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La Atencion Primaria de La Salud[1][1]

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Atención Primaria de la Salud

Facultad de Medicina Humana

LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD. Posibilidades curativas del medico en salud, abordaje de aspectos bio-psico-sociales y somática-cognitiva- emocional en enfermedades, Curricula y personalidad del medico, el APS en el Perú
Claudio Fernández Moreno Palabras claves: Atención primaria, Salud integral, Estrategia terapéutica, Enfoque integracionista, Curricula médica

EL ALMA ATA, LA ATENCION PRIMARIA Y SUS DESAFIOS.
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Dice Henry Moore, artista y escultor ingles “La disciplina en el arte supone una lucha fundamental para entenderse a uno mismo y al mismo tiempo entender lo que uno está dibujando.” Los “dibujos”, y el “dibujar” es una constante en nuestra vida, es el resultado de los actos que al concluir se imprime en el currículum de las metas… el hacer una tesis, un modelo de software, o talvez una escultura, el acceder a un trabajo, dictar un congreso, el romper dogmas diseñando teorías, o incluso el dirigir un grupo humano mediante una trabajo sistemático que involucre masas. Estas acciones suponen un esfuerzo sustancial variable de acuerdo al grado de proyecciones que se vislumbran La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud de Alma-Ata de 1978, proponía un dibujo tal vez tan magistral como idealista, tan romántico como ambicioso, un cambio de rumbo en la concepción de hacer salud, globalizar los niveles socioeconómicos, la técnica, y claro esta, la salud misma y su libre alcance. Todo hacia un fin muy noble “salud para todos en el 2000” una gran proyecto que rozaba los limites de la utopía u generaba tantos propulsores como escépticos o realistas. LA gran valla a pasar: La integración colectiva por un plan. Y es que como bien lo dice Moore el arte esta en la disciplina, y es que un proyecto de tal cabal merece doble parpadeo a la hora de arriesgarse a profetizar acerca de cómo traducir la quimera en el hecho, y este supone colectividad y claro esta la presencia del agente que muebla los hilos, “el armador”, el 10. El medico en efecto es quien merece el rol protagónico de materializar lo planteado, es la unidad fundamental para plasmar los hechos, traducir las proyecciones, es decir, dirigir el tan ambicioso proyecto, la atención primaria de la salud

POSIBILIDADES CURATIVAS DEL MEDICO EN SALUD
El modelo del director de la orquesta debe corresponder a un especialista con excelencia en su práctica, con un elevado desempeño y con logros asistenciales, docentes e investigativos en su trabajo a su vez su compromiso es enfocarse en la persona y su desenvolver, antes del conjunto de conocimientos organicistas, con una entidad nosológica o con una técnica especial, ese es el punto de partida. El médico de Atención Primaria es accesible, ofrece cuidados personalizados de forma continuada y a lo largo de la vida del paciente (longitudinalidad), es la puerta de entrada en el sistema sanitario y maneja hábilmente la incertidumbre en el proceso asistencial. Toma muchas decisiones trascendentales en poco tiempo y es capaz de resolver más del 90 % de las visitas atendidas.

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La visión del medico de aps es asimismo global, el paciente no será visto mas como un ente individual como así sucede en los clínicos, el paciente es agente de una comunidad, una parte de un todo, por lo mismo que un paciente en riesgo, supone una población en riesgo y el medico al atender al paciente lo hará de una comunidad. El medico esta preparado para afrontar situaciones usando variantes de recursos que buscan el desarrollo exitoso en la practica, debe tomar decisiones con un alto nivel de incertidumbre e identificar precozmente los problemas graves; manejar problemas indiferenciados; reconocer riesgos y ligeras desviaciones de la normalidad; utilizar sus conocimientos sobre las personas para observar tempranamente el comienzo de las enfermedades e impedir el progreso de estas. Así como el utiliza adecuadamente el tiempo en el diagnóstico y manejo de los problemas de salud para identificar precozmente los procesos graves en los que se requiere una intervención rápida. Debe ser, asimismo, capaz de hacer referencias adecuadas a otros especialistas y al hospital. Aunque debe tener un mayor conocimiento de las condiciones comunes que raramente llegan al especialista. Ínter consultar es una habilidad esencial así como la de coordinar los recursos que la comunidad puede ofrecer al paciente. No se debe perder del foco de que el medico al ser el eje del cuerpo medico lo es también de la practica global de la aps, y será el administrador que se encargue de utilizar los recursos para el bienestar comunitario en materia de salud. Es vital que el medico por extensión considere cada contacto con el paciente a una oportunidad de practicar la prevención y educación sanitaria para lo cual debe no sólo informarse, sino educarse, autoevaluarse constantemente; identificar sus necesidades de aprendizaje en la práctica; aprender sobre la base de la actitud reflexiva y crítica, sobre la experiencia diaria e inmediata de su propio trabajo, que debe ser analizado mediante la metodología científica. Su principal fuente de aprendizaje es la experiencia de su propia práctica.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA CUBRIR LOS ASPECTOS BIO-PSICO-SOCIALES DE LAS ENFERMEDADES.
El médico no debe conocer solamente el curso de una enfermedad, sino también las conductas de riesgo que la provocan. Se puede considerar, en ese orden, a la enfermedad como el resultado final de una descoordinación en el ambiente biológico de la persona, pero no de causas solamente orgánicas. Los problemas en la atención primaria no son biológicos o psicológicos puros, sino una mezcla compleja de componentes físicos, psicológicos y sociales. Existe pues un sinnúmero de factores que facilitan la aparición y desarrollo de una enfermedad, como el ambiente social o los componentes psicológico-cognitivos. Para tratar una enfermedad en la aps, como en la clínica común el medico debe fundamentar su atención en el marco contextual en el que se desarrollo la enfermedad y destacar el valor de los aspectos subjetivos, la conducta y los sentimientos del paciente, el establecimiento de claras y precisas responsabilidades mutuas y manejar de forma apropiada la comunicación personal. Este es un punto de apoyo del que se apoya el medico para establecer un manejo asistencial satisfactorio, el éxito en la relación-medico paciente en materia de interrelación o es vital para el desarrollo de la practica. Como ya quedo explicado, el medico en la aps, enfoca su visión del paciente como una parte de un todo, la comunidad, por tanto la concepción del medico del espacio social en el que asistirá, será el punto de partida para el desarrollo de un manejo integral y correctamente dirigido.

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Para tal fin es menester que el equipo medico comparta en lo posible el ambiente comunitario del paciente, o en el mejor caso que tenga una visión general de las características, y falencias que engloban el contexto a donde ira dirigida su atención. El desarrollo de la tecnología médica clásica puede significar un aporte: relación médicopaciente, interrogatorio, examen físico, razonamiento médico y aplicación depurada del método clínico y epidemiológico.

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS PARA ABORDAR LAS ESFERAS SOMÁTICA-COGNITIVA- EMOCIONAL.
La disposición del paciente para con su enfermedad además del punto de partida para enfrentar la enfermedad, es para superarlo. Postulado muy interesante del psicoanalista argentino David Libermann discípulo de Pichon-Rivière, quien a su vez divide la base teórica del método de examen en varias etapas: La crítica externa, crítica interna, síntesis e historiografía de la enfermedad. Desde esta posición, y al aplicar las aportaciones de la teoría de la comunicación, entiende la enfermedad como alteración en el proceso de aprendizaje y de comunicación, que finalmente produce un déficit de adaptación activa a la realidad. Toda enfermedad es de carácter psicosomático, el medico por tanto debe explotar al máximo este medio para buscar la salud en el paciente El medico debe ser investigador de los problemas de salud de su comunidad y un agente que estimula cambios positivos en el estilo de vida de sus pacientes y en el ambiente. Utiliza el pensamiento lógico al asociar síntomas y signos, el secuencial al construir la historia de la enfermedad y el de síntesis al realizar diagnósticos. Las enfermedades en este punto deben ser analizadas paralelo al aspecto emocional. Que es un recurso Basto que tiene este en su afán de finiquitar el mal amortiguando efectos secundarios de orden orgánico y no orgánico, el enfoque de la enfermedad para lo cual es regida bajo un contexto biopsico- social. El ambiente es el medio externo del paciente, es el dador de las percepciones de este y es donde el mismo contrajo la enfermedad pues por tal el medico busca la falla en tal, que supondrá a su vez un peligro para los individuos que se encuentran englobados en un mismo lugar, el medico de la aps se enfoca en una politica integracionista.

