Está en la página 1de 1

NOMBRE DEL CENTRO MDICO: LOCAL:

POLICLINICO DEL SUR S.A.C TACNA

CERTIFICADO MDICO DE EVALUACIN PSICOSOMTICA


N de Informe: 2011-0173-0003588 Fecha del Informe: 11/08/2011

EVALUACIN MDICA
Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: 11/08/2011 11/08/2011

REEVALUACIN JUNTA MDICA


Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: -

INFORMACIN DEL EVALUADO


Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: TARAPA ARCAYA JUAN ANTONIO O+ Tipo Documento: Nmero Documento: Fecha Nacimiento: DNI 45023832 23/06/1987

Grupo sanguneo y factor RH:

CLASE, CATEGORA Y CONDICIN DEL POSTULANTE


Clase y Categora: (X) NUEVO A IIb

PROFESIONALES MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIN MDICA: (FIRMA Y SELLO)

_____________________ Clnico y Toxicolgico NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL

_____________________ Oftalmolgico NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL

____________________ Otorrinolaringolgico NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL

______________________ Psicolgico HURTADO QUISPE VIDAL EUTROPIO

____________________ Tecnlogo Mdico MEDINA ATENCIO RAQUEL

PROFESIONALES MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACIN MDICA: (FIRMA Y SELLO)

_____________________ Clnico y Toxicolgico Nombres y Apellidos

_____________________ Oftalmolgico Nombres y Apellidos

____________________ Otorrinolaringolgico Nombres y Apellidos

______________________ Psicolgico Nombres y Apellidos DICTAMEN RESTRICCIONES

______________________ Director Mdico NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL

APTO
SIN RESTRICCIONES

OBSERVACIONES DEL DIRECTOR

DONACION DE ORGANOS (NO)

Huella Digital del Evaluado

______________________ Evaluado TARAPA ARCAYA JUAN ANTONIO

______________________ Director Mdico NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL