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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD FÍSICO

La valoración es el primer paso del proceso de enfermería en el cual el profesional de enfermería debe llevar a cabo una evaluación de enfermería completa y holística de las necesidades de cada paciente, sin considerar la razón para el encuentro. Usualmente, se emplea un marco de valoración basado en una teoría de enfermería. El propósito de esta etapa es identificar los problemas de enfermería del cliente. Estos problemas son expresados ya sea como reales o potenciales. Por ejemplo, un paciente que se haya inmóvil debido a un accidente de tráfico en la carretera puede ser valorado como que tenga el "riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionado con inmovilidad". La valoración es la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación, organización y la documentación. El hecho de que la valoración de la persona sea la primera de las cinco fases, es significativo a la hora de reforzar su importancia como clave para las restantes fases del proceso de Enfermería. La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de enfermería. La valoración constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería. La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos globales acerca de las respuestas humanas a los procesos de salud. Ayuda también a identificar los factores específicos que contribuyen a la existencia de estas respuestas en cada persona, familia o colectivo. Esto anima a la enfermera y a la persona a ejecutar las intervenciones que contribuyen a alcanzar los resultados esperados. Incluye un examen físico: la observación o medida de los signos médico, que pueden ser observados o medidos, o los síntomas tales como náusea o vértigo, que pueden ser sentidos por el cliente. Las técnicas empleadas pueden incluir la inspección, palpación, auscultación y Percusión añadidos a los "signos vitales" de temperatura, presión arterial, pulso y frecuencia respiratoria, y demás exámenes de los sistemas corporales tales como los sistemas cardiovascular o musculoesquelético.

Algunos de los objetivos de la exploración física son: • Obtener datos basales sobre las habilidades funcionales del paciente • Suplementar, confirmar o descartar datos obtenidos en la historia de enfermería. • Obtener datos que ayuden a establecer diagnósticos de enfermería y un plan de cuidados • Evaluar los resultados fisiológicos de la atención sanitaria y por tanto la evolución del problema de salud del paciente. • Elaborar juicios clínicos sobre el estado de salud del paciente • Identificar áreas para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

CONOCIMIENTOS El proceso de valoración exige a la enfermera poseer extensos conocimientos sobre distintas disciplinas. Esta base de conocimientos incluye tanto a las ciencias físicas como a las del comportamiento. De la enfermera se espera que domine conceptos básicos de anatomía, fisiología, química, nutrición, microbiología, psicología y sociología. Los componentes de esta base científica permiten a la enfermera hacer la valoración inicial del estadio fisiológico y psicológico de la persona. Dichos conocimientos constituyen también la base para el reconocimiento de cambios durante las siguientes valoraciones. Esto facilita la identificación de los factores contribuyentes, tanto positivos como negativos, que determinan el lugar donde el paciente se encuentra dentro del ciclo salud/enfermedad. La base de conocimientos de la enfermera ha de incluir también las bases del análisis para la resolución de problemas y la toma de decisiones. La enfermera tiene que desarrollar la capacidad para analizar los datos de la valoración, reconocer relaciones significativas entre los datos, desarrollar conclusiones válidas, y más tarde emitir unos juicios sólidos que contribuyan al mejoramiento y progreso de la persona cuidada.

