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Esquizofrenia + Trastornos de La Personal Id Ad DSM-4

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ESQUIZOFRENIA La Esquizofrenia está caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, percepciones alteradas, respuestas

emocionales inapropiadas y autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y generalmente con capacidad intelectual conservada. Bleuler la llamó “esquizofrenia”, dividió los síntomas en fundamentales y accesorios dependiendo si estaban o no presentes en todos los casos y a lo largo de toda la enfermedad. Síntomas fundamentales (las cuatro “A”) • Perturbación de la Asociación • Trastorno de la Afectividad • Ambivalencia • Autismo Epidemiologia   Se presenta en el 1% de la población. La edad de inicio en hombres está entre los 15 y 25 años. Para las mujeres es algo más tardía y se ubica entre los 25 y los 35 años. Síntomas accesorios • Ideas delirantes • Alucinaciones • Alteraciones del lenguaje y la escritura • Síntomas somáticos y catatónicos • Síntomas agudos (estados manÍacos, confusionales, crepusculares)


    

En los pacientes masculino la enfermedad no sólo puede comenzar en forma más temprana, sino también tener un curso más delirante. El 75% de los casos tiene una edad de comienzo entre los 15 y 35 años. Se hospitaliza el 62% de los casos. El índice de suicidio es alrededor de 15%. Variables psicosociales, son por ejemplo, el estado civil, ya que predomina el porcentaje en solteros y separados. Tendencia a observarse en clases sociales bajas. Factores reproductivos. Hipótesis de neurodesarrollo anormal. Hipótesis de la dopamina.

Etiopatogenia   

Clinica Analizar tres aspectos fundamentales:    Ningún signo ni síntoma clínico es patognomónico de esquizofrenia. Los síntomas de los pacientes cambian con el tiempo. Al interrogatorio se debe tener en cuenta el nivel de educación, la capacidad intelectual, y la pertenencia cultural y subcultural del paciente. Síntomas Positivos y Negativos  Síntomas positivos:  Son características psicológicas “añadidas“ como resultado del trastorno, pero que no se observan normalmente en las personas sanas.

     

Ideas delirantes Alucinaciones Discurso desorganizado Conducta desorganizada Síntomas catatónicos Agitación

Síntomas negativos: Son aptitudes psicológicas que casi todo el mundo posee, pero que han "perdido" las personas que padecen esquizofrenia.    Afecto embotado o aplanamiento afectivo retraimiento emocional retraimiento social

   

apático falta de espontaneidad pensamiento estereotipado limitación en la fluidez y la productividad del discurso y pensamiento.

Anhedonia, déficit atencional

Periodos Clínicos Periodo de comienzo: Periodo de dudas de diagnostico. Puede tener un comienzo de forma confusional, de excitación psicomotrìz, de forma depresiva, de manera melancólica o la forma delirante. Periodo de Estado: Hay periodo de estado una vez instalado el cuadro esquizofrénico. En este periodo haremos el estudio clínico completo, reparando en las alteraciones que se exteriorizan en cada una de las funciones psíquicas. Periodo Terminal: La etapa final esta caracterizada por la acentuación paulatina de una particular debilitación psíquica, hasta culminar en lo que se ha llamado: demencia esquizofrenia. Criterios para el diagnóstico de Esquizofrenia A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). Formas clínicas Según DSM IV TR

Tipo paranoide:

A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Tipo desorganizada:

A. Predominan:

1. Lenguaje desorganizado 2. Comportamiento desorganizado 3. Afectividad aplanada o inapropiada B. No se cumplen los criterios para el tipo catatónico.

Tipo catatònico:

1. Flexibilidad cérea o estupor 2. Actividad motora excesiva 3. Negativismo extremo o mutismo 4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopción de posturas extrañas movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas 5. Ecolalia o ecoprax

Tipo indiferenciado:

Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico.

