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Resumen Historia Clinica

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Ética, historia clínica y datos informatizados

Introducción La atención médica entregada al paciente esta organizada en fases que ayudan a una mejor exploración de cada caso. La historia clínica constituye uno de los primeros pasos en la atención, y es de vital importancia puesto que entrega información del paciente de su evolución clínica a lo largo de su atención médica La historia clínica Esta encargada de presentar la historia medica con sus puntos más relevantes, de una manera organizada. La obtención de esta ha sido un proceso, que planea dificultades en los puntos de vista cognitivo, antropológico y ético. Introd. La historia médica se divide en 3 grandes fases: -investigativa, que considera la historia clínica y loes exámenes físico, mental y de laboratorio. Junto a la exploración con instrumentales específicos, con el objetivo de recaudar la mayor información posible del paciente. -judicativa: donde se realiza un juicio acerca de la enfermedad, con el objetivo de diagnosticar (y pronosticar) al paciente, y tomando en cuenta el juicio de acuerdo a la enfermedad en particular y el paciente en particular. -operativa: la parte terapéutica, de prevención y rehabilitación, por medios quirúrgicos y físico químicos Por lo anterior, la historia clínica constituye una herramienta fundamental en la etapa investigativa de la actividad médica, constituyendo un registro del proceso y una expresión final en el expediente medico. Definición: La historia clínica es generada en la relación medico paciente, con el único objetivo de resumir la información de hechos patológicos y biográficos rememorados por el paciente, y que una vez descubiertos, el medico evalúa su importancia para establecer el diagnostico final. El hecho de la anamnesis Los hechos anamnésticos son aquellos que se obtienen en la historia clínica. Estos datos constituyen un “conocimiento útil” para dar solución al objeto de consulta. Es necesario determinar el contenido y la veracidad de estos hechos. El contenido del hecho anamnéstico se relaciona directamente con lo que el medico considere dentro de su responsabilidad (Amplitud), viendo el modo de conceptualizar los datos (formalización) y relacionando estos hechos con el problema que presenta el paciente (competencia profesional). Lo ultimo estará determinado por la importancia que le dara el medico al caso, y por sus conocimientos previos. La veracidad del hecho anamnéstico debe evaluarse como una verdad practica.

El hecho anamnéstico tiene es un juicio acerca del desequilibrio (negativo) de la salud del paciente. Por parte de este debe considerarse la subjetividad y la memoria que este pone en ellos. El medico debe apoyarse en esta información primeramente, y luego en los hechos confirmatorios que se presenten. Por ende, la importancia de los hechos anamnésticos estará dada por sus mediaciones. Dependerá del medico y de su habilidad la importancia de los datos y prontitud en que se obtengan estos; el medico los juzgara, tratando de mantener un equilibrio y de comprobar la veracidad de estas. La construcción de una historia clica hace necesario para el medico el hecho de dar prioridad y destacar ciertas informaciones por sobre otras. Lo anterior otorga al hecho clínico la posibilidad de , a medida que se den a conocer nuevas informaciones, la posibilidad de plantearse y volver a cuestionar el grado de veracidad de ciertos antecedentes presentes en la historia clínica. Por ello, la certitud con la que trabajan los médicos es más moral que científica. a. Las motivaciones del enfermo: Para lograr eficiencia en el proceso anamnéstico se debe precisar las motivaciones y expectativas del paciente. En el general de los casos esta información nace explícitamente, en otros caso será necesaria la investigación para descubrir el real incentivo del paciente, que en determinados casos permanecen oculto incluso para él mismo. Por esto se han desarrollado técnicas para examinar las motivaciones ocultas del paciente en los últimos años, sean estas concientes o inconcientes. Es importante saber las expectativas de los individuos sobre la atención pública, siendo esta cuantificable en forma directa mediante encuestas o indirectamente mediante el grado de satisfacción. b. Las motivaciones del medico: El medico dará prioridades a diferentes aspectos anamnésticos dependiendo de sus motivaciones al tomar la historia clínica. En el desarrollo de la investigación anamnéstica científica se da énfasis ampliamente a los aspectos biológicos o psicológicos por sobre los socioculturales o personales de las enfermedades. Si la prioridad se da en el ámbito económico se dará importancia a hechos que generen acciones rentables monetariamente. De esta forma, hay numerosos aspecos a los cuales el medico puede dar mayor o menor importancia según sean sus motivaciones especificas, siendo licitas o malsanas. También afectan al estudio del medico factores como el deseo de ayudar, la búsqueda de prestigio profesional y humano, el deseo de enseñar y la curiosidad intrascendente entre otros. Debido a esto nace la necesidad de ética que regule las motivaciones para seguir los parámetros de importancia y no los intrascendentales. c. La etica en la obtención de la historia clínica: Factores que afectan intrínsicamente la obtención de la historia clínica: Amplitud del campo de la responsabilidad medica: El medio que se debe alcanzarse encuentra restringido fuertemente por la responsabilidad médica basada en el estado biológico del hombre. Esta responsabilidad se lleva en forma extrema o exagerada debido a una mentalidad hedonista, la que eleva aspiraciones y privilegios a derechos.

