Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin

Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versin completa y una versin de bolsillo. Podr estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, as mismo las diferentes unidades podrn retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiologa, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirn copias impresas en las reas de Salud del pas. Objetivo y Bsqueda Sistemtica Estos criterios tcnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estndares de la calidad de la atencin de la salud, propiciar la integracin teraputica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Bsqueda: Ver Plan General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarroll una estrategia de bsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guas Clnicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemtico de recoleccin y discusin con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de Divisin Mdica Direccin de Medicamentos y Teraputica

Departamento de Farmacoepidemiologa
Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica Este documento se escribi en el siguiente contexto: Con base en la evidencia cientfica existente, este documento busca estar en concordancia con la Poltica Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clnico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deber permitirse la reproduccin gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitir la reproduccin comercial del producto sin la autorizacin de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiologa.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Grupo de Desarrollo: Teraputica Clnica/ Asesora Teraputica. Dr. Arturo Salazar Quirs Departamento de Farmacoepidemiologa. Dra. Desire Senz Campos El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiologa (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Tcnica para la Elaboracin de Criterios Tcnicos. El borrador completo fue sometido a discusin por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. Jos Pablo Muoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Direccin de Medicamentos y Teraputica Jefe Departamento de Farmacoepidemiologa Departamento de Farmacoepidemiologa. Departamento de Farmacoepidemiologa.

Revisores especialistas: I parte: Presentacin y Discusin. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulacin: Este documento est en revisin por especialistas y se presenta para revisin abierta, las observaciones al mismo tiempo se harn utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construccin de Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

Revisin y Actualizacin: Se espera revisar el contenido de Este documento peridicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 aos desde la fecha de publicacin de la misma. La revisin y actualizacin de Este documento puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaracin de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de inters. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisin abierta completarn una declaracin de intereses, segn los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construccin de
Criterios Tcnicos (revista frmacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

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Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboracin y Revisin permanente de Guas de Prctica Clnica Introduccin
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integracin de la experiencia clnica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigacin cientfica, una vez asegurada la revisin crtica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clnica individual, la prctica clnica rpidamente se convertira en una tirana, pero sin la investigacin cientfica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor informacin cientfica disponible la evidencia-, para aplicarla a la prctica clnica. El Nivel de Evidencia clnica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervencin en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigacin. Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a 1b 1c B 2a 2b 2c 3a 3b C D 4 5 Fuente Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. Ensayo clnico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. (All or none ) Revisin sistemtica de estudios de cohortes. Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

Los Grados de Recomendacin son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii

Significado de los grados de recomendacin Grado de Recomendacin A B C D Recomendacin favorable. Recomendacin favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin. Significado Extremadamente recomendable.

En los documentos, el lector emcontrar al margen derecho de las pginas el Grado de Recomendacin de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrar el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendacin. Para la elaboracin de este documento se consultaron las mejores evidencias cientficas sobre el tema, como son las Guas de Prctica Clnica Basada en Evidencia y las revisiones sistmicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementacin o la descalificacin de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus caractersticas no estn disponibles o la infraestructura no permite su aplicacin hoy en da en nuestro pas. No se pretende describir un protocolo de atencin donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evala tanto la calidad de la informacin aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoracin los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guas, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clnica, flexibilidad clnica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualizacin programada y documentacin. De manera tal que, la unin entre un grupo de guas y la evidencia cientfica debe ser explcita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentacin de todos los profesionales de la salud, producto de la revisin exhaustiva de la evidencia cientfica o de su experiencia clnica personal, contribuir al fortalecimiento y seleccin de los mejores criterios y recomendaciones tcnicas; insumo que sin duda, contribuir para disponer de Guas de Prctica Clnica tiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atencin a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Contenido
Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una gua. 2. El objetivo de Este documento. 1 3. Diarrea como un problema global. 4. Tres tipos de diarrea. 4.1. Diarrea acuosa aguda. 4.2. Disentera. 4.3. Diarrea persistente. 5. Epidemiologa. 5.1. Rutas de transmisin y factores de riesgo. 5.2. Factores que aumentan la incidencia, severidad y duracin de la diarrea. 5.3. Edad. 5.4. Estaciones. 5.5. Infecciones asintomticas. 6. Etiologa. 6.1. Consideraciones generales. 7. Evaluacin del paciente con diarrea. 7.1. Los instrumentos de manejo y recoleccin de datos de diarrea. 7.2. Evaluacin del paciente por deshidratacin. 7.3. Grado de deshidratacin y plan de seguimiento. 7.4. Peso del nio. 7.5. Evaluacin de otros problemas asociados. 8. Medidas teraputicas. 8.1. Tratamiento de los episodios de diarrea. 8.2. Uso rutinario de antibiticos. 8.3. Medicamentos antidiarreicos y antiemticos. 9. Terapia de rehidratacin. 9.1. Terapia de rehidratacin oral. 9.2. Sales de rehidratacin oral. 9.3. Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral. 9.4. Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral. 9.5. Problemas de la rehidratacin casera. 9.6. Terapia intravenosa. 10. Consideraciones de manejo. 10.1. Disentera. 10.2. Diarrea persistente. 19 22 iii 2 3 4 4 5 6 6 6 7 7 8 9 11 12 13 12 14 15 15 16 17 17 18 19 1

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades.

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11. Implementacin y Anlisis de Desempeo. 12. Informacin para uso racional de medicamentos. Anexo A: Anexo B: Anexo C: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin. Algoritmos. Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica.

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Sobre los Grados de Recomendacin Grados de Recomendacin:

Los grados de recomendacin son la representacin grfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia cientfica que existe a favor o en contra de una intervencin o un tratamiento para una condicin clnica especfica. Un Grado de Recomendacin D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clnicos. Para mayor informacin ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Prctica Clnica sobre el cual el grupo acuerda.

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Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 1: Evaluacin general de los episodios de diarrea.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Disentera.

Gua de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.

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Este documento est Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones especficas de la Atencin de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0.

La necesidad de una gua.

El tema de tratamiento y prevencin de las secuelas de los eventos diarreicos es de vital importancia en la atencin de la salud. Actualmente se ha obtenido una mejor calidad de informacin sobre el manejo de esta enfermedad en especial en pases en vas de desarrollo y con recursos limitados. Una gua clnica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilizacin de los medicamentos y atencin de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones especficas de acuerdo a la Farmacoteraputica eficiente. Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con un episodio diarreico. Este documento no pretende abarcar las epidemias de diarrea, clera u otras formas de atencin de emergencia y brotes diarreicos. Este documento tampoco pretender abarcar el manejo del especialista en casos difciles, refractarios o en pacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y el prudente tratamiento de la enfermedad como es el caso del Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

El objetivo de Este documento.

Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia cientfica actual sobre el tratamiento y abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la poltica institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificacin, tratamiento y manejo de la diarrea en el primer y segundo nivel de atencin de la Caja Costarricense de Seguro Social. Lejos de enfocarse en las causas de la diarrea con una lista exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el tratamiento efectivo basado en el abordaje y efectividad de los tratamientos.

