CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. observadores médicos y de profesiones afines). 6. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. piensa.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. en la Sala de Internación. más o menos normales. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. Las técnicas audio-visuales. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. 4. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. o en un medio de transporte (ambulancia). para tratar de asuntos que no domina. 3. Desde entonces. más o menos al azar. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. imagina y se prepara para ello. becados. Desde el momento que una persona decide consultar. la regresión. a propósito de un accidente de tráfico. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. en Medicina de Enlace. por ejemplo. en el Ambulatorio. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. la idealización y otras defensas. incluso allegados o amistades próximas. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . Esta asimetría favorece la dependencia. 5. cuando se solicita una Interconsulta. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. También. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria.

de arreglarse en cuanto a ropas. Según los hábitos locales y personales. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. 7. ojalá adecuada para esta función. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. saludando de manos. concisa. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. 35 . Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. espontáneo y organizado. directa. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. ubicación social y cultural. Muestra su puntualidad. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. base de conjeturas sobre el próximo encuentro.experiencia pasada. inteligencia. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. dirección. adornos. sus maneras y estilos. Desarrollo: Una vez acomodados. educación. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. manos. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. va a contactar con la voz de una secretaria. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. Todos estos indicios y otros. el clínico hace entrar a la persona. evaluando el tino. o “¿Qué le ha traído por acá?”. Si hubiera más de un ambiente. horarios. apenas escuchando atentamente el contenido. en un primer esbozo de la identidad del otro. apariencia física. Por ejemplo. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. en una pieza decorada de una cierta manera. etc. saluda y se acomoda. o bien con el recado de una grabadora. también van a ser registrados por el entrevistado. pelo. se sienta en la sala de espera y observa. valor de la consulta. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. o no. estilos. pero a la vez muy amplia. su modo de vestir. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. su marcha y sus movimientos. remota y reciente. o “¿Qué le pasa?”.

“¿quién ha sido?”. consideración. jaqueca 35 . llanto.?”. desmayo. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. cargados de afectividad. cefalea. fatiga. Estos sentimientos pueden contrastar. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. compasión. capacidad lúdica. a veces desproporcionalmente. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. un paso de progreso en el camino del “insight”. somnolencia. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. náuseas. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. “¿bajo qué circunstancias?”. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. audición. Esta es una “abreacción”. tacto. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Neurológico y Mental. recordados vivamente. Es decir. se hiciera superfluo por detalles inútiles. rechazo. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. malestar. “¿desde cuándo?”. “¿de dónde viene?”. capacidad de empatía. curiosidad. “¿cómo ha ido evolucionando?”.. por parte del entrevistador. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. apuro por usar el W. sentido del humor. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. vértigo. ahogos. con otros menos positivos de antipatía. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. un desahogo. por parte del entrevistado. Junto con recibir una íntima confidencia. “¿hacia dónde va?”. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. virtuales. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. comodidad y deseo espontáneo de servir.C. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . y contratransferencia. angustia. olfato. cargados de afecto. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. Sufre así una “catarsis”. A veces. Si el relato se atascara. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. aburrimiento.

Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. etc.G. pruebas de Laboratorio. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta.. Interconsulta Médica. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. RX. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. favorable a los propósitos de la entrevista. o bien independientemente. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos.E. Neurológica o de otra especialidad. hemorragia. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. epigastralgia. vómitos. De no mediar cualquier otra urgencia. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. dolores cólicos. 8. de Asistencia Social. otros exámenes: Estudio Psicológico. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. estado febril. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. etc. náusea. Si el peligro no quedara completamente controlado. Según las circunstancias de cada caso. E.intensa. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. 35 .

En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. Consigue así una nueva perspectiva. Obtiene una visión sincrónica. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. biográfica. sus riesgos. diacrónica. Averiguar algo más?”. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. ¿Quiere Ud. a la vez existencial y psicodinámica. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. y de tratamiento. descriptiva. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. alguna ampliación o algún dato olvidado. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. Así se ordena la información recolectada. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. de pronóstico. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. el Examen Mental o la Historia. junto a otra. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. tema que vamos a revisar a continuación. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. actual. comprensiva. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. En algunos sistemas asistenciales 35 . La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución".

incluyendo horarios. etc.Tienen un curso previsible. síntomas y conductas características. Centrada en los síntomas: descriptiva: . síntomas y conducta. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. 35 . distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. asociaciones libres.A menudo una coincidencia familiar.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento.Explica signos.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. . ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Dirigida a la introspección psicodinámica: . . . . . honorarios. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. procedimientos. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. conducta desadaptada y sufrimiento. b.Métodos: interpretar los sueños.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. duración probable. . retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. .

