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Gineco 01 Planificacin Familiar y Esterilidad Conyugal

Esterilidad Conyugal Cuando una pareja tiene relacin si cuidarse durante un ao y no ocurre embarazo en este tiempo se llama esterilidad conyugal. El diagnostico es sencillo. Lo primero que se debe hacer es el estudio del hombre a travs del espermograma que es el estudio del semen. En el espermograma tiene que haber ms de 50% de espermatozoides mviles activos. Cuales son lo espermatozoide mviles activos? En el campo del microscopio entonces hay espermatozoides que van en lnea recta y estos son los espermatozoides mviles activos. Hay otros que van serpenteando y estos son activos pero no tanto como los anteriores. Hay otros que se quedan debatiendo a un lado, no avanzan, son inactivos y ah mueren. Hay otros que permanecen inmviles. Entonces los espermatozoides que sirven son los que van en lnea recta en el campo microscpico. Tiene que haber ms de 5 activos por campo pero en el recuento general tiene que haber ms de 50% activos. Los dems son los inactivos que no avanzan y los de formas anormales que son espermatozoides con doble cola o con doble cabeza y estos no sirven. La cantidad normal de semen es de 2 a 5 ml por cada eyaculacin. Lo normal tiene que haber por cada ml 20 millones de espermatozoides por ml. En total tiene que haber ms de 40 millones de espermatozoides. Si el hombre tiene menos no va servir para embarazar. Si el hombre tiene poco semen este tiene que ser encaminado al urlogo. De entrada en una consulta para esterilidad conyugal se hace el espermograma en el hombre mismo que ya tenga hijos con otra mujer. Si el hombre est bien se hace el estudio con la mujer.

Estudio de la Mujer El estudio que se hace en la mujer es: 1- Histerosalpingografia La histersalpingografia es una radiografia de toda la cavidad uterina y de la trompa de Falopio. El contraste que se pone tiene que gotear por la porcin terminar de la trompa y formar un laguito de contraste en el fondo del saco de Douglas. Se lo saca 3 a 4 radiografia. Entonces esta es la prueba de Cott (+) y quiere decir que la mujer est bien tanto de cavidad uterina cuanto de trompa de Falopio pues las 2 estn permeables. Cuando no se pasa el contraste significa que la trompa no est permeable. Cuando hay obstruccin en la porcin ampollar de la trompa se puede hacer una ciruga para desobstruirla. Huevo anembrionado: El embarazo anembrionado o anembrinico es un vulo que es fertilizado y que luego de implantarse en la cavidad uterina, se desarrolla nicamente el saco gestacional pero sin desarrollarse el embrin en su interior. Normalmente cuando la mujer se embaraza el nio se forma dentro del vulo y a las 6 o 7 semanas sale el embrin y el corazn comienza a latir. En este caso ocurre el embarazo pero no desarrolla el embrin y en este caso se indica el AMEU. Se indica a la paciente que no se embarace en el prjimo mes para que descanse y fortifique el tero. En el siguiente mes se hace una ecografa y se observa folculos de De Graaf que son a cmulos de clulas de la granulosa con un vulo ah y en el da 14 se libera el vulo apto a ser fecundado. 2- Ecografa Solicitase una ecografa ginecolgica en el da 12 para ver si el folculo de De Graaf est creciendo en el ovario. En el da 12 va tener de 16 a 18mm de dimetro. Si hay el folculo en el da 12 entonces se hace una inyeccin de HGC de 10.000UI I.M. que tiene con nombre comercial el Endocorion. Si ponemos el HGC 36 horas despus este folculo va a romper y sale el vulo. Por ejemplo se pone la inyeccin a las 15hs. Al

