CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. cuando se solicita una Interconsulta. la idealización y otras defensas. También. imagina y se prepara para ello. más o menos al azar. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. en la Sala de Internación. por ejemplo.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. 6. Desde entonces. 5. Las técnicas audio-visuales. becados. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. Esta asimetría favorece la dependencia. en Medicina de Enlace. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. 4. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. más o menos normales. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. la regresión. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. incluso allegados o amistades próximas. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. 3. o en un medio de transporte (ambulancia). para tratar de asuntos que no domina. Desde el momento que una persona decide consultar. piensa. en el Ambulatorio. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. a propósito de un accidente de tráfico. observadores médicos y de profesiones afines). Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado.

ojalá adecuada para esta función. etc. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. va a contactar con la voz de una secretaria. Muestra su puntualidad. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. pelo. sus maneras y estilos. Si hubiera más de un ambiente. pero a la vez muy amplia. su modo de vestir. ubicación social y cultural. Según los hábitos locales y personales. o “¿Qué le pasa?”. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. apenas escuchando atentamente el contenido. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. en un primer esbozo de la identidad del otro. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. o “¿Qué le ha traído por acá?”. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. saluda y se acomoda. de arreglarse en cuanto a ropas. el clínico hace entrar a la persona. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. evaluando el tino. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. Por ejemplo. también van a ser registrados por el entrevistado. valor de la consulta. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. manos. espontáneo y organizado. apariencia física. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. 35 . adornos. horarios. educación. estilos. Todos estos indicios y otros. Desarrollo: Una vez acomodados. en una pieza decorada de una cierta manera.experiencia pasada. remota y reciente. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. saludando de manos. su marcha y sus movimientos. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. inteligencia. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. directa. concisa. o bien con el recado de una grabadora. 7. o no. se sienta en la sala de espera y observa. dirección.

“¿quién ha sido?”. jaqueca 35 . El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. cargados de afectividad. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. Junto con recibir una íntima confidencia. Sufre así una “catarsis”.C. vértigo. “¿bajo qué circunstancias?”. capacidad lúdica. llanto. malestar. cargados de afecto. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. Si el relato se atascara. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. Neurológico y Mental. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. desmayo. Esta es una “abreacción”. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. a veces desproporcionalmente. con otros menos positivos de antipatía. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. sentido del humor. consideración. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . somnolencia. tacto. “¿cómo ha ido evolucionando?”. “¿desde cuándo?”. apuro por usar el W. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. virtuales. cefalea. Es decir. se hiciera superfluo por detalles inútiles. comodidad y deseo espontáneo de servir. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión.?”. por parte del entrevistador. A veces.. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. náuseas. compasión. por parte del entrevistado. y contratransferencia. aburrimiento. olfato. Estos sentimientos pueden contrastar. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. rechazo. capacidad de empatía. curiosidad. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. fatiga. audición. un desahogo. “¿de dónde viene?”. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. “¿hacia dónde va?”. recordados vivamente. angustia.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. un paso de progreso en el camino del “insight”. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. ahogos.

RX.E. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. vómitos. náusea. E. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. hemorragia. etc. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir.. epigastralgia. estado febril. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. Neurológica o de otra especialidad. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. o bien independientemente. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. pruebas de Laboratorio. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. de Asistencia Social. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas.G. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Según las circunstancias de cada caso.intensa. Si el peligro no quedara completamente controlado. favorable a los propósitos de la entrevista. 35 . Interconsulta Médica. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. dolores cólicos. etc. De no mediar cualquier otra urgencia. otros exámenes: Estudio Psicológico. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. 8.

a la vez existencial y psicodinámica. el Examen Mental o la Historia. comprensiva. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. sus riesgos. diacrónica. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. Consigue así una nueva perspectiva. biográfica. tema que vamos a revisar a continuación. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. junto a otra. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. Así se ordena la información recolectada. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Obtiene una visión sincrónica. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. actual.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. En algunos sistemas asistenciales 35 . como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. ¿Quiere Ud. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. Averiguar algo más?”. descriptiva. alguna ampliación o algún dato olvidado. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. de pronóstico. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. y de tratamiento. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico.

Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. Dirigida a la introspección psicodinámica: . b.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. honorarios. duración probable. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. procedimientos. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. . etc. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia.Tienen un curso previsible. . síntomas y conducta. Centrada en los síntomas: descriptiva: .Explica signos.A menudo una coincidencia familiar. asociaciones libres. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). . Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle.Métodos: interpretar los sueños. incluyendo horarios. . 35 . ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. . . A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. conducta desadaptada y sufrimiento.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. síntomas y conductas características.

Sin negar que este es el modelo de mayor implantación.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. obtiene toda la 35 . Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales.Conducir a la formulación del diagnóstico. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. .2. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista..Facilitar la recolección de información (investigación clínica).Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. Funciones de la entrevista clínica inicial .) . . 3. . no cabe duda de que existen otros niveles. en el campo clínico. RX. etc. .Fundamentar un vínculo personal estable. • Grupal.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.1. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual.Confeccionar una ficha clínica para el archivo.Indicar estudios adicionales (interconsultas. estructurada o semiestructurada. . • Institucional. 4.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. La entrevista dirigida. exámenes de laboratorio. . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. • Comunitario.Se busca categorizar. . Niveles de Intervención: La intervención psicológica. • Familiar. 3. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos.

La entrevista libre. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. En el desarrollo evolutivo del niño. En segundo lugar. Hasta bien entrados en el s. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. espontánea. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. suele ser preferida por muchos pacientes. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. los padres. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección.información deseada. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. 1995). el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. métodos y procesos que la evaluación del adulto. En primer lugar. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio.

b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). psiquiatra. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño... trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. si se estima oportuno.problemas de su hijo. etc. para que el niño obedezca a sus 35 . para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. en las que algunos padres se implican. Esta decisión no está exenta de problemas. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. En este sentido. para controlar el comportamiento problema del niño. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas.ej. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. a veces de manera consciente y otras inconsciente. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión.ej.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas.

Por otro lado. Sin embargo. a través de pruebas estandarizadas. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo.ej. colegio. Este tipo de prácticas provocadas. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. No obstante y en líneas generales. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel.). entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. tienen consecuencias a corto y largo plazo. etcétera. casa. de escalas puntuadas por profesores. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. etc.demandas. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. Finalmente.

Por último.. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. profesores. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación.. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar.. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. A partir de estos datos. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. en muchas ocasiones. tener habilidades específicas (lúdicas. cuestionarios. comunicación.. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador .) son. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. los adultos (padres.discriminación de la cualidad de los mismos es. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. Como señalabamos anteriormente. médicos. Más aún. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. infantiles. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. 35 . numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil..) para favorecer la implicación del niño en la evaluación.

cefaleas. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. 35 . Por ejemplo. estado de ánimo. gravedad subjetiva.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). consultas. quejas abdominales.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). fobia social. etc. 1996) e incluso en ocasiones. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. tratamiento de los mismos y resultados. evolución. comportamiento. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. etc. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. tratamientos previos y resultados obtenidos. vómitos. sus relaciones con el entorno. Por ejemplo. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. a qué lo atribuye. qué le ocurre. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. consecuencias a corto y largo plazo. dolores abdominales. etc. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. 3. la institución o profesional que remite al niño. incluyendo padre. desde cuándo. 2. Datos de filiación: Comprende los datos personales.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. autoimagen y mecanismos de defensa del niño.

problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. rehabilitador y/o psicopedagógico. embarazo. 5. parto. exploración neurológica. 11. concentración.madre. sexualidad. etc. lateralización progresiva. psicofarmacológico. Epicrisis: 35 . Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. fratría del niño. 10. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. lenguaje y comunicación. 9. También los juegos y actividades recreativas. las características del sueño y alimentación. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. abuelos. fratría materna y paterna. compañeros. evolución de la autonomía personal. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. etc. Antecedentes personales: Comprende la concepción. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. pensamiento. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. 4. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. control esfinteriano. memoria. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. 7. de la evolución afectiva. nivel cognitivo. orientación. de personalidad. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. enfermedades médicas. profesores. descripción de alergias. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. motricidad. etc. del desarrollo del lenguaje. en caso de que lo hubiese. escolaridad. con un apartado final de juicio clínico. dinámica familiar. percepción. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. amigos. el comportamiento y actitud de padres y niño. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. hermanos. atención. 6. datos y temperamento neonatal. psicoterapéutico. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. 8. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional.

