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PATOLOG+ìA_ORTOPEDICA_DE_RODILLA_1

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Published by: Quiropráctico Joaquín Farías on Oct 07, 2011
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PATOLOGÍA ORTOPEDICA DE RODILLA La patología de rodilla es motivo muy frecuente de consulta en ortopedia y muy frecuente tb la derivación a rehabilitación.

La rodilla tiene una estructura bastante particular, son los 2 cóndilos femorales que articulan con los platillos tibiales y con el hueso sesamoideo, que es la rótula, importante en la biomecánica articular y en la potencia muscular de esta art, por lo tanto, se requiere de un acabado conocimiento del examen físico, ya que la mayoría de las veces, el diagnóstico que tendremos para rehabilitar, será sumamente vago. Causas de dolor de rodilla: Hay muchas, se verán solo algunas

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DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL: lejos la más común (con sus distintas variantes) Artrosis patelofemoral: es la artrosis más importante en cuanto a rodilla Tendinitis: todos los tendones que están alrededor de la rodilla pueden inflamarse Bursitis perirotuliana: hay varias bursas perirotulianas que están ahí y se pueden inflamar Distrofia simpática refleja Plicas sinoviales Osteocondritis disecante (raras) Osteonecrosis (raras)

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DISFUNCIÓN PATELOFEMORAL (aprender bien) Esta en la literatura se encuentra con una gran cantidad de sinónimos, como Sd de Hiperpresión, mal alineamiento rotuliano, condromalacia, subluxación patelar o luxación de patela, etc. todas se usan para referirse a la disfunción patelofemoral. Recordar que la patela tiene una relación directa con los cóndilos femorales y estos con los platillos tibiales. La patela entonces es quien aumenta la potencia muscular del cuadriceps (hasta en un 40%) actuando como polea, esto hace que tenga una gran presión sobre ella contra el cóndilo femoral y el cartílago articular recibe siempre una presión importante cada vez que se mueve. Por lo tanto, recordar:  Articulación patela y fémur.  Anatomía de superficie.


Anatomía rotacional de la extremidad Músculos.

Algunos conceptos:

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INERVACION: periostio, subcondralpatelar, sinovial sobre el borde lateral de la rótula, sulco femoral y plicas: lo que puede doler en la zona anterior de la rodilla son múltiples cosas, desde la piel que esta sobre la art, pasando por el tejido celular, el periostio, hueso subcondral, la mb sinovial, etc. CARTILAGO PATELAR Y DE LOS CONDILOS: Más grueso del organismo, 3 a 4 mm: si se suman los 2 va haber un espacio de aprox 7-8 mm entre una estructura ósea y la otra, esto es medible con la Rx. IRRIGACION: art. Geniculares y recurrentes de la tibial anterior. ROTULA: 7 carillas articulares, 3 mediales y 3 laterales y 1 impar en el lado medial.. Ap. Extensor..Defensa de la rodilla. CONDILO FEMORAL: Lateral es mas alto y el ángulo del sulco es de 137º +/- 8º: entre medio de estos ángulos se ubica la patela con sus superf articulares.

Recordar anatomía de los complejos laterales y mediales y cada uno de los tendones. Revisar el vasto medial oblicuo y su relación con el retináculo medial que es importante como estabilizador dinámico en la biomecánica de la patela. Recordar

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que está en directa relación con la actividad física.   2 . pq otras patologías que causan dolor de rodilla. ya que servirá para saber si el tto está funcionando o no. dominar anatomía de rodilla. Recordar tb la pata de ganso (semitendinoso. del complejo medial pueden lesionar el menisco medial. Clínica de la DPF:      dolor insidioso y progresivo: dolor en la zona anterior de rodilla. o cuando están en cuclillas o se arrodillan. sartorio y grácil) que son parte de la tendinitis. no es muy intenso si que poco a poco va aumentando bilateral: por lo gral es bilateral. tienen un dolor diferente. por ejemplo el de las meniscopatías. hasta el centro de la patela y a la tuberosidad anterior de la tibia. es una urgencia pq tiene que reducirse antes de las 6 hrs para que no se dañen los condrocitos. es un dolor clásico gatillado por alguna actividad deportiva especifica donde se daña el menisco. ya que una de las bases del tto es recuperar la musculatura. que es la manifestación máx de una DPF. fortalecer el cuadriceps. por lo tanto. Luego corre el tto habitual de todas las luxaciones. inicio entre los 11 y los 20 años: se puede manifestar a cualquier edad. SIGNO DE ZOHLEN. uno puede evidenciar el dolor en la patela. por lo tanto.00. no es un dolor que aparezca de manera aguda. sobre todo el retináculo lateral. dolor que aumenta al subir escaleras y al ponerse de pie tras estar sentado puede haber historia de luxación o dolor anterior por sobreuso: cuando ocurre una luxación rotuliana. y el paciente al acordarse que la rotula se luxa. El de la DPF es como se dijo anteriormente (insidioso. cuando hay una… 16. el vasto medial oblicuo. más frecuente en mujeres: esto está relacionado con la baja actividad física en mujeres. uno debe medir la circunferencia del muslo en ambas EEII para determinar si hay o no atrofia.   Examen Físico: lo que buscamos dirigidamente en un paciente que tiene estos antecedentes. es evidenciar el trofismo de los cuadriceps. puede que exista la luxación o simplemente sea un dolor crónico? de rodilla que aumenta con la hiperpresión. y lo mismo ocurre con otros tipos de dolores. uno puede llevar la patela hacia lateral y reproducir eso. comienza en una art y rápidamente avanza hacia la otra art. Por lo tanto. pero habitualmente es en la adolescencia o en la juventud cuando comienza la molestia.es unilateral. sobre todo en la zona lateral. el paciente se acuerda de manera precisa el día que ocurrió la luxación pq el dolor es muy intenso y no cede hasta que se reduce la patela. bilateral. Retináculo tenso: este se puede palpar. que es agudo. uno puede palpar las carillas articulares y reproducir el dolor en el paciente. sobre todo traumáticas. Por lo tanto. anormal mayor a 20º: esta va de la EIAS. ese dolor tiende a aumentar.. como hay una hiperpresión. siente un pánico importante. comienza lentamente y a medida que pasa el tiempo va progresando. Solo son la historia clínica uno ya puede sospechar que se trata de un DPF.  Observar de pie: observar toda la EEII y darnos una idea del eje de las extremidades. Uno puede comprimir la patela y pedir al paciente que contraiga el cuadriceps y eso va a reproducir el dolor de manera inmediata. es un dolor que habitualmente aparece después que están mucho tiempo sentados.relación entre la cápsula y el lig colateral medial y el menisco medial ya que están muy relacionados.     Dolor en las carillas articulares: en el examen físico. Aumento de volumen peripatelar Signos de rotación de las extremidades Atrofia de cuadriceps: una cosa muy importante.  Angulo Q del cuadriceps: 8º-14º en hombres y 10º-20º en mujeres. de tal forma que patologías. que es importe medir. dolor en cara anterior de la rodilla como de tensión: está relacionado con los eventos de hiperpresión que tenga la patela y eso es cuando tiene una lesión máx de rodilla. Signo de aprehensión: cuando el paciente tiende a subluxar la patela o tiene antecedentes de luxación. este sigo se llama. Normal hasta 14º. si no se reduce de manera espontánea el paciente está obligado a hacerse una reducción en un servicio de urgencia. lo que forma un ángulo. esto se describe como el SIGNO DE LA BUTACA. si el paciente hace reposo se pasa y si se mueve comienza nuevamente el dolor. etc).

