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SINCOPE

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SINCOPE

CLINICA MEDICA Presidente PERON

Pérdida súbita y temporaria de la conciencia, asociada con disminución del t d l tono postural, con recuperación t l ió espontánea, sin requerir maniobras de reanimación.

EPIDEMIOLOGIA
Es de presentación común en la población general, aumentando su pravalencia en el grupo de gerontes.  Representa el 1-6 % de las admisiones hospitalarias y el 3 % de las consultas en la guardia.  Las consultas corresponden en un 80 % a > de 65 años.

La prevalencia de síncope aumenta con la edad, así como también, la morbilidad derivada en el aumento de caídas, traumatismos y percepción de deterioro y depresión. depresión Los factores de riesgo son: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, HTA, DBT, ACV, enfermedad pulmonar e insuficiencia renal y terapias farmacológicas. Las causas de síncope en el anciano, no difieren de las del joven, e l j e pero la prevalencia de hipotensión ortostática, e le i hi te sió t státi arritmias cardíacas y sindrome del seno carotídeo es mayor.

SINCOPE NO CARDIACO
MEDIADO

SINCOPE CARDIACO
ARRITMICO

NEURALMENTE

Neurocardiogénico ( vasovagal). Sme del seno carotídeo.

Disfunción del nodo sinusal. Disfunción del sist. de conducción AV.

Situacional,tusígeno,miccional,degluto TPSV y TV. S í d S rio,defecatorio,postejercicio. Neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo. glosofaríngeo
ORTOSTATICO

Smes. arritmogénicos hereditarios. Alteración de marcapasos o CDI. Arritmia inducida por drogas.

Hipotensión ortostática. Drogas/ depleción de volumen. Falla F ll autonómica 1ª. o 2ª. ó ª ª

SINCOPE NO CARDIACO
NEUROLOGICO

SINCOPE CARDIACO
ENFERMEDAD

CARDIACA ESTRUCTURAL O CARDIOPULMONAR Enfermedad cardíaca valvular. SCA Cardiopatía obstructiva. Mixoma auricular. Disección de Aorta. Taponamiento cardíaco. Hipertensión pulmonar, TEP.

AIT de fosa posterior, Sme del robo de la subclavia. Epilepsias. Epilepsias
PSICOGENO

Ansiedad. Depresión. p
DESCONOCIDO

CARACTERISTICAS DE LOS DISTINTOS TIPOS DE SINCOPE
Vasovagal o neurocardiogénico Precedido por pródromos: mareos, sudoración, náuseas. Acompañado de palidez y sudoración. En l ió E relación con evento desencadenante: dolor, t d d t d l stress, calor, fatiga. Dura pocos segundos. Gralmente ocurre de pie, en jóvenes, con corazones sanos. Falta de pródromos. Enf. cardíaca est. de base. Asociado a traumas por caídas. Acompañado de sudoración. Asociado con mov. bruscos de la cabeza en sentido lateral o en la extensión, como al ajustarse la corbata, etc. Asociado a micción, deglución, defecación, etc. Al , g , , incorporarse de una posición sentada o acostada. Personalidad lábil, episodios frecuentes y sin traumas. Asociado a disartria u otros síntomas neurológicos.

Cardíaco

Hipersensibilidad del seno carotídeo

Situacional- postural p Psicógeno

AIT

Fármacos que pueden causar síncope: sq p s s p
   

Hipovolemia: diuréticos Vasodilatación: bloqueantes cálcicos, IECA, hidralazina, nitratos, bloqueantes alfa, IMAO,etc. Bradiarritmias: amiodarona, beta bloqueantes, digital, digital bloqueantes cálcicos. cálcicos TV sostenida: antiarrítmicos.

En jóvenes: síncope neurocardiogénico, causas psiquiátricas, arritmias 1as como WPW, smes de QT prolongado. En ancianos: estenosis aórtica, TEP, arritmias , , por cardiopatía de base, SCA.

