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Status Asmatico

Status Asmatico

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Definición: El Status o estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado.

historia de exacerbaciones severas agudas. dificultad para percibir severidad de los síntomas. . 2-3 visitas al departamento de emergencias en las últimas 24 horas. ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por asma. dependencia de dosis altas de corticoesteroides para control de síntomas. uso frecuente e incremento de beta-agonistas inhalados sin mejoría. estrato social bajo o problemas psicosociales severos.Factores de Riesgo Una historia de intubación por asma.

estrés o contacto con algún alérgeno o irritante. descontinuar los medicamentos. Los síntomas frecuentemente duran días o semanas. típicamente hay un aumento gradual de síntomas y del uso de medicamentos de rescate de 5 a 7 días antes de que la crisis se desarrolle. .Fisiopatología Históricamente hay un evento que antecede a la crisis: una infección respiratoria alta.

. hay aumento del trabajo respiratorio. hiperinsuflación o aumento de volumen pulmonar que. espasmo del músculo liso bronquial y tapones de moco. todo lo anterior lleva a una alteración en la relación ventilación/perfusión. ayuda a colapsar los bronquios que permanecen abiertos.En un episodio agudo de asma hay un aumento no uniforme de la resistencia de la vía aérea. cierre prematuro de la vía aérea. si es notable. causada por la inflamación. edema. cambios en el retroceso elástico del pulmón porque cada vez es más difícil de insuflar. Como resultado hay disminución del flujo de aire.

. neumomediastino. neumonía o atelectasias y diagnósticos alternativos como obstrucción de vía aérea superior.Evaluación El examen inicial debe ser breve y dirigido a evaluar la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento empleado. presencia de complicaciones como neumotórax. Esto es importante porque una causa de falta de respuesta al tratamiento es que el problema del paciente no sea asma o que haya "algo más". cuerpos extraños en la vía aérea y cardiopatías.

Sistema de puntaje respiratorio Silverman Andersen 0 Aleteo nasal Quejido respiratorio Retracción costal Desbalance toracoabdominal Cianosis No No No No No 1 Discreto Leve Discreto Discreto Leve 2 Constante Acentuado Acentuado Acentuado Universal Dificultad respiratoria: 0 no existe. 4-6 moderado. 7-10 grave. 1-3 leve. .

40) >65 FiO2 0.21) 40-60 FiO20. accesorios 70-100 <40 No No 1 <70 (0. >7: requiere intubación.40 Marcado Intercambio de aire Bueno Moderado Pobre Conciencia Normal Depresión Coma 0-4: sin peligro inmediato.Escala de Wood et al 0 PO2 (mmHg) PCO2 Cianosis Uso de músc. 5-6: falla respiratoria inminente. .21 Moderado 2 <70 (0.

cuerpos extraños. (vistos hasta en 1% de pacientes con estado asmático). anomalías congénitas. fibrosis quística. etc. pneumotórax. . pneumonías virales o atípicas. procesos infecciosos agregados.Exámenes Auxiliares Radiografía de tórax para evidenciar atelectasias.). enfermedad parenquimatosa agregada. pneumomediastino o sencillamente como parte del diagnóstico diferencial (bronquiolitis.

. Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a la izquierda que hagan sospechar procesos bacterianos como factor precipitante.Exámenes Auxiliares Gases arteriales para evidenciar hipoxemia. acidosis o hipercarbia. Electrólitos para documentar hipocaliemia que se presenta hasta en 70% de los enfermos con estado asmático.

Uso de antibióticos en caso de infecciones bacterianas. Mantener un estado de hidratación euvolémico. un ambiente confortable y el acompañamiento por un miembro de la familia.Manejo El objetivo principal del manejo es revertir rápidamente la hipoxemia y la obstrucción bronquial. . Asegurar una adecuada oxigenación para mantener saturación de oxígeno por encima de 92%. Medidas Generales: Monitoreo cardiorrespiratorio.

Manejo Medidas especificas: Beta-agonistas: Es un elemento crucial en el tratamiento del estado asmático. estimulan los receptores B2 del músculo liso de la vía aérea produciendo relajación y por ende broncodilatación. Se prefieren los B2 selectivos con mínimos efectos cardiovasculares .

