Recopilación de la información médica de un paciente

en formato digital (electrónico) que puede verse en

una computadora y ser compartida fácilmente por las
personas que atienden al paciente
Historia clínica en la que la información y los
documentos se encuentran en soporte informático y
por tanto pueden ser consultados, procesados,
transmitidos y presentados utilizando las tecnologías
de la información y las comunicaciones.
 La HCE es el soporte informático
de la información clínica, por lo
que su aplicación en instituciones
de salud mental pudiera definirse
como el registro completo y
confidencial que se hace de todo
paciente psiquiátrico; documento
que se inicia, por primera vez, en
la primera consulta médica,
donde se establece un diálogo
en busca del camino mediante el
cual se entienda, conozca y
comprenda el fenómeno, que
implica, de hecho, una relación
médico-paciente de considerabe
valor terapéutico
 Identificación. Debe existir un procedimiento seguro
para identificar de forma inequívoca la historia clínica del
paciente.
 Comprensibilidad. La información contenida en la
historia debe ser comprensible para cualquier usuario
que esté autorizado para acceder a esos datos.
 Accesibilidad. La información debe ser accesible desde
cualquier punto, para ello es necesario comunicar todos
los puntos entre sí y crear mecanismos de control.
 Seguridad. La información debe estar protegida a fin de
asegurar la confidencialidad, privacidad e integridad de
los datos, así como garantizar su conservación y
reproducción futura.
La HCM se creo para ser extremadamente de uso fácil al abastecedor. Se fijo de una
forma que deben ser familiares al abastecedor mientras que ofrecen una miríada del
tiempo - las características y los dispositivos del ahorro.
La HCM nos permite establecer las siguientes características:
• Notas del abastecedor.
• CC/HPI
• ROS
• EL PE
• Muestras vitales
• Notas del abastecedor/resumen del PE
• Medicaciones
• Remisiones clínicas
• Nota del gravamen
• Códigos diagnosis/ICD-9
• Funciones administrativas
• Elija la vez y la razón siguientes de la visita
Digitalización de los datos y su relación con el desarrollo
tecnológico
Pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la
tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles
deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la
optimización del servicio.
Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la
necesidad del manejo de la información han llevado al
desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de
seguimiento clínico y administrativo
 AGILIDAD PARA ENCONTRAR LOS DATOS. Su Agradable diseño,
maneja en forma adecuada los datos fijos y los cambiantes. Sus
formatos se pueden adaptar a los gustos del usuario, Dan un acceso
muy fácil y muestran en forma rápida la información requerida.

 AGILIDAD PARA DILIGENCIAR Permite diligenciar sus componentes

fundamentales simplemente con un clic al seleccionar la opción
deseada: problemas pre-escritos, notas pre-escritas, diagnósticos con
sus códigos de la OMS. Agrega medicamentos, exámenes,
recomendaciones y remisiones con un clic.

 AGILIDAD PARA PRESCRIBIR Diligencia e Imprime fórmulas,

órdenes de laboratorio, órdenes de radiología y remisiones; las puede
enviar a médicos vía fax o e-mail, hace copias de partes de la HC,
imprime material educativo a pacientes, Contiene Pre- escritos para
usuarios específicos, tales como recomendaciones Dietéticas.
• Seguridad:

En teoría la Historia Clínica Electrónica puede ser más segura que la de papel por los
mecanismos de control y acceso que sobre ella se pueden implementar. Estos
controles pueden ser en ocasiones vulnerados. La implementación de los controles
debe ser incluida dentro del sistema lógico (software) de la interfaz de la historia clínica
electrónica y puede también implantarse sobre el acceso a la información en forma
física (hardware). Estos controles son en ocasiones complejos y pueden ser, como ya
se había dicho, vulnerados o violados.

• Temor, desconfianza:

Es normal que ante una nueva medida, en especial aquellas que necesitan la
implementación de nueva tecnología (que puede ser desconocida para parte del
personal) se ofrezca resistencia inicial. De be hacerse énfasis en el entrenamiento del
personal y generar procesos que faciliten la adaptación a los nue vos esquemas
tecnológicos.
• Costos, formas y tiempos de implementación:

La Historia Clínica Electrónica es costosa en principio. Requiere tecnología, cambios

en la planta física, personal adicional y por supuesto un tiempo de empalme entre
los dos métodos.

Intervención de personal ajeno a la salud: hay otras personas ajenas al personal de

salud que tendrán potencial acceso a la historia electrónica.
Este personal “operativo” es el encargado de mantener y mejorar el hardware y
software necesario para la implementación de la historia clínica electrónica.

• Pérdida del control:

El personal al que hacíamos referencia en el caso anterior está más calificado desde
el punto de vista técnico para el manejo de documentos electrónicos y por lo tanto
podría tener acceso a datos no autorizados y modificarlos en forma fraudulenta.

Por ser un documento legal que a veces es ambiguo, no claro de leer, con
riesgo de perder información contenida en ella por los aspectos inherentes al
manejo del papel, el variado acceso de personal, forma y espacio de archivar;
con la historia clínica electrónica se pretende que muchas de estas
dificultades tiendan a desaparecer.
En las instituciones hospitalarias cubanas, la HC se
maneja en formato de papel, con los inconvenientes
que genera su llenado, almacenamiento y
conservación, al punto que, en las últimas décadas y
para facilitar su conservación, instituciones capitalinas
como los hospitales Hermanos Amejeiras y Julio Trigo,
entre otros, han empleado las historias ambulatorias,
como ocurre en el caso de los médicos de familia
(atención primaria), donde el paciente es quien se
encarga de conservar y almacenar dichas historias
Facilita y fortalece la práctica médica. Tiene beneficios
para el paciente, para el médico y para la institución,
tales como la rapidez, la claridad, la seguridad y la
comodidad. El médico puede dedicarle más tiempo al
paciente, el que antes destinaba a diligenciar formatos.

La HCA se articula con el Sistema de citas médicas y

con el sistema de Epidemiología para la Dirección.
Facilita la realización de estudios estadísticos, auditoría
y auto-evaluación. Contiene un KIT muy completo de
herramientas y ayudas
Lincografia
 http://bvs.sld.cu/revistas/aci/vol13_5_05/
aci02505.htm
 http://encolombia.com/medicina/enferme
ria/Enfermeria8205-ventajas.htm
 http://www.astic.es/SiteCollectionDocum
ents/Astic/Documentos/Boletic/Boletic%2
036/mono5.pdf