Está en la página 1de 3

ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

Anlisis global del desarrollo y del aprendizaje


I. IDENTIFICACIN
a) Nombre: ____________________________________________________________
b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________
c) Edad: ______________________________________________________________
d) Nombre del padre: ____________________________________________________
e) Nombre de la madre: __________________________________________________
f) Domicilio: __________________________________________________________
g) Establecimiento: _____________________________________________________
h) Escolaridad: _________________________________________________________
i) Fecha entrevista: _____________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III. HISTORIA FAMILIAR
a) Grupo familiar:
_________ Padres casados
(convivientes)
_________ Padres separados

_________ Unin libre


_________ Vive con otros familiares

b) PADRE:
Edad: ______________________________ Ocupacin: _________________________
Relacin con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) MADRE:
Edad: ______________________________ Ocupacin: _________________________
Relacin con el hijo(a): ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) HERMANOS:
Hijo nico: ________ N de hermanos: ________ Edades respectivas: _____________
Relacin con hermanos: __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
e) ANTECEDENTES NEUROLGICOS, PSICOLGICOS O PSIQUIATRICOS:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
IV. HISTORIA PRENATAL
a) Embarazo deseado: __________
b) Medidas anticonceptivas: ___________
c) Dificultades en la concepcin: ________ Cuales: ____________________________
d) Embarazo bajo vigilancia mdica: ________________
f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:
Anemia ________________
Vmitos ____________________
Trast. Renales ____________
Trast. Cardacos ______________

Hemorragias _____________
Accidentes ______________
Hipertensin ____________
Toxemia ________________

Sarampin___________________
Problemas emocionales _________
Amenaza de aborto ____________
Ingesta de alcohol o drogas ______

g) Informacin destacable:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
V. HISTORIA PERINATAL
a) Parto natural, inducido o cesrea: ________________________________________
b) Anestesia durante el parto: _____________________________________________
c) Cordn alrededor del cuello:____________________________________________
d) Problemas de respiracin: ______________________________________________
e) Llanto: _____________________________________________________________
f) Color: ______________________________________________________________
g) Apgar: _____________________________________________________________
h) Peso: ______________________________________________________________
i) Talla: ______________________________________________________________
j) Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________
______________________________________________________________________
VI. HISTORIA DEL DESARROLLO
a) Relatar su desarrollo y recordar algn tipo de dificultad para:
-Sentarse: ______________________________________________________________
-Gatear: _______________________________________________________________
-Caminar: ______________________________________________________________
-Comer solo: ___________________________________________________________
-Vestirse: ______________________________________________________________
-Control de esfnter diurno y nocturno: _______________________________________
VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE
a) Relatar el desarrollo del nio, recordando:
-Primeras palabras: ______________________________________________________
-Lenguaje conectado: ____________________________________________________
- Dificultades: __________________________________________________________
______________________________________________________________________
VIII. ANTECEDENTES PATOLGICOS
a) Problemas en la alimentacin: __________________________________________
b) Problemas oculares: __________________________________________________
c) Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________
d) Patologas del sueo: __________________________________________________
e) Epilepsia: ___________________________________________________________
f) Reaccin frente a un medicamento: ______________________________________
g) Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva: ___________________________
h) Enfermedades:
Peste cristal ___________
Difteria ______________
Parotiditis ____________
Varicela ______________
Encefalitis ____________
Meningitis ___________
Rubola ______________
Traumatismos __________
Alergias _____________
Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________
Intervencin quirrgica___________________________________________________
i) Problemas neurolgicos como:
Dolor de cabeza ___________ Doble visin ___________
Vmitos ___________
Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________
j) Datos importantes:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IX. HISTORIA PSICOSOCIAL


Sociable ___________
Tmido __________
Obsesivo _____________
Meticuloso _________
Nervioso _________
Sensible ______________
Llorn ____________
Teme a la critica _____
Dependiente __________
Aptico ___________
Destructivo _________
Hiperactivo ___________
Se desanima fcilmente _____________ Miedos especficos _____________________
Impulsividad ________
Autocontrol ___________ Agresivo _____________
Relatar las relaciones del nio con otros pares: ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
X. HISTORIA EDUCACIONAL
a) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardn infantil: ______________________
b) Present dificultad para adaptarse: _______________________________________
c) Como se integr a la escolaridad bsica: __________________________________
d) Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________
e) Interconsulta, a quien: _________________________________________________
f) Relacin con compaeros y compaeras: __________________________________
g) Sus gustos: __________________________________________________________
h) Sus habilidades: ______________________________________________________
i) Tratamiento con especialistas: __________________________________________
j) Actividades recreativas, hobby: _________________________________________
k) Atencin: ___________________________________________________________
l) Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________
______________________________________________________________________
XI. CON RELACIN A LA FAMILIA
a)
Composicin familiar: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
b) Alteraciones en el tiempo: ______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
c) Relaciones intra familiares actuales: _______________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
XII. SITUACIN ECONMICA
a)
Casa propia _________
Arrendada_________
Otro___________
b)
Promedio ingreso econmico mensual: ________________________________
c)
Computador: Si _________ No__________
d)
Internet: Si___________
No _________

__________________________
FIRMA MAM Y/O PAP

____________________________
FIRMA PSICOPEDAGOGA