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El Aborto Provocado

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EL ABORTO PROVOCADO

http://www.encolombia.com/etica-medica-capitulo-X.htm#Aspec

El aborto provocado, inducido o deliberado -que es del que voy a ocuparme-, de seguro es tan antiguo como la misma humanidad. Pero sólo fue a partir del momento en que el hombre reflexionó acerca de los valores morales que deben sustentar su actuar, cuando se constituyó en un conflicto. También desde entonces éste se ha tornado insoluble, dado que no todos los hombres se guían por la misma escala de valores. De ahí que la discusión de la moralidad del aborto provocado se considere como una de aquellas que generan mucho calor pero irradian muy poca luz1. Es y seguirá siendo inútil la búsqueda de un terreno medio, neutral, que permita llegar a un acuerdo, pues las tesis morales que se esgrimen son totalmente antagónicas. De todas maneras, el derecho a argumentar, por fortuna, seguirá teniendo vigencia mientras exista inteligencia y libertad. Consciente de lo complejo y delicado del asunto, lo abordo convencido de que muchos de quienes lean este capítulo no se identificarán con algunos de mis puntos de vista. De lo que se trata es de adelantar, con franqueza y honestidad, un sereno análisis de tan espinoso tema, respaldado por una larga experiencia profesional y por atentas reflexiones ético-médicas. Muchos de los que escriben y predican sobre asuntos de ética médica, por no ser médicos, no han vivido la intimidad del problema. Por eso, de ordinario, su enfoque es hecho con lente especulativa. No hay que olvidar, a propósito, que el moralista, para ser imparcial, debe acudir a los hechos y analizarlos en su dimensión existencial, en su cruda realidad. Para quienes ejercemos la medicina, en especial la ginecobstetricia, el embarazo indeseado y todos los conflictos que de él se derivan tienen connotaciones particularmente humanas que nos colocan en situación de privilegio para analizar con autoridad el tema. La solicitud de aborto, que suele ser el paso siguiente cuando se hace evidente una gestación indeseada, no sólo enriquece nuestra experiencia sino que también pone a prueba nuestro buen juicio y la consistencia de los valores y principios morales que nos acompañan. Aspectos legales o jurídicos La ley colombiana respecto al aborto provocado es concluyente: hay sanción penal para la mujer que se cause un aborto o que permita que otro se lo cause, como también para quien lo realice, aun con consentimiento de la interesada (artículos 343, 344 y 345 del Código Penal). Como vemos, por cada aborto que se practica es lo común que surjan dos delincuentes. Pese a la claridad de esa disposición, de ordinario carece de vigencia. Ante la política de "dejar hacer", o de indiferencia, que adoptan las autoridades sanitarias y de policía, la ley penal se ha convertido en rey de burlas. En Colombia el aborto inducido es moneda de libre circulación. Excepcionalmente se adelanta un proceso por dicho delito. Si los fallecimientos posaborto

ocurridos en los centros hospitalarios del Estado o de la Seguridad Social no dejan tras de sí ningún proceso de carácter penal, menos lo dejan los miles de casos que son atendidos por complicaciones no mortales, pese a existir la certeza de que el aborto fue provocado. Aspectos religiosos o morales En Colombia el credo religioso que más adeptos tiene es el católico, apostólico y romano. Según esta doctrina, el aborto es en esencia moralmente malo y, por lo tanto, quien lo practique está expuesto a condigna sanción2. En efecto, el Derecho Canónico3 establece para tal falta la excomunión "latae sententiae", es decir, ipso facto (Canon 1398). No obstante, las mujeres católicas acuden sin escrúpulo al aborto. Por lo menos así lo puso de presente la encuesta adelantada por López-Escobar y colaboradores en 1978: el 96.7 por ciento de las mujeres que habían solicitado y permitido el aborto, se declararon católicas4. Igual que la ley penal, la ley eclesial para este efecto es rey de burlas. Aspectos sociales No hay duda, como ya señalé, que el embarazo indeseado es la causa precipitadora del aborto provocado. Por eso se ha considerado como una enfermedad social. En efecto, el aborto toca y compromete a los distintos estratos sociales, pero los más afectados vienen a ser aquellos de extracción baja, de pobre condición socio-económica. La mujer que logra ponerse a salvo de un embarazo inesperado, impertinente, nunca se verá expuesta a tener que tomar tan grave determinación. De ahí que siempre se pregone que la medida más lógica para ayudar a combatir el flagelo del aborto sea la profilaxis del embarazo indeseado, haciendo uso de los métodos anticonceptivos o resistiendo a la tentación del acto sexual. Esta última estrategia requiere, a no dudarlo, una templanza admirable. La primera, a su vez, presupone un suficiente nivel cultural de las mujeres, es decir, estar adecuadamente informadas sobre métodos, escoger el más conveniente y usarlo de manera correcta. Lo anterior es posible en los estratos sociales medios y altos, no así en los bajos. Por eso el embarazo indeseado es de más frecuente ocurrencia en la población femenina que compone esa franja social, pues sus integrantes carecen, las más de las veces, de adecuada formación cultural y de mínimos recursos económicos. Frente al conflicto que les genera un embarazo no deseado, la única solución que vislumbran es ponerle fin a él. La falta de dinero para acceder al consultorio de un médico las obliga a ensayar el autoaborto, utilizando recursos insubstanciales o francamente agresivos y letales. Otras veces -lo más frecuente- logran remunerar pobremente a comadronas y a dependientes de droguerías5, que por su ignorancia y atrevimiento también se convierten en sujetos agresivos y letales. Es fácil entender entonces por qué esa población femenina es la que suele ocupar las camas de los hospitales estatales, y también las mesas de autopsia. En contraposición, las mujeres que tuvieron recursos para pagar al de manos enguantadas y segura experiencia, resuelven su problema sin pagar otro tributo distinto al meramente económico.

Aspectos médicos y sanitarios No es posible cuantificar el número de abortos que se efectúan en Colombia, dado que se trata de algo que ocurre al margen de la ley y que, por eso, debe transcurrir de manera clandestina. Tampoco se puede disponer de registros válidos acerca de la morbimortalidad que ocasiona. Sólo se conocen los ingresos a hospitales estatales y de la seguridad social, por complicaciones derivadas del aborto provocado, no siempre confesado. Por esa razón, desde el punto de vista sanitario, la cara visible del problema se nos presenta con rasgos poco definidos. Pero lo que es evidente es que los hospitales deben disponer de un buen número de camas para atender una alta demanda, fenómeno que grava pesadamente los presupuestos, de por sí exiguos, de las instituciones asistenciales. Se sabe que las complicaciones del aborto inducido, sobre todo las relacionadas con sepsis, suelen adquirir una gravedad inusitada. La pelviperitonitis, la peritonitis generalizada y el choque séptico, no sólo cobran a su favor muchas vidas, sino que, para evitar que sean más, obligan a que se disponga de onerosos recursos médico - quirúrgicos67. El aborto Inducido, un problema de ética médica La ética médica se sustenta en valores y principios intemporales. Así el valor de la vida humana, su respeto por encima de toda consideración; así el principio de beneficencia, el propósito de hacer el bien siempre; así el principio de autonomía, de tanta importancia a partir de la identificación y promulgación de 108 derechos humanos; así el principio de justicia, que tiene que ver con los mejores intereses de la comunidad. El aborto provocado es un problema jurídico, moral y sanitario que la sociedad ha creado y que ni el Estado ni la Iglesia ha podido resolver. ¿Qué sucedería en la eventualidad en que jueces y sacerdotes se dieran a la tarea de perseguir y sancionar a las mujeres que acuden al aborto y a las personas que se lo practican? No habría cárceles suficientes para recluirlas y en los templos sería notoria la ausencia de la mujer. ¿Qué sucedería si los médicos, absolutamente todos, se abstuvieran de practicar abortos? ¿Desaparecería el aborto provocado? ¿Contribuirían con ello a solucionar el problema de salud pública? Los hospitales, entonces, serían insuficientes para atender la demanda de asistencia por complicaciones derivadas del aborto provocado y la mortalidad materna por esta causa incrementaría aterradora-mente sus índices. El médico, infortunadamente, ha venido siendo utilizado como el instrumento de solución, con todas las implicaciones que tal actividad apareja. Para él la práctica del aborto se constituye, quiéralo o no, en un conflicto de conciencia: si su misión está encaminada a defender y mantener la vida humana, ¿cómo puede convertirse en un destructor de la que apenas está en cierne? Los médicos que inducen el aborto sin incomodar mucho su conciencia, de seguro tienen el convencimiento de que el embrión y el feto no poseen aún "vida

