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CODELCO-CHILE

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales
Plan de Administración y Protección de las Personas y los Recursos

1 10 30 600

NEO 28
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos 1 Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata

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NEO 28

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28
Norma Estándar

Investigación Incidentes Operacionales
Todos los Derechos Reservados Esta Norma no puede ser reproducida mediante ningún sistema de impresión, sin la autorización por escrito de sus editores. Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente Este documento deberá ser revisado para su actualización cada dos años. Las sugerencias o comentarios tendientes a mejorar el contenido de esta publicación, rogamos hacerlas llegar a la Dirección de Administración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente.

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I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

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CODELCO-CHILE

CHUQUICAMATA

Norma /Estándar

Investigación de Incidentes Operacionales

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Editada y Publicada por Dirección de Administración y Protección de los Recursos Subgerencia Gestión Integral de Seguridad, Calidad y Ambiente CODELCO-Chile, División Chuquicamata

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N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 4 .O.I.NEO 28 I. .

es decir. debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamenta el real propósito de mejorar dicha gestión y. Definición INCIDENTE «Suceso no deseado que ocurre por fallasldebilidades en la gestión propia y que resulta en pérdidas». por ende. Es de acuerdo al tipo de pérdidas que los incidentes responden a la siguiente clasificación: Tipo Consecuencia Campo Acción Daño físico Propiedad Calidad Costo Producción Imagen Confianza Credibilidad Personas Propiedad Calidad Producción Costos Imagen Etc.N. un acontecimiento no programado que tiene un origen bien definido y aporta resultados negativos a la gestión de un determinado proceso o sistema. entonces. Las pérdidas se manifiestan de distintas formas. más allá de una mera descripción de lo sucedido. I N C I D E N T E Accidente Daño físico Falla Operacional Deterioro Cuasi Pérdida Incidentes (sin lesión o daño visible) No medible 5 .O. en diferentes áreas de resultados y obviamente en distinta magnitud.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 1. Propósito La búsqueda de las causas reales que generan los incidentes y que afectan la gestión operativa y administrativa de toda organización. valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesional de los incidentes.I.I. Una buena investigación es. Tal definición implica que el incidente es un evento. . a evitar las pérdidas que interfieren negativamente en los resultados. un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacional. 2.

realizada en EE.2 Falla 0peracional Es un incidente que tiene otras consecuencias medibles distintas al daño físico.I.10 .1 Accidente I.O. producción y costos. El daño físico se manifiesta como heridas. 2.R.A.A.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Es un incidente que tiene como consecuencia DAÑO FISICO medible que afecta a las personas y/o propiedad. Jr.I.3 Cuasi Pérdida Es un incidente cuyas consecuencias son DAÑO FISICO Y/O DETERIORO. sin embargo. en el caso de la propiedad (está involucrado el contacto con fuentes de energía). = Instituto Internacional de Administración de Riesgos Esta relación cuantitativa de los tipos de incidentes está basada en el estudio de la proporción de incidentes de Frank E.. (Relación 1 . . cuyo campo de acción principal está representado por la calidad.54 55 Lesiones Daños a la Propiedad Fallas Operacionales Cuasi Pérdidas Triángulo adaptado por I. 2.R. Bird. (1969) I.30 .I. 1 3 5 . fracturas.N.600) 6 . se consideran NO MEDIBLES. contusiones. por estar en un rango mínimo o absorbible. sólo sus consecuenciastienen distinta connotación. en 1969. La relación cuantitativa de estos tres tipos de incidentes se muestra en la siguiente figura. Este tipo de consecuencia están relacionadas con el concepto de DETERIORO.NEO 28 2.UU. Su importancia radica en que el suceso no deseado ocurre de todas maneras. etc.

tampoco es muy osado plantear que en la práctica su calidad de ejecución dista mucho de ser adecuada.2 ¿Qué Tipo de Pérdidas? Múltiples. Es quizás la primera técnica utilizada con propósitos de evitar que algún suceso no deseado vuelva a repetirse. si aceptamos que sucesosdeesta naturaleza arrojan pérdidas. Ello significa que tienen características negativas en el ámbito operacional y como tal interfiere la gestión productiva.O.1 ¿Por qué Investigar? Un incidente es un SUCESO NO DESEADO. En cada subsistema de la empresa. 3. 7 . perdiéndose una tremenda oportunidad de mejoramiento operativo.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 3. .I. Investigación de Incidentes Operacionales Una de las actividades más utilizadas en la historia de la Prevención de Riesgos es la Investigación de Accidentes. ningún administrador se alegrará de su ocurrencia.N. 3. En efecto. tales como: * * * * Valores humanos Inversión de capital Capacidad de producción Participar en el mercado Aún más. pero que tienen un enorme significado en el mundo de los negocios.I. Ejemplo de ello se puede citar: * * * Imagen Credibilidad Confianza Las pérdidas resultantes de los INCIDENTES deterioran y dañan la organización. existen ciertos factores difíciles de cuantificar y evaluar. pero. a tal punto que pueden llevarla a desaparecer. Se puede concluir en que es la actividad que más se hace.

Por otra parte. objetivos y propósitos están entregados a la línea de mando y a ellos afecta. deben ser investigados por esta línea de mando. La línea de mando es la responsable de velar por el manejo eficiente de los recursos que se le asignan. 3.O. Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. P. Todas las actividades del Plan Estratégico obedecen a un esquema. personas y áreas. es obvio que los incidentes que deterioran dichos resultados. el administrador de los recursos es quién más conoce los trabajos. sin embargo es necesario una definición más formal para referirse a la Investigación de Incidentes Operacionales.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES ¿Quién Investiga? Siendo la línea de mando en todos sus niveles la responsable por los resultados. R.4 ¿Qué es la Investigación? En términos sencillos se puede describir como «hacer diligencias para describir una cosa». 3. valiéndose de la asesoría de los asesores de Administración y Protección de los Recursos (A. puesto que con ello se asegura la calidad de las actividades.5 ¿Existe algún Método? Por supuesto. Cabe destacar que la organización.I. sus valores. Es quién está en mejor situación para buscar las causas.N.NEO 28 3.3 I. . * * Reporte de suceso Recolección de evidencia 8 . Investigación de Incidentes Operacionales Actividad operativa destinada a buscar las causas reales que generan los incidentes a objeto de mejorar el control existente sobre los riesgos. Calidad y Ambiente.).

El objetivo verdadero de la investigación es encontrar las causas reales que originan los incidentes. todas esas discusiones.I.6. respecto al propósito de la actividad. Mientras más incidentes se informen. Sin embargo. a) ¿Se informan todos los Incidentes? No todos.O. es nada menos que hacerla responsable de los errores de la administración. 9 .1 El culpar a la fuerza laboral de una mala calidad. y la superación del problema se inicia en el cambio de mentalidad de los investigadores. 3. Buscar culpable es una manera de encubrir responsabilidades.N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 * * Análisis y conclusiones Implantación y evaluación de controles Reporte del Suceso Lo primero que se debe lograr es que se conozcan todos los sucesos que ocurran. han logrado que el trabajador sienta temor de informar. . acompañadas de medidas poco afortunadas.I. mayores oportunidades se tienen de mejorar el control de los riesgos. Principalmente por el temor del trabajador a que lo encuentren «culpable» de lo ocurrido. Phillips Grosby La verdad es que el tema es más complejo de lo que parece. Durante muchos años se ha insistido en la idea de que el 85 por ciento de los accidentes ocurren por Actos Subestándares (errores) del trabajador. Estudios recientes demuestran que el 95 por ciento de los problemas son responsabilidad de la administración. b) ¿Se puede Mejorar? Indudablemente que sí.

O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Recolección de Evidencia La evidencia está constituida por cualquier elemento o aspecto.NEO 28 3.2 I. b) Posiciones Los incidentes y específicamente los accidentes. 4P 10 .6.N. Al analizar distancias y ubicaciones de los elementos participantes. razón por la cual requerirá en una primera etapa de apoyo del especialista en prevención o Asesor A. se caracterizan por el desplazamiento y lanzamiento de personas.P. para el cual la línea de mando debe tener entrenamiento y asesoría. * Testigos Indirectos Son aquéllos que no necesariamente se ven o están presentes.I. sea físico o intangible que aporte a la búsqueda de las causas reales. Las entrevistas a testigos es un tema de suma importancia. pero que cuentan con datos o antecedentes valiosos para la determinación de las causas. La experiencia de la jefatura o el análisis especializado de este fenómeno puede ser categórico al momento de emitir conclusiones. Una buena guía es orientar la búsqueda de la evidencia hacia: a) b) c) d) a) Personas Posiciones Papeles Piezas/Partes Personas Las personas que tienen antecedentes de la situación incidental son llamados testigos y en forma sencilla se pueden dividir en: * Testigos Directos Son aquellos que ven el suceso o estaban participando en él. objetos o partes de equipos de distintas direcciones.R. . se puede reconstruir con bastante claridad el suceso.

Jamás hay que abordar un proceso de investigación sin la debida preparación. La viga maestra de la administración es el seguimiento de las acciones correctivas. . iEs una necesidad! 3. d) Piezas/Partes Piezas o partes que constituyen una sólida base para precisar orígenes de fallas. Si no se aplica o verifica la calidad de las medidas. Recordemos que el propósito es evitar la ocurrencia de sucesos similares. el análisis y conclusiones se facilitan enormemente debido a que las interrogantes o inquietudes han sido aclaradas.I.6. la INVESTIGACION es una pérdida de tiempo.I. etc.N. 11 . Cuando las medidas de control no son aplicadas. 3. o no son adecuadas. Pareciera que quienes realizan la actividad consideran que encontrar las causas es el objetivo final. una buena recolección de evidencia ha aportado los antecedentes necesarios.4 lmplantanción y Evaluación de Controles Una de las debilidades más serias que presentan las investigaciones de incidentes es que una vez concluídas y definidas las acciones de control. las causas inmediatas y básicas permanecen latentes. son escasas las medidas que realmente se aplican. o al menos.3 Análisis y Conclusiones Cuando las dos primeras etapas se han cumplido a cabalidad.. fatigas. El examen especializado de tales elementos no es una alternativa.. reglas o tal vez referencias de sucesos de igual naturaleza.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 c) Papeles Los papeles guardan relación con la existencia de procedimientos.O. a través de un mejoramiento del control administrativo en la organización.6. normas.

sea ésta real o potencial. 4.N. La oportunidad es relevante por cuanto. orientado a evitar la ocurrencia de sucesos similares. La responsabilidad por dirigir todo el proceso está determinada por la magnitud de las pérdidas.NEO 28 I. por la incidencia negativa que tales eventualidades tienen en cualquiergestión. se efectúa en un documento normalizado. c. revisar y aprobar el proceso efectuado y sus conclusiones. .1 12 . con el propósito de determinar las debilidades / fallas de gestión que lo provocaron. b. cuyo propósito es uniformar y respaldar las acciones correctivas con su respectivo seguimiento. Bajo este concepto se debe entender que la investigación profesional de Incidentes Operacionales es todo un proceso de carácter técnico. De lo anterior se desprende que: a. Proceso de la Investigación INVESTIGACION Actividad operativa que aplica un método para recopilar y evaluar toda la información relevante que está ligada a la ocurrencia y consecuencias del suceso.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 4. Dirigir la INIO significa liderar. Responsabilidades por dirigir la INIO (Investigación de Incidentes Operacionales). incluidas las conclusiones y recomendaciones (acciones correctivas). la falla de control y causas permanecen latentes. El registro descriptivo del proceso.I. con un compromiso personal por la aplicación de medidas correctivas y su seguimiento.O. mientras no se adopten medidas.

