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Guia de Diagnostico Tratamiento Dengue

Guia de Diagnostico Tratamiento Dengue

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Orpnizacl6n Panamerlcana delaSalud

Secretaria de Estado de Salud Publica y Asistencia Social

Organlzaclon Panamericana de la Salud -OPS-

Sociedad Dominicana de Pediatria

Sociedad Dominicana de Infectologia, Inc.

SANTO DOMINGO, R. D. 2010

MINSPAS:
DR. NELSON RODRIGUEZ MONEGRO DR. ROBERTO PEGUERO ORA. JOAQUINA ROSARIO ORA. RAQUEL PIMENTEL ORA. CONSUELO MENDOZA DR. MARIO GERALDINO DR. MIGUEL MACHUCA ORA. ANABELLE ALFARO ORA VIRGEN GOMEZ ORA. JOSEFINA FERNANDEZ DR. JESUS FERIS IGLESIAS DR. CARLOS RODRIGUEZ DR. JUliO DEMORIZZI ORA. MONICA THORMAN DR. JULIO CABRERA DR. PEDRO SUAREZ ORA. ISABEL MENUAL DR. FELIX MARTINEZ DONE DR.JULIO RODRIGUEZ GRULLON DR. CARLOS TAVAItEZ ORA. CHABELA PENA DR. JOSE BREA DR. JUliO DEMORIZI DR. CLEMENTE TERRERO
EDITORAS: AUTORES: OPS:

ORA. VIRGEN GOMEZ ALBA ORA. JOAQUINA ROSARIO

Presentaclon EI dengue representa un problema importante de salud publica en nuestro pais, debido a su comportamiento endemico-epidemico, EI ministerio de salud publica y asistencia social, como responsable de mejorar la calidad de la atenclon, y como parte de la estrategia intregada de dengue (EGI - Dengue) esta comprometido a que todo el personal de salud conozca y maneje de forma estandarizada los casos de dengue; es por esto que presentamos esta "Guia de Diagnostico y Tratamiento de Dengue" Esperamos que la difusion y apllcaclon de esta guia, permita el abordaje integral estandarizado de los casos de dengue y asi poder cumplir con nuestro compromiso de reducir la mortalidad por dengue a un 2%. Dr. Bautista Rojas Gomez Ministro de Estado de Salud Publica y Asistencia Social

Dengue. Principales caracterlsticas

EI dengue es una enfermedad dinarnica.

infecciosa

slstemlca

y

La infe ccion puede cursar
0

de un modo clfnico

aslnt omatf co amplio que

expresarse

con un espectro

incluye

las formas

graves y no graves. la enfermedad

Despues del perfodo

de lncubaclon,

comienza abruptamente fase febril, fase crftica

y es seguida por tres fases: y fase de re cup e r acl o n. una enfermedad urbana,

EI dengue es esencialmente

cuya transmlslon esta asociada a niveles de alta densidad poblacional, urbanlzaclon mal planificada y altos indices de hacinamiento. La disponibilidad de servicios publlcos (agua potable y dlsposlclon de desechos solldos] en cobertura y calidad adecuados condiciona repercute su en la riesgo de transrnlslon. dlnarnlca familiar Este trastorno

y social, al causar perdlda de vidas

humanas, considerables gastos para la familia, jornadas laborales perdidas,

gastos importantes de control,

por el sistema sanitario en intervenciones de los servicios turfstico de salud, y

sobrecarga

deterioro

de la imagen de un destino

saludable

aumento de los reclamos de la poblaci6n ..

La clave es la identificaci6n de los problemas clfnicos

temprana durante

y la comprensi6n las diferentes

fases

de la enfermedad,

dando

lugar

a un enfoque

racional del abordaje de casos y una buena respuesta clfnica.