la rodilla es la articulación que mas infecciones tiene. si se hace un abordaje de la rodilla no adecuado esto puede hacer que perfectamente el retináculo lateral quede mas tenso que el medial generando una DFF. Si la patela está mas alta. se debe examinar al paciente y ver el ángulo entre el fémur y la tibia.  Hay factores capsuloligamentosos que van a producir como el tendón patelar largo. pero la tróclea no tiene la forma adecuada.  Tilt patelar: es una inclinación de la patela. Para esto se pide el examen imagenológico. Factores predisponentes del síndrome de mal alineamiento Existen múltiples factores que pueden llevar a esta patología. Si hay genu valgo la DPF va a aumentar. entonces este es uno de los factores importantes. C) PATELARES: • • Anomalías en la forma de la rotula Hipoplasia faceta medial Patela alta: se puede evidenciar con la imagen. B) TIBIALES: • Torsión tibial externa: es uno de los factores que tb influye en la DPF y tb se puede evidenciar imagenológicamente. por lo tanto.   Lo otro que es frecuente es un chasquido de la rotula cada vez que se mueve. por algún motivo se atrofia mas la musculatura medial y esto hace que la rotula comienza a desviarse hacia lateral. significa que el tendón cuadricipital es más corto y el patelar es más largo y eso hace que no encaje bien el surco intercondileo provocando una 21. tenemos un predominio del vasto lateral en relación al complejo muscular medial. Aplasia troclear: puede estar los cóndilos. no se contiene en el sulcus? que tiene normalmente. cualquier desbalance entre estos dos complejos del cuádriceps (complejo medial y lateral) va a llevar a un desequilibrio provocando un deslizamiento de la rotula hacia lateral generando mayor presión. • • Genu valgo: para detectarlo. sobre todo el vasto medial oblicuo la porción distal del vasto medial. como traumatismo que mantengan la rotula en una mala posición. Hay algunos factores que son combinados. y dolor. relacionado con una patela alta. la capsula articular desde la patela hasta los cóndilos de la tibia sea mas laxa de lo habitual en relación al complejo lateral y eso hace de que la patela se desvíe. existen algunos ángulos para evidenciar la posición adecuada que tiene que tener la patela. el trofismo del vasto medial. Factores iatrogénicos. 2º Factores musculares.20…. a) Femorales: • Anteversión • • Hipoplasia cóndilo lateral: la patela se va a subluxar. cuando ya hay una condromalacia. por ello hay que saber reconocerlos pq el tto de cada uno es diferente. el desbalance muscular se debe evaluar. En un paciente joven que recién está comenzando su patología no debería haber crepito a la movilización. porque es el musculo que mantiene la patela en posición adecuada. una laxitud del alerón medial puede que todo el complejo medial. se desvía hacia lateral. ya que falta esta parte. Dolor al encuclillarse Puede haber crepito a la flexo-extensión sobre todo cuando hay asociado un desgaste a nivel de la articulación. que no es crepito. es como un clic de roce. *Aprender bien estos factores. como una sutura del retináculo lateral. por lo que la patela se desvía y eso es una condición anatómica importante en el desarrollo. una artrosis patelofemoral. la lleva hacia medial y la hace encajar bien en la línea intercondílea. pero en etapas avanzas si existe.    Pueden haber causas secundarias. es por eso que actualmente se recomienda en la rodilla cuando se hace una cirugía se dispone de un sistema de artroscopía donde se hacen incisiones 3 . por lo tanto. estos factores están relacionados con cirugías previas a la rodilla sobre todo en niños cuando se hacen drenajes por artritis séptica..

