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Lab n5 - Examen Fisico y Microscopico de Orina

Lab n5 - Examen Fisico y Microscopico de Orina

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Universidad Católica de La Santísima Concepción Facultad De Medicina Departamento de Bioquímica.

Alumnos:

Paula Rozas Karina Romero Miguel Salgado Felipe Sobrazo Profesores Encargados: Dr. Reginald del Pozo BQ Javier Grandón BQ Mirna Muñoz QA German Rotter Fecha del Práctico: 23/Mayo/2007 Fecha de Emisión: 06/Junio/2007

Introducción La orina como parte fundamental del organismo, ha sido considerada desde el siglo V antes de Cristo como elemento diagnostico en múltiples enfermedades. Ya Hipócrates, concentraba sus esfuerzos diagnósticos en el análisis de la orina. Por ejemplo si el paciente orinaba sobre el suelo y al poco tiempo abundaban las hormigas, se le diagnosticaba una enfermedad grave, y como tratamiento se le suprimían los alimentos dulces. En los dibujos del hombre de las cavernas, en los jeroglíficos Egipcios y en el Papiro Médico de Edwin Smith1 , se observa al médico elaborando su diagnóstico basándose en la orina del paciente, examinando su sabor, color, turbidez, olor y volumen. En 1695 Frederick Dekkers, médico holandés, describió la presencia de albúmina en la orina por medio del calor y el ácido acético; luego en el siglo XVII se descubrió el microscopio, lo que posibilitó el examen a éste nivel de la orina centrifugada, lo que hoy en día se ha constituido como una parte muy importante del examen de orina El uroanálisis, permite reconocer los signos de tres importantes grupos de enfermedades: trastornos del metabolismo de los carbohidratos, hepatopatías y enfermedades hemolíticas, y afecciones renales y del tracto urinario. Los principales factores que contribuyen a un examen falsamente alterado de orina son: recolección de la muestra (la calidad de ésta y su transporte son factores decisivos en los resultados del análisis, y determina en un 100 % la validez de los resultados de laboratorio), tiempo que transcurre entre la toma de la muestra y su análisis (las muestras deben ser procesadas dentro de las 2 horas siguientes a la toma de la muestra) , limitaciones inherentes a los análisis que se practican con una tira reactiva (como interferencias debidas a medicamentos, ya sea por su efecto farmacológico o tóxico, o porque impiden la lectura de los resultados y pueden ser causa de resultados falsos positivos o negativos) y en relación al análisis microscópico de sedimento urinario. Hoy este examen, a pesar de su utilidad, es el ejemplo de la tecnología poco prestigiosa y relegada en el laboratorio (es un examen poco costoso y accesible para el sistema de salud), pero es uno de los exámenes más valiosos; si se ejecuta con habilidad, experticia y atención. Para que los resultados tengan todo el valor posible, el clínico debe conocer bien cada prueba y saber que existe un sin número de factores que pueden afectar los resultados. Además es responsabilidad de éste proporcionar al paciente la información sobre las condiciones de recolección y transporte de la muestra y acompañar la solicitud de laboratorio con la información clínica pertinente. Por lo dicho anteriormente es indispensable que, como estudiantes de medicina, conozcamos este examen a fondo, y así sacar el mayor provecho posible de él. Para esto, este práctico nº5 tiene como tema central al examen físico-químico y microscópico de la orina.

1

Papiro Médico de Edwin Smith: Es un tratado de cirugía, elaborado en Egipto hace aproximadamente 4000 años. Su contenido, constituye hoy día una de las obras bibliográficas de mayor valor en la historia de la especialidad médico-quirúrgica. Además de la descripción de los métodos clínicos utilizados en la época de su elaboración, contiene observaciones de asombrosa exactitud sobre Anatomía, Fisiología y Patología , en él están casi por completo ausentes la magia y el misticismo que caracterizan a la medicina antigua. Debe su nombre al primer egiptólogo de origen norteamericano, quien adquirió el rollo en 1862 de un negociante nativo en la ciudad egipcia de Luxor (Tebas).

• • •

Objetivos Realizar un examen completo de orina Observar las diferencias entre una muestra normal y una patológica en la orina Medir cuantitativamente la concentración de glucosa en orina

Materiales Probeta de 50ml Micropipeta de 1ml Puntas para micropipeta Vaso precipitado de 25ml Tubos de ensayo Cubetas para espectrofotómetro. Guantes de procedimiento Gradillas para tubos de ensayo y para cubetas de Espectrofótometro. Tiras reactivas para el examen químico de orina. Espectrofótometro Metertek SP-830 Cubeta maestra para calibrar el Espectrofótometro Toalla absorbente de papel Muestra problema nº5 para realizar el examen químico semi–cuantitativo Muestra de orina reciente (mañana del día del práctico), traída por los integrantes del grupo Muestra problema nº5 para realizar el examen cuantitativo de glucosa Estándar de glucosa 100 mg/dl Tampón fosfato, pH 7,3, 100mmol/l Fenol 16mmol/l 4-Aminoantipirina 0,25 mmol/l Glucosa oxidasa ≥20.000 U/l Peroxidasa ≥1.000 U/l Microscópio óptico de contraste de fases Vórtex Centrífuga

Metodología

Se agregan 30 ml de orina a una probeta

Examen Físico

Se observa

• • •

Color Aspecto Transparenc

Examen químico

Mediante tiras reactivas
Indican

Importante: no dejar más de dos minutos la tira dentro, ni que pase mucho tiempo para leer el resultado, ya que el tiempo afecta la veracidad del resultado.

• • • • • • • • • • •

Glucosa Leucocitos Bilirrubina Acido ascórbico Cuerpos cetónicos Proteínas pH Densidad Urobilinogeno Nitritos Sangre

• •

Luego realizamos el trabajo con la glucosa, mediante el método GOD-PAP. Nuestra muestra a analizar fue la Número 5 Blanco 1 mL Estándar 100 µL 1 mL Muestra (5) 100 µL 1 mL

Estándar Muestra Reactivo

Mezclar bien Incubar por 15 minutos Leer a 500nm en espectrofotómetro.

Por ultimo se realiza el sedimento urinario. • • Se centrifuga la muestra por 7 minutos a 2000 rpm Luego con una pasteur se toma una gota de sobrenadante y se coloca sobre un portaobjeto Luego se analiza al microscopio contraste de fase. Puede aparecer • • • • Células Cristales Cilindros Otros: bacterias, tricomonas, piocitos, espermatozoides y levaduras

Examen Químico Semi-Cuantitativo Hoy en día con la aparición de tiras reactivas, bandas de plastico que tienen 11 pequeños espacios con diferentes reactivos, es posible determinar simultáneamente el peso especifico, pH, presencia de glucosa, proteínas, cetonas, bilirrubina, urobilinógeno, sangre oculta, leucocitos, nitritos y ácido ascórbico. Se imprimen de forma automática en aproximadamente 60 segundos (depende de la marca utilizada), en este práctico son 60seg para todo excepto leucocitos (90-120seg). Se obtiene así, amplia información sobre el funcionamiento del tracto urinario que al proyectarse al organismo, le ofrece al clínico múltiples elementos diagnósticos.

Resultados obtenidos Sustancia a determinar Leucocitos (leucocitos/µl ) Nitritos Proteína (mg/100ml) Glucosa (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml) Urobilinógeno (mg/100ml) Cuerpos cetónicos (mg/100ml) Sangre (RBC/µl) pH Peso específico Ácido ascórbico Muestra traída por el grupo 0 Negativo Negativo 2000 ≤ Negativo Negativo Negativo Negativo 5 1,030 Negativo Muestra problema nº5 0 Negativo 100 Negativo 1,0 Negativo Negativo 50 8 1,020 Negativo

Resultados examen cuantitativo de glucosa Al medir en el espectrofotómetro la absorbancia, se obtuvieron los siguientes datos: Blanco Estándar (promedio)* Muestra Problema Nº 5 Muestra traída

Absorbancia

0

1,160

0,527

1,039

* Promedio del Estándar: (1,158 + 1,162) = 1,160 2 El cálculo de la concentración de glucosa en la muestra se realiza a partir de las absorbancias promedio del estándar y de las muestras respectivas: MUESTRA PROBLEMA Nº 5 • Glucosa en mg/dl: MUESTRA TRAIDA • Glucosa en mg/dl: Abs muestra x 100 mg/l Abs estándar 1,039x 100 mg/dl 1,160 89,568 mg/dl

Glucosa =

Abs muestra x 100 mg/l Abs estándar Glucosa = 0,527 x 100 mg/dl 1,160 Glucosa = 45,431 mg/dl • Glucosa en mmoles/l:

Glucosa = Glucosa = Glucosa = •

Glucosa en mmoles/l: Abs muestra x 5,55 mmol/l Abs estándar 1,039 x 5,55 mmol/l 1,160 4,971 mmol/l:

Glucosa =

Abs muestra x 5,55 mmol/l Abs estándar Glucosa = 0,527 x 5,55 mmol/l 1,160 Glucosa = 2,521 mmol/l Por lo tanto: Blanco Absorbancia 0 Concentración de glucosa en mg/dl concentración de glucosa en mmol/l

Glucosa = Glucosa = Glucosa =

Estándar (promedio)* 1,160

Muestra Problema Nº 5 0,527 45,431 2,521

Muestra traída 1,039 89,568 4,971

Resultados examen microscópico del sedimento urinario • • • • Leucocitos Glóbulos Rojos (10 por campo focal) Bacterias Células descamativas poligonales

Discusión La orina es un líquido biológico que procede de la filtración renal de la sangre, por lo que su análisis proporciona información valiosa para la detección, diagnóstico diferencial y valoración de alteraciones nefro-urológicas y, ocasionalmente, puede revelar elementos de enfermedades sistémicas que transcurren silentes o asintomáticas. El análisis de orina comprende tres tipos de exámenes; el examen físico, químico (semicuantitativo y cuantitativo de glucosa) y microscópico (sedimento urinario). 1) Examen Físico: Es la forma más básica de estudiar la orina. Los 3 aspectos principales en el examen físico son: Color: La orina normal es semi-transparente y de color amarillo claro. Aspecto: La orina normal es limpia y transparente, la turbidez de la orina puede deberse a la presencia de sangre, moco o pus. Densidad: Se refiere a la densidad específica de la orina en relación con el agua. La variación normal va desde una orina francamente diluida con cifras alrededor de 1.008 al grado máximo de concentración urinaria que es de alrededor de 1.030. 2) Examen Químico: Para realizar este examen se utilizan tiras reactivas, que al entrar en contracto con la orina produce una serie de reacciones de color en los diversos papeles secantes que contiene ésta. Cabe mencionar que el examen químico puede ser semi-cuantitativo (tiras reactivas) o cuantitativo (método GOD-PAP) para el caso de la glucosa. Los parámetros que a evaluar son: Proteína: Normalmente la excreción de proteínas es menor de 150 mg al día, que corresponde a la mucoproteína de TammHorsfall segregada por los túmulos distales. Proteinuria se define como una concentración de proteínas en la orina mayor a 300 mg/24 horas. Si es mayor de 3.5 g/24 horas, generalmente se asocia a Sd. nefrótico, donde sus causas más frecuentes son todo tipo de glomerulopatías, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, diabetes mellitus, mieloma múltiple, amiloidosis, alteraciones circulatorias, como insuficiencia cardíaca crónica, pericarditis, trombosis de la vena renal; algunas infecciones bacterianas y virales, tumores y linfoma, entre otros. Glucosa: Normalmente el túbulo contorneado proximal reabsorbe toda la glucosa filtrada, si ésta se encuentra en concentraciones bajo 180 mg/dl. De esta forma, glucosuria puede ocurrir como un hecho aislado (secundaria a hiperglicemia) o como manifestación de daño renal (glucosuria renal), donde es comúnmente asociada a otras manifestaciones en el caso de disfunción tubular proximal, como hiperfosfatemia, hipouricemia, aminoaciduria, acidosis tubular aguda, etc. Cabe mencionar el caso del análisis cuantitativo, en el cual se utiliza una reacción enzimática colorimétríca, de la misma forma que en los prácticos anteriores; realizando una blanco, un estándar y con nuestra muestra problema Nº5.

 Bilirrubina: Se origina en la hemoglobina al
degradarse en el sistema retículo endotelial y sólo la directa o conjugada es hidrosoluble, capaz de eliminarse por la orina.

 Leucocitos: La presencia de leucocitos en la
orina es un dato valioso, aunque no siempre indica infección. Piuria, es la presencia de leucocitos o glóbulos blancos en la orina y, generalmente, indica una respuesta inflamatoria del urotelio a invasión bacteriana.

 Urobilinógeno: La bilirrubina que llega al
intestino es convertida, por acción de enzimas bacterianas, en diversos compuestos relacionados entre sí, denominados en forma colectiva como urobilinógeno.