Tipo residual:

A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatónico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteración, como lo indica la presencia de síntomas negativos o de dos o más síntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia. Tipo Paranoide      Preocupación por una idea delirante de persecución, o de grandeza. Alucinaciones auditivas frecuentes. El primer episodio aparece a una edad mayor que la esquizofrenia catatònica o desorganizada. Los pacientes están tensos, son suspicaces, defensivos, reservados y, a veces, hostiles y agresivos, pero, en ocasiones, se pueden comportar adecuadamente en situaciones sociales. Su inteligencia en áreas no invadidas por su psicosis tienden a permanecer indemne. Llamada hebefrenica Se caracteriza por una marcada regresión de comportamientos primitivos, desinhibidos y no organizados. Comienza precozmente antes de los 25 años. Su trastorno de pensamiento es pronunciado y su contacto con la realidad es pobre. Su aspecto personal es ruinoso, su comportamiento social y sus respuestas emocionales son inapropiadas y, a menudo, estallan en risas sin ninguna razón aparente. En estos casos, son comunes las muecas y las gesticulaciones incongruentes; los adjetivos tontos o fatuos son los que mejor describen su comportamiento. Mal pronostico. La característica clásica de tipo catatònica es una marcada alteración de la función motora, que puede consistir en estupor, negativismo, rigidez, excitación o adopción de figura. En ocasiones, el paciente muestra rápidos cambios entre extremos de excitación y estupor. Las manifestaciones asociadas son estereotipias, manierismo y flexibilidad cérea. El mutismo es particularmente común. A veces, se necesita atención medica, debido a desnutrición, agotamiento.

Tipo Desorganizada; 


    

Tipo catatònico:    

Tipo residual:   Se caracteriza por evidencia continuada de la alteración esquizofrénica en ausencia de un conjunto completo de síntomas activos o de suficientes síntomas para cumplir con el diagnostico de otro tipo de esquizofrenia. Suele haber embotamiento emocional, retraimiento social, comportamiento excéntrico, pensamiento ilógico y leve disgregación de asociaciones.

Tipo indiferenciado:

 

Pacientes evidentemente esquizofrénicos que no pueden ser fácilmente encasillados en uno u otro tipo. El DSM-IV-TR clasifica estos casos como de tipo indiferenciados. Hospitalización:

Tratamiento Indicada con fines diagnóstico, para estabilizar las medicaciones, para seguridad del paciente debido a ideación suicida u homicida, y en caso de comportamiento groseramente desorganizado o inapropiado como incapacidad de atender las necesidades básicas, como alimentarse vestirse y guarecerse. Disminuye el estrés de los pacientes y les ayuda a estructurar sus actividades cotidianas. Se ha mostrado que estadios breves de 4 semanas son iguales de eficaces que hospitalizaciones prolongados y que los contextos hospitalarios con enfoques conductistas activos dan mejor resultado que las instituciones de reclusión. Durante la hospitalización, se debe conectar a los pacientes con organizaciones para cuidados posteriores, como sus hogares, familias sustitutas, hogares de alojamientos y cuidados e instituciones de transición. Farmacoterapia Tratan los síntomas del trastorno pero no curan la esquizofrenia. Hay dos clases principales de fármacos antipsicóticos: antagonistas del receptor dopaminérgico (clorpromazina, haloperidol) y antagonistas de serotonina-dopamina (risperidona y clozapina). Antagonista de receptor dopaminergico:  Eficaces para tratar la esquizofrenia en particular para tratar los síntomas positivos (ideas delirantes)  Tienen desventajas importantes, ya que se asocian con efectos adversos, molestos y serios. Los efectos molestos mas frecuentes son: acatisia y síntomas tipo parkinsonianos de rigidez y temblor. Los posibles efectos graves son discinesia tardía y síndrome maligno por neuroléptico. Antagonista de serotonina-dopamina:    Los ASD provocan síntomas extrapiramidales mínimos o nulos, interactúan con diferentes tipos de receptor dopaminergico que los antipsicòticos convencionales y afectan los receptores tanto de serotonina como de acido glutámico. Son eficaces para tratar los síntomas negativos de esquizofrenia (retraimiento). Son por lo menos, tan eficaces como el haloperidol para los síntomas positivos de esquizofrenias, son singularmente eficaces para los síntomas negativos y causan menor síntomas extrapiramidales