por lo tanto se ira hacia cualquier lado. La radiografía axial de rotula se toma a 20° de flexión de rodilla Si tomamos la axial de rotula a una flexión mayor normalmente va a verse encajada o se va a ver una gran disminución del espacio articular. el cuerpo reacciona con todos los fenómenos que conocemos. el test de la aprehensión. por lo tanto. la forma de la patela y que provocaría el dolor ya que el cartílago articular la relación de la patela con los cóndilos curiosamente no tiene inervación. después de los 5 años recién aparece en la radiografía y los cóndilos femorales a esa edad ya deberían estar formados. Primero se genera el desgaste del cartílago Aquí vemos una radiografía axial de articular. la de las posiciones. o si es muy alta. » Oséa imaginemos una hipoplasia del cóndilo lateral con esto se deforma y la patela se va hacia el lado. el cuerpo reacciona formando una rotula que es la imagen por la cual se puede esclerosis subcondral. si hay un determinado factor que influya en esta DPF. la aplasia del surco. y simétrico frente a estos dos cóndilos y si por de esta manera causar las molestias. o si la carilla articular de la patela tiene una forma alterada. si esta inclinada (tilt). etc. Y tiene que encajar en cada una duele. es Otras causas que generan dolor: lo que provocará la hiperpresión a ese nivel y empezar toda esta reacción bioquímica a Desbalance ligamentoso y trastornos de carga secundarios a éste. Y esta estimulación del hueso subcondral es lo surco intercondileo. algún motivo esto se desvía hacia lateral.muy pequeñitas que no dañan los retináculos y si se debe hacer un abordaje directo es preferible hacer un abordaje medial cosa de que si se realiza una cicatrización extra sea del retináculo medial por que eso desviaría la patela hacia medial. En cuanto al estudio imagenológico para hacer el diagnostico de la DPF vasta solamente la clínica. por lo tanto si a los 10 años no se han formado los cóndilos es por que simplemente no los formará nunca y tendrá una hipoplasia de los cóndilos. este estudio aunque el paciente sienta dolor en una sola rodilla siempre se hace bilateral por que hay que comparar las articulaciones y evidenciar muy bien si es que esta patología puede en algún momento hacerse bilateral. que esta en relación a la patela avanzando la flexión. la radiografía axial de rotula es la que nos da la mayor información. la historia característica del tipo de dolor asociado a un examen físico en donde vamos a demostrar el dolor en la patela. por lo tanto este estudio axial debe hacerse con la rodilla en una flexión de 20° o máximo con flexión de 30° y eso tiene que pedirse directamente al radiólogo. La imagenología nos permite evidenciar el grado de disfunción. permite evidenciar la hipoplasia condilar. puede ser que la tróclea tenga un retraso en su formación. Y todo esto Constituyen el fin de la cascada bioquímica que se inicia con los cambios iniciales de la superficie del cartílago generando los fenómenos inflamatorios que llevan al dolor. no va a encajar nunca en esta línea intercondílea. etc. si hay algún factor tibial. ¿Por que se produce el dolor en la rodilla cuando la patela no tiene un buen encaje en la línea intercondílea? No se sabe bien por que motivo el aumento de la presión a ese nivel va a provocar dolor. esto es un proceso técnico simplemente por que se superpone la rotula entre medio de los cóndilos. Van a llevar a la nivel del cartílago articular de la patela y del hiperpresión que genera el dolor. Primero se pide una radiografía AP y lateral de rodilla asociada a una radiografía axial de rotula. oséa perfectamente pueden existir casos en donde no se forme la tróclea y es una causa muy severa por que la rotula no tiene como encajar ya que no tiene ninguna tróclea donde estabilizarse. el ángulo Q. la forma de la patela. el incluso geodas. la rotula es cartilaginoso hasta los 4 a 5 años. entonces todas estas cosas uno las hace con la imagenología. sin embargo es de tope máximo de formación a los 4 o 5 años e donde debiera si o si tener la tróclea. o una aplasia de la línea intercondílea y esto es de mal pronostico. También puede ser por una alteración de la tróclea. Entonces el diagnostico de la DPF es clínico. pero si esta demostrado que este roce excesivo de la patela con el tiempo va a generar un desgaste del cartílago. posteriormente osteofitos e evidenciar mejor la línea intercondílea. Lo que duele es el hueso subcondral. el test de zoden (creo q se escribe asi). no femorales. reproducir el dolor a la compresión patelar. si esta está subluxada. la rotula siempre tiene ya que por una hiperpresión puede provocar una que estar en un contacto permanente y sinovitis reactiva de esa zona y provocar dolor. a medida que va membrana sinovial. 4 .

Es como si dijéramos que existe una artrosis de la patela (Outerbridge) • • • GRADO I: Reblandecimiento del cartílago articular. que son parte de las artrosis. El cuello del fémur esta mirando hacia delante. lateralización patelar 9. La fibrilación del cartílago articular son como pequeños pelitos que van saliendo hacia arriba osea el cartílago comienza a destruirse. Por lo tanto. Cuerpos libres intraarticulares. con el cual se toca el cartílago articular pudiendo evidenciar el reblandecimiento. Esto es evidenciable solo con cirugía. Medición de la anteversión femoral. 6. GRADO III: Fibrilación de un área mayor de 1. tipo de patela. luego el TAC y si es necesario pediremos una RNM siempre y cuando sospechemos de alguna patología asociada. nos permite ver: 1. 4. 4. pero ante la sospechas de patologías asociadas o la no respuesta al tratamiento habitual este es el examen que sirve (RNM). si es que tiene una hipoplasia de una de sus carillas articulares o si tiene una inclinación. tamaño y forma de la patela 7. Por lo tanto el scanner siempre se evalúa además de que podemos evidenciar el tracking rotuliano a medida que el paciente valla flectando la rodilla. La resonancia magnética (RNM): No es un examen de elección es para hacer diagnostico de la DPF. Calcificaciones. Bursitis. La DPF a medida que va avanzando va desgastando el cartílago de la patela y esto es lo que se conoce como CONDROMALACIA: Esta destinado a describir las alteraciones del cartílago articular por las DPF. un desgaste prematuro. etc. puede ver ligamentos. Evalúa Tracking rotuliano.3 cm. Contorno rotuliano y troclear. inclinación patela. GRADO II: Fibrilación de superficie menor de 1. que es la forma como la rotula va encajando en los cóndilos a medida que esta se va flectando 3. signos de artrosis 2. y entre estos y los cóndilos femorales 5.Lo que buscaremos en la radiografía es: 1. 2. Patología meniscal y ligamentosa. La RNM puede ver absolutamente todo al interior de la rodilla. se puede medir la distancia entre el borde inferior de la patela y la tuberosidad anterior de la tibia. calcificaciones. con esto el paciente de manera inconsciente rota la cadera hacia interno haciendo con esto que la rotula se valla hacia fuera causando una DPF.3 cm. patela alta. el estudio radiológico tomografía axial computada (TAC). esclerosis patelar 3. Los índices radiológicos NO APRENDER El otro estudio imagenológico que también es muy útil es la tomografía axial computada (Tac) el scanner es mucho mas especifico para ver todas las anomalías anatómicas. 5. por lo tanto el scanner uno siempre lo evalúa. si esta desviada hacia lateral. Sirve como examen de descarte de otras patologías que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son: 1. reorientación de trabéculas 4. Oséa primero pediremos la radiografía. en donde existe un instrumento que se llama palpador. Fracturas 3. Evaluación del tilt patelar: entre eje mayor de la rótula y la línea posterior de los cóndilos Valor normal 20º 5. Roturas tendíneas. 2. óseas que pueda generar esta enfermedad y ver si hay una hipoplasia una atrofia de la tróclea o de los cóndilos femorales se tiene que verificar con TAC. 6. los osteofitos. meniscos todo. Evalúa fibrosis y calcificaciones del retináculo. Por lo tanto si sabemos que el paciente presenta una DPF no es necesario realizar este examen (RNM). además que el TAC permite ver rotaciones tíbiales que no se ven con la radiografía y es mas precoz para detectar artrosis. obviamente q esto va a favorecer una DPF 8. 5 .

