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Semiologia Torax

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SEMIOLOGIA DEL TORAX

Dr Raúl Puyol

Reconocemos como límite superior del tórax: - por delante el relieve del borde superior del manubrio esternal y ambas clavículas. - por detrás una línea trazada entre ambas articulaciones acromio claviculares pasando por la apófisis espinosa de la 7ª cervical. El límite inferior está representado por el relieve del reborde costal y apéndice xifoides, extendiéndose por detrás hasta la 12ª costilla. Estos límites externos no son absolutos respecto del contenido interior de la cavidad, ya que ambos vértices pulmonares sobresalen parcialmente por encima hacia el hueco supraclavicular. Asimismo la forma abovedada del diafragma por debajo determina un plano de superposición entre los contenidos torácico y abdominal desde las regiones mamarias hasta el ombligo.

El examen físico del tórax (en lo que se refiere al aparato respiratorio) se efectúa según la clásica secuencia INSPECCIÓN- PALPACIÓN- PERCUSIÓN- AUSCULTACIÓN. Nos basaremos en esta secuencia para describir los aspectos sobresalientes en la práctica clínica del examen torácico. Es imprescindible desvestir al individuo, por lo que se considera grave error efectuar cualquier maniobra con la ropa puesta, por la alta chance de obtener falsa información en tal condición.

INSPECCIÓN:
Inicialmente, la actitud espontánea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus síntomas. La ortopnea es la adopción de la posición de sentado (sedente) para el alivio de la disnea. Causas de ortopnea: la más común (y la primera a descartar) es la insuficiencia cardíaca izquierda. También el alivio de la compresión abdominal en las distensiones abdominales severas, y en algunas crisis respiratorias (asma, EPOC, etc.) en las que adoptar esa posición permite una mejor posición funcional para los músculos accesorios de la ventilación. Dicha maniobra puede complementarse inclusive apoyando los miembros superiores en la cama o las rodillas (posición de trípode) o abrazándose a un almohadón. Si el individuo es delgado y su flexibilidad lo permite (particularmente los niños) puede incluso entrecruzar las piernas

Este trabajo muscular puede ser evidente ya a la inspección o requerir de la palpación para ser descubierta. deltoides. Al aparecer la fatiga muscular. supraesternal o en los espacios intercostales. Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Deformidades anatómicas severas. El hallazgo inverso (es decir. empeorando al adoptar el opuesto. Como se sabe. se acompaña de aleteo nasal. . un individuo sano en reposo utiliza el diafragma como principal músculo inspiratorio. en la inspiración son succionados hacia el tórax. intercostales. Cuando su intensidad es marcada. El diafragma y la pared abdominal son arrastrados pasivamente con las variaciones de presión en ambos tiempos del ciclo respiratorio. El punto de mayor gravedad determina su aparición en todos ellos simultáneamente (tiraje generalizado). y otros signos relacionados al ejercicio intenso como sudoración profusa y sensación de calor. A medida que aumenta su requerimiento ventilatorio en situaciones críticas. sino que su hallazgo apunta al enorme esfuerzo desarrollado por el paciente y el riesgo de paro respiratorio por agotamiento de persistir tal condición. situación denominada “respiración paradojal”. Comparando entonces el movimiento simultáneo del tórax y el abdomen. el abdomen se expande hacia adelante (para notarlo mejor conviene colocar una mano sobre la región alta del abdomen). y en la espiración empujados hacia adelante. se expande el tórax por acción del diafragma. y la ventilación depende del trabajo del resto de los músculos accesorios. constituyendo una verdadera urgencia médica. Al contraerse el diafragma durante la inspiración.inclinándose hacia delante (posición de plegaria mahometana). Respiración normal: En una inspiración normal. Esta situación se denomina genéricamente “dificultad respiratoria” y además de la disnea en reposo. el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior. Dicho signo se denomina “tiraje” y puede aparecer localizado en el hueco supraclavicular. la disnea en posición vertical que alivia al acostarse) se denomina Platipnea. el diafragma y la pared abdominal ya no se contraen. Otro dato a evaluar lo constituye el patrón ventilatorio del paciente. No configura un diagnóstico específico de ninguna patología. representa un esfuerzo excesivo que puede conducir al agotamiento o fatiga muscular con riesgo de vida. dicha demanda requiere del uso de sus músculos accesorios. tanto inspiratorios (intercostales. Un signo característico de esfuerzo inspiratorio está dado por el aumento exagerado de la presión negativa inspiratoria. costal (como ocurre en mujeres o pacientes con distensión abdominal) o abdominal (cuando el paciente inmoviliza el tórax por dolor). ya que puede presentarse en un sinnúmero de enfermedades respiratorias o de cualquier índole. Es más evidente en individuos delgados o desnutridos. La trepopnea representa lo mismo cuando la posición preferencial es en un determinado decúbito lateral. pectorales) como espiratorios (pared abdominal. esternocleidomastoideo. observándose en el individuo que la pared abdominal se mueve en sentido opuesto a la parrilla costal. En todas ellas. ambos se desplazan en sentido inverso a semejanza de un balancín. Así. trapecio. Puede ser a predominio costo-abdominal (que es lo más frecuente en hombres). determinando la exageración de la depresión de las partes blandas en los huecos o espacios entre los huesos de la caja torácica. Causas de platipnea: Shunts intracardíacos o intrapulmonares que disminuyen su magnitud en dicha posición. invirtiéndose el sentido normal de su desplazamiento. siendo la exhalación un fenómeno pasivo. signo que precede al paro respiratorio por fatiga. Los pacientes que padecen apnea obstructiva del sueño (provocada por el cierre de la vía aérea superior por las partes blandas de la faringe y la lengua cuando el individuo duerme) adoptan dicha posición para lograr permeabilizar parcialmente la vía aérea. Atelectasia pulmonar . etc).

Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. comprometiendo el ritmo y la amplitud.TÓRAX ABDOMEN Espiración: normalmente el abdomen y el tórax retroceden en el mismo sentido a su posición de reposo (negro) En la respiración paradojal. caracterizada como “abdomen en tabla”. deprime respiratorio aumentan en forma progresiva hasta una la pared taquipnease para ir al ser succionada hacia el tórax junto con el diafragma (rojo) decreciendo posteriormente hasta llegar a un lapso de apnea de 20. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal. ya sea sentado o de pie. Gasping o respiración agónica: el esfuerzo inspiratorio es débil con escasa movilización de aire. Cuando la alteración es más extrema.Patrón de Cheyne-Stokes o respiración periódica: la frecuencia y el volumen En la respiración paradojal franca abdominal . Apnea Taquipnea - Respiración de Biot: Respiración que mantiene cierto ritmo. como ocurre en las peritonitis por perforación gástrica. se llama respiración atáxica. Respiración de Küssmaul: La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido. siendo los principales: Inspiración: normalmente el abdomen protruye acompañando al tórax en el mismo sentido (negro) . luego de lo cual el ciclo se reinicia nuevamente en forma continua. - - Cuando el observador detecta solamente un aumento de la ventilación sin poder caracterizarla específicamente. en las que el intenso dolor por la irritación de la serosa peritoneal determina la inmovilización de la pared abdominal por contractura.30 segundos. Hay apertura bucal e hiperextensión de la cabeza en cada movimiento. pero interrumpido por períodos de apnea. CONFIGURACIÓN ANATÓMICA DEL TORAX . Ocurre inmediatamente antes del paro respiratorio por cualquier causa o en los pacientes en agonía. aun con la ayuda de un asistente. se denomina “hiperpnea” o más frecuentemente “hiperventilación”. con una espiración de tipo resoplante y prolongada. y en algunas lesiones del sistema nervioso central. y siempre que fuera posible. La movilidad respiratoria abdominal es abolida cuando los músculos de su pared se contraen en una posición fija permanente. Este patrón cíclico de apnea-taquipnea se observa en la insuficiencia cardíaca crónica. la inspección del tórax debería realizarse con el paciente vertical. A continuación. la pared abdominal fláccida abomba empujada por la presión positiva en el tórax (rojo) Existen otros tipos característicos de patrones ventilatorios.