Nivel II Lesiones Personales Daños a la Propiedad Deterioros (Fallas Operacionales) Incapacidad permanente Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$ 100 y 500....* Deterioros (Fallas Operacionales) * Para estos niveles....T......... Supervisor . Costos directos similares al daño a la propiedad y/o deterioros de imagen de la Subgerencia / Superintendencia de alta significación. .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 De acuerdo a la magnitud real o potencial... se establecen los siguientes niveles: Administración Superior: Gerentes/Subgerentes .I..... los valores deben ser establecidos en cada Subgerencia........ 13 ...) (Sin Tiempo Perdido) Daños a la Propiedad Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$..O..... y .... y ..N.* Deterioros (Fallas Operacionales) Costos directos e indirectos similares al daño a la propiedad y/o deterioros relevantes de la gestión del área..Nivel I Lesiones Personales Daños a la Propiedad Muerte Deterioros (Fallas Operacionales) Las pérdidas por costos directos e Costos directos similares al daño a indirectos superan los KUS$ 500.....Jefes de Sección Lesiones Personales Daños a la Propiedad Incapacidades parciales Las pérdidas por costos directos e indirectos fluctúan entre los KUS$.... la propiedad y/o deterioros de imagen divisional y Corporativa de alta significación....Capataz Lesiones Personales Sin incapacidad (S.......... Administración Superior: Superintendentes / Jefes de Departamento .P..I.... Jefes de Departamento / Unidad ...

la responsabilidad de la línea de mando independientemente de la gravedad de la lesión o el nivel de las pérdidas.P. 6. es la oportunidad con que ésta se ejecute. dentro de las 24 horas de sucedido el incidente.). el tiempo total de una investigación estará definido por el propósito que ésta realmente persigue y que no es otro que el determinar las causas reales del suceso. Calidad y Ambiente (Dirección A. En razón a lo anterior. 5. .O.I. completando a lo menos la siguiente información: a) b) c) d) Identificación Clasificación Descripción Presuntas Causas Inmediatas 14 . El responsable de la ejecución de la investigación. Proceso de la Información 6.1 Al momento de tomar conocimiento de la ocurrencia de un incidente. a objeto de lograr la información más precisa y fidedigna de las personas involucradas. como única garantía de que las medidas correctivas apuntarán en el sentido correcto. es dar cuenta de inmediato a la supervisión superior y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.). puesto que el análisis técnico posterior puede prolongarse. Calidad y Ambiente (Dirección A. Oportunidad Uno de los aspectos relevantes en el proceso de la investigación. En caso de que el incidente de contratistas afecte a personas o propiedad divisional. necesariamente. En este sentido. ésta debe efectuar su proceso de investigación e informar a la División a través del Administrador de Contrato respectivo.N.R. lo que no significa. deberá procederse de acuerdo al cuadro de responsabilidades descrito anteriormente.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Cuando el incidente sea en una empresa contratista.NEO 28 I.R. este proceso debe iniciarse de inmediato y en un plazo no superior a 24 horas de ocurrido el evento. deberá emitir un informe preliminar al nivel superior de la organización y a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. las evidencias presentes y los elementos físicos participantes. lo que implica que dicha tarea debe ser iniciada lo más pronto posible.P. concluir en tal lapso. utilizando el informe que se adjunta.

R.I. No obstante ello.N.I. ciñiéndose a las instrucciones de este manual.4 Avisos en Caso de Accidentes Graves Atendiendo a la gravedad del hecho y/o su potencial de pérdida. 15 . 6. el nivel de supervisión que apruebe el documento. el responsable por la conducción de la investigación deberá emitir un estado de avance semanal.O.2 Flujo de Informacíón Una vez confeccionado el informe de investigación.3 Incidente a Contratistas En estos casos la investigación deberá ejecutarla la supervisión respectiva de la Empresa Contratista involucrada.P.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 El informe definitivo deberá emitirse con la mayor prontitud. quién registrará el cumplimiento de todas las medidas correctivas originadas por la investigación (cierre del ciclo). por escrito. 6. será responsabilidad del Administrador del Contrato iniciar también la investigación respectiva. Calidad y Ambiente. y si estuviesen involucradas personas. a la administración superior de la Subgerencia involucrada y la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. deberá proceder a la siguiente distribución: a) Original a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. del área. y/o Coordinador A. en tanto no se emita el informe final. Departamento o Unidad) a objeto de establecer la planificación de las medidas correctivas y de seguimiento que correspondan. b) c) En ANEXO 1. .R. según se indica en cuadro ANEXO 2. bienes e instalaciones de la División. se indica gráfico con el flujo que debe seguir el informe de investigación de incidente. La segunda copia debe enviarse al Asesor A. No obstante ello. dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. se deberá proceder a dar los avisos correspondientes. La primera copia queda en poder del área (Jefe de Sección. 6. Calidad y Ambiente.P.

7 7. Calidad y Ambiente.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 7.N.NEO 28 I.3 7. El documento consta de las siguientes secciones: (Ver Anexo 3) 7. Confección del Informe Una vez establecida la secuencia de causas y efectos y determinadas las acciones correctivas. el investigador debe establecer si dicho documento tiene carácter preliminar o definitivo. cuidando de que el contenido del documento y sus anexos permitan formar un cuadro completo de lo sucedido.I.6 7.2 7.9 Identificación Clasificación Pérdidas Descripción Análisis Control Croquis Revisión Anexos Previo al desarrollo del documento.5 7. en el extremo superior derecho del documento se ubica el recuadro a llenar con el número correspondiente a cada caso: PRELIMINAR 1 DEFINITIVO 2 PRELIMINAR: Este tipo de documento debe emitirse dentro de las 24 horas de ocurrido el suceso a la jefatura correspondiente y al asesor de Admínistración y Protección de los Recursos de la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad.8 7.O. . a) b) d) e) h) Identificación Clasificación Descripción (la información disponible) Análisis (lo concerniente a evaluación) Revisión (firma supervisor que investiga) 16 .4 7.1 7. corresponde la elaboración del documento que respalde el proceso y permita el seguimiento a las medidas de control recomendadas. Para tal efecto.

instalación y en general toda la información que especifique el punto preciso en que se produjo el hecho.: 05 junio de 1996.1 Identificación 7.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 DEFINITIVO Tal documento debe emitirse con la mayor prontitud. 7. Calidad y Ambiente. * * * * 17 . como la información básica fue entregada en un informe preliminar.I. No obstante. la Subgerencia y/o Unidad de Administración involucrada debe informar oficialmente a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. Fecha de denuncia: Se refiere al momento en que el trabajador comunica la situación a su jefatura directa o superior (debe corresponder a la misma fecha en que ocurrió el Incidente). .N.I. señalando áreas. acerca del grado de avance del proceso en forma semanal.1 Antecedentes Generales * * * * * * Subgerencia Superintendencia Departamento Unidad Sección Fecha de Incidente: Se refiere a la fecha de ocurrencia del suceso no deseado. Hora: Turno: Se debe marcar si corresponde a turno A ó B ó C y S (si ocurrió en jornada de sobretiempo). equipos (numeración).O. Ej. dependiendo de la gravedad y complejidad de los hechos. Lugar exacto: Corresponde al lugar preciso en que ocurrió el hecho.1.

N.I.O. es decir: Sin Tiempo Perdido Con Tiempo Perdido Trayecto Fatal : : : : 1 2 3 4 El espacio correspondiente a calificación debe llenarse con el número correspondiente.NEO 28 7. Edad: Se debe indicar la edad del lesionado. * Nombre: Nombre completo del lesionado.1.2. .2 I. * * 18 . aproximando meses a la edad más cercana.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Empresas Contratistas * * * Nombre de la Empresa Contratista. * 7. Contrato Nº Administrador: Jefatura que se relaciona con la División para efectos contractuales. a) Lesiones Personales Debe indicarse la calificación del Accidente. Supervisor: Jefe a cargo del trabajo en terreno y/o personal de la Empresa. Si hay más de un lesionado. Archivo: Número interno asignado.2 Clasificación 7. se debe consignar en otro informe y consolidar el informe final.1 Accidente Este tipo particular de incidente tiene la característica de que sus consecuencias están ligadas al DAÑO FISICO (lesiones a las personas y los daños a la propiedad).

OBSERVACION: Ante la ocurrencia de accidentes con lesiones graves o fatales en los que de acuerdo a la legislación vigente. * * * * * 19 . En caso de que el afectado haya estado desempeñando otra función distinta a la de su cargo formal. Daños: Detallar el tipo de daños que afectó a la propiedad. independiente de los cargos ocupados. corresponderá a la Subgerencia Gestión Integral de Seguridad. se debe indicar los datos del o los vehículos involucrados (para cada vehículo utilizar un informe y consolidar el informe final). materiales y/o ambiente. Número Interno: Cuando corresponda. se deben remitir antecedentes a organismos externos a la División. Tipo de vehículo: Cuando el suceso no deseado corresponde a un evento de tránsito. * b) Daños a la Propiedad Mediante una X o (ticket) indicar si el daño afectó a equipos. * Propiedad dañada: Especificar en forma breve los elementos dañados.I. Años de Servicio: Corresponde al total de años que el lesionado lleva en la División. Años en el puesto actual: Se refiere al tiempo que lleva el lesionado ocupando el puesto en que se accidentó. Modelo/año: Especificar. ello debe quedar consignado en la sección DESCRIPCION.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 * * Cargo: Indicar puesto que ocupa formalmente la persona. .N.I. Calidad y Ambiente y Departamento Legal preparar los antecedentes y presentación respectiva. Patente: Indicarla.

) por lo general es necesario mantener un registro de todos estos eventos. información poco clara para tomar decisiones.2. etc. Su consecuencia en cambio dice relación con el deterioro. mezcla inadecuada de reactivos. recetas mal extendidas.: atraso en entrega de informes. . etc. 7. 7.pérdida: Deben indicarse aquellos incidentes que no arrojan daños o deterioros medibles (Ej. se debe especificar cual es la falla operacional.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES * * * * Conductor/Operador: Nombre Propietario: Especificar Licencia Municipal: Número y clase Licencia Interna: Número y vigencia OBSERVACIONES: Se debe indicar cualquier otro dato de interés que aporte a la investigación.: 01 02 04 01: Cabeza 02: Cara 04: Brazos 20 .2.I. En resumen.O. confusión momentánea de datos.3 Cuasi .N. Si existiese más de una parte del cuerpo lesionada.: cheque mal confeccionado. caída de un elemento desde cierta altura pero sin provocar consecuencias. error en la adquisición de un repuesto.2 Falla Operacional Este tipode incidentes no contempla como resultado el daño físico.NEO 28 I. (Ej.). descrita como suceso no deseado. a) Parte del Cuerpo: Para completar este cuadro deben usarse los códigos establecidos en el reverso del documento. indíquela en el cuadro siguiente: Ej.