EI dengue es una enfermedad

febril

aguda, de caracter

endemlco-epldernico, causada por 4 virus (DEN 1, DEN2, DEN 3 Y DEN4) serol6gicamente relacionados. Clfnicamente benigna, y mortal, esta se caracteriza por una evoluci6n de aunque en algunos casos puede ser raplda no son exclusivos hay que establecer por

los sign os y sfntomas

infecci6n,

10

que

el diagnostico infecciosas.

diferencial

con otras

enfermedades

Epidemiologia
Por la picadura de los mosquitos:

Formas de transrnisiOn ResenIorio

Jledes aegypti y Jleaes a{6opictus
EI humano 3 a 14 dlas despues de la exposlclon Toda la poblaclon

Periodo de incubaci6n
Grupos de nesgo

Las condiciones cllmatlcas del pais es uno de los factores ambientales mas importantes dado que la humedad relativa (60-80%) y la emsistema que temperatura durante todo el afio favorecen t.Norea!n Ia transrnisiOn la reproducclon del Jledes aegypti Los niveles de infestaclon por A. aegypti no siempre estan disponibles, no obstante existen estudios que muestran la importancia de varios tipos de criaderos, siendo el principal los tanques rnetallcos 0 plastlcos utilizados para almacenar agua, debido a que el 50.5% de los hogares no disponen de agua intradomiciliaria. Otros tipos de criaderos son los neumatlcos, los contenedores no biodegradables (vasos, plates), floreros, botelias, etc.

caracteristicas del

Clasificaci6n clfnica del dengue: Desde el punto siguientes formas: de vista clfnico se consideran las

1. Dengue (con 0 sin sfgnos de alarma) 2. Dengue Grave (Extravasacion masiva de Ifquidos, afectacion grave de organos, sangrado grave y shock)
Formas clfnicas del dengue
Dengue sin signos de alarma Fiebre + de los siguientes: Nauseas y vomitos Cefalea y Dolor retroocular Eritema Dengue con signos de alarma Dolor abdominal intense y continuo y persistente Vomitos persistentes Signos clinicos de extravasacion de liquidos Signos de sangrado: sangrado de mucosas, epistaxis, encias, gastrointestinal, vaginal y orina Dengue Grave Extravasacion masiva de liquidos a nivel abdominal y pleural. Sangrado grave segun criterio clinico Disfuncion grave de organos (higado, corazon y cerebro) Shock (taquicardia, pulso debil y rapldo, piel fria, lIenado capilar mayor 2 Seg., diuresis < 0.5 mVkwhora.

Alteracion del estado de coincencia: irritabilidad Mialgias y/o artralgias (inquietud) y somnolencia (Ietargia) (Glasgow< de 15)

Aumento progresivo del Transaminasas ALT, hematocrito, concomitamente AST (TGO, TGP) con disminucion de plaquetas, >1000 Ul/dL al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el periodo critico

Fases de la enfermedad
EI dengue es una enfermedad (menos de una semana con dina mica, de corta evoluclon casos). Puede de

en el 90% de los

modificarse

el paso

de los dfas y agravarse de

manera sublta, de ahf la gran importancia seguimiento diario del enfermo

hasta 72 horas despues

de la cafda de la fiebre.

EI curso de la enfermedad

pasa por tres eta pas clfnicas:

Fase1: Etapa febril (Mayoria de los casos)
Varia de 2 a 7 dfasse asocia a la presencia del virus en sangre (viremia); puede haber rubor facial,dolory enrojeciendo de gargantay conjuntivas, eritema de piel, dolor generalizado, mialgias, artralgias y cefalea, anorexia, nauseas, vornltos y diarrea, manifestaciones hemorraglcas ocasionales (petequias, sangrado por mucosas, transvaginal, gastrointestinal, hematuria). Debe hacerse diagnostico diferencial del dengue con otras enfermedades febriles agudas, a veces dificl de distinguir.

Fase 2: Etapa critica (48-72 horas): AI desaparecer mejoria, la fiebre, el paciente puede evolucionar a la
0 a dengue grave.

dengue con sign os de alarma pacientes

Dengue grave: Son aquellos incremento en la permeabilidad de plasma, aumento concomitantemente dos mediciones, organlco

que evolucionan del hematocrito,

con

capilar con extravasaclon masiva de plaquetas, al menos en pulso debll V filiforme, V coagulaclon

progresivo

con dlsmlnuclon V shock, (piel frfa, acidosis

taquicardia e hlpotenslon). progresivo,

EI shock prolongado resulta en dana metabollca

intravascular diseminada, favoreciendo la apariclon de hemorragia grave V descenso del hematocrito. de pensarse en sangrado importante. se refleja como incremento Si aparece leucocitosis debe La magnitud de la efusion basal V pueden ser

pleural V la ascitis dependen del grado de extravasaclon, 10que del hematocrito detectados por la sonograffa abdominal via radiograffa de torax,

Otra forma de presentarse el dengue grave es con afectaclon de organos: hepatitis, encefalitis 0 miocarditis sin signos de extravasacion de plasma
0

v/o

sangrado grave

shock.

