Abordaje lateral para la ovariohisterectomía en pequeños animales

Elices Mínguez, R. y Soto Bonelo, M. Dpto. Producción Animal. Facultad de Veterinaria U.C.M. Gil Martínez-Darve, J. Morán Cuesta, M. Clínica Veterinaria Mimos. Pozuelo de Alarcón (Madrid)

INTRODUCCIÓN El abordaje lateral para la ovarioectomía/ovariohisterectomía es una téctinica quirúrgica usada habitualmente en el ganado bovino y equino aunque en pequeños animales su empleo no es tan habitual. El abordaje lateral en gatas y perras ha sido descrito por distintos autores en múltiples ocasiones. Sin embargo, en pequeños animales está siendo cada vez más aceptado, tal vez por diferencias en el planteamiento quirúrgico, en los protocolos de anestesia, y en el manejo post-operatorio del paciente. Recientemente, se ha renovado su interés entre los veterinarios responsables de colecciones de animales salvajes y en los programas de control de las poblaciones en los albergues y refugios. Este artículo revisa las indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas, y la técnica quirúrgica en el abordaje lateral para ovariohisterectomía (OHE). INDICACIONES Las condiciones para las cuales esta técnica quirúrgica está indicada, incluyen el desarrollo excesivo de las glándulas mamarias debido a la lactación o a una hiperplasia de las glándulas mamarias. Cuando sea necesario realizar una OHE en un animal en lactación, el abordaje lateral nos permite evitar las posibles complicaciones asociadas al abordaje ventral por línea media, tales como una hemorragia excesiva de la piel y del tejido subcutáneo, una posible inflamación o infección de la herida, y la filtración de leche en la zona de la incisión desde el tejido mamario adyacente. Además, al usar el abordaje lateral en las hembras que se encuentran en fase de lactación, minimizamos la posible lesión de las glándulas mamarias por lo que los animales pueden seguir amamantando a sus crías después de la cirugía. La hiperplasia mamaria, también conocida como hiperplasia fibroadenomatosa o complejo hipertrofiafibroadenoma mamario, es una forma benigna de cáncer de mama que se presenta en gatas enteras o gestantes, caracterizada por un crecimiento rápido anormal de una o más glándulas mamarias. El tratamiento de elección es la ovarioectomía bilateral o la OHE, que nos asegura la regresión de la hiperplasia mamaria en un periodo que oscila entre las 3 ó 4 semanas. Al igual que en los casos con hembras en lactación, el abordaje lateral evita la disección cercana a las glándulas mamarias y minimiza las posibles complicaciones postquirúrgicas debidas al traumatismo de una glándula mamaria activa. VENTAJAS Las dos principales ventajes del abordaje lateral incluyen la posibilidad de observar la herida quirúrgica a distancia y la de reducir la evisceración de los órganos abdominales en caso de producirse una dehiscencia de la herida. Estas ventajas son realmente importantes en el manejo de animales salvajes o en las poblaciones de animales confinados en refugios/albergues. La oportunidad de examinar a estos animales tras la cirugía es a menudo limitada, por lo que, a menudo, es necesario controlarlos desde lejos. Una incisión lateral permite un seguimiento visual de la herida sin tener que capturar y manejar al animal, lo que no sería posible con una incisión ventral.