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Diarrea como un problema global. La diarrea es la causa principal de enfermedad en nios en pases en va de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de episodios y 4 millones de muertes ocurren cada ao en los menores de 5 aos. Mundialmente, los nios experimentan un promedio de 3.3 episodios de diarrea cada ao, pero en algunas reas el promedio sobrepasa los 9 episodios al ao. Donde los episodios son frecuentes, los nios pequeos pueden vivir cerca de un 15% de sus das con diarrea. Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de 2 aos. La primera causa de muerte por diarrea es la deshidratacin, la cual sucede por la prdida de lquido y electrolitos en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentera y la desnutricin. La diarrea es una causa importante de desnutricin. Esto debido a que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y su habilidad para absorber nutrientes est disminuida; ms an, los requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la infeccin. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutricin, cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento es an mayor. Los episodios de diarrea tambin representan un problema econmico. En muchos pases, hasta un tercio de las camas hospitalarias estn ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son mucho ms importantes en nios que en adultos, estos tambin se ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo. Afortunadamente, existen medidas simples y efectivas en el tratamiento de los episodios diarreicos, los cuales pueden reducir marcadamente la morbi-mortalidad por diarreas y la hospitalizacin innecesaria en la mayora de los casos, as mismo para prevenir los efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional

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Tres tipos de diarrea.

La diarrea es usualmente definida segn los estudios epidemiolgicos, ante la presencia de 3 deposiciones flojas o acuosas en un periodo de 24 horas; una deposicin acuosa es aquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sin embargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentes trminos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo por ejemplo de si sus deposiciones son flojas, acuosas, sanguinolentas, mucosas o presentan vmito. Es importante el familiarizarse con estos trminos cuando se le pregunta al paciente por sus deposiciones. Los nios en lactancia materna exclusiva generalmente pueden presentar deposiciones suaves o semilquidas cada da; en este caos es prctico el definir la diarrea como un incremento de la frecuencia o la acuosidad segn lo que la madre considera como normal para el nio. Se han definido 3 sndromes diarreicos, cada uno refleja una patognesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejo diferentes.

4.1

Diarrea acuosa aguda.

Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 das (la mayora de los episodios duran menos de 7 das) y comprende la deposicin de heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la presencia de sangre visible. Pueden presentar vmito e incluso fiebre. Los episodios de diarrea acuosa causan deshidratacin; y cuando los pacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con las causas de desnutricin. Las muertes causadas por este tipo de diarreas son en general por deshidratacin. Las causas ms importantes de diarrea acuosa en nios en pases en vas de desarrollo son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxignica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium. En algunas reas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli enteropatognica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.

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4.2

Disentera. El trmino disentera se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las heces. Los efectos ms importantes de la disentera incluyen anorexia, prdida rpida de peso y dao a la mucosa intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas ms importantes de disentera son:

Shigella; Campylobacter jejuni; E. coli enteroinvasiva; Salmonella; Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentera en adultos ms rara vez en nios).

4.3

Diarrea persistente. El trmino diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duracin (14 das). Los episodios pueden iniciar como un caso de diarrea acuosa o disentera. Es frecuente encontrar una marcada prdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general abundantes con un mayor riesgo de deshidratacin. No se ha identificado una causa nica de diarrea persistente, sin embargo los casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempear un papel ms importante que otros agentes. Los casos de diarrea persistente no deben confundirse con una diarrea crnica, la cual se refiere a la recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o desordenes metablicos heredados.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

5
5.1

Epidemiologa. Rutas de transmisin y factores de riesgo.

Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodios diarreicos son transmitidos por una ruta fecal-oral, lo cual incluye la ingestin de alimentos o agua contaminada, la transmisin persona a persona y el contacto directo con las heces contaminadas. Algunos ejemplos de conductas de riesgo que facilitan la transmisin de organismos patgenos son: Preparar la comida con manos contaminadas; Permitir a los nios el gatear en lugares contaminados; Permitir a los nios el jugar en reas contaminadas con heces animales o humanas. Se he encontrado evidencia de un nmero de factores de riesgo que facilitan la diseminacin de los patgenos que causan diarrea, a saber: Falla en la lactancia materna exclusiva por 4-6 meses. El riesgo de desarrollar episodios severos de diarrea aumenta considerablemente en comparacin con aquellos nios que recibieron una lactancia materna exclusiva adecuadas, de igual manera aumenta el riesgo de morbi-mortalidad. Falla para continuar la lactancia hasta el primer ao de vida. La lactancia materna hasta el primer ao de vida reduce la incidencia o severidad de algunos tipos de enfermedad diarreica, como shigellosis y clera. Utilizacin del bibern o chupn. Estos son fcilmente contaminables con materia fecal y son difciles de limpiar. Cuando se agrega leche a un bibern contaminado; si esta no es consumida de inmediato, facilita el crecimiento bacteriano. Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente. Cuando se guardan los alimentos cocinados para su consumo posterior, estos pueden contaminarse con facilidad. Beber agua contaminada con materia fecal. El agua puede contaminarse desde su fuente o en el hogar. Falla en el lavado de manos antes de cocinar, despus de defecar o despus de manipular heces. Falla en el desecho adecuado de las heces (incluyendo los paales) de una manera higinica. Usualmente se consideran las heces de los nios como inofensivas, sin embargo estas pueden contener una gran cantidad de virus infecciosos o bacterias. Las heces animales pueden tambin transmitir infecciones entricas a los humanos.

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5.2

Factores que aumentan la incidencia, severidad y duracin de la diarrea.

Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento de la incidencia, severidad o duracin de los episodios diarreicos incluyen: desnutricin: es particularmente importante en los nios con desnutricin severa. Episodio reciente o actual de parotiditis: Los episodios de diarrea o disentera son ms frecuentes o severos en los nios con historia o parotiditis en las ltimas 4 semanas. Esto parece ser el resultado de un compromiso inmunolgico producido por el virus. Inmunodeficiencia o inmunodepresin: esto puede ser el resultado temporal de algunas infecciones virales o el efecto prolongado de un problema de fondo. Cuando el compromiso inmunolgico es severo, la diarrea puede ser ocasionada por patgenos inusuales y puede ser prolongada.

5.3

Edad. La mayora de los episodios de diarrea ocurren en nios menores de 2 aos de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de 6 a 11 meses, cuando sucede la aglactacin. Este patrn refleja los efectos combinados de la disminucin de los anticuerpos maternos adquiridos, la carencia de inmunidad en el nio, la introduccin de comida que puede estar contaminada y el contacto directo con humanos o animales cuando el nio inicia a gatear. La mayora de los organismos patgenos entricos estimulan al menos parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda a explicar la disminucin de la incidencia de enfermedad en los nios mayores y adultos.

5.4

Estaciones. En muchas reas geogrficas los episodios de diarrea ocurren por temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las reas tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante todo el ao, aumentando su frecuencia durante la estacin seca y los meses ms fros; mientras que las diarreas por bacterias tienden a suceder con mayor frecuencia en los meses ms calientes de la estacin lluviosa.

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5.5

Infecciones asintomticas.

La mayora de las infecciones entricas son asintomticas, siendo ms frecuente en los nios mayores de 2 aos de edad, cuando desarrollan inmunidad activa. Durante las infecciones asintomticas, las cuales pueden durar varios das o semanas, las heces pueden contener virus, bacterias quistes de protozoarios. Las personas con infecciones asintomticas participan de manera importante en la diseminacin de microorganismos patgenos, especialmente si estas personas no son concientes de estar infectados, no toman medidas adecuadas de precaucin y se movilizan de manera normal entre diferentes lugares.

