ANGINA ESTABLE

AUTORES: JOSE RAUL LOPEZ SALGUERO. Mdico Residente del Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga. JUAN H. ALONSO BRIALES. Mdico Adjunto del Laboratorio de Hemodinmica. Servicio de Cardiologa del Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria de Mlaga.

Direccin para contacto: Jose R. Lopez Salguero C/ Mefistfeles Portal 7 Bloque 11 4-2 29006 Mlaga. Tlfno: 657101427.

INDICE: 1. CONCEPTO.. pag. 3 2. FISIOPATOLOGIA.. pag. 4 3. APROXIMACION DIAGNOSTICA pag. 6 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. pag. 9 5. ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS pag. 11 6. TRATAMIENTO... pag. 12 7. AUTOEVALUACION.

I.

CONCEPTO. La cardiopata isqumica abarca un abanico de entidades que podemos dividir

bsicamente en arteriopata coronaria crnica (angina estable) y sndromes coronarios agudos (angina inestable, infarto agudo de miocardio y muerte sbita). La angina es el sntoma ms caracterstico de la cardiopata isqumica, siendo definida por la Sociedad Espaola de Cardiologa como: dolor, opresin o malestar, generalmente torcico, atribuible a isquemia miocrdica transitoria . La localizacin mas tpica es la retroesternal ( puede percibirse en cualquier zona situada entre epigastrio y mandbulas, incluidos los brazos), siendo frecuente la irradiacin desde su localizacin inicial a otras zonas. Generalmente el factor desencadenante es el esfuerzo fsico ( podemos encontrar otros como fro o estrs) y el umbral anginoso, en la mayora de los casos, es fijo. Los episodios tpicos de angina suelen durar unos minutos (raramente mas de veinte o menos de uno), desapareciendo con el reposo o tras empleo de nitroglicerina sublingual. Es importante tener en cuenta que el concepto de angina es clnico y que, por tanto, su diagnstico tambin lo es. Angina no es sinnimo de isquemia (puede existir isquemia sin angina: isquemia silente) ni de obstruccin coronaria (puede presentarse angina sin lesiones angiogrficas evidentes: vasoespasmo, enfermedad de la microvasculatura, estenosis artica o en la miocardiopata hipertrfica; por otra parte puede haber lesiones coronarias significativas sin que se presente angina: en el caso de haberse desarrollado una red colateral suficiente o si se ha producido necrosis previa de la zona irrigada por ejemplo.) La angina estable es, por definicin, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su forma de presentacin en el ltimo mes, e implica la no previsible aparicin de complicaciones de forma inminente o evolucin desfavorable en un futuro inmediato. Para evaluar la severidad de la angina estable recurrimos a la clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce cuatro grados: Grado I: la actividad fsica ordinaria, como andar o subir escaleras, no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos o prolongados. Grado II: limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece en las siguientes circunstancias: andando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales y a un paso normal, el paciente es capaz de andar por llano ms de dos manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
3

Grado III: limitacin manifiesta de la actividad fsica ordinaria. La angina puede aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras. Grado IV: el paciente es incapaz de llevar a cabo sin angina, ningn tipo de actividad fsica. De forma ocasional puede aparecer angina de reposo. En algunas referencias a la clase funcional se usa la graduacin de la New York Heart Association (NYHA), aunque esta clasificacin fuera elaborada especficamente para la insuficiencia cardiaca. Es tambin importante tener presente la relatividad de estas graduaciones y de su interpretacin, puesto que, por ejemplo, no es lo mismo la actividad fsica ordinaria que pueda desarrollar un paciente joven que un anciano. La angina inestable abarca a todas aquellas formas que se apartan claramente del patrn tpico de angina estable: angina de reciente comienzo, angina progresiva, de reposo, prolongada, variante o de Prinzmetal, y post-infarto. El concepto de inestabilidad lleva aparejado el concepto de proceso en evolucin acelerada, con porvenir incierto, aunque no necesariamente malo. Ciertos cambios en el umbral anginoso, incluso con algn episodio espordico y breve de reposo, achacables a variaciones del tono vascular y que no aparecen en un contexto de progresin de sntomas, no nos deben hacer variar el concepto de estabilidad. A efectos prcticos, tambin se consideran estables aquellas anginas de reciente comienzo grado I o II (en realidad inestables de bajo riesgo) y las anginas inestables secundarias, mal llamadas hemodinmicas, en las que podemos reconocer una clara causa de inestabilizacin (crisis hipertensiva, anemia, taquiarritmias, etc.) y sobre la que tendremos que actuar como objetivo prioritario, modificado el sustrato arterial coronario. II. FISIOPATOLOGIA. El sustrato fisiopatolgico de la angina estable es una obstruccin coronaria determinada por una placa de ateroma, cuyo ncleo crece lentamente y llega a reducir de forma significativa el calibre del vaso, de tal forma que en situacin basal o por debajo de un determinado nivel de requerimientos es capaz de mantener un aporte miocrdico adecuado, pero cuando se sobrepasa dicho umbral se muestra incapaz de satisfacer las necesidades que se estn generando en ese momento, apareciendo isquemia miocrdica y como consecuencia alteracin en la funcin contrctil, cambios en el electrocardiograma y angina como manifestacin clnica. La situacin se normaliza cuando las necesidades caen de nuevo por debajo de dicho umbral y el flujo basal, aunque comprometido, es capaz de mantener un aporte adecuado. Es, por tanto, una situacin de isquemia ligera y transitoria por aumento de
4

no pareciendo razonable suponer que se haya

las necesidades miocrdicas de oxgeno en presencia de una lesin limitante del coronario.

