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CI TV ER
Clasificación de las
serpientes
Agkistrodon
Sistrurus
Crotalida
e
Crotalus Bothrops
Familias
Elapidae Cobra
Coral
Colubridae Dispholidus typus
Fallecimientos: 2 hombres
Patoge Hipersensibilidad Choque anafiláctico
Enfermedad del
Sustancias antigénicas Hipersensiblidad tipo III Suero.
Vasculitis
Glomerulonefritis
Miotoxicidad Miólisis
Tubulopatía por mioglobinuria
Miocarditis
Cardiotoxicidad Arritmias cardiacas
Choque cardiogénico
CID Like
Desfibrinogenemia.
Activación de la Coagulación intravascular
coagulación sanguínea Hemorragias viscerales
Hemorragias externas
Choque hemorrágico
Anemia hemolítica
Glomerulopatía pro CID
Goldman: Cecil Textbook of Medicine, 21st Ed., Copyright © 2000 W. B. Saunders Company
Lesión inicial local
Sistémico:
Sistémico
Moderado:
Debilidad o mareo
Diaforesis
Náusea o vómito
Parestesia en las extremidades
Sistémico:
Sistémico
Severo:
Puede resultar en necrosis en
niveles cutáneo y subcutáneo
Puede incluir también
taquicardia e hipotensión
Taquipnea
Hipotermia
Fasciculaciones musculares y
hemorragia gingival
Gastrointestinal y del tracto
genitourinario
Lesión sistémica
Síntomas y
Signos de
envenenamiento
Puntos a vigilar:
•Función hemodinámica
•Hematológica
•Respiratoria
•Renal
•Compartimental
•Miotoxicidad
Evaluación inicial
• Historia clínica breve
• Identificar envenenamiento
• Identificar síntomas sistémicos de
envenenamiento
• Vigilar signos y síntomas de
progresión del envenenamiento
• A, B, C, D, E de la atención de
urgencia
Grados de envenenamiento
de serpientes Crotalidae del
0 al IV
Grado 0 (cero) o Sospecha
Características:
• No envenenamiento
• Mínimo dolor
• Marcas de colmillos
• Edema menor de 2.5 cm
Grados de envenenamiento
de serpientes Crotalidae del
0 al IV
Grado I o Leve
Características:
• Envenenamiento minimo
• Marcas de colmillos
• Dolor
• Edema y eritema de 2.5 a 12.5 cm en las
primeras 12 horas
• No hay síntomas sistémicos
Grados de envenenamiento
de serpientes Crotalidae del
0 al IV
Grado II o Moderado
Características:
• Envenenamiento moderado
• Marcas de colmillos
• Dolor
• 15 a 30 cm de edema y eritema en las
primeras 12 horas
• Síntomas sistémicos
• Pueden progresar rápidamente del grado I
• Puede sangrar el stio mordido
Grados de envenenamiento
de serpientes Crotalidae del
0 al IV
Grado III o Severo
Características:
• Envenenamiento severo
• Marcas de colmillo
• Dolor
• Edema y eritema mayor de 30 cm
• En las primeras 12 horas síntomas sitémicos
incluyendo defectos de la coagulación
• Progresión rápida del grado I y II con signos
y síntomas sistémicos inmediatos
Grados de envenenamiento
de serpientes Crotalidae del
0 al IV
Grado IV o Muy severo
Características:
• Envenenamiento severo
• Evolución rápida local
• Edema involucra la extremidad ipsilateral
• Equimosis
• Necrosis
• Papulas
• Ampollas
• Síndrome compartamental con obstrucción de
flujo venoso y arterial
Envenamiento crotálido
Snakebite Severity Score
SISTEMA RESPIRATORIO
CRITERIO PUNTOS
No síntomas/signos 0
Sistema Cardiovascular
CRITERIO PUNTOS
No síntomas /signos 0
Herida local
CRITERIO PUNTOS
No síntomas/signos 0
Dolor, edema, equimosis dentro 5-7.5 cm del 1
sitio de la mordedura
Dolor, edema o equimosis involucra menos 2
de la mitad de la extremidad (7.5 a 50 cm)
del sitio de la mordedura
Dolor, edema, equimosis involucra de la 3
mitad a toda la extremidad (50-100 cm del
sitio de la mordedura
ENVENAMIENTO CROTALIDO
SNAKEBITE SEVERITY SCORE
Sistema Gastrointestinal
CRITERIO PUNTOS
No síntomas/signos 0
Vómito, diarrea 2
Vómito incoercible, diarrea, hematemesis, 3
hematoquezia
Envenamiento Crotálido
Snakebite Severity Score
Sistema Hematológico
CRITERIO PUNTOS
No síntomas/signos 0
Parámetros mínimos anormales de 1
coagulación:TP <20 s; TTP <50s; plaquetas
100,000 – 150,000/ ml , fibrinógeno, 100-150
mug/mL
Parámetros anormales de coagulación: TP 50- 2
00s; TTP <75-100s; plaquetas 20,000 –
50,000/ml, fibrinógeno, <50 mug/mL
Parámetros anormales de coagulación 3
marcadamente anormales: TP y TTP muy
prolongados; plaquetas <20,000/ml, fibrinógeno
no deterctable, otras anormalidades severas en el
laboratorio de ésta misma categroría
Envenamiento Crotálido
Snakebite Severity Score
Sistema nervioso central
CRITERIO PUNTOS
No síntomas/signos 0
Aprehensión mínima cefalea, debilidad, 1
mareo, piquetes, parestesias.
