PSICOTERAPIA VA INTERNET, UNA ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO

Solicitud de Tratamiento
Formato para Correo Electrnico
INSTRUCCIONES: De clic sobre los rectngulos y llnelos con los datos requeridos. La
informacin ser manejada de forma confidencial.
Fecha:14-082011
Nombre:Ma.
Antonieta
Godoy

Galvan

Fecha de Nacimiento:29-03-1966
Sexo: femenino
PREPARATORIA

Edad: 45

Estado Civil: divorciada

Escolaridad:

Lugar donde Reside:Mexico D.F.

Direccin:
Las
Granjas
29
Obregon

Sta.

Rosa

Xochiac

Delg

Alvaro

Ocupacin:Casa
Horario
en
el
que
desea
Tardes
Pertenece a la UNAM:

ser

atendido:

Telfono: 0445538828230

Medio por el cual se enter de nosotros:

Internet
Motivo de Consulta:
Deprecion
Angustia
y
falta
de
deciciones

Mencione si toma o ha tomado algn medicamento:

1

no
Mencione si ha estado en alguna terapia:
no

ESCALA DE AUTOEVALUACIN
Por favor, SEALA el nmero en dnde identifiques tu estado de nimo durante
esta semana. Donde 1 es malestar total y 7 bienestar total.
GRACIAS!

1
Muchsimo
Peor

2
3
Bastante Un Poco
Peor
Peor

4
Sin
Cambios

5
Un Poco
Mejor

6
7
Bastante Muchsimo
Mejor
Mejor

USO DE NUEVAS TECNOLOGAS

1. Cuenta con Computadora Personal (PC) en su domicilio?
SI

NO

2. Si no cuenta con PC en su domicilio De dnde suele conectarse a Internet?

caf internet
3. Que tipo de conexin tiene la computadora en la que suele conectarse a Internet?
Mdem

ADLS

Banda Ancha

Otra:

4. Cuanto tiempo lleva utilizando Internet? 3 aos

5. Cuanto tiempo pasa conectado a la red, diariamente?
De 10 a 30 min.
2

De 30 a 1 hora
De 1 hora a 3 horas
De 3 horas a 6
Ms de 6 horas
6. Enumere en orden jerrquico, los usos que usted da al Internet, donde el nmero 1
represente lo que ms lo utiliza y 6 para lo que menos lo utiliza.
3
1
2
4
6

Entretenimiento
Comunicarse
Salud
Actividades Acadmicas
Pagar Cuentas
Otras :

7. Tendra tiempo para conectarse a Internet, durante hora y media en promedio, una vez
por semana, para asistir a su sesin teraputica?
si
8. Seleccione las acciones que maneja
Bajar archivos en formato Word
Bajar archivos en formato PDF
Bajar archivos a su Telfono Celular
Comunicacin por audio va Internet
Comunicacin por videoconferencia
va Internet
Comunicacin por medio de Chat
o Messenger
Comunicacin va E-MAIL
9. Seleccione el equipo (hardware) adicional con el que cuenta:
Cmara Web
3

Audfonos
Micrfono
Bocinas
MUCHAS GRACIAS, NO OLVIDE GUARDAR LOS CAMBIOS Y REENVIARLO