humana respetable"; es tan solo un apéndice palpitante en el seno materno y, por lo tanto, puede extirparse de la manera más natural en beneficio de la mujer o de la sociedad. Esa actitud es posible hoy como consecuencia del pluralismo moral existente, la cual -por la misma razón- no encuentra unánime respaldo. En los países que estuvieron gobernados por principios socialistas el aborto era un imperativo social y político, como también individual. Aún ocurre así en China y Cuba. El beneficio que puede derivar a la nación, a la familia o a la mujer, es para los médicos que lo practican allí un deber prima facie. Al respecto, el filósofo y pedagogo A.F. Shishkifl en su tratado de Etica marxista decía: "La ética marxista declaró la guerra a todas las formas de la moral dogmática. Esta ética no <prescribe las normas, ni busca su origen en la < naturaleza> eterna del hombre, sino que deduce las normas de la existencia social de los hombres8. La pluralidad de intereses políticos, como también factores culturales y sociales, explican por qué unos países permiten legalmente el aborto y otros no. Entre los que lo permiten es notoria la diferencia de frecuencia con que se practica. Según la revista The, basada en un informe del Instituto Alan Guttmacher, de Nueva York, la rata de abortos legales por 1.000 mujeres en edad de 15 a 44 años fue de 181 en la Unión Soviética, de 90.9 en Rumania, de 61.5 en China, de 27.4 en los Estados Unidos, de 14.9 en Francia, de 12.8 en Inglaterra y de 5.6 en los Países Bajos9. Como es de suponer, los médicos fueron los encargados de llevar a cabo el procedimiento. El conflicto de conciencia de que he hablado gira alrededor del valor que pueda concedérsele al ser humano en cierne: ¿ Es éste una vida humana? ¿Debe asignársele un status o estatuto moral según la etapa de su desarrollo? Intentemos encontrar respuesta a tan delicados interrogantes. La ética médica que sigue una línea ortodoxa conservadora -y que podría llamarse hipocrática- reposa en el principio de respetar la vida humana desde sus inicios. Inevitablemente surge aquí otra pregunta: ¿En qué momento se inicia la vida humana? No es difícil aceptar que es éste el quid del problema. De ahí que a tal interrogante se le hayan dado múltiples respuestas algunas tratando de hermanar lo biológico con lo ético, que es lo que pretende hoy la bioética. Ante la incapacidad de la biología para despejar satisfactoriamente esa tremenda duda, la filosofía ha acudido en su ayuda. No se piense, por eso, que el asunto ya está resuelto. Al decir que "la vida no se inicia sino que se transmite o se continúa"10, no se está pronunciando una simple frase; se está enunciando una verdad. Recordemos que cuando Rudolf Virchow acuñó su famoso principio omnis cellula e cellula estableció un paradigma científico que iría a revolucionar la historia de la biología: los seres vivos son un conjunto de células que vienen de otras células. Respaldado en esta evidencia, el jesuita Pierre Teiihard de Chardin sostuvo que la vida propiamente dicha empieza con la célula, "que es grano natural de vida, al igual que el átomo es el grano natural de la materia inorgánica"11.

Siguiendo ese mismo orden de ideas, hay que aceptar que la vida humana viene implicita en la célula o gameto machc (espermatozoide) y en la célula o gameto hembra (óvulo). A la primera la comparó don Gregorio Marañón con un guerrillero, todo acción, y a la segunda con un nido provisto de abundantes víveres12. La unión o fusión de esos elementos durante el proceso de fecundación va a traer como resultado el perfeccionamiento del potencial vital de cada uno de ellos. A partir de la unión de los dos gametos o células sexuales se forma el cigoto, con el cual se inicia un nuevo ser con características particulares, con identidad propia a la luz de la genética (hominización celular). Lo que era apenas potencial comienza a convertirse en acto, vale decir, se da inicio a una nueva vida humana. Por eso se afirma que los gametos separadamente no tienen el mismo status moral que el que tienen ellos unidos, pues dejan de ser la célula única para convertirse en cigoto e iniciar el potencial de desarrollo que cada cual posee13. Es cierto que el cigoto no es aún un ser humano en toda su plenitud, pero es el punto de partida para serlo, debiendo pasar por diferentes etapas de perfeccionamiento celular (ontogenesis): pre-embrión, embrión, feto, y ya fuera del útero será neonato, lactante, pre-adolescente, adolescente, y, finalmente, adulto. Vemos así que para llegar a la categoría de persona o individuo pleno -con las características que Leibniz le asigna, es decir, inteligente, capaz de razonar y reflexionar- el ser humano necesita un largo proceso evolutivo. En relación con el aborto, la etapa biológica del proceso intrauterino de desarrollo que más puede prestarse a controversia moral o filosófica es la comprendida entre la constitución del cigoto y el momento de la nidación. Nadie puede negar que el preembrión (cigoto - mórula - blastocisto) tiene vida con un profundo potencial humano. Su status médico o biológico corresponde a eso, a un pre-embrión, sin status civil o jurídico definido. Por eso no tiene las mismas connotaciones biológicas ni jurídicas asignadas a una persona. El término "preembrión" fue introducido por el Comité de Etica de la Sociedad Americana de Fertilidad en 1986 para señalar un periodo de 14 días desde el momento de la concepción y durante el cual, en razón al desarrollo biológico, posee un status moral especial, distinto al que posee un individuo adulto, acreedor a plenos derechos12. De todas maneras, es un status moral respetable. En virtud del pluralismo ético, el status de la pre-persona -si se me permite el término-, en su período gestacional ha sido considerado con tres criterios distintos, bien descritos por el eticista norteamericano Michael D. Bayles en su obra Reproductive Ethics15. Son ellos: 1. Criterio conservador. A partir del momento de la concepción el ser que se inicia adquiere el derecho a vivir. Por eso el aborto es éticamente ilícito. 2. Criterio liberal. Ni el embrión ni el feto tienen derechos, es decir, carecen de status moral. Por lo tanto, provocar 'a interrupción del embarazo en cualquier momento, no tiene implicaciones éticas. 3. Criterio moderado. El nuevo ser tiene un status moral progresivo, de acuerdo a su desarrollo biológico. Puesto que sólo a partir de las 28 semanas de

gestación el feto adquiere viabilidad, el aborto antes de este tiempo es éticamente válido, si existen razones específicas. Este criterio de conciliar lo biológico con lo ético, es estimulado por el biólogo Cilfford Grobstein, profesor emérito de la Universidad de California en su libro Science & the Unborn16. Según él, biológicamente se reconocen cinco períodos, cada cual con un status propio: 1. Período pre-embrionario, que va desde el momento de 'a concepción hasta el final de la segunda semana. No existe aún simbiosis con la madre. Para algunos, ese conjunto de células en división y perfeccionamiento, carece de individualidad y por lo tanto no puede considerarse como un ser definido. En efecto, se acepta que la individualización de un nuevo ser requiere que se den dos' propiedades: unicidad y unidad, las cuales juntas pueden no observarse antes de la anidación. Como unicidad se entiende la calidad de ser único, y como unidad la realidad positiva que se distingue de toda otra, ser uno solo'7.' Recordemos que la unicidad no está fijada durante la etapa pre-embrionaria, pues durante ella puede iniciarse la formación de gemelos monocigotos1 es decir, dos individuos con identidad genética semejante. Asimismo, la unidad puede verse desvirtuada ante la posibilidad de quimerismo, que es la aparición de líneas celulares distintas a partir de diferentes fuentes de fecundación. Para otros, situados en una posición "revisionista", el cigoto no posee toda la información necesaria ni suficiente para dirigir el desarrollo. Sería indispensable, según A. Francese18, que la madre suministre información extracigótica para que se constituya el ser humano. 2. Período embrionario, desde la tercera semana hasta el final de la octava. Se decía de verdad el embarazo pues ocurre la implantación, o nidación, y con ella la etapa de organogénes is. Para Grobstein, como persona el embrión es aún inactivo; es una carne viviente con muy poca muestra de espfritu19. Acepta, no obstante, que biológicamente el embrión es sin duda un miembro de la familia humana20. 3. Período fetal temprano, de la novena a la vigésima semana 4. Período fetal intermedio, de la vigésimo-primera a la trigésima semana. 5. Período fetal tardío, de la trigésimo-primera semana hasta el término. Según este criterio biológico1 Grobstein acepta que sólo cuando se llega a los periodos 4 y 5 el feto ha adquirido sus plenos derechos. Cuando se alcanza la viabilidad, es decir, la capacidad para sobrevivir desconectado de la placenta1 se adquiere status o valor social. Como vemos, tal enfoque se presta para alimentar el pluralismo ético que existe en torno del aborto. Como dicen C. Wood y A. Westmore: "El status ético del embrión en sus primeras etapas está determinado por la conciencia y el estado intelectual y emocional de cada persona"21. El filósofo Daniel Callahan, reconocida autoridad en asuntos de