CURRÍCULA MÉDICA Y NECESIDADES DE AFRONTAMIENTO PROFESIONAL EN APS.
El medico es un profesional de riesgo, que se enfrasca de la manera mas sutil y humana en la búsqueda del bienestar de su usuario, justicia, autonomía beneficencia y no maleficencia dicta el informe Belmont, Sin embargo existe situaciones en las que el medico técnicamente no puede hacer nada para descifrar una situación exitosa, a veces pasa, no obstante casos de negligencia son circunstancias con las que actualmente se debe lidiar, ¿el móvil? Un ejemplar curricula médica que disponga a los profesionales más aptos. A ¿Qué capacidades debe tener el médico que ejerce estas Consulta? Para el caso de síntomas y signos debe haber adquirido la capacidad de levantar una historia clínica con un interrogatorio y examen físico en la que los datos obtenidos tengan el significado más preciso posible. Cuidar que el médico y el paciente compartan la significación del lenguaje que usan. En esta etapa es fundamental que el lenguaje sea el que primariamente usa el enfermo y no el lenguaje interpretativo de médicos o legos consultados previamente. Así también es importante en esta etapa que los signos obtenidos en el examen físico se expresen añadiendo el grado de magnitud y el de certeza que merecen. Esta función del médico es indelegable e insustituible.

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Debe ser capaz de plantear con esos elementos un diagnóstico presuntivo y eventual diagnósticos Diferenciales pero es probable que los recursos informáticos se encarguen de perfeccionar la labor médica en esta etapa. El primer paso con la información perfeccionada o sin ella será distinguir si se trata de una Emergencia que debe resolverse de inmediato, de una urgencia que admite postergar una Decisión hasta 24 horas o de decisión postergable por un período mayor y eso dependerá de la experiencia y el sentido común. El segundo paso será decidir si se poseen los recursos de conocimientos, los recursos de información, los recursos auxiliares técnicos y profesionales capaces de resolver los problemas diagnósticos y terapéuticos y los recursos de control necesarios, en ausencia de cualquiera de ellos corresponde la derivación a facultativos o centros que cuenten con esos recursos. El recurso de conocimientos exige que se conozcan aquellas condiciones en las que el conocimiento será fundamental para salvar la vida o evitar consecuencias graves. La idea de conocer simplemente lo más frecuente, el énfasis puesto exclusivamente en la prevalecía es de una racionalidad pueril. Estas capacidades se pueden adquirir con una formación de pregrado exigente, una residencia de postgrado acreditada y acceso a material informático actualizado. Las facultades de medicina, las residencias de postgrado y los entes que las han acreditado deben ser judicialmente responsables de los actos de mala práctica de sus graduados. Para el caso de consultas de prevención primaria el médico sólo necesita tiempo y los medios Informáticos para consultar las reglas (decisiones indiscutibles) y guías (decisiones Provisoriamente convenientes producto de los consensos de expertos). La abrumadora Información mediática interesada primordialmente en aumentar la renta del complejo médico industrial Requiere del médico de APS una sólida formación que le permita tomar decisiones o aconsejar conductas sensatas. Deberá acostumbrarse a pensar en cuantos enfermos hay que tratar con una determinada modalidad para que uno de ellos se beneficie. Deberá acostumbrarse a pensar en qué consiste ese beneficio. Los pacientes sólo quieren vivir más y mejor, sufrir la menor invalidez posible y deben comprender que esto no se debe conseguir a expensas Involuntaria de nadie. La normalización de índices o marcadores de riesgo pueden ser inútiles y aún perjudiciales con respecto al objetivo primordial de vivir más y/o con mejor calidad de vida. La racionalidad del mayor beneficio probable parece mayor que la racionalidad del menor error Posible si se logra superar el temor a los juicios de mala práctica. Algo más es que el médico de atención primaria debe ver a su paciente no sólo como individuo sino también como un emergente en el problema de salud de la comunidad, prestando atención a la posibilidad que la afección del paciente sea expresión de condiciones infecciosas o tóxicas del medio ambiente. B) Cuáles son las consecuencias de la incompetencia. Cuando las situaciones adversas en el ejercicio medico han sido producto de un mal manejo medico a la hora de enfrentar a la enfermedad se produce negligencia lo que supone personal incompetente. La incompetencia del médico de APS puede generar un sinfín de desavenencias, desde el menos perceptible hasta la desencadenante de la muerte. La incompetencia del médico es responsabilidad del médico mismo y de las entidades que lo han graduado, de la agencia gubernamental que lo ha matriculado, de las instituciones que lo han habilitado y es también responsabilidad de las entidades que han acreditado a las instituciones responsables de la formación. La incompetencia médica es el producto de la irresponsabilidad inercial de todas las instancias mencionadas. Hay casos en los que incluso no solo el medico no es competente sino que su incompetencia se ve “asesorado” por las entidades responsables de su bienestar, como el colegio medico El enfoque de la búsqueda de una buena curricula medica se enfoca precisamente en esto, designar a los profesionales idóneos como los responsables de emprender el desafió de la aps, y descartar a los menos aptos C) Cómo se logra que ese médico sea competente. La formación de pregrado es la base de la formación del medico. Esta debe tener un currículo centrado en el tipo de problemas que enfrenta el médico de APS con la base científica y ética