EI shock, a menudo, es precedido por signos de alarma (Cuadro 1 Pag. 32). Por tanto, los signos de alarma indican el momenta recibe en el cual el paciente puede ser salvado si oportuno y adecuado. tratamiento

Fase 3: Etapa de recuperaclen
Luego de las primeras 24-48 horas de la Fase Crltlca, habra reabsorcion gradual delilquido al intravascular. HaV mejorla del espacio extravascular del estado eritema
0

general,

recuperaclon del apetito, establllzaclon de la diuresis. Puede aparecer prurito generalizado, bradicardia. EI hematocrito dilucional se estabiliza
0

hernodlnamlca exantema

V

vlo

dlsrnlnuve

por efecto de

de los llquldos

reabsorbidos,

el nurnero

leucocitos comienza a elevarse, pero la recuperaclon del nurnero de plaquetas es mas tardla, Si ocurre hipervolemia, llquldos, por adrnlnlstracion excesiva de

el paciente debe eliminarlo

flslologlcamente

por aumento de la diuresis, el nino V el adulto sano. furosemida de acuerdo

10 cual es bien tolerado por
del paciente.

Si es necesario, administrar a la condlclon

Debe prestarseespecialatencion a los cardlopatas, nefr6patas

V ancianos, tarnbien la posibilidad de colnfecdon bacteriana,
usualmente pulmonar. En los adultos puede ocurrir astenia

vlo

bradipsiquia

que puede durar

varias semanas.

DIAS DE I:NFI:RMEDJla

TEMPERATURA
EVENTOS CUNICOS
POlENCIALES

TEMPERATURA SEROLOGIA Y VIROLOGIA
Clno de Ia enferrnedad

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA EI paciente con dengue alrededor de la fase crftica 0 defervescencia puede evolucionar a la mejorfa y recuperarse de la enfermedad, presentar deterioro clfnico 0 manifestar signos de alarma. Los signos de alarma marcan el inicio de la fase crftica:

Dolor abdominal intense y continuo: como resultado de la extravasacion brusca de Ifquidos hacia el espacio retroperitoneal que puede producir lrrltaclon de los plexos nerviosos y dolor referido a epigastria y mesogastria;

o por acumulo subito de liquidos en la pared de la vesicula biliar y en el intestino, 10 que puede producir dolor en el hipocondrio derecho 6 en cualquier sitio del abdomen. abdomen agudo (colecistitis, EI dolor puede simular

colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis, glomerulonefritis, embarazo ect6pico, infarto intestinal, cetoacidosis dlabetlca etc.) Vomitos persistentes: horas, mas de tres (3) en 1 hora 6 5 en 6 la hidrataci6n oral adecuada.

10 que impide

Acumulacion cUnica de Uquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericardio, detectados clfnicamente, por radlologla 6 ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hernodlnarnlco. Sangrado de mucosas: endas, nariz, transvaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. Alteracion del estado de conciencia: irritabilidad, inquietud, somnolencia y letargia (Glasgow menor a 15) Aumento del hfgado: > 2 cm.

Aumento progresivo del hematocrito, concomitantemente con disminuci6n de las plaquetas, al rnenos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el perfodo crftico. (Medici6n basal, referencia segun la zona en donde viva el individuo)

Dengue Grave Definido por uno
0

mas

de

los

siguientes:

l.Extravasaci6n masiva de plasma que podrfa lIevar a shock y/o acumulaci6n de fluidos con 0 sin distress respiratorio. 2.Sangrado grave. 3.Fallo grave de 6rganos. Dengue grave con extravasaclen: EI aumento en la permeabilidad vascular del dengue y el consecuente empeoramiento de la hipovolemia lIevan al paciente al shock. Esto usual mente ocurre en la fase crftica de la enfermedad, precedido por los sign os de alarma.

