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Qx MAMA -- Pruebas Diagnósticas en CA de Mama -- Dr. Illana -- 14.11

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PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL CÁNCER DE MAMA
INTRODUCCIÓN. Además de la exploración física, la valoración de la patología mamaria requiere de la realización de una serie de pruebas complementarias. Los objetivos de las mismas son: - Intentar llegar al diagnóstico o, al menos, indicar las técnicas más agresivas en las pacientes que se puedan beneficiarse de ellas (una actitud agresiva con todas las pacientes saturaría los recursos sanitarios y dificultaría un adecuado seguimiento de la paciente). - Realizar un diagnóstico que permita aplicar un tratamiento adecuado. - Permitir un adecuado seguimiento en pacientes que ya han sido intervenidas en la mama. - Estadificación correcta en el caso de cáncer. - Optimización de los recursos - Disminución de la ansiedad de la paciente debida a la incertidumbre ante su problema.

A las pruebas complementarias usadas en el estudio de la mama podemos clasificarlas en tres grupos: 1.- Pruebas de laboratorio 2.- Pruebas de imagen 3.- Pruebas invasivas 1.- PRUEBAS DE LABORATORIO. a.- Estudios genéticos. Conllevan meses de trabajo y consisten en el estudio del genoma del paciente para demostrar si existe o no alteración en un gen específico. Las posibles alteraciones son infinitas, por lo que el trabajo es muy costoso y largo. No está disponible en todos los centros hospitalarios. a.1.- Los más útiles son el BRCA 1 y BRCA 2. Se estudiarán en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de mama, no siendo aplicable como screening en la población general. Las candidatas son mujeres con 3 o más familiares de primer grado con antecedentes de cáncer de mama, ovario o próstata. Se considerará cáncer de mama familiar cuando en estos parientes se demuestre la misma alteración genética.
a.2.- Oncogenes y genes supresores como el HER2-NEU, que codifica una de las formas de EGFR relacionadas con peor pronóstico al aumentar la resistencia a la QT; o el

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p53, relacionado con un tipo tumoral más agresivo. Como vimos en el tema de clasificación molecular del cáncer de mama, la determinación de estos marcados moleculares permite perfilar cada tipo de tumor e individualizar el tratamiento de cada paciente en base a estos resultados.

b.- Marcadores tumorales. b.1.- CEA: marcador común a muchos carcinomas, por lo que es poco específico b.2.- CEA 15.3: es el más específico del cáncer de mama, teniendo mayor sensibilidad y mayor valor predictivo positivo. En realidad estas determinaciones tienen menos importancia de lo que el paciente cree ya que un resultado negativo no excluye la existencia de tumor y un resultado positivo no asegura el diagnóstico, pero orienta y obliga a estudios adicionales. Su mayor utilidad se deriva de su determinación en el seguimiento del paciente con cáncer: si los niveles del marcador desaparecieron tras el tratamiento, una reaparición de los mismos indicará recidiva. A pesar de su utilidad limitada se piden siempre. c.- Determinaciones analíticas. c.1.- PRL: en casos de derrames bilaterales serosos o lechosos se usa para descartar un prolactinoma, aunque debemos pensar también en la posibilidad de un
hipotiroidismo asociado.

c.2.- Estradiol, testosterona, LH, FSH, DHEAS, TSH Y T4: ante una
ginecomastia. d.- Determinación de iones, hormonas y factores tróficos en el líquido de aspirado de los quistes para establecer el riesgo de transformación maligna, sin resultados concluyentes en la actualidad.

e.- Estudios inmunohistoquímicos tisulares. e.1.- Receptores hormonales. Son los de más utilidad, influyendo en el pronóstico y manejo terapéutico de las pacientes. e.2.- Proteínas de choque térmico. e.3.- Receptores de factores de crecimiento como el EGFR. e.4.- Antígenos de proliferación como el Ki67.

