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Notas de Curso de Epidemiologia Clínica

Notas de Curso de Epidemiologia Clínica

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  • 1.1 Descripción del curso
  • 1.2 Criterios de evaluación:
  • 2.1 Reseña Histórica
  • 2.2 Definiciones de Epidemiología
  • 2.3 Aplicaciones de la Epidemiología
  • 2.4 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
  • 2.5 Definiciones
  • 3.1 Variable Epidemiológica
  • 3.2 Exactitud de una prueba.-
  • 3.3 Confiabilidad
  • 3.4 Validez
  • 3.5 Sesgo
  • 4.1 Historia social de la enfermedad
  • 4.2 Canal endémico
  • 5.- PROMOCIÓN DE LA SALUD
  • 6.1 Concepto de vacunación
  • 6.2 Respuesta inmune y vacunas
  • 7.1 Introducción a la causalidad
  • 7.2 Diseños de Investigación en Epidemiología
  • 7.3 Estudios Transversales/ de Prevalencia)
  • 7.4 Estudios de cohorte
  • 7.5 Estudios de Casos y controles
  • 8.1 Determinación de factores de riesgo
  • 8.4 Cuantificación del riesgo
  • 9.- PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNÓSTICOS
  • 10.1 Ensayos Clínicos Controlados
  • 10.2 Aspectos éticos

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE YUCATÁN FACULTAD DE MEDICINA 3er AÑO DE LA LICENCIATURA DE MÉDICO CIRUJANO

CURSO “EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA”

NOTAS DE CURSO SEPTIEMBRE-DICIEMBRE 2006

DR. MARIO ANTONIO BARRERA PÉREZ

INDICE
1.- INTRDUCCIÓN Y GENERALIDADES DEL CURSO 1.1 Descripción del curso 1.2 Criterios de evaluación: 2.- GENERALIDADES. 2.1 Reseña Histórica. 2.2 Definiciones de Epidemiología. 2.3 Aplicaciones de la Epidemiología 2.4 Epidemiología Clínica. 2.5 Definiciones. 3.- MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA 3.1 Variable Epidemiológica. 3.2 Exactitud de una prueba. 3.3 Confiabilidad. 3.4 Validez. 3.5 Sesgo. 4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 4.1 Historia social de la enfermedad. 4.2 Canal endémico. 5.- PROMOCIÓN DE LA SALUD. 6.- PROTECCIÓN ESPECÍFICA. 6.1 Concepto de vacunación. 7.- ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE CAUSALIDAD 7.1 Introducción a la causalidad. 7.2 Diseños de investigación en epidemiología. 7.3 Estudios transversales/prevalencia. 7.4 Estudios de cohorte. 7.5 Estudio de casos y controles.

8.- CUANTIFICACIÓN DE RIESGO 8.1 Determinación de factores de riesgo. 8.2 Riesgo. 8.3 Factor de riesgo 8.4 Cuantificación del riesgo. 9.- PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNÓSTICOS 9.1 Valoración de pruebas diagnósticas 10.- EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS 10.1 Ensayos clínicos controlados. 10.2 Aspectos éticos

. Décadas mas tarde complementa este enfoque en la siguiente definición: “Salud es la capacidad de desarrollar el propio potencial personal y responder de forma positiva a los retos del ambiente. cualquiera sea su raza.2 Criterios de evaluación: 10% de participación 20% portafolios de tareas (2 puntos cada tarea) 70% el examen ordinario escrito.Con una actitud científica y enfoque biopsicosocial aplicará los conocimientos epidemiológicos para dar propuestas de solución a problemas de salud pública 1. . La posesión del mejor estado de salud que se es capaz de conseguir constituye uno de los derechos fundamentales de todo ser humano. Durante el desarrollo del curso se realizarán por lo menos diez tareas. es necesario la cultura de la prevención y eliminación de las enfermedades.1 Descripción del curso Este es un curso teórico con 44 horas de duración con 22 sesiones dos días a la semana (martes y jueves).Objetivo General. ideología política y condición económico social. religión. 1. mental y social y no consiste solamente en la ausencia de enfermedad. 1985) Para poder llegar a un estado completo de bienestar. Incluye una sesión para el examen y otra para retroalimentación y valuación del programa. 1..”(OMS. aunque hay que considerar otros tipos de agresiones propios de un mundo moderno.INTRDUCCIÓN Y GENERALIDADES DEL CURSO Objetivo. La salud de todos los pueblos es una condición fundamental de la paz mundial y de la seguridad. depende de la cooperación más estrecha posible entre los estados y los individuos.. La salud es un estado de completo bienestar físico. (OMS 1946). La epidemiología es precisamente la ciencia que se ocupa de lograr el estado de bienestar. que conformarán el portafolio de tareas.Analizará la importancia de la epidemiología en el estudio de los factores de riesgo y el desarrollo de la medicina.

fue el que dio base científica a la higiene. y en 2650 ac. interés que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepción arquitectónica urbana que prodiga especial cuidado en la disposición de excretas. en el comercio. el diagnóstico poco importa y la terapéutica se orienta a oponer antídotos igualmente mágicos. a pesar de su antiguo linaje. India. Hebrea.2. se encontraba en la infancia”. Período primitivo o sacerdotal En Grecia. el epidemiólogo inglés Clifford Allchin Gill (Gill CA. Apenas en 1928. y se considera una ciencia joven. sino cual profesión práctica. En un principio. el levítico. en los sitios para el aseo personal y la incorporación de conceptos de saneamiento a la vida pública Período de las grandes epidemias En el período medieval con la emergencia de las grandes epidemias. Culturas como la Egipcia. la patrona de la salud pública fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). Babilónica. el curar. o sea.Generalidades. conflictos bélicos y cruzadas. Griega. primer código de higiene. Islámica. como consecuencia de su desarrollo histórico. The genesis of epidemics and the natural history of disease. plantean una disociación entre los papeles de sacerdote y médico.Objetivo: Enunciará las definiciones de epidemiología y sus niveles de aplicación 2. relacionadas al incremento en las comunicaciones. al médico le interesaba fundamentalmente el cómo. según se estudia en su famoso tratado “de los aires. La civilización egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento. En el principio. En la civilización helénica.) señalaba “que la disciplina. cuyo fin era curar. Frente a ello. se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. es decir. y no el por qué. así tenemos que en 1500 ac. Nueva York (NY): William Wood and Company. hay evidencias de un enfoque preventivo en la medicina. Hipócrates.. la medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de diosas airados por el pecado e impurezas del hombre. “Históricamente la medicina no comenzó como ciencia. Romana. los hebreos incluyen en la ley mosaica. las aguas y los lugares” En la civilización romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupación sanitaria. el indagar causas de la enfermedad” (Félix Martí-Ibáñez) Para que la epidemiología llegará a ser una ciencia se necesitaron varios siglos. Abundaron las calamidades dando lugar a que se crearan organismos y métodos de prevención basadas en . el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevención y uno de los sacerdotes de aquel dios.1 Reseña Histórica. se publica el Nei-Ching en el cual se menciona a la viruela y los métodos para su prevención. 1928:139. En China (2697 ac).

las que abandonaban los barcos. El sudor ingles. vértigo y dolor de cuello. por fómites o por infección a distancia. Tal enfermedad desapareció con la misma velocidad con la que surgió en esta zona. aplicándose el aislamiento y la identificación de los lugares de riesgo epidemiológicos. Suiza y numerosos países de ese continente. La mitad de la población mundial sucumbió. El postuló que las enfermedades son producidas por “contagium animatum” o sea agentes nocivos creados por la corrupción de humores y transmitidos de persona a persona mediante ”partículas seminarias” La edad media tuvo afecciones epidémicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio. médico árabe del siglo X. cuya etiología nunca se conoció. Las reliquias de San Antonio servían y ayudaban a “curar la enfermedad”. España. Pasaron los siglos antes de comprenderse la causa por la cual en los brotes de la enfermedad.la instauración de barreras sanitarias en las fronteras. Pese a que se conoce el bacilo causante (Paateurella pestis). el Sudor Inglés y la Peste bubónica. extendiéndose a Italia. los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminación de dicha enfermedad. se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupación por un enfoque etiológico. advirtió que cada brote epidémico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas. El fuego de San Antonio. vino desde Asia en 1937 dejando millones de víctimas en Mongolia y China. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta. La orden de San Lázaro ideó los hospitales para leprosos o lazaretos (más de 3.000 ). La peste bubónica o peste negra. Se reconocían los primeros indicios de transmisión de enfermedades. esta enfermedad se ha dado el lujo reaparecer e fines del siglo XIX e incluso hasta nuestros días. para entrar de lleno a Europa. Afectó luego a la India. apareció en el año 1845 en Gales y Londres. los lugares donde habían personas afectadas Se involucró una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. .. los primeros afectados eran los porteños y luego los ciudadanos del interior. hizo que se dejaran los barcos en el mar por un período de 40 días. Esta peste apareció en el año 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. Avicenas. consistía en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputación de los miembros afectados. siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo. un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores periféricos responsable de los síntomas y signos de la enfermedad asociada ala presencia del cornezuelo de centeno. En el siglo XVII se conoció la etiología de dicho fuego. señalándose con pintura en las puertas de las casas. Constantinopla y Grecia. calosfrío. Para Fracastoro (1546) la enfermedad podía transmitirse de una persona a otra por agentes. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparición de nuevos casos de la enfermedad.

.Llevada del Nuevo mundo a Europa por Colón y sus marinos... Muerte Negra (Peste).TB .Había dos tipos de plaga: La bubónica (de pulgas infectadas) mata a más de la mitad de sus víctimas en una semana. (Fecalismo). La creación del hospital como un sitio para separar y alojar a los enfermos. La muerte de muchos clérigos que hablaban latín (elite educada). Se convirtió en parásito del humano a partir de la domesticación de animales. Período científico Este período abarca desde el último tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. 1796) comienza la Medicina Preventiva. completándose el período científico con los consiguientes descubrimientos bacteriológicos (Roberto Köch y otros). Gripe . Malaria. fueron reemplazados por personas que hablaban y escribían en lenguas comunes (como Inglés). los Africanos desarrollaron las células falciformes y la deficiencia de G6PD Lepra. La peste trajo el fin del feudalismo. las cortes. Entre 13481351 más de 23 millones de personas murieron. amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas. la peste mató al 10-15% de cada generación.. millones de esclavos Africanos fueron traídos a las Américas Sífilis. En el siglo XVI. Italia e Inglaterra. pero sólo 1/7 murieron por la enfermedad.Dos siglos después Lancisi establece la “teoría miasmática”. En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis. surgió a partir de las casas de leprosos. con los descubrimientos de Louis Pasteur.durante los 1800’s. universidades y altares. más del 70% de todos los Europeos estaban infectados por TB. Le tomó a Europa 300 años recomponer su población.De la mortalidad de hombres. Con el descubrimiento de la vacunación (Jenner. Viruela. A las enfermedades infecciosas que poseían este mecanismo de transmisión se les llamó genéricamente “pestes”. La neumónica se disemina por tos y saliva de los infectados. El tratamiento con mercurio dio lugar a la muerte por intoxicación mercurial. Se considera que para sobrevivir a la malaria. En los 1300’s el saqueo de las casas de leprosos y las agresiones a los leprosos se dieron. por la frustración de las personas por la peste y otros eventos adversos. En un periodo de 100 años.Más grande de todos los virus.. Las víctimas mueren dentro de las primeras 24 horas. El saludo por besos se reemplazó por el de manos Tuberculosis e Influenza. iniciaron las casas de leprosos. Alemania). el temor a su diseminación dio lugar a la desaparición de balnearios públicos.la más grande . Para reemplazar a esos indios.. y la autoridad de la Iglesia fue minada al no dominar el Latín. Conjuntamente con el desarrollo de la revolución industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenköfer. la mitad fue por esta parasitosis. En París. El “Gran Fuego” (“Muerte fácil”) mato a 2/3 de la población Maya. mujeres y niños en todo el mundo.Las enfermeras en Francia. cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los “miasmas” o emanaciones producidas por las letrinas y alcantarillados. el suelo era tan putrefacto que le tomaba descomponer un cuerpo 9 días.

haciéndolo casi invencible.mortandad en la historia del mundo: 1918 . Esta definición surge el los inicios de la epidemiología. N. Esta se enfoca ya a la causalidad.2 Definiciones de Epidemiología Es muy difícil definir lo que representa el estudio de la epidemiología y trataremos de hacer nuestro propio concepto de epidemiología al final del curso. define como: “El estudio de los factores que determinan la frecuencia y distribución de las enfermedades en poblaciones humanas”. es haber logrado las respuestas al que. Los primeros epidemiólogos Hipócrates (460-377 AC) reconoció la asociación entre enfermedad con sitio (geografía). 2. cuando. Los primeros epidemiólogos T. cuando aparecen procesos infecciosos transmisibles (pestes) que afectaban a grandes grupos humanos. La Real Academia de la Ciencia define a la epidemiología como “El estudio de las epidemias” o sea “de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado.50 millones murieron en 18 meses. Galeno (129-199 DC) factores del estilo de vida y la personalidad pueden influenciar a la salud y enfermedad. condiciones del agua. deriva del griego Epi (sobre) Demos (pueblo) Logos (ciencia). Usa los términos “epidemia” y “endemia”. El significado etimológico de epidemiología. . Sydenham (1624-1689) la observación debe tomar preferencia sobre la teoría en el estudio de la historia natural de la enfermedad.14 años. Cree que la enfermedad es resultado del desequilibrio entre los humores del cuerpo. El virus de la influenza muta y cambia cada 10 . La Asociación Epidemiológica Internacional (IEA). hábitos alimenticios y vivienda. clima. y por qué de ese algo”. “El estudio de la distribución y determinantes de enfermedades en poblaciones humanas” (David Barker). “Teoría del miasma” . Webster (1758-1843) las epidemias estuvieron relacionadas a ciertos factores ambientales Compiló el primer diccionario Americano. Iniciamos con el concepto de epidemiología de Sócrates “Conocer algo. como.el aire malo puede causar enfermedad.

mecanismos y procedimientos tendientes a promover y mejorar la salud”. (Morris) “El estudio de la salud del hombre en relación con su medio”. (Lechat y Mazzafero) “El estudio de los problemas de salud en grupos de personas”. (Lowe) “Es el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes de su prevalencia en el hombre. (Payne) ”Parte de la biometría que se refiere a la medición de las características humanas”. (Fox) “Ecología Médica” (John Gordon) “Ciencia encargada del estudio de los aspectos ecológicos que condicionan los fenómenos de salud y enfermedad en grupos humanos. algunos de los cuales se detallan a continuación: . (Susser.) “La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir y explicar la dinámica de la salud poblacional.3 Aplicaciones de la Epidemiología Usos de la Epidemiología. (Mac Mahon-Pugh) “La frecuencia de eventos médicos en las poblaciones”. (Milton Terris. Mervin) ”El estudio de la salud de las poblaciones humanas”. a fin de establecer las causas. a fin de intervenir en el curso de su desarrollo natural” (Instituto Nacional de Salud Pública) 2. identificar los elementos que la componen y comprender las fuerzas que la gobiernan. (Pickering.”El estudio de los factores que determinan la ocurrencia de la enfermedad en las poblaciones”.El desarrollo permanente del método epidemiológico y su cuerpo de conocimientos ha permitido diversificar sus usos y aplicaciones. Richard) “El estudio de las distribuciones y determinantes de los estados de salud en poblaciones humanas”.

modo de diseminación y sitio de acción.. incremento de la resistencia biológica) Modificación del comportamiento humano para impedir riesgos o promover acciones saludables. . grupos de mayor riesgo. vale decir.I. Identificando factores cuantitativamente importantes (epidemiología analítica) Métodos efectivos para el control y prevención (estudios experimentales)..• • • • • Medición del nivel de salud de poblaciones Determinar la carga de enfermedad para planificar los requerimientos de servicios. Identificar extensión de periodos de etapa pre-sintomática. Estas asociaciones pueden o no estar en relación causal. Control y prevención de la enfermedad • • • Removiendo o eliminando agentes primarios. Detección de tendencias en la incidencia o prevalencia de enfermedades. Identificación de grupos de riesgo en la población. IV. Ayudar en la predicción (pronóstico) en la mejoría clínica con y sin intervenciones. factores que pueden producir cambios en las condiciones de salud.Identificación de los determinantes de las enfermedades Este objetivo de investigación busca establecer la relación entre determinantes y condiciones relacionadas con la salud. V.Descripción de la historia natural de la enfermedad • • • Definición de rangos de normalidad y/o valores esperados. Completar el cuadro clínico de una enfermedad e identificar condiciones predisponentes. características o variables. Determinantes. dependiendo del reservorio natural. III.En la selección de métodos de control y prevención: • • • Identificando (estudios descriptivos). Determinación del estado de salud. II. Protección del ser humano mejorando las condiciones del medio (higiene) incrementando la resistencia del huésped (inmunización. la magnitud de capacidad o de la discapacidad. y la prioridad para la asignación de recursos. Estos son factores que tienen una relación causal directa con problemas de salud. Identificación de cambios en los patrones de una enfermedad y sus consecuencias. Esto debiera permitir distinguir entre: • • Asociaciones de dependencia estadística entre dos o más eventos..

