Codigo Rojo Nacer

FACULTAD DE MEDICINA
CDIGO ROJO: MANEJO DE LA HEMORRAGIA OBSTTRICA Bernardo Agudelo J, MD, G y Ob 1,2 y Gladis Adriana Vlez, MD, G y Ob,2
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Docente Departamento de Ginecologa y Obstetricia Miembros de Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR OPS/OMS
Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia
Introduccin El evento obsttrico est ntimamente relacionado con la posibilidad de hemorragia y choque hemorrgico olmico, independiente de la evolucin de la gestacin. A pesar de que la gestante normal esta preparada funcionalmente para asumir este riesgo, la posibilidad de que se presenten complicaciones es alta si no se establecen medidas preventivas exitosas como el alumbramiento activo y la vigilancia estricta en el posparto inmediato. Cuando el sistema de salud de una poblacin garantice la atencin equitativa al binomio materno-perinatal y la prestacin del servicio de salud con oportunidad, pertinencia y calidad, las complicaciones por la hemorragia y la muerte deberan ser mnimas o inexistentes. Los estados que disponen de recursos econmicos, de sistemas de salud organizados y con reglamentaciones estrictas para la atencin preventiva de la mujer en el proceso reproductivo, han logrado desplazar la mortalidad materna por hemorragia obsttrica a espacios menos preponderantes. La mortalidad materna en el mundo contemporneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529000 muertes por ao, o una mujer cada minuto y una cada tres minutos por hemorragia obsttrica. El 99% de estas mujeres fallecen en los pases pobres, y en Amrica Latina ocurren 25 muertes por cada una de las muertes en Estados Unidos, Canad o Europa occidental.
En Colombia, la hemorragia obsttrica es la segunda causa de muerte materna, mientras en la regin de Antioquia es la primera. Segn los resultados de la vigilancia epidemiolgica de la mortalidad materna realizada por NACER Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia en convenio con la Direccin Seccional de Salud de Antioquia, en el ao 2004 fallecieron 23 gestantes por esta causa, representando el 44% de las muertes maternas, y en el 2005 fueron 18, que representaron el 28% del total. El 29,3% (n: 12) tuvieron el parto en casa y de stas solamente cuatro llegaron vivas a la institucin de salud. El 70,7% restante fueron atendidas en las instituciones hospitalarias desde el comienzo del parto; el 87,8% de estas pacientes tuvieron un manejo inadecuado, consistente en: intervenciones o conductas inadecuadas en el 66,6%, dificultades con la oportunidad y cantidad de los hemocomponentes en el 53,8% y valoracin inadecuada en el 51,3%. El 70% de los casos de Antioquia fueron hemorragias posparto. Todas estas muertes se pudieron prevenir con intervenciones simples desde la promocin y la prevencin y el tratamiento adecuado del evento. Las condiciones que hacen de la hemorragia obsttrica una situacin rpidamente amenazante para la vida de la mujer, son: 1. La adaptacin funcional de la gestacin que compensa una prdida de sangre hasta del 15%, rango a partir del cual los cuales los signos y sntomas de hipovolemia son sutiles como las alteraciones iniciales del sensorio que se traducen en irritabilidad y agitacin, de la perfusin que se manifiestan en palidez y frialdad, sin cambios de la presin arterial hasta estadios muy avanzados. 2. Situaciones socio-econmicas y culturales como la desigualdad en el acceso a los servicios de salud, la condicin socioeconmica, los condicionantes tnicos, religiosos y culturales, y las dificultades geogrficas. 3. Circunstancias propias de la gestacin como la anemia, el parto instrumentado o traumtico, la presencia de cicatrices uterinas, las deficiencias de volumen intravascular o la inadecuada adaptacin del mismo, en situaciones especficas como la preeclampsia, la talla baja y la obesidad, y ciertas alteraciones de la coagulacin.
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4. Particularidades en la atencin por el personal de la salud consistentes en bajo entrenamiento, desconocimiento de las alternativas eficientes para evitar la hemorragia, falta de protocolos y/o baja adherencia a los mismos, carencia de recursos bsicos para la atencin integral y con calidad al binomio maternoperinatal y deficiencias en el trabajo en equipo.
