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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA ROBERTO BELTRN

CAMBIOS ORTOPDICOS Y DENTOALVEOLARES PRODUCIDOS POR LA APARATOLOGA FUNCIONAL

INVESTIGACION BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TITULO DE CIRUJANO DENTISTA

AUTOR: ORLANDO TUESTA BERNAOLA ASESOR: LUIS ERNESTO ARRIOLA GUILLEN

LIMA PER 2011

RESUMEN

Los aparatos funcionales transmiten, estimulan, eliminan y orientan fuerzas naturales como la actividad muscular, crecimiento, y erupcin dental. Existen una gran cantidad de aparatos funcionales en la actualidad, cada uno presenta diferente uso, indicacin, ventajas y desventajas. La maloclusin de clase II y III produce cambios en los ngulos SNA, SNB, ANB y en el overjet, fuerzas musculares alteradas y cambios en el componente dentoalveolar, adems se puede evidenciar una mayor probabilidad de trauma dentoalveolar, por el overjet aumentado. El propsito de este estudio ser determinar los cambios ortopdicos y dentoalveolares que se producen por el uso de la aparatologa funcional, la mayora de estudios se realizan a corto plazo, no hay muchas revisiones a largo plazo. En la actualidad sigue habiendo mucha controversia sobre, si hay cambios esquelticos que ayuden a resolver el tipo de maloclusin. Existen cuatro meta-anlisis respecto a los cambios dentoesquelticos producidos por los aparatos funcionales en la maloclusin de clase II. No han sido reportados, ningn meta-anlisis o revisin sistemtica con respecto a cambios esquelticos y dentoalveolares en pacientes con maloclusin de clase III por uso de aparatologa funcional, pero si hay investigacin cientfica a nivel de ensayos clnicos y trabajos retrospectivos. Conclusin: la aparatologa funcional produce en pacientes de clase II y III cambios leves a nivel seo, pero la mayor correccin se produce a nivel dento alveolar.

NDICE DE CONTENIDOS Pg. I. INTRODUCCIN 05 06 06 07 08 09 11 12 13 14 14 21 32 38 42 43 45 45 47 47 47 49 II. MARCO TERICO II.1 Historia de la aparatologa funcional II.2 Principios teraputicos de la aparatologa funcional II.2.1 Mordida constructiva II.2.2 Aplicacin y supresin de fuerzas II.2.3 Control de las fuerza musculares II.2.4 Respuesta neuromuscular por el uso de la aparatologa funcional II.3 Principales aparatos funcionales II.3.1 El activador II.2.2 El bionator II.3.3 Regulador funcional o corrector funcional II.3.4 Activador abierto de Klammt II.3.5 El aparato de bloques gemelos (Twin Block) II.4 Cambios esquelticos y dentoalveolares II.4.1 Cambios esquelticos y dentoalveolares en pacientes de clase II II.4.1.1 Efectos del tratamiento sobre la maxila II.4.1.2 Efectos del tratamiento sobre la mandbula II.4.1.3 Efectos del tratamiento sobre la relacin intermaxilar II.4.1.4 Efectos del tratamiento sobre el overjet II.4.2 Cambios esquelticos y dentoalveolares en pacientes de clase III II.4.2.1 Efectos del tratamiento sobre la maxila

II.4.2.2 Efectos del tratamiento sobre la mandbula II.4.2.3 Efectos del tratamiento sobre la relacin intermaxilar II.4.2.4 Efectos del tratamiento sobre el overjet III. CONCLUSIONES IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS V. ANEXOS

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I. INTRODUCCIN El tratamiento de la maloclusin de clase II y III, es de mucha importancia porque posee la capacidad de influir en el crecimiento facial de los pacientes. Los aparatos funcionales mejoran la relacin intermaxilar sagital por efectos en la maxila y la mandbula, en los pacientes de clase II y III, causando leves cambios en los ngulos SNA, SNB, ANB pero la mayor influencia se da a nivel dentoalveolar. Durante el transcurso de los aos, numerosas investigaciones han evaluado la posibilidad de modificar el crecimiento con estos aparatos, pero se ha notado que sus resultados estn casi siempre cuestionados, con conflictos de evidencia, as como con cuestionamiento de su efectividad. Hay gran variacin en la respuesta de los individuos y las diferencias que se encuentren deben ser correctas y no atribuibles al diseo del estudio, adems hay que tener en cuenta que los cambios pueden ser debidos al crecimiento normal y no solo a la accin de los aparatos. Sin embargo en la actualidad no han sido reportados, ningn meta-anlisis o revisin sistemtica (basados en datos publicados) con respecto a cambios esquelticos y dentoalveolares en pacientes con maloclusin clase III por uso de aparatologa funcional. Pero si hay investigacin cientfica a nivel de ensayos clnicos y trabajos retrospectivos, donde han evaluado los cambios esquelticos y dentoalveolares que pueden producir, los aparatos funcionales para el tratamiento de la maloclusin clase III. En la literatura cientfica se puede encontrar diversas publicaciones que revelan los cambios producidos por la aparatologa funcional, pero son pocos los estudios que cuentan con un rigor metodolgico apropiado y estos principalmente estn reportados en las revisiones sistemticas y meta-anlisis, en la actualidad, a pesar de la gran cantidad de revisiones cientficas sobre la efectividad que pueden ofrecer los aparatos funcionales, el tema sigue siendo uno de los ms controversiales, con respecto al crecimiento mandibular. El propsito de este estudio ser determinar los cambios ortopdicos y dentoalveolares producidos por el uso de aparatologa funcional.

II. MARCO TERICO

II.1 HISTORIA DE LA APARATOLOGA FUNCIONAL En 1880, Kingsley introdujo el termino y el concepto de saltarse la mordida en pacientes con retrusin mandibular. Introdujo una placa palatina de vulcanita formada por un plano inclinado anterior que guiaba el maxilar inferior a una posicin adelantada cuando el paciente cerraba la boca sobre la misma. Esta maniobra correga la relacin sagital sin inclinar anteriormente los incisivos inferiores. Los ensayos clnicos realizados por Kingsley y otros autores demostraron la dificultad para mantener la posicin adelantada del maxilar inferior, ya que esta tcnica ha cado casi en el olvido. No obstante, las ideas de Kingsley influyeron en el desarrollo de la ortopedia maxilar funcional.1 Sin embargo, la mayora considera que Pierre Robin es quien desarrollo en Francia, en 1902, el primer aparato funcional removible, el monobloc. Tres aos despus, en el congreso internacional en Berln, Emil Herbst presento un aparato fijo de pin y tubo para posicionar la mandbula hacia adelante. Posteriormente el aparato funcional ms popular, el activador, fue desarrollado independiente por Vigo Andresen en Dinamarca, en 1908, y despus fue modificado en noruega por Karl Hupl. Una innovacin ms reciente en el diseo del aparato funcional, el regulador funcional, fue desarrollada por Rolf Frnkel, en Alemania, y se introdujo en 1966. Este aparato era nico en su tipo, en el sentido de que estaba fundamentalmente ligado a tejidos y estaba apoyado en su mayor parte en el vestbulo y no en los dientes. A travs del tiempo se hicieron innumerables modificaciones de estos aparatos funcionales removibles, quienes las llevaron a cabo por lo general renombraron el aparato, la mayora de las veces con su propio nombre.1-5 La funcin y el resultado de los aparatos funcionales depende de la morfologa del paciente, grado de colaboracin (con excepciones de aparatos fijos), de maloclusin (I, II, III). patrn de crecimiento, fuerzas externas e internas, relacin esqueltica, fuerza oclusales y tipo

II.2 PRINCIPIOS TERAPUTICOS DE LA APARATOLOGA FUNCIONAL Las fuerzas funcionales no actan sobre los dientes igual que los aparatos convencionales, que incluyen elementos mecnicos como resortes, elsticos o ligaduras, sino que ms bien transmiten, eliminan y orientan fuerzas naturales (como la actividad muscular, el crecimiento, la erupcin dental). Esta canalizacin es de tipo pasivo, en el sentido, en que no se requieren elementos mecnicos generadores de fuerza. Las fuerzas que se producen son puramente funcionales e intermitentes en la mayora de los casos, ya que normalmente estos aparatos no se usan ininterrumpidamente, sino solo 12 16 horas cada da. Como excepciones se pueden citar los aparatos de uso ininterrumpido de Hamilton y de Clark y los aparatos adheridos de Herbst y el saltador de Jasper. 5-7 Debido a su capacidad para transferir las fuerzas musculares de una zona a otra, actan como transformadores. Las fuerzas externas son las principales influencias que aprovechan los aparatos funcionales. Las fuerzas que se utilicen en los procedimientos ortodncicos y ortopdicos son la compresin, la traccin y el cizallamiento. Los aparatos mecnicos emplean fundamentalmente las fuerzas de compresin y deformacin por presin. Las fuerzas de traccin utilizadas en los aparatos funcionales provocan tensin y deformacin. Tambin alteran el equilibrio de los msculos estomatognticos. En cada aplicacin de fuerzas se pueden observar fuerzas tanto externas (primarias) como internas (secundarias).5-7 Las fuerzas externas son las principales influencias que aprovechan los aparatos funcionales. Comprenden diferentes fuerzas que actan sobre la denticin, como las fuerzas oclusales y musculares de la lengua, los labios y las mejillas. Uno de los objetivos primordiales de los aparatos funcionales consiste en aprovechar las fuerzas naturales y transmitirlas a zonas escogidas para inducir los cambios deseados. Las fuerzas internas son reacciones de los tejidos a las fuerzas primarias. Deforman los tejidos contiguos, induciendo la formacin de una estructura directriz ostegena (deformacin y refuerzo del proceso alveolar). Esta reaccin es muy importante para la adaptacin tisular secundaria. La distorsin y deformacin de los tejidos provoca la remodelacin, el desplazamiento y dems alteraciones que se pueden conseguir mediante el tratamiento ortodncico.

La deformacin de los tejidos seos por medio de aparatos funcionales removibles resulta muy ventajosa por dos razones:
y y

Estos aparatos permiten cargar y descargar los dientes y el proceso alveolar . Se pueden usar para el tratamiento durante la denticin mixta o de transicin, mientras las estructuras seas poseen buena bioelasticidad y capacidad de renovacin de los fibroblastos.7,8

II.2.1 MORDIDA CONSTRUCTIVA Consiste en mejorar las relaciones intermaxilares en los tres planos del espacio. En el plano sagital se coloca la mandbula en una posicin ms favorable que generalmente es de avance (Fig.1). En la clase III funcional hay que lograr una posicin retrusiva. En el plano vertical se logra un restablecimiento del sobrepase funcional. Y en el plano transversal se da por el restablecimiento de las lneas medias siempre que sea una desviacin funcional y no dentaria. Previo a la toma de mordida hay que realizar: Preparacin diagnstica. Incluye anlisis de modelos (apiamiento, simetras, OB, OJ, lneas medias, curva de spee), anlisis funcional (posicin en reposo, trayectoria del cierre, interferencias, molares deciduas sobre-erupcionados, laterales lingualizados, ATM, vas areas, tamao de lengua) y anlisis cefalomtrico (posicin de maxilares, ANB, direccin de crecimiento, tipo facial, posicin de dientes. Planificacin de tratamiento: incluye la relacin sagital, vertical y transversal. 5,8-10

Fig.1 Avance mandibular durante la mordida constructiva (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002)

II.2.2 APLICACIN Y SUPRESIN DE FUERZAS La fuerza aplicada puede ser de compresin o de traccin. Dependiendo del tipo de fuerza que se aplique, se pueden diferenciar dos principios de tratamiento: la aplicacin de fuerza y la supresin de fuerza. En la aplicacin de fuerzas, la compresin y la deformacin actan sobre las estructuras implicadas, provocando una alteracin morfolgica primaria con una adaptacin funcional secundaria. Todos los aparatos activos fijos o removibles funcionan segn este principio. En la supresin de fuerzas se eliminan las influencias ambientales anormales y restrictivas, permitiendo de ese modo un desarrollo ptimo. El protector labial y los escudos bucales de Frnkel suprimen esas fuerzas, restablecen la funcin normal e inducen una adaptacin morfolgica secundaria.