flujo

A esta placa de ateroma o estenosis fija puede aadirse, a veces, una obstruccin dinmica por vasoespasmo coronario, que determina pequeas variaciones en el umbral anginoso e incluso algn episodio espordico y breve en reposo . Este hecho se da con ms frecuencia en las proximidades de placas aterosclerticas, pero tambin puede producirse sobre coronarias normales (espasmo puro), lo que nos explica que pueda aparecer angina en pacientes con lesiones coronarias moderadas, o incluso, con arterias coronaria sin lesiones angiogrficamente evidentes. Es importante entender la diferencia entre la fisiopatologa de la angina estable, que hemos visto anteriormente, y la de los sndromes coronarios agudos, donde el suceso fundamental es la complicacin de una placa aterosclertica (que por otra parte no suele ser gravemente obstructiva) con fisura-rotura de la placa y trombosis sobreaadida, lo cual determina una interrupcin sbita y crtica del flujo coronario que origina una isquemia muy intensa, de tal forma que si la situacin no se restituye y se prolonga lo suficiente, conduce a la necrosis del miocardio irrigado por el vaso afecto. Es lgico pensar que un paciente afecto de angina estable crnica pueda tener, aparte de la lesin coronaria que esta provocando la sintomatologa, otras lesiones en distintos estadios evolutivos y que cualquiera de ellas es subsidiaria de complicarse y generar un sndrome coronario agudo. Por otra parte, tambin podemos encontrar situaciones en las que existen mltiples lesiones no significativas, sin repercusin clnica alguna, que en cualquier momento pueden complicarse y previa). El concepto de estabilidad es, por tanto, un concepto clnico, histopatolgico y tambin pronstico, puesto que el hecho de que no se hayan producido cambios clnicos recientes implica que, muy probablemente, tampoco se hayan producido modificaciones a nivel histolgico, y que por tanto, no es lgico pensar que se vayan a producir en el futuro inmediato. As, el manejo diagnstico-teraputico de estos pacientes puede realizarse sin la urgencia que requieren otros procesos, como la angina inestable, cuyo futuro inminente es una incgnita. generar un sndrome coronario agudo en un paciente asintomtico hasta entonces (muchos infartos se producen en pacientes sin angina estable

III.

APROXIMACION DIAGNOSTICA. Como se ha dicho anteriormente, el diagnstico de angina es un diagnostico clnico, y

por tanto una buena historia clnica es imprescindible, permitindonos en primer lugar hacer diagnstico diferencial con otras causas de dolor torcico y una vez alcanzado el diagnstico de angina, enmarcarlo en un contexto de estabilidad o inestabilidad. El enfoque diagnstico del paciente con dolor torcico debe ser hecho en trminos probabilsticos, comenzando con la tipificacin del dolor torcico motivo de la consulta en una de estas tres categoras: Angina de pecho tpica, dolor torcico atpico y dolor no anginoso. Para ello deberemos hacernos estas tres preguntas: El dolor es centrotorcico? Est desencadenado por el ejercicio o estrs emocional? Desaparece pronto con el reposo o la nitroglicerina sublingual?

Si las tres respuestas son afirmativas, la probabilidad de que el dolor sea isqumico es muy alta (alrededor del 90%) y hablamos entonces de angina tpica. Si slo son dos las respuestas afirmativas, estamos ante un dolor torcico atpico, trmino que muestra una mayor incertidumbre diagnstica y la necesidad de continuar con una evaluacin cuidadosa (la probabilidad de que su origen sea isqumico es del 50% y situaciones tales como la angina de reposo o prolongada podran estar encuadradas en este grupo). Si una o ninguna de las respuestas es afirmativa estamos ante un dolor con escasa probabilidad de ser isqumico, (alrededor del 15%) no siendo necesario recurrir a otras pruebas diagnsticas. Esta aproximacin debe completarse con variables tales como la edad, el sexo y factores de riesgo. El cuadro tpico de angina de pecho estable se presenta en un varn (que suele ser mayor de 40 aos) o en una mujer post-menopusica, en cuyos antecedentes personales podemos encontrar hipertensin arterial y diabetes mellitus (con datos de repercusin sistmica o no), tabaquismo, dislipemias o antecedentes familiares de enfermedad coronaria (siendo de inters si es afectacin precoz en familiares de primer grado), no siendo infrecuente encontrar datos de afectacin aterosclertica sistmica, como puede ser claudicacin intermitente o haber sufrido ictus isqumico. Dicho paciente nos refiere que cada vez que realiza determinado nivel de esfuerzo presenta molestia torcica opresiva (sealada con la mano abierta o el puo cerrado), de localizacin retroesternal e irradiada, en ocasiones, hacia cuello, mandbula, region interescapular o brazos (cara interna de brazo izquierdo principalmente) A veces, se acompaa de cortejo vegetativo y no es modificable por cambios posturales ni movimientos respiratorios. La molestia cede con el reposo o tras la

administracin de nitratos sublinguales (en tres o cuatro minutos). La duracin del episodio es de varios minutos ( raramente dura menos de uno, ni suele exceder los veinte). El individuo reconoce el episodio como similar a otros previos, siendo capaz, en muchas ocasiones, de prever que nivel de esfuerzo le va a provocar angina (umbral fijo). En algunos pacientes el umbral anginoso puede ser variable (incluso a lo largo del da y sin que ello implique inestabilizacin), lo cual es importante tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento. Es importante recoger en la historia el tratamiento farmacolgico antianginoso que sigue el paciente (si es que sigue alguno), con vistas a introducir modificaciones si se estimase oportuno y asegurarse de que no ha habido incumplimiento teraputico, as como reflejar la toma de otros frmacos que pudiesen tener efecto perjudicial o incluso precipitar episodios anginosos. En ocasiones la isquemia miocrdica no se manifiesta como dolor (no es infrecuente en ancianos y diabticos, quizs debido a un dficit neurognico en la percepcin del dolor), y la clnica puede consistir en los llamados equivalentes anginosos, en forma de sncopes, arritmias y, quizs lo ms tpico, episodios recortados de disnea que ceden con reposo o tras administrar nitratos sublinguales. Tambin debemos tener en cuenta situaciones especiales, como la angina de primoesfuerzo, caracterizada porque el enfermo tiene angina cuando comienza sus actividades matutinas pero luego pasadas unas horas es capaz de realizar actividades mucho ms intensas sin sintomatologa alguna, o la angina por decbito en la que el episodio anginoso aparece al adoptar dicha posicin y que puede reflejar enfermedad coronaria avanzada con disfuncin de ventrculo izquierdo. Debemos tener presente que, aunque la localizacin tpica sea la retroesternal, hay pacientes que refieren su sintomatologa en localizaciones muy variables, lo cual puede provocar confusin y error diagnostico si no pensamos en ellas; esto puede suceder, por ejemplo, cuando el dolor se presenta aisladamente en mandbulas (simulando dolor de origen dental), o en muecas. Nos hemos centrado principalmente en el paciente sin historia cardiolgica previa de inters. El hecho de haber sufrido infarto de miocardio previamente o haber sido sometido a revascularizacin ( ya sea quirrgica o mediante angioplastia percutanea), nos debe poner en guardia, ya que la probabilidad de que el dolor torcico actual sea de origen isqumico es mayor; siendo posible adems que el paciente pueda comparar los dolores torcicos actuales con los previos. En los meses siguientes a la ciruga coronaria son frecuentes los dolores torcicos de caractersticas mecnicas (en relacin con el trauma quirrgico) , que el paciente diferencia claramente de los episodios anginosos previos y que se tratarn con analgsicosantiinflamatorios.
7

La exploracin fsica, en ausencia de complicaciones o patologa asociada, suele ser normal. No obstante, se pueden objetivar signos que nos pongan de manifiesto riesgo de aterosclerosis coronaria; as por ejemplo, a la inspeccin ocular factores de podemos

encontrar estigmas de tabaquismo, arco corneal y xantomas (que se correlacionan con la edad y con los valores de colesterol y lipoproteinas de baja densidad). Los xantelasmas se relacionan con cifras aumentadas de triglicridos y dficit relativo de lipoproteinas de alta densidad. La presin arterial puede estar elevada, bien de forma crnica o de forma aguda durante el episodio anginoso, pudiendo ser tanto causa como consecuencia del episodio. Debemos buscar anomalas en los pulsos arteriales perifricos y trastornos trficos en extremidades que pueden traducir arteriopatia perifrica, e incluso podemos encontrar secuelas de ACV isqumico previo, todo ello en el seno de aterosclerosis generalizada. La auscultacin cardiaca nos interesa porque puede poner de manifiesto en primer lugar la presencia de soplos sugestivos de miocardiopata hipertrfica obstructiva o valvulopata artica, lo cual nos harn sospechar que la angina de pecho pueda ser debida a una causa diferente de la arteriopata coronaria, o bien, aadirse a ella. En segundo lugar, tanto en intercrisis como durante el episodio doloroso podemos encontrar un tercer ruido por disfuncin ventricular izquierda, cuarto ruido por disminucin de la distensibilidad ventricular o un soplo sistlico apical transitorio por disfuncin reversible de los msculos papilares debido a isquemia transitoria (cuando son soplos permanentes se deben a fibrosis o cicatrices resultantes de un infarto de miocardio previo. Todos estos hallazgos son muy sugestivos de que el dolor torcico sea de origen isqumico. En tercer lugar, intentaremos buscar otras causas de dolor torcico no isquemico, como pudiera ser una pericarditis ( donde podramos auscultar frote pericrdico, si bien su presencia no es constante). No debemos obviar en la exploracin fsica la palpacin-observacin de la zona dolorosa, lo cual nos puede poner de manifiesto una costocondritis (sdme de Tietze), un herpes zoster o una cervico-braquialgia por ejemplo.. En las pruebas complementarias, la analtica sangunea no nos aporta datos especficos en el diagnostico de angina, pero puede servir para control de los factores de riego (diabetes mellitus y dislipemias) y detectar factores desencadenantes (anemia, hipertiroidismo, etc). La determinacin enzimtica seriada, CK con su fraccion MB o troponinas en urgencias ante un cuadro tpico de angina estable no esta indicada. El electrocardiograma (ECG) es obligatorio dentro del estudio de un paciente que refiere dolor torcico, tanto en el momento de la crisis como una vez haya desaparecido sta. Es frecuente que el electrocardiograma entre crisis sea normal o muestre alteraciones
8

inespecficas de la repolarizacin (segmento ST u onda T) , que por otra parte, pueden deberse tambin a electrolticas, causa no isqumica ( hipertrofia ventricular izquierda, alteraciones frmacos, etc.). En el electrocardiograma realizado durante el episodio

doloroso pueden apreciarse cambios transitorios de la repolarizacion (negativizacion de la onda T , positivacion de una onda T que en situacin basal era negativa o infradesnivelacion del segmento ST), lo cual tiene gran valor diagnostico si coinciden con la clnica y se normaliza al desaparecer sta, resultando casi patognomnico. La supradesnivelacin del segmento ST durante el episodio doloroso, que se normaliza al desaparecer ste, indica isquemia severa y no suele verse en angina estable, siendo mas frecuente en la angina de Prinzmetal. De nuevo recordar que el diagnostico de angina es clnico y que, por tanto, un electrocardiograma normal, sin cambios transitorios no excluye de ninguna forma su diagnostico. La localizacin de los cambios transitorios de la repolarizacion nos pueden ayudar a discernir que coronaria pudiera estar afectada (Tabla 1). Por otra parte el electrocardiograma basal, en algunas ocasiones, puede tener valor pronstico. As, los pacientes con descenso del ST en electrocardiograma basal tienen una menor supervivencia independientemente de que tengan enfermedad coronaria severa o leve. El bloqueo de rama izquierda unido a enfermedad coronaria se asocia con alteraciones de la funcin ventricular izquierda. En ambos casos son enfermos de mayor riesgo. La radiografa de trax nos permite objetivar, en el caso de que existiese, crecimiento de cavidades cardiacas, insuficiencia cardiaca, derrame pericardico, calcificaciones, patologa de la aorta torcica, patologa de la columna, hernia de hiato, etc. IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Aunque muchos de los trastornos que vamos a ver plantean ms problemas de diagnstico diferencial con la angina inestable o el infarto agudo de miocardio (por ser prolongados), merece la pena recordarlos de forma breve: A. Trastornos esofgicos. El reflujo anormal de cido desde el estmago al esfago causa inflamacin de la mucosa esofgica y sntomas como pirosis, dolor retroesternal, indigestin, etc. El espasmo esofgico puede provocar malestar retroesternal constante, de intensidad uniforme; o bien dolor espasmdico intenso durante o despus de la deglucin . El malestar por espasmo esofgico no se relaciona con el ejercicio, a veces altera el sueo y suele asociarse a otros sntomas esofgicos. Hay que tener presente que se alivia con nitroglicerina sublingual, aunque tambin con el uso de anticidos,
9

ingestin de leche, alimentos o lquidos calientes. La manometria esofgica, la determinacin de pH esofgico y el test de provocacin con cido diluido (prueba de Bernstein) nos pueden ayudar en el diagnostico diferencial con estos problemas esofgicos. B. Clico biliar. El aumento de la presin biliar debido a la obstruccin del cstico o coldoco produce dolor continuo que suele durar 2-4 horas, ms intenso en hipocondrio derecho (aunque tambin en epigastrio y precordio), con irradiacin a escpula y hombro derecho, acompaado de nauseas y vmitos. Los antecedentes de dispepsia, flatulencia, intolerancia a alimentos grasos apoyan el diagnstico que puede ser confirmado mediante ecografa abdominal. C. Sndrome Costoesternal de Tietze, caracterizado por tumefaccin dolorosa de las uniones costocondrales; si bien lo ms frecuente es encontrar hipersensibilidad en dichas uniones sin tumefaccin evidente. El diagnstico se hace tras observacin y palpacin-presin de la pared anterior del trax, lo cual desencadena dolor. D. Radiculitis cervical. El dolor se relaciona con los movimientos del cuello o del hombro. Tambin la bursitis subacromial puede confundirse con angina. La exploracin fsica permite desencadenar el dolor con la palpacin o con un movimiento determinado. E. Hipertensin pulmonar severa. Asocia dolor torcico con el esfuerzo. Otros sntomas son disnea de esfuerzo o sncope. A la exploracin fsica podemos encontrar levantamiento paraesternal derecho, segundo ruido fuerte y palpable. El electrocardiograma con hipertrofia ventricular derecha y el ecocardiograma confirmarn el diagnstico. F. Embolia pulmonar. Cursa con disnea como sntoma cardinal, aunque puede asociar dolor retroesternal prolongado. La aparicin de dolor pleurtico sugiere infarto pulmonar. La auscultacin no puede poner de manifiesto frote pleural El antecedente de ciruga y/o inmovilizacin prolongada, hallazgos en el electrocardiograma, Rx de torax y la gasometra nos permiten orientar el diagnstico. G. Pericarditis aguda. A veces es muy difcil de diferenciar, pero el dolor suele ser persistente, intenso, irradiado a trapecios y se intensifica con el decbito la tos y movimientos respiratorios. Se alivia al sentarse o inclinarse hacia
10

delante, pero no con nitroglicerina sublingual. Suele darse en jvenes, con antecedentes de fiebre y cuadro catarral o diarreico en das previos. A la exploracin fsica podemos encontrar frote pericrdico (aunque su hallazgo no es constante) . Las alteraciones caractersticas del electrocardiograma nos apoya el diagnstico. H. Infarto Agudo de Miocardio. Suele presentarse como dolor similar al de la angina pero mas intenso y prolongado (mas de 30 minutos), acompaado adems de ansiedad, sensacin de muerte inminente y gran cortejo vegetativo. El diagnostico se confirma con los hallazgos electrocardiogrficos y movimiento enzimtico caracterstico. V. ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. El manejo de los pacientes con el diagnstico de angina estable en el servicio de urgencias es claro: LAS ANGINAS ESTABLES NO NECESITAN INGRESO HOSPITALARIO. Tras control de la sintomatologa, se realizar modificacin o inicio de tratamiento de base, si se estima oportuno, y se procede al alta con posterior control ambulatorio. No est de ms recordar que todo paciente con diagnstico de angina estable deber ser sometido ambulatoriamente a la realizacin de una prueba de esfuerzo o equivalente, cuyo objetivo podr ser: estratificacin pronstica, valoracin de la capacidad funcional o evaluar los efectos del tratamiento instaurado. Esta actuacin nos permitir guiar la actitud posterior a seguir (Tabla 2). Olvidamos, a veces, explicar a los pacientes en que circunstancias deben consultar con un mdico o servicio de urgencias: -Dolor torcico de caractersticas similares a los que sufre habitualmente, que no cede con el reposo ni con el uso de nitratos sublinguales (puede administrarse hasta 3-4 comprimidos o golpes de spray con intervalo de 5-10 minutos entre ellos). Si el dolor dura ms de 20-30 minutos deben consultar. -Progresin de la sintomatologa que habitualmente presenta el paciente, de forma que ha disminuido su umbral anginoso, ha aumentado la duracin e intensidad de los episodios, con crisis incluso en reposo o presenta angina muy frecuentemente (episodios a diario), aunque sean de corta duracin.

