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[Sp 2] - Sistemas de Salud

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DEFINICIONES

 SISTEMA DE SALUD; concepto que abarca a todas las organizaciones, instituciones y recursos dedicados a producir actividades de salud.  ACTIVIDAD O ACCION DE SALUD; Todo acto, en el ámbito de la salud personal, de los servicios de salud pública o de iniciativas intersectoriales, cuyo principal objetivo sea mejorar la salud.
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 MEJORA DE LA SALUD; objetivo con dos vertientes, por un lado se debe alcanzar el mejor nivel posible ( es decir, el sistema debe ser bueno); y por el otro, se debe procurar que haya las menores diferencias posibles entre las personas y los grupos (o sea, el sistema debe ser equitativo). En este sentido un sistema de salud es bueno si responde bien a lo que la gente espera de él; y es equitativo si responde igualmente bien a todos, sin discriminación.
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LAS CUATRO FUNCIONES VITALES DE LOS SISTEMAS DE SALUD

 PRESTACION DE SERVICIOS  GENERACION DE RECURSOS  FINANCIAMIENTO  RECTORIA

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OMS - SISTEMAS DE SALUD

 La responsabilidad última del desempeño del sistema de salud de un país incumbe al Gobierno. La gestión prudente y responsable del bienestar de la población -en otras palabras, la rectoría- es la esencia de un buen gobierno. La salud de la población es siempre una prioridad nacional, y el Gobierno tiene en ello una responsabilidad continua y permanente.
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OMS - SISTEMAS DE SALUD

 Considerando estrictamente el dinero invertido en salud, muchos países están por debajo de su potencial de desempeño. El resultado es un elevado número de defunciones evitables y de vidas truncadas por algún tipo de discapacidad. Las consecuencias de ese fracaso recaen desproporcionadamente sobre los
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 El objetivo de los sistemas de salud no es solo mejorar la salud de la población, sino también protegerla contra los costos financieros de la enfermedad. El reto que afrontan los Gobiernos de los países de bajos ingresos consiste en reducir la carga regresiva que suponen los pagos directos por la atención sanitaria, ampliando para ello los planes de pago anticipado, que distribuyen el riesgo financiero y atenúan la amenaza de los gastos sanitarios catastróficos.
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 En los Gobiernos, muchos ministerios de salud se ocupan tan solo del sector público y no prestan atención al financiamiento y la atención privados, a menudo mucho más importantes. Es cada vez más imperativo que los gobiernos aprovechen la energía de los sectores privados y benéficos para mejorar el desempeño de los sistemas de salud, compensando al mismo tiempo las fallas de los mercados privados.  La rectoría consiste en última instancia en supervisar la totalidad del sistema, evitando la miopía, la estrechez de miras y el error de hacer la vista gorda ante las fallas detectadas.
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EL CONCEPTO DE “NUEVO UNIVERSALISMO” DE LA OMS

 En lugar de ofrecer toda la atención posible para todo el mundo, o solo la atención más simple y básica para los pobres, de lo que se debe tratar es de hacer llegar a todos una atención esencial de alta calidad, definida fundamentalmente por criterios de eficacia, costos y aceptabilidad social.

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 Esto entraña una elección explícita de prioridades entre las intervenciones, respetando el principio ético según el cual a veces es necesario y eficiente racionar los servicios, pero considerando inadmisible la exclusión de grupos enteros de la población.  El logro de una mayor equidad en el financiamiento solo es posible mediante la mancomunación de riesgos, lo que significa que los sanos subsidian la atención dispensada a los enfermos, y los ricos, la atención dispensada a los pobres.
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TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo Universalista o de Beveridge

Se aplica en el Reino Unido, Suecia, Noruega, Dinamarca, España, Portugal, los países del antiguo bloque soviético y algunos del Caribe. Se caracteriza por una financiación pública cuyos recursos proceden en su mayor parte de los impuestos y con acceso general a los servicios, suministrados por prestadores públicos. Todos los trabajadores del sistema tiene gran responsabilidad en su conducción y gestión. Suele practicar la provisión directa de los servicios; la capacidad instalada pública es muy superior a la privada

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TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo de Seguro Social
 Tiene una menor participación del Estado. Posee una organización mucha más planificada y regulada, aunque fragmentada, con amplia descentralización. Este modelo se aplica en Alemania, Francia, Bélgica, Suiza y Japón, entre otros países. La financiación se hace en base a los aportes obligatorios de los trabajadores y empresarios. La gestión de recursos y la organización de los servicios están a cargo de entidades intermedias que, a su vez, contratan con proveedores privados y públicos. Un sistema similar al de las obras sociales en la Argentina. La cobertura es para titulares o grupo familiar
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TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo de Seguro Privado