bioética, cotidiana que ha dirigido durante muchos años The Hastings Center Nueva York, epicentro de la bioética mundial, asume una posición moderada al aceptar que el feto no califica como una persona y, por lo tanto, carece de un status moral pleno. El fe para él es una forma valiosa e importante de vida humana, lo qi le lleva a aceptar que tiene una especie de estado moral parcial El médico colombiano frente al aborto provocado En el primer capítulo, cuando hablé de los principios moral básicos que deben guiar a la persona para obrar correctamente mencioné la importancia que tiene la moral objetiva o leyes que dicta la sociedad. Lo que éstas prescriben, complementado c( lo que dicte la conciencia de la persona, o moral subjetiva, ha sido posible que los actos queden enmarcados dentro del espacio ético. Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario conocer bien moral objetiva, o jurídica, en relación con el aborto provocado pues ella debe ser de obligado cumplimiento por parte del médico ya que se trata de un imperativo categórico. Respecto a (preceptos o mandatos de la Iglesia católica, comprometerán sólo a los médicos que comulguen con este credo religioso. 1. Constitución Política de Colombia. "Artículo 11. El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte". 2. Código Penal. "Artículo 343. Aborto. La mujer que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en prisión de uno a tres años. A la misma sanción estará sujeto quien, con el consentimiento de la mujer, realice el hecho previsto en el inciso anterior. Artículo 344. Aborto sin consentimiento. El que causare el aborto sin consentimiento de la mujer o en mujer menor de catorce años, incurrirá en prisión de tres a diez años. Artículo 345. Circunstancias específicas. La mujer embarazada como resultado de acceso carnal violento, abusivo o de inseminación artificial no consentido que causare su aborto o permitiere que otro se lo cause, incurrirá en arresto de cuatro meses a un ano. En la misma pena incurrirá el que causare el aborto por estas circunstancias". 3. Ley 23 de 1981 (código de Etica Médica) "Declaración de principios. Artículo 12. La medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia espiritual. Por

consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas que le son inherentes". "Del Juramento. Artículo 22. Velar con sumo interés y respeto por la vida humana, desde el momento de 'a concepción (subrayado fuera de texto)y, aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas". Es indispensable comentar este artículo, que forma parte del juramento aprobado por la Convención de Ginebra de la Asociación Médica Mundial en septiembre de 1948, juramento acogido por los redactores de la Ley 23. No obstante que ésta fue promulgada en 1981, los redactores no tuvieron en cuenta la enmienda que al juramento le hiciera la 22a Asamblea Médica Mundial reunida en Sidney, Australia, en agosto de 1968, y que modificó el parágrafo que nos interesa en los términos siguientes: "Velar con el máximo respeto por la vida humana, desde su comienzo (subrayado fuera de texto)y, aun bajo amenaza, no emplear mis conocimientos médicos para contravenir las leyes humanas "23. Hago esta llamada de atención por cuanto, como ya vimos atrás, el quid biológico y moral del aborto provocado gira alrededor del momento en que comienza la vida humana. "De las relaciones del médico con la sociedad y el Estado. Artículo 54. El médico se atendrá a las disposiciones legales vigentes en el país y a las recomendaciones de la Asociación Médica Mundial, con relación a los siguientes temas: 6. Aborto. Parágrafo Primero. En caso de conflicto entre los principios o recomendaciones adoptadas por la Asociación Médica Mundial, y las disposiciones legales vigentes, se aplicarán las de la legislación colombiana". 4. Catecismo de la Iglesia Católica "2270. La vida humana debe ser respetada y protegida de manera absoluta desde el momento de la concepción. Desde el primer momento de su existencia, el ser humano debe ver reconocidos sus derechos de persona, entre los cuales está el derecho inviolable de todo ser inocente a la vida. "2271. Desde el siglo primero, la Iglesia ha afirmado la malicia moral de todo aborto provocado. Esta enseñanza no ha cambiado; permanece invariable. El aborto directo, es decir, querido como un fin o como un medio, es gravemente contrario a la ley moral". Así las cosas, descalificado jurídica y moralmente el aborto provocado en Colombia, es de suponer que los médicos se abstengan de practicarlo. Sin embargo, tal cosa no ocurre. En Bogotá, en 1979 y por iniciativa de la Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología, se llevó a cabo una encuesta entre 648 médicos, relacionada con el aborto provocado. El 89,3 por cierto opinó que la legislación nacional a ese respecto debería ser menos restrictiva. Preguntados cuál era la actitud personal frente a la práctica del aborto, el 10 por ciento respondió que nunca lo practicaría, el 60 por ciento enviaría la paciente a otro médico para que lo practicara, y el 25 por ciento confesó que sí lo practicaría24. Esta posición de nuestros médicos es similar a la descrita en otras latitudes. Por ejemplo, en una encuesta hecha a 396 ginecólogos

británicos en 1989, escogidos al azar, el 73 por ciento estuvo de acuerdo en que la mujer, previa consulta con su médico, está en el derecho de escoger el carnino: aborto o continuación del embarazo25. En Colombia, como en los demás países donde el aborto e8 restrictivo, no sólo son médicos ginecólogos los que lo llevan a cabo. El mayor numero es practicado por médicos no especializados. Aquí sale a flote tina situación delicada que se vive en el seno de la familia médica: la lucha por la supervivencia profesional. Habida cuenta de que existe subempleo y aun desempleo, algunos médicos para poder subsistir profesionalmente se entregan a la práctica del aborto, en la que de seguro encuentran un pingúe modus vivendi, ya que su trabajo es bien remunerado por tratarse de un asunto al margen de la ley. Contados serán los que lo ejecutan con criterio de solidaridad, sin afán de lucro. Esta situación de conflicto moral, es natural, ha dado lugar a controversias éticas. Se acepta que la persona de verdad virtuosa es aquella que actúa en forma libre, autónoma o, si se quiere, movida por autocoacción, que es bondad ética. Dice Kant al respecto: "Cuando se omite una mala acción, no por miedo al castigo, sino por repulsión hacia ella, la acción es moral"26. En la situación que analizamos, el médico que no practica abortos Sólo por temor a la ley, no es un médico virtuoso, ético. Lo es aquel que no los ejecuta por honesta repulsión al acto mismo, independientemente de lo que prescriban las leyes. "El espíritu de la ley moral -dice el mismo Kant- estriba en la intención; la letra en la accion" Situaciones o estados de necesidad Ya he dejado establecido que en Colombia no es posible practicar legalmente el aborto. En concepto del legislador, no existen razones válidas para ello. Sin embargo, pueden existir -en mi opinión- circunstancias que bien pudieran ser consideradas como excepciones a la ley; sería lo que los juristas denominan "estados de necesidad". Advierto que para mí el aborto provocado es algo odioso, contrario a mis principios morales. Pero así como en un momento dado un Estado se ve obligado a implantar la ley marcial, contrariando principios constitucionales, que involucran principios morales, también puede ocurrir lo mismo en Medicina. La licitud jurídica, es cierto, no suprime la inmoralidad del acto. Pero proceder de esa manera halla justificación, silo que se va a defender es un bien mayor que aquel que debe ser sacrificado. Muchas circunstancias se han invocado para explicar o justificar la práctica del aborto. Transcribo a continuación las que registra el bioeticista norteamericano Thomas A. Mappes en su denso libro Biomedical Ethics28: a.Cuando la gestación haga suponer que causará la muerte materna. b.Cuando se ponga en peligro la salud física o mental de 'a madre.

c.Cuando se presuma que del embarazo va a resultar un niño muy afectado, física o mentalmente. d. Cuando el embarazo es el resultado de la violación o del incesto. e. Cuando la madre es soltera y la ilegitimidad pudiera ser causa de estigma social f. Cuando la llegada de un nuevo hijo se convierta en una carga económica insoportable. g. Cuando el advenimiento de un hijo pueda interferir la, felicidad de la mujer, de la pareja o de la familia. Es fácil observar que en este listado se incluyen todas las razones que pueden arguirse para solicitar el aborto. En ml concepto, las circunstancias ay d podríanjustificar plenamente el aborto; las b y c, con algunas reservas. Las dos primeras (a y b) caen en el grupo del llamado "aborto terapéutico", la c) en el de "aborto piadoso" y la d)en el de "resarcimiento o reparación".