11

VI.

TRATAMIENTO. (Tabla 5) 1. Medidas generales, incluyen: Correccin de factores de riesgo cardiovascular: abandono del hbito tabquico, control de hiperlipemia (con el objetivo de niveles de LDL colesterol por debajo de 100-125 mg/dl, empleando pacientes. Realizacin de ejercicio fsico moderado, regular y mantenido, segn la capacidad funcional de cada individuo. Reduccin de peso en pacientes con sobrepeso. Recomendar dieta rica en vegetales, legumbres, fruta, pescado, pollo, cereales, aceites vegetales (sobre todo de oliva); todo ello independientemente de que el paciente sea dislipmico o no. De igual manera se recomienda moderar el consumo de sal aunque el paciente no sea hipertenso. Correccin de posibles factores desencadenantes (anemia, hipoxia, insuficiencia cardiaca, tratamiento de hipertiroidismo, etc.). Evitar las situaciones que puedan desencadenar angina, como el estrs, fro, comidas copiosas, realizacin de ejercicio tras las comidas o prctica de ejercicio demasiado intenso. No est contraindicada la actividad fsica moderada ni las relaciones sexuales. La aparicin de angina en estas situaciones puede prevenirse con la administracin previa de nitroglicerina sublingual. En cuanto a la utilizacin de sildenafilo (Viagra) en pacientes coronarios con disfuncin erctil, no debe recomendarse en aquellos pacientes en tratamiento con nitratos o nitroglicerina transdrmica (no se administrarn en las 24 horas siguientes al uso de sildenafilo). Tambin est contraindicado en pacientes con hipotensin, ya sea espontnea o inducida por frmacos. 2. Tratamiento farmacolgico: A. Antiagregantes. El cido acetilsaliclico (AAS) debe recomendarse en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, siempre que no existan contraindicaciones para su uso. Reducen el riesgo de eventos vasculares en pacientes con angina estable, siendo eficaz con dosis entre 80 y 325 mg/dia, sin evidencia de que dosis mayores mejoren los resultados. Otros antiagregantes
12

subsidiarias de ser aplicadas en todos los pacientes, e

estatinas si fuera necesario), HTA y diabetes

mellitus. Todas estas medidas han demostrado prolongar la supervivencia en estos

como ticlopidina, clopidogrel o trifusal o intolerancia al AAS.

tambin han mostrado efectos

beneficiosos, pudiendo considerarse como alternativa en pacientes con alergia En los pacientes con implante de stent coronario reciente se utiliza la combinacin AAS (100-325 mg/da) mas Ticlopidina (500 mg/da) Clopidogrel (75 mg/da), durante un mes, tras el cual se suspende el segundo frmaco y se mantiene indefinidamente el AAS. B. Terapia antianginosa: Los nitratos son relajantes de la fibra muscular lisa vascular, ms potentes a nivel venoso, aunque tambin presente a nivel arterial. Deben su accin a la capacidad que tienen para generar xido ntrico, cuya produccin endotelial est disminuida en los vasos coronarios enfermos, consiguiendo as una dilatacin coronaria selectiva en las zonas ms afectadas, lo que lleva a un mayor aporte de oxgeno al territorio isqumico. Por otra parte disminuyen la presin arterial y el volumen ventricular, al disminuir la precarga por venodilatacin, lo que lleva a reducir las necesidades miocrdicas de oxgeno. Se emplea fundamentalmente en forma de nitroglicerina sublingual, transdrmica y va oral como mono o dinitrato de isosorbide (que incluyen tambin formas retardadas). Presenta limitaciones en su uso como la aparicin de cefalea, enrojecimiento o la aparicin del fenmeno de tolerancia. Este ltimo se puede eliminar evitando el uso de dosis altas durante largo tiempo y administrndolo de tal forma que a lo largo del da haya un intervalo libre de nitratos en sangre (retirando el parche por la noche, administrando los comprimidos por la maana y despus del almuerzo o con las formulaciones retardadas que tratan de mantener niveles de nitratos durante slo 14-16 horas). La nitroglicerina sublingual no produce tolerancia, por ello todos los pacientes coronarios deberan llevarla siempre consigo, bien para yugular crisis o para su uso de forma profilctica cuando se prevea que la realizacin de una determinada actividad pueda provocar angina. El preparado sublingual ms estable y rpido es la presentacin en spray, existiendo preparados en forma de comprimidos (que se deterioran con la luz, lo cual obliga a la sustitucin del envase cada 3-6 meses), y tambin en forma de grageas con cubierta entrica (que es preciso morder para una rpida accin ). Los nitratos no se deben usar en situaciones de hipotensin, estenosis artica severa ni en miocardiopata hipertrfica obstructiva.
13

