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SOLICITUD DE INGRESO ­ FICHA DE PARTICIPANTE ­ FICHA MÉDICA 

DATOS DEL PARTICIPANTE: 

Apellido Paterno:  Apellido Materno  Nombres 

.............................................................................................................................................................. 

Rut: .............................. ………..F. Nac….. /… /….         Edad:……años          Curso…………………. 

DIR: ……………………………………………………………………………………………………………... 

Colegio…………………….Fonos: ……………………………………..CEL………………………………. 

E­mail........................................................................ 
_______________________________________________________________________________ 

Padre :………………………………………………Fono.……………………  cel………………………….. 

Dirección :……………………………………………………E­mail………………………………………….. 

Profesión :.................................Lugar de trabajo……………………………………Fono……………….. 

Madre :.................................................................Fono……………………. cel………………………….. 

Dirección :…………………………………………………..E­mail…………………………………………… 

Profesión :................................Lugar de trabajo……………………………………Fono………………... 

En caso de emergencia comunicarse con :……………………………………………………………….. 

Fonos………………………………………………………………………………...………………………… 

Yo…………………………………………………………………………………………… 

Apoderado(a) de………………………………………………………………………… 

Solicito  al  Consejo  del  Grupo  Guías  y  Scouts  “Les  Gaulois”  acepte  la 
incorporación de mi hijo (a) ;para que participe de las actividades del grupo. 
Me comprometo a participar de las reuniones del Comité del Grupo a que sea 
citado, dando  el  apoyo  que sea posible  y facilitar las  actividades  de  mi  hijo 
(a);  los  días  Sábados,  salidas  por  el  día  y  un  mínimo  de  tres  campamentos 
en el año (“Del Viento” en Otoño, “De las Flores” en Primavera y “Del Sol” en 
Verano) 
Me hago responsable de los antecedentes entregados en estos documentos 

…………………………………………………. 
FIRMA DEL APODERADO 
Fecha……../……../………
Antecedentes médicos 
FOTO 

NOMBRE COMPLETO DEL 
PARTICIPANTE…………………………………………………………………… 

Sistema de salud:  Isapre……  Fonasa……  Particular…...  Fuerzas Armadas…… 

Médico que lo 
atiende…………………………………………………………Fonos………………………………………… 

Es alérgico a, especifique…………………………………………………………………………………….. 

Grupo Sanguíneo  Padece alguna 
Enfermedad crónica………………………………………………. 
(Cual) 

Ha padecido enfermedades o Intervenciones quirúrgicas de relevancia (indique cuales) 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

Se está efectuando algún tratamiento médico que requiera de cuidados 

(descríbalo)……………………………………………………………………………………………………... 

Está consumiendo algún tipo de medicamento (indique cual y su horario)……………………………... 

………………………………………………………………………………………………………………….... 

Otra situación no especificada ………………….................................................................................... 

…………………………………………………………………………………………………………………… 

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………………………………………………… 
FIRMA DEL APODERADO 

FECHA………………/…………/…………