EVALUACION DIAGNOSTICA

Reconocer puntos clave para orientar la evaluación:
 

Existe enfermedad cardíaca subyacente? Por la implicancia pronóstica del síncope cardíaco. Reconocer claramente enfermedades clínicas asociadas. asociadas El síncope del anciano puede ser multicausal y multifactorial.

Evaluación inicial- nivel 1
HC al pte y testigos Ex cardiovascular Neurológico-hipota ortost. Labo- Rx- ECG Masaje seno carotídeo Ecocardiograma

Nivel 2

Diagnóstico: Polifarmacia Hipota ortost. Neurológico Neuromediado Situacional Sugest. De causa Cardíaca Neurológica TEP Sme seno carot. S t

CARDIOPATIA Est. Cardiovasculares seg.sospecha: Holter/ est electrofisiológico Est hemodinámico

SIN CARDIOPATIA Tilt test

Tilt test Evaluac. Neurol/ psiquiat. Sincope desconocido

Holter

Diagnóstico al momento de la consulta: ( no requiere g q seguir con estudio de causa de síncope)  Síncope vasovagal: si ocurre en situaciones como sensación de temor o emoción intensa, dolor severo, ió d t ió i t d l instrumentación, u ortostatismo prolongado y se asocia con pródromos típicos.  Síncope situacional: si ocurre durante o inmediatamente post micción, defecación, tos o deglución. deglución  Síncope post prandial: hasta los 75 min. post ingesta con caída > de 20 mmHg de la TAS.  Síncope por hipotensión ortostática: cuando hay hipota. ortost. asociada a síncope o presíncope o imposibilidad para mantenerse de pie pie.

 

Síncope del seno carotídeo: cuando hay respuestas positivas cardioinhibidoras ( pausa > a 3 seg.) y/o vasodepresoras( caída de la TAS > a 50 mmHg) sintomáticas en ausencia de otra causa. Síncope por isquemia o IAM: cuando hay síntomas co c de tes co ca b os agudos en e coincidentes con cambios ag dos e el ECG. Síncope por arritmias: cuando en el ECG se evidencia :
    

Bradicardia sinusal < 40 lat/min., bloqueo sinoauricular, o pausas sinusales > a 3 seg. Bloqueo AV de 2do grado movitz II o de 3er grado. Alternancia de bloqueo de rama derecha e izquierda. TPSV o TV TV. Marcapasos definitivo con fallas en su función que produzca pausas.

Luego de la evaluación de 1er nivel, sin obtener causa nivel causa, la evaluación continuará según la presencia o no de cardiopatía:
 

Deberá realizarse un ecocardiograma, para evaluar función b á d f ó ventricular. La ausencia de cardiopatía obliga a descartar los síncopes neuromediados, neuromediados mediante el tilt test ( dada la alta prevalencia ). Por el contrario, la presencia de cardiopatía estructural y/o alteraciones en el ECG, obliga a descartar mecanismos arrítmicos ECG ( taqui o bradiarritmias).Generalmente la presencia de secuelas de IAM, deterioro de la función sistólica del VI,e IC izquierda, apoya la evaluación mediante estudio electrofisiológico. La realización de Holter se reserva para síncopes recurrentes, ausencia de IC o arritmias ventriculares en ECG, con alta sospecha de enf. del nodo sinusal o bradiarritmias.

Alteraciones en ECG que sugieren síncope arrítmico ít i
         

Bloqueo bifascicular ( BCRD o BCRI más HBA o HBP). Otras alteraciones de la conducción intraventricular ( QRS > 120 mseg.) Bloqueo AV de 2do grado movitz II. Bl d 2d d it II Bradicardia sinusal asintomática ( <50 lat/min) o bloqueo sinusal. Complejos QRS pre-exitados. pre exitados. Intervalo QT prolongado. Sme de Brugada ( patente de BRD con supra desnivel del ST en V1-V3. Ondas Q sugestivas de Infarto. Cambios en el ST-T sugestivos de sindrome isquémico agudo. Alteraciones sugestivas con displasia arritmogénica del VD.

