ASFIXIA NEONATAL.

REANIMACION

Dr. Hugo Salvo F. Dra. Marcela Castellanos I. Definicin Ausencia de esfuerzo respiratorio al nacer que determina trastornos hemodinmicos y/o metablicos debido a hipoxemia e isquemia en distintos rganos. Fisiopatolgicamente se caracteriza por: bradicardia, hipoxemia, hipercapnia, hipotensin y acidosis metablica. Clnicamente se expresa por un test de Apgar a 3 al minuto de vida y acidosis en sangre de cordn. La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecologa, han decidido incluir como criterios para definir asfixia: o o o o pH de cordn menor a 7.0 Apgar a los 5 minutos menor de 3 Compromiso neurolgico: irritabilidad, convulsiones, coma. Compromiso de 2 mas sistemas: renal, cardiaco, etc.

II. Clasificacin (segn criterio prctico u operativo) A. Test de Apgar a 3 y > de 5 a los 5 minutos, ph de sangre de cordn >7,1 y asintomtico: asfixia neonatal leve. B. Test de Apgar a 3 al minuto, 5 a los 5 minutos, ph de sangre de cordn <7,1 y asintomtico: asfixia neonatal moderada. C. Test de Apgar a 3 al minuto, 5 a los 5 y con signos de compromiso asfctico de uno o ms rganos: asfixia neonatal severa.

III. Conducta a seguir frente a un Recin Nacido (RN) con test de Apgar igual o menor a 3 al minuto A. Asfixia neonatal leve: enviar con su madre despus de observacin de 6 horas. B. Asfixia neonatal moderada: hospitalizacin por 24 - 48 horas despus de descartar complicaciones post-asfixia. Rgimen cero por 12-24 horas. C. Asfixia neonatal severa: hospitalizacin para manejo de complicaciones. IV. Objetivos de la reanimacin A. Expansin pulmonar a travs de vas areas libres. B. Aumento de PaO2 mediada por una adecuada ventilacin alveolar. C. Obtener un buen gasto cardaco. D. Asegurar un mnimo consumo de O2.

V. Preparacin para la Reanimacin Neonatal A. Anticipar la necesidad de reanimacin. B. Adecuada preparacin del personal y de equipamiento: 1. Calor radiante funcionando. 2. Equipo de reanimacin disponible y en buenas condiciones. 3. Al menos una persona calificada en reanimacin presente y otra persona, capaz de realizar una reanimacin avanzada, rpidamente accesible. VI. Pasos iniciales en la reanimacin A. Secar el lquido amnitico del cuerpo y cabeza B. Remover el pao hmedo C. Posicin adecuada del RN : 1. Decbito dorsal. 2. Cabeza en lnea media. 3. Cuello levemente extendido. 4. Ligero Trendelenburg. D. Aspirar primero la boca, luego la nariz y en algunos casos trquea E. Usar estmulos tctiles: 1. Percusin planta de pies 2. Frotar espalda. VII. Evaluacin del RN El Test de Apgar asignado al minuto y a los cinco minutos es buen mtodo para evaluar al RN y su respuesta a las maniobras de reanimacin pero no se espera su asignacin para iniciar stas maniobras. Los signos que se consideran para decidir la iniciacin y evaluar la respuesta de la reanimacin son los siguientes: A. Frecuencia cardiaca (principal parmetro de respuesta) B. Esfuerzo respiratorio C. Color Las evaluaciones para decidir continuar con el siguiente paso, se realizan cada 30 segundos VIII. Uso de flujo libre de oxgeno A. Indicaciones: RN con cianosis pero con buen esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto (x). B. Mtodos: 1. Mscara (flujo 5 litros x) 2. Tubo corrugado (5 litros x) Ubicados a 2 cms. de las fosas nasales y el oxgeno debe ser humidificado y tibio. C. Equipo de oxgeno: 1. Fuente de oxgeno. 2. Medidor de flujo. 3. Mangueras

4. 5.

Mezclador aire / oxgeno. Humidificador con calefactor.