6
6.1

Etiologa.

Consideraciones generales.

Hasta hace algunos aos, los organismos patognicos podan ser identificados en las heces solo en un 25% de los pacientes con diarrea. Actualmente, utilizando tcnicas novedosas, los laboratorios experimentados pueden identificar hasta un 75% de los patgenos en los centros especializados y hasta un 50% de los casos moderados detectados en la comunidad. Algunos de los patgenos ms comunes en los casos de diarrea en nios son: Rotavirus; Escherichia coli enterotoxignica; Shigella; Campylobacter jejuni; y Cryptosporidium. En algunas reas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli enteropatognica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. Podemos encontrar patgenos entricos hasta en un 30% de los nios sanos menores de 3 aos, lo que hace difcil el determinar si un patgeno aislado es la causa actual de la enfermedad del paciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardia lamblia, cuyos quistes pueden ser encontrados casi tan frecuentemente en los nios sanos como en los enfermos, E. coli enteropatognica o C. jejuni en nios mayores de 1 ao de edad. Sin embargo, los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificados en nios sanos y su presencia en un paciente con diarrea es evidencia fuerte de la causa de la enfermedad. 7

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7
7.1

Evaluacin del paciente con diarrea. Los pacientes que consultan a un centro de atencin de la salud deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su tratamiento. En la mayora de los casos, la informacin obtenida en unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el examen del paciente por signos especficos (deshidratacin o desnutricin), es suficiente para realizar el diagnstico y desarrollar un plan de tratamiento adecuado. Los instrumentos de manejo y recoleccin de datos de diarrea. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento de ayuda en la evaluacin y tratamiento de los pacientes con diarrea. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados, sin embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al paciente y los puntos ms importantes de la evaluacin para determinar el tratamiento ms efectivo.

Utilice un instrumento de manejo de la diarrea para los nios con diarrea acuosa aguda o con disentera, en especial en el segundo nivel de atencin. Los puntos ms importantes que un instrumento de evaluacin de los episodios de diarrea debe contener son: Una historia breve del episodio diarreico, incluyendo duracin y si se ha observado la presencia de sangre; El patrn de alimentacin del paciente estando sano; La historia de vacunacin del nio, en especial si ha tenido parotiditis; Signos clnicos importantes de deshidratacin, desnutricin y el peso del nio; Un resumen del balance de lquidos en los servicios del segundo nivel de atencin; El tipo de alimentacin del paciente durante su enfermedad; Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento; Recomendaciones de tratamiento, alimentacin y seguimiento del paciente. Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de informacin, obtenemos un registro importante del progreso del nio durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en la evaluacin y manejo del paciente.

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

7.2

Evaluacin del paciente por deshidratacin.

La evaluacin del paciente consiste en una historia clnica breve y un buen examen fsico. Sus objetivos son: Detectar lo deshidratacin, si esta presente y determinar el grado de severidad; Realizar el diagnstico de disentera, si esta presente; Evaluar las prcticas de alimentacin y determinar el estado nutricional; Diagnosticar una enfermedad concurrente y Determinar la historia de vacunacin del nio; en especial si ha tenido parotiditis. Dependiendo de los hallazgos, la evaluacin del paciente debe dirigir a: Un plan de tratamiento y prevencin de la deshidratacin; Un plan de tratamiento de la disentera; Un plan de tratamiento de la diarrea persistente; Recomendaciones sobre la alimentacin durante y despus de los episodios diarreicos; Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes; Un plan de seguimiento. Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presencia de deshidratacin y posteriormente por otros problemas asociados con la diarrea. Usualmente, ambos pasos son completados antes de iniciar tratamiento. Sin embargo, cuando el paciente est severamente deshidratado, debe retrasarse la toma de una historia clnica y examen fsico completo de manera que pueda iniciarse con el tratamiento de manera urgente sin retrasos. El observar a un paciente indiferente y confirmar que la condicin inici con diarrea, vmitos y rpidamente confirmar una pobre turgencia de la piel brinda suficiente informacin para diagnosticar un caso de deshidratacin severa que requiere una terapia intravenosa urgente. 7.2.1 Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratacin. La deteccin de los signos de deshidratacin se basa enteramente en la observacin durante el examen fsico. Sin embargo, ciertas caractersticas de la historia clnica pueden ayudar a identificar a los nios con diarrea y un mayor riesgo de presentar deshidratacin. Esto incluye la historia de vmito, fiebre, y la historia de 6 deposiciones en las ltimas 24 horas. Cuando ms de una de estas caractersticas esta presente, el riesgo de deshidratacin se ve incrementado. Es todava mayor si la ingesta de lquidos ha sido restringida o limitada por la presencia de

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vmito. Este riesgo se ve disminuido cuando el paciente ha ingerido leche materna, SRO, lquidos caseros o agua de manera libre durante la enfermedad. Los signos ha ser evaluados son: Condicin y comportamiento, evalu cuidadosamente si el paciente: o Esta bien y alerta; o Inquieto o irritable; o Dbil, letrgico o inconciente (esto en ocasiones es difcil de valor, la manera ms sencilla es preguntar por la evaluacin de la madre sobre el estado del paciente). Evaluacin de la turgencia del globo ocular: o Es normal; o Disminuida; o Muy disminuida o seco. Lagrimas: presenta el paciente lagrimas cuando llora vigorosamente; Boca y/o lengua: o Esta hmeda; o Seca; o Muy seca. Sed, ofrezca algo de agua en un vaso o una cuchara y observe si el paciente: o Bebe normalmente, acepta el agua sin un inters particular o rehsa beber; o Bebe con nimo, sujeta el vaso o la cuchara, es claro que desea beber; o No es capaz de beber o lo hace con dificultad, porque se encuentra letrgico. Piel: cuando se pellizca la piel del abdomen o los muslos y se libera, vuelve la piel rpidamente a su posicin original: o Inmediatamente; o Lentamente; o Muy lentamente (2 segundos) Esto signo por lo general es muy til, sin embargo los pacientes obesos pueden presentar una turgencia disminuida de la piel y la turgencia de la piel puede parecer deficiente en los nios con marasmo an cuando no estn deshidratados. Fontanela anterior: en los nios pequeos cuando se presenta un estado de deshidratacin, la fontanela anterior se aplana ms de lo usual y cuando la deshidratacin es severa se hunde. Brazos y piernas: la piel de las partes inferiores de brazo y piernas es normalmente seca y tibia; el color de las uas es normalmente rosado. Cuando la deshidratacin es severa y coexiste un shock hipovolmico, la piel se torna fra, humedecida y la matriz ungeal se torna ciantica.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Pulso: Segn aumenta la deshidratacin, el pulso radial y femoral se torna rpido. Cuando la deshidratacin es severa, el pulso se torna muy rpido y dbil. Cuando se presenta un shock hipovolmico, puede desaparecer completamente. El pulso femoral sin embargo permanece palpable. Respiracin: la frecuencia respiratoria se presenta aumentada en los nios con deshidratacin severa, debido en parte a su acidosis por deficiencia de base. La ausencia de tos y signos respiratorios permite diferenciar a estos nios de los casos de neumona. La evaluacin del estado de deshidratacin es difcil en los nios con desnutricin severa, debido a que muchos signos descritos se ven alterados por el estado de desnutricin. Estos es particularmente cierto con los signos relacionados con la condicin general del nio o su comportamiento, ojos hundidos, ausencia de lgrimas y disminucin de la turgencia de la piel.