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para su comprensión. Una práctica que permita reconocer si se tiene la capacidad de aprendizaje, la disposición para la utilización de ese conocimiento, la capacidad autocrítica que permita reconocer las propias limitaciones y si se tiene la condición ética de respeto y afán solidario con sus semejantes. La práctica debe ser supervisada en medicina ambulatoria y en internación. Se deberá contar con supervisión capacitada, responsable y generosa. Deberá exponerse a casos simples y complejos. Los casos complejos han adquirido ese nivel frecuentemente por que no se los resolvió en una etapa temprana. Se debe aprender de los errores propios pero también de los ajenos. Es fundamental que no sólo se analicen las consecuencias de los errores sino también sus causas. Los enfermos internados constituyen una fuente de enorme valor para este aprendizaje. Los que desacreditan el aprendizaje en los hospitales debieran saber que los internados son un muestrario de errores de la atención primaria de la salud. Es cierto que el reconocimiento de esta realidad parece desalentar la inclinación de algunos de dedicarse a la atención primaria de la salud pero seguramente este desaliento es más seguramente causado por la magra remuneración que les espera. D) Cómo se evalúa si el médico ha adquirido y mantiene esas competencias a lo largo del tiempo. Cabe aquí considerar evaluar las condiciones estructurales, las condiciones procesales y los resultados. Son condiciones estructurales: 1) haberse graduado en una facultad de medicina exigente, 2) haber realizado una residencia en un servicio justificadamente acreditado, 3) tener acceso a recursos informáticos actualizados y 4) tener el tiempo apropiado para la atención de sus pacientes. Son condiciones procesales: 1) dedicar el tiempo necesario a cada paciente, 2) consultar los recursos informáticos, publicaciones y colegas que demuestren actividad en la formación continua, 3) demostrar la incorporación y exclusión de elementos de su práctica condicionadas por nuevos conocimientos 4) someterse a evaluaciones periódicas que certifiquen la calidad de su atención. Se pueden evaluar los resultados por la cantidad de pacientes interesados en consultarlo y por el respeto y valoración de los colegas con los que se tiene contacto inmediato y pueden atestiguar su capacidad. El médico de APS es un factor esencial: 1) en el mantenimiento de la salud y la prevención primaria mediante sus indicaciones y primordialmente mediante su actividad docente con los pacientes y la comunidad en general 2) en el diagnóstico temprano cuando este se justifique porque la demora diagnóstica empeore el pronóstico. 3) en la adherencia a las indicaciones médicas 4) para la contención de gastos innecesarios y para cumplir el principio de equidad. Podrá decirse que este médico de APS es inalcanzable para un médico trabajando en soledad. Habrá que conseguir pues que el médico no trabaje en soledad, la actividad grupal real o virtual es perfectamente factible.

RELACIÓN ENTRE PERSONALIDAD DEL MÉDICO Y SUS HABILIDADES PERSONALES EN LA APS.
El British Medical Journal dedicó el pasado mes de septiembre una edición especial de la revista al debate sobre la calidad de la profesión médica. En el artículo "Los buenos médicos abundan", el director general del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía de México, Julio Sotelo, hace hincapié en el conjunto de características que diferencian un buen médico. Para Sotelo, el buen profesional de la medicina no se caracteriza sólo por algún aspecto

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concreto, sino que reúne cultura, honestidad, amabilidad con los pacientes, entusiasmo, humildad, optimismo y eficiencia. Y pese a todo este conjunto de requerimientos, Sotelo asegura que los buenos médicos abundan. Para Gabriel S. Gorin, del Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta de Bogotá, en Colombia, ser médico requiere mucha ciencia, pero también algo de magia. En su artículo "Hace falta algo de magia", Gorin expone cómo esa magia es lo que hace tan difícil evaluar porqué un buen médico es realmente bueno. El buen médico no es el que salva más vidas, afirma, sino el que consigue mejorar al máximo la calidad de esas vidas. El medico exitoso en aps no solo será aquel que tenga el conocimiento de lo que se ira a hacer en el proceso asistencial, sino que también el que reúna características humanas que lo involucren para con el paciente