También deben identificarse involucrados en accidentes de tránsito.2.: 02 04 07 02: Golpeado por 04: Proyección de 07: Caída distinto nivel Agente: ldem situación anterior. Ej. 01 02 04 01: Herida 02: Contusión 04: Amputación Tipo de Incidente: ldem situación anterior. este espacio está consignado para indicar testigos o bien la participación de personas que si bien no están ligadas directamente al suceso.4 Personal lnvolucrado/Testigos Sea cual fuere el tipo de incidente.O.N. .I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Naturaleza de la lesión: ldem punto anterior. Ej.: 02 08 11 02: Rocas 08: Partículas 11: Gases 7.I. también tienen la información sobre la tarea o actividad. Ej. 21 .

equipos dañados.: horas de detención del proceso. a modo de orientación. Se debe usar solo un casillero para cada acto o condición detectada. no obstante lo cual se pueden agregar aquéllas que el investigador considera pertinentes y que no estén incluidas en el listado.5.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Identificación En este espacio describa brevemente la pérdida producida en unidades medibles de modo que sirva de base para una valorización económica. componentes deteriorados.2 Costos Corresponde a la sumatoria de la valorización de las pérdidas por costo directo e indirecto. 7. la calidad.NEO 28 7. etc. En el reverso del report aparece. por lo que la línea de mando superior deberá aportar esta información. sean actos o condiciones. esta información no está al alcance inmediato de la primera línea de supervisión. (Ej. 7. Por lo general. la confianza.1 Causas Inmediatas: Corresponden a la identificación de los actos y condiciones subestándares que generaron en forma directa el acontecimiento no deseado (errores).N. Cuando se trate de deterioros de difícil cuantificación como los producidos por las fallas operacionales y que afecten la imagen.3 Pérdidas 7.5 Análisis 7. etc. descríbalos brevemente.O. destacando los errores o desviaciones de los estándares..3.I.3. 22 .4 Descripción Debe indicar la secuencia de situaciones vividas hasta la ocurrencia del suceso no deseado (INCIDENTE). un listado de actos y condiciones que la experiencia señala como los más comunes.1 I. 7. .) Para facilitar su cálculo remítase al estándar definido para ello «Valorización de Incidentes».

: * Actos Subestándares 01 10 11 01: Actuar sin autorización 10: Presentarse en condiciones anormales 11: Acción de terceros * Condiciones Subestándares 07 12 16 07: Orden y Aseo deficientes 12: Problemas en sistemas de energía 16: Otros NOTA: El listado de los Actos y Condiciones Subestándares corresponden a una guía que le ayudará a consolidar el informe. se incluyen como Anexos 4 y 5.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Ej. En el reverso del report se encuentran igualmente especificadas algunas causas de esta naturaleza. lo que no excluye que en algún caso particular. En este ltem se debe determinar: *¿Por qué ocurrieron estos Actos y/o Condiciones Subestándares? *¿Ocurrió anteriormente el hecho en su área de trabajo? *¿Qué acción correctiva se adoptó? 23 . .O.5.2 Causas básicas Corresponden a los factores PERSONALES y del TRABAJO que dieron origen a las acciones y condiciones subestándares. Para una determinación más exacta. especificaciones relativas a cada una de ellas.N.I.I. 7. usted pueda determinar otros Actos y Condiciones que deberá especificar en el respectivo ítem marcado OTROS.

I.3 I.P. toda vez que el tipo de tarea tenga características de esporádica. podría volver a repetirse el INCIDENTE.NEO 28 7. En el espacio correspondiente a V.P.E. de acuerdo al criterio que a continuación se indica. señalar la gravedad de la pérdida y probabilidad de recurrencia del hecho que.E. ALTA 4 * 4 * * SERIA * MEDIA 2 * * * 2 De mantenerse las actuales condiciones. podría volver a repetirse el INCIDENTE. se debe colocar el producto de la multiplicación de la Gravedad y Probalidad. Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 50 y KUS$ 200.P. NOTA: El criterio de probabilidades debe ser adaptado según juicio profesional.N.P. . Daños a la Propiedad o deterioros con pérdidas superiores a KUS$ 200.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES Evaluación Mediante un círculo.E. = G x P 24 . en el lapso comprendido entre una semana y tres meses.P. Lesiones personales con incapacidad temporal. corresponde al valor esperado de pérdidas (V.000 y KUS$ 50..5. = Valor Esperado de la Pérdida GRAVEDAD PROBABILIDAD De mantenerse las actuales condiciones durante la semana.O. V. Lesiones personales sin incapacidad. Compromiso severo de la imagen de la Subgerencia.E. Compromiso severo de la imagen Corporativa/Divisional.) si el suceso se llega a repetir.E. Daños a la propiedad o deterioros con pérdidas entre KUS$ 1. podría volver a repetirse el INCIDENTE. CRITERIO PARA EVALUAR EL V. en el lapso comprendido entre tres meses y un año. * MAYOR Lesiones personales con resultado de muerte o incapacidad permanente. MENOR BAJA 1 1 De mantenerse las actuales condiciones. V.

3 Plazo Máximo Con el fin de que las soluciones se apliquen en forma oportuna. El control directivo está representado por: a) Existencia y calidad de Planes de Acción de Seguridad establecidos vigentes. tiene como finalidad dejar establecida la o las personas que asuman la responsabilidad. 7. b) Existencia y calidad de estándares y/o exigencias. c) Desempeño directivo y operativo en relación a estándares.6.6 Control 7.4 Seguimiento Con el propósito de analizar los avances en la implementación de las medidas y mantener informado a los niveles superiores. .N. debe ser el resultado de reuniones con todos los involucrados en dicho proceso.6. deben consignarse las acciones de fortalecimiento al control directivo. se debe establecer fecha de seguimiento. sobre todo cuando las medidas correctivas implican una planificación en el tiempo.6. debe acordarse un plazo máximo de implementación de las medidas correctivas.2 Responsable Dicha columna.I. Tal acuerdo.7 Croquis En este espacio se deberá implementar un croquis referencial cuando se es- 25 . Esto significa la individualización del responsable y no del cargo.I. Además. 7. 7.O.1 Acciones Correctivas Deben resumirse con claridad las acciones requeridas para corregir las causas inmediatas encontradas y sus causas básicas. por la implantación de las medidas correctivas.6.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 7. 7.

de acuerdo a lo expuesto en el cuadro de responsabilidades. implica el acuerdo e involucramiento sobre las conclusiones del proceso. 26 .NEO 28 I. 7. cuál o cuáles son los antecedentes adicionales al contenido del Informe de Investigación de Incidentes. Por ello. principalmente. declaraciones. En tal taso se utilizará la sección del Informe.9 Anexos En su gran mayoría. ya sea por su envergadura económica o complejidad técnica. que sirvieron o aportaron en forma relevante al proceso. Tal espacio presta mayor utilidad cuando las recomendaciones. El concepto de revisión debe orientarse. Si las circuntancias del incidente lo ameritan. La aceptación de un documento. dibujos.N. escapan al nivel de decisión del jefe directo del investigador. la investigación se complementará con planos. a que las acciones correctivas estén en plena sintonía con el análisis causal.1 Firmas y Fechas a) Investigado por: Se refiere al encargado de dirigir el proceso de investigación.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES time necesario.8. b) Revisado por: Corresponde al supervisor jerárquico del responsable de dirigir la investigación. peritajes.I. fotografías. los procesos de investigación requieren de distinto nivel de antecedentes que no se pueden contener en un documento tipo. 7. etc. .8 Revisión 7. es necesario indicar mediante un tiquet . c) Aprobado por: Puede ser la misma jefatura que revise.

N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 Anexos 27 . .O.I.I.

O. .N.NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 28 .I.

P.División y organismo fizcalizador.P.O. mientras esto no ocurra. de su respectiva área.N.P.P. COPIA 2 . Sólo entonces dicho documento debe ser remitido al coordinador. La primera copia debe permanecer en poder de la línea de mando que participa en la investigación. o al asesor de A. . * Información estadística . ELABORACION DEL INFORME Y DETERMINACION DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS.I.DIRECCION A. y la segunda al coordinador A.R.R. del área. debe enviar el original a la Dirección A..COORDINADOR DEL PLAN DEL AREA * Abre proceso control de acciones correctivas * Hace seguimiento * Cumplida las acciones cierra el proceso * Informa Dirección A. ANEXO Nº 1 NEO 28 PARTICIPA DE LA INVESTIGACION PARA APOYAR EN LA DETERMINACION DE CAUSAS BASICAS.R. * Información asesoría del área.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS ANEXO 1 INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES ORIGINAL .I. hasta que las medidas correctivas hayan sido implementadas. .P.P. ASESOR A.R.R.R. el coordinador considerara el proceso como pendiente.LINEA DE MANDO QUE ADMINISTRA EL AREA * Debe programar acciones correctivas * Ejecutarlas * Evaluar efectividad 29 IMPORTANTE Una vez concluida la investigación. COPIA 1 .

O.NEO 28 I. .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 30 .N.I.

L-2. FO-3 INCENDIO / EXPLOSION FAMILIARES DIRECTOS L-1. DP-2. L-2. FO-1 ASEGURAMIENTO BIENES LA SUBGERENCIA RECURSOS HUMANOS A TRAVES DEL SERVICIO SOCIAL Y EN FORMA CONJUNTA CON LA SUPERVISION DIRECTA DEL TRABAJADOR. L-3 DEPARTAMENTO BIENESTAR L-1. L-2.R. L-3. EN LOS INCIDENTES DEBEN CONSIDERARSE TAMBIEN LOS INCENDIOS Y EXPLOSIONES POR SU ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS. FO-1 SERVICIO SALUD ANTOFAGASTA L-1. L-2. L-3 ** EN CASO DE EVENTO EN DESARROLLO ** ESTE CUADRO ES UNA REFERENCIA DE AQUELLOS INCIDENTES QUE DEBEN SER REPORTADOS EN FORMA INMEDIATA.P. ANEXO 2 SERNAGEOMIN L-1. LESIONES DAÑOS A LA PROPIEDAD DP-1 Pérdidas Directas e Indirectas. DP-1.P.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA FLUJOGRAMA DE INFORMACION FRENTE A INCIDENTES GRAVES O DE ELEVADO POTENCIAL DE PERDIDAS SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD. L-2. DEL AREA. L-3 31 L-1 Muerte LINEA DE MANDO SUPERIOR L-1. FO-3 Entre KUS$ 50 y KUS$ 100 . FUERA DE HORARIO : ASESOR A. L-2. DP-1. DP-1. ASESOR A. HH. HORARIO NORMAL : DIRECCION A. L-1.FO-3 INCENDIO / EXPLOSION CARABINEROS L-1 F:133 ** SERVICIO CONTROL CONTINGENCIAS F:132 SUPERVISION DIRECTA GERENTE GENERAL L-1. DP-1. L-2. FO-1 DIRECCION ASUNTOS PUBLICOS Y COMUNIC. FO-1 SUBGERENCIA RR. DE TURNO.R. DP-3 FO-1.R. L-2 SERVICIO JURIDICO L-1. FO-1 INCENDIO / EXPLOSION COMITE PARITARIO L-1. DP-1.P.R. INFORMARA A LOS FAMILIARES DIRECTOS EN LOS CASOS L-1.L-2. Pérdidas Directas e Indirectas. DEL AREA. L-1.DP-2. L-2 Y L-3 L-1. FO-1 INCENDIO / EXPLOSION PRESIDENTE EJECUTIVO L-1. CALIDAD Y AMBIENTE.R.I. entre KUS$ 100 y KUS$ 500. . superiores a KUS$ 500. L-2.P. L-3 PROTECCION INDUSTRIAL L-1 F:130 FINANZAS Y CONTROL DE GESTION L-1.P. FO-2. FIN DE SEMANA : DIRECTOR A.I.DP-3 F0-1. L-2. DIRECCION A.FO-2. L-3 DP-1. L-2.N. FO-1 ** HOSPITAL F:131 SUBGERENTE DEL AREA L-1. DP-1. DP-1. L-3. entre KUS$ 50 y KUS$ 100. FALLAS O PERACIONALES FO-1 * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones * Paralizaciones * Interrupciones * Alteraciones Sobre KUS$ 500 ANEXO Nº 2 NEO 28 L-2 Incapacidad permanente * Amputaciones * Pérdida de miembros * Compromiso serio de columna Fracturas graves DP-2 FO-2 Entre KUS$ 100 y KUS$ 500 L-3 DP-3 Pérdidas Directas e Indirectas. L-3 ORGANIZACIONES SINDICALES L-1.O.L-3 DP-1. L-2.

