Está en la página 1de 51

PATOLOGÍA NEUROLÓGICA TUMORAL

Introducción: Aspectos Morfológicos y Funcionales del
Sistema Nervioso
Dentro del organismo, el sistema nervioso tiene un rol clave, pues es el
sistema que se encarga de controlar nuestra homeostasis, y mantiene a
nuestro cuerpo en equilibrio con su medio externo e interno, recibiendo
señales, las cuales integra para poder dar la respuesta adecuada ante
variaciones que pueden ser negativas y potencialmente perjudiciales para
nuestro organismo.

En este trabajo revisaremos primero los aspectos morfológicos normales
del sistema nervioso, tanto a nivel macro como microscópico, y después
revisaremos toda la patología tumoral, dando énfasis a la morfología, y
mencionando también algo de diagnóstico y tratamiento de los distintos
tumores

a) Anatomía del Sistema Nervioso

Para efectos prácticos, el sistema nervioso se divide en sistema nervioso
central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP):

Sistema Nervioso Central: Compuesto por el encéfalo y la médula
espinal. Recibe este nombre debido a su gran complejidad histológica y
funcional, debido a que aquí se integran todas las respuestas provenientes
de los distintos tipos de aferencias. En la figura 1 podemos revisar la
esquematización del sistema nervioso.
Fig 1: Estructuras del sistema nervioso

La médula espinal se encuentra ubicada dentro del canal vertebral, nace a
nivel del foramen magnun ubicado en la base del cráneo, y se extiende hasta
aproximadamente a nivel de las vértebras L2-
L3. Se origina bajo el bulbo raquídeo, en
donde es bastante ancha respecto a sus otras
porciones, terminando a nivel del cono
medular, ubicado entre L2-L3, en donde se
forma la cauda equina, correspondiente a los
nervios lumbares y sacros que salen or los
agujeros vertebrales respectivos (esta
variación anatómica, bastante importante
desde el punto de vista clínico, será explicada
más adelante en el apartado de embriología).
Aparte de las vértebras, la médula espinal
también está protegida por las meninges, que
son capas de tejido conectivo altamente
vascularizadas que aíslan al tejido nervioso
del resto del organismo y se encargan del
trofismo de éste.

La médula espinal da origen a los
aproximadamente 32 pares de nervios
raquídeos, los cuales salen del canal vertebral
por medio de los agujeros vertebrales. Estos nervios van formando plexos

Fig 2: Esquema de la médula
espinal. Nótese su trayecto y el
origen de los distintos nervios
raquídeos
(plexo cervical, braquial y lumbosacro), los cuales van a originar los distintos
nervios que podemos encontrar en las extremidades y cavidades de nuestro
cuerpo. Los nervios raquídeos se encargan de recibir aferencias y trasmitir
eferencias a las distintas partes del organismo. Cada uno de estos nervios
Estas respuestas son del tipo autónoma, es decir, que no involucra a la parte
consciente de nuestro sistema nervioso, y pueden actuar tanto en musculatura
lisa, esquelética, o en las distintas glándulas (tanto de secreción exocrina como
endocrina) que posee nuestro organismo.

Respecto del encéfalo, que es la parte evolutivamente más nueva de la
macroestructura del sistema nervioso, éste está constituido por el llamado
tronco encefálico, en que a su vez está constituido por el bulbo raquídeo, la
protuberancia anular ó puente de Varolio y el mesencéfalo. La función
principal de estas estructuras es dar origen a los distintos pares de nervios
craneales, los cuales se ocuparán de inervar distintas estructuras de cara y
cuello (componente sensitivo, sensorial y motor), y también de regular
diferentes funciones neurovegetativas (ej.: frecuencia respiratoria, ritmo
cardiaco, estados de sueño y vigilia, etc.

El cerebelo es un órgano ubicado bajo el cerebro, y posee especial
importancia debido a que nos da la coordinación de los movimientos finos y
regula también nuestro equilibrio y orientación espacial, participando de los
movimientos y de la coordinación de éstos.

La estructura llamada cerebro posee varios componentes, concentrándose
aquí la mayoría de las funciones de nuestro sistema nervioso, siendo nuestro
principal centro integrador y
originador de respuestas
voluntarias.

Anatómicamente podemos
distinguir el diencéfalo, que
forma la parte central, y el
telencéfalo, que forma parte de
los hemisferios cerebrales.

El diencéfalo corresponde al
tercer ventrículo y todas las
estructuras que lo delimitan:
tálamo, importante centr de
relevo de todas las Fig. 3: Corte sagital de cráneo, en donde
sensorialidades especiales podemos observar las diferentes estructuras
(excepto el olfato) y es un centro que forman parte del encéfalo, destacando el
integrador de funciones viscerales tronco cerebral (círculo verde), cerebelo
y somáticas; el subtálamo, (círculo rojo) y cerebro (círculo azul)
formado por el núcleo rojo sutancia nigra y núcleo subtalámico, se relaciona con
las actividades propias del mesencéfalo (entre ellas, movimiento y regulación
del estado sueño-vigilia), epitálamo, que está formado por el núcleo
habenular (centro integrador) y la glándula pineal (relevante cómo somo hito
radiológico en el adulto); por último, el hipotálamo, importate centro que
regula casi todas las funciones fisiológicas del ser humano, además de
constituir el nexo entre el sistema nervioso y el sistema endocrino, para así
poder mantener una homeostasis adecuada.

El telencéfalo está constituido por los hemisferios cerebrales. A simple vista
podemos distinguir 2 hemisferios cerebrales, divididos por la cisura
interhemisférica; cada lóbulo está conectado por el cuerpo calloso,
correspondiente a un gran conjunto de axones que comunica a ambos
hemisferios. En cada hemisferio podemos apreciar otras cisuras que nos
permiten distinguir 4 de los 5 lóbulos cerebrales: parietal, temporal, frontal y
occipital (el 5° lóbulo es el insular, también llamado ínsula de Reil, el cual
queda oculto por debajo del lóbulo temporal); a su vez, cada lóbulo presenta
circunvoluciones, que son surcos más pequeños cuya función principal es
poder aumentar la suferficie de corteza cerebral, correspondiente a la
estructura filogenética más reciente del sistema nervioso. Se ha estudiado cada
lóbulo, encontrándose funciones específicas para cada uno de ellos.

Dentro de la estructura interna de cada hemisferio cerebral, destacan los
ganglios basales o núcleos de la base, que corresponden a una serie de
núcleos de distinto tamaño, que se subdividen, de medial a lateral, en núcleo
caudado y núcleo lenticular (el cual, de medial a lateral, se subdivide en
globo pálido interno, globo pálido externo y putamen). Todos estos núcleos
reciben aferencias de distintas partes del sistema nervioso y se encargan de
elaborar respuestas del tipo motor hacia los músculos esqueléticos
mayormente, la gran mayoría de las cuales viajan por el sistema
extrapiramidal. Son de especial importancia en enfermedades
neurodegenerativas. Otras estructuras del elencéfalo importantes son el
núcleo amigdalino, claustro y los ventrículos laterales, llenos de LCR.

La sustancia blanca del encéfalo se encarga de conectar regiones
intrahemisféricas, interhemisféricas y conexiones con regiones externas al
encéfalo (por ejemplo, tractos que viajarán por la médula espinal).

b) Embriología del Sistema Nervioso

El sistema nervioso se origina aproximadamente en el día 16 de desarrollo,
originándose a partir del ectodermo, un epitelio plano simple, el cual comienza
a ser inducido por señales químicas provenientes de la notocorda para formar
el neuroectodermo, un epitelio cúbico simple que comenzará a formar, por un
lado, el tubo neural, estructura que dará origen a todas las estructuras del
sistema nervioso central, y por otro lado, las células de la cresta neural, que
darán origen a la mayor parte de las estructuras del SNP, tal como lo muestra la
figura 4.

Fig. 4: Derivados embriológicos del ectodermo que darán origen al sistema nervioso. En
amarillo: estructuras del sistema nervioso; en blanco, estructuras no nerviosas
provenientes del neuroectodermo

El tubo neural termina de cerrarse aproximadamente el día 27 de
desarrollo; este hito es bastante importante debido a que aquí comienza la
circulación sanguínea del futuro sistema nervioso. Debemos recordar también
que el desarrollo del sistema nervioso se da más rápido de craneal a caudal.

La formación de los distintos órganos del sistema nervioso depende de
la organización de los
neuroblastos y glioblastos:
varias teorías se han
1 planteado para esto,
adquiriendo mayor
importancia la teoría de
la glía radial, la cual
plantea que existen unas
glías primitivas que emiten
2 procesos a los cuales se
adhieren los neuroblastos
Fig. 5: Desarrollo embriológico de las estructuras más
importantes del SNC. Nótese la distinta
estructuración en capas de cada una de las
estructuras.
3
1: Médula Espinal; 2: Corteza Cerebelosa; 3: Corteza
para así migrar a su lugar de destino y poder comenzar a estructurar el órgano
en cuestión (ej.: organización de la sustancia gris y blanca de la médula
espinal y su futura organización en núcleos y haces; algunas de las glías
radiales formarían los astrocitos fibrosos, un tipo de glía especial que
analizaremos más adelante.

La médula espinal se origina del tubo neural a partir de la
diferenciación de los glioblastos (muchos de ellos formarán glías radiales)y de
neuroblastos, precursores de las futuras neuronas. Los neuroblastos formarán
la capa del manto, precursora de la sustancia gris central de la médula
espinal, la que se organizará en los distintos núcleos encargados de elaborar las
respuestas reflejas; las prolongaciones de estos neuroblastos (muchas de ellas
mielínicas) formarán la capa del velo marginal, que formará los distintos
tractos ascendentes y descendentes de la médula espinal.

El cerebelo se forma a partir de la migración de neuroblastos desde la
capa gris central a la periferia, formando la corteza cerebelosa, con sus 3
capas y distintos fenotipos celulares, quedando por debajo la sustancia blanca,
la cual contiene algunos núcleos de sustancia gris encargados de,
principalmente, elaborar respuestas relacionadas con l coordinación de
movimientos finos y nuestro sentido espacial.

Por último, el cerebro, órgano rector de nuestro sistema nervioso,
posee una formación más compleja a partir de su precursor inicial, la vesícula
prosencefálica, la cual posteriormente se va a dividir en 2: la inferior,
llamada vesícula diencefálica, y la superior, llamada vesícula
telencefálica. El diencéfalo dará origen a toda la zona de los núcleos de la
zona del tálamo, siendo uno de los más importantes el hipotálamo (por las
funciones ya descritas en la parte de anatomía) y la pars nervosa de la futura
neurohipófisis, parte de la glándula hipófisis, órgano rector del sistema
endocrino. El telencéfalo dará origen a los núcleos de la base (importantes en
el movimiento dado por la vía extrapiramidal), los ventrículos laterales y la
corteza cerebral, siendo originada esta última por migración de neuroblastos
por medio de glías radiales, estructurándose en las 6 capas que dan su
funcionalidad.

c) Histología del Sistema Nervioso
Clásicamente, se ha descrito que el sistema nervioso está formado por 2
clases de células: las neuronas y las
células gliales o neuroglia.

La Neurona: Unidad
morfofuncional del sistema nervioso,
con gran cantidad de variaciones
fenotípicas; dentro de sus
características más importantes está su
capacidad de excitabilidad, pudiendo
romper el llamado potencial de
reposo, y crear un flujo iónico llamado
impulso nervioso, el cual corresponde a
la señal electroquímica que puede
llevar una información o conducir una
respuesta a los centros efectores.