Aborto terapéutico Para comenzar, voy a transcribir la Declaración de Oslo, o "Postulado sobre el aborto terapéutico", adoptado por la 24a Asamblea Médica Mundial en Oslo, Noruega, en 197029: "1. El primer principio moral que se impone al médico es el respeto a la vida humana. 2. Las circunstancias que ponen los intereses vitales de la madre en conflicto con los intereses vitales de su criatura por nacer, crean un dilema y hacen surgir el interrogante respecto a si el embarazo debe o no debe ser deliberadamente interrumpido. 3. La diversidad de respuestas a esta situación es producida por la diversidad de actitudes hacia la vida de la criatura por nacer. Esta es una cuestión de convicción y conciencia individuales que debe ser respetada. 4. No es ftinción de la profesión médica determinar las actitudes y reglas de una nación o de una comunidad particular con respecto a este asunto; pero sí es su deber asegurar la protección de sus pacientes y defender los derechos del médico dentro de la sociedad. 5. Por lo tanto, donde la ley permite el aborto terapéutico, la operación debe ser ejecutada por un médico competente en la materia y en un lugar aprobado por las autoridades del caso.

6.Si un médico estima que sus convicciones no le penniten aconsejar o practicar un aborto, él puede retirarse siempre que garantice que un colega calificado continuará dando la asistencia médica. 7. Esta declaración, si bien está respaldada por la Asamblea General de la Asociación Médica Mundial, no debe ser considerada como obligatoria para ninguna asociación miembro en particular, a menos que ella sea adoptada por la asociación miembro". Como vemos, el más autorizado vocero de la profesión médica a nivel mundial no desconoce la posibilidad de que el embarazo sea interrumpido deliberadamente para favorecer los intereses vitales de la madre. Recordemos que para algunos moralistas el aborto terapéutico no existe ni moral ni científicamente30. No se ha ocupado la Asociación Médica Mundial en señalar cuáles serían las circunstancias o indicaciones médicas para hacerlo, pues ellas quedan a criterio de los médicos tratantes. Por fortuna, en la práctica esas indicaciones son excepcionales, pero el hecho de que exista una sola obliga a que perdure la denominación "aborto terapéutico", la cual, ajuicio de algunos, debería desaparecer de la terminología médica31. El deseo de que desaparezca quizás se deba a que, invocando esa indicación, se llevan a cabo muchos abortos que caerían en grupos de justificación poco o nada convincente. En especial, la indicación de causa psiquiatrica, que es la más socorrida en algunas estadísticas32, se presta para incluir en ella circunstancias de orden social y económico. Según los médicos norteamericanos N. Gleicher y U. Elka33 yam, en el proceso de toma de decisión en el aborto por indicación médica materna deben tenerse en cuenta los factores siguientes: 1. Factores objetivos
• • • •

Morbilidad y mortalidad maternas a corto plazo. Morbilidad y mortalidad maternas a largo plazo. Mejoría de la morbilidad y mortalidad materna, a corto y largo plazo , como consecuencia de la interrupción del embarazo. Aumento de los riesgos maternos con embarazo.

1. Factores subjetivos
• • • •

Calidad del cuidado médico. Aceptación de la paciente. Consideraciones financieras. Consideraciones sociales.

Frente a un caso problema, el médico -y mejor, una junta médica- debe sopesar los factores arriba mencionados. De concluirse que el riesgo materno es demasiado alto si se permite la continuación del embarazo, la situación

deberá plantearse con toda claridad a la paciente y a su cónyuge, quienes serán los que tomen la decisión final. Si su determinación es que se corran las contingencias, el médico dejará la respectiva constancia en la historia clínica y pondrá todo su empeño para que los riesgos se minimicen al máximo. La asociación con otros especialistas y la permanencia de la paciente en una institución con suficientes recursos técnicos, será lo deseable. Voy a pasar revista ahora a las circunstancias especificas que harán recomendable, de manera médicamente inobjetable1 la terminación del embarazo para favorecer la vida o la salud de la mujer. Veremos que son muy reducidas. 1. Hipertensión pulmonar primaria. Las mujeres que padecen esta entidad corren un gran riesgo de fallecer en el curso del embarazo o en el puerperio34. Por eso sería una indicación para practicar el aborto 2. Lupus eritematoso sistérnico con compromiso progresivo de la función cardiaca o renal~. 3. Diabetes asociada a miocardiopatía isquémica. Se trata de la diabética clase H, de la clasificación de la doctora Priscilla White, que tiene mayor riesgo de morir durante el embarazo37. 4. Diabetes asociada a retinopatía diabética progresiva, que empeora mucho durante el embarazo ~. Para evitar 'a ceguera definitiva se plantea la conveniencia del aborto, especialmente en aquellas mujeres que presentan neovascularización intensa y florida del disco óptico y que no responden al tratamiento con láser. 5. Nefropatías e hipertensión arterial. Estas dos entidades, juntas o independientes, pueden adquirir formas evolutivas demasiado graves. La glomerulonefritis crónica con déficit funcional o la hipertensión arterial catalogada como "maligna", suelen verse agravadas cuando se asociacian con el embarazo. De igual manera, la paciente con riñón únio afectado por una entidad susceptible de empeorar, obligaría a contemplar la conveniencia de ponerle fin al embarazo 6. Cáncer de seno. Para algunos autores esta entidad se constituye en una indicación formal para el aborto terapéutico, dado que el influjo hormonal creciente desarrolla plenamente su actividad carcinocinética4142 7. Cáncer del útero. Según el tipo histológico y el estado clínico del cáncer se adoptará la conducta. Algunas veces no se tendrá en cuenta el embarazo y se procederá como si no existiera. Podrá entonces irradiarse el órgano afectado o se podrá extirpar el útero haciendo abstracción de que está ocupado por un embrión o un feto sanos 8. Embarazo extrauterino. Se procederá como si se tratara de un tumor, es decir, se extirpará la trompa uterina que aloja al embrión o al feto y si se trata de un embarazo abdominal se extraerá la bolsa con el feto.

9. Placenta previa. En ocasiones la inserción baja de la placenta produce de manera precoz hemorragia genital profusa que amenaza seriamente la vida de la madre. A pesar de que el feto no sea aún viable, la circunstancia obliga a vaciar el útero. Es, sin duda, un aborto provocado para salvar a la madre. Las situaciones 7,8 y 9 son sui generis, pues aquí se considera que lo que se practica es un "aborto indirecto", que no tiene la connotación moral que poseen los abortos directos. Por eso la Iglesia católica lo encuentra licito si las condiciones del llamado "principio de la causa de doble efecto" se cumplen en su totalidad; la ley penal, por su parte, no lo tiene en cuenta, pues se considera que el fin no es causar la muerte del embrión o del fetto, sino salvar la vida de la madre.