Los bloqueantes de los receptores beta-adrenrgicos (betabloqueantes) deben su efecto antianginoso a la disminucin de la demanda miocrdica de oxgeno que inducen al disminuir la frecuencia cardiaca, la presin arterial y la contractilidad. Los selectivos (metoprolol, atenolol) actan fundamentalmente bloqueando los receptores beta1 (presentes en el miocardio y cuyo bloqueo provoca crono e inotropismo negativo), pero dicha selectividad se va perdiendo conforme aumentamos de dosis. Los no selectivos (propanolol, sotalol) bloquean adems los receptores beta2 ( presentes en bronquios y vasos perifricos y cuyo bloqueo provoca broncoconstriccin y vasoconstriccin perifrica). Tambin los hay bloqueadores de los receptores alfa y beta (carvedilol), que al bloquear los receptores alfa situados en vasos perifricos provocan vasodilatacin. Los betabloqueantes, en general, no deben ser usados en pacientes asmticos y en aquellos con bloqueo auriculo-ventricular; deben usarse con precaucin en pacientes diabticos, broncpatas crnicos y con arteriopata perifrica. Pueden originar bradicardia severa, hipotensin arterial, broncoespasmo o frialdad de extremidades. Debe evitarse su retirada de forma brusca por su posible efecto de rebote adrenrgico. Pueden provocar vasoespasmo coronario, por lo que su uso en angina vasoespstica no est aconsejado. En pacientes con disfuncin ventricular izquierda sintomtica o no (sobretodo si es de origen isqumico), han demostrado aumento de la supervivencia, pero hay que tener presente que deben introducirse de forma paulatina cuando el paciente est estabilizado y no cuando se encuentre con clnica manifiesta de insuficiencia cardiaca. El temor al empleo de los betabloqueantes en nuestro medio hacen que sean infrautilizados y teniendo en cuenta los beneficios que pueden aportar al paciente, se debe concluir diciendo que debe haber una muy buena razn para no usar betabloqueantes en pacientes cardipatas.

Los calcioantagonistas producen vasodilatacin coronaria y perifrica, adems de reducir el consumo de oxigeno en virtud de su efecto inotrpico negativo. Son los frmacos de primera eleccin en la angina vasoespstica. Los antagonistas del calcio tipo verapamil o diltiazem se pueden utilizar en angina estable, sobre todo en aquellos casos en los que los betabloqueantes estn contraindicados. Pueden provocar bradicardia, insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular, por lo que no deben utilizarse en situaciones de disfuncin
14

ventricular izquierda, ni en asociacin con betabloqueantes. Los antagonistas del calcio tipo dihidropiridinas (nifedipino, nisoldipino, amlodipino, felodipino) pueden provocar taquicardia refleja, por lo que su uso conjunto con betabloqueantes puede resultar muy beneficioso para el paciente. Otros efectos adversos de las dihidropiridinas son cefalea, rubor facial y edemas. El nico calcioantagonista que se puede usar con seguridad en situacin de insuficiencia cardiaca es el amlodipino (por ejemplo para control de crisis anginosas en pacientes con clnica de insuficiencia cardiaca). calcioantagonista se debe usar cuando existe hipotensin. Otras alternativas: no debemos olvidar a los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), que ltimamente se estn postulando tambin como antianginosos y que son muy utilizados en cardiologa, sobre todo en pacientes con disfuncin ventricular izquierda asintomtica o con insuficiencia cardiaca manifiesta, donde deben ser utilizados de forma prioritaria. Tambin se puede usar la molsidamina, de efecto similar a los nitratos, aunque ms prolongado. La trimetazidina es un agente metablico que puede ser til en combinacin con otros frmacos antianginosos en casos de angina refractaria a tratamiento convencional, donde consistentes en estimular la mediante lasser. 3. Eleccin del frmaco antianginoso. El tratamiento mdico debe iniciarse con algn frmaco perteneciente a uno de los tres grupos fundamentales junto con AAS. La eleccin de un grupo u otro, y dentro de cada grupo un agente u otro, depender de las circunstancias particulares de cada paciente (Tablas 3 y 4) y de las preferencias y experiencia del mdico. Si no se consigue la remisin de los sntomas se puede ir incrementando la dosis o aadir un frmaco de otro grupo, pudiendo recibir en ocasiones un agente de cada tipo, lo que se denomina triple terapia. tambin puede intentarse otras tcnicas proliferacin de nueva vasculatura miocrdica Ningn

15

DI, DIII y aVF V1 a V6 V6, DI y aVL

Arteria Descendente Posterior (suele ser rama de CD) Arteria Descendente Anterior Arteria Circunfleja

Tabla 1. Localizacin de los cambios en electrocardiograma en relacin con posible arteria coronaria afectada

ANGINA ESTABLE Prueba de esfuerzo pronstica para estratificacion de riesgo Alto Riesgo Coronariografa Revascularizacin (ACTP o Cirugia)
Tabla 2. Manejo ambulatorio del paciente diagnosticado de angina estable

Bajo Riesgo Tratamiento mdico No respuesta Buena respuesta

CONDICION CLINICA IAM previo Bradicardia sinusal Taquicardia sinusal Estenosis aortica severa Estenosis aortica moderada Insuficiencia aortica Estenosis mitral HTA EPOC/Asma Hipertiroidismo Raynaud Claudicacin intermitente Depresin Diabetes insulindependiente
Tabla 3. Empleo de antianginosos en determinadas circunstancias.

FARMACO RECOMENDADO Betabloqueantes Dihidropiridinas/Nitratos Betabloqueantes NTG sl. en crisis -pequeas dosisBetabloqueantes/Verapamil Nitratos/Dihidropiridinas Betabloqueantes/Verapamil-Diltiazem Betabloqueantes/Calcioantagonistas Verapamil-Diltiazem/Nitratos. Betabloqueantes Dihidropiridinas. Calcioantagonistas/Nitratos. Dihidropiridinas Calcioantagonistas/Nitratos.