Tal como muestra la figura 6, las
partes principales de una neurona son
el soma o perikarion, y las
prolongaciones, llamadas dendritas y
axón. El soma o perikarion contiene
la mayor parte de los organelos,
destacando el núcleo, redondo, grande,
muy eucromático (debido a su alta tasa
de síntesis proteica) y con un nucléolo
prominente. En el citoplasma
encontraremos los organelos clásicos
(REL; Golgi, mitocondrias, filamentos
del citoesqueleto, etc), destacando la
sustancia de Nissl, formada por el
RER y sus ribosomas adheridos, la cual
es responsable del componente
basofílico del citoplasma, y que
también puede ser detectada por
tinciones específicas, como la tinción del Nissl. Las dendritas son
prolongaciones cortas del citoplasma,
pueden ser una o varias y se encargan Fig. 6: Esquema de la neurona y sus
fundamentalmente de recibir los partes principales
impulsos nerviosos y poseen los
mismos organelos del soma. Por último, el axón, que es único para cada
neurona, es la estructura encargada de conducir el impulso nervioso hacia la
neurona siguiente, debido a su membrana rica en canales iónicos y a la
presencia de la vaina de mielina. Los organelos que componen el axón son
principalmente mitocondrias, REL y vesículas.
Cuadro 1: Importancia del
Citoesqueleto Neuroglías: También conocidas como
Una de las estructuras más células gliales, son células que no
importantes y estudiadas de las conducen el impulso nervioso, sino que
neuronas es el citoesqueleto, el ayudan a las neuronas a cumplir su
cual, al igual que las otras células, función, manteniendo su trofismo
posee microtúbulos, filamentos celular, protegiéndola de las diferentes
intermedios y microfilamentos. noxas, ayudando a la conducción del
impulso nervioso, etc. Se plantea que
Los microtúbulos permiten el
transporte axónico desde soma a
la proporción neurona: glía es de
botón sináptico y viceversa, además aproximadamente 1:50, y estudios
de dar estabilidad al axón y de poder recientes han ido descubriendo nuevas
marcarlo inmunohistoquímicamente funciones de estas células, como por
debido a la presencia de MAP 3, ejemplo la limpieza de K+ del medio
proteína específica de los axones. extracelular. Los distintos fenotipos de
neuroglias aparecen en la figura 7.
Los filamentos intermedios se
orientan de forma paralela y cumplen Los astrocitos (figura 8) son una
la función de dar sostén mecánico a
de las glías más abundantes. Poseen
la neurona. Los encontramos en
abundantes prolongaciones
soma y prolongaciones.
citoplasmáticas (de ahí su nombre
Los microfilamentos de actina, astron  estrella) y abundantes
distribuidos también por toda la gránulos de glicógeno en su
neurona, cumplen un rol vital en el citoplasma. Descata en su
sostén de organelos y en el botón citoesqueleto la presencia de PGAF
sináptico, al participar del transporte
(Proteína Glial Ácida Fibrilar), la cual
de vesículas en el botón sináptico
nos sirve como marcador para técnicas
Analizando al citoesqueleto en su de inmunofluorescencia. Se pueden
conjunto, éste posee un notable clasificar los astrocitos en
desarrollo, y permitió que los protoplásmicos, los cuales son
primeros neurohistólogos, como abundantes en la sustancia gris, y se
Ramón y Cajal, y Golgi, pudieran encargan de formar parte de la
observar la organización de este
barrera hematoencefálica (BHE), y
tejido, sobre todo con tinciones
los astrocitos fibrosos, ricos en PGAF,
constituidas fundamentalmente por
metales, como plata y oro. abundantes en la sustancia blanca, y
forman las láminas piogliales interna y
externa, uniéndose a la piamadre.

Los oligodendrocitos del griego oligo  pocos, poseen núcleos
pequeños, heterocromáticos y redondeados, su citoplasma es escaso, rico en
RE y ribosomas libres, sin filamentos ni gránulos de glucógeno. Se clasifican en
interfasciculares, ubicados en hileras formando fascículos entre las fibras
nerviosas, y satélites, ubicados cerca del soma celular, con función
desconocida. La función principal de los oligodendrocitos es formar vainas
alrededor de los axones, y algunos de ellos formarán una vaina de mielina
alrededor de las fibras nerviosas del sistema nervioso central, ayudando a
aumentar la velocidad de conducción del impulso nervioso.

Las microglías , llamadas así por su pequeño tamaño, son las únicas
células del sistema nervioso central que no tienen origen neuroectodérmico, ya
que se originan del mesodermo adyacente al tubo neural (específicamente, de
los linajes fibroblásticos primitivos) y por migración llegan a las diferentes
zonas del SNC. Son de pequeño tamaño, poseen un núcleo alargado y denso,
poseen escasas prolongaciones citoplasmáticas, tachonadas de espinas, con
inclusiones de lípidos y hierro, y su función principal es participar de la
respuesta inmune del tejido nervioso frente a una noxa.

Organización Histológica en Cerebro y
Corteza Cerebral

El cerebro está organizado en sustancia
gris y sustancia blanca.

Fig. 8: Astrocitos. Nótese los pies
perivasculares que se adhieren a los
capilares para formar la barrera
hematoencefálica
La sustancia blanca forma distintos
tipos de fibras, siendo las más importantes las fibras de asociación,
comisurales y de proyección. Está constituida fundamentalmente por axones
mielinizados de neuronas cuyo soma se ubca en la sustancia gris, de axones
amielínicos (en menor proporción que los mielínicos) y abundantes neuroglias.

La sustancia gris la podemos encontrar en las profundidades del
cerebro, organizándose
como núcleos, en
donde los somas
pueden ser de tamaño
variable y poseer
características
microscópicas
especiales (ej.:
inclusiones de melanina
abundantes en las
neuronas de la
sustancia negra); o Fig. 11: Fenotipos neuronales de la corteza cerebral
bien, los somas los
podemos apreciar en el otro lugar importante de distribución, la corteza
cerebral, cuya
descripción clásica es de
6 capas. Su
organización histológica
fue estudiada
ampliamente por
Broddman, quien
observó que esta
corteza presentaba
variaciones histológicas
tanto en fenotipos
neuronales como en
número de capas,
Fig. 12: Esquema que muestra la organización de las neuronas de dividiéndose en 44
la corteza cerebral: zonas, a las cuales se
les trató de localizar
Azul: células piramidales, Verde: células de Martinotti, Amarillo:
una función específica,
células estrelladas, Rojo: células de Cajal, Rosado: células
fusiformes no siendo demostrada
actualmente (“teoría de
la frenología”), ya que actualmente se plantea que cada área se integra con
otras para dar una respuesta. Cada área de la corteza posee distintos fenotipos
neuronales, destacando la capa 1 o molecular, en donde la mayor parte de
sus componentes son dendritas y axones, ya que aquí se interrelacionan la
gran parte de los distintos fenotipos neuronales

Organización Histológica en Cerebelo y Corteza Cerebelosa
Al igual que en el cerebro, el cerebelo también posee sustancia blanca,
formada por fibras mielínicas y amielínicas más las neuroglias, y sustancia
gris, la cual forma núcleos
(siendo el más importante el
núcleo dentado, lugar de
origen de la vía dentotalámica) y
también forma la corteza
cerebelosa, en la cual se
describen clásicamente 3 capas:

 Capa Molecular

 Contiene células
estrelladas
(externo) y células
en cesta (interno).
Abundantes fibras amielínicas, árbol dendrítico de Purkinje y
Fig. 13: Esquema de organización de los neuroglias (glía de
distintos componentes histológicos de la corteza Bergmann y
cerebelosa oligodendrocitos)

 Capa de Purkinje

 Monocapa de células de
Purkinje

 Capa Granulosa

 Rica en células de Golgi y
células granulosas.
También encontramos los
axones mielínicos de
Purkinje, fibras paralelas
y neuroglias (células de
Fañañas, astrocitos Fig. 14: Corte histológico que nos
velamentosos y muestra la estructuración de la corteza
cerebelosa
oligodendrocitos)

Dentro de los distintos fenotipos celulares de la corteza cerebelosa,
destacan las neuronas de Purkinje, neuronas de gran soma globoso, con
citoplasma acidófilo, de núcleo vesicular claro, nucléolo prominente y escasa
cantidad de sustancia de Nissl en su citoplasma. Sus dendritas poseen
abundantes ramificaciones primarias, secundarias y terciarias, con gran
cantidad de espículas, y se conectan con los núcleos intracerebelosos,
transmitiendo las respuestas elaboradas por la corteza cerebelosa
Organización Histológica de la Médula Espinal

La médula espinal es, desde el punto de vista filogenético, la estructura
más antigua derivada del tubo neural, ya que está presente en la mayoría de las
especies que cuentan con un sistema nervioso más desarrollado, y a que
conserva una citoarquitectura similar a la del tubo neural, con la sustancia
gris en su interior, y la sustancia blanca en su periferia.

La sustancia gris medular, constituida por los somas neuronales y el
neuropilo que lo rodea, se encuentra organizado en núcleos, los cuales pueden
ir variando según el nivel que se analice de la médula espinal (cervical,
torácico, lumbar o sacro-coccígeo). Los distintos fenotipos celulares se
describen en la tabla 1:

Tabla 1: Fenotipos neuronales presentes en la médula espinal
La sustancia blanca de la médula espinal está constituida principalmente
por axones de neuronas cuyo soma se pueden ubicar en centros superiores
(como el tronco encefálico, cerebelo y distintas estructuras del cerebro), que
dan los tractos o haces descendentes, encargados de transmitir respuestas
efectoras, o bien sus somas pueden estar ubicados en el cordón posterior de la
médula espinal, formando tractos o haces ascendentes, encargados de
llevar respuestas aferentes a los centros superiores.

La distribución de los distintos componentes de la médula espinal
(sustancia blanca y gris) varía según los distintos segmentos de la médula
espinal, para ello analícese en detalle la figura 15; la figura 16 nos mostrará los
distintos núcleos y haces que componen a la médula.

Fig. 15: Microscopía óptica de la
médula espinal a distintos niveles:

1) Cervical
2) Torácico
3) Lumbar
4) Sacro

Nótese la diferencia de
distribución entre sustancia gris y
blanca

Fig. 16: Esquema que nos
muestra la distribución de los
distintos núcleos y tractos de la
médula espinal. En azul: sensitivo;
en rojo: motor

NEOPLASIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Los tumores del sistema nervioso central (SNC) son comunes en todas las
edades. Aunque no constituyen las causas más frecuentes de consulta, son
fuente de temor entre la población. El papel que juegan los médicos de primer
contacto en la atención de este problema es múltiple:

­ Detectar a los enfermos que realmente tengan un tumor.

­ Descartar a aquellos que no los tengan y tranquilizar al paciente y su
familia.
­ Iniciar el manejo apropiado de los síntomas de presentación.

­ Referir al paciente al médico especialista adecuado.

INCIDENCIA

Según datos internacionales la incidencia de casos con tumores primarios del
encéfalo y médula varían entre el 2-18/100.0000 habitantes, con mayor
incidencia en los extremos de la vida. Entre los 0 y 4 años 3.1/100.000, entre
los 15 y 45 años 1.8/100.000, con un incremento de 18/100.000 entre los 65 y
79 años. Los tumores del SNC en la infancia son la segunda causa de muerte
entre los menores de 15 años, aunque la mayoría de los tumores ocurren
después de los 45 años. Los glioblastomas raramente ocurren en personas
menores de 15 años pero se incrementa en forma significativa a partir de los
45 años. Un similar incremento con respecto a la edad ocurre con los
meningiomas, con una incidencia de 0,2/100.000 en pacientes menores de 24
años a 3.9/100.000 en pacientes mayores de 65 años.

