tema de hoy

Insomnio
en el anciano
Elisabet de Jaime, Pilar Pérez, Leticia Esporrin, Olga Vázquez, Antón Mª Cervera, Dolors Molina
Servicio de Geriatría del IMAS, Centro Geriátrico Municipal, Hospital de la Esperanza, Hospital del Mar. Instituto de
Atención Geriátrica y Sociosanitaria (IAG), Barcelona. Universidad Autónoma de Barcelona.

Correspondencia: Dra. Elisabet de Jaime. Servicio de Geriatría del IMAS. Centro Geriátrico Municipal
Sant Joan de la Salle, 42. 08022 Barcelona. Tel. 93 254 13 13. Email: 94421@imas.imim.es

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El insomnio es un trastorno del sueño donde se ve
disminuida la cantidad y la calidad de éste. Suele
tratarse de una percepción subjetiva del paciente, que
manifiesta dificultad para conciliar o mantener el
sueño, o bien presenta un despertar precoz. Todo ello
puede provocar una serie de consecuencias como son
dificultad para concentrase, pérdida de memoria
inmediata, cefalea, somnolencia diurna, etc1.
En general, la prevalencia del insomnio varía mucho
en los diferentes estudios según el método y la
definición utilizada, oscilando entre el 10% y el 34%2.
En muchos de ellos se ha podido observar una alta
prevalencia del insomnio cuando se analiza la pobla-
ción anciana. Se trata, por tanto, de un trastorno del
sueño muy relevante ya que se asocia con importante
morbilidad, mortalidad, mayor aumento del consumo
de fármacos hipnóticos y con aumento de riesgo de
caídas3,4. A pesar de ello, el insomnio es un problema
infradiagnosticado incluso por geriatras.
1. El primer paso del algoritmo muestra que ante la
queja de insomnio en un anciano se han de
realizar una serie de preguntas (ver algoritmo)
con la intención de diferenciar entre el verdadero
insomnio y los cambios fisiológicos del sueño
relacionados con la edad. A medida que se
envejece, se presentan una serie de cambios en
el patrón del sueño que se consideran fisiológi-
cos: hay una disminución del tiempo total del
sueño nocturno (entre 4 y 6 horas), así como del
tiempo de sueño profundo, se aumenta el
tiempo de sueño diurno (aproximadamente 1
hora) y aumenta el número y duración de los
despertares nocturnos; puede incluso aparecer
apneas por la disminución del tono muscular1. La
diferencia básica entre estos cambios fisiológicos
y el insomnio radica, en que éste último, provoca
una alteración en la actividad diaria del anciano,
apareciendo quejas por falta de memoria,
somnolencia diurna, cefaleas, irritabilidad, etc. Si
esto no sucede, se considerará que el paciente
no presenta insomnio, se le explicará que es
normal para su edad y se realizará seguimiento.
En el caso de que halla afectación en el funciona-
miento diario del paciente, se diagnosticará
insomnio y si éste dura más de un mes se
considerará crónico3.
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Insomnio
en el anciano
2. Una vez realizado el diagnóstico, el siguiente paso
del algoritmo consiste en revisar las diferentes
causas que pueden provocar insomnio. Se debe
preguntar sobre los hábitos del paciente ya que
éstos tienen un papel fundamental en el sueño:
hábitos tóxicos como el consumo excesivo de
café, tabaco o alcohol, siestas prolongadas y
frecuentes, realizar actividades en la cama como
ver la televisión, sedentarismo, etc. También se
debe preguntar sobre trastornos psiquiátricos que
puedan estar interfiriendo en el sueño. La depre-
sión es el que más se correlaciona con el insom-
nio y por ello se tiene que descartar siempre2; la
ansiedad, así como los miedos (a la oscuridad, a
no dormirse…) también se deben tener en
cuenta.
