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Trastorno-delirante

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S I Q U I A T R Í A

G

L O B A L

Director de la colección DR. EDUARD VIETA PASCUAL
Director de Investigación del Instituto Clínico de Psiquiatría y Psicología Hospital Clinic, Universitat de Barcelona IDIBAPS

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S I Q U I A T R Í A

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L O B A L

Trastorno delirante

ENRIQUE DE PORTUGAL Y JORGE CERVILLA Servicio Comunitario de Salud Mental “Garraf” Sant Joan de Déu - Serveis de Salut Mental

© de los autores, 2004 © Grupo Aula Médica, S.A., 2004

Grupo Aula Médica, S.A. C. I.Venecia, 2. Edificio Alfa III. Oficinas 159-160 Tel.: 91 358 86-87 Fax: 91 358 90 67 Internet: www.grupoaulamedica.com Isabel Colbrand, s/n. 28050 Madrid (España) Reservados todos los derechos No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio de cualquier procedimiento, sin previo permiso de los titulares del Copyright ISBN: 00-0000-000-0 Depósito Legal: M-00.000-0000 Impreso en España

ÍNDICE GENERAL

III. Historia y conceptos de trastorno delirante ............................................................. I.a. Breve revisión histórica ...................................................................................... I.b. Fenomenología y psicopatología de los delirios................................................ I.c. Problemas de nomenclatura............................................................................... I.d. El espectro paranoide......................................................................................... I.e. Nosología comparada ........................................................................................ III. Epidemiología, etiología y diagnóstico ..................................................................... II.a. Epidemiología del trastorno delirante ............................................................... II.b. Consideraciones etiológicas .............................................................................. II.c. Diagnóstico........................................................................................................ III. Formas Clínicas I: Subtipos persecutorio, litigante y somático............................... III.a. Características clínicas generales del trastorno delirante .................................. III.b. Los subtipos de trastorno delirante.................................................................... III.c. Subtipos persecutorio y litigante ....................................................................... III.d. Subtipo somático ............................................................................................... IV. Formas clínicas II: Subtipos erotomaníaco, celotípico, IV. de grandiosidad y mixto ............................................................................................. IV.a. Subtipo erotomaníaco........................................................................................ IV.b. Subtipo celotípico.............................................................................................. IV.c. Subtipo de grandiosidad .................................................................................... IV.d. Subtipos mixto e inespecífico ............................................................................ IV. Evolución y tratamiento ............................................................................................. V.a. Curso y pronóstico ........................................................................................... V.b. Diagnóstico diferencial...................................................................................... V.c. Tratamiento........................................................................................................ 5

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PRÓLOGO

El estudio del trastorno delirante sigue siendo uno de los campos más atrayentes para el psiquiatra actual. A pesar de que la otrora llamada paranoia es uno de los temas preferentes en nuestro inconsciente colectivo, el difícil estudio de estos pacientes y las carencias en la efectividad de su tratamiento nos llevan a una situación de relativo desconocimiento, acaso provocado por disgenesias nocionales previas. A lo largo de esta breve contribución a la epistemología del campo, ha sido nuestra motivación el recoger, de forma ecléctica y adoctrinal, los aspectos centrales del conocimiento psiquiátrico en torno al trastorno delirante, incluyendo el bagaje histórico del trastorno y su división nosológica actual en subtipos. La revisión aquí recogida ha sido costosa dada la relativa escasez de información y la parcialidad de gran parte de las fuentes consultadas. Nuestra tarea recopiladora y sintetizadora concuerda con nuestro interés en la investigación en este campo basada en el Registro de Casos de Trastorno Delirante de Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental, un trabajo en marcha financiado por una beca del Fondo de Investigaciones Sanitarias. Pretendemos, también en este estudio, depurar nociones y conceptos nosológicos y validarlos con sus correlatos clínicos y sus marcadores biológicos, psicológicos y sociales. Presentamos, pues, aquí al lector, el trabajo de más de un año de labor recopiladora con un interés principal en mente: el de proporcionar una visión actualizada y comprehensiva de los principales aspectos teóricos y clínicos del trastorno delirante. El objetivo del libro es que permita una puesta al día en novedades para duchos y una introducción para noveles. Si lo conseguimos nuestro trabajo se verá recompensado. Acabamos agradeciendo la confianza al Dr. Eduard Vieta, quien nos honró aceptando incluir nuestro libro en la serie psiquiatría global que él dirige. ENRIQUE DE PORTUGAL Y JORGE CERVILLA Vilanova i la Geltrú (Barcelona), diciembre de 2003
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I. HISTORIA Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE
El propio concepto de trastorno delirante es relativamente nuevo, siendo el término paranoia el que ha primado en las clasificaciones psiquiátricas a lo largo de los siglos XIX y XX hasta que su uso coloquial e inadecuado acabase por desvirtuarlo. En este primer capítulo abordamos los aspectos históricos y conceptuales de este grupo de trastornos que tienen al delirio como centro de su patoplastia.

I.A) BREVE REVISIÓN HISTÓRICA
El término paranoia deriva del griego para, de lado, y nous, espíritu, pensamiento. Tal vez podría traducirse como pensamiento paralelo o espíritu no centrado. La primera utilización de la paranoia proviene de las culturas clásicas y concretamente de Hipócrates, quien utilizaba este término de manera coherente con tal fundamento etimológico, como veremos, alejado notablemente del uso actual. Para Hipócrates, dicho estado implicaba un deterioro mental extremo o lo generalizaba como trastorno mental. En el siglo XIII los médicos árabes describieron un trastorno mental con ideas persecutorias, muy semejante al concepto de nuestros días, pero sin mención del término paranoia. Por supuesto, sin ordenación taxonómica alguna encontramos excelentes descripciones literarias e históricas de sujetos que padecieron trastornos de esta índole. Citemos a Otelo, con sus celos morbosos en Shakespeare; al inefable Don Quijote, con sus interpretaciones delirantes en Cervantes; y a Mozart, quien compuso su Réquiem convencido de que un complot iba a asesinarle. También Schumann y Rousseau desarrollaron en la segunda parte de su vida ideas paranoides, que adquirieron en ambos casos suma intensidad (Bulbena, 1997).
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En 1818 Christian Heinroth introdujo el concepto básico de paranoia en psiquiatría, bajo el término de Verruckthei, cuando describió trastornos del intelecto que cursaban con exaltación. En 1838 el psiquiatra francés Jean Etienne Dominique Esquirol acuñó el término monomanía para caracterizar las ideas delirantes en las que no estaba afectado el razonamiento lógico o la conducta general.

KARL LUDWIG KAHLBAUM (1828-1899)
En 1863 Kahlbaum utilizó el término paranoia y definió el trastorno como poco común pero bien caracterizado. Lo describió como una enfermedad mental parcial que afectaba al intelecto pero no a otras áreas del funcionamiento mental. Los pacientes con paranoia, de acuerdo con este autor, se caracterizaban por presentar un comportamiento delirante persistente que permanecía relativamente estable a lo largo del tiempo. También señala que los delirios pueden acompañar a otros cuadros psiquiátricos y médicos, concluyendo que el fenómeno paranoide no se le puede considerar como una entidad nosológica sino como un conjunto de síntomas que pueden presentarse en diversas patologías.

EMILE KRAEPELIN (1856-1926)
Con la contribución de Kraepelin empieza la época moderna de la concepción de la paranoia como un cuadro delirante crónico que cursa sin deterioro ni alucinaciones a diferencia de la demencia precoz (esquizofrenia). En la octava revisión de su Lherbuch de Psychiatrie define la paranoia como: “ Desarrollo insidioso bajo la dependencia de causas internas y según una evolución continua, de un sistema delirante, duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservación completa de la claridad y del orden en el pensamiento, el querer y la acción.” En este sentido la paranoia de Kraepelin era un trastorno poco frecuente, de aparición entre los 30-40 años fundamentalmente y con un pequeño predominio en los hombres. Kraepelin en un principio acepta la presencia de alucinaciones para finalmente excluirlas en 1913 en la octava edición de su Tratado de Psiquiatría. Además, este autor aporta términos psicopatológicos de gran valor que distribuye en dos apartados: Trastornos elementales y Delirio. Entre los primeros cita las “experiencias visionarias”, relacionadas con las ideas de referencia junto a la ausencia de alucinaciones; el fenómeno de “ilusiones de memoria” y también el “delirio de relación”, se refiere a la versión que el paciente hace de gestos, palabras, etc., y proclama una alteración de la interpretación. En cuanto al delirio, destacan dos direcciones frecuentemente coexistentes. Una es el delirio de perjuicio, en el que se albergan el de persecución
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y el de celos, sin incluir el hipocondríaco. El otro es el de grandeza, en el que se incluye el de inventores, interpretadores genealógicos, místicos y erotómanos. Llamó también la atención a Kraepelin la sistematización del delirio. Dice al respecto: “Es elaborado intelectualmente, coherente a una unidad, sin grandes contradicciones internas”. Al introducir la variable de la etiología, Kraepelin lo intentó distinguir de las psicosis psicógenas reactivas, aunque las descripciones de ambas (paranoia y psicosis psicógenas) eran sumamente parecidas. Este autor interpretaba la paranoia como una psicosis endógena. Otros dos trastornos paranoides que Kraepelin identificó fueron la parafrenia y la demencia paranoide. La parafrenia se diferenciaba de la paranoia porque presentaba alucinaciones (en especial auditivas) y el inicio era más tardío, pero era similar a la paranoia en la ausencia de un curso deteriorante. En Gran Bretaña se utiliza todavía este término. La demencia paranoide se caracterizaba por un inicio precoz de síntomas que recordaba a la paranoia, pero el trastorno progresaba hacia un curso deteriorante, quizá parecido a la esquizofrenia paranoide. Kraepelin, al igual que Kahlbaum, señala que en muchas enfermedades médicas y psiquiátricas pueden encontrarse síntomas paranoides.

EUGEN BLEULER (1857-1939)
Eugen Bleuler, que acuñó el término esquizofrenia, no encontró una clara distinción entre paranoia y esquizofrenia y sugirió que toda forma de la primera era sintomática de la segunda. Sin embargo, Bleuler ofreció una brillante descripción de esta patología, que transcribimos a continuación: “La construcción, a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas delirantes, lógicamente desarrolladas, con partes lógicamente interrelacionadas e inconmovibles, sin ninguna perturbación demostrable que afecte a las otras funciones mentales y por tanto sin síntomas de deterioro, si se pasa por alto la completa carencia de discernimiento por parte del paranoico con respecto al propio sistema delirante”. A diferencia de Kraepelin, permite en la paranoia la presencia de alucinaciones y la considera como tan excepcional que cree que no corresponde separarla. Piensa que la parafrenia es una forma de esquizofrenia ligada por un “fenómeno idéntico” y una pertubación común del sistema de asociación.

SIGMUND FREUD (1856-1939)
La formulación freudiana del desarrollo de síntomas paranoides fue una pieza clave en el desarrollo del concepto. Freud recurre a los escritos autobiográficos de un juez notable, Daniel Paul Schreber, como fuente de material para probar su hipó11

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tesis de que los delirios paranoides se desarrollaban a partir de impulsos homosexuales reprimidos. Propone que la enfermedad de Schereber degenera a través de un proceso de negación de los impulsos homosexuales hacía su padre. Los delirios de persecución y otros provienen de la proyección de esos deseos. Freud no subdivide los trastornos paranoides y sugiere llamar parafrenia a la demencia precoz, lo que favorece una mayor confusión terminológica. La mayor aportación de Freud consistió en asociar los delirios con la personalidad.

KARL JASPERS (1883-1969)
Escribió acerca de la fenomenología y psicopatología de los delirios, y su trabajo continúa influyendo en el punto de vista de muchos psiquiatras. Es en el delirio paranoico donde, según la terminología de Jaspers, aparece la noción de desarrollo, que implica una exageración en unos rasgos de personalidad previos, sin ruptura biográfica (proceso característico de la esquizofrenia), que siguen manteniendo una lógica formal aplicada a unas bases incorrectas.

ERNEST KRETSCHMER (1888-1964)
Propuso que los síntomas de la paranoia tendían a darse en individuos anormalmente sensibles, con rasgos depresivos, pesimistas y narcisistas, quienes sufrían desde siempre conflicto entre sentimientos de inadecuación y de elevada autoimportancia y quienes, después de pasar por algún acontecimiento estresante, caían en una psicosis delirante (sensitiver Beziehungswahn). Estos individuos no presentan esquizofrenia y el pronóstico es favorable. Las observaciones de Kretschmer tendían a enfatizar la importancia de la preexistencia de un trastorno de personalidad en la enfermedad paranoide.

HENRY EY
Paralelamente a los avatares de paranoia en la psiquiatria alemana, en Francia aparece una clasificación distinta de los trastornos delirantes. Para H. Ey el criterio clasificatorio debe ser el análisis estructural de la evolución de los delirios crónicos. Distingue tres tipos evolutivos fundamentales: 1) Delirios que conducen a la disociación esquizofrénica (formas paranoides de la esquizofrenia).
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2) Delirios con un contraste en el carácter fantástico de los delirios y la ausencia de alteraciones mentales (formas paranoides parafrénicas). 3) Delirios sistematizados, que constituyen concepciones del mundo, locura “razonante” (formas paranoicas). En la psiquiatría francesa se distingue la esquizofrenia de la paranoia, en la que el delirio de interpretación de Serieux y Capgras es la base; entre ambas estaría la psicosis alucinatoria crónica y el delirio de imaginación. La oposición tradicional francesa a la nomenclatura kaepelinia ha determinado, en parte, su exclusión de las revisiones internacionales sobre la psicosis (RiecherRossler y cols., 1997). El sistema nosológico francés se caracteriza por realizar un diagnóstico muy restrictivo de esquizofrenia y por inclusión de una serie de trastornos delirantes que, por oposición a la esquizofrenia, carecen de una evolución deficitaria. Actualmente pervive la clasificación de principios de siglo que, basada en el mecanismo del delirio, distingue tres entidades genuinas: las llamadas psicosis interpretativa crónica, alucinatoria crónica e imaginativa crónica. En la tabla 1 aparece la clasificación francesa de los delirios crónicos.

TABLA 1. CLASIFICACÓN

FRANCESA DE LOS DELIRIOS CRÓNICOS

— Psicosis con evolucion deficitaria: esquizofrenia — Psicosis sin evolucion deficitaria: psicosis delirante sistematizada (paranoia)... Interpretación. — Psicosis alucinatoria crónica... Alucinación. — Psicosis fantastica (parafrenia)... Imaginación.

Aunque el diagnóstico de paranoia casi cesó durante muchos años, la enfermedad y sus pacientes no desaparecieron. Cuando el fenómeno del trastorno llamaba la atención, tendían a suceder una de dos cosas. Una, que los pacientes fueran etiquetados como esquizofrénicos, esquizoafectivos, psicosis atípicas, etc. (Mc Kenna, 1994), y otra, que se fijaran en una característica específica de la sintomatología delirante y se describieran falsos síndromes. Así pues, tenemos una multiplicidad de diagnósticos aparentemente dispares, como el síndrome de Clérambault (delirio erotomaníaco), el síndrome de Otelo (delirio celotípico), paranoia querulante (una forma de trastorno delirante persecutorio), psicosis hipocondríaca monosintomática (trastorno delirante con preocupaciones somáticas) y otros. El resultado ha sido una bibliografía extraordinariamente dispersa con casos recogidos de una variedad de fuentes médicas y no
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médicas, pero muy escasa en publicaciones psiquiátricas hasta fechas recientes. Es sólo desde la publicación Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III-R) realizado en 1987 por la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) que se ha iniciado un intento serio de resolver esta situación tan confusa y una vuelta al diagnóstico de paranoia / trastorno delirante sobre la base de sus propias características. Aunque en la historia del término paranoide no ha implicado únicamente la existencia de ideación delirante de perjuicio, en los países anglosajones únicamente se ha empleado con tal significado, de tal manera que así figuraba en DSMIII publicado en 1980. Tras las críticas, procedentes en su mayoría de Europa, la versión revisada del mismo (DSM-III-R) amplió el alcance de los delirios, incluyendo cinco tipos específicos según la naturaleza de los mismos, junto a una categoría sin especificación. Son los tipos erotomaníaco (el delirio se refiere a ser amado por otra persona), grandioso (caracterizado por ideas delirantes megalomaníacas), celotípico, persecutorio (el más frecuente) y somático (delirios relativos a problemas físicos). En el DSM-IV no se introducen apenas cambios y se caracteriza el trastorno delirante (término empleado en el DSM-III R para salvar la ambigüedad del vocablo “paranoide”, que como hemos visto se podía prestar a malas interpretaciones en el entorno americano) por: “delirios no extraños de un mes de duración como mínimo”. El resto de criterios son de exclusión y sirven para descartar a los individuos con conducta extraña o a aquellos cuyo delirio es una manifestación de la esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo u orgánico. No se hace referencia explícita a las alucinaciones auditivas o visuales pero sí se precisa que pueden aparecer alucinaciones táctiles u olfatorias si tienen relación con el tema delirante. Especifica siete tipos, añadiendo el mixto a los ya existentes en el DSM-III R, cuyos delirios se caracterizan por poseer características de más de uno de los otros tipos sin que predomine ninguno. En el año 2000 se publica el DSM-IV-TR sin introducir modificaciones respecto al DSM-IV. Aunque las tres últimas clasificaciones de la APA requieren una duración superior a un mes, no hay ningún consenso en la literatura con relación a la duración exigida para el diagnóstico. Por otro lado, la Clasificación Internacional de la Enfermedades (CIE) de la OMS, en su décima edición, pide una duración de tres meses para realizar el diagnóstico de trastorno de ideas delirantes persistentes, que equipara a la psicosis paranoide clásica.

I.B) FENOMENOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DE LOS DELIRIOS
Un delirio se puede definir, de forma poco precisa, como una idea errónea que es sostenida inquebrantablemente por el paciente y que no puede ser corregida. Para Jaspers, en su Psicopatología general (1913), el delirio debe ser una creencia falsa o errónea, presentar una total certeza subjetiva (incorregibilidad), que no sea
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influenciable por la experiencia (convicción), y ser persistente, intenso y de contenido imposible. Esta breve definición intenta facilitar el reconocimiento clínico más que ahondar en teorías psicopatológicas. Un enfoque ampliamente sostenido es que los delirios son cualitativamente diferentes de las ideas o creencias normales y presentan la profunda dicotomía del “todo o nada”. La definición de Mullen (1979) del delirio, basada en la anterior descripción de Jaspers, es muy utilizada, y sus implicaciones son ampliamente aceptadas por el DSM-IV y CIE-10. Distingue en el delirio las siguientes características: 1. Son sostenidos con absoluta convicción. 2. El individuo experimenta la creencia delirante como evidente en sí misma y le concede una gran importancia. 3. El delirio no puede ser modificado apelando a la razón o mediante experiencias contrarias. 4. El contenido del delirio es improbable y a menudo fantástico. 5. La falsa creencia no es compartida por otros individuos del mismo grupo sociocultural. La definición de delirio del DSM-IV inicialmente parece aceptar esta dicotomía del “todo o nada”, estableciendo que el delirio es “una falsa creencia basada en una inferencia incorrecta acerca de la realidad externa, que se sostiene con firmeza a pesar de la opinión de los demás y de las pruebas incontrovertibles y obvias que indican lo contrario. La creencia no es una de las normalmente aceptadas por otros miembros de la cultura o subcultura de esa persona”. Pero la definición continua diciendo que “a menudo es difícil distinguir entre un delirio y una idea sobre valorada, en cuyo caso el sujeto tiene una creencia o idea poco razonable, pero no la sostiene con tanta firmeza”, y que “la convicción delirante se da en un continuo de normal a anormal”. Estas dos afirmaciones reducen marcadamente la naturaleza absoluta del error del delirio propuesta en la descripción inicial y cuestiona el carácter dicotómico del “todo o nada”. Los clínicos con frecuencia utilizan la terminología sobre delirios presentada por Jaspers. Por ejemplo, cuando usan términos como delirio “primario” y “secundario”, “humor delirante” y “memoria delirante”. Estos conceptos posiblemente tengan algún valor descriptivo o heurístico pero no proporcionan mucha ayuda para distinguir los delirios de las ideas sobrevaloradas en casos concretos ni tampoco para decidir si un fenómeno particular del delirio es específico de un trastorno mental. En cierto sentido, todos los delirios son secundarios ya que son el producto de un proceso mental patológico. A veces es útil diferenciar clínicamente entre delirio “autóctono” o “primario” que aparece de forma repentina y completamente florido, y el delirio “secundario”, que es un desarrollo posterior dentro del sistema delirante y que a veces
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parece ser la forma en que el individuo ha racionalizado sus creencias delirantes aunque, desde luego, la racionalización es filtrada a través de una mente con un pensamiento ya trastornado y afectado por los delirios. Por ejemplo, la creencia inicial puede ser que la policía le está vigilando día y noche; el delirio “secundario” explica que esto es debido a que él posee información sobre alienígenas que las autoridades no desean que sea divulgada. Lo mejor organizado en los delirios, lo más convincente, son las “explicaciones”, incluso para aquellas personas que son ajenas al asunto. No todos los delirios primarios se presentan de repente y de hecho hay que pensar que, en la mayoría de casos, lo repentino de su aparición es más aparente que real. Probablemente, a menos que el delirio sea el resultado de una disfunción mental aguda como la que sigue a una lesión cerebral o delirium, hay un proceso de construcción que se puede acompañar por el antes mencionado “humor delirante”, un estado de ánimo compuesto de ansiedad, perplejidad y una sensación de crisis inminente. Cuando el delirio cristaliza, el humor delirante a menudo desaparece y es reemplazado por una sensación de revelación o certeza. En ese momento, algunas circunstancias coincidentes pero irrelevantes se usan para explicar la aparición de la nueva creencia. Por ejemplo, un suceso en los medios de comunicación, una tormenta, una llamada telefónica casual, etc., pueden convertirse, en la mente del paciente, en la “causa”. Mientras se contemplen los delirios como uno de los elementos más característicos de todas las enfermedades mentales y un sine qua non en el diagnóstico del trastorno delirante, será difícil encontrar una descripción y delineación claras, a pesar de los muchos años de estudios y experimentación principalmente por parte de los psicólogos clínicos (Butler, 1991). De hecho, Garety y Hemsley (1994) afirman que, incluso ahora, ninguna de las características del delirio que han sido tradicionalmente aceptadas por completo, soportarían un escrutinio científico. Por ejemplo, resulta que: 1. Los delirios no están rígidamente fijados, sino que pueden fluctuar en cuanto a la intensidad con que son sostenidos, siendo esto más evidente en ausencia de tratamiento (Alloy, 1988). 2. No son totalmente incorregibles y se ha demostrado que, al menos algunos, son modificables por aproximaciones psicológicas (p. ej. por psicoterapia cognitiva) y que, por tanto, no son entidades absolutas del “todo-nada” (Kingdon, Turkinton y John, 1994). 3. Un delirio no siempre ha de ser una creencia ciega y algunos individuos libremente llegan a poner en duda sus ideas anormales, incluso mostrando a veces cierto insight. 4. En particular, actualmente, el hecho de calificar de extrañas o bizarras a los delirios ha mostrado poco o ningún valor para distinguirlos (Flaum, 1991; Mojtabai y Nicholson, 1995).
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Muchos de los trabajos clásicos sobre delirios se llevaron a cabo en la época en que no había tratamiento, cuando la condición crónica facilitaba su estudio en las instituciones. Hoy en día, la intención es diagnosticar los trastornos psicóticos lo antes posible, a veces incluso antes de que los delirios se hagan evidentes, y empezar el tratamiento. Los neurolépticos interfieren rápidamente en muchos procesos psicopatológicos y ciertamente eliminan los delirios, aunque no necesariamente de forma permanente. Esto hace muy difícil la observación experimental de los delirios, sobre todo agudos, en el ámbito clínico. Los psiquiatras se encuentran en la paradójica situación de diagnosticar la enfermedad por la presencia de delirios cuya validez científica no está probada y causando su desaparición antes de que puedan verificarlos adecuadamente. De todos modos, desde que disponemos de más medios objetivos para hacer el diagnóstico, parece esencial que, tanto como podamos, reconozcamos los delirios cuando ocurran y los diferenciemos de otras presentaciones psicopatológicas anormales. ¿Cómo puede un clínico desenvolverse en estas circunstancias? En primer lugar, parece ineludible que él o ella sea experto y muy observador. Si se dan estas cualidades, parece posible formarse una idea de si la creencia es verdadera o falsa, y si es falsa, ver si es sostenida con una intensidad delirante. Un elemento clave en la decisión es una comparación entre las creencias actuales del paciente y aquellas que mantenía habitualmente. Aquí se hace necesario una corroboración a través de una fuente externa de información. La sospecha del observador de que existe un delirio, es el punto de partida, pero es evidente que tiene que ser despertada por el contexto de la idea aparentemente delirante. Aunque parezca estar aislada, se dará en el marco de un trastorno mental cuyas demás características pueden ser típicas de un diagnóstico psiquiátrico específico. Ilógicamente, en vez de reconocer el delirio y usarlo para hacer un diagnóstico específico, a menudo reconocemos que estamos tratando con una psicosis y después interpretamos todas las declaraciones del paciente a la luz de esto. Aunque puede de hecho estar experimentando delirios, es esencial que no asumamos automáticamente que todo lo que dice el individuo psicótico es de naturaleza delirante. No es recomendable ser categóricos en nuestro reconocimiento de un delirio. Basamos nuestra estimación en una serie de matices, ninguno de los cuales es patognomónico, no obstante, si se acumulan pueden resultar significativos. Las anormalidades que hay que buscar son las siguientes: 1. Una idea o creencia es expresada con inusual persistencia o fuerza. 2. La idea no es típica del pensamiento previo predominante en el individuo y no es compartida por su comunidad social. 3. La idea parece ejercer una influencia indebida en la vida de la persona y consecuentemente su estilo de vida se altera en un alto grado.
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14. Independientemente del significado que tiene la creencia para el paciente, a menudo presentan secretismo o resentimiento (recelo) cuando se le pregunta a cerca de ello. 15. El individuo tiende a estar hipersensible y sin sentido del humor con lo referente a la creencia (como que no lo toma a broma) 16. Hay una cualidad de “centralidad”; no importa lo extraña que sea la creencia o sus consecuencias, el paciente raramente cuestiona que le estén sucediendo cosas increíbles. Por ejemplo, ¿por qué una persona ordinaria e inofensiva es escogida por las agencias de seguridad para vigilarla constantemente? Pero esto es sencillamente aceptado. 17. Los intentos de contradecir la creencia causarán probablemente una fuerte reacción emocional, a menudo con irritabilidad y hostilidad, y con una arrogancia que podría ser una forma de grandiosidad. 18. La creencia puede parecer improbable para el observador, pero en el momento de interrogar al paciente, la fuerza de su expresión puede temporalmente disfrazar su improbabilidad. 19. El paciente está tan emocionalmente implicado en la idea que no atiende a otros elementos en su mente, por lo cual muchas actividades diarias son descuidadas. 10. Si el delirio se expresa, pueden darse conductas inespecíficas que a veces implican violencia y que pueden ser entendidas, en parte, en términos de la creencia anormal. 11. Los que conocen bien al paciente, usualmente observan que su conducta o su pensamiento son extraños, a menos que se dé una “folie a deux” donde, paradójicamente, la negación de anormalidad por parte del otro, tiende a confirmar la presencia del delirio. 12. Una característica más del delirio es que no importa cuan fuertemente sea sostenido, cuando al paciente se le da la oportunidad de obtener “pruebas” evita persistentemente hacer algo al respecto. 13. Uno debe siempre buscar las características que frecuentemente acompañan los delirios, en particular suspicacia, recelo, grandiosidad, evasivas y conducta excéntrica o amenazante, así como evidencias de trastornos del pensamiento, cambios de humor y alucinaciones. Por último, es importante mencionar las teorías que tratan de explicar la génesis del delirio. Así, Roberts (1992) propuso un modelo longitudinal en tres fases (ver figura 1). Este modelo, que trata de integrar las aportaciones de Bleuler (1911), Arieti (1964) y Cutting (1989), nos habla por tanto de los cuadros delirantes como un proceso y nos da algunas pistas para su comprensión patogénica. En la primera fase estarían los factores predisponentes y precipitantes. Los primeros consisten en un defecto en el filtro perceptivo, sobre todo en una dificultad
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para establecer los limites del yo. También se puede considerar aquí una tendencia a un pensamiento más primitivo donde hay una predisposición a que surjan interpretaciones mágicas de la realidad. Desde el punto de vista psicodinámico, en este punto destacarían la mayor utilización de los mecanismos de defensa de negación y proyección. Los factores precipitantes pueden ser tanto factores médicos como acontecimientos vitales externos. En la fase aguda el delirio suele ir precedido de un estado prodrómico caracterizado sobre todo por un estado de alerta o “ansiedad psicótica” que desemboca en lo