La incidencia de los tumores de medula varía de 0.5 al 2.5/100.000 y ocupan el
15 % del total de tumores del SNC. Los gliomas ocupan del 0,2 al 4.5 % de los
tumores medulares.

ETIOLOGÍA

Poco se sabe sobre las causas que pueden desencadenar un tumor del SNC.
Factores como tabaco, alcohol, dieta, cables de alta tensión no parecen
constituir factores de riesgo. Con respecto a la exposición a diversos agentes
químicos, industriales o herbicidas se ha comprobado a nivel experimental,
pero no existen comprobaciones a nivel humano. Las radiaciones ionizantes
están implicadas en la génesis de sarcomas, meningiomas y más raramente
gliomas. Ello ocurre luego de 10 a 20 años post-radiación. El factor hereditario
ocupa el 10% en los astrocitomas en general, y en el 15% existe una historia
familiar previa de cáncer.

Fotografía de un astrocitoma. La flecha blanca
indica la localización del tumor.
Diversos virus aplicados directamente en SNC han desarrollado gliomas en
ratas, monos y perros pero no se ha establecido una relación directa entre la
exposición a virus y desarrollo de gliomas en humanos.

En pacientes inmunocomprometidos, (SIDA y transplantados) se incrementa el
riesgo de linfomas primarios del SNC.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Hay una diferente malignidad que categoriza a las neoplasias cerebrales: una
malignidad clínica de localización en relación con las estructuras anatómicas
donde asienta el tumor, y una malignidad del tejido, es decir su histopatología.

Se reconocen en el Sistema Nervioso: tumores benignos y malignos. Esta
diferenciación en los dos extremos del comportamiento evolutivo es menos
clara en los tumores encefálicos que en tumores de otros tejidos.

Los factores biológicos a tener en cuenta en el diagnóstico patológico: la edad,
el sexo, forma de presentación tumoral nodular o difusa, la localización extra
intradural, intra o extra-axial del tumor, si afecta las estructuras de la línea
media y también el antecedente de ciertas enfermedades congénitas en
algunos casos particulares.

Por otra parte hay que considerar que los tumores cerebrales tienen distintos
componentes morfológicos y por esta característica es necesario que el
diagnóstico histopatológico se fundamente en el estudio del complejo tumoral
íntegro. De allí el extremo cuidado que debe tenerse en la interpretación de
pequeñas biopsias del tumor, que deben ser representativas de las diferentes
zonas del mismo.

El sistema TNM como se aplica a otros tumores del organismo, no se adapta a
la estadificación de los tumores del sistema nervioso; la sigla N (node) que
señala el compromiso ganglionar, no se puede aplicar en los tumores del SNC
por carecer esta estructura de ganglios regionales; por otra parte las metástasis
(M) extracraneanas de los tumores del SNC son excepcionales.

CLÍNICA

El cuadro clínico de un tumor cerebral puede cursar con:

1. Síndrome de hipertensión endocraneanana (cuando es crónico puede
existir falsos signos de localización).
2. Disfunción cerebral difusa (con menor o mayor grado de deterioro
cognitivo y conductual).

3. Síntomas y signos focales (de gran valor localizador).

4. Manifestaciones por conos de presión (hernias subfalcial, transtentorial y
transforaminal).

Formas de presentación clínica: Un tumor encefálico puede presentarse
clínicamente (en forma esquemática) de cuatro maneras:

1. Con hipertensión endocraneana y con signos focales (diferenciar de
enfermedad

cerebrovascular hemorrágica, encefalopatía hipertensiva, abscesos, quistes
aracnoideos

hipertensivos, etc.).

2. Con hipertensión endocraneana pero sin signos focales, provocada
generalmente por

tumores de la línea media que bloquean la circulación de LCR y por tumores de
crecimiento

lento generalmente frontales o temporales anteriores del hemisferio no
dominante (diferenciar

de hematoma subdural crónico bilateral, etc.).

3. Con signos focales pero sin hipertensión endocraneana (diferenciar de
atrofia cerebral y

enfermedades desmielinizantes, malformaciones vasculares, etc.).

4. Con cuadro de presentación brusca (forma pseudo-ictal).

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis

2. Examen neurológico.
3. Radiografía de cráneo (frente y perfil). Pueden ser necesarias otras
proyecciones.

4. Rutina de laboratorio.

5. Examen clínico general.

6. RNM y/o TAC encefálica sin y con medio de contraste (observar función renal
y alergia con el medio iodado).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

La justificación de la cirugía de los tumores encefálicos se apoya en dos
conceptos fundamentales:

1. Una técnica impecable.

2. Un sano principio de táctica oncológica.

Es menester recordar que la cirugía de los gliomas es un procedimiento
paliativo, en la más amplia de las resecciones siempre quedan células
tumorales que, por varias razones proliferan activamente y determinan el
crecimiento ulterior del tumor. Por lo tanto, la cirugía es el procedimiento ideal
por medio del cual y en un período breve, puede reducirse la masa tumoral con
más eficacia que cualquier otra forma de tratamiento.

La cirugía es uno de los tres brazos del tratamiento, junto con la radioterapia y
la quimioterapia, en esencia multidisciplinario, de los tumores encefálicos
benignos y malignos.

Para que la cirugía sea exitosa debe reunir las siguientes condiciones:
1. Baja mortalidad.
2. Baja morbilidad (considerando condición clínica del paciente y afectar lo
menos posible el tejido normal y elocuente).
3. Resección de la mayor cantidad posible de masa tumoral.

Con estas condiciones se busca:
1. La corrección de la hipertensión endocraneana.
2. La supresión de la hernia o cono de presión potencial o presente.
3. La disminución o desaparición de los signos focales y la disfunción cerebral
difusa.
4. Eliminación del tejido necrótico/no vital
5. Proveer tiempo para instituir la terapia adyuvante.
6. La citoreducción e intentar obtener, una mayor efectividad en el tratamiento
por radiaciones y/o quimioterápico.
7. Eventualmente proveer información diagnóstica, cuando los métodos
complementarios no puedan aportarla.

Conviene recordar que las manifestaciones neurológicas deficitarias son
muchas veces el resultado de la compresión que provoca el tumor y no una
invasión o destrucción del tejido, en estos casos la resección del tumor no
debería producir producirá mayor daño ulterior. Como regla, y para todos los
post-operatorios de tumores primarios, siempre debe realizarse una RM sin y
con gadolinio dentro de las 24-48hs para objetivar tejido tumoral residual.

Cirugía de los tumores supratentoriales

La gran mayoría de las neoplasias intra-axiales de esta región son gliomas. La
cirugía de estos tumores, dirigida a la extirpación de la mayor cantidad de
masa tumoral posible, determina al mismo tiempo una descompresiva interna.
En el encéfalo puede resecarse un tumor casi en cualquier localización
sopesando el costo/beneficio si se respetan: las zonas profundas de ambos
hemisferios (con especial consideración del hemisferio dominante), la región
de las masas ganglionares profundas, incluyendo el hipotálamo y la cápsula
interna, y esta misma estructura y finalmente la porción alta del tronco
cerebral.

Cirugía de los tumores infratentoriales

En la fosa posterior los tumores de los hemisferios cerebelosos y del vermis se
prestan a la resección completa siempre que se respeten los pedúnculos
cerebelosos y el piso del IV ventrículo. La invasión por el tumor de cualquiera
de estas áreas críticas deberá detener cualquier intento de extirpación
quirúrgica completa. Las lesiones del tronco cerebral son habitualmente sólidas
y por lo tanto no quirúrgicas; eventualmente, la naturaleza quística de las
mismas, pude animar a la evacuación de su contenido

CLASIFICACIÓN O.M.S.

Considera el tipo celular y grados de diferenciación

I.- Tumores neuroepiteliales
1.- Tumores astrocitarios
a.- Astrocitomas
Variantes:
- Fibrilar
- Protoplasmático
- Gemistocítico
b.- Astrocitoma anaplásico:
c.- Glioblastoma (glioblastoma multiforme)
Variantes:
- Glioblastoma de células gigantes
- Gliosarcoma
d.- Astrocitoma piloides
e.- Xantoastrocitoma pleomórfico
f.- Astrocitoma subependimario de células gigantes
2.- Tumores oligodendrocitarios.
a.- Oligodendroglioma.
b.- Oligodendroglioma anaplásico.
3.- Tumores ependimarios.
a.- Ependimoma
Variantes:
- Celular
- Papilar
- De células claras
b.- Ependimoma anaplásico
c.- Ependimoma mixopapilar
d.- Subependimoma
4.- Gliomas mixtos
a.- Oligoastrocitoma
b.- Oligoastrocitoma anaplásico
c.- Otros
5.- Tumores de los plexos coroídeos
a.- Papiloma de plexos coroídeos
b.- Carcinoma de plexos coroídeos
6.- Tumores neuroepiteliales de origen incierto
a.- Astroblastoma
b.- Espongioblastoma polar
c.- Gliomatosis cerebri
7.- Tumores de origen neuronal y glioneuronal
a.- Gangliocitoma
b.- Gangliocitoma displástico del cerebelo
c.- Ganglioglioma desmoplásico infantil
d.- Tumor neuroepitelial disembrioplásico
e.- Ganglioglioma
f.- Ganglioglioma anaplásico
g.- Neurocitoma central
h.- Paraganglioma del filum terminal
i.- Estesioneuroblastoma o neuroblastoma olfatorio
Variante:
- Neuroepitelioma olfatorio
8.- Tumores del parénquima pineal
a.- Pineocitoma
b.- Pineoblastoma
c.- Tumores mixtos o transicionales
9.- Tumores embrionarios
a.- Meduloepitelioma
b.- Neuroblastoma.
Variante:
- Ganglioneuroblastoma
c.- Ependimoblastoma
d.- Tumor neuroectodérmico primitivo (PNET)
e.- Meduloblastoma
Variantes:
- Desmoplásico
- Medulomioblastoma
- Meduloblastoma melanótico

II.- Tumores originados en los nervios craneales y periféricos
1.- a.- Schwannoma
Variantes:
- Celular
- Plexiforme
- Melanótico
2.- Neurofibroma
a.- Neurofibroma solitario
b.- neurofibroma plexiforme
3.- Tumor maligno de vainas nerviosas (MPNST)
Variantes:
- Epitelioídea
- MPNST con diferenciación divergente, mesenquimática y epitelial
- Melanótica

III.- Tumores meníngeos
1.- Tumores originados en las células aracnoidales o meningoteliales
a.- Meningeomas
Variantes:
- Sincisial o meningotelial
- Fibroblástico
- Transicional
- Psammomatoso
- Angiomatoso
- Microquístico
- Secretorio
- De células claras
- Cordoide
- Linfoplasmocitario
- Metaplásico
b.- Meningeoma atípico
c.- Meningeoma papilar
d.- Meningeoma anaplásico (maligno)
2.- Tumores mesenquimáticos
- Neoplasias benignas
a.- Tumores osteocartilaginosos
b.- Lipoma
c.- Fibrohistiocitoma
d.- Otros
- Neoplasias malignas
a.- Hemangiopericitoma
b.- Condrosarcoma
c.- Fibrohistiocitoma maligno
d.- Rabdomiosarcoma
e.- Sarcomatosis meníngeas
f.- Otros
3.- Tumores melanocíticos primarios
a.- Melanosis difusa.
b.- melanocitoma.
c.- Melanoma maligno
Variante:
- Melanomatosis meníngea
4.- Tumores de origen incierto
a.- Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar)

IV.- Linfomas y neoplasias hematopoyéticas
1.- Linfoma maligno
2.- Plasmocitomas
3.- sarcoma granulocítico
4.- Otros

V.- Tumores de células germinales
1.- Germinoma
2.- Carcinoma embrionario
3.- Tumor de senos endodérmicos
4.- Coriocarcinoma
5.- Teratoma
- Maduro
- Inmaduro
- Con transformación maligna
6.- Tumores germinales mixtos

VI.- Lesiones quísticas o que semejan neoplasias (tumor-like)
1.- Quiste de la bolsa de Rathke
2.- Quiste epidermoide
3.- Quiste dermoide
4.- Quiste coloideo del tercer ventrículo
5.- Quiste enterógeno
6.- Quiste neuroglial
7.- Tumor de células granulares (pituicitoma)
8.- Hamartoma hipotalámico
9.- Glioma nasal (heterotopía)
10.- Granuloma de células plasmáticas

VII.- Tumores de la región selar
1.- Adenoma hipofisiario
2.- Carcinoma hipofisiario
3.- Craneofaringeoma
Variantes:
- Adamantinomatoso
- Papilar

VIII.- Tumores regionales con extensión local
1.- Paraganglioma (chemodectoma)
2.- Cordoma
3.- Condroma
4.- Condrarcoma
5.- Carcinoma

IX.- Tumores metastáticos

X.- Tumores no clasificados

Los tumores primarios del SNC, incluido los de origen meníngeo, se presentan
en el 1,2% de las autopsias. La incidencia es variable, siendo algo mayor en los
países desarrollados. Se estima, sin embargo, que ésta varía desde 7 a 10
casos nuevos por 100.000 habitantes por año. De acuerdo a estas cifras,
deberíamos esperar en Chile desde 1.050 a 1.500 casos nuevos anuales.