IIIc artrosis. pero generalmente esta localizada solo en la carilla lateral que es la que mas se daña no en toda la patela. 6 . Lo ideal es que nosotros lleguemos a un diagnostico con apellido. Ic artrosis (grado III ó IV ) Con o sin historia de luxación. tienen que ser capaces de llegar a un diagnostico un poquito mas acabado y poder decirle al paciente si es conveniente su rehabilitación solo con ejercicios porque su problema es muscular o mas adelante va a necesitar algún procedimiento extra. IIc artrosis. etc. • Elongaci ón del retin áculo . Ib condromalacia grado I ó II. la mayoría de las veces les puedo asegurar que todas las veces que les manden un paciente va a decir a lo más DPF y rehabiliten al paciente. femoral o secundaria a cirugía. sin embargo. IIb condromalacia mínima. de alto costo y solo se hace cuando uno va a hacer una cirugía de rodilla. pueden existir este tipo de casos en los que a la radiografía esta todo normal. sin embargo. Otro examen diagnostico que se puede hacer que antes se usaba mucho. también puede ser a nivel de toda la rotula. sin embargo. el paciente si presenta la patología y su clínica así lo corrobora con una DPF. ojalá con algún apellido. van a tener. sin embargo. Oséa cuando se pierde en un área determinada todo el cartílago quedando expuesto el cartílago subcondral. la imagen es solo para corroborar lo que dijo el traumatólogo. entonces debemos ser capaces de llegar a un diagnostico un poquito mas acabado… Todas las veces que le manden un paciente a lo mas va a decir disfunción patelofemoral … entonces uds. es una patela que aparentemente esta normal. DISFUNCION PATELOFEM ORAL TRATAM IENTO NO QUIRURGICO Recomendaci ón inicial para la m ayor pacientes que consiste en: • M anejo del dolor. iliotibial e ía de los Tratamiento ortopedico Entonces el tratamiento de la disfunción patelo-femoral es eminentemente ortopédico y es de la parte kinesica. banda isquiotibiales . oséa DPF de causa patelar. Ia sin daño articular. Cuando tenemos el diagnostico claro por historia y por imagen de que se trata de una DPF. como decíamos al principio lo mas importante es el diagnostico clínico. la idea es poner esto para realizar este examen y realizar el diagnostico. solo nos dice que los patrones condilares y de alineamiento están normales pero nada dice si los patrones musculares están sanos. • Fortalecim iento del cuadriceps con predom inio al vasto medial oblicuo. TIPO III : Tilt (solamente hay inclinación de la rotula) IIIa sin daño articular.• GRADO IV: Exposición del hueso subcondral. es uno de los principales autores de las patologías de rodilla)  TIPO I: Subluxación de la rotula.. Este con la patología del manguito rotador van a ser el gran sustento que uds. capsuloligamentosa o de causa muscular.  Tipo II : Subluxación de la patela y Tilt (inclinación) IIa sin daño articular. antes de que existiera la RNM es la ARTROSCOPÍA DIAGNOSTICA: ya no es de elección ya que es invasiva. IIIb condromalacia grado I ó II. en cuanto al alineamiento. pero puede presentar algo de artrosis o condromalacia). CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO (Fulkerson. IVb condromalacia mínima. pero con una inclinación adecuada.   Tipo IV: No hay Mal alineamiento (sin subluxación ni tilt. El 90% de los casos responde a un buen tratamiento kinesico. Este ultimo es importante recordarlo ya que pueden llegar pacientes con DPF y a la radiografía no tiene ninguna alteración en el alineamiento pero si presenta la DPF. IVa sin daño articular. IVc artrosis.