Aborto piadoso La eliminación del no nacido por daño en su conformación biológica ha sido tenida como "aborto eugenésico", denominación ésta que no siempre se compagina con la realidad. La eugenesia hace relación a lo que ocurre durante el engendramiento mismo, y la mayor parte de los defectos observados en los fetos se inician después de la concepción, es decir, son adquiridos. La eugenesia lo que busca es manipular las leyes de la herencia en procura del perfeccionamiento de la especie. El mal llamado aborto eugenésico, por su parte, manipula el curso de la gestación, interrumpiéndola, para eliminar un ser que va a nacer defectuoso, evitando con ello el sufrimiento de los padres y también el de su hijo, si se le permite vivir una existencia de pobre calidad o muy limitada. Por supuesto que desde el punto de vista moral, el aborto por piedad tiene mucha similitud con la eutanasia, la cual ha sido unánimemente rechazada, pues aceptarla sería conceder licencia para eliminar los seres que pudieran ser incómodos a la sociedad. Claro que en el aborto por piedad, como en cualquier otro tipo de aborto, no puede consultarse el querer del embrión o del feto, pues éstos carecen de la capacidad de comunicación y de la autonomía que caracterizan a la persona. Es la mujer quien toma la determinación, asumiendo ella que es su conciencia la que le otorga la facultad de decidir por su hijo en cierne. Esa decisión de conciencia no siempre es autónoma; muchas veces se ve influenciada por otras personas, entre éstas por el médico. De ahí la grave responsabilidad que le cabe a éste cuando cumple con el deber de informar a su paciente en el proceso previo a la toma de decisiones. De su capacidad científica, pero sobre todo, de su honestidad moral, depende la recta decisión Aborto piadoso La eliminación del no nacido por daño en su conformación biológica ha sido tenida como "aborto eugenésico", denominación ésta que no siempre se compagina con la realidad. La eugenesia hace relación a lo que ocurre durante el engendramiento mismo, y la mayor parte de los defectos observados en los fetos se inician después de la concepción, es decir, son adquiridos. La eugenesia lo que busca es manipular las leyes de la herencia en procura del

perfeccionamiento de la especie. El mal llamado aborto eugenésico, por su parte, manipula el curso de la gestación, interrumpiéndola, para eliminar un ser que va a nacer defectuoso, evitando con ello el sufrimiento de los padres y también el de su hijo, si se le permite vivir una existencia de pobre calidad o muy limitada. Por supuesto que desde el punto de vista moral, el aborto por piedad tiene mucha similitud con la eutanasia, la cual ha sido unánimemente rechazada, pues aceptarla sería conceder licencia para eliminar los seres que pudieran ser incómodos a la sociedad. Claro que en el aborto por piedad, como en cualquier otro tipo de aborto, no puede consultarse el querer del embrión o del feto, pues éstos carecen de la capacidad de comunicación y de la autonomía que caracterizan a la persona. Es la mujer quien toma la determinación, asumiendo ella que es su conciencia la que le otorga la facultad de decidir por su hijo en cierne. Esa decisión de conciencia no siempre es autónoma; muchas veces se ve influenciada por otras personas, entre éstas por el médico. De ahí la grave responsabilidad que le cabe a éste cuando cumple con el deber de informar a su paciente en el proceso previo a la toma de decisiones. De su capacidad científica, pero sobre todo, de su honestidad moral, depende la recta decisión. Como la mujer embarazada no tiene conocimiento pleno de lo que le está ocurriendo a su hijo en gestación, es el obstetra el indicado para auscultar su estado y comunicárselo a los padres. Hoy día se cuenta con muchísimos recursos para conocer las condiciones de salud del embrión y del feto en sus distintos periodos de desarrollo. Es bien sabido, además, que la información médico-paciente, oportuna y veraz, forma parte de la fundamentación del actuar ético. Siendo así, el médico no puede preferir los hallazgos patológicos que haya captado. Su deber es comunicarlos para salvar su responsabilidad. Igualmente, cuando haya comprobado una enfermedad materna potencialmente lesiva para el feto, debe dar a conocer el hecho, Callarlo podría exponerlo a una futura demanda. Es natural que de esta situación surjan preguntas cuya respuesta debe dar el médico, con el agravante de que no siempre su saber puede absolverlas con certeza. ¿Existe de verdad daño? Si existe, ¿qué tan severo es? ¿Cuál irá a ser la calidad de vida del hijo si nace afectado? De las respuestas a estas inquietudes depende en buena parte lo que deba hacerse. Muchos médicos -más por ignorancia que por otra cosasuelen agravar el pronóstico, induciendo a la mujer a tomar decisiones precipitadas y, de suyo, equivocadas. Por eso es prudente revisar las situaciones que con más frecuencia pueden observarse en el ejercicio profesional. 1. Rubéola. Afortunadamente un porcentaje grande de mujeres ha padecido ya la rubéola cuando llegan a la edad de procrear. Además, la existencia de una vacuna específica ha reducido la ocurrencia de la enfermedad durante el curso del embarazo, que es condición sine qua non para que el feto se vea afectado. Si la enfermedad se adquiere en los primeros cinco meses, en particular durante el primer trimestre, puede ocurrir daño fetal, sobre todo con repercusión cardiaca, oftalmológica y neurológica ("síndrome de rubéola congénita"). Si la rubéola se padece durante el primer mes de embarazo, el feto puede verse afectado en el 50 por ciento de los casos, 22 por ciento en el segundo y 10 por ciento en el tercero44.

2. Varicela. Solamente 2 a 5 por ciento de los niños nacidos de madres que padecieron varicela en el primer trimestre presentaron el "síndrome de varicela congénita", caracterizado por lesiones neurológicas de diferente grado de severidad: atrofia cerebral cortical, microcefália, encefálitis, retardo mental, calcificaciones, hipoplasia cerebral. También pueden encontrarse e les lesiones oftalmológicas: microftalniia, atrofia óptica, cataratas, coriorretinitis. SI el contagio se presenta en los últimos meses de embarazo podrán encontrarse cicatrices de las lesiones dérmicas 3. Toxoplasmosis. La mujer que haya padecido alguna vez esta enfermedad, ha quedado vacunada para siempre. La condición indispensable para que el embarazo se vea comprometido es la primo-infección de la mujer grávida48. No toda mujer que haya padecido toxoplasmosis durante el embarazo dará a luz un hijo afectado por la enfermedad; mientras más temprana haya sido la infección, mayor podrá ser el daño. Se ha establecido que el 50 por ciento de los fetos se infectan pero sólo el 1 por ciento nace con manifestaciones claras de toxoplasmosis congénita, es decir, hepatoesplenomegalia, calcificaciones difusas intracerebrales, micro o macrocefalia, coriorretinitis, etc.47. Hay quienes sugieren que si se logra poner en evidencia la infección activa antes de las 24 semanas del embarazo, podría ponerse en consideración el aborto, con la advertencia de que si se toma como criterio para ello únicamente el riesgo estadístico, la posibilidad de injusticia sería muy alta, puesto que aproximadamente el 80 por ciento de los fetos nacidos serían niños normales48. Algunos médicos desinformados creen que toda embarazada que presenta titulos seurológicos positivios para toxoplasmosis padece la enfermedadfermedad. Por eso alarman a su paciente y la colocan al borde del aborto. Insisto, un título positivo sólo indica que ocurrió infección; el diagnóstico de infección aguda se hace comprobando títulos progresivos en muestras seriadas de suero materno, pero el diagnóstico definitivo se hace por aislamiento del parasito de la sangre fetal del líquido amniótico (amniocentesis) o por examen serológico del suero (cordocentesis, a partir de la semana 20 del embarazo). También el líquido amniótico permite la inoculación al ratón y el cultivo de tejido49. 4. Sida. Las pacientes embarazadas con serología HIV positiva pueden demandar la práctica del aborto. En algunos países, como los Estados Unidos de Norteamérica, se les concede antes de la semana 22 de gestación. Hay que tener en cuenta que al 24 por ciento de los niños nacidos de niadres infectadas con el HIV se les descubre la enfermedad al cabo de un año de edad51. El embarazo, per se, no parece tener un efecto desfavorable sobre el curso de la enfermedad. La circunstancia de que la mujer afectada esté gestando, obliga al médico a sopesar el riesgo para el feto de las drogas que tenga que utilizar en beneficio materno, que de ordinario son muchas 5. Otros virus. La infección por citomegalovirus puede adqulrirse por paso trasplacentarlo. Teniendo en cuenta que el virus puede ocasionar daño celular con destrucción directa de los tejidos y formación de calcio, el pronóstico neonatal y tardío es reservado52. No obstante, la vire mia fetal consecutiva a viremia materna es muy baja: menos del 5 por ciento.