CAPACIDADES

Para una valoración completa y exacta hacen falta ambos tipos de capacidades técnicas. la enfermera tiene que poder compartir información con la persona cuidada. El componente no verbal de la comunicación resulta particularmente importante en el proceso de valoración y en el desarrollo de las relaciones enfermera-persona cuidada. escogiendo un lenguaje que transmita exactamente el mensaje deseado. Esto resulta particularmente importante cuando . ya que hace que el individuo se sienta cómodo expresando sus ideas. como la palpación de pulsos o la auscultación cardíaca. contribuyendo a un ambiente terapéutico. . Algunas están asociadas a la utilización de un equipo como el estetoscopio. Desde luego. el esfigmomanómetro y los termómetros para la toma de las constantes vitales.Determinar las prioridades del individuo/familia. Las capacidades interpersonales son importantes durante todas las fases del proceso de enfermería.La enfermera necesita una serie de capacidades para completar una valoración eficaz. Estas capacidades facilitan el desarrollo de relaciones positivas entre la enfermera y la persona cuidada o la familia. a un nivel apropiado para el paciente. Las capacidades técnicas asociadas a la fase de valoración implican procedimientos y técnicas específicos que permiten a la enfermera recoger los datos.Identificar otras cuestiones de enfermería. pudiendo ser de naturaleza técnica e interpersonal. . Puesto que se trata de un proceso comunicativo. El ambiente terapéutico empieza a desarrollarse durante la valoración. Además. la enfermera tiene que haber desarrollado muy bien su capacidad para escuchar. pero resultan particularmente críticas para una valoración satisfactoria.Crear un ambiente terapéutico donde puedan alcanzarse los resultados mutuos. la enfermera tiene que tener muy bien desarrolladas las capacidades comunicativas. pulmonar o de ruidos intestinales. Estas capacidades están relacionadas con la base de conocimientos. La creatividad. A menudo se exige que la enfermera sea creativa a la hora de desarrollar estrategias que faciliten la valoración. Otras capacidades técnicas implican la ejecución de procedimientos. sentimientos y preocupaciones. el sentido común y la flexibilidad son capacidades interpersonales adicionales necesarias cuando se valora al paciente o a su familia. Estas relaciones positivas posibilitan a la enfermera: . y requiere que la enfermera posea capacidades comunicativas verbales y no verbales. e interactivo.

planificación../min.los pacientes son muy jóvenes o están asustados o presentan barreras en la comunicación. La información aportada por fuentes distintas de la persona cuidada. objetivos 3.. familia. pulso de 150 lat. "siento el estomago revuelto". Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Posteriormente. "el corazón me brinca muy rápido". Ej. debilidad. sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal. esto es. la tensión arterial. Los datos históricos consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. oído y tacto.puede ser también subjetiva si se basa en opiniones individuales en vez de estar justificadas por hechos. Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista. ejecución y evaluación.durante la exploración física del paciente. subjetivos 2. Algunos ejemplos son las descripciones que hace el paciente del dolor. los datos objetivos son observables y mensurables. Ej. especialistas y otros miembros del equipo de salud. frustración. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones. Algunos ejemplos de datos objetivos son la frecuencia respiratoria. el edema y el peso. TIPOS DE DATOS Durante la valoración. esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico. regular y fuerte. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar . náuseas o turbación. Los datos subjetivos se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. Dentro del contexto de la valoración de enfermería. actuales La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. históricos 4. La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. los datos podrían definirse como información específica que se obtiene de una persona cuidada. olfato. la enfermera reúne cuatro tipos de datos: 1. Por el contrario.

como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales. el oído y el olfato para reunir información sobre el usuario. FUENTES DE DATOS Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. la glicemia. es importante determinar anticipadamente las posiciones que están contraindicadas en cada paciente. El paciente es la fuente primaria y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista. sin embargo. la familia y personas allegadas. en el trabajo y en los ambientes de actividades de ocio. Estos datos son especialmente importantes en su valoración inicial y en las valoraciones repetidas. hábitos de alimentación o de eliminación. Familiares. otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos. PREPARACION DEL PACIENTE La mayoría de las personas necesitan una explicación de la exploración física. cirugías. Éstas se utilizan en aquellas situaciones en las que la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo. balance de líquidos administrados y eliminados.experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio Las fuentes secundarias son todas las demás que no sean el propio paciente. Habitualmente. si es necesario a desvestrise y a ponerse una bata. antecedentes de enfermedades. los pacientes vacían . La enfermera debe explicar cuándo y donde se realizará su importancia y lo que ocurrirá durante la exploración. Las exploraciones del estado de salud suelen ser indoloras. Los datos actuales se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. amigos y colaboradores pueden proporcionar también datos históricos oportunos relacionados con las características normales de la persona cuidada en su hogar. La enfermera ayuda al paciente. Ej. La temperatura. Ej. personas del entorno inmediato del mismo. La observación consiste en el uso sistemático de la vista.