.Basado en el juicio clínico y en el enfoque de salud comunitaria.. ligados a la salud. Razonamiento..Planificación y evaluación de servicios de salud En el pasado los servicios eran planificados y los recursos asignados sobre la base de la utilización histórica. Fines y objetivos de la epidemiología • • • • • • Fundamentos teóricos (jeniseck) Exactitud Clasificación Razonamiento Normalidad Representatividad Fines y objetivos • • • • Exactitud.Tabular y adaptar los datos a una buena clasificación acorde a los sistemas de taxonomía internacionales. endógenos y exógenos. La planificación lógica y la efectiva administración de los servicios de salud dependen de la estimación de las necesidades y de las demandas estimadas.VI. Normalidad y Representatividad. Clasificación. Para esto se requiere información referente a: • • • Identificación de los principales riesgos para la salud de la comunidad Conocimiento de la eficacia de las intervenciones Evaluación de la eficacia y efectividad de las intervenciones propuestas Fines y objetivos de la epidemiología Todos los fenómenos biológicos y sociales que afectan la salud de la comunidad.Eliminar y/o reducir lo más posible los errores sistemáticos o accidentales en los estudios epidemiológicos. Basa su interés por las interacciones entre la población y los numerosos factores.. OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA • • • • • • Describir patrones de ocurrencia de las enfermedades Valorar la precisión de las pruebas para el diagnóstico Medir la frecuencia de enfermedades Valorar la eficiencia del tratamiento Identificar las causas del desarrollo de enfermedades Anticipar el pronóstico de una enfermedad ..Los hechos estudiados deben ser representativos de lo que ocurre en la población.

Jeniceky R. El clínico necesita tener nociones sobre metodología de la investigación. Establecer probabilidades y riesgos. La investigación es un proceso de adquisición de conocimientos sobre la realidad. las dos reglas básicas para el conocimiento científico de la realidad del cosmos quedaron ya establecidas por los pensadores presocráticos: autopsia (visión de las cosas por uno mismo) y hermeneia (referencia interpretativa de lo que se ve a lo que es). necesita tener nociones . En el conocimiento científico.4 EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA Disciplina cuya finalidad es ayudar al clínico a elegir pruebas y tratamientos en condiciones de incertidumbre y mayor racionalidad (GCS) Es la práctica de la Epidemiología en el ambiente clínico.Usos de la epidemiología 1. éste no sólo debe tener experiencia y habilidad clínica. 2. para quién van dirigidos preferentemente estos capítulos. la mensuración y la experimentación y en los tres son patentes el progreso y la novedad a partir del año 1800. 3. Last) Es el estudio de las decisiones óptimas en medicina clínica. En el caso del médico práctico. M. teniendo por población diana los enfermos (J. 5. en Función de las características epidemiológicas del enfermo en su entorno (M. 6. Cleroux) La Epidemiología Clínica. 4. Mejor comprensión de los fenómenos biológicos. sino que debe estar cualificado para evaluar críticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen interés para su actividad diaria. Investigación de causas Funcionamiento de los servicios de salud 2. Tres son los métodos cardinales con que el sabio moderno practica su visión científica de la realidad: la observación directa. Evaluación de los métodos de diagnóstico. El clínico. Diagnóstico de salud. • • • • • Es una Ciencia Hace predicciones sobre pacientes individuales Hace recuento de eventos clínicos que se presentan en pacientes similares Utiliza potentes métodos científicos que garanticen que las predicciones son seguras (evitar las equivocaciones derivadas del error sistemático y del azar del muestreo) Obtiene el tipo de información que los clínicos necesitan para tomar buenas decisiones en el cuidado de sus pacientes Existe una necesidad de conocimiento de la metodología de la investigación por el clínico. tanto si su actividad es asistencial como si está implicado en algún estudio científico.

éste no sólo debe tener experiencia y habilidad clínica que debe estar cualificado para evaluar críticamente los estudios que se publican en la literatura y que tienen interés para su actividad diaria. Si no es así. Existen diversas interrogantes que un clínico se hace con respecto a un paciente: • • • • • • • ¿Esta persona está sana o enferma? ¿Cuan frecuente es la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo están asociados a ésta? ¿Cuales son las consecuencias de la enfermedad? ¿Mejorará el curso de la enfermedad su diagnóstico y tratamiento precoz? ¿qué tratamiento será más efectivo para su mejoría? ¿Cuanto nos cuesta económicamente enfrentar esta enfermedad? Los clínicos utilizan diversa fuentes de información para responder a estas preguntas: Sus propias experiencias. la opinión de sus colegas y la bibliografía. el del médico práctico. Así se puede definir Epidemiología Clínica como: • Aplicación de los principios y métodos epidemiológicos a los problemas de la práctica clínica cotidiana. que pueden ser o no acertados. Las respuestas dependen de las observaciones previas en pacientes similares. sus decisiones vendrán determinadas por la opinión y criterios de otros. tanto si su actividad es asistencial como si está implicado en algún estudio científico.sobre la metodología de la investigación. En el primer caso. • Aplicación de principios y métodos epidemiológicos a problemas prácticos en la medicina clínica. de la epidemiología y métodos biométricos para el estudio del diagnóstico y proceso terapéutico con el objetivo de producir una mejoría de la salud. se habrá renunciado a decidir por uno mismo lo que es mejor o peor para su paciente . • Aplicación. lo que permite predecir lo que le ocurrirá al paciente concreto. Su propósito básico es promover métodos de observación e interpretación clínica que conduzcan a conclusiones válidas. En cualquier caso. por un profesional de la salud que da cuidado directo al paciente. .

de esta manera.. Funciones de la epidemiologia clinica • • • • Mejorar habilidad para interpretar la confusa y conflictiva literatura. espacio o lugar ( características del entorno donde se ha dado la ocurrencia) y persona. constituye un enfoque para obtener el tipo de información que los clínicos requieren para tomar las decisiones adecuadas en la asistencia de sus pacientes.El objetivo de la epidemiología clínica es desarrollar y aplicar métodos de observación clínica que conducirán a conclusiones válidas. residencia. edad... Proveer de una base racional para tomar decisiones diagnósticas. • . terapéuticas y pronósticas.El término epidemiología clínica proviene de la integración de dos disciplinas: Medicina Clínica Epidemiologí a • La asistencia a cada paciente • Trata de contestar preguntas clínicas. sexo. Objetivo. Enseñar a conducir investigación La epidemiología clínica incluye las características de presentación de la enfermedad en tres esferas básicas: tiempo ( evolución). en cuanto a su raza. La epidemiología clínica como disciplina. Prevención: búsqueda de factores de riesgo Diagnóstico: utilizando observaciones clínicas Tratamiento: interacción entre diagnóstico y pronóstico. • Orienta la toma de decisiones clínicas con las mejores pruebas disponibles se considera en el contexto de una población de mayor tamaño de la cual el paciente es un miembro. evitando las malas interpretaciones por error sistemático y por azar. hábitos etc. se orienta al estudio de la enfermedad en tres aspectos.

prúrito Deterioro de la capacidad para realizar las actividades habituales en el trabajo. importantes tanto para los pacientes como para los preocupados de su asistencia. disnea.Preguntas Clínicas: Tópicos Anormalidad ¿El paciente está enfermo o sano? Diagnóstico Frecuencia Riesgo Pronóstico Tratamiento Prevención ¿Cuan seguro es este examen para diagnosticar la enfermedad? ¿Cuan a menudo ocurre la enfermedad? ¿Qué factores de riesgo se asocian a esta enfermedad? ¿Qué consecuencias tiene la enfermedad? ¿El tratamiento cambia el curso de la enfermedad? ¿La detección temprana de la enfermedad modifica el curso de ésta?. ¿Si realizamos alguna intervención en población sana prevenimos la enfermedad? ¿Qué condiciones causan la enfermedad? ¿Cuáles son los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad? ¿Cuales son los costos económicos asociados? Causa Costos Los acontecimientos clínicos y de interés principal en la epidemiología clínica son los resultados de salud. como tristeza o cólera Falta de satisfacción .Principios básicos. hogar y tiempo libre. síntomas físicos y alteraciones de laboratorio Síntomas como dolor. náuseas.. Reacción emocional a la enfermedad y a su asistencia. Resultado Muerte Enfermedad Malestar Discapacidad Es un mal resultado si es prematura Una serie de signos.

que pueden expresarse en números. Es así como los clínicos utilizan los resultados de la investigación para asignar probabilidades de que se produzca el resultado. Etapas del método epidemiológico • • • • • Observación del fenómeno epidemiológico Tabulación y comparación de los datos observados Elaboración de hipótesis Comprobación de hipótesis Informe o formulación de leyes . Cada uno de los pacientes experimentará un resultado clínico o no. pero predecir si uno de ellos lo experimentará o no rara vez es exacto. es el método científico aplicado a los problemas de salud de un grupo humano. como la muerte.Número y probabilidad • • • • Es posible efectuar un recuento de los resultados clínicos. los síntomas o las discapacidades. El Método epidemiológico. 2. en constante interacción con un sistema de raciocinio inductivo. La investigación clínica generalmente se lleva a cabo en muestras. Una muestra es un subgrupo de una población que se selecciona a partir de la misma.5 Definiciones. Método epidemiológico La epidemiología se caracteriza por contener un conjunto conceptual de conocimientos. Poblaciones y muestreas Las poblaciones son grupos de gran tamaño de individuos en un ámbito definido o con una determinada característica.

Atributos personales vinculados con el nivel socioeconómico. muestran tener influencia sobre la mortalidad de algunas enfermedades crónicas del adulto. las variables de Tiempo. el sexo. de Lugar y de las Personas conforman una plataforma básica de trabajo para la epidemiología. importa conocer características de las personas como ser su edad. su situación económica o condiciones genéticas. En el gráfico adjunto se aprecia el gran diferencial de riesgo de muerte entre personas con diferente jerarquía social evaluada en población inglesa. Enumera la distribución y magnitud de las enfermedades dentro de la comunidad considerando las variables epidemiológicas clásicas de: Independientemente del enfoque de análisis empleado. Por ejemplo. la raza. como ser el nivel de jerarquía o status social de las personas. Se observa también en este caso que la contribución de factores de . Estas características personales pueden agrupar diferente nivel de daño en algunas poblaciones. Las Personas: ¿Por qué algunas personas enferman y otras no? Según el problema en estudio. nivel de instrucción. la caracterización de la influencia del nivel de instrucción sobre la mortalidad infantil en Chile realizada por Vega y colaboradores para Chile en 1995 da cuenta de un diferencial de riesgo del orden de 6 veces mas riesgo de muerte en el primer año al comparar madres sin instrucción respecto de aquellas con 13 o más años de instrucción formal.Variables clásicas en Epidemiología La epidemiología descriptiva se preocupa de describir y caracterizar un problema de salud colectivo.

el periodo de incubación y de resolución de la enfermedad y la velocidad de propagación de ésta en la comunidad.riesgo de Enfermedad crónica se distribuyen en forma heterogénea en las subpoblaciones estudiadas. además de sus antecedentes personales que puedan derivar de mayor riesgo de presentación de enfermedad respiratoria. como se aprecia en el gráfico adjunto. la existencia de variaciones estacionales. de ciclos o períodos en la aparición del problema.talasemia. Este es el caso de los periodos de incubación estimados para enfermedades de transmisión entérica. la existencia de personas en contacto con enfermos dentro y fuera de la familia. Si bien las características propias de esta variable (persona) son individuales. Por ejemplo. Según jerarquía. genetopatías). El tiempo (variable temporal) Es esta una variable de gran importancia en epidemiología. En otros casos será de mayor interés conocer características ligadas al patrimonio biológico de las personas. el resultado de exámenes de laboratorio y complicaciones de la enfermedad. De ella interesa observar la frecuencia con la que ocurre un evento de acuerdo en función del tiempo. algunas de ellas se agregan como una variable que representa a una comunidad completa (ejemplo: factor étnico). "Explicadas por factores de riesgo" (estandarizadas por edad) Son también de importancia características clínicas de las enfermedades. en el caso de problemas derivados de contaminación atmosférica y patología respiratoria obstructiva interesa conocer las características de exposición de los sujetos afectados. como es el caso de enfermedades en las que participa un componente genético ( . . los que son de utilidad para el diagnóstico de enfermedades de acuerdo con el tiempo en el cual se produjo la exposición al agente etiológico. el tiempo transcurrido entre la exposición al eventual agente causal y el inicio de los síntomas (período de incubación). la duración de los síntomas de una enfermedad. sus síntomas más relevantes. Riesgo relativo de muerte por enfermedad coronaria.

