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Apendicitis en niños

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Apendicitis aguda en niños 2011

Apendicitis aguda en niños
Arturo Tapia*. Estudiante de IX Semestre UCE, Escuela de Ciencias Médicas, Facultad de Medicina

RESUMEN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo en la edad pediátrica; es importante tener un diagnóstico temprano y oportuno para evitar complicaciones postquirúrgicas. La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. El retraso en el diagnóstico en la apendicitis aguda se asocia a: un aumento del número de apendicitis perforadas, con el consiguiente incremento de la morbimortalidad y aumento de días de hospitalización. Palabras clave: Apendicitis infantil.

SUMMARY Acute appendicitis is one of the main causes of acute abdomen in the pediatric age; it is important to diagnose it early to avoid post surgical complications. Multiple factors modify the clinical presentation, such as age and history of disease. The delay in diagnosis of acute appendicitis is associated to an increase in the number of perforated appendicitides, with the subsequent increase in morbimortality and in the duration of hospital admission. Key words: Childhood apendicitis.

INTRODUCCIÓN La apendicitis aguda es una de las principales causas de abdomen agudo1 y corresponde a la causa de intervención quirúrgica más común en la edad pediátrica a nivel mundial. 1, 2, 3, 4,5 Junto al dolor abdominal inespecífico constituye un 75% de las urgencias por dolor abdominal en pediatria.6 Aunque es rara en menores de un año, su frecuencia aumenta progresivamente en la infancia, la máxima incidencia se sitúa entre los 10 y 12 años4, 7 con predominio en varones. 4 La sintomatología depende de múltiples factores principalmente de la edad y las horas de evolución del cuadro. De los signos y síntomas más comunes son, el signo de Mc Burney, dolor en fosa iliaca derecha, náusea, vómito y fiebre. 3 Un tercio de las apendicitis se presentan como perforadas. Desde el inicio del dolor abdominal hay un periodo de 36 horas aproximadamente antes de la perforación apendicular. Luego de 48 horas el 80% puede perforarse. 13 El diagnóstico precoz y exacto “que es fundamentalmente clínico”8 es difícil de conseguir8 ya que otras patologías abdominales pueden presentar síntomas similares2, un retardo en el mismo conlleva un aumento de morbimortalidad por el riesgo de peritonitis, que en niños menores de 3 años puede alcanzar el 90% y se reduce al aumentar la edad.6 En niños menores de 12 años se diagnostican en la visita inicial 43% a 72% apendicitis y en menores de 2 años alrededor de 1%4. 12 Continúa existiendo una alta tasa de fallos diagnósticos para la apendicitis en la infancia, con una exactitud diagnóstica en el grupo de edad de 0 a 9 años del 54% en niñas, y del 66% en niños. 8 Ante la sospecha clínica, se debe solicitar exámenes complementarios de laboratorio y radiológicos que permitan realizar el diagnóstico diferencial.2
[1]

Jamaica BML. Articulo Original. Vol. mayo-junio 2005. hiperplasia folicular. lo que dificulta el diagnóstico.5 Se habla de apendicitis supurativa cuando existe algún grado de ulceración de la mucosa e inflamación aguda transmural. Landa GRA. 2 CLASIFICACIÓN Cuadro comparativo del diagnóstico macroscópico con el histopatológico Clasificación macroscópica % 4. Bol Med Hosp Infant Mex.9 4.9 Perforada Abscedada Con peritonitis Clasificación histopatológica % 0.4 58. La posición retro cecal crea diagnósticos confusos.7 41. Flores NG. pero la etiología parece ser multifactorial:2 una combinación de daño isquémico de la mucosa con invasión bacteriana.9 El mecanismo exacto de la apendicitis aguda aun no está bien caracterizado.9 Uno de los factores que se cree contribuye a generar un tejido linfoide voluminoso es la prematura exposición del intestino a gérmenes y antígenos diversos durante los primeros meses de vida.13 ETIOLOGÍA La inflamación apendicular es el resultado final de la obstrucción de la luz del órgano. Lavalle VA. 62. además de la inflamación transmural.7 15.Apendicitis aguda en niños 2011 La intervención quirúrgica temprana disminuye la mortalidad en esta patología a 0. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica. Parraguirre MS. que hasta en el 60% de los casos es propiciada por el engrosamiento de su propia pared como consecuencia de la hipertrofia de los folículos linfoides.2.2 Necrótica 45. con una incidencia de entre el 3-30% en apendicitis no complicadas y de hasta el 78% en apendicitis perforadas y gangrenosas.13 Las complicaciones más frecuentes son la infección de herida quirúrgica y el absceso intraabdominal.2 Edematosa 25.1 8. cuerpo extraño.2.7 Fibrino-purulenta 12.7 Normal Fase I Fase II Fase III Fase IV Fuente. un pequeño divertículo del ciego cuya función es desconocida. parásito o proceso inflamatorio intrínseco.1 80. Cuando existe trombosis vascular y necrosis hemorrágica en la pared. 5. en lactantes sometidos a un destete precoz. 7 EL APÉNDICE El apéndice es un vestigio. La posición anatómica es variable dentro del lado derecho de la pelvis. asociado a veces con algún grado de obstrucción por un fecalito. la localización del apéndice en los niños con mal rotación intestinal es variable.1% en la apendicitis no perforada y 5% en las perforadas.8 Normal Incipiente 11.3 25. se habla de apendicitis gangrenosa o gangrenada. [2] .

