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Sistema Nervioso Autónomo El Gran Olvidado

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Editorial

J. M. Moltó Jordà

Sistema nervioso autónomo, ¿el gran olvidado?

Unidad de Neurología Servicio de Medicina Interna Hospital Francesc de Borja Gandía (Valencia)

Aunque la noción de que a través de los nervios se distribuían los espíritus animales corresponde a la medicina clásica en sus orígenes y probablemente supone el primer reconocimiento sobre la existencia de un sistema que coordinaba el funcionamiento corporal y de que la descripción anatómica de algunos de los elementos que lo conforman fue realizada por los primeros anatomistas, como Bartolomé Eustaquio en 1552, la realidad es que existe una importante desproporción entre la relevancia de las funciones que desempeña el sistema nervioso autónomo y el grado de atención que ha recibido de forma habitual. Diríamos que muy especialmente la atención que se le ha prestado desde la neurología ha sido muy poco relevante. Quizás esta afirmación, un punto radical y con ánimo de despertar al lector, merezca una matización. Tal vez no le hemos prestado atención de forma consciente. Una posible explicación es que las entidades en las que su afectación es aislada, o al menos la que más destaca en el contexto general de la enfermedad, son muy poco frecuentes. Otra posible explicación es que la mayor parte de manifestaciones secundarias a un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo se expresan en otros órganos y sistemas. Cabe, finalmente, la posibilidad de que exista una escasa difusión de algunas técnicas disponibles para su evaluación o que esté extendida la idea de que en su mayor parte son pruebas de alta tecnología y alta complejidad y por tanto poco accesibles para la práctica clínica habitual. No obstante lo anterior es importante recordar que existe una pléyade de enfermedades muy prevalentes en las que un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo modifica sensiblemente el curso de la enfermedad como pueda ser la insuficiencia cardíaca congestiva. Igualmente es importante recordar que algunos de los efectos secundarios asociados a fármacos y altamente frecuentes se deben a

un bloqueo o sobreexcitación del sistema nervioso autónomo como, por ejemplo, la presencia de hipotensión ortostática. Con los datos anteriores en mente parece clave recordar y reconocer cuáles son las principales manifestaciones asociadas a una alteración en el funcionamiento del sistema nervioso autónomo. La forma más sencilla de pensar en disautonomías consiste en revisar sistema por sistema todos aquellos que reciben algún tipo de influencia1. Así, existe disfunción sexual, principalmente impotencia. La afectación del aparato digestivo se produce a múltiples niveles, traduciéndose en alteraciones en la salivación, en la motilidad y en la secreción gástricas, ambas mediadas fundamentalmente por el nervio vago, en la secreción pancreatobiliar e intestinal, en la motilidad intestinal, pudiendo producir tanto estreñimiento, diarrea, como alternancia en el hábito intestinal. A nivel metabólico las acciones son también numerosas, destacando especialmente el papel del sistema nervioso simpático en la movilización de reservas energéticas. El nervio vago y sus núcleos asociados en el troncoencéfalo no sólo intervienen en la regulación digestiva. Desempeñan un papel fundamental en la regulación de la función cardíaca. Junto con las fibras simpáticas procedentes de la cadena ganglionar cervical y del ganglio estrellado contribuyen a generar un delicado equilibrio que permite ajustar de forma fina la función cardíaca a las necesidades orgánicas latido a latido. A nivel vascular el sistema nervioso autónomo contribuye igualmente al control del tono vascular. La inervación es máxima en las arteriolas precapilares, los principales vasos de resistencia y los encargados de asegurar el flujo adecuado a cada territorio en todo momento. Para ello, entre otras cosas, existe un patrón de inervación diferenciado en cada territorio vascular que permite obtener respuestas diferenciadas en diferentes órganos. Además, del conjunto de todos esos factores va a depender el control ajustado de la presión arterial en todo momento.

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Correspondencia: José Manuel Moltó Jordà San Juan Bosco, 3, bajo C 03804 Alcoy (Alicante) Correo electrónico: molto_jma@gva.es

Recibido el 16-2-06 Aceptado el 20-2-06

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Finalmente, el control del tono pupilar permitirá obtener una visión nítida en todo momento. En la tabla 1 recogemos los datos fundamentales de anamnesis y de exploración física a los que se debe prestar atención cuando se sospecha un cuadro disautonómico.