Primera parte: Aspectos fisiolgicos
Objetivos de aprendizaje: 1. Describir los aspectos fisiolgicos que afectan la respuesta de la mujer gestante ante la hemorragia. 2. Definir el concepto de hemorragia obsttrica severa, ser conciente de la importancia del clculo de las prdidas y de frecuente subestimacin de la misma. 3. Identificar y clasificar el estado de choque utilizando los signos clnicos e inferir a partir de estos la prdida sangunea aproximada Fisiologa de la gestacin: la gestacin humana se caracteriza por profundos cambios que permiten llevar al trmino la gestacin, pero a su vez, imponen una exigencia funcional mxima, ubicando a la mujer en los lmites de la enfermedad y con peligro de morir. Las principales modificaciones a considerar desde el punto vista cardiovascular, hematolgico y hemodinmico son: 1. El volumen plasmtico corporal corresponde al 7% del peso. final del primer trimestre. 2. El volumen de eritrocitos aumenta solo el 30% con respecto al plasma, y por lo tanto el hematocrito disminuye un 10%. 3. El gasto cardaco aumenta un 33-50% como consecuencia del aumento del volumen circulante y de la frecuencia cardiaca, que aumenta un 20%. El flujo uterino vascular al final de la gestacin alcanza a ser de 800 ml/min, similar al gasto cerebral.
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Este volumen
aumenta 40% al 50% al final de la gestacin. El 50% de este aumento se logra al
4. La coagulacin aumenta a expensas de factores hepticos como factor VIII, factor de Von Willebrand y fibringeno. Esto produce acortamiento del TPT y aumento del fibringeno plasmtico, cambios que deben ser tenidos en cuenta pues alteran la evaluacin por laboratorio en el desarrollo de una CID, retrasando el diagnstico. Fisiopatogenia del choque hemorrgico olmico: la prdida de sangre (plasma y
elementos celulares) inicia la respuesta del sistema simptico con redistribucin de la sangre desde rganos no vitales hacia el centro cardio-torcico para garantizar volumen de bomba y la perfusin de rganos vitales como el corazn, el cerebro y las suprarrenales. Los otros lechos vasculares se encuentran con vasoconstriccin y mnimo gasto circulatorio y se tornan plidos, y fros. Despus de los primeros 20-30 minutos el reflejo simptico se pierde y ocurre la redistribucin de los volmenes centrales hacia la circulacin perifrica, domina el parasimptico y ocurre depresin miocrdica. Durante el tiempo de hipoperfusin se manifiestan los signos clnicos como deterioro progresivo de la conciencia, pasando por una fase de excitacin hipxica, hasta el coma, cambios en la piel con vasoconstriccin, palidez, frialdad, y aumento de la frecuencia cardiaca y finalmente hipotensin progresiva.
Definicin Se define como una hemorragia severa la prdida de todo el volumen sanguneo en un perodo de 24 horas o el sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150 ml/min (que en 20 minutos causara la prdida del 50% del volumen). En el posparto y teniendo en cuenta las prdidas que pueden ocurrir habitualmente, se define como hemorragia posparto una prdida estimada de 1000 ml o ms o una prdida menor asociada con signos de choque.
Clasificacin del choque hemorrgico en la mujer gestante (cuadro 1) El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser difcil en sus fases iniciales. El clculo de la cantidad de sangre perdida es difcil y en general se calcula que puede ser subestimada hasta en un 50 %. Gracias a los cambios fisiolgicos del embarazo, si la prdida de volumen es menor del 10% al 15% (500-1000 ml) es tolerada por la gestante normal: la presin
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permanece normal y no ocurren cambios clnicos significativos. Si la prdida est entre 16%-25% (1000-1500 ml), aparecen signos de hipoperfusin como palidez y frialdad, leve excitacin, la presin arterial disminuye ligeramente (PAS entre 80-90 mm Hg) y como signo de compensacin hemodinmica y del reflejo simptico aparece una taquicardia leve (91-100/min). Cuando la perdida de sangre est entre el 26%-35% (1500-2000 ml), el choque es moderado, aparecen cambios del sensorio como agitacin o intranquilidad, hay sudoracin y la presin arterial sistlica cae a 70-80 mm de Hg, hay un aumento mayor del pulso (101-120/min). Cuando la prdida est entre 36 y 45% aparece la inconciencia, el llenado capilar es mayor de 3 segundos, y la presin arterial sistlica cae por debajo de 70. La prdida de ms del 45% del volumen plasmtico es incompatible con la vida, la paciente entra en estado de actividad elctrica sin pulso (AESP) y requiere adems de la recuperacin de volumen de una reanimacin cardio-cerebro-pulmonar (RCCP).
Segunda parte: el Cdigo rojo, un modelo para la atencin sistemtica del choque hemorrgico
Objetivos de aprendizaje: 1. Reconocer la importancia de adoptar un modelo de atencin y de realizar simulacros, para el adecuado manejo de la hemorragia obsttrica. 2. Conocer los principios fundamentales para la atencin de la paciente en choque hemorrgico de origen obsttrico. 3. Estar en capacidad de reconocer la paciente en choque, iniciar el proceso de reanimacin y realizar las funciones pertinentes de acuerdo a sus competencias.