1

el abordaje lateral no se recomienda para la esterilización en perras o gatas de corta edad porque existen diferencias en la conformación del útero cuando se compara con el de los adultos. Esto nos reduce parte del tiempo que requiere localizar un ovario en el abordaje ventral por línea media. En aquellos animales que tienen una edad inferior a 12 semanas. cuando realizamos el cierre de los planos internos. la incisión lateral puede hacerse de mayor tamaño para facilitar la eliminación del útero. Con este tipo de abordaje de todos modos. El punto de incisión lateral nos sitúa en una posición anatómica tal. 2 . Por último cabe destacar que. el incrementar la apertura de la incisión puede conducirnos a aumentar el trauma de los músculos de la región. que el ovario proximal y el cuerno uterino descansan inmediamente debajo de la herida quirúrgica. no se recomienda la técnica porque generalmente no nos proporciona una exposición suficiente para manipular el útero distendido. la exposición del muñón uterino y del pedículo ovárico es normalmente más limitada. de todos modos.La evisceración de los órganos abdominales u otras consecuencias no deseables debidas a la apertura espontánea de la incisión quirúrgica tienen menor probabilidad de producirse con esta técnica. hay que indicar que también puede ser problemática en animales obesos. haciendo muy fácil su localización. Por último. requiere que la incisión cutánea se realice óptimamente desde el principio de la intervención. Esta consideración requiere un aprendizaje minucioso de la técnica. el ventaral por línea media y el lateral. y de este modo colaboran en el mantenimiento de la integridad de la pared abdominal. Además. Un exceso de tejido adiposo alrededor del ovario puede dificultar su localización y exteriorización a través de una pequeña incisión. Para animales en estro. disminuyendo así el tiempo total de la cirugía. y. Ante cualquier problema intraoperatorio. haciendo difícil conseguir la hemostasia si accidentalmente el pedículo se nos suelta o si empieza a sangrar en alguna de estas áreas. la gran vascularización tísular y la friabilidad de los tejidos nos suponen los mismos inconvenientes en ambos abordajes. la eficiencia es superior cuando se la compara con el albordaje por la línea alba. los músculos oblicuos abdominales se superponen. Una exposición satisfactoria de la región. el cuerpo del útero es relativamente corto comparado con los cuernos uterinos. DESVENTAJAS La principal desventaja es la exposición limitada del abdomen si surgen complicaciones. Si la gestación o la piómetra se descubren inesperadamente. debido a la gestación o por una piómetra. porque las fuerzas de la gravedad ejercidas en la incisión lateral son menores que las ejercidas sobre la línea media. por tanto. CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones para esta técnica quirúrgica incluen cualquier forma de distensión uterina. algunos autores desaconsejan usar el abordaje lateral en animales de exposición debido al riesgo de la existencia de cicatrices visibles o bien por imperfeccíones en el color del pelo al volver a crecer. la obesidad y la edad de los pacientes -edad inferior a 12 semanasTambién. dado que situar mal la incisión el la cirugía puede disminuir la exposición e impedir el acceso a los ovarios o el cuerpo del útero.no son las mismas que cuando realizamos una apertura del campo en dirección craneocaudal -abordaje ventral-. las ventajas que podemos obtener al extender la incisión en dirección dorsoventral -abordaje lateral. eliminando algunas de las ventajas principales del abordaje lateral. a una hemorragia adicional. Además. haciendo más difícil la exposición de la bifurcación del útero a través del flanco. cuando el cirujano ha adquirido destreza con este procedimiento. Para animales gestantes o que tienen distensión uterina debido a una piómetra.

la longitud de la incisión será aproximadamente de 3 cm en perras y de 2 cm en gatos. De todas maneras. dependiente de las preferencias del cirujano. La musculatura fina y flexible de la región del franco facilita la disección y el resultado es la existencia de hemorragias mínimas cuando se compara con los perros. Por eso. El uso de esta técnica en la especie canina se debe considerar de forma individual. que tienen una musculatura abdominal más gruesa. 2. Este procedimiento debe evitarse en perras conuna conformación corporal ancha. Preparación quirúrgica: El campo quirúrgido debe prepararse justo desde craneal a la última costilla hasta la cresta ilíaca en dirección craneocaudal. del estadio del ciclo estral o de la presencia de otros factores que compliquen la cirugía. y desde las apófisis transversas de las vértebras lumbares al pliegue del flanco en dirección dorsoventral. Los gatos tienen una conformación del cuerpo más fuerte que hace que la orientación y entrada en el abdomen sean relativamente fáciles. pero puede variar con el tamaño del animal. debido a que la distancia al ovario distal puede ser la misma o menor que desde la línea media. el omento nos recubre la víscera dificultándonos su localización. se debería reflejar en la cartilla sanitaria y en el historial clínico de la mascota o bien emplear algunos métodos de identificación. 3 . Por tanto. cuando usemos esta técnica quirúrgica. El abordaje por el lado derecho es el preferido por algunos cirujanos porque nos ofrece un mejor acceso al ovario derecho (situado más craneal) y porque. debido a las variaciones de tamaño y conformación del cuerpo. Esto puede llevarnos a una cirugía innecesaria si el cirujano no tiene conocimiento previo de la realización de la OHE.Otra cuestión a tener en consideración es la dificultad en identificar adecuadamente los animales que han sufrido previamente una OHE. Por nuestra experiencia no existe ninguna ventaja en cuanto al lado por el que realicemos el abordaje. porque la cicatriz de la incisión puede estar en la región del flanco y no en la posición ventral típica. porque su mano dominante está orientada correctamente al manipular el ligamentos suspensor. Posicionamiento del animal: Cuando usemos el abordaje lateral los animales pueden recostarse lo mismo del flanco derecho que del izquierdo. con una musculatura del tronco aumentada o con los ligamente suspensores firmes (por ejemplo. que nos permitan reconocer a los animales intervenidos. tales como tatuarles el ombligo o la línea ventral del abdomen. la incisión debe hacerse en una dirección ligeramente oblicua. DIFERENCIAS ENTRE ESPECIES El abordaje lateral se usa con frecuencia en las gatas debido a sus particularidades anatómicas. el aceso al ovario proximal está mejorado cuando se compara con el abordaje ventral. 3. por el lado izquierdo. según la conformación del perro. pero el argumento puede basarse en que el flanco izquiero es mejor para los cirujanos diestros. En general. perros y gatos. lo que permite un acceso más fácil a los ovarios y al útero. Una alternativa que podemos emplear en las gatas es situar el punto de la incisión a dos dedos de anchura por detrás y en paralelo a la última costilla y a un dedo debajo de las apófisis transversas. Marcas para la incisión: En las dos especies.dorsoventral empezando justo caudual al medio entre la última costilla y la cresta ilíaca. El abordaje es normalmente más sencillo de realizar en perros pequeños o con una estrecha conformación corporal. el uso del abordaje lateral no tendría porque ser una desventaja en todos los animales que presenten una conformación corporal ancha. bulldog inglés) por la inherente dificultad de acceder al ovario distal. y en el caso de animales agresivos o salvajes se podría hacer una pqueña muesca en la punta de la oreja. Los animales pueden colocarse en la mesa con sus extremidades en una posición extendida o colocadas en una posición relajada con sus extremidades sueltas. TÉCNICA QUIRÚRGICA 1.

