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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

SOLICITUD DECLARACIN JURADA PARA REGISTRO SANITARIO DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION PROTOCOLO DE ANALISIS PROYECTO DE ROTULADO MED. E INMED. E INSERTO Y CUANDO CORRESPONDA COMPROBANTE DE PAGO MONOGRAFIA DEL RECURSO NATURAL

N DE EXPEDIENTE
LEY 27444 ART.125 DETERMINA 2 DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

FECHA PARTE l . INFORMACIN DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO 2. N R.S.

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

3. ORIGEN NACIONAL

EXTRANJERO

4.REG.SANIT. N

4. TRAMITE SOLICITADO
INSCRIPCION REINSCRPCION

PARTE Il.

INFORMACION DEL SOLICITANTE :


LABORATORIO 7. NOMBRE COMERCIAL DROGUERIA 8. N RUC 10. N 12. DISTRITO 15. TELEFONO 16. FAX 13. PROVINCIA 17. E-MAIL 19. TELEFONO N

5. CATEGORIA DE LA EMPRESA 6. NOMBRE O RAZON SOCIAL Av/Calle/Jr.

9. DOMICILIO LEGAL 11.URBANIZACION 14 . DEPARTAMENTO

18. NOMBRE DEL PREPRESENTANTE LEGAL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 20. NOMBRE FABRICANTE 24. NOMBRE O RAZON SOCIAL 26. DOMICILIO LEGAL Av/Calle/ Jr. 29. URBANIZACION 30. PROVINCIA

21. CARGO

22. N C.Q.F.

23. TELEFONO N

25. N DE RUC 27. N 31. DEPARTAMENTO 28. TELEFONO

32. PAIS

33. FABRICACION BAJO LICENCIA DE : 35. NOMBRE O RAZON SOCIAL

34. N RUC

36. FABRICACION POR :


*

ENVASADO

ACONDICIONADO PARA :

EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA Y ADJUNTA LA DOCUMENTACIN ESTABLECIDA CON SU RESPECTIVA TRADUCCIN SI SE ENCUENTRA EN IDIOMA EXTRANJERO

37. CLASIFICACION TAXONOMICA DEL RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD


NOMBRE CIENTIFICO 40. NOMBRE (S) COMUN

38 1
2

GENERO 1
2

39

ESPECIE 1.--------------------------2. -------------------------3. --------------------------

41. PARTE USADA DEL RECURSO NATURAL

42. LUGAR DE PROCEDENCIA

43. NOMBRE CIENTIFICO DEL RECURSO MINERAL

44. TIPO DE PLAGUICIDAS O FERTILIZANTES USADOS EN EL RECURSO VEGETAL

45. PRESENCIA DE SUSTANCIAS EXTRAAS

46. CONDICIONES DE LAVADO

47. CONDICIONES DE SECADO

48. CONDICIONES DE ALMACENAMIENTO Y CONSERVACION III. INFORMACION DE LA COMPOSICION DEL RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD 49. COMPOSICION CUALITATIVA - CUANTITATIVA (Declarado segn artculo 72 del D.S. 010-97-SA) A. SUSTANCIA (S) ACTIVA (S)
(ESPECIFICAR A QUE RECURSO PERTENECE)

CANTIDAD

UNIDAD

ADJUNTA HOJA ADICIONAL

SI

50. ENVASE INMEDIATO


MATERIAL TIPO COLOR _____________________ _____________________ _____________________

NO 51. ENVASE MEDIATO


MATERIAL TIPO

_____________________ _____________________

52. FORMAS DE PRESENTACION

53. USO RECOMENDADO 54. CONDICION DE VENTA


55. SISTEMA DE CODIFICACION UTILIZADO PARA IDENTIFICAR EL N DE LOTE (Solo para productos importados)

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA

CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION Y TRADUCCION

DEL ----------------AL------------FOLIO

PROTOCOLO DE ANALISIS Y TRADUCCION

DEL ---------------AL-------------FOLIO

PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO- INMEDIATO E INSERTO, CUANDO CORRESPONDA.