FASE I PRE-PSICÓTICA — Factores predisponentes: • Limites difusos del yo • Tendencia la pensamiento mágico • Tendencia a mecanismos de proyección y negación — Factores precipitantes • Acontecimientos vitales • Uso de sustancias, factores médicos

FASE II AGUDA — Estado Prodrómico • Alteración estado de animo • Alteracion perceptiva, atencion selectiva — Atribucion de significado — Delirios simples Delirios primarios

FASE III CRÓNICA — Elaboracion del sistema delirante estructurado Fig. 1. Modelo general de la formación de los delirios (modificado de Roberts 1992). 19

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que se ha denominado como un “humor delirante”. En algunos casos estas fases pueden omitirse y pasar directamente a la de elaboración delirante a partir de una percepción delirante primaria. En esta segunda fase se elaboran delirios simples. La tercera fase consiste en la construcción de un sistema delirante crónico.

CARACTERÍSTICAS PARTICULARES DE LOS DELIRIOS EN EL TRASTORNO DELIRANTE
Además de lo comentado, Munro (1998) señala algunos otros elementos de importancia con vistas al diagnóstico del trastorno delirante: 1. El sistema de delirios es estable y se expresa o defiende con intensa emoción y con argumentos repetitivos. La lógica usada por el paciente es muy consistente pero las proposiciones se basan en premisas falsas. Dado que el individuo está tan centrado en sus creencias, a menudo consigue que el entrevistador se sienta inseguro de sí mismo. 2. El sistema delirante está marcadamente encapsulado, así que las creencias y sus síntomas acompañantes están considerablemente separadas del resto de su personalidad, la cual mantiene buena parte de su función normal. De todos modos, la fuerza apremiante de los delirios, a menudo ensombrece estos aspectos normales y esto va en aumento según avanza la enfermedad, cuando la tendencia a expresar los delirios puede incrementarse. 3. Cuando el individuo está absorto con el sistema de delirios hay un fuerte arousal emocional y psicológico, pero cuando trata temas normales, el arousal baja y puede darse una conversación normal. El cambio entre los modos “normal” y “anormal”, que a veces se sucede de manera muy rapida, es virtualmente patognomómico del trastorno delirante. 4. A causa del encapsulamiento del delirio y del cambio normal-anormal antes descrito, el paciente puede tener fases de relativa normalidad intercaladas con periodos psicóticos. El cambio puede darse espontáneamente o como resultado de una provocación externa, ambas son difíciles de diferenciar pues el individuo hipervigilante puede percibir provocación en casi todo. Dado que es una enfermedad crónica, los síntomas nunca remiten pero si se mantienen temporalmente en un segundo plano, el paciente puede conversar y funcionar casi normalmente y puede tener suficiente quasi-insight para mantener los delirios ocultos. La negación total de anormalidad mental y la resistencia a ser remitido al psiquiatra son casi universales en los casos de trastorno delirante y conllevan una gran desviación en la estimación de la frecuencia de casos de esta enfermedad. 5. Como se ha repetido, el trastorno delirante debe ser diagnosticado por la forma de la enfermedad y el contenido del delirio no se usa para hacer el diag20

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nóstico primario. Por otro lado, el contenido específico del delirio se emplea para clasificar en subtipos el trastorno delirante.

I.C) PROBLEMAS DE NOMENCLATURA
Aunque los psiquiatras angloparlantes (y la mayoría de personas del público en general) utilizan por costumbre el término “paranoide” con significado de “persecutorio”, su significado estricto es “delirante” (Fish, 1974). En muchos estudios sobre paranoia y trastornos paranoides, los autores utilizan el término paranoide sin clarificar si es de naturaleza delirante. En la tabla 2 se enumeran las manifestaciones paranoides.

TABLA 2. MANIFESTACIONES Término Trastorno delirante Paranoia Descripción

PARANOIDES

El DSM destaca que la manifestación cardinal delirante es el delirio; los criterios del DSM-IV incluyen uno o más delirios no extraños de mas de 1 mes de evolución. Término antiguo para referirse a un cuadro insidioso en el cual el paciente presenta un delirio inamovible, pero sin compromiso del pensamiento; también se denomina paranoia vera, trastorno delirante simple, monomanía delirante. Adjetivo antiguo para calificar a las personas con paranoia. Termino amplio que significa receloso. En psiquiatría es un recurso clínico que se emplea para describir diversas manifestaciones objetivas y subjetivas que se juzgan psicopatológicas. No implica ningún cuadro en particular (por ejemplo no denota esquizofrenia). Término para referirse a los delirios de persecución y de grandeza, por su ocurrencia en la esquizofrenia paranoide; el DSMIII R aconseja abandonarlo. Grupo idiopático del DSM-III que incluye a la paranoia y los trastornos paranoide agudo, compartido y atípico; ya no se utiliza. Rasgos perturbables no debidos a esquizofrenia u otras enfermedades mentales; en general no se registran delirios ni otras manifestaciones de psicosis. 21

Paranoico Paranoide

Delirio paranoide

Trastorno paranoide Personalidad paranoide

HISTORIA
Término

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Descripción Término que se aplica a la constelación de manifestaciones paranoides que aparecen juntas y derivan de fuentes múltiples, incluyendo depresión, enfermedades médicas generales, trastornos inducidos por sustancias y esquizofrenia Término antiguo para referirse a cuadros intermedios entre la esquizofrenia y la paranoia, con características de ambos (alucinaciones, pero sin deterioro). Es controvertido y no debería emplearse hasta que se confirme su significado

Síndrome paranoide

Parafrenia

Paranoia acostumbra ser un término aceptable para una enfermedad caracterizada por un sistema bien organizado de delirios en una personalidad relativamente no deteriorada, con contenidos delirantes especialmente de persecución, hipocondríacos, celos, erotomanía y grandiosidad. Por desgracia, con el paso del tiempo, su uso se ha vuelto tan impreciso que ha dejado de tener un significado útil para la práctica clínica. El término “paranoia” debería verse ahora como histórico y, más o menos, sinónimo de trastorno delirante. El término “paranoide” aún se usa en diagnósticos oficiales de esquizofrenia paranoide o de trastorno paranoide de la personalidad. El primer uso es bastante aceptable porque la enfermedad es una psicosis y los delirios son una de sus características prominentes, pero es bastante ilógico en la descripción de un trastorno de la personalidad el cual, por definición, no tiene delirios. Parece improbable que se cambie el nombre al trastorno de personalidad, así se advierte de los riesgos en nuestra terminología psiquiátrica y se recomienda que se lea la bibliografía con gran cuidado. La terminología se define en la tabla 3.

TABLA 3. TERMINOLOGÍA

RELACIONADA CON LA PARANOIA

Objetivas Ira Conducta crítica, acusadora Defensa Grandiosidad o importancia excesiva Reserva, evasión Odio Hostilidad Falta de humor Hipersensibilidad Atención inusual a los detalles 22

TRASTORNO

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Irritabilidad, disgustos Conducta litigante (escritura de cartas, quejas, acciones legales) Obstinación Resentimiento Reclusión Rectitud auto impuesta Enfado Recelo Violencia, agresividad Subjetivas* Delirios de autorreferencia, persecución, grandeza, infidelidad, amor, celos, impostura, infección, deformidad. Ideas sobre valoradas.
* Parte de la experiencia mental privada. El paciente a menudo revela estos fenómenos durante la entrevista, pero podría no hacerlo, aun cuando se lo interroga.

I.D) EL ESPECTRO PARANOIDE
Desde el tiempo de Kraepelin, muchos psiquiatras han teorizado que la paranoia/ trastorno delirante y la esquizofrenia paranoide correspondían a los polos opuestos de un continuo de trastornos psicóticos donde los delirios son la característica prominente. De tal manera, que un esquema simplificado del espectro paranoide (Munro 1997) sería: Trastorno delirante – parafrenia – esquizofrenia paranoide De manera anecdótica, la bibliografía sugiere que aproximadamente un 10% de individuos con trastorno delirante o parafrenia se “desplazarían a la derecha” en algún momento de su evolución y se deteriorarían hacia esquizofrenia (la proporción podría ser mayor si los diagnósticos iniciales son poco rigurosos y si se incluyen los casos de esquizofrenia temprana). Por otro lado, parece que la mayoría de los casos de trastorno delirante y parafrenia permanecen con diagnóstico estable durante un largo periodo de tiempo. Algunos informes han indicado que, tal como uno se mueve hacia la izquierda del espectro, es menos frecuente encontrar una historia familiar de esquizofrenia. El riesgo de esquizofrenia en familiares cercanos de un caso de trastorno delirante parece ser mucho mayor que en la población general.
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Aunque la esquizofrenia paranoide está invariablemente agrupada con otros subtipos de esquizofrenia, aún hay justificación para la idea de Kraepelin de su pertenencia a los trastornos delirantes. En la esquizofrenia paranoide la frecuencia de un antecedente familiar de esquizofrenia es aproximadamente la mitad que en otras esquizofrenias y la desintegración profunda de la personalidad es mucho menos marcada. La parafrenia y la esquizofrenia paranoide comparte muchas características. No obstante, en la primera se produce menos deterioro de la personalidad, se conserva una mayor calidez afectiva y de un buen rapport que en la esquizofrenia en la que es más marcada la frialdad emocional y el aislamiento. De todos modos, sus delirios carecen de la coherencia y no están encapsulados como en el trastorno delirante. Puede resultar útil para los clínicos mantener en mente el concepto del espectro de la paranoia. Esto, junto con un conocimiento de las características de los trastornos que lo constituyen, puede hacer más fácil distinguir el trastorno delirante de otras entidades aparentemente similares. El clínico preciso también apreciará su ayuda para reconocer las diferencias entre parafrenia, esquizofrenia paranoide y otras esquizofrenias, un proceso de suma importancia en la evolución y pronóstico.

I.E) NOSOLOGÍA COMPARADA
Aunque se han logrado ciertos avances en la nosología de los trastornos delirantes, todavía no se ha llegado a un consenso. El motivo principal es la carencia de datos relevantes. Esta patología es infrecuente o no se reconoce y sus manifestaciones patognomónicas son mínimas. Los estudios sistemáticos en gran escala son escasos; en general se llevaron a cabo en Europa, empleando clasificaciones muy diversas. Además, hasta hace poco tiempo, muchos psiquiatras no aceptaban que estos trastornos difieren de la esquizofrenia y de muchos trastornos del estado de ánimo. Kahlbaum es el primero en utilizar la designación paranoia. Kraepelin enfatiza la naturaleza crónica de la paranoia y la ausencia de alucinaciones que la distingue de la esquizofrenia. En 1952, la primera edición del DSM (DSM-I) incorpora esas ideas y define las reacciones paranoides como delirios de persecución o de grandeza y respuestas emocionales y conductas concordantes, pero sin alucinaciones. Las subdivide en paranoia (trastorno crónico con delirios sistematizados) y estado paranoide (patología más aguda, con delirios menos sistematizados) La segunda versión (DSMII) publicada en 1968, conserva estas nociones.

DSM-III (1980)
Según el DSM-III (1980), los trastornos paranoides se caracterizan por delirios de persecución o celos delirantes no debidos a otra enfermedad mental. Este grupo
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incluye la paranoia y los trastornos paranoides compartido, agudo y atípico. Los limites entre estas perturbaciones y la personalidad paranoide, son vagos. La tipificación se basa en la cronicidad. Las pautas son más escasas porque excluyen los casos que presentan alucinaciones o ciertos delirios (p. ej., hipocondríaco, erotomaníaco, etc.)

DSM-III-R (1987)
El DSM-III-R (1987) simplifica los conceptos y destaca que el rasgo esencial es la aparición de delirios en ausencia de esquizofrenia, alteraciones del estado de ánimo o enfermedad orgánica. Por otra parte, los DSM-III-R y IV requieren un mes de evolución para establecer el diagnóstico. La tipificación depende del contenido del delirio (p. ej., de celos, erotomaníaco, somático). Se amplía así para abarcar delirios inusuales, además del de persecución. En muchos aspectos, estos criterios son idénticos a la formulación de la paranoia de Kraepelin. Aunque este autor no acepta la paranoia somática o hipocondríaca ni la inclusión de casos con alucinaciones. Opina que los delirios hipocondríacos casi nunca ocurren solos. En el DSM-III-R, el trastorno paranoide compartido se rebautiza como psicótico inducido y se ubica con los psicóticos no clasificados, junto con los trastornos esquizofreniforme y esquizoafectivo y la psicosis reactiva breve. Esta es una modificación radical con respecto al DSM-III, que lo considera paranoide. No sólo involucra delirios de persecución o celos, sino también muchos otros. El adjetivo “inducido” podría ser más específico pero no despeja la incógnita causal.

DSM-IV (1994) Y DSM-IV-TR (2000). TRASTORNO DELIRANTE
El DSM-IV introduce pocos cambios e intenta refinar las definiciones mientras que el DSM-IV-TR, publicado recientemente, no introduce ninguna modificación. En el DSM-III-R, la diferencia entre esquizofrenia y trastorno delirante es incierta y controvertida. La distinción radica en la factibilidad de los delirios y la ausencia de otros síntomas de esquizofrenia y otras conductas inusuales o extrañas. Como es difícil decidir si un delirio es extraño o no, se proponen otros términos como sistematizado o prominente. Sin embargo, en la práctica también tienen limitaciones. Las dudas llevaron a plantear otro enfoque, apelando al grado de deterioro para separar la esquizofrenia del trastorno delirante. No obstante, como en las dos situaciones el pronóstico es muy variable, esta estrategia tampoco es adecuada. El DSM-IV sugiere que cuando un trastorno delirante se acompaña de compromiso, éste resulta del delirio en sí. Por contraste, en la esquizofrenia el problema deriva de los síntomas positivos y
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

negativos, en especial la falta de voluntad. Sin embargo, las resoluciones a tomar deben apoyarse en la efectividad de los criterios para identificar subgrupos homogéneos y significativos de pacientes psicóticos. Con esta finalidad se recurre a investigaciones de campo y análisis de datos. Aunque las pautas del DSM-IV (y obviamente el DSM- IV-TR) constituyen un progreso, es necesario corroborar su validez.

CIE 9 (1978) Y CIE 10 (1993)
La novena revisión de la Clasificación Internacional de la Enfermedades y Problemas Sanitarios Relacionados de la OMS contiene más categorías que los esquemas estadounidenses. La mayoría de los trastornos paranoides se enumeran en el rubro estado paranoide –simple, paranoia, parafrenia y psicosis inducida– a los que se agregan estados paranoide adicionales y no especificados. Las reacciones paranoides agudas y psicosis paranoides psicógenas se clasifican por separado. En general, los DSM-III, DSM-III-R y DSM-IV reflejan una postura pragmática, mientras que la ICD-9 es menos neutra. Por ejemplo, la designación psicosis paranoide psicógena implica un mecanismo etiológico. La décima revisión de la CIE se asemeja más a los DSM-III-R, IV y IV-TR. La parafrenia se incorpora al trastorno delirante. En ésta, los delirios deben persistir alrededor de tres meses; si son más breves, se diagnostica de trastorno psicótico agudo y transitorio.

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II. EPIDEMIOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
El estudio de pacientes particularmente esquivos y sospechosos ha hecho que el grado de impacto poblacional del trastorno delirante no sea hasta la fecha conocido de una forma fiable. Al igual que en otros trastornos mentales, las causas remanan inidentificadas y el diagnóstico se realiza tomando como base un constructo conceptual cuya deficnición tiene, como veremos en este capítulo, múltiples aspectos por redefinir y confirmar.

II.A) EPIDEMIOLOGÍA DEL TRASTORNO DELIRANTE
Las estadísticas sobre la paranoia son escasas y presentan notables discrepancias. A ello contribuye fundamentalmente las diferencias en los criterios diagnósticos entre distintos periodos y países, así como la misma naturaleza de estos pacientes que no suelen acudir voluntariamente a la consulta. El factor más influyente es el primero, y a menudo los casos de paranoia han quedado enmascarados bajo otros epígrafes, como las psicosis psicógenas en el norte de Europa y la esquizofrenia en otros países. El trabajo más notorio en esta área se debe a Kendler (1982), quien realizó un metaanálisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia en los últimos 60 años en Estados Unidos, Canadá, Inglaterra e Irlanda. Según este autor la paranoia (tabla 1), que denomina trastorno delirante, constituye el 1% y el 4% de todos los ingresos psiquiátricos y entre el 2% y el 7% de todos los ingresos por psicosis funcional. Sitúa la incidencia (número de ingresos por año) entre de 1-3 casos por 100.000 habitantes y la prevalencia (número de casos activos) entre 24-30 casos por 100.000 habitantes, de tal manera que es
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

mucho menos frecuente que la esquizofrenia y los trastornos del ánimo, cuyas prevalencias son del 1% y 5% respectivamente.
TABLA 1. CARACTERÍSTICAS Incidencia* Prevalencia* Edad de comienzo (rango) Proporción V: M
EPIDEMIOLÓGICAS DEL TRASTORNO DELIRANTE

0,7-3 24-30 35-45 (18-80) 0,85

De Kendler KS: Demography of paranoid psychosis (delusional disorder). Arch Gen Psychiatry 39:890, 1982.
*Casos por 100.000 habitantes

La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico máximo entre 35 y 55 años, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 años. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 años) que en las mujeres (60 a 69 años). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen entre los 25 y 40 años y un porcentaje semejante comienza en la edad anciana. En un estudio epidemiológico de personas mayores de 65 años viviendo en la comunidad, Christenson y Blazer (1984) hallaron una prevalencia del 4% de pacientes con ideación paranoide persistente, mientras que en el estudio de Coopeland (1998), con una muestra de 5.200 personas mayores de 65 años, sitúa la tasa de prevalencia para esquizofrenia en 0,12%, mientras que solo alcanzó el 0,04% para el trastorno delirante. La distribución por sexo es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van ligadas al tipo de delirio, así el paranoide es más común en varones mientras que el erotomaniaco (Retterstol, 1998) y el hipocondríaco en las mujeres (Munro, 1998). Según los datos de Kendler, el 75% de estos pacientes están casados en el primer ingreso, a diferencia de un porcentaje notablemente menor en la esquizofrenia y bastante próximo a los trastornos afectivos, si bien una vez que se realiza el diagnóstico se tiene menos probabilidades de casarse que la población general. El trastorno parece afectar más los estratos sociales menos favorecidos económica y educativamente y tienen más probabilidad que los esquizofrénicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivación sensorial. En cuanto a su situación profesional y social, se admite que habitualmente se trata de personas aisladas tanto por iniciativa propia como por circunstancias sociales (viudos, separados, sin familia, etc.). El aislamiento dificulta la información y la escasa información favorece la desconfianza. La situación ambiental
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EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

parece ejercer una influencia considerable, ya que la presencia de delirio es superior en las personas institucionalizadas frente a la población no institucionalizada (Morris, 1987; Kendler, 1982). Al comparar los datos demográficos del trastorno delirante de los esquizofrénicos y las psicosis afectivas, apoyan la hipótesis de que el trastorno delirante es una entidad distinta de los trastornos afectivos y de la esquizofrenia. Los estudios genéticos se han enfrentado al mismo problema nosológico, que hemos citado. Sin embargo, la aplicación de criterios restringidos no sólo de paranoia, sino también de los trastornos colindantes, como la esquizofrenia en los últimos años, ha permitido obtener datos más específicos, si bien todavía debemos considerarlos escasos. Kendler y Hays (1981) encuentran que la prevalencia de esquizofrenia en los familiares de los pacientes paranoicos era significativamente inferior a la de los familiares de enfermos esquizofrénicos. También revisaron la relación con los trastornos afectivos, sin encontrar asociación, aunque en esta ocasión reconocieron que los trabajos revisados presentaban importantes fallos metodológicos que impedían obtener conclusiones definitivas. Sin embargo, una significativa proporción de familiares de paciente con un trastorno delirante presentan mayor tasa de celos, suspicacia, sentimientos de inferioridad, personalidad paranoide y trastorno delirante en comparación con los sujetos control (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). Estos autores, de acuerdo con estos datos, sugieren una independencia genética de la paranoia frente a la esquizofrenia y las psicosis afectivas.