y con una sospecha diagnóstica inicial.Resumen final de la entrevista. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. debemos indagar la presencia de 35 . o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). • Trastornos del desarrollo. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. Como regla general. fundamentalmente de tipo auditivo. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. Las alteraciones en el pensamiento. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). • Psicosis. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. En un número importante de casos. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado.

en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. Por último. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. sino también a realizar otras actividades como el deporte. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. • Trastorno obsesivo-compulsivo. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad.). Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). acontecimientos determinados (tormentas…). puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. miedo a morir o a perder el control. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). 35 . etc. etc. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. Aunque corresponde a un problema neurótico. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. • Problemas neuróticos. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. etc. Para indagar sobre los trastornos de pánico. perros…). Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar.problemas en el área de la socialización. comprensivo. Para explorar la presencia de agorafobia. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas.

incluidos nuestros padres o nuestro médico. la pregunta puede ser: “Las personas. Así. psiquiátrico o neurológico. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. solemos perder el control y castigarlos físicamente. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. en forma de “atracón”?. por ejemplo. a veces. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. etc. O bien. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). cuando los niños nos ponen nerviosos. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. Primero. en cuanto al posible origen del mismo. hay que destacar tres cuestiones. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. dependiendo del desarrollo y madurez observados.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. tales como el lavado continuo de manos. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. En líneas generales. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. Por último. la limpieza excesiva. En cuanto a las compulsiones. Segundo. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. 35 . en determinadas edades. • Trastornos del comportamiento alimentario. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. si es sobre el propio niño. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño.

cuestionarios. Si presenta muchas borraduras. introversión o timidez. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. indica pasado.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. traduce estado de ánimo disminuido. Si está en posición central. presente. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. 35 . Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. Situación del dibujo. informes.) se utilizan a modo de examen complementario. o bien presenta ausencia de extremidades. Sin embargo. buen grado de socialización e independencia. 2. en el caso de un dibujo de una figura humana. Si el dibujo es muy pequeño. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. por ejemplo. Características del dibujo. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. etc. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. y si está en la zona derecha. indica inseguridad y ansiedad. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. futuro. debido a la subjetividad de su valoración.

traduce depresión o timidez. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. ya que si se considera al adolescente como un problema. indica equilibrio entre extroversión e introversión. no siendo siempre del agrado de los profesionales. El dibujo grande.Los dientes. Si es débil. expansivo. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. Un dibujo pequeño. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . introversión. Tamaño del dibujo. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. depresión y sentimientos de inferioridad. y el materno las nubes. Fuerza del trazo. El símbolo paterno es el sol. y si es fuerte. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. que ocupa toda la hoja. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. la luna o las montañas. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. tiempo y experiencia profesional. vitalidad o agresividad. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. 4. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. la relación de atención es vertical. Los ojos grandes. Si aparece lluvia o nieve. expresa extroversión y expansividad ansiosa. 3. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. vigilancia y desconfianza. Un dibujo intermedio. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. 5. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Símbolos.

lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. actividad criminal o maltrato. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. sin rechazos ni estigmatizaciones.Expresar empatía. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro.Se pueden distinguir tres fases: 1. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". 3. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. no lo hagas" ayudan a ello). las expectativas. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. 2. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. 35 . se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central.

actuar y evaluar. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. . Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal."Rodar con la resistencia". lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. . El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. 35 . cuya metodología tiene 4 fases: ver. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. juzgar. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente.Apoyar la autoeficacia. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. . En la 1.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse.Desarrollar las discrepancias.ª fase (ver u observación). En la 2.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". Son contraproducentes. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).Evitar las discusiones-argumentaciones. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud.ª fase (juzgar). para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. . . . mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). para tratar de comprender y explicar esa realidad.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.

En la 3. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. .ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. ya sea en términos de eficacia. 6. efectividad o eficiencia. . capaces de tomar decisiones propias. salvo.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. La 4. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. sino ayudarle a decidir por sí mismo. . .Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). . . en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. tal vez. .Darle la información adecuada a sus circunstancias.No tratar de persuadirle. Las pautas a seguir son: . Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. con la 35 . a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. .Alentarle a examinar posibles soluciones. el estilo de vida.Buena relación profesional-adolescente. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. en el sentido de una mayor comprensión biográfica.Ayudarle a que elija la más adecuada.Atender a lo que dice el adolescente. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: .ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).