Es frecuente que la queja de insomnio en el
anciano sea secundaria a la presencia de
pluripatología (enfermedad cardiovascular,
artrosis, enfermedad pulmonar…) que interfiere
en el sueño. Por ese motivo, se debe preguntar
sobre aquellos síntomas que despiertan por la
noche como el dolor, la disnea y la pirosis. En este
sentido, es fundamental recoger la medicación y
dosis que toma el paciente porque es frecuente
encontrar efectos adversos que interfieren
igualmente en el sueño (diuréticos, determinados
antidepresivos, broncodilatadores, corticoides,
etc.). Por otro lado, es importante recordar que los
horarios de prescripción de los fármacos muchas
veces no se adecuan a las horas de descanso
nocturno1,3,5.
3. El tercer paso, una vez analizadas las diferentes
causas en cada caso, consiste en corregirlas
siempre que se pueda. Las medidas no
farmacológicas, que se pueden observar en el
algoritmo, se aplicarán de forma simultánea
desde el primer momento en que se diagnostica
el insomnio. Se modificarán, siempre que sea
posible, horarios, hábitos y condiciones del
ambiente con la intención de realizar higiene del
sueño.
4. Posteriormente, se realizará seguimiento y en dos
o tres semanas se valorará el caso. Si el insomnio
ha mejorado se continuará con el seguimiento. Si
a pesar de la corrección de las causas y las
 medidas no farmacológicas persiste el trastorno, se
debe realizar una revisión de estas medidas para
comprobar que se realizan correctamente y se valorará
el inicio de tratamiento farmacológico. En el momento
de aplicar el tratamiento farmacológico se debe tener
en cuenta una serie de consideraciones, dada la
farmacocinética y farmacodinámica en los ancianos:
siempre se debe utilizar la dosis mínima eficaz, la
prescripción del tratamiento debe ser durante un corto
periodo de tiempo (entre tres o cuatro semanas), se
debe disminuir progresivamente la dosis controlando
que no vuelva a aparecer el insomnio y se pueden
utilizar dosis intermitentes (por ejemplo, 2 ó 4 veces a
la semana)1,3.
Respecto a los medicamentos que se pueden prescribir, se
recomiendan3:
1. Las benzodiacepinas: son los hipnóticos más utilizados
en general. Hay que tener en cuenta que presentan
importantes efectos secundarios como el aumento del
riesgo de caídas, la somnolencia diurna, etc., motivo
por el cual se debe ser muy cauto en su prescripción en
ancianos. Es importante evitar en el anciano las
benzodiacepinas de vida media larga y siempre utilizar
caso clínico
Paciente varón de 82 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador
activo de medio paquete al día, enolismo de 40 gr/día. Vida sedentaria
Antecedentes patológicos personales
• HTA de 10 años de evolución en tratamiento
médico.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
moderada (VEMS 50% hace un año), en trata-
miento broncodilatador crónico. En febrero de
2002 estuvo ingresado por episodio de insuficien-
cia respiratoria aguda en el contexto de una
neumonía extrahospitalaria grave. Última
descompensación hace 10 días, realizando
tratamiento de forma ambulatoria con buena
respuesta clínica.
• Hiperplasia benigna de próstata pendiente de
intervención quirúrgica.
la dosis mínima eficaz. Las de vida media intermedia
(por ejemplo loracepam) se pueden tener en cuenta
pero evitando largos periodos de tratamiento para
evitar la dependencia.
2. Los hipnóticos no derivados de las benzodiacepinas,
como el zolpidem, es una alternativa que se puede
tener en cuenta debido a que presentan una vida media
corta. Se ha demostrado efectivo a la hora de conciliar
el sueño pero no en mantenerlo y se ha demostrado
que es más seguro que las benzodiacepinas en determi-
nados pacientes como los que padecen problemas
respiratorios (aunque al revisar la literatura se recomien-
da realizar más estudios). Además, parece ser que es el
fármaco que menos interacciona con otros medica-
mentos. La dosis recomendada en ancianos es de 5
mg/día. Dosis superiores se relacionan con mayor
frecuencia de efectos secundarios como confusión,
vértigo o cefalea.
3. Antidepresivos: si el paciente presenta un trastorno
depresivo asociado se valorará iniciar el tratamiento
con un antidepresivo sedante como la trazodona o la
mirtazapina y se evitará aquellos más excitantes como
la fluoxetina.