Si el paciente es una persona mayor y/o débil. . también debemos tener en cuenta el estado físico. es aconsejable planificar varios momentos para la valoración con el fin de no cansarle excesivamente. Durante la valoración de los adultos es importante ser consciente de la variabilidad que existe entre personas de la misma edad. La exploración de la cabeza y el cuello. PREPARACION DEL ENTORNO Antes de comenzar la valoración es importante preparar el entorno: • • • • Temperatura Privacidad Reunir Materiales Iluminación • Control de Infección POSICION Durante la exploración física a menudo se utilizan varias posiciones. En los niños siempre se procede de lo menos invasivo o incómodo a lo mas invasivo. mientras que los oídos. la boca. así como del arco de movimiento. el nivel de energía y la edad del paciente.la vejiga antes de la exploración. puede efectuarse al comienzo del proceso. el abdomen y los genitales deben dejarse para el final de la exploración. Esta medida les ayuda a sentirse mas relajados y facilita la palpación del abdomen y de la región púbica. La secuencia de la valoración es diferente en niños y en adultos. Es importante considerar la capacidad del paciente para adoptar cada posición. el corazón y los pulmones.

rechazo. Movimientos Corporales: tics.Posición: horizontal. inconsciente. ansiosa. sentado. Conciencia: consiente. dolor. soporte. fowler. decúbito. Facie: relajada. Forma de andar: sólo. Actitud: abierta. Postura: derecho. soporoso. temblor. movimientos coordinados. vacilante. retraimiento. inmóvil Otras posiciones: .

en bandejas y listo para ser utilizado. Tales como el tamaño. posición. proporcionan calor y suelen ser de papel. localización . material textil o algodón. METODOS DE EXPLORACIÓN En la exploración clínica se emplean cuatro técnicas principales: inspección. Las sabanas clínicas además de intimidad. INSPECCION Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas. percusión y auscultación.SABANAS CLINICAS Las sábanas clínicas se deben disponer de forma que la región a valorar quede descubierta y el resto de las zonas permanezcan tapadas. palpación. forma. INSTRUMENTAL Todo el equipo necesario para las valoraciones del estado de salud debe estar limpio y en buen estado de funcionamiento y accesible.

Objetivo Detectar la presencia o ausencia de masas. Es necesario disponer de una iluminación suficiente y disponer de un entorno tranquilo para escuchar con precisión. color. signos físicos hallazgos anómalos. • Considerar factores como edad. tono muscular y movimiento. el color y la textura de las superficies corporales. una investigación o una exploración de fundamental importancia. Habitualmente se utiliza la inspección visual para valorar la hidratación. . simetría etc. Debe ser lenta. Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección. La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. pulsación. • Proceso de observación. Este acto proporciona información sobre forma.anatómica. sensibilidad y movilidad.Iluminación o adicional.Tiempo. movimiento. PALPACÍON Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño. como un otoscopio. • Textura (pelo) significativos. La palpación médica es algo más que el simple uso de las manos para tocar. consistencia. y . Es la exploración visual es decir: la valoración mediante el sentido de la vista. Palpar consiste en tocar algo con las manos para conocerlo mediante el sentido del tacto.Comparar zonas. . «examinar» se puede definir como la investigación por medio de la inspección o de la manipulación. forma. sistemática y tener una finalidad. además de las observaciones visuales. humedad. el color y la simetría del cuerpo. se obtiene información olfativa y auditiva. así como la forma.Zona bien expuesta. temperatura. la posición. La enfermera inspecciona a simple vista y con un instrumento iluminado. • Principios:. textura. dolor. e incluso sugiere que se trata de un examen riguroso. humedad. superficie. • Detectar características normales. Es la técnica diagnóstica que utiliza el tacto de las partes externas del cuerpo o bien de la parte accesible de las cavidades. . temperatura. el tamaño. vibración. sexo. consistencia y movilidad. tamaño.

Normas en la palpación Norma 1: la palpación debe seguir a la inspección y completarla. entre otras). Indirecta: armada o instrumental mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales (sondas acanaladas. Distensión (la vejiga urinaria) Presencia y frecuencia de pulsos periféricos. la palpación se divide en: a) Según la forma en que se realiza: Directa o inmediata: por medio del tacto y presión. Profunda: con presión interna para producir depresión y asi percibir órganos profundos. tamaño de ganglios linfáticos. en esta última se utilizan ambas manos.• • • • • • Temperatura (la piel) Vibración ( de una articulación) Posición. Norma 4: evitar tensión emocional. Sensibilidad o dolor. Manual sencilla o bimanual. Se utiliza para la exploración de cavidades rectal y vaginal. la cual se coloca contra el abdomen. tamaño. Unidigital o bidigital: para investigar puntos dolorosos. y la otra contra la "mano activa" aplicando presión mediante las protuberancias blancas de la mano pasiva. Igual que en la inspección. b) Según el grado de presión. c) Según el tipo de exploración: Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Norma 2: colocar al paciente en posición cómoda. estiletes. . entre otras). medir panículo adiposo. estudiar movilidad de piel y otros. consistencia y movilidad de órganos o masas. no sustituirla. catéteres. Norma 3: favorecer la relajación muscular de la región. Superficial: con presión suave para obtener discriminaciones táctiles finas (textura de piel. una para sentir.

