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02 Introduccin clnica Hombro Codo Mueca y mano

Estudio radiolgico de la mueca y la mano


Mara Jos Pons Renedo y Mara Arraiza Sarasa
Servicio de Radiologa. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona

REPASO ANATMICO
La complejidad e interdependencia de las estructuras anatmicas de la mano y la mueca hace posible un sinnmero de movimientos, no equiparable a los producidos por ningn otro segmento del organismo humano (1). Est compuesto por una serie de huesos: el cbito y el radio en su porcin distal, la fila proximal de los huesos del carpo, que incluye escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme, la fila distal de los huesos del carpo, que contiene trapecio, trapezoide, grande y ganchoso, los metacarpianos y las falanges. Todos ellos estn unidos y estabilizados por un complejo entramado ligamentario.

Articulaciones
Se distinguen una serie de articulaciones o compartimentos. Articulacin radiocubital distal Tiene forma de L. Su borde proximal es la cabeza del cbito cubierto de cartlago y la escotadura cubital del radio. Su lmite distal es el fibrocartlago triangular, que sirve como estabilizador de la articulacin radiocubital y como amortiguador entre el carpo y la porcin distal del cbito. El fibrocar tlago triangular est incluido en el complejo fibrocar tilaginoso triangular, que se compone, adems, de los ligamentos radiocubitales dorsales y volares, el menisco cubital, el ligamento colateral cubital y la vaina del extensor cubital del carpo. Es ms grueso en la periferia que en el centro y, en esta porcin central, es avascular, est compuesta por bandas de fibras de colgeno en sentido oblicuo (2). Articulacin radiocarpiana En la parte proximal est formada por la superficie distal del radio y el extremo distal del cbito asociado al fibrocartlago triangular, mientras que el otro borde est compuesto por la hilera proximal de los huesos del carpo, excepto el pisiforme (escafoides, semilunar, piramidal). En el plano coronal forma una curva de amplio radio, mientras que en el sagital la curva se aprecia ms aguda o cerrada. En el plano axial tambin forma un arco o bveda de concavidad palmar, que conforma el canal del carpo. Cerrando este compartimento e impidiendo su comunicacin con el compartimento mediocarpiano, se extienden diversos ligamentos entre los huesos del carpo proximal (ligamento interseo semilunoescafoideo y ligamento interseo semilunopiramidal). En el componente proximal el fibrocartlago triangular cierra la unin radiocubital distal; es una estructura de congruencia interpuesta entre el extremo distal del cbito y el piramidal. Se inserta en el borde radial, distal a la sindesmosis radiocubital distal, en la apfisis estiloides cubital y en el hueso piramidal (tiene forma de Y). Este elemento impide la comunicacin entre los compartimentos radiocarpiano y radiocubital distal, as como entre los compartimentos radiocarpiano y pisiformepiramidal. Asociado al ligamento triangular, forma el lmite cubital de la articulacin, mientras que el ligamento colateral radial constituye el lmite radial.
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Articulacin mediocarpiana El compartimento mediocarpiano se extiende entre las hileras proximal y distal del carpo (3), y se divide en dos porciones: Porcin cubital: se encuentran la cabeza del hueso grande y el ganchoso. Se articula con la concavidad que forman el escafoides, el semilunar y el piramidal. Este lado se ensancha entre el hueso piramidal y el ganchoso. Porcin radial: tambin se denomina espacio trapecioescafoideo. Se articulan los huesos trapecio y trapezoide con la porcin distal del hueso escafoides. Articulacin pisiforme-piramidal El compartimento pisiforme-piramidal se encuentra entre la superficie volar del hueso piramidal y la superficie dorsal del pisiforme. De manera caracterstica, puede presentar un gran receso sinovial proximal. Est rodeado por una cpsula articular fibrosa laxa. Articulacin carpometacarpiana comn Dicho compartimento se crea entre la base de cada uno de los cuatro metacarpianos mediales y la fila distal de los huesos del carpo. La cavidad sinovial de esta articulacin se extiende desde la porcin distal de los huesos del carpo hasta las bases de los metacarpianos, y se aprecian tres articulaciones intermetacarpianas. Puede ocurrir que la articulacin entre el hueso ganchoso y los metacarpianos cuarto y quinto sea una cavidad articular separada. Primera articulacin carpometacarpiana La articulacin carpometacarpiana del pulgar es una cavidad separada entre el trapecio y la base del primer metacarpiano que posee una cpsula fibrosa laxa, ms gruesa en los planos laterales y dorsal. Articulacin intermetacarpiana Los compartimentos intermetacarpianos son tres y se configuran entre las bases de los siguientes metacarpianos: segundo y tercero, tercero y cuarto, y cuarto y quinto. Estn comunicados entre s. Articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas El cartlago articular cubre las superficies seas de los metacarpianos y las falanges. En el metacarpiano la membrana sinovial se inserta en el margen articular de la cabeza y en el cuello del metacarpiano, y es ms laxa en la porcin volar, lo que permite el movimiento de la falange proximal. En la falange proximal la cpsula se inserta en la cresta sea de la superficie articular y es ms delgada en la superficie dorsal. Cada una de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) est reforzada por un ligamento palmar y dos colaterales.

Msculos y tendones
Los componentes musculotendinosos que mueven la mano se originan en el codo y se insertan en los metacarpianos y las falanges. Los principales flexores son el msculo flexor radial del carpo (palmar mayor) y el flexor cubital del carpo. Msculos flexores Se dividen en superficiales y profundos.
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Msculos flexores superficiales Tienen su origen en la epitrclea del hmero por medio de un tendn comn. Este grupo est compuesto por: Msculo pronador redondo: se encarga de rotar el radio sobre el cbito (pronacin del antebrazo y la mano). Msculo palmar mayor: se inserta en la base de los metacarpianos segundo y tercero, y permite el movimiento de flexin de la mueca. Msculo palmar menor: termina en un largo tendn en la superficie anterior de la mitad distal y central de la aponeurosis palmar. Permite la flexin de la mueca y la tensin de la aponeurosis palmar. Msculo cubital anterior: es responsable del arco tendinoso que lleva su nombre y por el que se introducen el nervio cubital y la arteria recurrente cubital posterior (una porcin nace de la epitrclea y la otra del borde interno del olcranon); termina en el hueso pisiforme. El msculo cubital anterior ayuda a la flexin de la mueca y a su aduccin. Msculo flexor comn superficial de los dedos: se origina por dos fascculos: humerocubital (nace de la epitrclea) y radial (nace del borde anterior del radio), y termina en los dedos. Forma un fascculo superficial que se inserta en la falange media y un fascculo profundo que pasa por un orificio compuesto por fibras del fascculo superficial, y se inserta en las bases de las falanges proximales. Este msculo es responsable de la flexin de las falanges proximales y distales, y ayuda a la flexin de la mueca. Msculos flexores profundos Msculo flexor comn profundo de los dedos: se origina en la cara anterior interna del cbito, rodea la insercin del braquial anterior y termina en cuatro tendones posteriores al ligamento anular anterior; pasa a travs de los orificios del msculo flexor comn superficial y se inserta en las bases de las falanges distales. Es responsable de la flexin de la falange distal y puede ayudar a la flexin de la mueca. Msculo flexor largo propio del pulgar: nace de la superficie anterior del radio y de la membrana intersea principalmente. El tendn pasa por el ligamento anular anterior y se inserta en la superficie palmar de la base de la falange distal del dedo pulgar. Flexiona las falanges del pulgar. Msculo pronador cuadrado: es responsable de la pronacin del antebrazo, ayudado por el pronador redondo. Se origina en el cbito y termina en el borde anteroinferior del radio. Msculos extensores Los principales extensores son el primer radial y el segundo radial. El msculo que desva la mano hacia radial es el abductor largo del pulgar; y el que la desva hacia cubital, el extensor cubital del carpo (4). Se dividen en superficiales y profundos. Msculos extensores superficiales Msculo radial externo: acta en conjunto con los msculos flexores de los dedos en la extensin de la mueca como msculo motor y, en la flexin, como msculo sinrgico. Se compone del primer y el segundo radial, que se originan, respectivamente, en la cresta supracondlea del hmero y en el epicndilo del hmero, y terminan en el lado radial de la superficie dorsal de la base del segundo metacarpiano. Msculo extensor comn de los dedos: se origina en el epicndilo del hmero y se divide en cuatro tendones que terminan en las falanges proximal y distal. Su funcin es extender los dedos en las articulaciones MCF e interfalngicas. Msculo extensor propio del dedo meique: se sita medial al msculo extensor comn de los dedos. Se origina del extensor comn y se inserta en la prolongacin dorsal del quinto dedo. Msculo cubital posterior: acta con los radiales externos para extender y fijar la mueca. Se inserta en la base del quinto metacarpiano.
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Msculos extensores profundos Son el abductor largo del pulgar, los extensores corto y largo del pulgar, y el extensor propio del ndice. Ligamentos estabilizadores de la mueca y aponeurosis de la mano El retinculo flexor o banda estabilizadora de los tendones flexores se localiza en la porcin palmar de la mueca. Se trata de un ligamento ancho que se extiende desde su insercin lateral en la tuberosidad de los huesos trapecio y escafoides hasta su insercin medial en el pisiforme y el gancho del hueso ganchoso (3). Su funcin principal es mantener el contorno del carpo y fijar los tendones flexores durante la flexin de la mueca. En la porcin palmar de la mueca el tnel del carpo es un compartimento estrecho de tejidos blandos limitado en su cara volar por el retinculo flexor y, en los planos dorsal, medial y lateral, por los huesos del carpo. A travs de este tnel pasan nueve tendones y un nervio: los tendones flexores superficiales y profundos del segundo al quinto dedo, el nervio mediano y el tendn del flexor largo del pulgar con su vaina; y tambin estn las bursas radial y cubital. El canal de Guyon es un tnel fibroseo algo ms superficial y medial por el que pasa el nervio cubital y se extiende desde el borde proximal del pisiforme hasta el origen de los msculos hipotenares en el gancho del hueso ganchoso (5). En la regin palmar de la mano la fascia palmar se distribuye formando tres compartimentos: el central y los que cubren las eminencias tenar e hipotenar. La aponeurosis palmar cubre los msculos flexores de los dedos, los lumbricales, as como los vasos y los nervios digitales. Las fascias palmares colaterales cubren las eminencias tenar e hipotenar, y permiten as la formacin de los tres compartimentos. En los dedos las fascias son sustituidas por vainas fibrosas que cubren los tendones. Dentro del compartimento medial desde la superficie a la regin ms profunda, se encuentran de manera sucesiva el plano vasculonervioso, el plano musculotendinoso (msculos superficiales y profundos de los dedos, y los lumbricales) y la fascia intersea palmar. La regin dorsal de la mano est constituida, del nivel superficial al profundo, por un plano superficial de vasos y nervios subcutneos, la fascia dorsal de la mano, el plano tendinoso formado por los tendones de los msculos abductor largo del pulgar, extensores largo y corto del pulgar, extensor comn de los dedos, extensor del meique y extensor cubital del carpo; y, por ltimo, la fascia intersea dorsal.

TCNICAS DE ESTUDIO Radiologa simple


Mueca Por lo general, las radiografas en las proyecciones anteroposterior (AP) y lateral son suficientes para evaluar la mayora de las lesiones seas en la mueca (Figura 1). La placa simple AP puede poner de relieve diversas variaciones anatmicas, por lo que es conveniente conocer una serie de medidas y referencias, que se detallan en la Tabla I (6). Existen proyecciones complementarias en la mueca para indicaciones determinadas: Proyeccin AP en desviacin cubital: estudio de las lesiones del escafoides y de la disociacin escafosemilunar (Figura 2). Proyeccin supina oblicua: estudio del pisiforme y de la articulacin pisiforme-piramidal. Proyeccin en pronacin oblicua: visualizacin del piramidal, del escafoides y de la estiloides radial. Proyeccin desenfilada del tnel del carpo: estudio de las inestabilidades o alteraciones de su amplitud.
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Figura 1. La proyeccin AP (A) muestra unas muecas normales. Cabe sealar cmo la estiloides radial (flechas) sobrepasa la articulacin del cbito; sin embargo, las superficies articulares entre cbito y radio estn al mismo nivel. La proyeccin lateral (B) evidencia tambin unas muecas normales; se puede determinar el ngulo dorsal o la inclinacin palmar.

Figura 2. Proyeccin que muestra un escafoides normal y que se realiza con desviacin cubital de la mueca.