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Al suprimir una presin puede producirse una distorsin por traccin debido al desplazamiento viscoclstico del periostio y la respuesta ostegena en las zonas afectadas. La traccin puede ser ms eficaz que la presin, ya que la mayora de las estructuras seas estn diseadas para resistir la compresin pero no la traccin. Las pantallas orales y vestibulares actan suprimiendo presiones. Sin embargo, los escudos y almohadillas del aparato de Frnkel estn diseados tambin para desarrollar una traccin peristica que potencia la respuesta ostegena en la zona afectada. Los dientes se mueven cuando se altera el equilibrio entre las fuerzas que actan sobre los mismos (fuerzas oclusales, labiales, malares, linguales). El hueso alveolar es de tipo membranoso puro que, debido a su naturaleza, responde a la ms mnima alteracin en el equilibrio. Para alterar dicho equilibrio se puede aplicar una fuerza artificial complementaria de origen muscular o mecnico (el principio de aplicacin de fuerzas); si se elimina uno de los componentes de la fuerza total que acta sobre los dientes en los tres planos del espacio, los dientes responden a la reduccin de fuerzas estableciendo una nueva situacin de equilibrio (el principio de la supresin de fuerzas). Es posible alterar la distribucin de tensiones en el hueso e inducir la remodelacin sea y el movimiento dental mediante cualquiera de estos mtodos teraputicos fundamentales. Adems de estos efectos fsicos, los aparatos funcionales pueden provocar estmulos sensoriales que desencadenan una respuesta neuromuscular. Si se altera la postura del maxilar inferior, solo se puede conseguir una adaptacin neuromuscular a la nueva relacin esqueltica espacial con la ayuda de las aferencias sensoriales.11 Petrovic y cols. han demostrado ya la adaptacin muscular a la hiperpropulsin mandibular en las ratas mediante un acortamiento del musculo pterigoideo lateral para mantener la postura adelantada. Mc Namara ha descrito la reaccin de las estructuras condileas a la tensin muscular para adaptarse y compensar el cambio y restablecer la actividad muscular original. Este proceso reactivo no es solo de tipo biomecnico, sino tambin una respuesta neurotrfica, tal como ha descrito Moss.8, 11

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II.2.3 CONTROL DE LAS FUERZA MUSCULARES En la maloclusin de clase II divisin 1 se presenta un desequilibrio de fuerzas musculares que influencian en los cambios dento esquelticos. El protector labial y los escudos bucales suprimen esas fuerzas (fig. 2, A y B), restablecen la funcin normal e inducen una adaptacin morfolgica secundaria. Para alterar dicho equilibrio se puede aplicar una fuerza artificial complementaria de origen muscular o mecnico; si se elimina uno de los componentes de la fuerza total que acta sobre los dientes en los tres planos del espacio, los dientes responden a la reduccin de fuerzas estableciendo una nueva situacin de equilibrio (el principio de la supresin de fuerzas). Las pantallas orales y vestibulares actan suprimiendo presiones. Sin embargo, los escudos y almohadillas estn diseados tambin para desarrollar una traccin peristica que potencia la respuesta ostegena en la zona afectada.8 A

Fig. 2. A Efecto de inhibicin de fuerzas del escudo vestibular. (McNamara Jr y James Brudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham; 1995).

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Fig. 2. B Vista esquemtica de los escudos vestibulares del aparato Frnkel Obsrvese que la musculatura de los carrillos est alejada de los dientes a travs del escudo vestibular. El escudo vestibular tambin se extiende superiormente, ejerciendo tensin en el periostio de la regin alveolar lateral. Adems, las flechas del lado izquierdo indican la fuerza de la lengua contra la denticin. (McNamara Jr y James Brudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham ; 1995).

II.2.4

RESPUESTA

NEUROMUSCULAR

POR

EL

USO

DE

LA

APARATOLOGA FUNCIONAL El xito del tratamiento con aparatos funcionales depender de la respuesta neuromuscular. Los aparatos funcionales no producen resultados satisfactorios en nios con trastornos neuromusculares, como poliomielitis y parlisis cerebral. En el tratamiento con aparatos funcionales se aplican fuerzas mecnicas y se induce una reaccin muscular compensadora. Tambin se aprovechan los procesos del crecimiento y el desarrollo que se producen durante el tratamiento, incluyendo la formacin sea y la erupcin dental. En el tratamiento biolgico, en el sentido ms estricto, se dirigen y controlan los procesos y fuerzas naturales. En muchos casos se puede considerar que los aparatos funcionales son biolgicos, ya que suprimen fuerzas y dirigen el crecimiento. Adems de respetar los tejidos, tambin permiten conseguir la estabilidad teraputica, ya que restablecen la funcin alterada de la musculatura oral.12, 13

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Las necesidades de retencin suelen ser mnimas. Si se produce una recidiva tras el tratamiento, no suele ser grave como las que se producen tras el uso de aparatos fijos y fuerzas intensas para desviar los dientes a una oclusin ideal predeterminada, una oclusin que puede ser perfecta desde el punto de vista odontolgico, pero que no est equilibrada con las fuerzas circundantes. Los resultados de los aparatos funcionales estn sujetos a los problemas del crecimiento puberal y pospuberal en los que el maxilar inferior crece ms que el superior. Si el crecimiento sigue una direccin horizontal o si se observa un patrn de rotacin anterior en el crecimiento mandibular, no est garantizada la estabilidad postratamiento en el segmento antero inferior, independientemente del aparato empleado. Uno de los objetivos principales de los aparatos funcionales consiste en aprovechar las fuerzas naturales y transmitirlas a zonas escogidas para inducir los cambios deseados. El objetivo consiste utilizar este estmulo funcional y canalizarlo en la medida en que lo permitan los tejidos, los maxilares, los cndilos y los dientes.812, 13

II.3 PRINCIPALES APARATOS FUNCIONALES Todos los aparatos funcionales son dispositivos intra-bucales y casi todos se apoyan a los dientes. Salvo unas pocas excepciones, son aparatos removibles constituidos principalmente de acrlicos y con componentes de alambre, para la retencin y apoyo. Aunque hay amplia diversidad, pueden clasificarse en tres tipos: removibles apoyados a los dientes, removibles apoyados a los tejidos y fijos apoyados a los dientes1.Los aparatos funcionales ms comunes son los removibles apoyados a los dientes, entre los que destacan: Bionator, regulador de Frnkel, Klammt, aparatos de bloques gemelos (twin block). Para lograr los efectos esquelticos y dentales deseados, estos aparatos dependen de la bioelasticidad de los tejidos blandos causado por la mandbula que est siendo posicionada hacia abajo y adelante, as como por la actividad muscular generada por aqulla al intentar volver a su posicin original. 5, 8

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II.3.1 EL ACTIVADOR Es un aparato de acrlico grande, con un reborde lingual grande para mantener la mandbula hacia abajo y adelante. El activador fue utilizado por Andersen (1908) con unas extensiones verticales que contactaban con las superficies linguales contiguas de los dientes inferiores, las ideas de Kingsley influyeron en el desarrollo de la ortopedia maxilar funcional. Segn Andersen y Hupl, el activador permite aprovechar la interrelacin que existe entre la funcin y los cambios en estructura sea interna. Durante el periodo de crecimiento existe tambin una interrelacin entre la funcin y la forma exterior del hueso. El activador induce una adaptacin musculo-esqueltica, favoreciendo un nuevo patrn de cierre mandibular. El requisito bsico para reeducar la musculatura orofacial es la adaptacin neuromuscular al aumento de la distancia y al cambio de direccin. Las adaptaciones que produce el activador en el patrn funcional incluyen y afectan tambin a los cndilos. Para adaptarse al avance mandibular, los cndilos crecen en direccin postero-superior para poder mantener la integridad de las estructuras del ATM. La mordida de construccin no abre el maxilar inferior ms all de la posicin de reposo postural (es decir, generalmente no ms de 4 mm).3, 5, 8

II.2.2 EL BIONATOR Fue desarrollado en Alemania por Wilhelm Balters, a principios de la dcada de 1950, con el fin de aumentar la comodidad del paciente y facilitar el uso durante el da para aumentar el empleo funcional del aparato.8, 14-16 Se logr reduciendo en forma drstica el volumen del acrlico del activador. Tiene un reborde lingual mandibular mucho ms pequeo, mnimo acrlico interoclusal, un alambre transpalatino en lugar de acrlico palatino y un arco labial modificado con extensiones bucales, que minimizan la presin de las mejillas en los dientes. El bionator puede incorporar facetas posteriores o acrlico inter-oclusal, a fin de evitar la erupcin o guiarla en forma selectiva. Se pueden agregar componentes activos, como tornillos de expansin, que hacen el aparato ms verstil aunque disminuye su firmeza. Es un aparato funcional que busca modificar la morfologa del aparto dentomaxilofacial para obtener un complejo estomatogntico, mas adaptado a la funcin. 8, 16

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Presenta 3 tipos (fig. 3): 1. Bionator convencional o base 2. Bionator cerrado o de proteccin 3. Bionator invertido o de clase III

Fig. 3 Tipos de bionator (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95) Los elementos del bionator segn la descripcin de Balters incluyen (fig. 4): Plano de oclusin (PO): es un plano de acrlico con orientacin paralela hacia el plano de Camper. Va orientar los dientes luego de su erupcin. Placa palatina (AP): colocada en la base de acrlico entre la lengua y el paladar. Sirve como soporte del cuerpo de bionator y orienta el posicionamiento de la lengua. Arco vestibular: est formado por dos partes Arco labial (AV): estimula solamente labios. Arco buccinador: es la continuacin del arco labial que se encuentra entre la arcada dentaria y el musculo buccinador. Este va evitar la interferencia de los tejidos del carrillo hacia la arcada dentaria. Apoyos verticales: deben de evitar los desvos de la mandbula en un plano vertical. Apoyos interproximales: evitan los desvos sagitales antero posterior del bionator.

