CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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incluso allegados o amistades próximas. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. becados. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. más o menos al azar. Desde entonces. imagina y se prepara para ello. a propósito de un accidente de tráfico. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. en la Sala de Internación. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. más o menos normales. Desde el momento que una persona decide consultar. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. 4. por ejemplo. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. piensa. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. observadores médicos y de profesiones afines). También.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. la idealización y otras defensas. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. o en un medio de transporte (ambulancia). la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. 3. Esta asimetría favorece la dependencia. en Medicina de Enlace. 5. cuando se solicita una Interconsulta. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . Las técnicas audio-visuales. para tratar de asuntos que no domina. en el Ambulatorio. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. 6. la regresión. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias.

el clínico hace entrar a la persona. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. evaluando el tino. espontáneo y organizado. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. va a contactar con la voz de una secretaria. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. o bien con el recado de una grabadora. Muestra su puntualidad.experiencia pasada. Todos estos indicios y otros. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. saluda y se acomoda. Por ejemplo. estilos. de arreglarse en cuanto a ropas. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. 35 . A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. o “¿Qué le pasa?”. concisa. educación. en una pieza decorada de una cierta manera. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. adornos. 7. su marcha y sus movimientos. pero a la vez muy amplia. etc. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. horarios. valor de la consulta. Desarrollo: Una vez acomodados. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. directa. en un primer esbozo de la identidad del otro. o no. saludando de manos. se sienta en la sala de espera y observa. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. ojalá adecuada para esta función. dirección. ubicación social y cultural. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. Si hubiera más de un ambiente. manos. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. Según los hábitos locales y personales. apenas escuchando atentamente el contenido. pelo. sus maneras y estilos. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. remota y reciente. apariencia física. su modo de vestir. también van a ser registrados por el entrevistado. o “¿Qué le ha traído por acá?”. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. inteligencia.

vértigo. compasión. náuseas. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. A veces. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. “¿quién ha sido?”. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. “¿desde cuándo?”. “¿de dónde viene?”. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador.. rechazo. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. capacidad lúdica. somnolencia. aburrimiento. un paso de progreso en el camino del “insight”. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. virtuales. audición. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. Es decir. llanto. Si el relato se atascara. un desahogo. angustia. se hiciera superfluo por detalles inútiles. cargados de afecto. cefalea. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. jaqueca 35 .?”. ahogos. Esta es una “abreacción”. desmayo. apuro por usar el W. Sufre así una “catarsis”. tacto. con otros menos positivos de antipatía. capacidad de empatía. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. recordados vivamente. sentido del humor. “¿cómo ha ido evolucionando?”. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. Junto con recibir una íntima confidencia. y contratransferencia. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. consideración. curiosidad. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. Estos sentimientos pueden contrastar. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. por parte del entrevistado. olfato. por parte del entrevistador. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. malestar. comodidad y deseo espontáneo de servir. “¿hacia dónde va?”. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. Neurológico y Mental. “¿bajo qué circunstancias?”. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. cargados de afectividad.C. a veces desproporcionalmente. fatiga.

Según las circunstancias de cada caso. hemorragia. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. 35 . Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. otros exámenes: Estudio Psicológico. pruebas de Laboratorio. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. E. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. vómitos. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. epigastralgia. RX.E. o bien independientemente. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta.. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. 8. Neurológica o de otra especialidad. de Asistencia Social. etc. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. etc. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. favorable a los propósitos de la entrevista. Interconsulta Médica. estado febril. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. náusea. dolores cólicos. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. Si el peligro no quedara completamente controlado. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista.G. De no mediar cualquier otra urgencia.intensa.

Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. comprensiva. Obtiene una visión sincrónica. y de tratamiento. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. Averiguar algo más?”. actual. el Examen Mental o la Historia. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. ¿Quiere Ud. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. sus riesgos. diacrónica. alguna ampliación o algún dato olvidado. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". biográfica.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. a la vez existencial y psicodinámica. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. Así se ordena la información recolectada. junto a otra. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. de pronóstico. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. tema que vamos a revisar a continuación. Consigue así una nueva perspectiva. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. En algunos sistemas asistenciales 35 . descriptiva. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista.