Mano Las proyecciones bsicas de la mano son la AP y la oblicua, ya que evitan la superposicin de los dedos (Figura 3). Sin embargo, en los casos en los que interese valorar un dedo en par ticular, se deben realizar las proyecciones AP y lateral de dicho dedo. El dedo pulgar tiene unas proyecciones especficas AP y lateral.
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Tabla I. Medidas y patologas


PATOLOGAS EN LAS QUE SE ALTERA Enfermedad de Kienbck Inestabilidad carpiana MTODO DE MEDIDA Mtodo de las perpendiculares: se traza el eje diafisario longitudinal del radio y dos lneas perpendiculares a ste. Una de ellas se traza por el extremo articular distal del cbito; y la otra, por el borde articular del radio ms cercano al cbito. La distancia entre ellas es la varianza

MEDIDA

DEFINICIN

Varianza cubital Proyeccin AP

Altura del carpo Proyeccin AP

Negativa: superficie articular del cbito proximal a la del radio Positiva: superficie articular del cbito distal a la del radio Neutra: si ambas superficies articulares estn alineadas Distancia desde la base del tercer metacarpiano a la cortical subcondral del radio distal Artritis reumatoide Enfermedad de Kienbck Lesiones traumticas Colapso escafosemilunar Fracturas de la metfisis distal del radio (Colles, Smith) Deformidad de Madelung Fracturas de la metfisis distal del radio Deformidad del radio causada por fracturas o alteraciones del desarrollo Fracturas de radio

ndice de altura carpiano: se divide la altura carpiana entre la longitud del tercer metacarpiano (normal: 0,54 mm DE +/ 0,03 mm)

Inclinacin radial Proyeccin AP

Inclinacin de la superficie articular distal del radio en el plano coronal

Inclinacin palmar Proyeccin lateral

Inclinacin de la superficie articular del radio en el plano sagital

78 Rotura de ligamentos radiocarpianos y traumatismos Artritis reumatoide Enfermedad de Kienbck Luxacin escafosemilunar Sndrome de Down Displasias seas y artrogriposis (>139) Deformidad de Madelung, sndrome de Turner, de Hurler, de Morquio (<124)

Longitud radial Proyeccin AP

Distancia entre dos lneas perpendiculares al eje del radio

Desplazamiento radial Proyeccin AP

Desplazamiento de fragmentos

ndice de traslacin del carpo Proyeccin AP

Mide la desviacin cubital del carpo

Se traza una lnea entre el extremo distal de la estiloides radial y el borde cubital de la fosa semilunar del radio. La inclinacin radial es el ngulo formado entre esta lnea y la perpendicular al eje del radio (normal: entre 16 y 28) Se mide el ngulo formado entre una lnea trazada tangente a los bordes dorsal y palmar del radio distal y la perpendicular al eje del radio (normal: entre 0 y 22) Se mide la distancia entre las lneas perpendiculares al eje longitudinal del radio que pasan por la punta de la estiloides radial y otra que pasa por la superficie articular del cbito (normal: 13,5 mm DE +/ 3,8 mm) Se calcula midiendo la distancia ms corta entre el eje del radio y el extremo distal de la estiloides (la diferencia entre las dos muecas normal es <1 mm) Distancia perpendicular al eje longitudinal del cbito y el centro de la cabeza del hueso grande (normal: >0,27 mm)

Distancia escafolunar Proyeccin AP ngulos escafolunar y capitolunar Proyeccin lateral

Distancia entre el escafoides y el semilunar ngulo entre el escafoides y el semilunar, Valoracin de inestabilidades carpianas y ngulo entre los huesos grande y semilunar

ngulo carpiano Proyeccin AP

Interseccin de dos tangentes

Se mide en el extremo proximal de su articulacin y no debe superar los 4 mm Se trazan tres ejes, el del semilunar (eje corto), el del escafoides (eje largo) y el del hueso grande (eje largo) ngulo escafolunar: entre el eje del semilunar y el eje del escafoides (normal: 30-60) ngulo capitolunar: entre el eje del semilunar y el eje del hueso grande (normal: <30) Se mide hallando dos tangentes: una en contacto con el contorno proximal del escafoides y del semilunar; y otra tangente al piramidal y al semilunar (normal: 130)

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A
Figura 3. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de manos.

Tomografa computarizada de mueca y mano


La tomografa computarizada (TC) se suele utilizar como complemento de la radiologa simple para detectar patologa articular y traumtica. Tambin permite evaluar las partes blandas. Habitualmente, se realizan cortes finos que despus harn posible efectuar reconstrucciones 2D y 3D de calidad y que son de gran ayuda para visualizar fracturas y luxaciones, as como para planificar las cirugas.

Resonancia magntica de mueca y mano


La resonancia magntica (RM) de mueca y mano permite un estudio detallado de las estructuras musculares, tendinosas, ligamentarias, nerviosas y vasculares, as como de su comportamiento con contraste intravenoso. El estudio del carpo y la mano mediante RM se realiza con bobinas de superficie, con las que se consiguen imgenes de alta resolucin en cualquiera de los tres planos bsicos (coronal, sagital y transaxial), aunque tambin se utilizan planos oblicuos para el estudio de ligamentos y tendones. El estudio de la patologa inflamatoria y su repercusin sea, las lesiones ligamentarias y del fibrocartlago triangular, y los sndromes de inestabilidad del carpo constituyen sus indicaciones ms habituales. En ocasiones, es preciso asociarla a la artrografa (artro-RM) a fin de obtener una mejor resolucin de las lesiones ligamentarias y articulares.

Artrografa de mueca
Se basa en la inyeccin de contraste yodado o paramagntico, segn el caso. La puncin se efecta con la ayuda de la fluoroscopia o los ultrasonidos, o bien mediante referencias anatmicas. Se puede inyectar en un compartimento o en varios. Si se realiza en una sola articulacin, se introduce el contraste en el espacio radioescafoideo con acceso dorsolateral. Se inyectan entre 2 cc y 5 cc. Una vez retirada la aguja, se llevan a cabo maniobras de distensin o de carga y se le practica al paciente una TC o una RM si lo requiere. Cuando se quiere introducir contraste en ms de un compartimento, se realizan tres inyecciones: en el espacio radiocubital distal, en el espacio radioescafoideo o semilunoescafoideo y, por ltimo, en la encrucijada entre el hueso grande, el semilunar, el ganchoso y el piramidal.
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Ecografa de mueca y mano


Al ser una estructura superficial, la ecografa permite llevar a cabo un estudio muy preciso de las pequeas ar ticulaciones, de los msculos, de los tendones y de los ligamentos, aunque ofrece ms limitaciones en la valoracin del fibrocartlago triangular, de las superficies ar ticulares o de los elementos seos. Es una tcnica barata y accesible, que, adems, admite utilizarla como gua en multitud de procedimientos intervencionistas.

ESTUDIO DE LA PATOLOGA DE LA MUECA Y LA MANO Anomalas congnitas y del desarrollo


Las malformaciones en la mueca son poco frecuentes; no obstante, es necesario conocerlas para evitar diagnsticos errneos. Sinostosis cubitorradial La fusin de la zona proximal del cbito y el radio es habitual. Se han descrito dos tipos: Sinostosis radiocubital proximal: los huesos estn fusionados en su borde entre 2 cm y 6 cm. Sinostosis radiocubital asociada a la luxacin de la cabeza radial. Las placas simples pueden ser suficientes para establecer el diagnstico, pero la TC con la reconstruccin en los tres planos y tridimensional aporta mayor informacin y ms detallada. Se deben diferenciar de los puentes formados entre ambos huesos, frecuentes tras sufrir fracturas e infecciones. Protuberancia carpiana (hueso estiloideo) La protuberancia se presenta comnmente en el dorso de la mueca, en la base de los metacarpianos segundo y tercero, adyacente al hueso grande y al trapezoide. Se debe a un osteofito o a un centro de osificacin accesorio (el hueso estiloideo). En la placa simple se puede apreciar como un osculo accesorio. En general es asintomtico, pero en ocasiones produce dolor y limitacin de la movilidad de la mano, debido a un ganglin suprayacente, bursitis, artrosis o deslizamiento del tendn extensor (8). Fusin carpiana (coalicin) Es una anomala frecuente, que puede aparecer aislada o como parte de un sndrome de malformacin congnita generalizado. Cuando se trata de fusiones aisladas, suelen producirse en la misma fila y, si forman parte de un sndrome de malformacin congnita generalizado, las fusiones afectan a huesos de distintas filas (8). La fusin aislada ms habitual se produce entre los huesos piramidal y semilunar (Figura 4). Tiene escasa significacin clnica y es bilateral en un gran nmero de casos (9). Menos comunes son las fusiones aisladas del hueso

Figura 4. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de mano izquierda, en las que se observa la unin entre los huesos semilunar y piramidal (sinostosis semilunopiramidal). Esta fusin entre huesos del carpo de la misma fila es la ms frecuente y, en este caso, es unilateral.

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grande y el ganchoso, del trapecio y el trapezoide, y del pisiforme y el ganchoso. Dichas fusiones aisladas son incompletas en ocasiones, lo que dificulta su diagnstico. Para establecer su diagnstico se utiliza la placa simple en dos proyecciones. Resulta de gran ayuda la TC con reconstruccin tridimensional, que permite identificar los huesos fusionados y si la fusin es completa. Deformidad de Madelung Se caracteriza por la incurvacin del extremo distal del radio (10). Esta incurvacin del radio suele producirse en direccin volar, mientras que el cbito contina creciendo de forma recta, lo que genera un ngulo del carpo disminuido. El cbito puede estar subluxado y presentar aumento de tamao y distorsin de la cabeza cubital. Se clasifican varios tipos de deformidad de Madelung: postraumtica, displsica, gentica e idioptica. Las manifestaciones clnicas comienzan en la adolescencia o en los adultos jvenes, que sufren la deformidad, dolor, fatiga y limitacin de la amplitud de movimiento en la extensin dorsal, la desviacin cubital y la supinacin. Para establecer su diagnstico basta con realizar una placa simple, aunque la TC puede ayudar a visualizar la incurvacin y la malformacin. Clinodactilia, polidactilia, sindactilia e hipoplasia La clinodactilia o deformidad de los dedos puede ocurrir de forma aislada o de forma hereditaria congnita, acompaada de osteoartropatas, de enfermedades del tejido conectivo y de enfermedades cardiovasculares, as como de enfermedades cromosmicas. Por lo general, su diagnstico es clnico, pero la radiologa simple ayuda a confirmar la deformidad y a determinar sus caractersticas de forma ms fiable. La clinodactilia es la curvatura del dedo en el plano medial o lateral, sin acompaarse de falanges cortas y con deformidad fija en la flexin. La sindactilia o unin de los dedos puede aparecer, al igual que la clinodactilia, asociada a otros sndromes, como el sndrome de Bloom, el sndrome de Down, el sndrome de Fanconi, o bien como anomala nica. La acrocefalosindactilia es la unin o fusin de la porcin distal de los dedos de las manos y de los pies, aunque tambin puede ocurrir en los metatarsianos, y pueden estar ausentes las falanges medias. Se asocia con alteraciones del crneo. La polidactilia o aumento del nmero de apndices digitales se asocia con mltiples sndromes, como el sndrome de trisoma y el sndrome de Carpenter. Se caracteriza por la presencia de dedos suplementarios que, en general, se colocan laterales al meique y, con menor frecuencia, al lado del pulgar. La hipoplasia de falanges suele afectar al dedo pulgar, aunque tambin puede afectar a otros dedos (Figura 5).

SNDROME TRAUMTICO Fracturas e inestabilidades


Fracturas de los extremos distales del radio y del cbito Suelen producirse en cadas con la mano extendida y son distintas segn la edad, la localizacin y la frecuencia: Los nios sufren fracturas metafisarias del radio y del cbito (Figura 6). En los adolescentes la fisis se separa del radio. En los adultos jvenes es frecuente la fractura de escafoides. En los adultos son habituales las fracturas en la porcin distal del radio y del cbito. En esta localizacin muchas fracturas tienen nombre propio, como las fracturas de Colles-Pouteau, de Barton, de Hutchinson, de Smith, adems de otras como la fractura del proceso estiloideo del cbito y la fractura-luxacin radiocarpiana.
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Figura 5. Placa simple de ambas manos en proyecciones AP (A) y oblicua (B), en la que se observa malformacin en ambas manos con ausencia de falanges distales del cuarto y quinto dedo de ambas manos, as como hipoplasia de la primera y segunda falange de la mano izquierda. En la mano derecha la primera falange es normal y hay ausencia de la segunda falange en el cuarto y quinto dedo. En el quinto dedo de la mano derecha hay ausencia de las falanges distal y media. La falange distal en los terceros dedos es hipoplsica y, en la mano izquierda, est luxada cubitalmente.

Figura 6. Proyeccin AP de ambas muecas (A) y proyeccin lateral de la mueca izquierda (B), que muestran una fractura transversa en un nio (flecha) y, en la proyeccin lateral, acabalgamiento.