dadas las variantes anatómicas de acuerdo con la constitución individual.Mamaria 3.Supraescapular externa 6.Escapular 8.Esternal 5. esternón y xifoides. El tórax conserva la simetría general en su configuración exterior y en su movilidad. la edad. escapulares.Axilar 12. 5 6 1 7 4 8 2 9 10 3 Regiones: 1.Hipocondrio 4. El observador debe ubicarse frente al paciente para comparar ambos hemitórax y ubicar los principales puntos de reparo anatómicos: los relieves claviculares. Regiones: 11. y otras múltiples variables que no representan enfermedad. los arcos costales.Infraclavicular 2.Infraaxilar 11 12 . si bien puede haber mínimas diferencias en el desarrollo individual de la caja y las mamas.Infraescapular externa 10.Escapulovertebral 9. a los efectos de localizar cualquier lesión en la historia clínica. pezones. y los relieves de partes blandas.No hay una figura geométrica ni medidas exactas para definir un tórax normal. el sexo. la actividad física. Las regiones torácicas se dividen según las líneas verticales y horizontales convencionales.Supraescapular interna 7.Infraescapular interna.

Cuasimodo. o bien como vicio postural.Tórax enfisematoso o en tonel: la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar. . con aumento a predominio del diámetro anteroposterior desproporcionadamente. es uno de los más conocidos portadores. Mencionaremos las principales: . el jorobado de Notre Dame. como la figura siguiente lo muestra en tres mujeres de generaciones sucesivas de la misma familia.Las alteraciones anatómicas torácicas pueden ser congénitas o adquiridas. Es una deformidad frecuente en los ancianos. Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales. - Tórax cifoescoliótico: La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis).

o activa cuando se le solicita alguna maniobra. cuando existe un punto de rotura que permite la salida del aire a presión que diseca el tejido celular extendiéndose en un área proporcional al volumen de aire que se introduce en él. las roturas laríngeas o traqueales traumáticas. El punto anatómico de la rotura puede estar a cualquier nivel de la vía aérea. del esternón. consiste en aplicar el sentido del tacto del observador con el paciente en actitud pasiva. La fuente más frecuente de gas en dicho sitio es el aparato respiratorio. Referiremos los principales hallazgos en este sentido. respectivamente.Pectus excavatum (o infundibuliforme) y pectus carinatum (o pecho de paloma): constituyen la deformidad por hundimiento o protrusión. respecto de la parrilla costal. la rotura de una bulla. en lo referido al aparato respiratorio. PALPACIÓN La palpación del tórax. las fístulas bronquiales tuberculosas. o las heridas penetrantes en el tórax (incluidas las maniobras quirúrgicas) permiten el escape de aire que se dirige hacia las porciones superiores del tórax y pueden extenderse hacia el cuello y la cara provocando marcadas deformidades (o raramente compresión de estructuras) si la . Así. Enfisema subcutáneo: la crepitación del tejido celular subcutáneo ocurre por la presencia de gas en su interior.

. determinando infecciones de piel y partes blandas de extrema gravedad. El operador debe palpar toda el área y delimitarla con tinta. Palpación de enfisema subcutáneo en el postoperatorio de cirugía torácica. a fin de precisar su crecimiento o disminución. La palpación de colecciones líquidas se caracteriza por la fluctuación digital. Puede ser causada por hematomas o abscesos por fuera de la parrilla costal. por la presencia de pus proveniente de la cavidad pleural. Enfisema subcutáneo en cara y cuello por mordedura de can en laringe Otra causa de enfisema subcutáneo es la presencia de gérmenes productores de gas. determinará la perforación de la piel y la creación de una fístula pleurocutánea. o bien por la horadación de la pared intercostal por un empiema pleural (empiema necesitatis) EMPIEMA NECESITATIS Tumoración fluctuante en cara posterior del tórax. De continuar.brecha continúa abierta.