Aprehensión moderada, cefalea, debilidad, 2
mareo, piquetes, parestesias, confusión,
fasciculaciones en el sitio de la mordedura
Confusión severa, letargia, convulsiones, 3
coma, psicosis, fasciculaciones
generalizadas
Dart RC,Hurlburt KM, Garc{ia R,et al. Validation of severity Score for the assessment
of crrotalid snake bite
Ana Emerg Med 27:321,1996
Grados de envenenamiento
de serpientes coral
(Elapidae) del 0 al II
Grado 0 (cero) o Sospecha
Características:
• Sin envenenamiento
• Rasguños o señales de los colmillos
• Hinchazón local mínima
• Ausencia de los síntomas generales en las 24
horas siguientes a la mordedura
Grados de envenenamiento
de serpientes coral
(Elapidae) del 0 al II
Grado I o Moderada
Características:
• Señales de picadura de los colmillos
• Hinchazón mínima
• Síntomas generales pero sin parálisis
respiratoria completa en las primeras 36
horas
Grados de envenenamiento
de serpientes coral
(Elapidae) del 0 al II
Grado II o Grave
Características:
• Igual que en el grado 0, pero con parálisis
completa en las primeras 36 horas
siguientes a la mordedura
Estado
Cardiovascular
•EKGs
Sistema de
Coagulación
•Coagulopatías
•Trombocitopenia
•Fibrinogeno, afectado por enzimas
trombina like
•Fibrina no efectiva
•Hipofibrinogenemia
•Monitorear niveles de fibrinógeno
Anormalidades
hematológicas
DF VIT DF + VIT DIC
Fibrinógeno Bajo Normal Bajo Bajo
FSP Elevado Normal Elevado Elevado
PT Prolongado Normal Prolongado Prolongado
PTT Prolongado Normal Prolongado Prolongado
Conteo de Plaquetas Normal Bajo Bajo Bajo
Hemólisis
No No No Si
(microangiopatía)
Sólo en casos Sólo en casos severos
Sangrado difuso No Si
severos trombocitopenia
Infarto de órgano No No No Si
• Mioglobina
• Creatinina fosfoquinasa
• Urea, creatinina
• Tele de tórax, electrocardiograma
• Oximetría de pulso
Soporte vital:
Manejo via aérea
Respiración
Circulación (reanimación
cardiovascular)
Evaluar función
neuromuscular o
discapacidad
neuromuscular
Control ambiental y eutermia
Identificar:
1. Quienes estan en peligro; todos los pacientes
estan en riesgo y requiere valoración médica y
evaluación oportuna preohospitalaria de ser
posible.
2. Identificar a la serpiente.
3. Beneficio posible con una banda de
constricción (Baumanómetro), manteniendo a
45 mm Hg. Por encima del sitio mordido.
4. Inmovilización en lo posible.
Identificar:
1. Dar tranquilidad.
2. No producir incisiones en las marcas de
los colmillos.
3. No realizar succión oral.
4. No aplicar hielo, agua helada, nieve.
5. No aplicar torniquetes.
6. No usar toques eléctricos .
Cuidado Prehospitalario
Terapéuticas empleadas, no
útiles
•Crioterapia
•Choque eléctrico 1986
•Torniquete arterial
•Excisión
•Incisión
1. Primer paso: A, B, C, D, E.
2. Reposicion de cristaloides
isotonicos y mantener volumen
urinario a 1 ml/kg por hora.
3. Limpiar la herida y mantenerla
limpia.
Cuidados hospitalarios
1. Inmunización antitetánica.
2. Profilaxis antibiótica no es
necesaria.