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2.- PRUEBAS DE IMAGEN Hoy día se ha hecho muy popular la recomendación de la autoexploración mamaria pero la palpación de la mama, incluso por un experto, nos da muy poca información (tiene baja sensibilidad y especificidad para el cáncer de mama). El hecho de que toquemos un tumor más o menos grande ya indica que lleva mucho tiempo, por lo que no significará un diagnóstico precoz y eso limitará su utilidad. El mensaje que debemos transmitir a las mujeres hoy día es que no han de obsesionarse con esta técnica. Se les debe decir que se exploren para que tengan consciencia de cómo es su mama en las diferentes partes del ciclo y así, si luego detectan algo que no tenían antes acudan al médico. a.- MAMOGRAFÍA. Es la más importante, la que más ha contribuido a que la curva de mortalidad del cáncer de mama haya empezado ya a decrecer. Cada día se mueren menos mujeres por esta enfermedad porque se diagnostica en etapas más precoces donde la probabilidad de extensión es mucho menor y por tanto el pronóstico es mejor. Las campañas de screening poblacional se encargan de realizar esta prueba a mujeres en un rango de edad en el que el tumor es más frecuente y que varía dependiendo de países y comunidades autónomas. También varía, dependiendo de cada lugar, la frecuencia de realización y el número de placas que se hacen en cada exploración: - En Murcia se realiza cribado de 45-65 años, con la ilusión de ampliar 5 años tanto por arriba como por debajo, apunta el profesor. El problema de esta ampliación es el coste económico que supondría, por lo que de momento no se ha podido llevar a cabo. En cuanto a la frecuencia, se defiende que lo recomendable es una al año, o al menos eso es lo que defiende el servicio de la HUVA. A propósito del número de placas, en nuestra comunidad (o en el servicio de la HUVA concretamente) se realizan dos proyecciones por mama: una cráneo-caudal y otra lateral. - La Sociedad Española de Estudios de Imagen de la mama recomienda un rango de 40-75 años, aunque no es sostenible por el coste que acarrearía, teniendo que buscar el equilibrio entre rendimiento y coste. También recomienda adelantar la edad
de inicio a 35 años en mujeres con antecedentes familiares directos de cáncer de mama.

- En otras comunidades realizan el seguimiento cada dos años, a diferencia de lo que se hace en Murcia; así como realizan solamente una proyección de cada mama. Como vemos es una cuestión muy variable, en la que cada gobierno toma una decisión diferente. A pesar de todo lo dicho, aún existe un 10% de casos en que la mamografía no detecta anomalías y existe un tumor palpable evidenciado por exploración física. Esto

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suele ocurrir en el tipo lobulillar. Por ello, la conclusión a la que podemos llegar es que la mamografía es una prueba muy útil pero no infalible (10% de falsos negativos). DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA. Se trata de la aplicación de la técnica radiográfica convencional a la mama. Actualmente y debido a los nuevos avances científicos ha surgido una técnica reformada que es la mamografía digital y que ha desplazado a la técnica convencional debido a que su calidad es extraordinariamente superior y con ella se pueden calcular más variables de las que puede calcular el técnico de rayos convencional de forma manual. La calidad de la placa depende de
distintos factores como son la compresión suficiente de la mama y la elección de un voltaje y un material de revelado adecuados así como de una distancia focal correcta.

En mamas jóvenes (menores de 40 años), su utilidad es muy limitada ya que al ser tan ricas en agua, dificultan el contraste entre las diferentes densidades de los componentes de la mama. Su mayor utilidad se da en postmenopáusicas, en las que la mayor proporción grasa de las mamas permite ese contraste. Su uso en menores de 40 años se reservará para alguna indicación muy específica o para pacientes con antecedentes familiares muy importantes que hagan suponer que se necesita esta exploración asociada a otras que veremos más adelante. Está contraindicada en la mujer embarazada. HALLAZGOS: en la mamografía podemos encontrar una gran variedad de lesiones. Para facilitar su estudio, hace unos años se estableció una clasificación que pretendía universalizar el lenguaje de radiólogos y mastólogos y que se conoce como BIRADS: breast imaging reporting and data system. 0: Repetir. Fallo de la técnica 1: Normal. Ningún hallazgo patológico. 2: Benigno. El aspecto de la lesión es inequívocamente benigno. 3: Probablemente B 4: Probablemente M 5: Maligno. 6: Cualquier BIRADS con un informe que diga que es histológicamente un carcinoma. Por ejemplo, el radiólogo ve la lesión y la clasifica como BIRADS 4, pero se da cuenta de que en la petición se adjunta un informe patológico en el que se clasifica a la lesión de carcinoma. Esto hace que el diagnóstico cambie automáticamente a BIRADS 6. En los BIRADS 4 y 5 es imperativo un estudio histológico de la lesión.