II.B) CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS
Como ocurre en la mayoría de los trastornos psiquiátricos se desconoce cual es la causa del trastorno delirante. Además, los pacientes que normalmente presentan este diagnóstico tienen con toda probabilidad una patología heterogénea donde predominan las ideas delirantes. El concepto central en el que hay que apoyarse para hablar de la etiología es la diferenciación de este trastorno de la esquizofrenia y de los trastornos del estado de ánimo. Los datos más significativos que apoyan esta idea son los siguientes: 1. El trastorno delirante es más infrecuente que los dos anteriores, empieza más tarde que la esquizofrenia y tiene una predominancia menor en las mujeres que la observada en los trastornos del estado de ánimo. 2. Los datos más convincentes proceden de estudios con familias que no han aportado datos sobre una mayor incidencia de esquizofrenia y trastornos del estado de ánimo en los familiares de pacientes delirantes, ni una mayor incidencia de
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

trastorno delirante entre los familiares de pacientes esquizofrénicos (Kendler y Hays, 1981; Kendler y Davis, 1981; Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). 3. De estos mismos estudios se constata una mayor prevalencia de trastorno delirante y de los rasgos de personalidad relacionados (suspicacia, celos y reserva con los demás) en parientes de los pacientes afectos de este trastorno (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). 4. Se ha encontrado diferencias entre la personalidad premórbida del paciente paranoico y del esquizofrénico. Los primeros son más extrovertidos, dominantes e hipersensibles que los pacientes esquizofrénicos que tienden a ser premórbidamente más introvertidos y esquizoides (Kay y Roth, 1961; Kendler, 1982 y 1987). 5. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que solo entre un 3% y un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos. Hay que hacer notar que el conocimiento de la etiología del trastorno delirante es insuficiente y altamente especulativo, en gran parte debido a la escasa investigación. A continuación se presenta un esquema básico de los factores generales que más influyen en la etiología del trastorno delirante.

FACTORES GENÉTICOS
Los cambios en la definición de paranoia / trastorno delirante, sucedidos en los últimos tiempos y la frecuente confusión, ya antigua con la esquizofrenia, hacen que los resultados de la mayoría de estudios sean muy difíciles de interpretar. Así pues, de las conclusiones de las que hablamos son más inferidas que basadas en la evidencia. Sin embargo, parece bien establecido que tanto el trastorno delirante como la esquizofrenia paranoide tienen escasa relación con factores hereditarios, a diferencia de otras formas de esquizofrenia (hebefrénica, indiferenciada, simple...) en las que el peso de la herencia se ha visto que es mayor (Famer, 1987). También se ha estudiado que no hay datos, o muy pocos inconsistentes, que evidencien relación genética entre el trastorno delirante y la esquizofrenia ni con los trastornos del estado de ánimo (Kendler, 1982, 1985b; Watt, 1985; Winokur, 1985). Lo que sí parecen existir son lazos genéticos con algunos trastornos severos de la personalidad, en especial con el paranoide y esquizoide, siendo esto difícil de cuantificar. Parece que predominan estos trastornos en familiares de pacientes con trastorno delirante y en ellos mismos de forma premórbida. También se ha sugerido que tanto los rasgos paranoides como esquizoides conducen con mayor
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frecuencia al aislamiento social y al empeoramiento de las tendencias delirantes (Kendler, 1982 y 1981).

FACTORES ORGÁNICOS CEREBRALES
Algunos estudios recientes sobre los síndromes de falsas identificaciones indican que algunos delirios muy específicos aparecen en clara relación con lesiones cerebrales bien definidas. Esto apoya la idea de que existen fuertes lazos entre factores orgánicos cerebrales y el trastorno delirante, así pues se ha visto que determinadas lesiones cerebrales pueden provocar sintomatología paranoide y que existe una asociación solidamente establecida entre alcoholismo crónico y los celos patológicos (Michael, 1995). De igual manera, se ha visto que el abuso de anfetaminas y de cocaína así como el uso de fármacos como L-dopa y metildopa, pueden provocar sintomatología delirante (Conell,1958; Satel, 1991). En los últimos años se ha documentado la aparición de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infección por SIDA (Reilly, 1991). La edad avanzada en sí misma, puede estar relacionada con la aparición de síntomas típicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de enfermedad paranoide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales, especialmente en áreas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992 y Flint, 1991). Así, Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgánico tiene características comunes subyacentes, en concreto con alteraciones en el lóbulo temporal (área límbica) asociadas a un exceso de actividad dopaminérgica en algunas áreas del cerebro. Si los factores orgánicos predominan en un caso concreto, los delirios deben ser vistos como una característica secundaria de un trastorno cerebral orgánico. De todos modos, si los factores orgánicos son sutiles y de larga duración, las apariencias clínicas pueden ser las de un trastorno delirante bastante típico, el cual puede responder al tratamiento con neurolépticos tan efectivamente como en los casos idiopáticos (de hecho, “idiopático” puede simplemente denotar organicidad a un nivel más sutil). Es posible que los factores cerebrales orgánicos sean más comunes en el trastorno delirante de lo que sospechamos, especialmente en varones jóvenes que han tenido abuso de alcohol o drogas previo o que han sufrido un daño craneal en el pasado, y en pacientes ancianos (más común en mujeres) que sufren los efectos de un cerebro que envejece (Munro, 1998).

INTERACCIÓN CON FACTORES DE ESTADO DE ÁNIMO
El DSM-IV y la CIE-10 están de acuerdo en que síntomas del estado de ánimo pueden acompañar al trastorno delirante pero no causarlo. Los delirios y los tras33

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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

tornos del estado de ánimo son enfermedades independientes con sus propias historias naturales y sus respuestas al tratamiento, aunque hay una compleja relación entre ellas, como también la hay entre los trastornos del estado de ánimo y la esquizofrenia (Munro, 1998). Los hallazgos en los que se basa esta relación son los siguientes: 1. Está bien documentado que algunos casos de enfermedades del estado de ánimo aparentemente típicos, unipolares o bipolares, pueden progresar con el tiempo hacia un trastorno delirante o una esquizofrenia. 2. También puede ocurrir a la inversa, casos que parecen ser trastorno delirante que cursa en episodios resultan ser un trastorno bipolar. 3. Hay un número anecdótico de informes de trastorno delirante que responden a tratamiento con antidepresivos, aunque es bastante probable que representen un error en el correcto reconocimiento de la verdadera naturaleza de un trastorno del estado de ánimo asociado con delirios. 4. Tanto el episodio depresivo como la manía se pueden complicar con delirios. Por otro lado, síntomas de estado de ánimo, especialmente disforia con ansiedad, son complicaciones comunes del trastorno delirante. En ocasiones, pacientes con el subtipo de grandiosidad pueden mostrar una hipertimia que remeda a la manía pero que es mucho más prolongada. 5. En la recuperación del trastorno delirante se puede apararecer depresión pospsicótica de diferentes grados de gravedad. 6. El suicidio no es desconocido en el trastorno delirante pero su frecuencia está por determinar. 7. En muchos pacientes con trastorno delirante, la enfermedad resulta profundamente aislante y los sitúa en desventaja con el resto de la sociedad, lo que a menudo genera suspicacia, abatimiento, ansiedad y agitación. Parece ser que el resultado es un círculo vicioso ya que el delirio induce malestar y sobreactivación fisiológica, lo que a su vez, refuerza la intensidad del delirio y disminuye progresivamente la percepción de la realidad.

TEORÍAS PSICODINÁMICAS
Contribución de Freud. En 1896 describió la proyección como principal mecanismo de defensa de la paranoia. En 1911, Freud publicó “Notas psicoanalíticas sobre un relato autobiográfico de un caso de paranoia (dementia paranoide)”, basándose en la lectura de las memorias del juez a cargo de una corte de apelaciones de Dresden, Daniel Paul Schreber. Su interpretación de este caso se convirtió en el fundamento de la teoría psicodinámica de la paranoia. Freud afir34

EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

maba que la narración de Schreber, Recuerdos de mi enfermedad nerviosa, publicada en 1903, ofrecía una base teórica legítima, por que “los paranoicos no pueden ser obligados a superar sus resistencias internas y … de todas maneras, solo dicen lo que quieren decir…” Aunque nunca lo conoció personalmente, teorizó desde la revisión de su autobiografía que el caso de Schreber ilustraba la defensa de las tendencias homosexuales inconscientes mediante la negación y la proyección, considerándolos como mecanismo general de formación de los delirios. En la paranoia el delirio puede traducirse en la contradicción de la proposición “Yo (varón) lo amo (varón)” (Manschreck, 1995). Los siguientes ejemplos demuestran la falta de lógica: — Delirio de persecución: La contradicción es: “yo no le amo a él, yo le odio”. El odio, sería inaceptable en el ámbito consciente, es así transformado y se convierte en “el me odia (me persigue) a mí”; el paciente puede así racionalizar sus sentimientos de enfado y odiar conscientemente a alguien que percibe que le odia. — Delirio de amor (erotomania): La contradicción es: “yo no le amo a él, yo la amo a ella”. La proposición es transformada por la proyección: “ella me ama a mí”, por tanto “yo la amo a ella”. — Celos delirantes: La contradicción es “yo no lo amo a él, ella lo ama”. — Delirio de grandiosidad (megalomania): La contradicción es: “yo no le amo a él, me amo a mí mismo”. Freud adopto la actitud de Abraham respecto a la megalomanía. Éste la consideraba una retirada de la libido desde el mundo exterior hacia el yo, dando lugar a una inflación de este último. La esencia de la teoría radica en que los delirios implican intentos destinados a controlar la conmoción de la homosexualidad inconsciente. Freud postuló que la paranoia (con lo que él probablemente se refería al trastorno delirante) era el resultado de la regresión de la fase homosexual del desarrollo a una fijación a la fase primaria narcisista. Los sentimientos homosexuales inaceptables para el individuo son transformados por proyección en sospechas y rechazo, que aparecen como una comprensible defensa contra supuestas proposiciones homosexuales (Freud, 1958). En este modelo clásico, la dinámica es similar en ambos sexos.

OTROS FACTORES PSICODINÁMICOS
Los pacientes con un trastorno delirante utilizan como mecanismo de defensa la negación, la formación reactiva y la proyección.
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

1. Negación. Consiste en el no reconocimiento de algún aspecto doloroso de la realidad mediante la negación de los datos aportados por los sentidos. 2. Formación reactiva. Un impulso inaceptable se transforma en su contrario. Se utiliza como defensa contra la agresión, la necesidad de dependencia y los sentimientos de afecto y transforma la necesidad de dependencia en una firme independencia. 3. Proyección. Un sujeto atribuye sus propios sentimientos y deseos a otra persona porque los considera intolerables en sí mismo o porque le resultan dolorosos. En las últimas decadas parece existir cierto consenso entre las distintas corrientes psicológicas en considerar a la proyección como factor esencial en la formación de los síntomas paranoides. Sobre la hipersensibilidad y los sentimientos de inferioridad existe la hipótesis de que, mediante la formación reactiva y la proyección, conducen a delirios de grandeza y de superioridad (Sullivan, 1953). Una sugerencia muy repetida es la de la debilidad contrarrestada por la agresividad paranoide, la cual se proyecta en un objeto externo que puede ser percibido como culpable de la agresión (Hesselbach, 1962). Las observaciones clínicas indican que algunos pacientes paranoides experimentan una perdida de confianza en las relaciones interpersonales. Se ha supuesto que esta desconfianza pudiera estar relacionada con un ambiente familiar hostil, a menudo con una madre controladora y un padre sádico o distante. Lacan (1932), en su tesis doctoral, efectuó un brillante y detallado estudio de las relaciones de la personalidad y la paranoia. La patogenia, para este autor, radica en una fijación afectiva en el estadio de formación del superyo mediante la asimilación de las restricciones parentales en la personalidad. Klein (1957) postuló una fijación a la posición paranoide-esquizoide, que ocurre entre el 6º y 9º mes de vida, induciendo un profundo aborrecimiento hacia la madre, simbólicamente representada por el pecho materno, y envidia hacia otras mujeres, que a la larga conduce a la paranoia. Muchos teóricos han contemplado los mecanismos narcisistas como centrales, con la paranoia surgiendo de repetidos fallos de empatía y daños narcisistas al self en desarrollo (Kohut, 1977). Se ha sugerido que los delirios de ideas eróticas son sustitutos de los sentimientos de rechazo. Algunos clínicos han señalado que los niños de los que se espera un rendimiento elevado y que son castigados de forma inmerecida cuando fracasan en algo, pueden desarrollar fantasías elaboradas para reforzar su autoestima dañada. Estos pensamientos secretos pueden convertirse en ideas delirantes. Los delirios críticos y amenazantes suelen entenderse como proyecciones de las críticas del superyó (Fenichel, 1945). Los delirios somáticos pueden explicarse, desde la perspectiva psicodinámica, como una regresión al estado narcisista infantil, en el cual el niño no se
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EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

siente emocionalmente implicado con los demás y esta fijado en su mismo físico. En los delirios erotomaníacos, el amor puede ser conceptuado como un amor narcisista proyectado que se utiliza como defensa contra la baja autoestima y el daño narcisista grave. Los delirios de grandeza podrían ser una regresión a los sentimientos de omnipotencia de la infancia, en la que predominan sentimientos de grandeza. Las críticas que ha recibido la teoría psicódinámica del trastorno delirante son las siguientes: 1. El escenario que envuelve una homosexualidad reprimida o latente es asumido sin pruebas convincentes y de hecho, no parece haber ninguna relación demostrada entre homosexualidad y trastorno delirante, excepto que se conocen casos de trastorno delirante en homosexuales (Aronson, 1989). 2. La literatura psicodinámica sigue discutiendo aspectos de la paranoia pero a menudo falla en diferenciar claramente entre rasgo, síntoma, trastorno de personalidad y enfermedad psicótica (por ejemplo, Oldham y Bone, 1994) 3. Mucha de la literatura psicodinámica insiste en el aspecto persecutorio de la paranoia, con sólo ocasionales incursiones en los otros tipos de contenidos delirantes. 4. Dado que los psicoterapeutas raramente tratan pacientes psicóticos, su experiencia del fenómeno delirante debe ser actualmente escasa y su conocimiento de las características de la enfermedad delirante igualmente insuficiente. 5. Su sesgo teórico es interpretar el origen de la paranoia en términos de un mal desarrollo psicológico, ignorando el creciente peso de las evidencias de que estén involucrados mecanismos cerebrales defectuosos

PSEUDOCOMUNIDAD DE CAMERON
Cameron (1967) señaló siete situaciones que favorecen el desarrollo de los trastornos paranoides: 1. Expectativa incrementada de recibir un tratamiento sádico 2. Situaciones que aumentan el recelo y la sospecha 3. Aislamiento social 4. Situaciones que aumentan la envidia y los celos 5. Acontecimientos que producen una baja autoestima 6. Situaciones que facilitan que los propios defectos sean vistos en otras personas 7. Incremento del potencial de rumiación acerca de probables significados y motivaciones
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Cameron destacó que en la cristalización del delirio el paciente establece la llamada “seudocomunidad paranoide”, en la que incluye a las personas o grupos que considera sus perseguidores; les atribuye motivos, intenciones y estrategias de conspiración, como dándole organización y vida propia. En realidad le sirve para reunir en un grupo concreto sus temores y deseos, justificando sus actitudes hostiles hacia un objetivo. Esto le permite explicar sus ansiedades y a la vez encapsular su sistema delirante de modo que puede mantener fuera de él una vida normal de relación. La creación de la seudocomunidad paranoide, por una parte, alivia la situación del paciente al reunir y delimitar las proyecciones del mismo y, por otra, le atemoriza por las características amenazantes de dicho grupo. Esta comunidad paranoide ha sido observada también entre sectas (Myers, 1988) Meissner (1978), al igual que Cameron utiliza elementos más yoicos y comunicacionales, y destaca en un volumen dedicado al proceso paranoide diversas características del “estilo paranoide”, tales como el desplazamiento y proyección de la responsabilidad propia, el papel autoprotectivo de la sospecha, la negación de la debilidad y dependencia propias a través de la grandiosidad, y la cristalización de la sospecha para crear un marco exterior de referencia estable. Algunas de estas características, al igual que las planteadas por Cameron, son útiles para analizar ciertos aspectos clínicos de estos enfermos.

TEORÍAS COGNITIVAS
Oxman y cols. (1982), a través de interesantes estudios lingüísticos, encontraron que los pacientes paranoides (de diversos tipos) manifestaban un patrón comunicacional con las siguientes características: 1. Deshumanización del perfil semántico, evitando la manifestación de necesidades y deseo hacia los objetos del mundo. 2. Tendencia a utilizar categorías abstractas e impersonales (p. ej., temas políticos o artísticos) frente a preguntas personales. 3. Tendencia a dar al interlocutor una impresión de normalidad o, mejor dicho, de superioridad haciéndose inaccesible a todo reproche. 4. Sus problemas los contemplaban como exteriores y pasajeros, los cuales serian superados rápidamente para proseguir en la lucha de sus ideales.

DISTORSIONES PERCEPTIVAS Y DÉFICIT SENSORIALES
Se ha señalado la imposible intervención de distorsiones perceptivas sensoriales que se traducen en una elaboración anormal del pensamiento secundario. La dificul38

EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

tad de asimilar información daría lugar a errores conceptuales. La construcción cognitiva paranoide trataría inicialmente de rellenar este déficit, que si persiste seguirá produciendo información incorrecta y por tanto perpetuará el proceso. Estos datos concuerdan con la frecuencia de sintomatología paranoide en sordos y ciegos, aunque también podría ser aplicable en los que surgen en pacientes confusos y dementes (Soni, 1988). Además, los cuadros paranoides inducidos por fármacos como las anfetaminas o el cannabis surgen tras un periodo previo de anomalías de la percepción, desorganización temporal, fenómenos deja vu, etc., síntomas que también se pueden observar a veces en los momentos previos a los brotes esquizofrénicos. Clásicamente se ha valorado la presencia de limitaciones sensoriales en estos pacientes. En los estudios de Cooper y cols. (1974) y Henderson y cols. (1988), la afectación auditiva en pacientes psicóticos frente a los no psicóticos era del 21% y 12%, respectivamente. Asimismo, Zarit (1980) señala que los pacientes con dificultad auditiva, en especial aquellos que tienen dificultad para entender lo que se dice en conversaciones en grupos, tienden a sacar la conclusión de que los demás están hablando de ellos interpretando los fragmentos de la conversación realmente percibidos en forma autorreferencial. En contraste, Watt y cols. (1980) no encontraron asociación entre sordera y estados paranoides en un grupo de pacientes en la edad media de vida. Los resultados encontrados en el trabajo de Fleicher y Sipkovska (1976) constatan que la psicosis paranoides aparecen con mayor frecuencia en los sordos que en los ciegos. Mientras que en el estudio de Cooper y Porter (1976) se encuentra una elevada prevalencia de cataratas en pacientes paranoides comparados con pacientes deprimidos.

FACTORES SOCIALES
Las “psicosis por inmigración”, que a menudo son persecutorias, se han descrito en personas que emigran a otro país. Entre los factores que pueden contribuir a desarrollarlas están la posible incidencia elevada de psicosis en el grupo de origen, la emigración selectiva de los grupos predispuestos, el diagnóstico equivocado por los factores transculturales, los efectos inmediatos de la emigración y los efectos de la adaptación a largo plazo en un ambiente de lengua y cultura extraños (British Medical Journal, 1980; Notei, 1986). En el caso del trastorno delirante parecen primar los factores adaptativos, mientras que para la esquizofrenia paranoide pueden ser más influyentes los primeros factores, especialmente el error diagnóstico. Hitch y Rack (1980) hallaron, en un estudio llevado a cabo en la comunidad británica de Bradford, que el 16% de los pacientes inmigrados (especialmente rusos y polacos) presentaron cuadros paranoides, comparados con tan sólo el 4% de los británicos ingresados durante el mismo periodo. Se consideró en este estudio que el aisla39

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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

miento racial, social y lingüístico contribuyó esencialmente en la génesis de dichas manifestaciones. Por último, citar que también se ha descrito la “psicosis de las prisiones”, en las que personas confinadas en una celda aislada acaban desarrollando una psicosis paranoide.

CONCLUSIONES RESPECTO A LA ETIOLOGÍA
La investigación no sistemática sobre la paranoia se ha dado durante más de medio siglo y las modernas investigaciones están solamente empezando a parecer. Por tanto, es prematuro proponer hipótesis etiológicas específicas. De todos modos, el peso de las evidencias reunidas sugiere un localizado y relativamente circunscrito trastorno cerebral asociado con una posible influencia de una actividad neurotransmisora anormal, probablemente implicando una hiperactividad de la dopamina. Sean cuales sean las bases primarias del trastorno delirante, parece cierto que la influencia de desencadenantes tales como lesión craneal, abuso de alcohol y efectos secundarios de drogas pueden evocar la expresión de la enfermedad. Factores hereditarios y la asociación con factores heredables de la personalidad pueden desempeñar un papel pero las teorías basadas en un mal desarrollo psicológico sugieren que esto es, en la mayoría de casos, una influencia secundaria. Hay una urgente necesidad de estudiar extensas series de casos utilizando los métodos de investigación neurofisiológica y neuropsicológica.

II.C) DIAGNOSTICO
Según el DSM-IV-RT de la APA (2000) (tabla 2) los trastornos delirantes se caracterizan por la presencia de ideas delirantes no extrañas de una duración de al menos un mes, un comportamiento no obviamente extraño o extravagante a excepción de los que atañe al delirio o sus ramificaciones, ausencia relativa de síntomas de la fase activa como lo que se producen en la esquizofrenia (p. ej., alucinaciones, lenguaje desorganizado o síntomas negativos) y la determinación de que el trastorno no está producido por un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, inducidos por sustancias o secundarios a una enfermedad médica. Sin embargo, la característica central del trastorno delirante es la presencia de una ideación delirante bien sistematizada y no extraña. El término sistematizada se usa para indicar que la idea delirante y sus ramificaciones se ajustan a un esquema estructurado y complejo que tiene sentido para el paciente. El término “no-extraña” implica que la idea delirante simula situaciones que pueden producirse en la vida real, como ser perse40

EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

guido, y no situaciones improbables e imposibles, como haber sufrido un trasplante de órganos por los marcianos con los ojos saltones. Las alucinaciones auditivas y visuales, si están presentes, no son prominentes. Sin embargo, pueden estar presentes y ser prominentes las alucinaciones olfativas o táctiles, si concuerdan con el sistema delirante. Las tablas 3 a la 6 muestran otros criterios diagnósticos afines al entorno de trastorno delirante.

