SNDROME SEROTONINRGICO (SS)

El sndrome serotoninrgico (SS) es una condicin clnica asociada al uso de medicamentos agonistas de la serotonina, prescritos para el manejo de enfermedades psiquitricas y no psiquitricas como trastornos afectivos, de ansiedad, por dolor, etctera. Se presenta por una excesiva estimulacin de los receptores centrales y perifricos de serotonina produciendo cambios mentales, autonmicos y neuromusculares. Usualmente se resuelve en las primeras 24 horas de iniciados los sntomas con tan solo la suspensin de los medicamentos y medidas de soporte, sin embargo puede progresar a falla multisistmica y a la muerte de los pacientes. El SS es el resultado de la estimulacin excesiva de los receptores postsinpticos 5-HT1A y 5-HT2 por aumento de la disponibilidad de serotonina, tanto a nivel central como perifrico. Los niveles de serotonina se pueden elevar as: 1. Por aumento de la sntesis: L-triptfano. 2. Por aumento de la liberacin: anfetaminas, cocana, NDMA, fenfluramina, reserpina. 3. Por disminucin de la recaptacin: ISRS, antidepresivos tricclicos, trazodone, venlafaxina, meperidina. 4. Por disminucin del metabolismo: Inhibidores de la monoaminoxidasa. 5. Por estimulacin directa de los receptores postsinpicos: buspirona, L-dopa, litio, LSD, trazodone. La estimulacin de los receptores 5-HT3 y 5-HT4 estn relacionados con los sntomas gastrointestinales del sndrome y pueden afectar as mismo la transmisin dopaminrgica. La arterioesclerosis, hipertensin y la hipercolesterolemia pueden aumentar el riesgo de desarrollar el SS, ya que los pacientes con stas condiciones presentan dao del endotelio vascular, del pulmonar o de ambos, con una reduccin tanto de la actividad de la MAOA endotelial como de la secrecin de oxido ntrico derivado del endotelio, lo que puede disminuir el metabolismo de la serotonina y, por tanto, aumentar su concentracin. Diagnstico Para realizar el diagnstico de S.S. se requiere el uso de uno o ms agentes serotoninrgicos simultneamente, la presencia de los signos y sntomas caractersticos y la exclusin de otras enfermedades. Algunos de los medicamentos que con ms frecuencia han sido reportados como causantes del sndrome son: Antidepresivos (amitriptilina, clomipamina, imipramina, fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, mirtazapina, citalopram) Antipsicticos (risperidona, olanzapina) Analgsicos (meperidina, tramadol, sumatriptan) antiparkinsonianos (selegina) Antibiticos y antirretrovirales (eritromicina, linezlida, ritonavir) Drogas de abuso (LSD, NDMA) Otras sustancias (buspirona, litio, ondansetron)

En la mayora de casos (85%) se presenta por interaccin medicamentosa de dos o ms de ellos utilizados a dosis teraputicas y con menor frecuencia (15%) se presenta como consecuencia de la sobredosis de un nico frmaco. La lista, como se puede observar, no corresponde exclusivamente a medicamentos psiquitricos. La presentacin del SS vara de paciente a paciente, pero usualmente el inicio de los sntomas ocurre en las primeras 24 horas siguientes a la exposicin al agente(s) causante. Ha sido descrito en personas entre los 9 y los 84 aos. Los sntomas caractersticos del sndrome se pueden dividir en tres grandes grupos: cambios en el estado mental, cambios autonmicos y cambios neuromusculares. Los cambios autonmicos son los sntomas ms frecuente del SS. La diaforesis se presenta en cerca de la mitad de los pacientes (45 %), as como la hipertermia (45 %), que generalmente no sobrepasa los 40 grados centgrados. La hipertensin (35 %) es leve a moderada en severidad y la hipotensin, aunque rara, se puede presentar y se asocia a un pronstico ms desfavorable. Otros sntomas incluyen taquicardia (36 %), midriasis (28 %), taquipnea (26 %) y nuseas (23 %), entre otros. Entre los trastornos neuromusculares encontramos mioclonus (58 %), hipereflexia (52 %) y rigidez muscular, especialmente de los miembros inferiores. Algunos autores han propuesto la rigidez limitada a las piernas como un marcador especfico para SS. Se pueden observar tambin inquietud (48 %), temblor (43 %), ataxia (43 %), hiperactividad (18 %) y convulsiones (14 %). Los cambios cognoscitivos y de conducta estn presentes en cerca de la mitad de los pacientes y se manifiestan como confusin (51 %), desorientacin (51 %), irritabilidad (34 %) y agitacin (34 %). Se han descrito otros sntomas como cefalea, insomnio, alucinaciones, vrtigo, crujir de dientes, salivacin y dolor abdominal. El SS puede progresar rpidamente a falla cardiaca, coma, convulsiones y falla orgnica multisistmica generalmente asociada a coagulacin intravascular diseminada. Sternbach en 1991 propuso por primera vez criterios diagnsticos para el sndrome; ms recientemente Radomski y Cols han revisado los criterios y han clasificado el sndrome como leve, si no presenta la totalidad requerida de los sntomas, de presentacin completa (si cumple cuatro sntomas mayores o tres mayores ms dos menores), y txico, en el caso de presentarse coma, convulsiones tnico-clnicas generalizadas y fiebre de ms de 40 grados.
Criterios Diagnsticos Revisados del Sndrome Serotoninrgico 1. Adicin de un agente serotoninrgico a un rgimen establecido de tratamiento (o aumento de la dosis) con la presentacin de por lo menos 4 sntomas mayores o 3 mayores ms dos menores: Sntomas mentales (cognoscitivos y comportamentales) Mayores: Confusin, animo elevado, coma o semicoma Menores: agitacin, nerviosismo, insomnio Sntomas autonmicos Mayores: Fiebre, hiperhidrosis