Puede haber hipotermia en extremidades y lIenado capilar lento debido a la vasoconstrlcclon periferlca con perfusion tisular reducida y taquicardia, mecanismos compensatorios que mantienen niveles tensionales normales en la fase inicial del shock. Los pacientes general mente estan concientes y lucldos, 10 que puede confundir al medico respecto a su estado crftico. Finalmente hay descompensadon y la Presion Arterial Media (PAM) desciende abruptamente, hay pinzamiento de la TA y la presion diferencial es < 20. EI shock prolongado con hlpotenslon, multlorganlco, hipoxia y acidosis puede lIevar a fallo

En los ninos el signo mas temprano de hipovolemia es la taquicardia. Cuando los valores de la PAM estan por debajo de la mrnima para edad y sexo representa el inicio del shock. En los adultos cuando la PAM se acerta a la mrnima (7OmmHg) y se acompana de taquicardia nos alerta a que se est:a previo a la hipotension, antesala del inicio shock.

En nifios y adultos se considera shock cuando existe pinzamiento de la TA (presion diferencial < 20 mmHg).

las hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coageladon y flbrinolisis, trombocitopenia. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coaguladon, pero estas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, casi siempre se asocia a shock profundo, en combinadon hipoxia y acidosis, y coagulopatia de consumo. Manifestaciones encefalopatfa, Cardiomiopatfa inusuales y encefalitis como fallo hepatlco ocurren en algunos agudo y casos. con

10 que puede conducir a fallo rnultlorganlco

pueden presentarse

en ausencia de shock.

Debe evitarse siempre el usa de (AAS) acido acetiisalicHico, anti-inflamatorios de shock. La muerte por dengue ocurre en pacientes con shock manejados inadecuadamente, refractario que conduce no estero ides (AINES) 0 esteroides ya que pueden conllevar a sangrado masivo aun en ausencia

10 que puede producir shock
multlorganlce, (CID). con La Diseminada

a fallo

ccagulaclen Intravascular

administracion excesiva de fluidos puede lIevar a edema agudo del pulmen e insuficiencia cardiaca congestiva.

EIdlagnostlco se determina con la historia clfnlca, el examen ffslco, laboratorio e lmagenes,
Dengue sin signos dealarma Dengue con signos de alarma Ademas de los signos sinlomas y hallazgos e laboralorio del probable dengue Fiebre + 2 de los siguientes: Dolor abdominal dolorosa V6mitos
0 palpaci6n

Dengue grave Ademas de los signos y sintomas de laboratorio del probable dengue y dengue con signos de alarma: Extravasacion mas iva de liquidos Sangrado grave (criterio clinico) Afectacion grave de organo! hlgado, coraz6n, cerebro. Anuria si el paciente esla deshidratado 0 en shock

le

persistentes clinica de liquidos

Acumulaci6n

Alteraci6n del estado de: conciencia: Inritabilidad (ingUietud~ y somnolencia (Ietargia (Galsgow < de 15) Nauseasy Vomitos Sangrado de mucosas

Oligo! anuria si el paciente esta deshidratado Aumento progresivo del hematocrilo, concomilarternente con disminud6n de plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimienlo del padente en el periodo critico. (hemoconcentrad6n) Hipoalbuminemia

Cefaleay/o artralgias

Eritema

ALT,AST (TGO,TGP) ~OOOUI
Malgiasy/o artralgias Leucopenia Hipoalbuminemia Sonografia abdominal temprana luego de Ia caldla de Ia 1iebre cuando haya evidencia de dolor abdominal y plaquetopenia: Engrosamiento y adema de pared vesicula, ascitis, derrame pleural, etc. Rx de IOrax si es necesario

Aumento de las transaminasas:

Complemetarios basicos para el diagn6stico presuntivo Comolemetarios Posiblesresultadosa encontrar HelT1O!lrarna complete Vertabla de referenda. Hematuria micro 0 maaoscopica Orina Aumento de las transaminasasALT,AST TGP). (TGO, Enzimas hepaticas UISnllnUIClaS Proteinas totales engrosamlBmo y eaema parea ve5lClJIiIf Radiografia de torax y uename Pleullll', _, sonoorafia abdominal (sonografia) Examenes de laboratorio para Ia confinnaci6n del caso de dengue Tipos de pruebas y componentes a detectar Pruebas -Elisa Deteccion de: Anticuerpos (IgM), A partir de los 5 dias de haberse iniciado eI cuadro dinioo olafiebre.