además es posible palpar el crujido costal y aun la presencia de un escalón óseo en el extremo fracturario. . dado que en la inspiración el movimiento de los arcos costales amplía los diámetros anteroposterior y transversal en forma simétrica. severas patologías pleuropulmonares no son detectadas por esta maniobra. El examinador se coloca en línea recta por detrás del paciente sentado. apoyando ambas manos plenamente abarcando los arcos costales y dirigiendo los pulgares hacia la línea media. Estas maniobras deben ser suaves ya que la intensidad del dolor es máxima. No detecta anomalías leves. No obstante. etc) se corre el riesgo de provocar fracturas con esta maniobra. de modo que si el operador es capaz de detectar la falta de expansión de uno o ambos hemitórax. EXPANSIÓN La exploración de la expansión torácica tiene por objeto detectar diferencias comparando ambos hemitórax . En una inspiración profunda. La presencia de fracturas costales se detecta clínicamente palpando puntualmente cada uno de los arcos costales con provocación de dolor exquisito en el arco fracturado (“one finger pain”) Si hubiera desplazamiento franco. osteodistrofia renal.- Como se anticipara. Asimismo. en ancianos osteoporóticos o en pacientes con lesiones óseas previas (metástasis. es porque la lesión causal es de gran magnitud. como así también por el riesgo de perforar la pleura parietal o visceral. particularmente el esternocleidomastoideo y el deltoides. el tórax de un adulto sano expande ambos hemitórax en un rango variable 5 a 10 cm La maniobra se puede repetir colocándose frente al paciente y colocando las manos en el reborde costal con idéntica técnica. Esta maniobra puede descubrir la falta de expansión suficiente en forma unilateral o bilateral. la palpación también puede descubrir la actividad de los músculos accesorios de la ventilación.

Obesidad severa. Ascitis severa.Deformidad anatómica . La distensión abdominal comprime e inmoviliza al diafragma y la porción inferior del tórax .Embarazo avanzado Escisión quirúrgica sobre la pared del tórax de un gran quemado (escarotomía) por la gran dificultad para expandir el tórax a consecuencia de la necrosis e inflamación cicatrizal.Neumotórax Causas de mala expansión bilateral -Obesidad extrema -Enfisema pulmonar -Distensión abdominal extrema -Quemadura extensa del tórax -Fracturas costales bilaterales -Enfermedades neuromusculares .Dolor torácico .Causas de mala expansión unilateral: . No es difícil deducir la dificultad para explorar la expansión torácica en estos pacientes.Fracturas costales múltiples .Atelectasia .Derrame pleural .

La maniobra puede efectuarse con la cara palmar. La técnica de exploración de las vibraciones vocales se efectúa sobre la piel desnuda. intensidad. Para tener una cabal idea de la sensación vibratoria vocal.VIBRACIONES VOCALES (VV) Desde su punto de origen en la laringe. Puede efectuarse en forma bimanual. El paciente sentado o parado pronuncia cualquier palabra de varias sílabas (clásicamente “treinta y tres”) repitiéndola todas las veces que sea necesario mientras el médico compara simétricamente la intensidad con que se perciben. Para tener una idea cabal de ello. pleuras). Causas de disminución de VV: por la misma razón. Toda vez que alguna causa patológica favorece su conducción (aumentando su intensidad) . el aprendiz puede apoyar su mano en un extremo de una mesa y pedir a un ayudante que golpee suavemente en el otro extremo para apreciar la vibración. o la impide (disminuyendo su intensidad). la voz se transmite hacia la pared del tórax como una vibración palpable conducida a través de los órganos del aparato respiratorio (tráquea. bronquios. el aprendiz puede palpar la cara anterior del cuello mientras habla. etc) Causas de aumento de VV -Consolidación o condensación pulmonar: cualquier sonido se transmite mejor a través de una masa sólida o densa. por lo que cualquier hallazgo anormal sugiere una lesión de gran magnitud subyacente. el explorador puede detectarlo siempre que la lesión causal sea de cierta magnitud. o la superficie cubital de la mano exploradora. Las VV aumentadas son una característica fundamental del síndrome de condensación pulmonar. Esta exploración tampoco detectará lesiones de carácter leve. colaboración del paciente. se disminuye la intensidad de VV. La intensidad del fenómeno tiene grandes variaciones individuales en personas sanas dependiendo del espesor de la pared torácica y las características de la voz (tonalidad. palpando la pared y comparando la simetría del hallazgo. El mismo efecto ocurre si el bronquio correspondiente no está permeable o si la densidad del parénquima pulmonar disminuye marcadamente. El mismo fenómeno se verifica cuando el aire alveolar es representado por una masa densa como un block neumónico o un tumor sólido de gran tamaño. la cara dorsal. toda vez que se interpone aire o líquido entre la fuente de conducción y la pared torácica. No es posible explorar las regiones donde los omóplatos anulan la conducción vibratoria. parénquima pulmonar. Unilateral: Neumotórax – Derrame pleural – Atelectasia . o unimanual de acuerdo con la sensibilidad del examinador.