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Balters observo en diferentes individuos normales que la orientacin del crneo estaba dispuesta de tal forma que el plano oclusal era paralelo al plano d Camper, esta e referencia debe de ser utilizada para la fabricacin del bionator, para obtener una regularizacin del plano oclusal durante el tratamiento.16-18

Fig.4 Estructura del bionator (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95) Balters describi tres tipos de bionators19-20-21-22: Bionator convencional o base: Utilizado para el tratamiento del retrognatismo mandibular (fig. 5)

Fig. 5 Bionator convencional (Grohman Ulrike. Aparatologa en Ortopedia Funcional Atlas Grfico: Editorial Amolca; 2002)

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Mordida de construccin: Esencial para el posicionamiento mandibular y para la obtencin del espacio bucal ideal. La dimensin vertical de la mordida de construccin se basa en la altura de desoclusin posterior. El aparato convencional consta de una placa acrlica lingual inferior con forma de herradura que se extiende desde la parte distal del ltimo molar erupcionado, rodendolo hasta el punto correspondiente en el lado contrario. Para la arcada superior el aparato lleva solo unas extensiones linguales posteriores que cubren las regiones molar y premolar. La parte anterior va abierta de uno a otro canino. Las partes superior e inferior, que se unen interoclusalmente en la relacin de mordida de construccin correcta, se extienden 2 mm por encima del margen gingival superior y 2 mm por debajo del margen gingival inferior. La parte anteroinferior queda libre para no interferir la funcin lingual. Sin embargo, la funcin lingual est controlada por la relacin de contacto incisal de borde con borde, que no deja ningn espacio para la penetracin de la lengua.5, 8 Si se puede establecer esta relacin, no es necesario que el acrlico cubra los incisivos inferiores. Si hay algn espacio entre los incisivos superiores e inferiores en la mordida de construccin, se puede extender el acrlico hasta cubrir los incisivos inferiores. No obstante, esto no obstaculiza la protrusin potencial de estos dientes, ya que el alambre labial no contacta con ellos y la cubierta acrlica impide solo parcialmente la inclinacin labial: esta es una limitacin del bionator, especialmente si los incisivos inferiores estn ya inclinados en sentido labial. Para controlar la funcin y la postura de los labios y las mejillas se emplean dos estructuras de alambre: la barra palatina consiste en un alambre de acero inoxidable muy resistente de 1.2 mm que se extienden desde los bordes superiores de las aletas acrlicas linguales a nivel de la zona media de los primeros molares deciduos. La barra palatina queda aproximadamente a 1 mm de la mucosa palatina y discurre distalmente siguiendo una lnea transpalatina entre los extremos distales de los primeros molares superiores permanentes formando un bucle oval en direccin posterior que termina en el lado contrario. La barra transpalatina estabiliza el aparato y al mismo tiempo orienta la lengua y el maxilar inferior hacia adelante para conseguir una relacin de clase I.

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Segn Balters, para conseguir la orientacin anterior de la lengua la barra palatina estimula su superficie dorsal. Esta es la razn de la curvatura posterior que presenta la barra palatina. El arco labial es el alambre de acero inoxidable muy resistente de 0,9 mm y comienza por encima del punto de contacto entre el canino y el primer molar (o premolar) superior deciduo; a continuacin discurre en sentido vertical y forma un codo redondeado de 90 en direccin distal a lo largo del tercio medio de las coronas de los dientes posteriores y se extiende hasta la tronera entre el segundo molar deciduo y el primer molar permanente. Seguidamente hace una curva anteroinferior muy suave y discurre anteriormente, aproximadamente en la misma posicin en relacin con las superficies bucales de los dientes posteriores inferiores hasta el canino inferior. Desde all, forma un ngulo cerrado y se extiende en direccin oblicua y ascendente hacia el canino superior, adopta una trayectoria horizontal aproximadamente a la altura del tercio incisal de los incisivos y llega hasta el canino del lado contrario. Termina formando un diseo simtrico en el lado contrario y se inserta en el acrlico. La parte labial del arco debe tener aproximadamente el grosor de una hoja de papel normal a partir de los incisivos. Esta posicin del alambre genera una presin negativa, que refuerza el cierre labial. Sin embrago, durante el tratamiento el alambre debe enderezar los incisivos y proporcionar espacio adicional al ensanchar la arcada dental.5, 8,10, 15, 16, 22, 23 Las partes posteriores del arco labial incluyen unos bucles para los buccinadores, que detienen las fuerzas musculares a nivel vestibular. Estos bucles quedan lo bastante alejados de los dientes como para permitir su expansin, pero no tanto como para provocar molestias en las mejillas. Los bucles buccinadores detienen los msculos buccinadores y el acrlico lingual impide que las mejillas y la lengua penetren en el espacio interoclusal. De este modo es posible estimular una erupcin selectiva mediante un recorte adecuado del aparato.8, 10, 16

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Bionator cerrado o de proteccin: para la correccin de mordidas abiertas con o sin alteraciones esquelticas (Fig. 6) 5, 8

Fig. 6 Vista lateral y oclusal del bionator cerrado (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95) Se utiliza para inhibir las anomalas posturales y funcionales de la lengua. La mordida de construccin es lo ms baja posible, pero incluye una ligera apertura que permite la interposicin de bloques de mordida acrlicos posteriores para impedir la extrusin de los dientes posteriores. Para inhibir los movimientos linguales, la parte acrlica de la placa lingual inferior se extiende hasta los incisivos superiores formando un escudo lingual, que cierra el espacio anterior sin tocar los dientes superiores. La barra palatina tiene la misma configuracin que la del bionator convencional y sirve para mover la lengua a una posicin ms posterior o caudal. El segmento labial del arco se sita a la altura del cierre labial correcto, forzando de ese modo a los labios a adoptar una relacin normal y a formar un sello labial competente. Bionator invertido o de clase III: para corregir el prognatismo mandibular.5, 8, 15, 16, 22 Mordida de construccin: Se toma en la posicin ms retrusiva, no en sentido anteroposterior sino en sentido vertical. El bionator invertido o de clase III (fig. 7) se utiliza para estimular el desarrollo del maxilar superior. La mordida de construccin se obtiene en la posicin de mxima retrusin posible, igual que con el regulador de funcin de Frnkel, para permitir el movimiento labial de los incisivos superiores y ejercer al mismo tiempo un ligero efecto restrictivo sobre la arcada inferior. Para ello se abre ligeramente la mordida, dejando un espacio interincisal de unos 2 mm.

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El componente acrlico inferior se extiende incisalmente de uno a otro canino. Esta extensin queda situada por detrs de los incisivos superiores y favorece el deslizamiento anterior de estos dientes a lo largo del plano inclinado resultante. El acrlico se recorta en 1mm por detrs de los incisivos inferiores para impedir la inclinacin labial de estos dientes. La barra palatina discurre hacia adelante en lugar de hacerlo hacia atrs y el bucle se extiende hacia los primeros molares o premolares. A partir de este punto, el alambre discurre en sentido posterior hasta el margen superior del acrlico por detrs de la superficie distal del primer molar permanente, en donde penetra en el acrlico formando un ngulo de 90 grados. Supuestamente, el alambre estimula a la lengua para que se mantenga en una posicin retrada dentro de su espacio funcional correspondiente. Tiene que hacer contacto con la parte anterior del paladar, estimulando el crecimiento anterior de esta zona. El arco labial discurre por delante de los incisivos inferiores en lugar de hacerlo por delante de los superiores, como ocurre en el aparato convencional. Emerge del acrlico del mismo modo que en el aparato convencional, pero el segmento labial discurre a lo largo de los incisivos inferiores sin doblarse a nivel de los caninos. El alambre toca ligeramente a una distancia equivalente al grosor de una hoja de papel.5, 8

Fig. 7 Bionator invertido o de clase III (Ortolani Faltin Cristina, Faltin Junior Kurt. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial 1998; 3: 71-95) Manejo clnico del bionator Para conseguir unos resultados satisfactorios con el bionator es necesario utilizar el aparato de da y noche. El intervalo de tiempo entre visitas de control es de 3 a 5 semanas, dependiendo del grado de erupcin de los dientes. Es necesario examinar el arco labial para asegurarse de que apenas toca los dientes, si es que lo hace.

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Los bucles buccinadores deben mantenerse alejados de los primeros y segundos molares deciduos, pero sin llegar a irritar la mucosa de las mejillas. Si se requiere expansin, se pueden activar los bucles. En las fases finales se pueden cerrar espacios pequeos mediante la retraccin activa del arco.8 De acuerdo con el plan de anclaje y promocin del crecimiento, la carga y descarga de las zonas o planos acrlicos depender de si se quiere estimular o retrasar el movimiento dental. Las posibles modificaciones debern empezar primeros molares, continuar por los premolares superiores, alternando la carga y descarga para anclar y estabilizar el aparato. Es frecuente que durante la primera fase del tratamiento se produzcan cambios horizontales y verticales muy rpidos en la posicin mandibular. Este cambio inicial representa una adaptacin muscular a la nueva posicin, con un acortamiento del musculo pterigoideo lateral. Estos cambios acelerados dan lugar a una mordida abierta en los segmentos posteriores. En un segundo tiempo, tras la adaptacin neuromuscular, se produce una adaptacin articular y dentoalveolar. Los cambios dentoalveolares en la regin de los molares deciduos son a menudo insuficientes; debido a ello; la mordida abierta posterior que aparece en es zona ta persiste hasta que se pueden guiar las premolares hasta la oclusin plena gracias a la influencia correctora del aparato.15-17, 22, 23

II.3.3 REGULADOR FUNCIONAL O CORRECTOR FUNCIONAL Este es un aparato removible apoyado a tejidos, su diseador fue Rolf Frnkel. Este aparato se cre con la intencin de minimizar el movimiento dental no deseado y recontornear los tejidos blandos faciales adyacentes a los dientes, as como para posicionar la mandbula hacia abajo y adelante. Un reborde acrlico lingual mandibular posiciona la mandbula hacia adelante, en tanto que grandes almohadillas labiales mandibulares de acrlico y escudos bucales del mismo material mantienen la presin de los labios y de las mejillas lejos de los dientes, y proporciona apoyo en los tejidos blandos para el aparato. Estos componentes acrlicos estn unidos mediante un armazn de alambre que incluye un arco labial y un alambre transpalatino. Aunque el aparato est apoyado principalmente sobre las reas vestibulares po medio de los r componentes acrlicos, todava hay cierto contacto con la denticin, incluido el alambre que descansa oclusal a los molares maxilares para minimizar se erupcin,

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alambres linguales a los incisivos mandibulares y el arco. Este aparato tiene una influencia mayor sobre la expansin del arco que los ms tradicionales que carecen de tornillos de expansin activos.5, 8, 24 Uno de los aspectos fundamentales en el xito del aparato de Frnkel es que se trata de un dispositivo de ejercicio, que estimula la funcin normal al mismo tiempo que elimina el atrapamiento labial, la hiperactividad del musculo cuadrado del mentn y las aberraciones funcionales del buccinador y el orbicular de los labios buscando el equilibrio. Para poder cumplir estos objetivos es preciso usar el aparato de forma ininterrumpida, no solo durante el sueo nocturno. El ejercicio funcional diario tiene una importancia vital para el xito del aparato de Frnkel. Para Frnkel (y otros aparatos funcionales de uso diurno), funcional significa una actividad frecuente y repetitiva, algo que no es posible conseguir usando el aparato nicamente durante el sueo.8 Frnkel no ignora completamente el papel que sostiene la lengua, sostiene que desempea una funcin importante en la progresin definitiva de los dientes y los tejidos de revestimiento en direccin centrpeta. Sin embargo, tambin considera que se ha concedido una importancia excesiva a sus efectos, hasta el punto de dejar a un lado la musculatura bucal, que tiene una importancia equiparable. Una parte importante de la funcin lingual puede representar una compensacin o una adaptacin a la morfologa dentoalveolar y no necesariamente la causa primordial de la maloclusin existente.8, 24-26 Los escudos bucales del regulador de Frnkel impiden que la presin del mecanismo buccinador actu sobre la zona dentoalveolar durante la deglucin y en reposo. Tambin en este caso las construcciones vestibulares actan como una plataforma para la gimnasia oral para conseguir los mejores resultados posibles. Los ejercicios para fortalecer el sello labial son una parte fundamental del tratamiento del paciente.8 Diagnostico visual indicaciones y contraindicaciones uso de aparato funcional Durante la exploracin clnica inicial, el odontlogo puede realizar una maniobra muy sencilla pero importante que puede indicar si el aspecto facial y el perfil mejoraran con el aparato de Frnkel o cualquier otro aparato funcional que adelante la posicin de la mandbula (fig. 8 2).

