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MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS

INSUMOS Y DROGAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE REGISTRO Y NORMAS

N DE EXPEDIENTE

FECHA

PARTE l. INFORMACIN DEL PRODUCTO 1. NOMBRE DEL PRODUCTO (S) ANEXAR LISTA 2. TRAMITE SOLICITADO: SI

CERTIFICADO DE REGISTRO SANITARIO CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACION

PARTE Il.
4. CATEGORIA DE LA EMPRESA

INFORMACION DEL SOLICITANTE :

LABORATORIO O FABRICANTE

5. NOMBRE O RAZON SOCIAL

7. DOMICILIO LEGAL

Av/Calle/Jr.

9.URBANIZACION

10. DISTRITO

12 . DEPARTAMENTO

13. TELEFONO

16. NOMBRE DEL PREPRESENTANTE LEGAL

DIRECTOR TECNICO O REGENTE 18. NOMBRE 19. CARGO

FABRICANTE 22. NOMBRE O RAZON SOCIAL

23. DOMICILIO LEGAL Av/Calle/ Jr.

EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE TODA LA INFORMACION SOLICITADA Y ADJUNTA LA DOCUMENTACIN ESTABLECIDA CON SU RESPECTIVA TRADUCCIN SI SE ENCUENTRA EN IDIOMA EXTRANJERO

DOCUMENTACION QUE SE

RECIBO DE PAGO POR DERECHO DE TRAMITE

MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE MEDICAMENTOS

INSUMOS Y DROGAS

DIRECCIN EJECUTIVA DE REGISTRO Y NORMAS

N DE EXPEDIENTE

FECHA

PARTE l. INFORMACIN DEL PRODUCTO l. INSUMOS CLASIFICACION


SUB-CLASIFICACION ITEM

ll. INSTRUMENTAL
CLASIFICACION SUB-CLSIFICACIN ITEM

2. NOMBRE DEL PRODUCTO (S) (ANEXAR RELACION ) SI

3. REGISTRO SANITARIO

4. ORIGEN :

5. TRAMITE SOLICITADO
CAMBIO DEL NOMBRE DEL PRODUCTO CAMBIO DE FABRICANTE CAMBIO DE RAZON SOCIAL DEL TITULAR DEL REG. SANITARIO CAMBIO DE FORMA DE PRESENTACION

PARTE Il.

INFORMACION DEL SOLICITANTE

6.

CATEGORIA DE LA EMPRESA LABORATORIO DISTRIBUIDORA

7. NOMBRE O RAZON SOCIAL

9. DOMICILIO LEGAL

Av/Calle/Jr.

11.URBANIZACION

12. DISTRITO

14 . DEPARTAMENTO

15. TELEFONO

18. NOMBRE DEL PREPRESENTANTE LEGAL

DIRECTOR TECNICO O REGENTE 20. NOMBRE 21. CARGO

FABRICANTE 24. NOMBRE O RAZON SOCIAL

26. DOMICILIO LEGAL Av/Calle/ Jr.

29. URBANIZACION

30. PROVINCIA

33. FABRICACION BAJO LICENCIA DE : 34. NOMBRE O RAZON SOCIAL

35. FABRICACION POR :

ENVASADO

36. NUEVO ENVASE (Solo para cambio de material de envase) ENVASE INMEDIATO MATERIAL TIPO

37. NUEVA PRESENTACION (SOLO PARA CAMBIO O AMPLIACION DE FORMA DE PRESENTACION)

PARTE lll. SEGN TRAMITE SOLICITADO SE DEBE ADJUNTAR


* CAMBIO DE NOMBRE

COPIA DEL CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIN OTORGADO POR LA AUTORIDAD COMPETENTE CONSIGNANDO EL NUEVO NOMBRE DEL PRODUCTO (Procedencia Extranjera ) PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO (Solo para Insumos, Equipos e Instrumental, cuando corresponda ) COMPROBANTE DE PAGO

* CAMBIO DE FABRICANTE

COPIA DEL CERTIFICADO DE EXPORTACIN COPIA DEL CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIN PROYECTO DE ROTULADO MEDIATO E INMEDIATO, SEGN CORRESPONDA COMPROBANTE DE PAGO

* CAMBIO DE RAZON SOCIAL

CERTIFICADO DE LIBRE COMERCIALIZACIN O CERTIFICADO DE LA AUTORIDAD COMPETENTE SI ES PRODUCTO IMPORTADO ROTULADO DEL PRODUCTO CON LA RAZN SOCIAL MODIFICADA COPIA SIMPLE DEL REGISTRO UNICO DEL CONTRIBUYENTE (R.U.C.) COMPROBANTE DE PAGO