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Esto es lo que dijo el profesor. En el libro viene un cuadro con la clasificación, que es más o menos igual pero añade algunas cosillas, os la pongo para quien se lo quiera mirar, pero tampoco añade mucho más. Además, en la clase del 24-10-07 ya os puse una que encontré en Internet.

Las imágenes que podemos ver en una mamografía y que son indicadoras de malignidad son: 1: Nódulo con borde mal definido, como una mancha, de forma irregular, en ocasiones con una prolongación “en cola de cometa”.

Nódulo con imagen en cola de cometa correspondiente a un carcinoma ductal infiltrante

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2: Imagen estrellada o especulada más o menos radial. 3: Microcalcificaciones: depósito de calcio en un conducto mamario. Son pequeñas, agrupadas y monomorfas. A veces precisan de una lupa para ser detectadas. Las macrocalcificaciones son siempre un hallazgo benigno. 4:

Edema de piel: la piel normal no se aprecia en la mamografía, sin embargo, si está inflamada o con un carcinoma cercano se engrosa y se aprecia en la placa como una zona más blanquecina. 5: Retracción del pezón, que se ve como umbilicado. 6: Asimetría entre las mamas. 7: Cualquier combinación de estas imágenes. Añadir que: - los fibroadenomas se ven como bolitas de algodón - el tumor filodes se ve como una masa redondeada pero mal definida en alguno de sus bordes. *Como
modalidad especial de la mamografía, el libro nombra la

NEUMOQUISTOGRAFÍA. La técnica consiste en la inyección de aire en la cavidad de un quiste mamario grande previamente drenado. Hoy día ha sido desplazada por la ecografía.

b.- ECOGRAFÍA.

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Su principal indicación se da en jóvenes pero también resulta un complemento ideal de la mamografía en mujeres de mayor edad. El profesor nos recomendó que cuando pidiésemos una mamografía pidiéramos también una ecografía. Además es interesante pedir que también se explore ecográficamente el hígado para descartar posibles metástasis hepáticas. La ecografía permite diferenciar si el bulto hallado es sólido o quístico, su morfología (indica malignidad su mala delimitación o su densidad
heterogénea), su medida exacta y sirve como guía en la punción para tomar muestra

citológica o histológica. Con ecografía no detectamos microcalcificaciones.
Los quistes simples contienen líquido, son homogéneos y tienen paredes lisas y uniformes, siendo la mayoría benignos. Los quistes complejos tienen paredes engrosadas e irregulares y contenido líquido heterogéneo, estando más relacionados con la malignidad. Los nódulos sólidos también se relacionan más con la malignidad.

Ante una mujer joven que consulta por un bulto, la prueba de primera elección es la ecografía. Si quedan dudas se pueden pedir también una mamografía o una RMN (más útil). *Una variante es la eco-doppler, que objetiva la vascularización de un nódulo usando la inyección de un ecopotenciador, que sería algo similar a un contraste. Con ello se intenta relacionar el grado de vascularización con la malignidad del nódulo en estudio, por ejemplo: una vascularización aumentada indica malignidad.
Algunos grupos la usan en el quirófano para lograr detectar y biopsiar lesiones y para asegurar que los márgenes están libres en cirugías conservadoras que tienden a ser lo más económicas posible.

c.- TELETERMOGRAFIA: medían la temperatura de la mama con placas sensibles al calor, cuando una lesión estaba más caliente que el resto de la mama indicaba malignidad. Registraban las diferencias de temperatura en la superficie mamaria,
relacionándolas con procesos tumorales subyacentes. Usaban para ello una placa de cristales de colesterol o una cámara rápida de infrarrojos. Combinando este registro con el grado de vascularización del tumor se establece una clasificación de TH1 (normal) a TH5 (hipervascular). Esta técnica no se usa actualmente por su escasa especificidad y su gran incidencia de falsos positivos y falsos negativos. Sin embargo, algunos autores lo usan como factor pronóstico, defendiendo que los tumores con termogramas más activos tienen un peor pronóstico. Se ha propuesto también para el seguimiento de pacientes tratadas con cirugía conservadora y para evaluación de la respuesta a la QT.

d.- SEROMAMOGRAFÍA: variante tecnológica de la mamografía. También en
desuso actualmente.