TABLA 2. CRITERIOS DSM- IV-TR

PARA TRASTORNO DELIRANTE

[297.1]

A. Ideas delirantes no extrañas (p. ej., que implican situaciones que ocurren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad) de por lo menos 1 mes de duración. B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. B. Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están relacionadas con el tema delirante. C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes o sus ramificaciones, la actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es raro ni extraño. D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas delirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos delirantes. E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica. Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tema delirante que predomine): Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de un status superior, está enamorada del sujeto. Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conocimientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona famosa. Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel. Tipo persecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a ella) está siendo perjudicada de alguna forma. Tipo somático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico o una enfermedad médica. Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos anteriores, pero sin predominio de ningún tema. Tipo no especificado.

El DSM-IV-TR permite a los clínicos especificar cada uno de los siete tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

son el persecutorio, celotípico, somático, grandioso y erotomaníaco, así como el mixto, para pacientes con ideas delirantes que contiene más de un tema, y el no especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de ninguno de los anteriores. El persecutorio y el celotípico son los más frecuentes, el somático y el erotomaníaco son menos comunes y el más infrecuente es el de grandiosidad.

Tabla 3. CRITERIOS CIE 10

PARA TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES

A. Presencia de una idea delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí ( distintas a las indicadas como típicamente esquizofrénicas entre los criterios GI[I] b c d para F20.0-F20.3) (p. ej. , que no son propias de la cultura del individuo y que son imposibles). Las ideas delirantes más frecuentes son las de persecución, grandiosidad, hipocondríacas, de celos o eróticas. B. Las ideas delirantes de A deben estar presente por lo menos 3 meses. C. No se deben satisfacer los criterios generales para esquizofrenia F20.0-F20.3). D. No pueden estar presentes alucinaciones persistentes de ningún tipo (aunque se permite la presencia de forma transitorio u ocasional de voces alucinatorias que no son en tercera persona ni comentan la propia actividad. E. Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo (F32.-), siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de ánimo. F. Criterio de exclusión mas frecuente usado: no hay evidencia de lesión cerebral primaria o secundaria en el sentido indicado en el F0, ni de trastorno psicótico debido a consumo de sustancias psicoactivas (FIx.5). Especificar para posibles subtipos. Si se desea se pueden especificar los siguientes tipos: persecutorio; autorreferencial; litigante; de grandiosidad; hipocondríaco (somático); de celos; erotomaníaco.

En las clasificaciones de la OMS, mientras que la CIE9 (1978) consideraba la parafrenia tardía como una entidad independiente, ha desaparecido en la edición actual. Aunque la CIE10 (1993) no especifica una categoría sustitutiva, recomienda incluir la parafrenia tardía, junto con la paranoia, la psicosis paranoide y el delirio sensitivo de referencia, en la de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0). Esta decisión no parece satisfactoria, pues en muchos pacientes la para42

EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

frenia tardía cursa con alucinaciones auditivas persistentes y la categoría F22.0 sólamente permite, especialmente en los pacientes de avanzada edad, la presencia de alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias, siempre que no sean tipicamente esquizofrenicas ni prominentes.

Tabla 4. CRITERIOS DSM-IV-RT

PARA

TRASTORNO

PSICÓTICO BREVE

[298.8]

A. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes: 1. Ideas delirantes 2. Alucinaciones 3. Lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente) 4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado Nota: No incluir un síntoma si es un patrón de respuesta culturalmente admitido. B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos un día, pero inferior a un mes, con retorno completo al nivel premórbido de la actividad. C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado del animo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no es debida a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad médica. Codificación basada en tipo: .81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más acontecimientos que, solos o en conjunto, serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. .80 Sin desencadenante (s) grave (s): si los síntomas psicóticos no se presentan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que serían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias parecidas y en el mismo contexto cultural. Especificar sí: De inicio en el posparto: si el inicio se produce en las primeras 4 semanas del posparto (Para CIE-9-MC especificar además sí con desencadenante [s] grave[s] y sin desencadenante[s] grave[s]) 43

HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

La CIE10 presenta varios codigos, presisando los diagnósticos clásicos que incluye o excluye cada categoría en un intento de recoger los esquemas nosológicos tradicionales de distintas escuelas. Establece un primer grupo de trastornos de ideas delirantes, que incluye la paranoia, el estado paranoide, la parafrenia tardía y el delirio sensitivo de Kretschmer, y excluye el trastorno paranoide de la personalidad, la reacción paranoide, la esquizofrenia paranoide y la psicosis paranoide psicógena. En el 2º codigo, trastorno de ideas delirantes inducidas, incluye la “Folie a deux”, el trastorno paranoide inducido y la psicosis simbiótica, excluyendo la locura simultánea. Finalmente, la CIE-10 considera otro grupo de otros trastornos delirantes persistentes, donde incluye la dismorfofobia delirante, el estado paranoide involutivo, la paranoia querulante y el trastorno delirante persistente sin especificar. Su esquema es similar al del DSM-IV-TR tan sólo se diferencia en el intento por asimilar, dentro de un solo codigo, la especificación de todos los trastornos delirantes de la escuela alemana y francesa; en el caso de la parafrenia no le concede una categoría distinta, sino que la propone como una forma de trastorno delirante y no de esquizofrenia como venía siendo habitual en algunas escuelas.

Tabla 5. CRITERIOS DSM- IV-R

PARA TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO

[297.3]

A. Se desarrolla una idea delirante en un sujeto en el contexto de una relación estrecha con otra(s) persona(s) que ya tiene(n) una idea delirante establecida. B. La idea delirante es parecida en su contenido a la de la persona que ya tenía la idea delirante. C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno psicótico (p. ej., esquizofrenia) o de un trastorno del estado del animo con síntomas psicoticos, y no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga un medicamento) o una enfermedad médica.

Como se verá, las descripciones del DSM-IV-RT y la CIE-10 son muy parecidas en líneas generales pero con ciertas diferencias menores bastante sorprendentes. Así, Munro (1998) considera que deben tenerse en cuenta las siguientes características especificas: 1. El DSM-IV-RT usa el término delirios “no extrañas”. Este criterio ha mostrado tener poca o ninguna validez. 2. El DSM-IV-RT permite la presencia de alucinaciones táctiles y olfatorias, mientras que la CIE-10 solo hace mención a las alucinaciones auditivas. En la
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EPIDEMIOLOGÍA,

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO

práctica, pueden darse la mayoría de las modalidades, siendo la característica relevante que sean relativamente no prominentes y amenudo paralelas al contenido del delirio.

Tabla 6. SUBTIPOS

DE TRASTORNOS PSICÓTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS

(CIE-10)

• Trastornos psicóticos agudos y transitorios • Trastornos psicóticos agudos poliformos sin síntomas de esquizofrenia — Trastornos psicóticos agudos poliformos con síntomas de esquizofrenia — Trastornos psicóticos agudos de tipo esquizofrénicos • Otros trastornos psicóticos agudos con predominio de ideas delirantes • Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios

3. El DSM-IV-RT requiere que la duración de los delirios debe ser al menos de un mes y la CIE-10 insiste en 3 meses. Ambos límites de tiempo son conjeturas pero la CIE-10 acierta probablemente al pecar de precavida y propone la categoría F22.8 (otros trastornos psicóticos agudos y transitorios) como un cajón temporal hasta que emerja el diagnóstico definitivo. 4. Ambas clasificaciones excluyen que la enfermedad delirante sea debida a una enfermedad médica, efectos de la medicación o al abuso de drogas. En esencia, esto es correcto, especialmente en una enfermedad de inicio agudo. Aunque algunos casos de trastorno delirantes aparentemente típicos pueden aparecer como una complicación a largo plazo de alguno de estos factores. 5. El DSM-IV-RT y la CIE-10 coinciden en enfatizar que el trastorno delirante no es esquizofrenia y el DSM-IV-RT remarca que el funcionamiento global no está deteriorado. Ambas clasificaciones indican que los trastornos del estado de ánimo pueden acompañar al trastorno delirante pero no ser su causa. 6. Ambas clasificaciones especifican de manera similar los subtipos de trastorno delirante, aunque la CIE-10 añade los subtipos de autorreferencia y litigio. 7. El DSM-IV-RT y la CIE-10 no especifican que la esencia del trastorno delirante es un sistema delirante altamente organizado y muy encapsulado de los aspectos normales de la personalidad, aunque el DSM-IV-RT lo insinúa cuando comenta que el funcionamiento global no está muy deteriorado y la conducta no es obviamente extraña o bizarra. Ninguna clasificación comenta que el paciente puede mostrarse alternativamente “normal” o “delirante”.
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

8. La categoría de la CIE-10 de “otros trastornos delirantes persistentes” se describe vagamente y es como un cajón de sastre o, como se mencionó antes, una clasificación temporal. De todos modos, podría usarse para subsumir los diagnósticos de trastornos delirantes no oficiales de parafrenia y síndrome por error en identificación delirante. 9. El DSM-IV-RT y la CIE-10 dan unas descripciones bastante lacónicas del trastorno delirante y sería necesario ampliarlas con relevantes detalles clínicos.

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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

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III. FORMAS CLÍNICAS I: SUBTIPOS PERSECUTORIO, LITIGANTE Y SOMÁTICO
Con este capítulo entramos de lleno en la polimórfica presentación clínica, fundamentalmente basada en los contenidos del delirio primario y sus sistematizaciones secundarias. Abordamos aquí los tipos acaso mejor identificados y cuyo diagnóstico se asocia a correlaciones clínicas y psicosociales que dotan a los subtipos presentados de un mayor grado de validez constructual.

III.A) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS GENERALES DEL TRASTORNO DELIRANTE
Se ha enfatizado que el trastorno delirante es un trastorno estable y fácilmente reconocible, siempre que el clínico esté informado de los criterios esenciales y haya tratado al menos varios casos para familiarizarse con su muy característico feel (Munro, 1997). Con la experiencia, se hace mucho más posible ahondar en los síntomas prominentes relativos al contenido delirante y discernir la forma subyacente de la enfermedad. De todos modos, es el contenido predominante del delirio en un caso individual y los síntomas y la conducta relacionada con él lo que decidirá cómo se planteará el caso para su valoración. Por tanto, consideraremos los principales subtipos detalladamente. Hay que remarcar que no hay tipos independientes de enfermedad, sino variantes de un único tema psicopatológico. Todos los casos de trastorno delirante se dan con claridad de conciencia y tienen un sistema delirante estable y persistente que está relativamente encapsulado. Dado que gran parte de la personalidad permanece remarcablemente intacta, en muchos casos se conserva un considerable grado de funcionamiento social. El paciente experimenta un remarcado sentido de autorreferencia dentro del contexto
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

delirante y sucesos normales toman una significación extraordinaria. Él o ella se aferran al delirio con ferviente intensidad y rechazan cualquier sugerencia de que esté presente una enfermedad mental. Fuera del sistema delirante, el paciente muestra un pensamiento, conducta y afecto bastante normales, pero hay una marcada tendencia al desequilibrio. La retención de cierto grado de normalidad hace a la enfermedad totalmente diferente de la esquizofrenia. El criterio del DSM-IV de “no extraño” es poco útil (Flaum, 1991). En todos los casos de trastorno delirante, los delirios tienden a ser bien estructurados, coherentes y consistentes y la lógica podría ser a menudo aceptable, sino fuera porque sus premisas básicas son irracionales. Muchos individuos afectados pueden mantener sus actividades normales, al menos en público, pero la presión creciente del delirio tiende a causar las correspondientes respuestas en la conducta. Esto puede ser canalizado socialmente, como en los pacientes hipocondríacos, que utilizan los recursos médicos en exceso, o antisocialmente, como en la agresión del celoso delirante. Las anormalidades en el estado de ánimo son comunes como respuesta a los efectos de la enfermedad. En algunos casos se dan alucinaciones y pueden afectar a cualquier modalidad sensorial pero son a menudo difíciles de valorar y de diferenciar de malinterpretaciones delirantes e ilusiones. Alucinaciones persistentes y generalizadas en más de una esfera sensorial deben volverle a uno cauteloso en el diagnóstico del trastorno delirante. La enfermedad parece afectar a hombres y mujeres aproximadamente por igual pero no está claro si esto es así para todos los subtipos. A pesar de anteriores declaraciones de que la enfermedad estaba restringida a personas de mediana edad y ancianos, la edad de inicio se sitúa actualmente entre la adolescencia tardía y edades extremadamente avanzadas, con los pacientes varones con ventaja en experimentar un inicio más temprano. Algunos pacientes se comportan de forma excéntrica o fanática y, como grupo, los que sufren trastorno delirante parecen tener más probabilidades de ser solteros, divorciados o viudos, probablemente reflejando la restricción de las respuestas afectivas y ciertas tendencias asociales. A pesar de esto, la condición puede ser compatible con el matrimonio y con el mantenimiento de un empleo. La personalidad premórbida es usualmente descrita como asocial y puede haber un exceso de trastorno esquizoide y paranoide de la personalidad, de larga duración. De todos modos cuando un paciente hace una buena recuperación, puede haber poca evidencia de esto y es posible que en algunos casos un “trastorno de la personalidad” sea actualmente el prolongado e insidioso pródromo de la enfermedad. El inicio puede ser gradual o agudo. En este último, el paciente a menudo identifica un estresor precipitante que es difícil de confirmar (p. ej., una persona que tiene un delirio de infestación en la piel puede atribuirlo a una única picadura de insecto que se dio muchos años atrás). Dado que la mayoría de individuos mantienen en
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CLÍNICAS

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PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

secreto sus creencias o las expresan a través de quejas físicas o procesos legales, un cierto número de ellos actualmente las utiliza, quizás dentro del contexto de una secta religiosa o convirtiéndose en un agitador excesivamente insistente en algún problema social. La conducta desinhibida y abiertamente agresiva parece ser usualmente más frecuente entre varones, conduciéndoles a enfrentamientos con la autoridad. En todos los casos de trastorno delirante, no importa la naturaleza del tema del delirio, el investigador debería buscar la característica más distintiva de la enfermedad que es la capacidad del paciente de cambiar entre los modos de pensar normal y delirante. En el primero se da un humor relativamente calmado, un rapport razonable, y reacciones emocionales adecuadas, mientras que en el segundo existe sobrealerta, suspicacia y la sensación de que la persona está siendo inexorablemente arrastrada por las creencias delirantes. Esta situación es difícil de entender para el observador inexperto, dado que es inconcebible para la mayoría de personas que alguien que pueda parecer perfectamente racional, en un momento pueda casi instantáneamente cambiar a un estado irracional y después volver otra vez al estado anterior con la misma rapidez. En cierto sentido, el mismo paciente está a la vez sano y loco, y cuando se halla de este último modo puede ser muy persuasivo sobre la aceptabilidad de sus creencias. Se puede imaginar la difícil situación enfrentado con un cliente que ha cometido algún acto terrible como resultado de un delirio, y que puede después discutir su caso con aparente insight y lógica, incluso con remordimientos, pero que no obstante se mantiene en su autojustificación. Como corolario, el paciente normalmente negará la posibilidad de enfermedad mental y a menudo rechaza cooperar en la valoración psiquiátrica. El trastorno delirante, cuando era conocido como paranoia, tenía mala reputación porque los pacientes eran contemplados como agresivos, desconfiados, acusadores y potencialmente violentos. Algunos sin duda lo son, pero tal como consideramos los subtipos hoy en día, nos damos cuenta de que muchos pacientes, quizás la mayoría, llevan vidas de desesperación interna y creciente aislamiento. La ira y la suspicacia son a menudo secundarias, al menos en parte, al hecho de percibir que no se hace caso de sus abrumadoras preocupaciones. La enfermedad es crónica y autorreforzante, y es probable que sólo una minoría de casos sean reconocidos o ayudados. La psiquiatría no tiene un registro impresionante de reconocimiento o ayuda a este grupo de pacientes.

III.B) LOS SUBTIPOS DEL TRASTORNO DELIRANTE
Como se ha dicho previamente, el DSM-IV permite a los clínicos reconocer cada uno de los siete tipos de trastorno delirante, basados en el contenido predominante de los mismos. Los tipos son el erotomaníaco, grandioso, celotípico, persecutorio y somático, así como el mixto, para pacientes que contienen más de un tema, y el no
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

especificado, para pacientes con ideas delirantes que no cumplen los criterios de ninguno de los anteriores. La CIE-10 también reconoce estos subtipos y añade el litigante y el de autorreferencia. En el DSM-IV la variedad litigante se incluye en el grupo persecutorio y no distingue un subtipo de autorreferencialidad, al considerar la autorreferencialidad, en cierto sentido, una característica del trastorno delirante que se puede presentar en cualquier subtipo. Con la introducción del término trastorno delirante en DSM-IIIR, se enfatizó únicamente en los temas de delirio único, mientras que el DSM-IV acepta la realidad de que, por ejemplo, un paciente hipocondríaco puede también presentar ideas delirantes de perjuicio y un paciente erotomaíaco asocie ideas de grandiosidad e introduce una categoría mixta. También encontramos que hay considerables variaciones dentro de todos los temas delirantes, como es el caso del subtipo somático en el que se dan casos que afectan a diferentes partes del cuerpo. En contra de lo que se podría presumir, el rango de temas no parece ser tan amplio y no se encuentra una explicación para esta relativa restricción en su número. La categoría “inespecífica” del DSM-IV nos permite incluir cualquier caso cuyo tema sea inusual y estar abiertos al descubrimiento de otros temas más en el futuro. En la presentación de los subtipos se presta mayor atención al subtipo somático, esto no se debe a que sea la variedad más común, pero sí ha que ha sido la mejor documentada en la literatura psiquiátrica reciente. La presentación de los otros tipos de delirio está más a menudo descrita en fuentes no psiquiátricas y no médicas, donde la naturaleza fundamental de la enfermedad puede ser pasada por alto, así que se está solamente empezando a correlacionar esas descripciones con los modernos hallazgos en trastorno delirante.

III.C) SUBTIPOS PERSECUTORIO Y LITIGANTE
En la mente de la mayoría de personas el tipo persecutorio del trastorno delirante es el arquetipo de “paranoia” y se asume normalmente que es la variedad más común. Por tanto, es sorprendente encontrar que la literatura, aunque está llena de especulación, está escasa de buenas descripciones de la fenomenología de la enfermedad y, a parte de la teoría psicoanalítica, dice relativamente poco acerca de los delirios persecutorios en sí mismos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La característica fundamental de este subtipo es la presencia de un contenido delirante bien estructurado en el que el sujeto se siente perjudicado o víctima de la acción de una o un grupo de personas que actúan en contra del sujeto con la inten52

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ción de perjudicarle. Este delirio puede ser simple o estar muy elaborado y suele comprender un único tema o varios temas conectados tales como que el paciente se cree que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido, envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Las amenazas persecutorias pueden percibirse simplemente como provenientes de “ellos” o pueden abarcar hasta los más elaborados complots implicando a una variedad de adversarios conocidos y desconocidos. A medida que progresa la enfermedad hay una tendencia a implicar a un número creciente de personas en el sistema persecutorio, como es el caso frecuente de implicar a parientes, médicos, agentes de la ley y otros. Las creencias son extremadamente estables y normalmente con el paso del tiempo aumentan en el grado de elaboración. Hay una remarcada conciencia y malinterpretación de los indicios neutros del entorno, así pequeñas trivialidades pueden ser exageradas y convertidas en el núcleo de un sistema delirante. Los pacientes con ideas delirantes de perjuicio son a menudo resentidos, suspicaces, irritables y presentan una extrema ansiedad. Los elementos de grandiosidad no son infrecuentes, de tal manera que el individuo casi siempre se considera el centro de esa atención maliciosa. Como en otros subtipos de trastorno delirante, muchos pacientes son capaces de mantener en secreto o no expresar sus crecientes e insistentes delirios, al menos por algún tiempo, pero a causa de su propio temor, tienden aislarse cada vez más. Si viven solos pueden ser vistos como excéntricos, pero si permanecen en contacto con la sociedad, la suspicacia y la ira pueden hacerse evidentes, así que la interacción con la familia, agentes sociales o autoridades se vuelve crecientemente confrontacional (Kennedy, 1992). A pesar de la reputación de la “paranoia” de violenta, sólo un pequeño porcentaje de estos individuos presenta comportamientos violentos, pero cuando sucede, el riesgo puede ser grave ya que el individuo está entregado a sus creencias y actuará como si se hallara bajo una intensa amenaza. El uso de alcohol y drogas puede provocar a veces desinhibición, lo cual aumenta el riesgo del comportamiento violento. Por lo general en un trastorno de larga evolución se pueden evidenciar en el paciente periodos de funcionamiento normal pero, a pesar de ello, presentan poco o nulo insight y tiende a rechazar cualquier explicación psicológica de sus creencias. Usualmente rechazan acudir al psiquiatra voluntariamente y muchos de estos pacientes se enfrentan a un examen forense sólo después de un acceso de conducta inaceptable, mostrando una escasa colaboración.