Es común pensar que la responsabilidad medica abarca directa y propiamente los problemas relacionados al alivio, curación y prevención de la enfermedad humana, siendo la ultima la más importante. Los temas que se relacionan a las consecuencias de las enfermedades como por ejemplo los problemas conyugales luego de la esterilidad o la invalidez producida por la ceguera, son abordados por la responsabilidad médica de forma indirecta. Los paliativos y sustitutivos como la fecundación asistida y la psicoterapia no son rigurosamente parte al campo de la medicina, aun cuando el medico pueda colaborar por sus conocimientos, siempre que no se perjudique la integridad fisica, mental o moral de los pacientes o de sus familias. Existen ocasiones en las que el medico participa en su rol de conocedor de la biología humana como en la regulación de la natalidad, siendo una practica licita pero no obligatoria. El medico debe poder reconocer las consecuencias morales de las enfermedades psiquicas, y también las consecuencias psiquicas y somaticas de las opciones eticas para poder incluir estos parámetros en el campo de la exploracion. Formalización de los datos obtenidos Todos los datos útiles para la Medicina que el médico examina, pueden clasificarse en cuatro esferas: Biomédica, Psicológica, Sociocultural y Ética. Los datos “en bruto” son categorizados respecto a la perspectiva de cada una de estas disciplinas. En la perspectiva Biomédica corresponde a la clásica formalización en síntomas, signos y síndromes, los cuales son para los que más nos entrenamos. Hasta hace poco, ésta era la única perspectiva de análisis que enseñaban de manera formal a los alumnos en las Facultades de Medicina, salvo ocasionales contactos conn el ámbito de la psicología a través de la Psiquiatría. En las otras perspectivas no existe nada comparable a la estructuración semiológica y sindromática de la perspectiva biomédica de la enfermedad en tanto a madurez conceptual como en continuidad histórica. Sin embargo, en los últimos años se han percibido un significativo progreso respecto al punto de vista teórico como en las relaciones prácticas. Dentro del ámbito psicológico, la proliferación de escuelas ideológicas afecta el sentido teórico. En contraste a ello, muchas de las divergencias se vuelven ambiguas cuando la enseñanza se centra en la solución de problemas concretos. Cuando los conceptos de personalidad, inteligencia y afectividad son aprendidos de forma empírica, genera muchas oposiciones teóricas irrelevantes, aportando al médico un conocimiento práctico de gran utilidad. En la esfera sociocultural, se da cada vez más énfasis al desarrollo de la relación del médico y a la profundización de datos aportados por la sociología médica y la antropología cultural. Por ejemplo, si en un diagnóstico el paciente o sus familiares interpretan la enfermedad de un modo mítico-mágico, esto será de gran importancia en el desarrollo médico-paciente. Descubrir este hecho anamnéstico es tarea de la historia clínica. Dentro de la formación ética de los datos de la historia clínica, se están desarrollando múltiples esfuerzos para proveerle a la práctica y a la enseñanza médica, modelos concretos en respuesta a los complejos problemas éticos. Debido a una diversidad de estilos y enfoques, se genera una concordancia respecto a la necesidad de estas tentativas, y en cuanto a la apertura para enriquecerse con distintas experiencias. En cuanto a la historia clínica, el médico debe ser capaz de reconocer la dimensión ética de la práctica