) - 35 . aportados por la familia y el enfermo. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. movimientos. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. y en ambas se encontraran datos objetivos. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. gestos. etc. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. expresión facial. postura. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. laboral. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. una exploración del estado mental del paciente. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. Lo que se quiere. social. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. etc. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. otra clínica y una última reflexiva. y datos subjetivos. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz.) Explorar el estado mental. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. al pronostico y al tratamiento. al menos.

Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. conductas y evolución del paciente. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Saludo y presentación personal del medico. apoyo o rechazo hacia el paciente. Asegurar confidencialidad. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. que requieren las características de la entrevista. Es evidente que existen situaciones especiales. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. absolutamente imprescindible. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. No mostrar pesimismo. Tolerar el silencio. Prestar atención a la comunicación no verbal. a menudo. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. sensibilidad y respeto. tranquilo y confortable. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Dar muestras de empatía. sino que también nos permite valorar sus actitudes.

la familia. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. el médico de cabecera. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. la lengua materna. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. la • 35 . esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta.. etc. para orientar el diagnostico y el tratamiento. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. religión. el nivel cultural y educativo. el estado civil. la profesión y situación laboral y socioeconómica. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. junto con la exploración psicopatológica.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. También deben valorarse las circunstancias del envío. o cómo llegó a consulta. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. la edad. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. psicoanalista. lugar de origen y de residencia. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. sexo. etc.

trastornos psiquiátricos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. trastornos del lenguaje. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. tratamientos psicofarmacológicos. consignar el APGAR). Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. hábitos tóxicos. Embarazo. escolaridad (rendimiento.edad. parto. pesadillas. 35 . Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. acontecimientos vitales. encopresis. el estado emocional de la madre durante el embarazo. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. comportamiento). lactancia y desarrollo psicomotor. tipo de parto. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. si el embarazo fue deseado y planeado. terrores nocturnos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. ingresos psiquiátricos. etc. • Infancia: relaciones familiares y sociales. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. enuresis. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. tics. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. condición del niño al nacer (si se puede.

relaciones familiares y sociales. En resumen. y la existencia de problemas en esta área. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. trastornos de conducta. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. Debe preguntarse por hobbies. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. relación con sus padres y hermanos. identidad sexual. personalidad infantil. control de esfínteres. etc. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. ansiedad o conducta antisocial. condiciones socioeconómicas. problemas emocionales. masturbaciuón excesiva. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante.). etc. enuresis. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. fantasías o sueños primeros o recurrentes. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. • Adolescencia: escolaridad. problemas físicos y emocionales y sexualidad. adaptación y resultados escolares. historia escolar. fobias. desarrollo cognoscitivo y motor. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. pasividad. relaciones con compañeros y profesores. desarrollo temprano. etc. 35 . etc. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. cómo le afectó la separación con la madre. impulsividad. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. agresividad. áreas de interés. síntomas de problemas de comportamiento. su participación en actividades de grupo. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. Debe explorarse la vida escolar del paciente.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. los conflictos relacionados con el trabajo. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. situación familiar. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.• Edad adulta: acontecimientos vitales. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. consulta. hospitalizaciones. la formación y prácticas requeridas. su situación vital actual. historia sexual. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. actividades de ocio. intervenciones quirúrgicas. accidentes. depresiones reactivas. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. la historia legal. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. lugar de asistencia (urgencias. etc). la religión que posee. hospitalización). o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. historia profesional y laboral. tratamientos 35 . las relaciones con compañeros. Los episodios previos. su historia marital. somatizaciones. sus actividades sociales. sexual y familiar. jefes o empleados. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. la frecuencia y duración de estos episodios. relaciones sociales. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. alergias.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. sus sueños y fantasías. y las ambiciones y objetivos a largo plazo.

 Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. y su tolerancia y eficacia. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. Si se trata de una enfermedad mental crónica. tiempo de uso y efectos que le producen.). Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. anticonceptivos. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. • 35 . se describe el tipo de enfermedad. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. estado somático actual. si cursaron con mejoría espontánea. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. el grado de incapacidad. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. el curso evolutivo.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). especificando la tipología. etc. duración los tratamientos realizados. etc. consignando cantidad. tales como tabaco. los últimos tratamientos prescritos. etc. en definitiva. haciendo constar su diagnostico.habituales y tratamientos actuales. el grado actual de actividad de la enfermedad. los tratamientos recibidos. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. alcohol y drogas de toda índole. analgésicos.

EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. duración. y supone el examen de los signos 35 .) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. repercusión sobre su capacidad e independencia. efectos indeseables. fluctuaciones de la clínica y estado actual. evaluar si fueron o no similares al actual. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. interconsulta hospitalaria. ingresos hospitalarios. complementación). o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). sobre su familia y entorno próximo. Evolución del cuadro desde sus síntomas. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. necesidad de servicios de urgencias. en ningún caso debería omitirse.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.En el caso de que hubiera episodios anteriores. 2. hábitos y costumbres del paciente. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. duración. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. etc.

Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador.. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. hostil. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. a. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. vestimenta y aseo. porte. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. II. También conocida como examen mental. franco. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil.y síntomas psicopatológicos. c. A CONTINUACIÓN.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. en el momento preciso de la entrevista. pero que de todas formas debe ser completo. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que.. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. se interviene activamente. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. al mismo tiempo. Se debe describir el estado mental del paciente. interesado. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. cuya agrupación da lugar a síndromes. 35 . b. postura. así como los signos físicos de ansiedad. y para ello es importante tener un esquema ordenado. nuestros gestos y nuestras preguntas. c. amable. a. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.

en cuanto a cantidad.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva.. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. c. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos.III.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. planes.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. 35 . Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. etc. a. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. a. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. se utilizan test de similitudes. d.. la orientación auto y alopsíquica. tasa de producción y cualidad. Control del pensamiento. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido.. diferencias y refranes. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. IV. reciente. Capacidad viso espacial f. VI. b. espacial. VII. obsesiones. b.. g. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. de fijación y sus alteraciones. c.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. fobias. Lectura y escritura e.. Se debe investigar sobre la memoria remota. como delirios. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. ideas recurrentes. intenciones. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. V.

35 .VIII. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. pero con naturalidad.. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita.. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. algunos principios de orientación de índole muy general: a. El acercamiento al paciente debe ser amigable. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. b. La presencia de otras personas (miembros de la familia. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. IX. La entrevista debe ser privada. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Existen. sin embargo. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. funcionamiento y capacidad mental del paciente.

Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. La gentileza es esencial. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. 35 . y para los fines de una debida reaseguración. d. muchas veces. c. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto.Finalmente. cuando la angustia es intensa. Son esenciales tacto y gentileza. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. estuporoso o por alguna razón no colaborador. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. el examen inicial debe ser pospuesto. confirmando una mala técnica. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. por ejemplo.

tartamudeante. irritable. tan conciso cuanto completo. no ambiguas. cuando sea posible. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. Asimismo. las bases de la formulación. temblores. En caso de la mujer.e. El relato escrito final debe ser. afectada. preocupada. Las conclusiones deben apoyarse. Por último. el orden. encorvada. Porte. triste. apagada. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. de tal modo que el lector pueda comprobar. Asimismo. de temor. enflaquecimiento. tensa. frotarse o coger su ropa. tendencia a pellizcarse. alegre. se anotará si se presentan gestos desusados. de dolor. inexpresiva. tics. así como aquellas que manifiesten juicios morales. impulsiva o estereotipada. En general. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. una rigidez muscular. cuchicheante. o desorganizada. Asimismo. móvil. No dejar pasar una cojera. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. en lo posible. disártrica. vacía. sin dificultad. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. describir la expresión facial: alerta. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. monótona o flexible. desorden o excentricidad en el vestir. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. tiesa o torpe. inquieto. despreciativa. describir la actividad general durante el examen. hipoactivo. ronca. colérica. los arreglos o cosméticos que utiliza. oscilante. sombría. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. cianosis. simples. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. descriptivas. disnea. de ensimismamiento. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. evitándose las expresiones técnicas. retardado.

asimismo. angustia. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. con citas textuales expresadas por el paciente. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. es decir. 2. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. pero que sea compatible con una razonable brevedad. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. afectada o juguetonamente. por ejemplo. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. actitudes o palabras del examinador. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. Temas principales.motoras o a repetir los movimientos. Respuestas del tipo de resentimiento. 3. Anotar. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. sin 35 . miedoso. generalmente. desconfiado o respetuoso. turbado. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. entonces. amigable. Es.