6. Anencefalia. Así se denomina el desarrollo imperfecto de la cabeza, caracterizado por ausencia de la bóveda craneana, defecto incompatible con la vida extrauterina. Si se acepta que el cerebro es el órgano que proporciona las características propias de la persona~ el sujeto anencéfalo nunca llegará a serlo. Es, como dice Maiherbe, casi un cadáver4. Por eso, una vez hecho el diagnóstico, debe procederse a ponerle fin al embarazo; no hacerlo sería exponer a la madre a riesgos innecesarios y prolongar su tortura emocional. 7. Otras malformaciones y alteraciones genéticas. En la actualidad, gracias a la ecografía y a la biopsia de las vellosidades coriales, es posible detectar muy temprano daños cromosómicos del embrión o alteraciones morfológicas del feto. Como no se deben ocultar a los padres, es obligación moral del médico informar sobre la gravedad del problema y sus probables consecuencias futuras. 8. Radiación. No se ha comprobado que la radiación diagnóstica en las primeras semanas del embarazo cause anomalías manifiestas. Sin embargo, desde el día 38 de la gestación, los neuroblastos, que son las células más sensibles, pueden ser destruidos en cantidad suficiente como para causar trastornos funcionales del encéfalo o de otros sistemas de la economía fetal. Cuando la radiación es terapéutica, bien por medio de rayos X o por radio, algo más del 33 por ciento de los niños presentan anomalías mentales y físicas patentes, siendo las más frecuentes: microcefalia, hidrocefalia, idiotez mongólica, espina bífida, pie zambo, ceguera, microftaimia, coloboma, cataratas, coriorretinitis, deformidad de las orejas, malformaciones de brazos y retardo del crecimiento~571 9. Medicamentos. La embarazada es muy propensa a poner en duda la inocuidad para su bebé no nacido de los medicamentos que se le prescriben. Esto es bueno pues evita la autoformulación. Pero es un temor infundado, pues la generalidad de las veces el efecto teratogénico de los medicamentos es inexistente, o, por lo menos, muy discutido. Las casas farmacéuticas, basadas en la dolorosa experiencia con la talidornida, han acordado no recomendar el empleo de sus productos durante el primer trimestre del embarazo. No siempre la teratogénesis experimental en animales puede extrapolarse al ser humano. De hacerse sistemáticamente1 ninguna persona -como afirma Virginia Apgardebería beber café, ingerir aspirina o aceptar cortisona o insulina como medicamentos, pues estas sustancias son teratógenas en algunas cepas de ratones o embriones de pollo. Hago esta observación pues no faltan médicos que siembren la duda en la embarazada que ingirió algún medicamento potencialmente teratogénico en animales de laboratorio. Esta duda muchas veces lleva al aborto. Antes que el médico dé su concepto sobre el posible efecto teratogénico de un medicamento, debe haber analizado los factores que influyen para que lo sea: agente usado, dosis, duración a la exposición, modo de administración, asociación con otras drogas, susceptibilidad genética y, por supuesto, periodo del desarrollo embrionario o fetal en que se utilizó59. La FDA (Oficina Federal de Control de Medicamentos y Alimentos) de los Estados Unidos de Norteamérica, para señalar el potencial efecto lesivo de una determinada droga, estableció

cinco categorías, así: A, B, C, D y X. En esta última se incluyen las más agresivas y que, por lo tanto, no deben prescribirse; sólo se menciona la Warfarina. La categoría D incluye fármacos que han demostrado su asociación con niños defectuosos, pero cuyos efectos terapéuticos pueden, en un momento dado, hacerlos útiles a pesar del riesgo. Tales el ácido etacrínico, el litio, la fenitoina y la tobramicina60. 10. Reducción fetal. Se trata de un recurso "terapéutico", discutible éticamente, que ha traído consigo la nueva tecnología aplicada al campo de la reproducción humana. El empleo de fármacos que inducen el proceso de ovulación en pacientes infértiles, con frecuencia lleva a una pítiriovulación y ésta a la ocurrencia de un embarazo múltiple. Cuando el número de fetos es mayor de tres, lo común es que el útero expulse su contenido en época temprana de la gestación, restándoles cualquier posibilidad de supervivencia. Como mediante la exploración ecográfica es posible identificar qué tan numerosa es la prole que inicia su desarrollo, podrá asimismo establecerse un pronóstico. Frente a la eventualidad de un desastre total, viene empleándose la técnica de la reducción fetal, es decir, el sacrificio in útero de dos, tres o cuatro fetos, con miras a asegurar la pervivencia de uno o dos, o del número que los padres hayan resuelto conservar. Con ese fin, y utilizando la vision ecográfica como recurso guía, se procede a inyectar cloruro de potasio en la zona pericárdica del feto escogido al azar para ser eliminado. Tres son las indicaciones que según algunos autores81justfflca-rían ética y legalmente el procedimiento: propiciar el nacimiento de uno o dos niños viables de un embarazo múltiple, lo cual no sería posible - aun queriéndolo los padres - si la gestación se dejara evolucionar espontáneamente; permitir el nacimiento de un niño sano que comienza a crecer con otro que tiene malformaciones congénitas; salvar por lo menos un niño cuando la mujer ha decidido ponerle fin al embarazo por tratarse de una plurigestación. La Asociación Médica Mundial se ha pronunciado a este respecto, tal como veremos al tratar el tema de la preconcepción.

Aborto por resarcimiento Resarcir es compensar un daño, perjuicio o agravio. Pues bien, creo que la mujer que ha sido víctima de una violación y como consecuencia de la misma ha resultado embarazada, tiene todo el derecho a que se le compense, siquiera en parte, el agravio de que fue objeto, impidiendo el desarrollo del producto de un acto infame, ejecutado contra su voluntad. No permitir el desagravio sería, como opinan algunos62, propiciar una segunda violación: si la primera estuvo a cargo del criminal, la segunda correría por cuenta de quienes fuerzan a la ofendida a proseguir con el embarazo y dar a luz al hijo de un villano por quien solo puede sentir odio. En mi concepto, si el ser humano pudiera poner condiciones previas a su engendramiento, de seguro que señalaría como requisitos que fuera gestado de manera deseada y que su progenitor fuera conocido.

En el capítulo donde traté el tema de la eticidad de la anticoncepción hice referencia a los métodos que se utilizan post-coito. En caso de violación, el médico debe tener en cuenta que evitar el embarazo forma parte de la atención que debe prestar a la víctima63. Por eso remito al lector al capítulo mencionado. Si, a pesar de las medidas que se emprendan, el embarazo ocurre, se abre el camino del aborto. En Francia, a finales de la década de los 80, apareció una pildora considerada por los experimentadores como el mejor medio abortivo, superior a los procedimientos quirúrgicos. Por supuesto que alcanzó pronta popularidad, y también rechazo. Los grupos que defienden el derecho a la vida advirtieron que era el más inmoral de todos los métodos, pues incita al aborto por hacerlo tan fácil como tomar un par de aspirinas64. Me refiero a la pildora llamada RU486 cuya acción farmacológica consiste en bloquear o contrariar el efecto de la progesterona, que es la hormona que mantiene el embarazo. Administrada dentro de los diez días siguientes a la fecha de la menstruación esperada, surte ya su efecto65. Su acción se ve complementada con el empleo de prostaglandinas de uso vaginal. Una de sus indicaciones es evitar el embarazo "inducción de la mestruación" suministrándola durante cuatro días en los días previos a la menstruación66. De ser así, su prescripción sería parte de los cuidados suministrados a las víctimas del asalto sexual. Aborto por otras causas El aborto que pudiera practicarse por las razones expuestas atrás (terapéutico, piadoso y por resarcimiento), es de excepcional ocurrencia. En relación con el aborto por embarazo indeseado, o impertinente, aquél es de verdad insignificante. Por su frecuencia inusitada. el que constituye el gran problema sanitario, jurídico y moral que he esbozado atrás, es el embarazo indeseado. Se estima que 50 millones de mujeres en el mundo solicitan el aborto cada año por esa causa. Frente a tamaño desafío, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) se pronunció al respecto en 1990 en un artículo titulado "El aborto, una crisis en progreso". Transcribo algunos apartes: "(...)Ni la censura social ni la legal afectan la incidencia. Sin embargo. los que sí se elevan son las consecuencias y los resultados"."(...) El aborto puede ser solicitado por mujeres que ya tienen su familia completa y no pueden tener más hijos o por mujeres jóvenes, adolescentes, ansiosas de posponer sus embarazos. Trágicamente, para mujeres que no han comenzado a tener familia existe el peligro de que queden infértiles, cuando sobrevienen las complicaciones de procedimientos negligentes. Aquellas más vulnerables a la morbilidad o a la muerte son generalmente las más pobres, las que tienen menos opciones. "Aparte del costo en miseria humana, el aborto provocado disminuye los esfuerzos dedicados a los Servicios de la Salud. Abundan ejemplos de camas hospitalarias destinadas a pacientes con las consecuencias de este tipo de práctica así como la gran demanda por transfusiones sanguíneas, medicamentos y facilidades operatorias, mientras que se minimizan los recursos para la práctica ginecológica de rutina.

