como el glicosaminoglican polisulfatado fueron de utilidad en ensayos clnicos, segn cita la bibliografa5. En todos los casos de lcera persistente est indicado el uso de antibiticos tpicos de amplio espectro, tal como el cloranfenicol, dos a cuatro veces por da. Debido a la falta de continuidad del epitelio corneal, el estroma queda expuesto a la accin bacteriana oportunista, es decir a las infecciones secundarias que pueden evitarse de esta manera1, 2, 5. En aquellos pacientes en los que son evidentes las manifestaciones de dolor ocular, est indicada la aplicacin de solucin oftlmica tpica de atropina al 1% durante los primeros 3 a 5 das del tratamiento2, 5. Por su efecto ciclopjico, la atropina logra abolir los espasmos ciliares y as disminuir el dolor originado por tal causa1, 2.

Est contraindicado el uso de corticoides tpicos en las lceras corneales persistentes, como en cualquier tipo de lcera, debido a que impiden la reepitelializacin corneal por disminuir la velocidad de las mitosis e interferir con la adhesin celular. Los corticoides tambin retrasan la vascularizacin, la quimiotaxis de clulas inflamatorias, la activacin fibroblstica y los mecanismos de defensa contra las infecciones. Adems de incrementar la actividad de las colagenasas liberadas por queratinocitos lesionados. Slo debera utilizarse en casos en los que el tejido de granulacin o vascularizacin es excesivo, aunque siempre con precaucin2, 5. Por otro lado, los anestsicos locales slo deben utilizarse con fines diagnstico, puesto que adems de retardar la reepitelializacin, disminuyen el reflejo de parpadeo protector y pueden causar neuritis dolorosa5.

2. Tratamiento quirrgico: Se ha demostrado que con los tratamientos quirrgicos se obtienen mejores resultados que con los tratamientos mdicos en el manejo de las lceras corneales persistentes, debido a que logran menores tiempos de curacin y mayor porcentaje de pacientes curados5. Estos incluyen: Desbridamiento epitelial: El desbridamiento manual de los bordes de epitelio no adherido es decisivo para lograr la curacin del epitelio corneal y debe realizarse siempre que se diagnostique una lcera de crnea persistente. Debido a que permite la multiplicacin del epitelio adyacente y estimula la formacin de membrana basal y hemidesmosomas normales5. Para realizar el desbridamiento pueden utilizarse hisopos de algodn, esptula u hoja de escalpelo, con los que posteriormente a la colocacin de anestsico tpico, se procede a realizar movimientos de cepillado del centro hacia la periferia de la lcera. De esta manera se elimina todo el epitelio desprendido con delicadeza y precisin, cuidando de no ejercer excesiva presin que podra desprender epitelio sano2,
4, 5

. Una vez finalizado este procedimiento se puede observar la extensin

real de la lcera, que en muchos casos abarca gran parte de la crnea5.

El desbridamiento qumico del epitelio se realiza con compuestos qumicos que producen alteraciones en la estructura del estroma subyacente al epitelio desbridado, estimulando la fijacin del nuevo epitelio en crecimiento. Puede realizarse con yodo-povidona diluido al 0,2-0,5 %, cido tricloractico o fenol; se embebe un hisopo o torunda de algodn con la sustancia custica y se procede a mojar la superficie ulcerada. Se deja actuar unos minutos y se lava la crnea con generosa cantidad de lavado ocular para eliminar todo el excedente de la sustancia irritante que puede daar tejidos normales2, 4, 5.

Existen tratamientos mdicos complementarios al desbridamiento epitelial que estn indicados por la bibliografa. Entre ellos cabe mencionar el uso de lentes de contacto blandas. Estas mantienen el epitelio en curacin en contacto ntimo con el estroma y ofrece proteccin

mecnica a dicho epitelio. Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos pacientes en los que se mantuvieron las lentes de contacto por 7 a 10 das. La principal desventaja de las lentes es que en algunos perros no se ajustan correctamente a la crnea y por tal motivo poseen cortos perodos de retencin5. Otro tratamiento complementario son los escudos de colgeno. Son implantes tpicos solubles, diseados para mantenerse adheridos a la crnea por 72 h. Pueden ser embebidas en soluciones antimicrobianas y una vez colocadas mantienen una liberacin prolongada de las mismas. Al igual que las lentes de contacto, mantienen la aposicin del epitelio al estroma y proporcionan proteccin mecnica, pero a diferencia de ellas se ajustan perfectamente a la crnea canina. Se describi una tasa del 44% de curacin en aquellos pacientes que se les coloc los implantes luego del desbridamiento5, 6.

Queratectoma superficial: La queratectoma superficial permite remover el epitelio y membrana basal anormales en su totalidad. Se debe practicar una pequea incisin en el limbo esclerocorneal o en la periferia de la lesin y divulcionar el epitelio que circunda la lcera con algn instrumento tipo esptula sin filo. Este procedimiento debe realizarse con suma precaucin, puesto que podra perforarse la crnea si se elimina tejido en excesiva cantidad. Adems tiene como desventajas que se requiere instrumental especial y anestesia general4, 5.