En ocasiones. como la geografía de la zona. como se observa en el gráfico adjunto. fauna. la vigilancia virológica de infecciones respiratorias agudas (IRA) en forma sistemática. Tal información respecto de la infección por el virus sincicial respiratorio es provista por sistemas de vigilancia como los desarrollados por el Centro de Investigaciones Médicas (CIM) . permite identificar patrones temporales susceptibles de controlar con medidas adoptadas oportunamente. También hay grupos étnicos que suelen compartir territorios comunes. un mayor riesgo. las condiciones geográficas están en correspondencia con las características de los sujetos que la habitan. con malas condiciones de saneamiento básico pueden tener todos.Periodo de incubación habitual para enfermedades de transmisión alimentaria Siempre en relación con enfermedades respiratorias. y otras variables que puedan guardar relación con el fenómeno observado. requieren ser consideradas y detallados. en torno a comunidades. flora. . El lugar El área comprometida. su clima. la ubicación de los asentamientos humanos en relación con su entorno geográfico. sujetos socialmente deprivados que comparten un espacio físico común. Por ejemplo.

del despliegue de planes y programas de salud materno infantil (control de natalidad. permiten establecer su tendencia secular y analizar la influencia de los factores del contexto ambiental y humano que puedan dar cuanta de la tendencia observada. El gráfico adjunto permite apreciar la tendencia secular de la mortalidad infantil Chilena y sus componentes desde fines del siglo XIX. Chile 1998 El seguimiento en el tiempo de un problema de salud por periodos prolongados. Razón de mortalidad estandarizada por servicios de salud. ¿Qué explica esta diferente distribución y cuales serían los factores explicatorios?. inmunizaciones) u otros fenómenos eventualmente asociados al descenso observado en este indicador y sus componentes. un indicador epidemiológico de riesgo de muerte identifica diferentes riesgos geográficos de mortalidad en Chile con datos Chilenos de 1998 elaborados por el Ministerio de Salud.La Razón de mortalidad estandarizada (RME). Las curvas mostradas permiten interpretar especulativamente los hallazgos en función de la ocurrencia de eventos. .

humedad. el trabajo fuera de casa. En la práctica.. En la actualidad el análisis de la clase social se realiza por los factores que la componen: • • • Nivel de ingresos Nivel de escolaridad Tipo de trabajo desempeñado Ocupación. La diferente constitución genética . presenta una menor mortalidad. riqueza.Es la segunda variable en importancia. pero una mayor morbilidad general. de lugar y propias de las personas pueden ser dependientes entre sí. unida a las características de comportamiento establecido por la sociedad con arreglo a los fenotipos de la mujer y del hombre. prestigio y responsabilidad social. al incorporarse la mujer al proceso productivo. dentro de la casa.Es una variable que define diferentes factores de poder.. se encuentra en relación inversa al nivel de la clase social (circulo de pobreza-enfermedad de Horwitz. pudiendo ser esta modificación favorable o desfavorable en lo que se refiere a la salud física o mental de las personas Sexo. . o bien los asentamientos humanos pueden cambiar las características de los entornos. Esta situación puede cambiar en el futuro. Raza y Etnia. situación propia del proceso de desarrollo industrial. favorecen la existencia de ciertos procesos en uno sólo de los sexos. La morbilidad y mortalidad en términos generales.).. Enfermedades de la riqueza Ejemplo: Clasificación inglesa I II III IV V Profesionales Intermedio Trabajador especializado Trabajador parcialmente especializado Trabajador no especializado Es preferible analizar un fenómeno por cada uno de los factores que podrían inducir a un investigador a clasificar sujetos dentro de una determinada clase social.Es una variable que a más de aproximarnos a conocer el nivel socioeconómico. Su importancia radica en que una persona pasa el 30% de su vida en cierto ambiente laboral. recursos naturales). Clase social. y manteniendo en muchos casos las actividades “propias de ellas”..Las tres variables epidemiológicas clásicas están en la práctica articuladas entre sí. su análisis permite conocer las condiciones de exposición laboral. se observa que las comunidades pueden adaptarse a las condiciones geográficas naturales (altura. El sexo femenino.Implica una constitución genética diferente y un específico estilo de vida. que se encuentran relacionados entre sí. Su análisis permite en ciertas situaciones deslindar las influencias ambientales de las de la herencia. puesto que las circunstancias de tiempo.

Es la búsqueda de nuevos conocimientos. en el personal de salud La exposición a agentes químicos. de tal modo que. porque cada religión conlleva un estilo de vida particular. con la finalidad de transformarla por el bien común.Su importancia está dada. No es infalible ni autosuficiente .. y casado(a) A las variables presentadas se les pueden añadir muchas otras en función del proceso que se quiera caracterizar tales como: • • • • Referentes a la familia Medición de hábitos de consumo Comportamiento sexual Determinación de perfiles genéticos La investigación científica “Conjunto de actividades orientadas a conocer la “realidad” del modo más profundo. por sus reglas de vida más estrictos.” El método científico Es la estrategia de la investigación científica. Son aquellas prácticas utilizadas y ratificadas por la comunidad científica. la morbilidad y mortalidad descienden en el siguiente orden.. como el cloruro de vinilo y su asociación con el angiosarcoma hepático Religión.Es muy importante señalar a las enfermedades profesionales. tienen una menor morbilidad.Es una variable que sintetiza en su concepto varias características del estilo de vida. soltero(a). sistemático y objetivo posible. por ejemplo: • • • • Los judíos y los adventistas del séptimo día. viudo(a). por ejemplo: • • • Bruselosis en ganaderos Hepatitis b. La prohibición del alcohol La prohibición de la endogamia Estado civil.” “Es la búsqueda sistematizada y objetiva de hechos o de explicaciones de fenómenos. Divorciado (a). destinadas a explicar de alguna manera los fenómenos que observamos. La defensa del té en la religión musulmana y los procesos diarreicos en una tierra desértica.

. Basado en el enfoque clásico.Descripción epidemiológica de características poblacionales. búsqueda de explicaciones. Estrategias de investigación La epidemiología tiene 2 formas de estudiar los problemas de salud: Epidemiología descriptiva.Búsqueda de asociaciones específicas. guiados por el enfoque que adopte el investigador. El Problema de Investigación Un problema es una dificultad existente acerca de un aspecto determinado de la realidad. en la búsqueda de explicaciones a hechos importantes.. establecimiento de hechos con claridad..La investigación epidemiológica/El método epidemiológico Conjunto de principios y técnicas para estudiar los problemas que plantea la epidemiología.Estudiando las manifestaciones colectivas (frecuencia. formulación de hipótesis científicas acerca del por qué de ciertos fenómenos. Epidemiología analítica. cuantitativo. distribución y asociaciones) del fenómeno es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una población. el método epidemiológico se sustenta en dos principios: 1. por ese motivo la investigación epidemiológica sigue el mismo proceso de toda investigación científica.Ninguna alteración de la salud ocurre por casualidad. o de las manifestaciones colectivas de la enfermedad. Esta dificultad puede consistir en el desconocimiento de hechos o en la explicación de ciertos hechos. o mejor dicho. sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales... 2. Se trata de un caso particular de aplicación del método científico.

Tipos de Estudios de Investigación Periodo de captación de información Retrospectivos Prospectivos Evolución del fenómeno estudiado Longitudinal Transversal Comparación de poblaciones Descriptivo Comparativo Explicativo Interferencia del investigador Observacionales Experimentales .

. Sólo cuando se ha cumplido rigurosamente con las etapas anteriores. 3. es una práctica rutinaria en esta línea de pensamiento. sexo.MEDICIONES EN EPIDEMIOLOGÍA Objetivo..Analizará conceptos básicos epidemiológicos y su utilidad en la toma de decisiones para la atención de la salud. es posible que el análisis epidemiológico se exprese con todas sus potencialidades. medición y sistematización de la información recolectada a partir de la observación. La medición mediante el uso de indicadores que expresen la magnitud y aspectos cualitativos de los problemas de salud. área geográfica..1 Variable Epidemiológica Es indispensable y básico en el análisis epidemiológico. Describe distribución de la enfermedad Son mas superficiales Sugieren hipótesis Análisis mas simple Generan estudios analíticos ANALITICOS Explica patrones observados identifica factores causales o etiológicos Explican el porque de la ocurrencia de una enfermedad Mas específicos Análisis mas complejo 3. En ocasiones se requiere homogeneizar dicha información a fin de poder establecer comparaciones que sean válidas. el adecuado registro.Estudios observacionales DESCRIPTIVOS Solo describe los datos Determinan prevalencia y a veces incidencia Clasifican de acuerdo a edad. etc. raza.

Riesgo y Chance u odds Medidas relacionadas con el efecto. Un conjunto de diferentes mediciones es utilizado con esta finalidad.“Por variable se entiende alguna característica.Riesgo relativo y Riesgo absoluto Caso. Es importante también la distinción entre casos y eventos. caso o eventos dan cuenta de la variable dependiente u “outcome”. usando alguna escala de medición conocida y que puede adoptar diversos valores a los ojos del observador”.Incidencia y Prevalencia Medidas de Riesgo. un caso puede ser definido por la constatación de un determinado cuadro clínico.. más el antecedente de un tipo de exposición determinada o referido a un periodo de tiempo. “aquel individuo portador de un daño. la identificación de asociaciones. en el estudio de un brote epidémico. por ejemplo. lo que exige absoluta claridad en relación con lo que se mide y también en cómo se mide.La observación y registro de eventos en epidemiología da origen a un conjunto de medidas que permiten su descripción.. Es crucial recordar que ambos.. Medidas de frecuencia de enfermedad. la constatación de efectos (riesgo . La medición de una variable.protección) así como la estimación de su magnitud...Se define como tal. La definición epidemiológica de caso no siempre es equivalente a la definición clínica. dependerá de la capacidad del observador para poder percibir la ocurrencia de ella y de la disponibilidad de un sistema de registro y medición capaz de identificar el valor real que adopta. en una persona con antecedente de exposición a una situación de riesgo. Las medidas de la epidemiología Conceptos Generales.Definición. . condición o atributo susceptible de ser medido.. enfermedad o problema de salud o aquel que sufre el evento”. En algunas circunstancias podremos estar interesados simultáneamente en la determinación de ambas cosas. igualmente un caso "sospechoso" de intoxicación alimentaria podría corresponder a un cuadro diarreico agudo determinado.

Pueden presentar un estado constante (steady state). forman parte de la población mientras presentan la condición que la define. Inmigración de susceptibles. Población dinámica o abierta. Los miembros son permanentes. Los miembros son transitorios. No se agregan nuevos miembros.Estudiando las manifestaciones colectivas del fenómeno (frecuencia. Importación de casos.. La pertenencia se define por un suceso de vida. sino que obedece a ciertas leyes o asociaciones causales. Prolongación de la vida en los incurables. Factores que influyen en el aumento de la Prevalencia • • • • • • • Mayor duración de la enfermedad. Incremento de la Incidencia.Ninguna alteración de la salud ocurre por casualidad. Incremento de las posibilidades diagnósticas.. distribución y asociaciones) es posible conocer las causas por las que se altera la salud de una población. El Método Epidemiológico basado en el enfoque cuantitativo. 2. . se sustenta en dos principios: 1.Ejemplos de formas de medición de variables dependientes Variable dependiente (outcome) Eventos + + + Foco de estudio Casos Estudio de brote epidémico + Evaluación de sobrevida en ensayo clínico + Reducción de lípidos séricos en la + prevención de infarto al miocardio Magnitud de infecciones intrahospitalarias + Recurrencia de trastornos emocionales en familias con distintos tipos de intervención La epidemiología necesita evaluar el origen a partir del cual los casos se originan y el tiempo durante el cual los datos fueron recogidos. Tipos de población Población fija o cerrada. Emigración de los sanos.

Factores que influyen en el descenso de la Prevalencia • • • • • • Menor duración de la enfermedad. Disminución de la incidencia. en relación con el número total de contactos susceptibles expuestos. se expresa usualmente como un porcentaje. Inmigración de personas sanas. Emigración de casos. MORTALIDAD PROPORCIONAL Número de muertes por causa específica en un año Número total de muertes en el mismo año Mortalidad proporcional = x 100 . TASA DE LETALIDAD Número de defunciones por la enfermedad A Total de casos de la enfermedad A Tasa de letalidad = x 100 3. Tasa de ataque secundario. Otras medidas de frecuencia de la enfermedad Tasa de ataque.. Incremento de la tasa de curación de casos. Elevada tasa de letalidad por la enfermedad.La tasa de incidencia que se obtiene en situación de brote o epidemia. A continuación algunas tasas de importancia en epidemiología: 1..Expresa el número de casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubación entre los contactos susceptibles expuestos a un caso primario o índice excluyéndolos del numerador. TASA DE MORTALIDAD GENERAL Tasa de mortalidad general = Número de defunciones Población total x 1 000 2.

y b) una etapa de evidencia clínica. Es un “proceso en cualquier etapa de la inferencia que tiende a producir resultados que se apartan sistemáticamente de los valores verdaderos”. La variabilidad observada con este sesgo es sistemática o no aleatoria y distorsiona la estimación del efecto. Es el grado en el cual múltiples mediciones de una característica concuerdan 3.. 4.2 Exactitud de una prueba.3..3 Confiabilidad. y es que las pruebas no siempre aciertan al clasificar a los sujetos como enfermos o sanos.La exactitud de una prueba es su capacidad para clasificar correctamente a los individuos en función de una característica. personas que dan positivo en la prueba pero que en realidad no están enfermas. o verdaderos negativos (VN) cuando los clasifico correctamente como sanos.4 Validez. para el estudio de los diferentes problemas de salud y algunas medidas descriptivas de enfermedad. El resto serán aciertos que denominaremos verdaderos positivos (VP) si la prueba lo clasifico como enfermo siéndolo. Según esto podrían existir falsos positivos (FP). La historia natural de la enfermedad es la evolución que sigue ésta en ausencia de intervención. El concepto de validez concierne al grado en el que una medición o estudio alcanza una conclusión correcta. personas que dan negativo en la prueba estando enfermas. así los resultados podrían deberse a una diferencia sistemática de la salud entre los grupos de pacientes y no a la diferencia de efectividad entre los tratamientos. El período patogénico consta de dos fases: a) una etapa en la que la enfermedad no se detecta clínicamente (es subclínica) o fase de latencia.Analizará el modelo de la historia natural de la enfermedad y sus componentes sociales. La validez externa es al grado hasta donde es posible aplicar los resultados de un estudio a otras poblaciones 3.HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Objetivo.5 Sesgo. Una medición o estudio puede conducir a una conclusión incorrecta (no válida). La validez internas el grado hasta el cual los resultados de una investigación reflejan con precisión la situación verdadera de la población en estudio. 3. El período prepatogénico es el momento en que las causas de la enfermedad (ambientales y de la persona) actúan hasta iniciar el proceso. puede deberse a que en el grupo sometido al tratamiento A habían pacientes menos graves. debido a los efectos del sesgo. en la que los síntomas sobrepasan el . por ejemplo si en un estudio se determina que el tratamiento A es más efectivo que el tratamiento B. y falsos negativos (FN).

1 Historia social de la enfermedad En los años 70 cobró fuerza el concepto de construcción social. Secuelas Agente Complicaciones Signos y Síntomas Específicos Signos y Síntomas Inespecíficos Muerte E T A P A C L Í N IC A E T A P A S U B C L Í N IC A Horizonte Clínico Huésped Medio Ambiente Mecanismos Patogénicos del agente locales y /o sistémicos Vs Mecanismos Defensivos. La prevención secundaria busca detectar la enfermedad antes de que sea evidente clínicamente. para que. al tratarla en esta fase. cambios histopatológicos y/o diseminación sistémica) 4. La prevención primaria actúa sobre las causas o determinantes de la enfermedad. Período Prepatogénico Característica: El Individuo está enfermo. En los 70 la difusión de la obra de Michael Foucault abordó las categorías sociales que impregnan los conceptos de salud y enfermedad. Huésped y Patogénico Período Medio Ambiente Característica: El Individuo está sano. adaptación. Inespecífica y específica. La enfermedad termina en esta fase. Existe desequilibrio entre Agente. En estas tres fases se puede intervenir. La enfermedad como construcción social no pretende negar la real existencia biológica de los agentes. reproducción. e intenta evitar que la enfermedad aparezca. La prevención terciaria intenta mejorar también el pronóstico. ya sea por curación (la clínica desciende por debajo del horizonte clínico). especialmente los que estaban presentes en su Historia de la Locura en la época clásica y en El Nacimiento de la Clínica. Período de Incubación (período de latencia. expansión local. Hay equilibrio: entre el Agente. Si bien en sociología ya en los 60 Peter Berger y Thomas Lockmann habían planteado con fuerza este análisis en su texto "La construcción social de la realidad". cambiante entre las personas) y se hace aparente la enfermedad. los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad o la farmacodinamia de los . abriendo de ese modo un vaso comunicante de este enfoque con la medicina social. cronificación o muerte. Respuesta Inmune del Huésped. se alcance un mejor pronóstico que al hacerlo cuando ya es aparente. el Huésped y su Medio Ambiente. y con un tratamiento correcto se busca disminuir el número de complicaciones y secuelas. esos trabajos no tuvieron consecuencias en la medicina social.umbral de detección (el horizonte clínico.