 2.

Menores: Taquicardia, taquipnea, disnea, diarrea, presin alta o baja Sntomas neurolgicos Mayores: Mioclonus, temblor, escalofros, rigidez, hiperreflexia Menores: Falta de coordinacin ,midriasis, acatisia Los sntomas no corresponden a trastorno psiquitrico o a una exacerbacin del mismo, que ocurra antes que el paciente haya tomado el agente serotoninrgico. Se han excluido causas infecciosas, metablicas, endocrinas o txicas. Un agente neurolptico no ha sido iniciado, o sus dosis incrementadas previamente a la aparicin de los sntomas.

3. 4.

Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial del SS se debe realizar con entidades capaces de producir tanto disfuncin autonmicacomo rigidez muscular. La lista incluye infecciones del SNC como encefalopata herptica, enfermedades metablicas, necrosis miocrdica, delirium tremens, uso intoxicacin o abstinencia de sustancias tales como cocana, anfetaminas, NMDA, LSD, toxicidad por carbamazepina o litio, pero principalmente el diagnstico diferencial debe realizarse con el sndrome neurolptico maligno. En ste ltimo, asociado al uso de agentes antipsicticos y causado por un antagonismo de los receptores dopaminrgicos, los sntomas se presentan de forma ms gradual que en el SS, ocurre das o semanas despus que se ha instaurado el tratamiento, raramente se presenta con una solo dosis del medicamento, la sintomatologa compromete ms la vida del paciente, la hiperreflexia y el mioclonus son raros, mientras que la rigidez muscular, la fiebre y los cambio autonmicos as como la leucocitosis son mucho ms frecuentes y severos. Hay que recordar que la serotonina regula la excrecin de dopamina, por lo que no es de extraar que haya un gran parecido entre los dos sndromes. Los agentes serotoninrgicos, especficamente los ISRS pueden producir distona, acatisia y parkinsonismo como efectos secundarios. Tratamiento Cuadro Leve Remover droga Terapia de soporte. Benzodiazepinas.

Cuadro Txico 5-HT2a Antagonistas (Cyproheptadina). T > 41C, Sedacin y parlisis muscular (evitar succinilcolina). Propanolol y bromocriptina no tienen utilidad.

En pacientes con IMAO, hemodinamicamente inestables, solo usar simptico mimticos de accin directa.