La mortalidad es menor en mujeres debido a la mayor incidencia en éstas de
tumores benignos como son los meningeomas. Estos últimos constituyen el
50% de las neoplasias en mujeres y solo el 20% en los hombres. Aquellas
estadísticas que excluyen a los meningeomas arrojan cifras de mortalidad con
diferencias no significativas entre hombres y mujeres.

Con respecto a la edad de aparición, se observan dos peaks de incidencias: en
los niños, primera década y primera mitad de la segunda década (astrocitomas
pilocíticos y meduloblastomas), y adultos mayores entre 45 y 70 años
(glioblastomas).

Los gliomas y los tumores embrionarios son más frecuentes en hombres siendo
la relación hombre/ mujer de 1,4 en los casos de glioma y 1,62 en los tumores
embrionarios. En cuanto a los meningeomas la relación hombre/mujer es de
0,3 a 0,4. Si se considera solo los meningeomas espinales la relación
hombre/mujer es de 0.15.

La relación neoplasias primarias/metástasis es en extremo variable en los
diferentes estudios, pero podemos decir que en todos ellos los tumores
primarios son mayoritarios en una proporción promedio de 2:1.

Aunque se han invocado numerosos factores: dietarios, ocupacionales, medio
ambientales, exposición prolongada a radiaciones, inmunosupresión, cigarrillo,
trauma, infecciones virales, mutaciones endógenas, etc., las neoplasias
primarias del SNC siguen teniendo una etiología desconocida.
DESCRIPCIÓN BREVE DE LOS TUMORES MÁS FRECUENTES DEL SNC

TUMORES NEUROEPITELIALES

1.- Glioblastoma: es el tumor glial más frecuente. Se lo define como una
neoplasia indiferenciada de origen astrocitario y se asocia en la mayoría de los
casos con los astrocitos fibrilares.

Se ubica característicamente en los hemisferios cerebrales (frontal y temporal)
de los adultos y en el tronco cerebral en los niños.

La edad de presentación más común es la quinta década. Es una masa solitaria,
aunque en un 10% de los casos puede ser multicéntrica.

En la tomografía computada aparece como una imagen hipodensa rodeada de
un anillo de refuerzo con el medio de contraste a la cual se agrega un área
externa de penumbra que corresponde a edema cerebral.

Examen macroscópico: se muestra como una masa grisácea, infiltrativa, con
áreas de necrosis y en ocasiones focos hemorrágicos frescos o antiguos. Se
localiza de preferencia en áreas profundas del hemisferio o mejor dicho su
epicentro, se localiza allí en comparación con las metástasis que son de
ubicación más superficial.

Examen histológico: se observa una proliferación neoplásica de alta densidad
celular, pobremente diferenciada, constituida por células redondas, fusadas o
polimorfas. Es característica la proliferación vascular endotelial y la necrosis
(seudoempalizadas). La actividad mitótica es variable. Puede extenderse a
través del líquido cefalorraquídeo constituyendo focos metastáticos alejados
dentro del SNC. Sólo en el 10% de los casos puede provocar metástasis a
distancia.

Inmunohistoquímica: las células neoplásicas son positivas con la GFAP (proteína
glial fibrilar ácida) al menos focalmente. También son positivas para vimentina y
citoqueratina.

Pronóstico: los glioblastomas tienen mal
pronóstico, estimando la sobrevida media
en 12 meses, con cualquier terapia.
Citomorfología en cultivos primarios. Superior-
izquierda: meningioma; superior-derecha:
glioblastoma multiforme; inferior-izquierda:
glioblastoma; inferior-derecha: glioblastoma.

Glioblastoma multiforme: Tumor
infiltrante, hemorrágico, con focos
necróticos e infiltración de las
comisuras.

2.- Astrocitoma fibrilar: también llamado astrocitoma difuso. Es el más común
de los astrocitomas diferenciados. Se presenta en adultos de la tercera a la
cuarta década de la vida. Se origina en la sustancia blanca. Es más común en
los hemisferio cerebrales aunque puede presentarse en el tronco, en el
cerebelo y en la médula espinal.

En la tomografía computada (CT) aparece como un área hipodensa mal
delimitada que no se refuerza con el medio de contraste.

Hallazgos macroscópicos: es un proceso expansivo mal definido, blanco
grisáceo, de consistencia algo mayor que la sustancia blanca circundante.
Provoca borramiento de los límites entre ésta y la sustancia gris que infiltra,
tornándose esta última mas pálida.
Cuando presenta un componente microquístico, puede mostrar una
consistencia más blanda.

Examen microscópico: aumento moderado de la densidad celular que
generalmente duplica a la normal. Las células presentan el núcleo más grande
y alargado que los astrocitos normales. Es también característicamente
hipercromático. Las mitosis, la proliferación vascular endotelial y la necrosis
están habitualmente ausentes.

Pueden presentar microquistes con contenido proteináceo amorfo, sin
revestimiento epitelial.

Hallazgos inmunohistoquímicos: las células neoplásicas son positivas para la
proteína glial fibrilar ácida (GFAP). En algunos casos presentan también
positividad para la proteína S-100 y para queratina.

Pronóstico: son neoplasias de crecimiento lento, pero que habitualmente
sufren transformación anaplásica en el curso de pocos años (3 a 5).

Astrocitoma fibrilar) grado II.
Abundantes fibrillas gliales.
Hematoxilina fosfotúngstica. 200x

3.- Astrocitoma piloide o pilocítico: neoplasia relativamente bien circunscrita,
habitualmente quística, compuesta por astrocitos bien diferenciados, asociados
a fibras de Rosenthal y cuerpos granulares eosinófilos.

Antecedentes: afecta de preferencia a niños y adultos jóvenes. Se localiza
habitualmente en el cerebelo, nervio óptico e hipotálamo. Ocasionalmente se
ubica en los hemisferios cerebrales, en este último caso se trata casi siempre
de adultos.
En la tomografía computada se aprecia una lesión expansiva quística con un
nódulo neoplásico mural que capta el medio de contraste. Cuando compromete
el nervio óptico, provoca una dilatación fusiforme de este.

Examen macroscópico: lesión expansiva relativamente bien delimitada
parcialmente quística cuya área sólida es de color gris, de consistencia blanda y
carnosa. Rara vez presenta hemorragias.

Examen microscópico: muestra un doble patrón (pattern bifásico). Por un lado,
se observa áreas laxas y reticulares donde predominan los astrocitos
estrellados y microquistes. El otro patrón corresponde a zonas densas donde se
ve astrocitos fusados, muy fibrilares, con largas prolongaciones (como pelos,
de allí el nombre de piloide), acompañados de fibras de Rosenthal y cuerpos
granulares eosinófilos.

En algunos tumores se presenta solo un tipo de patrón (pattern monofásico). La
proliferación vascular endotelial es prominente, no estando asociada a
transformación anaplásica. Las mitosis son infrecuentes, cuando estas
aumentan en número y se asocian a necrosis, debe plantearse el diagnóstico
inhabitual de astrocitoma piloide maligno.

Inmunohistoquímica: presentan positividad intensa para la proteína glial fibrilar
ácida (GFAP) en las zonas densas y más débil en las zonas reticulares laxas.

Pronóstico: son neoplasias de buen pronóstico biológico, aunque su
comportamiento clínico depende de su localización y resecabilidad. En aquellos
casos en que se logra una resección completa, el tratamiento quirúrgico puede
ser curativo.

Astrocitoma pilocítico: células
bipolares
y áreas microquísticas (HE x 200).
4.- Oligodendroglioma: neoplasia infiltrativa compuesta oligodendrocitos.

Antecedentes: este tumor se localiza característicamente en los hemisferios
cerebrales, especialmente en los frontales. En la médula espinal son raros y en
el cerebelo excepcionales. Afecta a individuos adultos con una historia larga de
convulsiones que duran a veces más de una década.

En la tomografía computada (TC) son características una bandas corticales con
microcalcificaciones.

Hallazgos macroscópicos: neoplasia infiltrativa aunque algo más circunscrita
que el astrocitoma fibrilar. Infiltra extensamente a la sustancia gris, la que
aparece borrada. El color es grisáceo, la consistencia es blanda, a veces
gelatinosa.

Examen microscópico: es una neoplasia de alta densidad celular, de aspecto
monótono, de células de núcleos regulares en forma y pigmentación. Estos se
rodean de un halo claro característico que le confiere al tejido un aspecto
conocido como “panal de abeja”.

Las calcificaciones son frecuentes en el tumor y en la corteza cerebral
suprayacente. Se observa también pequeños vasos con ramificaciones en “pie
de pollo”. En la corteza, las células neoplásicas se disponen en círculo alrededor
de los cuerpos neuronales, constituyendo la llamada satelitosis. También
pueden formar acúmulos subpiales y manguitos perivasculares. Suelen
presentar microquistes.

En casos donde se observa aumento significativo de la densidad celular,
pleomorfismo, mitosis, proliferación vascular endotelial y necrosis, debe
plantearse el diagnóstico de un oligodendroglioma anaplásico.

Hallazgos inmunohistoquímicos: no se conoce en la actualidad un marcador
específico para células oligodendrogliales. Estas son habitualmente negativas
con la proteína glial fibrilar ácida (GFAP). Solo un pequeño porcentaje de ellas
son positivas para la proteína mielínica básica o para los galactocerebrosidos
(GC).

Los oligodendrogliomas anaplásicos presentan marcación positiva con GFAP, lo
que plantea una dificultad con el diagnóstico de glioblastoma.

Pronóstico: son tumores de pronóstico incierto. Los oligodendrogliomas
anaplásicos son de conducta biológica más agresiva, aunque evolucionan más
lentamente que los glioblastomas.
Tumores ependimarios: neoplasias originadas en células ependimarias. Se
clasifican en ependimomas clásicos y sus variantes, por un lado, y los
ependimomas anaplásicos o malignos por otro.