VARIEDAD LITIGANTE DEL SUBTIPO PERSECUTORIO (PARANOIA QUERULANTE) (UNGVARI, 1993; ROWLANDS, 1988)
En algunos individuos con trastorno delirante hay un profundo y persistente sentido de haber sido engañado de alguna forma, y esta gente busca continua y
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

repetitivamente una compensación, algunos personalmente, pero a menudo a través del sistema legal. En una proporción de casos puede haber habido inicialmente un auténtico agravio y puede haber habido también una compensación insatisfactoria, pero la subsiguiente búsqueda de “justicia” se vuelve interminable y también autoreforzante ya que no es posible ninguna resolución satisfactoria. Este grupo puede no ser grande pero genera una considerable publicidad en los medios de comunicación. Los informes de casos tienden a encontrarse, naturalmente, en la literatura de la abogacía, agencias encargadas de la aplicación de la ley y en la psiquiatría forense, pero raramente en la psiquiatría general. Dado que el individuo parece tener un alto nivel de funcionamiento a parte de sus ideas delirantes, la conducta litigante puede ser contemplada como mera excentricidad durante mucho tiempo. En muchos casos de trastorno delirante la reclamación y la conducta pueden parecer coherentes y razonables pero con el tiempo, su prolongación interminable y la cualidad extraordinaria de las demandas, empiezan a levantar sospechas de una grave psicopatología subyacente. Incluso entonces, a menos que la persona empiece a ser percibida como una amenaza, poco puede hacerse y puede producirse un grave hostigamiento de los estamentos oficiales y el sistema legal durante sorprendentemente largos períodos. En algunas comunidades (p. ej., Alemania y Escandinavia) existen medidas legales para detener el uso irrazonable de la ley declarando al individuo “querulous litigant”. Goldstein (1995) ha descrito tres formas típicas en las que se presenta la “paranoia litigante”. • La primera es la del “defensor hipercompetente”, quien conoce y usa la letra de la ley hasta más allá de sus límites pero no presta atención a su espíritu. • La segunda es la “parte (en sentido jurídico) paranoide en un procedimiento de divorcio”, quien se consume de celos y mantiene un odio mortal contra su ex esposa, los abogados de ambas partes e incluso contra el juez. • El tercero es el testigo querellante paranoide, quien inicia litigios sin fin, a pesar de las frecuentes resoluciones en su contra. Todos estos individuos mantienen sus quejas de forma persistente, ven conspiración por todas partes, y a menudo son bastante poco escrupulosos en su particular modo de ver las cosas, alterando descaradamente los hechos para que se adapten a sus creencias. Dado que mantienen sus ideas delirantes con total convicción, no aceptan ningún argumento o evidencia en contra. En el pasado, los largos litigios se daban sólo entre los ricos, pero las nuevas formas judiciales que han facilitado el acceso a ellos a personas con menos recursos, han dado como resultado un aumento de éstos, lo que hace que estos casos aparezcan como más frecuentes (Freckelton 1988).
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CLÍNICAS

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PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

DIAGNÓSTICO DEL SUBTIPO PERSECUTORIO
En este subtipo, el recelo, la suspicacia, la irritabilidad y la conducta amenazante son especialmente prominentes y pueden darse episodios de violencia tanto de forma impulsiva como premeditada. Ganarse su confianza del paciente con este subtipo es extremadamente difícil pero si se consigue, se hacen evidentes los aspectos más normales de su personalidad y puede uno percibir que están crónicamente asustados e hipervigilantes.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Debe distinguirse especialmente de: • Esquizofrenia paranoide • Trastorno antisocial y paranoide de la personalidad • TOC • Trastornos mentales orgánicos, incluyendo demencia precoz y algunos trastornos epilépticos

EPIDEMIOLOGÍA
Prácticamente nada se sabe de la frecuencia y distribución del trastorno delirante persecutorio. Como en los otros subtipos, se da en ambos sexos pero quizás los casos de varones son más conocidos por su tendencia a la violencia y actos antisociales. Existe amplia literatura sobre estos casos en medios de comunicación o situaciones jurídicas pero cúantos llegan a ser diagnosticados queda abierto a la especulación (Goldstein, 1995). Relativamente pocos llegan a estar en manos de psiquiatras que no sean los psiquiatras forenses. En un estudio nuestro reciente, el subtipo persecutorio, comparado con todos los demás trastornos delirantes, se asociaba significativamente con estados civil soltero o viudo, menor nivel de estudios universitarios, mayor comorbilidad con trastornos afectivos y adictivos, mayores tasas de hospitalización y menor nivel de funcionalidad global (De Portugal & Cervilla, 2003).

ETIOLOGÍA
Las causas que podrían contribuir al desarrollo del trastorno no están bien determinadas. Puede haber un trastorno de personalidad premórbida, especialmente de
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

tipo paranoide o esquizoide. No parece tener relación genética con esquizofrenia o trastornos afectivos mayores. Tampoco parece ser significativo el abuso previo de alcohol u otras sustancias, o una historia anterior de TCE. Puede aparecer de repente o insidiosamente y a menudo sin ningún desencadenante ambiental aparente.

CURSO Y PRONÓSTICO
El curso del trastorno suele ser de progresivo empeoramiento si bien hay pacientes que evolucionan con un marcado carácter fluctuante. En una cierta proporción de casos, existe riesgo de conducta agresiva y antisocial. Dado que la adherencia al tratamiento es mínima, se supone que el pronóstico debe ser malo pero no se dispone de datos fiables para confirmar esto.

COMPLICACIONES LEGALES (REAVIS, 1995; WEIGHTMAN, 1984)
Muchos pacientes con trastorno delirante mantienen suficiente contacto con la realidad para seguir viviendo en sociedad, a veces, indefinidamente. Esto no quiere decir que la enfermedad permanezca inactiva. La capacidad intelectual y de razonamiento y el pensamiento permanecen relativamente intactos, pero el proceso delirante empeora. Conservan la capacidad de meditar sobre sus ideas, de forma que éstas y el pensamiento normal se entretejen, así como la conducta normal y la anormal. Su ira puede expresarse de forma explosiva pero también son capaces de cometer acciones violentas de un modo muy calculado, creyendo que es una justa venganza. Posteriormente puede haber verdadero arrepentimiento y una clara conciencia de agravio contra la sociedad pero, sin embargo, sus acciones son vistas como justas y necesarias. En resumen viene a decir que el paciente con trastorno delirante es consciente de sus actos y sabe distinguir lo que socialmente está bien o mal. Su arrepentimiento es relativo pues cree rotundamente que su acción era necesaria dentro de su sistema de creencias.

III.D) SUBTIPO SOMÁTICO (PSICOSIS HIPOCONDRÍACA MONOSINTOMÁTICA)
La sociedad moderna, especialmente en los países desarrollados, se preocupa por la salud. Aunque en parte esto es positivo, no hay duda de que mucha gente se preocupa excesivamente sobre temas de salud y una proporción de ellos muestra una preocupación patológica. Esto puede convertirse en hipocondriasis, en la cual hay
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una convicción persistente de enfermedad en ausencia de evidencias objetivas de su existencia, con malinterpretación de las sensaciones corporales como trastornos y con incapacidad para aceptar los argumentos tranquilizantes. En muchos casos, el individuo muestra algún grado de distorsión de su imagen corporal, a veces de grado extremo (Cumming 1988, Pruzinsky 1990). Usualmente pensamos en la hipocondriasis como referente a quejas físicas pero actualmente parece que un creciente número de personas afectadas presentan también quejas en términos psicológicos. La hipocondriasis es común y puede constituir un rasgo de personalidad, pero también puede acompañar a muchas enfermedades psiquiátricas, tanto delirantes como no delirantes. Es la presentación característica del subtipo somático del trastorno delirante y en diferentes pacientes vemos múltiples variedades de alteraciones de la imagen corporal expresada en términos delirantes. Ciertos temas de contenido delirante tienden a predominar y esto ha significado una desafortunada proliferación de nombres descriptivos dispersados por una fragmentada literatura, comportando muchas dificultades en la conceptualización del subtipo y en su distinción de otros trastornos psiquiátricos con hipocondriasis prominente. Al igual que con todos los subtipos de trastorno delirante, el clínico debe tener en mente que para el diagnóstico del trastorno delirante es la forma característica de la enfermedad lo más importante, no el contenido de las creencias delirantes. La hipocondriasis en el trastorno delirante puede parecerse superficialmente al trastorno somatoforme, depresión psicótica, o trastorno obsesivo compulsivo, pero un examen cuidadoso revelará la existencia de diferentes enfermedades subyacentes.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La casuística más importante es la de Munro (1980), quien considera cuatro áreas temáticas en las manifestaciones del subtipo somático: 1. Delirios relativos a la piel 2. Delirios de fealdad o deformidad (delirios dismórficos) 3. Delirios de olor corporal o halitosis 4. Miscelánea

DELIRIOS RELATIVOS A LA PIEL (LYELL, 1983; REILLY, 1986, Y VAN MOFFAERT, 1992)
El trastorno fue descrito por primera vez por Thieberger en 1894 (Thieberger, 1894) con el nombre de acarofobia, y reconsiderado por Perrin en 1896 (Perrin,
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

1986) sustituyendo el término por neurodermitis parasitofórmica, indicando que el síntoma disestésico cutáneo actuaría como desencadenante inductor del contenido delirante. Es remarcable la orientación de la escuela francesa entre 1920 y 1930, siempre en el sentido de valorar como elementos primarios a las alucinaciones que posteriormente se convertirían en el trastorno delirante. Dentro del contexto de esta escuela, la adopción del término delire de zoopatie interne permite ampliar el concepto de forma que no sea indispensable que la localización que hace el paciente de sus “parásitos” se refiera exclusivamente a la piel. Agrupado como síndrome por Ekbom en 1938 (Ekbom, 1938), este autor adopta una actitud mixta admitiendo que, en sus pacientes, algunos basaban el trastorno en alucinaciones directamente, mientras que otros presentaban las disestesias inicialmente, elaborando la interpretación de éstas. Sin embargo, el término propuesto por Ekbom (dermatozoenwahn) mantiene la localización en la piel.

TABLA 1. EVOLUCIÓN Año 1894 1896 1920 1928 1929 1938 1944 1946 1954 1973 1975 1976 1978 Autor

HISTÓRICA DE LA NOMENCLATURA DEL DELIRIO DE

Descripción Acarofobia Neurodermitis parasitofórmica Delirio de zoopatía interna Parasitosis delirantes Etiología afectiva Presenile dermatozoenvahns Primer caso sexo masculino Delusion of parasitosis Cronic tactile allucinosis Demencia o trastorno afectivo Depresión o demencia Delirio sin deterioro Ansiedad. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Depresión. Orgánicos. Psicosis paranoides. Ensayo doble con ciego pimocida Michelson lecture, encuesta dermatológica Evolución conceptual. Implicaciones orgánicas Primer caso en SIDA

Thibierge Perrin Dupré i Levy MacNamara Schwartz Ekbom Harbauer Wilson y Miller Bers y Conrad Simon Gandner y Lorenzi Sisaret y Simon Skott

1982 1983 1985 1991

Hamam y Avnstorp Lyell Berrios Wolfgang y May

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CLÍNICAS

I: SUBTIPOS

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

En opinión de varios autores, la ampliación de Ekbom al nivel sindrómico facilita la posterior individualización de cuadros que obedecen a etiologías distintas. Las más importantes de las cuales se señalan en la tabla 2.

TABLA 2. ETIOLOGÍA

DEL DELIRIO DE PARASITACIÓN

• Trastorno afectivo • Enfermedad orgánica, en especial metabólica • Síndrome demencia • Estado confusional agudo (delirium) • Delirio compartido (folie à deux) • Trastorno delirante de ideas persistentes • Intoxicaciones • Otros trastornos psicóticos

Cuando nos referimos al aspecto estrictamente psiquiátrico, las diferentes escuelas han considerado la posibilidad de causas diversas, tan variables como las psiconeurosis graves en las que los síntomas son expresión de elementos autoagresivos hasta la posibilidad de que nos encontremos ante pacientes orgánicos cerebrales (Marneros, 1988). Es interesante señalar que ya en 1928 MacNamara (McNamara, 1928) había descrito pacientes en los que el trastorno tenía un origen afectivo. Munro (1980) distingue las siguientes formas: 1. Delirios de sobreinfestación de la piel, en los que el paciente insiste en que tiene organismos, usualmente insectos, arrastrandose por la superficie de su piel y a veces excavando dentro de la piel o de sus uñas. En la mayoría de los casos, no puede verlos pero a veces puede haber descripciones gráficas. Esto puede representar una alucinación visual pero más usualmente parece ser una vívida proyección ideacional. Pujol (1997) distingue un grupo en el que la infestación parasitaria es representada por elementos múltiples siempre de pequeño tamaño en la piel y anejos que en muchas ocasiones son descritos con amplios detalles. Considera que es la forma más habitual de delirio de parasitosis y que su evolución es asimilable a la de los pacientes paranoides 2. Delirio de parásitos excavando profundamente bajo la piel, en el que a menudo es atribuido a parásitos tales como gusanos y las sensaciones corporales internas o contracciones de pequeños músculos superficiales son malinterpretados como evidencia de su actividad. A veces el paciente cree que los gusanos se han esparcido por todo el cuerpo o que migran intermitentemente de una parte a otra. Pujol (1997) distingue un grupo de parasitosis en el que
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

se vivencian parásitos únicos o en un número reducido, cuya localización no tiene por qué ser exclusivamente cutánea y considera que habitualmente corresponderían a formas más análogas a la esquizofrenia de aparición tardía con evolución más deteriorante. 3. Delirio de objetos extraños discretos bajo la piel o uñas, en esta forma los cuerpos son descritos ocasionalmente como inanimados, pero generalmente los pacientes dicen que son como semillas o creen que son huevos de parásitos. En algunos individuos esto se asocia con un irresistible deseo de quitárselos, lo que puede resultar en múltiples y profundas escoriaciones. A veces son etiquetados como “escoriaciones neuróticas” o trastorno facticio, pero de hecho, la conducta de rascarse o hurgarse está motivada por el delirio y es un impulso irresistible de frenar la invasión de los parásitos. 4. La disestesia cutánea crónica (Koblenzer, 1994) es una sensación de escozor que no remite en la piel o mucosas, a veces generalizada pero en ocasiones muy limitada a quejas de glosodinia o vulvodinia. Una minoría de estos pacientes parece tener una queja monodelirante. 5. Un subgrupo de pacientes con tricotilomanía y otros con onicotilomanía (Stein, 1992) padecen enfermedades delirantes y el tirarse del pelo o morderse las uñas puede ser parte de su intento por librarse de los parásitos. En todas las formas anteriores, el delirio y sus conductas asociadas, típicamente ocurren en una situación de múltiples características de personalidad bien conservadas, y el paciente puede presentar a menudo quejas aparentemente racionales y bien definidas, convenciendo a la mayoría de médicos que lo atienden, por lo menos durante un tiempo, de que la enfermedad física se halla presente. De todas formas, ningún tratamiento somático funciona y las quejas se vuelven crecientemente frenéticas e irracionales. El paciente no puede ser persuadido de que la infestación no existe y se enfada por la incompetencia que él percibe en los dermatólogos que ha visitado. Usualmente, la historia de la infestación se presenta con gran detalle, quizás aludiendo a un suceso desencadenante real, como la picadura de un insecto. Puede presentar incluso “pruebas” como enseñar lesiones en la piel, uñas deformadas, calvas (zonas sin pelo o vello), etc. Es típico el signo de la “caja de cerillas”, en el cual el paciente fabrica un pequeño contenedor en el que guarda los “cuerpos de los insectos” o sus “huevos”, que normalmente son mocos secos, costras o descamaciones, trocitos de hilo, etc. (Anonymous, 1983). A menudo se da una limpieza incesante de sí mismo y lo que le rodea, y hace repetidas demandas de desinfestación de la casa a las autoridades locales o a agencias de control de epidemias. Lleva a cabo extraños y a la vez peligrosos autotratamientos, como aplicarse agua hirviendo o sustancias corrosivas en la piel.
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I: SUBTIPOS

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La parte más normal de la mente está dominada por el miedo al contagio de la infestación, así que progresivamente se va aislando socialmente y las únicas salidas son para ir a la consulta de los médicos.

DELIRIO DISMÓRFICO
“Dismorfopsia” es un viejo término que implica un miedo mórbido a estar deformado, aún se utiliza a veces para describir casos de esta categoría pero debería dejar de usarse ya que ha sido usado con poca exactitud para referirse tanto a quejas delirantes como no delirantes en una variedad de muy distintas enfermedades (Munro, 1991). En el presente contexto consideramos sólo casos típicos de trastorno delirante que se presentan con falsas creencias de fealdad o deformidad. En ciertos casos puede haber una deformidad menor, pero la queja está fuera de toda proporción y se expresa con incesante y delirante intensidad. El individuo a menudo escoge una característica específica, como una nariz demasiado larga, orejas prominentes, pechos demasiado grandes o pequeños, insatisfacción con la apariencia de sus genitales, una mancha en la piel, u otras (Cash, 1990). En otros casos, todo el cuerpo se percibe como anormal y existe evidencia de que un pequeño subgrupo de casos aparentes de anorexia nerviosa y bulimia nerviosa pueden tener un trastorno delirante subyacente. Muchos de los pacientes con delirios dismórficos van de cirujano en cirujano solicitando tratamientos cosméticos y siendo usualmente rechazados, pero si el cirujano no percibe la falta de lógica de la demanda, puede que la intervención tenga lugar. El consenso general es que la mayoría de casos necesitan intervención psiquiátrica en vez de quirúrgica y que la cirugía puede empeorar el trastorno a largo plazo. A veces es muy difícil distinguir casos de trastorno delirante de subtipo somático, de trastornos graves de somatización y se han hecho afirmaciones de que hay un continuum entre estas dos enfermedades (McElroy, 1993). La evidencia para esto es mínima y un diagnóstico diferenciado es esencial dado que los tratamientos de ambas enfermedades son muy diferentes.

DELIRIO DE TIPO OLFATORIO (PRYSE-PHILLIPS, 1993; MALASI, 1990, Y IWO, 1989)
Esta categoría presenta frecuentemente la dificultad de distinguir los delirios de las alucinaciones del olor. Cuando se trata de alucinaciones olfatorias, el paciente se queja de percibir olores desagradables muy intensos que tienen como origen su propio cuerpo. El olor es descrito de manera llamativa como nauseabundo, de tal manera que a menudo le recuerda al olor a goma quemada o al de heces. Por otra parte,
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

cuando se trata de un fenómeno delirante, el paciente dice no percibir el olor en el momento actual, que normalmente es desagradable, pero que “sabe” que está presente por los comentarios o comportamiento de evitación o de rechazo de las personas de su alrededor. A menudo se usa el término “síndrome de referencia olfatoria” para describir los delirios olfatorios, término que se emplea de manera incorrecta ya que solamente se debiera referir a las experiencias alucinatorias. Como consecuencia de ello, emprende todo tipo de maniobras de lavado incluso utilizando productos agresivos con el fin de eliminar el mal olor y tiende a aislarse para que los otros no tengan que soportar el mal olor. Generalmente, el paciente o no da una explicación o lo atribuye a flatulencias, secreción anormal de sudor, o problemas de senos paranasales o en los dientes en la halitosis, etc. Como es típico, a lo largo de la evolución, suelen solicitar ayuda médica a diversos especialistas con el objetivo de obtener un diagnóstico y un tratamiento adecuados para el mal olor y al igual que en el caso del delirio de parasitosis, presentan resistencia a ser atendidos psiquiátricamente. Es frecuente que estos pacientes desarrollen síntomas depresivos reactivos a lo largo del tiempo. Si estos síntomas son objeto de tratamiento específico puede lograrse que, al mejorar los síntomas depresivos, el paciente adquiera confianza y ello favorezca el cumplimiento terapéutico del cuadro de base.

MISCELÁNEA DE CONTENIDOS DELIRANTES
Presumiblemente podría presentarse una gran variedad de temas pero en la práctica su número está bastante limitado. Han sido descritos los siguientes:

DENTAL (MARBACH, 1985)
Se denomina síndrome del “mordisco fantasma” al delirio que presenta el paciente que, a pesar de tener una dentadura correcta, insiste en que su forma de morder es anormal. A veces se asocia con quejas de dolor facial sin causa médica aparente. Habitualmente se somete a repetidos tratamientos correctivos con sucesivos dentistas, llamado la atención que ninguno de los cuales le funciona. Puede también haber quejas delirantes sobre deformidad de la mandíbula o de anormalidad en la articulación temporomaxilar.

DELIRIO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES SEXUALES
La hipocondriasis es, desde luego, exuberante sobre el tópico de la enfermedad de transmisión sexual. Un subgrupo de pacientes de trastorno delirante desarrollan
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FORMAS

CLÍNICAS

I: SUBTIPOS

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

la convicción de que tienen enfermedades venéreas, a menudo sin evidencia de que se hayan dado conductas de riesgo. En el pasado, el mayor miedo era probablemente la sífilis, pero actualmente es el SIDA. Repetidos tests con resultados negativos no ejercen ningún efecto tranquilizador. Curiosamente, en los últimos años han sido descritos unos pocos casos de SIDA en los que ha aparecido un trastorno delirante con hipocondriasis, parece ser que como efecto directo del virus en el cerebro.

DELIRIO DE TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES NO SEXUALES (BHANJI, 1978)
Algunos pacientes pueden estar convencidos de que están causando enfermedad en otros (p. ej. tuberculosis) y citarán como evidencia, por ejemplo, que todo el mundo empieza a toser cuando él entra en una habitación.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Primero, hay que excluir la presencia de un trastorno físico significativo. La enfermedad debe distinguirse de lo siguiente: • esquizofrenia paranoide • trastornos relativos a sustancias • trastornos mentales orgánicos • trastorno depresivo grave con delirios hipocondríacos • trastornos somatoformes, especialmente trastorno dismórfico corporal • trastorno obsesivo compulsivo • trastorno facticio

EPIDEMIOLOGIA
Los casos se presentan usualmente en la práctica del médico y del cirujano, y muchos menos en el contexto psiquiátrico. No tenemos idea de la frecuencia porque los “no-psiquiatras” realizan una gran variedad de diagnósticos, a menudo intraducibles a términos psiquiátricos. De todos modos, el subtipo somático del trastorno delirante no es desde luego infrecuente y esto se revela cada vez más según avanza la coordinación entre consultas. Estos casos causan una fuerte impresión en médicos y cirujanos por su insistencia y demandas irracionales. Hasta la fecha, los dermatólogos han sido los más alertados de la naturaleza de las quejas delirantes y, en algunos casos, han aprendido a
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

tratar a los pacientes delirantes satisfactoriamente con la medicación adecuada. Los especialistas en infecciones y enfermedades tropicales también tienen cierto conocimiento, así como gastroenterólogos y algunos dentistas, y están derivando gradualmente más casos a los psiquiatras. Los cirujanos plásticos y estéticos ven un considerable número de casos con delirios dismórficos pero aún es infrecuente que recurran a consultas psiquiátricas. Dado que el paciente con trastorno delirante generalmente rechaza firmemente visitar al psiquiatra, es a menudo necesario contactar con otros especialistas para ofrecer ayuda práctica y obtener una idea más exacta de la frecuencia de la enfermedad. Que se sepa, el trastorno delirante afecta a ambos sexos aproximadamente por igual y la edad de inicio puede ser desde la adolescencia tardía a edades muy avanzadas. La enfermedad es más común en solteros, divorciados y viudos.

ETIOLOGÍA
Entre todos los delirios persistentes, este es probablemente del que se han citado etiologías mejor conocidas, de ahí su clasificación sindrómica. Los grupos de causas mejor conocidas se detallan en la tabla 2. La existencia de estas posible etiologías obliga a efectuar un diagnostico diferencial muy cuidadoso, si bien no existe información valida que permita justificar el motivo por el cual causas tan dispares pueden desencadenar síntomas tan concretos.

CURSO Y PRONÓSTICO
Típicamente la enfermedad es de larga duración con tendencia a empeorar con el tiempo. Algunos pacientes eventualmente entran en un estado bastante apático y algunos intentan o cometen suicidio en su desesperación, pero la mayoría continúa pidiendo tratamiento en los mismos términos delirantes indefinidamente.