otro da (13 da) a las 15hs ya se ha pasado 24hs, ms 10 hs va ser 0h + 2 hs va ser a las 3hs de la maana del 14 da y a esta hora va a liberar el vulo. Entonces se indica que tenga relacin en la noche (20hs) del 13 da y a las 4hs de la maana del 14 da. Despus de la relacin la mujer tiene que elevar la nalga con una almohada y quedarse echada por 30 minutos a 1 hora para que el semen no se salga. El semen se coagula en el introito vaginal y despus de 20 minutos se licua y sale todo afuera. Los espermatozoides se quedan en el epitelio de la endocervix que tiene unas criptas y es donde sufre el proceso de maturacin y capacitacin y ah viven 5 das. De ah suben. Entonces manteniendo relacin estas 2 veces y estando la mujer con la trompa permeable es seguro de que va embarazarse. En el da 22 ya se puede hacer un anlisis cuantitativo de HGC en sangre. Lo normal es de 3-5 mUIml y si el resultado es mayor que 5 (20, 30 mUIml) significa que la mujer est embarazada. Entonces se la mujer no embaraza quiere decir que el marido tiene otra afuera y cuando mantiene relacin con la esposa casi no tiene espermatozoide por eso la recomendacin es de 5 das sin relacin. Desde el da 8 sin relacin hasta el da que le indique. Si las dos trompas estn obstruidas se hace fertilizacin in vitro. Primero se hace una ecografa para ver si no hay mltiples quistes en el ovario porque se hay quiste la mujer no ovula, los ciclos son anovulatorios. Desde el mes anterior al mes que quiere hacer la fertilizacin, la mujer toma anticonceptivo (1 caja) y de esa manera vamos a saber qu da va venir la regla. En el 1 da viene la regla. En el 3 da se hace la dosificacin de FSH. La FSH (Hormona Folculo Estimulante) es sintetizada y proyectada por la adenohipfisis. Esa hormona acta en los 2 ovarios pero solo ovula uno de tal manera que este folculo va creciendo sobre la influencia de la FSH. Las clulas de la

granulosa del folculo de De Graaf van segregando estradiol (esta es la hormona femenina por excelencia). Conforme va llegando el da 14 hay mayor cantidad de estrgeno que acta en la adenohipfisis y esta no produce ms FSH sino que produce LH. La LH acta para la liberacin del ovulo.

Entonces en el 3 da se hace la dosificacin para ver si est normal. Se est normal quiere decir que va haber ovulacin pero mismo as debemos hacer una hiperestimulacin del ovario para que haya ms folculos de 3 a 7 folculos. Hay una sustancia que estimula y se pone todos los das hasta el da 14. En el da 12 hacemos ecografa, en el da 13 ecografa transvaginal y entonces se ve el folculo de De Graaf y en el 14 da la mujer va a la clnica para hacer la retirada de vulos. Mediante una aguja se pinza un folculo y se absorbe. La jeringa va unida a una cnula transparente. Se punza y se absorbe cada uno de los vulos en cnulas diferentes. Todo esto est siendo observado por ecografa en tiempo real. Las cnulas con los vulos se lo manda a uno bilogo y el bilogo tiene un frasco con el semen en un caldo de cultivo (donde se capacita los espermatozoides). Los vulos son puestos en este caldo de cultivo junto con el semen. Pasado 4 a 5 horas ya va haber el huevo zigoto. O sea, el vulo va ser fecundado por el espermatozoide y va adquirir una

caracterstica ms redondeada. Se pone en un caldo de cultivo neto y deja por 48 horas y va sufrir las divisiones celulares de 4 a 6 clulas y este se llama pre-embrin. Despus de las 48 horas la paciente vuelve a la clnica para poner los pre-embriones en la cavidad uterina. Lo mximo que se puede poner son 3 pre-embriones porque si ocurre embarazo de trillizos hay mayor probabilidad de aborto o parto prematuro. La paciente se queda en posicin ginecolgica y el bilogo repasa la cnula, cada una con un preembrin y se coloca dentro de la cavidad uterina. La paciente se queda internada y sigue las hormonas. La progesterona es la hormona del embarazo que tiene como funcin mantener el tero relajado para que no se contraiga. Entonces se administra progesterona (Progendo) que es semejante a la que produce el cuerpo lteo. El Progendo es progesterona natural micronizada y hay de 100, 200 y 400mg. Generalmente se toma 400mg cada 12 horas por 1 o 2 meses. Algunos indica 200mg cada 12 horas por hasta 20 semanas. Esta es la inseminacin in vitro. Algunas veces en la ecografa del 12 da no presenta ningn folculo agrandado que quiere decir que no va ovular porque no hay folculo de De Graaf, no hay formacin del ovulo. Entonces para el prximo mes se le da algo para que ayude a ovular. Se la da acetato de clomifeno 50mg x da en la noche x 5das. Este medicamento se llama Planifen. Se la d del 5 al 9 da del ciclo, despus de la menstruacin y 3 das despus se saca la ecografa y generalmente hay 1 o en 50% hay 2 folculos. En el da 12 le ponemos la HGC para tener certeza de que 36 horas despus revienta el folculo y salga e vulo. La pareja tiene que tener relacin dirigida por el mdico. Sndrome del Ovario Poliqustico En la ecografa se presenta los ovarios grandes con poliquisticos. Estos ovarios no producen estrgeno (estradiol) y van a fabricar androstenediona y sulfato de androstenediona, ambos son andrgenos que son hormonas masculinas. Estos andrgenos va hacer que la mujer aumente de peso, salen estras, aumenta la presin