Células tumorales dispuestas en lobulillos
delimitados por estroma fino,
vascularizado. H-E, 32x (oligodendroglia)

5.- Ependimoma (clásico): se desarrolla en cualquier sitio del neuroeje en íntima
relación con el epitelio ependimario o sus remanentes. Solo excepcionalmente
se desarrolla en localizaciones ectópicas. Los sitios más comunes son el cuarto
ventrículo y el filum terminal.

Antecedentes: en los niños son comunes los ependimomas del cuarto
ventrículo y en los adultos los espinales.

En los niños provoca ocupación del cuarto ventrículo con obstrucción de la
circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR), generando en consecuencia
hidrocefalia e hipertensión intracraneana.

Los ependimomas espinales provocan déficit motor y sensitivo correspondiente
al nivel comprometido. Los que afectan al filum terminal (comunes) producen
compresión de las raíces de la cola de caballo y disfunción esfinteriana.

En la tomografía computada se observa una masa tumoral calcificada que se
impregna con el medio de contraste y que sufre ocasionalmente degeneración
quística. Los ependimomas espinales no suelen presentar calcificaciones.

Examen macroscópico: son neoplasias grisáceo-rosadas, carnosas, de
consistencia blanda que ocupan el cuarto ventrículo. Pueden extenderse al
ángulo pontocerebeloso a través de los agujeros de Luschka.
Los especímenes espinales son masas grises, blandas y discretas, no
calcificadas, a veces marcadamente quísticas asociadas a siringomielia de la
médula adyacente.

Examen microscópico: es un tumor bien circunscrito que más bien desplaza al
tejido adyacente. Cuando se hace ampliamente infiltrativo, debe plantearse
posiblemente el diagnóstico de un ependimoma anaplásico.

Las células son uniformes de núcleo redondo o alargado, medianamente
teñido. Puede presentar mitosis y necrosis sin que esta característica lo
transforme en anaplásico. La proliferación vascular endotelial es rara en los
ependimomas clásicos y frecuente en los anaplásicos. Las células se disponen
típicamente alrededor de los vasos sanguíneos formando las seudorrosetas
perivasculares o bien, disponiéndose alrededor de un lumen de tipo
ependimario (rosetas verdaderas).

Hallazgos inmunohistoquímicos: las células son habitualmente positivas para la
GFAP. La tinción es prominente en las seudorrosetas perivasculares y negativa
en las rosetas verdaderas. Los anaplásicos marcan focalmente con la proteína
GFAP. La citoqueratina y el antígeno epitelial de membrana (EMA) suelen ser
positivos en los ependimomas bien diferenciados.

Pronóstico: se estima que los ependimomas tienen un pronóstico favorable,
aunque éste está determinado por su resecabilidad. La diseminación del tumor
por la vía licuoral (LCR) es poco común. El pronóstico de los ependimomas
anaplásicos es no predecible, aunque se les supone menos agresivos que los
glioblastomas.

Coronas radiadas perivasculares. Nótese la
zona anucleada inmediatamente alrededor
de los vasos. Tejido tumoral celularidad
relativamente baja, núcleos ovalados, con
poca cromatina. H-E, 200x.

6.- Meduloblastoma: tumor embrionario de origen neuroectodérmico, de
células pequeñas del cerebelo.
La histogénesis de esta neoplasia es controvertida y aún permanece sin
respuesta. Se le supone un origen en las células de la capa granular externa de
la corteza cerebelosa, estrato celular presente en los fetos y en los niños hasta
un año de edad. Posteriormente, estas células migrarían en su totalidad a la
capa granular interna. La persistencia de ellas en el estrato externo (no
migradas) daría origen a estos tumores (teoría).

Antecedentes: afecta a pacientes de las dos primeras décadas de la vida.
Ejemplos congénitos son raros. Son menos frecuentes los casos en que el
tumor debuta en la vida adulta.

El cuadro clínico corresponde a una disfunción cerebelosa asociada a signos de
hipertensión intracraneana.

En la tomografía computada (CT) se observa una masa tumoral homogénea,
sin calcificaciones, que se impregna con el medio de contraste, ubicada en el
vermis cerebeloso aunque también afecta con menos frecuencia a los
hemisferios cerebelares. Los focos metastáticos, extendidos a través de la vía
licuoral, son frecuentes.

Examen macroscópico: masa tumoral gris homogénea, de consistencia blanda.
Puede extenderse por el espacio subaracnoídeo, a nivel de las cisternas
basales, generando un aspecto macroscópico que semeja a un meningitis
basal.

Examen histológico: tumor denso y homogéneo de células pequeñas y
redondas en su patrón clásico. Las mitosis son variables, puede presentar focos
microscópicos de necrosis, a veces asociados a seudoempalizadas. A veces las
células se ordenan formando pequeñas rosetas de centro finamente fibrilar
llamadas rosetas de Homer-Wright o neuroblásticas. Pueden presentar también
áreas de diferenciación glial (astrocitaria u oligodendrocitaria) o áreas de
diferenciación neuroblástica. Muy ocasionalmente presentan diferenciación
melanocítica o mesenquimática.

Hallazgos inmunohistoquímicos: las células neoplásicas son positivas para la
enolasa neurono-específica (NSE) y sinaptofisina. En aquellos casos con
diferenciación glial, pueden marcar focalmente positivo para la GFAP. Todas las
tinciones descritas pueden marcar solo focalmente.

Pronóstico: son neoplasias de crecimiento rápido, de conducta biológica
agresiva, sensibles, sin embargo, a la radioterapia. La respuesta a tratamiento
sigue siendo impredecible.
Corte sagital por el cerebelo y tronco. Tumor
que ocupa el 4º ventrículo, destruye el vermis
inferior e infiltra el piso ventricular
(meduloblastoma)

Tumor densamente celular .Células de escaso
citoplasma y núcleos de abundante cromatina.
Pseudorrosetas. H-E, 500x (meduloblastoma)

TUMORES DE MUY BAJO GRADO O "BENIGNOS"

Crecen muy lentamente, con frecuencia a lo largo de muchos años. La exéresis
completa es curativa. La Radioterapia estará indicada cuando quede residuo
tras la cirugía o ésta no sea posible. Son recomendable técnicas de
planificación y tratamiento 3D (tridimensional) o radioterapia estereotáxica
fraccionada, incluyendo volumen tumoral con margen pequeño (de 1-2 cm)
hasta dosis finales de 50-55 Gy. Si cumplen los criterios necesarios se podrá
emplear radiocirugía, con dosis única de Radioterapia de 10-15 Gy y márgenes
de menos de 0.5 cm. Al ser tumores de lento crecimiento, la respuesta al
tratamiento será muy lenta (meses o años).

Entre ellos podemos destacar los:

Meningiomas: > 20% de los tumores intracraneales. Crecen desde las
células aracnoideas, más frecuentes en mujeres y aumentan con la edad. Mayor
frecuencia en pacientes con cáncer de mama, pueden presentar receptores a
estrógenos y progesterona, y responder a tratamiento hormonal.
Observen cómo este meningioma bajo la
duramadre ha comprimido el hemisferio
cerebral subyacente

Craneofaringiomas: tumor suprasellar que crece a partir de restos de la
bolsa de Rathke, y puede presentar contenido de aspecto aceitoso. Es el tumor
supraselar más frecuente en niños.

Microadenomas y macroadenomas de hipófisis: pueden segregar
hormonas o no. La clínica dependerá de las hormonas producidas (acromegalia,
enfermedad de Cushing, galactorrea) o de compresión de estructuras
adyacentes, sobre todo quiasma óptico pudiendo llevar a hemianopsia
bitemporal. El más frecuente en adultos es el prolactinoma.

Schwanomas y neurinomas del acústico: más frecuentes en ángulo
pontocerebeloso. La presentación bilateral define la neurofibromatosis tipo II.

Cordoma. Crece a partir de células de la notocorda. El 60% aparecen en la
base de cráneo y el 30% en la región sacra.

TUMORES INTRAESPINALES

La mayoría son metastásicos, sobre todo en columna vertebral, siendo el
primario más frecuente el cáncer de pulmón (15%) seguido con un 10% cada
uno por tumores de mama, próstata, linfomas y mielomas. Los tumores
primitivos espinales son entre 5 y 10 veces menos frecuentes que los tumores
primitivos intracraneales. A diferencia de ellos, los primitivos espinales suelen
ser benignos (meningiomas, schwanomas). En la localización intramedular, son
más frecuentes los tumores primitivos que los metastásicos.

TUMORES MENÍNGEOS

1.- Meningeoma: es una neoplasia originada en las células meningoteliales o
aracnoidales de las meninges, presentes en la duramadre (revestimiento
interno), aracnoides, granulaciones de Paccioni, piamadre, plexos coroídeos y
tela coroídea.
Son sitios característicos: la hoz del cerebro, duramadre de la convexidad, ala
menor del esfenoides, tubérculo selar, surco olfatorio, nervio óptico, tienda del
cerebelo, foramen magno. Son también relativamente frecuentes los
meningeomas espinales. Los tumores intraventriculares son ocasionales.
Localizaciones ectópicas son raras.

Antecedentes: es una neoplasia que afecta comúnmente a adultos a partir de
la quinta década de la vida. Afecta con frecuencia a mujeres, siendo esto más
significativo a nivel espinal, donde supera en 10 veces a la frecuencia en
hombres.

En relación a la etiología, se ha invocado diversos factores, destacando la
influencia genética de un locus del cromosoma 22. En esta dirección, se ha
establecido una relación estrecha entre monosomías 22 y la presencia de
meningeomas. Por otro lado, meningeomas múltiples han sido observados en
casos de neurofibromatosis del tipo 2, disgenesia neuroectodérmica asociada
con el cromosoma 22.

Los meningiomas
meningoteliales se
caracterizan por mostrar
nidos de células
meningoteliales con
tendencia a formar
sincitios y remolinos
inmersos en un estroma
variablemente
colagenizado (células
poligonales, citoplasma
amplio, núcleo ovoide sin
atipias, pseudoinclusiones
frecuentes)

El cuadro clínico puede incluir: déficit neurológico, epilepsia e hipertensión
intracraneana.
En la tomografía computada se observa una masa globular, de crecimiento
expansivo, adherida comúnmente a la duramadre. Es levemente hipodensa
pero capta fuertemente el medio de contraste debido a su rica vascularización.
Puede presentar calcificaciones.

Examen macroscópico: masa tumoral de superficie lisa o nodular, bien
delimitada de consistencia variable, generalmente más firme que el tejido
encefálico que comprime sin infiltrar. Puede presentar calcificaciones, áreas de
osificación o lipidización (de color amarillo). Cuando sufre cambios
mixomatosos adquiere una consistencia gelatinosa.

En raras ocasiones puede extenderse a través de las meninges sin formar una
masa tumoral (meningeoma en placa).

Examen microscópico: puede presentar diversos patrones histológicos, siendo
los más frecuentes el tipo:
­ Sincicial
­ Transicional
­ Fibroblástico

Meningeoma sincicial: presenta lóbulos de células neoplásicas sin límites
definidos. Tejido fibroso intersticial muy escaso entre los lóbulos. Los núcleos
son redondos con cromatina escasa sin nucléolo visible.

Meningeoma transicional: constituido por lóbulos de células que se disponen
en anillos concéntricos o whorls, separados por ejes de células fusadas. Las
características citológicas del núcleo son semejantes a las del meningeoma
sincicial. Presentan calcificaciones frecuentes llamadas cuerpos de psammoma.
Vasos abundantes de paredes hialinizadas.