. Dirigida a la introspección psicodinámica: .Métodos: interpretar los sueños.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. b. síntomas y conducta.A menudo una coincidencia familiar. . retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente.Explica signos. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Centrada en los síntomas: descriptiva: . . incluyendo horarios. síntomas y conductas características. etc. 35 . . Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. . conducta desadaptada y sufrimiento. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. honorarios. . identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. . asociaciones libres. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. duración probable. procedimientos.Tienen un curso previsible.

etc.. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. • Grupal.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). 3.2. • Institucional. • Comunitario. • Familiar. .Conducir a la formulación del diagnóstico. 3. RX. . Sin negar que este es el modelo de mayor implantación.Confeccionar una ficha clínica para el archivo.Fundamentar un vínculo personal estable. obtiene toda la 35 .1. no cabe duda de que existen otros niveles. .Se busca categorizar.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual.Indicar estudios adicionales (interconsultas. La entrevista dirigida. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. .Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. exámenes de laboratorio. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. Funciones de la entrevista clínica inicial . VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. . en el campo clínico. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. estructurada o semiestructurada. . FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. 4.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. .) .

espontánea. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. métodos y procesos que la evaluación del adulto. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. 1995). Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. La entrevista libre. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. En segundo lugar.información deseada. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. En el desarrollo evolutivo del niño. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. Hasta bien entrados en el s. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. suele ser preferida por muchos pacientes. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. los padres. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. En primer lugar. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico.

Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. psiquiatra. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.problemas de su hijo. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. si se estima oportuno. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. para que el niño obedezca a sus 35 . Esta decisión no está exenta de problemas.ej. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. etc. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. en las que algunos padres se implican. a veces de manera consciente y otras inconsciente. para controlar el comportamiento problema del niño.. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. En este sentido. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas.ej..

d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. Este tipo de prácticas provocadas. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. etcétera. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. casa. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. Finalmente.). pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. Sin embargo. de escalas puntuadas por profesores. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. Por otro lado. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. colegio. No obstante y en líneas generales. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. a través de pruebas estandarizadas. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. etc.demandas. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema.ej. tienen consecuencias a corto y largo plazo. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados).

tener habilidades para el manejo de perturbadoras. tener habilidades específicas (lúdicas.. Como señalabamos anteriormente.discriminación de la cualidad de los mismos es. Por último. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. médicos. profesores.. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño. Más aún... temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. infantiles.) son. A partir de estos datos. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. 35 . Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . en muchas ocasiones.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. comunicación. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil.. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. cuestionarios. los adultos (padres. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales..

etc. 2. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. la institución o profesional que remite al niño. 1996) e incluso en ocasiones. etc. comportamiento. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. fobia social. etc. Datos de filiación: Comprende los datos personales. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). evolución.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. desde cuándo. Por ejemplo. cefaleas. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. consultas. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. consecuencias a corto y largo plazo. tratamiento de los mismos y resultados. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. tratamientos previos y resultados obtenidos. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. 35 . muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. 3. incluyendo padre. gravedad subjetiva. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. qué le ocurre. Por ejemplo. quejas abdominales. vómitos.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. estado de ánimo. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). sus relaciones con el entorno. dolores abdominales. a qué lo atribuye.

Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. etc. nivel cognitivo. Antecedentes personales: Comprende la concepción. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. exploración neurológica. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto.madre. motricidad. rehabilitador y/o psicopedagógico. Epicrisis: 35 . el comportamiento y actitud de padres y niño. memoria. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. enfermedades médicas. dinámica familiar. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. 4. descripción de alergias. de personalidad. sexualidad. etc. amigos. evolución de la autonomía personal. fratría materna y paterna. parto. en caso de que lo hubiese. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. psicoterapéutico. 11. También los juegos y actividades recreativas. atención. profesores. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. etc. del desarrollo del lenguaje. 6. 7. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. psicofarmacológico. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. 9. control esfinteriano. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. compañeros. de la evolución afectiva. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. con un apartado final de juicio clínico. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. 5. percepción. lateralización progresiva. lenguaje y comunicación. embarazo. fratría del niño. pensamiento. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. las características del sueño y alimentación. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. hermanos. orientación. abuelos. 8. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. concentración. escolaridad. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. datos y temperamento neonatal. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. 10.

debemos indagar la presencia de 35 . • Trastornos del desarrollo. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. • Psicosis. Como regla general. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. y con una sospecha diagnóstica inicial. Las alteraciones en el pensamiento. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. fundamentalmente de tipo auditivo. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas.Resumen final de la entrevista. En un número importante de casos. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo.

Para explorar la presencia de agorafobia. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último.). en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. etc.problemas en el área de la socialización. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. miedo a morir o a perder el control. etc. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. • Trastorno obsesivo-compulsivo. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. etc. • Problemas neuróticos. sino también a realizar otras actividades como el deporte. Para indagar sobre los trastornos de pánico. Por último. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. Aunque corresponde a un problema neurótico. 35 . acontecimientos determinados (tormentas…). debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. comprensivo. perros…).

Primero. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. hay que destacar tres cuestiones. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. solemos perder el control y castigarlos físicamente. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. En cuanto a las compulsiones. psiquiátrico o neurológico. en forma de “atracón”?. a veces. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. la limpieza excesiva. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. etc. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. si es sobre el propio niño. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. por ejemplo. cuando los niños nos ponen nerviosos. dependiendo del desarrollo y madurez observados. En líneas generales. tales como el lavado continuo de manos. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. O bien.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. incluidos nuestros padres o nuestro médico. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. en cuanto al posible origen del mismo. 35 . Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). en determinadas edades. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. la pregunta puede ser: “Las personas. Segundo. Por último. Así. • Trastornos del comportamiento alimentario.

hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. futuro. Si está en posición central. introversión o timidez. presente. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. indica pasado. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. debido a la subjetividad de su valoración. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. cuestionarios. y si está en la zona derecha. en el caso de un dibujo de una figura humana. etc. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”.) se utilizan a modo de examen complementario. Características del dibujo. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. o bien presenta ausencia de extremidades. indica inseguridad y ansiedad.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. buen grado de socialización e independencia. por ejemplo. Situación del dibujo. Si presenta muchas borraduras. Sin embargo. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. informes. traduce estado de ánimo disminuido. Si el dibujo es muy pequeño. 35 . 2. Las restantes técnicas evaluadoras (tests.

y el materno las nubes. tiempo y experiencia profesional. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. 3. El dibujo grande. El símbolo paterno es el sol.Los dientes. expansivo. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Símbolos. introversión. que ocupa toda la hoja. 5. Fuerza del trazo. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). vigilancia y desconfianza. expresa extroversión y expansividad ansiosa. 4. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. Los ojos grandes. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. Un dibujo pequeño. Si es débil. la luna o las montañas. Un dibujo intermedio. Tamaño del dibujo. indica equilibrio entre extroversión e introversión. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. la relación de atención es vertical. depresión y sentimientos de inferioridad. ya que si se considera al adolescente como un problema. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. y si es fuerte. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. Si aparece lluvia o nieve. no siendo siempre del agrado de los profesionales. traduce depresión o timidez. vitalidad o agresividad. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 .

generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo.Se pueden distinguir tres fases: 1. las expectativas. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. actividad criminal o maltrato. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. no lo hagas" ayudan a ello). siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. sin rechazos ni estigmatizaciones. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. 35 . ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. 2. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos.Expresar empatía. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. 3. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento.

Desarrollar las discrepancias. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno.Apoyar la autoeficacia.ª fase (juzgar). lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. Son contraproducentes. para tratar de comprender y explicar esa realidad. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. En la 2. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". . se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas.Evitar las discusiones-argumentaciones. . . lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. . para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. cuya metodología tiene 4 fases: ver.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. juzgar. . 35 . En la 1. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. actuar y evaluar. . mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales)."Rodar con la resistencia". Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).ª fase (ver u observación). pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos.

capaces de tomar decisiones propias. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. salvo. La 4.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales.Ayudarle a que elija la más adecuada.En la 3. efectividad o eficiencia.Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. ya sea en términos de eficacia. . la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. . . .Buena relación profesional-adolescente. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Atender a lo que dice el adolescente. . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. tal vez. Las pautas a seguir son: . Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. 6.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . sino ayudarle a decidir por sí mismo.No tratar de persuadirle. . .Alentarle a examinar posibles soluciones. el estilo de vida. con la 35 .Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. .Darle la información adecuada a sus circunstancias.

transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. al pronostico y al tratamiento. etc. aportados por la familia y el enfermo. postura. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. y datos subjetivos. una exploración del estado mental del paciente. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. etc. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores.) - 35 . Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. movimientos. Lo que se quiere.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. otra clínica y una última reflexiva. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. y en ambas se encontraran datos objetivos. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. gestos. al menos. expresión facial. social. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar.) Explorar el estado mental. laboral. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.

LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. apoyo o rechazo hacia el paciente. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Prestar atención a la comunicación no verbal. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. Dar muestras de empatía. absolutamente imprescindible. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Es evidente que existen situaciones especiales. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Saludo y presentación personal del medico. que requieren las características de la entrevista. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. tranquilo y confortable. a menudo. sensibilidad y respeto. No mostrar pesimismo. Tolerar el silencio. Asegurar confidencialidad. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. conductas y evolución del paciente.

Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. para orientar el diagnostico y el tratamiento. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica.. la • 35 . etc. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. sexo. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. la profesión y situación laboral y socioeconómica. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. el médico de cabecera. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. o cómo llegó a consulta. la lengua materna. junto con la exploración psicopatológica. religión. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. etc. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. psicoanalista. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. el estado civil. También deben valorarse las circunstancias del envío.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. la edad. la familia. el nivel cultural y educativo. lugar de origen y de residencia.

Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. trastornos del lenguaje. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. encopresis. 35 . lactancia y desarrollo psicomotor. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. consignar el APGAR). pesadillas. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. tipo de parto. tratamientos psicofarmacológicos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. acontecimientos vitales. etc. ingresos psiquiátricos. escolaridad (rendimiento. parto. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. condición del niño al nacer (si se puede. hábitos tóxicos. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. comportamiento). • Infancia: relaciones familiares y sociales. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. tics. si el embarazo fue deseado y planeado. trastornos psiquiátricos. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. terrores nocturnos.edad. Embarazo. enuresis. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. el estado emocional de la madre durante el embarazo.

trastornos de conducta. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. síntomas de problemas de comportamiento. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. problemas físicos y emocionales y sexualidad. ansiedad o conducta antisocial. cómo le afectó la separación con la madre.). Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. adaptación y resultados escolares. desarrollo cognoscitivo y motor. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. enuresis. y la existencia de problemas en esta área. 35 . En resumen. identidad sexual. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. relación con sus padres y hermanos. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. relaciones con compañeros y profesores. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. pasividad. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. fobias. desarrollo temprano. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. etc. etc. impulsividad. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. áreas de interés. etc. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. Debe explorarse la vida escolar del paciente. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. agresividad. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. problemas emocionales. historia escolar. Debe preguntarse por hobbies. condiciones socioeconómicas. etc. su participación en actividades de grupo. fantasías o sueños primeros o recurrentes. • Adolescencia: escolaridad. control de esfínteres. relaciones familiares y sociales. masturbaciuón excesiva. personalidad infantil.

la formación y prácticas requeridas. sus actividades sociales. hospitalizaciones. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. la frecuencia y duración de estos episodios. etc). los conflictos relacionados con el trabajo. tratamientos 35 . su situación vital actual. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. alergias. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. historia sexual. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. intervenciones quirúrgicas. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. su historia marital. hospitalización). situación familiar. actividades de ocio. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra.• Edad adulta: acontecimientos vitales. historia profesional y laboral. las relaciones con compañeros. depresiones reactivas. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. la historia legal. accidentes. jefes o empleados. somatizaciones. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. lugar de asistencia (urgencias. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. relaciones sociales. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. consulta. Los episodios previos.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. sus sueños y fantasías. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. la religión que posee. sexual y familiar. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja.

el grado de incapacidad. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. si cursaron con mejoría espontánea. los tratamientos recibidos.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. analgésicos. tales como tabaco. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. etc.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. estado somático actual. tiempo de uso y efectos que le producen. etc. y su tolerancia y eficacia. haciendo constar su diagnostico. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. especificando la tipología. el curso evolutivo. • 35 . si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. consignando cantidad. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad.habituales y tratamientos actuales.). los últimos tratamientos prescritos. se describe el tipo de enfermedad. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. Si se trata de una enfermedad mental crónica. etc. el grado actual de actividad de la enfermedad. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. anticonceptivos. duración los tratamientos realizados. en definitiva. alcohol y drogas de toda índole. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables).

Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. 2. interconsulta hospitalaria. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. en ningún caso debería omitirse. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. y supone el examen de los signos 35 . ingresos hospitalarios. etc. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. efectos indeseables.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). repercusión sobre su capacidad e independencia. hábitos y costumbres del paciente. complementación). necesidad de servicios de urgencias. sobre su familia y entorno próximo.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. evaluar si fueron o no similares al actual. fluctuaciones de la clínica y estado actual. duración.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. Evolución del cuadro desde sus síntomas.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. duración.En el caso de que hubiera episodios anteriores.

La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. nuestros gestos y nuestras preguntas. al mismo tiempo. en el momento preciso de la entrevista. b. cuya agrupación da lugar a síndromes. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. se interviene activamente. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. 35 . incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. pero que de todas formas debe ser completo. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. postura. A CONTINUACIÓN. Se debe describir el estado mental del paciente. II.. c. a. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. porte. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. c. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. franco. interesado.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general.. a. así como los signos físicos de ansiedad. hostil. También conocida como examen mental. amable. y para ello es importante tener un esquema ordenado.y síntomas psicopatológicos. vestimenta y aseo.

. a. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. V.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. Se debe investigar sobre la memoria remota. a. d. en cuanto a cantidad. c. de fijación y sus alteraciones. g. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. IV. intenciones. planes.. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Capacidad viso espacial f.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos.. b. fobias. diferencias y refranes. obsesiones. se utilizan test de similitudes. c.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. b. espacial. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. etc. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. VI. ideas recurrentes. tasa de producción y cualidad.III. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Lectura y escritura e. reciente.. Control del pensamiento. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.. VII. 35 . También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. como delirios. la orientación auto y alopsíquica.

sin embargo. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. pero con naturalidad.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional..VIII. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. funcionamiento y capacidad mental del paciente. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita.. IX. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Existen. La presencia de otras personas (miembros de la familia.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. El acercamiento al paciente debe ser amigable. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. La entrevista debe ser privada. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. algunos principios de orientación de índole muy general: a. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. 35 . b.

Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. y para los fines de una debida reaseguración. Son esenciales tacto y gentileza. La gentileza es esencial. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. 35 . Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. c. por ejemplo. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. estuporoso o por alguna razón no colaborador. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. confirmando una mala técnica. cuando la angustia es intensa. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. muchas veces. el examen inicial debe ser pospuesto. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto.Finalmente.

una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. alegre. triste. descriptivas. temblores. Por último. inexpresiva. describir la actividad general durante el examen. Asimismo. afectada. oscilante. ronca. disnea. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. sombría. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. de temor. de dolor. Porte. tan conciso cuanto completo. los arreglos o cosméticos que utiliza. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. se anotará si se presentan gestos desusados. tiesa o torpe. describir la expresión facial: alerta. simples. el orden. así como aquellas que manifiesten juicios morales. preocupada. una rigidez muscular. cuando sea posible. monótona o flexible. desorden o excentricidad en el vestir. irritable. de tal modo que el lector pueda comprobar. en lo posible. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. no ambiguas. o desorganizada. tartamudeante. de ensimismamiento. cuchicheante.e. tensa. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. colérica. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. tics. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. impulsiva o estereotipada. Asimismo. No dejar pasar una cojera. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. disártrica. En caso de la mujer. tendencia a pellizcarse. hipoactivo. Las conclusiones deben apoyarse. inquieto. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. móvil. evitándose las expresiones técnicas. cianosis. vacía. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. las bases de la formulación. En general. sin dificultad. El relato escrito final debe ser. retardado. despreciativa. apagada. enflaquecimiento. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. encorvada. frotarse o coger su ropa. Asimismo.

miedoso. generalmente. sin 35 . enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. Temas principales. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. afectada o juguetonamente. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. angustia. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. 2. amigable. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Anotar.motoras o a repetir los movimientos. asimismo. Es. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. Respuestas del tipo de resentimiento. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. actitudes o palabras del examinador. 3. con citas textuales expresadas por el paciente. turbado. desconfiado o respetuoso. por ejemplo. es decir. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. entonces. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. pero que sea compatible con una razonable brevedad.