- Aislamiento viral para oonocer Virus del dengue, primeros 5 dias de serotipos circulantes haberse iniciado la fiebre. - Reacci6n en cadena de la poIimerasa (peR), 5010para investigacion Acidos nucleioos del virus, los primeros : dias de haberse iniciado Ia fiebre.

las pruebas de dlagnostlco serologlco (ELISA) estan disponibles en el laboratorio de Referencia Nacional Dr. Defillo y en Santiago en el hospital Jose Maria cabral y Mez y para aislamiento viral en el laboratorio Veterinario Central (LAVECEN), para apoyo al sistema de vigilancia del dengue. DiagnOstico diferencial Patologfas febriles que deben ser diferenciadas con el dengue 1. Influenza 2. Malaria 3. Leptospirosis 4. Faringoamigdalitis 5. Enfermedad exantematica 6. Enfermedad diarreica aguda 7. Abdomen agudo 8. Fiebre tifoidea 9. Enfermedad meningococcica 10. Hepatitis

Criteros de ingreso
Signos de alarma Edad Embarazo Signos y sintomas relacionados con hipotensi6n (posible extravasaci6n de plasma) Sangrado Presencia de uno 0 mas de los signos alarma <1aOO yancianos Independientemente gentacional de la edad

Signos de deshidrataci6n moderada 0 grave, v6mitos persistentes, intolerancia oral, sudoraci6n profusa, mal estado general

ente del

Sangrado espontilneo independientemconteo de plaquetas 0 hemoconcentraci6n

Fallo multiorganico

Higado, corazon, rifi6n, sistema nervioso central (dolor abdominal, dificuHad respiratoria, cianosis, hepa10megaIia Y aIIeracion de Ia conciencia). Hemoconcentracion, engrosamiento de las paredes vesicula biliar, derrame pleural y ascitis

Extravasaci6n

Condiciones

coexistentes

Diabetes, ulcera peptica, anemias hemoIiticas, falcemia y otras hemoglobinopatias, inmunocompromiso, asmaticos, desnutrido grave, obesidad, edades extremas de Ia vida VlVir solo, limitado acceso al servicio de salud, padres 0 tutores poco confiables

Riesgos sociales

MANEJO Y TRATAMIENTO
IFORMAnF

DE DENGUE
rA

Medidas generales -Interrogalorio y exarnen fisioo del paciente. -Signos vitales (temperatura, freaJencia cardiaca freaJencia respiraloria y tension arterial, PAM, presion diferencial 0 del pulso). GRUPOA -Toma de muestra de sangre para hemograma y oonteo de plaquetas, seguimiento diano del paciente oon oontroles de hemograma y plaquetas hasta 72 horas despues de la desapancien de la fiebre y toma de muestra para oonfinnacion diagn6stica ~ 5 dias aislamiento viral, > 5 dias seroIogia} .()nen1aci6n aI pacien1e Y los familiares dirigidas a vigilar Ia evoIuci6n de Ia enfermedad, signos de alanna (dolor abdominal, vomiIDs persisten1es inilabiidad, somnolencia, disminuci6n de Ia diuresis, deshidralaci6n, sangrado, ~a1c cualquiera de esIDs signos regresar inmedi -Notificaci6n inmediata a las autoridades de salud con Ia 1icha oorrespondiente. Medidas en casa ~UidOS: uHos: liquidos orales abundates (por 10rnenos 5 vasos 0 mas aI dia). Nifios: liquidos oraIes abundantes~, jugos de frutas nabJraIes, suero oral (SR~ agua de cebada, de arraz 0 agua de coco) que 1ener ~~~~~~~roo~uepueAcelaminoten: nifios 10-15 ~ cada 4-6 horas, aduHos ~ cadal hOras~~ usar acido acetil saliCi ico (!VIS), AlN S, . des etc. No inyeociones intramusculares. VlQilar diuresis Reoomendaciones: Buscary eliminar los aiadelOS del mosquito en Ia casa y sus alrededores. Usc de mosquileros en paaen1es enfennos. Siempre debe ser~ilado por un adulto entrenado en ClUidadosde engue. Si no toIera Ia via oral y no tiene buena diuresis: I hospitaIario ~::OsiQnos de alarms.

