REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES Y JUSTICIA SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C01628091198520
DATOS PARA LA TRAMITACIN Oficina donde debe tramitar el pasaporte

C01628091198520
Fecha en la que debe asistir

Mrida
DATOS PERSONALES Cdula Identidad Primer apellido

28/09/2011 Hora: 11:30 am

Segundo apellido Segundo Nombre

V 9392202
Sexo

Marquez
Primer nombre

Femenino
DATOS DE NACIONALIDAD Lugar de nacimiento Estado Municipio

Maria

Tibisay
Fecha de nacimiento Da Mes

Parroquia

Ao

Mrida
Ciudad

Alberto Adriani
Pas

Presidente Rmulo Gallegos Venezuela

Municipio

11
Nacionalidad

04

1965

El Vigia
DIRECCIN ACTUAL DE RESIDENCIA Estado

VENEZOLANA
Parroquia

Mrida
Ciudad

Alberto Adriani
Urbanizacin

Presidente Rmulo Gallegos

Avenida/ Calle

El Vigia
No. casa o apto

Barrio La Playa
Telfono residencial Telfono celular

1
Telfono trabajo

0-112

02758817172

04143742467

02758811508

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud. ______________________________ Firma del Solicitante La tramitacin de este documento de identidad tiene un costo nico de acuerdo al valor de la Unidad Tributaria: 3.0. La cancela cin comprobada de un monto superior al descrito anteriormente, acarrear sanciones disciplinarias y pe nales tanto para el Funcionario Pblico, como para el Usuario.