"La primera línea de acción para prevenir estos abortos debe ser la creación y puesta en práctica de servicios de Planificación Familiar. De manera de hacerlos verdaderamente eficaces ellos deben estar a la orden de todos los usuarios activos sexualmente. "Sin embargo, aun usando solamente la esterilización (el método más eficaz para evitar embarazos) la Planificación Familiar por sí sola no elimina la gran demanda de solicitudes para interrupción de embarazos indeseados. "Algunos países han seguido la acción de legalizar el aborto o la de hacer la ley más flexible de manera que esos abortos puedan ser practicados por profesionales competentes. Sin embargo, algunas sociedades, o grupos dentro de ellas, han tenido objeciones severas para legalizar el aborto y ellos deben ser respetados. Donde el aborto esté aceptado legalmente existe la necesidad de asegurar que haya facilidades de servicios disponibles, que la gente sepa que esos servicios funcionan y que los utilicen cuando sea necesario. La práctica anticonceptiva debe conformar siempre parte de los servicios y el aborto no debe ser promovido como un método de anticoncepción. Donde el aborto sea legal, la existencia de un buen servicio de Planificación Familiar debe estar respaldada por otro servicio que se ocupe de los abortos y entre los dos efectuarán una eficaz combinación para salvar muchas vidas. Donde el aborto permanezca ilegal, debería existir una obligación particular para proveer Planificación Familiar, educación sexual responsable dirigida a gente joven a través de la educación y además disponer de servicios que se ocupen en tratar las complicaciones del aborto ilegal"67. No puede quedar duda de que esta declaración de la FIGO retrata, con prudente angustia, el problema del aborto provocado. Es tan injusta y dramática la situación que uno, cuando piensa sólo en la mujer, se siente inclinado a engrosar el grupo de los partidarios de la legalización irrestricta del aborto. Si piensa también en el feto, se arrepiente. Por lo menos eso me ocurre a mí. Es que la absolución legal no sIgniflca la absolución moral; la verdadera absolución es la tranquilidad de conciencia, la autoabsolución. Para quienes consideramos que el embrión y el feto son seres que poseen un valor moral respetable, su eliminación sin absolutajustificación tiene que chocar con nuestra moral subjetiva, con nuestra conciencia. Ese es, precisamente, el conflicto que vivirnos a diario los médicos, pues nos toca ejercer en una "sociedad abortista", como llama a la actual el eticista español Marciano Vidal68, sociedad que apela esperanzada a nuestros servicios profesionales. Actitud del médico frente a la solicitud de aborto Ante esta realidad, ¿cuál debe ser la actitud ética del médico? ¿Debe respetar y acatar el principio moral de autonomía de la paciente? ¿Es válido moralmente el aborto a la luz del principio de beneficencia, que es el que rige el actuar ético del médico? Tres son las actitudes que puede asumir ante la solicitud de que se ponga fin al embarazo, por ser indeseado:

1. Actitud conservadora o de repulsa. La sola insinuación desencadena rechazo y pone fin a la consulta. Creo que la formación del médico actual, más aún si ha estado en contacto con la bioética, no se presta para postura tan radical. Quien actúa así es supérstite de una ética natura-lista, cerrada, deshumanizada. 2. Actitud liberal o complaciente. Es la del médico condescendiente o abortador de oficio. Basta la solicitud de la mujer para proceder a ejecutar el aborto, sin importar las circunstancias que rodean el caso. Acceder al querer de su paciente sin ningún análisis o consideración previo, pone al descubierto a un profesional mercantilista, vacío de toda formación ética. 3. Actitud humana o paternalista. Es, sin duda, la más recomendable, pues se ciñe al espíritu médico, que no es otro que velar por los mejores intereses de nuestros pacientes, en este caso la mujer y su hijo en gestación. Alguien acude a nosotros en busca de ayuda y hay que proporcionársela en la mejor forma, según nuestro criterio técnico y ético. Es esa la misión del médico. Al calificar como paternalista esta actitud y a la vez recomendaría, me expongo a crítica de los filósofos. Priscila Cohn, por ejemplo, dice que "todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones más humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro juicio sobre lo que es bueno para algunos de nuestros prójimos es el mejor juicio. Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que formula acerca de sí misma"69. Quisiera señalar los pasos que podrían seguirse en el proceso "relación médico - paciente" atinente con la solicitud de aborto: 1. Etapa de información paciente - médico. Durante ella el médico procurará adquirir un conocimiento lo más completo posible del caso que se le consulta. Por supuesto que para que eso se logre debe gravitar el compromiso de la reserva profesional. Es la etapa de confesión, que el médico habrá de orientar para establecer con certeza las razones o justificaciones de la solicitud de la solicitud. 2. Etapa de información médico - paciente. Escuchada la sustentación de la solicitud, el médico procederá a informar a la paciente acerca de las implicaciones médicas y jurídicas que tiene el aborto provocado en nuestro medio. Deberá, además, despejar cualquier duda acerca de las implicaciones maternofetales que ocasionaría la continuación del embarazo. Me refiero al caso de que existiera temor por haber padecido la madre alguna enfermedad o haber tomado algún medicamento. 3. Etapa de análisis ético de la situación. Como dicen Seedhouse y Lovett, para el médico el análisis ético es tan importante como el análisis clínico70. Tratándose del aborto es aún más importante. Habrá que analizar entonces las implicaciones morales que conlleva la terminación del embarazo, enfatizando en los valores y principios que están en juego. Para el médico es, sin duda, una

etapa muy difícil y comprometedora, sobre todo si no está preparado para afrontarla. De ordinario la mujer acude sola al médico. El varón no la acompaña porque niega la paternidad, o porque es desconocido (violación, prostitución), o porque es indiferente, o porque es instlgador. El cónyuge o compañero hace acto de presencia cuando existe duda acerca de la conveniencia del aborto; los dos buscan consejo autorizado, ayuda, para poder tomar una determinación. Precisamente, la soledad de la mujer que gesta de manera indeseada es un factor digno de tener en cuenta en el momento de hacer el análisis ético. Es la mujer soltera, estudiante o trabajadora joven, para quien se le viene encima el mundo entero, para quien se cierran todas las puertas menos las del aborto, que es por donde espera escapar de ese conflicto tremendo. Por eso su determinación está ya tomada y, haciendo uso de su autonomía, solicita que se le practique el aborto. En su desesperación considera al embrión o al feto como un intruso que hay que despedir cuanto antes4 Seguramente nunca ha pensado ni le han hecho caer en cuenta que ese intruso tiene algún valor moral. Al saberlo es probable que recapacite sobre su determinación. Se trata de un ser que comienza a desarrollarse y que si se le permite,llegará a ser un ser humano. Claro que,en el fondo ese es el problema: un hijo cambiará desfavorablemente su vida. Es interesante ver la reacción de la mujer cuando observa en la pantalla la actividad cardiaca o los movimientos del incipiente feto, captados ecográficamente. Se sacude emocional-mente y a veces desiste de su propósito. Por eso se recomienda que la mujer que piensa abortar sea sometida a esta prueba. El diálogo médico-paciente sí que es trascendente en la circunstancia que analizamos. Esa comunicación mutua, ese inducir a la reflexión, permite hacer de verdad consciente el derecho de autonomía. Bien sabemos que este derecho tiene validez moral yjurídica mientras no atente contra la autonomía de otro. Se dirá, ¿es que acaso el feto posee el derecho de autonomía? No, no lo tiene, no lo puede tener, pues la autonomía supone capacidad reflexiva. Precisamente, por ser tin incompetente, quien debe tutelar sus intereses -si es que se acepta que los tenga- es su progenitora, en primer término; luego corresponde ese deber a la sociedad a través de leyes y disposiciones pertinentes. Puede pensarse que al emprender el médico estas reflexiones con su paciente, ejerce un tipo de coacción moral sobre ésta, atentatoria contra el principio de autonomía. Es posible que sea así, pero el papel del médico no puede ser el de un simple instrumento para satisfacer la voluntad del paciente, sino que también tiene una función de magisterio que cumplir en su ejercicio profesional. Si un paciente acude al médico para que le extirpe un órgano que quiere donar, o por simple capricho, es obligación suya advertir los riesgos a que se expone, sin importar que sea una acción altruista. Ese magisterio, es cierto, tiene mucho de paternalismo, principio éste que ha venido a menos en la concepción de la nueva ética médica.