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Son criticados por crear inequidad Brinda una cobertura restringida y cubre sólo al que paga. Puede provocar fuertes desigualdades, con una predisposición especial para excluir a los que más lo necesitan (enfermos, ancianos, pobres), y concentrar la oferta de servicios en los más sanos. El gasto en general es alto y no guarda relación directa con las prestaciones de salud, sino con el marketing, la propaganda y el lucro. Tiene un nivel bajo de satisfacción de los usuarios y los indicadores de condición de salud son inferiores al promedio de los países europeos y Canadá, incluídos en la OCDE
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TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo Asistencialista

 Se ocupa de brindar asistencia a las personas incapaces de asumir responsablemente el cuidado individual de su salud.  Las acciones están centralizadas en las personas carenciadas que, sin duda, son las más vulnerables  Se financia exclusivamente con los recursos del fisco.

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TIPOS DE SISTEMAS DE SALUD Modelo Mixto

Es una mezcla con partes de uno y otro sistema. Nace tratando de incrementar la cobertura, con nuevas formas de organización, pero al mismo tiempo, segmenta la integralidad de las prestaciones y su calidad. El gasto suele ser muy alto y está mal asignado, por falta de población objetivo y no se observa con claridad dónde está el dinero ni adónde va. Hay tendencia a la utilización y financiamiento cruzado, con sobreutilización Las varias coberturas no se responsabilizan por la salud integral del beneficiario.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DEL MONOPOLIO ESTATAL
 Surgió en Rusia en 1920 y se desplazó hacia todos los países socialistas del Este Europeo. Más tarde, llegó a los países socialdemócratas europeos y en 1948 se consolidó con la creación del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido.  El Estado es regulador, financiador y prestador de servicios a la vez  El instrumento fundamental es el presupuesto público  la forma de control es tecnocrática y corporativa  el financiamiento se hace por el subsidio a la oferta  la base doctrinaria es el socialismo

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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD
 Este modelo presenta entre sus fortalezas;
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la universalidad de la atención la posibilidad de controlar los costos del sistema, que resultan muy bajos la no segmentación de los usuarios el gasto global y los criterios de asignación de los recursos se negocian políticamente el centralismo en la toma de decisiones la rigidez de la administración burocrática los intermediarios corporativos la falta de incentivo a la eficiencia la ineficiencia en la asignación de los recursos la insensibilidad a las preferencias de los usuarios la resistencia a los cambios el incremento exagerado de la fuerza de trabajo estatal la fragilidad del control público Prof. Dr. J.D.Lemus -

 Entre sus debilidades se destacan;
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Este modelo de monopolio estatal sólo se encuentra hoy, es estado puro, en Cuba  Los países que lo adoptaron, originalmente, como el Reino Unido y Suecia, lo han abandonado al admitir la separación de los papeles de regulación/financiamiento de la prestación directa de los servicios  El Reino Unido se encaminó hacia la propuesta de mercado interno y Suecia, hacia la competencia pública.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DE LIBRE MERCADO
 Ubicado en el otro extremo, se caracteriza por la pluralidad de reguladores, financiadores y prestadores de servicios, en situación de mercado y sin regulación o financiamiento estatales. Este modelo proviene de la medicina liberal y se consolidó en los Estados Unidos, por medio del seguro privado de salud;
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el instrumento básico es el libre accionar del mercado no hay control estatal y su regulación es estrictamente dictada por las propias leyes del mercado el financiamiento es privado y articulado por la libre demanda la base doctrinaria es el neoliberalismo