Norma 6 realizar maniobras según el objetivo de perseguir. los dedos Para determinar tamaño. límites. Hiperresonante Timpanito MATE: Es un sonido extremadamente apagado producido por tejidos muy densos. un músculo o el hueso . PERCUSION DIRECTA: La enfermera golpea el área a percutir o la extremidad de dedos. que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. La percusión produce 5 tipos de sonido: • • • • • Mate Submate Claro o resonante. Es golpear un cuerpo con produciendo vibraciones que generan la punta de ondas sonoras. PERCUSION Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico de los sonidos producidos. • Indirecta o mediata.Norma 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del paciente. consistencia o presencia de líquidos en cavidades. Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia). PERCUSION INDIRECTA: Consiste en golpetear un objeto que se aplica al área corporal que se examina. por ejemplo. Existen dos tipos de percusión: • Directa o inmediata. La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras. Los golpes son rápidos y moviendo la mano solo por la articulación de la muñeca.

. aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar. sonidos pulmonares.Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca. soplos cardiacos. Auscultación mediante trompa: Consiste en emplear un tubo rígido con forma de trompeta. .. Los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico en el proceso antes mencionado son: roncus. mediante el uso de un estetoscopio. un estomago lleno de aire. o indirecta. substituida en la actualidad por la ecografía. aplicando la parte más ancha sobre el cuerpo del paciente y la parte más estrecha en el oído del médico.). Esta técnica ha sido utilizada antiguamente por los obstetras para la auscultación fetal. 2. etc.SUBMATE: Es un sonido sordo producido por tejidos densos por ejemplo.Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados. AUSCULTACIÓN Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales. intensidad. Formas de auscultación Existen tres maneras principales de auscultar a un paciente: • • Auscultación mediata: Consiste en aplicar directamente la oreja del médico sobre la pared corporal del paciente. el hígado o el corazón CLARO O RESONANTE: El claro resonante es un sonido hueco como el que se obtiene percutiendo sobre los pulmones llenos de aire HIPERRESONANCIA: No se produce en el cuerpo en condiciones normales se describe como un sonido resonante que puede oírse en un pulmón enfisematoso TIMPANICO: Es un sonido musical o parecido al producido por un tambor y se percibe percutiendo ejemplo. Esta técnica permite identificar la frecuencia. sibilancias y estertores. Esta forma de auscultación está practicamente abandonada. peristaltismo intestinal. en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. calidad y duración de los sonidos detectados en el área torácica o del abdomen. Puede ser directa. crepitus o crepitantes. Objetivos 1.

que según su frecuencia o intensidad indican normalidad o patología. ejemplo. Con la auscultación cardiaca se oyen los latidos cardiacos y los soplos que pueden indicar un trastorno de las válvulas cardiacas.• Auscultación mediante estetoscopio: Es la auscultación universalmente más extendida. Mientras tanto el paciente va inspirando y espirando según las indicaciones del médico y en ocasiones vocalizando alguna palabra como el clásico treinta y tres. Con este instrumento se mejora la acústica. Normas Durante la Auscultación Norma 1: Efectuar auscultación directa. Auscultación digestiva: Al aplicar la campana del fonendoscopio sobre los distintos cuadrantes del abdomen se escuchan los movimientos intestinales. Norma 2: Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta. Otros tipos de auscultación: En ocasiones es preciso auscultar las arterias carótidas o las femorales. espira y mantiene el aliento siguiendo las indicaciones del médico. Los sonidos auscultados se describen de acuerdo con su: • • • • tono intensidad duración timbre TONO: Es la frecuencia de las vibraciones (el numero de vibraciones por segundo). INTENSIDAD: Se refiere a la fuerza o suavidad de un sonido. los bronquiales oídos sobre la tráquea son fuertes y los de la respiración son suaves. que va conectada mediante un tubo flexible a unos auriculares. en los costados y en la cara anterior del tórax. Consiste en aplicar la membrana del estetoscopio sobre el cuerpo del paciente. para descartar que no padezcan estenosis de las mismas. Localización de la auscultación Auscultación cardíaca • • • • Auscultación pulmonar: El fonendoscopio se va colocando a cada lado de la columna vertebral. Auscultación cardiaca: El fonendoscopio se coloca en unos puntos determinados en la cara anterolateral izquierda del tórax para escuchar los sonidos cardiacos mientras el paciente sentado inspira. .