DEL----------------AL------------FOLIO

COMPROBANTE DE PAGO

DEL-----------------AL-----------FOLIO

MONOGRAFIA DEL RECURSO NATURAL

DEL-----------------AL-----------FOLIO

OTROS

DEL----------------AL------------FOLIO

TOTAL DE FOLIOS
LETRAS Y NUMEROS

Lima ........de..........de..........

.....................................
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

DECLARACION JURADA

POR EL PRESENTE DOCUMENTO YO, ......................................................................, IDENTIFICADO CON DNI. N ........................, REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA ..................................................................., CON RUC. N............................, CON DOMICILIO EN ........................................................, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: 1.- EL CONTENIDO TOTAL DE LA INFORMACIN PROPORCIONADA POR MI REPRESENTADA EN LA SOLICITUD-FORMATO, PARA ......................................., DEL PRODUCTO................................., ES ABSOLUTAMENTE CIERTA Y VERAZ. 2.- TODOS LOS DOCUMENTOS ADJUNTADOS POR MI REPRESENTADA A LA SOLICITUD-FORMATO, SON COPIA FIEL DE LOS ORIGINALES QUE TENGO EN MI PODER. 3.- EL PRODUCTO SEALADO EN LA SOLICITUD-DECLARACION JURADA, REUNE LAS CONDICIONES DE CALIDAD, SEGURIDAD, EFICACIA E INOCUIDAD. 4.- LA FABRICACIN DEL PRODUCTO SEALADO EN LA SOLICITUD-DECLARACION JURADA, HA CUMPLIDO CON LAS BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA. 5.- MI REPRESENTADA PRESTARA TODAS LAS FACILIDADES QUE SOLICITE LA AUTORIDAD DE SALUD, A FIN DE COMPROBAR LA VERACIDAD DE LA INFORMACIN PRESENTADA, EN CUMPLIMIENTO AL PRINCIPIO DE PRIVILEGIO DE CONTROLES POSTERIORES, DISPUESTO EN EL ART.IV.,1.16 DE LA LEY N 27444. POR TODO ELLO EL SUSCRITO, COMO REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA .................................................. ASUME TODA LA RESPONSABILIDAD QUE PUDIERA DERIVAR DE LA FABRICACIN, IMPORTACIN, EXPORTACIN, COMERCIALIZACION, ALMACENAMIENTO, DISTRIBUCIN, DISPENSACION, EXPENDIO Y TENENCIA DEL PRODUCTO SEALADO EN LA SOLICTUDFORMATO. EN CASO DE FALSEDAD EN LA INFORMACIN O EN LA DOCUMENTACIN PRESENTADA, LA AUTORIDAD ADMINISTRATIVA PODRA INICIAR LAS ACCIONES ADMINISTRATIVAS SANCIONATORIAS, ADEMS DE SOLICITAR A LA PROCURADURA PUBLICA DEL MINSTERIO DE SALUD EL INICIO DE LAS ACCIONES PENALES CORRESPONDIENTES.

LIMA, ..........DE.................DEL 200....

............................................................. FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL REPRESENTANTE LEGAL N DNI....................

.............................................................. FIRMA Y NOMBRE COMPLETO DEL QUMICO FARMACUTICO RESPONSABLE. N DE COLEGIATURA

MINISTERIO DE SALUD

SOLICITUD DECLARACION JURADA PARA CERTIFICADO DE REGISTRO SANITARIO DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD IMPORTADOS
COMPROBANTE DE PAGO N

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

* PARA EL CASO DEL PROCEDIMIENTO 100B DEL D.S. 017-2005SA, ADJUNTAR ADICIONALMENTE:
Certificado de Libre Comercializacin Proyecto de Rotulado Mediato, Inmediato e Inserto Ley 27444 Art. 125 DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

N DE EXPEDIENTE

FECHA
SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

PARTE I . INFORMACION DEL PRODUCTO


1. NOMBRE DEL RECURSO 2. R.S. N

3. TRAMITE SOLICITADO: CERTIFICADO DE REGISTRO SANITARIO 4. GRUPO O RUBRO: RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II.