1 Atención. ha estado enfermo? (o nervioso. 4. para un examen. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. debe emplearse mucho tacto. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. antes de ejercer presiones. enfermedades. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. para aclarar cualquier malentendido". Revisión de las funciones parciales 4. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. o por ser suspicaz. muertes recientes. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Para tal efecto. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. de su comportamiento. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. 35 . que algo ha ocurrido. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. ¿Le ha ocurrido a Ud. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. desengaños. fracasos. en el trabajo. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. la exploración ni el tratamiento. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. dificultades económicas. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. pequeñas dificultades y mortificaciones. con la menor interrupción posible. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia.quererlo él. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. en la escuela. que algo le ha sucedido. pero constantes).

en ningún caso. del mímico e. la expresión facial. sonrojos. generalmente. a todo tipo de situación. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. la marcha. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. a la tonalidad aguda o grave. también. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. temblores. el comportamiento general. a la intensidad exagerada o disminuida. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. aumento de presión arterial. Asimismo. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. En muchos. la postura. en general. objetivamente. Otro tanto hay que anotar a la mímica. dilatación pupilar. con respecto a las otras personas y consigo mismo. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral.3 Orientación. respiración irregular. del escrito.2 Estado de la conciencia. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. sino.4. sin embargo.5 Afectividad. 4. De otro lado. Se considera. si está exagerada. pudiendo referirse a otras personas. taquicardia. sudor. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. a la productividad aumentada o restringida. Tener en cuenta. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. 35 . a la propia persona y. 4. la atención.4 Lenguaje. inclusive. no sólo compromete la orientación. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. al orden o desorden de las asociaciones. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. tensión muscular. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. a la fluidez o a las detenciones. lugar. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. 4. especialmente en la práctica de consultorio. los gestos. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta.

qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. las referidas al propio cuerpo. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. las táctiles y las olfatorias. el aspecto subjetivo.angustia. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. promiscua u otras. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no.7 Necesidades. por qué responde así. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. Asimismo. por ejemplo. Asimismo. en estos casos.6.1. luego. Considerar: 4. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales.6 Experiencias pseudoperceptivas. 35 . sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. así. tan intensamente. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. pródiga. por ejemplo) en general. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. hágase similares observaciones. es decir. Es importante. De otra parte. miedo y depresión. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. para la conveniente identificación. profundidad y continuidad. En cuanto a los estados de ánimo. con causa insuficiente. cuando exista. la satisfacción del haber dormido. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas.

comportamiento y actitud" (2. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. sino por la satisfacción o no que produce el comer. Si el efecto es circunscrito. la satisfacción lograda y las preferencias. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. 4. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. 4. seguramente. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño.3. más o menos variable o circunscrito.Si el paciente se queja de insomnio. además. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. 4. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. 4. Es indispensable.6. Otro tanto puede hacerse para la sed.8 Acción. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.9 Memoria y funciones intelectuales. pero nunca dejar de hacerlo. Asimismo. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 .1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. Precisar las primeras experiencias. Al tratar acerca del "porte. anotar. las fantasías. la facilidad de saciarse o no.6. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. la mengua o el aumento. entre otros. si es fraccionado o si existe despertar temprano. los periodos de abstención. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos.2.

La incapacidad puede graduarse como ausente (0). de guardar las apariencias. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. educación y condición social. 4. razonamiento. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. en esta fase diagnóstica.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. leve (1) 35 . una utilización constructiva de las propias potencialidades. una inteligencia defectuosa. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. es importante determinar la razón subyacente. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. asimismo. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. Al mismo tiempo. y la esperada. juicio y formación de conceptos. una actitud de suspicacia. Otras veces. un alejamiento psicótico de la realidad. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. falta de experiencia previa con situaciones similares. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. una aversión hacia el médico. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. un estado dominante de tristeza o euforia. una necesidad de evitarse turbación o angustia. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. de odio o cólera. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo.

quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . test de supresión de dexametasona. evita salir de compras. etc. 4. explicar. test de proyección psicológica. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas.moderada (2) y severa (3). .La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. análisis de orina por probable intoxicación. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. test para establecer o descartar otras enfermedades. . 3. llega tarde al trabajo. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. test de afasia. por ejemplo.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. test de escritura y de comprensión de la lectura.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. tensiones familiares. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. por más de dos semanas. de ahí que no seamos concluyentes. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. 3º Que el trabajo. irritabilidad) durante el último mes. entre otros. puesto que 35 . El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. sentado o dando vueltas. lo realiza mal. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. imagen de tomografía computada. resonancia magnética. debemos "comprender. por ejemplo. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma.