ma de explorarlo. La valoración de un sistema tan complejo como el que hemos descrito puede realizarse desde una visión global o bien con una aproximación centrada en la valoración puntual del subsistema que se cree que está funcionando de forma errónea. Es importante considerar la compleja distribución anatómica del sistema nervioso autónomo con núcleos centrales en hipotálamo, núcleos a lo largo de todo el tronco de encéfalo y la distribución en ganglios periféricos. Además existe un importante número de neurotransmisores implicados en este funcionamiento, principalmente adrenalina y noradrenalina (sistema simpático) y acetilcolina (sistema parasimpático) a nivel periférico. Y, finalmente, su funcionamiento, basado en un delicado equilibrio entre el tono de ambos componentes y la continua interacción a través de complejos arcos reflejos. Todos estos factores hacen muy difícil disponer de fórmulas sencillas para una valoración objetiva. Básicamente dos son las estrategias utilizadas en dicha evaluación. La primera se basa en la valoración clínica de los reflejos con el diseño de técnicas de exploración simples o sofisticadas que valoran la respuesta, principalmente del sistema cardiocirculatorio a diferentes estímulos. Ewing y Clarke2 diseñaron una batería simple basada en tres pruebas que valoraban la variación de la frecuencia cardíaca ante la maniobra de Valsalva, la respiración lenta y pausada y el ortostatismo y la variación de la presión arterial con el ortostatismo y la realización de un ejercicio isométrico. Inicialmente se aplicó principalmente en la valoración de la neuropatía diabética. Los tests que valoraban la frecuencia cardíaca reflejaban el funcionamiento del componente parasimpático, mientras que los que valoraban la presión arterial lo hacían con el componente simpático. Nuestro grupo los utilizó en diferentes entidades3. Aunque aparentemente sencillos en su concepción, la ejecución no era tan simple puesto que recoger el registro electrocardiográfico o la presión arterial mientras el paciente se incorporaba era complejo, así como la medición posteriormente de los intervalos R-R, habitualmente de forma manual. Con el fin de solucionar estos problemas se han ido desarrollando otras estrategias como el análisis espectral de la frecuencia cardíaca o métodos de control no invasivo de la presión arterial que permiten su valoración latido a latido por un método fotopletismográfico aplicado a pequeñas arteriolas del dedo (Finapres®). El lector interesado en una adecuada descripción de la técnica puede consultarlo en la siguiente dirección electrónica: http://www.dsp.pub.ro/leonardo/upatras/mne/oscillometry.htm. Constituyen, sin duda, avances importantes con respecto a los tests originalmente descritos, pero todavía cuentan con dificultades entre las que la necesidad de colaboración por parte del paciente o la no disponibilidad de los elementos técnicos necesarios para su registro han dificultado su popularización.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
Una vez establecida la sospecha de un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo cabe planear la for-

Tabla 1

Principales manifestaciones clínicas de las alteraciones en la función del sistema nervioso vegetativo
Síntomas Inestabilidad Cambios visuales Molestias cervicales/hombro Debilidad Confusión Disartria Clínica sincopal Ángor posprandial Náuseas Palpitaciones Sensación de temblor Sofocos Nicturia Piel seca Pies secos Reducción de arrugas cutáneas Sudoración excesiva en regiones intactas Impotencia Nicturia Retención urinaria Incontinencia urinaria Infecciones urinarias recurrentes Estreñimiento Plétora posprandial Anorexia Diarrea Urgencia fecal e incontinencia Pérdida de peso Agravantes Descanso en cama Ingesta de comida Ingesta de alcohol Fiebre Ambientes calurosos Baños calientes Ejercicio Hiperventilación

Manifestación disautonómica

Intolerancia al ortostatismo o hipotensión ortostática

Hipohidrosis

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Disautonomía Disautonomía genitourinaria genitourinaria

Disautonomía gastrointestinal

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Otras especialidades han adoptado algunas pruebas como propias. Así los cardiólogos prefieren, sin duda, la prueba de la mesa basculante, también conocida como tilt-test. Cuenta con ventajas como la mejor estandarización de los pasos a desarrollar y una mayor seguridad al incorporar al paciente4. Sin embargo, clásicamente fueron criticadas por obviar los mecanismos centrales que se activan durante el proceso de planificación del movimiento, lo que hace que sea una exploración que valora fundamentalmente el componente periférico del arco reflejo, pero desestima la modulación central sobre dicho reflejo. Un modo de valoración más reciente es el del uso de algunos marcadores metabólicos y su fijación en determinados territorios como el miocardio5. El otro enfoque posible para la evaluación del sistema nervioso autónomo es la medición en líquidos biológicos de los niveles de algunos neurotransmisores o de sus precursores o metabolitos intermedios. Ésta es la estrategia utilizada para la valoración por el doctor Rouco et al.6 en el presente número de NEUROLOGÍA como marcador que permita la diferenciación entre la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica. Son innumerables las sustancias valoradas en la literatura7. Sin duda una descripción detallada y en profundidad va mucho más allá de los objetivos del presente editorial, pero recomendamos excelentes revisiones como la referenciada al lector interesado. Las determinaciones pueden realizarse, además, en situación basal o bien tras estimulación farmacológica con diferentes fármacos.