Meningeoma fibroblástico: Presenta haces de células fusadas que se entrelazan
con cantidades variables de tejido fibroso intersticial. Los núcleos son claros y
no se disponen habitualmente en empalizadas.

Hallazgos inmunohistoquímico: las células neoplásicas marcan positivamente
para el antígeno de membrana epitelial (EMA). También son positivos para
vimentina. Solo algunos casos pueden presentar reactividad para S-100.

Pronóstico: son tumores generalmente benignos cuyo pronóstico depende de
su resecabilidad. Hay algunas variantes histológicas como el meningeoma
papilar y el anaplásico que tienen un comportamiento biológico agresivo.
TUMORES DE VAINAS NERVIOSAS

1.- Schwannoma: tumor generalmente benigno constituido por células de
Schwann.

Aunque afecta de preferencia al sistema nervioso periférico, nos interesa
destacarlo pues también afecta a los nervios craneanos, en especial al octavo
par craneano o nervio estato-acústico.

Antecedentes: se desarrolla preferentemente en la rama vestibular en un sitio
cercano al ganglio. El síntoma más común es la hipoacusia. Cuando el tumor a
crecido extendiéndose hacia el ángulo pontocerebeloso, puede comprimir otros
nervios como el trigémino y el facial.

En la tomografía computada aparece como una masa bien contrastada que
dilata el conducto auditivo interno, expandiendo el meato acústico.

Los schwannomas intraespinales son habitualmente discretos, encapsulados,
adheridos a las raíces dorsales de la médula.

Examen macroscópico: se desarrollan comúnmente adheridos a los nervios
craneanos sensoriales y raíces dorsales de la médula. Es una masa tumoral
globular o fusiforme que rechaza al nervio quedando éste relegado a uno de
sus márgenes. Es de color blanquecino a veces amarillento, de consistencia
blanda, ocasionalmente con degeneración quística.

Examen microscópico: presentan un patrón bifásico conocido generalmente
como tipo Antoni A y Antoni B.
Antoni A: se caracteriza por una proliferación de células fusadas constituyendo
haces que se entrelazan. Los núcleos se ordenan en empalizadas,
constituyendo los característicos cuerpos de Verocay.

Antoni B: son áreas reticulares laxas ricas en células espumosas con contenido
lipídico.

Inmunohistoquímica: las células neoplásicas son positivas para la proteína S-
100.

Pronóstico: Son tumores benignos aunque ocasionalmente pueden sufrir
transformación anaplásica. Esto último se observa en los casos de
neurofibromatosis

TUMORES GERMINALES PRIMITIVOS

Los tumores germinales primitivos del sistema nervioso central (SNC)
constituyen entidades de gran rareza, representando entre el 1-3% de los
tumores cerebrales primarios. Su pick de incidencia se sitúa en la segunda
década de la vida, diagnosticándose el 68% entre los diez y veinte años, siendo
excepcionales por encima de ésta edad. Desde el punto de vista embriológico,
derivan de células germinales pluripotenciales que durante éste período
migran de forma anómala, localizándose, por lo general, en la línea media3-5 y
fundamentalmente en glándula pineal (48%) y región supraselar (37%); a veces
aparecen tumores síncronos en ambas localizaciones6, aunque no es ni mucho
menos lo habitual (6%).

Histológicamente, en nada se diferencian de los tumores germinales de otras
localizaciones y, como ellos, se agrupan en dos grandes categorías:
germinomas (65%) y no germinomas (35%); éste último grupo presenta
subtipos entre los que se incluyen teratomas (18%), tumores del seno
endodérmico (7%), carcinomas embrionarios (5%) y coriocarcinomas (5%).

La sintomatología depende, sobre todo, de la localización tumoral y así puede
producirse un síndrome de hipertensión intracraneal (SHI) en la obstrucción del
III ventrículo o del acueducto de Silvio, alteraciones endocrinológicas como
diabetes insípida y síndrome de Parinaud cuando la compresión afecta a los
tubérculos cuadrigéminos.

El diagnóstico de los tumores germinales del SNC se basa en la combinación
de sospecha clínica, pruebas de imagen, marcadores tumorales en suero y
líquido cefalorraquídeo (LCR) y confirmación histológica por biopsia. Asimismo,
nuevas técnicas genéticas y moleculares van siendo incorporadas a éste
arsenal clarificando algunos casos de difícil diagnóstico.

Entre las técnicas de imagen, la tomografía axial computerizada (TAC) y la
resonancia nuclear magnética (RNM) son las más utilizadas. Es de elección la
RNM ya que ofrece mejores detalles en la anatomía, mayor resolución y visión
en distintos planos y aunque, como la TAC, no diferencia con claridad las
distintas variedades histológicas sí que puede orientarnos ya que la señal de
los germinomas es isodensa con el parénquima normal mientras que los no
germinomas dan aumento de señal tanto en T1 como en T2.

Es obligada la determinación de marcadores tumorales en suero y LCR,
pudiendo estar elevados hasta en un 45% de casos y con correlación entre
ambas determinaciones en más del 60%. La detección de alfafetoproteína (a-
FP) y de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ß-HCG) están muy
en relación con los no germinomas mientras que en el germinoma puro nunca
se encuentra a-FP y sólo en ocasiones la ß-HCG. La fosfatasa alcalina
placentaria (PLAP) también se ha relacionado con el germinoma.
Desafortunadamente, el valor diagnóstico de los marcadores es limitado ya
que no todos los tumores de células germinales los secretan y porque hasta un
40% son de histología mixta. El principal valor de los mismos es de cara a la
valoración de la respuesta al tratamiento y en la detección precoz de la
recidiva13. La citología del LCR es de gran importancia para evaluar a los
pacientes con sospecha de padecer esta enfermedad y puede facilitar el
diagnóstico de los casos con invasión leptomeníngea.

En cuanto al diagnóstico histológico, la biopsia estereotáxica es, actualmente,
el método de elección ya que puede proporcionar muestras de entre 1 - 3
milímetros con una morbilidad inferior al 0.5%, asegurando así el diagnóstico y
permitiendo ofrecer el tratamiento más oportuno. El estudio del Royal Marsden
Hospital mostró que sólo el 61% de lesiones sospechosas de tumor germinal
del SNC según las pruebas de imagen lo eran realmente. En este contexto
puede hacerse alguna salvedad en aquellos casos en los que no se ha obtenido
material suficiente pero existe aumento de a-FP y ß-HCG en suero y/o LCR,
pudiéndose asumir razonablemente la presencia de un tumor no germinoma.
Desde el punto de vista terapéutico, la Cirugía se restringe, actualmente, a la
biopsia diagnóstica y a las técnicas de derivación para disminuir los síntomas
provocados por la hidrocefalia obstructiva. La cirugía de exéresis se limita a los
raros casos de masas residuales tras el tratamiento quimiorradioterápico
siempre y cuando los marcadores tumorales se hayan negativizado4,10,16 La
Radioterapia (RT) ha sido durante años la principal medida terapéutica en
éstos tumores. El germinoma es el subtipo más radiosensible, mostrando una
rápida regresión y SPV a 5 años del 70-100%, mientras que los no germinomas
responden mucho peor a RT y muestran supervivencias prolongadas sólo en el
25% de los casos. La tendencia general es irradiar el cerebro completo (30Gy)
más una sobreimpresión en el lecho tumoral hasta llegar a una dosis total de
entre 40-60 Gy. No obstante, ésta modalidad terapéutica puede producir
secuelas neurológicas tales como deterioro intelectual, retraso en el
crecimiento, alteraciones endocrinológicas y un mayor riesgo para desarrollar
segundas neoplasias. Aunque existen controversias acerca del uso de la RT
espinal profiláctica, es conocido que la diseminación leptomeníngea puede
ocurrir hasta en un 6-9% de germinomas y en una proporción aún mayor de no
germinomas por lo que su aplicación podría disminuir el riesgo; aun así, la
opinión más generalizada esla de abstenerse (toxicidad medular) cuando el
paciente esté asintomático, las pruebas iconográficas sean normales y la
citología del LCR negativa. En base al éxito conseguido en tumores germinales
de otras localizaciones con esquemas de Quimioterapia (QT) conteniendo
platino se empezaron a utilizar pautas similares para el tratamiento de los
tumores germinales del SNC. En los germinomas la tasa de respuestas
completas es muy alta, tanto si se utiliza antes de la RT como en las recidivas.
También se utiliza la QT en combinación con la RT para disminuir las dosis de
ésta y sin comprometer ni la tasa de respuestas ni la SPV que oscila entre el
75- 100% de los casos. En los no germinomas, la RT sola consigue SPV a 5
años en torno al 25% o incluso inferiores por lo que para mejorar estos
resultados se emplean tratamientos combinados de QT y RT con pautas
similares a las utilizadas en los tumores no seminomatosos de otras
localizaciones consiguiéndose así SPV entre el 60-74% a los cuatro años.

En conclusión, los resultados obtenidos en estudios recientes aportan nueva
luz para el manejo de estos tumores. El uso de la QT ha permitido disminuir las
dosis de RT en el germinoma y mejorar de forma sustancial los resultados en
los no germinomas.

TUMORES CEREBRALES METASTÁSICOS

Las metástasis al cerebro superan las neoplasias primarias al menos 10 a 1, y
se manifiestan en 20% a 40% de los pacientes de cáncer. Dado que las
metástasis al cerebro no están documentadas en ningún registro nacional del
cáncer, se desconoce la incidencia exacta, pero se ha calculado que en los
Estados Unidos se diagnostican de 98.000 a 170.000 nuevos casos
anualmente. Esta cifra podría aumentar a raíz de la capacidad de imaginería de
resonancia magnética (IRM) para detectar metástasis pequeñas y por la
supervivencia prolongada como consecuencia del tratamiento sistémico
mejorado.

Los cánceres primarios más comunes que se diseminan por metástasis al cerebro
son el cáncer del pulmón (50%), el cáncer de la mama (15%-20%), el cáncer
primario de origen desconocido (10%-15%), el melanoma (10%) y el cáncer del
colon (5%). Ochenta por ciento de las metástasis al cerebro se presentan en los
hemisferios cerebrales, 15% se presentan en el cerebelo, y 5% se presentan en
el tronco encefálico. Las metástasis al cerebro son múltiples en más de 70% de
los casos, pero también se presentan metástasis solitarias. Los cánceres de la
región nasofaríngea comprometen el cerebro por extensión directa a lo largo
de los nervios craneales o a través de los conductos en la base del cráneo. Las
metástasis durales constituyen hasta 9% de las metástasis totales al SNC.

No debe asumirse que una lesión en el cerebro es una metástasis simplemente
porque el paciente ha tenido un cáncer previo; dicha suposición podría dar
lugar a pasar por alto el tratamiento apropiado para un tumor curable. Los
tumores primarios del cerebro rara vez se diseminan a otras áreas del cuerpo,
pero se pueden diseminar a otras partes del cerebro y el eje espinal.

El diagnóstico de la metástasis cerebral en los pacientes de cáncer, se basa en
el historial médico del paciente, examen neurológico y procedimiento
diagnósticos. Los pacientes podrían describir dolores de cabeza, debilidad,
convulsiones, defectos sensoriales, o problemas en el modo de caminar. Con
frecuencia, los miembros del grupo familiar o círculo de amistades podrían
notar letargo, carga emocional o cambios de personalidad.