Una maniobra que permite la exploración parcial de la zona consiste en que el paciente cruce los brazos al máximo posible. Corresponde a la mayor parte del tórax. pero es patológico encontrarla en el espacio de Traube. como el golpe sobre el parche de un tambor. La percusión del tórax se efectúa con la técnica universal digito-digital. excepto en la columna vertebral donde se percute con la técnica unimanual.Bilateral: Obesidad – Edema . Para conocerlo.Timpanismo: sonido con cierto timbre musical y resonante. mientras que los que contienen aire dan un sonido con cierta resonancia (p. En general. La maniobra se puede practicar en cualquier parte y con cualquier asistente que cumpla el rol de paciente. El carácter patológico está determinado porque el hallazgo no corresponde al sitio explorado. el aprendiz puede percutir el muslo o la masa del deltoides.Sonoridad: el ruido es grave y retumbante. el sonido resultante dependerá de la conformación del mismo. PERCUSIÓN Al aplicar un golpe sobre cualquier objeto. Los objetos macizos generan un ruido seco y apagado (por ejemplo una pared). de corta duración. una caja vacía). el cuerpo humano normal ofrece todas las variantes de los sonidos percutorios.Matidez: seco y apagado.ej. La presencia de las escápulas impide percutir sobre dichas áreas. Ese hecho también pone de manifiesto que no hay excusas para desconocer los sonidos y la técnica de la percusión. Los sonidos obtenidos se caracterizan como: . Corresponde a grandes cavidades con aire. incluyendo el esternón y la columna vertebral.Enfisema pulmonar – Enfisema subcutáneo. . es normal la matidez en el muslo. Es decir. . Un punto intermedio entre sonoridad y matidez es la submatidez. .

el resto del tórax es normalmente sonoro. como las regiones en la axila. desde el vértice hacia las bases sobre cada espacio intercostal . Nuevamente. recorriendo tanto la cara anterior y posterior. el área que es mate en la espiración profunda pero se torna sonora en la inspiración profunda. actualmente no se utiliza la percusión para evaluar las dimensiones del corazón habiendo sido superada por los estudios por imagen. y se percibe mejor en inspiración profunda a través de la boca. Si este mismo sonido es percibido sobre el tórax. Causas de matidez: Atelectasia – Condensación – Derrame pleural Causas de hipersonoridad o timpanismo: Neumotórax – Neumotórax a tensión – Enfisema – Relajación del parénquima pulmonar por compresión. Excepto dichas zonas. El área cardíaca es difícil de delimitar y dada la alta chance de errores. audible en ambos tiempos de la respiración. AUSCULTACIÓN Aplicando el estetoscopio se pueden escuchar los sonidos producidos por el paso del aire y por la voz. se percibe el sonido normal de la respiración glótica. El sonido del murmullo vesicular corresponde al movimiento de aire hacia el parénquima pulmonar. como así también las teorías en cuanto a la génesis de cada uno (ver al final) . la maniobra se efectúa en forma simétrica para comparar ambos lados. remitiendo al estudiante a las fuentes bibliográficas para ampliar el tema. Su hallazgo sugiere que el bronquio es permeable y el pulmón recibe ventilación en la región correspondiente. el hallazgo es patológico y constituye el soplo tubario o brónquico.En la figura se representan los resultados normales a la percusión. La exploración percutoria permite además delimitar la excursión pulmonar en las bases. Normalmente mide de 4 a 6 cm verticalmente. Los demás ruidos patológicos se clasifican en diferentes formas de acuerdo con cada autor. Nos limitaremos a aquellos de principal interés en la práctica general. es decir. Es decir entonces que su ausencia implica la falta de ventilación adecuada en dicha zona pulmonar. Aplicando el instrumento sobre la laringe.