gorgoteo o chasquido. Pregunte al cliente su nombre. Exploración física La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica. la situación presente y la razón de su hospitalización o su solicitud de asistencia.DURACION: La duración de un sonido se debe a su longitud (perlongado corta). obtiene como parte del examen general incluyen: • • • • • El aspecto El estado mental Los signos vitales La talla El peso El estado mental y el nivel de conciencia o estado de alerta se determinan con frecuencia al principio del examen físico. por ejemplo silbido. el día o la fecha. TIMBRE: Es una descripción subjetiva del mismo. EXAMEN GENERAL La enfermera valora muchos componentes del examen. que realiza el médico o .

Además. después de una correcta anamnesis en la entrevista clínica. acompañada de una buena anamnesis. registrados en la historia clínica. La exploración física o examen físico puede realizarse por aparatos o sistemas de forma general. En la suma de estos datos de anamnesis y exploración física. que confirmen el diagnóstico de un síndrome o enfermedad. ayuda a establecer un diagnóstico sin necesidad de la realización de pruebas clínicas o exploraciones complementarias más complejas y costosas. En muchas ocasiones la simple exploración física. estableciéndose así una confianza en la relación médicopaciente. o especializarse más concretamente en los síntomas que refiere el paciente en un determinado sistema o aparato. se apoya la construcción de un diagnóstico o juicio clínico inicial a partir del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias. la exploración física establece un contacto físico estrecho entre el médico y el paciente.enfermera(o) al paciente. HERRAMIENTAS: • • • • Posiciones del paciente Historia clínica Somatometría Signos vitales EXPLORACIONES POR: • CEFALO-CAUDAL • ANTERO-POSTERIOR • APARATOS Y SISTEMAS • CUADRANTES ABDOMINALES • REGIONES ABDOMINALES RECOMENDACIONES: • Colaborar al medico . para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.

A.. pícnico.• • • • • Ayudar al paciente Vigilar el aseo del paciente Vigilar reacciones del paciente Mantener la individualidad del paciente Descubrir solo el área a explorar DURANTE LA EXPLORACIÓN: Ser enfermero en caso de varones Ser enfermera en caso de mujeres Durante la exploración física (el) la enfermera debe desarrollar y agudizar los sentidos: • VISION: Mira y observa la piel • AUDICIÓN: Escucha la respiración • GUSTO: En relación al olfato • OLFATO: Huele el aliento dulzón • TACTO: Palpa un tobillo Equipo para la exploración física: 1. piel.. • Signos vitales: Pulso. EXAMEN FISICO General .. enano. uñas ropa (Considerar nivel cultura. cambios de peso . Estuche de laringoscopio 3. P. peso y perímetros: IMC. atlético. gigante. • Higiene y arreglo: cabello. • Constitución: asténico. Estuche de diagnostico 2. Respiración. Equipo para signos vitales EXAMEN FISICO General • Estatura: normal. T°. • Altura. nivel socioeconómico). estado nutricional.

Al efectuar el examen debe exponer adecuadamente la zona a explorar.. erosiones. puede ocasionar pérdidas de hallazgos fundamentales. verrugas. caquectica) EXAMEN FISICO Segmentario Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal. • Facies y expresión de la fisonomía: estado anímico. vestimenta. • Marcha o Ambulación: regularidad. algunas enfermedades ( hipertiroidismo)y otras facies ( febril. • Turgor (pliegue en el antebrazo) Turgor (pliegue en la región infra clavicular) Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel. ictericia.. estabilidad. movimientos coordinados.signos de tensión.. pálida. posibles intoxicaciones. zonas enrojecidas.. velando así por el pudor de la persona. firme. Textura : suave. • Posición de pie : postura ( derecha . el no hacerlo. lentigos.. Hidratación: seca. es posición decúbito dorsal. Preocúpese de mantener cubiertos aquellos segmentos que no están siendo examinados. Vascularidad: petequias. hidratada.. T° ambiental. • Lesiones: angiomas. vitíligo. gruesa. recuerde que está desnuda. raza.. • Aspecto general: Sexo. caliente. edad. • Integridad: cicatrices. EXAMEN FISICO Segmentario Cabeza: . sin oscilaciones) • Decúbito: posición en cama. delgada. braceo. habla.• • • • • • • • Piel: Considerar luz. Edema: causa ¿?.higiene. sudorosa. La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico. fría. largo de los pasos. Temperatura: tibia. áspera. Color: cianosis. Turgencia: elasticidad.

• Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que se encuentra la persona. textura. en busca de engrosamientos. dolor. usando las técnicas de observación y palpación superficial. lunares. evaluando su morfología. fotofobia. • • Inspeccionar presencia de movimientos y temblores. • Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones. • Observe movimientos oculares. infección. sensibilidad y presencia de parásitos. exoftalmio. ptosis. cantidad. . color y presencia de lesiones. diplopía. EXAMEN FISICO Segmentario Cuero cabelludo: • Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo. manchas. agudeza visual. orzuelo. • Inspeccione párpados observando color. conjuntivas. reacción pupilar. • La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves. descamación. describiendo color. presencia de nódulos. edema. • Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos. posición y alineamiento. movimientos. Cabello: Inspeccionar el cabello. y distribución . uso de lentes. esclerótica. párpados. EXAMEN FISICO Segmentario Cara: • Observar simetría. prótesis. Palpar arterias temporales. Ojos: Expresión. picazón.

secreciones (olor. inflamación. lesiones. edema. pigmentación. dolor. picor. hidratación. ronquera o pérdida de ésta. estado del esmalte. • Inspeccione esclerótica observando color. color. consistencia). • Inspeccionar labios. tono. presencia de tapón u objetos. observando color. Integridad. observando tamaño. Boca: Inspeccionar olor. permeabilidad. inspecciona oído medio e interno observando color. inflamación. caries. capacidad para hablar. lengua. BAJALENGUAS . Observar paladar (forma. EXAMEN FISICO Segmentario Nariz y senos paranasales: secreciones. estado de audición. simetría y reflejo al rayo de luz. sensibilidad. inflamación. exudado y lesiones. uso de audífonos. hidratación. sensibilidad al calor y frío. prominencias) • • Inspeccionar dentadura: número de dientes. tragar morder.• Inspeccione conjuntivas observando color. según disponibilidad de este. vascularización. (movimiento) mucosas y encías (retracción). presencia de vértigos. • Inspeccione pupilas observando tamaño. sensibilidad a los ruidos. epistaxis. secreción y dolor. lesiones y sangramiento. Forma. dolor. lesiones. EXOFTALMIA PTOSIS EXAMEN FISICO Segmentario Oídos: Forma. prótesis y dolor Garganta: • Evaluar características de la voz. secreción. tinitus. cantidad.. • Inspeccionar glándulas salivales. Mediante el otoscopio.

durezas. pliegues. sensibilidad. • Observar pigmentación. distribución del vello. pigmentación. venas.EXAMEN FISICO Segmentario Cuello: movilidad. masas. depresiones y frémitos subcutáneos. hidratación. ascender y bajar la cabeza • Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición anatómica e hiperextensión. • Palpar músculos torácicos y esqueléticos. describiendo localización. alineamiento de la tiroides y traquea. cicatrices. evaluando abombamientos. estrías. • Recuerde que si se trata de una mujer debes cuidar mucho más la privacidad • Inspeccionar piel: color. dolor. Palpar pulsos carotídeos. cicatrices. edema y distribución del vello. GANGLIOS LINFÁTICOS Generalmente. EXAMEN FISICO Segmentario Tórax: Inspeccionar las características generales: • Tamaño. edema. • Inspeccionar características de la piel: color. pulsaciones. turgencia. peristaltismo visible. erupciones. forma y tamaño. nódulos. deformaciones. forma. cicatrices. los ganglios linfáticos. yugulares ( dilataciones. • • Palpa glándula tiroides. lo que podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral. significa que están aumentados de volumen. simetría. simetría. lesiones. nódulos. • Amplitud de movimientos : rotar. . . contracturas. Cuando su palpación es positiva. no deben ser palpables. hidratación. lesiones.). arteria carótidas (pulsación ). tamaño.