proporcionándonos cierta ventaja en el manejo de animales salvajes o perdidos que no se pueden manejar fácilmente tras la cirugía. Partiremos el ligamento suspensorio y extraeremos el ovario a través de la incisión al igual que en el abordaje ventral. Los sujetaremos entonces con un gancho Covault para ovariohisterectomía o con una pinza de Allis y los exteriorizamos a través de la incisión. Hay que destacar que la observación del pedículo ovárico distal y del muñón uterino puede ser difícil a través de una incisión lateral pequeña. Entonces el películo ovárico será aislado al igual que se hace en el abordaje ventral y haremos una doble ligadura como es habitual. desplazaremos el intetino delgado y la vejiga de la orina en dirección craneoventral y la pared abdominal caudalmente para que podamos verlo situado dorsal al cuello de la vejiga. colocando uno o dos puntos simples discontinuos o bien en cruz con las tres capas de la musculatura oblicua. al igual que en el abordaje por línea media ventral. Lo sujetaremos firmemente y realizaremos una tracción en sentido craneal hasta que podamos identificar el ovario contralateral -ovario derecho-. intentando evitar los vasos superficiales localizados cerca del extremo ventral del flanco. Dependiendo del grado de vascularización. exponiendo el cuerpo del útero. El ovario y el cuerno uterino proximal deberían aparecer justamente debajo de la incisión. es posible fijar los músculos oblicuos abdominales con un retractor para controlar la pared abdominal. En los perros. Ligaremos el pedículo ovárico y el ligamento ancho por separado como se hizo en el otro lado. podemos observar la incisión desde lejos. el pedículo ovárico puede estar rodeado por tejido adiposo. evitando ligar los uréteres. podemos ligar los vasos en el ligamento ancho. intentando no rasgar el paquete vascular. el pedículo ovárico proximal es fácil de acceder relativamente a través del abordaje lateral porque se localiza justamente debajo de la incisión y generalmente no está tapada por vísceras abdominales. Visualizar el pedículo ovárico distal y el muñón uterino normalmente requiere agrandar la incisión para aumentar el acceso al abdomen. La pared abdominal será identificada y abordada a su través usando una pinza mosquito tipo Hartman. paralelo a la arteria uterina al nivel de la bifurcación del útero. La tracción se hará en ambos cuernos. Con esta técnica. en contraste con el abordaje ventral. El tejido subcutáneo y piel los cerraremos con la técnica habitual según las preferencias del cirujano. En animales salvajes o agresivos se recomienda seguir el patrón de sutura reabsorbible para el cierre de la piel. Para localizar el pedículo ovárico distal nos sirve como referencia el duodeno (abordaje por el lado izquierdo) o el colon descendente (abordaje por el lado derecho). Hay que prestar atención a una pequeña rama de la arteria abdominal caudal para evitar seccionarla y que el campo quirúrgico no sea visible por la hemorragia. en la primera capa el oblicuo interno y como segunda capa el oblicuo externo. Una vez dentro de la cavidad abdominal. elevaremos el cuerno uterino para exponer la bifurcación y el cuerno distal. El ligamento ancho (incluyendo el ligamento redondo) será separado bruscamente. De todos modos. requiriendo que alarguemos la incisión en el flanco o la ensancharemos para mejorar la exposición. En los gatos la pared abdominal normalmente la podemos suturar en un solo plano. A continuación. En perras viejas u obesas.4. Al útero se la hará encontes una doble ligadura de forma habitual. para diseccionar entre las fibras de los músculos abdominales oblicuos externo e interno. para que no se necesite retirar la sutura. Para ver el muñón uterino. En cualquiera de los dos casos nos ayudamos retrayendo el intestino delgado dorsalmente mientras que a la vez la pared abdominal la situamos ventralmente para que el pedículo pueda exponerse a través de la incisión. 5. rodeados de tejido adiposo de color blanco. la pared se suturará en dos capas independientes. Debemos incidir en el tejido subcutáneo usando una disección combinada de tijera y bisturí. Cirugía: La incisión en piel debe hacerse en una dirección dorsoventral. 4 . de todos modos. Cuidados posoperatorios: Los cuidados posoperatorios para el abordaje lateral son básicamente los mismos que para el abordaje ventral.