7.3
2b 5

Grado de deshidratacin y plan de tratamiento.

Una vez que el paciente ha sido evaluado, puede determinarse el grado de deshidratacin, obtenido mediante el examen de cada paciente, los criterios para clasificar los grados de deshidratacin se muestran en el cuadro #1, organizados en 3 columnas (A, B, C) de acuerdo con la severidad. Cada signo que presente el paciente debe ser sealado en las columnas, los signos que son ms importantes (mayores) son los que tienen un asterisco y en negrita. Dos o ms signos positivos en una columna, incluyendo al menos un signo mayor, indica que el paciente esta en esa categora y requiere el tratamiento recomendado. Si el paciente presenta signos en diferentes categoras, como usualmente sucede, debe clasificarse de acuerdo a la columna ms severa. Utilice las caractersticas clnicas definidas en el cuado #1 mtodo de tamizaje para el grado de deshidratacin. como un

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 1: Grados de deshidratacin y recomendacin de tratamiento. Sin deshidratacin Columna A Dficit de lquido <5% Sin letargia Ojos normales y boca hmeda Respiracin normal Sed leve o poco importante Retraccin de la piel normal Pulso radial normal Fontanela normal Sin irritabilidad Algo de deshidratacin Columna B Deshidratacin Deshidratacin leve moderada Dficit de lquido 5-6% Dficit de lquido 7-10% Sin letargia Ojos normales y boca hmeda Respiracin normal Sed Retraccin de la piel retrasada Pulso radial normal Fontanela normal Intranquilidad Letrgicos Ojos levemente hundidos y boca seca Respiracin rpida y profunda Importante sed Retraccin de la piel lenta Pulso radial rpido Fontanela aplanada Irritabilidad Deshidratacin severa Columna C Deshidratacin severa Dficit de lquido 10% Letrgicos, soporoso o comatoso Ojos hundidos y secos Respiracin rpida y profunda Intensa sed Retraccin de la piel 2s Pulso femoral rpido con un pulso radial muy rpido o indetectable. Fontanela hundida Anuria por 6 horas Shock

Lquidos caseros Plan A

Tratamiento urgente Solucin de rehidratacin oral Plan B

Tratamiento de emergencia Lquidos intravenosos Plan C

Tomado, adaptado y traducido de Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.

7.4

Peso del nio. Los pacientes que presentan algo de deshidratacin deben ser pesados y de ser posible los nios deben ser pesados sin ropa. El peso es importante para determinar la cantidad de lquido oral o intravenoso que es necesario en los planes de tratamiento. Si no se dispone de una escala, el peso debe ser estimado de acuerdo a la edad y talla del nio. Este peso no debe ser anotado en las tablas de crecimiento, ya que ser mucho menor que el peso normal.

Utilice los cambios agudos del peso del paciente como uno de los mejores indicadores del grado de deshidratacin.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

7.5

Evaluacin de otros problemas asociados.

7.5.1 Disentera. Los trabajadores de la salud deben preguntar si las deposiciones contienen sangre. Si es posible, debe observarse un espcimen fresco para confirmar la presencia de sangre. Cuando tenemos un caso de diarrea sanguinolenta, el paciente debe ser considerado para tratamiento por disentera. La deshidratacin presente con disentera debe ser tratada de inmediato. 7.5.2 Diarrea persistente. Los trabajadores de la salud deben preguntar cuando inicio el problema diarreico. Los episodios que han durado por 14 das deben ser considerados para tratamiento por diarrea persistente. Los pacientes con diarrea persistente usualmente presentan deposiciones flojas cada da, aunque el nmero por da puede variar considerablemente. Algunas veces, el paciente puede presentar deposiciones normales por 1-2 das antes que los episodios diarreicos reaparezcan; si el periodo de deposiciones normales no excede las 48 horas, debe considerarse como un solo episodio diarreico. Sin embargo, si el periodo es mayor de 48 horas, cualquier evento diarreico subsiguiente debe ser considerado como un nuevo episodio. 7.5.3 Desnutricin. Una evaluacin breve debe ser realizada por los trabajadores de la salud en cada nio con diarrea para identificar aquellos con problemas nutricionales y obtener la informacin necesaria para realizar recomendaciones nutricionales. Esta evaluacin debe incluir la historia de alimentacin reciente y un examen fsico para identificar a nios con desnutricin. Los detalles del examen fsico y criterios para desnutricin se escapan de los objetivos de Este documento. Considere no solicitar exmenes de heces de manera rutinaria en los pacientes con diarrea aguda acuosa. Considere solicitar exmenes de electrolitos en los pacientes con diarrea aguda acuosa y deshidratacin severa persistente.

D D

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

8
8.1

Medidas teraputicas. Tratamiento de los episodios de diarrea.

La determinacin rutinaria de la etiologa de la diarrea por medio de laboratorio no es una medida prctica y los aspectos clnicos de la enfermedad no permiten el realizar un diagnstico etiolgico especfico. El tratamiento de los episodios de diarrea debe por lo tanto basarse en las caractersticas clnicas mayores de la enfermedad y los mecanismos de produccin de enfermedad de los diferentes agentes. Los principios fundamentales del tratamiento son: La diarrea acuosa necesita una adecuada reposicin de lquidos y electrolito, independientemente de su etiologa. La alimentacin debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad segn lo mximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional. Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de manera rutinaria; la mayora de los episodios, incluyendo los casos de diarrea severa y diarrea con fiebre no reciben ningn beneficio del tratamiento antimicrobiano o antiparasitario. Las excepciones son: Disentera: debe ser tratada con antibiticos efectivos contra Shigella, los casos refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis. Casos sospechosos de clera; y Diarreas persistentes, cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando se logra identificar una bacteria patgena en los cultivos de heces.

8.2

Uso rutinario de antibiticos. Se ha encontrado evidencia que muestra que los antibiticos de manera general son inefectivos en la mayora de los episodios agudos de diarrea en nios pequeos. Como recordatorio, la efectividad de los antibiticos vara de acuerdo al agente especfico y en algunos casos solo es efectivo si se inician en etapas tempranas de la enfermedad. Para algunas bacterias como Shigella o E. coli, la susceptibilidad a los antibiticos vara ampliamente, haciendo difcil el indicar un antibitico especfico. Por estas razones, la indicacin de antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea es usualmente inefectiva.

No indique antibiticos de manera rutinaria a los pacientes con episodios de diarrea sin mayores complicaciones.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

8.3

Medicamentos antidiarreicos y antiemticos.

Una amplia variedad de medicamentos o combinaciones de medicamentos estn disponibles para su compra o prescripcin para el tratamiento de los episodios de diarrea aguda y vmito. Los medicamentos antidiarreicos incluyen: agentes que inhiben la motilidad gstrica (loperamida, codena, difenoxilato etc), absorbentes (kaoln, atapulgite, smectite etc), cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus, Streptococcus faecium). Los antiemticos incluyen fenergan y clorpromazina. Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio prctico en los nios con diarrea y algunos presentan efectos adversos peligrosos. Estos medicamentos en general no deben ser utilizados en nios menores de 5 aos. No utilice antidiarreicos y/o antiemticos en los nios menores de 5 aos. Considere no utilizar antidiarreicos y/o antiemticos en los pacientes con diarrea aguda.