Por lo mismo. Homosexuales y Heroinómanos. la discriminación sexual.. la relevancia social y la respuesta colectiva. está determinada además por otras cuestiones mas allá de su biología. Lo que quiere abordar es que la forma en que se vive la enfermedad. El análisis de la construcción social del VIH SIDA ha permitido una deconstrucción de esos aspectos. merced al análisis social. la xenofobia han marcado muchas conductas relacionadas con esta enfermedad. Prevalencia. un desmontaje de las estructuras sexistas. Los hechos han mostrado. Número de casos de una enfermedad presentes en una población en un tiempo especificado Prevalencia = Número de personas en la población en ese tiempo especificado X 100 Densidad de incidencia = Número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una población durante un periodo de tiempo especificado Tiempo de exposición de cada persona. La reflexión más notable ha estado centrada en el VIH SIDA. en que los miedos.medicamentos. presentes por ejemplo en la categoría de las 4 H que inicialmente marcaron la enfermedad como propia de los Haitianos. reflexionar sólo desde la biología limita el alcance de nuestro abordaje de la salud enfermedad. nos da una idea de la MAGNITUD de la propagación.Es la proporción de la población afectada por un daño a la salud. homofóbicas. totalizado para la población (persona-tiempo de exposición) X 100 Esta es una medida utilizada cuando en un estudio se quiere hacer un corte transversal . Hemofílicos. que la categoría de Haitianos reflejaba un componente de construcción social fuertemente arraigado en criterios racistas.

El objetivo del canal endémico es.Incidencia.Corresponde al valor de la mediana del número esperado de casos en una población.. Hay que tener en cuenta los siguientes indicadores: Endemia. en un lugar y momento determinados.. es el usual o esperado en cada semana o mes del año en curso.La incidencia mide cuán frecuentemente los individuos susceptibles se vuelven “casos” a medida que son observados en un periodo de tiempo.Constituye la presencia habitual de una enfermedad o agente infeccioso en un área geográfica determinada. ... en un área geográfica y un tiempo determinados. es un método o instrumento epidemiológico que nos permite conocer.Es el aumento de la incidencia de casos similares por arriba de lo habitual en una población humana. Epidemia.2 Canal endémico. Brote. conocer de manera oportuna.Es la ocurrencia de dos o más casos similares de una enfermedad que están epidemiológicamente relacionados. la variación en el número de casos de “X” enfermedad en relación con lo normal. comparado con la frecuencia registrada para esa misma semana o mes en años anteriores a fin de alertar al servicio de salud respectivo cuando el número de casos está por encima de lo esperado. si el número de casos notificados. El canal endémico. Número de casos nuevos de una enfermedad que ocurren en una población durante un periodo de tiempo especificado Incidencia = Número de personas a riesgo de desarrollar la enfermedad durante ese periodo de tiempo X 100 4. Es una medida de la VELOCIDAD de propagación. Índice endémico. y alerta a los servicios de salud respecto al riesgo de un brote epidémico. para saber si su naturaleza es endémica (casos esperados) o epidémica (casos no esperados). el comportamiento de una enfermedad sea transmisible o no. Un mismo número de casos para ese lugar en dos momentos puede tener distinto significado.. Constituye una herramienta epidemiológica que permite comparar en un momento determinado.

Se identifica el renglón que corresponde a la mediana. Es este rango de valores lo que da lugar propiamente a la idea de canal. de cuartil a calcular para dar la posición en el cuadro de valores ordenados. el índice endémico: M = n+1/2 La mediana también se identifica como percentil 50 o cuartil 2. Q2 (mediana) y Q3 observándose 4 zonas: Éxito Seguridad Alarma. pues constituye una franja dentro de la que se encuentra la frecuencia habitual. de la menor a la mayor. preferentemente de 7 años anteriores. y un límite inferior. Se grafican los valores determinados por Q1. La variación esperada de la frecuencia de una enfermedad ocurre dentro de un límite superior. Se acomodan las cifras por mes. La ubicación de cada cuartil se obtiene con base a la fórmula Qz = (n+1)/4 * Z Dónde: Q= cuartil a calcular n= número de años z= No. sin tomar en cuenta el año que le corresponde. pero pueden ser usados 3 ó 5 años. que corresponde al percentil 75 o tercer cuartil. dado por el percentil 25 o primer cuartil. y Epidemia . No se deben utilizar años epidémicos.Método para la construcción del canal endémico • • • • Se recaba de información sobre la incidencia del padecimiento a analizar. es decir.

Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las aptitudes físicas. de conducta y biológicos pueden intervenir bien en favor o en detrimento de la salud. mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal. La salud se percibe pues. La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Los factores políticos. sociales. La conferencia tomó como punto de partida los progresos alcanzados como consecuencia de la Declaración de Alma Ata sobre la atención primaria.." Esta conferencia fue. se tuvieron también en cuenta los problemas que atañen a las demás regiones.. una respuesta a la creciente demanda de una nueva concepción de la salud pública en el mundo. la educación.Analizará los conceptos de promoción y de educación para la salud La primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud reunida en Ottawa el día 21 de noviembre de 1986 emite la presente CARTA dirigida a la consecución del objetivo "Salud para Todos en el año 2000..PROMOCIÓN DE LA SALUD Objetivo. . dado que el concepto de salud como bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas. la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario.. y el debate sobre la acción intersectorial para la salud sostenido recientemente en la Asamblea Mundial de la Salud. no como el objetivo. de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. la vivienda. la alimentación. un ecosistema estable. Por consiguiente.5. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesariamente en estos prerequisitos. de medio ambiente. ante todo. culturales. Si bien las discusiones se centraron en las necesidades de los países industrializados. Promocionar el concepto. Prerequisitos para la salud. sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. la justicia social y la equidad. el documento "Los Objetivos de la Salud para Todos" de la Organización Mundial de la Salud.Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz. económicos. la renta. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico. económico y social y una dimensión importante de la calidad de la vida.

Promocionar los medios. así como nuestras comunidades y nuestro .. la promoción de la salud exige la acción coordinada de todos los implicados: los gobiernos. unen al individuo y su medio constituyen la base de un acercamiento socio-ecológico a la salud.Para promover la salud se debe ir más allá del mero cuidado de la misma. con objeto de hacerles tomar conciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para la salud y llevarles así a asumir la responsabilidad que tienen en este respecto. culturales y económicos. las medidas fiscales. Actuar como mediador. una mayor higiene de los servicios públicos y de un medio ambiente más grato y limpio. A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario les corresponde especialmente asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor de la salud.La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se dirige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al máximo su salud potencial. acceso a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones en términos de salud. Las gentes de todos los medios sociales están involucradas como individuos. las naciones. la industria y los medios de comunicación. Los lazos que. de protegernos los unos a los otros. La política de promoción de la salud requiere que se identifiquen y eliminen los obstáculos que impidan la adopción de medidas políticas que favorezcan la salud en aquellos sectores no directamente implicados en la misma.Nuestras sociedades son complejas y están relacionadas entre sí de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. las organizaciones benéficas. de forma inextricable.. el sistema tributario y los cambios organizativos. Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesidades locales y a las posibilidades específicas de cada país y región y tener en cuenta los diversos sistemas sociales. las autoridades locales. entre los que figuren la legislación. La creación de ambientes favorables. Esto implica una base firme en un medio que la apoye. La participación activa en la promoción de la salud implica: La elaboración de una política pública sana. Es la acción coordinada la que nos lleva a practicar una política sanitaria. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. La salud ha de formar parte del orden del día de los responsables de la elaboración de los programas políticos.El sector sanitario no puede por sí mismo proporcionar las condiciones previas ni asegurar las perspectivas favorables para la salud y. La acción conjunta contribuye a asegurar la existencia de bienes y servicios sanos y seguros. de rentas y social que permita una mayor equidad. las regiones y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo recíproco. Esto se aplica igualmente a hombres y mujeres. los sectores sanitarios y otros sectores sociales y económicos.. El principio que ha de guiar al mundo. en todos los sectores y a todos los niveles. El objetivo debe ser conseguir que la opción más saludable sea también la más fácil de hacer para los responsables de la elaboración de los programas. familias y comunidades. lo que es más. La política de promoción de la salud ha de combinar enfoques diversos si bien complementarios..

La reorientación de los servicios sanitarios. Es esencial que se realice una evaluación sistemática del impacto que los cambios del medio ambiente producen en la salud. La promoción de la salud genera condiciones de trabajo y de vida. El reforzamiento de la acción comunitaria. Todos deben trabajar conjuntamente por la consecución de un sistema de protección de la salud. el trabajo.medio natural. La fuerza motriz de este proceso proviene del poder real de las comunidades. El cambio de las formas de vida. Dichos servicios deben tomar una nueva orientación que sea sensible y respete las necesidades culturales de los individuos. los profesionales de la salud. los lugares de trabajo y el ámbito comunitario. Esto requiere un total y constante acceso a la información y a la instrucción sanitaria. particularmente en los sectores de la tecnología. y la conservación de los recursos naturales. así como a la ayuda financiera. agradables. las instituciones y servicios sanitarios y los gobiernos. comerciales y benéficas..La promoción de la salud favorece el desarrollo personal y social en tanto que proporcione información. gratificantes. la población se prepare para las diferentes etapas de la misma y afronte las enfermedades y lesiones crónicas. orientada tanto hacia el exterior como hacia el interior de las instituciones mismas.. El desarrollo de las aptitudes personales. El sector sanitario debe jugar un papel cada vez mayor en la promoción de la salud de forma tal que trascienda la mera responsabilidad de proporcionar servicios clínicos y médicos. a lo largo de su vida. Dicha evaluación debe ir acompañada de medidas que garanticen el carácter positivo de los efectos de esos cambios en la salud pública. Se debe poner de relieve que la conservación de los recursos naturales en todo el mundo es una responsabilidad mundial. de la posesión y del control que tengan sobre sus propios empeños y destinos. . El trabajo y el ocio deben ser una fuente de salud para la población. así como para desarrollar sistemas flexibles que refuercen la participación pública y el control de las cuestiones sanitarias. la toma de decisiones y la elaboración y puesta en marcha de estrategias de planificación para alcanzar un mejor nivel de salud. los hogares. debe formar parte de las prioridades de todas las estrategias de promoción de la salud. en el sentido de que exista una participación activa por parte de las organizaciones profesionales. de trabajo y de ocio afecta de forma muy significativa a la salud. los grupos comunitarios. El modo en que la sociedad organiza el trabajo debe de contribuir a la creación de una sociedad saludable.La responsabilidad de la promoción de la salud por parte de los servicios sanitarios la comparten los individuos. De este modo se incrementan las opciones disponibles para que la población ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud. educación sanitaria y perfeccione las aptitudes indispensables para la vida.. la producción y el urbanismo. El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular la independencia y el apoyo social. la energía.La promoción de la salud radica en la participación efectiva y concreta de la comunidad en la fijación de prioridades. Esto se ha de hacer posible a través de las escuelas. seguras y estimulantes. La protección tanto de los ambientes naturales como de los artificiales. Es esencial proporcionar los medios para que.

Asimismo deberán favorecer la necesidad por parte de las comunidades de una vida más sana y crear vías de comunicación entre el sector sanitario y los sectores sociales, políticos y económicos. La reorientación de los servicios sanitarios exige igualmente que se preste mayor atención a la investigación sanitaria así como a los cambios en la educación y la formación profesional. Esto necesariamente ha de producir un cambio de actitud y de organización de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las necesidades del individuo como un todo. Irrumpir en el futuro.- La salud se crea y se vive en el marco de la vida cotidiana; en los centros de enseñanza, de trabajo y de recreo. La salud es el resultado de los cuidados que uno se dispensa a sí mismo y a los demás, de la capacidad de tomar decisiones y controlar la vida propia y de asegurar que la sociedad en que uno vive ofrezca a todos sus miembros la posibilidad de gozar de un buen estado de salud. El cuidado del prójimo, así como el planteamiento holístico y ecológico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promoción de la salud. De ahí que los responsables de la puesta en práctica y evaluación de las actividades de promoción de la salud deban tener presente el principio de la igualdad de los sexos en cada una de las fases de planificación. El compromiso a favor de la promoción de la salud.- Los participantes en esta conferencia se comprometen: - a intervenir en el terreno de la política de la salud pública y a abogar en favor de un compromiso político claro en lo que concierne a la salud y la equidad en todos los sectores; - a oponerse a las presiones que se ejerzan para favorecer los productos dañinos, los medios y condiciones de vida malsanos, la mala nutrición y la destrucción de los recursos naturales. Asimismo se comprometen a centrar su atención en cuestiones de salud pública tales como la contaminación, los riesgos profesionales, la vivienda y la población de regiones no habitadas; - a eliminar las diferencias entre las distintas sociedades y en el interior de las mismas, y a tomar medidas contra las desigualdades, en términos de salud, que resultan de las normas y prácticas de esas sociedades; - a reconocer que los individuos constituyen la principal fuente de salud; a apoyarlos y capacitarlos a todos los niveles para que ellos, sus familias y amigos se mantengan en buen estado de salud; y del mismo modo se comprometen a aceptar que la comunidad es el portavoz fundamental en materia de salud, condiciones de vida y bienestar en general; - a reorientar los servicios sanitarios y sus recursos en términos de la promoción de la salud; a compartir el poder con otros sectores, con otras disciplines y, lo que es aún más importante, con el pueblo mismo; - a reconocer que la salud y su mantenimiento constituyen el mejor desafío e inversión social y a tratar el asunto ecológico global de nuestras formas de vida. La conferencia insta a todas las personas interesadas a formar una fuerte alianza en favor de la salud. Llamada a la acción internacional.- La Conferencia insta a la Organización Mundial de la Salud y a los demás organismos internacionales a abogar en favor de la salud en todos los foros apropiados y a dar apoyo a los distintos países para que se establezcan programas y estrategias dirigidas a la promoción de la salud. La Conferencia tiene el firme convencimiento de que si los pueblos, las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, la Organización Mundial de la Salud y todos los