Queratotomas: Las queratotomas que pueden realizase son la queratotoma punteada mltiple y la queratotoma en rejilla1,
2, 4, 5, 6

. Por medio de ambas tcnicas se crean

heridas superficiales en el estroma y, al exponerlo, ste se adhiere al nuevo epitelio por la formacin de nuevos hemidesmosomas5, 6. La queratotoma en rejilla se realiza con una aguja unida a una jeringa, arrastrando el extremo cortante de la aguja sobre la superficie de la lcera, penetrando 1 mm en el espesor de la crnea. Deben efectuarse incisiones paralelas separadas por 1 mm aproximadamente cubriendo todo el defecto y sus mrgenes sanos. Luego se realizan de la misma forma incisiones perpendiculares, quedando as formada una rejilla o trama cuadriculada1, 2, 5, 6. La queratotoma punteada mltiple se lleva a cabo utilizando una aguja, con la cual se realizan numerosas punciones separadas por 0,5-1 mm en la superficie corneal del rea afectada, extendindose 1 2 mm en el epitelio adyacente. La profundidad de las punciones no debera superar 1 mm y es preferible realizarlas en forma oblicua, por el riesgo de atravesar la crnea en todo su espesor1, 2, 5, 6. Se demostr que es ms fcil de perforar la crnea con agujas de pequeo calibre (27 a 30) que con las de mayor calibre (20 a 22). La aguja debe tomarse con una pinza hemosttica o curvarse en su extremo, para eliminar totalmente la posibilidad de perforacin6.

Ambos procedimientos antes descriptos, slo requieren anestesia tpica en la mayora de los casos, aunque en aquellos en los que el paciente sea problemtico debe utilizarse sedacin, o incluso anestesia general5. Se ha demostrado que estas tcnicas aumentan las tasas de curacin de las lceras corneales persistentes en una forma importante. De hecho, la tasa de curacin para la queratotoma en rejilla va desde un 83% alcanzado un 100%, mientras que para la queratotoma punteada es de un 72% hasta un 83%6.

Es importante mencionar la importancia de lavar correctamente la superficie corneal, si se aplic con anterioridad fluorescena, de otra manera podran introducirse restos de la misma al estroma corneal con las incisiones o punciones.

Colgajos: Tanto los colgajos conjuntivoesclerales como los de tercer prpado suelen indicarse en el tratamiento de las lceras corneales persistentes. Ambos ofrecen buena proteccin mecnica y disminuyen el trauma del parpadeo, a la vez que brindan un aporte sanguneo directo. Pero las desventajas que presentan los hace poco prcticos y casi no se usan en la actualidad por tales motivos. La ms importante de ellas es la imposibilidad de realizar controles postoperatorios, debido a que deben dejarse por 3 4 semanas. Adems, requieren anestesia general4, 5.

Aunque se ha observado que generalmente no es necesario, luego de efectuar cualquiera de los tratamientos algunos autores aconsejan la utilizacin de collares isabelinos, por la posibilidad de que el paciente se auto-traumatizarse y as retrasar el proceso de curacin5, 6.

PRONSTICO
El pronstico inmediato en la mayora de los casos es favorable, ya que no suelen vascularizarse ni profundizarse y la curacin se logra en 1 a 6 semanas posteriores al tratamiento. Pero es desfavorable a largo plazo por las altas posibilidades de recurrencia, ya sea en el mismo ojo o en el opuesto2, 5. Es importante comunicarle esto al propietario y educarlo para que pueda identificar los signos tempranamente.

ALGORITMO DE APROXIMACIN DIAGNSTICA

1) SEMIOLOGA CLNICA

1a) ANAMNESIS: Epfora y blefarospasmo intermitentes desde hace 5 meses. 1b) INSPECCIN PART: Conjuntivas palpabrales y esclerales eritematosas.

2)

MTODOS COMPLEMENTARIOS

2a) PRUEBA DE FLUORESCENA 2b) OFTALMOSCOPA 2c) BIOMICROSCOPA

POSITIVA
Tincin del estroma inferior al epitelio no adherido Ausencia de vascularizacin Tincin del estroma inferior al epitelio no adherido Fcilmente desbridable

LCERA DE CRNEA PERSISTENTE

DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO

RESEA DEL ANIMAL
ESPECIE: CANINA RAZA: MESTIZO SEXO: MACHO EDAD: 4 AOS TALLA : MEDIANA COLOR DEL MANTO: NEGRO

SEMIOLOGA CLNICA
ANAMNESIS Se presenta a consulta un canino mestizo, macho de 4 aos de edad. Su duea comenta que desde hace 5 meses la colega que lo deriv lo trata signolgicamente por presentar blefarospasmo y epfora en el ojo derecho. Adems, informa que en ninguna oportunidad el profesional actuante efectu la prueba de fluorescena. Desde el comienzo fue medicado con un cicatrizante ocular tpico sin tener un diagnstico preciso. Tambin menciona que la aparicin de los signos clnicos fue brusca y sin traumatismos conocidos y que en estos meses hubo perodos en los cuales el paciente presentaba mejoras temporarias.