TRATAMIENTO (PUJOL, 2002)
Como es lógico, se realizará en función del diagnóstico etiológico. En las formas sintomáticas en el curso del trastorno, el tratamiento del cuadro es el único recurso; sin embargo, ya que la reversión de las patologías citadas no siempre es posible y cuando lo es no suele presentarse en forma inmediata, será necesario un planteamiento general de tratamiento del contexto delirante aplicable en todos los casos en forma inicial salvo en el caso de los delirios compartidos (folie à deux) en que la base
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FORMAS

CLÍNICAS

I: SUBTIPOS

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

del tratamiento es la separación ambiental del inductor delirante y un adecuado apoyo psicológico que permita resituarse al sujeto. En las formas secundarias a cuadros afectivos graves, el tratamiento indispensable es el de la depresión que en personas de edad avanzada y con contenidos psicóticos, comporta la utilización de antidepresivos potentes (imipramina, cloriprimina, venlafaxina) asociados a neurolépticos (risperidona, olanzapina, haloperidol) en dosis pequeñas o moderadas. En caso de falta de respuesta y en función de la gravedad del cuadro, la terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una excelente medida también a esas edades. En la forma psíquica pura, el tratamiento comporta un planteamiento estratégico concreto que de no efectuarse correctamente hace peligrar el resultado tanto de nuestra actuación como de futuras aproximaciones. En primer lugar, es necesario que el médico sepa que debe escuchar pacientemente al enfermo sin plantearle nunca una critica directa al contenido del delirio. Puede mostrarse dubitativo como si no acabara de entender, pero nunca plantear la causa psiquiátrica directamente, ya que estos pacientes son especialmente sensibles a este hecho de modo que con ello sólo se consigue que pierdan la confianza y emprendan un periplo de médicos de distintas especialidades que no propicia nada positivo. Con todo, tampoco debe caerse en la situación de darle la razón y fortalecer con ello la situación delirante. Una prudente actitud comprensiva y muy neutra en la que no se pongan en duda las afirmaciones del paciente es la mejor garantía de la indispensable continuidad terapéutica. La utilidad de neurolépticos es un hecho reconocido internacionalmente como indicación adecuada en estos casos. En la bibliografía, existe una amplia experiencia en su uso con buenos resultados, siempre que se consiga un adecuado cumplimiento en su administración. Para ello, y ante la natural reticencia de estos pacientes, es aconsejable un planteamiento comprensible y aceptable para el paciente en el que se le explique que el efecto que se pretende con la medicación es la mejoría de los síntomas sin entrar para nada en el contenido del pensamiento. A este efecto debe iniciarse el tratamiento con dosis muy bajas que permitan evitar la aparición de efectos secundarios que dificultarían aún más el cumplimiento. En las referencias bibliográficas existen una serie de trabajos que apoyan la especificidad del uso de la pimocida como fármaco de primera elección. Es cierto que este medicamento esta avalado por algunos ensayos clínicos controlados que incluyen a muy pocos pacientes con esta indicación específica, por lo que posiblemente esta idea se haya generalizado (Janssen, 1968; Hamman, 1982; Lindskov, 1985; Munro, 1982; Opler, 1991, y Munro, 1995). En las numerosas publicaciones de casuística mas o menos numerosas, casi todos los neurolépticos actuales han ofrecido buenos resultados si el paciente ha aceptado tomarlos durante el tiempo suficiente. Dado que esta variable (el cumplimiento) es
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

determinante, un buen recurso es el uso de risperidona en gotas, ya que posee menos efectos secundarios que el haloperidol y también puede administrarse a traves de familiares sin el conocimiento del paciente, al menos en los casos más reticentes. Las dosis más habituales se sitúan entre 2 y 3 mg al día. Otra buena opción, en particular cuando existe insomnio y ansiedad, es el uso de la olanzapina en toma única nocturna, ya que su efecto sedante es más notorio. Las dosis medias oscilan entre los 5 y 10 mg a los que se llega de forma paulatina empezando por 2,5 mg. Un argumento que debe tenerse en cuenta a la hora de elegir el neuroléptico, es la necesidad de utilizar fármacos de muy buena tolerancia y con el mínimo de efectos extrapiramidales y anticolinérgicos, ya que se trata siempre de planteamientos a largo plazo y frecuentemente en personas de edad. La mejoría de los síntomas suele obtenerse en forma lenta entre 2 y 3 meses después de haber iniciado el tratamiento. Una vez obtenida, será preciso mantenerla a largo plazo con carácter profiláctico en dosis moderadas, ya que el riesgo de recidiva en caso de abandono es muy elevado. Existen algunas observaciones en las que se obtienen respuestas parciales con el uso exclusivo de imipramina (Cashtman, 1982). Chiu y cols. (1990) publican 4 casos en los que la sintomatología aparece asociada a depresión, obteniendo marcada mejoría con aplicación de pimocida y clomipramina. Se ha postulado también la posible utilidad de antidepresivos tricíclicos y fenelcina (Akiskal, 1983; Brodman, 1984) con doxepina e imipramina, pero también un caso aislado (Leibowitz, 1980) en el que la aparición del cuadro se vincula al tratamiento con fenelcina. Se ha señalado la posibilidad de la aparación de depresión pospsicótica secundaria en parte, a la utilización prolongada de neurolépticos. Sin embargo, y sin querer entrar en el tema general de la depresión pospsicótica, hay que señalar que en la serie de 50 casos (Munro, 1982) tratados con pimocida, sólo aparecieron 6 casos de depresión grave, sin que ninguno de ellos tuviera antecedentes previos de trastorno afectivo. El autor concluye que el cuadro depresivo era más explicable como consecuencia de las limitaciones secundarias a su enfermedad que a una causa directa del neuroléptico, siendo la evolución favorable al añadir antidepresivos sin retirar el neuroléptico. A pesar de encontrarnos frente a un paciente con buena respuesta, es aconsejable no efectuar una crítica aun en ausencia de síntomas. Ello sólo es factible en caso de que el paciente lo plantee por sí mismo como algo a lo que ha llegado personalmente. En las formas del tipo delirio compartido ( folie à deux), una vez conseguida la desaparición de los síntomas será necesaria una cuidadosa explicación del caso del delirante inductor que permita al paciente inducido comprender la situación.

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FORMAS

CLÍNICAS

I: SUBTIPOS

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

BIBLIOGRAFÍA
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HISTORIA

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FORMAS

CLÍNICAS

I: SUBTIPOS

PERSECUTORIO , LITIGANTE Y SOMÁTICO

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IV. FORMAS CLÍNICAS II: SUBTIPOS EROTOMANÍACO, CELOTÍPICO, DE GRANDIOSIDAD Y MIXTO
Los subtipos que presentamos en este capítulo completan el espectro divisional del trastorno delirante según las clasificaciones al uso. En la celotipia delirante (Síndrome de Otelo), el paranoico puede llegar a alcanzar sus tintes más dramáticos como ejemplificara Chabrol en su mágnífica película L’Infern. En la erotomanía, posiblemente la forma de paranoia más cercana a lo histriónico, el trastorno delirante toma su aspecto más femenino, aunque no exclusivamente. Dada la inespecificidad de estudios terapéuticos en estos subtipos, referimos al lector al capítulo siguiente para la consideración de las diferentes formas de tratamiento.

IV.A. SUBTIPO EROTOMANÍACO
En la erotomanía o psicosis pasionalle, el individuo tiene fuertes sentimientos eróticos hacia otra persona y la persistente e infundada creencia de que esa persona está profundamente enamorada de él (o ella). La creencia es usualmente delirante, aunque han sido informados un pequeño número de casos no delirantes. Ocasionalmente el amante imaginado no existe en la actualidad, pero habitualmente se trata de una persona real que desconoce la situación. Este fenómeno es a menudo denominado síndrome de Clérambault, pero este uso está obsoleto y puede conducir a error, ya que se usa para describir manifestaciones erotomaníacas en gran número de enfermedades mentales. De Clerembault (1942) distinguía una erotomanía “pura” o “primaria” de otros casos que eran más sintomáticos, y su forma pura se aproxima a la moderna descripción del trastorno delirante con contenido erotomaníaco.
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

En la literatura antigua se decía que los delirios erotomaníacos estaban básicamente protagonizados por mujeres, especialmente solitarias y frustradas solteronas, pero cada vez más casos de erotomanía masculina han sido informados hasta nuestros días (Taylor, 1983; Goldstein, 1987). En ambos sexos, la mayoría de casos descritos implican emociones heterosexuales, pero la erotomanía homosexual está actualmente bien documentada en uno y otro sexo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El paciente cree de manera inquebrantable que es amado por otra persona. La idea delirante suele referirse a un amor romántico idealizado y a una unión espiritual, más que a la atracción sexual. Frecuentemente, la persona sobre la que recae la convicción ocupa un status más elevado como puede ser una persona famosa de cine o un superior en el trabajo, normalmente de difícil accesibilidad. En otras ocasiones la erotomanía recae en un completo extraño y, rara vez, en una persona imaginada que no vive en la actualidad. Es inusual un contacto cercano y frecuentemente el objeto de ese amor no tiene conocimiento de la situación. A pesar de ello el paciente cree que el otro es el que inicia la relación normalmente mediante señales secretas o declaraciones disimuladas. En la mayoría de los casos el paciente intenta no entrar en contacto con el objeto amoroso, de tal manera que escribe cartas y compra regalos sin acabar de enviarlos. Si se les presenta la oportunidad de contactar realmente, habitualmente evitan hacerlo con excusas como que no quieren ofender a la esposa de la otra persona. En aquellos casos en que el paciente intenta contactar, igualmente presenta falsas justificaciones para explicar el casi inevitable rechazo que se produce. Si se produce éste, el paciente puede presentar lo que se conoce como el síntoma de la conducta paradójica, que consiste en interpretar todas las negativas verbales y físicas de amor como una prueba de éste. Aunque también el paciente puede enfadarse mucho al no entender el rechazo por parte de la otra persona y esto puede convertirlo ocasionalmente en peligroso. Esto ocurre con mayor frecuencia en los hombres. A menudo el paciente presenta el suficiente insight como para mantener sus creencias delirantes en secreto. La aparición de la erotomanía puede ser gradual o aparentemente repentina. A veces se presentan alucinaciones no prominentes, aunque el paciente puede animarse al “oír” a la otra persona expresar sus sentimientos apasionadamente. En ocasiones, la presencia de alucinaciones táctiles hace creer al paciente que un amante le ha visitado durante la noche (a veces pintorescamente descrito como el “incubus síndrome” (Rachka, 1979)).
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FORMAS

CLÍNICAS

II: SUBTIPOS

EROTOMANÍACO , CELOTÍPICO ...

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Muchos casos encubiertos no llegan a ser reconocidos y se da un sesgo hacia el diagnóstico de casos con algún tipo de conducta activa reconocible. Por otra parte, la situación más común es aquella donde el paciente, después de años de sufrir en silencio, se vuelve tan infeliz que necesita tratamiento por depresión, y es entonces, al realizar la anamnesis, donde se descubre la existencia del delirio. Muy a menudo se acompaña de angustia y de ira, y desde luego, las creencias son consideradas indiscutibles. Obviamente, si el paciente ha sido muy discreto, una historia confirmatoria (por parte de otros) será imposible de obtener. En pacientes casados, la esposa puede estar totalmente ajena a los delirios que se han presentado durante años. Los siguientes trastornos pueden asociarse con características erotomaníacas secundarias: • Esquizofrenia, especialmente paranoide, en la que la erotomanía coexiste con otros delirios, alucinaciones floridas y trastornos más dispersos del pensamiento. • Trastornos afectivos mayores, en fase depresiva o maníaca. • Trastornos mentales orgánicos, incluida epilepsia, estados por lesión postraumatismo, abuso de sustancias mantenido a largo plazo, demencia senil y posiblemente como efecto secundario al tratamiento con esteroides. • Retraso mental, en el cual se dan malas interpretaciones de los sentimientos o intenciones del otro. Hay que recordar que los discapacitados mentales son capaces de abuso sexual y hay que prestar atención a comentarios sexuales que puedan hacer sobre otros individuos. Por otro lado, hay que remarcar que los retrasos mentales pueden coexistir con trastornos psicóticos y delirios. • El síndrome delirante de falsa identificación ha sido ocasionalmente descrito con características erotomaníacas. • Creencias erotomaníacas no delirantes pueden aparecer en individuos inestables, a veces complicando la transferencia en el transcurso de la psicoterapia. Si se asocia a rasgos histriónicos puede haber conductas floridas, pero las creencias no tienen la cualidad de delirios.

EPIDEMIOLOGÍA
Nada se sabe de la frecuencia de la erotomanía en general, o del subtipo erotomaníaco del trastorno delirante. Como se ha dicho antes, los aspectos más peligrosos de la enfermedad no son infrecuentes.
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HISTORIA ETIOLOGÍA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Los libros de texto normalmente citan características de personalidad premórbida de hipersensibilidad, aislamiento y vulnerabilidad, acompañadas de rasgos de mojigatería y gazmoñería, especialmente en mujeres. Puede que esto sea correcto pero la evidencia es débil e inferencial. No obstante, se ha perpetuado un estereotipo de solteros solitarios y amargados que obtienen satisfacción sexual vicaria con el delirio amoroso (Kretcshmer, 1927). No es infrecuente en hombres jóvenes cuya tendencia a la agresividad puede ser acentuada por una historia de abuso de alcohol o drogas.

CURSO Y PRONÓSTICO
Sin tratamiento, es una enfermedad crónica que probablemente empeorará con el paso del tiempo.

COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1987; ZONA, 1993)
Los hombres que muestran conductas irracionales debidas a delirios erotomaníacos suelen ser diagnosticados de esquizofrenia, pero algunos parecen tener trastorno delirante. A menudo la conducta mostrada es de hostigamiento, pero aunque no haya violencia, la persistente intrusividad e incorregibilidad del individuo pueden resultar bastante alarmantes para la víctima, que está asustada por la situación y por las acusaciones del otro (Pathé, 1997). La conducta gravemente agresiva puede llevar al asalto, secuestro e incluso asesinato, a veces, del objeto amoroso o quizás de alguien que es visto como un rival. Una idea que ha ganado popularidad recientemente es la del acoso, y en un considerable número de casos la víctima no tiene la menor idea sobre quien está realizando el acoso. Aunque las mujeres no son tan proclives a actuar con agresividad debido a sus delirios erotomaníacos, pueden manifestar sus falsas creencias de forma devastadora. Por ejemplo, una mujer con delirio puede declarar públicamente que un médico, psicólogo o maestro ha manifestado fuertes sentimientos eróticos hacia ella. Esta creencia puede ser resultado de un recuerdo delirante. Si tiene una personalidad no deteriorada, es coherente, cree totalmente en su propia historia y la presenta con la típica vehemencia y persistencia, puede ser virtualmente imposible persuadir al público y a las autoridades de que las acusaciones son totalmente falsas. Algunos profesionales que tratan con pacientes delirantes deben mantenerse alerta sobre transferencias anormales de emociones que puede hacer el paciente durante el trata74

FORMAS

CLÍNICAS

II: SUBTIPOS

EROTOMANÍACO , CELOTÍPICO ...

miento, normalmente de naturaleza heterosexual pero a veces también de naturaleza homosexual. Se requiere en ese caso gran circunspección y el profesional debe demandar inmediatamente la ayuda del colegio para tratar la situación.

IV.B. SUBTIPO CELOTÍPICO (COBB 1984, CROWE 1988)
Es a veces conocido como el “síndrome de Otelo”, pero este término no es recomendable por carecer de especificidad.

EL FENÓMENO DE LOS CELOS
Los celos se pueden presentar en varios contextos pero aquí trataremos con celos sexuales. El fenómeno de los celos es virtualmente una emoción humana universal, especialmente cuando un rival intenta captar al compañero sexual de alguien. Hombres y mujeres son igualmente proclives a presentar celos pero los expresan de diferente forma. Mullen y Martín (1994) sugieren que los hombres están principalmente preocupados por la pérdida de la pareja mientras que las mujeres se preocupan por el efecto que pueda tener la infidelidad sobre la relación que están manteniendo. En general, en el fenómeno de los celos se diferencian tres tipos o niveles que son los siguientes: 1. Los celos normales son comprensibles en términos de la situación y de la percepción individual de la misma y su expresión puede abarcar desde el resentimiento hasta una marcada ira con comportamiento violento. La manifestación de los celos está muy relacionada con el temperamento de la persona, así mientras la mayoría normalmente controlan sus sentimientos algunas personas sienten ira con leves provocaciones. En general, los hombres tienden más a manifestar la ira provocada por los celos mediante la agresividad física. 2. Los celos neuróticos se dan cuando el humor y su modo de expresión son relativamente normales pero, debido a enfermedad psiquiátrica no psicótica, incluyendo trastornos de personalidad, la reacción es impulsiva y excesiva. Aunque el individuo está reaccionando a una idea sobrevalorada más que a un delirio, este tipo de celos es irracional y bastante persistente, y puede expresarse de forma peligrosa. 3. Los celos psicóticos, tal como ocurren en el trastorno delirante, se caracterizan por una creencia delirante fija que no puede ser superada mediante argumentos razonados o presentación de evidencias en contra. Este es el tipo más
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

alarmante ya que no hay disuasión y el individuo acusa, controla e incluso persigue a su víctima de forma inexorable. Las acusaciones son habitualmente falsas pero hay ocasiones en que se dan actos reales de infidelidad por parte de la pareja y es muy difícil para el observador saber si los celos son justificados o delirantes. Finalmente lo exagerado e irracional de las acusaciones las revela sin duda como anormales, pero mientras tanto, es bastante posible que la pareja del paciente haya sufrido repetidos abusos psicológicos o físicos

¿CUÁNDO LOS CELOS SE VUELVEN PATOLÓGICOS?
Los celos que aparecen como justificables se consideran normales, aunque quizás no bien vistos; usualmente serán aceptados por la sociedad si sus manifestaciones no son antisociales. Actualmente se rechaza cada vez más la violencia, sea provocada o no, pero en algunas comunidades existe aún la idea de “crimen pasional”, el crimen cometido por celos amorosos. Esto se aplica invariablemente a los hombres, las mujeres que cometen ataques o asesinan por celos, son tratadas con mayor desprecio por la sociedad. Cobb (1984) propone las siguientes características clínicas de los celos patológicos, sean neuróticos o psicóticos: 1. La conducta y el pensamiento del celoso son irracionales en su expresión y su intensidad. 2. El individuo celoso está convencido de que su pareja es culpable pero la evidencia es dudosa para los demás. 3. Está presente una enfermedad psiquiátrica reconocible, la cual podría plausiblemente estar asociada a los celos anormales. 4. En una proporción de casos, el individuo celoso tiene como características habituales de personalidad el ser celoso, desconfiado y posesivo. 5. Los celos persisten en exceso (o indebidamente) y se autorrefuerzan. 6. Los celos patológicos están usualmente focalizados en una persona específica. En los celos neuróticos, que de alguna manera se parecen al trastorno obsesivo compulsivo, existe un alto grado de insight respecto a la emoción y a veces a su irracionalidad. En el delirio de celos, la persona está totalmente volcada en sus creencias delirantes, de forma que le ocupan la mayor parte de su tiempo. El paciente delirante rechaza los argumentos o las evidencias en contra de sus creencias e incluso, en bastantes ocasiones, puede resultar convincente por su persistencia y al presenta un alto grado de funcionamiento en otras áreas, llegando a ser capaz de “lavarle el cerebro” a su pareja para que asuma su culpabilidad, fenómeno que se puede entender como una forma de “folie à deux”.
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EL IMPACTO DE LOS CELOS PATOLÓGICOS
Los celos delirantes son angustiosos para el paciente e incluso más para su pareja sexual, acusada de infidelidad. Este último es objeto de un creciente abuso emocional, y su indignación, protestas y pruebas en contra no surten ningún efecto. La violencia física es común (Mowat, 1966), especialmente en hombres, y una proporción de casos finalmente terminan en homicidio, a veces seguido por el suicidio del asesino (Fishbain, 1986). Sujetas a este trato prolongado, muchas víctimas están demasiado aterrorizadas para hablar y algunas se recluyen en casa en un vano intento de evitar acusaciones de flirteo. A veces la situación se destapa cuando la desesperada víctima sobrevive a un intento de suicidio y habla con la ayuda profesional que recibe durante su recuperación.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las creencias sobre la infidelidad del otro son absolutas y no aceptan contradicción. Hay mucha irritabilidad asociada, abatimiento o pesimismo y, en algunos casos, agresividad. Se gasta una cantidad creciente de tiempo en la búsqueda de pruebas y las supuestas “pistas” son investigadas y malinterpretadas; por ejemplo, una inocente mancha es interpretada como de semen. Somete a la víctima a interminables interrogatorios y la mantiene bajo vigilancia constante. Paradójicamente, cuando se cuestiona al individuo celoso sobre sus responsabilidades, da pocos detalles, hay irritabilidad y repetidas autojustificaciones. La persona celosa a menudo evita llevar a cabo acciones que puedan reportarle pruebas definitivas de la culpabilidad o inocencia de su pareja. Esta pasividad puede ser evidencia de algún defecto de la volición. El trastorno delirante celotípico es más frecuente en hombres pero esto es probablemente un artefacto debido a su mayor tendencia a la violencia. También hay una relación entre el delirio celotípico y el abuso crónico de alcohol, de anfetaminas y cocaína, y es sabido que el abuso de estas sustancias es más común en hombres.

EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia total de los celos anormales y la prevalencia específica del delirio celotípico son desconocidas, en gran medida porque el miedo por parte de la víctima hace que no sean siempre declarados. Los casos se dan tanto entre homosexuales como heterosexuales y han sido descritos patrones familiares de conductas de celos pero hay poca evidencia de una relación directa.
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HISTORIA ETIOLOGÍA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Las teorías psicológicas, especialmente las psicodinámicas, han fallado a la hora de distinguir los celos patológicos de los normales. Freud (1958) sugirió que los celos delirantes eran resultado de un deseo homosexual inconsciente exteriorizado en la pareja sexual y se ha invocado de nuevo el tema de una homosexualidad latente, pero con escasa evidencia a favor. Un narcisismo herido es otro tema especulativo recurrente. Las investigaciones psicológicas en general han puesto de relieve muchas cuestiones pero sin proporcionarnos respuestas convincentes acerca de la etiología. Factores temperamentales heredados pueden ser importantes (Vauhkonen, 1968) pero en la mayoría de casos de celos delirantes no hay una historia familiar. En el subtipo celotípico del trastorno delirante, se podría postular una anormalidad cerebral que podría expresarse con el tiempo o cuando fuera provocada por abuso crónico de sustancias o por los efectos de una lesión cerebral. Desde luego, la conducta provocativa o falta de comprensión por parte de la pareja puede proporcionar un contexto para el delirio pero nunca es suficiente para desencadenar la enfermedad.

CURSO Y PRONÓSTICO
Puede aparecer gradualmente o de repente, pero aunque parezca presentarse rápidamente, tiene que haberse dado un periodo previo de reflexión y perplejidad de duración variable que probablemente representa la experimentación del estado delirante o “Wahnstimmung”. Cuando el delirio cristaliza, la perplejidad se desvanece y el paciente está entonces totalmente seguro de sus creencias. Es típico del delirio celotípico que sea crónico y a menudo de por vida. Sin tratamiento, el pronóstico es pobre y el daño a la víctima siempre está presente. La mayoría de pacientes rechazan la ayuda psiquiátrica y desafortunadamente pueden sólo recibir el encarcelamiento por haber cometido un crimen violento.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial debe realizarse con las siguientes entidades: • Problemas sexuales o conyugales, incluida la infidelidad de la esposa. • Retraso mental, donde una persona con capacidad mental limitada puede desarrollar un crush (perder la chaveta por alguien) y ser incapaz de comprender que
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la otra persona no le corresponde, o también entrar en una relación sexual y no poder hacer frente a los modos de actuar o conductas de la otra persona. • Esquizofrenia, especialmente de tipo paranoide. • Trastornos afectivos mayores con delirios, sean depresivos o maníacos. • Trastornos de la personalidad, especialmente de los tipos paranoide, antisocial, borderline, histriónico y narcisista. • TOC. • Trastornos mentales orgánicos, incluyendo demencias y algunos trastornos epilépticos. • La disfunción sexual puede llevar a sentir miedo de que la pareja busque satisfacción en otro sitio. Hay que remarcar que una parte importante del proceso de diagnóstico, el contrastar la historia con otra persona, puede ser imposible de obtener debido al miedo de la víctima.

COMPLICACIONES LEGALES (GOLDSTEIN, 1995)
En casos de maltratos físicos en una relación, una posibilidad que debe ser siempre considerada es el trastorno delirante celotípico. Ataques graves, e incluso asesinatos, no son infrecuentes y el médico tiene el deber de alertar y proteger al compañero si esos peligros parecen reales, incluso divulgando información confidencial si fuera necesario. Desde luego, el paciente niega que sus creencias sean injustificadas y puede presentar el caso de una forma más convincente que la aterrorizada víctima. Si el ingreso involuntario es necesario, puede ser muy difícil de sostener, en parte por la habilidad del individuo de mantener una apariencia medianamente normal y en parte porque amenaza con pleitos. Ocasionalmente, casos de asedio, usualmente de mujeres por hombres delirantes, están relacionados con celos y la víctima casi siempre conoce la identidad del asediador.