La fractura de Colles (Pouteau en la literatura francesa) es una fractura transversa, conminuta o no, que va desde la superficie volar a la dorsal del extremo distal del radio, con impactacin y desplazamiento de la porcin distal en sentido dorsal. Se asocia a fractura del proceso estiloideo del cbito en el 50%-60% de los casos (3). Como consecuencia, puede producirse acortamiento radial e inclinacin dorsal de la superficie articular del radio. Si no se corrige, el funcionamiento de la mueca puede alterarse posteriormente (11). Las complicaciones consisten en la reduccin inestable, la incongruencia articular y la subluxacin o luxacin de la articulacin radiocubital distal, la compresin del nervio mediano, la lesin del nervio cubital, el atrapamiento de los tendones flexores, la distrofia simptico-refleja, la fractura de alineacin, la ostelisis postraumtica del cbito y el retardo en la consolidacin o su ausencia. En la placa simple se observa una lnea hipodensa que va de cortical volar a dorsal. La fractura de Smith es la fractura distal del radio transversa, pero con angulacin volar o desplazamiento volar del fragmento distal, lo que la diferencia de la fractura de Colles (Figura 7). Las complicaciones son similares a las de la fractura de Colles.
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La fractura de Bar ton comprende la lesin del reborde dorsal y la de la zona ar ticular de la porcin distal del radio, en general por la dorsiflexin y pronacin del antebrazo sobre la mueca fija; con frecuencia, se produce en accidentes de moto (3). Se suele acompaar del desplazamiento dorsal del carpo. Las complicaciones son parecidas a las de la fractura de Colles. Las fracturas-luxaciones son raras y pueden producirse en todas las direcciones. Se asocian a fracC A B turas del reborde dorsal o volar Figura 7. Proyecciones AP (A) y lateral (B) de mueca derecha, en las que se aprecia un trazo del radio y, por lo general, no se de fractura horizontal (flecha) y, probablemente, oblicuo en la porcin distal del radio acompaan de la lesin de los licon desplazamiento volar. Se trata de una fractura de Smith o de Colles inversa (la gamentos radiocarpianos, pero se fractura de Colles presenta desplazamiento dorsal). La imagen C muestra una reconstruccin en 3D de la TC de la fractura (flecha). pueden comprometer las estructuras tendinosas. La fractura del proceso estiloideo del radio o de Hutchinson es una lesin por avulsin de las zonas de insercin de los ligamentos radiocarpianos o del ligamento colateral radial. La lnea de fractura puede entrar en el espacio que existe entre el hueso escafoides y la fosa semilunar, y asociarse a una disociacin escafosemilunar. Fracturas en la mueca Las fracturas en los huesos del carpo se acompaan con frecuencia de luxaciones y se deben, en general, a cadas sobre la mano en hiperextensin y desviacin cubital. Las fracturas del hueso escafoides constituyen la mayora de las fracturas del carpo (Figura 8). Son ms comunes en los varones jvenes y se producen, en su mayor parte, en la cintura del escafoides.

Figura 8. Proyecciones del escafoides de un paciente que muestran una fractura de escafoides (flecha) (A) y su evolucin en 15 das (B). La imagen C pertenece a otro paciente y evidencia una de las complicaciones frecuentes de la fractura de escafoides, a saber, la pseudoartrosis, que en este caso se ha estabilizado con un tornillo para favorecer la consolidacin.

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Ante su sospecha, las proyecciones adecuadas en la radiologa simple son la proyeccin lateral, la especfica del escafoides con desviacin cubital y la oblicua. A menudo, dichas fracturas pasan desapercibidas en el estudio radiolgico inicial, por lo que, si existe una alta sospecha, se puede optar por un tratamiento conservador consistente en la inmovilizacin durante dos semanas y un nuevo estudio radiolgico que puede mostrar los cambios reparativos, o bien tcnicas complementarias, como la TC con corte fino y la reconstruccin en diferentes planos, la RM dado que su sensibilidad puede detectar el edema de la fractura, adems de otras lesiones asociadas e incluso los ultrasonidos que permiten determinar la solucin de continuidad de la cortical del escafoides. Las complicaciones que se pueden generar por una mala consolidacin consisten en pseudoartrosis, necrosis avascular, deformidad e inestabilidad carpiana, osteoartrosis, sndrome del tnel carpiano y algodistrofia simptico-refleja. Dichas complicaciones se pueden detectar mejor mediante RM, que permite determinar a travs de la introduccin de contraste intravenoso la viabilidad de los fragmentos o su grado de necrosis. Las fracturas del hueso piramidal constituyen el segundo tipo de fractura en frecuencia de la mueca. Es habitual que pasen desapercibidas si no se efectan proyecciones especficas. Las proyecciones ms adecuadas son la lateral y la realizada en pronacin oblicua. Se suelen asociar a la fractura y/o dislocacin del semilunar. Como en el escafoides, la TC con corte fino puede ayudar a establecer el diagnstico, y la RM aporta el estudio de partes blandas, que tambin pueden estar daadas. Las fracturas aisladas del hueso semilunar representan exclusivamente del 2% al 7% de todas las fracturas del carpo. Las fracturas del hueso semilunar pueden aparecer de manera aislada o asociadas a otras fracturas carpianas con dislocacin carpiana o sin ella. Por lo general, las fracturas consisten en una avulsin de un fragmento dorsal o volar. Las fracturas del hueso ganchoso son poco frecuentes (2%-4%) y se producen por un golpe directo en la regin volar de la mueca, que puede afectar a cualquier parte del hueso. En particular, las fracturas del gancho del ganchoso son resultado de una cada con la mueca en dorsiflexin, la cual transmite la fuerza a travs del ligamento transverso del carpo y del ligamento que une el hueso pisiforme con el ganchoso, o bien de un golpe directo en deportistas. Por lo general, son visibles en la radiologa de la mueca AP y lateral, y no precisan proyecciones especficas, aunque mediante TC o RM el diagnstico es ms fiable. Las complicaciones consisten en la ausencia de consolidacin, las osteonecrosis y las lesiones neurales. Las fracturas del hueso grande suelen asociarse a las fracturas de los metacarpianos y del escafoides (sndrome escafoideo-hueso grande), as como a la dislocacin perilunar. La vascularizacin del hueso grande puede verse comprometida y complicarse con una necrosis del fragmento proximal. Se debe sospechar una fractura de escafoides ante la posibilidad de una fractura asociada del hueso grande. Las fracturas del hueso trapecio ocurren en traumatismos de abduccin del pulgar asociadas a dislocacin-subluxacin de la articulacin carpometacarpiana. La fractura del hueso pisiforme se puede producir de forma aislada por un golpe directo sobre la eminencia hipotenar, o bien asociada a una fractura-luxacin compleja del carpo. De manera caracterstica, la fractura es vertical. Existe una proyeccin especfica para desenfilar el hueso pisiforme que permite apreciar estas fracturas. Fracturas de los huesos metacarpianos y de las falanges Las fracturas de los huesos metacarpianos se producen con mayor frecuencia en el primer y quinto dedo. Se clasifican segn la localizacin anatmica del trazo de fractura: cabeza, cuello, difisis y base del metacarpiano. Las localizaciones ms tpicas de las fracturas son la difisis y el cuello del quinto metacarpiano (fractura del boxeador), la difisis del tercer o cuarto metacarpianos, y la superficie articular del segundo. Las fracturas de las falanges son ms comunes que las anteriores y comprometen de manera tpica la falange distal (Figura 9). Existen variedades dentro de las fracturas de las falanges, como son la fractura en martillo
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o la fractura de la placa volar. La priA mera de ellas cursa con una lesin B por avulsin de la base de la superficie dorsal de la falange distal (dao en el mecanismo extensor); y la segunda, con una luxacin dorsal de la articulacin interfalngica proximal (IFP) que puede estar asociada a la fractura por avulsin de la falange media en el sitio de insercin de la placa volar. De manera caracterstica, actualmente el pulgar del guardabosques, antes considerado un riesgo ocupacional (cuidadores de jardines en el Reino Unido que mataban conejos), Figura 9. Proyecciones lateral (A) y AP (B) del tercer dedo, en las que se observa una fractura se produce en esquiadores. El mecade la falange distal con signos de desprendimiento ungueal y un discreto aumento de nismo tpico consiste en una separalas partes blandas. cin forzada del primer dedo, como sucede en un accidente de esqu cuando el bastn queda clavado en la nieve, lo que provoca una rotura del ligamento colateral cubital del pulgar por desviacin radial forzada de la articulacin MCF del primer dedo. Desde el punto de vista clnico, los pacientes refieren un aumento de la sensibilidad en la cara interna de la articulacin acompaado de dolor, edema e inestabilidad de la pinza. Los hallazgos pueden ocurrir de forma aguda o, con ms frecuencia, de manera crnica, es decir, como resultado de un estiramiento crnico del ligamento colateral cubital. El diagnstico inicial se ha de establecer mediante radiografas simples que, inicialmente, pueden resultar negativas, o bien mostrar pequeos fragmentos avulsionados de la base de la falange proximal. Las radiografas con estrs radial revelarn en alguno de los casos una subluxacin de la primera articulacin MCF. Es importante incidir en que las radiografas simples deben obtenerse antes de las pruebas en estrs, ya que la fractura por avulsin puede desplazarse ms con la aplicacin de una fuerza. Cuando el ligamento colateral cubital est roto, el extremo desgarrado puede desplazarse y quedar superficial a la aponeurosis del aductor largo del pulgar, un hallazgo conocido como lesin de Stener, en la cual la aponeurosis interfiere en la consolidacin. Su etiologa se basa en que, cuando la articulacin MCF se flexiona, la aponeurosis del aductor se desplaza de manera distal; si la desviacin radial se produce en esta posicin, el ligamento colateral cubital roto se desplaza, de forma que, cuando la articulacin vuelve a extenderse, el ligamento queda situado por encima de dicha aponeurosis, en una posicin irreductible y, necesariamente, se precisa una intervencin quirrgica para volver a colocar el ligamento en su lugar originario. La artrografa de la primera articulacin MCF revela un defecto de relleno en la lesin de Stener. La ecografa es una tcnica muy til para el diagnstico del pulgar del guardabosques. Los hallazgos consisten en una imagen redondeada, hipoecoica, que se localiza en la porcin cubital de la cabeza del primer metacarpiano y que indica un desgarro y la retraccin del ligamento cubital. La RM es una tcnica extremadamente til en el diagnstico de esta patologa. Sern de eleccin las adquisiciones en el plano coronal para valorar el ligamento colateral cubital de la primera articulacin MCF. En condiciones normales el ligamento se observa como una banda hipointensa medial a la articulacin, junto con la aponeurosis aductora, la cual se visualiza como una banda delgada hipointensa superficial al ligamento colateral cubital. En cuanto a la lesin del ligamento, en la RM se aprecia un desgarro no desplazado, que se manifiesta como una alteracin en la intensidad de seal del ligamento (foco hiperintenso), es decir, existe una discontinuidad del ligamento sin una re85