la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. etc. psicológicas. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. Asimismo. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. así como los cambios de medicación. 5. la confirmación o no del pronóstico. hasta el momento de alta. Es preciso establecer desde el principio. pasando por el curso y la evolución. si precisa sustitución de fármacos. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. mejoría. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. grupos psicoeducativos. los objetivos del tratamiento (curación.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. etc. etc. denominada Epicrisis. 35 .) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. 6. adaptación a situaciones de cronicidad.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. sociales. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas.

sobre todo si es de poco tiempo. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. en cambio en otros. las disquisiciones diagnósticas. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. Por ejemplo. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. se debe explicar la denominación de su enfermedad. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. que es cuando se utilizan términos académicos. juzgar. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. a la hora de establecer el diagnóstico. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. general y concisa del proceso patológico. No debe sentirse acosado. en qué 35 . o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. lo conocemos a fondo. así como las conclusiones definitivas.Del griego epi. krinein. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. el pronóstico. los diferentes tratamientos empleados. sobre y krisis. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. 7.

consisten los síntomas y su posible evolución. alterar la cronología de los mismos. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. etc. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. 35 . principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. para que el paciente no lo vivencie como acusación. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. omitir sucesos importantes. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". la familia añade y nosotros pensamos. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente.. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice.

35 .

Orientación en el tiempo. 2. C. Velocidad y productividad del lenguaje. 35 . 1. Relación entre el curso y los temas u objetivos. CONCIENCIA. Desorden de la asociación lógica. A. PORTE. III. Asociaciones superficiales. C. A. B. 1. Molestias y maneras de manifestarlas. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. II. B.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. Apariencia general y actividad psicomotora. Actitud hacia el médico y hacia el examen. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. A. lugar y persona. CURSO DEL LENGUAJE. distraibilidad. Conciencia y atención.

MEMORIA. CAPACIDAD INTELECTUAL. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. VI. Retención y memoria inmediata. IV. Operaciones intelectuales. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. Tendencias pesimistas. 12. V. Tendencia histérica. Miscelánea. 2. VII. 1. B. Afasia. 5. 4. Tendencia fóbica. 11. ACTITUDES EMOCIONALES A. Tendencia del tipo de la despersonalización. Memoria. Perseveración. Tendencia hipocondríaca. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. estereotipia. 6. Bloqueo. Tendencia de disociación esquizofrénica. 1. 13. 8. 5. 1. Información general. que las dividiremos en tres categorías. Remota. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación.3. Relación entre el estado de ánimo y contenido. 9. Tendencia neurasténica. Tendencia nihilista. Tendencia expansiva. 7. Experiencias pseudoperceptivas. 6. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. 2. ecolalia. Tendencia obsesiva y compulsiva. A. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. 35 . de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". EMOCIONES. A. Estado de ánimo dominante. 4. 10. Principales temas de las molestias y preocupaciones. neologismos. 3. B. C. 3. Tendencia paranoide. Reciente. D. Labilidad. del sentimiento de irrealidad. Cálculo.

tono. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. miradas. expresiones faciales. volumen o ritmo de la voz.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. gestos. en forma de posturas.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. movimientos. En general.

 Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. no sólo no ayuda. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. deliberadamente o inadvertidamente.según los propios comportamientos del terapeuta. Autocuidado 35 . COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información).  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. sino también a las cosas que calla. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. sino que impide hacer esta operación. sino para ser sentida. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito. y a las cosas que aunque no dice. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.

La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente.isciii.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.psicologia-online. una solicitud de permiso puede convertirse.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www.psicologia-online. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. Así. la complexión.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. contradecir la del discurso verbal del paciente.htm http://www. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo. según el tono en el que se diga.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. a veces.es/scielo. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo. rubefacción. La información que recibimos por esta vía puede completar o. como son el atractivo. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.manual-es.htm http://www. sobre el fun. Características físicas Algunas características físicas.

google.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.google. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .MEDICINA.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA . 35 .  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO. PAIA. MADRID.S.C.  ENTREVISTA CLÍNICA .slideshare. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .C.com.S.BIOPSIQUE – INDEPSI.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland. clnica-1 http://www.    UNIVERSIDAD DE CHILE.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.blogcindario. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .

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