16

FARMACO Nitroglicerina topica Mononitrato isosorbide Mononitrato isosorbide retard Atenolol Metoprolol Carvedilol Bisoprolol Amlodipino Nidefipino retard Nisoldipino Diltiazem Diltiazem retard Verapamil Verapamil retard

DOSIS HABITUALES un parche de 5,10 o 15 mg durante 12 h. al dia 20 o 40 mg a las 9 y 16 h. 50 mg/dia 50 o 100 mg/dia, dosis maxima 200 mg/dia 50 o 100 mg/12 h. 12.5 o 25 mg/12 h., dosis maxima 50 mg/12h. 5 o 10 mg/dia 5 o 10 mg/dia, en dosis unica 20 mg/6-8 h. 10-20 mg/12-24 h 60-120 mg/8 h. 120-180 mg/8-12 h. 80 mg/8-12 h. 120-180 mg/12-24 h.

Tabla 4. Dosis habituales de antianginosos mas utilizados.

17

MANEJO TERAPUTICO DE LA ANGINA ESTABLE

Tratamiento de fondo

Tratamiento sintomtico de la angina

Control de factores de riesgo

Tratamiento de base AAS Contraindicacin para Betabloqueantes? NO SI

Episodio Agudo

NTG sl

HTA? NO SI

Betabloqueantes

Nitrato

Calcioantagonista

Control inadecuado de sintomatologa

Terapia combinada : Betabloqueante + Nitrato Betabloqueante + Calcioantagonista ( Dihidropiridinas) Calcioantagonista + Nitrato

Control inadecuado de sintomatologa

Triple terapia: Betabloqueantes + Nitratos + Calcioantagonistas (Dihidropiridinas )

Control inadecuado de sintomatologa Coronariografa con vistas a revascularizacin

Tabla 5. Manejo Teraputico de la Angina Estable.

18

AUTOEVALUACION. 1. En cuanto al concepto de angina, cul es falsa?: a. El concepto de angina no es sinnimo de isquemia, ya que puede existir isquemia sin angina. b. Puede existir angina sin lesiones angiograficamente evidentes. c. La angina es la manifestacin clnica de la necrosis miocardica d. El diagnstico de angina es clnico. e. La angina no siempre es debida a aterosclerosis coronaria. 2.Un varn de 75 aos refiere dolor torcico en relacin con el esfuerzo y cuadros sincopales.; a la exploracin fsica encontramos un soplo sistlico en foco artico irradiado a cuello con segundo ruido abolido. a. b. c. d. e. 3. Nos interesa explorar la morfologa del pulso. Puede haber una valvulopata de base que justifique el cuadro. Puede existir enfermedad aterosclerotica coronaria de base. En el ECG pueden existir signos de crecimiento de ventriculo izquierdo. El empleo de vasodilatadores est indicado de forma preferente.

Respecto al uso de beta-bloqueantes en la angina estable: a. b. c. d. Hay que tener precaucin al emplearlos en broncopatas crnicos. Deben su efecto antianginoso a la produccin de vasodilatacin coronaria. Los cardioselectivos a dosis altas pierden su cardioselectividad. No deben emplearse conjuntamente con antagonistas del calcio tipo Verapamilo y Ditiazem e. Producen cronotropismo e inotropismo negativo.

4. En el tratamiento de la angina estable: a. Siempre debe emplearse AAS si no existe contraindicacin. b. Es importante el control de factores de riesgo cardiovascular. c. Podemos combinar medicacin de distintos grupos de antianginosos si fuese necesario d. No debemos combinar beta-bloqueantes con calcioantagonistas tipo dihidropiridinas e. La prctica de ejercicio fisico regular, moderado y mantenido es recomendable.

19

5. En una arteria coronaria una lesin del 70%: a. No es significativa. b. En reposo es capaz de mantener flujo coronario adecuado. c. Cuando con el ejercicio las demandas aumentan es incapaz de mantener flujo apropiado. d. Produce una limitacin del flujo tan grave que produce necrosis de la zona irrigada. e. Las respuestas b y c son correctas. 6. Seala la falsa de entre las siguientes: a. La angina estable es aquella en la que no ha habido cambios en su forma de presentacin en el ltimo mes b. La angina inicial grado I-II a efectos prcticos se considera estable c. La angina post-infarto es algo previsible y no implica inestabilidad d. La angina variante de Prinzmetal se considera inestable. e. Pueden existir ciertos cambios en el umbral anginoso debido a vasoespasmo sin que ello implique inestabilidad. 7. En el diagnostico de angina estable: La radiografa de torax suele ser normal. Un ECG normal descarta el diagnostico. Una buena historia clnica es fundamental. La ergometra con fin diagnstico no siempre es necesaria, ya que en muchas ocasiones con la clnica podemos establecer el diagnstico. e. Los marcadores sricos de necrosis miocardica no se elevan. 8. Respecto a la ergometra: a. La ergometra con fin diagnstico es til fundamentalmente en los pacientes en los que el diagnstico clnico es dudoso. b. Es recomendable que todo paciente diagnosticado de angina estable realice ergometra con fin pronstico para estratificacin de riesgo. c. La erometra puede realizarse para valorar la capacidad funcional del paciente. d. Tambin es til para valorar la respuesta al tratamiento. e. Todas son ciertas. 9. En cuanto a los antagonistas del calcio seala la falsa: a. Algunos de ellos pueden usarse como antiarritmicos. b. Deben su efecto antianginosos a la produccin de vasodilatacin coronaria y a la disminucin de trabajo cardiaco. c. Las dihidropiridinas pueden producir taquicardia refleja, por lo que su uso conjunto con beta-bloqueantes puede resultar muy beneficioso. d. Son los frmacos de eleccin en la angina vasoespstica. e. Verapamil puede usarse cuando la funcin ventricular izquierda est deprimida. a. b. c. d.