Todas las instituciones que atienden pacientes obsttricas deben tener una gua de atencin del choque hemorrgico y realizar simulacros peridicamente En una situacin de emergencia, como la hemorragia obsttrica, la vida corre peligro y es necesario que el equipo asistente est suficientemente actualizado en las mejores tcnicas y estrategias para salvar la vida para trabajar de manera coordinada y con
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lgica, y dirigir los esfuerzos hacia objetivos concretos como son: salvar a la madre, y en lo posible al producto de la concepcin y disminuir la morbilidad resultante del proceso hemorrgico o de los mismas acciones de la reanimacin. La siguiente es la propuesta de un esquema de trabajo organizado para esta situacin de emergencia, de tal manera que permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en cada situacin especfica. Lo hemos llamado Cdigo Rojo por el simbolismo de la sangre que se pierde y pone en peligro la vida, y emulando el modelo del cdigo azul para la reanimacin Cardio-Cerebro-Pulmonar (RCCP). Para lograr implementar el protocolo en una institucin, se requiere satisfacer unos requisitos mnimos: 1. El documento del cdigo rojo debe existir en fsico para que sea consultado. 2. Se debe garantizar conocimiento del cdigo y entrenamiento adecuado del personal asistencial y de apoyo involucrado. Esta capacitacin debe ser permanente y se deben realizar simulacros peridicamente 3. Las instituciones deben respaldar el cdigo con el fin de garantizar los recursos necesarios, adecuar los procesos sin bloqueos administrativos, coordinar actividades con el banco de sangre o la unidad de terapia transfusional y garantizar la disponibilidad de equipo quirrgico. 4. Cada vez que se aplique el cdigo se debe evaluar su desarrollo y debe surgir informacin que retro-alimente al proceso y contribuya al mejoramiento y adecuacin institucional del mismo.
Principios fundamentales del manejo del choque hemorrgico en la gestante Una vez se tenga claro el diagnstico de choque hipovolmico, el equipo de atencin mdica a la gestante debe tener claros los siguientes principios:
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1. Priorizar siempre la condicin materna sobre la fetal: es ms factible lograr salvar el producto de la gestacin si se logra primero la estabilidad de la madre. 2. Nunca intentar resolver solo la situacin: trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y capacitado 3. El tiempo es crtico: si la paciente no se recupera rpidamente del choque, la probabilidad de supervivencia disminuye a medida que transcurre la primera hora. 4. Reconocer que el organismo tolera muy mal la hipovolemia y por esto la estrategia de reanimacin del choque hemorrgico en el momento inicial, se basa en el reemplazo adecuado del volumen perdido calculado por los signos y sntomas de choque. 5. La reposicin de volumen se debe hacer con solucin de cristaloides, bien sea solucin salina 0,9%, o solucin de Hartman. Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como almidones, albmina, celulosa, porque son ms costosas y no ofrecen ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan la cantidad no debe ser superior a 1.000 ml en 24 horas. 6. Se recomienda que la reposicin volumtrica sea 2 3 cristaloide por cada ml de sangre perdida. 7. A los 60 minutos el 20% de la solucin electroltica permanece intravascular el resto se distribuye en el intersticio, esto obliga a evaluar permanente y juiciosamente la reposicin de lquidos buscando el punto de equilibrio entre estos espacios. 8. La disfuncin de la cascada de la coagulacin comienza con la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo, y es agravada por la hipotermia y la acidosis, de tal forma que si en la primera hora no se ha corregido el estado de choque hemorrgico ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida. 9. En caso de choque severo la primera unidad de glbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. 10. La hipoperfusin tisular durante el choque y durante la recuperacin favorece la microcoagulacin intravascular, que puede empeorar la situacin hemodinmica en ml de solucin de
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la fase de recuperacin cuando ocurre la reperfusin tisular, con micrombolos venosos hacia cerebro y otros lechos vasculares. Secuencia temporal del Cdigo Rojo:
Todo el personal de la salud que atiende pacientes obsttricas debe estar familiarizado con los signos clnicos del choque Minuto Cero: Activacin del Cdigo Rojo: la realiza la primera persona del equipo asistencial que establece contacto con la paciente que sangra y evala los parmetros descritos en el cuadro 1. Determina en su orden: estado del sensorio, perfusin, pulso y por ltimo la presin arterial. El grado de choque lo establece el peor parmetro encontrado. Ante signos de choque y/o un clculo de sangrado superior a 1000 ml: Pida ayuda: Active el cdigo rojo. La activacin del cdigo rojo puede ocurrir en el servicio de urgencias, en hospitalizacin o en las salas de ciruga, partos o recuperacin y por lo tanto se debe definir un mecanismo rpido y eficiente para la activacin del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de realizar mltiples llamadas: se sugiere que sea por altavoz. En el minuto cero, la activacin del cdigo debe implicar varias acciones en forma automtica: Las personas designadas para responder al cdigo se hacen presentes. Alerta al servicio de laboratorio y/o banco de sangre si este est disponible en la institucin. Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia est en la institucin, debe permanecer all mientras se resuelve el cdigo; y si no est, se debe contactar al centro regulador del transporte para avisar que se tiene un Cdigo Rojo en proceso y solicitar el envo de una ambulancia.