6 − Signo de Rovsing: El examinador debe presionar profundo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen.6 EXÁMENES DE LABORATORIO Leucocitosis es mayor de 10. vómito en el 76. la fiebre es un signo no característico y tardío en la apendicitis13 con 71.1 EXAMEN FÍSICO El signo más característico es el dolor en fosa ilíaca derecha. La diarrea6 y disuria también se presentan en menor frecuencia a pesar de ser signos atípicos. que consiste en un espasmo reflejo de los músculos abdominales en respuesta a la inflamación peritoneal. si se incrementa el dolor la maniobra es positiva.13 En un estudio realizado en 53 pacientes.6 en 81.1%.500 leucocitos/mm3 y desviación izquierda la presencia de más de un 75% de neutrófilos o de formas inmaduras (cayados.6 acompañado con náusea 81. Si el niño siente dolor a la presión o a la descompresión del lado derecho el signo es positivo.6 − Defensa involuntaria o contractura: Este es un signo importante. que llega a su máxima intensidad a las 4 hs y luego localiza en la fosa ilíaca derecha. el signo de Rovsing y el del psoas. Si el apéndice es retro cecal algunas veces no presenta irritación peritoneal y el dolor permanece periumbilical. el niño mantiene tenso el abdomen por ansiedad o porque el examen le resulta doloroso.6 − Signo del Obturador: Este signo es frecuente cuando hay irritación retroperitoneal: coloque al paciente decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada. 6 Con la irritación peritoneal sobrevienen otros signos: − Defensa voluntaria: es una contracción muscular abdominal voluntaria.6 Si el apéndice fuera retrocecal. signos de irritación peritoneal son la hipersensibilidad de rebote (signo de Blumberg).6 − Dolor a la descompresión: El examinador debe presionar suavemente sobre la zona dolorosa.1%. Para chequear la irritación del músculo psoas. la irritación peritoneal produce otros signos:6 − Signo del Psoas. posteriormente defensa en fosa iliaca derecha1. El examinador experimentado le solicita al niño que señale la zona dolorosa. y esa área será la última en examinarse. y soltar repentinamente. coloque al paciente decúbito dorsal y pídale que levante la pierna derecha.). de los signos y síntomas más presentados son: el signo de Mc Burney en el 94.6%. etc. mantenerlo presionado por un instante y luego soltarlo rápidamente.7%.6 Hemograma [3] .Apendicitis aguda en niños 2011 SINTOMATOLOGÍA La información recogida de las historias clínicas de pacientes con sospecha de apendicitis es la siguiente: El dolor periumbilical es el síntoma más temprano. 30 del sexo masculino y 23 femeninos. luego lleve en rotación interna la rodilla. esta maniobra aumenta el dolor. metamielocitos. si hay reacción peritoneal el niño rápidamente se queja de dolor.3%.