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e.- TAC. No es muy útil, sin embargo puede ser de mucha ayuda en el despistaje de metástasis hepáticas, pulmonares, cerebrales y óseas. También permite evaluar la grasa
axilar y la presencia de adenopatías y detecta recidivas tumorales parietales. Los de nueva

generación, helicoidales y de la reconstrucción en tres dimensiones, ayudan a conocer mejor la ubicación del tumor en la mama pero no dan más información que la obtenida con la eco y la RMN. Normalmente no se solicita y no sirve para el screening.
Actualmente se ha propuesto hacer linfografía con TAC como técnica auxiliar en la biopsia selectiva del ganglio centinela y utilizarlo en el seguimiento de la respuesta a la quimioterapia.

f.- RMN. Cada día se solicita más por radiólogos y clínicos porque su sensibilidad es extraordinariamente alta, aunque su especificidad es variable. Detecta todas las lesiones pero estas no siempre son malignas. Los campos que genera demuestran áreas de tejido que podemos potenciar con un contraste que es el gadolinio. Así podemos comparar la RMN basal con la que contiene contraste y valorar las lesiones y las curvas de captación: f.1) una lesión es benigna cuando capta desde el principio y de forma ascendente. f.2) es M cuando capta en un pico brusco y luego tiene una caída con mucha pendiente. f.3) puede ser benigna o maligna cuando capta al inicio con un pico, luego presenta una meseta y luego desciende.

TÉCNICA: precisa de una bobina especial y tratamiento posterior de las imágenes que permiten un estudio más detallado de la estructura mamaria permitiendo la sustracción de densidades (grasa) para llegar a un diagnóstico más preciso.

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HALLAZGOS: Se consideran malignas las lesiones sólidas, con bordes irregulares o especulados y refuerzos internos y periféricos. Se consideran benignas lesiones bien circunscritas, de bordes nítidos y lobulados que no se refuerzan con el contraste y presentan septos internos.

En la RMN A vemos un nódulo espiculado con refuerzo intenso y precoz tras administrar gadolinio. En la B vemos dos prótesis mamarias retropectorales.

En ambas RMN vemos metástasis vertebrales en proyección frontal y lateral: se ven como manchas oscuras y aplastamientos vertebrales.

INDICACIONES: 1.- Fracaso de otras exploraciones como la mamografía o la ecografía y existe sospecha cierta de carcinoma. Es decir, casos de carcinoma oculto. 2.- Pacientes que hayan recibido cirugía conservadora previa y existan dudas de su induración, hallazgos, nódulos que se palpan en cicatriz sean consecuencia de la radioterapia o recidivas tumorales. 3.- Portadoras de prótesis mamarias. Maniobras de compresión de la mamografía reventarían las prótesis. Además para ver la integridad de las prótesis (fuga de una prótesis puede dar un nódulo) 4.- Muy selectivamente como screening en mujeres con mucho riesgo genético. Aunque la mamografía sea normal, se indica RMN. 5.- Para estadificación antes de la cirugía conservadora de mama, debido a que si hacemos una cuadractectomía y resulta ser multicéntrico estaremos actuando incorrectamente, es decir, asegura la indicación de cirugía conservadora. 6.Diagnóstico de metástasis vertebrales y cerebrales fundamentalmente. Resulta muy útil.