demás organismos interesados aúnan sus esfuerzos en torno a la promoción de la salud y en conformidad con los valores sociales y morales inherentes a esta CARTA, el objetivo "Salud para Todos en el año 2000" se hará realidad. 6.- PROTECCIÓN ESPECÍFICA Objetivo.- Analizará el impacto de la prevención específica (vacunas) en la prevención de la salud. 6.1 Concepto de vacunación La vacunación consiste en la inducción y producción de una respuesta inmunitaria específica protectora (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) por parte de un individuo sano susceptible como consecuencia de la administración de un producto inmunobiológico, la vacuna, que puede estar constituida por un microorganismo, una parte de él, o un producto derivado del mismo (antígenos inmunizantes) con objeto de producir una respuesta similar a la de la infección natural, pero sin peligro para el vacunado. Se basa en la respuesta del sistema inmunitario a cualquier elemento extraño (antígeno) y en la memoria inmunológica. 6.2 Respuesta inmune y vacunas Los tres elementos claves de la respuesta inmunológica son: las células presentadoras de antígenos (CPA), los linfocitos T (Th0, Th1, Th2, Tc) y los linfocitos B. Las células presentadoras de antígenos más importantes son las células dendríticas, que se distribuyen por todos los órganos del cuerpo, aunque son más abundantes en el sistema linfoide. En los ganglios linfáticos, se concentran en las áreas ricas en células T, para facilitar la activación de estas últimas. Otras células presentadoras de antígenos son los macrófagos y las células B activadas. Las células foliculares dendríticas se encuentran en los folículos linfoides y son capaces de mantener los antígenos en su superficie, cuando están recubiertos por anticuerpos o complemento, por medio de receptores para Fc y C3, durante mucho tiempo. Cuando el antígeno es captado por las células dendríticas circulantes, éstas emigran a las áreas T de los órganos linfáticos o del bazo y, después de procesarlo en su citoplasma, le presentan a los linfocitos CD4, en la hendidura que forman las dos cadenas de HLA de clase II. El reconocimiento del antígeno por el linfocito CD4 es totalmente específico, debido a que las cadenas a y b del receptor del linfocito T (TCR) poseen una región variable (V) similar a las de las inmunoglobulinas. La intensidad y características de la respuesta inmunológica dependen, en gran medida, de la naturaleza del antígeno, la concentración del mismo y la vía por la que se administra. El estímulo de los linfocitos CD4 por algunos antígenos da lugar a una respuesta TH1, caracterizada por la secreción de interleucina 3, GM-CSF, gamma interferón, interleucina 2, interleucina 12 y factor de necrosis tumoral (FNT-a). Esta respuesta origina una

población de linfocitos citotóxicos (Tc), que es fundamental en la defensa y aclaramiento de infecciones producidas por microorganismos intracelulares, como bacterias, protozoos y virus. Los linfocitos CD8 citotóxicos así generados, reconocen a los microorganismos intracelulares cuando se presentan en la superficie celular junto a los HLA de clase I. Esta respuesta citotóxica está dirigida contra un gran número de péptidos del agente infeccioso, lo que impide el escape de éste por variación antigénica. Otros antígenos desencadenan una respuesta TH2 al ser reconocidos por los linfocitos CD4. En este caso se produce una secreción de interleucina 3, GMCSF, interleucina 4, interleucina 5, interleucina 6, interleucina 10 e interleucina 13. Esta respuesta favorece la producción de anticuerpos que median la destrucción de organismos extracelulares. Los anticuerpos neutralizantes previenen, además, las infecciones por algunos virus y otros microorganismos al neutralizarlos antes de que alcancen el receptor celular y puedan entrar en la célula. Los anticuerpos, sin embargo, pueden contribuir a la destrucción de células infectadas por virus que expresan el antígeno en su superficie, por dos mecanismos: citotoxicidad dependiente de anticuerpos, y lisis de las células por anticuerpos más complemento. Es característico que los anticuerpos estén dirigidos contra unos pocos epítopos del antígeno, a diferencia de la respuesta celular. Hay una regulación recíproca entre las respuestas TH1 y TH2. Así, la IL-12 favorece la respuesta TH1 e inhibe la respuesta TH2, mientras que la IL-4 tiene el efecto contrario. A la vista de estos hechos, es importante seleccionar los antígenos de la vacuna para generar las respuestas deseadas. Las vacunas dirigidas a prevenir infecciones intracelulares, como la malaria, infección por VIH, u otros virus, deben ser capaces de generar respuestas citotóxicas. Por el contrario, una respuesta humoral vigorosa puede neutralizar las toxinas de algunos gérmenes (difteria y tétanos) o neutralizar virus circulantes, como los enterovirus. En algunos casos, ambas respuestas parecen contribuir a la defensa de la infección. Así, los anticuerpos frente al virus varicela-zoster protegen al sujeto de la primoinfección (varicela) tras la vacunación, habiéndose demostrado una correlación entre los títulos de los mismos y el grado de protección. Sin embargo, algunas personas vacunadas que pierden los anticuerpos con el tiempo, no adquieren la infección al entrar en contacto con el virus, lo que demuestra la importancia de la inmunidad celular. Adyuvantes inmunógenos.- Un adyuvante inmunógeno puede ser definido como cualquier sustancia que incorporada a una vacuna, acelera, prolonga o potencia la respuesta inmunogénica frente a la misma. Tienen gran importancia y se diferencian de la proteínas transportadoras o carriers (proteínas extrañas que se unen a un antígeno no inmunógeno para convertirlo en inmunógeno) en que no forman uniones estables con el inmunógeno. Los adyuvantes son básicamente necesarios en la inmunización inicial mientras que los carriers se necesitan tanto en la respuesta primaria como en las sucesivas. La mayoría de las nuevas vacunas compuestas por subunidades antigénicas altamente purificadas son muy seguras pero de menor inmunogenicidad que otras vacunas con más impurezas. Esta inmunogenicidad puede ser potenciada por los adyuvantes. La utilización de estos compuestos puede tener otras ventajas: a) inmunización eficaz de personas con capacidad inmune disminuida, como neonatos, ancianos y personas inmunodeprimidas; b) elaboración de vacunas con menos cantidad de antígeno y, por tanto, más aptas para crear vacunas combinadas; y, c) menor número de dosis de recuerdo.

Antimeningocócica C. Antiencefalitis centroeuropea (**) Antiencefalitis japonesa (**) Antigripal (virus fraccionado) Antihepatitis B (plasma o recombinación genética) Virus enteros Virus enteros Subunidades . Anticolérica (parenteral)(**). Inactivadas Antipertussis de células enteras (Pw). Antitetánica. Inactivadas Antigripal. Antimeningocócica A-C. Antineumocócica 23 valente. Antipolio oral (Sabin) Antiparotiditis. Antitifoidea (oral). Antihepatitis A. Antidiftérica. Anti Haemophilus influenzae b. Antirrubéola. Antirrábica (**). Antivaricela.Células enteras Células enteras Toxoides Polisacáridos capsulares Polisacáridos capsulares conjugadas Acelulares BACTERIANAS Vivas Atenuadas BCG(*). Antifiebre amarilla (**). Anticolérica (oral)(**). Antineumocócica 7 valente Antipertussis acelular (Pa) VÍRICAS Vivas atenuadas Antisarampión. Antipolio parenteral (Salk). Antitifoidea (parenteral).

Inmunodeprimidos Profilaxis varicela Concentrado de hematíes Sangre completa Plasma o plaquetas Tratamiento PTI Tratamiento PTI Tratamiento Enf.3 . 7. aplicados a problemas de salud. .ENFOQUE EPIDEMIOLÓGICO DE CAUSALIDAD Objetivo. Kawasaki IM IV IV IV IV IV IV IV 100 60 80 .Dosis e intervalos entre la administración de inmunoglobulinas y la posterior administración de vacuna antisarampión y antivaricela DOSIS INDICACIÓN Profilaxis hepatitis A Profilaxis hepatitis B Profilaxis tétanos Profilaxis rabia Profilaxis sarampión .40 5 6 5 6 6 6 7 8 10 11 5 5 5 5 5 5 5 8 10 11 7. incluso la repetición. Inmunocompetente ..1 Introducción a la causalidad 1 Causalidad en la vida común: Parece que forma parte de la mente humana el buscar relaciones entre las cosas y particularmente entre acciones y sus consecuencias como modo de entender el mundo y adaptarse al mismo.2000 VÍA IM IM IM IM (mg/kg) 3.10 10 10 22 INTERVALO (meses) Sarampión 3 3 3 4 Varicela 5 5 5 5 IM 40 80 20 .Analizará los conceptos de riesgo y el de factor de riesgo.100 160 400 1000 1600 .. Ya figura en el aprendizaje del niño.

como la monarquía. el trombo para el infarto. Causa formal: el canon de belleza para la estatua. Evidentemente estos conceptos se solapan. D. No es infrecuente encontrar esta visión finalista en Biología: "El sistema inmunológico está para defender al individuo de ataques externos".Sin embargo en el lenguaje común e incluso literario se usa con mucha laxitud: "Un hombre entró en un local provocando una nube de humo. porque se supone erróneamente que no hace ningún daño". c) conjunción constante (las relaciones anteriores deben conservarse en varios casos). . es un supuesto previo que lo hace posible. "Sobre como la divina providencia regula la igualdad en el nacimiento de los sexos". iii) a priorista (Kant): La causalidad es un "a priori" que se necesita para el conocimiento racional. 2 Causalidad en la filosofía: Para Aristóteles (visión finalista) existen 4 tipos de causa: Causa material: el mármol para una estatua. B. la existencia del miocardio y su necesidad de riego sanguíneo para el infarto de miocardio. es una reliquia de una época pasada que sobrevive. No procede del conocimiento. para la regulación de la población en el mundo o para que existan cardiólogos para el infarto. Las características de la relación causal son: a) contigüidad (causa y efecto deben estar contiguos en espacio y tiempo). "Las leyes causales que una cosa cumple constituyen un aspecto fundamental e inseparable de su modo de ser". La Ley de causalidad como mucho de lo que se da por bueno entre los filósofos. Queneau. se alisó el cabello provocando la aparición de un barman de aspecto feroz". iv) escéptica: "La razón por la que la física ha dejado de buscar las causas es que en realidad no existen. ii) legalista (Hume): La causalidad es la forma en que se expresan las leyes científicas basadas en una generalización de la experiencia y con capacidad predictiva. Otras posiciones: i) ontológica (Leibniz): La causalidad es un principio del ser. Causa final: depende de posiciones "a priori": el aumento de la belleza en el mundo para la estatua. Causa eficiente: la mano del escultor para la estatua. Bohm. b) prioridad (la causa precede en el tiempo al efecto). la necesidad de nutrientes para el infarto. Russell. Arthunot.

pero es el más frecuente en Biología. entonces A iii) No necesaria y suficiente: Si A. 2 Elemento final (B) o efecto que se define en términos de cambio con respecto a: a) situación previa b) lo que hubiera ocurrido si no hubiera ocurrido la causa. a veces en lugar de causas se habla de determinantes. Stuart Mill. 3 Relación entre ambos a) Algunos autores (Russell) la definen exclusivamente como funcional en el sentido de función matemática. 4 Características de la relación causal: siguiendo a Hume. entonces B o no B y Si B. Kant) también como condición. constructos (inteligencia): como no se definen en función de cambios. Es la que plantea más problemas en el diseño experimental: necesidad de control. administración de un tratamiento): las más claras b) Acciones no intencionales: acciones naturales (lluvia). b) Otros (Galileo. ii) el microorganismo deberá poder ser aislado en cultivo. entonces A o no A iv) No necesaria y no suficiente: Si A. entonces A. iii) el microorganismo debe distribuirse de acuerdo con las lesiones y ellas deben explicar las manifestaciones de la enfermedad. pero con un lenguaje más actual a) temporalidad: la causa precede al efecto b) dirección: la relación va de la causa al efecto c) asociación: entendida como cuantificación de la constancia de la relación 5 Modelos causales en Biología 1 Modelo de Koch-Henle (sugerido por Koch a propósito de la tuberculosis y paradigmático en el estudio de enfermedades infecciosas): más que un modelo es un conjunto de reglas de decisión que asumen los principios anteriores: i) el microorganismo debe encontrarse siempre en los casos de enfermedad. entonces B y Si B. .e. La relación condicional puede ser: i) Necesaria y suficiente: Si A. entonces A o no A El cuarto caso es el más difícil de establecer por su ambigüedad.3 Elementos de la relación causal 1 Elemento inicial (A) o causa: su definición depende del modelo.. entonces B y Si B.. entonces B o no B y Si B. ii) Necesaria y no suficiente: Si A. hechos (fumar). Pueden ser causas: a) Acciones intencionales (p. iv) el microorganismo cultivado (algunas generaciones) deberá ser capaz de producir la enfermedad en el animal de experimentación.. demostrando ser una estructura viva y distinta de otras que pueden encontrarse en otras enfermedades. c) Atributos (sexo).

en diferentes lugares. Define causa como todo acontecimiento. aunque estrictamente no son criterios. es decir ninguna actúa por su cuenta. fue desarrollado en el ámbito de la epidemiología y es el más adaptado a los métodos estadísticos multivariantes. Si una causa componente forma parte de todas las causas suficientes de un efecto se la denomina causa necesaria iv) Una misma causa componente puede formar parte de distintas causas suficientes de distintos efectos v) Dos causas componentes de una causa suficiente se considera que tienen una interacción biológica. medida con los índices estadísticos apropiados.e. El grado de interacción puede depender de otras causas componentes. condición o característica que juega un papel esencial en producir un efecto (p. una enfermedad) Distingue entre: Causa componente causa que contribuye a formar un conglomerado que constituirá una causa suficiente. iii) especificidad de las causas. viii) evidencia experimental ix) analogía con otras relaciones causales 3 Modelo de Rothman. vii) coherencia con otros conocimientos. tiempos y circunstancias. .2 Modelo de Bradford Hill: más conocido como criterios de Bradford Hill. vi) plausibilidad biológica. y paradigmático en el estudio de enfermedades no infecciosas y también asume los principios anteriores adecuados a la relación causal tipo iv: i) fuerza de la asociación. contempla las relaciones multicausales. iv) temporalidad v) gradiente biológico en la relación dosis-respuesta. con más contenido teórico. Causa suficiente conjunto de causas que producen un efecto. ii) consistencia entre distintos observadores. Causa necesaria ver más adelante (punto iii) Características del modelo: i) Ninguna de la causas componentes es superflua ii) No exige especificidad: un mismo efecto puede ser producido por distintas causas suficientes iii) Una causa componente puede formar parte de más de una causa suficiente para el mismo efecto.

2 Diseños de Investigación en Epidemiología Diseños epidemiológicos Observacional Experimental* Descriptivos Analíticos Aleatorizado No aleatorizado Cohortes Casos y controles Poblacionales .7.