cicatrices. Epigastrio 9. Región inguinal derecha 4. cicatrices. Observar características de los pezones. que la valoración de las mamas incluye la palpación axilar. simetría. zonas de dolor. contracturas voluntarias e involuntarias. color. color. glándulas supernumerarias. inversión. Hipogastrio 3. consistencia Cabe señalar. sangrado. Hipocondrio izquierdo 8. exudado (color. cantidad. forma. tamaño.• Auscultar ruidos abdominales identificando tono. Se debe observar tamaño. forma. Región inguinal izquierda 2. dolor. Hipocondrio derecho TRONCO En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel. • Percutir abdómen en los 9 cuadrantes: 1. frecuencia e intensidad. Región umbilical 6. REALIZAR TECNICA DE LOS CUATRO CUADRANTES Auto examen de mamas . masas y posibles depresiones. identificando resistencia muscular. lesiones. corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. • Palpación ligera cubriendo los 9 cuadrantes. Flanco derecho 7. Flanco izquierdo 5.

lesiones ABDOMEN Reconocer las 9 regiones topográficas del abdomen. con la espalda descubierta. varicosidades. frecuencia respiratoria. alineamiento. integridad de la piel. • entumecimiento. profundidad y utilización de musculatura accesoria. EX. sintiendo movimientos cardíacos. yeso. Pregúntale cómo se siente.. ) y movimientos o turbulencias anómalas. ritmo. fracturas. edema. identificando el punto de máxima intensidad. debe observarla atentamente ya que puede marearse. FONENDOSCOPIO • • Valorar el sistema vascular periférico Simetría e igualdad de pulso.CORAZON • • Inspeccionar pericardio en busca de latido visible. línea media clavicular izq. Se recomienda realizarlo en posición sentada. masas. cianosis. su localización (5º espacio intercostal. cicatrices e implantación de marcapaso. Forma. • Palpar el ápex. • Síntomas de deterioro circulatorio: dolor. ABDOMINAL . Para auscultar los pulmones pídale a la persona que respire pausadamente por la boca. movilidad. Cuando la persona respire profunda y continuamente. PULMONES Se inicia con la evaluación del patrón respiratorio. Palpar pericardio.. flebitis.

Inspeccionar la piel: color. ascitis. síntomas asociados. tamaño y presencia de dolor en los riñones. pigmentación. cicatrices. goteo. ESPALDA . continúa con una palpación más profunda. presencia de masas. embarazo en la mujer y características del ombligo. EX. hernias y distensión vesical. olor. patrón de eliminación intestinal y alimentos consumidos en las últimas 24 hrs • Cuando termine la valoración abdominal superficial. incontinencia y nicturia. distribución del vello. masas Entibiar las manos antes de percutir y palpar la región abdominal de la persona. urgencia miccional. estrías. vómitos. • Realizar el movimiento de peloteo renal identificando. dolor. VALORACION RENAL • Se inicia evaluando el patrón de eliminación urinario. • Si existe dolor. peristaltismo visible. hidratación. principalmente. hematuria. para luego realizar el examen renal. describir momento de inicio. determinando cantidad. frecuencia. Se produce relajación de la musculatura. calidad. pulsaciones. ABDOMINAL • Debe preguntarle por zonas de dolor. frecuencia. Se facilita la palpación abdominal si la persona flexiona las extremidades inferiores. Volumen. color. hernias. lesiones. para dejarlas al final del examen o producirá resistencia muscular lo que entorpecerá el resto del examen abdominal. identificando zonas de dolor no precisadas. • Valorar patrón de eliminación urinaria.

• Se inspecciona la piel. secreciones. sensibilidad y dolor. Para valorar la columna vertebral. escoliosis. • Inspeccionar: distribución del vello. masas. edema. lesiones. cifosis) sensibilidad y dolor. . dolor. nódulos. • Palpar la columna evaluando anomalías espinales (lordosis. • Valorar morfología. detectando dolor. registrando color. erupciones y lesiones. escoliosis. turgencia. • Palpar columna vertebral. olor. evaluando anomalías espinales como lordosis. secreciones. • Inspeccionar sensibilidad. color. meato urinario y glande valorando morfología. • Posteriormente pídale que adopte la posición erguida de modo de evaluar la alineación de la columna. ulceraciones. • Es muy importante que evalúes la postura corporal adoptada por el usuario. cifosis. meato urinario. • Evaluar la postura corporal. GENITALES Femeninos: • Examen ginecológico en posición de litotomía. • Palpar cuerpo del pene. introito vaginal. Masculinos: • Observar Distribución del vello. labios mayores y menores. • Inspeccionar prepucio. hidratación. olor. observe si la persona se puede mantener de pie. etc.