IX. Ventilacin a presin positiva A. Indicaciones: 1. RN en apnea o mal esfuerzo respiratorio 2. Frecuencia cardiaca < 100 x B. Bolsa de Reanimacin: Se recomienda bolsa autoinflable, sta debe llevar un reservorio de oxgeno y tener elementos de seguridad consistente en una vlvula de liberacin de presin y manmetro. La mscara de reanimacin debe tener un tamao adecuado al peso y cubrir barbilla, boca y nariz. C. Pauta ventilatoria: Se debe usar oxgeno al 100%. De acuerdo a las ltimas recomendaciones, se acepta iniciar la reanimacin con VPP con O2 ambiental slo en caso de no disponer de fuente de O2. En el caso de los prematuros se recomienda usar un mezclador y oxmetro de pulso durante la reanimacin. En los lugares en que se cuenta con el Neopuff, privilegiar su uso en los prematuros sobre la ventilacin con bolsa y mscara. 1. Frecuencia de ventilacin: 40 - 60 por min. 2. Presin: o 15 - 20 cm H2O Pulmn Sano o 30 - 40 cm H2O Respiracin inicial o 20 - 40 cm H2O Enfermedad pulmonar Sin manmetro, usar presiones que produzcan un suave ascenso y descenso del trax y no active vlvula de presin. S: o FC > 100 x y buen esfuerzo respiratorio: interrumpir ventilacin a presin positiva (VPP) o FC < 100 x, con mal esfuerzo respiratorio: continuar VPP o FC < 60 x: continuar VPP e iniciar masaje cardaco. o FC < 60 x que no mejora a pesar de lo anterior: administrar adrenalina. Despus que el RN ha sido ventilado por 30 seg. Controlar frecuencia cardiaca (FC) Observar movimientos respiratorios La evaluacin de la frecuencia cardiaca debe ser determinada en slo 6 segundos y se multiplica este nmero por 10. Recordar que la gran mayora de los recin nacidos asfixiados se recuperan con una VPP efectiva.

D. Intubacin endotraqueal 1. Indicaciones: o Ventilacin con bolsa y mscara inefectiva (expansin torxica inadecuada y FC contina baja). o Pacientes que necesitarn ventilacin mecnica. o Aspiracin traqueal de meconio. o Sospecha de hernia diafragmtica. 2. Tamao del TET: PESO < 1000 g. 1000 - 2000 g 2000 - 3000 g. > 3000 g. DIMETRO 2,5 mm 3.0 mm 3.5 mm 3.5 - 4.0 mm

3. Laringoscopio: o Revisar previamente al uso o Tamaos: N 0 Pretrmino N 1 Trmino 4. Mscara Larngea: ha demostrado ser una alternativa efectiva para la VPP en nios en los cuales falla la ventilacin con bolsa y mscara la intubacin endotraqueal. Recomendada para situaciones especiales. Ej. S. Pierre Robin. 5. Aspiracin endotraqueal de meconio: debe realizarse ante la presencia de lquido amnitico con meconio, slo s el RN no est vigoroso (respiracin insuficiente, frecuencia cardiaca < 100 por minuto y tono muscular disminuido). La aspiracin se realiza directamente de la trquea conectando el tubo endotraqueal la aspiracin central con un adaptador y aspirando en retirada (no ms de 5 segundos) las veces que sea necesario. 6. Aspiracin orofarngea de meconio: la recomendacin de la AAP, hasta el ao 2005, en sus guas de resucitacin neonatal planteaba que frente a la presencia de lquido amnitico con meconio se deba aspirar boca, nariz y faringe posterior despus de la salida de la cabeza, pero antes de la salida de los hombros. Con la evidencia actual, basada en el estudio de Vain y colaboradores ya no se recomienda la aspiracin intraparto de meconio. X. Masaje cardaco A. Mtodo Compresin rtmica del esternn que presiona al corazn contra la columna vertebral. Se requieren dos personas en este paso: Una maneja la va area y la segunda realiza el masaje cardiaco que debe coordinarse 3 compresiones por una ventilacin.

B. Indicaciones Paro cardaco FC < 60 x despus de 30 seg. de VP + y 02 100% Suspender con FC > 60 x (continuar VP +). C. Tcnica: Aplicar los pulgares o dos dedos (ndice y medio). Ubicacin en 1/3 inferior del esternn Presionar y deprimir esternn 1/3 del dimetro del trax Liberar presin sin separar dedos del trax Frecuencia: 120 compresiones x min. (2 x seg.) Relacin con ventilacin: 3 x 1 XI. Medicamentos: A. Adrenalina 1. Indicaciones: a. FC < 60 x despus de 30 seg. de adecuada VPP, con 02 100% y masaje cardaco. b. FC de cero. 2. Administracin: a. Dosis: 0.1 a 0.3 ml de solucin 1:10000. b. Va : o endovenosa (EV) por va umbilical. o tubo endotraqueal. (Diluir 1:1 Sol. fisiolgica). Preferir la va EV, ya que es errtica la absorcin por va traqueal. c. Velocidad: rpido Control Posterior: Si FC permanece por debajo de 100 x: o Readministrar adrenalina. o Uso de expansores de volumen si existen signos de hipovolemia. o Usar bicarbonato de sodio si se sospecha o se documenta acidosis metablica. B. Expansores de Volumen: 1. Indicacin: evidencia de hemorragia con signos de hipovolemia. 2. Tipos de expansores: a. Sangre b. Cristaloides: solucin fisiolgica. 3. Administracin: o Dosis: 10 cc/Kg. o Va: EV. o Velocidad: 5 - 10 min o Control Posterior: o Repetir si persiste hipovolemia. o Considerar uso de bicarbonato.

C. Bicarbonato de Na. 1. Indicacin: slo cuando se ha establecido la ventilacin. o Acidosis metablica (documentada o por alta sospecha). o FC < 100 despus de VP+, masaje y adrenalina. 2. Dosis: 2 mEq / Kg solucin al 8.4% (1meq / ml). 3. Velocidad: lento en ms de 2 min. (1 mEq / kg / min). D. Dopamina: Indicacin: pobre perfusin perifrica, pulsos dbiles a pesar de adrenalina, expansores de volumen y bicarbonato de Na. XI. Problemas que interfieren con una resucitacin efectiva: A. Ejecucin incorrecta: o Mala posicin de cuello y cabeza. o Va area no permeable. o Tamao mscara inadecuada. o Deficiente compresin bolsa. o Mala posicin esternal de los dedos. o Superficie blanda bajo el nio. o Inadecuada compresin esternal. B. Dificultad Mecnica o Red oxgeno cerrada. o Manguera 02 desconectada. C. Problemas tubo ET: o En bronquio derecho. o En esfago. o Oclusin. D. Hipovolemia E. Neumotrax F. Medicacin materna G. Anomalas congnitas cardiopulmonares

XII. Algoritmo prctico:

Nacimiento

- Gestacin de trmino? - LA claro? - Respirando o llorando? - Buen tono muscular?

30 SEGUNDOS

Si

Cuidado de rutina - Proveer calor - Limpiar la va area - Secar - Observar el color

No Proveer calor Posicionar; limpiar la va area Secar, estimular, reposicionar Dar oxgeno (si es necesario)

Evaluar respiraciones, FC y color

30 SEGUNDOS

Respira
Cuidado de Soporte

FC > 100, y rosado Apnea o FC < 100 Ventila

Administrar ventilacin a presin positiva * Cuidado de Soporte

FC > 100, y rosado

FC < 60
30 SEGUNDOS

FC >60

Ventilacin a presin positiva y masaje cardaco

FC < 60 Administrar epinefrina *

* Considerar intubacin traqueal en estos pasos

XIII. Bibliografa: 1) Spitzer, A. Intensive care of the fetus and neonate. p 421 - 427. 2005. 2) Goldsmith, J.; Karotking, E.H. Assisted ventilation of the neonate. p 61 79.2003. 3) Guas para reanimacin neonatal , American Heart Association/ American Academy of Pediatrics, 2006, 5 edicin.