V ATI UC ED T.

MINISTERIO DE EDUCACION NACIONAL GOBERNACION DEL TOLIMA SECRETARIA DE EDUCACION Y CULTURA INSTITUCIN EDUCATIVA TECNICA ALFONSO PALACIO RUDAS HONDA TOLIMA FORMATO DE INSCRIPCION PARA ALUMNOS NUEVOS

CIENCIA
NICA A TC

Y CU LTURA
ALFONSO P ALA CI O
RU
D A
S

SOLICITUD DE CUPOS EN ESTABLECIMIENTOS EDUCATIVOS OFICIALES DEL DEPARTAMENTO

AO LECTIVO 2012
INFORMACION DEL ALUMNO SOLICITANTE C.C. T.I. R.C. DIA: RH F SISBEN MES: LUGAR DE NACIMIENTO ARS EPS CUAL AO: FORMULARIO No.

FECHA DE NACIMIENTO: GRUPO SANGUNEO GNERO M

PRIMER APELLIDO PRIMER NOMBRE DIRECCION RESIDENCIA TELEFONO RESIDENCIA SITUACIN ACADMICA AO ANTERIOR APROB REPROB DESERTOR ESTRATO SOCIOECONOMICO 1 2 3 4 5 6 DISCAPACIDAD SORDERA CEGUERA 5 6 BAJA VISIN CELULAR

SEGUNDO APELLIDO SEGUNDO NOMBRE BARRIO OTRO

ACTIVIDAD DEL ALUMNO EN EL AO 2011 ESTABA ESTUDIANDO EN COLEGIO PRIVADO OFICIAL NO ESTUDI EN EL 2011 ESTUDIABA FUERA DEL MUNICIPIO INSTITUCIN DE PROCEDENCIA CIUDAD: POBLACIN VICTIMA DEL CONFLICTO DEFICIENCIA COGNITIVA
SINDROME DOWN

DESPLAZADO DESVINC. GRUPO ARMADO

NIVEL DE SISBEN 1 2 3 4

OTRO

CUAL

INFORMACION DEL PADRE, PADRE DIRECCION RESIDENCIA OCUPACIN MADRE DIRECCION RESIDENCIA OCUPACIN
ACUDIENTE

MADRE O ACUDIENTE
CEDULA DE TELEFONO

CEDULA

DE TELEFONO

MADRE CABEZA DE FAMILIA CEDULA

SI DE

DIRECCION RESIDENCIA OCUPACIN BASICA PRIMARIA 2 3 4 5 FIRMA:

BASICA SECUNDARIA

TELEFONO

GRADO A CURSAR:

PREESCOLAR

TRANS.

MEDIA 10 11

CICLO-SABATINO III IV V VI

FUNCIONARIO QUE RECIBE: FECHA: DE RECIBO: DOCUMENTOS ANEXADOS: R.C/ REGISTRO CIVIL FOTOCOPIA DEL SISBEN O EPS. CARN DE VACUNACIN Unicamente para Preescolar y Primaria T.I /TARJETA DE IDENTIDAD CUAL CERTIFICADOS DE ESTUDIO AOS ANTERIORES GRADOS C. C. /CEDULA DE CIUDADANIA

AUTORIZACIN DE MATRCULA VB.

GRADO

LUIS ALFONSO PLATA JAIMES RECTOR

JORNADA

dd FECHA

mm

AA

IN

HONDA TOLIMA

NO