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Empezar a calentar los lquidos. Debe estar claramente definido el funcionario que empezar a calentar los lquidos utilizando el dispositivo que se tenga disponible.
El mensajero o patinador definido se debe desplazar al servicio dnde se activ el cdigo.
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Perdida de volumen (%) y ml para una mujer de 50-70kg

10-15 % 500-1000 ml 16-25 % 1000-1500 ml 26-35 % 1500-2000 ml >35 % 2000-3000 ml Letrgica Inconciente Normal y/o agitada Agitada Palidez, frialdad ms sudoracin Palidez, frialdad ms sudoracin Ms llenado capilar > 3 seg >120 101-120 Palidez, frialdad 91-100 Normal Normal 60-90
Presin Sensorio Perfusin pulso Arterial sistlica

Normal Compensado
Cantidad de cristaloides Grado del choque a reponer en la primera hora
80-90
Leve
3000 a 4500 ml
70-80
Moderado
4500 a 6000 ml
<70
Severo
>6000 ml
Cuadro 1. Estimacin de las prdidas de acuerdo a la evaluacin del estado de choque. Modificacin de Baskett PJF. ABC of major trauma. Management of hypovolemic shock. BMJ 1990: 300: 1453- 7.
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Minutos 1 a 20: diagnstico y tratamiento, reanimacin y decisin.
La resucitacin inicial en el choque hemorrgico incluye la restauracin del volumen circulante mediante la colocacin de dos catteres gruesos ( #14 o #16) y la rpida infusin de soluciones cristaloides
Suministre oxgeno con ventury al 35-50% o cnula nasal a 4 litros por minuto. Canalice dos venas con catteres # 14 (caf-marrn, garantiza un flujo de 330 ml/min) o #16 (gris: 225 ml/min).Tome muestras en tres tubos de tapa roja, morada y gris, para hemoglobina (Hb), hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificacin, pruebas cruzadas, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TPT) y fibringeno (segn el nivel de complejidad). Si el sitio inicial de atencin no cuenta con laboratorio, estas muestras se deben conservar y enviarlas debidamente identificadas cuando se transfiera la paciente a otra institucin. Inicie la administracin de 2000 ml de solucin salina normal o Hartman calientes. Inmediatamente termine de pasar los lquidos, clasifique el grado de choque, y complemente el volumen de lquidos requerido de acuerdo a la prdida calculada.
Se debe tener precaucin especial con el manejo de los lquidos en las pacientes con preeclampsia, anemia y con cardiopatas. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnsticos diferenciales, as, en el primer trimestre descartar el aborto y sus complicaciones, la gestacin ectpica, y la mola hidatidiforme; en el segundo y tercer trimestre identificar las causas placentarias como placenta previa, abrupcio de placenta y la posibilidad de ruptura uterina; y en el posparto utilice la nemotecnia de las 4 T: tono (70% de los casos), trauma (20%), tejido (10%) y trombina (1%), e inicie el manejo de acuerdo a la causa. Igualmente se debe descartar la ruptura uterina.Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la eliminacin urinaria permanentemente.Mantenga la temperatura corporal estable con la colocacin de frazadas. En choque severo inicie la transfusin de 2 unidades de glbulos rojos (GR) O, idealmente Rh negativo. Si no hay disponible, utilice O Rh
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positivo.Segn la causa sospechada o definida, y el nivel de atencin en el que se encuentre, defina si el caso es para asumir o para remitir.Mantenga informada a la familia
En el manejo del choque hemorrgico es necesaria la rpida identificacin de la causa y su control mientras se realizan de manera simultnea las medidas iniciales de reanimacin
Tiempo 20 a 60 minutos: estabilizacin En choque grave inicie sangre tipo especfica, idealmente y si la urgencia lo permite, con pruebas cruzadas. Conserve el volumen til circulante: Si el estado de choque persiste se debe mantener el reemplazo de lquidos necesarios para mejorar la perfusin y la recuperacin hemodinmica. Una vez cese la hemorragia y se controle el choque, se debe mantener un sostenimiento de 300 ml/hora de cristaloides. Es prudente vigilar con auscultacin el pulmn buscando signos de edema agudo por volumen, que se debe tratar con las medidas clsicas para el mismo. Recuerde: la administracin de lquidos debe ser muy cautelosa en las pacientes con preeclampsia, anemia y cardiopatas. Si el diagnstico es una