20

10. Un paciente es sometido a ergometra que resulta clnica y elctricamente positiva en el minuto dos, cul sera la actitud mas adecuada?: a. b. c. d. e. Aumentar la dosis de frmacos antianginosos Aumentar la dosis de AAS. Solicitar gammagrafa de perfusin miocrdica para confirmar el hallazgo. Realizacin de coronariografa con vistas a revascularizacin. No debemos hacer nada por que se trata de una ergometra de bajo riesgo.

11. Durante un episodio anginoso objetivamos descenso del segmento ST en las derivaciones II-III y aVF. Sospechamos que el vaso afectado ser probablemente: a. b. c. d. e. Descendente anterior. Tronco de la coronaria izquierda. Circunfleja. Obtusa marginal Descendente posterior.

12. Un paciente con angina estable refiere que desde hace una semana han aumentado la fracuencia e intensidad de los episodios anginosos, y que incluso en las ultimas horas han aparecido episodios en reposo y con una duracin mayor a 20 minutos. No refiere abandono de medicacin ni otra causa que justifique el cuadro. Cul es la actitud mas adecuada?: a. b. c. d. e. Modificacin del tratamiento y reevaluacin en 5 dias. Solicitar ergometra ambulatoria. Solicitar ecocardiograma de forma urgente. Incrementar la dosis de AAS. El paciente es subsidiario de ingreso hospitalario.

13. Un paciente con angina estable controlada con medicacin acude a urgencias por presentar episodios anginosos con mas frecuencia y menos nivel de esfuerzo del habitual. Tras realizar analtica se objetiva anemia importante. Qu actitud adoptaras?: a. b. c. d. e. Se trata de una angina inestable que requiere ingreso en la unidad coronaria. Realizar ergometra de forma urgente. Realizar coronariografa de forma urgente. Realizar ergometra ambulatoria y actuar en consecuencia. Correccin y estudio de su anemia.

21

14. Un sujeto presenta durante un episodio de dolor torcico elvacin del segmento ST. El dolor desaparece y el ST se normaliza tras administrar un comprimido de nitrato sublingual. a. b. c. d. e. Se trata muy probablemente de un infarto agudo de miocardio. Estamos ante una angina variante de Prinzmetal. Los beta-bloqueantes pueden resultar perjudiciales, ya que pueden provocar vasoespasmo coronario. El tratamiento de eleccin son los antagonistas del calcio. La coronariografa puede que no muestre ninguna lesin significativa.

15. Cul de los siguientes no se considera factor de riesgo cardiovascular?: a. b. c. d. e. Fumar Diabetes mellitus Dislipemia Alcohol HTA.

16. El mecanismo fisiopatolgico de la angina estable es el siguiente: a. b. c. d. Fisura-rotura de una placa con trombosis sobreaadida. Un aumento desmesurado de las demandas de oxigeno. Vasoespasmo coronario severo. Placa ateromatosa que produce una obstruccion crnica que impide un adecuado aporte cuando aumentan las demandas miocardicas de oxigeno. e. Aumento del tono simptico.

17. Una mujer fumadora de 33 aos que toma anticonceptivos orales y que hace un mes sufri una fractura de tibia acude a urgencias por presentar de forma sbita dolor torcico y dificultad respiratoria. En el ECG se aprecia bloqueo de rama derecha. De entre las siguientes causas de dolor torcico cul consideras el diagnstico mas probable?: a. b. c. d. e. Angina inestable. Infarto agudo de miocardio. Pericarditis aguda. Tromboembolismo pulmonar. Angina estable.

18. Un varn joven acude a urgencias refiriendo malestar torcico no bien definido. Nos cuenta que en los das previos ha presentado diarrea y fiebre. Realizamos ECG en que observamos elevacin del segmento ST de forma difusa en casi todas las derivaciones adems de descenso del PR. Cul es la respuesta verdadera?. a. Se trata de una angina que podemos considerar estable. b. Al tratarse de un paciente joven el tratamiento de eleccin son los betabloqueantes. c. Iniciaremos tratamiento con AINEs. d. Siempre hay que ingresarlos en el hospital. e. Realizamos ergometra a las 48 horas del ingreso.

22

19. En cuanto a los nitratos seala la falsa: a. Pueden provocar cefaleas. b. Para evitar el fenmeno de tolerancia deben administrarse de forma que a lo largo del dia haya un intervalo libre de nitratos en sangre. c. Para que sean efectivos deben mantener niveles constantes en sangre a lo largo del dia. d. Los nitratos sublinguales no producen efecto de tolerancia e. Pueden provocar hipotension. 20. Qu le dira a un paciente con angina estable que demanda tomar Sildenafilo? a. b. c. d. e. Los pacientes con enfermedad coronaria no pueden tomarlo. La actividad sexual no es recomendable para l. Puede tomarlo con la precaucin de no asociarlos a vasodilatadores. Puede tomarlo con la precaucin de asociarlo siempre a nitratos. Pueden tomarlo con la precaucin de asociarlo siempre a beta-bloqueantes.

RESPUESTAS AUTOEVALUACION

1.C 2.E 3.B 4.D 5.E 6.C 7.B 8.E 9.E 10.D 11.E 12.E 13.E 14.A 15.D 16.D 17.D 18.C 19.C 20.C
23