Curso En la mayora de pacientes los sntomas resuelven en las primeras 24 horas una vez se ha suspendido la medicacin (70 %) y dentro de las primeras 96 horas en todos los casos. La duracin est relacionada con la vida media de los frmacos; entre ms potente el agente serotoninrgico y ms alta la dosis, mayor severidad del cuadro clnico. Se ha requerido unidad de cuidado intensivo en un 40 % de los pacientes y un 25 % ha requerido ventilacin mecnica.60, 94 Se ha informado hasta 12 % de mortalidad.100 Conclusin Se trata de un sndrome que aunque su incidencia real no se conoce, se presume es cada vez ms frecuente en la prctica mdica, debido tal vez al aumento de la prescripcin de frmacos serotoninrgicos para tratar diversas enfermedades psiquitricas y no psiquitricas. Es una condicin eminentemente iatrognica, secundaria al uso de dos o ms medicamentos de forma simultnea y que estimulan excesivamente los receptores 5-HT1A y 5-HT2 principalmente, y que se presenta muy ocasionalmente por sobredosis o por automedicacin. Aunque su curso generalmente es benigno, hay que estar muy atentos a efectuar no slo una deteccin temprana y un adecuado reconocimiento si no un manejo apropiado y un estrecho monitoreo de las posibles complicaciones que pueden presentarse.

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL (TDPM)

Los hallazgos epidemiolgicos han estimado que el 75% de las mujeres en edad reproductiva experimentan algn sntoma relacionado con la fase lutenica del ciclo menstrual. Ms de 100 sntomas fsicos y psicolgicos han sido reportados; que la mayora de las mujeres son capaces de manejar con cambios en su estilo de vida y terapias conservadoras. Este fenmeno es a menudo clasificado por el trmino genrico Sndrome Premenstrual (SPM) y se refiere a cualquier combinacin de sntomas de aparicin durante la semana previa a la menstruacin. Sin embargo, 38% de las mujeres en edad reproductiva refieren sntomas premenstruales como irritabilidad, tensin, disforia y labilidad del humor que interfieren seriamente con su estilo de vida y relaciones. Estas alteraciones del humor asociadas a otras manifestaciones comportamentales y fsicas corresponden al denominado Trastorno Disfrico Premenstrual (TDPM). El trastorno aparece por primera vez en el Manual Diagnstico y estadstico de Enfermedades Mentales, en 1987 (DSM-III) con el nombre de Trastorno Disfrico del Final de la Fase Lutenica. Aproximadamente dos tercios de las mujeres que renen los criterios diagnsticos para TDPM no responden usualmente a las medidas conservadoras y a las intervenciones convencionales.

CUADRO CLNICO El ciclo menstrual tiene dos fases que se denominan fase folicular y fase lutenica. La fase folicular ocurre con el comienzo de la menstruacin y termina con la ovulacin y la fase lutenica empieza con la ovulacin y termina con el sangrado menstrual. Los trastornos del humor y los cambios del comportamiento constituyen los sntomas primordiales del TDPM. Irritabilidad, depresin, ansiedad y labilidad del humor son los sntomas psiquitricos ms frecuentes, en tanto que las quejas fsicas ms comunes son el dolor de senos (mastodinia) y la retencin de lquidos. Tambin pueden presentarse cambios en el sueo, la temperatura y el apetito. Los criterios para el trastorno disfrico premenstrual (TDPM) en el DSM-IV hacen nfasis en los sntomas emocionales que conforman una categora diagnstica para mujeres quienes tienen un significativo deterioro funcional causado por sntomas premenstruales moderados o severos. Los criterios diagnsticos deben ser confirmados mediante la evaluacin prospectiva de los sntomas durante dos ciclos menstruales y por lo menos 5 de los 11 sntomas deben estar presentes. Los criterios de exclusin se refieren al predominio de sntomas fsicos premenstruales y las exacerbaciones premenstruales de sntomas de enfermedad psiquitrica previa o trastorno de la personalidad. FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para desarrollar TDPM son una historia previa de trastornos afectivos y el antecedente de sndrome premenstrual en familiares. La relacin entre TDPM y otros desrdenes psiquitricos es compleja debido a que una alta proporcin de mujeres que padece TDPM tiene historia previa de trastornos del humor porque las mujeres con un desorden del humor subyacente reportan magnificacin de los sntomas o aparicin de nuevos sntomas en la fase premenstrual. Algunos autores sugieren que el TDPM puede predecir una futura depresin mayor. Estudios familiares han identificado una concordancia en tasas de sntomas premenstruales entre miembros de la familia con un parentesco de primer grado y las pacientes con TDPM. Criterios del DSM IV para el diagnstico del TDPM A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante la mayor parte del da de la ultima semana de la fase lutenica de la mayora de los ciclos menstruales del ultimo ao, que empiezan a remitir al principio de la fase folicular y que desaparecen completamente en la semana siguiente a la menstruacin, teniendo en cuenta que al menos uno de estos sntomas debe ser alguno de los cuatro primeros. 1. Humor marcadamente depresivo, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autoreproche. 2. Ansiedad intensa, tensin, sensacin de estar con los nervios de punta. 3. Labilidad afectiva (sensacin sbita de tristeza o de ganas de llorar o aumento de la sensibilidad al rechazo). 4. Irritabilidad, mal humor persistente o aumento de los conflictos interpersonales.