9
9.1

Terapia de rehidratacin.

El objetivo del manejo de la deshidratacin diarreica es la correccin rpida de lquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratacin) y posteriormente reponer las prdidas de electrolitos y lquidos segn ocurren hasta que cese la diarrea (denominado terapia de mantenimiento). La prdida de lquidos puede ser repuesta ya sea por terapia oral o intravenosa; la ltima ruta es usualmente necesaria solo en los casos de deshidratacin severa. Terapia de rehidratacin oral.

La terapia de rehidratacin oral se basa en el principio de la absorcin intestinal del sodio, otros electrolitos y agua, la cual puede ser aumentada por la absorcin de ciertas molculas como la glucosa o ciertos aminocidos. Afortunadamente, este proceso contina funcionando incluso en las diarreas secretoras, cuando la mayora de los otros mecanismos de absorcin del sodio estn inactivados. De manera que si un paciente con una diarrea secretora bebe una solucin isotnica salina sin glucosa o aminocidos, el sodio no es absorbido y el lquido permanece en el intestino, finalmente agregndose al volumen de la deposicin del paciente. Sin embargo, cuando se brinda una solucin isotnica de glucosa y sal, la absorcin del sodio ligada a la glucosa ocurre y esto se acompaa con la absorcin de agua y otros electrolitos. Este proceso puede corregir deficiencias existentes de electrolitos y reponer las perdidas fecales en la mayora de los pacientes con diarrea secretora, independientemente de la causa de la diarrea o la edad del paciente. Utilice las SRO como primera opcin teraputica en la deshidratacin leve a moderada.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

9.1.1 Rehidratacin con SRO en el centro de salud. Los nios con signos de deshidratacin usualmente no necesitan ser admitidos en un centro hospitalario. Pueden ser tratados en un rea especial de la clnica, generalmente conocida como rea de rehidratacin. Los padres de familiar deben permanecer con el paciente en esta rea para aprender sobre como continuar el tratamiento en casa despus de hidratar al paciente. Los objetivos de este plan de tratamiento contemplan: Continuar la lactancia materna; Estimar la cantidad de SRO para administrar durante las primeras 4 horas; Monitorizar el tratamiento y evaluar el estado de hidratacin del paciente; Reanudar la alimentacin despus de 4 horas; Identificar a los pacientes que no pueden utilizar las SRO de manera satisfactoria y adoptar medidas ms apropiadas; Brindar instrucciones para continuar el tratamiento en casa.

9.2

Sales de rehidratacin oral.

Los principios de la terapia de rehidratacin oral se han aplicado en el desarrollo de una mezcla balanceada de glucosa y electrolitos para ser utilizada en la prevencin de la deshidratacin, la perdida de potasio y bicarbonato adems de cloruro de sodio. Esta mezcla es conocida como sales de rehidratacin oral. La OMS y UNICEF han promovido una sola formulacin de sal de rehidratacin oral (SRO) a base de glucosa por un poco ms de 25 aos, para prevenir y tratar la diarrea. Esta sal de rehidratacin ha contenido tradicionalmente 90mEq/l de sodio con una osmolaridad de 311 mOsm/l, con gran efectividad sin mayores efectos adversos conocidos En los ltimos 20 aos se ha estado trabajando en mejorar la formula de SRO para que adems fuese ms efectiva en disminuir el volumen de las deposiciones con la misma efectividad clnica. Una estrategia fue la de reducir la osmolaridad de la SRO para evitar el efecto adverso de hipertona intestinal y su impacto en la absorcin de lquido. En el ao 2001, despus de la reunin en Nueva York para discutir los estudios sobre SRO de osmolaridad reducida, la OMS y UNICEF modificaron sus recomendaciones e incluyeron la SRO de osmolaridad ms baja en nios con diarrea aguda no colrica y en adultos y nios con clera. Se ha encontrado evidencia que la eficacia de la SRO para el tratamiento de la diarrea no-colrica en nios mejora al reducir la concentracin de sodio a 75 mEq/l, una concentracin de glucosa de 75mmol/l, y una osmolaridad total de 245 mOsm/l. La necesidad de tener que suplementar el tratamiento con hidratacin endovenosa disminuy en un 33%. Los anlisis combinados de estos estudios con

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

SRO de osmolaridad reducida (osmolaridad de 210-268 mOsm/l, sodio 50-75 mEq/l) demostraron que la cantidad de heces disminuy en un 20% y la de vmitos en un 30%. La SRO con osmolaridad de 245 mOsm/L tambin parece ser segura y tener, como mnimo, los mismos niveles de efectividad que las SRO tradicionales en nios con clera. Cuando existe evidencia de deshidratacin leve a moderada, el dficit de agua es generalmente de 50-100 ml por kg de peso. Si el peso del paciente es desconocido, la cantidad necesaria de SRO puede ser estimada utilizando 75 mL/kg como el dficit aproximado. Alternativamente puede calcularse la necesidad de lquido utilizando el peso (gramos) y multiplicando por 0.075. Por ejemplo un nio de 8000 g requerir alrededor de 600 mL de SRO (8000x0.075=600). Es necesario enfatizar que esta frmula es solo un estimado y la cantidad necesaria puede variar en mucho por la sed del paciente y la severidad del cuadro.
5

El Comit Central de Farmacoterapia en la sesin 2005-25, celebrada el 29 de junio de 2005, despus de analizar exhaustivamente el caso y consultar a sus asesores externos del Hospital Nacional de Nios; concluy que el nico beneficio de importancia con la frmula de baja osmolaridad es la reduccin del volumen de las deposiciones diarreicas. Por lo tanto acord apoyar el criterio de los asesores del HNN sobre la conveniencia de no cambiar la osmolaridad de las soluciones hidratantes por el momento. Utilice SRO estndar de la LOM para tratar a los pacientes deshidratados. Utilice SRO de baja osmolaridad para tratar a los pacientes deshidratados.

D C

9.3

Limitaciones de la terapia de rehidratacin oral.

En cerca del 95% de los episodios de diarrea secretora la deshidratacin puede corregirse o prevenirse. Sin embargo, la SRO es inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones: Como tratamiento inicial en los casos de deshidratacin severa (en peligro de muerte), debido a que los lquidos deben ser repuestos rpidamente, generalmente intravenosamente; En pacientes con leo paraltico o distensin abdominal marcada; Pacientes con imposibilidad para beber (sin embargo, puede administrarse por sonda naso gstrica); Pacientes con diarrea de alta tasa (15 ml/kg de peso corporal/hora); estos pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria; Pacientes con vmito severo y repetido (inusual); generalmente, la mayora del lquido es absorbido a pesar de la presencia de vmito y el vmito disminuye una vez que se corrige el balance electroltico; Pacientes con mal absorcin de la glucosa (inusual); en estos casos la SRO aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratacin.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

9.4

Rehidratacin casera. Aunque la composicin no es idntica a la de las SRO, otros fluidos como las sopas, atoles o soluciones caseras de sal y azcar pueden ser ms prcticos y casi tan efectivos para prevenir la deshidratacin. Los lquidos caseros deben ser administrados a los nios tan pronto como este inicie con los episodios de diarrea. Este inicio temprano puede prevenir muchos casos de deshidratacin y facilitar la restauracin del apetito. Los lquidos caseros deben tener una osmolaridad cercana a las de las soluciones orales (245 mOsm/L) y la concentracin de sodio es preferible que este entre 50-75 mEq/L. Esta concentracin se logra al disolver 2 g (media cucharadita) de sal de mesa en 1 litro de agua.