 Nitritos: Su presencia indica un origen
bacteriano. Si la orina se deja a temperatura ambiente durante varias horas, puede tenerse una falsa información, porque organismos contaminantes pueden producir nitrito y enmascarar los verdaderamente patógenos.

 Cuerpos cetónicos: Estos elementos son 
producto de la oxidación de ácidos grasos, y normalmente no aparecen en la orina. Sangre: En condiciones normales se encuentra ausente, pero en caso contrario se produce la denominada hematuria,

manifestándose con cambios en el color y de la transparencia en la orina. pH: El pH urinario normalmente es alrededor de 6.0, y varía dependiendo del estado ácidobase sistémico, entre 4.5 y 8.0. Peso específico y/o concentración específica: La concentración urinaria es una respuesta al control de la osmolalidad y volemia plasmática. De esta forma, su mejor forma de medición es la osmolalidad, y debe ser correlacionada con el estado clínico.

 Ácido ascórbico: Es un importante indicador
ya que éste puede interferir o afectar la lectura de los parámetros ya antes mencionados, dando falsos positivos en los reactivos oxidantes. El ac. Ascórbico puede deberse a la ingesta de medicamentos. 3) Examen Microscópico: Es obtenido tras la observación de una muestra de orina, previamente centrifugada, al microscopio (observación del sedimento). Actualmente existen máquinas que dan automáticamente el resultado del sedimento de orina. • Cristales: El hecho que se formen cristales en la orina dependen de muchos factores, como el grado de sobresaturación de sus constituyentes, pH, la presencia de inhibidores de cristalización, etc. Hay muchos tipos de cristales que pueden ser observados en pacientes con distintas alteraciones: - Cristales de ácido-úrico: se observan solo en orinas ácidas, - Cristales de fosfato de calcio u oxalato de calcio: la formación de los cristales de oxalato de calcio no depende del pH de la orina, en cambio los de fosfato de calcio se forman en orina alcalina. - Cristales de fosfato de magnesio: cuando aumenta el pH de la orina (en infecciones de bacterias que producen ureasa como Klebsiella o Proteus) disminuye la solubilidad del fosfato lo que causa la cristalización del fosfato de magnesio.

- Cilindros de células epiteliales: Se asocian a necrosis tubular aguda y glomerulonefritis aguda en los cuales se descaman las células epiteliales de los túbulos renales. - Cilindros grasos: Generalmente son cilindros de células epiteliales que en sus citoplasmas poseen gotas de colesterol o colesterol ester, o se pueden ver libres en la orina - Cilindros granulosos: Son cilindros de proteínas agregadas o de células antiguas que se han desintegrado. Se ven principalmente en necrosis tubular aguda. - Cilindros céreos: Son la última etapa de degeneración de los cilindros granulosos, y de observa en nefrones con flujo muy disminuido, por lo que se asocian a insuficiencia renal avanzada.

 Bacterias: La presencia de bacterias en la
muestra se debe principalmente a infección (ITU), a pesar que en numerosas veces se debe a contaminación, especialmente en muestras femeninas. Para identificar la (las) bacteria (s) de la infección se solicita el cultivo bacteriano llamado urocultivo.

 Leucocitos: Generalmente se ven neutrófilos
en infecciones, donde el urocultivo generalmente es positivo.  Células Epiteliales: Son producto del barrido que hace la orina por el tracto urinario.  Eritrocitos: La hematuria, en este caso microscópica, se define como la presencia de más de 5 eritrocitos por campo microscópico de gran aumento. Cabe resaltar que para que un examen de orina sea analizado correctamente es necesario una serie de normas y pasos que se deben cumplir: Como la persona debe recoger una cantidad limpia de orina("de la mitad de la micción"), los hombres y los niños deben tener limpia la cabeza del pene, mientras las mujeres y las niñas deben lavar el área que hay entre los labios de la vagina con agua y jabón y enjuagar muy bien. Cuando se inicie el proceso de eliminación de la orina, se debe dejar que una pequeña cantidad de ésta caiga a la taza del baño (así se limpia la uretra de sustancias contaminantes); posteriormente, en un recipiente limpio, se recomienda recoger aproximadamente entre 1 y 2 onzas de orina y retirarlo. Finalmente, se debe entregar este recipiente al médico o asistente. Los exámenes se deben realizar dentro de los 30 minutos posteriores a la recolección de la orina y se pueden hacer varias pruebas de la muestra. Conclusión

Cilindros: Los cilindros son aglomeraciones de proteínas que se forman en los túbulos renales, y es por eso que tienen forma cilíndrica con márgenes regulares. - Cilindros hialinos: No son indicadores de enfermedad, y se observan en personas post ejercicio, fiebre, deshidratación, uso de diuréticos y métodos de contraste. - Cilindros hemáticos: Están formados por eritrocitos o restos de ellos. Son diagnósticos de glomerulonefritis aguda o vasculitis. - Cilindros de glóbulos blancos: Se forman por leucocitos principalmente.