5. Disminucin del inters por actividades habituales (ejemplo: trabajo, escuela, amigos, ocio). 6. Disminucin o sensacin subjetiva de dificultad para concentrarse. 7. Letargo, fatigabilidad fcil o falta de energa. 8. Cambio en el apetito, apetito excesivo o proclividad hacia algunos alimentos como chocolates. 9. Insomnio o somnolencia. 10. Sensacin subjetiva de estar abrumado o fuera de control. 11. Otros sntomas fsicos como hipersensibilidad o hinchazn de las mamas, cefaleas, dolores musculares o articulares, sensacin de plenitud, ganancia de peso. B. El trastorno interfiere notablemente con el trabajo, el colegio, con las actividades sociales habituales o con las relaciones interpersonales (ej. evitacin de actividades sociales, disminucin de la productividad y de la eficiencia en el trabajo o en el colegio). C. El trastorno no es slo una exacerbacin de los sntomas de otra alteracin, como un trastorno depresivo mayor, un trastorno de pnico, un trastorno distmico o un trastorno de la personalidad (aunque puede sobreaadirse a cualquiera de estos problemas). D. Los criterios A, B y C deben ser confirmados mediante evaluaciones diarias prospectivas durante un mnimo de dos ciclos sintomticos consecutivos. (El diagnstico puede realizarse provisionalmente antes de esta confirmacin). DIAGNSTICO Las mujeres que presentan sntomas premenstruales deberan ser instruidas para que registren diariamente sus sntomas por lo menos durante dos ciclos menstruales. Se utilizan instrumentos de autoevaluacin como El Registro Diario de Problemas de Severidad, que evala 20 sntomas asociados con TDPM y especficamente mide el deterioro funcional a nivel laboral y social, y el Registro Premenstrual del Impacto y Severidad de la Menstruacin que tambin ha sido validado y utilizado en investigaciones clnicas. Como no existen test diagnsticos y objetivos para SPM y TDPM, la historia clnica debe ser muy completa. La entrevista debe incluir una historia retrospectiva de la sintomatologa premenstrual, una revisin completa de sistemas (incluyendo ginecolgico, endocrinolgico, alergias, etc.) y entidades mdicas; una historia psiquitrica y una revisin detallada de los antecedentes familiares de enfermedad tiroidea. Se debe ordenar exmenes de laboratorio para descartar una causa mdica subyacente. Adems, las mujeres que sufren TDPM deberan ser evaluadas por lo menos una vez durante cada fase del ciclo, para asegurarse de que los sntomas no aparecen en la fase folicular y que durante la fase ltea, deteriora el estilo de vida. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es importante anotar la ausencia o presencia de sntomas en la fase folicular para descartar un desorden crnico. La evaluacin clnica durante las fases folicular y lutenica ayuda a identificar los desrdenes crnicos y documentar el deterioro funcional lutenico.

Depresin La depresin mayor y la distimia pueden coexistir con el TDPM. La evaluacin prospectiva de los sntomas en la fase folicular y lutenica ayuda a diferenciar los sntomas afectivos premenstruales de los sntomas crnicos que se presentan en el episodio depresivo mayor y la distimia. Trastorno de ansiedad Varios estudios de poblacin con TDPM indican tasas elevadas de desrdenes de ansiedad coexistentes y preexistentes a dicho trastorno y un aumento de la vulnerabilidad a los ataques de pnico en la fase premenstrual. Trastorno afectivo bipolar Los escasos estudios que han examinado el efecto del ciclo menstrual sobre los sntomas del trastorno bipolar han mostrado la exacerbacin de sntomas bipolares en la etapa premenstrual. Psicosis Se ha reportado incremento de los sntomas psicticos durante la menstruacin e incluso algunos casos de psicosis cclica que aparecen slo durante la fase lutenica, lo cual sugiere que las fases del ciclo menstrual en que los estrgenos estn bajos, pueden aumentar la vulnerabilidad para las crisis psicticas. Trastornos de la alimentacin Investigaciones recientes sugieren que el apetito y la proclividad hacia el consumo de carbohidratos se incrementan en la poca premenstrual y se asocia con estados de humor depresivo en mujeres sanas. El deseo de comer carbohidratos parece ser un intento por regular el humor depresivo incrementando la ingesta de triptofano, el precursor de la serotonina que se encuentra en los chocolates. En las mujeres con desrdenes en la alimentacin, es difcil discriminar si los sntomas son parte del TDPM superpuesto sobre un trastorno de la alimentacin o si los sntomas son una exacerbacin de un trastorno de la alimentacin subyacente. Abuso de sustancias psicoactivas El estudio del incremento del uso de alcohol, drogas y nicotina durante la fase premenstrual sugiere que no hay cambios sustanciales del patrn de consumo. El aumento de consumo del alcohol en la etapa premenstrual parece estar asociado a una historia familiar de alcoholismo o a un trastorno de ansiedad generalizada que coexiste con el TDPM. Trastorno de personalidad Al parecer no hay exacerbacin de los sntomas de trastornos de personalidad en la poca premenstrual, aunque en algunas mujeres con personalidad limtrofe se ha observado un aumento de la impulsividad, la autoagresin y los sntomas afectivos.