Un examen físico podría mostrar hallazgos objetivos de tipo neurológico o solo
cambios cognitivos menores. La presencia de lesiones múltiples o una alta
predilección de tumores podrían ser suficientes para hacer el diagnóstico de
metástasis. En el caso de una lesión solitaria o una relación cuestionable con el
tumor primario, podría ser necesario llevar a cabo una biopsia cerebral
(generalmente de tipo estereotáctica). En un estudio, el diagnóstico de
metástasis cerebral única, se cambió en seis casos de 54 pacientes una vez
realizada la biopsia. Estos seis pacientes tuvieron tumores cerebrales primarios
o lesiones infecciosas o inflamatorias. Al momento de diagnosticar una
metástasis, una TC con contraste o IRM con gadolinium resultan bastante
sensibles. La TEP y la evaluación espectroscópica son estrategias nuevas para
el diagnóstico de la metástasis cerebral y para diferenciar la metástasis de otras
lesiones intracraneales.
Metástasis nodular cerebral frontal
de adenocarcinoma. Mujer de 67
ños, fumadora.

Metástasis cerebral de un adenocarcinoma
papilar bien diferenciado.

Metástasis meníngeas o meningitis carcinomatosa

En las series de autopsias se encuentran en +/- 8% de los pacientes con cáncer.
Los tumores primarios que la causan con más frecuencia son: linfoma, leucemia
(sobre todo la aguda), cáncer pulmonar de células microcíticas, cáncer de
mama, melanoma y algunos tumores primarios del SNC como el
meduloblastoma. Puede presentarse con focalidad neurológica espinal o
cerebral, pero lo típico es una alteración multifocal. Ante su sospecha, el
diagnóstico se hará mediante RM de todo el neuroeje (craneo-espinal). Si no
existe hidrocefalia, puede ser útil el estudio del LCR.

Compresión medular
Habitualmente es secundaria a metástasis vertebrales. Cuando se produce el
cuadro clínico se convierte en una urgencia oncológica que precisa a la mayor
brevedad diagnóstico y tratamiento con Corticoides y Radioterapia. Una cirugía
urgente puede estar indicada antes de la RT para realizar el diagnóstico (si no
hay confirmación histopatológica de tumor) o para obtener una rápida
descompresión (realizando una laminectomía) en cuadros de instauración muy
rápida o en zonas ya irradiadas.

Linfomas primarios del sistema nervioso central en pacientes con SIDA

Los linfomas primarios del sistema nervioso central (LPSNC) son tumores
agresivos tanto en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(sida) como en personas no infectadas por el virus de la inmunodeficiencia
humana tipo-1 (HIV-1). Entre 1980 y 1989 la frecuencia de estas neoplasias se
incrementó en nueve veces, con una incidencia absoluta de 4,7 casos/1000
personas/año en pacientes con sida. Estos enfermos tienen un riesgo 2600
veces mayor de padecer esta complicación en comparación con la población
general. A partir de la introducción de la terapia antirretrovírica de gran
actividad (TARGA) en 1996, se ha modificado la historia natural de los linfomas
no Hodgkin (LNH) asociados con el sida, comprobándose una disminución en la
incidencia de los LPSNC. Son tumores que muestran una fuerte asociación con
el virus de Epstein-Barr (VEB) y representan el 15% de todos LNH que se
observan en los pacientes con sida, en comparación con el 1% en aquellos no
infectados por el retrovirus. En general, se limitan al sistema nervioso central
(SNC) y esto permite distinguirlos de los linfomas sistémicos que sólo lo
comprometen en el 30% de los casos, con las meninges como localización más
común.

Su incidencia oscila entre 3% y 4% y constituye la neoplasia que con mayor
frecuencia compromete el SNC por lo que se la incluye entre las patologías
marcadoras del sida. En estudios de autopsia, algunos autores han
comprobado una incidencia mayor del 10%. Se trata de tumores de gran
malignidad y multicéntricos, que muestran predilección por la localización en
ganglios basales, cuerpo calloso, tálamo, sustancia blanca periventricular y
región subependimaria. Los tipos histológicos predominantes no difieren de los
observados en los inmunocompetentes, predominando los tumores de células
grandes, inmunoblásticos y centroblásticos, cuyas células contienen el genoma
del VEB. Los LPSNC se presentan como lesiones de masa cerebral ocupante,
por lo general únicas y con menor frecuencia múltiples, en las que el infiltrado
de células linfoides atípicas tiene un patrón de distribución característicamente
perivascular. La localización es por lo habitual supratentorial, pero puede ser
infratentorial o comprometer ambos sectores del SNC. Dos de los casos que se
presentan tuvieron lesiones localizadas a nivel infratentorial. La infiltración de
las meninges es rara, a diferencia de lo que ocurre con los LNH sistémicos que
sólo rara vez dan masas cerebrales y que, en cambio, infiltran las
leptomeninges de manera difusa y con frecuencia cursan de manera
asintomática. Desde el punto de vista histológico son tumores de células B, de
tipo inmunoblástico o centroblástico y de alto grado de malignidad.
Comprometen a pacientes con enfermedad HIV/sida avanzada y recuentos de
linfocitos T CD4+ de < de 50 cél/µL. En esta cohorte, la media de linfocitos T
CD4+ al momento del diagnóstico fue de 44 cél/µL; sólo dos pacientes
presentaron niveles de CD4+ por encima de 50 cél/µL. Cursan sin fiebre y
evolucionan rápidamente hacia un deterioro clínico y neurológico con alta
mortalidad.

Los estudios de neuroimágenes permiten sospechar el diagnóstico que sólo se
confirmará a través de la biopsia estereotáxica y la histopatología. La TAC
evidencia lesiones por lo general únicas que localizan a nivel de la sustancia
blanca periventricular, con efecto de masa y refuerzo irregular de la sustancia
de contraste en la periferia. En la RMN las imágenes son isointensas con
relación al parénquima cerebral en los pulsos T1 e hiperintensas en T2 y FLAIR.
El diagnóstico diferencial más importante es con la toxoplasmosis cerebral y
muchas veces resulta dificultoso por la similitud de la presentación clínica y de
las características radiológicas de las lesiones. Sin embargo, el hecho de
tratarse de lesiones solitarias, de gran tamaño (entre 2 y 6 cm) y localizadas
en la sustancia blanca periventricular sugiere el diagnóstico de LPSNC.

Otras técnicas de diagnóstico por imágenes como la tomografía por emisión de
fotón único (SPECT) ayudan al diagnóstico diferencial entre LPSNC y la
toxoplasmosis u otras masas cerebrales de naturaleza infecciosa. SPECT con
talio 201 muestra una rápida y marcada captación del radioisótopo por los
LPSNC y no en aquellas lesiones de causa inflamatoria o infecciosa. De esta
manera, se presenta como un método no invasivo para diferenciar LPSNC de
aquellas lesiones no malignas, permitiendo una indicación precoz de la biopsia
estereotáxica para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento específico.
Del mismo modo evita la administración prolongada de drogas tóxicas e
innecesarias utilizadas en el tratamiento específico de la toxoplasmosis. Otra
técnica no invasiva que ayuda al diagnóstico diferencial entre lesiones de
causa inflamatoria e infecciosa y lesiones tumorales es la RMN con
espectroscopía. Se trata de un método no invasivo y que a diferencia de otras
técnicas de medicina nuclear como SPECT no involucra el uso de radioisótopos
y, por lo tanto resulta más económico. En los LPSNC el patrón característico
muestra un incremento en los niveles de colina con disminución del N-
acetilaspartato en relación con la elevada celularidad y la alteración de las
membranas celulares, y presencia de lípidos y lactato por la existencia de
fenómenos de necrosis y anaerobiosis a nivel de la lesión. La incidencia de
LNH asociado con el sida podría incrementarse en relación con la mayor
sobrevida y la reconstitución inmunológica incompleta que alcanzan algunos
pacientes.

En conclusión, si bien la biopsia cerebral estereotáxica y el estudio histológico
son necesarios para el diagnóstico definitivo de estos tumores y la
implementación de una terapia adecuada, las técnicas no invasivas como
SPECT y RMN con espectroscopía pueden ayudar al diagnóstico precoz
evitando el rápido deterioro clínico que caracteriza a estos pacientes. Del
mismo modo, la fuerte asociación del VEB con la patogenia de estos tumores,
como pudimos comprobar en este estudio, obliga a incluir la detección del
genoma de este virus en LCR y tejido cerebral en el algoritmo de diagnóstico
de las masas cerebrales ocupantes en pacientes con enfermedad VIH/sida
avanzada.

CULTIVO DE TEJIDOS EN TUMORES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Para valorar la utilidad del cultivo de tejidos en patología tumoral debe tenerse
en cuenta que el diagnóstico anatomopatológico de un tumor conlleva dos
aspectos: a) su clasificación con arreglo a un esquema citohistogenético, lo
que exige definir la estirpe celular a partir de la cual toma su origen el tumor;
b) el establecimiento de un grado de malignidad con vistas al pronóstico. Es en
el primer caso en el que el cultivo de tejidos tiene su campo de aplicación, ya
que la definición de la estirpe celular tumoral se puede ver dificultada por dos
factores principales: a) el alejamiento del tumor con respecto al patrón propio
de la célula origen como consecuencia de la desdiferenciación o atipia; b) el
papel enmascarador de las estructuras secundarias o terciarias debidas a la
adaptación del tejido tumoral al medio ambiente en que crece o a las
alteraciones circulatorias.

La razón del empleo del cultivo de tejidos se basa en su capacidad para
facilitar el reconocimiento de una estirpe celular concreta en base a las
siguientes propiedades:

1) Obtención de una población celular razonablemente pura.

2) Mantenimiento de las características tumorales primarias con desaparición
de estructuras secundarias y terciarias.

3) Un cierto grado de simplificación hística "in vitro" y un grado variable de
rediferenciación.

La evolución de los cultivos pasa obligadamente por dos fases. En la fase
inicial emigrativa, las células abandonan el explanto y emigran en dirección
divergente en forma incaracteristica En una segunda fase de estabilización, las
células crecen ya en un plano sobre el cristal y adoptan el patrón citológico y/o
hístico que les es propio. Las imágenes de la primera fase son por lo tanto,
inespecíficas, por lo que es necesario esperar a la segunda fase en la que las
características primarias del crecimiento se ofrecen con toda nitidez y permiten
una fácil identificación.

CULTIVO ORGÁNICO

El cultivo orgánico es una variante de cultivo de tejidos en la que el crecimiento
tiene lugar con carácter tridimensional. Se realiza sobre esponja de fibrina o
substratos metálicos de forma que el tejido queda en una interfase entre el
medio nutriente y una atmósfera rica en CO2.

En el campo de los tumores del sistema nervioso, el cultivo orgánico ha sido
empleado casi exclusivamente por la escuela de Rubinstein en Stanford y en
Charllotteville y por el Hospital General G.Marañon de Madrid.

El interés máximo del cultivo orgánico reside en la capacidad de
rediferenciación in vitro, si bien en la interpretación de los resultados es
necesaria una gran precaución, toda vez que al estar inmersos en un medio
artificial y sin aporte sanguíneo, los explantos sufren fenómenos involutivos
que deben ser valorados cuidadosamente.