• Trastorno adaptativo diagnosticado hace 2 meses
a raíz de duelo patológico por la muerte del
cónyuge hace 1 año, en tratamiento
farmacológico desde entonces.
• Episodios de lumbalgia aguda en contexto de
sobreesfuerzos físicos desde hace 10 años que
trata con AINEs de forma esporádica. Desde hace
5 días presenta un nuevo episodio que actual-
mente se está resolviendo.
Tratamiento actual: Hidroclorotiazida 50 mg 0-0-1,
Salbutamol y Atrovent 4 inhalaciones cada 6 horas
(6h, 12h, 18h, 24h), Amoxicilina Clavulánico 500 mg
cada 8 horas (8h, 16h, 24h), Prednisona 10 mg 1-0-0,
Fluoxetina 20 mg 0-0-1, Ibuprofeno 600 mg 1 cada 8
horas desde hace 5 días.
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 Enfermedad actual
El paciente acude a consultas externas de geriatría por un
problema de insomnio. Desde hace un mes aproximada-
mente presenta dificultad para conciliar el sueño y se
despierta de madrugada. Explica que durante el día presenta
dificultad para concentrarse y leer, así como para recordar
lo que hizo el día anterior. En este último mes, se despierta a
las 6h para tomar medicación y al volver a la cama ya no
puede conciliar el sueño, levantándose a las 8h. Durante el
día, al estar somnoliento, realiza siestas intermitentes,
siendo la más prolongada la de después de comer, de una
hora aproximadamente de duración. Consume de tres a
cuatro cafés diarios para estar despierto. Al anochecer,
explica que siente miedo de meterse en la cama por si no
duerme. Suele acostarse a las 22h, viendo la televisión, pero
a las 24h se incorpora para tomar la medicación con un
café con leche. Normalmente concilia el sueño a las 2h-3h
de la madrugada, levantándose un par de veces para
miccionar. Explica que además estas últimas noches, como
tenía infección bronquial, presentaba tos que le dificultaba
dormir y alguna noche se ha incorporado por disnea que ha
mejorado con broncodilatadores. También ha presentado
sensación de ardor que él ha asociado a ansiedad. No es
roncador habitual.
Valoración geriátrica integral
• Funcional: paciente totalmente independiente para
actividades básicas de la vida diaria (Í. Barthel 100) y
para instrumentales (Í. Lawton 6/8). Realiza
deambulación libre comunitaria.
• Cognitivo: no historia de deterioro cognitivo.
Minimental de Folstein 29/30 (normal para edad y
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escolarización). Presenta síntomas depresivos (Escala de
Depresión Geriátrica de Yesavage 8/15).
• Estado nutricional conservado.
• Índice de comorbilidad de Charlson: 1.
• Situación social: vive solo desde hace 1 año (defunción
cónyuge). Tiene una hija que le ha ofrecido que vaya a
vivir con ella pero él se ha negado porque no quiere
molestar. Pocas relaciones sociales desde que murió
esposa.
Exploración física
Consciente, orientado, colaborador. Labilidad emocional,
normohidratado, normocoloreado.
Aparato cardiovascular: rítmico, no soplos, no roces, no
signos de fallo cardíaco. Presión arterial 140/80.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular conservado.
Eupneico.
Exploración neurológica y abdominal normal.
Extremidades inferiores: no edemas, no signos de trombosis
venosa profunda.
Locomotor: no alteraciones, ligeramente dolorosa la
palpación en apofisis vertebrales L2-L3.
Diagnóstico de enfermería6
Alteración del patrón del sueño relacionado con enfermedad
(EPOC, hipertrofia de próstata, estrés psicológico) y alteracio-
nes externas (cambios ambientales y orientación social).
 bibliografía
1. Folks D, Burke W. Sedative
hypnotics and sleep. Clin
Discusión del caso clínico Geriatr Med 1998;14:67-85.