CONCLUSIÓN Aunque no se usa frecuentemente. 5 . pero con la práctica puede realizarse con la misma eficacia que el abordaje ventral por la línea media. así como de las contraindicaciones e inconvenientes de esta técnica para poder seleccionar los casos de forma apropiada y evitar posibles complicaciones. El procedimiento tiene un periodo de aprendizaje. particularmente en aquellos que son responsables de poblaciones de animales salvajes o de refugios. Es importante tener un conocimiento minucioso de las indicaciones y ventajas. el abordaje lateral está ganando aceptación entre los veterinarios. convirtiéndose en una técnica alternativa para la OHE en pequeños animales.

-   f  f©  f f ½ff f f n¯f$f¾  n¯f ¾ °f xn°nf –nf ¾f f f f¯ °  ° –f°f  ° °f°  °½  ³¾f°¯f ¾¾ ¯½ ° ¾f°f f  f  f© f f °–ff¾½ f¾f¾  ¾n½ ¾°¾f ¾ °¯½ ¾nf¾° ¾ ° ¯ f–  ° ½  ³¾ f°¯f ¾ ¾h ¾ °  nf f   ¯h¾ fn ½f   f   ½ €  °nf¾ °  ½f° f¯ ° –n  °¾½n¾ f° ¾ ¾f  ° ¯f° ©½¾ ½ f ½fn °  n ° ¯ ° ¾ f  °f ¾° x¾ ° ¾  °f¾ ¾½°¾f  ¾ n nn° ¾ f°¯f ¾¾ff© ¾ °¾½–f¯f¾ n° f¾½ fn° ¾ °¾f – ¾ €–¾   ¾ fn ¾ff¾° nfn° ¾ n°f° nfn° ¾  °f©f¾  ¾ °f©f¾ fxn°nf–nf ° f  f© f f½fff¾  n¯f%%   -.

.

-  f¾n° n° ¾½fff¾nf ¾ ¾fxn°nf–nf ¾h° nf f °n °  ¾f n ¾  f¾–h° f¾¯f¯ff¾  fffnfn°f°f½ ½f¾f f¾–h° f¾¯f¯ff¾   .

f° ¾ f° n ¾f ff°f °°f°¯f °fnfn°  f  f© f f°¾½ ¯  f f¾½¾  ¾n¯½nfn° ¾f¾nf f¾ff  f©  °f½° f¯ f f ¾n¯°f ¯f–f n ¾f f½   © ¾ nh°  °f½¾  °€f¯fn°°€ nn° f  f f€fn°  n  °f °f f°n¾° ¾   © ¯f¯ff fn °  ¯h¾ f¾f f  f© f f °f¾ ¯ f¾  ¾  °n °f° ° €f¾   fnfn°  ¯°¯f¯¾ f ½¾    ¾°  f¾ –h° f¾ ¯f¯ff¾ ½    ¾ f°¯f ¾½ °¾ –f¯f¯f°f° f¾¾nf¾ ¾½x¾ fn–f   f½ ½f¾f¯f¯ff f¯ x°n°n fn¯½ ½f¾f€ f °¯f¾fn¯½ ©½ €f € f °¯f ¯f¯f  ¾ °f €¯f °–°f  nh°n   ¯f¯f   ¾  ½ ¾ °f ° –ff¾ ° f¾  – ¾f° ¾ nffn f f½°n n¯ °h½ f°¯f °f¯h¾–h° f¾¯f¯ff¾ ff¯ °   nn° ¾ff n¯f f ff  °¾f¾ –ff – ¾° f½ ½f¾f¯f¯ff ° °½   ¾nf ° f¾¾ ¯f°f¾ –f  °¾nf¾¾n° ¯ f¾ °fnfn°  f  f©  f f f f ¾ nn° n nf°f f f¾ –h° f¾ ¯f¯ff¾  ¯°¯f f¾ ½¾  ¾ n¯½nfn° ¾ ½¾ –nf¾  f¾ff¯f¾¯ °f–h° f¯f¯fffnf   I-@  f¾ ¾½°n½f ¾ °f© ¾ f  f© f f°n °f½¾  f   ¾ ff  f–nf f ¾f°nff  nf ¾n fn° ¾–f°¾f ¯°f ¾ °nf¾ ½ n¾ °f ¾n °nf  f  f   ¾f¾  °f©f¾ ¾°  f¯ ° ¯½f° ¾ °  ¯f° ©  f°¯f ¾ ¾ff© ¾  °f¾ ½ fn° ¾  f°¯f ¾ n°€°f ¾ °  €–¾$f – ¾  f ½° f   f¯°f f ¾¾ f°¯f ¾ f¾ f n–f ¾ f ¯ ° ¯f f ½ f¯ °   ¾° n ¾fn°f¾ ¾  ©¾ D°f°n¾°f f½ ¯ ° ¾ –¯ ° ¾f  f   f ¾°  °    nf½f  ¯f° ©f f f°¯f     ° ¾ f ½¾   n° °f °n¾° °f    .