Recomiende el uso de soluciones de agua de arroz o cereales para tratar a los pacientes con riesgo de deshidratacin en el hogar.

9.5

Problemas de la rehidratacin casera. Los padres de familia pueden encontrar problemas al tratar a los nios con lquidos caseros. La mayora de estos pueden ser evitados si los trabajadores de la salud se aseguran que los padres comprendan la importancia del tratamiento casero, sean capaces de implementarlo, conoce que problemas encontrar y recibe ayuda constructiva y apoyo cuando se presentan los problemas.

9.5.1 Cuando llevar al nio al centro de atencin. Los padres de familia deben buscar ayuda de los profesionales de la salud cuando se presentan signos de una diarrea ms severa, deshidratacin o cualquier otro signo de gravedad. Los sntomas que los padres pueden reconocer y que indican un deterioro de la salud incluyen: Aumento de las deposiciones acuosas; Vmitos repetidos; Aumento de la sed y Falla para comer o beber normalmente. Los nios con deshidratacin pueden estar irritables y no mostrar inters en jugar. Los padres deben ser instruidos de traer al paciente al centro de salud si la diarrea no mejora en un plazo de 3 das o si presenta alguno de los signos descritos. Otras indicaciones por las cuales los padres deben llevar al paciente al centro de salud son la presencia de fiebre o sangre en las deposiciones.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

9.6

Terapia intravenosa.

La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en pacientes con deshidratacin severa y su funcin es el restaurar rpidamente volumen sanguneo y corregir el shock. Aunque se pueden encontrar un nmero importante de soluciones intravenosas, casi todas son deficientes en alguno de los electrolitos necesarios en los pacientes deshidratados por diarrea aguda. Para poder asegurar una adecuada hidratacin es necesario asegurar una ingesta de SRO tan pronto el paciente pueda ingerir lquidos, incluso cuando la terapia inicial es intravenosa. Refiera a los pacientes con deshidratacin severa a un centro especializado. Asegure la ingesta de SRO en los pacientes deshidratados tan pronto sea posible, incluso en los pacientes que han iniciado una terapia de hidratacin intravenosa.

D C

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Disentera, diarrea persistente y diarrea asociada a otras enfermedades.

Algunos nios con diarrea no son adecuadamente tratados por la combinacin de rehidratacin y consejo diettico. Esto aplica en particular para los nios con disentera, diarrea persistente o en aquellos pacientes complicados por desnutricin severa o infeccin fuera del tracto gastrointestinal. Si bien estos pacientes pueden requerir rehidratacin, tambin necesitan de intervenciones especiales en la alimentacin, terapia antimicrobiana y otros tratamientos. Este documento no pretende cubrir los diferentes aspectos de las diarreas disentricas o las diarreas persistentes, as mismo el manejo de los nios con desnutricin se escapa de los objetivos de Este documento.

10.1

Disentera.

10.1.1 Definicin, etiologa e importancia. La disentera es definida como la presencia de diarrea con sangre visible en las deposiciones. Las causas ms importantes de disentera son Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriae tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmente en nios pequeos y con menos frecuencia, Salmonella; la disentera causada por estos ltimos agentes no es tan severa. La E. coli enteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puede causar disentera. Sin embargo, las infecciones con estos agentes

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede causar disentera en nios mayores y adultos, pero es raro en nios menores de 5 aos. La disentera es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios diarreicos en nios menores de 5 aos son disentricos, pero estos causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentera es especialmente severa en los nios pequeos, aquellos con malnutricin, con deshidratacin o sin lactancia materna. Tambin presenta un efecto ms severo sobre el estado nutricional que los episodios de diarrea acuosa. La disentera ocurre con mayor frecuencia y severidad en los nios que han tenido parotiditis en los ltimos 30 das o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los episodios diarreicos disentricos tienen una mayor probabilidad de volverse persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa. 10.1.2 Caractersticas clnicas y diagnstico. El diagnstico clnico de disentera se basa en la presencia de sangre visible en las deposiciones diarreicas. Estas pueden contener pus (visible al microscopio) y pueden ser abundantes en moco; estas ltimas caractersticas sugieren la infeccin con un agente bacteriano en la mucosa intestinal (C. jejuni o Shigella), pero por si solas no son suficientes para realizar el diagnstico de disentera. En algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 das. Esto puede ser severo y causar deshidratacin. Los pacientes con disentera usualmente presentan fiebre, aunque puede presentarse una temperatura anormalmente baja, especialmente en los casos ms severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al intentar defecar (tenesmos) son comunes. La disentera puede causar una serie de complicaciones potencialmente fatales, en especial cuando el agente es Shigella; estas incluyen la perforacin intestinal, megacolon txico, prolapso rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia, sndrome urmicohemoltico e hiponatremia prolongada. Una complicacin mayor de los casos de disentera es la prdida de peso y desnutricin. La muerte causada por la disentera generalmente es usualmente por dao extenso al leo, coln, complicaciones de la sepsis, infeccin secundaria (neumona), o desnutricin severa. Los nios convalecientes por disentera tambin presentan un mayor riesgo de muerte por otras infecciones.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.1.3 Manejo mdico. Los pacientes que presentan disentera deben presumirse como casos de shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que es Shigella la que causa el 60% de los casos de disentera observados en los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligro de muerte. Si se logra identificar otros patgenos por medio de laboratorio, debe ajustarse el tratamiento. Los 4 componentes principales del tratamiento de la disentera son: Antibiticos; Alimentacin; Lquidos; Seguimiento. El tratamiento antibitico acorta la duracin de la enfermedad diarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y muerte; sin embargo el tratamiento es efectivo solo cuando la Shigella es sensible al antibitico administrado. Si el tratamiento se retrasa o el antibitico no es el adecuado, la bacteria puede causar dao extenso al intestino y penetrar la circulacin general causando septicemia, postracin y en ocasiones shock sptico. Los nios pequeos con disentera no deben ser tratados de manera rutinaria por amebiasis. Este tratamiento debe ser brindado nicamente en caso de identificar E. histolytica o cuando las deposiciones diarreicas continen despus de 2 antibiticos efectivos contra Shigella. Evale por signos de deshidratacin y brinde tratamiento de acuerdo a su gravedad a los nios con disentera. No brinde tratamiento contra amebiasis de manera rutinaria los pacientes con disentera. Los nios con disentera deben mantener una buena alimentacin de manera que no se perjudique su estado nutricional y los efectos pueden ser reducidos. Recomiende continuar una adecuada alimentacin en los nios con disentera, por medio de 7 comidas pequeas de manera frecuente por al menos 2 semanas despus de la ltima deposicin diarreica. 10.1.4 Seguimiento. La mayora de los pacientes con disentera muestran una mejora substancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un antibitico efectivo. Estos pacientes deben completar al menos 5 das de tratamiento y no requieren un seguimiento especial al terminar el tratamiento. Otros pacientes si requieren un seguimiento cercano, en especial aquellos que no mostraron una mejora importante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o en condiciones especiales.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.2

Diarrea persistente.