Los exámenes de orina son muy utilizados en la medicina como claros indicadores de patologías que tienen a presentar los seres humanos. Este tipo de examen es un método fidedigno de diagnóstico, pues es una biopsia sencilla y económica además de no ser invasiva y dolorosa. Dentro de las patologías que podemos diagnosticar por medio de un examen de orina encontramos daños hepáticos, cálculos renales, glomerulonefritis, pielonefritis, trombosis de vasos renales, entre otras. Los resultados del examen pueden ser falseados por diversos factores, como una inadecuada recolección de la muestra; el excesivo tiempo que transcurre entre la toma de la muestra y su análisis; interferencias en las tiras reactivas debido a medicamentos, ya sea por su efecto farmacológico o tóxico; y limitaciones en relación al análisis microscópico de sedimento urinario. Es importante recalcar que la orina debe ser la primera muestra de la mañana, lo que asegura un tiempo adecuado en la vejiga, la nula o casi nula alteración de ésta por la ingesta de alimentos, líquidos y/o esfuerzos físicos, además de una escasa contaminación bacteriana en el caso de una persona que no presentara esta anomalía. Siendo todo estas variables fundamentales para el correcto diagnóstico. Como ya observamos los principales elementos en el análisis de una muestra urinaria son nuestra vista (examen físico), microscopio (examen sedimentario), y tiras reactivas, que participan en la detección de leucocitos, nitritos, proteínas, glucosa, cuerpos cetónicos, urobilinógeno, bilirrubina, sangre, pH, peso específico y ácido ascórbico. Corroborando lo rápido y sencillo del examen de orina, pero teniendo en cuenta siempre, que se debe tener una vasta experiencia y conocimiento para poder señalar fidedigna y eficientemente un análisis concreto. Tal fue el caso, que pudimos observar alteraciones en dos muestras analizadas en el laboratorio, dándonos un presunto diagnóstico de la patología que pudiése tener cada paciente: Muestra traída por nosotros: Se obtuvo una alteración en la concentración de la glucosa, con un valor menor o igual a 2000 mg/100ml (examen químico), lo que nos indica un paciente diabético. Patología acertada o corroborada, debido a que sabíamos que la orina traída era de un paciente diabético (padre de Karina R.). En los demás exámenes; físico y microscópico, no se

encontraron mayores alteraciones, salvo la presencia de cristales. Probablemente por el consumo de medicamentos del paciente. Muestra problema Nº5: En esta muestra se observaron alteraciones químicas y microscópicas; Se encontraron proteínas, bilirrubina, sangre (examen químico), además de abundantes bacterias en el sedimento (examen microscópico). Con esto podemos concluir que el paciente padece de una infección urinaria. Falta conocer el origen de la presencia de bilirrubina en la orina, pero para esto se necesitaran mayor cantidad de exámenes en este paciente X. Por último, cabe mencionar que la presencia de bacterias en un sedimento no siempre puede significar el diagnóstico de una enfermedad, ya que puede ser motivo simplemente de una mala higiene, en donde con solo una bacteria al cabo de horas se pueden encontrar millones. Es por esto que se necesita de todos los exámenes, físicos y químicos, para poder obtener un buen diagnóstico, además de la experiencia ya antes mencionada. Bibliografía

Grandón. J, Muñoz. M, Del Pozo. R, Rotter. G, Guía de Trabajos Prácticos, Carrera de Medicina 2007, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Facultad de Medicina, Departamento de Bioquímica. Del Pozo. R, Texto guía de Bioquímica Medicina, volumen I, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Facultad de Medicina Nelson. D, Cox. M, Lehninger Principios de Bioquímica, Tercera Edición, Ediciones Omega, 2000, Barcelona, España. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiolo gia/Orinatext.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/e ncy/article/003579.htm

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