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No está indicada en programas de detección precoz del cáncer pero en ensayos clínicos, especialmente en relación con portadoras de los genes BRCA 1 y 2, tienen potencial aplicación. También puede la RMN poner de manifiesto adenopatías que no se conocían, por ejemplo en la axila, y servir para el seguimiento de la respuesta a la
quimioterapia primaria en el carcinoma localmente avanzado. A veces se usa para localización y biopsia de las lesiones de forma similar a la biopsia estereotáxica.

g.- GALACTOGRAFÍA. Consiste en la introducción por un poro galactóforo de un catéter por el que se introduce contraste hasta rellenar el árbol galactóforo completo, para luego realizar una mamografía que nos permita ver la arquitectura mamaria. Está indicado en el caso de secreción uniorificial y unilateral. Si obtenemos la imagen típica de defecto de repleción, nos indicará que se trata de un papiloma ductal o intracanalicular. h.- DUCTOSCOPIA. Se introduce un endoscopio de mínimo calibre a través de un poro galactóforo para ver el interior del conducto galactóforo. Ideado mediante tecnología japonesa, en España aún no está extendido su uso. Se pueden detectar lesiones tipo mamelón o protusión de epitelio y permite la realización de un lavado y centrifugado del interior del conducto para hacer citología. La técnica se llama “técnica de lavado ductal” y es similar a lavado broncoalveolar. Requiere del uso de anestesia local o tópica
en la zona. Sus principales indicaciones son: los casos de derrames unilaterales y uniorificiales, el estudio de pacientes con factores de riesgo personales y familiares con la finalidad de un diagnóstico precoz de entidades malignas mediante la detección de células malignas en la citología, y por último, la asistencia intraoperatoria para localizar la lesión a resecar. Detecta procesos de crecimiento endoluminal por lo que está limitada por el hecho de que la afectación de los ductos de primera generación es rara por los tumores, por la posibilidad de que no exista un componente intraductal en el tumor y porque en cada exploración se exploran máximo 3 conductos.

i.- GAMMAGRAFÍA CON MIBI O SESTAMIBI. Se trata de una exploración funcional de medicina nuclear. Para ello se Inyecta un isótopo radiactivo que es el Tc-99 ligado al 2,3 hexakis-metilisobutilisonitrilo (mibi o sesta-mibi). También se usa para detección de glándulas paratiroides hiperfuncionantes en el estudio de un hiperparatiroidismo (sobre todo para descartar la existencia de un adenoma paratifoideo) y en estudios de perfusión miocárdica. De hecho, su utilidad en la mama se descubrió casualmente en una paciente, a la cual se

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estaba haciendo un estudio por posible hiperparatiroidismo, en la que se vio que un nódulo mamario, que resultó ser un carcinoma, captaba el isótopo. El mecanismo de captación del isótopo no está claro, pero se cree que puede estar relacionado con las mitocondrias de las células tumorales o la vascularización del tumor. Otros estudios lo
relacionan con proteínas de membrana involucradas en el transporte de drogas como la gliocoproteína-p. Lo que sí está claro es que ciertas patologías mamarias lo captan.

TÉCNICA: se basa en una doble fase. Primero los tejidos captan y retienen el trazador y en una segunda fase se lava, persistiendo la captación sólo en los tejidos patológicos. La sensibilidad de la prueba se reduce a 0 si el nódulo es menor de 1 cm de diámetro (es decir, para que se vea el tumor captante en la mibi, éste ha de ser mayor de 1cm). Hoy día también se usan otros trazadores como el tetrofosmín. HALLAZGOS: se verá un aumento de captación puntiforme, focal, más o menos redondeado cuando se trate de una lesión maligna. Hemos de tener en cuenta que lesiones benignas como fibroadenomas o inflamaciones de cualquier naturaleza o lesiones tipo borderline como el tumor filodes también pueden captar, siendo normalmente esta captación más grande y menos intensa que en el caso de las lesiones malignas. Las prótesis se observan como zonas vacías o sin captación en absoluto.

Carcinoma ductal infiltrante y carcinoma ductal infiltrante en enfermedad de Paget.
INDICACIONES: 1.- Seguimiento de pacientes intervenidas para diagnóstico diferencial con la cicatriz. 2.Portadoras de prótesis mamarias para diagnóstico de recidivas locorregionales. 3.- Detección de afectación ganglionar axilar. 4.- Técnica predictiva de la respuesta a QT, aunque sin resultados concluyentes.