INFORMACION DEL SOLICITANTE


LABORATORIO DROGUERIA 7. NOMBRE O RAZON SOCIAL 9. N 12. DISTRITO 15. TELEFONO 16. FAX 10. R.U.C. N 13. PROVINCIA 17. E-MAIL 19. TELEFONO N 21. CARGO 22. NC.Q.F. 23. TELEFONO N

5. CATEGORIA DE LA EMPRESA 6. NOMBRE COMERCIAL 8. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 11. URBANIZACION 14. DEPARTAMENTO

18. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 20. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

FABRICANTE 24. NOMBRE O RAZON SOCIAL 26. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 29. URBANIZACION 30. PROVINCIA 27. N 31. DEPARTAMENTO

25. N DE RUC 28. TELEFONO N 32. PAIS

33. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

34. FABRICACION

35 . PARA......................................

ACONDICIONADO POR :

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA Y ADJUNTA LA DOCUMENTACIN ESTABLECIDA CON SU RESPECTIVA TRADUCCIN SI SE ENCUENTRA EN IDIOMA EXTRANJERO

PARTE III.

INFORMACION TECNICA DEL PRODUCTO

36. FORMULA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA ( Declarado segn Art. 72 del D.S. N 010-97) A. SUSTANCIAS ACTIVAS
Nombre Cantidad Unidad de medida

ADJUNTO HOJA ADICIONAL :

SI

NO

38. ENVASE INMEDIATO : MATERIAL : TIPO COLOR : :

39. ENVASE MEDIATO


MATERIAL : TIPO :

40. FORMA FARMACEUTICA 41. FORMA DE PRESENTACIN

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA

COMPROBANTE DE PAGO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

* PARA EL CASO DEL PROCEDIMIENTO 100B DEL D.S. 017-2005-SA, ADJUNTAR ADICIONALMENTE:

CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION CON SU RESPECTIVA TRADUCCION

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO, INMEDIATO - PROSPECTO O INSERTO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

TOTAL DE FOLIOS
NUMEROS Y LETRAS

Lima ........de..........de..........

.....................................
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

SOLICITUD - DECLARACIN JURADA PARA CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD
COMPROBANTE DE PAGO N

N DE EXPEDIENTE

Ley 27444 Art. 125 DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

FECHA

SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID

PARTE I . INFORMACION DEL PRODUCTO


1. NOMBRE DEL RECURSO 2. R.S. N 3. ORIGEN NACIONAL 4. TRAMITE SOLICITADO: CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION

5. GRUPO O RUBRO: RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II.

INFORMACION DEL SOLICITANTE

6. CATEGORIA DE LA EMPRESA 7. NOMBRE COMERCIAL

LABORATORIO

DROGUERIA 8. NOMBRE O RAZON SOCIAL 10. N 13. DISTRITO 11. R.U.C. N 14. PROVINCIA 17. FAX 18. E-MAIL 20. TELEFONO N 22. CARGO 23. NC.Q.F. 24. TELEFONO N

9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 12. URBANIZACION 15. DEPARTAMENTO

16. TELEFONO

19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 21. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL 27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION 31. PROVINCIA

26. N DE RUC 28. N 32. DEPARTAMENTO 29. TELEFONO N 33. PAIS

34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE :

35. FABRICACION

36 . ACONDICIONADO POR : PARA......................................

* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA

PARTE III.

INFORMACION TECNICA DEL PRODUCTO

37. FORMULA CUALITATIVA Y CUANTITATIVA ( Declarado segn Art. 72 del D.S. N 010-97) A. SUSTANCIAS ACTIVAS
Nombre Cantidad Unidad de medida

ADJUNTO HOJA ADICIONAL :

SI

NO

38. CONDICION DE VENTA PROPUESTA 39. FORMA DE PRESENTACIN

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA

COMPROBANTE DE PAGO

FOLIOS DEL ------------- ----AL-------------

TOTAL DE FOLIOS
NUMEROS Y LETRAS

Lima ........de..........de..........