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Examen clínico básico y previo a toda medicación antipsicótica     Examen clìnico general. Estado general de nutriciòn e hidrataciòn. Examen neurològico Anàlisis bàsico de sangre     ECG Anàlisis de embarazo Historia psicofarmacològica Evaluaciòn de abuso de sustancias

Terapia Electroconvulsiva     Psicosis aguda con alucinaciones de autoeliminación que no remiten con tratamiento antipsicótico. En esquizofrenias resistentes. En catatonías agudas con compromiso del estado general. En depresión post-brote. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD El DSM-IV-TR define los trastornos de la personalidad como experiencias y comportamientos subjetivos persistentes, que se apartan de las pautas culturales, afectan a todas las áreas de la personalidad, comienzan en la adolescencia o en el primer año de la vida adulta, son estables y prolongados, y llevan a la infelicidad y el deterioro. Cuando los rasgos de personalidad son rígidos e inadaptados y provocan deterioro funcional o malestar subjetivo, se puede diagnosticar un trastorno de la personalidad. Clasificación El DSM-IV-TR reúne los trastornos de la personalidad en tres grupos: 1. Abarca los trastornos paranoides, esquizoides y esquizotípicos de la personalidad; a las personas con estos trastornos son consideradas extrañas y excéntricas.

2. 3.

Abarca los trastornos antisocial, limite, histriónico y narcisista de la personalidad; los individuos con estos trastornos a menudo son dramáticos, emotivos y erráticos. Corresponde a los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo, y una categoría llamada trastorno de la personalidad si otra especificación (como trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y trastorno depresivo de la personalidad); las personas con estos trastornos a menudo se muestran ansiosas o temerosas.

Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad A. Un patrón permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes: 1. Cognición (ej., formas de percibir e interpretarse a uno mismo, a los demás y a los acontecimientos) 2. Afectividad (ej., la gama, intensidad, labilidad y adecuación de la respuesta emocional) 3. Actividad interpersonal 4. Control de los impulsos

B.
C. D. E. F.

Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al menos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una consecuencia de otro trastorno mental. El patrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo craneal).

Trastorno Paranoide de la Personalidad La característica de estos individuos es la suspicacia y la desconfianza de larga data respecto de las personas en general. Los pacientes no asumen la responsabilidad por sus propios sentimientos y se los atribuyen a otros. A menudo son hostiles e irritables. Los fanáticos, los coleccionistas de injusticias, las parejas con celos patológicos y los litigantes con frecuencia tienen trastornos paranoides de la personalidad. Epidemiología La prevalencia es del 0.5 % al 2.5 % en la población en general. La incidencia es mas alta entre los familiares de parientes esquizofrénicos, es mas frecuente en hombres que en mujeres. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Paranoide de la personalidad A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o les van a engañar Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.

6.
B.

7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)". Manifestaciones clínicas   Tienen una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de otras personas como e insultantes o amenazantes. Son personas que suelen cuestionar, sin ninguna justificación, la lealtad o la fiabilidad de amigos o socios.

 

A menudo, son patológicamente celosos y, sin ningún motivo, dudan de la fidelidad de sus cónyuges o parejas. No son personas calidas, y les preocupa e interesa el poder y las jerarquías. Expresan desdén por quienes considera débiles, enfermos, deteriorados o, defectuosos.

Evolución y Pronóstico En algunos casos, esta patología es de por vida; en otros, es un preludio de la esquizofrenia. Tratamiento

 

Psicoterapia: la psicoterapia es el tratamiento de elección. Los terapeutas deben ser firmes en el manejo con estos pacientes. Hay que ser honestos con estos pacientes, siempre hay que darles una explicación. Farmacoterapia: es útil para manejar la ansiedad, la agitación y los pensamientos cuasi delirantes.