.O.I.N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 32 .NEO 28 I.

PERDIDAS Especificar: Licencia Interna: Parte del cuerpo Nat.N.I. .P. F CONTROL ACCIONES CORRECTIVAS Plazo Máximo Seguimiento FECHA SOLUCION TOTAL 33 .I.E. de la lesión Agente: PERSONAL INVOLUCRADO/TESTIGOS Nombre: Nombre: Archivo: Archivo: Nombre: Nombre: Archivo: Archivo: C PERDIDAS IDENTIFICACION COSTO (US$) D DESCRIPCION ACONTECIMIENTO E CAUSAS INMEDIATAS Actos Subestándar Condiciones Subestándar CAUSAS BASICAS Factores Personales Factores del Trabajo EVALUACION GRAVEDAD PROBABILID.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 3 N°___________ Preliminar 1 Definitivo 2 INFORME DE INVESTIGACION DE INCIDENTES A IDENTIFICACION Subgerencia Superintendencia: Unidad: Fecha Incidente: Fecha Denuncia: Lugar exacto de Incidente: Hora: ANTECEDENTES GENERALES Depto. :4 :2 :1 Alta Media Baja :4 :2 :1 V.: Sección: Turno: EMPRESA CONTRATISTA Nombre Contrato N° Administrador: Supervisor: A B C S B A C C I D E N T E LESIONES PERSONALES STP: 1 CTP: 2 T:3 F:4 Calificación Nombre: Edad: Cargo habitual: Años de Servicio: Archivo: Años puesto actual: Daños: Tipo de Vehículo: Modelo/Año: N° Interno: Conductor/Operador: Propietario: Licencia Municipal Observaciones: Tipo de incidente: Equipos: DAÑOS A LA PROPIEDAD Materiales: Ambiente: Propiedad Dañada: CLASIFICACION FALLA OPERACIONAL Especificar: Patente: CUASI . Mayor Seria Menor RESP.O.

08. Conducta/comportamiento inapropiado.. Ingeniería inadecuada. extremas Radiaciones Aparatos eléctricos Aparatos a presión Est. 03. 05.. . Falta de habilidad. Capacidad física/fisiológica inadecuada. CAUSAS BASICAS FACTOR PERSONAL* 01.. 02. 09. Problema en sistemas de energía.. 18. No usar equipo protección personal. 08... 10. Omitir o neutralizar dispositivos de protección 04. 07... 08. 05.. Falta de conocimiento. Herramientas Mot. Capacidad mental/psicológica inadecuada. Liderazgo y supervisión inadecuados. 02. 05. 13..... 02.. 07. Uso y desgaste. Herramientas de mano Gases 12.. 09.. 11. 02. 08. 06.. 16. 09. Otros.. 05.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES N PARTE DEL CUERPO NAT... 10.. 15. Herramientas/materiales/equipos/ instalaciones defectuosas. AGENTE Escaleras Sup.. 14.......N. Otros. 07. 20. 07. Stress mental o psicológico.. 09. 02.. 12.. 17. peligrosas Tem. 12. 04 Materiales defectuosos. Abuso y mal uso. 03. e instalac.. 08. 04. Intervenir equipos energizados y/o en movimiento. Acción de terceros.. Protecciones y defensas bajo norma/ especificación. Actuar a velocidad anormal 03... 11. Sistemas de información deficientes. 13. Desviarse de los métodos/normativa aceptada.. 06.NEO 28 H Nombre: Firma: Fecha: INVESTIGADO POR APROBADO POR REVISADOR POR Nombre: Firma: Fecha: Nombre: Firma: Fecha: I * Declaración de Testigos * Informe(s) Técnico(s) * Fotografías Nombre de Asesor Dirección A. Identificación y señalización incorrectos. 11. 14.. 04. FACTOR DEL TRABAJO* 01. 02. No advertir/señalizar. 03. 09. 06. 15. 06. 05. 04..NEO 28 * Ver Anexo 5 .. . equipos e insumos. 07.... 15. 16... 04. 10. 03.... * Croquis * Video * Otros ANEXOS * * * 34 . Factores/condiciones ambientales anormales. Diseño inadecuado. Golpeado contra Golpeado por Cogido por Proyección de Contacto con Caída mismo nivel Caída distinto nivel Pérdida de equilibrio Sobreesfuerzo Sobrecarga Contaminación 01. Ubicarse en posiciones y posturas incorrectas. 10... .. Equipo de protección fuera de especificación. 10.. Actuar sin autorización 02. 09...NEO 28 G CROQUIS I... 07.. Mal manejo de materiales.O. Orden y aseo deficientes... Falta de protecciones/defensas. Almacenamiento y orden defectuoso..... 04. de trabajo Sust. Uso inadecuado de herramientas y equipos de protección.. 03.I. Herramientas y equipos inadecuados.. Estándares inadecuados/ insuficientes de trabajo... Aire comprimido Rocas Vehículos y equipos Elementos de izar Materiales fundidos Materiales Material pesado Partículas Maq.. TIPO DE INCIDENTE 01. Cabeza Cara Ojos Brazos Manos Tronco Piernas Pies Múltiples Lesiones internas 01.R..P.. 21. Stress físico o fisiológico... 08. Uso inadecuado de datos/información. 08. 06. CONDICION SUBESTANDAR 01. 07. 05. 05.. Uso de vestuario o elementos extraños. 03.. * Ver Anexo 4 .. 22. Superficie de trabajo en mal estado/ inadecuada.... 10. 16... Motivación inapropiada. 13... 07. 06.. 14. 04.. 05 Equipo en mal estado. 02. Adquisiciones inadecuadas. Herida Contusión Fractura Amputación Lumbago Conjuntivitis química Conjuntivitis actínica Quemaduras Asfixia Colapso Otros.. DE LESION 01. 19. Presentarse en condiciones anormales. 05. Sobrecarga/saturación de sistemas/ instalaciones/equipos.. 06.. Area/recinto congestionado. 11. e instalaciones Estruct. 11.. 03. CAUSAS INMEDIATAS ACTO SUBESTANDAR 01..

cognitivos (procesos perceptivos. peso) o de funcionamiento fisiológico del trabajador.N. síntesis. polución. otros). . Capacidad Física-Fisiológica Inadecuada Las características físicas (ósea. mecánicos. enfermedades. no son las adecuadas para el correcto funcionamiento de la tarea que desempeña. sensoriales. afectando el correcto desempeño de sus funciones laborales. agentes bioquímicos. 35 . por efecto de Eventos Stressores Circunstanciales (Stress Físico. gases. Fisiológico o Psicológico) o Consumo de Sustancias. Tales limitaciones son permanentes o de larga duración (más de 10 meses). El adecuado funcionamiento de los aspectos físicos. se ve interferido por agentes stressores de orden físico. muscular. fisiológico o psicosocial. Según Agente Causal 03. presión. Capacidad Mental o Psicológica Inadecuada Las funciones mentales del trabajador: cognitivas (razonamiento. Tales dificultades no son atribuibles a una reacción pasajera frente a agentes stressores circunstanciales y se asumen como rasgos de su personalidad o enfermedades y trastornos de larga duración (más de 10 meses). o por consumo de sustancias. 02.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 4 CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) Conceptos 01. fisiológicos. estatura. requerimientos fisiológicos.I. Factores Físicos La causa o agente stressor es de orden físico o fisiológico. procesos perceptivos) o sus características emocionales. generándose la reacción por exposición al agente causal (temperatura. análisis.I.O. analíticos) y emocionales del trabajador. Limitaciones o Alteraciones en Capacidad Física o Psicológica. capacidad intelectual. no son las adecuadas para la tarea que de-sempeña.

07. con el fin de conseguir beneficios secundarios (tiempo. otros) o bien por sobreestimulación o déficit sensorial. enfermedad de familiares cercanos. dificultades económicas. por la falta objetiva de recursos para afrontarlas (necesidades de atención. status. 36 . otros) desarrolla su tarea bajo los estándares requeridos. pudiendo tener o no el conocimiento requerido para la función que desempeña. reconocimiento. psicológico o psicosocial. por iniciativa propia.N. la de terceros y/o la de equipos o materiales de la empresa. entretención. Falta de Habilidad El nivel de destreza del trabajador. no es el adecuado o el suficiente. dificultades laborales. dificultades matrimoniales-conyugales. autoexpectativas no realistas. 05. confort. afiliación. afecto. Factores Mentales y Psicológicos La causa o agente stressor es de orden mental. no es el adecuado o el suficiente.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 04. apoyo.I. Falta de Conocimiento El nivel de conocimiento del trabajador sobre los aspectos técnicos de la tarea que desempeña. incurriendo en prácticas riesgosas y poniendo en peligro su integridad. Motivación Inapropiada El trabajador. descanso. protección. sobredemandas de rendimiento. .NEO 28 I. generándose la reacción por la percepción de incapacidad para hacer frente a estas demandas. o sobre las condiciones inseguras del lugar en que desempeña su tarea. 06. económicos.O. para realizar la tarea requerida.