f ¾n fn° ¾–f°¾f ¯°f ¾f¾n°¾ n °nf¾° ¾ f  ¾  f¾fff½ f ¾½°h° f  f °n¾° –nf  ° ° ¯ ° ½ f  f   ½ n¾  n° ¾f xn°nf  ½  f¾ € f¾  f –f f  © n f¾ ° f °n¾° f f ¾° ¯ ° ¾   f¾ © n f¾ ¾   f ° f ¯ f   ¯h¾ nf°  ff¯¾ n   ¾½f°¾° °¾ ¾¯¾n¾ n¾f ¯°f ¾¾ ¾½ ½° °    ¾ ¯ nf f° ° ¯f° °¯ ° f° – f  f½f f ¯°f   9 ¯ nf  ¾fnf   nf°   n©f° f f   ¾ f n° ¾  ½n ¯ °  f €n °nf ¾¾½ nf° ¾ fn¯½ffn° f  f© ½f° ff f ½° °n¾°f f°¾ ¾f ° °f ½¾n° f°f¯nf f     f ½¯f   n °  ° ¾nf°¾f° °¯ f¯ °  f©  f   f –nf  fn °  ¯ €hn ¾ nffn°  ¾ °¾  n  ½f    ¯½       nff ° f °  f  f©   °f ½ ° f ¯ f  ¾¯° °  f¾   ¯½ f  f n–f   .

-@-.

.

-  f¾ n°f° nfn° ¾ ½ff ¾f xn°nf –nf °n ° nf  €¯f  ¾ °¾°  °f   ff– ¾fn°½°f½¯ f f ¾ f f f  ¾½fn ° ¾ f °€ f¾ ¯f°f¾  @f¯ x° f–°¾f ¾ ¾fn°¾ ©f°¾f f  f© f f °f°¯f ¾  ½¾n°  f ¾–  f ¾ °nf nnfn ¾¾  ¾  °½¯½ € nn° ¾ ° n ½ f fn n    9fff°¯f ¾– ¾f° ¾  ° ° ¾ °¾° °f  f°f½¯ f °¾  n¯ ° ff xn°nf½ – ° f¯ ° °°¾½½n°f°f ½¾n°¾€n ° ½ff¯f°½f   ¾ °    f– ¾fn°f½¯ f¾  ¾n  °° ¾½ f f¯ ° f°n¾°f f½ fn ¾  ¯ff¯f³ ½ff €fnf f ¯°fn°       ¾ ¯ ¾   °n ¯ °f f f½ f  f °n¾° ½  n° n°¾ f f¯ °f  f¯f  ¾ ¯¾n¾  f  –°    ½ f°  f °f  ¯f–f f n°f  ¯°f° f–°f¾ f¾ °f©f¾½°n½f ¾ f  f© f f   9ff f°¯f ¾ ° ¾  f –f° f¾nffn° ¾f  f €f  f   ¾  © ¾ °¾ ¾½° ° ¾ ¯¾¯¾°n° ° ° ¾ °f¯ ¾f  f© ¾   °ff½° f¯ f f f .