Inducción de tumores en el sistema nervioso central mediante
etilnitrosourea

La utilización de modelos experimentales in vivo de tumores en el sistema
nerviosos central (SNC) ha traído importantes avances a la neurooncología.
Estos modelos animales han permitido el estudio de procesos de oncogénesis,
de sus epifenómenos y del diseño de nuevas estrategias terapéuticas.
Desarrollo. Existen varios métodos de inducción de neoplasias en el SNC, de
los cuales la administración de sustancias químicas es una de las modalidades
más utilizadas. La N-etil-N-nitrosourea (ENU) es un agente alquilante capaz de
inducir tumores cerebrales en la descendencia de ratas gestantes tras su
administración transplacentaria. Se tata de un compuesto nitrogenado de la
urea con alto poder mutagénico que afecta a la expresión de ciertos
oncogenes como p53, neu/erbB-2 y Ras. Mediante la exposición prenatal a
ratas Sprague Dawley del carcinógeno ENU se inducen tumores intraaxiales de
estirpe glial y tumores extraaxiales como los schwannomas malignos. Aunque
se desconoce el mecanismo preciso de inducción de los tumores gliales, se
sabe que afecta a la diferenciación de las células neuroepiteliales primitivas de
la placa subventricular, lo que genera oligodendrogliomas, astrocitomas,
gliomas mixtos o ependimomas. Conclusión. La administración
transplacentaria de ENU permite obtener gliomas y schwannomas malignos
similares a los encontrados en los humanos. Esto puede ayudar al estudio en
profundidad de dichos tumores para llegar a realizar un diagnóstico precoz y
asentar unas indicaciones terapéuticas precisas.
PATOLOGÍA INFECCIOSA DEL SNC

GENERALIDADES

En condiciones normales, el encéfalo y la médula espinal se encuentran
adecuadamente protegidos de infecciones. Aunque pueden verse afectados por
microorganismos de la más diversa índole (bacterias, parásitos, hongos, virus,
etc.), es evidente que su ocurrencia es bastante menor si se les compara con
otros órganos. Esto se debe posiblemente a la presencia de al menos tres
barreras naturales que dificultan el ingreso de microorganismos al tejido
nervioso.

La primera, y siendo redundante, es la barrera hematoencefálica. Esto impide
que cualquier bacteriemia se transforme en una meningitis. Hay, sin embargo,
algunas estructuras desprovistas de ella, estas son los plexos coroídeos. Hoy se
sabe que los gérmenes que ingresan primariamente al cerebro por vía
hematógena lo hacen a través de estas bien irrigadas estructuras.

La segunda gran barrera es la duramadre, constituye un verdadero forro
protector debido a sus características: membrana densa de tejido conectivo
escasamente vascularizada. Es bien conocido que cuando esta meninge se
desgarra (en los casos de TEC abiertos), el riesgo de infecciones es
extremadamente alto, lo que justifica el uso de antibióticos preventivos.

La tercera barrera, y de importancia más relativa, es el cráneo y la columna
vertebral. Hay que destacar, no obstante, que el primero tiene regiones
especialmente delgadas y, por lo tanto, más vulnerables. Debemos mencionar
aquí a la lámina cribosa del etmoides por donde ingresan gérmenes desde la
vía respiratoria alta. También son zonas menos protegidas los senos
paranasales y el hueso mastoides con su relación tan estrecha con el oído
medio.

Hay que recalcar, por el contrario, que el debut del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida y las terapias inmunosupresoras han hecho variar
esta estadística, elevando el número de casos en las dos últimas décadas. Se
agrega también el aumento significativo de los viajes interoceánicos que
facilitan la propagación de gérmenes hasta entonces de incidencia y
prevalencia local. Se debe considerar además, la constante aparición de
microorganismos emergentes (virus) y la lamentable creación de resistencia
antibiótica, con el uso indiscriminado de éstos.

Por último, vale la pena recalcar que, si bien es cierto el SNC está relativamente
protegido de infecciones, cuando los microorganismos logran ingresar a él,
provocan generalmente cuadros muy graves, ya que carece de defensa útiles a
nivel tisular.

Los gérmenes ingresan por tres vías principales de propagación.

1) HEMATÓGENA: vía bacteriemia, los gérmenes ingresan al sistema
nervioso a través de los plexos coroídeos.

2) PROPAGACIÓN DE FOCOS INFECCIOSOS VECINOS (sinusitis, mastoiditis,
etc.)

3) INOCULACIÓN DIRECTA: es el caso de los traumatismos abiertos,
especialmente los penetrantes, o bien de causa iatrogénica, por ejemplo,
una punción lumbar realizada con un equipo insuficientemente
esterilizado o contaminado.

ABSCESOS CEREBRALES:

Son causados por la extensión de una infección a partir de un foco vecino: las
sinusitis frontales y etmoidales producen abscesos frontales. Las otras
mastoiditis dan origen a abscesos temporales o cerebelosos. Las embolias
sépticas (endocarditis) provocan abscesos múltiples y superficiales en el
territorio de la arteria cerebral media.

Los abscesos únicos tienen dos etapas evolutivas bien marcadas:

1) La etapa de cerebritis difusa o también llamada etapa flegmonosa y

2) La etapa de absceso encapsulado.

La primera etapa dura aproximadamente 10 días. Entre el día 10 al día 14
aparece una delgada cápsula. Esta es especialmente fina en la zona profunda,
de allí el riesgo de que algunos abscesos se abran hacia el sistema ventricular.
A partir del día 15 en adelante, se aprecia ya una cápsula gruesa y resistente.
El infiltrado inflamatorio es común a cualquier proceso piógeno.

TBC DEL SNC: el bacilo tuberculoso provoca mayoritariamente dos formas
clinicopatológicas en el sistema nervioso central.

TUBERCULOMAS CEREBRALES

Pueden ser únicos o múltiples. Sitios característicos son el lóbulo paracentral,
el cerebelo y el tegmento protuberancial.

Son masas redondas a ovaladas que miden desde 2 a 12 mm de diámetro.
Ocasionalmente pueden ser lobulares por la fusión de nódulos más pequeños.
Al corte presentan un centro de necrosis caseosa, luego un anillo gris
gelatinoso de 1 a 3 mm de grosor y por último una zona periférica de gliosis de
color gris. A diferencia de los abscesos no presentan edema cerebral en la
periferia.

Pueden evolucionar hacia la quistificación o calcificarse.

El examen microscópico es similar a cualquier lesión tuberculosa en otros
órganos.

ABSCESO TUBERCULOSO SUBDURAL: es muy raro.

INFECCIONES PARASITARIAS DEL SNC

I) La más común de todas es la NEUROCISTICERCOSIS.

El encéfalo y la médula espinal pueden ser afectados por la forma larval de la
Taenia solium. El individuo que ingiere huevos de la tenia puede presentar el
cuadro clínico uno a dos meses después.

Las formas anatomopatológicas más comunes son:

1) Los quistes intraparenquimatosos únicos o múltiples.

2) Múltiples quistes en las leptomeninges basales, llamada cisticercosis
racemosa.

3) Quistes intraventriculares.

4) Formas mixtas.

Los quistes tiene una estructura característica al examen histológico:
presentan 3 capas (formas trilaminares), una externa o cutícula, de borde
ciliado, una media o llamada lámina celular y una interna, la lámina reticular.
Los quistes únicos contienen un escólex, las formas racemosas, sin embargo,
son estériles.

Esta última forma suele complicarse con una intensa meningitis basal, cuando
se produce necrosis de los quistes. Esto ocurre de manera espontánea o a
consecuencia del tratamiento antiparasitario. Se produce, por lo tanto, gran
infiltrado linfoplasmocitario, abundantes células epitelioídeas y eosinófilos.
Evoluciona rápidamente hacia la fibrosis. El compromiso vascular (vasculitis) es
común.

Los quistes intraparenquimatosos al degenerar pueden evolucionar hacia la
calcificación.
II) TOXOPLASMOSIS: otra infección parasitaria que ha adquirido relevancia en
las últimas décadas es la provocada por el Toxoplasma gondii.

A) Se reconoce una forma adulta, presente en individuos afectados de
inmunodeficiencia y

B) La forma congénita.

A) El cuadro anatomopatológico más común en el primer caso es la presencia
de abscesos múltiples, a veces único, caracterizado por un centro
necrótico eosinófilo de apariencia seudoisquémica, rodeado de un
infiltrado inflamatorio mixto, polimorfonuclear y mononuclear. Se agrega
proliferación microglial y gliosis reactiva. El parásito aparece en la lesión o
en los márgenes como formas libres (taquizoítos) o incluidas en un quiste
que mide 20 a 100 micras (braquizoítos).

B) La toxoplasmosis congénita se presenta como una encefalitis de
localización preferentemente ependimaria y subependimaria. Se produce
un proceso inflamatorio mixto multifocal con calcificaciones. Se agrega
obstrucción del acueducto de Silvio e hidrocefalia.

En los casos más graves se agrega un compromiso inflamatorio en la corteza
cerebral con presencia de múltiples pequeños abscesos que provocan
destrucción del parénquima y microcefalia secundaria.

INFECCIONES FÚNGICAS DEL SNC

Las infecciones micóticas del parénquima nervioso han adquirido relevancia
con la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida.

Otras condiciones patológicas como la diabetes mellitus facilitan también su
presencia.

Se presentan como:
­ Meningitis
­ Abscesos
­ Granulomas
­ Trombosis vasculares por invasión directa de los vasos por las hifas del
hongo.
­

ABSCESOS: presentan un centro necrótico, la presencia identificable del hongo
y un infiltrado inflamatorio mixto, a veces con células epitelioídeas.
Los agentes etiológicos más comunes son:
1) CRIPTOCOCO NEOFORMANS
2) CANDIDA ALBICANS
3) ASPERGILLUS FUMIGATUS Y NIGER
4) ZYGOMYCES (MUCORMICOSIS).

Bibliografía

“Anatomía con Orientación Clínica” Moore y Persaud, Cuarta Edición

“Principios de Bioquímica”, Lehninger. Tercera Edición

“Harrison: Principios de Medicina Interna” Varios autores. Edición 15º

“Robbins-Cotran: Patología Estructural y Funcional” Varios autores. Séptima
Edición
“Developmental Biology” Scott F. Gilbert. Sexta Edición

“Langman Embriología Médica” Sadler. Octava Edición

“Bloom Principios de Histología” Don W. Fawcett. 12ª Edición

“Fisiología” Berne-Levy. Tercera Edición

“Cáncer: Diagnóstico y Tratamiento” Allan Sharp, Lorenzo Badilla

• “Actualización sobre la biología molecular de los gliomas: hacia una
clasificación patomolecular de los gliomas”. M. A. Idoate et al, 2007

• “Clasificación de los gliomas astrocíticos”. L. Pérez-Ortiz, 2000

• “Estudio comparativo de los gliomas de alto grado”. M. Budke et al. 2003

• “Gliomas malignos: apuntes oncogenéticos”. L. Pérez-Ortiz et al. 2000

• “Gliosarcomas: presentación de 5 casos”.D. Cubero rego. 2000

• “Meningiomas y sus características expansivas”. L. E. Rodrígez et al.
2000

• “Meningiomas intracraneales atípicos”. M. Gelabert González. 2004

• “Meningiomas quísticos: una forma de neoplasias intracraneales”. I. X.
Mena et al. 1998

• “Metástasis selares que asemejan adenomas hipofisiarios” M. Gelabert-
González. 2000

• “Neurocitoma central” B. Estupiñán. 1998

• “Oligodendrogliomas: características morfológicas y alteraciones
moleculares” . C. Carrato. 2007

• “Paraganglioma de la cola de caballo: informe de un caso”. I. García-
Maeso. 2004

o Todas las señaladas con la viñeta provienen de la “Revista
de Neurología” www.revneurol.com

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cerebralesadultos/healthprofes
sional

http://europa.sim.ucm.es/compludoc/AA?articuloId=537896&donde=castellano
&zfr=0
http://www.conganat.org/iicongreso/conf/004/cultorg.htm

http://www.biocancer.com/?q=system/files/Tumores_SNC.pdf

http://www.redsac.com/Num6.pdf/germinales.PDF

www.sasnac.org.ar/word/LPSNC%20en%20pacientes%20con%20sida.doc

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/cerebralesadultos/healthprofes
sional