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j.- PET. Exploración medicina nuclear que hace estudio dinámico con un radiofármaco derivado de la glucosa que es el 2-F18- fluoro-2-deoxi-glucosa aparte del morfológico. En un principio se pensaba que iba a ser la panacea universal, pero se ha visto que no es así y que existen falsos positivos como por ejemplo: lesiones no malignas (inflamaciones, traumatismos recientes) TÉCNICA: se basa en que el metabolismo tumoral es más activo por lo que sus células captan más el radiofármaco. Los falsos positivos se deben a que ciertas lesiones, como las inflamatorias, tienen también un metabolismo acelerado. Suele asociarse a un TAC para ubicar los focos hipercaptantes con precisión, utilizando la reconstrucción 3D, y detectar el número de los mismos. HALLAZGOS: focos hipercaptantes que

PET en el que se observa extensión sistémica de un cáncer de mama, con afectación de mediastino, pulmón, hígado, bazo, riñón y raquis.

indican lesiones tumorales o no malignas pero con un metabolismo acelerado. Se ven como nódulos negros en la fotografía. También pone de manifiesto la existencia de metástasis ganglionares. Hemos de conocer cual es el espectro de captación normal de los diferentes órganos para diferenciarlo de lo que es patológico.
INDICACIONES: estadificación y detección de recurrencias o enfermedad a distancia, así como el seguimiento de la respuesta a terapias adyuvantes. Su coste es elevado y su disponibilidad, por el momento, poco extendida.

k.- GAMMAGRAFÍA ÓSEA. Servirá para el diagnóstico de metástasis óseas, al hacer un rastreo que antes se recomendaba mucho y se hacía mucho para descartar metástasis en hueso pero que actualmente no se usa para rastreo del cuerpo entero. Tiene en común denominador con las dos anteriores que lesiones inflamatorias dan falsos positivos, por ej: artrosis, por lo que no se suele usar. 3.- PRUEBAS INVASIVAS

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INTRODUCCIÓN. En el libro habla de la importancia de realizar un diagnóstico
histológico de las lesiones para establecer un tratamiento correcto en base al tipo de tumor y sus marcadores. Antes se usaba mucho la biopsia incisional y excisional prequirúrgica o intraquirúrgica, hasta que se describió la técnica de la PAAF. Luego fueron evidentes las carencias de esta técnica y surgieron una serie de circunstancias que hicieron volver el interés por la biopsia: - repercusiones medicolegales - el creciente número de casos derivados de las campañas de diagnóstico precoz - la necesidad de conocer exactamente el tipo, grado y factores inmunohistoquímicos de valor pronóstico así como de valor para es establecimiento de un tratamiento adecuado - la evitación de las biopsias diagnósticas intraoperatorias que alargan el tiempo de intervención - el desarrollo de técnicas que permiten obtener muestras de forma sencilla y segura, ambulatoriamente y barata. Son la BAG o la BAV (biopsia aspiración por vacío). INDICACIONES DE LA BIOPSIA: - lesiones palpables sospechosas o “ciertas de carcinoma - lesiones sometidas a PAAF con informes tipo: material insuficiente, lesiones de riesgo (hiperplasia intraductal atípica o adenosis esclerosante), sugerente de carcinoma o que descartan el proceso cuando tenemos una mamografía altamente sospechosa o una exploración clínica muy sugerente. lesiones mamográficamente sospechosas palpables o no. Se incluyen microcalcificaciones, densidades focales asimétricas o distorsiones arquitecturales. - lesión cutánea o axilar sospechosa sobre todo en pacientes con antecedentes familiares o personales de cáncer de mama. - aparición de un tumor nuevo a pesar de mamografía normal. - petición de la paciente con motivos justificados ante tumoración sin signos de sospecha. POSIBILIDADES: 1.- LESIONES PALPABLES: a.- Estudios citológicos. No se considera biopsia por la diferencia de material que obtiene. Es muy importante la forma de adquirir la muestra y su posterior manipulación. Se puede realizar de tres formas: a.1.- TOMA DIRECTA POR IMPRONTA O RASPADO: para exploración clínica. a.2.- PUNCIÓN-ASPIRACIÓN DE UN QUISTE MAMARIO: se realizará palpando si es posible o bajo control ecográfico o mamográfico en los casos en que el tamaño, la sintomatología o las imágenes en su interior sean sospechosas. Según el contenido: - verdoso o amarillento: algunos consideran que no es necesario el estudio citológico pero la mayoría sí lo consideran necesario. lesiones manifestadas en el CAP como la enf. de Paget o telorreas. Es sencillo y se puede hacer tras la