3. trabajos de alto esfuerzo físico continuados. (Falta de sueño. 2. 1. posiciones incómodas.I. (Dificultades para planificar.O. 3. 1. 1. ruidos.1. alimentación.1. 1. 2.2. otros).5. polvo o material particulado en suspensión). Deterioro psicoorgánico (producto de accidente o enfermedad neurológica degenerativa. 3.2. Por déficit fisiológico del organismo (sueño.3. Incapacidades físicas permanentes.5. STRESS MENTAL O PSICOLOGICO 2. enfermedad física o trastorno fisiológico. Altura. establecer relaciones causales. 02. fármacos).5.3.2.I. capacidad muscular inadecuadas. 3. o consumo reiterado de sustancias: drogas. Enfermedades que provoquen limitaciones físicas o fisiológicas permanentes.2.8.1 2.4. Sensibilidad o alergia a sustancias.Dificultades para comprender instrucciones verbales o escritas de mediana a alta complejidad.5. 3. tamaño.6 Dificultades perceptivas.2. Por exigencias sostenidas de atención-concentración.1. Limitaciones para mantener posiciones del cuerpo.7. Por deprivación o sobrestimulación sensorial. 2. Por lesión. Por trabajos continuados sin dormir o sin satisfacer necesidades fisiológicas básicas.3. Dificultades de aprendizaje. 04.2. Por déficit fisiológico del organismo. Dificultades para retener información. Por inadecuados hábitos o conductas de descanso. (A estímulos visuales o auditivos). 2. CAPACIDAD FISICA Y/O FISIOLOGICA INADECUADA 2. sin períodos adecuados de descanso). problemas de memorización). (Mayor peso que el soportable. Por sobreexposición a sustancias nocivas para la salud. 4.5.5. Lentitud reacción psicomotriz.4. movimiento). 3.4. Rango de movimientos corporales restringidos. etc. peso. CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA Trastornos y enfermedades mentales (requiere diagnóstico psicológico o psiquiátrico). 3. Dificultades de coordinación psicomotriz. STRESS FISICO O FISIOLOGICO 1.3.5. temperatura. verbal o escrita.5. 2. sonidos.6. . 1. 37 .PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 4 CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) CONCEPTOS 01. 2.1. 4.N.5. Baja tolerancia al stress y la presión. Incapacidad respiratoria o pulmonar. Sin constituir necesariamente deterioro psicoorgánico.4. Inestabilidad o labilidad emocional. Baja capacidad intelectual. estímulos visuales. alcohol. STRESS 03. 2. 2.1. Por sobreexposición a estímulos sensoriales (temperatura). Umbral sensorial bajo lo normal (temperatura. analizar. (Luz. 1. de corto o largo plazo.3. Por sobreexigencia física. deficiencias en el diseño ergonómico. 4. (Agentes bioquímicos.5. alteraciones del ritmo de sueño-vigilia).3.) 1. 3.

1. realiza acciones fuera de estándares o fuera de norma. FALTA DE CONOCIMIENTO 6.3. Por ahorrar tiempo viola normas y procedimientos de seguridad.2. 4.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CAUSAS BASICAS (FACTORES PERSONALES) 4. Por conseguir beneficios económicos viola normas y procedimientos de seguridad.8. 7. Falta de conocimiento respecto de aspectos básicos o específicos de seguridad.12. 6.6. Por instrucciones ambiguas o contradictorias. Por problemas judiciales. Ausencia de entrenamiento o instrucción práctica del tipo de tarea que desarrolla. Falta de conocimientos técnicos básicos respecto a la tarea realizada. . Falta de conocimiento respecto a condiciones inseguras del lugar. 7.O.4. 4.N. jefatura o superiores. 4. 38 .1. 7.6. realiza tareas fuera de estándares requeridos. 4.4.1. MOTIVACION INAPROPIADA 06. 7. Alteraciones temporales de las funciones mentales o psicológicas por consumo de sustancias (drogas. Por cambios organizacionales.5. 07.NEO 28 I. Por problemas familiares.2.5. FALTA DE HABILIDAD 6. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica práctica en el tipo de tarea que desarrolla. NOTA: La determinación de una causal comprendida entre los factores personales agrupados en las categorías uno y dos. 5. indica en forma automática inadecuación al perfil de cargo.7.2.3.11. Por aumento de responsabilidades en el cargo o subutilización de capacidades. fármacos). Por conseguir aprobación o reconocimiento de pares. 4.10. 7.13. 05. Por enfermedades de familiares. 4. 4. conyugales o de pareja. Por lograr mayor comodidad o reducir esfuerzo. Ausencia de entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia. 5. 7.I.3. 5.9. Por aislamiento social. alcohol. Insuficiente entrenamiento o instrucción técnica en situaciones de emergencia. Por desmotivación o falta de interés en el trabajo. Por conseguir reposos o descansos. viola normas y procedimientos de seguridad. Por enfermedades propias. incurre deliberadamente en acciones inseguras. 4. Por sobreendeudamiento o dificultades económicas. 6.4. 4.

1 2.5 6. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas. Extensión inadecuada del período de vida útil de servicio. ADQUISICIONES INADECUADAS Especificaciones inadecuadas en los pedidos para los vendedores.1 6.3 7. Identificación/evaluación inadecuada de exposiciones o pérdidas.8 1.4 2.4 06 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS Determinación inadecuada de necesidades y riesgos.9 LIDERAZGO Y SUPERVISION INADECUADOS Asignación de responsabilidades/relación de información poco claras. procedimientos.3 2. No tolerado intencionalmente por la supervisión.6 6. orientación. Determinación inadecuada de la preparación operacional. Disponibilidad inadecuada. Cargamento o proporción de uso inadecuados.7 05 02 2.7 O7 7. INGENIERIA INADECUADA Determinación inadecuada de las exposiciones a pérdidas. Información inadecuada respecto a datos de salud y seguridad.1 1. USO Y DESGASTE Planeamiento inadecuado de uso.8 Identificación inadecuada de material peligroso. Manipulación/almacenamiento/transporte inapropiado de materiales. Mantención inadecuada.2 5. Inspección y dirección inadecuados. Coincidencia discordante entre las calificaciones individuales de la persona.3 4. entrenamiento inadecuado. Remoción y reemplazo inadecuado de ítemes inapropiados.6 4. prácticas o líneas de orientación. Dirección inadecuada de la operación inicial. Inspecciones inadecuadas de recepción y aceptación.4 4.5 3.2 6.7 1.5 1.4 6.6 1.4 1. directivas y publicación guías.2 3. Entrega de objetivos. Recuperación y reclamación inadecuados.7 03 3.7 3.3 5. Consideraciones inadecuadas en cuanto a factores humanos y ergonómicos.1 3. Entrega inadecuada de políticas. ESTANDARES INADECUADOS/INSUFICIENTES DE TRABAJO Desarrollo inadecuado de estándares. metas o estándares que causan conflictos.2 4. DISEÑO INADECUADO 04 4.5 2. ABUSO Y MAL USO Tolerado intencionalmente por la supervisión. .4 08 39 .1 5.3 6.5 4. Ajuste/reparación y mantención inadecuados. Evaluación inadecuada de los cambios. Entrega inadecuada de documentos de referencia. Planificación/programación del trabajo. inexactos.2 2. instrucción. Comunicación inadecuada de estándares. Tolerado no intencionalmente por la supervisión. Dirección de construcción inadecuada. 3. Consideraciones inadecuadas de los factores humanos/ergonómicos. Delegación de responsabilidades inapropiadas o insuficientes. Estilo de embarque y direcciones inadecuadas. No tolerado intencionalmente por la supervisión.3 3. Utilización por personas no calificadas o no entrenadas.N.6 2. Especificaciones o estándares inadecuados.3 1.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 5 CAUSAS BASICAS (FACTORES DEL TRABAJO) 01 1.6 5. Medición/evaluación/retroalimentación inadecuada o incorrecta del desempeño. Conservación inadecuada de estándares.4 3.1 7.O.I. Recuperación y/o eliminación de desechos inadecuados. especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados.I.2 7.1 4. Estándares.2 1. Falta de dirección. Investigación inadecuada en cuanto a materiales y/o equipos.

O.N. .NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 40 .I.

El documento debe ser remitido a las 56 horas como máximo de ocurrido un caso de accidente fatal. el cual debe ser complementado con un croquis del incidente. ya sea real o potencial.000 de pérdidas.I.O. con copia al Subgerente de Estudios y Desarrollo del área de Recursos Humanos. además.I. Además. La misma nota contiene. ya sea de personal propio o de contratistas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 6 ESTANDARIZACION DE INFORMACION DE ACCIDENTALIDAD De acuerdo a Nota Interna VDE-095/98 emitida por el Vicepresidente de Desarrollo de CODELCO. se estableció un «Registro Estadístico Tipo de Accidentalidad». incluyéndose los acontecimientos que superen los US$ 500. que cuando se envíen los Registros Estadísticos. el que debe ser enviado a más tardar el 15 de cada mes a la Vicepresidencia de Desarrollo. . 41 . a objeto de homologar la información de Accidentalidad solicitada por el Presidente Ejecutivo en Notas Internas PE-97/140 y PE-97/222. el formulario de «Reporte Ejecutivo de Incidentes». se anexen 2 ó 3 «Reportes Ejecutivos» con los incidentes del mes anterior. vía Group Wise y/o por valija.N. en la misma nota se solicita con objeto de informar al Directorio.

N.I.NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 42 .O. .

I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 R EPO RT E E JEC U T IV O DE L IN CI DE NT E TIP O IN C ID EN TE : FE C HA H OR A : : S U BG ER E N CIA S U PT CIA .O.I.N. U NID AD LU G A R IN CID . : : : : P ER DID AS N om bre PERDIDAS : : : : Archivo C argo D iagn óstico IN CID EN TE INCIDENTE C AU SA S D IRE CT AS CAUSAS DIRECT AS A CT O SU B -E S TA ND A R: C ON DIC IO N S U B-E ST AN D AR : C AU SA S B AS ICA S CAUSAS BASICAS FA C TOR E S P E RSO NA LE S : FA LT A / FAL LA DE CO NT RO L FAL LA DE CONTROL FA C TOR E S D E L T RA B AJ O: 43 . .

.O.N.I.NEO 28 I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 44 .

I.O. .I.N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS ACCIONES CORRECTIVAS GENERADAS ACCION RESPONSABLE PLAZO 45 .

PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 46 .NEO 28 I. .N.O.I.

Nº Trabajadores H. ABRIL ACUMUL. CTP Nº Acc.I.H. MAYO ACUMUL. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. CTP Nº Acc. Trabajadas Nº Acc.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: DOTACION PROPIA ENERO ACUMUL. Trabajadas Nº Acc. CTP Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES I. JUNIO ACUMUL. MARZO ACUMUL. . Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad ANEXO Nº 7 .H. FEBRERO ACUMUL. Trabajadas Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.N. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS NEO 28 Nº Trabajadores H.H.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 47 Nº Trabajadores H.

CTP Nº Acc. SEPTBRE ACUMUL.N. Trabajadas Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad . STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. CTP Nº Acc. Trabajadas Nº Acc. AGOSTO ACUMUL.O.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 48 Nº Trabajadores H. OCTUBRE ACUMUL. NOVBRE. .I. ACUMUL. NEO 28 Nº Trabajadores H.H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad DOTACION PROPIA + CONTRATISTAS Nº Trabajadores H.H. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. CTP Nº Acc.H.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: DOTACION PROPIA JULIO ACUMUL. DICBRE. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. ACUMUL. Trabajadas Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS OPERATIVOS + INVERSIONES I.

CTP Nº Acc. FEBRERO ACUMUL. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc. Trabajadas Nº Acc. Trabajadas Nº Acc. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad CONTRATISTAS INVERSIONES Nº Trabajadores H.H. MARZO ACUMUL. I. MAYO ACUMUL.REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: CONTRATISTAS OPERATIVOS ENERO ACUMUL.H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad NEO 28 ANEXO Nº 8 . CTP Nº Acc. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.O. . JUNIO ACUMUL. ABRIL ACUMUL.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 49 Nº Trabajadores H.N.

DICBRE.NEO 28 REGISTRO ESTADISTICO TIPO DE ACCIDENTALIDAD DIVISION: CONTRATISTAS OPERATIVOS JULIO ACUMUL. STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.H.I.O. CTP Nº Acc. ACUMUL. SEPTBRE ACUMUL. Nº Trabajadores H. ACUMUL. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad I. NOVBRE.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 50 CONTRATISTAS INVERSIONES Nº Trabajadores H. Fatales Indice Frecuencia Indice Gravedad . Trabajadas Nº Acc. AGOSTO ACUMUL.N. OCTUBRE ACUMUL.H. Trabajadas Nº Acc. CTP Nº Acc. . STP Nº Días Perdidos Nº Días Cargo Nº Acc.