4-1 μg/kg/min. o en goteo endovenoso a una dosis de carga de 10 μg/kg en 10 minutos y luego de 0.5 mg/kg/hora (con lo que se puede prevenir el broncoespasmo de rebote que se puede presentar con las dosis intermitentes). nebulización intermitente a 0. nebulización continua a 0.Manejo El más conocido en estudios clínicos es el salbutamol en inhalación intermitente a 90 μg cada puf. .15 mg/kg/dosis.

.Manejo Esteroides Hacen parte también del proceso terapéutico inicial en todo paciente en estado asmático para contrarrestar el componente inflamatorio de la enfermedad.

se puede usar en goteo continuo de 2 μg a 4 μg/kg/min. . también se puede usar por vía intramuscular.Manejo Metilprednisolona: de 1 a 2 mg kg/dosis cada 4-6 horas las primeras 24 horas y luego 1-2 mg/kg/día repartidos también cada 4-6 horas. Aunque es preferible la vía endovenosa. Posee la ventaja teórica de mostrar menos efectos colaterales mineralocorticoides y de tener mayor afinidad por el tejido alveolar.

que pueden empeorar el cuadro clínico en el paciente asmático reactivo. .Manejo No se deben usar la hidrocortisona ni la dexametasona porque en sus componentes hay metasulfitos.

se ve 15% más de respuesta clínica.Manejo Anticolinérgicos Producen broncodilatación mediante antagonismo competitivo de los receptores de acetilcolina a nivel bronquial. Se deben emplear en los casos que no responden inicialmente a los ßagonistas solos. . Se usa el Combivent® (100 μg de Salbutamol + 21 μg de bromuro de ipratropio) y el Berodual (500 μg de fenoterol + 20 μg de bromuro de ipratropio) en puf semejantes a la aplicación de ßagonistas puros.

Manejo Adrenalina Nebulizada Adrenalina subcutánea: si el paciente no ha respondido a las medidas anteriores se aplica a dosis usuales de 0.001mg/kg de la dilución 1:10. .000 se puede usar en tres oportunidades separadas 30 minutos una de otra.

. por lo tanto broncodilatación. además alguna evidencia sugiere que reduce el número de neutrófilos vistos en la respuesta inflamatoria.Sulfato de magnesio El magnesio (Mg) es un importante cofactor en muchas reacciones enzimáticas y está ligado a la homeostasis celular. Tiene un efecto sobre las células de músculo liso causando relajación. se emplea una dosis de 25-100 mg/kg aplicada en bolo en 20 minutos.

Además de ser inhibidores de la fosfodiesterasa.Metilxantinas El mecanismo de acción no es muy claro. además actúan como antagonistas de prostaglandinas. se ha postulado que estimulan la liberación de catecolaminas endógenas. . para actuar como agonistas B adrenérgicos y como diuréticos. aumentan la contractilidad diafragmática y aumentan el AMPc.

a veces. hipoxia severa. La sola presencia de hipercapnia no es indicación. en un 5-10%. en lo posible se recomienda evitarla porque la intubación traqueal puede agravar el broncoespasmo. . es salvadora de pacientes admitidos en UCI pediátrica. deterioro del estado mental o que el paciente se presente exhausto pese a todas las medidas terapéuticas.Manejo Asistencia ventilatoria La decisión de intubar a un niño asmático debe ser muy responsable. Las indicaciones absolutas incluyen par cardiorrespiratorio. aumenta el riesgo de barotrauma y depresión circulatoria.

. seguida por atropina y un relajante de acción rápida.Previo a la intubación el niño debe ser preoxigenado con O2 al 100%. por su acción broncodilatadora. aspirarse secreciones de orofaringe y pasarse una sonda nasogástrica para descomprimir estómago. Se recomienda la ketamina. se debe premedicar con sedante o anestésico.

el 50% de las complicaciones en pacientes asmáticos ventilados ocurren durante o inmediatamente después de la intubación. Utilizar un tubo con manguito inflador para evitar escapes.La intubación debe realizarla la persona más experimentada. .

Mantener una presión pico en la vía aérea < 40 cm H2O.1 y PaCO2 entre 40-90 mmHg.Se deben administrar líquidos y mantener una frecuencia respiratoria baja. . FR bajas. PEEP bajo. relación I:E >1:2. La mayoría de los clínicos prefieren el modo presión control o volumen control regulado por presión con volúmenes de 8-12 ml/k. un PH > 7.

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