arterial. Al mismo tiempo sucede que la FSH est baja y la LH un poco alta con esto entonces no va haber ovulacin (ovulacin negativa). La insulina no sirve y est elevada. No hay ovulacin significa que es un ciclo anovulatorio por lo tanto va haber irregularidad en la regla y finalmente termina con amenorrea. Antes en estos casos se hacia una laparotoma y se sacaba una cua del medio del ovario y lo cerraba. Pero ahora el tratamiento es con metformina 850mg por da y se puede dar hasta 1500mg por da. Que hace la metformina? - Hace que no se sintetice andrgenos - Mejora la hiperinsulinemia - La FSH aumenta y la LH baja La literatura universal indica que en el 2 o 3 mes la mujer ya puede embarazarse porque los ovarios ovulan. Pero el Dr. tiene experiencia de tratamiento con 2 mujeres con la metformina y pasado 3 meses no embarazaban entonces se le indic el Diane que se llama tambin Evelin. Estos anticonceptivos tienen acetato de ciproterona y etinil estradiol. Pero esta mujer con sndrome de ovariopoliquistico que tiene mucho andrgeno sale mucho vellos tambien entonces el acetato de ciproterona es una anti-androgeno y despus de 3 o 4 meses los vellos se tornan muy finitos. La mujer con andrgeno en su sangre aparece las espinas o acn y con estos medicamentos la piel se limpia en el 1 mes. Por lo tanto con el tratamiento se va desapareciendo los quistes pero despus de 6 o 7 meses del tratamiento otra vez va aparecer los quistes. Una mujer puede tener ciclo anovulatorio y tener regla. Un ao tiene 12 meses cuando la mujer ovula 9 meses est normal, menos de 9 meses si no ovula ya hay que hacer tratamiento. Planificacin Familiar Es cuando una pareja planea cuando van a tener los hijos y cuantos. Esto es planificar la familia. Es planear en que mes quieren que nazca el hijo.

Ejemplo: esta la pareja en completar sus estudios y planean que de aqu a 4 aos recin van a embarazarse entonces en este tiempo tienen que adoptar mtodos anticonceptivos. 1- Mtodos contraceptivos temporarios - Ritmo: mtodo de Ogina Knaus. Saca una media de 6 meses de la regla de la mujer. Si la mujer es regular, al da 14 le quitan 5 das y al da 14 le aumentan 5 das. Entonces entre el da 9 al 19 la mujer tiene que cuidarse. Se sabe que los espermatozoides viven 5 das por eso estos das tiene que cuidarse y tambin la mujer puede ovular en el da 16 o 17 porque nos es una mquina. - Condn Barrera: es peligroso si no tiene una buena conservacin. - Pldora: tiene 100% de seguridad. Se en la noche se olvida puede tomar en la maana siguiente. Tiene las 2 hormonas que produce el ovario: el estradiol y la progesterona. Actualmente las pldoras no producen los sntomas que presentaban las antiguas debido al estradiol como nauseas, cefalea, vmitos. Las primeras pldoras tenan 50mcg de etinilestradiol despus se baj a 35mcg y se qued en 30mcg. Con esta cuantidad de etinilestradiol ya no produce la sintomatologa antigua. Y la progesterona es muy poco, el provera es de 5mcg, mnima dosis. Para una mujer que no le agrada muchas cosas se indica el minigynon que tiene poca dosis de ambas hormonas y se indica utilizar otro mtodo en los 2 primeros meses. - Inyectable: generalmente son a base de progesterona. La de 1 mes tiene 50mg de prosgesterona. El nombre comercial es Provera y en Europa es Noretisterona que es otra progesterona. La inyectable de 3 meses tiene 150mg. El problema de esta es que a cualquier momento aparece una metrorragia (poco sangrado transvaginal que puede durar hasta 3 das) y es un remedio de depsito y se llama Depoprovera. Generalmente con la Depoprovera ocurre un aumento de peso en la mujer porque la hormona retiene sal y la sal retiene agua y as la mujer aumenta de peso. Puede ocurrir