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- achocolatado: siempre se realizará estudio. Se valorará la neumocistografía si el volumen es excesivo para obtener imagen de las paredes internas. Cuando se reproduzca, se aspira por completo y se sigue durante seis semanas. Si se considera necesario se hace biopsia incisional. a.3.- PAAF. Mediante la PAAF se obtiene un aspirado de células sueltas.

Esta técnica cada vez está más en desuso porque precisa de un citólogo muy experto y es difícil, si la mama ha sido operada o irradiada con anterioridad, determinar si las células alteradas lo son por esa causa o porque representan un proceso maligno. Además, las características celulares solo son uno de los aspectos a valorar para determinar la malignidad de un tumor, siendo esenciales otros como la arquitectura tisular, que esta prueba no nos permite valorar.
La técnica requiere una correcta movilización de la aguja para desprendimiento de células suficientes para la muestra, que en el caso de lesiones benignas puede ser muy escaso debido a la alta cohesión de sus células entre sí. El principal riesgo lo entraña la posibilidad de provocar un neumotórax iatrogénico. Debe hacerse compresión en la zona para evitar la formación de un hematoma. Su fiabilidad está en torno a un 80%, teniendo un número bajo de falsos positivos pero un alto número de falsos negativos, que obligan a la biopsia si la sospecha clínica o mamográfica es alta. Actualmente se pueden aplicar técnicas de inmunofluorescencia en la muestra para salvar la limitación que existía previamente en el estudio de tumores con esa técnica, sobre todo está indicado en los casos en que se valora el uso de quimioterapia neoadyuvante. b.- Biopsia mediante utilización de agujas de corte (BAG). Con ella obtenemos una muestra tisular. También incluye una variante que es la BAV, en la que la

muestra la obtiene una máquina mediante la aspiración por vacío. Permite estudiar la arquitectura y hacer inmunohistoquímica y estudio de receptores. Cada día se decantan más por esta exploración, que se puede realizar mediante localización por palpación, por ecografía o TAC o RMN, o por estereotaxia (técnica novedosa por la cual se establecen ejes de coordenadas para conocer la localización exacta del tumor). Su especificidad es del 98% y su sensibilidad del 100% pero en casos negativos con
clínica o mamografía muy sospechosas deberemos realizar una biopsia escisional que nos ofrezca la adecuada seguridad diagnóstica. Para la toma de la muestra utilizamos una aguja especial llamada tru-cut o biopty-cut (lo normal es de 12G y 10cm) y es precisa la instilación de anestesia local. Para asegurar que la muestra sea adecuada, debemos activar el mecanismo sólo en cuanto empecemos a notar resistencia firme, lo que nos indicará que estamos en el núcleo del tumor. El número de muestras depende de las molestias provocadas al paciente y de nuestra seguridad de haber tomado una buena muestra. Es interesante sumergir el cilindro en agua: si flota será demasiado grasa y probablemente inadecuada; si cae al fondo corresponderá a tejido glandular. Precauciones: - Deberemos vigilar no provocar un neumotórax iatrogénico.

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- En tumores que presumiblemente desaparecerán con tratamiento quimioterápico, se puede usar el trayecto de la BAG para colocar clips de referencia que dirijan la cirugía. - Es frecuente la aparición de hematomas y si son muy importantes debe consultar. Es aconsejable la aplicación de frío local para disminuirlos. Si precisa de mamografía o ecografía, estas han de realizarse antes de la BAG para evitar interferencias provocadas a consecuencia de la técnica. - Puede ser necesario dar algún punto de sutura en la herida.