Trastorno Esquizoide de la Personalidad Se diagnostican a pacientes que presentan un patrón de retraimiento social de por vida. Es notable su incomodidad en la interacción humana, su introversión, y su afecto débil y limitado. A menudo, estas personas son vistas por otros como excéntricas, aisladas o solitarias. Epidemiología Puede afectar al 7, 5% de la población en general. Se desconoce la proporción según el sexo, algunos autores hablan de un cociente hombre:mujer de 2:1. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Esquizoide de la personalidad A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. Escoge casi siempre actividades solitarias Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. Disfruta con pocas o ninguna actividad No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad

Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)". Manifestaciones clínicas      Parecen personas frías y distantes, se muestran reservados y no tienen contacto con los sucesos cotidianos ni los intereses de los demás. Serenos, distantes, apartados e insociables. Estas personas muestran éxitos en trabajos individuales, no competitivos, que otros hallan difíciles de tolerar. Su vida sexual es una fantasía. Los hombres quizás no lleguen a casarse, y las mujeres pueden aceptar casarse con un hombre agresivo que le proponga matrimonio. Pueden sentirse muy apegados con los animales. A menudo se los ve como distantes Evolución y Pronóstico En general comienza en las primeras etapas de la infancia. Como todos los trastornos de la personalidad, es de larga evolución Tratamiento

Psicoterapia: el tratamiento es similar al trastorno paranoide. A medida que crece la confianza, es posible que revelen, con gran vacilación, numerosas fantasías, amigos imaginarios y miedo a una intolerable dependencia.

En contexto de una psicoterapia de grupo, suelen verse silenciosos durante un periodo prolongado, no obstante, llegan a integrarse. Con el tiempo, los miembros del grupo se vuelven importantes para los pacientes esquizoides y pueden constituir el único contacto social en su vida.

Farmacoterapia: el tratamiento con bajas dosis de antipsicóticos, antidepresivos y psicoestimulantes ha beneficiado a algunos pacientes. Las benzodiacepinas pueden ayudar a reducir la ansiedad interpersonal.

Trastorno Esquizotipico de la Personalidad Son llamativamente extraños, tiene pensamiento mágico, ilusiones y desrealización. Epidemiología Afecta aproximadamente al 3% de la población. Se desconoce la relación entre hombre:mujeres. Hay más casos entre los familiares biológicos de pacientes con esquizofrenia. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Esquizotipico de la personalidad A. Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes puntos: 1. 2. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o "sexto sentido"; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafórico, sobreelaborado o estereotipado). Suspicacia o ideación paranoide. Afectividad inapropiada o restringida. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

B.

Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generalizado del desarrollo.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, añadir "premórbido", por ejemplo, "trastorno esquizotípico de la personalidad (premórbido)". Manifestaciones clínicas  Se caracteriza por alteración del pensamiento y la comunicación. Estos pacientes hablan de una manera característica o peculiar, que a veces solo tienen significado para ellos. Pueden no reconocer sus propios sentimientos. Pueden ser supersticiosos y alegar poderes de clarividencias y, en ocasiones, creer que tienen otros poderes especiales de pensamiento e introspección. Tienen mala relaciones interpersonales y pueden actuar inapropiadamente, por lo que están aisladas, con pocos amigos o ninguno. En casos graves, puede haber anhedonia y depresión grave. Evolución y Pronóstico   Un estudio a largo plazo de Thomas McGlashan comunico que con el tiempo, el 10% de estos individuos se suicidaba. Otros estudios demuestran que esta personalidad es premorbida a la esquizofrenia. Sin embargo algunos mantienen una personalidad esquizotípica estable durante toda su vida, y se casan y trabajan pese a sus peculiaridades. Tratamiento

 

Psicoterapia: no tienen mucha diferencia con el esquizoide, pero debe manejarse con mayor delicadeza, ya que estos pacientes tienen pensamientos peculiares y algunos participan en cultos, y en prácticas religiosas extrañas Farmacoterapia: la medicación antipsicótica puede ser útil para manejar ideas de referencias ilusiones y otros síntomas del trastorno, y se la puede indicar juntos con la psicoterapia.