HOLTER

Recomendaciones para su realización:
  

Síntomas frecuentes y alta probabilidad de síncope arrítmico.( Sí f l b bilid d d í í i ( clase I ) Cardiopatía y evaluación completa luego de est. electrofisiológico sin diagnóstico. ( clase II ) diagnóstico Primer episodio de síncope y enf. cardíaca grave, miocardiopatía dilatada, secuela de infarto. Holter con síntomas que se correlacionan con arritmias en el trazado. Holter con síntomas y registro normal ( descarta causa arrítmica). Holter asintomático con Bloqueo AV completo o movitz II o TV rápidas autolimitadas autolimitadas.

Diagnóstico:
  

ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO

Se recomienda en: Enfermedad cardíaca estructural o enfermedad del sist. de conducción en ancianos, sin enfermedades comórbidas, con alto riesgo de traumatismos, sin diagnóstico en la evaluación inicial.( clase I )

TILT TEST

Se recomienda en:  Síncope recurrente o 1er episodio si se acompañó de traumatismo, en ausencia de enfermedad cardíaca.( clase I).  Enfermedad cardíaca con evaluación normal y sin diagnóstico de causa cardíaca obstructiva o arrítmica. ( clase I).  Síncope y relajación de esfínteres, mioclonías o recuperación lenta ( en quienes se plantea el diag. de epilepsia vs. Síncope neuromediado ).(clase I).  Caídas frecuentes sin diagnóstico. ( clase II ).  Presíncope o mareos en ausencia de causa.( clase II).  Cuando hay sospecha de componente neuromediado asociado a arritmias ( con EEF).

Criterios C ite ios de internación i te ació
1er episodio( excepto síncopes situacionales). ps ( p s p ss s)  Síncopes asociados a dolor torácico.  Síncope sin p p pródromos,con traumatismo.  Antecedentes de enf. coronaria, IC o arritmias, signos semiológicos de enf. Valvular o neurológica. ló i  Hipotensión ortostática moderada a severa.  Cambios en el ECG anormalidad en el ST T ECG: ST-T isquémicos, prolongación del QT, bloqueo de rama o bloqueo AV de alto grado. q g

TRATAMIENTO

Medidas generales: sg s

Evitar los estrés hipotensivos:
    

Ortostatismo prolongado o sentado, en especial luego de las comidas. Diuréticos en fase de recuperación de enfermedades agudas. Nitratos y vasodilatadores. Ingesta excesiva de comida y alcohol alcohol. Ambientes calurosos o cerrados.

Maximizar el retorno venoso:
  

Ejercicio leve de mmii y abdomen. Evitar la posición erecta bruscamente. Elevar la cabecera de la cama.

TRATAMIENTO

Sincopes neuromediados/ vasovagales/situacionales:
   

Educación de gatillos o desencadenantes Educación de síntomas premonitorios y formas de abortarlos. Tilt Til training (postura de pie por períodos progresivos i i ( d i í d i de tiempo) Los betabloqueantes no son útiles en las formas cardioinhibidoras, con excepción de los pacientes con taquicardia postural.

TRATAMIENTO

Síncope arrítmico: Las indicaciones de tto fcológico, f ló i marcapasos, ablación y CDI, bl ió CDI deben ser consensuadas según la presencia y pronóstico de enf. asociadas, independencia enf asociadas para las act. de la vida diaria, e inserción laboral.

PRONOSTICO

Los ancianos son el grupo etario con mayor riesgo de g p y g mortalidad, y en ellos los síncopes cardíacos tienen peor evolución. 4 variables pronósticas: ( la ausencia de ellas tiene una i bl ó ti l i d ll ti tasa de arritmias de 4-7 % y mortalidad anual de 2% y la presencia de 3-4 de ellas incrementa a 58-80% y 33% respectivamente):
   

Edad > 45 años. Historia de IC IC. Historia de arritmias ventriculares. ECG anormal.

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