Ideas y creencias a tomar en cuenta en nuestra comunidad en la APS
La salud en la población peruana es un reflejo de su realidad social, económica y cultural: se ha alcanzado una importante mejora en algunos indicadores de salud del país, sin embargo, las grandes diferencias que enmascaran los promedios nacionales ocultan las inequidades existentes en la salud. El acceso a salud por regiones sigue siendo un problema eterno, y este se traduce en las desigualdades que el aps pretende erradicar, traducido en n balance global de las desigualdades en Latinoamérica. La mayor o menor probabilidad de muerte y enfermedad está en función de factores como el estrato socioeconómico, la condición de ruralismo, el género y el nivel educativo en que se encuentren las personas y las comunidades. Así, en las últimas décadas se ha producido una mejoría en la salud de la población peruana, debido al proceso de urbanización, al aumento del nivel de instrucción y acceso a servicios de saneamiento básico, los cambios en los estilos de vida de la población, los cambios demográficos y el desarrollo de servicios en el primer nivel de atención. Este último permitió incrementar el acceso de grupos marginados a ciertos servicios de salud y mejorar algunos indicadores de salud, en especial la mortalidad infantil de las zonas urbanas, mediante el control de las enfermedades diarreicas e inmuno-prevenibles; sin embargo, en las zonas rurales persisten altas tasas de mortalidad infantil, perinatal y materna (que no se ha modificado sustancialmente en las últimas dos décadas.) Sin embargo, considerando el contexto latinoamericano, incluso, la situación de salud en el Perú es bastante insatisfactoria e inicua, comparada con países de similar o inclusive menor desarrollo económico. Así, la mortalidad infantil en el Perú es una de las más altas de América Latina, sólo superada por la República Dominicana, Nicaragua, Bolivia y Haití, países con un ingreso per cápita bastante menor; aquellos países con un ingreso per cápita similar al de Perú tienen tasas mucho menores: la mitad en Colombia, cuatro veces menor en Costa Rica y cinco veces menor en Cuba.34 Asimismo, en las últimas décadas la razón de muerte materna no ha variado Sustancialmente en el país, Adicionalmente, la situación de la salud del Perú es muy heterogénea, existiendo grandes diferencias relacionadas con el nivel de pobreza. Las desigualdades sociales, las malas condiciones de vida y el escaso acceso a servicios explican las enormes brechas que existen entre la población urbana y la rural.

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Atención Primaria de la Salud BIBLIOGRAFÍA

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1) La Rosa, Liliana: Modelos de atención de salud para adolescentes en el sector público. Estudio de diez experiencias en el Perú. Ministerio de Salud. Proyecto Salud Sexual y Reproductiva del Adolescente – GTZ. Lima, 2001. 2) Ministerio de Salud. Por una vida saludable , Propuesta de Políticas para la Salud. Lima, julio del 2001 3) Gonzales de Olarte, E.: El financiamiento de la descentralización. En: Seminario Retos y perspectivas de la economía peruana. Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, diciembre del 2002. 4) Iguíñiz, Javier: La pobreza se ensaña con los jóvenes. Artículo publicado en el diario El Comercio. 18 de febrero del 2001. 5) Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Base de datos del Estudio de utilización de servicios de salud en el Perú, 1985 – 2000. Documento de trabajo. Lima, diciembre del 2001. 6) MINISTERIO DE SALUD / Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud: Análisis de la situación de salud en el Perú: Fecundidad, planificación familiar y salud reproductiva en el Perú . Volumen Nº 2. Lima, 1996. 7) Instituto Nacional de Estadística e Informática: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) 2000. Lima, 2001. 8) Ministerio de Salud / Dirección General de Salud de las Personas: Prioridades de salud. Documento no publicado. Lima, 1999. 9) Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Cuentas nacionales en salud 1995 – 1998. Lima, abril del 2001. 10) Ministerio de Salud / Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Equidad en la atención de salud, Perú 1997. Lima, 1999. 11) Organización Panamericana de la Salud: Proyecciones de financiamiento de la salud 2001 – 2005. Documento borrador. Lima, diciembre del 2001. 12) Ortiz de Zevallos, G.: Desafíos de las políticas sociales. En: Seminario Retos y perspectivas de la economía peruana. Consorcio de Investigación Económica y Social. Lima, diciembre del 2002. 13) Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú . Red para el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999. 14) Vásquez, E.; Mendizábal, E.: ¿Los niños... primero? El gasto público social focalizado en niños y niñas en el Perú 1990 – 2000. Universidad del Pacífico / Save the Children Suecia. Lima, 2002.

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