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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Fortalezas;  la totalidad de los recursos es determinada por la preferencia de los consumidores  perfecciona la elección del usuario  elimina las listas de espera  Debilidades  fallas del mercado (selección de riesgos, selección adversa y daños morales)  la imposibilidad de controlar los costos  la segmentación de los usuarios  los costos transaccinales muy altos
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 Hay una conciencia cada vez mayor de que en estos dos modelos extremos las debilidades superan largamente a las fortalezas.  En uno, la burocracia, la no eficiencia y el centralismo; en otro, la imposibilidad de controlar las fallas del mercado por la ausencia de un Estado regulador. Por estas razones se manifiesta universalmente una tendencia de abandonar esos polos en busca de modelos menos verticales.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DEL SISTEMA PUBLICO
 Se ha estructurado teniendo como base la separación de las funciones de regulación/financiamiento de la prestación de servicios.  Este modelo parte de la imprescindibilidad del estado en la regulación y en el financiamiento de los servicios de salud, pero de un Estado chico y fuerte, que sólo debe prestar directamente servicios relativos a los bienes públicos esenciales, pues las funciones de regulación/financiamiento son incompatibles con las de prestación  La presencia del Estado en la prestación de servicios debe ser lo más pequeña posible.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD
 Este modelo se viene conformando a través de algunos movimientos;  la especialización de las instituciones estatales en la regulación y en el financiamiento  la transformación de entes estatales prestadores en entes públicos autónomos  la delegación estatal hacia prestadores privados con fines de lucro o sin ellos  el instrumento básico es el contrato  la regulación combina el control tecnocrático y el control público directo e indirecto  el financiamiento se pude dar por el subsidio a la oferta o a la demanda pero con tendencia a esta última  la base doctrinaria es la socialdemocracia El ejemplo emblemático es Canadá; un Estado chico y fuerte financia todo el sistema y la prestación es delegada a entes privados o públicos no estatales.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD
 Las fortalezas de este modelo son;  la equidad en el acceso  la universalidad e integralidad de la atención  los costos transaccionales soportables  la posibilidad de contención de los costos  la introducción de competencia o comparabilidad entre los prestadores  la promoción y prevención como valores intrínsecos  el control público Sus debilidades son;  el gasto global y los criterios de asignación están definidos, en una buena parte, por el juego político  la necesidad de un Estado con tradición en la regulación  el bajo incentivo a la competencia y la presencia de listas de espera en determinados servicios.
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 MODELO DE LA COMPETENCIA GERENCIADA
 Esta propuesta parte de que se ha constatado que el libre mercado, teniendo en una punta el prestador/financista de los servicios y en la otra, el consumidor individual , no funciona en los servicios de salud.  Esa relación bilateral (debido a la naturaleza económica de los bienes y servicios de salud) permite que los oferentes desarrollen estrategias competitivas que destruyen la eficiencia y la equidad y anulan el poder de negociación de los usuarios.  Por otro lado, reconoce que competencia y mecanismos de mercado son elementos fundamentales para un sistema de salud eficiente y eficaz. Prof. Dr. J.D.Lemus 24

MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

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Por ello, sustituye la relación bilateral que se establece entre prestador/financista y usuarios en el modelo de libre mercado, por una relación trilateral, en la que se coloca en el tercer vértice al administrador. Las instituciones administradoras también se ubican en situación de competencia entre ellas y generan un sistema de doble mercado De hecho, su implantación práctica en los países europeos terminó por fortalecer el papel regulador del Estado. La competencia gerenciada (administrada) fue desarrollada, en los años setenta, por el grupo Jackson Hole, cuyo principal teórico, el economista Alain Enthoven, creó esa propuesta con el objetivo de resolver la crisis del sistema estadounidense de libre mercado. Sin embargo, terminó siendo adoptada en Inglaterra y se extendió a otros países europeos
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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 La competencia gerenciada (administrada) tiene las siguientes características;
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el instrumento básico es la relación de agencia el sistema de control está constituido por un “mix” de control tecnocrático, control público directo e indirecto y elementos de mercado el financiamiento se efectúa por medio del subsidio a la demanda la base doctrinaria es el social liberalismo

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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD
 Las fortalezas del modelo son;
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instaura el subsidio a la demanda permite la libre elección de los usuarios instituye mecanismos de competencia o de comparabilidad entre los administradores y los prestadores de servicios reduce las fallas del mercado incrementa la racionalidad de la oferta posibilita la libre elección de los usuarios exige condiciones difíciles de ocurrir, sobre todo en los países pobres representa una ingeniería social compleja tiene costos transaccionales altos tiene inseguridad respecto de la eficiencia de la competencia en los servicios de salud y puede segmentar a los usuarios
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 Sus debilidades son;

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MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 El modelo de competencia gerenciada (administrada) exige que se cumplan una serie de condiciones para funcionar adecuadamente;  tradición competitiva entre los prestadores  recursos públicos libres para posibilitar el subsidio a la demanda  capacidad de pago atractiva para introducir la competencia entre los prestadores y las administradoras  capacidad de gerencia en la regulación estatal, en la administración y en la prestación de servicios  existencia de sistemas de información Prof. Dr. J.D.Lemus 28 confiables”

MODELOS INSTITUCIONALES EN SALUD

 De una forma u otra está presente en las reformas sanitarias europeas contemporáneas. En latinoamérica, ha sido propuesta una variante, el llamado “pluralismo estructurado”; pluralismo, porque evitaría los extremos entre el monopolio estatal y el libre mercado, y estructurado, porque se aleja del control burocrático y autoritario y de la anarquía determinada por la atomización del mercado.  El caso emblemático es el de la reforma sanitaria colombiana, que constituye la primera experiencia de “competencia estructurada en los trópicos”
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