3. Antibióticos recomendados de
amplio espectro si hay signos de
administración del antídoto.
Indicación antiveneno
heterólogo
Envenenamiento por crotalidos mínimo,
moderado y severo.
Contraindicaciones relativas
•Alergia a productos de caballo.
•Incapacidad para manejar posibles
complicaciones.
•Reacción anafilactoides y anafilaxia
asociada al tratamiento.
Indicación antiveneno
heterólogo
Contraindicaciones Absolutas
•Rechazo al tratamiento con el
consentimiento informado.
•Incapacidad para manejar
complicaciones relacionadas al
tratamiento con antídotos.
Antiveneno de suero
heterólogo de caballo
Grado de Viales
envenenamiento iniciales
No envenenamiento cero
Mínimo 0 – 10
Moderado 10 – 20
Severo Más de 20
Paso
• Si no hay reacción adversa a los 3 minutos,
aumentar a 480-500 ml/hora.
Paso
• Puede incrementarse, si no hay reacción
adversa a los 3 minutos 960–1000 ml/hr.
NIÑOS ADULTOS
Antivypmin
GRADO DE DOSIS DOSIS DE DOSIS DOSIS DE
INTOXICACIÓN INICIAL SOSTEN INICIAL SOSTEN
GRADO CERO O OBSERVACION OBSERVACION
SOSPECHA ADMINISTRACION IV ADMINISTRACION IV
GRADO 1
6 A 10 5 3A5 5
LEVE
GRADO 2
15 5 6 A 10 5
MODERADO
GRADO 3
20 A 30 10 A 15 11 A 15 6 A 10
SEVERO
GRADO 4
31 O MAS 10 A 15 11 A 15 6A 8
MUY SEVERO
NIÑOS ADULTOS
Coralmyn
DOSIS DOSIS DOSIS DOSIS
GRADO DE INICIAL DE INICIAL DE
INTOXICACIÓN SOSTEN SOSTEN
GRADO CERO O OBSERVACION OBSERVACION
SOSPECHA ADMINISTRACION IV ADMINISTRACION
IV
GRADO 1
2A3 3o+ 2 2ó+
LEVE
GRADO 2
5A6 6ó+ 5 5ó+
MODERADO
GRADO 3
8A9 9ó+ 8 8o+
SEVERO
Puntos a vigilar
• Signos basales vitales.
• Edema.
• Hipotensión arterial.
• Coagulopatía o la progresión del
edema local.
• Síntomas sistémicos que traducen
efectos sistémicos del veneno:
Náuseas y vómitos.
Annals of Emergency Medicine.
Volume 37(2) February 2001 pp 168-174
Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite
McKinney, Patrick E. MD
Cuidados generales
• Analgesia.
Acetaminofen
buprenorfina
• Proscrito el uso de antinflamatorios
no esteroideos.
• Hipotensión: Corregir volumen.
Daño vascular
Fuga al tercer espacio
Annals of Emergency Medicine.
Volume 37(2) February 2001 pp 168-174
Out-of-hospital and interhospital management of crotaline snakebite
McKinney, Patrick E. MD
Vigilar función
respiratoria
• SIRPA
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Debilidad muscular
• Asistencia ventilatoria
• Arritmias e isquemia
miocárdica, atribuidas a la
hipotensión.
• Dermotomía digital:
Información toxicológica:
(29) 32 97 53
Correo electrónico:
citver@ver.megared.net.mx
citver@terra.com.mx
Página Web:
http://www.geocities.com/citver
Conclusiones:
• Uso rutinario de torniquetes, crioterapia
incrementan el riesgo de cirugía.
• Ingreso a terapia intensiva, sólo casos grado
III y/o complicaciones de respuesta
inflamatoria sistémica u otras causas de falla
aguda.
• Debe establecerse el manejo de acuerdo a
parámetros de envenamiento objetivos y ello
dictará la dosis, en el uso de antivenenos Fab o
heterológo.
Conclusiones:
• El manejo oportuno y adecuado, reduce
las complicaciones, tiempo de
hospitalización y muertes asociadas.
• Obtener asesoría CIT.
• Protocolizar manejo en hospitales.
• Organización de la atención
prehospitalaria, hospitalaria y al egreso
del hospital deben ser incluidos en la
atención de calidad.
Journal Orthopaedic trauma
Volume 15(1) January 2001 pp 5-9
Crotalid Envenomation: The Southern Arizona Experience
Tokish, J. T; Benjamin, James; Walter, Frank
GRACIAS LO CONOCES
¡CUIDADO!