traccin ligamentaria, o bien un desgarro desplazado junto con una retraccin proximal del mismo. En el caso de una lesin de Stener, el margen proximal de la aponeurosis aductora se observa abultado sobre el ligamento colateral cubital plegado, lo que genera un rea hipointensa denominada yoy suspendido de la cuerda. La patologa traumtica en las articulaciones IFP sucede de manera caracterstica en mecanismos de hiperextensin, que son habituales en aquellos deportes en los que el dedo choca contra el baln u otra estructura. Ante una hiperextensin forzada, en primer lugar, se lesiona la placa volar (lesin de tipo I); a continuacin, el ligamento colateral (ligamento accesorio) (lesin de tipo II); y en ltimo lugar, si el traumatismo es muy severo, se fractura la base falngica y se luxa la articulacin (lesin de tipo III). La patologa de la placa volar se observa de manera ms frecuente en la insercin distal, asociada en ocasiones a una avulsin de un fragmento seo de la base falngica. El diagnstico de esta patologa necesariamente se establece mediante RM, en la que se aprecian la placa lesionada desinsertada y alteraciones en la intensidad de seal. En caso de que no se trate una lesin de la placa volar, dar lugar a una deformidad en cuello de cisne (extensin de la articulacin IFP y flexin de la articulacin interfalngica distal [IFD]) si la lesin se produce en su insercin distal, mientras que la deformidad ser de pseudoboutonnire (flexin de la articulacin IFP y extensin de la articulacin IFD) si la lesin se produce en su insercin proximal. Otro tipo de lesiones importantes que cabe destacar en las articulaciones IFP son las producidas por traumatismos de separacin-aproximacin forzada, en las que se pueden daar los ligamentos colaterales, ms frecuentemente: el ligamento colateral propio. Las alteraciones ligamentarias traumticas constituyen un tipo de patologa en la que la ecografa desempea un papel fundamental, debido a la accesibilidad y precisin de su diagnstico. La discontinuidad en los ligamentos, as como los cambios de ecogenicidad de dichas estructuras, son hallazgos que pueden orientar un diagnstico preciso y en tiempo real. En la RM se observa la discontinuidad, el adelgazamiento o la desaparicin del ligamento, as como edema periligamentario en las secuencias potenciadas en T2. En las lesiones crnicas el ligamento aparece engrosado. Fracturas seas intraarticulares En las articulaciones MCF e interfalngicas se pueden producir avulsiones y fracturas seas, que tambin se pueden asociar a patologa de partes blandas, como los ligamentos, la placa volar y los elementos cartilaginosos. Adems de la radiologa simple en la patologa con componente seo, tanto la RM como la ecografa constituyen tcnicas muy tiles para valorar la patologa de partes blandas asociada y, as, evitar secuelas como las deformidades irreversibles, la inestabilidad crnica, o bien la limitacin funcional. Inestabilidad de la articulacin radiocubital distal En los movimientos de pronacin y supinacin del antebrazo, el radio se mueve con respecto a un cbito relativamente fijo, es decir, en la luxacin radiocubital es la masa radiocarpiana la que se luxa con respecto al cbito, aunque se denomina cbito luxante o subluxante. Son ms comunes las luxaciones dorsales que las volares y, por lo general, se deben a la hiperpronacin y extensin de la mueca, que suele ocurrir en las cadas con la mano extendida. Existen multitud de estructuras ligamentarias y musculares que contribuyen a la estabilidad de la articulacin radiocubital distal. La inestabilidad puede ser consecuencia de lesiones en el complejo fibrocartilaginoso triangular, en el ligamento anular y en el ligamento interseo. Dichas inestabilidades son aisladas, se asocian a lesiones de los tejidos blandos y huesos del antebrazo, o se deben a una enfermedad reumatoide. La causa ms frecuente es la fractura de radio distal. Para su diagnstico se utiliza, en primer lugar, la radiografa simple en proyecciones AP y lateral, que en general subestiman el desplazamiento de los fragmentos, por lo que se aconseja completar el estudio con una TC. La RM es til a fin de establecer el diagnstico de fracturas ocultas, dada su alta sensibilidad en la deteccin del edema seo, el anlisis multiplanar directo de la articulacin, la visualizacin de los ligamentos y la evaluacin de las estructuras cercanas (12).
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Dentro de estas luxaciones algunas tienen nombre propio, como son: Fractura-luxacin de Galeazzi: se define como la asociacin de fractura del radio y luxacin de la articulacin radiocubital distal. Clsicamente, la fractura se produce en la difisis del radio. Lo ms frecuente es que se localice en la unin de tercio medio y distal, y que sea transversal y corta (13). En la mayora de los casos, es suficiente realizar una placa simple de antebrazo en dos proyecciones para establecer el diagnstico. Lesin de Essex-Lopresti: consiste en la fractura conminuta de la cabeza del radio asociada a la luxacin de la articulacin radiocubital distal. Para que se produzca dicha rotura, se requiere una lesin del fibrocartlago triangular, que se pone de manifiesto mediante una artrografa, en la que se aprecia el paso de contraste de la articulacin radiocarpiana a la articulacin radiocubital inferior, debido a la falta de integridad del fibrocartlago. Inestabilidad carpiana Se define como una falta de alineacin de los huesos carpianos, asociada a movimientos anormales (14), y se clasifica en cuatro grandes grupos. Inestabilidad carpiana disociativa Se produce en la misma fila del carpo. Se distinguen varios tipos, entre los cuales la disociacin escafosemilunar es el ms frecuente, originado por la rotura del ligamento escafosemilunar. Dicha rotura genera una situacin de inestabilidad entre ambos huesos y una rotacin del escafoides, que hace que aumente la distancia entre ellos; adems, el escafoides se flexiona centralmente (Figura 10). Si se lesiona el ligamento radiocarpiano dorsal, el escafoides puede seguir al semilunar y producir una inestabilidad dorsal. La disociacin escafosemilunar puede ser: Esttica: la radiografa AP muestra un espacio escafosemilunar mayor de 3 mm. Dinmica: aparece slo con ciertos movimientos y se debe a la rotura incompleta del ligamento escafosemilunar. A fin de establecer el diagnstico de rotura ligamentaria, se utiliza la RM o la artro-RM. La RM indica una rotura del ligamento cuando los extremos seos estn a ms de 3 mm, hay ausencia o fragmentacin del ligamento y captacin de gadolinio en sus inserciones seas. La artrografa por RM ofrece una mayor fiabilidad diagnstica, dado que evidencia, adems, el paso del contraste al compartimento intercarpiano. Otro tipo de inestabilidad carpiana disociativa es la inestabilidad dorsal intercalar, que se produce por disociacin escafosemilunar o por fractura inestable del escafoides. El semilunar sufre una flexin dorsal y se coloca ventralmente en el carpo, y el hueso grande se sita ms proximal, lo que hace que la mueca sea ms corta. En la radiografa lateral el ngulo escafosemilumar es mayor de 80. Esta alteracin da lugar a una artrosis precoz.

Figura 10. Proyeccin AP de mueca derecha (A) que evidencia un aumento del espacio entre el escafoides y el semilunar (flecha negra). En la proyeccin lateral (B) se observa la luxacin del semilunar anteriormente (flecha blanca). Adems, se aprecian imgenes gedicas en el semilunar de origen degenerativo.

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Por otro lado, la disociacin semilunopiramidal se debe a la rotura del ligamento lunopiramidal. Suele ser de origen traumtico o degenerativo y asociarse a lesiones en el fibrocartlago. Se observa un aumento del espacio entre el semilunar y el piramidal en la radiologa simple. En la RM se aprecian variaciones de seal en el interior del ligamento y en sus inserciones seas (14). Por ltimo, la inestabilidad volar intercalar se produce cuando, en una disociacin semilunopiramidal, se asocian lesiones en los ligamentos radiocarpianos dorsales. El ngulo escafosemilunar es menor de 30; y el ngulo entre el hueso semilunar y el grande, mayor de 30 (14). Inestabilidad carpiana no disociativa Se produce en una fila distinta del carpo e incluye: Inestabilidad radiocarpiana. Inestabilidad mediocarpiana: rotura del complejo ligamentario entre los huesos grande, ganchoso y piramidal. Inestabilidad multicarpiana compleja Se asocian la inestabilidad no disociativa y la disociativa. La dislocacin perilunar y semilunar es consecuencia de un traumatismo que provoca la hiperextensin de la mano, la desviacin cubital y la supinacin intercalar. Se distinguen cuatro estadios que indican la severidad. El diagnstico se realiza mediante radiologa simple en proyeccin AP, en la que se evidencian los tres arcos y el acabalgamiento entre los huesos. En la radiologa lateral se puede apreciar: Dislocacin perilunar: el hueso grande se luxa. Dislocacin semilunar: el hueso semilunar se luxa. Dislocacin mediocarpiana: los huesos grande y semilunar se luxan. La RM sirve para detectar fracturas y edema seo que son consecuencia de dichas situaciones. Inestabilidad carpiana adaptativa Es secundaria a una lesin extrnseca a la mueca (fractura de radio distal mal consolidada). Alteraciones traumticas de partes blandas Patologa del fibrocartlago triangular El complejo del fibrocartlago triangular est formado por un disco articular, un menisco homlogo, ligamentos (radiocubitales dorsal y palmar, cubitocarpianos dorsales y palmares), la vaina del tendn cubital posterior y la cpsula de la articulacin radiocubital inferior. Las principales funciones de este complejo consisten en estabilizar la articulacin radiocubital distal y de la regin cubital del carpo, previniendo la subluxacin dorsal o volar de la articulacin radiocubital distal; en estabilizar la cabeza del cbito, junto con el semilunar y el piramidal; as como en evitar la subluxacin volar de la regin cubital del carpo. La patologa del fibrocartlago triangular es de etiologa traumtica (clase I) o degenerativa (clase II). La patologa traumtica es menos frecuente que la degenerativa y, de manera caracterstica, se produce en pacientes jvenes. En cambio, la patologa degenerativa es ms habitual conforme avanza la edad; se inicia en la tercera dcada de la vida y se corresponde, por lo general, con estadios progresivos del sndrome de impactacin cubital (Figura 11). Los hallazgos ms comunes se observan en la superficie cubital de la porcin central del fibrocartlago triangular. Desde el punto de vista clnico, los pacientes presentan dolor en la vertiente cubital de la mueca asociado a un clic audible o palpable con la rotacin del antebrazo.
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Figura 11. RM de mueca en el plano coronal potenciada en T2 (A) y en T1 (B). Se observa una alteracin de la seal en las secuencias potenciadas en T2 de caractersticas lineales en el rea del fibrocartlago triangular que, probablemente, corresponde a signos de degeneracin del fibrocartlago (flecha). Adems, en las secuencias potenciadas en T1 se evidencian dos imgenes hipointensas seas en el hueso grande y en el semilunar (flechas huecas), que son compatibles con geodas. Estos hallazgos se corresponden con una patologa degenerativa del fibrocartlago triangular asociada, probablemente, a un sndrome de impactacin cubital.

Respecto al diagnstico, las radiografas son normales la mayora de las veces; sin embargo, cuando existe un sndrome de impactacin cubital, se observan varianza cubital positiva, esclerosis y quistes subcondrales. En la RM el complejo del fibrocartlago triangular se evidencia como una estructura hipointensa, de morfologa triangular (cortes coronales), en abanico (cortes axiales) o aplanada (cortes sagitales) (15). En caso de existir patologa, pueden observarse reas de hiperintensidad de seal intrasustancia con comunicacin o sin ella con la superficie superior o inferior del fibrocartlago triangular, dependiendo de si se ha producido rotura o no. La edad del paciente, la historia clnica, la localizacin de la lesin, as como las lesiones asociadas, constituyen criterios de gran ayuda para diferenciar el origen traumtico del degenerativo. En la valoracin de la patologa del fibrocartlago triangular, la ecografa es til a fin de descartar una subluxacin de la articulacin radiocubital, identificar tenosinovitis y desgarros asociados de tendones prximos. Adems, se valorarn las laceraciones (reas hipoecoicas dentro del cartlago, o bien el adelgazamiento del mismo). Patologa tendinosa Las lesiones tendinosas en la mueca y la mano son comunes en el mbito deportivo. Se producen por diferentes mecanismos: directo, indirecto o microtraumatismos repetidos. Las tcnicas idneas para diagnosticar la patologa tendinosa de la mano son la ecografa y la RM. Los principales componentes musculotendinosos que movilizan la mano y la mueca se originan en el codo y se insertan en los huesos metacarpianos, con la peculiaridad de que ningn msculo se inserta en los huesos de la hilera proximal del carpo. De manera breve, se comenta que los principales msculos flexores son el flexor radial del carpo o palmar mayor, y el flexor cubital del carpo, mientras que los principales msculos extensores son el primer y segundo radial. El msculo que desva la mueca hacia la regin radial es el abductor largo del pulgar; y el que desva la mueca hacia la regin cubital, el extensor cubital del carpo. La tendinosis o patologa degenerativa tendinosa es relativamente frecuente en los deportistas. La degeneracin tendinosa puede afectar a cualquiera de los tendones extensores, flexores, o a ambos tipos de tendones, adems de afectar a sus respectivas vainas de forma inflamatoria. De manera caracterstica, el sndrome de De Quervain es una tendinosis y una tenosinovitis que daa los tendones del abductor largo del pulgar y del segundo radial, as como sus vainas en el primer compartimento extensor. Los pacientes que lo sufren ms a menudo realizan actividades deportivas que requieren la desviacin cubital reiterada de la mueca. El sntoma principal consiste en un dolor muy intenso en la mueca y en el pulgar, que empeora de manera clara con el movimiento, junto con una hipersensibilidad inmediatamente distal a la apfisis estiloides radial sobre la zona de las vainas tendinosas afectadas, regin que tambin se denomina tabaquera anatmica. En la exploracin fsica la desviacin cubital de la mueca con
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el pulgar aducido por completo produce dolor (prueba de Finkelstein). La ecografa es fundamental para establecer el diagnstico; de manera caracterstica, los tendones aparecen hipoecoicos, heterogneos y engrosados, se asocian a un engrosamiento del retinculo, de la vaina, o de ambos, y en ocasiones se forman quistes y ndulos. Cuando se produce una tenosinovitis aguda, el aumento del lquido sinovial aparece de forma tpica como una coleccin anecoica o hipoecoica que rodea los tendones. En la RM se observa cmo los tendones, que en condiciones normales son hipointensos, presentan aumento de espesor, lquido peritendinoso y alteracin en la intensidad de seal; asimismo, se evidencia edema de los tejidos blandos circundantes. De manera caracterstica, en las tenosinovitis se aprecia un agrandamiento de las vainas en las secuencias potenciadas en T2, debido al acmulo de lquido. Las roturas tendinosas se producen por un traumatismo directo o indirecto, por una sobreutilizacin o por ciertas condiciones inflamatorias. En la mueca y la mano lo ms habitual es que se produzcan en los dedos. Las causa un mecanismo directo (seccin) o indirecto (hiperextensin de un dedo mientras est en hiperflexin). Las roturas por hiperextensin suceden ms frecuentemente en el dedo anular durante la prctica de deportes (ftbol, baloncesto). El tendn flexor profundo es el que se rompe y se retrae, y se asocia, en ocasiones, a una lesin sea con avulsin de un fragmento seo de la base falngica. Las lesiones que afectan a los tendones flexores son menos comunes. Por lo general, se producen por sobreutilizacin o por causa artrtica. El tendn ms frecuentemente lesionado es el flexor largo del pulgar. Es importante saber que, en las roturas de un tendn flexor de un dedo debidas a traumatismos de hiperextensin, as como en las roturas del flexor largo del pulgar, el cabo proximal tendinoso puede retraerse a gran distancia (incluso hasta el antebrazo), por lo que es fundamental detallar la localizacin de ambos extremos mediante pruebas de imagen de cara al tratamiento. Las roturas de las poleas flexoras ocurren en deportes como el levantamiento de pesas, la escalada, el windsurf, etc. Existen poleas cruzadas y transversas, que son las ms relevantes. Se distinguen cinco tipos de poleas transversas. Las impares se localizan en las articulaciones MCF (A1), las articulaciones IFP (A3) y las articulaciones IFD (A5). La polea A2 se sita a la altura de la falange proximal; y la A4, a la altura de la falange media. Las roturas de las poleas flexoras ocurren de manera secuencial, comienzan por la polea A2 (al inicio, la porcin distal) y continan por las poleas A3 y A4. En el diagnstico de esta patologa es caracterstico apreciar en la RM el signo del arco con separacin de los tendones flexores de las estructuras seas. Habitualmente, las roturas de los tendones extensores de los dedos se producen por un mecanismo de hiperflexin de una articulacin interfalngica o por un golpe directo sobre el dorso del dedo. Las lesiones del aparato extensor pueden ser abiertas o cerradas. Las ltimas suceden en tres niveles: 1. Rotura de la banda extensora terminal en su insercin en la base de la falange distal: la punta del dedo choca contra un objeto y se produce una hiperflexin de la articulacin IFD (dedo en martillo). 2. Rotura de la banda extensora central en su insercin en la base de la falange media: provoca una flexin de la articulacin IFD y una extensin de la articulacin IFP (deformidad en boutonnire, en ojal o en cuello de cisne). 3. Rotura de las bandas sagitales en la articulacin MCF: origina una subluxacin del tendn extensor comn. De forma tpica, se produce como consecuencia de un golpe directo sobre el dorso de la articulacin MCF (puetazo con los nudillos), y el dedo que se afecta de modo ms comn es el dedo medio. El diagnstico por la imagen de las roturas tendinosas y de la patologa traumtica tendinosa se realiza, fundamentalmente, a travs de la ecografa y la RM. En las lesiones tendinosas las radiografas suelen resultar normales, a excepcin de pequeas avulsiones seas asociadas a una patologa tendinosa determinada. En condiciones normales la ecografa muestra las estructuras tendinosas como bandas hiperecognicas, homogneas, cuyo patrn caracterstico es fibrilar y continuo. En aquellos casos en los que existan laceraciones parciales, se observarn un engrosamiento y una hipoecogenicidad focal del tendn, as como una discontinuidad incompleta, mientras que en las roturas tendinosas completas la discontinuidad ser completa y una zona anecoica sustituir al patrn fibrilar normal del
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tendn.Tambin ser posible identificar fragmentos seos avulsionados, que se vern como focos hiperecognicos asociados a sombra acstica posterior. La RM tambin es una tcnica extremadamente til en la valoracin de la patologa traumtica tendinosa a la hora de localizar la rotura, determinar si es parcial o completa, y concretar la distancia entre los extremos tendinosos. En la RM las estructuras tendinosas son hipointensas, por lo que cualquier alteracin en su integridad se reflejar en un incremento de la intensidad de seal en el interior del tendn (reas hiperintensas), o bien en una interrupcin completa de la estructura hipointensa cuando exista una rotura completa.

SNDROME INFLAMATORIO Patologa inflamatoria articular


La patologa inflamatoria articular en la mueca y la mano es bastante frecuente. Las enfermedades que pueden afectar a estas articulaciones van desde la artropata degenerativa hasta todas las afecciones inflamatorias articulares, como la artritis reumatoide, las artropatas seronegativas, las artropatas por depsito de cristales y las enfermedades del tejido conectivo, entre otras. Artritis reumatoide Se trata de una enfermedad poliarticular crnica y, de manera caracterstica, simtrica en su afectacin. Los criterios diagnsticos incluyen hallazgos clnicos, radiolgicos y analticos. La radiografa es, pues, relevante para establecer el diagnstico de artritis reumatoide, pero es la RM la que permite un diagnstico ms temprano. La artritis reumatoide afecta al tejido sinovial de las articulaciones, bursas y vainas sinoviales. Produce sinovitis e inflamacin periarticular, que da lugar a un aumento de volumen del tejido blando y a osteopenia, mientras que la proliferacin sinovial intraarticular conlleva erosiones seas y destruccin articular. Las mayores alteraciones en las manos aparecen en las articulaciones MCF y en las interfalngicas del dedo pulgar. Con menor frecuencia se afectan las articulaciones interfalngicas distales y medias, y no suele producirse sin que previamente se daen las otras articulaciones. Los cambios ms precoces suceden en la segunda y tercera articulacin MCF, y en la tercera articulacin interfalngica. En la mueca las articulaciones ms perjudicadas son la radiocubital distal y la pisiforme-piramidal, y tambin se produce tenosinovitis, especialmente en la vaina del extensor cubital del carpo. Es frecuente la afectacin simultnea de los compartimentos mediocarpianos y carpometacarpianos. En la radiologa simple se aprecian, segn las fases, erosiones y desmineralizacin con prdida del contorno seo, predominantemente en banda o de reas seas adyacentes a las articulaciones carpianas y MCF. Tambin pueden producirse irregularidad del contorno articular, erosin marginal, etc. Las erosiones tempranas en la mueca aparecen, sobre todo, en los lados cubital (hueso piramidal, articulacin pisopiramidal) y radial (escafoides, estiloides radial, primer metacarpiano) de la mueca, en la articulacin radiocubital distal y en el receso preestiloideo (Tabla II). En fases ms avanzadas se pueden detectar reabsorciones seas importantes, destruccin articular, prdida de la alineacin, anquilosis, etc. La RM permite diagnosticar dichas alteraciones en fases incipientes: Sinovitis o pannus: es la primera manifestacin. Se producen un aumento de lquido intraarticular y un engrosamiento de la sinovial, que en la RM se aprecian como zonas de tejido hiperintenso en T2 y que capta gadolinio. Edema seo: se manifiesta por reas de hiperintensidad en T2 de forma difusa en la endomedular del hueso. Cavidades producidas por las erosiones sinoviales: se aprecian como lesiones excntricas de mrgenes mal definidos y que captan contraste, lo que permite diferenciarlas de las geodas o quistes subcondrales sin sinovial en su interior. Estrechamiento articular: se produce por la destruccin del cartlago y la disminucin de su espesor, de forma concntrica, y se puede apreciar.
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Tabla II. Diagnstico radiolgico de la artritis reumatoide


TEMPRANO Sinovitis e inflamacin periarticular Hinchazn de los tejidos blandos Proliferacin sinovial Osteopenia TARDO Erosiones (mano) Articulacin MCF del segundo y tercer dedo Zona cubital de la mueca - Piramidal - Articulacin pisopiramidal Zona radial de la mueca - Escafoides - Estiloides radial - Primer metacarpiano Articulacin radiocubital distal Receso preestiloideo AVANZADO Estrechamiento articular Prdida de la alineacin (desviacin en rfaga cubital de los dedos) con luxaciones o subluxaciones Telescopaje

Tenosinovitis: puede ser uno de los primeros signos de la enfermedad y en la RM se manifiesta como un engrosamiento de la vaina peritendinosa, con hiperseal en T2 y captacin de gadolinio. Alteraciones tendinosas degenerativas (tendinosis) y roturas: son frecuentes. Entre los tendones extensores de la mano, destacan los del quinto dedo y el pulgar; y entre los tendones flexores de la mano, el flexor largo del pulgar y el radial del carpo. Tambin se pueden detectar multitud de deformidades seas y articulares que se producen como consecuencia de los procesos inflamatorios descritos anteriormente, aunque en fases ms avanzadas (Tabla III). Tabla III. Deformidades seas que se pueden producir en la mueca y la mano
NOMBRE Deformidad de la mueca LESIN Lesin de los ligamentos radiocarpianos DEFORMIDAD Desviacin cubital y palmar de la mueca Desviacin radial de los dedos de la mano Fusin de los elementos seos Extensin de la articulacin IFD y flexin de la articulacin IFP Flexin de la articulacin IFD e hiperextensin de la articulacin IFP Desplazamiento anterior con luxacin volar de la falange

Deformidad de los dedos

Sinostosis Deformidad en boutonnire Deformidad en cuello de cisne Luxacin volar de la articulacin MCF Luxacin de los tendones extensores Subluxacin de la articulacin trapeciometacarpiana

Destruccin del cartlago Lesin de las bandeletas extensoras centrales en IFP Tenosinovitis flexora Rotura de los ligamentos colaterales Rotura de las bandeletas sagitales radiales Rotura del ligamento anterior oblicuo de la articulacin trapeciometacarpiana Reabsorcin y desmineralizacin seas

Telescopaje

Subluxacin radial del metacarpo con respecto al trapecio Hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica Introduccin de las cabezas de los metacarpianos y falanges en el interior de las bases de las falanges contiguas

Artropatas seronegativas Son un grupo de enfermedades que se caracterizan por presentar el factor reumatoide negativo, artritis perifricas, generalmente asimtricas, sacroiletis, manifestaciones mucocutneas, oculares, intestinales o genitourinarias, tendencia a la agregacin familiar y una elevada prevalencia de HLA-B27. El grupo est com92

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puesto por la artritis psorisica, la enfermedad de Reiter, la espondilitis anquilosante y la artritis enteroptica (artritis de la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y artritis de la enfermedad de Whipple). La artritis psorisica puede afectar a articulaciones tanto de la mano como del pie.Tiene una distribucin muy variable; tiende a ser oligoarticular y asimtrica, de evolucin episdica, aunque tambin se presenta como poliartritis simtrica (parecida a la artritis reumatoide, de la cual es prcticamente indiferenciable), sacroiletis con espondilitis, artritis exclusiva de las IFD y una forma mutilante generalmente en los huesos de las manos y de los pies. La afectacin asimtrica y poliarticular es la ms caracterstica, en especial de las articulaciones IFD de las manos. La radiologa se caracteriza por la reabsorcin sea yuxtaarticular asimtrica. Asimismo, se evidencia una inflamacin difusa de la articulacin con aumento de volumen de partes blandas, erosiones que en ocasiones producen artritis mutilante, reabsorciones en las falanges distales y proliferaciones peristicas. Puede no existir osteoporosis y se pueden producir fusiones seas. La afectacin de la mueca es menos frecuente que en la artritis reumatoide (3). El sndrome de Reiter es una artritis o inflamacin articular no supurada que se manifiesta despus de una infeccin en otra localizacin del organismo, acompaada de conjuntivitis y uretritis. Por lo general, la artritis afecta a las extremidades inferiores, aunque son tpicos los cambios asimtricos que afectan a las IFD de las manos y de los pies. Los hallazgos pueden ser iguales a los de la artritis psorisica o la espondilitis anquilosante, sin osteoporosis y con importante periostitis. La espondilitis anquilosante constituye una enfermedad inflamatoria del raquis que afecta a las articulaciones sacroilacas y, en ocasiones, a las articulaciones perifricas. En particular, la artritis erosiva asimtrica puede afectar a las manos, si bien es ms comn en otras articulaciones, como la cadera. La afectacin de las manos suele ser bilateral, asimtrica y poliarticular. Habitualmente, las articulaciones interfalngicas son las ms perjudicadas en las manos. De manera caracterstica, no existe osteoporosis y se observan excrecencias seas. La artropata enteroptica producida por la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn no suele afectar a las articulaciones de las manos, al igual que la producida por la enfermedad de Whipple. Artropatas por depsito de cristales La artritis gotosa es secundaria a hiperuricemia y, aunque por lo general es monoarticular, puede afectar a mltiples articulaciones, incluyendo las MCF y las interfalngicas. Suele asociarse a masas de partes blandas. Constituyen caractersticas radiolgicas de la artritis gotosa las siguientes: Erosiones yuxtaarticulares o intraarticulares en las que se encuentran conservados el espacio articular y el cartlago. Calcificacin del cartlago o condrocalcinosis. Masas de tejido blando o tofos que pueden estar calcificados. En fases avanzadas se puede producir una artritis mutilante parecida a la artritis reumatoide y a la psorisica. En la RM los tofos aparecen como masas hipointensas en T1 y de seal intermedia o hipointensas en T2, y captan gadolinio de forma intensa y homognea. La artritis por depsito de hidroxiapatita en la cpsula articular origina una inflamacin periarticular y sinovitis. Afecta sobre todo a la cuarta articulacin MCF e IFP. En la radiologa se observan calcificaciones articulares y derrame articular. El depsito de cristales de pirofosfato clcico en esta regin daa sobre todo el fibrocartlago triangular, que llega a mostrar pequeos focos clcicos en su interior. Puede afectar tambin al cartlago (condrocalcinosis), a la sinovial, a la cpsula y a los tendones, y producir un cuadro de pseudogota. Afectacin articular por enfermedades del tejido conectivo En el lupus eritematoso sistmico se observa afectacin articular en el 90% de los casos, que cursa con osteopenia, calcificaciones en el tejido blando y subluxaciones parecidas a las de la artritis reumatoide, pero sin erosiones.
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De manera caracterstica, la esclerodermia muestra reabsorciones de la punta de las falanges distales como consecuencia de su asociacin con el fenmeno de Raynaud, que provoca pequeas necrosis distales. Es frecuente que se asocie con pequeas calcificaciones redondeadas de partes blandas en los dedos. Pueden producirse erosiones en las articulaciones interfalngicas y MCF (Figura 12).