-Sospecha fundada de patología asociada que requiere artroscopía en su diagnóstico o tratamiento. Tratamiento quirúrgico DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ARTROSCOPICO INDICACIONES: -Falla del tratamiento conservador realizado en forma supervisada por 6 a 12 meses. produciendo mucho dolor. por el examen físico o por buena confirmación imagenologica. terapia kinesica preoperatorio y postoperatoria. -Incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria. debe responder a un tratamiento ortopédico. uno debe buscar otras causas de dolor de rodilla. Cuando el tratamiento ortopédico bien llevado falla. ♦ Cuerpo libre articular puede impedir también la rehabilitación adecuada. 90% de los casos va a responder de no ser así se debe tomar en cuenta que la patología tiene alteraciones anatómicas importantes que mantienen la sintomatología y van a requerir un tratamiento quirúrgico mucho mas agresivo. una rotula muy alta asociado a una hipoplasia de toda la carilla medial. el paciente tiene que hacerse consiente que su patología depende de una buena musculatura. La mayoría de las veces un diagnóstico de disfunción patelofemoral clínico. Y es importante educar al paciente para que realice ejercicios no solo en las sesiones sino que también en su domicilio. ♦ Es decir tiene que hacer que el paciente con su musculatura lleve la rotula a una posición medialisada dentro de la teclea femoral. por la historia. ♦ Sinovitis: inflamación de la membrana sinovial.♦ ♦ elongación del retinaculo lateral. Entonces la base del tratamiento va a ser ortopédico-kinesico (de 20 a 30 sesiones). DISFUNCION PATELOFEMORAL TRATAMIENTO NO QUIRURGICO Frente a la falla del tratamiento conservador descartar: • ARTROSIS • MENISCOPATIA • SINOVITIS • OSTEOCONDRITIS DISECANTE • CUERPO LIBRE ARTICULAR ♦ La artrosis es la principal (condromalasia tipo 4) significa que tiene una artrosis importante. Sin embargo aun que el paciente tenga indicación quirúrgica inmediata. -Dolor progresivo en la patela. ya sea secundario a la artrosis o al mal alineamiento rotuliano. tiene una gran hipoplasia del condilo femoral. Se ha demostrado que si uno hace una cirugía correctora para el alineamiento patelar y no hace terapia previa el resultado es mucho más pobre que si el paciente hace rehabilitación. el paciente requiere siempre rehabilitación. -Inestabilidad recurrente. 7 . Fortalecimiento del cudriceps con predominio del basto medial oblicuo.

♦ Ahora los resultados depende de una serie de factores. ♦ En el grado II tenemos que agregar una retinaculotomia para que la rotula tenga una buena posición sino el resultado no va a ser tan bueno. el paciente sigue con dolor. ínim os ♦ Grado III. cuando ya hay una artrosis asociada el tratamiento a 5 años va a ser malo. D ISFU C N N IO P ATELO FEM R O AL R TIN U TO IA AR O O IC E AC LO M TR SC P A IN IC IO ES: D AC N • • • • R etinaculo Patela tenso y doloroso. Pregunta: (no se entiende Respuesta: no porque los estabilizadores de la rodilla. eso significa que se corta el retinaculo lateral (es el que esta tenso y lleva la patela hacia fuera) pero solo sirve solo cuando hay un factor secundarioa a una con tilt y m ínim osteoartrosis a ón con cam bios m con luxaci artr ósicos . . la funcion de la rotula es principalmente una función biomecánica para aumentar la potencia funcional del cuadriceps. mientras mas daño articular haya pero va a ser el resultado porque ya hay destrucción del cartílago. que eso es un reblandecimiento del cartílago. solamente con un aseo articular (limpiar y alinear la rotula) igualmente van a haber buenos resultados. pero de esos solo la mitad son resultados excelentes y el resto de los resultados es regular. ♦ El resultado quirúrgico es bastante bueno. su principal relación es con la tibia y los estabilizadores de rodilla son: ♦ los ligamentos cruzados ♦ los ligamentos mediales y colaterales ♦ la capsula articular la función de la rotula como estabilizador de la rodilla es muy pobre. 8 . Entonces se puede hacer una retinaculopatia artroscopia y asociar una aplicatura medial en el cual se ponen puntos en el retinaculo medial y se mantiene la rotula en una mejor posición. Esto es en caso de que al cortar el retinaculo lateral no encaje bien la rotula además se hace entonces otro procedimiento para dejarla central. ♦ ♦ El retinaculo tenso produce la inclinación de la rotula (tilt) Entonces para que esto funcione debe ser una patología con poco tiempo de evolución. por lo tanto si yo a la rotula la tengo mal inclinada o menos inclinada sigue haciendo su función de “polea” . ♦ Lo pacientes que siguen con dolor son generalmente los que no siguieron una buena rehabilitación preoperatorio. el paciente a la largo plazo va a requerir algun tipo de artroplastia. recién ahí uno plantea un tratamiento quirúrgico. ínim de os Subluxaci cam bios M alalineam iento ón recidivante y m hiperpesion ligamentoso. ♦ El tratamiento de elección va a ser la retinaculotomia artroscopica. ♦ Entonces cuando hay solamente una condromalasia tipo I. ángulo Q . el 93% de mejoría en algún grado.Después de 30-40 sesiones y se ve que no sede sintomatología.

RETINACULOTOMI RESULTADOS: Entonces es importante saber que: ♦ El 90% de los casos responde a tratamiento ortopedico kinesico ♦ La gran causa es de tipo muscular o retinaculo lateral tenso. de las dos formas se puede cortar el retinaculo.♦ Si al momento de la cirugía el retinaculo lateral no está tenso está similar al retinaculo medial uno sabe que la cirugía no va a ser de buen pronostico. ♦ Hiperlaxitud patelar. cuando hagan algún tipo de rehabilitación de algun paciente de este tipo. recuerden que esta patología es predominantemente de las mujeres y no es bueno dejarle una tremenda cicatriz. No se aprendan los tipos de cirugía porque después lo van a ver con mas detalle. se corta la tuberosidad de la tibia y se corre hacia medial y se fija para que así tenga un mejor alineamiento. Esto ultimo porque si no se sabe esto le echaran la culpa al kine por la mala rehabilitación del paciente ¬¬…. (porque ese no es el factor preponderante). sino que también se asocia algún tipo de modificación del sistema esquelético. hay una Se puede hacer via artroscopica o abierta. bajando la rotula o corriendo la inserción distal del tendón patelar hacia medial. es decir tiene los factores de mal pronostico. dejando la rotula en una buena posición. Aquí se ve como se corto el retinaculo lateral y se suturo el retinaculo medial. de los cuales la retinaculotomia lateral va a ser insuficiente. en donde el traumatólogo se ve obligado a hacer un tipo de procedimiento quirúrgico extra de tipo óseo para mantener la rotula dentro de los condilos femorales. el retinaculo no está tenso ♦ hipermovilidad se refiere a que la patela se mueve para todos lados ♦ cuando la rotula excesivamente hacia lateral ♦ cuando asociada todos estos factores son de mal pronostico para la cirugía. La cirugía ósea obviamente está reservada a casos mucho mas severos de disfunción patelo femoral que no responden a tratamiento ortopédico. • • • Satisfactorios en Signo predictivo Signos predictivo 9 . ♦ Si hay factores de mal pronóstico es importante advertir al paciente de que posiblemente no va a tener un buen resultado terapéutico. D PA está rotación tibial Existen una serie de tratamientos mas agresivos en la cual no solo se hace un cirugía de partes blandas. Si el cirujano tiene habilidad para hacer la artroscopia es mejor hacerlo de esta forma porque esteticamente es mucho mejor. ya sea.