denominado cornaje. Estertores o Rales húmedos : -Crepitantes: comparables a frotar un mechón de cabello frente al oído. Si se interpusiera líquido (derrame pleural). . o a la apertura de una esponja húmeda. como en la neumonía y el edema pulmonar. la lesión originante debe tener cierto tamaño. La intensidad del mismo puede hacerlo audible aun sin usar estetoscopio. aunque en casos leves suele ser necesario utilizarlo para detectarlo. Corresponden a la apertura de alveolos colapsados o llenos de líquido. y estar en contacto con la pared torácica. Estertores o Rales secos: .Sibilancias (silbido agudo audible en caso de obstrucción de vías aéreas de menor calibre como en la crisis asmática o el EPOC). Soplo anfórico: es el paso de aire por una gran cavidad que es ventiladapor un bronquio permeable. en caso de secreciones viscosas u obstrucción en grandes vías aéreas) . Soplo pleural: o soplo en E . el paso del aire a través de un área reducida produce el sonido conocido como estridor. Se destaca que para percibir los distintos fenómenos auscultatorios. por la movilización de secreciones por el paso de aire en bronquios de pequeño tamaño. Se lo puede imitar soplando por el pico de una botella vacía.Roncus ( similar al ronquido o ronroneo de un gato.Nuevamente. Se lo puede imitar cerrando voluntariamente la glotis e inspirando enérgicamente. Frotando con firmeza dos dedos secos entre sí frente al oído se percibe un ruido similar. En el caso puntual de la obstrucción de vía aérea a nivel laríngeo o traqueal. . se reduce o desaparece la chance de detectarlo. típica del límite superior de los derrames pleurales. de tono agudo y rudo. Frote pleural: ruido de vaivén por el frotamiento de las pleuras despulidas en las pleuritis de cualquier causa.Subcrepitantes: o de burbuja. ocasionalmente el sonido semeja a una corneta (como las que el público hace sonar en la tribuna en eventos deportivos). Soplo tubario: característico de las condensaciones pulmonares. aire (neumotórax) o una porción de tejido pulmonar sano. cuando hay relajación pulmonar por compresión. que conducen con facilidad el sonido de la respiración glótica hasta el tórax. se insiste en la necesidad de comparar simétricamente ambos hemitórax para destacar los hallazgos en uno y otro lado. Si la obstrucción es aún más severa.

Chamorro y Reyes – 2ª edición Semiología. 7ª edición. Fustinoni y Rospide. se puede distinguir claramente cada palabra articulada.luc. como el de una radio mal sintonizada. 6ª edición www.Broncofonía : es la audición de la voz auscultada en forma intensa y por encima de lo normal. Cossio. el aumento de la percepción de la voz auscultada se clasifica en tres grados.La necesidad de ensayar y practicar las maniobras en forma reiterativa. las vibraciones pueden ser auscultadas con el estetoscopio apoyado en el tórax. Normalmente sólo se percibe un sonido vibrante. El paciente pronunciará nuevamente “treinta y tres” o cualquier vocablo con varias sílabas.J.msu. y reconoce las mismas causas: derrame pleural.edu ( Loyola University Chicago) www. . que representan simplemente tres grados distintos de la misma alteración: . neumotórax y atelectasia. Cuando se facilita la transmisión. como si estuviera susurrando al oído sin utilizar sus cuerdas vocales para hablar. como si el paciente nos hablara por teléfono. . Se remarca y se insiste en: . la abolición de la voz auscultada tiene el mismo valor que su palpación. en el que la calidad de la audición es tan marcada que el examinador puede percibir las palabras dichas “en secreto” o “cuchicheadas” por el paciente.Consultar la bibliografía para ampliar conocimientos del tema.meddean. Schaposnik. hasta lograr máxima destreza en su ejecución. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 123456Semiología Médica – Fisiopatología . Las anomalías corresponden al aumento o disminución en la calidad de audición. Semiología Médica .Pectoriloquia áfona: representa el punto máximo de transmisión vocal. sin diferenciarse palabras articuladas.Pectoriloquia: cuando además de la acentuación de la intensidad. sin distinguirse palabras claras. Surós .Auscultación de la voz: del mismo modo que al palparlas.pdf (Michigan State University) .F. 8ª edición Semiología Médica – Goic. Por el contrario.edu/aa/unitI/OST501/Pulm%20Exam. .com.

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