10.2.1 Definicin, etiologa e importancia. La diarrea persistente es un episodio de diarrea que persiste por 14 das. Cerca de un 20% de los casos de diarrea aguda se tornan persistentes. Esto afecta el estado nutricional y esta asociado con un aumento de la mortalidad. En algunas reas, causa el 30-50% de las muertes asociadas a diarrea y hasta un 15% de los episodios de diarrea persistente resultan en muerte. No se ha encontrado una causa patgena nica, aunque la E. coli enteroadherente puede jugar un papel ms importante; de igual manera el Cryptosporidium en los pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. Independientemente de su causa, la diarrea persistente se asocia con un dao extenso de la mucosa intestinal, lo que produce una disminucin de la capacidad de absorcin de nutrientes y perpeta la enfermedad una vez que la causa infecciosa original ha sido eliminada. Se han logrado identificar una serie de factores de riesgo, saber: Desnutricin: esto puede retrasar la reparacin de la mucosa; Introduccin reciente a la leche de vaca o formula (o soya): esto puede verse reflejado como intolerancia a la lactosa; hipersensibilidad a la protena de la leche (o soya), contaminacin de la leche u otros mecanismos; Compromiso inmunolgico: esto puede observarse en los pacientes desnutridos, durante el curso de la enfermedad por parotiditis u otras infecciones virales y en pacientes con SIDA. Historia reciente de diarrea: esto incluye a los nios que han experimentado un episodio reciente de diarrea aguda o un episodio previo de diarrea persistente. Los profesionales de la salud deben conocer estos factores de riesgo para identificar a los nios con mayor riesgo de una diarrea persistente.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.3

Diarrea asociada a otras enfermedades.

Los nios con diarrea pueden tambin presentar otras enfermedades potencialmente serias, especialmente desnutricin u otras infecciones, a saber: 10.3.1 Diarrea asociada a parotiditis. La incidencia de diarrea se aumenta durante los episodios de parotiditis, durante un periodo de 4 semanas despus de la enfermedad y posiblemente por hasta 6 meses despus del episodio de parotiditis. La diarrea asociada a una parotidis es usualmente severa y de mayor duracin que lo usual; el riesgo de muerte es adems mayor que en los episodios normales. El mecanismo por el cual la parotidis predispone a la diarrea no es claro, pero puede tener un efecto directo en el epitelio intestinal y la inmunosupresin mediada por el virus, la cual puede durar hasta varios meses despus de un episodio y disminuye las defensas del paciente ante una gran variedad de bacterias y protozoarios. La diarrea asociada a la parotiditis es con frecuencia sanguinolenta, lo que sugiere que Shigella es causa importante. 10.3.2 Diarrea asociada a neumona. La diarrea con deshidratacin severa causa una respiracin rpida que sugiere un diagnstico de neumona. Sin embargo, en casos de neumona el paciente presenta, una frecuencia respiratoria excede las 40 resp/min (50 resp/min en nios de 2-11 meses), tos, retracciones intercostales en la mitad baja del pecho. En nios con deshidratacin severa, el patrn respiratorio corrige rpidamente al mejorar la hidratacin. Si se confirma la presencia de neumona, debe tratarse con un antibitico adecuado. 10.3.3 Diarrea asociada a Salmonella. Una revisin sistemtica Cochrane sobre el uso de antibiticos en nios y adultos con una infeccin intestinal por Salmonella encontr doce ensayos que involucran a 778 participantes (con al menos 258 lactantes y nios), sin encontrar alguna diferencia significativa en la duracin de la enfermedad, de la diarrea o de la fiebre entre cualquier rgimen antibitico y el placebo. Las recadas fueron ms frecuentes en los que recibieron antibiticos y hubo ms casos con cultivos positivos en los grupos con antibiticos despus de tres semanas. Las reacciones adversas a los medicamentos fueron ms comunes en los grupos con antibiticos (odds ratio 1.67, IC95% 1.05 a 2.67). No utilice antibiticos de manera rutinaria en los pacientes con diarrea por infeccin por Salmonella. 23

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

10.3.4

Fiebre y diarrea. La fiebre se presenta con frecuencia en los pacientes con diarrea. Esta usualmente presente cuando la diarrea es causa por rotavirus o bacterias invasivas como Shigella, C. jejuni o Salmonella. La fiebre puede estar acompaada de deshidratacin y desaparecer durante la rehidratacin. La fiebre en los pacientes con diarrea puede ser un signo de otro tipo de infeccin como neumona, otitis media o dengue. Los pacientes con diarrea y fiebre deben ser revisados por la presencia de otras infecciones y tratados apropiadamente. Sin embargo, no es apropiado el suministrar antibiticos a los pacientes con diarrea simplemente porque tienen fiebre, es necesaria una justificacin ms especfica como neumona o deposiciones sanguinolentas. Los nios con fiebre deben recibir tratamiento para la fiebre con paracetamol.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Implementacin y Anlisis de Desempeo.

Implementacin local. La implementacin local de Este documento es responsabilidad de cada uno de los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y clnicas del pas. Puntos clave de Anlisis de Desempeo. Porcentaje de pacientes con deshidratacin que reciben SRO en el Centro de Salud por 4 horas. Porcentaje de pacientes con deshidratacin severa. Porcentaje de pacientes con disentera. Porcentaje de pacientes con diarrea persistente. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antibiticos. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antidiarreicos. Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antiemticos. Porcentaje de pacientes con disentera que reciben antibiticos.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

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Cdigo LOM: Clave: Usuario:

Informacin para el uso racional de los medicamentos.

Efectos Adversos
Ms Frecuentes

Cuadro 2: Informacin para el uso racional de sales de hidratacin oral Electrolitos orales
(Frmula)

Contraindicaciones ms significativas
Deshidratacin severa, Disfagia, Obstruccin intestinal, mal absorcin de la glucosa, Hipercalcemia, Hipercalcinuria, Hipercalemia, Parlisis peridica familiar Shock, Perforacin intestinal, Clculo renal, Sarcoidosis, Diarrea severa, Vmito severo.

43-6760 M 1B

Dolor abdominal Diarrea Flatulencia Nausea Vmito

Menos Frecuentes

Potencia: 6.7 mg/ 240 mL Sobres

Hipercalemia
Raros o Muy Raros Alcalosis Anorexia Heces sanguinolentas Depresin Fatiga Impactacin fecal Irritacin gastrointestinal Cefalea Hipercalcemia Hipernatremia

severo

Contraindicaciones significativas:
Falla cardiaca crnica, Bloqueo atrioventricular complete, Deshidratacin, Edema, Compresin esofgica, lcera gastrointestinal, Gastroparesis, Miotona congenital, Enfermedad renal, Quemaduras severas.