esta es la etapa final. esta es la condicion final de la disfunción patelofemoral. el paciente que tiene una gran destrucción no necesariamente tienen mucho dolor. en la rodilla no es así. ♦ De no tratarse de manera adecuada la disfunción patelofemoral que está solo en este compartimiento va a avanzar al resto de los compartimientos de la rodilla. es decir. y eso va a ir dañando el resto del cartílago articular (cuerpos libres que desgastan todo el cartílago articular) El dolor es entonces por el contacto directo de los huesos subcondrales y esos como tienen innervación. compartimiento medial y lateral) y se forma una artrosis unicompartimental. ARTROSIS FEMOROPATELAR • Se asocia a cambios degenerativos femorotibiales • Alineación en valgo se asocia a aumento del ángulo Q • Historia clínica de larga evolución ( dolor ) • El dolor es por el contacto entre superficies subcondrales sensibles ♦ Se asocian a cambios degenerativos femorotibiales. es decir con el tiempo va a evolucionar a una artosis generalizada y el paciente va a terminar con una prótesis total de rodilla. ♦ Generalmente empieza por la interlinea articular lateral. De hiperpresión lateral. recuerden que son 3 compartimientod de la rodilla (patelofemoral. el roce permanente va a provocar mucho dolor en el paciente. Fíjense en la distancia medial y lateral (es menos).  Si se recuerdan en la cadera la rx esta relaciona con los síntomas de artrosis. ♦ ARTROSIS FEMOROPATELAR • Hay variaciones de la intensidad de los síntomas aunque Rx no tenga cambios. 10 . • Caracter ísticas en : • • • • Estrechamiento interl ínea articular Osteofitos en el borde lateral de la r ótula Esclerosis subcondral de la carilla lateral Quistes subcondrales Artrosis patelofemoral Si una disfunción patelo femoral sigue avanzando mas allá de la cuenta vamos a tener una artrosis patelofemoral. subcondrosis. donde se desprenden trozos de cartílago los cuales van a circular por toda la articulación. • Se asocia 65% con estrechamiento femorotibialinterno y 20 % lateral. desgastando primero la patela luego el condilo y así sucesivamente. En donde se ve osteofitos. está inclinada la rotula y acá no existe espacio articular ( supongo q se refiere a la imagen derecha). ♦ Es una patología crónica y degenerativa en la cual se desgasta completamente el cartílago y el paciente va a tener dolor permanente. • Su causa más frecuente es el Sd.ARTROSIS FEMOROPATELAR • Es la p érdida del cart ílago articular ( se considera como progresi ón de la Condromalacia ) • En la mayor ía da compromiso de interl ínea articular lateral.