.....................................
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

MINISTERIO DE SALUD

SOLICITUD-DECLARACIN JURADA PARA AGOTAMIENTO DE STOCK DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD


Ley 27444 Art. 125 DETERMINA DOS DIAS HABILES

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIN DE AUTORIZACIONES SANITARIAS

PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

N DE EXPEDIENTE FECHA SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID PARTE I. INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL RECURSO 2. R.S. N

3. ORIGEN
NACIONAL EXTRANJERO

4. INDICAR LO SIGUIENTE: 4.1 MOTIVO POR LA QUE SOLICITA EL AGOTAMIENTO DE STOCK 4.2 NUMERO DE LOTE(S) 4.3 CANTIDAD TOTAL DEL RECURSO QUE SE ENCUENTRA EN ALMACEN 4.4 VENTA PROMEDIO MENSUAL 4.5 TIEMPO PROPUESTO PARA EL AGOTAMIENTO DE EXISTENCIAS ADJUNTO HOJA ADICIONAL SI NO

5. GRUPO RUBRO :
RECURSO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II. INFORMACION DEL SOLICITANTE


6. CATEGORIA DE LA EMPRESA 7. NOMBRE COMERCIAL 9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 12. URBANIZACION 15. DEPARTAMENTO 19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 21. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE 22. CARGO 13. DISTRITO 16. TELEFONO 17. FAX LABORATORIO DROGUERIA 8. NOMBRE O RAZON SOCIAL 10. N 11. R.U.C. N 14. PROVINCIA 18. E-MAIL 20. TELEFONO N 23. NC.Q.F. 24. TELEFONO N

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL 27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION 34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE : 31. PROVINCIA 28. N 32. DEPARTAMENTO

26. N DE RUC 29. TELEFONO N 33. PAIS

35. FABRICACION POR :

ENVASADO PARA :

ACONDICIONADO

DOCUMENTO QUE SE ADJUNTA

COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

TOTAL DE FOLIOS
NUMEROS Y LETRAS

Lima .........de..........de..........

.....................................
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS DIRECCIN EJECUTIVA DE REGISTRO Y DROGAS

SOLICITUD-DECLARACIN JURADA PARA CAMBIOS DE RECURSOS NATURALES DE USO EN SALUD


Ley 27444 Art. 125 DETERMINA DOS DIAS HABILES PARA COMPLETAR DOCUMENTACION FALTANTE

N DE EXPEDIENTE FECHA SOLO PARA USO EXCLUSIVO DE DIGEMID PARTE I. INFORMACION DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL PRODUCTO ANEXA RELACIN SI 4. CAMBIO SOLICITADO : CAMBIO DE FABRICANTE CAMBIO DE RAZN SOCIAL DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. CAMBIO DE LICENCIANTE O RAZON SOCIAL DEL MISMO CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDO EN EL ROTULADO CAMBIO DE INFORMACIN CONTENIDO EN EL INSERTO. CAMBIO DE FORMA DE PRESENTACIN AMPLIACION DE FORMA DE PRESENTACION CAMBIO DE MATERIAL DE ENVASE CAMBIO DE CONDICION DE VENTA 2. R.S. N NO

3. ORIGEN
NACIONAL EXTRANJERO

5. GRUPO RUBRO :
PRODUCTO NATURAL DE USO EN SALUD

PARTE II. INFORMACION DEL SOLICITANTE


6. CATEGORIA DE LA EMPRESA 7. NOMBRE COMERCIAL 9. DOMICILIO LEGAL AV./Calle/Jr. 12. URBANIZACION 15. DEPARTAMENTO 19. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 13. DISTRITO 16. TELEFONO 17. FAX LABORATORIO DROGUERIA 8. NOMBRE O RAZON SOCIAL 10. N 11. R.U.C. N 14. PROVINCIA 18. E-MAIL 20. TELEFONO N

21.

NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO O REGENTE

22. CARGO

23. NC.Q.F.

24. TELEFONO N

FABRICANTE 25. NOMBRE O RAZON SOCIAL 27. DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 30. URBANIZACION 34. FABRICACION BAJO LICENCIA DE : 31. PROVINCIA 28. N 32. DEPARTAMENTO

26. N DE RUC 29. TELEFONO N 33. PAIS

35. FABRICACION POR :

ENVASADO PARA :

ACONDICIONADO

36. N DE EXPEDIENTE PRESENTADO A DIRECCION DE ESTABLECIMIENTOS FARMACEUTICOS EN CASO DE FABRICACION POR TERCEROS O ACONDICIONAMIENTO: .............................................................

DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTA


-

CAMBIO DE FABRICANTE
COPIA DEL C.L.C. Y SU TRADUCCION CERTIFICACION DE LA AUTORIDAD DE SALUD QUE ACREDITE EL CAMBIO (En el caso de producto importado siempre que sea del mismo pas) PROTOCOLO ANALITICO (PARA PRODUCTO NACIONAL) PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO E INSERTO COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL-----DEL---------AL------

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

* CUANDO EL CAMBIO DE FABRICANTE SEA EN UN TERCER PAIS


CERTIFICADO DE BUENAS PRACTICAS DE MANUFACTURA U OTRO DOCUMENTO QUE ACREDITE SU CUMPLIMIENTO EXPEDIDO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE DEL PAIS DE ORIGEN COPIA DEL CONTRATO DE FABRICACION ENTRE AMBAS PARTES PROYECTO DE ROTULADO DE LOS ENVASES MEDIATO E INMEDIATO COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL------

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

CAMBIO DE RAZON SOCIAL DEL TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO


MODELO DE UN ROTULADO DEL PRODUCTO CON LA RAZON SOCIAL MODIFICADA COMPROBANTE DE PAGO CAMBIO DE LICENCIANTE O RAZON SOCIAL DEL MISMO COPIA SIMPLE DEL CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION O CARTA DEL FABRICANTE ACREDITANDO EL CAMBIO (SI ES IMPORTADO) PROYECTO DE ROTULADO(S) CON EL CAMBIO CORRESPONDIENTE COMPROBANTE DE PAGO CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDA EN EL ROTULADO PROYECTO DEL NUEVO ROTULADO COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

CAMBIO DE INFORMACION CONTENIDA EN EL INSERTO PROYECTO DEL NUEVO INSERTO OPINION FAVORABLE DEL CEMIS CUANDO LA INFORMACION CONTENIDA EN EL INSERTO NO SE ENCUENTRA EN LAS OBRAS OFICIALES DE REFERENCIA COMPROBANTE DE PAGO CAMBIO O AMPLIACIN DE FORMA DE PRESENTACION PROYECTO DE ROTULADO ESTUDIO DE ESTABILIDAD DEL PRODUCTO EN EL NUEVO ENVASE, CUANDO CORRESPONDA COMPROBANTE DE PAGO NOTA: INDICAR LA FORMA DE PRESENTACION REQUERIDA

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

DEL---------AL------

CAMBIO DE MATERIAL DE ENVASE


ESTUDIOS DE ESTABILIDAD DEL PRODUCTO EN EL NUEVO ENVASE INMEDIATO COMPROBANTE DE PAGO NOTA: INDICAR EL NUEVO MATERIAL DE ENVASE

DEL---------AL-----DEL---------AL-----DEL---------AL------

CAMBIO DE CONDICION DE VENTA


OPINION FAVORABLE DEL CEMIS CUANDO LA CONDICION DE VENTA NO SE ENCUENTRA EN OBRAS OFICIALES DE REFERENCIA, O CUANDO NO SE ENCUENTRA UN PRODUCTO SIMILAR EN EL MERCADO PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO. INSERTO PARA PRODUCTOS DE VENTA CON RECETA MEDICA COMPROBANTE DE PAGO

DEL---------AL-----DEL---------AL------

DEL---------AL------

DEL---------AL-----TOTAL DE FOLIOS
NUMEROS Y LETRAS

Lima .........de..........de..........

.....................................
Q.F. RESPONSABLE FIRMA Y NOMBRE COMPLETO N DE COLEGIATURA

.....................................
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y NOMBRE COMPLETO SELLO DE LA EMPRESA

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