Los criterios clínicos desarrollados han ido mejorando nuestra capacidad de distinguir entre las diferentes entidades y otras exploraciones complementarias como la tomografía por emisión de positrones (PET) han mejorado sensiblemente esta capacidad. No obstante, algunas de estas pruebas no son accesibles con facilidad y por ello persiste la búsqueda de otros marcadores que ayuden en el diagnóstico diferencial de estos cuadros. En los últimos años se ha publicado un número importante de trabajos que hacen referencia a estos aspectos. El profesor Mathias resume en un editorial12 el espectro de afectación autonómica y extrapiramidal en tres entidades fundamentales: la disfunción autonómica primaria, la atrofia multisistémica (distinguiendo tres subformas) y la enfermedad de Parkinson. En el artículo destaca la necesidad de evitar siempre la confusión que otras entidades que causan alteraciones en la función autonómica pueden producir por su alta frecuencia de comorbilidad, como la diabetes mellitus, dato que es perfectamente tenido en cuenta en el trabajo que se presenta en este número de NEUROLOGÍA. No debemos olvidar que la afectación autonómica en pacientes con enfermedad de Parkinson idiopática puede ser muy prevalente, hasta el 80 % en algunas series13. Para su valoración se han desarrollado cuestionarios estructurados13, se han utilizado baterías clásicas para la valoración de la función autonómica cardiovascular14, se han utilizado radiomarcadores15 y análisis espectral del intervalo R-R2 y se han realizado determinaciones de algunos metabolitos tanto en estudios post mortem16 en respuesta a estímulos farmacológicos como la administración de levodopa17 o de clonidina18. El tema que los autores afrontan es un tema controvertido en la bibliografía más reciente. Una precisión muy interesante al respecto es la que encontramos en el trabajo de Riley y Chelimsky519. Estos autores llaman la atención sobre el hecho de que con mucha frecuencia los criterios de inclusión de los pacientes en estudios sobre diferencias en la afectación autonómica en estos síndromes incluyen en la definición de los propios síndromes afectación autonómica. Por tanto, en la propia definición de los cuadros viene implícita la diferencia que se persigue demostrar. Para intentar evitarlo diseñan un trabajo en el que de forma retrospectiva revisan el registro de estudios autonómicos de los hospitales universitarios de Cleveland. Posteriormente clasifican a los pacientes en los diferentes síndromes, sin recurrir a los criterios de disfunción autonómica, mediante una serie de criterios contrastados en series anatomopatológicas. Sobre estas bases, los autores concluyen finalmente que no existe una diferencia en los tests de afectación autonómica aplicados en su laboratorio. Sin embargo, los propios autores reconocen que su serie es realmente corta y, por tanto, sujeta a una posible escasez de potencia estadística para responder a la cuestión planteada. Otros autores, no obstante, tampoco encuentran diferencias significativas en otros tests de función autonómica, y concretamente concluyen que la va-

VALORACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO EN PATOLOGÍA EXTRAPIRAMIDAL
El trabajo del grupo del Hospital de Cruces incide en uno de los campos en los que últimamente existe una atención preferencial a la patología del sistema nervioso autónomo. La posibilidad de diferenciar entre diferentes síndromes parkinsonianos que con frecuencia ofrecen importantes similitudes clínicas es especialmente atractiva. En términos terapéuticos (cirugía o ensayos clínicos de nuevas estrategias) y pronósticos tiene gran relevancia dicha diferenciación. En el diagnóstico diferencial de la patología extrapiramidal se han propuesto otros métodos como la respuesta terapéutica a levodopa. Sin embargo, es conocido que algunos casos de atrofia multisistémica tienen una respuesta inicial significativa a fármacos dopaminérgicos, similar a la obtenida en la enfermedad de Parkinson8-10. Por otra parte cabe la posibilidad de agravar la hipotensión ortostática con la levodopa, por lo que algún neurólogo podría sentir cierta reticencia a administrarla en pacientes que ya refieren clínica típica de hipotensión ortostática en estadios precoces de la enfermedad11.

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riación del intervalo R-R evaluado mediante análisis espectral no diferencian entre la enfermedad de Parkinson y la atrofia multisistémica20. Un hecho reconocido y que constituye la base del trabajo incluido en este número de NEUROLOGÍA es el diferente lugar de la lesión autonómica en ambas entidades. Podría ser ésta una explicación para algunas de las discrepancias y constituye una adecuada justificación para la utilización de determinados tests bioquímicos, más específicos de diferente localización de la lesión de lo que podría obtenerse con tests de función global. En concreto, la lesión autonómica en la atrofia multisistémica es predominantemente bulbar, preganglionar, mientras que en la enfermedad de Parkinson la lesión afecta principalmente al sistema simpático posganglionar21,22. Aunque algunos de los resultados obtenidos no se corresponden con los esperados sobre esta base teórica, el trabajo en su conjunto apoya claramente la existencia de diferencias en la afectación vegetativa en pacientes con síndromes rigido acinéticos de distinto origen. Principalmente la coincidencia de estos datos con otros publicados previamente sobre los niveles de catecolaminas y sus metabolitos a nivel periféricos en pacientes con y sin hipotensión ortostática apuntan en la dirección de la lesión posganglionar en la enfermedad de Parkinson23. Sin duda el trabajo es de gran interés y aporta datos relevantes que creemos deben contribuir a recordarnos que el sistema nervioso autónomo existe. Su evaluación puede ser de gran interés para el clínico, permitiéndole marcar diferencias terapéuticas y pronósticas en algunos tipos de pacientes.

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