INSPECCIN GENERAL En el examen general se observa que el paciente presenta buen estado general.

INSPECCIN PARTICULAR OFTALMOLGICA En la inspeccin del ojo derecho y sus anexos, realizada con una buena fuente de luz, se observa las conjuntivas hmedas y en el canto nasal abundante epfora de caractersticas acuosa.

Los reflejos pupilares son normales, respondiendo al estmulo lumnico en menos de 2 segundos, tanto el reflejo pupilar directo como el cruzado de ambos ojos. Con la misma luz y con un elemento de magnificacin, una lupa, se examinan los bordes palpebrales del ojo derecho, en busca de alguna alteracin en el origen o direccin de las pestaas y en la disposicin de los prpados como entropin, verificndose que todas las estructuras se encuentran normales. Tambin se examinan las conjuntivas palpebrales y esclerales del ojo afectado, encontrndolas eritematosas.

MTODOS COMPLEMENTARIOS
PRUEBA DE FLUORESCENA
Se procede a colocar una gota de fluorescena (Fluorescena, LOVE) y a lavar la superficie corneal con lavado ocular (Paraqueos). Mediante una lmpara de Wood se identifica una zona teida con el colorante, visible tambin a simple vista ( Foto I ). Se observa que los bordes de la lcera presentan un labio de epitelio no adherido por debajo del cual se filtra el colorante, que se desbrida fcilmente con un hisopo de algodn dejando una gran superficie ulcerada.

Foto I

INTERPRETACIN CLNICA PATOLGICA: lcera de crnea persistente o indolente. OFTALMOSCOPA Y BIOMICROSCOPA

Se observa la lesin en detalle confirmando el diagnstico y se aprecia ausencia de vascularizacin. Adems se examinan otras estructuras como la cmara anterior y posterior, el cristalino y la retina que se encuentran normales.

INTERPRETACIN CLNICA PATOLGICA: lcera de crnea persistente o indolente.

INTERPRETACIN INTEGRADORA: El paciente padece una lcera corneal

persistente en su ojo derecho.

PRONSTICO
El pronstico inmediato es favorable, considerando principalmente que estas lceras no tienden a vascularizarse ni profundizarse y que se trata de un animal joven y saludable. Pero el pronstico a largo plazo es desfavorable, por ser una enfermedad estructural y a las altas posibilidades de recurrencia que caracteriza a la misma.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico: Previa colocacin de una gota de anestsico tpico proparacana 0,5% (Anestalcn), se procede a realizar el desbridamiento del epitelio no adherido y la queratotoma punteada mltiple.

Tratamiento postquirrgico: Se indica la colocacin de una solucin tpica de cloruro de sodio al 5%, cada 4 h, durante 20 das.

Se efecta el control postquirrgico a los 20 das donde se observa vascularizacin del defecto. Se realiza la prueba de fluorescena que arroja un resultado negativo, por lo que se indica la suspensin del tratamiento y se da el alta mdico.

CONCLUSIONES
Para arribar a un diagnstico certero, en todos los casos, es necesario y hasta una obligacin tica de un Mdico Veterinario, realizar todas las maniobras semiolgicas bsicas y utilizar todos los mtodos complementarios disponibles. No es correcto indicar un tratamiento cuando todava no se lleg a un diagnstico preciso y, mucho menos, cuando no se realizaron todas las pruebas que corresponden para obtenerlo.

En los pacientes con lcera de crnea persistente la historia de cronicidad de los signos de molestia ocular, los perodos de mejora temporaria, la presencia de estructuras anexas normales, la prueba de fluorescena positiva y la observacin del colorante que difunde debajo del epitelio no adherido son concluyentes para arribar el diagnstico.

Tanto el oftalmoscopio como la lmpara de hendidura son instrumentos de magnificacin que permiten observar la lesin con mayor detalle, pero no son imprescindibles. El nico mtodo complementario indispensable para realizar el diagnstico de una lcera persistente es la Prueba de Fluorescena.

En la clnica diaria se presentan pacientes con signologa ocular de manera frecuente. Es importante recordar que el empleo de fluorescena est indicado en todos los pacientes con manifestacin clnica de dolor ocular y que es fundamental en el diagnstico de las queratitis ulcerativas. Es una prueba disponible en el mercado veterinario y no hay que tener conocimientos especiales ni ser un veterinario especializado en oftalmologa para realizarlo e interpretarlo.

Slo cuando se diagnostica, se puede indicar el tratamiento adecuado para cada patologa.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFAS

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