Confeccionar una ficha clínica para el archivo. no cabe duda de que existen otros niveles.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. estructurada o semiestructurada.Indicar estudios adicionales (interconsultas. 3. .Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. etc.Fundamentar un vínculo personal estable. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. en el campo clínico.Facilitar la recolección de información (investigación clínica).Se busca categorizar.. Funciones de la entrevista clínica inicial . La entrevista dirigida. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. . Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. RX.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.) .1.2. • Institucional.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. • Familiar. • Grupal. obtiene toda la 35 . 3. 4. . . . exámenes de laboratorio. . VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. • Comunitario. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. .Conducir a la formulación del diagnóstico.

A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. suele ser preferida por muchos pacientes. En segundo lugar. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. los padres. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie.información deseada. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. métodos y procesos que la evaluación del adulto. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. 1995). sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. Hasta bien entrados en el s. La entrevista libre. espontánea. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. En el desarrollo evolutivo del niño. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . En primer lugar. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA.

para controlar el comportamiento problema del niño.problemas de su hijo. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. si se estima oportuno.ej. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. para que el niño obedezca a sus 35 . b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. En este sentido. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño.. Esta decisión no está exenta de problemas.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. en las que algunos padres se implican. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. a veces de manera consciente y otras inconsciente.ej. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares.. psiquiatra. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). etc. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación.

sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. etc. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. colegio.demandas. tienen consecuencias a corto y largo plazo. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. de escalas puntuadas por profesores. casa. Sin embargo.ej.). En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Finalmente. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. No obstante y en líneas generales. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. a través de pruebas estandarizadas. Por otro lado. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. Este tipo de prácticas provocadas. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. etcétera.

A partir de estos datos. comunicación. los adultos (padres.. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. tener habilidades específicas (lúdicas. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. 35 . como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. en muchas ocasiones.discriminación de la cualidad de los mismos es.. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. profesores. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. médicos. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Por último.. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas.. cuestionarios. Más aún. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil... Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . Como señalabamos anteriormente.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. infantiles. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.) son.

evolución. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). Datos de filiación: Comprende los datos personales. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. etc. desde cuándo. qué le ocurre. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. Por ejemplo. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. etc. 3. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. cefaleas.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. sus relaciones con el entorno. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. fobia social. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. a qué lo atribuye.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. tratamientos previos y resultados obtenidos. vómitos. Por ejemplo. incluyendo padre. tratamiento de los mismos y resultados. 35 . la institución o profesional que remite al niño. dolores abdominales. consultas. comportamiento. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. quejas abdominales. etc. estado de ánimo. consecuencias a corto y largo plazo. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. 2. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. gravedad subjetiva. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. 1996) e incluso en ocasiones.

intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. nivel cognitivo. profesores. memoria. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. 10. abuelos. etc. descripción de alergias. atención. escolaridad. pensamiento. parto. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. 4. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. etc. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. concentración. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. el comportamiento y actitud de padres y niño. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes.madre. control esfinteriano. 8. con un apartado final de juicio clínico. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. psicofarmacológico. compañeros. datos y temperamento neonatal. etc. enfermedades médicas. psicoterapéutico. evolución de la autonomía personal. en caso de que lo hubiese. dinámica familiar. de personalidad. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. las características del sueño y alimentación. 9. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. lenguaje y comunicación. amigos. motricidad. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. orientación. También los juegos y actividades recreativas. 6. de la evolución afectiva. Epicrisis: 35 . características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. fratría materna y paterna. embarazo. hermanos. exploración neurológica. sexualidad. 5. fratría del niño. lateralización progresiva. percepción. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. Antecedentes personales: Comprende la concepción. rehabilitador y/o psicopedagógico. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. del desarrollo del lenguaje. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. 11. 7.

o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). • Trastornos del desarrollo. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. fundamentalmente de tipo auditivo. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. y con una sospecha diagnóstica inicial. • Psicosis. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. Como regla general. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. debemos indagar la presencia de 35 . En un número importante de casos. Las alteraciones en el pensamiento. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable.Resumen final de la entrevista. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia.