° ¾ ½ f  f©    ¾ ¯ ¾  f ½¾n°  ¯³°  °   ½ n hn ¾ °¯f¯ °  ¯h¾ ¯f f  fn °  €nn°¾ –f ¯¾f¾f¾fnn °f¯ °  ½ n¾ °¾¾ f¾ ¯½ ff¾f°–f ° f–°f  ¾f¾h f¾    ¯h¾   f  f©  f f ° ¾   n¯ ° f ½ff f ¾ fn° ° ½ f¾  –ff¾  nf f  ½  ¾ ° €  °nf¾ °fn°€¯fn°  nf° ¾ n¯½ffn°  ¾f ¾ °f ¾ f°¯f ¾    ° ° °f f °€  f  ¾ ¯f°f¾   n ½    ¾  ff¯ °  n n¯½ff  n°¾n °¾ °¾ fn ° ¯h¾ €nf ½¾n° f €nfn°  ffx¾ €f°n   9 ¯  f   ° nf   f¯ x° ½  ¾  ½  ¯hnf ° f°¯f ¾  ¾¾  D° n ¾   © f ½¾f  f½  €nf¾nffn°  fn°ffx¾ °f½  ³f °n¾°   I-@  f½°n½f ¾ °f©f ¾f ½¾n°¯f f f ¯ °¾¾– °n¯½nfn° ¾ D°f ½¾n° ¾f¾€fnf  f  –°        f °n¾° nh° f ¾   fn  ½¯f¯ °  ¾   ½°n½  f °  °n°  °  nf  ½  ¯f °f½ f  f¾  °f©f¾   ½ ¯¾   °  f  °  f °n¾° °  nn° ¾ °f f  f© f f °¾°f¾¯¾¯f¾ nf°  ff¯¾°ff½ f  nf¯½ °  nn°nf° nf f f  f©  °f ¾fn°¾ fn°   °f½ ° f© ¯°n¾  fxn°nf  f  ¾f¯ff°n¾° fn–f½  ¾¯°f ½¾n° ¯½  fnn ¾f¾ f¾ n ½      .

fn ¾°f °  °n°¾ fn° ¾f €nf  ° °€nff nf f¯ ° ¾f°¯f ¾  f°¾€ ½ f¯ ° °f ½ fnnf f°n¾°½  ¾f °f –° €f°n° °f ½¾n°  °f ½nf  ¾ ½   f°¾ f °f n–f °° n ¾ff ¾  n©f° °  °  n°n¯ ° ½   f  ffn°  f   9 ¾  nf°  ¾ ¯¾ ¾f xn°nf –nf  ¾  f  € ©f ° f nff¾f°ff ° ¾fn°n f¯f¾nf  ° ¯½ ff–°¾¯x ¾  °€nfn°   °¾ ½ ¯f°  n°n  f ¾ f°¯f ¾ °  ° ¾  f ¾ n¯ ff ¾  ¯ –  f ° f  °f  f ¯ °  ° nf¾ f°¯f ¾f– ¾¾¾ff© ¾¾ ½ ffn °f½ ³f¯ ¾nf °f½°f f  ©f   -.

-@9.

   f  f©  f f ¾  ¾f n° € n °nf ° f¾ –ff¾   f ¾¾ ½fnf f ¾ f°f¯nf¾  ¾ –f¾  ° ° °f n°€¯fn°  n ½¯h¾ €     fn    f  °fn°  °f f ° f ¯ ° ¾ f°  ff¯ °  €hn ¾  f ¯¾nff €°f  €     f  –°  €f°n €fnf f ¾ nn°    ¾f  ¾ f ¾ °nf   ¯f–f¾ ¯°¯f¾ nf°  ¾  n¯½ff n° ¾ ½ ¾     ° ° °f ¯¾nfff ¯°f¯h¾– ¾f    ¾  ¾f xn°nf ° f ¾½ n  nf°°f ¾   n°¾ f  €¯f °  f    f f¾ ffn° ¾  f¯f³  n°€¯fn°  n ½   f  f©  ¾ °¯f¯ °  ¯h¾ ¾ °n   ff ° ½ ¾½  ³¾n°°f ¾ nfn°€¯fn°n½f  ½ ¯ °fnn ¾¯h¾€hnf¾f¾ f    ¾ ½n ¯ °  f¾  °½ f¾n°°fn°€¯fn°n½ff°nf n°°f¯¾nff  °n f¯ °f f  n° ¾ –f¯ °  ¾¾½ °¾ ¾ €¯ ¾%½ © ¯½   –°–x¾% ½ f°  °  €nf  fnn ff ¾f   f¾¯f° f¾  fn ¾ff½¯f ¾h¯ ©f nf° ¾  n¯½ff n°  f  f©   °f    f  f ¾f°nf f f ¾f ½  ¾  f¯¾¯f  ¯ °   ¾ f° f¯ f 9f° ¾ –°fn°€¯fn° ½   ¾ f  f© f f° ° f½  ¾ °f ¾ °f©f ° ¾¾f°¯f ¾ ½ ¾ ° °°fn°€¯fn°n½ff°nf   @.