atona, se deben mantener las maniobras de hemostasia, como el masaje uterino permanente, los uterotnicos, las maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la compresin externa de la aorta. Garantice la vigilancia de la respuesta clnica: signos de perfusin como el estado de conciencia, el llenado capilar, el pulso, la presin arterial y la eliminacin urinaria. Adems se debe vigilar la frecuencia respiratoria. Si despus de la reposicin adecuada de volumen la paciente contina hipotensa considere la utilizacin de medicamentos inotrpicos y vasoactivos. Evale de acuerdo a la situacin y al nivel si su paciente es para asumir o para trasladar a otra institucin Si el sangrado es por atona y el control del mismo es difcil, y usted decide asumir el caso porque sus recursos as lo permiten, debe intentar llevar la
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paciente a ciruga en la mejor condicin posible. El procedimiento quirrgico debe definirse de acuerdo al diagnstico, la condicin de l apaciente y la experiencia del cirujano. Sin embargo se debera pensar en su orden desde el procedimiento menos agresivo hasta el mayor, como son: la prueba de taponamiento uterino, las suturas de B-Lynch, la ligadura selectiva de arterias uterinas y por ltimo la histerectoma. Mantenga informada a la familia las
Una resucitacin adecuada requiere la evaluacin continua de la respuesta mediante la vigilancia de los signos clnicos y los controles seriados hematolgicos, bioqumicos y metablicos
Tiempo 60 minutos: manejo avanzado Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de una coagulacin intravascular diseminada (CID). Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, se debe garantizar la recuperacin de la coagulacin. Se debe proceder as: Establezca la vigilancia avanzada para controlar la CID con la re-evaluacin de las pruebas de coagulacin como el TPT, TP, el fibringeno y el dmero D. Considere siempre la decisin crtica: si se queda con la paciente, debe disponer de los recursos quirrgicos, los hemoderivados y la vigilancia en una Unidad de Cuidado Intensivo(UCI); si no puede asumir el tratamiento quirrgico la debe trasladar en ptimas condiciones a un nivel superior (nivel III o IV) Si el sangrado contina, en instituciones con el recurso del especialista y tecnologa adecuada se debe definir la posibilidad de intervenciones avanzadas como la embolizacin selectiva, o la realizacin de los procedimientos quirrgicos si estos no se han realizado an, como las suturas de B-Lynch, la ligadura de las arterias uterinas y la histerectoma. En lo posible solicite asesora al hematlogo para el manejo adecuado de la CID.
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Tenga en mente siempre la CID: su correccin se debe iniciar antes del procedimiento quirrgico y continuar en el transcurso de este. En choque grave inicie una unidad de plasma por cada 4 unidades de glbulos rojos. Garantice que las plaquetas sean superiores a 50.000/ml. Cada unidad de plaquetas de 50 ml aporta 5.000 - 8.000 plaquetas por ml. Utilice el plasma fresco congelado si el TP y/o el TPT son mayores de 1.5 veces el control. Dosis: 12-15 ml/kg. Cada unidad de 250 ml aporta 150 mg de fibringeno y otros factores de la coagulacin. El crioprecipitado se debe utilizar si el fibringeno es inferior a 100 mg/dl y/o el TPT y el TP no se corrigen con la administracin del mg de plasma fresco. Una unidad de 10 a 15 ml aporta 200
fibringeno, 100 unidades de factor VIII, 80-100 U de factor de Von Willebrand , 50-100 U de factor XIII y fibronectina. Dosis: 2 ml/kg de peso. Evale el estado cido-bsico, los gases, el ionograma y la oxigenacin. Recuerde que la coagulacin es dependiente del estado cido-bsico, de la oxigenacin y de la temperatura. Conserve el volumen til circulatorio, apoyndose siempre en los criterios clnicos de choque Mantenga las actividades de hemostasia y la vigilancia estricta del sangrado mientras la paciente es trasladada a otra institucin, o es llevada a ciruga. Mantenga informada a la familia
En choque severo se deben transfundir tempranamente glbulos rojos O negativo y si no hay disponibles O positivo. La transfusin de los
hemoderivados debe estar guiada ms por la clnica que por los resultados de laboratorio