2. Sateia M, Nowell P.
Se trata de un anciano que presenta insomnio crónico con dificultad para Insomnia. Lancet
conciliar y mantener el sueño, ocasionándole afectación en su funcionamiento 2004;364:1959-73.
diario. Se considera crónico ya que presenta el trastorno desde hace más de un 3. Vaughn Mc, Call W. Sleep in
mes. Una vez realizado el diagnóstico, se procedió a buscar las diferentes the Elderly. Burden, diagno-
causas tal y como se indica en el algoritmo. Se observó que el paciente sis and treatment. Prim Care
presentaba hábitos no recomendables como, por ejemplo, consumo de Companion J Clin Psychiatry
2004;6:9-20.
tóxicos como el tabaco y la cafeína, siestas frecuentes y prolongadas,
sedentarismo, escasas relaciones sociales, permanecer en la cama sin tener 4. Ciria C, Tirado AM, Molina
sueño realizando actividades como ver la televisión y horarios irregulares. S. Insomnio y consumo de
psicolépticos en pacientes
También se pudo evidenciar que el paciente presentaba sintomatología
mayores de 65 años.
depresiva mal controlada (Escala de depresión Geriátrica de Yesavage > a 5), Propuesta de criterios
así como que presentaba otros síntomas que interferían con el sueño como la diagnósticos. Rev Esp Geriatr
tos, la disnea y finalmente la pirosis. Se procedió a la revisión del tratamiento Gerontol 2004;39(6):399-400.
farmacológico observando que el paciente tomaba medicación que por sus 5. Sleep disorders. In: American
efectos secundarios podían interferir en el sueño como los broncodilatadores, Geriatrics Society. Geriatrics
corticoides y diuréticos. Además los horarios de administración no se at your Fingertrips. Excerpta
adecuaban al descanso nocturno, destacando la administración de un Medica, Inc. N Jersey (USA)
2000;130-1.
antidepresivo excitante, que el paciente tomaba por la noche para evitar tomar
tantos medicamentos por la mañana. 6. Ugalde M, Puyol A. Diagnós-
ticos de enfermería. Taxono-
Una vez recogidas las diferentes causas se procedió a intervenir e intentar mía NANDA. Barcelona: Eds.
corregirlas, aplicando simultáneamente las medidas no farmacológicas. Se le Masson, 1995.
explicó como modificar los hábitos no saludables (eliminar tabaco y café,
reducir las siestas, realizar actividades, potenciar relaciones sociales, ir a la
cama sólo para dormir, tomar medicación con una infusión relajante, etc.).
Dado que presentaba mejoría de la infección bronquial se retiró el antibiótico, Agradecimientos
se disminuyeron los broncodilatadores a cada 8 horas (con horario más
flexible) y se inició pauta descendente de corticoides. Se modificó el horario Los autores agradecen
del antidepresivo a primera hora de la mañana y se añadió un protector a Ramón Miralles sus
gástrico (pantoprazol) debido a que presentaba pirosis y estaba tomando comentarios y la revisión
antiinflamatorios y corticoides. Cuando mejoró la lumbalgia aguda y como el del manuscrito
paciente todavía presentaba pirosis, se procedió a retirar el antiinflamatorio,
administrándose paracetamol en comprimidos por si persistía el dolor.
También se realizó cambio del antihipertensivo: se retiró el diurético que
provocaba aumento de la diuresis nocturna y se inició un antagonista
alfaadrenérgico al presentar hipertensión e hiperplasia prostática.

El paciente fue visitado a las dos semanas de su primera visita y, a pesar de

todos los cambios, persistía el insomnio: había mejorado la clínica de pirosis y
le costaba menos mantener el sueño pero presentaba dificultad en conciliarlo.
Siguiendo el algoritmo, se procedió a revisar nuevamente las medidas no
farmacológicas y, dado que la sintomatología depresiva tras 8 semanas de
tratamiento total no había mejorado, se disminuyó progresivamente la
fluoxetina, con intención de introducir un antidepresivo más sedante como la
mirtazapina. A las tres semanas, el paciente había mejorado, conciliando
correctamente el sueño.

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