Figura 12. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de ambas manos, en las que se observa la amputacin de las crestas ungueales en el tercer dedo de la mano derecha (flecha blanca) y en el segundo dedo de la mano izquierda (punta de flecha), que muestra una amputacin desde la mitad de la falange media. La densidad sea es normal y se aprecian focos de calcificacin de partes blandas (flecha hueca) de calcinosis relacionadas con una esclerodermia. Tambin se detectan mnimas calcificaciones adyacentes a las crestas ungueales del cuarto y quinto dedo de la mano derecha. Se constata alguna pequea imagen gedica en el hueso grande (flecha negra) de la mueca derecha.

La afectacin de la piel y del msculo en la dermatomiositis muestra calcificaciones en los planos faciales, tejido subcutneo y alrededor de las articulaciones. Artropata amiloidea Se debe al depsito de material amiloideo en el interior de las articulaciones. Afecta a hombros, caderas, rodillas y muecas. En la radiologa simple y en la TC se observan masas yuxtaarticulares de densidad similar a la de las partes blandas, con erosiones seas y preservacin del espacio articular. En la RM dichas masas se aprecian como focos hipointensos tanto en T1 como en T2. Artritis crnica juvenil En la artritis crnica juvenil la afectacin es simtrica o asimtrica. Se pueden observar alteraciones en las manos similares a las que provoca la artritis reumatoide. Sinovitis vellonodular Se trata de una enfermedad de origen desconocido que cursa con hiperplasia pseudotumoral de la sinovial y afectacin de las bolsas y vainas tendinosas. Puede ser nodular o difusa. Su diagnstico suele establecerse mediante RM. La forma localizada puede afectar a los dedos de las manos y de los pies, y se observa proliferacin de la sinovial con lquido, que genera imgenes de alta seal en las secuencias T2, que incrementan su seal en T1 tras la administracin de contraste paramagntico. Con
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frecuencia, se acompaa de pequeas hemorragias repetidas que generan depsitos de hemosiderina y que producen un aspecto de pigmentacin marrn oscuro sobre la sinovial. En estos casos, en la RM se aprecian dichos depsitos como focos de baja seal en T1 y en T2 (sinovial negra). Osteocondromatosis sinovial Aunque en esta localizacin es rara, la osteocondromatosis o metaplasia condral de la sinovial genera focos de aumento de volumen dependientes de la sinovial articular o peritendinosa que pueden mostrar ndulos cartilaginosos sin calcificacin o con ella en su interior.

Artropata degenerativa
Puede ser primaria o secundaria a traumatismos con fractura, traumas repetitivos o enfermedades conocidas previas. Las articulaciones que se afectan con mayor frecuencia en la mueca y la mano son, por orden de frecuencia, las articulaciones IFD e IFP, la articulacin trapeciometacarpiana, la articulacin trapecioescafoidea y la articulacin trapeciotrapezoidea (Figura 13). Es decir, aquellas de mayor movilidad o que soportan un mayor trabajo.

Figura 13. Proyecciones AP (A) y lateral (B) de mueca, y proyeccin oblicua de mano izquierda (C), en las que se observa una reseccin del trapecio. Corresponden a un paciente con desmineralizacin difusa por artropata degenerativa trapeciometacarpiana. Llama la atencin el desplazamiento lateral metacarpiano en relacin con el trapezoide (flecha negra), que presenta una pequea subluxacin lateral. Se aprecian calcificaciones vasculares mltiples relacionadas con una insuficiencia renal crnica y algn foco de calcificacin ms grumoso, posiblemente debido a una fstula arteriovenosa trombosada (flechas blancas).

Desde el punto de vista radiolgico, la artrosis en la mueca y la mano se manifiesta en las fases precoces, al igual que en otras articulaciones, por la alteracin del cartlago articular, que va disminuyendo de grosor, lo que produce un estrechamiento articular, por lo general asimtrico. Este estrechamiento provoca un choque o roce entre las superficies articulares y una esclerosis subcondral reactiva. Evolutivamente, genera osteofitos marginales con aumento de partes blandas, que originan abultamientos en zonas periarticulares interfalngicas, conocidos como los ndulos de Heberden (IFD) y de Bouchard (IFP) (Figura 14). Las erosiones, los fragmentos seos desprendidos y la anquilosis pueden ser manifestaciones de una artrosis ms agresiva y sus hallazgos radiolgicos plantean el diagnstico diferencial con la artritis reumatoide. La rizartrosis o afectacin degenerativa de la articulacin trapeciometacarpiana del primer dedo es muy caracterstica de la artropata degenerativa; las manifestaciones radiolgicas son superponibles a las ya mencionadas, y el cuadro clnico tpico consiste en dolor regional y aumento de volumen, que pueden conducir a la deformidad progresiva. En ocasiones, se asocia a las articulaciones trapeciotrapezoidea y trapecioescafoidea. En fases avanzadas provoca una reabsorcin progresiva del trapecio, dato que cabe considerar para plantear la ciruga.
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Figura 14. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de ambas manos que muestran una desmineralizacin sea difusa. Afectacin degenerativa de las articulaciones IFD del segundo y tercer dedo de la mano derecha, caracterizadas por rebordes osteofticos y pinzamiento de los espacios articulares y alguna calcificacin. Tambin se detecta una marcada rizartrosis (articulacin trapeciometacarpiana) bilateral.

SNDROME DOLOROSO Necrosis


La necrosis avascular de los huesos del carpo es un problema relativamente frecuente en la prctica diaria. Afecta sobre todo al hueso semilunar (enfermedad de Kienbck) y al hueso escafoides en su porcin proximal. Menos comn es la afectacin de los huesos grande y ganchoso; y excepcional, la necrosis del resto de los huesos del carpo. El patrn de vascularizacin en esta patologa es clave en el desarrollo de la necrosis; los huesos con un nico pedculo vascular sin anastomosis intraseas son los ms perjudicados. El diagnstico se suele establecer en fases avanzadas, cuando la isquemia de la mdula sea es irreversible. La esclerosis sea, junto con la deteccin de deformidades seas en las radiografas y en la TC, constituyen signos clsicos de osteonecrosis. Sin embargo, su presencia no se correlaciona con el grado de vascularizacin en estudios de correlacin histolgica. La gammagrafa sea es una tcnica muy sensible en el diagnstico precoz de la necrosis avascular, pero posee una baja especificidad. La RM con gadolinio constituye la tcnica de eleccin en el diagnstico de viabilidad sea de las osteonecrosis del carpo (17). Necrosis avascular del escafoides El escafoides es el hueso del carpo que con ms asiduidad se fractura y, de todas las fracturas de la mueca, ocupa el segundo lugar en frecuencia por detrs de la del radio distal. Las complicaciones de las fracturas son muy habituales, dada la peculiar anatoma vascular de este hueso, que hace que el polo proximal sea especialmente vulnerable a la isquemia postraumtica y a la necrosis avascular consiguiente. La osteonecrosis del escafoides tambin puede ser secundaria a la medicacin con esteroides y, de manera mucho menos frecuente, se trata de un proceso idioptico. Es tpico que suceda en adultos jvenes que refieren haber sufrido una cada con la mano apoyada en el suelo en hiperflexin palmar forzada. Los sntomas clsicos consisten en dolor espontneo en la mitad radial de la mueca sobre la tabaquera anatmica y en limitacin funcional en la flexoextensin de la mueca. La radiografa convencional puede mostrar reas de densidad aumentada y formacin de quistes dentro de la zona necrtica. La TC permite detectar alteraciones similares, mientras que la gammagrafa evidencia focos alterados de depsito del istopo, todo lo cual sugiere el diagnstico de necrosis avascular, aunque en ocasiones no resulta fiable de manera absoluta. La RM ha demostrado ser un mtodo fiable y de eleccin para conocer el estado vascular del fragmento proximal en las fracturas agudas y en la pseudoartrosis del escafoides. Es fundamental administrar gadolinio y realizar secuencias potenciadas en T1 con supresin grasa;
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se observa la ausencia de captacin de gadolinio en los fragmentos seos completamente necrticos, o bien el incremento de la intensidad de seal en las reas vascularizadas que determinan su viabilidad. Necrosis avascular del semilunar (enfermedad de Kienbck) La primera descripcin de la necrosis del semilunar fue realizada por Kienbck en 1910. Se trata de una enfermedad de inicio insidioso, ms comn en hombres jvenes y trabajadores manuales, y que suele afectar al lado dominante. La clnica consiste en dolor moderado, tumefaccin y prdida de la fuerza de prensin. Esta entidad se produce fundamentalmente en pacientes que presentan varianza cubital negativa por sobrecarga mecnica de la vertiente radial del semilunar, o bien en pacientes que han sufrido traumatismos menores repetitivos o que tienen un antecedente traumtico causante de fractura del semilunar. Por lo general, los enfermos acuden a la consulta en un estadio avanzado, cuando ya existe colapso carpiano y artrosis. Si se sospecha la enfermedad de Kienbck, se debe solicitar una radiografa simple de la mueca, adems de realizar la prueba de eleccin para establecer el diagnstico de esta patologa, como es la RM. Segn los hallazgos en las pruebas de imagen, la enfermedad de Kienbck se divide en diferentes estadios. En el estadio I la necrosis se limita a la vertiente radial y, posteriormente, se hace difusa en el estadio II; progresa hacia el colapso subcondral y aumenta el dimetro AP del semilunar en el estadio III, hasta que finalmente se produce un patrn de inestabilidad carpiana en el estadio IV. De manera caracterstica, en la radiografa simple se evidencian esclerosis del semilunar y deformidad progresiva (Figura 15), mientras que en la RM se observan focos hipointensos en las secuencias potenciadas en T1, as como reas hiperintensas en T2 si la vascularizacin est ms o menos conservada, lo que constituye, por lo tanto, un hallazgo de buen pronstico. En fases avanzadas se produce un colapso seo, acompaado de intensos fenmenos degenerativos. No se aprecian reas hiperintensas en T2 y, tras la administracin de gadolinio y la realizacin de secuencias potenciadas en T1, no existe perfusin y, por lo tanto, viabilidad. En el diagnstico diferencial es fundamental no confundir la enfermedad de Kienbck con hallazgos de menor relevancia, como son los quistes intraseos en el semilunar y el sndrome de impactacin cubital. En el primero de los casos los quistes se detectan en las secuencias potenciadas en T2 con edema seo asociado y sinovitis, mientras que, en el segundo, se evidencian cambios subcondrales limitados a la ver tiente cubital de la mueca (Figura 16).

Necrosis avascular de los huesos grande y ganchoso Se trata de entidades muy infrecuentes, en las que las fracturas agudas o el traumatismo repetido con fracturas de estrs pueden producir una interrupcin de la vascularizacin y una necrosis avascular. Los signos radiolgicos son similares a los descritos para otras localizaciones.