IV.C. SUBTIPO DE GRANDIOSIDAD (MUNRO, 1998)
Es el subtipo del trastorno delirante peor descrito y no es de extrañar en vista de su naturaleza. Un individuo que está habitualmente eufórico, incluso exaltado y que puede creer que es rico o poderoso es improbable que solicite ayuda, especialmente psiquiátrica. Si el individuo permanece con un suficiente funciona79

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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

miento social, los delirios puede que no sean detectados. Algunas personas con este delirio sacan provecho a sus creencias perteneciendo a organizaciones no oficiales, grupos religiosos apocalípticos o sectas del juicio final. A veces estos grupos desarrollan cualidades malignas, especialmente bajo un delirante pero carismático líder, por lo que no hay minimizar el peligro que puede suponer un poderoso megalomaníaco cuya grandiosidad va asociada con ira persecutoria. La gente impresionable es fácilmente atraída, pudiéndose producir un trastorno psicótico compartido de masas; comparaciones con la Alemania nazi podrían ser apropiadas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Este trastorno a menudo sólo emerge con el tiempo y la observación. Los pocos casos que vemos, suelen pertenecer a dos categorías. La primera son todos aquellos cuyo estado de éxtasis es tan profundo que abandonan su cuidado personal. El resto son los que encontramos detenidos después de haber cometido delitos bajo la influencia de su delirio. Las típicas características subyacentes de un trastorno delirante ya han sido bien descritas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El trastorno se debe distinguir de las siguientes entidades: • Manía, en la cual se pueden observar delirios de grandeza. Este hecho podría crear confusiones, pero los episodios maniacos se distinguen del trastorno delirante por su naturaleza cíclica, modificación considerable del estado de ánimo (gran euforia o irritación), menor necesidad de sueño, mayor energía, falta de inhibición social e hiperactividad. • Esquizofrenia, en la que hay marcada incongruencia entre un estado de éxtasis y la relativa pobreza de pensamiento. • Trastornos mentales orgánicos, especialmente los que afectan a los lóbulos prefrontales, pudiendo causar humor lábil, conducta desinhibida y algún grado de déficit cognitivo. La sífilis cerebral (parálisis general del loco) acostumbra ser el ejemplo más conocido. • Trastorno de personalidad antisocial en el que el individuo se siente por encima de la ley y puede expresar ideas y conductas de grandiosidad. En estos casos hay evidencia de una marcada impulsividad, falta de remordimientos y una larga historia de delincuencia.
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EPIDEMIOLOGÍA
No tenemos información. La enfermedad puede darse en ambos sexos y aparentemente a cualquier edad desde la adolescencia en adelante. Puede aparecer gradualmente o de forma repentina.

ETIOLOGÍA
Todo lo que se puede decir es probablemente similar a los demás subtipos del trastorno delirante y que está presente un anormal funcionamiento cerebral. El psicoanálisis ha sugerido que es debido a un narcisismo patológicamente aumentado, con una orientación de la libido hacia el self en vez de hacia objetos externos, así como prolongación de los sentimientos de omnipotencia que se dan en los niños. Otros teóricos han postulado que la grandiosidad representa una huida de los sentimientos de falta de valor o inutilidad (Swanson, 1970). Ninguna de estas hipótesis se ha demostrado útil en la práctica clínica.

IV.D. SUBTIPOS MIXTO E INESPECÍFICO
Hay poco que añadir respecto a estas categorías. Cuando el trastorno delirante fue definido en el DSM-III, el énfasis se puso en los delirios de tema único, tales como los que han sido descritos. En el DSM-IV se aceptó que pueden coexistir más de un tema, así que, cuando la enfermedad es un trastorno delirante, es aceptable que el sistema de delirios pueda combinar distintos temas como, por ejemplo, persecutorios e hipocondríacos, persecutorios y de grandiosidad, erotomanía y celos, etc. El tipo inespecífico es una categoría residual y de nuevo, la enfermedad debe tener la forma de un trastorno delirante, pero el contenido del delirio es distinto de los específicamente listados. No existen datos sistematizados de ambos subtipos.

OTROS TRASTORNOS CON DELIRIOS PERSISTENTES
Como se mencionó previamente, la ICD-10 tiene una categoría para “otros trastornos delirantes persistentes” (F22.8) pero está definida de una forma tan imprecisa que no se puede considerar como una entidad clínica coherente. Bajo el nombre de “otros trastornos con delirios persistentes” vamos a presentar los síndromes de falsas identificaciones delirantes que por ahora no están oficialmente reconocidos. Se
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

sugiere que son diagnósticos importantes pertenecientes al espectro de la paranoia y que deberían considerarse seriamente el incluirlos en él.

SÍNDROMES DE FALSAS IDENTIFICACIONES DELIRANTES
El síndrome de falsas identificaciones delirantes se refiere a una clase de delirios que se caracterizan por una percepción aberrante de sí mismo y de los demás. La capacidad de reconocer las caras de los individuos y discriminarlas de otras distintas es un proceso fundamental humano y normalmente estamos extraordinariamente adaptados a él. Las necesidades biológicas del reconocimiento de caras están presentes desde el nacimiento y esta habilidad se desarrolla en las etapas tempranas de la vida. Cambios en una apariencia facial familiar pueden alterar e incluso asustar no sólo a niños, sino también a adultos. Se han realizado una gran cantidad de investigaciones neuropsicológicas y neurofisiológicas sobre capacidades normales y anormales de reconocimiento de caras humanas. Un número de trastornos neurológicos claramente definidos están asociados con anormalidades muy específicas en el reconocimiento de caras (Weinstein, 1994). Desde 1923, cuando Capgras y Reboul-Lachaux (1923) informaron de “la ilusión de sosias” o el “delirio de los dobles”, ha habido un creciente interés en las anormalidades en el reconocimiento de caras y formas corporales, y en características conductuales que se presentan como trastornos psiquiátricos y específicamente como trastornos delirantes. Es importante remarcar que presentaciones aparentemente similares pueden aparecer como características secundarias en casos de esquizofrenia, trastornos graves del estado de ánimo o demencia. En estos casos hablaremos de un fenómeno de falsa identificación en vez de un síndrome.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS (CHRISTODOULOU, 1991)
Las variantes principales de los síndromes delirantes de falsa identificación son las siguientes: 1. El síndrome de Capgras, descrito por Capgras y Reboul-Lachaux (Capgras y Reboul-Lachaux, 1923), que presentaron a una paciente que creía que su familia y la policía habían sido reemplazados por dobles de idéntica apariencia. El síndrome incluye la negación delirante de la identidad de personas familiares y la creencia delirante de que han sido reemplazadas por dobles (sosias) que son física, aunque no psicológicamente, idénticos a la persona falsamente identificada.
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2. El síndrome de Frégoli, descrito por Courbon y Fail en 1927 (Courbon y Fail, 1927), caracterizado por la falsa identificación de un extraño, que es confundido con una persona familiar (que suele ser percibida como un perseguidor) difiere en apariencia física del extraño, pero es la misma persona desde el punto de vista psicológico. 3. El síndrome de la intermetamorfosis, descrito por Courboun y Tusques en 1932 (Courbon y Tusques, 1932), es una variante del síndrome de Frégoli, en el que el paciente cree que la persona familiar y el extraño poseen similitudes no solamente psicológicas, sino también físicas. 4. El síndrome de los dobles subjetivos, descrito por Christodoulou en 1978 (Christoloudou, 1978) caracterizado por la convicción delirante del paciente de la transformación física de otros en sí mismo. 5. Paraprosopia, es aquel delirio en el que las caras de los demás se vuelven de repente aterradoramente distorsionadas, con aspecto de vampiros, de hombres lobo, etc. (Kraus, 1852). Joseph (Joseph, 1986) incrementó el número de síndromes clásicos de la falsa identificación al añadir fenómenos de duplicación con la inclusión de falsas identificaciones de lugar, tiempo y partes corporales (paramnesia duplicadora, duplicación del tiempo, duplicación de partes corporales), así como los síndromes de MacCallum y Foley. La idea de que los síndromes de falsa identificación pueden ser considerados como una extensión de los fenómenos de duplicación se ve reforzada por el hecho de que a menudo no se trata de una sola persona, sino de múltiples dobles. Esta apreciación ofrece la perspectiva de una analogía directa con enfermedades neurológicas asociadas a una patología cerebral (Wienstein y Burnham, 1991). Hay que remarcar que características de más de una variante pueden darse en el mismo individuo, lo cual sucede especialmente en el síndrome de los dobles subjetivos. Aunque el paciente con síndrome de falsa identificación está convencido del engaño, normalmente se da cuenta de que algo está mal y que las sustituciones son sutilmente incorrectas. Muchos pacientes están extremadamente angustiados y asustados porque están convencidos de que las sustituciones de identidad van a representar un daño o perjuicio para ellos. En algunos casos se enfadan y atacan al “impostor” con considerable violencia. Su creencia es de intensidad delirante y usualmente no pueden ser disuadidos por argumentos o demostraciones de pruebas en contra. Es de particular interés el hecho de que el síndrome de falsa identificación no es indiscriminado, pues implica a un número limitado de personas conocidas. Como hemos comentado, en algunas ocasiones las sustituciones se refieren no sólo a personas, sino también a lugares u objetos (Anderson, 1998; Ellis, 1996). Una mezcla de despersonalización y desrealización no es infrecuente, especialmente en las primeras etapas (Chistodoulou, 1977).
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

CLASIFICACIÓN
Los síndromes de falsa identificación delirante han sido vistos como una curiosidad hasta hace poco y no han sido incluidos en el DSM-IV o en la CIE-10. Si uno de estos síndromes se presenta en el curso de otra enfermedad psicótica como la esquizofrenia, se contempla, por supuesto, como una característica de esa enfermedad. De todos modos, si es el aspecto principal de una psicosis, debería ser contemplado como un trastorno “sui generis”. En aquellos casos en que se da un discreto sistema de delirios con claridad de consciencia y dentro de una personalidad relativamente intacta, parecería lógico asignar los pacientes a un nuevo subtipo dentro de la categoría de trastorno delirante (DSM-IV) o trastorno delirante persistente (CIE-10). En otros casos donde la enfermedad orgánica mental es más prominente, sería más adecuado asignarlos a trastornos mentales debidos a condición médica general (DSM-IV) o trastornos mentales orgánicos incluidos los sintomáticos (CIE-10).

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico se basa en el reconocimiento de las creencias delirantes del paciente, acompañadas de agitación y conductas extrañas, posiblemente incluyendo ataques violentos a la gente de su entorno. Es preceptiva una completa investigación neurológica. El diagnóstico diferencial incluye lo siguiente: • Esquizofrenia • Trastorno delirante, subtipo persecutorio • Trastorno mayor del estado de ánimo, con delirios • Trastorno mental orgánico • Trastorno por abuso de sustancias

EPIDEMIOLOGÍA
El delirio de Capgras ocurre en el 1-5% de la población psiquiátrica (Joseph, 1994). Es más frecuente en mujeres (el primer caso en un hombre fue publicado en 1936). No es específco de ninguna cultura ni está relacionado con la edad (Ellis y De Pauw, 1994), pero es probablemente bastante más común en los pacientes de edad avanzada afectos de demencia (Foorst y cols., 1994). La frecuencia de los otros síndromes es desconocida pero menor. Desde la década anterior, se observa que un
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número pequeño pero creciente de casos están siendo informados, así Young (1990) describió tres casos de intermetamorfosis, todos descubiertos en un hospital durante un periodo de tiempo relativamente corto, lo que sugiere que podría tratarse de un delirio más frecuente de lo que se sugiere en la literatura. El síndrome de Fregoli, de intermetamorfosis y el de los dobles subjetivos, al igual que el de Capgras, se dan en ambos sexos y en un amplio rango de edades, pero particularmente en personas de mediana edad y ancianos. Según Gruser y Landis (1991), la paraprosopia se suele encontrar con mayor frecuencia en niños esquizofrénicos, pero no es desconocido en adultos.

ETIOLOGÍA
.Además de la clasificacion nosólogica y descriptiva de los síndromes, muchos investigadores de han dedicado desde las primeras descripciones al análisis y a la interpretación de los síndromes delirantes de falsa identificación. Un cierto número de autores de orientación psicoanalítica creyó que el delirio representaba la resolución del conflicto de los pacientes con respecto a la persona falsamente identificada, mientras que otros pusieron el énfasis en la resolución de las emociones del paciente, debidas al mecanismo de rechazo (Vogel, 1974; Berson, 1983). Dichas interpretaciones psicodinámicas se añaden a la comprensión del delirio en casos aislados. Sin embargo, no pueden ser utilizadas para explicar el espectro mas amplio de las falsas identificaciones delirantes, que puede incluir objetos o personas con los que la relación emocional del paciente no es ni negativa ni ambivalente. Al principio de conocerse el síndrome de falsa identificación delirante, se buscaron explicaciones psicodinámicas y psicológicas para este fenómeno (Berson, 1983). El hecho de que el delirio afecte a lo más cercano y querido por el paciente, nos lleva a la teoría de que un afecto hiperintenso hacia los seres queridos induce sentimientos ambivalentes llevando a un desdoblamiento y proyección psicológicos, más que a las teorías de paranoia. También se ha sugerido que la mayoría de pacientes tiende a ser demasiado mayor en el momento en que se presenta la enfermedad como para que sea factible un origen psicológico puro. Hasta hoy, la formulación y terapia psicodinámica no han probado su utilidad en la práctica. Hoy en día tenemos muchas informaciones de disfunción cerebral en casos de DMIS (Feinstein, 1990; Cummings, 1985, y Förstl, 1991) pero serían nececesarios mayor número de casos. Existe cierto consenso en que anormalidades del hemisferio cerebral derecho están especialmente presentes, particularmente en el área temporoparietal derecha, pero también se han dado lesiones en otras áreas cerebrales. Las primeras indicaciones se referían a la posible implicación del hemisferio derecho en la patogenia de los síndromes, tal
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

como sugirió Christodoulou (Christodoulou y Malliara-Loulakaki, 1981) sobre la base de pruebas neurofisiológicas y trazados electroencefalográficos. Mas aún, Joseph (Joseph, 1986) sugirió la importancia de la atrofia temporal bilateral para la aparición del síndrome como resultado de un estudio que incluía a 23 pacientes con síndromes de falsa identificación delirante. Asimismo, sugirió la hipótesis de una desconexión interhemisférica para la creación del delirio de los dobles a causa de la incapacidad de formar únicamente una imagen para un objeto. Desde entonces la literatura científica se ha enriquecido con la publicación de un cierto número de casos aislados, junto con indicaciones clínicas y de laboratorio de una comorbilidad con enfermedades orgánicas. No obstante, una revisión bibliográfica de 260 casos (Forstl y cols., 1990) mostró que las falsas identificaciones solían estar relacionadas con trastornos psiquiátricos más que con dolencias psicoorgánicas. En particular, la falsa autoidentificación estaba estrechamente asociada a estos estados psicóticos graves, mientras que la falsa identificación de un lugar y las “paramnesias duplicadoras” tendían a aparecer con mayor frecuencia en asociación con trastornos neurológicos en los que el hemisferio derecho estaba afectado en mayor extensión. Se ha dicho que existe una clara analogía entre el síndrome de Capgras y la paramnesia de duplicación (Alexander y cols., 1979; Anderson, 1988). También parece haber comúnmente disociación de la información sensorial y su apropiada respuesta afectiva y fallo en la supresión de conductas inoportunamente repetitivas (también función del lado derecho). Estos dos últimos fenómenos son muy típicos de las enfermedades delirantes en general. Sabemos poco del sustrato biológico de los síntomas delirantes pero existe la propuesta de que en su génesis puede estar involucrada ser una disfunción de los mecanismos límbicos/ganglios basales, con particular énfasis en la hiperactividad de la dopamina (McAllister, 1992). El síndrome de Capgras ha sido asimismo observado en correspondencia con la prosopagnosia (que es una afectación neurológica en la que el paciente no puede reconocer la cara de personas familiares y únicamente lo hace escuchando su voz o viendo cómo se mueven. Esta enfermedad ha sido atribuida a un daño occipitotemporal bilateral, pero en algunos casos el daño estaba localizado exclusivamente en el hemisferio derecho (Landis y cols., 1988). Incluso si las dos afectaciones no son claramente idénticas a causa de una serie de razones, pero sobre todo por que el síndrome de Capgras es delirante, mientras que la prosopagnosia no lo es, no es posible excluir la posibilidad de que en ciertos casos el síndrome de Capgras pueda surgir de una elaboración delirante de una disfunción prosopagnosica cerebral. Se ha intentado estudiar las falsas identificaciones delirantes bajo la perspectiva de un trastorno del procesamiento facial. De acuerdo con el modelo de reconocimiento facial de Ellis y Young (Ellis y Young, 1990), que se origina en el modelo de Bauer para la prosopagnosia, el proceso de reconocimiento facial consta de dos vías.
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1. La vía dorsal, que va desde la corteza visual y el sistema limbico a través del lóbulo parietal inferior y que con gran probabilidad es responsable del tono emocional durante el proceso de reconocimiento facial familiar. 2. La vía principal, la denominada “vía ventral”, que va desde la corteza visual hasta los lóbulos temporales a través del fascículo longitudinal inferior y que es responsable del reconocimiento franco o consciente. Según Bauer, cuando esta última vía se ve dañada de manera selectiva, como se supone que ocurre en los pacientes con prosopagnosia, es la utilización de la vía dorsal la que puede dar lugar a un reconocimiento velado (por ejemplo, el reconocimiento a nivel inconsciente). Ellis y Young (Ellis y Young, 1990) han empezado a explorar el fenómeno del síndrome de Capgras sugiriendo que se trata de una imagen especular de la prosopagnosia. En otras palabras, los pacientes con el síndrome de Capgras podrían tener la vía primaria o ventral intacta para el reconocimiento facial, pero sufrirían una desconexión o un daño a lo largo de la vía secundaria o dorsal. Por eso, de acuerdo con los investigadores, el paciente identifica correctamente, pero no recibe la confirmación –debido a que no siente una familiaridad emocional– y esto desemboca en una especie de racionalización: la persona que tiene enfrente es un doble. Este enfoque neurofisiológico trata de ofrecer, por primera vez, la posibilidad de establecer una hipótesis para la explicación de un delirio, que puede hasta cierto punto ser sometido a un control experimental. Aunque lo mencionado es sólo un paradigma, es también un modelo con potencial para el estudio de los fenómenos delirantes y concomitantes a través de los modernos métodos de investigación neurobiológicos. También nos permite hacer conjeturas acerca de las generalidades similares y las diferencias específicas entre el síndrome de falsas identificaciones delirantes y trastorno delirante.

CURSO Y PRONÓSTICO
Aunque los síndromes de falsas identificaciones delirantes pueden aparecer insidiosamente, no es infrecuente que aparezca de forma relativamente repentina en un individuo previamente normal, presumiblemente en relación con la patología cerebral subyacente. Cuando el daño cerebral es sustancial, el pronóstico es el de la enfermedad cerebral. Si la disfunción cerebral es mínima y no remite, los síntomas delirantes pueden ser crónicos. Maloy y cols. (1994) señalan que el síndrome de Capgras suele ser transitorio, aunque a veces también crónico. Se pueden dar complicaciones legales si el paciente se vuelve violento (Silva, 1994), y han sido informados un pequeño número de casos de asesinato relacionados con el DMIS.
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

TRATAMIENTO
Como se detalla en el capítulo V, el tratamiento agudo puede implicar sedación y medicación antipsicótica. El tratamiento de continuación consiste en dosis de mantenimiento de un antipsicótico con posible asociación de un anticonvulsivo. El consejo psicológico puede ser beneficioso al recuperarse el paciente.

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EROTOMANÍACO , CELOTÍPICO ...

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V. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

En este último capítulo presentamos los aspectos de curso, pronóstico, diagnóstico diferencial y tratamiento del trastorno delirante. Como veremos, los nuevos tratamientos han permitido una mejor evolución pronóstica del trastorno, a pesar de la relativa ausencia de trastornos específicos. El arsenal terapéutico sigue centrándose en lo sintomático aunque, gracias a los nuevos antipsicóticos atípicos, con un mejor perfil de tolerancia lo cual no es trivial en un trastorno de estas características en el que el paciente tiende a desconfiar de todo.

V.A. CURSO Y PRONÓSTICO
La enfermedad aparece hacia la edad media de la vida con un pico máximo entre 35 y 55 años, pero puede iniciarse entre los 18 y los 90 años. La edad media de comienzo es inferior en los hombres (40 a 49 años) que en las mujeres (60 a 69 años). Se estima que un 20% a 25% de los casos nuevos de trastorno delirante se producen entre los 25 y 40 años y un porcentaje semejante comienza en la edad anciana. El curso del trastorno delirante es muy variable pueden existir remisiones completas, con o sin remisiones completas o puede cronificarse. Gran parte de la información acerca de la evolución del trastorno delirante deriva de la investigación de Reterson (1991 y 1993) en la que cabe destacar los siguientes datos: 1. Las formas más crónicas, con una duración mayor de 6 meses, se inician a principios de la quinta década. En casi de dos tercios de los casos la presentación es súbita y en el tercio restante es gradual. En los estudios de seguimiento
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

revelan que el 53% el delirio desaparece, en el 10% se atenúa y en el 31% no se modifica. 2. Las formas más agudas habitualmente se inician en la década de los cuarenta, en la mitad los casos presentan una remisión duradera, el 37% recae y solo el 10% se cronifica. Kendler y Tsuang (1981) consideraron que el diagnóstico es bastante estable, ya que sólo entre un 3% un 22% de pacientes evolucionan hacia el desarrollo de síntomas esquizomorfos. En la tabla 1 se han recogido algunos de los estudios más importantes sobre la estabilidad diagnóstica de los trastornos delirantes. En varios de ellos aparece una elevada estabilidad, posiblemente en relación con la utilización de los criterios muy restrictivos y en algún caso por el menor tiempo de seguimiento. En los dos estudios más recientes, el de Koehler y Horstein (1986) y el de Fennig (1996), la estabilidad se sitúa en el 44% y 57% respectivamente.
TABLA 1. ESTABILIDAD

DIAGNÓSTICA DEL TRASTORNO DELIRANTE

Kraepelin. ........................................................................ Faegerman (1964)............................................................ Johansson (1968)............................................................. Retterstol (1977) ............................................................. Winokour (1980)............................................................. Kendler (1980) ................................................................ Koehler y Horstein (1986).............................................. Fennig y cols. (1996).......................................................

20% 42% 88% 60% 93% 80% (4 estudios) 44% 57%

Recientemente, Retterstol (1991) señala que en la evolución de los trastornos paranoides un 65% de los pacientes están libres de síntomas a los 10 años, es decir, remitidos, mientras que Jorgensen (1994) encuentra que las remisiones se dan entre una tercera parte y la mitad de los casos. Estos dos estudios presentan un pronóstico menos pesimista de lo que habitualmente se creía. En cuanto al pronóstico, destacar que cuanto más abrupto y temprano es el comienzo del trastorno delirante, más favorable es el pronóstico. La existencia de factores precipitantes, tener un buen nivel de adaptación sociolaboral y laboral y el hecho de ser mujer y estar casado, implican mayor probabilidad de reversión. Jorgensen (1989) ha confirmado que la importancia de los factores socioculturales puede ser más determinantes que la mayoría de los indicadores clínicos.
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EVOLUCIÓN

Y TRATAMIENTO

Los datos escandinavos en los que se utilizan el concepto de psicosis psicógena señalan que los factores que se correlacionan con un buen pronóstico son: • Buenos niveles de adaptación social y laboral. • Sexo femenino, inicio antes de los 30 años. • Desarrollo rápido de la enfermedad. • Duración inferior a los 6 meses. • Presencia de factores precipitantes. • Estresores psicosociales. Según el tipo de delirio, el persecutorio que es el más frecuente tiene un pronóstico más alentador que el de grandiosidad y el celotípico, que son los de peor pronóstico. Pero por el contrario, este último es el que menos afecta a la actividad global.