va a comenzar con dolor. si es solamente por un desbalance muscular puede pasar varios años 15 20 años para llegar a artrosis depende del grado de hiper presión que haya el desgaste del cartílago es mas rápido ¿ el dolor es constante? En la disfunción el dolor es cuando se produce hiper presión. ARTROSIS FEMOROPATELAR TRATAMIENTO Se indica la cirugía cuando fracasa el tto. cuando se siente o tiene que estar encuclillas por alguna razón. el tratamiento quirúrgico inicial va a ser un aseo articular sacar todo el cartílago que esta desgastado. un . y cuando tiene que estar mucho rato sentada. Conservador Cirugía: .Liberación del retináculo lateral . no atienden por Fonasa ustedes y eso hace que el paciente no se trate y va a llegar a una artrosis y es la falla del diagnostico. unos cuatro o cinco años puede provocar artrosis. ese es el objetivo del tratamiento quirúrgico de una artrosis patelo-femoral y además se debe asociar a todo el tratamiento medico de la artrosis significa dejar medicamentos para que no se desgaste mas el cartílago con glucosamina. por lo tanto si el paciente esta de pie o reposando con piernas estiradas no duele. muchas veces uno hace el diagnostico de disfunción patelo-femoral le explica al paciente la importancia del tratamiento adecuado. tendinitis. pero hay que entender que es un tratamiento fallido de una enfermedad que debió haberse tratado ortopédicamente entonces cuando llega a artrosis uno sabe que ese paciente inevitablemente va a requerir un tratamiento quirúrgico.Aliviar tensión .. una lesión en los meniscos el tratamiento es quirúrgico.Afeitado de cartílago . en cambio esta patología es eminentemente kinesica. por ejemplo cuando el paciente esta de pie. el buen pronostico si se hace de manera precisa y a pesar de eso no se hacen el tratamiento. no tiene molestia porque no hay presión. ya sea porque no se diagnostico a tiempo o porque no se hizo un buen tratamiento o bien que el paciente no se quiso tratar … Tratamiento Obviamente si llegamos a una prótesis patelo-femoral significa que fallamos en el tratamiento de disfunción patelofemoral ya sea porque no se diagnostico a tiempo o porque no se hizo un buen tratamiento o porque le paciente no se quiso tratar. analgésico también fisioterapia ultrasonido ultra termia que ayuda a mejorar la solución de la rodilla con menos dolor. Entonces lo que vimos inicialmente la disfunción patelo-femoral es la patología mas importante que deben saber ustedes de rodilla porque la base del tratamiento es kinesico un paciente se tiene que mejorar en un 90% de los casos con ustedes.♦ Hay muchos factores que influyen en el dolor de la rodilla como el alineamiento. a diferencia de las otras patologías como una inestabilidad de ligamento cruzado el tratamiento es quirúrgico. se hace la liberación del retinaculo lateral con la fijadora medial para que la rotula se alinee lo mas posible y deje de haber contacto directo con los dos huesos subcondrales. le va a doler cuando empieza a hacer hiper flexión. etc… Obviamente que si llegamos a una artrosis patelofemoral quiere decir que fallamos en el tratamiento de la disfunción patelo femoral. entonces en estos casos esta indicado el tratamiento quirúrgico. entonces no es permanece el 11 ..Resección del cartílago articular ¿ Se puede hacer un tratamiento conservador en la artrosis patelo-femoral? Si. cuando le va a doler? Cuando el paciente tiene que subir y bajar escaleras porque ahí tiene que flectar la rodilla. entre los 0 y 30º no hay presión por lo tanto no debiera haber dolor. de cartílago que se llama. la hiperpresión si hay o no meniscopatias asociadas. Cuanto tiempo tiene que pasar para que una disfunción patelo-femoral derive a artrosis? Depende del compromiso que haya si tiene una gran hiper presión lateral o una alteración a los cóndilos o patela puede pasar poco tiempo. del tratamiento y de esa manera vamos a llegar a un fracaso de tratamiento conservador. bursitis reactivas. hacen un par de sesiones encuentran caro el kinesiólogo. sinovitis. las secretarias tiene muchos síntomas porque están todo el día sentadas y la rodilla cuando se flecta mas de 30º comienza con aumento de la presión sobre el cartílago.

Causa frecuente de dolor en la inserción Afecta al tendón del cuadriceps y rotuliano Frecuente en personas jóvenes Deportistas ( basquetbol. lejos el que mas produce dolor es la disfunción patelo-femoral es la causa mas frecuente. que el paciente tiene que correr y desacelerar bruscamente. Después de harto tiempo haciendo deportes. basketball. causa mas frecuente de tendinitis a ese nivel por lo tanto da un dolor anterior de la rodilla pero esta relacionado con la actividad física. Uno también puede sobre exigir un tendón ante un evento x por ejemplo un campeonato que pueda durar toda la semana. se puede dar en cualquier etapa de la vida también se ve en los niños que hacen tendinitis en campeonatos. y va a doler el tendón que este inflamado. doler. Tendinitis de la rodilla es para mucha gente extraño porque cuando uno habla de tendinitis habla de manguito rotador antebrazo. mientras no se rompa los meniscos o los ligamentos cruzados. se puede producir también calcificaciones tendinias. es la mas benigna de todas. Este dolor desaparece con el reposo y vuelve a aparecer cuando hacemos esta actividad especifica. CAUSA: . porque hay una sobrecarga crónica del tendón que va a llevar a desgarros que produce todo un proceso inflamatorio. la pata de ganso. por lo general la tendinitis se da en la cuarta década de la vida. solo cuando hace el movimiento que va a provocar hiper presión. se da en jóvenes por lo general hombres deportistas. tienden a producir una mayor tendinitis. entonces se edematosa y duele. TENDINITIS Si al paciente le duele pero no hay disfunción patelo-femoral hay que buscar otras causas. por traumatismo o por movimiento repetitivo. un mal movimiento del paciente.Sobrecarga crónica . si tiene un buen tratamiento va a tener buen resultados y va a ceder las molestias.dolor. el que mas se afecta es el tendón del cuadriceps y patelar. los isquiotibiales.Desgarros microscópicos . el cuerpo reacciona tratando de sanar estos desgarros microscópicos por un fenómeno inflamatorio llegan una gran cantidad de leucocitos células reparativas que liberan sus citoquinas y producen respuesta inflamatorio que produce dolor.Carga > en desaceleración Entonces tendinitis mayor en la rodilla principalmente cuadriceps se produce una alteración en la inserción distal del tendón. sin embargo en la rodilla se insertan una gran cantidad de tendones además todos los que van de extremidad inferior al pie. diferente a la disfunción patelo-femoral que se da en mujeres no deportista. porque puede ser susceptible a inflamarse ante un traumatismo. la banda iliotibial por lo que nosotros tenemos que reconocer cada uno de ellos. lo mas frecuente que sea el cuadricipital pero puede ser también el patelar. ratby. el tendón que mas se inflama es el cuadriceps porque son cuatro masas musculares que se juntan en un solo tendón que posteriormente se insertan en la patela. deportes que obligue a desacelerar de manera brusca estamos hablando del fútbol. también esta asociado a cargas de desaceleración.volleybol ) En la cuarta década de la vida Más frecuente la del tendón del cuadriceps Porque se produce la inflamación. el dolor le aparece cuando sigue haciendo deportes ahí le va a doler. pero todo lo demás en la rodilla es susceptible de dañarse inflamarse. por lo general se inflama y duele la inserción distal del tendón. ya cuando hay artrosis el dolor se hace mas constante mas permanente. este dolor esta directamente relacionado con la actividad física el paciente juega su partido de fútbol y le va a doler la rodilla. el dolor es localizado en el grupo tendineo que tiene el dolor. 12 . etc. la inserción distal del tendón cuadricipital en el polo superior de la rotula donde se produce mayor traumatismo. cuanto tiempo se demora? Por algo se manifiesta después de la cuarta década de la vida. dentro de esto tenemos los tendones. y además llegan los tendones del cuadriceps. por lo tanto la tendinitis hay que reconocerla y tratarla de manera adecuada. Hay un sin numero de elementos que van a provocar dolor. ante un movimiento repetitivo o hasta cambios de temperatura pueden provocar de un tendón. el deportista joven no le pasa nada. bíceps femoral.