3 Estudios Transversales/ de Prevalencia) Objetivos de la Epidemiología descriptiva. y permitir comparaciones entre países y subgrupos dentro de países.• • • Evaluar tendencias en salud y enfermedad.7. describen: – Quien tiene y quien no tiene la enfermedad – Donde las tasas son más bajas y más elevadas – Patrones temporales de enfermedad • Estacionalidad • Tendencias en el tiempo. proveer y evaluar servicios Identificar problemas a ser estudiados por métodos analíticos y probar hipótesis relacionadas a esos problemas Estudios descriptivos • Relativamente baratos y necesitan menos tiempo que los estudios analíticos. SIDA Limitantes • No se puede probar una asociación estadística debido a que no hay un grupo de comparación relevante • . que pueden ser afectadas por: – Cambios en las técnicas diagnósticas – Cambios en la seguridad de los datos del denominador – Cambios en la distribución de edad de la población – Cambios en sobrevida de mejores tratamientos o mutación de las enfermedades – Cambios en la incidencia actual de la enfermedad Reporte de casos • • Reporte de casos (serie de casos) – es el reporte de un individuo o un grupo de individuos con el mismo diagnóstico Ventajas • Puedes agregar casos para generar hipótesis y describir nuevos síndromes • Ejemplo: hepatitis. Proveer una base para planear.

los resultados estarán influenciados por factores de sobrevida • Factores que influencian la prevalencia Aumentada por: • • • • • • • Más duración de la enfermedad Prolongación de la vida de los pacientes sin cura Aumento de nuevos casos (aumento en incidencia) Inmigración de casos Emigración de personas sanas Inmigración de personas susceptibles Mejores formas de diagnóstico (mejor reporte) Disminuida por: • • • • • • Acortamiento de la duración de la enfermedad Tasa de fatalidad de casos elevada de la enfermedad Disminución de nuevos casos (disminución de la incidencia) Inmigración de personas sanas Emigración de casos Tasa de cura elevada de los casos . tales como artritis. no sólo de aquellos que buscan atención médica – Son buenos para identificar la prevalencia de resultados comunes. tensión arterial o alergias Limitantes – No puedes determinar si la exposición precede a la enfermedad – Desde que se determinan prevalentes más que incidentes casos.Estudios transversales Estudios transversales o de prevalencia miden la enfermedad y la exposición simultáneamente en una población bien definida • Ventajas – Estudios de prevalencia son de toda la población.

hallazgos directos de casos No puede señalar por qué una diferencia en salud existe. . uso de servicios. como edad.Estudios correlacionales • Estudios correlacionales (estudios ecológicos) usa mediciones que representan características de poblaciones completas (agrupados por área) para describir resultados en relación a algún (os) factor(es) de interés. no se pueden buscar asociaciones enfermedad-exposición en forma individual • Ejemplo: Porcentaje de adolescentes tomando educación a conductores y accidentes de auto fatales en adolescentes. estudio hecho por el Consejo de Seguridad Nacional – No se puede controlar para confusores potenciales – Datos representan exposiciones promedio más que individuales exposiciones. una vez Buenos para planificar el servicio y programas Para determinar asociaciones entre variables y generar hipótesis Descripción de distribución relativa. periodos de tiempo o regiones geográficas para estudios futuros Limitantes – Debido a que los datos son de grupos. pero la señalan Buenos para generar hipótesis acerca de las causas de la enfermedad Pueden ser usados para iniciar y evaluar programas de servicios de salud Estrategia más comúnmente usada Contras • • • • No pueden predecir la aparición de eventos futuros de salud Utilidad limitada para brotes y epidemias No permite determinar cuál sucedió primero Sólo describe qué existe al tiempo del estudio. así que no se puede determinar relación dosis-respuesta – Se debe tener precaución para evitar extraer conclusiones inapropiadas o falacia ecológica • • Valor • • • • Pro’s • • • • Entrevista/examen. o exposiciones Ventajas – Se pueden generar hipótesis para estudios de casos y controles y estudios ambientales – Se pueden enfocar a poblaciones de alto riesgo. tiempo.

el que puede ser categorizado en diferentes niveles de consumo o tiempo de exposición. Por esta razón se les denominan estudios prospectivos. . lo cual los distingue de los estudios experimentales. a medida que pasa el tiempo. idealmente. Estos diseños de investigación se clasifican.4 Estudios de cohorte Definición: Los estudios de cohorte consisten en el seguimiento de una o más cohortes de individuos sanos que presenta diferentes grados de exposición a un factor de riesgo en quienes se mide la aparición de la enfermedad o condición en estudio. En estos individuos se observa. analíticos y longitudinales prospectivos. como estudios observacionales. Por definición. según los criterios taxonómicos clásicos. exposición laboral a elementos tóxicos. sólo en la variable independiente en estudio. Lo habitual es que el estudio permita la subdivisión de la cohorte expuesta según diferentes niveles de exposición (ejemplo de exposición: tabaquismo. son considerados estudios analíticos. Por tratarse de estudios cuyos resultados permiten un análisis más sofisticado que el de los estudios descriptivos. concepto incorpora implícitamente el carácter longitudinal de los mismos. Por su estructura y complejidad el investigador aprovecha este diseño para evaluar con mayor detalle el resultado de una exposición. Otros estudios longitudinales son los de casos y controles. sin embargo en éstos el sentido de la observación es retrospectivo. Diseño Los estudios de cohorte tienen un diseño o formato fundamental. Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por estar libres del daño en estudio al inicio de la observación. Finalmente. los estudios de cohorte se basan en un seguimiento en el tiempo de uno o más grupos humanos que difieren entre sí por la presencia de una o más variable(s) independiente(s). lo que supera las limitaciones de exposiciones dicotómicas del tipo Expuesto/no expuesto. Sólo en contadas ocasiones la constitución de los grupos considera la exposición como un suceso dicotómico (sí/no o expuesto/no-expuesto). que pueden categorizarse en magnitud y tiempo de exposición) Para estos efectos los individuos son agrupados de tal manera que los grupos tengan el máximo de características similares entre y puedan ser comparables y así difieran. la aparición de casos de enfermedad (“outcome”) a lo largo del tiempo según posean o no estos un atributo (variable independiente o exposición) que se cree asociado al desenlace (“outcome”) en estudio. La categoría observacional se refiere a la imposibilidad que el investigador tiene de manipular la(s) variable(s) independiente(s).7. deben permitir la verificación de hipótesis de trabajo.

En este caso se acuña el término de estudio concurrente. se habla de un estudio no concurrente (Historical cohort studies) Esquemas de estudios prospectivos no-concurrente y concurrente Los elementos básicos de un estudio de cohorte pueden resumirse en el siguiente listado: • • • • • • • Formulación clara de una hipótesis de trabajo a investigar Identificación de los grupos a ser estudiados Definición de la exposición y de la forma en que ésta será medida Definición y medición de las posibles variables confundentes involucradas Definición de la(s) variable(s) dependiente(s) (“outcomes”). vale decir. así como de la forma en que será(n) medida(s) Análisis de datos Interpretación de resultados .Esquema básico de estudios de cohorte Lo habitual en un estudio de cohorte es que el investigador sea contemporáneo con el inicio del seguimiento de los grupos. Por el contrario. si el investigador no participa en forma contemporánea de la formación de las cohortes y ésta se formó en el pasado pero es susceptible de ser seguida en el tiempo. asista a la agrupación de los individuos sanos.

con diferentes grados de exposición al factor de riesgo. Se reconocen en general las siguientes variaciones: 1. En este caso se compara la incidencia (casos nuevos) de la enfermedad en los mismos individuos antes y después de ocurrida la exposición a la variable independiente. La tasa de incidencia de una enfermedad corresponde al total de casos nuevos de enfermedad que se presentan en un grupo de individuos en un período de tiempo determinado. Como ya se ha mencionado. Cohorte única (antes y después): el ejemplo más citado para ilustrar esta variante lo constituye el estudio de incidencia (casos nuevos) de leucemia linfática aguda en la población Japonesa residente en Hiroshima después de la explosión nuclear. dependiendo del número de cohortes involucradas y su origen. Principales usos de los estudios de cohorte • • • Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo: los estudios de cohorte son. Como se advierte en el ejemplo. En este caso se compara la incidencia de enfermedad de cada grupo en relación a una cohorte de control. la certeza absoluta del proceso causal sólo es capaz de proporcionarla el diseño experimental. Son útiles en la evaluación de relaciones de dosis-respuesta. de individuos sanos. Dos cohortes: corresponde al formato clásico ya descrito en el cual se seleccionan dos grupos de individuos sanos que sólo difieren en que uno presenta el factor de exposición (cohorte expuesta) y el otro no lo presenta (cohorte no expuesta). Permiten la cuantificación del riesgo: la relación entre tasa de incidencia de sujetos expuestos con relación a la de los no expuestos da origen al llamado riego relativo que permite establecer la magnitud de riesgo asociado a la exposición analizada. para la cohorte no expuesta y para ambos grupos en conjunto. la cohorte única corresponde a un grupo de individuos que comparten (o compartieron) una misma condición (exposición) en los cuales se mide la presencia de una variable dependiente predefinida (outcome). La frecuencia de casos nuevos se comparó con la existente en el mismo grupo de personas antes de ocurrida la explosión y posterior exposición masiva a radiación. 2. en la práctica un estudio de esta naturaleza permite medir tres tipos de tasas de incidencia : tasa de incidencia de la enfermedad para la cohorte expuesta al factor de riesgo. .Estructura adoptada por los estudios de cohortes Los estudios de cohorte pueden adoptar algunas variaciones en su diseño básico. 3. Medir la incidencia de una enfermedad o condición: uno de los productos de mayor interés en un estudio de cohorte es la obtención de tasas de incidencia de la enfermedad o condición en estudio. los que proveen la más rigurosa información en favor de la causalidad y del riesgo. entre los diseños observacionales. Dado que una condición indispensable en estos diseños es que las cohortes estén constituidas por individuos sanos. Tienen la ventaja adicional de seguir el mismo sentido de la lógica del pensamiento clínico (la exposición precede al desenlace). Cohortes múltiples: en este caso se trata de generar múltiples grupos. de preferencia la de menor o con nula exposición al factor de riesgo.

Pueden ser afectados por otras exposiciones. pasivo en cuanto a la participación del investigador. casos y testigos. es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la población general. Tienen utilidad limitada en el estudio de enfermedades de baja prevalencia o de prolongado período de incubación pues el seguimiento debe ser más prolongado. comenzó a hacerlo posteriormente).5 Estudios de Casos y controles Diseños de investigación casos y controles Sinónimos: estudios retrospectivos.• • • Estudiar la historia natural de la enfermedad: los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y métodos diagnósticos estandarizados. Por ejemplo. eventualmente no consideradas en el diseño que puedan influir en un mayor o menor riesgo de presentación del desenlace u outcome. Además de la reducción en la potencia del estudio. Algunas limitaciones propias de estos diseños • • • • • • No prueban necesariamente causalidad (recordar que la exposición no es asignada aleatoriamente en la(s) cohorte(s) estudiadas). sibilancias nocturnas. Son generalmente estudios de mayor complejidad (en cuanto a diseño. Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de exposiciones: en un estudio de cohorte el investigador puede definir mas de un outcome de interés. Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo de enfermedades ocupacionales. casos no casos. así como también factores asociados a sus etapas más tempranas. plantean una hipótesis de estudio explícita que el investigador desea poner a prueba. Este tipo de diseño de investigación epidemiológica se inscribe dentro de la vertiente epidemiológica analítica. puede generarse sesgo de selección. valores espirométricos o combinaciones entre éstos). Pueden requerir de un largo período de seguimiento de la(s) cohorte(s). casos y controles. vale decir. En estudios prospectivos destinados a evaluar el rol de parámetros antropométricos al nacer y asma bronquial. en la determinación del efecto de un factor de riesgo se puede emplear medidas de incidencia o de mortalidad. 7. el que ordena la información habiendo ya ocurrido los hechos que le dieron origen. . pueden utilizarse diferentes formas (fenotipos) para evaluar dicho outcome (sibilancias. costo y análisis) comparados con otros estudios analíticos. Esto conspira contra la integridad del estudio pues durante el seguimiento individuos pueden perderse y/o puede alterarse su condición de exposición (el sujeto que no fumaba al inicio del seguimiento. De ésta manera es posible reconocer precozmente los elementos característicos de una enfermedad. Pueden ser negativamente afectados por la pérdida de sujetos en el seguimiento. si la pérdida de sujetos afecta heterogéneamente a las cohortes. Se trata de un diseño observacional.

constituido por un grupo de sujetos (u otras entidades) caracterizados por presentar el desenlace. denominado "casos". presión arterial. La(s) hipótesis de trabajo debe ser claramente definida en las etapas tempranas del diseño del estudio. Si se trata de sujetos fallecidos. enfermedad o variable dependiente que se desea estudiar. diferentes métodos diagnósticos. hasta sofisticados exámenes o tests diagnósticos. lugar y persona). a la luz de los hallazgos de la descripción epidemiológica deberían haber surgido hipótesis de trabajo. Se entiende que el carácter probatorio de esta condición debe ser de la máxima rigurosidad. utilizándose para tales efectos. Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional y entregan como medida epidemiológica específica un estimador de riesgo 1 . Este diseño busca determinar la frecuencia de exposición a la(s) variable(s) independientes(s) entre individuos afectados. denominado odds ratio o razón de chances.Se requiere previamente que se hayan cumplido los pasos propios de una investigación epidemiológica. que pueden ir desde mediciones de cierta simplicidad (peso. la que se comparará con similar frecuencia entre un grupo de individuos libres de la presencia de enfermedad. Esto es. Es posible también que un estudio descriptivo previo permita caracterizar adecuadamente el problema de acuerdo a las variables epidemiológicas clásicas (tiempo. Entre estos sujetos "casos" el investigador explora el antecedente de presencia (o exposición) en el pasado a una o más variables relacionadas con la variable dependiente en estudio. El sujeto "caso" puede ser un individuo portador de una enfermedad o incluso una persona que haya fallecido por tal condición. Estructura básica de los estudios de casos y controles Este esquema analítico se inicia a partir de un grupo. .). se pueden utilizar como fuentes de información la mejor evidencia clínica o anatomo-patológica de la enfermedad en estudio. talla. grupo que denominaremos "controles" Estructura básica de un estudio de casos y controles La medición retrospectiva de la exposición expone a estos estudios a ocurrencia de sesgos de diferente naturaleza.

aún si esto fuera conocido. inmunizaciones).. Entre las ventajas de estos estudios se alude con frecuencia a su simplicidad. Sin embargo un estudio de casos y controles puede alcanzar ribetes de alta complejidad dependiendo del problema estudiado y del grado de control que el investigador desee tener sobre las fuentes de error y sesgo que suelen amenazar estos diseños. por tanto. Cuando se requiere un estimador de riesgo como Riesgo Relativo riesgo previo al desarrollo de un estudio prospectivo. Problemas de salud que requieren un abordaje relativamente rápido. El trabajo de terreno de estos estudios puede ser extremadamente difícil. El análisis de un estudio de casos y controles es también un elemento de complejidad variable en el que se puede requerir de técnicas de cierta sofisticación para extraer el máximo de información. No es posible.Si la variable independiente está relacionada con la enfermedad. sin embargo ello no es así. Evaluación de procedimientos o intervenciones de base poblacional (programas de screening. El establecimiento de un orden cronológico entre la presencia de eventuales factores causales y desenlace pareciera ser intuitivamente sencillo mediante esta aproximación metodológica. dado que no ejerció ningún control o manipulación sobre la ocurrencia de las variables (estudio observacional). . este hecho por sí sólo no necesariamente lo explicaría. y. En primer lugar. Se ha hecho mención ya que estos estudios requieren de fundamento teórico que permita su sustentación como alternativas de investigación. Estudio de enfermedades con mas de un agente etiológico. Utilidad de los estudios de casos y controles Algunas situaciones se prestan mejor que otras para ser estudiadas con esta metodología. aseverar categóricamente que la exposición en estudio precede realmente al efecto o desenlace estudiado. particularmente por la dificultad de encontrar o seleccionar sujetos "control" adecuados para el estudio. En términos generales. Esto significa indagar entre los sujetos por el antecedente de exposición previo a la aparición del desenlace. el conocimiento de las condiciones y características en las cuales se produjo la eventual exposición son habitualmente desconocidas por el investigador. esto podría evaluarse mediante la siguiente formulación de hipótesis: H0: Tasa Exposición en casos = Tasa Exposición en controles H1: Tasa Exposición en casos Tasa Exposición en controles Relaciones de temporalidad entre las variables estudiadas El sentido de la evaluación a la exposición entre los casos y los controles es retrospectivo. estos estudios son de utilidad en las siguientes circunstancias: • • • • • Estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional (tanto en términos de incidencia como prevalencia).