médica para poder identificar los problemas que surgen y analizarlos en términos éticos. Es esencial la preocupación del desarrollo de los fundamentos teóricos: epistemológicos, antropológicos y éticos, en el enfoque integral de la práctica médica, al igual que su aplicación en modelos para la solución de problemas ético-clínicos, y para la enseñanza a nivel de postgrado y pregrado. Competencia profesional: Respecto a la historia clínica, es importante destacar dos aspectos muy relacionados: el estudio casuístico y la experiencia. La Medicina es una ocupación principalmente práctica, ya que a diferencia de la ciencia, su objetivo no es el descubrimiento de la ley general a partir de casos particulares, sino que la resolución de problemas de casos particulares a partir de la ley general. O sea, además de poder formalizar según la ley general ciertos casos individuales, el médico debe cultivar su memoria e imaginación para poder conservar, rememorar y combinar diversos datos para asociarlos a casos que ya hayan visto (experiencia) o imaginados (estudio casuístico). Las consecuencias éticas de éste hecho son: el deber adquirir una experiencia personal suficiente antes de ejercer la profesión de manera autónoma; la necesidad del estudio casuístico, a pesar de ser muchas veces menospreciado por una deformación cientifista; la humildad para pedir consejo a colegas más experimentados, más estudiosos o más imaginativos. La posibilidad de descubrir un hecho anamnéstico de relevancia, dentro de un conjunto de datos confusos, dependerá de cómo manejamos el caso, entendiéndose no sólo en tiempo, sino también, y más importante, en la concentración y esfuerzo utilizado. Carácter mnémico de los datos: Como los datos proporcionados en la entrevista médica provienen de la memoria y recuerdos del paciente, se debe considerar la fidelidad de los datos. Por lo mismo, el medico debe procurar las mejores condiciones de tiempo, comodidad, privacidad y confianza, para lograr óptimos resultados en la anamnésis. Por otra parte, existen además técnicas de entrevista que pueden ayudar a mejorar las condiciones dentro de la relación medico-paciente, pero deben ser utilizadas con el cuidado de no ahondar demasiado en aquellos datos ajenos a la enfermedad ni tampoco ser muy recatados, ya que puede ser dañino tanto para la veracidad de la historia clínica como para la relación medico-paciente. El tamiz de la subjetividad: Más allá de las dificultades que pueden existir en el recuerdo de los hechos, la subjetividad de los mismos por parte de los pacientes es muy importante. El enfermo puede jerarquerizar los síntomas según su punto de vista de su patología, siendo a veces complicado para el medico comprender los hechos. Sin embargo, esto puede tener un lado positivo, debido a que la forma como el paciente cuenta sus hechos y los gradúa resultan instructivos e incluso decisivos para el médico. Es por esto que en la entrevista clínica es igual de importante las preguntas que el medico realiza, como la capacidad de escuchar atentamente el relato contado por el paciente.

Ética de los factores que afectan extrínsecamente a la obtención de la historia clínica Las motivaciones del paciente: La norma ética consiste en no dejar que la atención medica se desnaturalice por acoger motivaciones ilegitimas por parte del paciente. Cuando el paciente finge su enfermedad o engaña al medico, este ultimo queda totalmente desamparado, ya que al tratar a un enfermo asume su buena fe. Debido a esto, los interrogatorios deben ser cautelosos y más extendidos. El problema de esto, es que al tratar a un paciente de buena fe, se sienta ofendido y se lesione la confianza en la relación médico-paciente. En consecuencia, es mejor dejarse engañar por algunos que dañar la relación con todos. En el caso de las motivaciones explicitas la norma es clara: la solicitud de atención al presentar alguna patología es licita, mientras que la solicitud de licencias medicas sin presentar problemas algunos en la salud representa lo contrario. Sin embargo, en estos días las personas van al medico por problemas sociales, como no sentirse aceptadas, y buscan el consejo o apoyo que el sistema de salud proporciona. Esta realidad debe asumirse como lo que es, un hecho establecido sin visos de modificación a corto plazo. Por esto es de gran importancia que el medico sea capaz de identificar precozmente estos motivos imitados de consulta, para evitar riesgos y costos innecesarios para el paciente. Es de lamentar que en esta época existan médicos inescrupulosos que medican a estas personas sin patologías existentes solo por fines de lucro. El conocimiento publico de estos hechos ha generado, y sigue haciéndolo, un daño en la relación medico-paciente. Ante esto, lo mas razonable que el medico puede realizar es explicar bien sus razones de actuar al paciente. En lo que se refiere a la ética de este caso, no es considerado ilegitimo que el medico acoja estos hechos como verídicos (hechos anamnésticos), y pasen a formar parte de la historia clínica. Las motivaciones del médico: La motivación principal del médico ha sido desde siempre, y debe seguir siendo, el ayudar al semejante enfermo. Este propósito deberá situarse muy por encima de todo el resto, como una justa remuneración o el descubrimiento de una verdad científica. Es por esta razón que el médico debe observar todo el entorno del paciente, no solo la parte anatomo-patológica. Esto es un hecho que muchos médicos consideran que no corresponde a su rol, pero se encuentran equivocados. Hoy en día el médico tiene la responsabilidad de cubrir todos los ámbitos que rodean al paciente. Cognitivo epistemológico Hegemonía superioridad Pervivencia continuidad

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