el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. ha estado enfermo? (o nervioso. antes de ejercer presiones. muertes recientes. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. la exploración ni el tratamiento. 35 . 4. de su comportamiento. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. pequeñas dificultades y mortificaciones. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. o por ser suspicaz. pero constantes). debe emplearse mucho tacto. en la escuela. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. desengaños. con la menor interrupción posible. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. dificultades económicas. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. Para tal efecto. fracasos. ¿Le ha ocurrido a Ud. que algo le ha sucedido.quererlo él. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. para un examen. enfermedades. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. Revisión de las funciones parciales 4. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. que algo ha ocurrido.1 Atención. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. para aclarar cualquier malentendido". estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. en el trabajo.

también. generalmente. a todo tipo de situación. sonrojos. temblores. Se considera. a la propia persona y. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. pudiendo referirse a otras personas.2 Estado de la conciencia. 4. Tener en cuenta. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. especialmente en la práctica de consultorio. sino. del escrito.4. con respecto a las otras personas y consigo mismo. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. sin embargo. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. la expresión facial. a la intensidad exagerada o disminuida. dilatación pupilar. la postura. lugar. Asimismo. la marcha. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. 4. en general. sudor. tensión muscular. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. aumento de presión arterial. en ningún caso. respiración irregular. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. objetivamente. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. al orden o desorden de las asociaciones. los gestos. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. De otro lado. a la tonalidad aguda o grave. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. el comportamiento general. no sólo compromete la orientación. inclusive.4 Lenguaje. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. la atención. Otro tanto hay que anotar a la mímica. a la productividad aumentada o restringida.3 Orientación. del mímico e. 4. si está exagerada. a la fluidez o a las detenciones. taquicardia. 35 . modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. En muchos.5 Afectividad. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral.

sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. hágase similares observaciones. las referidas al propio cuerpo. tan intensamente. Asimismo. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. la satisfacción del haber dormido. Es importante. con causa insuficiente. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. las táctiles y las olfatorias. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. 35 . Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. profundidad y continuidad.1. En cuanto a los estados de ánimo. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. pródiga. en estos casos. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. el aspecto subjetivo.6 Experiencias pseudoperceptivas. es decir. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración.6. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado.angustia. miedo y depresión. luego. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. para la conveniente identificación. por ejemplo. Asimismo. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. cuando exista. Considerar: 4. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. por qué responde así. De otra parte. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa.7 Necesidades. promiscua u otras. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. así. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. por ejemplo) en general. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva.

los periodos de abstención. Precisar las primeras experiencias. 4. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. además. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 .9 Memoria y funciones intelectuales. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución.3. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. Es indispensable. pero nunca dejar de hacerlo.2. comportamiento y actitud" (2. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. 4. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. Asimismo. las fantasías. la facilidad de saciarse o no. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. 4. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. sino por la satisfacción o no que produce el comer.Si el paciente se queja de insomnio. la satisfacción lograda y las preferencias. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. anotar. 4. entre otros.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. más o menos variable o circunscrito. Otro tanto puede hacerse para la sed. Al tratar acerca del "porte. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador.8 Acción. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo.6. si es fraccionado o si existe despertar temprano. Si el efecto es circunscrito. seguramente. la mengua o el aumento.6. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo.

Al mismo tiempo. razonamiento. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. y la esperada. falta de experiencia previa con situaciones similares. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. un estado dominante de tristeza o euforia. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. una actitud de suspicacia. una aversión hacia el médico. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. 4. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). una inteligencia defectuosa. es importante determinar la razón subyacente. Otras veces. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. de guardar las apariencias. un alejamiento psicótico de la realidad. una utilización constructiva de las propias potencialidades. una necesidad de evitarse turbación o angustia. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. de odio o cólera. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. leve (1) 35 . causas y consecuencias de su enfermedad o problema. en esta fase diagnóstica. juicio y formación de conceptos. asimismo. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. educación y condición social. teniendo en cuenta su grado de inteligencia.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo.

tensiones familiares. evita salir de compras. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. explicar. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. test de proyección psicológica.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. lo realiza mal. test para establecer o descartar otras enfermedades.moderada (2) y severa (3). 3. . el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. imagen de tomografía computada. por más de dos semanas. test de supresión de dexametasona. test de afasia. 3º Que el trabajo. análisis de orina por probable intoxicación. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. debemos "comprender. puesto que 35 . por ejemplo. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. etc. . las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. entre otros. resonancia magnética. irritabilidad) durante el último mes. 4. test de escritura y de comprensión de la lectura. llega tarde al trabajo. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. por ejemplo. de ahí que no seamos concluyentes. sentado o dando vueltas.