Identificación de casos y selección de controles La definición de casos es esencial para todos los diseños de investigación epidemiológica pero lo es en particular para los estudios de casos y controles puesto que es éste su punto de partida. Pueden ser identificados y seleccionados de series clínicas o de registros. El investigador debe incluir en el estudio sujetos que tengan la condición (evitando la ocurrencia de falsos positivos). los casos debieron ser rastreados en la comunidad en sujetos de avanzada aún vivos. Ante la inexistencia de casos nuevos (incidentes) por las actuales medidas de control ambiental. puede existir dificultad para reunir el número mínimo de sujetos con determinada enfermedad. Todos los sujetos portadores de la enfermedad deben tener igual probabilidad de ser escogido. Fuente de obtención de casos: se pueden utilizar diversos registros médicos. Dichos registros facilitan la tarea del investigador en el sentido de reunir o concentrar a los sujetos en estudio y explican la tendencia observada de utilizar centros de atención de salud como fuente habitual de provisión de casos. sin embargo. En oportunidades. como ser: • • • • • • Historias clínicas Egresos hospitalarios Estadísticas de morbilidad Registros médicos especiales (cáncer. La inclusión de sujetos en diferentes etapas de la historia natural de la enfermedad aumenta la probabilidad incluir sujetos con grados de exposición heterogéneo exponiéndose a la ocurrencia de sesgo de selección. considerando la fase y severidad de la enfermedad que los sujetos tienen al ingresar al estudio. otras enfermedades crónicas) Registros de sistemas de vigilancia epidemiológica Certificados de defunción o equivalente Pueden usarse otras fuentes cuando no hay registros disponibles y se conoce la existencia de casos en la comunidad. Idealmente. Selección de los casos • • • Deben representar adecuadamente la historia natural de la enfermedad. seleccionar todos los casos de una población determinada. Tal fue el caso de un estudio de casos y controles destinado a establecer las eficacia de una nueva técnica diagnóstica en la detección de trastornos extrapiramidales asociado a alta exposición a manganeso en mineros del norte de Chile. Ocasionalmente la enfermedad a estudiar tiene muy baja incidencia y sólo puede ser estudiada en cohortes de individuos que deben ser identificadas en la comunidad. .

deben tener o haber tenido la misma probabilidad de embarazarse que las mujeres-casos. ambos grupos estarán constituidos por un número equivalente de individuos. en tratamiento. Casos prevalentes y casos incidentes Los casos obtenidos a partir de registros habituales y que ya han sido detectados corresponden a los casos prevalentes pudiendo ser muy variable entre los enfermos el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la condición. los estudios que utilizan casos obtenidos a partir de registros médicos de pacientes hospitalizados o relacionados con la internación de pacientes son conocidos como hospital-based studies y aquellos que identifican casos a partir de la población a estudiar se denominan population or community-based studies.3 . debe tomarse en cuenta que los sujetos casos podrían haber modificado sus hábitos o estilos de vida. Sin embargo.controles es 1:2. su duración y su costo se ven incrementados por esta decisión si la relación casos. producto de la modificación del hábito derivada del diagnóstico. los sujetos controles (mujeres. si se estudia la relación existente entre diabetes (variable dependiente) y embarazo (variable independiente). Con la misma probabilidad de exposición que la de los sujetos casos. Así. definiendo una relación 1:1.5 o 1:2 . es posible incorporar un número mayor de controles por cada caso. que dejan de fumar o cambian su lugar de residencia). la complejidad del estudio. Sujetos con cáncer de pulmón. Por ejemplo. algunos de los cuales pueden ser importantes en términos de exposición generando sesgo (ej. Si se trabaja con casos prevalentes.En la literatura anglosajona. por ejemplo). Sin embargo. Selección de controles Las condiciones generales mas relevantes para la selección de los controles son las siguientes: • • • • Deben provenir de la misma población de la cual fueron seleccionados los casos. no debiera llamar la atención una muy baja tasa de tabaquismo actual en sujetos con cáncer del pulmón. Alternativamente. lo que redunda en beneficios estadísticos (potencia). Un sujeto es elegible como control cuando ha tenido la misma probabilidad de exposición a la variable independiente en estudio que la experimentada por el caso. los casos pueden ser obtenidos a partir de los nuevos casos que son detectados a partir del momento en que se inicia la investigación (casos incidentes). no diabéticas). Exposición comparable en relación con otros atributos generales de la población control (sexo. Mas de un sujeto control puede ser escogido con relación a cada caso. tanto en cantidad como en oportunidad. Número de controles Habitualmente un control es seleccionado por cada caso. edad. También puede darse el caso de encontrar relaciones del orden de 1:1. En este caso. 1:3 o mayor.

grupos de individuos. residencia o lugar geográfico de vida común o grupo étnico. .2 Riesgo. lo que permite analizar gradientes de riesgo. que actuando individualmente o entre sí desencadenan la presencia de un proceso.1 Determinación de factores de riesgo En cada sociedad existen comunidades.Interpretará mediciones de riesgo para la planeación de intervenciones en salud. psicosociales. generando grupos de referencia representativos de diferentes poblaciones.CUANTIFICACIÓN DEL RIESGO Objetivo. ambiental.Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer. En este sentido el riesgo constituye una medida de probabilidad estadística de que en un futuro se produzca un acontecimiento por lo general no deseado.entre casos y controles. 8. Estos factores de riesgo (biológicos. El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. 8. socio-culturales. biológicas. accidentes.3 Factor de Riesgo. familias o individuos que presentan más posibilidades que otros. la evidencia científica demuestra en cada uno de ellos que: en primer lugar las enfermedades no se presentan aleatoriamente y en segundo que muy a menudo esa "vulnerabilidad" tiene sus razones.. También pueden utilizarse más de un tipo de controles. económicos) pueden sumándose unos a otros. Surge entonces el término de "riesgo" que implica la presencia de una característica o factor (o de varios) que aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. edad. de comportamiento. El investigador debe seleccionar basándose en estas premisas. se dice que son individuos o colectivos especialmente vulnerables... un número mínimo de controles por cada caso. 8. 8. A medida que se incrementan los conocimientos sobre los diferentes procesos. desarrollar o estar especialmente expuesto a un proceso mórbido. de sufrir en un futuro enfermedades. muertes prematuras etc. ambientales.. aumentar el efecto aislado de cada uno de ellos produciendo un fenómeno de interacción.La vulnerabilidad se debe a la presencia de cierto número de características de tipo genético. los que deben ser lo más parecidos en cuanto a compartir atributos comunes como sexo.

El conocimiento y la información sobre los factores de riesgo tienen diversos objetivos: a. c. en comparación con personas no expuestas. en pacientes con mayor prevalencia de enfermedad. Riesgo Absoluto: Mide la incidencia del daño en la población total. Causalidad: La presencia de un factor de riesgo no es necesariamente causal. ya que la edad está asociada con el infarto de miocardio en el sentido de que a más edad más riesgo. El conocimiento de los factores de riesgo se utiliza también para mejorar la eficiencia de los programas de cribaje. b. b. Diagnóstico: La presencia de un factor de riesgo aumenta la probabilidad de que se presente una enfermedad. se debe controlar por la edad de los pacientes. Riesgo Relativo: Compara la frecuencia con que ocurre el daño entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo tienen. por lo tanto parte del efecto protector detectado entre el ejercicio y el infarto de miocardio esta condicionado por la edad. el tabaco y el cáncer de pulmón etc. . La edad en este caso actúa como variable de confusión. El aumento de incidencias de una enfermedad entre un grupo expuesto en relación a un grupo no expuesto. sin embargo esta asociación puede ser debida a una tercera variable. El efecto protector que pueda tener el ejercicio. Hay diferentes maneras de cuantificar ese riesgo: a. Prevención: Si un factor de riesgo se conoce asociado con la presencia de una enfermedad.4 Cuantificación del riesgo El término de riesgo implica que la presencia de una característica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas. se asume como factor de riesgo. 8. Por otra parte la mayor dosis de ejercicio la realiza la gente más joven. d. Este conocimiento se utiliza en el proceso diagnóstico ya que las pruebas diagnósticas tienen un valor predictivo positivo más elevado. La presencia de esta o estas terceras variables se conocen como variables de confusión. mediante la selección de subgrupos de pacientes con riesgo aumentado. la hipercolesterolemia y la enfermedad coronaria. En este sentido sirven como elemento para predecir la futura presencia de una enfermedad. La cuantificación del grado de riesgo constituye un elemento esencial y fundamental en la formulación de políticas y prioridades que no deben dejar hueco a la intuición ni a la casualidad. Así por ejemplo se relacionan la obesidad y la hipertensión. Predicción: La presencia de un factor de riesgo significa un riesgo aumentado de presentar en un futuro una enfermedad. Este es el objetivo de la prevención primaria. su eliminación reducirá la probabilidad de su presencia. Así por ejemplo el ejercicio físico se conoce como factor de protección asociado al infarto de miocardio.

cociente de probabilidades relativas. dado que la incidencia es desconocida. razón de predominio. en la población. en el grupo de expuestos y b. oportunidad relativa) El riesgo relativo mide la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad. el método de estimación del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el Odds ratio. La fracción atribuible en el grupo expuesto (fracción etiológica. Fracción Atribuible y Riesgo Atribuible La Fracción atribuible: Estima la proporción de la enfermedad entre los expuestos que puede ser atribuible al hecho de estar expuestos. Esta medida la podemos calcular: a. traducida al castellano con múltiples nombres como: razón de productos cruzados. Indica la probabilidad de que se desarrolle la enfermedad en los expuestos a un factor de riesgo en relación al grupo de los no expuestos. oposición de probabilidades contrarias. oportunidad relativa. proporción de desigualdades. establece el grado de influencia que tiene la exposición en la presencia de enfermedad entre los expuestos. o porcentaje de riesgo atribuible en los expuestos).TABLA DE 2 x 2 PARA EL CALCULO DE LAS MEDIDAS DE ASOCIACIÓN EN UN ESTUDIO DE SEGUIMIENTO Enfermos Expuestos No expuestos Total a c a+c Sanos b d b+d Total a+b c+d a+b+c+d TABLA DE 2 x 2 EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES Casos Expuestos No expuestos a c Controles b d Odds ratio (razón de predominio. razón de oposiciones. c. razón de disparidad. Su cálculo se realiza: . Su cálculo se estima dividiendo la incidencia de la enfermedad en los expuestos (Ie) entre la incidencia de la enfermedad en los no expuestos (Io). En los estudios de casos y controles.

14% del bajo peso en los expuestos se debe a la exposición. . que se debe exclusivamente a la exposición. muestra la proporción en que el daño podría ser reducido si los factores de riesgo causales desapareciesen de la población total. La Fracción Atribuible en la Población (FAP). It = Incidencia en la población total Io = Incidencia en los no expuestos Si la prevalencia de la exposición en la población es disponible él calculo también se puede realizar del siguiente modo con esta fórmula alternativa: Pt = Prevalencia de la exposición (o factor de riesgo) en la población. obtendremos una nueva fórmula que expresa la misma idea. la FAe sería: Lo que significa que el 63.71 el cálculo se podría expresar también como: El Riesgo Atribuible en los expuestos se calcula: RAe = Ie – Io Su cálculo esta determinado por la diferencia entre la incidencia de expuestos y no expuestos.Según los datos de la Tabla. La diferencia entre ambos valores da el valor del riesgo de enfermedad en la cohorte expuesta. Si dividimos en numerador y el denomidador por la Io (Incidencia en los no expuestos). Dado que en nuestro ejemplo previo el riesgo relativo era 2.

05. Representa lo mismo que el RAe. . estaríamos ante la presencia de un factor de protección. MORTALIDAD PERINATAL SEGÚN LA PRESENCIA O AUSENCIA DE CONTROLES PRENATALES (1) Controles Prenatales 0 1 ó más Total Mortalidad perinatal Sí 2056 776 2832 No 25891 22387 48278 Total 27947 23163 51110 El Riesgo Atribuible en Población general se calcula: RAp = It – Io. como una aproximación para el riesgo relativo. la razón de predominio. el riesgo relativo es significativo p<0. el OR en definitiva. La fórmula alternativa previamente indicada permite objetivar como cambia el impacto de una intervención con la prevalencia de un factor de riesgo. Si al construir el 95% intervalo de confianza el intervalo no incluye el valor 1 concluimos que el riesgo es estadísticamente significativo p<0. Este valor.01. Para el cálculo de la misma utilizaremos el ejemplo de la tabla. Tabla 3. Si el riesgo relativo fuese menor de 1 y su intervalo de confianza también. Si el 99% intervalo de confianza no incluye el valor 1. con la salvedad de que es un parámetro que se refiere a toda la colectividad y no solamente a los expuestos. la oportunidad relativa. es el porcentaje de riesgo atribuible en la población para el factor de riesgo "sin control prenatal". En los estudios de casos y controles. El concepto que encierra es totalmente similar al de la FAe. Intervalos de confianza para la estimación del riesgo. Cuando calculamos el Riesgo Relativo debemos expresar sí dicho riesgo es diferente de 1. pero referido a la comunidad. Se podría definir como la cantidad de riesgo que sufre toda la población como consecuencia de la exposición.La fracción atribuible en la población total es una medida de asociación influenciada por la prevalencia del factor de riesgo en la población total. en los cuales no se pueden obtener tasas reales de incidencia. uno puede usarla tomando la razón de productos cruzados.

319 a e1.319. El antilogaritmo de estos límites es: e 0.c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2 El cálculo del intervalo de confianza del riesgo relativo y del odds ratio es fundamental al realizar el análisis de cualquier estudio.67 = (1.96 Error Estándar del Ln RR) donde: -RR es la estimación puntual del riesgo relativo -exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis .c y d representan los valores numéricos de la tabla de 2 x 2 Si utilizamos el ejemplo de la tabla 2 tendríamos: 1.38 a 5. sino la significancia estadística. Logaritmo natural de 2.b.71 = 0.71 y el 95% Intervalo de confianza es: 1. a. si el intervalo no engloba el valor 1 y la precisión del intervalo que está directamente relacionada con el tamaño muestral del estudio.996 2. Error estándar = 3.674) 4.96 * 0. Dicho cálculo nos indica no solo la dirección del efecto.38 a 5.b.34 El cálculo del 95% IC para el OR en un estudio de casos y controles seria: donde: • • • OR es la estimación puntual del Odds ratio exp es la base del logaritmo natural elevada a la cantidad entre paréntesis.a.34 = (0. .34) Por tanto en el ejemplo el RR = 2. 1. El 95% intervalo de confianza del logaritmo de RR= 0.99 ± 1.El cálculo de dicho 95% IC para el riesgo relativo se realiza del siguiente modo: (RR) exp [± 1.

pudiendo entonces reflejarse en una tabla como la de la figura Patología Enfermo E+ Prueba Positivo T+ Negativo Ta c Total enfermos Ne = a+c Sano Eb d Total sanos Ns = b+d Positivos Np = a+b Negativos Nn = c+d Total N En este contexto se utilizan dos índices para evaluar la calidad de la prueba diagnóstica: Sensibilidad.. El caso más sencillo de prueba diagnóstica es aquél en el que el resultado de la prueba es dicotómico. 9.Analizará los procedimientos para evaluar utilidad y aplicación de pruebas diagnósticas.Estimado el riesgo de cada variable de forma independiente. también las tareas diagnósticas constituyen un núcleo muy importante de la práctica médica. lo que en ocasiones no es posible. obtenidos con la prueba diagnóstica. es la proporción de verdaderos negativos identificados por la prueba del total de sanos. .1 Valoración de pruebas diagnósticas Aunque la literatura médica y el diseño de estudios de investigación ponen en general un mayor énfasis en el tratamiento de las enfermedades. es la proporción de verdaderos positivos identificados por la prueba del total de enfermos. Los procedimientos para evaluar cuantitativamente la eficacia de un proceso de diagnóstico son sobradamente conocidos y se basan en determinar su capacidad para clasificar correctamente los sujetos en dos o más grupos. se debe en un siguiente paso determinar el riesgo de dicha variable teniendo en cuenta las demás variables utilizando técnicas de regresión múltiples. Se trata de determinar cómo se ajustan a la realidad los resultados de clasificación..PROCEDIMIENTOS PARA VALORAR DIAGNÓSTICOS Objetivo. y para ello es preciso conocer esa realidad mediante algún método alternativo y completamente fiable. 9. Especificidad.