Atrapamientos neurales
Las neuropatas compresivas en la mueca constituyen una patologa muy prevalente en la poblacin general. La ms comn es el sndrome del tnel carpiano (16).
Figura 15. Proyeccin AP (A) de mueca, en la que se observa una importante alteracin en la morfologa del hueso semilunar con signos de aplastamiento (flecha) del mismo, probablemente secundarios a una fractura-aplastamiento por una necrosis avascular en un estadio avanzado. En la proyeccin lateral (B) se aprecia una pequea subluxacin posterior del semilunar (flecha hueca), que favorecera un patrn de inestabilidad carpiana propio del estadio IV.

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Figura 16. Proyecciones AP (A) y oblicua (B) de ambas manos que evidencian una lnea de fractura en el escafoides izquierdo, sin signos de consolidacin por pseudoartrosis (flechas blancas). En la mueca derecha se observa un aumento de densidad del semilunar, que se asocia con geodas; su morfologa se halla alterada por necrosis avascular (flechas negras). Se observa tambin una reabsorcin del borde cubital de las falanges medias, signo de hiperparatiroidismo (flechas rellenas). Ambos cbitos presentan un balance positivo, lo que ocasiona un sndrome de choque cubitocarpiano que ha originado alteraciones en la textura de los cbitos.

Sndrome del tnel carpiano El nervio mediano es una estructura nerviosa formada por ramas de las races C5-T1. Desciende por la regin anteromedial del brazo y se sita entre los msculos bceps y trceps. En el codo se localiza de manera superficial en la fosa antecubital por debajo de la aponeurosis bicipital y da diferentes ramas para varios msculos. Al entrar en el antebrazo, se sita ms profundo entre los dos vientres musculares del msculo pronador redondo en el estrecho de los pronadores. A la salida de este estrecho da una rama denominada nervio interseo anterior, que desciende y da diferentes ramas. Cuando llega a la mueca, se hace superficial antes de introducirse en el tnel carpiano. En todo su recorrido da diferentes ramas con sus consiguientes neuropatas por compresin, como son el sndrome del proceso supracondleo, el sndrome pronador, el sndrome del nervio interseo anterior y, el ms frecuente, el sndrome del tnel del carpo. Todos ellos ya han sido comentados en el captulo correspondiente del codo, a excepcin del sndrome del tnel del carpo, que se explica a continuacin. El tnel del carpo es un espacio fibroseo de la cara palmar de la mueca. El techo est formado por el retinculo flexor, y el suelo del tnel lo forman los huesos semilunar y grande. Las paredes laterales estn compuestas por el hueso pisiforme y la apfisis del ganchoso en el lado cubital, y por los huesos escafoides y trapecio en el lado radial. Los tendones flexores superficiales y profundos, as como el tendn flexor largo del pulgar, acompaan al nervio en su recorrido. La localizacin del nervio es superficial a los tendones, justo por debajo del retinculo, aunque de manera ocasional el nervio mediano se interpone entre los tendones flexores. La neuropata compresiva del nervio mediano a su paso por el tnel del carpo es la ms habitual (2,7% de la poblacin general) y se produce con mayor frecuencia en el sexo femenino. Las causas son variadas y mltiples, si bien las ms citadas en los diferentes textos son la tenosinovitis por traumas repetidos, los cambios metablicos y hormonales (diabetes mellitus, embarazo), las variantes anatmicas, las lesiones focales, el depsito de amiloide, etc. La clnica tpica de los pacientes es el dolor y las parestesias en la mano de forma insidiosa durante la noche, que mejoran al movilizar la mano de manera transitoria y que vuelven a ocurrir al poco tiempo de la inmovilizacin. En las fases avanzadas los sntomas comienzan a ser diurnos tambin, los enfermos refieren dolor y hormigueos cuando mantienen la misma postura. Incluso pueden llegar a perder sensibilidad en los tres primeros dedos y, en los grados ms severos, se deteriora la funcin motora del nervio, afectndose la funcin de la pinza, junto con atrofia muscular en la eminencia tenar. A menudo, la afectacin es bilateral y ocurre de manera cclica, a temporadas. El diagnstico suele realizarse en funcin de la clnica y de los estudios de conduccin ner98

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viosa. En la exploracin fsica la flexin forzada de la mueca reproduce los sntomas y la percusin sobre el carpo origina un dolor neurlgico que se irradia a los dedos (signos de Phalen y Tinel). No obstante, pruebas como la RM y la ecografa constituyen tcnicas de imagen de gran utilidad en el diagnstico de la etiologa de este sndrome y en aquellos casos en los que recurran o persistan los sntomas tras la liberacin quirrgica. En la RM existen cuatro signos importantes propios del sndrome del tnel del carpo, como son el aplanamiento del nervio, el incremento de su intensidad de seal en las secuencias potenciadas en T2, el abombamiento del retinculo y el engrosamiento del nervio. En la ecografa se pueden valorar la anatoma del nervio y las causas extrnsecas que estn provocando la neuropata compresiva. En condiciones normales el nervio mediano presenta una morfologa elptica (plano transverso), que se va aplanando de manera progresiva conforme se hace ms distal. Si existe atrapamiento, se producen un aumento de grosor del nervio proximal al tnel, con edematizacin (disminucin de la ecogenicidad), un aplanamiento en el tnel distal, un abombamiento del retinculo y la estenosis del nervio debajo del mismo. Sndrome del tnel cubital o del canal de Guyon El nervio cubital es una estructura nerviosa formada por fibras de los niveles C8-T1. En su primera porcin discurre paralelo al nervio mediano; posteriormente, desciende por el compartimento posterointerno del brazo, se sita en el codo por detrs de la epitrclea y se introduce en el canal cubital, donde transcurre de manera muy superficial debajo de la piel, localizacin donde con ms frecuencia se comprime este nervio. En la mueca el nervio se introduce junto a la arteria y la vena cubitales en el canal de Guyon, atravesando el carpo. Se trata de un tnel fibroseo situado entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, el cual est delimitado por el ligamento palmar del carpo en la parte superior y por el retinculo flexor y diversos ligamentos en la parte inferior. Los factores que predisponen a sufrir esta neuropata compresiva son las actividades deportivas o profesionales que implican una presin externa repetida en la zona del canal de Guyon (ciclismo, uso de destornilladores, etc.), las variantes anatmicas (hipertrofia del msculo accesorio abductor del quinto dedo), los tumores, los quistes, los aneurismas y las causas traumticas (fracturas del hueso ganchoso o del quinto metacarpiano). La clnica vara dependiendo de dnde se produce la compresin. Los sntomas tpicos consisten en alteracin de la sensibilidad con parestesias e hiperestesias en el territorio del cuarto y quinto dedo de la mano y, en los casos ms severos, alteracin de la sensibilidad, debilidad de la musculatura intrnseca de la mano y atrofia de la eminencia hipotenar. El diagnstico se establece fundamentalmente a travs de la anamnesis y la exploracin fsica. La ecografa y la RM son tcnicas tiles para descartar, en especial, causas secundarias que expliquen la neuropata compresiva. En la ecografa se pueden descartar masas qusticas que estn provocando estos sntomas compresivos, como los gangliones o los aneurismas, por lo que se emplea dicha tcnica como primera opcin. La RM puede mostrar, adems, la alteracin en la intensidad de seal del nervio en los casos en los que est daado.

Sndromes de choque
Sndromes de impactacin o choque cubital Causan dolor cubital y una importante limitacin de la movilidad de la mueca. Se producen por un mecanismo de choque agudo o crnico entre el extremo distal del cbito y la regin cubital del carpo, o bien entre el extremo distal del cbito y el extremo distal del radio o las estructuras de partes blandas prximas. Existen diferentes sndromes de choque cubital que, de manera breve, se detallarn a continuacin: Sndrome de impactacin cubitocarpiana: es el ms comn. Se produce en pacientes con varianza cubital positiva (cbito ms largo que el radio). Se trata de un proceso degenerativo que se caracteriza por dolor cubital, hinchazn y limitacin de la movilidad como consecuencia del choque crnico de la cabeza del cbito con el complejo del fibrocartlago triangular y el carpo, que da lugar a roturas degenerativas del fibrocartlago, a inestabilidad y a alteraciones seas de los huesos del carpo.
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Sndrome de impingement cubital: se define como un cbito corto que no se articula de manera adecuada con el radio, lo que origina un cuadro degenerativo. Se produce fundamentalmente en dos tipos de pacientes: en aquellos que presentan reseccin del extremo distal del cbito y en aquellos que poseen un cbito corto congnito por el cierre precoz de la fisis del cbito, o bien que tienen una varianza cubital negativa (cbito ms corto que el radio). La clnica es similar a la del sndrome anterior. De manera tpica, los pacientes experimentan dolor en la pronosupinacin del antebrazo y debilidad al levantar pesos. Sndrome de impactacin estilopiramidal: se produce por el choque de la apfisis estiloides cubital en la supinacin y flexin dorsal contra el margen dorsal del piramidal. Existen diferentes hallazgos caractersticos, como la sinovitis cubitocarpiana dorsal, la condromalacia de la apfisis estiloides cubital y del piramidal, as como, en fases ms avanzadas, la rotura perifrica del complejo del fibrocartlago triangular. Afecta de manera ms habitual a los pacientes que presentan varianza cubital negativa. Sndrome de impactacin ganchoso-semilunar: se trata de una causa infrecuente de dolor cubital de la mueca, secundario a condromalacia del polo proximal del ganchoso en aquellos pacientes que tienen una variante especfica del hueso semilunar (tipo II de Viegas). Esta variante anatmica predispone al desarrollo de un cuadro degenerativo en la articulacin entre los huesos ganchoso y semilunar, que provoca la desaparicin del cartlago, cambios subcondrales reactivos y sinovitis focal. Sndrome de impactacin combinada: la cabeza del cbito y la apfisis estiloides impactan contra el carpo, lo que ocasiona una doble impactacin cubital. El diagnstico de estos sndromes es fundamentalmente clnico (anamnesis y exploracin fsica). La radiologa simple puede ser de gran utilidad para valorar la alineacin del cbito respecto del radio (varianza cubital positiva, negativa o neutra), la morfologa de los diferentes elementos seos, procesos patolgicos en la estiloides, quistes subcondrales, esclerosis u otros hallazgos indirectos de los sndromes de impactacin. Sin embargo, la RM es la tcnica de eleccin en la valoracin de los sndromes de impactacin de la vertiente cubital de la mueca, ya que aporta mayor detalle anatmico y ms sensibilidad respecto de los cambios subcondrales, sinoviales y el edema intraseo (17). Asimismo, permite una deteccin precoz de las anomalas del complejo del fibrocartlago triangular, del cartlago y de la mdula sea de los huesos del carpo afectos.