-.

.D.

   9¾n°f¯ °  f°¯f  .

f°  ¾ ¯¾  f  f©  f f ¾ f°¯f ¾ ½ °  n¾f¾   ¯¾¯ €f°n  n      ½ °  °  f¾½ €  °nf¾ n©f° f  f©  ½ f   n ¾ ½ €  ½f–°¾n©f°¾½ °¾€ n °¯ ©fnn ¾ff  n %¾f  ¯h¾ nf° f%  ½  ½  f       ¯ ° °¾  n   f ¾n f €nh° °¾¾nffn° 9° ¾f ½  °nf° ¾ °°–°f °f©f °nf°ff ½     fn ¯¾  f  f©  ½   f–¯ ° ½  f¾f¾  °    €f°n   ¾ ¯ © ½ff¾n©f°¾  ¾¾ ½ ¾¯f° ¯°f°  ¾h °f fn nf¯ ° f¯f°½f  –f¯ °¾ ¾¾½ °¾  ¾ f°¯f ¾ ½ ° nnf¾  ° f ¯ ¾f n° ¾¾  ¯ f ¾ ° °f ½¾n°  °  fnnf f¾ °°f½¾n° f©f fn°¾¾  ¯ f ¾¾ f¾     9 ½ffn° –nf  nf¯½ –   ½ ½ff¾  ©¾ ¾  nf° f f f ¯f n¾f f¾f f n ¾f fnf °  nn° nf° nf f   ¾  f¾ f½€¾¾ f°¾ ¾f¾  f¾ x f¾ ¯ f ¾f½ –  €f°n °  nn° ¾ °f     .fnf¾½fff°n¾° °f¾ ¾ ¾½ n ¾ ½ ¾–f¾ f°n¾° fn ¾  °°f  nn° – f¯ °  nf  ¾ °f ¯½ f° ©¾nf ff¯  ° f¯fn¾ffn ¾f fnf D°ff °ff ½ ¯¾ ¯½ f °f¾–ff¾ ¾¾f ½° f°n¾°f ¾ ¾ f°nf½ h¾ °½ff ff¯fn¾ff°  f© f¾f½€¾¾f°¾ ¾f¾  °– ° f f°–  f°n¾°¾ hf½¯f f¯ °  n¯ °½ f¾ n¯ °–f¾ ½  ½ ffn° f¯f³ f°¯f   ¾f  nn ¾f f½ ¾ °nf ¾€fn ¾  n¯½ °fn–f    .

  .

–f  f °n¾° ° ½   fn ¾  ° °f  nn° ¾ °f  ° °f°  f ¾ f¾¾ ¾½ €nf ¾nff ¾n nf   ¯ °f €f°n  ¯¾°n  °  © ¾ nh°  ¾f° °f ¾ nn°n¯ °f f © f ¾ f ½ ¾ff °n°f°f½  ³ff¯f  f f f f ¯°f nf f ½ff f ¾ nn°ff     nf¯½ –n ° ¾ f ¾   ½ f  ¯f–f f½f f ¯°f¾ h °€nf ff  f ff¾fx¾¾f° °f½°f¯¾ ½ f¯f°  ½ff ¾ nn°f °  f¾ € f¾  ¾ ¯¾n¾ f ¯°f ¾  n¾  °  ° °  D°f   °  f nf f  f ¯°f  ¾ ½¾   €©f ¾ ¯¾n¾  n¾ f ¯°f ¾ n°° fn½ffn°ff½f f ¯°f   f n ° °½¯f f°f½f n ©¾f¯ °  f© f°n¾°  f ¾   ©  f ½¾  n f°n  ¾ ¾© f ¯¾ °°n ¾ n° ° –f°n .