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En primer lugar, se le pide al paciente que degluta, se relama los labios y se relaje. A veces se le pide que repita unas cuantas silabas para relajar la posicin mandibular y conseguir que se aproxime a la de reposo postural. A continuacin se le pide que cierre los dientes en oclusin habitual, despus de volver a relamerse los labios y que mantenga los dientes ligeramente cerrados con los labios relajados. Seguidamente, se estudian minuciosamente estas dos relaciones de perfil y se pueden fotografiar para obtener una impresin instantnea, a continuacin, se le pide que adelante el maxilar inferior a una relacin sagital correcta, o mordida de construccin, reduciendo el resalte. Se puede obtener una fotografa de este perfil para compararla con la instantnea original obtenida con los dientes en oclusin. Si el aspecto facial mejora con este ejercicio clnico, es probable que el aparato funcional produzca resultados beneficiosos. Conviene que el odontlogo muestre estas fotos a los padres para demostrarles que puede mejorar el perfil del paciente y motivar al paciente para poder alcanzar el objetivo teraputico. Si el perfil no mejora o incluso empeora al adelantar la posicin mandibular, es probable que se necesite otra forma de tratamiento. Esto puede suceder en pacientes con una altura facial anterior excesiva, procumbencia de los incisivos inferiores, desarrollo insuficiente de la snfisis y planos mandibulares muy empinados. Obviamente, una visualizacin superficial no puede sustituir un anlisis cefalomtrico completo para determinar las posibilidades del aparato. Son buenos candidatos al tratamiento los pacientes con patrones de crecimiento de rotacin anterior, sobremordida profunda y separacin interoclusal excesiva con una maxilar superior en posicin normal.8, 25

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Fig. 8 2 Alteraciones en la posicin postural de la mandbula producidas por el aparato RF-2. A) Antes del tratamiento. B) Despus que el paciente ha sido llevado gradualmente durante el tratamiento hacia adelante a una relacin incisal borde a borde. Se evita avanzar la mandbula excesivamente; la mandbula se lleva hacia adelante 2-3 mm en forma gradual. (McNamara Jr y James Brudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham; 1995). Frnkel ha diseado cuatro variantes bsicas del regulador de funcin (Fig. 9, A -D) El Regulador de Frnkel I (RF I): se utiliza para corregir las maloclusiones de clases 1 y II, divisin 1. El Regulador de Frnkel II (RF II): es para los problemas de clase II, divisiones 1 y 2. El Regulador de Frnkel III (RF III): es para los problemas de clase III. El Regulador de Frnkel IV (RF IV): se utiliza para las mordidas abiertas y las protrusiones bimaxilares. En mayor parte los aparatos funcionales se utilizan fundamentalmente como dispositivos de deficiencia y para frenar las anomalas funcionales de los msculos periorales. Por consiguiente, la mayor parte de los casos son maloclusiones de clase II, divisin 1. En menor medida se ha utilizado el activador en maloclusiones de clase II, divisin 2 y en problemas de mordida abierta.

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A. FR I

B. FR I

C. FR II

D. FR III

Fig. 9 A-D Tipos de aparatos de Frnkel (Grohmann Ulrike. Aparatologa en Ortopedia Funcional Atlas Grfico: Editorial Amolca; 2002) El Regulador de Frnkel I (RF Ia): La mejor aplicacin para el regulador de Frnkel I es en los casos de clase I con un apiamiento mnimo y un retraso en el desarrollo de las estructuras dentales y seas basales. Frnkel recomienda este aparato para los casos de mordida profunda de clase I con protrusin de los incisivos superiores y retrusin de los inferiores. Aunque este aparato se emplea en ocasiones para las maloclusiones de clase II, divisin 1 en las que el resalte no supera los 5 mm. Los escudos vestibulares son componentes exclusivos de los aparatos de Frnkel. En lugar de la voluminosa pieza acrlica que cubre el paladar en la mayora de los activadores, RF lleva un arco palatino en forma de resorte en atad con el extremo abierto hacia adelante. Las extensiones bucales del bucle pasan a travs de las troneras entre los primeros molares permanentes y los segundos molares deciduos y van a anclarse a ambos lados de los escudos bucales.

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Estas extensiones laterales deben pasar por debajo de las superficies oclusales de las troneras para fijar el aparato a la arcada superior e impedir que flote libremente. Existen separadores elsticos especiales para crear suficiente espacio; no obstante, si existe algn problema para su colocacin, puede que haya que rebajar o tallar la convexidad distal del segundo molar superior deciduo. Por consiguiente, se recomienda separar las troneras entre molares y caninos, antes incluso de obtener la impresin, y despus volver a colocar los separadores. Los bucles para los caninos superiores se proyectan tambin desde la parte lingual del escudo hacia la tronera entre el canino y el primer molar deciduo, rodeando la superficie lingual de los caninos terminando en su superficie labial. Los bucles refuerzan el anclaje del aparato al maxilar superior y orientan la erupcin de los caninos. Tambin ejercen una ligera presin distal sobre los primeros molares deciduos, impidiendo el movimiento anterior de estos dientes. Sobre el maxilar inferior se puede extender un arco lingual con bucles en U que encaje contra el tejido lingual por debajo de los incisivos, o se pueden sustituir estos alambres por una almohadilla acrlica. En ambos casos, el objetivo consiste en enviar una seal propioceptiva al maxilar inferior para que se mantenga en la posicin adelantada al utilizar el aparato para corregir una alteracin de clase II. El maxilar inferior se mantiene en esa posicin gracias a los msculos pro-tractores y no al propio aparato. El alambre lingual que une los bucles, cruzando los incisivos inferiores a nivel de los cngulos, no ejerce ninguna presin sobre estos dientes. En las contadas ocasiones en las que se desea la inclinacin de los incisivos, se pueden activar el alambre para conseguir este objetivo. Para mantener esta nueva posicin se inmoviliza el maxilar inferior contra los dientes superiores por medio de alambres transoclusales a nivel de las troneras de los primeros molares caninos premolares. A los alambres interproximales se suma un arco labial pasivo sobre los incisivos superiores. Los escudos bucales ocupan una posicin contigua a las superficies de los molares y premolares, profundizando en los lmites vestibulares tanto como permite el tejido y tolera el paciente, manteniendo al mismo tiempo una ligera tensin. Para aliviar las presiones del mecanismo buccinador, los escudos bucales permanecen alejados de la denticin superior y el hueso alveolar basal. Con esto se pretende permitir todo el desarrollo dentoalveolar posible y la necesaria expansin en masa de los dientes de los segmentos bucales.

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Igual que los escudos bucales, las almohadillas labiales actan anulando la actividad anormal de los msculos periorales, en especial del musculo cuadrado del mentn (un musculo hiperactivo y potencialmente deformante). Las almohadillas labiales interceptan el atrapamiento labial, evitando que el labio inferior se apoye contra la superficie palatina de los incisivos superiores, y controlan la actividad muscular deformante en ambas arcadas.8, 24 Regulador de Frnkel Ib prcticamente se trata del mismo aparato, con la salvedad de que se han sustituido los bucles anteroinferiores de alambre por una almohadilla acrlica lingual para mantener la postura mandibular adelantada. En el RF Ib, en lugar de un nico alambre que atraviesa las superficies linguales de los incisivos inferiores, hay dos resortes pasivos recurvados que se apoyan delicadamente sobre los cngulos. Los alambres esquelticos que forman parte de la almohadilla acrlica lingual penetran en los escudos bucales, pasando entre las superficies oclusales superiores e inferiores de la regin molar decidua. Frnkel recomienda el uso de este aparato en las maloclusiones de clase II, divisin 1 con mordida profunda y un resalte que no supere los 7 mm. La construccin es ms sencilla que la del RF Ia y normalmente los pacientes se habitan a la almohadilla acrlica lingual mejor que a los bucles en U. Regulador de Frnkel Ic. Frnkel recomienda este aparato para los casos ms graves de maloclusin de clase II, divisin 1 en pacientes con un resalte superior a 7 mm y una displasia sagital que sobrepasa una relacin cuspdea de borde con borde. Otros autores han observado, que no es factible, ni necesario adelantar el maxilar inferior a una relacin clase I y eliminar el resalte excesivo de una sola vez con el aparato de Frnkel. Debido a esto, la protraccin mandibular se efecta en dos o, a veces, tres fases. Regulador de Frnkel II El regulador funcional del Dr. Rolf Frnkel (Fig. 10 2), est recomendado para los tratamientos de la Clase II Sub div. 1. Para conseguir los resultados esperados con el regulador, se debe realizar una mordida constructiva con avance mandibular, intentando alcanzar una mordida incisal de borde a borde y con la lnea cntrica mandibular. Con este procedimiento, el perfil del paciente pasar del perfil convexo a uno recto, disminuyendo la sobremordida y restituyendo la altura facial. Los componentes del regulador funcional de Frnkel II son (Fig. 11):

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Escudos buccinadores o vestibulares: tienen la finalidad de contrarrestar la fuerza de los msculos periorales y separar el tejido mucogingival de la parte interna de la mejilla. Pues se basa en el principio fisiolgico de que no puede haber expansin si existe compresin muscular. Arco transversal palatino: este arco no se debe activar porque hace las veces de estabilizador entre los dos arcos buccinadores que son de acrlico. Los apoyos oclusales: harn las veces de estabilizadores para que los escudos buccinadores no lesionen los tejidos mucogingivales. El arco vestibular: se podr retruir haciendo una ligera presin con un alicate redondo acanalado a nivel de sus ansas. El ansa canina: es muy importante que est bien adaptada, porque cumple la funcin de retenedor y estabilizador del regulador, pues al alterarse la posicin de este, no se conseguirn los resultados. Almohadillas gingivales: las almohadillas gingivales mantendrn un espacio entre el tejido mucogingival y la parte interna del labio inferior y contrarrestarn la hipertona labial, volviendo normotnicos los labios inferiores, porque al existir en la maloclusin inicial una incompetencia labial, estos suelen comprimir el dorso palatino de los dientes superiores, protruyndolos.