35 . si precisa sustitución de fármacos. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. pasando por el curso y la evolución. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. 5. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. etc. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. así como los cambios de medicación. mejoría.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. etc. psicológicas. sociales. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. denominada Epicrisis. 6. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. Es preciso establecer desde el principio. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. los objetivos del tratamiento (curación. Asimismo. etc. adaptación a situaciones de cronicidad. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. hasta el momento de alta. grupos psicoeducativos. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. la confirmación o no del pronóstico.

se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. las disquisiciones diagnósticas. así como las conclusiones definitivas. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. 7. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. que es cuando se utilizan términos académicos. No debe sentirse acosado. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. lo conocemos a fondo. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. en cambio en otros.Del griego epi. a la hora de establecer el diagnóstico. se debe explicar la denominación de su enfermedad. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. general y concisa del proceso patológico. Por ejemplo. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. juzgar. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. sobre todo si es de poco tiempo. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. sobre y krisis. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. los diferentes tratamientos empleados. el pronóstico. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. krinein. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. en qué 35 . Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria.

. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. para que el paciente no lo vivencie como acusación. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. la familia añade y nosotros pensamos. 35 . Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. omitir sucesos importantes. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia.consisten los síntomas y su posible evolución. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. alterar la cronología de los mismos. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. etc. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible.

35 .

CURSO DEL LENGUAJE. Actitud hacia el médico y hacia el examen. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. III. Conciencia y atención. B. Apariencia general y actividad psicomotora. PORTE.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. II. C. Molestias y maneras de manifestarlas. Velocidad y productividad del lenguaje. distraibilidad. Relación entre el curso y los temas u objetivos. A. 35 . 1. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. Asociaciones superficiales. A. Desorden de la asociación lógica. Orientación en el tiempo. B. C. lugar y persona. CONCIENCIA. 2. A. 1.

estereotipia. Tendencia de disociación esquizofrénica. Miscelánea. Operaciones intelectuales. Tendencia neurasténica. Tendencia del tipo de la despersonalización. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. C. 35 . CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. A. neologismos. Tendencias pesimistas. 1. 3. 10. 4. Memoria. 3. 2. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. Principales temas de las molestias y preocupaciones. 8. Afasia. EMOCIONES. 12. CAPACIDAD INTELECTUAL. Remota. Tendencia fóbica. 4. 1. V. VII. 7. Reciente. 6. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. 5. Perseveración. IV. Labilidad. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". 6. Retención y memoria inmediata. 5. B. Tendencia histérica. MEMORIA. 1. del sentimiento de irrealidad. Estado de ánimo dominante.3. Experiencias pseudoperceptivas. 9. A. 2. D. ecolalia. Cálculo. Tendencia obsesiva y compulsiva. Información general. B. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. 11. que las dividiremos en tres categorías. ACTITUDES EMOCIONALES A. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. Tendencia nihilista. VI. Tendencia hipocondríaca. Relación entre el estado de ánimo y contenido. Tendencia expansiva. Bloqueo. Tendencia paranoide. 13.

volumen o ritmo de la voz. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. En general. gestos.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. movimientos. miradas. tono. expresiones faciales. en forma de posturas. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia.

pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. no sólo no ayuda. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. sino que impide hacer esta operación. sino también a las cosas que calla. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. sino para ser sentida.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. están de algún modo implícitas en lo que dice. y a las cosas que aunque no dice. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. Autocuidado 35 .  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. deliberadamente o inadvertidamente. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido.según los propios comportamientos del terapeuta.

htm http://www. rubefacción.psicologia-online. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. la complexión. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración.htm http://www.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. La información que recibimos por esta vía puede completar o. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. contradecir la del discurso verbal del paciente. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. una solicitud de permiso puede convertirse.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.manual-es. Así.isciii. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.psicologia-online.es/scielo. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. sobre el fun. como son el atractivo. según el tono en el que se diga.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Características físicas Algunas características físicas. a veces.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 .

pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books. MADRID. PAIA.MEDICINA.C.BIOPSIQUE – INDEPSI.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.google. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. clnica-1 http://www.  ENTREVISTA CLÍNICA .net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.google.S.C.slideshare.com. 35 .html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN). RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .    UNIVERSIDAD DE CHILE. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .S.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.