Siempre que se defina el traslado, se debe garantizar: Transporte adecuado, de preferencia en ambulancia medicada, con el equipo humano acompaante, entrenado en cdigo rojo y que contine durante el desplazamiento con la aplicacin del cdigo, con nfasis en el masaje uterino
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activo, las maniobras de reanimacin, reemplazo de volumen y administracin de medicamentos (goteo de oxitocina en caso de atona). Debe disponerse en la ambulancia del equipo de reanimacin cardiopulmonar, medicamentos, infusores de lquidos y oxgeno. Acompaamiento a la familia con explicacin clara y objetiva que proceda de quin asume el proceso de coordinacin del Cdigo Rojo
Organizacin del equipo de trabajo: Objetivos de aprendizaje 1. Reconocer la necesidad de la realizacin simultnea de mltiples acciones. 2. Recordar la ubicacin de las personas responsables del cdigo rojo y las funciones principales de cada uno. Con el fin de evitar el caos durante la asistencia de una situacin crtica como lo es la hemorragia obsttrica con choque hipovolmico, es necesario organizar el equipo humano disponible con asignacin de funciones especficas, las cuales deben ser previamente conocidas y estudiadas en los entrenamientos institucionales, y pueden ser asimiladas con la ayuda de las tarjetas del Cdigo Rojo. La organizacin del equipo mejora las condiciones de trabajo y garantiza la realizacin de todas las funciones para la recuperacin y mantenimiento de la vida de la mujer en choque que deben ser realizadas de manera simultnea. Cada miembro participante en el cdigo rojo debe cumplir sus funciones con el fin de evitar la duplicacin o la falta de realizacin de alguna de ellas. La activacin del cdigo la hace la primera persona que entra en contacto con la paciente que est sangrando.
Responsables del Cdigo Rojo: se requieren al menos tres personas Coordinador del cdigo: debe ser el mdico general de la institucin o donde est disponible el especialista en ginecologa y obstetricia. En caso de no estar presente el mdico, debe ser la persona con mayor experiencia en el manejo de esta situacin como una enfermera profesional o un tcnico de atencin pre-hospitalaria. Esta
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persona debe estar posicionada a nivel del tero y pelvis, para intervenir en las maniobras necesarias de control del sangrado. Sus funciones son: Asigne a los asistentes 1 y 2, y al circulante Con la informacin de los signos y sntomas, clasifique el estado de choque en el que se encuentra la paciente y su evolucin en el tiempo de reanimacin y reemplazo de volumen. Busque la causa del choque hemorrgico e inicie el tratamiento. En la hemorragia posparto, apyese en la estrategia de las cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina. Debe verificar que el tero est duro y por debajo del ombligo (globo de seguridad), realizar la revisin del canal cervico-vaginal y de la cavidad uterina. Evacue la vejiga despus de una adecuada asepsia y deje sonda de Foley para medicin del gasto urinario. Tome rpidamente la decisin de trasladar o de asumir el caso de acuerdo con la causa y los recursos disponibles para la atencin. Ordene la aplicacin de los hemo-componentes y medicamentos Verifique continuamente que las funciones de los asistentes se cumplan y defina los cambios a que haya lugar Brinde la informacin requerida para los familiares o acompaantes a travs de la persona asignada a esta funcin. Asistente 1: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Lo nico que se requiere para esta funcin es cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente: Posicionado en la cabecera de la paciente, explquele los procedimientos a seguir y brndele confianza. Si el feto an esta in tero y tiene ms de 20 semanas, mantenga la posicin de la paciente con desviacin hacia la izquierda. Esta maniobra no aplica en el posparto.
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Garantice el suministro de oxgeno con mscara-reservorio, o ventury al 3550%, o cnula nasal a 4 litros/minuto Tome la presin arterial y el pulso. Conserve la temperatura de la paciente cubrindola con frazadas para evitar la hipotermia. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible
Informe al coordinador el estado de la infusin de lquidos y los signos clnicos de choque para ajustar el volumen a suministrar. Anote los eventos en la hoja de registro del Cdigo Rojo Colabore con el coordinador si es requerido en la realizacin de los procedimientos.