hematomas. olor y presencia en las deposiciones (sangre. masa. olor. luego el escroto. Finalmente se valora la región inguinal para evaluar la cadena ganglionar. EXAMEN FISICO Segmentario Extremidad Superior: • Inspeccionar tamaño. • . edemas. cicatrices. erupciones. ulceraciones. cuerpos extraños. volumen. • Palpar bolsa escrotal y testículos. pigmentación. debes evaluar las extremidades superiores e inferiores. RECTO • Se debe pedir a la persona que adopte la posición de Sims o litotomía. • Observar tamaño. color. cicatrices. abscesos. • Usar guantes de procedimientos en contacto con mucosas. gusanos). hemorroides. plejias. quistes. Evaluar amplitud de movimiento. El examen genital del hombre se inicia valorando el pene. inflamación. color. Al finalizar la valoración de tronco. presencia de fisuras. salida de secreción. color. erupciones. dolor o aumento de la sensibilidad. los testículos. color. tono muscular. moco. • Valorar patrón de eliminación urinaria: frecuencia. dolor. ulceraciones. temperatura.• Inspeccionar escroto: tamaño. parecías. contracturas y presencia de fracturas. simetría. • Inspeccionar presencia de hernias. lesiones. • Se inicia con el examen del esfínter anal. consistencia. forma. Esta valoración siempre se realiza comparando la extremidad derecha con la izquierda. frecuencia. dolor. fuerza. deformidades. rigidez. prótesis. edema. contusiones. pus. • Evaluar patrón de eliminación intestinal: cantidad.

autocuidado. • • Evaluar Pie: movilidad. los procesos de . estado psicológico. presencia de várices. enfermedades. integridad. edema. UÑAS EXAMEN FISICO Segmentario Extremidades Inferiores: • Inspeccionar tamaño. forma. plejias. • Evaluar Talones: color. cicatrices. llene capilar palpando el pulso. temblores. color. amplitud de movimiento. observando. dolor. erupciones. ulceraciones.• Evaluar Axilas. simetría. textura. contusiones. pigmentación. paresias. infecciones. rigidez y presencia de fracturas. edema y flebitis. higiene. ESTADO MENTAL La valoración del estado mental revela la función cerebral del cliente si hay problemas con el uso del lenguaje. tono y fuerza muscular. Manos y Uñas: refleja estado de nutrición. orientación. Los hallazgos significativos se comunican al personal enfermero y médico verbalmente y plan de cuidados. Uñas: color. ocupación. hematomas. la concentración. Se asegura que el registro sea completo en los formularios correspondientes. inflamación. VALORACION DEL EDEMA DEPRESIBLE Al finalizar el examen físico el Profesional de Enfermería ayuda al cliente a vestirse o dejarlo cómodo. • Temperatura. prótesis. • Evaluar irrigación sanguínea. integridad.

lugar y persona. • Algunos reflejos se valoran de forma habitual durante una exploración física: • Reflejo bicipital • Reflejo Tricipital • Reflejo de los extensores • Reflejo Rotuliano • Reflejo de Aquiles • Reflejo cutáneo plantar. Memoria: la enfermera atiende la presencia de laxos en la memoria preguntando al cliente acerca de las dificultades con la memoria existen tres tipos de memorias que se deben valorar: inmediata. La enfermera valora la habilidad del cliente para concentrarse. . Las principales áreas de evaluación de estado mental son: Lenguaje: cualquier defecto o la pérdida de la capacidad de expresarse a través del habla. NIVEL DE CONCIENCIA Puede situarse en cualquier punto entre el estado de alerta y el de coma. evalúa tres grandes áreas. Orientación: la enfermera determina cual es el grado de orientación del cliente en relación al tiempo. La respuesta motora 3. pidiéndole que repita el alfabeto o que cuente en orden decreciente empezando por el 100. 1. La respuesta ocular 2. No se aprende de manera voluntaria o consciente. recientes. Con preguntas de mucho tacto.pensamiento o el grado de atención se detecta durante la historia de enfermería y se requiere un examen más extenso durante la exploración neurológica. • Los reflejos se valoran utilizando un martillo de reflejos. largo plazo. La respuesta verbal REFLEJOS Es una respuesta automática del cuerpo a un estimulo.

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