que sane solo. El TTO. patología degenerativa del tendón donde se producen cambios de la estructuras tendineas por otro tejido sobre todo tejido graso o calcificaciones en que se evidencia una lesión que tiene una duración mucho mas largo y da un pronostico mucho mas malo. y sistemas de estiramiento o elongación tendineas que va a provocar que el tendón absorba mucho mejor los impactos y las bruscas desaceleraciones cuando están haciendo la actividad deportiva. por lo tanto el tratamiento de estas tendinitis debiera ser mas preventivo si uno va a hacer un deporte importante o es un deportista de alto nivel debiera tener siempre un equipo kinesico que le enseñe a hacer las elongaciones los estiramiento. y para que estén jugando al domingo siguiente se infiltran. CONSERVADOR : Se basa en aumento de cargas progresivas para aumentar tensión del tendón (ejercicios excéntricos ) Estiramiento El tratamiento es conservador se basa en aumento de cargas progresivas para disminuir las cargas en el tendón excéntricos. que es un examen relativamente económico bastante fácil de hacer con acceso casi ilimitado para sistema publico y privado por lo tanto se puede hacer. Cuando falla el tratamiento conservador en la tendinitis se han descrito alguno tratamientos quirúrgicos hay muchos descritos. para que después del partido le hagan todos sus ejercicios para prevenir lesiones obvio que en Chile estamos sin nada andando en relación a esto porque ustedes se van a estadísticas porque incluso los equipos grandes tienen uno o dos traumatólogos y uno o dos kinesiólogos contratados por un par de horas solamente para todo el plantel lo que no da abasto solo se le dan indicaciones al jugador para que hagan sus ejercicios eso es algo que con el tiempo va a tener que cambiar lo que es muy bueno para ustedes puertas que se abren para trabajo. por lo tanto la ecografía es útil sobretodo si el paciente es deportista. los corticoides tienen un efecto antinflamatorio muy rápido pero no son buenos para la mecánica del tendón mata una gran cantidad de tenocitos que son las células de los tendones y con el tiempo van a favorecer una rotura del tendón como dicen “pan para hoy hambre para mañana” porque va a provocar daño y que va a necesitar un tratamiento mucho mas agresivo. El tratamiento es conservador evitar movimiento que están produciendo inflamación de el tendón además de toda la terapia kinesica para que el tendón este mejor. el tratamiento es conservador. la gran mayoría de las veces el diagnostico es fácil y el tratamiento también es fácil es reposo por un tiempo hasta que se provoque el proceso reparativo habitual. aparte del entrenador. esto es la excepción. raramente van a ver un paciente operado de una tendinitis.Los síntomas desaparece con Reposo. El diagnostico el clínico igual que la disfunción patelo-femoral. sin embargo en la actualidad es recomendable hacen una confirmación con ecografía de partes blandas. si ustedes ven los deportistas TOP tienen un kinesiólogo personal. Corticoides y reposo no son buenos para la mecánica del tendón DOLOR ppal síntoma. para hacer el diagnostico e iniciar tratamiento. el tratamiento invasivo puede ir en aumento. basta con eso. El diagnostico es bastante fácil el mismo paciente se hace el diagnostico. pero vuelven a aparecer. QUIRÚRGICO :(INSALL) 13 . sobre exigen sus tendones hacen tendinitis hacen dolor. en equipo de países desarrollador también existe un kinesiólogo por jugador. se engruesa el tendón y para hacer diagnostico hay que hacer una buena historia y un buen examen se puede palpar el tendón y se reproduce el dolor de la lesión. en la actualidad el mas frecuente es procedimiento con radiofrecuencia en el cual se inserta en el tendón un elemento que produce una onda ultrasónica que hace una péquela quemadura que estimula la reparación y de esa manera el tendón puede recuperarse mas rápido. o se puede ayudar con fisioterapia ultrasonido ultra termia ejercicios específicos para relajar la musculatura enseñarle elongaciones al paciente. pequeñas incisiones en el tendón para provocar el proceso de reparación. es útil sobretodo en deportistas que tienen dolor importante y se ve si hay micro desgarros se puede evidenciar con la ecografía si hay un grado de tendinosis. ECOGRAFIA sirve en los casos dudosos y para evolución El TTO. tiene que saber porque con el tiempo se van a indicar mucho mas terapias kinesicas para deportistas. Engrosamiento del tendón Realizar un buen examen para diagnóstico diferencial. Ahora un porcentaje alto de deportistas llega para infiltrarse el tendón porque lo hacen mucho los deportistas de alto rendimiento si trabajan en eso se van a dar cuenta que estos tipos viven infiltrados. en los cuales se hacen abordajes. el dolor es el principal síntoma.

14 . pero se ponen por montón. los corticoides si bien se usan en todos los deportistas teóricamente no se debieran usar. y el tratamiento es evitar el movimiento repetitivo que esta produciéndolo y además todo el tratamiento kinesico preventivo para enseñar al paciente y evitar que se repita la lesión. son muy efectivos. Corticoide es un anti inflamatorio potente. Conservador Apertura longitudinal del tendón hasta el vértice de la rótula 4 o 5 incisiones para eliminar tejido degenerativo Vendaje Robert Jones por 10 días Carga parcial y luego total en 4 a 6 semanas Entonces lo que tienen que saber que la tendinitis es una patología frecuente es todo lo opuesto a disfunción patelo-femoral afecta a jóvenes hombres deportistas en relación con ejercicio se sobre exige el tendón mas de la cuenta.Cuando fracasa el tto.

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