Fig. 10 Vista frontal y superior del aparato de Frankel II (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002)

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Fig. 11. Vista sagital del aparato RF-2. A) Alambre labial superior. B) Extensin del alambre canino. C) Alambre lingual superior. D) Extensin del alambre que cruza la oclusin hacia el escudo lingual inferior. E) Alambre de apoyo a los escudos labiales inferiores. F) Alambre de descanso ocluso-palatino. (McNamara Jr y James Brudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial Needham ; 1995). Regulador de Frnkel III Dado que las posibilidades de xito en la correccin precoz de la maloclusin de clase III son mayores si se combinan fuerzas extraorales de protraccin retraccin, no se suele utilizar el RF III. Sin embargo este aparato se puede usar en los casos leves durante la denticin mixta precoz, o incluso en la denticin decidua. Los principios descritos para el RF I y el RF II se aplican igualmente al RF III, que es tambin un aparato de deficiencia. El problema suele consistir en una deficiencia en la arcada superior en lugar de la inferior. Las almohadillas labiales van situadas en el surco vestibular labial del segmento incisivo superior, en lugar del inferior. Las almohadillas quedan separadas de la mucosa y el hueso alveolar subyacente igual que en el RF II. Las almohadillas labiales tienen un cometido triple: anular la presin restrictiva del labio superior sobre el maxilar superior subdesarrollado, tensar el tejido y las inserciones peristicas en el fondo del surco maxilar superior para estimular el crecimiento seo y transmitir la fuerza del labio superior al maxilar inferior a travs del arco labial inferior para inducir el estmulo protrusivo. Cierto es que dicha fuerza es bastante limitada y probablemente no tiene ms efecto que proporcionar una seal de retroalimentacin negativa para una falsa posicin anterior, especialmente cuando existe un problema esqueltico morfogentico.

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Regulador de Frnkel IV Se utiliza para las mordidas abiertas y las protrusiones bimaxilares. La maloclusin de mordida abierta no tiene una etiologa tan clara como la de los problemas de clase II, divisin 1. El odontlogo debe determinar hasta que punto la maloclusin se debe al patrn morfogentico, a la direccin del crecimiento maxilar o a una anomala funcional de la musculatura funcional de la musculatura perioral. Tambin se debe plantear si la postura y la funcin linguales son innatas, se deben al mantenimiento de un patrn de deglucin infantil o representan una adaptacin a la morfologa. Otro factor que hay que tener en cuenta es la posible influencia del hbito de succin de los dedos. Debido al gran nmero de factores contribuyentes y a las importantes diferencias individuales, las necesidades teraputicas son tambin muy variables. Frnkel dise un aparato de deficiencia y otro de adiestramiento muscular. Si el paciente presenta algn otro problema el RF no es suficiente, salvo en casos cuidadosamente seleccionados. Algunos autores sostienen que los ejercicios de sello labial son ms sencillos y proporcionan resultados obvios si existen atrapamiento labial, como ocurre en las maloclusiones de clase II, divisin 1. Este aparato se debe de utilizar durante un periodo de crecimiento activo. El RF IV tiene la misma configuracin vestibular que los modelos I y II, pero no incluye bucles caninos ni arco de protrusin. Cuatro apoyos oclusales sobre los primeros molares permanentes y los primeros molares deciduos superiores impiden la inclinacin del aparato. Los apoyos impiden la erupcin de los dientes posteriores: un requisito fundamental para los problemas de mordida abierta anterior. El arco palatino se parece al del III y casi siempre se sita por detrs del ltimo molar. Manejo clnico del aparato de Frnkel El aparato ms perfecto est condenado al fracaso si el odontlogo no sigue una cierta disciplina clnica. Al insertar el aparto hay que comprobar que los separadores especiales siguen colocados en la arcada superior. Si ni se ha conseguido suficiente espacio o el odontlogo opta por rebajar la parte distal del segundo molar deciduo y la parte mesial del primer molar deciduo para asentar los alambres transversales en el maxilar superior, se recomienda una fresa cilndrica de diamante para abrir los surcos de asentamiento.

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Es necesario estabilizar el aparato sobre el maxilar superior durante esta primera sesin. Antes de insertar el aparato hay que comprobar que todos lo bordes son s regulares y lisos. Seguidamente se asiente en el maxilar superior para verificar su estabilidad sobre la denticin y el ajuste de los escudos y los alambres labiales y palatinos. A continuacin se repite el mismo proceso en la arcada inferior. Los alambres transversales no deben tocar los dientes inferiores, y los alambres linguales deben ser pasivos. Se le pide al paciente que muerda sobre el aparato, y se comprueban los tejidos en las zonas de las almohadillas y los escudos. El problema ms corriente que se observa al colocar por primera vez el aparato es el pinzamiento de los tejidos; las zonas ms expuestas son los frenillos bucales y los bordes inferiores de las almohadillas labiales. Las almohadillas labiales deben quedar en posicin vertical para que sus superficies o bordes linguales no rocen el tejido gingival durante la insercin y la extraccin. Para corregir una orientacin incorrecta de las almohadillas se puede cortar alrededor de los alambres y rotar dichas almohadillas. El reborde anterosuperior de los escudos bucales sobre los caninos superiores es la segunda zona que se irrita con mayor frecuencia. Se pueden rebajar y pulir los rebordes perifricos igual que las extensiones excesivas de las almohadillas labiales y los escudos. Una vez que los pacientes se han acostumbrado a llevar el aparato y pueden hablar de forma inteligible, deben empezar a usarlo ininterrumpidamente, excepto durante las comidas. No obstante, en un primer momento deben usarlo solo durante periodos breves para que los tejidos blandos y los msculos se habiten al cuerpo extrao. Generalmente, durante las dos primeras semanas, deben usar los RF I y II solamente durante 2 4 horas al da. Durante el primer control hay que examinar minuciosamente los tejidos blandos. Entre la segunda y la tercera sesin, o durante unas 3 semanas, hay que ampliar el tiempo de uso a 4 6 horas e iniciar los ejercicios fonticos. Hablar normalmente con el RF insertado en la boca es una de las mayores dificultades a las que se enfrenta el paciente. Se puede acelerar el aprendizaje haciendo que el paciente practique la lectura en casa. Normalmente, un paciente necesita unos 2 meses antes de poder empezar a usar los RF I o RF II durante toda la noche. Despus de 3 meses de uso ininterrumpido se deben observar mejoras sagitales, verticales y transversales. A menudo se desarrolla una mordida abierta lateral.

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Esto es una prueba de que el paciente ha cooperado, ya que la erupcin de los dientes posteriores inferiores suele ser ms lenta que los cambios transversales y sagitales. Si el paciente sigue adecuadamente el tratamiento, suelen bastar 6 meses para corregir una maloclusin de clase II (Fig. 12). En los casos ms graves se pueden necesitar de 9 a 12 meses.8

Fig. 12 Izquierda paciente perfil convexo, derecha: paciente utilizando aparato funcional, se observa el cambio del perfil. (McNamara Jr y James Brudon L. William. Tratamiento Ortodncico y Ortopdico en la Denticin Mixta: Editorial XX; ao).

II.3.4 ACTIVADOR ABIERTO DE KLAMMT El activador abierto de Klammt (Fig.13 - 3) Fue de los primeros de su tipo. Hay que resaltar que tiene una total elasticidad, lo que le da gran libertad en la cavidad oral, reaccionando favorablemente a los movimientos linguales y estmulos miofuncionales; de esa forma, gran nmero de impulsos es transmitido a los dientes y ambas arcadas, lo que hace que sea capaz de corregir diversas maloclusiones. El activador est compuesto por dos arcos abiertos; uno corresponde al maxilar y el otro, a la mandbula.

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En el centro lleva un Coffin superior y en su parte superior tiene dos guas palatinas para los incisivos maxilares y otras dos guas linguales para los incisivos inferiores. No lleva proyeccin interproximal de acrlico. Para la elaboracin de este aparato no se requiere una mordida constructiva porque, como su nombre indica, es para los tratamientos de clase I. tambin puede ser utilizado como placa funcional de contencin postratamiento de ortodoncia. A esta aparatologa se le pueden hacer modificaciones.9,
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Fig. 13 - 3 Aparato de Klammt (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002) Los componentes del activador abierto de Klammt son: Arco abierto elstico de Klammt: tiene la finalidad de contrarrestar las fuerzas de los msculos periorales y de retruir el sector anterior de ambas arcadas. El Coffin: cumple una funcin muy importante porque si se desea la expansin bilateral se activa este en el centro con un alicate plano.

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Si se desea una expansin unilateral tendr que activarse en la parte lateral del coffin, en la parte contraria del lado que se desea hacer la expansin. Las ansas palatinas o linguales: tambin denominadas guas, se activaran a travs de los dobleces de sus curvaturas. Activador abierto de Klammt para la clase II Se utiliza en los tratamientos de clase II divisin 1. Para obtener los resultados esperados con el activador de Klammt (Fig. 14 3) se debe de realizar una mordida constructiva (avance mandibular) hasta alcanzar una mordida incisal de borde a borde. En los casos donde los laterales estn palatinizados, solo se har el avance mandibular hasta llegar al contacto con estos. Siempre se debe obtener la cntrica mandibular. Con este procedimiento el perfil del paciente pasara de un perfil convexo a uno recto, disminuyendo la sobremordida. Se debe restituir la altura facial comparando el tercio medio con el tercio inferior. Los componentes del activador abierto para la clase II son: Arco abierto elstico superior: el arco sigue el contorno de las caras vestibulares de toda la arcada superior, dndole un doblez a nivel de la primer molar. Regresa para introducirse en la resina de acrlico, dando una curvatura a nivel del espacio interproximal del primer y segundo premolar superior, para luego, seguir paralelo al reborde alveolar palatino. Este arco tiene la finalidad de contrarrestar la fuerza de los msculos periorales, separando el tejido mucogingival de la parte interna de la mejilla. Arco abierto elstico inferior: es un arco seccionado que sigue el contorno de las caras vestibulares de la hemiarcada inferior, dando un doblez a nivel del primer molar y regresa para introducirse. Haciendo una curvatura, a nivel del espacio interdentario del primer y segundo premolar. Almohadillas gingivales: al existir incompetencia labial, el labio inferior hipertnico suele invadir la zona del contacto incisal y comprimir el dorso palatino de los dientes superiores, incrementando el resalte. Para evitar esto, se emplean almohadillas gingivales, que mantengan un espacio entre el tejido mucogingival y la parte interna del labio y contrarrestaran la fuerza del labio hipertnico. El Coffin: cumple la funcin de estabilizar el aparato.

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El acrlico: se encuentra a nivel posterior, quedando libre el sector anterior. En la parte inferior abarca hasta el reborde alveolar de los dientes. En su parte superior e inferior van marcadas las improntas oclusales. El acrlico se ira desgastando, siguiendo la gua de la erupcin, hasta que la dimensin vertical este compensada.

Fig. 14 -3 Estructura del activador abierto de Klammt para clase II (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002) Activador abierto de Klammt para clase III Se utiliza en los tratamientos de la clase III. Se caracteriza por tener dos arcos; estos servirn para contrarrestar la fuerza de los msculos periorales y separar el tejido mucogingival de la parte interna de las mejillas, pues se basan en el principio

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fisiolgico que dice que no puede haber expansin si existe compresin muscular. Posee un arco seccionado que va adosado a unas almohadillas (Fig. 15 -4), que estn en el arco superior y en la parte inferior lleva un arco abierto elstico. Se tiene que realizar una mordida constructiva hasta encontrar la mxima retrusin posible en las proximidades del borde a borde, a nivel incisal, llevando la mandbula a una posicin de relacin cntrica. La dimensin vertical se deber incrementar comparar el tercio medio con el inferior. Arco abierto elstico superior: sigue el contorno de las caras vestibulares de la hemiarcada superior, dando un doblez a nivel de la primera molar. Almohadillas gingivales: las almohadillas estn separadas por un alambre en forma de V invertida para que no lesione el frenillo labial.