Trastorno Antisocial de la Personalidad Consiste en la incapacidad de acatar las normas sociales que, habitualmente, gobiernan muchos aspectos del comportamiento adolescente y adulto de una persona. Epidemiología La prevalencia es del 3% en hombres y del 1% en mujeres. La máxima frecuencia se observa en zonas urbanas pobres y en residentes temporarios de estas zonas. El trastorno comienza antes de los 15 años. En las poblaciones carcelarias, la prevalencia puede alcanzar el 75%. Se observa un patrón familiar, el trastorno es 5 veces mas frecuente entre los familiares directos de hombres con el trastorno que entre la población general. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Antisocial de la personalidad A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. B. C. D. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros

El sujeto tiene al menos 18 años. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco. Manifestaciones clínicas

A menudo, estos pacientes parecen normales e incluso encantadores y seductores. Sin embargo, la mentira, la faltas injustificadas a clase, la huida escolar, los robos, las riñas, el abuso de sustancias y la participación en actividades ilegales son experiencias habítales desde la infancia. Son manipuladores y, con frecuencia, inducen a otros a participar en planes para ganar dinero fácil, o alcanzar fama o notoriedad. La promiscuidad, el maltrato infantil y el estado de ebriedad al conducir son comunes en su vida. Un signo prominente es la falta de remordimiento por sus acciones; se podría afirmar que parecen no tener conciencia. Evolución y Pronóstico

Una vez que aparece este trastorno, en su evolución no hay remisiones y la mayor cantidad de conductas antisociales ocurren al final de la adolescencia. Son comunes en estas personas, los trastornos relacionados con el consumo de alcoholismo, el abuso de sustancias y la depresión. Tratamiento

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Psicoterapia: son permeables a la psicoterapia, cuando su movilidad esta limitada (por ejemplo, cuando están hospitalizados). Antes de iniciar el tratamiento es conveniente fijar límites firmes, ya que hay que manejar los comportamientos autodestructivos de estas personas. Farmacoterapia: esta indicada para tratar síntomas incapacitantes como la ira, la ansiedad y depresión, pero los pacientes suelen abusar de sustancias, la prescripción de medicación debe ser criteriosa. Se suelen dar carbamazepina, y antagonistas de los receptores beta-adrenérgicos para disminuir la agresión.

Trastorno Limite de la Personalidad Se encuentran entre el límite de la neurosis y la psicosis, y se caracterizan por inestabilidad afectiva, del estado del ánimo, del comportamiento, de las relaciones objétales y la autoestima. Epidemiología

Afecta entre el 1% al 2% de la población y es el doble de frecuente entre las mujeres que entre los hombres. En los familiares directos de individuos con este trastorno es mayor la prevalencia de trastorno depresivo mayor, trastornos relacionados con el consumo de alcohol y abuso de sustancia. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Límite de la personalidad Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días) Sentimientos crónicos de vacío. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

5. 6. 7. 8. 9.

Manifestaciones clínicas    Pueden discutir en un momento, deprimirse después y mas tarde, quejarse de no tener sentimientos. Pueden sufrir episodios psicóticos breves, y los síntomas psicóticos casi siempre son limitados, fugaces y dudosos. Estos pacientes, se pueden cortar las venas y automutilarse de otros modos para obtener ayuda. No pueden tolerar estar solos y prefieren buscar compañía, sin importar cuan insatisfactoria sea. Para mitigar la soledad, aunque solo sea por periodos breves, aceptan como amigo a un extraño o tienen conductas promiscuas. Evolución y Pronóstico Este trastorno es bastante estable, los pacientes cambian poco con el tiempo. Por lo general, arriba al diagnostico antes de los 40 años. Tratamiento:

Psicoterapia: Se ha recurrido a la terapia conductista para controlar los impulsos y estallidos de ira de los pacientes, y para disminuir su sensibilidad a la crítica y el rechazo. Dentro del ambiente físico del hospital, es posible fijar límites a los pacientes impulsivos, destructivos o proclives a la automutilación, y se puede observar sus acciones. Farmacoterapia: Se han prescripto antipsicóticos para controlar la ira, la hostilidad y los episodios psicóticos breves. Los anticonvulsivantes como la carbamazepina, pueden mejorar el funcionamiento global de algunos pacientes.

Trastorno Histrionico de la Personalidad Son pacientes excitables y emocionables, y su comportamiento es curioso, dramático y extrovertido. Sus aspectos extravagantes se suelen asociar con incapacidad para mantener vínculos profundos y duraderos. Epidemiología La prevalencia de este trastorno es del 2% al 3%. Es mas frecuentes en mujeres que en hombres. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Límite de la personalidad Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad.

Manifestaciones clínicas  Su comportamiento esta dirigido a la búsqueda de atención constante. Cuando no son el centro de atención o están recibiendo elogios, tienen rabietas, lloran y acusan. El comportamiento seductor es común en ambos sexos. Los pacientes suelen tener fantasías sexuales con las personas con quienes tienen alguna relación. En algunos casos pueden tener disfunción sexual, en el caso de las mujeres anorgasmia, y en los hombres impotencia. Estos pacientes no conocen sus verdaderos sentimientos y no pueden explicar motivaciones. En situación de estrés, sentido de realidad se deteriora. Evolución y Pronóstico Con la edad, los síntomas tienden a disminuir. Las personas con estos trastornos son buscadores de sensaciones, y pueden tener problemas con la ley, abusar de sustancias y tener conductas promiscuas. Tratamiento

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Psicoterapia: estos pacientes, no son concientes de sus sentimientos reales; esclarecerlos es un proceso terapéutico importante. Probablemente, la psicoterapia con orientación psicoanalítica, grupal o individual, sea el tratamiento de elección para esta patología. Farmacoterapia: puede ser útil para tratar síntomas específicos (depresión, ansiedad y desrealización e ilusiones).

Trastorno Narcisista de la Personalidad Tienen una visión exagerada de su propia importancia y sentimientos grandiosos de singularidad. Epidemiología La prevalencia es del 2 al 16% de la población. Las personas con este trastorno pueden transmitir una sensación irreal de omnipotencia, grandiosidad, belleza y talento a sus hijos, en consecuencia su descendencia tiene un riesgo más alto de presentar este trastorno. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Límite de la personalidad Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una necesidad de admiración y una falta de empatia, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (p. ej., exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. Cree que es "especial" y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. Exige una admiración excesiva. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. Carece de empatia: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. Frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.

Manifestaciones clínicas Estos individuos tienen ideas grandiosas sobre su propia importancia, se consideran especiales, y esperan tratamiento especial. Toleran mal la crítica y cuando alguien se atreve a objetarlos, se enojan o parecen totalmente indiferentes. Quieren hacer las cosas a su manera. Sus relaciones son frágiles y pueden enfurecer a los demás por su negativa a obedecer reglas de comportamiento. Debido a su frágil autoestima son proclives a la depresión. Evolución y Pronóstico

Este trastorno es crónico y difícil de tratar. Los pacientes deben enfrentar las heridas de su narcisismo que provienen de su propio comportamiento. Toleran mal el envejecimiento, valor a la belleza, y los atributos de la juventud; por lo que son vulnerables a sufrir la crisis de la mediana edad. Tratamiento

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Psicoterapia: de difícil manejo, algunos autores sugieren terapia grupal. Farmacoterapia: Se puede tratar con litio las fluctuaciones del estado de ánimo.