Condiciones mdicas Varias condiciones mdicas pueden presentar sntomas que simulan el SPM, como endometriosis, desrdenes tiroideos, trastornos del sistema adrenal, hiperprolactinemia y panhipopituitarismo. Algunas enfermedades como la urticaria, las alergias e infecciones, fluctan con el ciclo menstrual, presentando un incremento de los sntomas en la etapa premenstrual. La migraa y la epilepsia pueden tener relacin en su presentacin clnica con el ciclo menstrual. La incidencia de migraa perimenstrual es de 714% y la de epilepsia catamenial vara de 1072%. Dismenorrea Algunas mujeres refieren dolor plvico o en la espalda en los ltimos das de la fase lutenica, el cual contina hasta un poco despus de la llegada del flujo menstrual.

TRATAMIENTO Un amplio rango de intervenciones teraputicas ha sido probado en el tratamiento de los sntomas premenstruales. Para las mujeres que no renen criterios de TDPM u otro desorden psicolgico y fsico, los tratamientos conservadores son apropiados, sin necesidad de recurrir a frmacos. Desafortunadamente ha habido muy pocos estudios controlados para determinar la eficacia de estas intervenciones conservadoras. Sin embargo existe alguna evidencia de que un buen nmero de pacientes responden a psicoterapia individual o grupal en combinacin con cambios en el estilo de vida. Los cambios recomendados (especialmente durante la fase lutenica) debe incluir la reduccin de tabaco, chocolate, cafena y licor. Algunas mujeres reportan mejora cuando toman pequeas comidas en forma fraccionada que contienen carbohidratos complejos o tomar vitaminas y minerales en moderacin. La disminucin del exceso de sodio en la dieta cuando se presenta el edema y la retencin de lquidos y el ejercicio regular combinado con tcnicas de manejo del estrs son medidas teraputicas importantes. Adems, es importante llevar un diario o calendario para registrar el tipo, severidad y duracin de los sntomas. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) pueden tratar el TDPM e incluyen fluoxetina (Prozac, Sarafem), sertralina (Zoloft), paroxetina (Paxil), fluvoxamina (Luvox), citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro). Se pueden recomendar suplementos nutricionales, como la vitamina B6, el calcio y el magnesio. Igualmente, se pueden prescribir calmantes, como la aspirina y el ibuprofeno, para el dolor de cabeza, el dolor de espalda, los clicos menstruales y la sensibilidad en las mamas.

BIBLIOGRAFA EN LA WEB: o http://www.medicinainternacba.com.ar/teoricos/clases/bibliograficos/Sindrome%20s erotoninergico.pdf (2011-04-23). o http://www.psiquiatriabiologica.org.co/avances/vol1/articulos/articulo05.pdf(201104-23). o http://www.schilesaludmental.cl/temuco_2006/trastorno_gutierrez.pdf (2011-04-23). o http://www.umm.edu/esp_ency/article/007193trt.htm (2011-04-23).

UNIVERSIDAD POLITCNICA SALESIANA FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS Y DE LA EDUCACIN ESCUELA DE PSICOLOGA

PSICOFARMACOLOGA SNDROME SEROTONINRGICO Y TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL

DR. PABLO JIMNEZ

DIANA C. CRDENAS

DCIMO NIVEL CLNICA

Quito, 25 de abril del 2011.