especialmente las ginecológicas.5 Cuando se combina con el recuento de blancos y la desviación izquierda en el hemograma. 5. la presencia de un apendicolito. e [4] . faringitis. son signos con una alta especificidad. pero se visualiza en menos de un 10% de los casos. infecciosos o de daño tisular.13 Diversos trabajos muestran una alta correlación entre leucocitosis y desviación izquierda con apendicitis aguda. tiene un 100% de especificidad.5 Se ha demostrado que la PCR aumenta significativamente después de las 24 horas de iniciado los síntomas. por lo que su valor puede ser normal durante las primeras horas de evolución. en la edad pediátrica y en mujeres.2. 6 La ecografía tiene su mayor rendimiento en pacientes sin excesiva grasa abdominal.2 La presencia de un fecalito. el engrosamiento de la pared. 5. 2. con líquido en su interior.2 En el proceso inflamatorio que se inicia.2 Su uso debe ser restringido sólo a los casos donde las dudas persisten después de utilizar le RX simple de abdomen y el ECO abdominal. enfermedades respiratorias. La visualización de un apéndice con signos inflamatorios.2.2 Ecografía abdominal La ecografía abdomino-pélvica ha demostrado ser útil en el diagnóstico tanto para confirmarlo como para pesquisar otras patologías.2 Proteína C reactiva La proteína C reactiva (PCR) es una proteína no glicosilada sintetizada por los hepatocitos en respuesta a procesos inflamatorios.Apendicitis aguda en niños 2011 El diagnóstico se realiza en base a la historia y el examen físico. los leucocitos a expensas de los linfocitos. Los signos más relevantes son un diámetro apendicular mayor de 6 mm. independientemente de la rapidez del proceso inflamatorio. un nivel localizado en el cuadrante inferior derecho. 6 Tomografía axial computarizada El TAC abdominal tiene un alto grado de precisión con una sensibilidad mayor del 95% y una especificidad entre un 95 y un 99%. escoliosis con concavidad hacia la derecha. La sensibilidad varía entre un 81-100 % y la especificidad entre un 86-100 %. sin embargo debido dado que más del 44% de los pacientes se presenta con síntomas y signos atípicos es conveniente solicitar exámenes de laboratorio para apoyar el diagnóstico.. esto se refleja en un recuento alto a las pocas horas de iniciada la sintomatología. llega a una sensibilidad de un 98%. Después de las 48 horas puede haber un secuestro celular en el tejido inflamado disminuyendo los leucocitos circulantes.8 El valor considerado normal no debe superar los 6 mg/dl. niveles hidroaéreos múltiples en las peritonitis e imagen de vidrio despulido. Se encuentran signos con alta sensibilidad pero poco específicos como la dilatación del colon ascendente. sin embargo hay otras patologías que se pueden presentar en forma similar como constipación.5 EXÁMENES RADIOLÓGICOS Radiografía de abdomen simple La radiografía de abdomen simple es un examen económico y rápido de obtener.2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Frente a un paciente con dolor abdominal agudo localizado en CID se debe pensar en apendicitis. lo que explicaría que en algunos casos existe una leucopenia relativa. adenitis mesentérica.. un diámetro mayor de 6 mm. borramiento de la silueta del psoas.

46:351-356. lo cual es similar a lo reportado en la mayoría de los artículos de la literatura. Lavalle VA.Enfermedad asociada . Bol Med Hosp Infant Mex.Tto. 62. 1997. Evolución más rápida + Diagnóstico Causas Pared apéndice fina Epiplón mayor poco desarrollado Mayor respuesta a infecciones + Perforaciones + Peritonitis Causas Historia difícil de hacer Síntomas atípicos Clínica enmascarada: .5 «El mejor tratamiento de la apendicitis perforada es la prevención»10 Protocolo de tratamiento Apendicitis no complicadas (5 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/ 8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/12h Apendicitis complicadas (7 días) Cefoxitina 100 mg/kg/día c/6 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h o Ceftizoxima 100 mg/kg/día c/8 h + Tobramicina 5 mg/kg/día c/8 h Fuente. 3. Estudio prospectivo de 288 apendicitis agudas en la infancia: Características en los niños menores de 5 años. mayo-junio 2005.7 TRATAMIENTO El tratamiento es quirúrgico mediante apendicectomía que se puede realizar en forma abierta o por vía laparoscópica. Landa GRA. Parraguirre MS. Alvarez Bernaldo de Quirós y cols.7 El diagnóstico de apendicitis es [5] .1. fecha de última menstruación.5 En las niñas mayores de 12 años se debe preguntar sobre menarquia. Frente a la duda diagnóstica se debe pedir una ecografía pélvica. 3.Apendicitis aguda en niños 2011 infecciones intestinales y urinarias.2. 4.2. Jamaica BML. FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS PEQUEÑOS. M. Vol. Anales españoles de pediatría. es la cirugía de urgencia más realizada en los hospitales generales. antibiótico previo Fuente. DISCUSIÓN Se encontró que la apendicitis en la etapa pediátrica predomina ligeramente en el sexo masculino y con un promedio de edad a los 10 a 12 años. Apendicitis en la etapa pediátrica: correlación clínico-patológica. An Esp Pediatr 1997. Articulo Original.2. Flores NG. VOL. secreción vaginal y relaciones sexuales. 5 En los casos complicados con peritonitis o sepsis abdominal se realiza lavado de la cavidad abdominal y se administran antibióticos sistémicos para cubrir enterobacterias y anaerobios. 46 Nº 4.

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