XXXVIII RALLY LA PALMA ISLA BONITA Batista - Telf.: 699.146.800 Enviar Inscripciones al Fax: 922 43 58 39 o Correo: info@escuderialapalmaislabonita.

com
07 y 08 de Octubre de 2011

DATOS CONCURSANTE
Denominacin Direccin Provincia Telfono Mvil N Fax COLECTIVO Representante / Nombre y Apellidos Cdigo Postal Pas CIF E_mail Localidad Licencia

DATOS PILOTO
1 Apellido Direccin Provincia Telfono Mvil N Fax 2 Apellido Cdigo Postal Pas NIF E_mail Nombre Localidad Licencia

DATOS COPILOTO
1 Apellido Direccin Provincia Telfono Mvil N Fax 2 Apellido Cdigo Postal Pas NIF E_mail Nombre Localidad Licencia

DATOS VEHCULO
Marca Matrcula Ficha Homologacin Modelo Pasaporte Cilindrada Turbo Grupo Clase

RELLENAR ESTRICTAMENTE TODOS LOS APARTADOS DE LA INSCRIPCION - SE DEVOLVERAN Y NO SERAN ADMITIDAS LAS INSCRIPCIONES QUE NO ESTEN ESTRICTAMENTE CUMPLIMENTADAS EN TODOS SUS APARTADOS. ACEPTO LA PUBLICIDAD NO ACEPTO LA PUBLICIDAD

General Pilotos Pilotos Escudera Promocin - Otras Islas Regularidad Sport

330,00 300,00 280,00 250,00

660,00 600,00 560,00 500,00

DERECHOS DE INSCRIPCIN (Sealar X)

Ingresar en: c/c. 2065-0715-69-1401011505

"NO SER ADMITIDA NINGUNA INSCRIPCIN SIN EL JUSTIFICANTE DE INGRESO"

Fdo.: Concursante

Fdo.: Piloto

Fdo.: Copiloto

RECEPCIN Fecha Hora

N Orden