en la práctica clínica las preguntas a las que interesa responder son: si un sujeto ha resultado positivo. que se conoce como probabilidad pre-prueba. aplicable sólo en el caso de programas de cribado o "screening" sobre la población general. S a la sensibilidad de la prueba y E a su especificidad. Si calculamos estas probabilidades únicamente con los datos de nuestra tabla. ya que en la práctica habitual los sujetos candidatos a una prueba diagnóstica lo son por las sospechas deducidas de la anamnesis o por una sintomatología previa.Aunque éstos son dos índices de calidad de la prueba. y se conoce como valor predictivo positivo VP+ Igualmente podemos calcular en la tabla la proporción de sujetos verdaderamente sanos sobre el total de los que dieron negativo. o por el contrario. ¿cuál es la probabilidad de que esté verdaderamente enfermo? P(E+/T+). Así Pr(E+/T+) significa suceso E+ (enfermo) condicionado a que haya ocurrido el suceso T+ (resultado + en la prueba). y por tanto la probabilidad de que padezcan la enfermedad bajo sospecha será superior a la prevalencia de ésta en la población general. Estas dos probabilidades se pueden calcular aplicando el teorema de Bayes. tenemos las siguientes fórmulas para calcular la probabilidad post-prueba de que el sujeto esté enfermo cuando resultó positivo o de que esté sano cuando resultó negativo: donde la probabilidad condicional la hemos representado de la forma habitual con el símbolo /. si el sujeto resultó negativo en la prueba ¿cuál es la probabilidad de que realmente esté sano? P(E-/T-). dicha probabilidad será la prevalencia de la patología en la población. parecería natural utilizarlos como índices de comparación a la hora de evaluar dos métodos . Si no tenemos ninguna información adicional sobre el sujeto. la primera de ellas P(E+/T+) corresponde a la proporción de sujetos que verdaderamente tienen la enfermedad.son los que interesan en la práctica clínica. valor predictivo negativo VP- Puesto que esos dos índices VP+ y VP. de entre los que dieron positivo. Si llamamos P a la probabilidad pre-prueba de padecer la enfermedad. siempre que sepamos la probabilidad de que el sujeto esté enfermo antes de realizar la prueba.

frente a los valores predictivos positivo y negativo de la prueba radica en que. podemos calcular el cociente entre la tasa de verdaderos positivos y la tasa de falsos positivos: Este cociente CP+ se conoce como cociente de probabilidad positivo o también como cociente de verosimilitud (likelihood ratio of positive test). Además si conocemos o podemos hacer una estimación de la probabilidad pre-prueba de que un sujeto padezca la enfermedad. utilizando los cocientes de probabilidad. sin embargo no dependan de esa proporción de enfermos en la muestra. podemos definir un cociente de probabilidad negativo CP- Vemos que valores de CP. Sin embargo presentan un grave inconveniente. de tal manera que la probabilidad aumenta o disminuye según que el resultado sea positivo o negativo. Por ello para una determinada prueba resulta necesario determinar unos índices de valoración que. aplicando la siguiente fórmula . Valores mayores de CP+ indican mejor capacidad para diagnosticar la presencia de enfermedad. sino tan sólo de la sensibilidad y especificidad de ésta. no dependen de la proporción de enfermos en la muestra. ya que si se calculan a partir de la tabla dependen de la proporción de enfermos en la muestra estudiada. al realizar el test podemos "corregir" ese valor de acuerdo con el resultado. Se puede determinar unas fórmulas para expresar los cocientes de probabilidad en función de la sensibilidad S y de la especificidad E La ventaja de los cociente CP+ y CP. Así.diagnósticos diferentes. a diferencia de éstos. de ahí su utilidad a la hora de comparar pruebas diagnósticas. respondiendo a las necesidades reales en cuanto a la clasificación de pacientes.menores indican una mejor capacidad diagnóstica de la prueba. De la misma forma.

negativo en caso contrario) y Ppost es la probabilidad post-prueba. y calculamos sus cocientes de probabilidad positivos.44. CP el correspondiente cociente de probabilidad (positivo si deseamos calcular la probabilidad de que padezca la enfermedad. Para el caso de la sensibilidad y especificidad es sencillo ya que se trata de dos proporciones. y vemos que CP+A > CP+B.66 1.22 : 0.33 Intervalo de confianza 95 % 0. a 0. diremos que la prueba A es mejor que la B para confirmar la ausencia de enfermedad. Para este ejemplo. Veamos un ejemplo de todo esto con números: Patología Enfermo E+ Prueba Positivo T+ Negativo T72 18 Total enfermos 90 Sano E100 150 Total sanos 250 Positivos 172 Negativos 168 Total 340 Aplicando las fórmulas anteriores tenemos Valor estimado Sensibilidad Especificidad CP+ CP0.82.88 0. aplicando la fórmula descrita anteriormente. Si comparamos dos pruebas diagnósticas A y B.72 : 0.51 Evidentemente los valores de los diferentes índices son estimaciones realizadas mediante un experimento diseñado al efecto. En el caso de los cocientes de probabilidad es algo más complejo y utilizamos una aproximación. si la probabilidad pre-prueba de un sujeto es de 0. por lo que es necesario calcular algún indicador de su grado de incertidumbre.4 0. mientras que si fue negativo se modifica a 0. como puede ser un intervalo de confianza del 95%.6 2 0. Si en cuanto a los cocientes de probabilidad negativos vemos que CP-A < CP-B. diremos que la prueba A es mejor que la B para confirmar la presencia de enfermedad.7 y el resultado de la prueba resulta positivo la probabilidad de que padezca la enfermedad se modifica.donde P es la probabilidad pre-prueba. .8 0.66 : 2.54 : 0.

10.10. Ventajas de los ensayos clínicos controlados: 1. en la investigación médica. en seres humanos con una condición médica Diferentes grupos han propuesto que en la práctica médica diaria se empleen sólo los medicamentos y procedimientos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de la población. 5. Son estudios prospectivos: Su ejecución ocurre a lo largo de un período de tiempo definido por el investigador quién participa desde el comienzo. hasta el final del experimento. 2.. Ventajas y Desventajas Los ensayos clínicos controlados al igual que otros diseños de investigación analíticos cuentan con ventajas y desventajas las que se enumeran a continuación.. eficacia y equivalencia: El diseño experimental permite caracterizar la naturaleza profiláctica o terapéutica de diferentes intervenciones médicas.Analizará los procedimientos para evaluar medidas terapéuticas (estudios clínicos controlados. Son experimentos controlados: El investigador diseña un protocolo de investigación en el que define mecanismos de control que operarán antes y durante el desarrollo de la fase experimental con el objeto de cautelar la seguridad del sujeto de experimentación. . analizando la ocurrencia de la variable dependiente. manipulando la variable independiente. versus un control.EVALUACIÓN DE LAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Objetivo. Rigor para establecer causa: El ensayo clínico controlado es el único diseño de investigación capaz de comprobar hipótesis causales. 4. Los estudios experimentales sobre individuos constituyen. 3. Examina efectos adversos: El desarrollo de un estudio experimental permite conocer y cuantificar la aparición de efectos colaterales indeseados a consecuencia de la intervención en estudio. Prueba de efectividad. En la práctica médica actual un ensayo clínico aleatorio controlado de una terapéutica contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento. el punto de encuentro de la epidemiología clásica y la epidemiología clínica.1 Ensayos Clínicos Controlados Es un estudio prospectivo que intenta comparar el efecto y el valor de una o más intervenciones.

Formulación de la hipótesis Un ensayo clínico controlado comienza con la formulación de una hipótesis que define claramente la variable independiente (intervención) y la manipulación que el investigador hará de dicha variable. Además es preciso definir las potenciales variables dependientes y los procedimientos de control y monitoreo de estas variables incluyendo los posibles efectos adversos.Desventajas de los ensayos clínicos controlados: 1. Tipos de ensayos y unidad de intervención Existen ensayos terapéuticos que intentan probar la eficacia de ciertas intervenciones para resolver o mejorar condiciones patológicas (prevención secundaria). De esta manera y libres de cualquier condición de presión podrán dar su consentimiento informado para participar en el experimento. Formato de un Ensayo Clínico Controlado 1. determinar causalidad y experimentar en seres humanos. confiere a los ensayos clínicos un alto grado de complejidad. 2. las potenciales fuentes de sesgo y las precisiones de carácter ético pertinentes. . Los voluntarios seleccionados serán asignados de manera aleatoria a la(s) intervención(s). Se deberá definir claramente el tiempo que durará el experimento. Estos sujetos deberán ser consultados sobre su deseo de participar en la investigación y para ese efecto contarán con toda la información necesaria para tomar una decisión informada. Este puede ser un control histórico o bien la intervención aceptada y utilizada rutinariamente en la práctica médica del momento. farmacológicos o procedimientos terapéuticos y de control y monitoreo no exentos de costo. Todas estas consideraciones quedarán contenidas en un protocolo de investigación el que deberá estar completo antes de iniciar la fase experimental y podrá ser conocido por los comités de investigación ad-hoc. La unidad de intervención de un ensayo pueden ser los individuos. Costo: La naturaleza de los estudios clínicos experimentales exige el uso de productos biológicos. grupos de individuos o comunidades. Complejidad: La posibilidad de manipular la variable independiente. También están los ensayos profilácticos cuyo propósito es evaluar medidas dirigidas a la prevención de factores de riesgo o intervenir sobre esos factores (prevención primaria). Cada intervención será comparada con un control. 2. Selección de la muestra: La selección de la muestra de experimentación se inicia con la definición de los sujetos elegibles para el experimento.

4. En esta etapa se genera otra diferencia con los otros estudios analíticos. en la obtención de los datos y en el posterior análisis de los resultados es la subjetividad de los individuos comprometidos en la investigación.Formato de un ensayo clínico controlado 3. Principio de enmascaramiento (ciego) Una fuente importante de distorsión en la aplicación del protocolo experimental. Para este efecto puede utilizarse el procedimiento de asignación aleatoria simple. del sujeto experimental que recibe la intervención y del analista de resultados que procesa la información resultante de la intervención. Principio de asignación aleatoria Para lograr que las naturales diferencias existentes entre los individuos puedan quedar igualmente distribuidas en los diferentes grupos de experimentación se recurre al azar. sistemático o por conglomerado. El propósito es balancear entre los grupos factores que puedan influir sobre la variable dependiente. . La forma de controlar estos sesgos producto de la subjetividad de los individuos involucrados en la investigación es la técnica de enmascaramiento (masking). El procedimiento de asignación aleatoria persigue disminuir las diferencias que puedan generarse al constituir los distintos grupos de individuos a los que se asignarán las intervenciones. Este fenómeno puede llevar al error sistemático o sesgo. El conocimiento de la intervención a realizar puede influir las actitudes del operador que administra dicha intervención. El procedimiento aleatorio se aplica con posterioridad a la selección de los sujetos y a su consentimiento informado. En cambio en otros estudios prospectivos el muestreo aleatorio se realiza antes de aplicar los criterios de selección.

al menor costo. La determinación de un tamaño muestral adecuado persigue otorgar a la muestra poder estadístico suficiente para detectar diferencias. el de aleatoriedad y el de tamaño muestral adecuado. Tardanza en la aparición del efecto esperado 4. Si además esta identidad es desconocida por el individuo que administra la intervención estamos en presencia del doble ciego.Este procedimiento consiste en ocultar. Tamaño de la muestra La muestra experimental debe poseer el atributo de representar a la población de inferencia para lo cual debe cumplir dos requisitos. Pérdida de la localización 3. Desarrollo de un ensayo . El tamaño de la muestra dependerá de los errores alfa y beta y de la proporción de eventos en cada grupo. si es que existen. En la Tabla 1 se enumeran las ventajas y desventajas de cada una de las alternativas de enmascaramiento. No cumplir con el tratamiento indicado 2. Finalmente si a lo anterior agregamos el desconocimiento de la persona que procesa los datos estaremos frente a un experimento con técnica de enmascaramiento triple ciego. al conocimiento del sujeto experimental. Ventajas y desventajas de la técnica de enmascaramiento Técnica Sin Simple Doble Triple Fácil Fácil Sesgos improbables Objetivo Efectividad monitoreada Ventajas Desventajas Sesgo paciente Sesgo operador Sesgo observador Sesgo operador Sesgo investigador Complejidad Seguridad en manos de otros Ética Complejidad 5. Cambio de la intervención asignada 5. Rechazo a continuar en el experimento 6. técnica denominada ciego simple. Además es importante considerar el número de voluntarios que no terminarán el protocolo de investigación por cualquiera de las siguientes causas: 1. la identidad de las intervenciones.

. no por su médico tratante ni elegidos por el propio paciente. Cuando la asignación es mediante un sorteo o cuando hay un doble enmascaramiento (es decir. El diseño experimental significa que los tratamientos son asignados por un investigador. al saber que investigadores que no son sus médicos llegan a tener acceso a la privacía de su expediente clínico. Para que un estudio clínico experimental sea éticamente justificable debe cumplir la premisa de que. que ni el paciente ni sus médicos que lo atienden saben a qué medicamento se está sometiendo) los aspectos éticos se vuelven más complejos e incluso más importantes que los científicos. al momento del inicio del estudio.2 Aspectos éticos.Un ensayo clínico controlado sigue las siguientes etapas generales Fase P L A N I F I C A C I O N E J E C U C I O N Actividad Idea Planeamiento Grupo de participantes Características Factibilidad Formulación de la pregunta Investigadores Centro de Coordinación Laboratorios especiales Determinación de responsabilidades Definición y operacionalización de variables Determinación del tamaño muestral Desarrollo de materiales y manuales de procedimiento Obtención de financiamiento Proyecto Protocolo Final Manipulación y medición de variables Reclutamiento Seguimiento Análisis Cambio en las acciones 10. incluyendo el control) sea superior al(os) otro(s). Algunos pacientes se pueden llegar a incomodar por el hecho de ser interrogados o examinados para propósitos diferentes a los de su estricta atención médica. Realizar un ensayo clínico controlado puede generar inquietudes de orden ético. o bien. no haya evidencia de que alguno de los tratamientos ofrecidos en cada brazo (o grupo del ensayo.

podría argumentarse la falta de ética al estar prescribiendo abierta y rutinariamente un tratamiento cuya utilidad (y seguridad) relativa se desconocen porque se adoptó de manera prematura. es decir. desde luego que la perspectiva de un clínico (que procura el máximo beneficio de un individuo en particular) será diferente que la del investigador clínico (quien busca la “verdad” con rigor científico).No es raro que al plantearse la conducción de un estudio clínico experimental surja la inquietud de que a los participantes no se les esté ofreciendo la mejor opción terapéutica conocida. antes de su evaluación formal. En efecto. que se les está privando de una terapia experimental novedosa y superior a lo ya conocido o. el estudio no sería ético si se tiene la suficiente información de que uno de los tratamientos es más eficaz (o dañino). En este punto puede existir la dificultad de definir a partir de cuándo la evidencia es “suficiente” o “convincente” para justificar o no la realización de un estudio experimental en humanos. pero si en verdad se desconoce si el tratamiento en evaluación es el óptimo. no habría justificación para dicha preocupación. por el contrario. que se les esté exponiendo a un nuevo tratamiento de dudosa utilidad y seguridad. Por otra parte. es habitual que en el proceso de desarrollo de un nuevo medicamento se le exija a quien lo manufactura que presente información de su eficacia obtenida en pequeños estudios no controlados (la llamada fase II) antes de encaminarse a un ensayo clínico controlado (fase III). . de hecho.

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