V.B DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
En la evaluación clínica de los síntomas paranoides se deben tener presentes tres pasos o fases. 1. Es preciso conocerlos, calificarlos y determinar si son patológicos. 2. Se debe establecer si son elementos aislados o forman parte de un síndrome. 3. Es esencial efectuar el diagnóstico diferencial. En la primera fase, el clínico debe saber que en las enfermedades paranoides se registran síntomas o comportamientos objetivos (ver tabla 3 del capitulo 1) que podrían constituir el único indicio de la presencia de un trastorno delirante. Sin embargo, con frecuencia los pacientes paranoides no exteriorizan sus experiencias subjetivas o no cooperan en la exploración. El interrogatorio minucioso del paciente u otros informantes podría corroborar que la conducta es psicopatológica. A veces, la factibilidad del delirio obliga a averiguar si la creencia es delirante o no. Si se considera que la existencia del delirio es incontrovertible, es necesario determinar su naturaleza en relación a su fijeza, lógica, encapsulamiento, grado de sistematización y elaboración y efectos sobre las acciones y planificaciones. En una segunda fase, el clínico debe analizar los antecedentes, la evolución y las manifestaciones asociadas, para detectar patrones psicopatológicos. El hallazgo de alteraciones en el nivel de conciencia, alteraciones sensoperceptivas, otros problemas psiquiátricos, signos físicos o fenómenos desorientadores podrían sugerir distintas etiologías. A menudo en los estadios iniciales de las enfermedades médicas se constatan síntomas paranoides agudos aislados.
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

Y por último, en una tercera fase, es fundamental evitar diagnosticar el cuadro como esquizofrenia o trastorno delirante de manera anticipada, porque los síntomas paranoides pueden acompañar a muchas enfermedades médicas y psiquiátricas. Por tanto, para completar el diagnóstico diferencial es imprescindible tener en cuenta las múltiples causas de trastorno delirante. Ciertos principios facilitan la evaluación. 1. Es importante conocer las manifestaciones paranoides y las circunstancias clínicas en las que aparecen. Por ejemplo en una pequeña proporción de pacientes (10-20%) la esquizofrenia comienza después de los 40 años y la mayoría de los cuadros psiquiátricos idiopáticos surge después de los 50. 2. La ausencia de antecedentes psiquiátricos indica que los síntomas paranoides agudos podrían deberse a una enfermedad médica. 3. Los cambios bruscos del estado del ánimo, la personalidad, actividad y estado mental podrían traducir complicaciones de enfermedades medicas. 4. Cuando el paciente es refractario a los psicotrópicos o a la psicoterapia, cabe pensar en posibles causas médicas. Para llegar a un diagnóstico definitivo se debe completar: 1. La historia clínica y psiquiátrica, presentado particular atención al consumo de alcohol y drogas. 2. El examen físico general, neurológico y mental. 3. Los estudios de laboratorio apropiados como serológicos, toxicológicos, endocrinológicos, microbiológicos, radiológicos y electroencefalográficos. Existen algunos cuadros delirantes que por su frecuencia y gravedad deben incluirse siempre en el diagnóstico diferencial, es decir, delirium, demencia y trastornos psicóticos debidos a enfermedades médicas e inducidos por drogas.

TRASTORNOS PSICÓTICOS DEBIDOS A ENFERMEDADES MÉDICAS CON DELIRIOS
Los trastornos médicos que pueden causar síndromes paranoides son fundamentalmente de tipo endocrino, metabólico y neurológico. • Alteraciones endocrinas. Se pueden producir cuadros paranoides en las alteraciones de la secreción de corticoides, tanto en la enfermedad de Addison como en la de Cushing. También en las enfermedades tiroideas y paratiroideas, siempre que haya alteración de la secreción hormonal, tanto por hipo como por hiperfuncionamiento.
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EVOLUCIÓN

Y TRATAMIENTO

• Alteraciones metabólicas. La hipoglucenia, insuficiencia hepática, uremia y la hipovitaminosis de la vitamina B12, son las que con más frecuencia ocasionan cuadros delirantes. • Trastornos neurológicos. Enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Pick, la corea de Huntington, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis múltiple. También puede estar producido por un trastorno cerebrovascular, un tumor cerebral o encontrarse en el contexto de una epilepsia del lóbulo temporal. En los últimos años se ha documentado la aparición de enfermedad delirante inducida por efectos cerebrales de la infección por SIDA (Reilly, 1991). Gorman y Cumming (1990) han propuesto que el trastorno delirante de origen orgánico tiene características comunes subyacentes, en concreto con alteraciones en el lóbulo temporal (área límbica) asociadas a un exceso de actividad dopaminérgica en algunas áreas del cerebro. En estas enfermedades a menudo se encuentran alteraciones de la percepción, sobre todo visual y auditiva. Los exámenes mental, físicos, neurológicos y los estudios de laboratorio suelen revelar la causa orgánica de los delirios. La TAC y la RM pueden ser útiles cuando se sospecha la presencia de masas intracraneales.

TRASTORNOS PSICÓTICOS INDUCIDOS POR SUSTANCIAS CON DELIRIOS
Las intoxicaciones con drogas poseen particular relevancia. El abuso de anfetaminas y de cocaína así como el uso de fármacos como L-dopa, metildopa y estoides pueden provocar sintomatología delirante, muchas veces sin compromiso cognoscitivo (Conell,1958; Satel, 1991). Los antecedentes y la pesquisa de drogas podrían establecer el diagnóstico. Con frecuencia, el alcoholismo se asocia a celos, ideas de persecución y escaso control de los impulsos (Michael, 1995). El abuso y la dependencia al alcohol son tan comunes que siempre deben ser tenidos en cuenta.

ALTERACIONES COGNOSCITIVAS
El delirium, con su curso fluctuante, alteración en el nivel de conciencia, compromiso de la memoria y delirios transitorios, contrasta con el sensorio claro y los delirios persistentes del trastorno delirante. Cuando se advierten manifestaciones paranoides, en especial en los ancianos, cabe pensar en demencia. La evaluación mental demuestra ausencia de signos de deterioro cognoscitivo en el trastorno delirante.
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

ESQUIZOFRENIA
A menudo es preciso realizar diagnóstico diferencial de las reacciones paranoides con la esquizofrenia aguda de temática paranoide (tabla 2). En la reacción paranoide, la personalidad se halla conservada, hay elementos desencadenantes y el delirio está más sistematizado, incluye argumentos lógicos y forma un conjunto estable. Se requiere una detenida valoración de las posibles circunstancias desencadenantes que estén relacionados con pérdida de autoestima o sumisión pasiva respecto a alguna situación frustrante. Hay que valorar especialmente el grado de desestructuración de la personalidad, los síntomas disociativos, la escasa sistematización, la falta notable de lógica y la variabilidad; todos ellos son típicamente esquizofrénicos. El pronóstico evolutivo varía sensiblemente, ya que con cierta frecuencia el brote esquizofrénico deteriora la personalidad, mientras que la reacción paranoide genuina no.
TABLA 2. DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL ENTRE REACCIÓN PARANOIDE

Y BROTE PARANOIDE ESQUIZOFRÉNICO

Reacción paranoide Presencia de acontecimientos desencadeante Rasgos paranoides en personalidad previa Ausencia de síntomas disociativos Organización sistemática del delirio Delirio con cierta construcción lógica (más comprensible) Ausencia de desestructuración del yo Formación delirante estable Reacción: evolución reversible generalmente sin deterioro Pronóstico generalmente favorable

Brote esquizofrénico paranoide Ausencia de acontecimiento desencadenante Rasgos esquizoides en personalidad previa Síntomas disociativos Organización no sistemática del delirio Delirio sin construcción lógica (menos comprensible) Desestructuración de la personalidad (del yo) Formación delirante variable Brote: devolución irreversible o reversible (generalmente con deterioro) Pronóstico generalmente desfavorable

El diagnóstico diferencial entre el trastorno delirante y la esquizofrenia se establece en la tabla 3. En la esquizofrenia se comprueban creencias insólitas o extrañas, afectos aplanados o incongruentes con las ideas, alucinaciones visuales o auditivas prominentes, perturbación persistente del pensamiento y deterioro de la actividad.
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Y TRATAMIENTO

En la esquizofrenia paranoide los delirios son menos extraños, pero la actividad se afecta y a menudo se agregan alucinaciones auditivas destacadas, en contraste con los trastornos delirantes.

TABLA 3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNO DELIRANTE Y ESQUIZOFRENIA Trastorno delirante Inicio 35- 45 años Personalidad previa paranoica sin síntomas disociativos. Evolución crónica: desarrollo Sin desestructuración del yo ni deterioro Delirio bien sistematizado con propagación social Tema pasional, reivindicativo, persecutorio, de invención y de grandeza Cierta comprensibilidad lógica del delirio Poco frecuente Esquizofrenia Inicio 20- 30 Personalidad previa esquizoide con síntomas disociativos Evolución crónica: proceso Con desestructuración del yo y deterioro Delirio mal sistematizado sin propagación social Tema persecutorio, autorreferencial, de influencia y autístico Escasa comprensibilidad lógica del delirio Muy frecuente

TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO
Los hallazgos podrían ser semejantes a los del trastorno delirante, pero aparecen en el contexto de una relación estrecha con un sujeto delirante, el contenido es idéntico y disminuyen o cesan cuando las dos personas se separan.

TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO CON MANIFESTACIONES PSICÓTICAS
Si sólo se presentan ideas delirantes cuando el estado del ánimo se altera, se trata de una alteración del estado de ánimo con manifestaciones psicóticas. Si se añaden delirios, suele vincularse con el estado de ánimo (congruentes). Por ejemplo, el paciente que se siente inútil o culpable podría considerar que la persecución que sufre es un castigo merecido. La depresión es un conjunto de signos y síntomas, a menudo
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

con un cortejo neurovegetativo (que involucran al apetito, sueño, libido, energía, etc.), que no forma parte del trastorno delirante. En la patología delirante la sintomatología afectiva puede ser intensa, pero no abruman ni preocupan al paciente. Además, la depresión tiende a ser cíclica y muchas veces se asocia a antecedentes familiares positivos. Los delirios somáticos podrían desorientar al clínico si no se tienen en cuenta los elementos psicopatológicos acompañantes. Por contraste, en el trastorno delirante sólo se producen delirios. En ocasiones en el trastorno delirante se suman trastornos del estado de ánimo pero su duración es menor que la del cuadro delirante.

EPISODIOS MANÍACOS
En los delirios más graves de esta enfermedad se observan delirios maníacos, a menudo de grandeza y por tanto congruentes con el estado de ánimo. Este hecho podría crear confusiones, pero los episodios maníacos se distinguen del trastorno delirante por su naturaleza cíclica, modificación considerable del estado de ánimo (gran euforia o irritación), menor necesidad de sueño, mayor energía, distracción fácil y escasa capacidad de concentración, falta de inhibición social y aumento del nivel de actividad.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
En este cuadro, en especial la forma asociada a deterioro del discernimiento, la comprobación de temor, rituales inusuales y creencias obsesivas, podría resultar enigmática, pero sus efectos persistentes sobre la actividad lo diferencian del trastorno delirante. Además no se constatan delirios ni alucinaciones. En la práctica, la distinción podría requerir un seguimiento prolongado.

TRASTORNO SOMATOFORME
En estas instancias, la única pauta orientadora podría ser el grado de convicción acerca de las deformidades físicas imaginadas. La ausencia de otras manifestaciones psicopatológicas también podría ser útil. La hipocondría se reconoce por que no se acompaña de delirios, aunque podrían notarse muchas de las conductas típicas del trastorno delirante de tipo somático. Estos pacientes suelen dudar de la veracidad de sus problemas de salud. Sus creencias sobrevaloradas podrían asemejarse a las del trastorno delirante de tipo somático. Los casos graves podrían demandar esfuerzos diagnósticos considerables.
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Y TRATAMIENTO

PERSONALIDAD PARANOIDE
Por definición, los individuos con este trastorno de personalidad exhiben muchas características paranoides. Son muy sensibles, recelosos, resentidos, rígidos y concentrados en sí mismos y se ofenden con facilidad. No tienen delirios sino ideas muy firmes (sobrevaloradas). Se postula que la frecuencia de esta personalidad en los familiares de los probandos con trastorno delirante sugiere un posible nexo genético entre los dos cuadros. Por ahora, esta relación es incierta.

PERSONALIDADES ESQUIZOIDES Y ESQUIZOTIPICAS
En estos casos también se registran rasgos paranoides. Empero, la perturbación es persistente y no se advierten delirios ni otros elementos psicóticos.

TRASTORNOS DEL ENVEJECIMIENTO
La edad avanzada en sí misma puede estar relacionada con la aparición de síntomas típicos de trastorno delirante y en estudios de varias clases de enfermedad paranoide senil ha aparecido cierta evidencia de cambios cerebrales, especialmente en áreas subcorticales (Feinstein, 1990; Almeida, 1992, y Flint, 1991). Toda discusión del diagnóstico diferencial de la sintomatología paranoide es incompleta si no se considera su ocurrencia en el anciano. Los conocimientos al respecto son limitados, pero es preciso saber que: 1. Se describe una forma de esquizofrenia o parafrenia tardía a menudo con rasgos paranoides (no obstante, este diagnóstico controvertido se establece por exclusión). 2. La aparición súbita de manifestaciones paranoides podría ser un indicador de accidente cerebrovascular u otra enfermedad médica. 3. En la población anciana aumenta la incidencia de muchas enfermedades médicas asociadas a delirios. 4. Es fundamental identificar los factores de incremento del riesgo de trastorno delirante en los ancianos. Los factores contribuyentes son múltiples: falta de compañía estimulante, soledad, enfermedades físicas, envejecimiento en sí y pérdida de audición y la agudeza visual. Los ancianos pueden padecer trastornos delirantes, pero es necesario realizar una investigación sistemática para descartar otras causas de manifestaciones paranoides.
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

V.C TRATAMIENTO HOSPITALIZACIÓN
En general, los pacientes con un trastorno delirante pueden tratarse de forma ambulatoria. No obstante, el especialista debe considerar la hospitalización en diversas ocasiones. 1. Puede ser necesario efectuar una evaluación médica y neurológica completa del paciente para determinar si existe una patología no psiquiátrica que pudiera ser la causa de los delirios. 2. Los pacientes necesitan ser valorados acerca de la capacidad para controlar los impulsos violentos, como el suicidio y el homicidio, que pueden guardar relación con los contenidos delirantes. 3. La conducta de los pacientes respecto al delirio puede afectar gravemente su funcionamiento familiar y laboral, lo cual requiere la intervención profesional para estabilizar estos ámbitos. Si el médico esta convencido de que el paciente debe ser tratado en el hospital, se debe intentar persuadirle de que acepte la hospitalización. Si esto falla, puede recurrirse a la autorización judicial. A menudo, si el médico convence al paciente de que la hospitalización es inevitable, éste puede aceptar voluntariamente el ingreso para evitar las complicaciones legales.

FARMACOTERAPIA
Aunque no se han realizado estudios bien controlados con muestras amplias de pacientes, la mayoría de los especialistas aceptan que los antipsicóticos son el tratamiento de elección en el trastorno delirante. El uso de neurolépticos es casi siempre indispensable, empleando dosis bajas o moderadas a muy largo plazo (Pujol, 1997, 2001). En la literatura se ha informado del uso de una extensa variedad de antipsicóticos, pero actualmente el pimocide y el haloperidol son los antipsicóticos de primera elección (Munro, 1995). Algunos investigadores han indicado que el pimocide a dosis de 4-8 mg/día puede ser particularmente efectivo en el trastorno delirante, en especial en pacientes con delirios somáticos (Munro, 1992). Aunque no hay estudios en el uso de los nuevos antipsicóticos atípicos de última generación (quetiapina, amisulpride, ziprasidona, aripipraczol, risperidona, olanzapina), en la actualidad cada vez más psiquiatras los utilizan de primera elección al presentar la ventaja de un menor perfil de efectos secundarios y por consiguiente una
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Y TRATAMIENTO

mejor tolerancia que facilita el cumplimiento, optándose por uno u otro en función del riesgo extrapiramidal y de la necesidad de mayor o menor sedación. Los neurolépticos tradicionales como levopromacina y la tioridazina muy utilizados a bajas dosis, no cuenta con un soporte científico que les avale, como se reconoce en los estudios Cochrane, y deberían ser sustituidos por los anteriores, en particular la tioridazina que añade complejidad al funcionamiento rítmico cardíaco y ya ha sido retirada en algunos países. Antidepresivos y benzodiacepinas son habitualmente inefectivos como tratamiento de primera línea y los antidepresivos inhibidores de la monoaminoxidasa están contraindicados porque pueden empeorar las ideas delirantes. La TEC no desempeña ningún papel en este trastorno, a menos que se utilice para tratar la depresión mayor comórbida. Los antipsicóticos atípicos son de elección por su mejor tolerancia, lo cual ayuda a mejorar el cumplimiento, algo particularmente rético en estos pacientes. Su uso puede reducir la agitación y la ansiedad que acompañan a las ideas delirantes. En la literatura clásica se ha aceptado que los antipsicóticos no alteran en gran medida la idea central del delirio. Sin embargo, en los últimos años las estimaciones de los resultados con tratamiento antipsicótico señalan que el 50% de los pacientes diagnosticados y tratados correctamente presentan una total o práctica remisión de la sintomatología mientras que el 30% presentan una respuesta moderada (Munro, 1998). En el manejo psicofarmalógico del paciente con trastorno delirante se deben tener en cuenta los siguientes puntos: • Es probable que estos pacientes rechacen la medicación debido a que rápidamente incorporan la administración de la misma a su sistema delirante. • El médico no debe insistir en la medicación inmediatamente después del ingreso, sino que debería emplear varios días hasta establecer una buena relación con el paciente. • La respuesta previa a la medicación en un paciente es la mejor guía para escoger el fármaco a utilizar. • También debería explicar a éste los efectos adversos potenciales de la medicación para que el paciente no sospeche luego que el médico le mintió. • Con frecuencia, el especialista debería empezar con dosis bajas (por ejemplo 2 mg/día de haloperidol) e ir incrementando la pauta lentamente. • Si un paciente no responde a una dosis razonable en el plazo de seis semanas, deberían probarse otros antipsicóticos. • Una causa común de fracaso terapéutico es el incumplimiento, y esta posibilidad debe evaluarse cuidadosamente. • Si el paciente no experimenta ninguna mejoría con la medicación antipsicótica, el tratamiento debe suspenderse.
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Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

• En pacientes que sí responden, algunos datos indican que las dosis de mantenimiento pueden ser bajas. • En urgencias, deben administrarse antipsicóticos por vía intramuscular a los pacientes gravemente agitados. • Si el paciente responde a los antisicóticos, las formas depot pueden resultar de utilidad para asegurar el cumplimiento (p. ej., decanoato de haloperidol, decanoato de flufenacina). • Aunque los antidepresivos, el litio o los anticonvulsivos (p. ej., carbamacepina y valproato) no suelen utilizarse en el tratamiento de este trastorno, deben probarse en pacientes que no responden a los antipsicóticos. Estos fármacos deben considerarse cuando el paciente presenta síntomas de trastorno del ánimo o cuando o cuando existe una historia familiar de estos trastornos.

PSICOTERAPIA
En toda psicoterapia con el paciente con trastorno delirante el elemento esencial es establecer una relación en la que éste empiece a confiar en el terapeuta. La terapia individual parece mas adecuada que la de grupo. Las terapias de apoyo introspectivas, las terapias cognoscitivas y las conductuales suelen ser efectivas Estas psicoterapias pueden ayudar al paciente a reducir la preocupación por las falsas creencias, disminuir el retraimiento social debido a las ideas delirantes y reorientarlo hacia la realidad (Munro, 1982; Kingdon y cols.,1994). A continuación se exponen los principios básicos de estas psicoterapias. • En principio, el terapeuta no debe estar de acuerdo ni desafiar las ideas delirantes del paciente. • Aunque le pregunte al paciente sobre sus delirios, para conocer exactamente cual es su verdadera magnitud, debe evitar preguntar como si se tratase de un interrogatorio. • El médico puede estimular la motivación para recibir ayuda recalcando su buena disposición para ayudar a los pacientes a reducir su ansiedad o irritabilidad, sin sugerir de entrada que debería tratarse el delirio. • Sin embargo, el terapeuta tampoco debe apoyar la idea de que las ideas delirantes representan una realidad. • La fiabilidad del terapeuta es esencial en la psicoterapia. Debería ser siempre puntual y entrevistarse con el paciente de la forma más regular posible con el objetivo de desarrollar una relación cálida y de confianza. • Ser demasiado amable puede incrementar la suspicacia y hostilidad del paciente y no deben satisfacerse todas sus demandas. El terapeuta puede evitar los exce102

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sos no alargando demasiado el tiempo entre visitas, pero tampoco concediendo entrevistas suplementarias, a menos que sea absolutamente necesario, ni siendo benevolente con el pago. • El terapeuta no debería enfrentarse con los delirios o ideas del paciente, pero si debería indicarle de forma empática que su preocupación con sus delirios interfiere en la vida de los demás y no le permite a él mismo llevar una vida constructiva. • Cuando los pacientes empiezan a dudar de sus creencias delirantes, el terapeuta puede enfrentar la confrontación con la realidad.

FACTORES PSICODINÁMICOS
La finalidad es ayudar al paciente a afrontar una posible duda ante sus percepciones. Pueden aparecer sentimientos de inferioridad y vulnerabilidad asociados a un cierto estado depresivo a medida que el paciente va siendo más receptivo. Los pacientes delirantes compensan sus sentimientos de debilidad e inferioridad pensando que son tan importantes que todo su entorno, el gobierno y los personajes notables están contra ellos y les acosan. La experiencia interna de los pacientes delirantes es que son víctimas de un mundo que les persigue y la proyección hacia todos aquellos que les rodean es el principal mecanismo de defensa. El paciente sustituye una amenaza externa por una interna, lo cual le reporta un mecanismo de control. La necesidad de control del paciente señala la baja autoestima que hay en el centro de la paranoia. Por ello el terapeuta debe respetar esta necesidad de utilizar la defensa de la proyección y recoger los sentimientos negativos proyectados por el paciente. El psiquiatra solamente debe indagar y realizar un seguimiento sobre la elaboración que el paciente hace sobre sus percepciones. Cualquier esfuerzo por modificar estos sentimientos de forma prematura puede provocar que el paciente se sienta atacado. El delirio no debe ponerse en duda. Es necesario que el terapeuta empatice con el paciente, que se encuentra desbordado, aunque no esté de acuerdo con su percepción delirante de las circunstancias. Es de mucha utilidad en la psicoterapia ofrecer apoyo al paciente y mostrarse consciente de su gran malestar. Cuando el paciente consiente que sus sentimientos de debilidad formen parte de la terapia se ha establecido una buena alianza terapéutica.

TERAPIA FAMILIAR
El terapeuta debe intentar que la familia del paciente se alíe con él en el proceso de tratamiento. No obstante se mantendrá la confidencialidad médico paciente y la
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HISTORIA

Y CONCEPTOS DEL TRASTORNO DELIRANTE

información que se dé a familia será comentada con el paciente. Más que la desaparición del delirio en su totalidad, el psiquiatra debe modificar la desconfianza del paciente hacia los demás, los conflictos interpersonales y el sufrimiento con vistas a un ajuste social satisfactorio.

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