de la mujer quedarse sin ovular por hasta un ao. - DIU (Dispositivo Intra Uterino o T de cobre): Simple: es T rodeado de cobre. Dura 10 aos y puede sacar cuando quiera pero duele un poquito. Con hormona: tiene un dispositivodonde tiene la hormona Levonorgestrel que es una progesterona que dura 3 - 5 aos dependiendo de la cantidad de hormona. La regla dura 2 das y poco porque la progesterona no hace proliferar el endometrio. Es indicada a mujer que tiene regla voluminosa. Las mujeres que todava nunca embarazaron, la matriz es chica y a veces cuando se pone el DIU siente dolor desde el momento que pone y entonces tiene que sacar. - Pldora de Emergencia: es levonorgestrel 1,5mg. En el da peligroso la FSH est arriba pero por efecto del estrgeno, retroalimentacin negativa, va a la adenohipofisis y la FSH cae y la LH sube de tal manera que hay la ovulacin (desbalance de hormona a nivel de adenohipofisis). Entonces esta pldora hace que la FSH baje un poco y la LH no suba, sino que se mantenga baja. Por lo tanto no hay ovulacin. Generalmente causa 1 semana de retraso menstrual porque el desbalance de hormona a nivel de la adenohipofisis no se lleva a cabo. Si hubiera ovulacin en este rato lo que sucede es que este levonorgestrel no destruye al cuerpo lteo, por lo tanto no hay progesterona en el cuerpo lteo. De todas maneras lo que realmente vale es el desbalance hormonal en la adenohipofisis. La FSH baja un poco pero la LH no sube y para que haya ovulacin la LH sube en cualquier cantidad en la sangre y hace que el folculo de De Graaf reviente y salga el ovulo. 2- Mtodos Contraceptivos Definitivo - Vasectomia - Salpingostoma bilateral: es ligar trompas.

las

Qu efecto produce la pldora en el ciclo para que no ocurra el embarazo?

Los anticonceptivos actan a nivel del hipotlamo bloqueando la liberacin de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH). Las gonadotrofinas son la FSH y la LH. Bloqueando la GnRH ya no se produce la FSH y la LH o se produce muy poco. Si no se produce la FSH no hay crecimiento del folculo de De Graaf en el ovario por lo tanto bloquea los 2 ovarios. La pldora acta tambin a nivel del endometrio pues tienen las 2 hormonas: estrgeno y progesterona. Ellas hacen que el endometrio prolifere muy poco por lo tanto no hay moco cervical, est seco. En el da 12, 13 y 14 la mujer libera un flujo como clara de huevo que quiere decir que va ovular o est ovulando. Este moco sale del endocervix. Hay que ver la elasticidad del moco. Agarra el moco con una pinza y saca una gota y con un baja lengua se la extiende y se est moco se estira por ms de 6cm puede decir que ya va ovular. Una vez ovula la mujer se forma el cuerpo lteo, hay la progesterona y se seca el moco y ya no hay la secrecin del moco. La T de cobre produce una inflamacin del endometrio (endometritis) pero la endometritis es asptica donde solamente hay cualquier cantidad de glbulos blancos. Estos glbulos blancos fagocitan a los espermatozoides y de esa manera no hay fecundacin. Hay la ovulacin pero no la fecundacin.