Dengue sin signos de alanna,

Manejo ambulatorio

Medidas especificas Realizar hemograma leuricitos)

competo (Hcto, plaquelas Y

GRUPOB

1. Valorar grado de deshidrataci6n. 2. Mantenervena permeable 3. Si 1DIera la via oral, alimen1aci6n adecuada que aporIe Ia cantidad necesaria de pro1einas y calorias, hidrataci6n por via oral. (siempre y ruando rnanler'(la Ia PAM Y presi6n de pulso normal) 4. Monilorear los signos de alarrna y signos viIaIes 5. Hemograma oompleto, y oon1eo de plaque1as cada 24 h. 6.Paciente con oo-morbilidad reoordad eI manejo de su patoIogia de base (precauci6n oonlos pacientes en tratamien10 oon antiooagulantes) 7. si se detecIan signos de alarrna tralar como dengue oonsignosdealarma Medidas generales -Hospilalizar aI pacien1e en eI centro de salud mas cercano. -Hisloria dinica y examen fisico oomple1o. -Tomarsignosvilales cada4 horas (temperatura, FR,FC,TA, ' PAM Y presion diferencial). Si se dispone del recurso usarsonografia de abdomen 0 radiografia torax (estudios no indispensables para iniciar eI tratamiento) 1. Valorar grado de deshidrataci6n Y conegir. 2.Mantenervia permeable con liquidos de manlenimiento de aruerdo al grado de deshidrataci6n utilizando laclado Ringer. Si no Idera agregar D50"10 (1 libu Iadado de ringer + 40 mL deD5O"Io)

dealarma

Iler9JIIconsiSJ1OS
GRUPOB

Ingreso centro desaludmas cercano

3. Mantener la via oral, alimentaci6n adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteinas y calorias, hidrataci6n por via oral. 4. Mantener la PAM entre la media y la minima y presi6n diferencial por encima de 20. Si la PAM 0 Ia presion diferencial se elevan por encima de la maxima restringir liquidos. Si la PAM y la presion diferencial bajan por debajo de la minima administre liquidos rapido a 10-20 ml/kg/h hasta restablecerlas. Repetir cuantas veces sea necesario de acuerdo a criterio medico, sin sobrecarga al paciente. 5. Balance hidrico cl6 horas 6. Monitorear los signos de alarma y signos vitales 7.Hemograma, y exarnenes de laboratorio de acuerdo al criterio medico. 8.Posteriormente hemograma cada 24 horas. 9.Reducir la velocidad de liquidos gradualmente cuando el volumen de extravasacion disminuya o ha finalizado la fase critica.

Medidias generales Dengue Grave Ingreso hospitalario a UCI Interrogatorio y examen fisico del paciente Monitoreo constante de los signos vitales (temperatura, FC, FR, TA, PAM Y presion diferencial) Balance hidroelecbico esbicto y del equilibrio acido-basico. Oxigenacion si hay hipoxemia Monitoreo cardiaco constante Diuresis media horaria Sonografia abdominal ylo radiografia de t6rax, segun criterio medico. Hemograma y otros examenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serologia, 0 aislamiento viral. Medidas especificas Dengue grave con shock: -Restablecer el volumen plasmatico con lactado de ringer con D2% a 20-40ml kg en 1 hora hasta restablecer PAM,presion diferencial y diuresis. Tomar signos vitales a 15minutos y Hto control a6h. Repetir la cargade liquidos cuantas veces presente estado de shock, sin sobre cargar al paciente -Mantener PAM entre media y minima para edad y sexo. En obesos e hipertensos entre media y maxima. Si PAM se eleva por encima de la maxima resbingir liquidos, si baja por debajo de la minima administre liquidos (20-40 mllkg/h) hasta restableoer PAM y presion diferencial. -Luego de corregir el shock si el Hcto disminuye con respecto al primero, restringir el volumen de hidratacion, manteniendo la PAM y la presion diferencial dentro de los limites normales. Estabilizar condicion de base si existe, (cardiopatia, neumopatia, valvulopatia, nefropatia, etc). Si hay sangrado masivo valorar transfusion de paquete globular a raz6n de 10 mVkg.