4. Etapa de toma de decisión. Es lo común que la paciente, haciendo uso de su autonomía, insista en su determinación abortista, no obstante los planteamientos éticos que su médico le haya hecho. ¿Cómo actuar entonces? Seguramente el médico que se ha tomado el trabajo de adelantar este proceso de reflexión durante la consulta, no practique abortos. Frente al pluralismo moral aceptado hoy, el médico debe ser comprensivo y tolerante. "Aborto y no aborto -dice el filósofo español Ferrater Mora- son elecciones por igual legítimas y aceptables dentro del contexto de la idea de tolerancia"71. Más adelante agrega: "Para que la actitud contra el aborto sea tolerable, es menester que quienes la adopten sean asimismo tolerantes y que, por consiguiente, permitan la tolerancia respecto a la decisión libre de abortar o no abortar72. Creo que el paso siguiente que debe dar el médico no es despedir a la paciente, abandonándola a su propia suerte. Si él no practica el aborto, bien por temor a la moral objetiva o bien por convicción de conciencia, o por ambas cosas, no es, en mi concepto, antiético orientarla para que su determinación no vaya a tener desenlace catastrófico para ella, pues, de hecho, irá a serlo para el feto. El doctor Edwar C. Hill, quien presidiera el 520 Encuentro Anual de las Sociedades de Ginecología y Obstetricia de la Costa Pacífica de los Estados Unidos de Norteamérica, dijo lo siguiente en su oración presidencial: "Una cosa acerca del aborto es cierta: es un asunto de vida, una realidad. La moralidad del aborto no puede ser legislada. Es, siempre ha sido y seguirá siendo, una trágica decisión. Al igual que en otros juicios de la práctica médica, la decisión debe hacerse por la alternativa menos mala. El aborto puede estar moralmente justificado si se practica para aliviar el sufrimiento y aligerar la carga a la paciente, a su familia ya la sociedad. Nuestra responsabilidad es reconocer la autonomía de la conciencia individual, ayudar a nuestras pacientes a considerar todas las implicaciones de su predicamento para que ellas escojan. Si tal escogencia involucra la terminación del embarazo, entonces debe hacerse tan pronto como sea posible, con seguridad, con compasión, y con un profundo sentimiento de pérdida por la vida que es sacrificada Cuando el doctor Hill habla de que el aborto podría estar justificado si con él se va a aliviar el sufrimiento de la paciente, la familia y la sociedad, toca lo referente al principio de beneficencia, de tanto compromiso para el médico. Algunas veces 'a8 circunstancias que rodean el caso lo llevan a uno al convencimiento de que si no se practica el aborto, la mujer y los que la rodean sufrirán un grave daño emocional y aun tísico. Aquí entra en conflicto el principio de beneficencia (bien para la madre y la familia) con el de no maleficencia (daño al feto). El médico, en su leal saber y entender, sabrá cuál de los dos es para él deber prima facie. Si su conciencia lo inclina por el principio de beneficencia que favorece a la madre y no es abortista practicante, deberá insistir en los peligros que conlleva un procedimiento ejecutado por manos inexpertas. Inevitable es entonces la pregunta: "A quién me recomienda, doctor?" Con ella la paciente de nuevo pide

ayuda. ¿Estamos impedidos moralmente a ayudarla? ¿Hacerlo sería -como piensan algunos- una doble moral del médico? Creo que lo correcto es suministrar la ayuda, pues iremos a evitar un daño mayor. De nuevo surge el paternalismo médico. Pienso que igual haría un padre con su hija en similares circunstancias. Aquí ya no están en consideración los fines, sino los medios. SI el fin es malo, no por eso habrá de buscarse un medio malo. Como el aborto es moralmente malo, el medio para conseguirlo debería ser también malo, vale decir, debería también ocasionar daño físico a la mujer que aborta. Quien acepte esta tesis es, sin duda, un perverso. Por eso no creo que sea deshonesto, ni expresión de una doble moral, orientar a la mujer. Recordemos que en la encuesta adelantada entre médicos en Bogotá, el 60 por ciento respondió que si una paciente les solicitara el aborto, ellos, al no practicarlo, la remitirían a un colega74. Es válido recordar que en los países donde el aborto está autorizado, la morbimortalidad por dicha causa es insignificante. Un ejemplo: en los Estados Unidos de Norteamérica la tasa de mortalidad en 1982 fue de 0.8 por 100.000 abortos75. En los países donde es ilegal, esa tasa no puede saberse a ciencia cierta, por razones obvias. Lo evidente es que la sepsis posaborto suele ser la primera causa de mortalidad materna. En un estudio adelantado en 36 instituciones asistenciales de Bolivia, Colombia, Perú y Venezuela en 1990, se encontró una tasa de mortalidad debida al aborto de 406 por 100.000 nacidos vivos, siendo la sepsis la complicación más frecuente76.

Epilogo Como señalé al principio de este capítulo, el tratamiento del tema del aborto provocado es un asunto supremamente delicado, razón por la cual muchos médicos y muchos eticistas prefieren no embarcarse en su discusión. Yo me he atrevido a hacerlo porque omitir el análisis del problema en un libro sobre ética médica sería motivo de frustración entre los lectores y demostración de ignorancia y cobardía. A riesgo de causar escándalo en algunos sectores, me he sentido obligado a registrar mi pensamiento al respecto, animado sólo por el deseo de dejar abierta una discusión que pueda contribuir a la solución de tan complejo y doloroso asunto. Por lo menos, espero que aquellos colegas que me lean reflexionen con espíritu crítico sobre él. De esa manera ejercitarán su conciencia para, llegado el momento, tomar la decisión más sabia. Bien sabemos que la conciencia es nuestra propia voz interior, independiente de sanciones y recompensas externas, como dice Erich F'romm77. En particular, aspiro a que mis colegas de especialización, los ginecobstetras, tan involucrados en este asunto, encuentren en estas páginas una orientación que les ayude a tomar el mejor camino. No ignoran ellos que las decisiones éticas en el campo de la ginecobstetricia son en extremo difíciles y delicadas78, más que en cualquiera otra especialidad médica. Quiero terminar citando las palabras de dos autoridades indiscutibles en asuntos de bioética: del fundador de esta disciplina, el médico norteamericano Van Reenselaer Potter, y del moralista español Marciano Vidal. Dice el primero:

"Por supuesto, la terminación del embarazo mediante el aborto no es solución satisfactoria al problema del embarazo indeseado. Las otras alternativas son la abstinencia sexual total y el uso de técnicas anticonceptivas efectivas. La educación sexual en las escuelas puede proporcionar la información necesaria, pero la orientación familiar parece más conveniente. La información puede ser suministrada después del hecho, y los servicios de aborto pueden entregar adecuada consejería, educación y soporte emocional antes, durante y después del procedimiento. La provisión de asesoramiento contraceptivo es esencial"79. Por su parte, Vidal manifiesta: "Como en casi todas las cuestiones de moral, en el problema del aborto lo principal no es el juicio estrictamente <moral», sino la realidad que suele escapar de un restringido horizonte. Lo más importante no es condenar el aborto, sino elevar el nivel moral de la humanidad a fin de que la realidad del aborto no tenga por qué tener cabida en nuestro mundo"80.

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