se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo).problemas en el área de la socialización. etc. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación.). comprensivo. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). Por último. miedo a morir o a perder el control. perros…). sino también a realizar otras actividades como el deporte. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. 35 . se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. Para indagar sobre los trastornos de pánico. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. etc. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. acontecimientos determinados (tormentas…). Para explorar la presencia de agorafobia. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). • Trastorno obsesivo-compulsivo. etc. Aunque corresponde a un problema neurótico. • Problemas neuróticos.

podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. cuando los niños nos ponen nerviosos. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. O bien. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. por ejemplo. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. Por último. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. a veces. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. la limpieza excesiva. si es sobre el propio niño. dependiendo del desarrollo y madurez observados. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. 35 . hay que destacar tres cuestiones.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. Primero. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. la pregunta puede ser: “Las personas. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. Así. En líneas generales. Segundo. En cuanto a las compulsiones. tales como el lavado continuo de manos. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. • Trastornos del comportamiento alimentario. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. etc. incluidos nuestros padres o nuestro médico. psiquiátrico o neurológico. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). en determinadas edades. solemos perder el control y castigarlos físicamente. en forma de “atracón”?. en cuanto al posible origen del mismo. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales.

o bien presenta ausencia de extremidades. Sin embargo. buen grado de socialización e independencia. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. etc. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. introversión o timidez. por ejemplo. 35 . Si presenta muchas borraduras. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. futuro. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. informes. en el caso de un dibujo de una figura humana. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. presente. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. cuestionarios. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. y si está en la zona derecha. Características del dibujo. indica pasado. indica inseguridad y ansiedad. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. 2. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. Si el dibujo es muy pequeño. Situación del dibujo. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. debido a la subjetividad de su valoración.) se utilizan a modo de examen complementario. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. Si está en posición central. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. traduce estado de ánimo disminuido. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores.

vigilancia y desconfianza. depresión y sentimientos de inferioridad. la luna o las montañas. Si aparece lluvia o nieve. El dibujo grande. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Si es débil. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. ya que si se considera al adolescente como un problema. Símbolos. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. 5. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. la relación de atención es vertical. que ocupa toda la hoja. Un dibujo intermedio. Tamaño del dibujo. 3.Los dientes. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. tiempo y experiencia profesional. no siendo siempre del agrado de los profesionales. traduce depresión o timidez. 4. introversión. expansivo. expresa extroversión y expansividad ansiosa. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Fuerza del trazo. Un dibujo pequeño. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. y el materno las nubes. El símbolo paterno es el sol. y si es fuerte. vitalidad o agresividad. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. indica equilibrio entre extroversión e introversión. Los ojos grandes.

Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. sin rechazos ni estigmatizaciones. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. no lo hagas" ayudan a ello). Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). 2. las expectativas. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. 3.Se pueden distinguir tres fases: 1. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista.Expresar empatía. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. 35 . Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. actividad criminal o maltrato. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás).

juzgar."Rodar con la resistencia".Apoyar la autoeficacia. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. . El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. En la 2.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas.Evitar las discusiones-argumentaciones. . Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. para tratar de comprender y explicar esa realidad. . actuar y evaluar. . mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. 35 .Desarrollar las discrepancias. En la 1. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. Son contraproducentes. cuya metodología tiene 4 fases: ver. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir.ª fase (ver u observación). Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. . El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. . Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud.ª fase (juzgar). siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta.

Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. el estilo de vida.En la 3. 6. . La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. ya sea en términos de eficacia. . tal vez.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. .Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos.Atender a lo que dice el adolescente.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos). . en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. La 4. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.Buena relación profesional-adolescente. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . efectividad o eficiencia.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. . LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. . sino ayudarle a decidir por sí mismo.No tratar de persuadirle. .Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). capaces de tomar decisiones propias.Alentarle a examinar posibles soluciones.Darle la información adecuada a sus circunstancias. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. con la 35 . como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. salvo. Las pautas a seguir son: . los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema.Ayudarle a que elija la más adecuada.

Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. una exploración del estado mental del paciente. y en ambas se encontraran datos objetivos. laboral. gestos. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. al menos. expresión facial. al pronostico y al tratamiento. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. Lo que se quiere. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente.) Explorar el estado mental. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. y datos subjetivos. etc. social.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente.) - 35 . etc. postura. otra clínica y una última reflexiva. aportados por la familia y el enfermo. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. movimientos.

Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Tolerar el silencio. Saludo y presentación personal del medico. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. apoyo o rechazo hacia el paciente. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. conductas y evolución del paciente. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. a menudo. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. Dar muestras de empatía. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. que requieren las características de la entrevista. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. Asegurar confidencialidad. sino que también nos permite valorar sus actitudes.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Es evidente que existen situaciones especiales. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. tranquilo y confortable. Prestar atención a la comunicación no verbal. absolutamente imprescindible. sensibilidad y respeto. No mostrar pesimismo. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 .

la edad. el médico de cabecera. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. psicoanalista. sexo.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. el nivel cultural y educativo. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. la profesión y situación laboral y socioeconómica. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. religión. También deben valorarse las circunstancias del envío. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. etc. el estado civil. la familia. la • 35 . lugar de origen y de residencia. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. junto con la exploración psicopatológica. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. la lengua materna. o cómo llegó a consulta. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. etc. para orientar el diagnostico y el tratamiento.. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.

edad. comportamiento). si hubo patología materna o fetal durante la gestación. 35 . tipo de parto. trastornos psiquiátricos. el estado emocional de la madre durante el embarazo. encopresis. • Infancia: relaciones familiares y sociales. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. terrores nocturnos. parto. escolaridad (rendimiento. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. trastornos del lenguaje. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. si el embarazo fue deseado y planeado. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. tics. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. consignar el APGAR). tratamientos psicofarmacológicos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. pesadillas. lactancia y desarrollo psicomotor. enuresis. condición del niño al nacer (si se puede. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. ingresos psiquiátricos. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. etc. Embarazo. hábitos tóxicos. acontecimientos vitales.

etc. desarrollo cognoscitivo y motor. pasividad. agresividad. fantasías o sueños primeros o recurrentes. problemas físicos y emocionales y sexualidad. Debe explorarse la vida escolar del paciente. historia escolar. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. etc. 35 . Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. ansiedad o conducta antisocial. relación con sus padres y hermanos. enuresis. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse por hobbies. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. y la existencia de problemas en esta área. personalidad infantil. fobias. adaptación y resultados escolares. control de esfínteres. problemas emocionales. masturbaciuón excesiva. desarrollo temprano. cómo le afectó la separación con la madre. condiciones socioeconómicas. identidad sexual. En resumen. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. etc. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. trastornos de conducta. su participación en actividades de grupo. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras.). deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. etc. impulsividad. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. áreas de interés. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. síntomas de problemas de comportamiento. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. relaciones familiares y sociales. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. • Adolescencia: escolaridad.

actividades de ocio. depresiones reactivas. sus actividades sociales.• Edad adulta: acontecimientos vitales. su historia marital. relaciones sociales. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). Los episodios previos. historia profesional y laboral. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. consulta. somatizaciones. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. lugar de asistencia (urgencias. y las ambiciones y objetivos a largo plazo.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. historia sexual. hospitalizaciones. situación familiar. hospitalización). la frecuencia y duración de estos episodios. las relaciones con compañeros. etc). intervenciones quirúrgicas. alergias. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. sexual y familiar. sus sueños y fantasías. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. accidentes. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. la formación y prácticas requeridas. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. la religión que posee. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. la historia legal. tratamientos 35 . y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. su situación vital actual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. los conflictos relacionados con el trabajo. jefes o empleados. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente.

• 35 . Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. alcohol y drogas de toda índole. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). especificando la tipología. si cursaron con mejoría espontánea. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. se describe el tipo de enfermedad.habituales y tratamientos actuales. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. haciendo constar su diagnostico. los últimos tratamientos prescritos. anticonceptivos. los tratamientos recibidos. duración los tratamientos realizados. en definitiva. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. y su tolerancia y eficacia. estado somático actual. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. etc.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. analgésicos. el grado actual de actividad de la enfermedad. etc. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. consignando cantidad. etc. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. el grado de incapacidad. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales.). También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. Si se trata de una enfermedad mental crónica. el curso evolutivo. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. tiempo de uso y efectos que le producen.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. tales como tabaco.