Fig. 15 Estructura del activador abierto de Klammt para clase III (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002)

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Activador abierto de Klammt para el tratamiento de mordida abierta anterior o posterior Los elementos que conforman la aparatologa funcional del activador abierto de Klammt para los casos de mordida abierta (Fig. 16 4), le dan una total elasticidad, reaccionando favorablemente a los impulsos protrctiles de la lengua y a los estmulos miofuncionales. De esa forma, gran nmero de impulsos son transmitidos a los dientes y a ambas arcadas, como un paso previo antes de tratarlos con ortodoncia fija.

Fig. 16 Estructura del activador abierto de Klammt para tratamiento de mordida abierta. (Velarde Yositomi Juan. Atlas de Aparatologa Funcional y Aparatologa Auxiliar. Primera edicin: Odontlogos Asociados; 2002)

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II.3.5 EL APARATO DE BLOQUES GEMELOS (TWIN BLOCK) Fue introducido por un ortodoncista escocs, William Clark, en 1977, como un activador de dos piezas o partido, que consta de aparatos maxilares y mandibulares separados con porciones acrlicas oclusales. Estas ltimas funcionan como guas en plano inclinado y bloques de mordida, para determinar la magnitud con que la mandbula se posiciona hacia abajo y adelante. Aunque este aparato proporciona mayor amplitud de movimiento mandibular, y se ajusta y modifica con ms facilidad que otros aparatos funcionales, tiene una mayor tendencia a protraer los incisivos mandibulares. El aparato de bloques gemelos tambin puede tener componentes activos incorporados, en forma similar a los otros aparatos funcionales r emovibles ligados a los dientes.5, 8 La extraccin del aparato durante las comidas interrumpe inevitablemente el proceso de correccin. Al quitarse el aparato, el paciente suele funcionar con el maxilar inferior retruido, y se anulan las ventajas de descargar el cndilo y favorecer la funcin mandibular protrusiva como estmulos potenciales para el crecimiento mandibular. Los bloques gemelos evitan estas restricciones a los pacientes, que pueden desarrollar una funcin normal con el aparato dentro de la boca, y pueden comer y hablar sin ninguna restriccin de los movimientos normales de la lengua, los labios y el maxilar inferior. Esta libertad permite usar el aparato de forma ininterrumpida.5 La tcnica de los bloques gemelos Los bloques gemelos son slo unos bloques de mordida que modifican eficazmente el plano inclinado oclusal; estn constituidos por sendos bloques de mordida superior e inferior que encajan sobre los planos inclinados oclusales. Los bloques gemelos permiten una rpida correccin funcional de la maloclusin gracias a que transmiten fuerzas oclusales favorables a los planos inclinados oclusales que cubren los dientes posteriores.8

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El plano inclinado oclusal El plano inclinado oclusal es el mecanismo funcional fundamental de la denticin natural. En el proceso de desarrollo normal, los planos inclinados cuspdeos influyen considerablemente en las relaciones que se establecen entre los dientes al erupcionar en oclusin. Las fuerzas oclusales que se transmiten a travs de la denticin proporcionan unos estmulos propioceptivos constantes que condicionan la velocidad de crecimiento y la adaptacin de la estructura trabecular del hueso de soporte. Se han utilizado planos inclinados oclusales fijos para alterar la distribucin de las fuerzas oclusales en experimentos con animales en los que se investigaban los efectos del desplazamiento mandibular funcional sobre el crecimiento mandibular y los cambios adaptativos en la angulacin temporomandibular. El mecanismo de retroalimentacin sensorial propioceptiva controla la actividad muscular y proporciona un estmulo funcional o un freno a la plena expresin del crecimiento mandibular. Si se desarrolla una oclusin distal, la oclusin de los dientes constituye un servomecanismo que bloquea el maxilar inferior en una posicin funcional de oclusin distal. Los bloques gemelos estn diseados para el uso ininterrumpido; corrigen la relacin maxilomandibular por medio de un desplazamiento mandibular funcional. Los bloques gemelos inducen una rpida correccin funcional de la maloclusin modificando el plano inclinado oclusal y adelantando el maxilar inferior hasta una posicin de oclusin correcta. Los bloques de mordida superior e inferior encajan entre s en un ngulo de 70 grados; estn diseados para el uso ininterrumpido, con el objeto de aprovechar todas las fuerzas funcionales que actan sobre la denticin, incluyendo las de masticacin. Los bloques de mordida producen una sensacin parecida a la de cualquier prtesis, y los pacientes pueden comer cmodamente con el aparato colocado. Con los bloques gemelos se puede conseguir en la mayora de los casos una correccin funcional completa de las relaciones oclusales sin necesidad de recurrir a fuerzas ortopdicas o de traccin. Los planos inclinados oclusales proporcionan mayor libertad de movimiento en sentido anterior y lateral e interfieren menos en la funcin normal. Las fuerzas de la masticacin son las fuerzas funcionales ms activas que generan los msculos del aparato masticatorio. En la masticacin participa toda la cara e incluso una parte del crneo.

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Los movimientos activos que se producen al masticar alimentos generan unas fuerzas funcionales de gran magnitud. Los bloques gemelos se utilizan ininterrumpidamente durante las 24 horas del da. Los bloques gemelos se construyen en una mordida protrusiva que modifica eficazmente el plano inclinado oclusal por medio de planos inclinados acrlicos sobre los bloques de mordida oclusales. El plano inclinado oclusal acta como un mecanismo gua, desplazando el maxilar inferior hacia abajo y hacia adelante. Cuando el paciente tiene el aparato dentro de la boca no puede ocluir bien en la posicin distal original, y el maxilar inferior se ve forzado a adoptar una mordida protrusiva con los planos inclinados en oclusin. Esta alteracin induce una rpida adaptacin de los tejidos blandos para poder alcanzar una nueva posicin de equilibrio muscular. El aspecto facial mejora rpidamente durante las primeras semanas y meses del tratamiento.5, 8 Registro de mordida En las maloclusiones de clase II, divisin 1 se registra una mordida protrusiva para reducir el resalte y la oclusin distal en 5 10 mm con la activacin inicial de los bloques gemelos, dependiendo de la libertad de movimiento en funcin protrusiva. Este grado de activacin permite corregir un resalte de hasta 10 mm sin necesidad de volver a activar los bloques gemelos. En los nios en crecimiento con un resalte de hasta 10 mm, se puede activar la mordida hasta una posicin de borde con borde de los incisivos con una separacin interincisal de 2 mm si el paciente puede adelantar el maxilar inferior sin problemas para mantener la plena oclusin de los aparatos. En la dimensin vertical, 2 mm de separacin interincisal equivalen aproximadamente a 5 6 mm de separacin a nivel de la regin del primer premolar. Normalmente, esto deja 2 mm de separacin distal en la regin molar y nos garantiza espacio suficiente para reducir la sobremordida mediante el desarrollo vertical de los dientes posteriores. Tambin es importante el grado de activacin vertical, que depende de dos factores. En primer lugar, se debe disponer de suficiente separacin vertical entre las cspides de los primeros premolares o los molares deciduos de ambas arcadas para poder alojar unos bloques de suficiente espesor para activar el aparato. Normalmente los bloques tienen un espesor de 5 6 mm entre los primeros premolares.

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En segundo lugar, la activacin vertical debe abrir la mordida ms all del espacio libre, para garantizar que el paciente no deje caer el maxilar inferior a una posicin de reposo e inhiba la respuesta funcional propioceptiva a los planos inclinados. Los bloques de mordida constituyen una meseta oclusal que se puede ajustar de diferentes formas para controlar la dimensin vertical. Normalmente, las sobremordidas profundas o reducidas se deben a una desproporcin entre las alturas de los segmentos faciales superior e inferior. Los bloques gemelos convencionales se pueden utilizar para tratar las maloclusiones de clase II, divisin 1 sin apiamiento, con unas arcadas de forma correcta y con unos resaltes que permitan el avance mandibular sin restricciones para poder corregir plenamente la oclusin distal. Los pacientes con maloclusiones de clase II, divisin 1 suelen presentar un estrechamiento de las arcadas superiores, y las arcadas inferiores en oclusin distal. Durante el tratamiento se suele incluir en el aparato superior un tornillo en la lnea media para inducir una expansin compensatoria de la arcada superior y poder acomodar la arcada inferior al avanzar el maxilar inferior. Los planos inclinados quedan en una posicin mesial a los primeros molares superiores e inferiores, y el bloque superior cubre los molares y segundos premolares o molares deciduos superiores. Los bloques inferiores no deben extenderse totalmente hasta la parte distal del segundo premolar o el molar deciduo. Por consiguiente, el plano inclinado se sita ligeramente por delante del primer molar inferior. El aparato superior lleva unos ganchos en delta sobre los primeros molares superiores; tambin se pueden colocar ganchos de bola interdentales, distales a los caninos, o entre los premolares o los molares deciduos. El aparato inferior es un bloque de mordida simple con ganchos en delta sobre los primeros premolares y ganchos en delta sobre los primeros premolares y ganchos de bola mesiales a los caninos. Activacin progresiva de los bloques gemelos La activacin progresiva de los planos inclinados debe efectuarse del siguiente modo: Normalmente, si el resalte supera los 10 mm, conviene adelantar el maxilar inferior en dos fases. La primera activacin es del orden de 7 10 mm. La segunda activacin coloca los incisivos en una oclusin de borde con borde. Si tras la activacin inicial no se corrigen totalmente las relaciones entre las arcadas dentales, es necesaria una activacin adicional.

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Si el crecimiento sigue una direccin ms vertical que horizontal, se puede adelantar el maxilar inferior de forma gradual para permitir un crecimiento mandibular compensatorio. En el tratamiento de los pacientes adultos se recomienda una activacin progresiva, ya que los msculos y los ligamentos responden peor a los desplazamientos considerables y repentinos del maxilar inferior. Obviamente, en estos casos hay que tener en cuenta la compensacin dental. En el tratamiento de la disfuncin de la articulacin temporomandibular, el odontlogo debe tener cuidado para no efectuar una activacin que supere el nivel de tolerancia del tejido lesionado. Debe adoptar una actitud ms conservadora y adelantar el maxilar inferior lentamente hasta una posicin tolerable que permita al paciente funcionar y descansar sin molestias. El tratamiento con los bloques gemelos se efecta en dos tiempos: Fase activa: los bloques gemelos incluyen unos planos inclinados posteriores para ajustar la dimensin vertical y corregir la maloclusin mediante la protrusin mandibular funcional. Fase de mantenimiento: se usa un plano inclinado anterior para mantener la relacin incisiva corregida hasta que se establece plenamente la oclusin entre los segmentos bucales.