Asistente 2: puede ser un mdico, enfermera profesional o una auxiliar de enfermera. Igualmente se requiere cumplimiento y atencin para realizar lo siguiente: Posicionado al lado izquierdo de la paciente. Garantice el acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catteres # 14 o 16. Tome las muestras sanguneas en tres tubos (tapa roja, morada y gris), e inicie la infusin de 2000 ml de cristaloides calentados en el sistema que tenga disponible. Los primeros 500 ml se pasan a temperatura ambiente. Realice las rdenes de laboratorio necesarias para Hb, Hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea. Si se considera un choque severo, solicite inmediatamente 2 unidades de glbulos rojos O negativo, si no esta disponible utilice O Rh positivo Aplique los lquidos y medicamentos definidos por el coordinador
Circulante(s): puede ser una auxiliar de enfermera u otra persona de la institucin que est capacitada para su funcin, debe realizar lo siguiente: Inicie el calentamiento de los lquidos (2000 ml inicialmente). Los primeros 500 ml se suministran a la temperatura que poseen. Identifique adecuadamente los tubos y verifique que lleguen oportunamente al laboratorio
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Mantenga contacto con el coordinador del Cdigo Rojo para garantizar la informacin oportuna y veraz de la condicin de la paciente a los familiares
Reclute mas personal si se requiere Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos en caso de ser requerido
Escenarios especficos del choque hipovolmico: 1. Paciente que mejora con las maniobras iniciales: en los primeros 20 minutos Contine la vigilancia ESTRICTA: Evale signos de perfusin (sensorio, llenado, pulso y PA cada 15 minutos) Vigile el sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas Si fue una hemorragia por atona, vigile la contraccin uterina cada 15 minutos Oximetra de pulso: mantenga la saturacin por encima de 95%. Tenga cuidado, un nivel inferior puede ser un signo inicial de congestin pulmonar. Soporte ESTRICTO: Contine la administracin de lquidos IV guiada por los signos clnicos: mantenga un adecuado estado de conciencia, diuresis mayor de 0.5cc/kg/hora, PAM > de 65 mmHg, y frecuencia respiratoria menor de 22. Se recomienda una infusin de cristaloides a razn de 150 a 200 ml/hora, la cual se ajustar de acuerdo a la consecucin de estos objetivos. Contine los uterotnicos por 12 a 24 horas, si fue una atona Mantenga la oxigenacin Defina la transfusin si es necesario (hemoglobina < 7 g/dl)
2. Paciente que no mejora con las maniobras iniciales: Contine vigilancia ESTRICTA mientras se define lugar de atencin: signos vitales y signos de choque.
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Contine el masaje uterino y uterotnicos si es del caso, durante el perodo previo a la ciruga o durante la remisin Defina el nivel de atencin Si asume el caso defina la conducta quirrgica rpidamente (antes de una hora). Garantice la vigilancia posquirrgica adecuada signos clnicos y de laboratorio Inicie la profilaxis de la enfermedad tromboemblica una vez haya descartado la necesidad de reintervencin y se haya corregido la CID. 3. Paciente que mejora en la reanimacin inicial pero recae en choque posteriormente (es la paciente que es remitida habiendo tenido choque inicial) Repase todos los procesos de los tiempos 1 a 20, 20 a 60 y ubquese en el tiempo que calcula para la paciente (generalmente esta paciente llega con CID). Defina el nivel de atencin: Si no la remite debe aplicar: vigilancia avanzada: coagulacin y del estado cido-bsico. Defina rpidamente la conducta quirrgica. Garantice la vigilancia posquirrgica adecuada: signos clnicos y de laboratorio Inicie la profilaxis de la enfermedad tromboemblica una vez haya descartado la necesidad de reintervencin y se haya corregido la CID. 4. Paciente menor de edad, hija de padres seguidores de la iglesia Testigos de Jehov. Realice el manejo integral del cdigo rojo sin considerar la determinacin religiosa de los padres: predomina el cuidado de la salud del menor sobre los condicionantes religiosos en los menores de edad.
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Anexo 1: Tabla de administracin de medicamentos
Medicamento
Lquidos de sostenimiento Meperidina Diazepan
Dosis
150 a 300 ml/hora de acuerdo a los parmetros clnicos 0.5 1 mg/kg 0.05 0.1 mg / kg
Comentario
Solamente cuando se controle la hemorragia Usar solo si es absolutamente necesario para realizar los procedimientos. Tenga en cuenta que son depresores del sistema nervioso central y vigile estrechamente la funcin respiratoria. Dosis mxima: 6 ampollas en 24 h (60 U)
Oxitocina
40-120 mU/min, puede aumentarse hasta 200 mU/min: 20 u /500 pasar desde 60 a 300 ml/hora 0,2 mg IM, repetir en 20 minutos. Puede continuarse cada 4-6 horas
Metilergonovina Methergina
Misoprostol (Prostaglandina sinttica) Dopamina
800-1000 g/va rectal 200 mg en 500 ml de SS 0,9% Iniciar mnimo 6 mg//k/min En choque grave, iniciar inmediatamente 2 unidades de O negativo, 12-15 ml/k 1 U : aumenta 8000 a 10000 plaquetas 1-2 ml/kg
Mximo 5 ampollas (1 mg) en 24 horas Contraindicado en hipertensin, migraosas, coronariopatas. Utilizarlo como medicamento de segunda lnea luego de la oxitocina No iniciar con dosis menores. Slo cuando se haya garantizado un adecuado reemplazo de volumen La administracin debe estar guiada por la clnica Utilizar si PT o TPT son superiores a 1,5 Mantener por encima de 50000 plaquetas /ml Utilizar si el fibringeno es menor de 100 mg/ dl