GRUPOC IngresoUCI

Dengue Grave GRUPOC

Sin shock Son los pacientes que pueden tener compromiso de6rganos:

grave

Coraz6n, ante la sospecha de afectaci6n debe valorarse la funcion de bombra por la posibilidad de miocar ditis. De acuerdo al resultado del ecocardiograma, (fracci6n de eyecci6n del ventriculo izquierdo) valorar el uso de aminas. Higado ante la sospecha de afectaci6n debe evaluarse la funcion hepatica y signos clinicos de dane hepatico.

y si la condici6n clinica del paciente 10permite, realizar

Encefalopatia,

ante la sospecha de afectaci6n del SNC

una punci6n lumbar para citoquimico, para aislamiento viral y serologia. Sangrado grave, en el momento que se produzca un sangrado masivo 0 una disminuci6n subita del hematocrito, no acompanada de mejoria del paciente, es necesario transfundir paquete globular a raz6n de 10 ml/kg, puede repetirse segun evoluci6n del paciente y criterio medico. Realizar pruebas de coagulaci6n (liempo de protombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibrin6geno) y mane jar de acuerdo a resultados y criterio medico.

Medidas Generales: Historia dinica y examen fisico completo: Vigilancia de signos vitales (Fe, FR, TA, PAM Y presion diferencial) Hemograma y otros examenes de acuerdo a criterio medico. Toma de muestra para serologia, 0 aislamiento viral. Solicitar interconsulta a gineco-obstetra Vigilar signos de sangrado vaginal, ruptura prematura de membranas, movimientos fetales y presencia 0 no de actividad uterina. Vigilar estrechamente a las embarazadas con dengue en (cualquier trimestre) debido a los efectos negativos de esta infeccion sobre el binomio madre-hijo. Sonografia obstetrica. 5i no existe viabilidad fetal 0 se documenta aborto en curso ingreso a servicio de partos para tratamiento obstetrico. Medidas especilicas Valorar grade de deshidratacion y corregirlo. Mantener vena permeable con liquidos de mantenimiento, utilizando lactado en Ringer con dextrosa aI2%, (1 litro lactato Ringer + 40 m 050%). Mantener via oral, alimentacion adecuada que aporte la cantidad necesaria de proteinas y calorias, hidratacion porviaoral. Uso de acetaminofen: 500 rng cada/6 horas (50s) 5i se presentan signos de alarma 0 la paciente evoluciona a dengue grave debe manejarse como dengue grave 0 dengue con signos de alarma ,teniendo en cuenta su estado gestacional. -Notificaci6n inmediata a las autoridades de salud

Dengue en embarazada GRUPOB M"N>in hospilalario· - -,-

Principales complicaciones Manifestaciones Clinieas

y conductas a seguir
Conducta a seguir Si el paciente aun se encuentra en la fase critica reducir los liquidos endovenosos, evitar los diureticos durante la fase de extravaci6n de plasma, debido a que pueden presentar depleci6n de volumen intravascular. Signos vitales y PAM c!hora hasta su normalizaci6n. EI manejo varia de acuerdo a la fase de la enfermedad y al estado hernodlnamlco del paciente. Si el enfermo se encuentra en la fase de recuperaci6n, continuar la vigilancia estricta y si es necesario administrar furosemida de acuerdo a la condici6n del paciente.

l-Hipervolemia por sobrecarga de liquidos

Difieultad respiratoria Estertores erepitantes Poliuria (diuresis > 2mL/kg/hora) Edemaagudo del pulmen

2-INFECCIONES OSOCOMIALES N Manifestaciones Clinieas Condueta a seguir
-Reaparlclcn de fiebre

Puede manifestarse como:

-Mal estado en general

Toma de muestras para hemograma, peR cuantitativa, policultivos Radiografia de t6rax Inicio Antibioticoterapia de acuerdo a patr6n de sensibilidad

CRITERIOS PARA EL EGRESO:

Antes de dar alta a un paciente debe comprobarse todo 10 siguiente: 1.Haber trascurrido mas de tres (3) dfas de superado el estado de shock. 2.Afebril por mas de 48 horas sin el uso de antlplretlco, 3.Hematocrito estable en las ultimas 24 horas sin adminlstraclon de Ifquidos endonenosos. 4.Plaquetas por encima de SO,OOO/mm3 y en ascenso. S.Diuresisadecuada. 6.Ausencia de dificultad respiratoria 7.Recuperacion del apetito

Vigilancia

epidemiol6gica

de

los

casos

Definicion de caso de Dengue
Para los fines de la vigilancia epidemiol6gica del dengue, en el pars se consideran dos definiciones de caso: caso probable y caso confirmado de dengue.

a) con dos

Caso Probable: paciente con enfermedad febril aguda
0 mas

de

las siguientes

manifestaciones:

Cefalea Dolor retro-ocular Mialgias Artralgias Exantema Nauseas y v6mitos Ma nifestaciones hernorragicas Leucopenia b) Caso Confirmado: Un caso probable que ha sido

confirmado

por uno de los siguientes criterios de laboratorio:

Aislamiento del virus dengue en sangre tomada antes del Sto dia de inicio de la fiebre. IgM (serologia) por el metoda de ELISA posltlvo en tomada a partir del Sto en los fallecidos. la fase aguda 0 de la convalecencia Muestras de necropsia

dia del inicio de la fiebre y antes de 30 dias. Nexo epidemiol6gico.

c) cuadro

Caso Probable probable

de dengue

grave

: paciente

con

de dengue

y presenta

las siguientes

manifestaciones: Extravasacion severa de plasma Hemorragia organos, d) Caso Confirmado de dengue por uno de grave: Un caso severa, segun criterio clfnico 0 dane grave a

probable que ha sido confirmado criterios de laboratorio:

los siguientes

Aislamiento del virus dengue en sangre tomada antes del Sto dfa de inicio de la fiebre. IgM (serologfa) por el metoda de ELISA positivo en la fase aguda 0 de la convalecencia Muestras de necropsia tomada a partir del Sto en los fallecidos. dfa del inicio de la fiebre y antes de 30 dfas. Nexo epiderniologico.

lodo caso probable 0 confirmado debe ser notificado inmediatamente al servicio de epidemiologfa (MINSPAS) del nivel correspondiente.

Sugerencias para el Paciente y sus Familiares
EI dengue es una enfermedad picadura del mosquito A4</<i$ ~ en las casas y sus alrededores, como la que se encuentran cisternas, aljibes y pozos adecuadamente, en floreros, que se transmite a traves de la

que habita preferentemente pone sus huevos en agua limpia en los tanques con tapas mal tapados, que en no cierran como las

plantas ornamentales

bromelias, en el agua que se deposita en los recipientes viejos que se encuentran en los patios 0 jardines como gomas usadas de vehfculos, cortezas de coco, latas, vasos plasticos, botellas, ollas viejas y otros. La mosquita principalmente es la que pica y generalmente al amanecer y al atardecer. en horas del dfa,

Para prevenir el dengue hay que eliminar criaderos y para esto debemos hacer 10siguiente: • • Tapar hermetlcarnente el agua que tiene almacenada para su uso Con un pafio limpio empapado de cloro liquido, untar el tanque y recipientes donde la pared del tanque por encima del nivel del agua, dos veces a la semana, antes de completar sus huevos. almacena el agua, pues este es ellugar donde el mosquito pone

• • •

Corregir la tapa de su cisterna, tinacos, aljibe 0 pozo, Cambiar el agua de floreros, por tierra 0 arena. Cuando Elimine todos los trastes que tenga en el patio 0 jardln en mosquitos adultos transmisores del dengue.

sea necesario usar agua y cambia ria diario. que puedan acumular agua donde se crlan los gusarapos que se convierten

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Anexos:

Signos de alarma (/nminencia de shock)
Signos de alanna clinicos Signos de alanna laboratio
Dolor abdominal intenso, continuo y persistente, Vomitos presistentes Acumulaci6n de liquidos clinicamente detectable Somnolencia y/o irritabilidad Calda brusca de la temperatura Hepatomegalia> 2 cm Sangrado de mucosas

Aumento del Hto acompaiiadode disminucion brusca de las plaquetas

Tabla de valores de rejerencias de Iaboratorio
Edad RN-1 me 1-3 ailos
< 4.a ailos LEUCOCITOS IMM3 5.0-19.5 6.0-17.5 5.15.5 4.5-13.5

HEMATOCRITO Hem?cl1~obina (%) I dl
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Plaquelas 150-450,000 150-450,000 150-450000 150-450,000

PROTEINAS 4.6-7A 6.4-81 6.1-8.1 6.0-6.8

14.19.5 11.5-12.5 12.5-13.5 13-17

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Indicadores de evaluaclon para el cu m pi imiento de la guia de diagnosticoy tratarnlento de dengue, Rep. Dominicana. (T ota! deupedimles dimool qn~cumplan COD Ia d_on tGtal de exptdime r~i;ados de calCS probables \ -) 100
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