II.4 CAMBIOS ESQUELTICOS Y DENTOALVEOLARES Los aparatos funcionales mejoran la relacin intermaxilar sagital por efectos en la maxila y la mandbula, en los pacientes de clase II los cambios esquelticos se logran mediante la estimulacin del crecimiento condilar y cierto avance de la cavidad glenoidea, pero el mayor efecto es dentoalveolar e influye en la mejora del overjet, esta mejora est dada por inclinacin vestibular del proceso alveolar inferior y palatina del proceso alveolar superior.27

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En los pacientes de clase III los cambios esquelticos se logran mediante el redireccionamiento del crecimiento mandibular hacia abajo (movimiento de rotacin) y atrs disminuyendo el SNB y consecuentemente mejorando la relacin intermaxilar, se produce la retrusin del proceso dento-alveolar antero inferior con un efectivo incremento del overjet. El incremento del ngulo SNA y la protrusin de los incisivos superiores son limitados y finalmente el overbite disminuye debido a la rotacin mandibular hacia abajo y atrs.27, 28 En la literatura cientfica se puede encontrar diversas publicaciones que revelan los cambios producidos por la aparatologa funcional, pero son pocos los estudios que cuentan con un rigor metodolgico apropiado y estos principalmente estn reportados en las revisiones sistemticas y meta-anlisis, en la actualidad, a pesar de la gran cantidad de revisiones cientficas sobre la efectividad que pueden ofrecer los aparatos funcionales, el tema sigue siendo uno de los ms controversiales, con respecto al crecimiento mandibular.27, 29

II.4.1 CAMBIOS ESQUELTICOS Y DENTOALVEOLARES EN PACIENTES DE CLASE II. El tratamiento de la maloclusin de clase II, es de particular inters porque posee la capacidad de influir en el crecimiento facial de los pacientes. Durante el transcurso de los aos, numerosas investigaciones han evaluado la posibilidad de modificar el crecimiento seo con estos tratamientos, pero se ha notado que sus resultados estn casi siempre en discusin, debido a que el rigor metodolgico de las investigaciones es muy variado, encontrndose pocas publicaciones de calidad. Los estudios sugieren que los cambios en el tiempo corto no son muy predecibles, adems no siempre muestran evidencia de diferencia significativa al compararlo con grupos control sin tratamiento o con tratamientos convencionales. As mismo, se debe tener en cuenta que hay gran variacin en la respuesta de los individuos y cuando se encuentran diferencias, stas deben ser reales y no atribuibles al diseo de estudio, tambin hay que tener en cuenta que los cambios de mejora pueden ser debido al crecimiento normal de los pacientes y no slo a la accin de los aparatos. Adems una posible explicacin de la heterogeneidad en los resultados se debe a que no todos los individuos responden de manera similar al tratamiento con aparatos funcionales, dado

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que en pacientes con maloclusin clase II al producirse el avance mandibular, las fuerzas aplicadas a travs de los aparatos por los tejidos blandos pueden diferir debido a los reflejos miotcticos o variacin de la bioelasticidad. Recientes estudios demuestran que los cambios relacionados con la mandbula, pueden ser logrados durante el tratamiento temprano con aparatos funcionales, sin embargo a pesar de la larga historia en el uso de aparatos funcionales, la controversia relacionada con su uso, efectividad y modo de accin contina.27,
30, 31

Frecuentemente, cuando hay carencia de los efectos con los aparatos funcionales, sta es atribuida al incumplimiento o mal uso de los aparatos por parte de los pacientes, los clnicos citan frecuentemente que es un rol crtico el cumplimiento del uso de los aparatos por parte del paciente.27 Las revisiones sistemticas y meta-anlisis (basados en datos publicados) muestran evaluaciones a corto plazo sobre los efectos seos y dentales de pacientes con crecimiento y maloclusin de clase II, tratados con aparatologa funcional utilizando radiografas cefalomtricas. Los anlisis incluyen bsquedas realizadas en el PubMed, Ebsqo, Ovid, MEDLINE, Cochrane Library, Web of Sciencie, Google Scholar Beta, Embase, Extenza, African Journals Online, Bandolier, Evidence Based Medicine, Latin American and Caribbean, Center on Health, Sciencies Information, Bibliografa Brasileira de Odontologa, ChinaInfo database, American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, European Orthodontic Journal y Angle Orthodontist, para identificar artculos que reportaron el tratamiento de maloclusin de clase II utilizando aparatos funcionales. Un aporte importante de las revisiones sistemticas es la seleccin de artculos de alta calidad, para esto el anlisis es llevado de acuerdo al mtodo descrito por Petrn y cols, que clasifican los estudios como de baja, mediana y
27 alta calidad, y slo son utilizados los que se encuentran en mediana y alta calidad.

Hasta la actualidad existen cuatro revisiones sistemticas respecto a los cambios dentoesquelticos producidos por los aparatos funcionales y la maloclusin de clase II, las de Chen y cols., Cozza y cols., Antonarakis y cols. y Marsico y cols. de las cuales seleccionan como artculos relevantes 6, 22, 9 y 4 trabajos respectivamente, notndose la baja cantidad de artculos relevantes al momento de realizar una mejor seleccin.27,
32-34

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Las aplicaciones del Herbst por lo general son excluidas debido a que este aparato es fijo. De los estudios identificados, los cambios referidos a la maxila principalmente estn expresados por la medicin del ngulo SNA, los referidos a la mandbula estn expresados por el SNB, los referidos a la relacin intemaxilar estn expresados por el ANB y los referidos a los cambios dento-alveolares estn expresados por el overjet o por las inclinaciones de los incisivos. El tiempo de tratamiento reportado en los estudios flucta de 9 a 24 meses.27, 32-34 II.4.1.1 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MAXILA: En la revisin de Antonarakis y cols. se observa que el Twin block mostr una disminucin promedio de 1.03 grados del SNA, con un intervalo de confianza de 0.13 a - 1.94, este valor de disminucin es comparable al del AEO quien mostr una disminucin promedio de 1.01 grados. Los con los grupos control.27 En el estudio de Mrsico y cols. sealan como controversia los efectos sobre la maxila, muchos estudios indican que el crecimiento de la maxila puede ser inhibido, sin embargo otros autores mencionan que este efecto no es apreciable.34, 35 II.4.1.2 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MANDBULA: Chen y cols. Mencionan que no hay variacin significativa entre el grupo tratado con el grupo control con respecto a las lneas y ngulos de referencia Co Pg, S Go, Ar Go, Co Go, Co Gn, y SNB (anexo 1).32 En la revisin de Cozza y cols. se observa que los aparatos funcionales producen una elongacin estadsticamente significativa en 23 de 33 muestras, en el total de longitud de la mandbula, 12 de 17 muestras en la rama mandibular y 8 de 23 muestras en el cuerpo mandibular.33 Los resultados en trminos de cambios en la posicin mandibular en relacin a la base de crneo (SNB) no fueron clnicamente significativos en ningn artculo excepto en el de Tmer y Gltan, con un incremento de 2,2 grados por ao. El promedio de coeficiente de eficiencia de la ortopedia funcional de la mandbula fue de 0,16 mm por mes. El aparato de Herbst fue reportado con 4 muestras su coeficiencia de eficiencia activadores (Harvold, Bionator y Schwartz) no mostraron cambios significativos en el SNA cuando fueron comparados

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es de 0,28 mm por mes. El coeficiencia de crecimiento del Twin block fue de 0,23 mm por mes, en 7 muestras. En el bionator fue de 0,17 mm por mes en 5 muestras, en el activador fue bajo de 0,12 mm en 7 muestras. El coeficiente de eficiencia en el aparato de Frnkel fue reportado en 8 muestras de 0,09 mm por mes.33 Segn Antonarakis y cols. los cambios en el SNB muestran para los activadores un incremento de 0.66 grados cuando era comparado con el grupo control, pero con una respuesta heterognea. Una respuesta homognea con promedio de incremento de 1.53 grados mostro el twin block (p<0.001), as como una respuesta homognea y un promedio de incremento de 1.05 grados mostro el grupo de combinacin de aparatos (p< 0.001). Para el AEO, no se evidenciaron cambios significativos al evaluar el SNB. Hubo una mayor eficacia en el uso del twin block, con un aumento de 1.53 grados en el ngulo SNB, esto se puede deber al uso ininterrumpido de dicho aparato, dichos cambios esquelticos son significativos, sin embargo no necesariamente corresponden a efectos teraputicos notables (anexo 2).27, 29 En la revisin de Mrsico y cols. quienes realizaron un meta-anlisis, se observa que hubo un cambio en el patrn esqueltico en los grupos con tratamiento, sin embargo esta efectividad es pequea a nivel esqueltico. La evidencia sugiere que no hay ventajas de realizar el tratamiento en una sola fase que en dos. Sin embargo, hay beneficios que son atribuidos al tratamiento temprano de maloclusin clase II con aparatologa funcional, ya que habr prevencin de trauma en los incisivos maxilares por un overjet aumentado, habr intervencin en el desarrollo de una disfuncin, ventajas psicosociales en una etapa formativa y correccin dentoalveolar estable(Anexo 3).34 Se concluye que la mayor correccin de la maloclusin es lograda por cambios dentoalveolares y hay una cantidad pequea pero estadsticamente significativa de cambios esquelticos.

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II.4.1.3

EFECTOS

DEL

TRATAMIENTO

SOBRE

LA

RELACIN

INTERMAXILAR Los activadores produjeron un promedio de disminucin en el ANB de 0.92 grados en comparacin al grupo control (p<0.001) con mediana heterogeneidad. El grupo del twin block mostro heterogeneidad con un promedio de disminucin de 2.61 grados en el ANB (p<0.001). Un promedio de disminucin en el ANB de 1.38 grados se observ para el grupo del AEO cuando se compar con el grupo control (p< 0.001) con heterogeneidad. Finalmente, el grupo de combinacin tambin mostr un promedio de disminucin del ANB de 1.8 grados (p< 0.001) pero fue ms homognea(Anexo 4).27, 29 II.4.1.4 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE EL OVERJET El overjet se ve reducido por el efecto de los procesos dentoalveolares por el uso de aparatologa funcional, los incisivos maxilares se inclinan hacia el paladar y los incisivos mandibulares hacia vestibular dicho proceso influencia a la correccin del overjet. En la revisin de Antonarakis y cols. Hay una reduccin del overjet, en los activadores exhibieron una reduccin de 3.88mm, cuando se compar al grupo control (p<0.001), pero el cambio fue muy heterogneo. El grupo del twin block mostro heterogeneidad y una reduccin de 6.45mm comparado con el grupo control (p<0.001), mientras que el grupo con aparatologa combinada tambin mostro homogeneidad y una reduccin del overjet de 4.37mm (p<0.001). El grupo del AEO no mostro cambios significativos en el overjet.27

II.4.2 CAMBIOS ESQUELTICOS Y DENTOALVEOLARES EN PACIENTES CLASE III. La maloclusin clase III es una de las ms difciles de tratar y de evaluar con respecto al tratamiento que se va realizar. El tratamiento de la maloclusin clase III, es de mucha importancia porque posee la capacidad de influir en el crecimiento facial.28 Las investigaciones que se han realizado, han evaluado la efectividad del tratamiento con aparatos funcionales para maloclusin clase III, pero se ha notado que sus resultados