OTRAS PATOLOGAS Lesiones pseudotumorales y tumores seos


Dentro de las lesiones tumorales y pseudotumorales que se producen en la mano, es mucho ms frecuente encontrar lesiones de etiologa benigna que maligna. Las lesiones seas benignas que de modo ms comn se observan en la mano son los encondromas (con frecuencia, calcificados y localizados en las falanges proximal y media), mientras que en las partes blandas son los gangliones, los quistes sinoviales, los quistes de inclusin o epidermoides, los lipomas, los tumores de clulas gigantes, los granulomas y los tumores glmicos. Gangliones Constituyen las masas ms habituales en la mueca-mano. Se trata de formaciones qusticas de contornos bien definidos, que no se comunican con las articulaciones, que presentan contenido mucoso y que estn revestidas por una cpsula. La etiologa suelen ser los traumatismos, los procesos inflamatorios y la degeneracin mucoide de las vainas tendinosas. La localizacin ms tpica es el dorso de la mueca junto a los tendones, y se producen con mayor frecuencia en mujeres jvenes. La clnica caracterstica consiste en dolor y limitacin funcional; y por lo general, el diagnstico se realiza mediante la exploracin fsica y la anamnesis. La ecografa constituye una tcnica excelente para diagnosticar este tipo de patologa; de manera habitual, se
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observa una lesin redondeada u ovoide, hipoecoica con refuerzo acstico posterior. Mediante RM los gangliones se evidencian como masas claramente hiperintensas y homogneas en las secuencias T2. Tumor de clulas gigantes de las vainas tendinosas Se trata de una tumoracin caracterstica de los dedos de la mano, adyacente a los tendones flexores, que representa la forma extraarticular de la sinovitis vellonodular pigmentada. Es la ms comn tras los gangliones previamente descritos. De manera tpica, afecta a mujeres de mediana edad y la frecuencia de localizacin en los dedos va decreciendo del primer al quinto dedo. Daa el hueso y genera una remodelacin sea por presin o incluso una lesin ltica (Figura 17). La RM constituye la tcnica de eleccin en el diagnstico, dado que aporta determinados hallazgos clave para establecerlo, como son la marcada hipointensidad en T2 y la captacin heterognea de contraste. En la radiografa simple se aprecia la remodelacin sea en las falanges (erosiones corticales). En la ecografa el tumor de clulas gigantes se evidencia como una lesin hipoecoica, slida, bien delimitada, sin refuerzo acstico posterior, en contacto habitualmente con los tendones, a los que incluso puede B A englobar completamente. Desde el punto de vista dinmico, la lesin no se mueve Figura 17. Proyecciones AP (A) y lateral (B) de mueca. Existe una lesin de caractersticas con el tendn cuando ste se flexiona y lticas en la regin metafisoepifisaria distal del radio, con signos de adelgazamiento severo de la cortical en su vertiente cubital. Se observa una trabeculacin interna se extiende, puesto que lo que est afecfina. Esta lesin es compatible con un tumor de clulas gigantes. tada es la vaina. Quistes sinoviales A diferencia de los gangliones, los quistes sinoviales se comunican con la articulacin de la que se originan y, por lo tanto, se encuentran revestidos por membrana sinovial, por lo que captan gadolinio en los estudios de RM. En la ecografa se comportan como lesiones anecoicas, ovales o lobuladas, con refuerzo acstico posterior. Quistes de inclusin epidrmica Consisten en lesiones de aspecto qustico con contenido denso, ya que estn ocupadas por queratina producida por tejido cutneo incluido o introducido hasta la hipodermis. Este fenmeno a menudo lo generan traumatismos con heridas, pero no es raro que se produzca tras procedimientos quirrgicos. Su aspecto ecogrfico corresponde a una lesin bien definida, con contenido heterogneo, generalmente alto, avascular. En cambio, en la RM se presenta como una lesin hiperintensa tanto en las secuencias T1 como en las secuencias T2. Granulomas de cuerpo extrao De manera caracterstica, estn formados por un centro heterogneo, dependiendo del material extrao incluido, rodeado de un granuloma o tejido inflamatorio muy vascularizado. Con frecuencia existe un antecedente traumtico, aunque no es raro que se olvide este dato. Habitualmente, en la ecografa y en la RM se identifica el cuerpo extrao, ya sea de vidrio, de metal o de otra composicin, que justifica la reaccin granulomatosa.
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Lipomas Se trata de masas blandas de contornos bien definidos, polilobuladas con septos fibrosos en su interior. La localizacin ms frecuente es la eminencia tenar y se sitan de manera superficial en el tejido celular subcutneo. Mediante RM es de extrema importancia descartar cualquier rea hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 con saturacin grasa que pudiera sugerir un liposarcoma. Tumor glmico Se localiza de forma caracterstica en los pulpejos de los dedos o en el rea subungueal. Consiste en tumoraciones redondeadas, de pocos milmetros y de origen vascular, derivadas de los vasos presentes en la dermis, responsables de la termorregulacin. La clnica es muy tpica e incluye dolor lacerante paroxstico, sensibilidad espontnea al fro y con la presin, as como un ndulo violceo bajo la matriz ungueal. La tcnica de eleccin es la ecografa, en la que se observa una lesin redondeada, hipoecoica, homognea y llamativamente hipervascular.

BIBLIOGRAFA
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Test de evaluacin
IMPORTANTE
Este test de evaluacin slo se podr realizar a travs de la pgina web www.esteve.com/curso/dim. Para ello, deber registrarse en dicha pgina y efectuar el test on-line. Una vez realizado, se le enviar un correo electrnico a la direccin con la que se ha registrado en el curso, que le indicar el porcentaje de respuestas correctas. Tambin recibir un archivo pdf con las respuestas razonadas del test.

1. Qu proyeccin en la radiologa simple elimina la superposicin entre cabeza humeral y glenoides? a) Proyeccin anteroposterior. b) Proyeccin axial. c) Proyeccin de Grashey. d) Proyeccin desenfilada subacromial. 2. Cmo se realiza la artro-RM directa? a) Se inyecta contraste paramagntico intravenoso. b) Se inyecta contraste paramagntico en la articulacin glenohumeral. c) Se inyecta contraste yodado intravenoso. d) Se inyecta contraste yodado en la articulacin glenohumeral. 3. Segn la clasificacin de Neer, el grupo II de fracturas proximales del hmero consiste en: a) Fractura con desplazamiento y luxacin anterior. b) Fractura del troquter con tres fragmentos desplazados. c) Fractura del troqun con desplazamiento. d) Fractura del cuello anatmico del hmero con desplazamiento. 4. Cul es la inestabilidad ms frecuente en la articulacin del hombro? a) Inestabilidad multidireccional. b) Inestabilidad posterior. c) Inestabilidad anterior. d) Inestabilidad esternoclavicular.

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5. Durante la luxacin anterior glenohumeral, dnde se coloca la cabeza humeral? a) Se localiza superiormente, encima de la apfisis coracoides. b) Se desplaza anterior, inferior y medialmente, y se coloca debajo de la apfisis coracoides. c) Se desplaza externa e inferiormente. d) Se desplaza superior y externamente. 6. Cul de estos signos radiolgicos se observa en la enfermedad degenerativa de la articulacin glenohumeral? a) Formacin de osteofitos. b) Aumento del espacio articular. c) Disminucin de la densidad sea subcondral. d) Calcificacin del labrum glenoideo. 7. Qu signo observado en la radiologa simple no se relaciona con un sndrome de atrapamiento? a) Cambios esclerosos en el troquter. b) Lesiones osteocondrales o geodas en la zona posterior de la cabeza humeral. c) Artrosis en la articulacin acromioclavicular. d) Aumento del espacio subacromial. 8. En la placa simple la lesin crnica completa del manguito de los rotadores se puede manifestar por: a) Disminucin del espacio acromiohumeral. b) Aumento de la convexidad del acromion. c) Disminucin de la densidad del acromion. d) Disminucin de la densidad de la cabeza humeral. 9. La calcificacin del tendn del supraespinoso se localiza habitualmente: a) Sobre la tuberosidad menor (troqun). b) Sobre la tuberosidad mayor (troquter). c) Sobre el acromion. d) En el labrum glenoideo. 10. Cul de los siguientes hallazgos radiolgicos no se encuentra en un sndrome de atrapamiento neural? a) Edema muscular en las secuencias T2 de la resonancia magntica. b) Infiltracin grasa de los msculos. c) Disminucin del espacio subacromial. d) Formacin qustica paralabral.

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11. En una radiografa lateral de codo, qu sugiere la visualizacin del signo de la almohadilla grasa, tambin denominado signo de la vela? a) La radiografa se ha realizado mal desde el punto de vista tcnico. Se debe repetir. b) Probablemente, existe una neuropata cubital asociada por un proceso tumoral expansivo. c) Refleja un aumento de lquido u ocupacin del espacio articular, lo que distiende la cpsula y eleva los panculos adiposos hacia la superficie, hacindolos visibles. d) Representa, sin lugar a dudas, una bursitis olecraniana. 12. Ante un paciente de 15 aos que acude al Servicio de Urgencias con un traumatismo en el codo e impotencia funcional acompaada de un intenso dolor, qu exploracin radiolgica solicitara en un primer momento? a) Una resonancia magntica con contraste endovenoso para descartar un proceso inflamatorio focal. b) Una radiografa simple de codo en proyecciones anteroposterior y lateral. c) Una tomografa computarizada para descartar una fractura conminuta. d) Una ecografa para valorar si existe alteracin de partes blandas. 13. Cul es el tipo de luxacin ms comn en los nios y cul es el mecanismo que lo provoca con ms frecuencia? a) La luxacin posterior que afecta tanto al cbito como al radio por un mecanismo de hiperextensin (cada con la mano extendida). b) La luxacin posterior que afecta exclusivamente al cbito por un mecanismo de hiperextensin (cada con la mano extendida). c) La luxacin anterior tanto del cbito como del radio por un mecanismo de flexin mantenida. d) La luxacin anterior del radio por un mecanismo de traumatismo directo. 14. Qu tipo de fractura puede estar implicada en una avulsin de la insercin del msculo trceps? a) Fractura de la epitrclea. b) Fractura de la cabeza del radio. c) Fractura transcondlea. d) Fractura del olcranon. 15. A qu estructura anatmica afecta la osteocondritis disecante o enfermedad de Panner? a) Epicndilo. b) Cndilo humeral. c) Epitrclea. d) Coronoides.

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16. Ante la sospecha de una neuropata cubital, qu prueba solicitara en primer lugar para confirmarla? a) Radiografa de codo lateral. b) Ecografa. c) Artro-RM. d) Tomografa computarizada. 17. Cules son los signos ecogrficos que esperara encontrar ante la sospecha de una epicondilitis, tambin denominada codo de tenista? a) Adelgazamiento de los tendones flexores en la regin de insercin y disminucin de la ecogenicidad. b) Engrosamiento de los tendones flexores en la regin de insercin y disminucin de la ecogenicidad. c) Adelgazamiento de los tendones extensores en la regin de insercin y aumento de la ecogenicidad. d) Engrosamiento de los tendones extensores en la regin de insercin y disminucin de la ecogenicidad. 18. Ante un paciente que sufre dolor en la cara interna del codo, parestesias en los dedos meique y anular, y entumecimiento de la mano, qu opcin diagnstica planteara en primer lugar? a) Neuropata radial. b) Neuropata cubital. c) Neuropata del nervio mediano. d) Patologa insercional del bceps. 19. La mayora de las afecciones inflamatorias en el codo conllevan alteraciones sinoviales y de las bursas, cul es la bursa que se afecta con mayor frecuencia en el codo y cul es el mecanismo ms a menudo implicado? a) Bursa cubital; patologa degenerativa. b) Bursa olecraniana; patologa tumoral. c) Bursa olecraniana; patologa traumtica repetida. d) Bursa cubital; patologa insercional. 20. Cul es la anomala ms comn congnita en la articulacin del codo? a) Sinostosis radiocubital. b) Agenesia cubital. c) Agenesia radial. d) Luxacin congnita de la cabeza del radio. 21. Qu proyeccin no se utiliza para el estudio de la mueca? a) Proyeccin anteroposterior de mueca. b) Proyeccin lateral de mueca. c) Proyeccin de escafoides. d) Proyeccin oblicua de mueca.
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22. Cul es la fusin carpiana ms frecuente? a) Fusin semilunar-piramidal. b) Fusin grande-ganchoso. c) Fusin trapecio-trapezoide. d) Fusin pisiforme-ganchoso. 23. La fractura de Colles-Pouteau se caracteriza por: a) Fractura transversa de cbito con desplazamiento dorsal del extremo distal. b) Fractura transversa de radio con desplazamiento dorsal del extremo distal. c) Fractura transversa de cbito con desplazamiento volar del extremo distal. d) Fractura transversa de radio con desplazamiento volar del extremo distal. 24. Por qu se caracteriza una disociacin escafosemilunar esttica? a) La disociacin slo se observa con determinados movimientos. b) La radiografa anteroposterior muestra un espacio escafosemilunar mayor de 3 mm. c) El espacio entre el escafoides y el trapecio est aumentado. d) El espacio entre el semilunar y el piramidal est aumentado. 25. En la radiologa son manifestaciones tardas de la artritis reumatoide: a) Erosiones en la articulacin metacarpofalngica del segundo y tercer dedo. b) Erosiones en el receso preestiloideo. c) Erosiones en la zona radial de la mueca. d) Luxaciones y subluxaciones. 26. Desde el punto de vista radiolgico, la artritis gotosa se caracteriza por: a) Disminucin de los espacios articulares. b) Masas de tejido blando o tofos que pueden estar calcificados. c) Luxaciones y subluxaciones. d) Roturas ligamentarias. 27. Qu factor no se relaciona con la necrosis avascular del semilunar o enfermedad de Kienbck? a) Apfisis estiloides cubital larga. b) Traumatismos menores repetitivos. c) Varianza cubital negativa. d) Fractura del semilunar.

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28. Qu hallazgo en la resonancia magntica sugiere un sndrome del tnel del carpo? a) Ausencia del retinculo. b) Adelgazamiento del nervio mediano. c) Engrosamiento del nervio cubital. d) Incremento de la intensidad de seal en las secuencias potenciadas en T2 del nervio mediano. 29. Cul es el sndrome de impactacin o choque ms frecuente en el carpo? a) Sndrome de impactacin ganchoso-semilunar. b) Sndrome de impactacin estilopiramidal. c) Sndrome de impactacin cubitocarpiana. d) Sndrome de impingement cubital. 30. Dnde se localiza de manera caracterstica el tumor glmico en la mano? a) Eminencia hipotenar. b) Falange proximal. c) Falange media. d) Pulpejo de los dedos.

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