Interacciones:
Diurticos ahorradores de potasio. Tetraciclinas. Bloqueadores de los canales de calcio. Miastenia Gravis. Hipertrigliceridemia

Seguridad en Embarazo y Lactancia

A / +

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que los pacientes con deshidratacin severa deben ser referidos urgentes a un centro especializado por el riesgo de muerte del paciente.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 3: Informacin para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofn) Paracetamol

(Tabletas)

Efectos Adversos

Contraindicaciones
Enfermedad Heptica. Alcoholismo. Enfermedad Renal

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-0010 M 1B

Raros o Muy Raros

Potencia: 500 mg Tabletas Paracetamol

(Supositorio)

Agranulocitosis

Severo

Dermatitis Alrgica

Severo

Interacciones:
Alcohol Anticonvulsivantes Aspirina Isoniazida Anticoagulantes orales Fenotiazidas

Anemia

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-2400 M 1B

Hepatitis

Severo

Potencia: 300 mg supositorio Paracetamol

(jarabe)

Hepatotoxicidad

Severo

Interacciones con Alimentos Seguridad en Embarazo y Lactancia

Clico Renal

Severo

Cdigo LOM: Clave: Usuario:

16-6020 M 1B

Falla Renal

Severo

B / +

Potencia: 120 mg/5mL jarabe frasco 60 mL

Piuria Estril

Severo

Trombocitopenia

Severo

Precauciones y Puntos Clave: Intoxicacin por Acetaminofn Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028). Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg va oral o Nasogstrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un total de 17 dsis.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Cuadro 4: Informacin para el uso racional de loperamida. Loperamida (Tabletas) Efectos Adversos Contraindicaciones ms significativas Cdigo LOM: 33-1095
Clave: Usuario: M 1B

Raros o Muy Raros Dermatitis alrgica Reaccin alrgica Mareos Somnolencia Megacolon txico Xerostoma

Diarrea asociada con toxinas, Colitis Ulcerativa.

Potencia: 2 mg
Capsulas o Tabletas

Contraindicaciones significativas:
Deshidratacin moderada, leo paraltico, Disentera. Enfermedad heptica, Diarrea infecciosa.

severo

Seguridad en Embarazo y Lactancia

B / +

Precauciones y Puntos Clave: Recuerde que el medicamento disminuye la diarrea, pero debe ser evitado por su mayor perfil de efectos adversos.

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexos

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendacin Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el prximo paso es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la tendencia general de la evidencia. Un estudio, bien diseado, una revisin sistemtica o un estudio controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como soporte para una recomendacin por si solo, aunque evidencia que lo respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios ms pequeos, de menor calidad en el diseo, revisiones sistemticas o estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre requerirn una alto grado de consistencia para apoyar una recomendacin. Este ser el caso ms frecuente y en estas circunstancias deber compilarse una tabla de evidencia que presente todos los estudios relevantes. Dado que los procesos de evaluacin crtica de la metodologa inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los grupos especializados en el desarrollo de Guas recomiendan al menos dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 5: Estudios sobre tratamiento, prevencin etiologa y complicaciones Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia Fuente Revisin Sistemtica de ensayos clnicos aleatorios, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Ensayo clnico aleatorio individual (intervalo de confianza estrecho). Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin. Revisin Sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad (< 80 % de seguimiento). Investigacin ecolgicos. de resultados en salud, estudios

1a

1b 1c
B

2a

2b 2c 3a 3b
C D

Revisin Sistemtica de estudios caso-control, con homogeneidad. Estudios de caso-control individuales. Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

4 5

Anexo A

31

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 6: Estudios de historia natural y pronstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios tipo cohortes, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en diferentes poblaciones. Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en una nica poblacin. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de cohorte retrospectiva o de grupos controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de controles no tratados en un ensayo clnico aleatorio, reglas de decisin diagnstica (algoritmos de estimacin o escalas que permiten estimar el pronstico) validadas en muestras separadas. Investigacin de resultados en salud. Series de casos y estudios de cohortes de pronstico de baja calidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b

2c C D 4 5

Anexo A

32

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 7: Diagnstico diferencial / estudio de prevalencia de sntomas.

Grado de Recomendacin A

Nivel de Evidencia 1a

Fuente Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de seguimiento y con una duracin adecuada para la posible aparicin de diagnsticos alternativos. Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la experimentacin (serie de casos). Revisin Sistemtica de estudios de nivel 2 o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios de cohortes retrospectivos o de baja calidad < 80 % de seguimiento. Estudios ecolgicos. Revisin sistemtica de estudios de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos o con una poblacin muy reducida. Series de casos y estndares de referencia no aplicados. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c B 2a

2b 2c 3a

3b C D 4 5

Anexo A

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 8: Diagnstico. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin Sistemtica de estudios de cohortes prospectivos, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin), reglas de decisin diagnstica con estudios 1b de diferentes centros clnicos. Estudios de cohortes que validen la calidad de un test especfico, con unos buenos estndares de referencia (independientes del test) o a partir de algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) estudiadas en un solo centro. Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta el diagnstico. Revisin Sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudios exploratorios que, por ejemplo, a travs de una regresin logstica, determinen qu factores son significativos con buenos estndares de referencia (independientes del test), algoritmos de categorizacin del diagnstico (reglas de decisin diagnstica) derivados o validados en muestras separadas o bases de datos. Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Estudio con pacientes no consecutivos, sin estndares de referencia aplicados de manera consistente. Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un estndar independiente. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

3a

3b

C D

4 5

Anexo A

34

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo A: Cuadro 9: Anlisis econmico y anlisis de decisiones. Grado de Recomendacin A Nivel de Evidencia 1a Fuente Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas de la evidencia, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas, claramente tan malas o peores, pero ms caras. Revisin Sistemtica de estudios econmicos de nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas, revisiones sistemticas con evidencia limitada, estudios individuales, e inclusin de anlisis de sensibilidad. Investigacin en Resultados en Salud. Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados comparables y en la misma direccin). Anlisis sin medidas de costes precisas, pero incluyendo un anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones clnicamente sensibles en las variables importantes Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad. Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita.

1b

1c

2a

2b

2c 3a

3b

C D

4 5

Anexo A

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo B: Algoritmos. Figura 1: Evaluacin general de los episodios de diarrea.

Anexo B

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Disentera.

Anexo B

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.

Anexo B

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Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atencin.

Anexo C: Evidencia encontrada por la Bsqueda Sistemtica:

Guas Clnicas
1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association. 2003. 2. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003. 3. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2001 Apr. 4. Elliott E, Dalby-Payne J. MJA Practice Essentials Paediatrics: Acute infectious diarrhoea and dehydration in children. MJA 2004; 181: 565570. 5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16. 6. Canadian Paediatric Society. Position Statement (N 2003-01). Treatment of diarrheal disease. Paediatr Child Health Vol 8 No 7 September 2003.

AGREE 60 % AGREE 59 % AGREE 67 % AGREE 61 % AGREE 53 % AGREE 82 % AGREE 53 %

7. PRODIGY Guidance Gastroenteritis. September 2004. Documentos internacionales:

1. Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.

Revisiones Sistemticas de alta calidad: 1. Sirinavin S, Garner P. Antibiticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonelas
(Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

1a

2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Solucin de rehidratacin oral a base de arroz para el tratamiento
de la diarrea (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

3. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solucin de rehidratacin oral de osmolaridad reducida para el tratamiento
de la deshidratacin por diarrea aguda en nios (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Anexo C

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