El profesor dijo en clase esta frase, que resulta muy ilustrativa: “El camino más corto de la sospecha a la certeza es una línea recta, que en este caso es una aguja”.
c.- Biopsia quirúrgica. Debe tenerse en cuenta la necesidad de anestesia general, la opinión de la paciente, y la eventualidad de que se realice o no intraoperatoriamente. Hay dos tipos: c.1.- INCISIONAL: obtención de un fragmento de tumor a cielo abierto suficiente para estudio histopatológico completo. Indicado en tumores mayores de 4 cm o en los que la BAG no ha resuelto el diagnóstico. Se hace con anestesia local y la incisión debe realizarse pensando en no dificultar una posible intervención posterior. Se toma muestra en cuña con bisturí frío (el eléctrico desnaturaliza la muestra) y se cierra por planos sin necesidad de dejar drenajes. c.2.- ESCISIONAL: Se extirpa el tumor completo dejando márgenes libres, no pretendiendo ser tratamiento local definitivo salvo ciertas circunstancias. No debe manipularse la muestra para evitar fragmentación de la misma o difusión de células tumorales en el lecho, y debe referenciarse con marcas (grapas, hilos de sutura, tinta china) para que el patólogo sea capaz de orientar la pieza. Es importante cerrar la herida de la forma más estética posible y aplicar compresión y frío a la misma, siendo opcional el uso de drenajes, por ejemplo de Penrose. Algunos propugnan por la realización de mastectomías segmentarias en lugar de biopsias escisionales ya que en caso de resultado patológico maligno, pueden servir como tratamiento si reúne las condiciones necesarias para esa intervención. En consecuencia, se alarga el procedimiento, se hace necesario el uso de anestesia general y se precisa de la autorización de la paciente.

2. LESIONES NO PALPABLES. a.- Métodos de localización. Van desde la estimación visual del cirujano
hasta la implantación de agujas o la inoculación de tinta indeleble sobre la piel de la mama en la zona supuestamente suprayacente a la lesión. Su seguridad no es muy alta, por lo que se pasó a utilizar técnicas invasivas de inserción de agujas radiopacas en el núcleo de la lesión, el marcado mediante inyección de colorante azul de Evans y el constraste radiopaco a partes iguales o por último a la implantación de un localizador metálico con un sistema de fijación situado desde la lesión hasta fuera de la piel. El manejo lo lleva a cabo un radiólogo experimentado bajo control mamográfico o ecográfico. En la actualidad la más universalmente utilizada es esta última, completándose su precisión gracias a la estereotaxia y a la existencia

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de una gama de marcadores metálicos (alambres o arpones) suficientemente amplia como para elegir el más adecuado. b.- Procedimientos de biopsia: b.1.- PAAF ECOGUIADA b.2.- BAG GUIADA POR ESTEREOTAXIS. b.3.- BIOPSIA ESCISIONAL RADIOGUIADA. Entonces recurriremos a la colocación de un arpón (guía metálica con gancho en la punta) en la zona sospechosa detectada con la prueba de imagen. El cirujano buscará la punta del mismo y extirpará el tejido de alrededor. Se hace cuando todo lo demás ha fallado. b.4.- ROLL (RADIOGUIDED OCCULT LESION LOCALIZATION). También describe el libro la biopsia de las lesiones cutáneas y otros procedimientos de biopsia de mama como el mamotomo, la vacora (similar al mamotomo pero menos complejo, obtiene cilindros de gran grosor mediante aspiración y corte con aguja) y el ABBI. Os he puesto un esquema de los subtipos específicos de biopsia que aparecen en el libro. Son 8 páginas (352-360) y me parece innecesario copiároslas aquí porque el profesor ni los nombró. De todas formas para el que se lo quiera leer está en el APII de mama. Si preferís, fotocopio solo ese tema y lo pongo separado para quien lo quiera pero en mi opinión os he puesto lo importante y lo demás son datos muy técnicos. De todas formas no quiero decir nada seguro porque no se sabe por donde saldrá el profesor ya que lleva advirtiéndonos de lo del libro todo el curso. Que cada uno haga lo que crea conveniente.

Os pongo una tabla del libro en la que compara la utilidad de las distintas técnicas diagnósticas en cada tipo de cáncer de mama.

Paula Albaladejo Da Silva

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