Glbulos rojos
Plasma fresco (1 U : 250 ml) Plaquetas Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml)
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Anexo 2: tarjetas con la asignacin de funciones
Coordinador (mdico)
Posicionado en el tero Busque la causa del choque hemorrgico Trimestre 1: aborto y sus complicaciones, ectpico, mola Trimestre 2 y 3: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina En hemorragia posparto (HPP): causas basadas en el protocolo de las cuatro Ts: Tono, trauma, tejido y trombina Evacu vejiga y deje sonda Foley Tome la decisin temprana de remisin o asumir el caso, de acuerdo a la causa y el nivel de atencin en el que se encuentre Verifique continuamente que los asistentes cumplan sus funciones y defina los cambios a que haya lugar Ordene la aplicacin de los medicamentos necesarios
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Asistente 1
Cabecera del paciente Coloque oxgeno suplementario mscara venturi 35 - 50 % o cnula nasal a 4 litros / minuto S la paciente esta embarazada, con ms de 20 semanas, verifique que est en posicin con desviacin uterina a la izquierda. No aplica posparto Tome la presin arterial y el pulso. Monitorice con oximetra de pulso si est disponible. Registre la temperatura y cubra a la paciente con cobijas evitar la hipotermia Reevalu el estado de choque luego de la infusin de los lquidos e informe al coordinador Colabore con el coordinador en la realizacin de procedimientos si as lo requiere
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Asistente 2
Al lado del paciente Garantice acceso y funcionamiento de 2 vas venosas con catter # 14 16: tome muestras sanquneas (tres tubos) y coloque 2 litros de cristaloides calientes Realice las rdenes de laboratorio: tres tubos: Hb, hto, plaquetas, TP, TPT, fibringeno, pruebas cruzadas y clasificacin sangunea En choque severo: solicite 2 unidades de glbulos rojos, idealmente Rh negativo Aplique los lquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
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Circulante
Marcar los tubos de muestras sanguneas, garantizar que las muestras sean recogidas por el patinador y lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento Calentar los lquidos Llamar a ms gente de acuerdo al requerimiento del coordinador Puede ser requerido por el coordinador para asistir en algn procedimiento (revisin de canal) Establecer contacto con la familia y mantenerla informada: la informacin la define el coordinador
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Anexo 3: formato de seguimiento del manejo del Choque hemorrgico: Cdigo Rojo.
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Anexo 4: Manejo integral del tercer y cuarto peridos del parto, para mejorar la salud materna, neonatal e infantil.
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Anexo 5: Manejo del choque hemorrgico Cdigo Rojo
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Bibliografa B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB, Karoshi M. A textbook of postpartum hemorrhage: a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention. London: Sapiens Publishing; 2006. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Clin Obstet Gynaecol. 2000;14 (1):1-18. Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2001;15(4):645-662. Jansen JG, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components. Obstet Gynecol Surv. 2005; 60(10):663-671. Mousa HA, Alfirevic Z. Tratamiento para la hemorragia postparto primaria (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca de Salud Reproductiva, Nmero 9, 2006. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en http://www.rhlibrary.com. (Traducida de The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Macphail S, Fitzgerld J. Massive post-partum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol. 2001; ii:108-14. Ramanathana G, Arulkumaran S. Postpartum haemorrhage. Curr Obstet Gynaecol.2006;16:6-13. V.D. Tsu, A. Langer, T. Aldrich. Postpartum hemorrhage in developing countries: is the public health community using the right tools?. Int J Gynaecol Obstet. 2004;85(Suple1):S42 -S51. Organizacin Mundial de la Salud. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: gua para obstetrices y mdicos. Washington D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud; 2000.
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World Health Organization. The clinical use of blood: in medicine obstetrics paediatrics surgery & anesthesia, trauma & burns. Geneva: World Health Organization; 2002.
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FACULTAD DE MEDICINA

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Perdida de volumen (%) y ml para una mujer de 50-70kg

Presin Sensorio Perfusin pulso Arterial sistlica

Cantidad de cristaloides Grado del choque a reponer en la primera hora

Minutos 1 a 20: diagnstico y tratamiento, reanimacin y decisin.

Anexo 1: Tabla de administracin de medicamentos

Misoprostol (Prostaglandina sinttica) Dopamina

Plasma fresco (1 U : 250 ml) Plaquetas Crioprecipitado (1 U : 50-60 ml)

Anexo 2: tarjetas con la asignacin de funciones

Anexo 5: Manejo del choque hemorrgico Cdigo Rojo

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