SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJE AL EXTERIOR

FORMA 014c-03 Fecha solicitud: 25/09/2011 Fecha de Impresión: 25/09/2011

N° SOLICITUD: 5587521

CÓDIGO DE SEGURIDAD: e1e165bb773b77b46a7d43c641e01e2f

DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO CAMACHO CÉDULA DE IDENTIDAD V-23570850 N° TELÉFONO SEGUNDO APELLIDO ALVARADO ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) PRIMER NOMBRE JULIO N° PASAPORTE 041533055 CORREO ELECTRÓNICO camacho582@hotmail.com SEGUNDO NOMBRE CESAR CIUDAD CARACAS ESTADO MIRANDA

0424-5048276 / 0212-2370434 500 OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO MERCANTIL DATOS DEL VIAJE N° BOLETO DE IDA 0012174050121 N° BOLETO DE VUELTA 0012174050121 EMISIÓN BOLETO IDA 23/09/2011 EMISIÓN BOLETO VUELTA 23/09/2011

EMPRESA DE TRANSPORTE

MEDIO DE TRANSPORTE

PAÍS DESTINO ESTADOS UNIDOS FECHA IDA VIAJE 15/10/2011

VISA 20093518570004 FECHA VUELTA VIAJE 19/10/2011

AMERICAN AIRLINES AÉREO EMPRESA DE TRANSPORTE MEDIO DE TRANSPORTE

AMERICAN AIRLINES AÉREO

DECLARACIÓN JURADA DEL SOLICITANTE
El usuario declara que la información contenida en esta solicitud, así como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien éste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podrá notificarle por vía del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

DEL OPERADOR CAMBIARIO
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los términos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

____________________ Firma del solicitante

____________________ Firma autorizada y sello

PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO DEL OPERADOR N° DE TELÉFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CÓDIGO DE LA AGENCIA

FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL: JULIO CESAR CAMACHO ALVARADO R. PASAPORTE. los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. CÉDULA DE IDENTIDAD. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario FORMACADIVI 357-03 . FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N°: 5587521 Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta. PASAJE AÉREO.F. igualmente autoriza a CADIVI o a quien éste designe.I. OTROS DOCUMENTOS. VISA.I: V-23570850 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014c-03). a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por vía del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente. / C. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. MARÍTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO DE LA REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. son ciertos y reflejan con total precisión la situación del solicitante.Fecha: ACTA DE CONSIGNACIÓN DE DOCUMENTOS SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIÓN PARA ADQUISICIÓN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIÓN DE VIAJES AL EXTERIOR.

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