f ½ff f¾  n¯fn°°f½°f ¾¾  f¯¾ffx¾ f°n¾° f–f  ° f  f© ½° f¯ f °f °½ f¾ ©f¾ ¾f¾  ½ nhn½  ¾f f  ½  ©  f ½¾    °    ff– ¯¾ f °n¾° °  €f°n  f °¾f°nf ¯¾ ½ff ¯ ©f f ½¾n°  °°n ¾  ½ n hn ¾ h f¾f  f –f   ¾  fn  °  f  f©   °ff ¯¾°f   –f fn¯ ¾f f –f¯ °f°n%°n °  –f¯ °  ° %¾ h¾ ½ff  ¾nf¯ ° ½ff fff f °ff°  f €nfn°    ° °f° °f¾–f ½f  f¾nf  ½ °  °  –f  f¾nffn° ½ ¯¾–f¾ f¾¾ ° –f¯ °f°n    n°°fn°   f ¯¾  n °  ° ½ff ½°  f €nfn°   n ° ¾f   ¾© f ¯¾€¯ ¯ °  ff ¯¾°ffnn° °¾ ° nf° ff¾f ½ f¯¾ °€nf fn°ff f f  n 9f ¯¾ –f¯ °¾¾½ °¾ f  ¯¾ ff fx¾ f°n¾° f–f   °  f  f©  °f  –f ¯¾  ½ n hn  –f¯ ° f°n½¾ ½ff n¯¾  ° f  ffnn°¾ fh °f¯ ¾n °¾  ½° °   n ½    ¾ ffh °n° ¾°f   –f f €¯ff f  f° –f¾ x  ¾   f  ¾fnf f ¾ fn° ½ nhn ¾f ¯³° °½ ¾  €nf fx¾  °f °n¾° f f ½  ³f     ¾ ¯ ¾  ° n°f¾  n°  f  f©   °f   ½ n hn ½¯f ¾ €hn  fnn   ff¯ °  f fx¾  f  f©  f f ½  ¾  nff ©¾f¯ °  f©  f °n¾°  – ° f¯ °  ° ¾h f½f f ½ ¾n f¾ f ¯°f ¾  I¾ff ½ nhn ¾f ¯³° °°¯f¯ °    f–f° ff°n¾°½ff f¯ °f fnn ¾ff ¯ ° 9ffnff ½ nhn ¾f°¾¾ n¯ €  °nf   ° %f  f©  ½  f    %   n° ¾n ° °  %f  f©  ½  f   n%  ° nf f ¾ ¾nf¾¾°¾f f¯¾ f °  ° ¾° –f  ¾f¯ ° ¯ °f¾ f f f½f f ¯°ff¾f¯¾ °f¯ ° ½ff  ½ n½ f ½° ¾ ffx¾  f °n¾°  9ff    ¯³°  °  ¾½ff ¯¾  ° ° –f   f  ©–f  f °f °  nn°nf°  °ff½f f ¯°fnf f¯ ° ½ff ½ f¯¾ ¾f  ¾ff n  f ©–f   °¾–f¾f½f f ¯°f°¯f¯ ° f½ ¯¾¾f °°¾½f° nnf° ° ¾ ½°¾ ¾¯½ ¾ ¾n°°¾   ° ° n n° f¾  ¾ nf½f¾  f ¯¾nff  nf  ° ¾ ½ ¾ f½f ¾ ¾fh ° ¾nf½f¾° ½ °  ° ¾  °f½¯ fnf½f  n° °n¯ ¾ –° f nf½f   n  °    ©  ¾ nh°   ½  ¾ n f ¯¾ n° f xn°nf f f ¾ –°f¾½ €  °nf¾ n©f° °f°¯f ¾¾ff© ¾f– ¾¾¾  n¯ ° f¾ – ½f°  ¾f f ¾   ½ff n   f½  ½ff °¾ ° n ¾  ff¾f     .

 f ¾ ½¾½ f¾  ¾ n f ¾ ½¾½ f¾ ½ff  f  f©  f f ¾° h¾nf¯ °  ¾ ¯¾¯¾ ½ff f  f©  °f .

° ¾fxn°nf   ¾¯ ¾ ½ ¯¾ ¾ ff°n¾° ¾  ©¾ ½½n°h° °¾n f °f©f ° ¯f° © f°¯f ¾¾ff© ¾½   ¾ °¾  ½ °¯f° ©f€hn¯ ° f¾fn–f    .

.

-.

D-  ° °¾ ¾f€ n ° ¯ °  f  f© f f ¾h–f°f° fn ½fn° ° ¾  °f¾  ½fnf¯ °  ° f ¾   ¾°  ¾½°¾f  ¾  ½ fn° ¾  f°¯f ¾ ¾ff© ¾    €–¾   ½n ¯ ° ° °½   f½ ° f© ½ n°f½hnnf½  ff¾ n°f¯¾¯f €nfnf   f  f©   °f ½ f ° f ¯ f  n°x° ¾  ° °f xn°nf f °ff ½ff f  ° ½  ³¾ f°¯f ¾  ¾ ¯½f°   °  ° n°n¯ ° ¯°n¾  f¾ ° nfn° ¾   °f©f¾  f¾ n¯  f¾ n°f° nfn° ¾  °n° ° ° ¾  ¾f xn°nf ½ff ½  ¾  nn°f ¾ nf¾¾  €¯f f½½f f  f½¾  ¾n¯½nfn° ¾     .