Trastorno de la Personalidad por Evitación Son estremadamente sensibles al rechazo y pueden vivir aislados socialmente. Son tímidos pero no asociales y tienen un gran deseo de compañía, pero necesitan garantías de que serán aceptados sin críticas. De éstas personas se suele decir que tienen complejo de inferioridad. Epidemiología Es común. Su prevalencia es del 1 al 10% de la población general. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: Criterios diagnósticos generales para un Trastorno Límite de la personalidad 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.

Manifestaciones clínicas La hipersensibilidad al rechazo de los otros es la manifestación clínica central de este trastorno. Tienen medio de hablar en público o de pedir algo por su extrema sensibilidad al rechazo. En el terreno laboral, suelen aceptar trabajos secundarios. A menudo no tienen amigos íntimos, ni confidentes. Evolución y Pronóstico Algunos se casan, tienen hijos y viven rodeados sólo por familiares. Sin embargo, si su red de apoyo falla, quedan expuestos a la depresión, la ansiedad y la ira. Tratamiento

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Psicoterapia: El tratamiento psicoterapéutico depende de la consolidación de una alianza con el paciente. La terapia de grupo puede ayudar a los pacientes a comprender como su hipersensibilidad al rechazo les afectan y afecta a otros. Farmacoterapia: Se utiliza para manejar la ansiedad y la depresión cuando se asocian con el trastorno.

Trastorno de la Personalidad por Dependencia Estos individuos subordinan sus propias necesidades a las de otros, hacen que otros asuman la responsabilidad de áreas importantes de su vida, no confían en sí mismos. Epidemiología Es más frecuente en las mujeres que en los varones. El 2,5% de los trastornos de personalidad entran dentro de esta categoría. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno de la personalidad por dependencia Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

Manifestaciones clínicas Las personas que lo sufren no pueden tomar decisiones sin recibir una cantidad de consejos. No le gustan estar solos. Los rasgos típicos son: pesimismo. Dudas sobre sí mismo y temor a expresar sentimientos sexuales y agresivos. Evolución y Pronóstico Están expuestos a trastorno depresivo mayor, si pierden a la persona de quién dependen. Tratamiento

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Psicoterapia: suele ser eficaz. Las terapias introspectivas permiten que los pacientes comprendan los antecedentes de su comportamiento y, con el apoyo del terapeuta se pueden volver más independientes, autoafirmado y seguros. Farmacoterapia: Se utiliza para mejorar síntomas específicos como ansiedad y depresión.

Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad Se caracteriza por limitación emocional, orden, perseverancia, e indecisión. La característica esencial de este trastorno es el perfeccionismo y la inflexibidad. Epidemiología Es más común en hombres que mujeres. Criterios diagnósticos generales para un Trastorno obsesivo-compulsivo de la Personalidad Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades económicas evidentes). Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. Muestra rigidez y obstinación.

Manifestaciones clínicas

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Se preocupan por las normas, los reglamentos, el orden, los detalles y el logro de perfeccion. Insisten en que se deben cumplir todas las reglas y no tolera las infracciones. En consecuencia, son inflexibles e intolerantes. Tienen limitada aptitudes para las relaciones personales. Son formales y serios, carecen del sentido del humor. Alejan a las personas, son incapaces de comprometerse e insisten en que otros se adapten a sus necesidades. Sin embargo, están deseosos de agradar a quienes consideran más poderosos que ellos, cumplen los deseos de éstas personas de manera autoritaria.

Evolución y Pronóstico Es variable e impredecible. Algunos adolescentes al convertirse en adultos suelen ser cálidos, abiertos y queribles; en otros casos puede presagiar esquizofrenia o trastorno depresivo mayor. Tratamiento

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Psicoterapia: Son concientes de su padecimiento y buscan tratamientos por sí mismos. El tratamiento suele ser largo y complejo. Farmacoterapia: Clonazepam a disminuído los síntomas al igual que los ISRS

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