efectos indeseables. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. duración. en ningún caso debería omitirse. Evolución del cuadro desde sus síntomas. sobre su familia y entorno próximo. complementación).  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. etc. interconsulta hospitalaria. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente.En el caso de que hubiera episodios anteriores. y supone el examen de los signos 35 . repercusión sobre su capacidad e independencia. duración. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. evaluar si fueron o no similares al actual. fluctuaciones de la clínica y estado actual. necesidad de servicios de urgencias. hábitos y costumbres del paciente.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. ingresos hospitalarios. 2.

pero que de todas formas debe ser completo. así como los signos físicos de ansiedad.. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. a. amable. b. Se debe describir el estado mental del paciente. en el momento preciso de la entrevista. postura. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. se interviene activamente. nuestros gestos y nuestras preguntas. También conocida como examen mental. al mismo tiempo.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. hostil. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva.y síntomas psicopatológicos. c. a.. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. y para ello es importante tener un esquema ordenado. c. franco. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. interesado. cuya agrupación da lugar a síndromes. porte. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. vestimenta y aseo. A CONTINUACIÓN. 35 . observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. II.

etc. g. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. ideas recurrentes. d. de fijación y sus alteraciones. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. espacial. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Control del pensamiento. en cuanto a cantidad. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. diferencias y refranes.. reciente.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos.III. a.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. b. 35 . a. c. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. fobias.. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. b. tasa de producción y cualidad. Se debe investigar sobre la memoria remota. se utilizan test de similitudes. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. Lectura y escritura e. obsesiones. c.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. IV. VII. intenciones. Capacidad viso espacial f. como delirios.. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar.. V. planes. VI.. la orientación auto y alopsíquica. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva.

tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. pero con naturalidad. funcionamiento y capacidad mental del paciente. Existen. El acercamiento al paciente debe ser amigable.VIII.. sin embargo. algunos principios de orientación de índole muy general: a. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. La presencia de otras personas (miembros de la familia. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. IX. La entrevista debe ser privada. b. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. 35 . Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado.

el examen inicial debe ser pospuesto. cuando la angustia es intensa. La gentileza es esencial. por ejemplo. y para los fines de una debida reaseguración. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. 35 . Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. d. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto.Finalmente. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. estuporoso o por alguna razón no colaborador. muchas veces. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. confirmando una mala técnica. c. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. Son esenciales tacto y gentileza. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado.

alegre. irritable. Porte. Asimismo. móvil. de ensimismamiento. apagada. los arreglos o cosméticos que utiliza. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . desorden o excentricidad en el vestir. o desorganizada. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. triste. Asimismo. Asimismo. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. disártrica. colérica. se anotará si se presentan gestos desusados. enflaquecimiento. cuando sea posible. una rigidez muscular. temblores. retardado. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. de temor. evitándose las expresiones técnicas. frotarse o coger su ropa. monótona o flexible. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. despreciativa. preocupada.e. impulsiva o estereotipada. simples. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. hipoactivo. cuchicheante. inquieto. no ambiguas. Por último. así como aquellas que manifiesten juicios morales. tartamudeante. No dejar pasar una cojera. El relato escrito final debe ser. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. afectada. tics. En general. Las conclusiones deben apoyarse. descriptivas. en lo posible. vacía. oscilante. ronca. tensa. tan conciso cuanto completo. tiesa o torpe. inexpresiva. sin dificultad. En caso de la mujer. sombría. encorvada. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. tendencia a pellizcarse. de tal modo que el lector pueda comprobar. describir la expresión facial: alerta. disnea. de dolor. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. describir la actividad general durante el examen. el orden. las bases de la formulación. cianosis.

su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. con citas textuales expresadas por el paciente. Temas principales. amigable. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. pero que sea compatible con una razonable brevedad. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. afectada o juguetonamente. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. por ejemplo. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. angustia. Es. sin 35 . Respuestas del tipo de resentimiento. entonces. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. desconfiado o respetuoso. Anotar. 3. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. miedoso. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. asimismo.motoras o a repetir los movimientos. 2. es decir. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. generalmente. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. actitudes o palabras del examinador. turbado.

Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. que algo ha ocurrido. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. para aclarar cualquier malentendido". enfermedades. Revisión de las funciones parciales 4. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. Para tal efecto. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. para un examen. con la menor interrupción posible. pero constantes). de su comportamiento. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. o por ser suspicaz. 35 . 4. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. ha estado enfermo? (o nervioso. desengaños. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. que algo le ha sucedido.1 Atención. pequeñas dificultades y mortificaciones. ¿Le ha ocurrido a Ud. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. en el trabajo. la exploración ni el tratamiento. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. antes de ejercer presiones. dificultades económicas.quererlo él. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. fracasos. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. muertes recientes. debe emplearse mucho tacto. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. en la escuela.

Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. en general. la atención. a la fluidez o a las detenciones. la expresión facial. del escrito. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. sudor. Se considera. en ningún caso. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. sin embargo. objetivamente. no sólo compromete la orientación. 4.5 Afectividad. si está exagerada.2 Estado de la conciencia. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento.4 Lenguaje. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. Asimismo. a la propia persona y. 35 . 4. pudiendo referirse a otras personas. En muchos. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. lugar. sino. la marcha. los gestos. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. 4. sonrojos. del mímico e. De otro lado. temblores.3 Orientación. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. generalmente. a la intensidad exagerada o disminuida. dilatación pupilar. con respecto a las otras personas y consigo mismo. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. la postura. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. tensión muscular. taquicardia. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. el comportamiento general. inclusive. a todo tipo de situación. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. especialmente en la práctica de consultorio. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. a la tonalidad aguda o grave. también. Otro tanto hay que anotar a la mímica. respiración irregular. Tener en cuenta. a la productividad aumentada o restringida. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. al orden o desorden de las asociaciones. aumento de presión arterial.4.

Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. miedo y depresión. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. por qué responde así. la satisfacción del haber dormido. por ejemplo. hágase similares observaciones. promiscua u otras.angustia. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. en estos casos. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. las referidas al propio cuerpo. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. por ejemplo) en general. Asimismo. las táctiles y las olfatorias. Es importante. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional.7 Necesidades. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. el aspecto subjetivo. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. luego. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. así. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. De otra parte.6 Experiencias pseudoperceptivas. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. tan intensamente. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. Considerar: 4. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. con causa insuficiente.1. 35 . para la conveniente identificación. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. cuando exista. es decir. En cuanto a los estados de ánimo. pródiga. profundidad y continuidad.6. Asimismo. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo.

4. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. además. la satisfacción lograda y las preferencias.6. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. los periodos de abstención. entre otros.3. Asimismo. si es fraccionado o si existe despertar temprano. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. seguramente.Si el paciente se queja de insomnio. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. Si el efecto es circunscrito. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Otro tanto puede hacerse para la sed.2. Al tratar acerca del "porte. pero nunca dejar de hacerlo.6.9 Memoria y funciones intelectuales. anotar. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. 4. sino por la satisfacción o no que produce el comer. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. la facilidad de saciarse o no. Precisar las primeras experiencias. 4. más o menos variable o circunscrito. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. las fantasías. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. comportamiento y actitud" (2. la mengua o el aumento.8 Acción. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. Es indispensable. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. 4. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado.

mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. en esta fase diagnóstica. un alejamiento psicótico de la realidad. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. una aversión hacia el médico. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. es importante determinar la razón subyacente. de odio o cólera. 4. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. una actitud de suspicacia. juicio y formación de conceptos. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. Otras veces. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. asimismo. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. una utilización constructiva de las propias potencialidades. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. de guardar las apariencias. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. una necesidad de evitarse turbación o angustia. leve (1) 35 . Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. educación y condición social. falta de experiencia previa con situaciones similares. un estado dominante de tristeza o euforia. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. y la esperada. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. Al mismo tiempo.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. una inteligencia defectuosa.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. razonamiento. La incapacidad puede graduarse como ausente (0).

por más de dos semanas. test de escritura y de comprensión de la lectura. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. por ejemplo. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. resonancia magnética. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. debemos "comprender. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. test de proyección psicológica. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. análisis de orina por probable intoxicación. por ejemplo. entre otros. test de supresión de dexametasona. test de afasia. 4. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. puesto que 35 .La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. llega tarde al trabajo. lo realiza mal. irritabilidad) durante el último mes. . etc. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. 3. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . . ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. explicar. 3º Que el trabajo.moderada (2) y severa (3). quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. test para establecer o descartar otras enfermedades. tensiones familiares. de ahí que no seamos concluyentes. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. evita salir de compras. imagen de tomografía computada. sentado o dando vueltas. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente.

Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. Es preciso establecer desde el principio. así como los cambios de medicación. 35 . 6. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. grupos psicoeducativos. adaptación a situaciones de cronicidad. sociales. Asimismo. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. la confirmación o no del pronóstico. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. pasando por el curso y la evolución. los objetivos del tratamiento (curación. hasta el momento de alta. etc. 5. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. mejoría. denominada Epicrisis. etc.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. etc. psicológicas. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. si precisa sustitución de fármacos. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar.

donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. así como las conclusiones definitivas. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. en cambio en otros. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. sobre todo si es de poco tiempo. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. los diferentes tratamientos empleados. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. se debe explicar la denominación de su enfermedad. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. que es cuando se utilizan términos académicos. en qué 35 . a la hora de establecer el diagnóstico. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. el pronóstico. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo. juzgar. krinein. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. general y concisa del proceso patológico. las disquisiciones diagnósticas.Del griego epi. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. 7. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. No debe sentirse acosado. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. sobre y krisis. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. lo conocemos a fondo. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias.

con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. la familia añade y nosotros pensamos. 35 . principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras.. etc. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. alterar la cronología de los mismos. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente.consisten los síntomas y su posible evolución. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. omitir sucesos importantes. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. para que el paciente no lo vivencie como acusación.

35 .

II. B. C. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Velocidad y productividad del lenguaje.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. Conciencia y atención. lugar y persona. A. B. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. III. Apariencia general y actividad psicomotora. CONCIENCIA. A. 1. C. 1. 2. Desorden de la asociación lógica. CURSO DEL LENGUAJE. 35 . distraibilidad. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Molestias y maneras de manifestarlas. A. Orientación en el tiempo. Asociaciones superficiales. Actitud hacia el médico y hacia el examen. PORTE.

Tendencia neurasténica. Tendencia histérica. Tendencia fóbica. Estado de ánimo dominante. C. B. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. B. estereotipia. 1. 6. Perseveración. Bloqueo. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. MEMORIA. Tendencia paranoide. 7. 6. 12. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. 2. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. Reciente. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Memoria. del sentimiento de irrealidad. 11. Tendencia de disociación esquizofrénica. Tendencias pesimistas. 9. 3. 13. 1. 1. Cálculo. Información general.3. Experiencias pseudoperceptivas. 5. Remota. VII. 3. 4. ecolalia. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". A. 10. Miscelánea. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. neologismos. CAPACIDAD INTELECTUAL. Retención y memoria inmediata. IV. Tendencia expansiva. 35 . VI. 8. D. Tendencia nihilista. EMOCIONES. Afasia. 4. Tendencia obsesiva y compulsiva. Operaciones intelectuales. 2. A. 5. Tendencia hipocondríaca. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. V. Relación entre el estado de ánimo y contenido. ACTITUDES EMOCIONALES A. Tendencia del tipo de la despersonalización. Labilidad. que las dividiremos en tres categorías.

La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. gestos.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. expresiones faciales.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. tono. miradas. movimientos. En general. en forma de posturas. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. volumen o ritmo de la voz.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente.

que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. deliberadamente o inadvertidamente.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. sino también a las cosas que calla.según los propios comportamientos del terapeuta. Autocuidado 35 . La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. sino para ser sentida. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. sino que impide hacer esta operación. no sólo no ayuda. y a las cosas que aunque no dice.

un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. a veces. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración.psicologia-online. contradecir la del discurso verbal del paciente. rubefacción.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. una solicitud de permiso puede convertirse. Características físicas Algunas características físicas. Así.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. como son el atractivo.htm http://www. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.psicologia-online. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. la complexión. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. sobre el fun.manual-es. según el tono en el que se diga.isciii.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . La información que recibimos por esta vía puede completar o.htm http://www. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto.es/scielo. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.

google. 35 .com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.blogcindario.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.MEDICINA.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA . PAIA.google.    UNIVERSIDAD DE CHILE.S. MADRID.  ENTREVISTA CLÍNICA .slideshare.C.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.C.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.com.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).BIOPSIQUE – INDEPSI. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS . clnica-1 http://www.S.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .

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