La figura que se marque indicará un posible Factor Causal. . donde cada Factor contiene una serie de interrogantes referidas a ese factor Causal. causas inmediatas del Incidente. El Sistema TASC es una Técnica del Análisis Sistemático de Causas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 ANEXO Nº 9 SISTEMA-TASC C Técnica del Análisis Sistemático de Causas Aplicación En la Investigación de Incidentes Operacionales.N.I. que comprende un listado de Factores Personales y Factores de Trabajo. marcando cada figura geométrica (el cuadrado. El Sistema consiste en responder a cada pregunta con un «SI».I. los Factores Personales y Factores de Trabajo que dieron origen a los Actos y/o Condiciones Subestándares. es decir. el Análisis de Causalidad. triángulo o círculo correspondiente). es clave para determinar e identificar las Causas Básicas.O. «INCIERTO» o «NO». 51 .

O. .N.I.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES 52 .NEO 28 I.

salud y capacidad física para el trabajo? ¿Se sometió a la persona a una prueba de aptitud de preempleo? O.N. que no fuese superior a los 4 años. de no ser así. o por observación? ¿Incluyó la entrevista y orientación de preempleo un análisis de las condiciones y exigencias del trabajo. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. pase a Falta de Conocimiento. según lo indicado por los círculos que se han verificado para las preguntas anteriores. tales como: el manejo de materiales peligrosos. con los empleadores anteriores. relacionado con aspectos críticos de capacidad física. ¿se verificó su calificación para el trabajo. 2. Si se marcaron todos los cuadros. o la falta de aptitud para el trabajo de alguna persona? Si la respuesta es «no». para ejecutar el trabajo con seguridad? ¿Recibió la persona un examen médico de seguimiento. con el propósito de acomodar al personal con incapacidades permanentes o temporales? Si el programa incluye este elemento y estas actividades. 6. «incierto».I. 8. 3. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «incierto» en cualquiera de estas preguntas. es posible que se requiera examinar algunas evidencias adicionales.O. . El círculo que se marque va a señalar un posible Factor Causal. para desempeñar el trabajo con seguridad? ¿O. marcando el cuadrado. 53 . ¿se consideró la modificación de lugar de trabajo para compensar esta condición? ¿Se supervisó de cerca a la persona durante un período de prueba. etc. un examen de evaluación adecuado de la capacidad básica de cada persona. ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se requiere para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si el programa y los estándares eran adecuados. dentro de un período adecuado.? ¿Se basó la orientación de preempleo en un inventario de exposiciones a pérdidas? Si la persona tenía una deficiencia de capacidad física mental. Responda a cada pregunta con «sí». Si se detectó cualquier factor de Capacidad Inadecuada. puede que éste no sea el factor causal del incidente.I. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta derivado de un programa. el trabajo en lugares elevados o confinados. analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento «Contratación y Colocación» del programa.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 INVESTIGACION INCIDENTES OPERACIONALES SISTEMA TASC TECNICA DEL ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS FACTORES PERSONALES: Capacidad inadecuada NO ¿Fue un factor causal la falta de capacidad física o mental. ¿Se le practicó a la persona un examen médico de preempleo? ¿Se basó el examen en un estudio de requisitos de seguridad. 5. 7. o «no». a fin de detectar cualquiera falta de aptitud o cualquier incapacidad física o mental. el triángulo o el círculo correspondiente. incluye disposiciones para modificar el lugar de trabajo o la actividad. si este examen hubiese sido aconsejable por alguna incapacidad potencial? 4.

NEO 28

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

FACTORES PERSONALES: Falta de Habilidad
NO
¿Fue un factor causal la falta de habilidad para hacer el trabajo con seguridad? Si la respuesta es negativa, pase a Estrés. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO

1.

¿Enseñó la tarea alguien que había sido preparado en técnicas de cómo dar una adecuada instrucción en el trabajo?

SI SI

2.

¿Se usó el método instruccional de: «Motivar - Decir y Mostrar - Probar - Verificar»?

3.

¿Se le otorgó a la persona una adecuada práctica supervisada, a fin de desarrollar la destreza que se necesitaba para desempeñar la tarea con seguridad?

SI

4.

¿Tuvo la persona la oportunidad de practicar la tarea las veces suficientes, a partir del entrenamiento inicial, a fin de mantener la habilidad para hacerla con seguridad?

SI

5.

Si no desempeñaba la tarea con regularidad, ¿se le concedió a la persona una práctica o repaso supervisado, antes de asignársele la tarea?

SI

6.

¿Se podría simplificar o mecanizar la tarea a fin de eliminar la necesidad de contar con un operador de alta especialización, dentro de un costo y plazo razonables?

Si se marcó cualquier factor de Falta de Habilidad según lo indicado por los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Entrenamiento de los Trabajadores», «Control y Servicios de Salud» y «Comunicaciones Personales», una instrucción adecuada y una práctica supervisada, a fin de desarrollar las habilidades que se necesitan para desempeñarse con seguridad, en situaciones críticas? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar los niveles de desempeño que se necesitan, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

54

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

NEO 28

FACTORES PERSONALES: Falta de Conocimiento
NO
¿Fue un factor causal la falta de conocimiento sobre cómo desempeñar la tarea con seguridad? Si no es así, pase a Falta de Habilidad. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI SI SI SI SI SI
1

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO
2 3

1. 2. 3. 4.

¿Se le brindó a la persona una orientación general acerca del programa de seguridad de la organización? ¿Se le dio a la persona una orientación de seguridad en el lugar mismo de trabajo? ¿Se basó la orientación del lugar de trabajo en un inventario de las exposiciones a pérdida? ¿Recibió la persona entrenamiento formal en su trabajo a fin de incluir métodos, procedimientos, prácticas y normas seguras de trabajo? ¿Recibió la persona instrucción en el trabajo sobre la tarea específica relacionado con el incidente? ¿Se otorgó o revisó esta instrucción dentro del último año? de los últimos dos años? de los últimos tres años?

5. 6.

SI SI SI SI SI

? NO ? NO ? NO ? NO ? NO

7.

¿Recibió la persona entrenamiento formal de repaso acerca de las partes críticas del trabajo dentro de los últimos tres años? ¿Recibió la persona educación actualizada en relación con la tarea involucrada, a través de contactos de seguridad, instrucción en el trabajo o reuniones de seguridad, dentro del último año? ¿Se le asignó a la persona su tarea en forma clara estableciendo lo que se debía hacer, los riesgos involucrados y las prácticas seguras que se debían seguir?

8. 9.

10. ¿Se encontraba la persona desempeñando un trabajo incluido en la lista del inventario de tareas críficas? Si no es así, ¿debería agregarse el inventario? 11. La persona que supervisaba la actividad ¿había recibido entrenamiento en administración de la seguridad? Si se marcó cualquier factor de Falta de Conocimiento según lo indicado por los círculos que se estuvieron verificando, analice: ¿Incluyen los elementos del programa: ‘Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales», y « Comunicaciones con Grupos», una educación adecuada a fin de desarrollar y poner al día el conocimiento de cada persona sobre cómo desempeñar su trabajo con seguridad, y cómo actuar bajo situaciones anormales o de emergencia? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y estas actividades, ¿se encuentran apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita, para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea el factor causal del incidente.

55

NEO 28

I.N.I.O. - PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES

FACTORES PERSONALES: Motivación Inadecuada
NO
¿Fue un factor causal la motivación para realizar actividades incorrectas o para no realizar actividades críticas? Si no es así, pase a Factores del Trabajo. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? :

SI NO SI NO

? NO ? SI ? NO ? SI

1.

¿Se felicitó a la persona en forma regular y frecuente cuando desempeñó un trabajo satisfactorio o lo hizo mejor? ¿Recibió la persona mayor atención de parte del supervisor a causa de algún trabajo deficiente o debido a acciones subestándares, más que por un desempeño correcto? ¿Se le explicó a la persona la importancia de la tarea que asumía, y la necesidad de terminarla en forma segura? El desempeño seguro y correcto en el trabajo, ¿incitó el ridículo, el desprecio u otras reacciones negativas de parte de otros trabajadores? ¿Podía la persona obtener cualquier provecho personal tales como ahorrar tiempo y esfuerzo, o bien la oportunidad de hacer vida social con sus compañeros, al evitar cumplir con las técnicas, los procedimientos, las prácticas a las normas de seguridad, que se habían establecido? ¿Existían obstáculos o impedimentos físicos o psicológicos para el desempeño seguro de la tarea comprometida en el incidente?

2.

3.

4.

5.

NO

? SI ? SI
6.

NO

Si marcó cualquier factor de «Motivación Incorrecta» de acuerdo a los círculos que fueron verificados, analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa:» Entrenamiento de los Trabajadores», «Comunicaciones Personales» y «Promoción General», actividades adecuadas para identificar y controlar las fuentes de motivación inadecuada? Si el programa incluye estos elementos y actividades, ¿son adecuados los estándares para establecer y controlar las medidas y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa eran adecuados, ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa, estándares y cumplimiento inadecuados?

Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas, puede ser necesario un examen adicional de la evidencia.

Si se marcaron todos los cuadros, puede que éste no sea un factor causal del incidente.

56

etc. para identificar las exposiciones y controlar los riesgos? Si los elementos y estándares del programa son adecuados. puede que éste no sea el factor causal del incidente. ritmo.I. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas.I. ? SI NO ? SI NO SI ? SI ? NO 10. 5. o había que someterse a otros esfuerzos ergonómicos? ¿Fue la naturaleza potencialmente riesgosa de la tarea. «Controles de Ingeniería» y «Observación Planeada de Tareas».N. ¿Se encontraba la persona padeciendo alguna enfermedad pasajera que le hubiese producido un estrés personal o que disminuyese sus capacidades sensoriales? ¿Se encontraba la persona usando algún medicamento o se encontraba bajo la influencia de alguna droga. que pudieran haber causado distracciones? 11. materiales. ¿Existían actividades o condiciones en el lugar. la que causó un condicionamiento mental sobre el peligro? ¿Hubo alguna preocupación mental originada por situaciones personales o familiares? ¿Se encontraba la persona sometida constantemente a tener que tomar decisiones extremas o difíciles. se requería que el cuerpo adoptara posiciones incómodas. . como para estimular una percepción y una respuesta normal? Si se marcó cualquier factor de «Estrés» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. ¿Se encontraba la persona sometida a movimientos forzados. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : NO NO NO NO NO ? SI ? SI ? SI ? SI ? SI 1. extremos como para tensionar física o mentalmente a la persona? ¿Estuvo la persona expuesta a límites umbrales de: vibración? ruido? calor o frío? productos químicos o contaminantes? cambios de presión atmosférica? 4. 57 . su ritmo. equipos. 8. incluyendo el alcohol? ¿Se produjeron cambios recientes de importancia significativos en el trabajo? (Considere herramientas. o el tiempo de duración de la tarea. NO NO NO ? SI ? SI 6. Si se marcaron todos los cuadros. ¿son apropiados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita. puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. 3.)? ¿Fue la carga de trabajo.O. ¿cumplían con los estándares del factor humano.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES PERSONALES: Estrés NO ¿Fue el estrés físico o mental un factor del incidente? Si la respuesta es negativa. 9. durante el desempeño de su tarea? 7. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles y Servicios de Salud». el uso de código de colores y los controles de los sistemas. Las señales de advertencia. actividades adecuadas para identificar y controlar los efectos de las situaciones que conducen al Estrés? Si el programa incluye estos elementos y actividades. 2. medio ambiente. pase a Motivación Inadecuada.