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an estn en discusin, todava hay controversias. Se puede observar que mayormente los pacientes con maloclusin de clase III, pueden presentar retrusin del maxilar, hipoplasia, con combinacin de una relacin normal mandibular o con prognatismo mandibular. En la actualidad no han sido reportados, ningn meta-anlisis o revisin sistemtica (basados en datos publicados) con respecto a cambios esquelticos y dentoalveolares en pacientes con maloclusin clase III por uso de aparatologa funcional. Pero si hay investigacin cientfica a nivel de ensayos clnicos y trabajos retrospectivos, donde han evaluado los cambios esquelticos y dentoalveolares que pueden producir, los aparatos funcionales para el tratamiento de la maloclusin clase III. En 1993 Biren y Everli realizaron un estudio clnico comparando el FR 3 con pacientes sin tratamiento con maloclusin de clase III (grupo control). El estudio fue prospectivo, los pacientes fueron observados por un ao. Concluyeron que el aparato FR 3 no present cambios significativos sobre el punto A; sin embargo, hubo cambios en la inclinacin de los incisivos mandibulares, lo cual contribuye a la mejora del overjet.36 En la investigacin realizada por Cozza y cols. se realiz el tratamiento mediante el uso de la mscara facial y como retencin colocaron el aparato bionator para clase III comparndolos con pacientes no tratados que presentaban maloclusin de clase III en denticin mixta, que presentaban retrognatismo maxilar. Se sabe que la mscara facial acta a nivel de las suturas circumaxilares generando traccin y realizando fuerzas ortopdicas, mientras que el bionator III en este estudio lo utilizan como aparato de retencin y de complemento del tratamiento de maloclusin de clase III, los resultados revelan que en el grupo que estuvo bajo tratamiento hubo incremento estadsticamente significativo en el ngulo SNA, A NPg (mm) y PNS A (mm). Se evidenci una rotacin de la mandbula, con una disminucin del ngulo SNB corrigiendo la relacin de clase III.37 Se puede concluir que los aparatos funcionales tambin pueden ejercer una funcin de retencin porque mantuvo los cambios realizados con la traccin extraoral. De los estudios identificados, los cambios referidos a la maxila principalmente estn expresados por la medicin del ngulo SNA, los referidos a la mandbula estn expresados por el SNB, los referidos a la relacin intermaxilar estn expresados por el ANB y los referidos a

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los cambios dento-alveolares estn expresados por el overjet o por las inclinaciones de los incisivos.38 - 40 II.4.2.1 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MAXILA En el estudio de Levin y cols. compararon el FR 3 con pacientes sin tratamiento y maloclusin de clase III (grupo control) a corto y largo plazo. El tratamiento consisti en utilizar el aparato todo el da (el tratamiento duro 2.5 aos) seguido por la fase de retencin (mismo aparato) por 3 aos.28 El periodo de observacin fue de 9 aos y 2 meses. Todos los pacientes mostraron una buena colaboracin con respecto al tratamiento. Se evaluaron radiografas cefalomtricas en 3 tiempos (T1: pre-tratamiento, T2: inmediatamente despus del tratamiento activo con el aparato, T3: largo tiempo). En la comparacin de los cambios a corto plazo (T1 T2) el aparato de FR 3 evidencia aumento del ngulo SNA de 0,7 1.4).28 En la revisin de Kerr y Ten Have examinaron cambios en el componente esqueltico y encontraron que no hubo incremento significativo en las dimensiones del maxilar.38 A corto plazo se evidencia un ligero aumento del ngulo SNA, al utilizar el regulador de Frnkel III, sin embargo este cambio no es clnicamente muy significativo. En la comparacin a largo plazo (T1 T3) en los pacientes que utilizaron el aparato FR 3 se evidencia un aumento del ngulo SNA 2.3 grados a diferencia del grupo control en el cual el aumento fue de 1.5 grados del ngulo SNA, debido al crecimiento. En el T2 T3 no se evidencia cambios significativos y se concluye que los cambios se mantienen, entre los perodos observados.28 II.4.2.2 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA MANDIBULA En la revisin de Levin y cols. al evaluar a corto plazo (T1 T2) los pacientes que utilizaron el aparato de FR 3 evidencian una disminucin del ngulo SNB de 0,3 grados (desviacin estndar: 1,6) a diferencia del grupo control en el cual aumento el ngulo 0,4 grados (desviacin estndar: 1,3). grados (desviacin estndar: 1.1) a diferencia del grupo control en el cual disminuyo 0,5 grados (desviacin estndar:

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Se evidencia que los pacientes que usaron el aparato FR 3 disminuy el ngulo gonial 4.6 grados a diferencia del grupo control que tambin disminuy en 2.3 grados.28 La comparacin a largo plazo (T1 (tiempo de inicio) T3 (9 aos de seguimiento)) muestra que los pacientes que utilizaron el aparato FR 3 evidencian un aumento del ngulo SNB en 1.8 grados a diferencia del grupo control en el cual sigui progresando el crecimiento mandibular, con un aumento de 3.7 grados del ngulo SNB. Se revela que en los pacientes que usaron el aparato de FR 3 disminuy 6.9 grados el ngulo gonial a diferencia del grupo control que tambin disminuy en 3.3 grados.28 Entre el T2 (despus de la fase activa de tratamiento) y T3 no se evidenci cambio significativo, concluyndose que los cambios se mantienen a lo largo del tiempo. Keer y Ten Have concluyeron que no hubo inhibicin significativa en el crecimiento mandibular.28, 38 II.4.2.3 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE LA RELACION

INTERMAXILAR. Segn Levin y cols. en la comparacin a corto plazo (T1 T2) en los 32 pacientes que utilizaron el aparato de FR 3 se evidencia aumento del ngulo ANB de 1.1 grados (desviacin estndar: 1.3) a diferencia del grupo control en el cual el ngulo disminuyo 1 grado (desviacin estndar: 1.3) 28 Comparacin a largo plazo (T1 T3) los que utilizaron el aparato FR 3 se evidencia un aumento del ngulo ANB 0.6 grados a diferencia del grupo control en el cual disminuyo 2.2 grados el ngulo ANB. 28 En el T2 T3 no se evidenci cambios significativos, se concluye que los cambios se mantienen a lo largo del tiempo. El efecto en la relacin intermaxilar se observa que aumenta, debido al crecimiento ligero del maxilar con respecto a la base de crneo (aumenta ngulo SNA) y se evidencia una ligera disminucin del crecimiento mandibular con respecto a la base de crneo (disminuye ngulo SNB) cuando estn bajo tratamiento con aparatos funcionales.

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II.4.2.3 EFECTOS DEL TRATAMIENTO SOBRE OVERJET Segn Levin y cols. en la comparacin a corto plazo (T1 T2) los 32 pacientes que utilizaron el aparato de FR 3 se evidencia aumento del overjet de 4.4 mm (desviacin estndar: 1.5) a diferencia del grupo control en el cual el overjet aument 0.6 mm (desviacin estndar: 1.7). El overjet mejor notablemente al usar el aparato FR 3 porque hubo un aumento del ngulo U1 SN de 12.0 grados, mientras que en el grupo control aumento 8.3 grados. Adems hubo una disminucin en los pacientes que utilizaron el aparato FR 3 en el ngulo IMPA de 2.1, mientras que en el grupo de control tambin hubo una disminucin de 0.7 grados.28 Comparacin a largo plazo (T1 T3) los que utilizaron el aparato FR 3 se evidencia un aumento del overjet de 4.5 mm a diferencia del grupo control en el cual disminuyo el overjet en 0.5 mm. En el T2 T3 no se evidencia cambio significativo, se concluye que los cambios se mantienen a lo largo del tiempo. El overjet mejor notablemente al usar FR 3, por la inclinacin del proceso dentoalveolar lingual.28 superior hacia vestibular e inferior hacia

Al evaluar la respuesta integral dento-esqueltica del uso de aparatologa funcional en pacientes de clase III, se puede concluir que hay un incremento leve de los ngulos SNA, SNB y ANB, pero el efecto principal es dentoalveolar, esto se puede observar en la inclinacin dentoalveolar superior vestibular e inferior lingual y en la correccin del overjet. Sin embargo tambin hay una rotacin mandibular (cndilo), por efecto del aumento del ngulo gonial. A largo plazo se observa que los efectos por el uso de la aparatologa funcional, en especial los efectos dentoalveolares son estables.

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III. CONCLUSIONES

1. En la actualidad el conocimiento cientfico de los cambios dento-esquelticos producidos por la aparatologa funcional est limitado a pocos trabajos de investigacin de calidad, evidencindose una carencia para la odontologa basada en la evidencia cientfica. 2. Los cambios producidos por la aparatologa funcional en pacientes de clase II a nivel seo en el maxilar superior muestran una disminucin del ngulo SNA y en la mandbula un leve aumento del ngulo SNB, pero la mayor correccin percibida clnicamente se produce a nivel dento-alveolar, habiendo disminucin del overjet por cambios favorables de inclinacin de las piezas dentarias. 3. Los cambios producidos por la aparatologa funcional en pacientes de clase III a nivel seo en el maxilar superior muestran un leve aumento del ngulo SNA, en la mandbula una leve disminucin del ngulo SNB y tambin hay una rotacin mandibular del cndilo, pero la mayor correccin percibida clnicamente se produce a nivel dento-alveolar habiendo aumento del overjet por cambios favorables de inclinacin de las piezas dentarias. 4. El xito de los tratamientos con aparatologa funcional depende de factores como la edad de inicio de tratamiento, la cooperacin del paciente, la severidad del caso y el tiempo de tratamiento,

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IV.

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32. Chen JY, Will LA and Niederman R. Analysis of efficacy of functional appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122: 470 476. 33. Cozza P, Baccetti T, Franchi L, De Toffol L and McNamara JA. Mandibular changes produced by functional appliances in class ii malocclusion: a systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 129: 599.e1 599.e12. 34. Marsico E, Gatto E, Bureascans M, Martarese G and Cordasco G. Effectiveness of orthodontic treatment with functional appliances on mandibular growth in the short-term. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139: 24 36. 35. McNamara JA Jr. Components of Class II malocclusions in children 8 10 years of age. Angle Othod. 1981; 51: 177 202. 36. Biren S, Erverdi N. Cephalometric evaluation of maxillary retrognathism cases treated with FR-3 appliance. J Marmara Univ Dent Fac. 1993; 1: 35460. 37. Cozza P, Marino A and Mucedero M. An orthopaedic approach to the treatment of Class III malocclusions in the early mixed dentition. Eur J Orthod. 2004; 26: 191 199 38. Kerr WJ, Ten Have TR. A comparison of three appliance systems in the treatment of Class III malocclusion. Eur J Orthod 1988; 10:203-14. 39. U lgen M, Fratl S. The effects of the Frnkels function regulator on the Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1994;105:561-7. 40. Baik HS, Jee SH, Lee KJ, Oh TK. Treatment effects of Frnkel functional regulator III in children with Class III malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 125: 294-301.

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V. ANEXOS ANEXO 1

Analisis estadstico, se evaluan cambios reportados (Chen JY, Will LA and Niederman R. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2002; 122: 470 476) ANEXO 2

Cambios en el SNA, SNB, ANB y overjet con los diferentes aparatos (Atonarakis S and Kiliaridis S. Angle Orthod. 2007; 77: 907 914)

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ANEXO 3

Promedio de coeficiente de crecimiento (SMD) de artculos relevantes (Marsico E, Gatto E, Bureascans M, Martarese G and Cordasco G. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011; 139: 24 36.)

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ANEXO 4

Promedio de cambios en los ngulos SNA, SNB, ANB y en el overjet segn la exclusin de artculos (Atonarakis S and Kiliaridis S. Angle Orthod. 2007; 77: 907 914)

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ANEXO 5

Superposicin de los Cambios producidos en el T1 T3 por el uso de Frnkel III (Levin SA, McNamara JA, Franchi L, Baccetti T and Frankel C. Am J Orthod Dentofacial Orthop.2008;134: 513 524.)