o la incorporación inadecuada de dispositivos de seguridad durante la fabricación? Si la respuesta es «no». antes de aceptarlas? 10. durante el diseño de ellas? Si se marcó alguno de los factores de «Ingeniería Inadecuada» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 .O. puede que éste no sea un factor causal del incidente. ¿Se hizo una evaluación de los riesgos durante la etapa de planificación de las instalaciones afectadas? 2. al contratista. Si se marcaron todos los cuadros. pase a Adquisiciones Inadecuadas. durante la construcción? 9. las especificaciones que debía reunir la seguridad. . ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. analice lo siguiente: ¿Incluye el elemento del programa: «Controles de Adquisiciones e Ingeniería». que se hayan investigado los códigos y estándares de seguridad. ¿Se celebraron reuniones de estudio con los contratistas. ¿Se supervisaron estrechamente las operaciones iniciales del sistema. ¿Se incorporaron los sistemas para el control de los riesgos.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DEL TRABAJO: Ingeniería Inadecuada NO ¿Fue un factor causal el diseño inadecuado de la instalación o del equipo de la línea de proceso. antes de la construcción y se incluyeron en las agendas de estas sesiones. las actividades adecuadas para garantizar que se hayan evaluado los riesgos potenciales detectados durante las fases de experimentación. ¿Se hicieron modificaciones a la planta original y se evaluaron esas modificaciones para detectar posibles riesgos. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y establecer los controles que se necesitan para garantizar un sistema seguro? Si el programa y los estándares son adecuados. en busca de los riesgos no considerados? 11. ¿Se le especificaron. a fin de establecer los criterios para el diseño de las instalaciones? 5. ¿Se investigaron todos los estándares y códigos necesarios y los informes de los accidentes ocurridos.I. en el análisis preliminar de los riesgos? 3. estándares o cumplimiento inadecuados? Si marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. y que se hayan incorporado los criterios correctos de seguridad.N.NEO 28 I. ¿Se examinaron las instalaciones para asegurarse que se habían seguido los criterios necesarios de seguridad. ¿Se incorporó al personal de seguridad en la coordinación del diseño? 7. los criterios de seguridad? 8. ¿Se consideraron en el análisis de los riesgos los efectos de las operaciones que se interconectan con el proceso? 4. ¿Se detectaron los riesgos. al diseño y construcción de las instalaciones y equipos? Si el programa incluye este elemento y estas actividades. de construcción. en el diseño de la instalación? 6. de operación y de eliminación. que se haya evaluado la experiencia pasada. 58 . puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. revelados por este accidente.

59 .I. o reducido la pérdida? 3. ¿Se encontraban contempladas en los objetivos del programa vigente las actividades que pudieran haber evitado el accidente. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. ¿Existía una política de seguridad escrita que fuese bien conocida por los administradores y trabajadores del área afectada? 2. ¿Incluye la biblioteca de consulta del programa. puede que éste no sea un factor causal del incidente. ¿Se practicó una auditoría y se evaluó la administración del programa. y se había evaluado su potencial correctamente? 7.N. ¿Se evaluó a la administración en cada nivel. materiales. y se le dio la suficiente autoridad. ¿Se analizó la exposición y sus medidas de control en alguna reunión de gerencia. dentro de los últimos doce meses? Si se marcó cualquier Factor de «Liderazgo Inadecuado» según lo indicado por los círculos que fueron verificados. en relación con las medidas que podrían controlar la exposición a pérdida. en un inventario de exposición a pérdidas.O. una guía adecuada acerca de las medidas que controlen este tipo de accidente? 9. la organización. a una persona o a un cargo específico.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DEL TRABAJO: Liderazgo y Supervisión Inadecuados NO ¿Fue un factor causal del incidente el liderazgo inadecuado de las actividades del programa de seguridad? Si no es así. relacionada con el accidente. pase a Ingeniería Inadecuada. .I. ¿Se encontraba identificada la exposición. hasta el ejecutivo superior. ¿Recibió la persona responsable un entrenamiento en administración de la seguridad. a fin de controlar las exposiciones de importancia? Si el programa y los estándares son adecuados. en su desempeño en cuanto a seguridad. suficiente información básica sobre el control de este tipo de exposición a pérdida. ¿Se encontraba afectado el control de peligros por un presupuesto limitado de persona. actividades adecuadas para garantizar que la planificación. Si se marcaron todos los cuadros. puede ser necesario un examen adicional de la evidencia. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. como para permitirle un control efectivo? 5. dentro de los últimos doce meses? 8. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Liderazgo y Administración»y «Entrenamiento de la Administración». u otro tipo de apoyo financiero? 4. desde el supervisor de línea del área donde ocurrió el incidente. e información acerca de las fuentes de recursos o equipamiento de seguridad? 10. dentro de los últimos doce meses? 11. relacionado con este tipo de exposición a pérdida? 6. la dirección y el control de la seguridad se encuentren incorporados efectivamente en el programa administrativo de la organización? Si el programa incluye estos elementos y estas actividades ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen las exposiciones a pérdidas y se evalúe su efecto potencial y que se tomen las acciones apropiadas. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿Se asignó la responsabilidad por el control de la exposición a pérdida. ¿Proporciona el manual de consulta del programa de seguridad. equipos.

I. Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. de acuerdo a las exigencias? Si cualquiera de las preguntas anteriores fue contestada con un NO. . más abajo. ¿Se programó por escrito el trabajo de mantenimiento? 3. o bien instrucciones verbales correctas? 6.NEO 28 I. ¿Se hace el montaje y ajuste de piezas de acuerdo a estándares claramente descritos en los manuales o procedimientos técnicos? 12. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . ¿Se realizó todo el mantenimiento preventivo. el Mantenimiento Preventivo Inadecuado fue un factor causal. ¿Se han revisado los manuales de servicio. los programas de operación y los códigos estatales. puede que el Mantenimiento Preventivo no sea un factor causal del incidente. ¿Se usan los lubricantes técnicamente especificados o bien los substitutos aprobados? 9.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 1) NO ¿Fue un factor causal la falla prematura o el mal funcionamiento de equipos o estructuras? Si la respuesta es negativa. ¿Se revisaba con regularidad el trabajo de mantenimiento preventivo con el propósito de que fuese correctamente terminado? 7. pase a la sección Mantenimiento Reparativo. Si todas las preguntas fueron respondidas con un SI. ¿Se le dio el tiempo adecuado y la prioridad necesaria al mantenimiento preventivo? 4. ¿Se ensamblaron las piezas en forma correcta? 10. ¿Las piezas de ajuste fueron colocadas de acuerdo a especificaciones correctas? 11.O. ¿Se entregaba a los mecánicos instrucciones escritas de mantenimiento. de acuerdo al programa? 5. ¿Se limpian y rectifican las piezas respectivas.N. 60 . ¿Se encontraban fácilmente accesibles los puntos de lubricación y de servicio? 8. ésta es un área potencial para un examen de evidencia adicional. a fin de determinar las necesidades de un mantenimiento preventivo? 2.

sobre el trabajo a realizar? 3. ¿son adecuados los estándares para establecer las medidas de control y determinar el nivel de desempeño que se necesita para identificar las exposiciones a pérdidas y controlar los riesgos? Si los estándares del programa eran los adecuados ¿por qué no se cumplieron? 61 . el «Mantenimiento Reparativo Inadecuado» fue un factor causal. ¿Se revisó la reparación a través de un técnico calificado o por medio de un inspector mecánico? 6.I.N.I. ¿Se programó adecuadamente el tiempo y la ayuda necesaria para el trabajo a realizar? 4. ¿Se revisó el equipo al término de la reparación.O. una adecuada investigación de los requisitos para la mantención? ¿Incluyen los elementos «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Comunicaciones Personales». ¿Se encontraban claramente descritos los defectos o las deficiencias en una orden de trabajo escrita? 2. para ver si operaba correctamente? 5. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . ésta es un área potencial para el examen de evidencia adicional. Si se marcaron círculos que indicaban «Factores de Mantenimiento Inadecuado». . puede que el Mantenimiento Reparativo no sea un factor causal. un desarrollo adecuado y la comunicación efectiva de las instrucciones de mantenimiento? Si el programa de seguridad incluye estos elementos y también las actividades mencionadas en las preguntas de esta sección. pase a Herramientas y Equipos Inadecuados. Si todas las preguntas se respondieron con un SI. en cualquiera de estas preguntas. Si la respuesta fue «incierto». ¿Se le dio al mecánico una instrucción verbal o escrita adecuada. ¿Se usaron piezas de acuerdo a especificaciones o repuestos aprobados? Si cualquiera de estas preguntas se respondió con un NO. «Biblioteca de Consulta» e «Inspecciones». analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa «Controles de Ingeniería».PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Mantenimiento Inadecuado (Hoja 2) NO ¿Fue un factor el recambio de piezas o la reparación de los equipos? Si la respuesta es «no». «Control de Adquisiciones».

que construyeron las instalaciones comprometidas en el incidente? ¿Se investigaron los aspectos de seguridad y salud de los materiales que se vieron comprometidos en el accidente. Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? : SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. el uso y la eliminación de equipos y maquinarias? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. equipos y materiales comprometidos en el incidente? ¿Se comunicó al supervisor del área.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Adquisicíones Inadecuadas NO ¿Fue un factor causal la adquisición inadecuada. antes de usarlos. y de que se controlen los riesgos a lo largo de toda la vida útil de las instalaciones.O. ¿Se hizo un estudio sobre los estándares y dispositivos de seguridad.N. 6.P. y se obtuvo la información de seguridad antes de la compra? ¿Eran los materiales seleccionados los más seguros que se pudieron obtener? ¿Hubo coordinación del personal de seguridad en relación con las solicitudes de compra de herramientas. 8. 62 . ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. el manejo. como a los contratistas. almacenar y despachar los materiales que se vieron involucrados en el accidente? ¿Se almacenaban los materiales y equipos en forma adecuada. ¿son adecuados los estándares para garantizar que se identifiquen los riesgos potenciales antes de que se compren los artículos o se construyan las instalaciones. estándares y cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. pase a Mantenimiento Inadecuado. comunicándoselos tanto a los proveedores de herramientas y equipos. puede que se requiera examinar algunas evidencias adicionales. que se identifiquen los riesgos y que se mantengan las medidas de control durante el transporte. 9. . Si se marcaron todos los cuadros. puede que éste no sea un factor causal del incidente. trasladar. 5. 7.I. equipos y materiales? Si estos elementos y actividades eran las adecuadas. la administración de materiales o la eliminación de artículos de desecho y obsoletos? Si la respuesta es «no». 3. la información de seguridad y las instrucciones acerca de los equipos y materiales? ¿Se mantuvieron intactas y legibles las etiquetas de advertencia sobre los materiales peligrosos y la información de seguridad? ¿Se emplearon los métodos correctos de manipulación de materiales y de uso del E. actividades adecuadas para garantizar que se obtengan los equipos y los materiales más seguros posibles. al descargar. de manera que se pudieran seguir los métodos correctos de eliminación? SI SI SI SI SI SI SI SI 2.NEO 28 I. 4. Si se marcó factores de «Adquisiciones Inadecuadas» según lo indicado por los círculos que fueron verificados.P. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles e Inspección de Adquisiciones». a fin de prevenir su deterioro e inestabilidad? ¿Se identificaron las propiedades peligrosas de los materiales de desecho y de los equipos inservibles u obsoletos.

PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Estándares de Trabajo Inadecuados NO ¿Fue un factor causa los métodos. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1 . «Análisis y Procedimientos de Trabajo» y «Reglamentos de la Organización». o las reglas se usen según corresponda al peligro detectado y a la evaluación de su grado de riesgo? Si el programa y los estándares eran los adecuados. ¿Estaba correcto y vigente este procedimiento? 5. procedimientos. ¿son adecuados los estándares para garantizar que los métodos. ¿Se encontraba disponible y en uso un procedimiento escrito de la tarea? 4.I. Si no existía un procedimiento o práctica ¿había una regla de seguridad para identificar o controlar el riesgo? 9. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. ¿Se había revisado y actualizado el procedimiento dentro de los últimos doce meses? 6. o la regla de seguridad compatibles con otras instrucciones? Si se marcó algún factor de «Estándares de Trabajo Inadecuados». actividades adecuadas para garantizar un estudio de las actividades del trabajo y el desarrollo de métodos. los procedimientos. pase a Uso y Desgaste Normal. puede que éste no sea un factor causal del incidente. . ¿Se basó el procedimiento en un análisis correcto de la tarea? 7. ¿Se desarrollaron métodos seguros para el proceso y equipos comprometidos y fueron comunicados estos métodos a los supervisores del área y a los encargados del entrenamiento? 2.O. 63 . cuando los controles de ingeníería o dispositivos de seguridad no se encuentran en uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. puede se requiera examinar evidencias adicionales. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Controles de Ingeniería». La tarea comprometida en el incidente ¿estaba registrada en el Inventario de tareas críticas? Si no es así. prácticas o reglas inadecuadas? Si no es así.N. prácticas o reglas. procedimientos. las prácticas. ¿Se entatizó esta regla mediante un letrero o un aviso en el área de trabajo? ¿Eran el método. el procedimiento. la práctica. Si se marcaron todos los cuadros.I. ¿Fue publicada y distribuida a los trabajadores afectados esta regla de seguridad? 10 11. Las prácticas seguras que forman parte del tipo general de trabajo involucrado en el incidente ¿fueron publicadas y puestas a disposición de los supervisores y trabajadores? 8. ¿debiera ser agregada al inventario? 3.

8.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Herramientas y Equipos Inadecuados NO ¿Fue un factor causal la existencia de herramientas. afilado u otra mantención de herramientas y equipos. Si se marcaron todos los cuadros. ¿se había procedido a detenerlo y clausurarlo o bien señalarlo o marcarlo. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. puede ser necesario examinar evidencia adicional.O. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. el número adecuado de herramientas y de piezas en estado correcto y en buenas condiciones? ¿Se encontraban adecuadas y bien organizadas.NEO 28 I. a fin de evitar su uso involuntario hasta que fueran reparadas? Si se vio comprometido un equipo defectuoso. puede que éste no sea el factor causal del incidente. analice lo siguiente: ¿Incluyen los elementos del programa: «Control de Adquisiciones e Ingeniería». tanto el área de almacenamiento como el despacho de herramientas. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. o bien se retiraron de circulación y fueron marcadas. 4. SI SI SI 7. Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : SI NO NO SI SI ? NO ? SI ? SI ? NO ? NO ? NO ? NO ? NO 1. 6. a fin de mantenerlos en condiciones seguras? Las herramientas defectuosas comprometidas en el accidente. . pase a Estándares de Trabajo Inadecuados. a fin de garantizar que se proporcionen las herramientas y los equipos en buen estado y seguros. una adecuada selección. de manera que se pudieran obtener rápidamente las herramientas necesarias? ¿Existía un procedimiento para la oportuna reparación. a fin de evitar su uso hasta que se hubiera reparado o reemplazado? 2. 5. suministro. 64 . 3. y para identificar los artículos defectuosos y retirarlos de uso? Si estos elementos y actividades se encuentran incluidos en el programa. ¿Eran las herramientas correctas para las tareas. «Equipo de Protección Personal».N. o vehículos inapropiados o inadecuados? Si la respuesta es «no». mantenimiento y eliminación. inspección.I. máquinas. e «Inspecciones». ¿son los estándares adecuados para garantizar que se usen las herramientas y equipos correctos y seguros? Si el programa y los estándares eran adecuados. ¿se habían eliminado y reemplazado por otras. el ajuste. ¿Se había informado a la supervisión de los defectos del equipo? Si hubo factores de «Herramientas y Equipos Inadecuados». de acuerdo a las actividades relacionadas con el accidente y según lo especificado en los manuales de instrucción y en los estándares de seguridad? ¿Se usaron las herramientas o equipos más allá de los límites aceptados para un uso correcto y seguro? ¿Se encontraban disponibles para la tarea.

Si la respuesta es «sí» o «Incierto» ? : NO NO SI ? SI ? SI ? NO 1. ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger a las personas y a la propiedad lo mejor posible? 6. ¿Se usaron las herramientas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 FACTORES DE TRABAJO: Abuso o Mal Uso NO ¿Fue un factor causal la condición deteriorada o dañada del equipo o instalaciones. ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. como cumplimiento de una orden directiva. en alguna demostración de protesta. tendiente a aumentar el rendimiento. o por algún acto de desobediencia civil? Si es así. ¿Adoptaron los supervisores todas las medidas razonables para prevenir el abuso y mal uso de las herramientas. durante los períodos en que las áreas se encontraban sin supervisión? 7.I. o debido a una mala interpretación del elemento correcto que se debía usar? ¿Se usó intencionalmente la herramienta. según lo indicado por los círculos que fueron verificados. los equipos y las instalaciones? ¿Proporcionaba el programa de protección de la Planta una adecuada vigilancia de la propiedad. los equipos y las instalaciones y. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. puede que éste no sea un factor causal del incidente. 3. basadas en métodos anteriores de trabajo? ¿Se sobrecargó u operó a velocidad. equipos o instalaciones que no correspondían ya sea por conveniencia. 65 . puede que se requiera examinar evidencia adicional. o la instalación que no correspondía debido a preferencias personales. temperatura o presión excesivas u otro trato abusivo. a las consecuencias derivados de tormentas y otros actos de la naturaleza? Si es así. . y para establecer las medidas que controlarán la extensión de las pérdidas? Si el programa y los estándares eran los adecuados. para detectar el abuso o el mal uso de las herramientas.I. Si se marcó algún factor de «Abuso o Mal Uso». debido al abuso o mal uso? Si la respuesta es «no». actividades adecuadas. sin un estudio completo de los efectos posibles? ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones al resultado de acciones de los trabajadores durante algún conflicto o debido a extraños. derivados del daño o del desgaste por mal uso? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa. 5. NO SI NO SI SI SI ? SI ? NO ? SI ? NO ? NO ? NO 4. ¿Se debió el daño o el deterioro de los equipos o de las instalaciones. equipo. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones al abuso o al mal uso. Si se marcaron todos los cuadros.N. y «Preparación para las Emergencias». analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa: «Observación del Trabajo». para controlar los riesgos de accidentes. ¿se tomaron las medidas de emergencia necesarias para proteger los equipos y las instalaciones. omita el análisis de esta sección.O. lo mejor posible? 2.

debido al uso y desgaste? Si el programa y los estándares eran adecuados.NEO 28 I. o instalación de manera diferente a como fue previsto cuando se compró o construyó? NO ? SI ? NO ? SI ? SI ? NO 2. estándares o cumplimiento inadecuados? Si se marcó «Incierto» en cualquiera de estas preguntas. ¿Se aumentaron las inspecciones y actividades de mantenimiento cuando el equipo se hizo más viejo o cuando se aumentó el índice de su uso? Si se marcó algún factor de «Uso y Desgaste». Si la respuesta es «sí» o «incierto» ? : NO ? SI 1. equipos o instalaciones? Si la respuesta es «no». ¿por qué no se cumplieron? ¿Cuál es el potencial de pérdida adicional que se presenta debido a un programa. pase a Abuso o Mal Uso. o instalaciones? SI 6. fluidos de operación o combustibles substitutos en el equipo? 5. Si se marcaron todos los cuadros. ¿Se sobrecargó el equipo. ¿Se les permitió a contratistas externos u otros que no habían sido entrenados y supervisados por la organización. ¿Se usaron lubricantes. o se operó de cualquier otra manera anormal? NO NO 4. ¿Se usó el equipo o instalación más allá de su vida útil normal? Si es así. puede que se requiera examinar evidencia adicional. ¿son apropiados los estándares para identificar las exposiciones y para definir las medidas que controlarán los riesgos de mal funcionamiento del equipo e instalaciones. equipos. y para prevenir usos anormales? Si estos elementos y actividades están incluidos en el programa.O. operó a velocidad excesiva.I. 66 . temperatura o presión anormal. equipo. actividades adecuadas para detectar y compensar el uso y desgaste. puede que éste no sea un factor causal del incidente. analice lo siguiente: ¿Incluyeron los elementos del programa de «Inspecciones y Observaciones del Trabajo». usar herramientas.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES FACTORES DE TRABAJO: Uso y Desgaste NO ¿Fue un factor causal la condición deteriorada de herramientas. según lo indicado por los círculos que fueron verificados.N. ¿se reacondicionó o reparó integralmente para compensar el uso? SI 3. ¿Se usó la herramienta. .

I.I.O.N.PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES NEO 28 67 . .

PLAN DE INVESTIGACION DE INCIDENTES OPERACIONALES CODELCO-CHILE CHUQUICAMATA DIRECCION DE ADMINISTRACION Y PROTECCION DE LOS RECURSOS SUBGERENCIA GESTION INTEGRAL DE SEGURIDAD.NEO 28 I. entonces. más allá de una mera descripción de lo sucedido.O. La Norma NEO 28 incluye. además. debe propender a un análisis de carácter técnico sobre el cual se fundamente el real propósito de mejorar dicha gestión y. por ende. la que. un excelente punto de partida para todo administrador de recursos que desee reflejar en la organización su excelencia operacional.N. a evitar las pérdidas que interfieran negativamente en los resultados. que es una técnica de gran utilidad en el análisis de Causalidad en la Investigación de Incidentes Operacionales. Una investigación efectiva es.Pérdidas.I. el Sistema TASC C . . 68 NORMA ESTANDAR OPERACIONAL NEO 28 . a través de la identificación y determinación de las causas reales que generan los incidentes y afectan la gestión operativa y administrativa de toda organización. valiéndose para ello de esta herramienta como es la investigación profesional de los incidentes operacionales. CALIDAD Y AMBIENTE Norma/EstándarOperacional InvestigacióndeIncidentesOperacionales La Norma/Estándar NEO28 tiene como propósito proporcionar la información necesaria para permitir una investigación efectiva de los incidentes operacionales: Accidentes. Fallas Operacionales y Cuasi .

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