CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
-

Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

35

Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

35

incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

35

- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

35

contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

35

De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. a propósito de un accidente de tráfico. becados.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. También. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. cuando se solicita una Interconsulta. más o menos normales. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. la idealización y otras defensas. o en un medio de transporte (ambulancia). imagina y se prepara para ello. en la Sala de Internación. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. incluso allegados o amistades próximas. en el Ambulatorio. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. por ejemplo. piensa. 4. más o menos al azar. para tratar de asuntos que no domina. 6. en Medicina de Enlace. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. 3. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. la regresión. Desde el momento que una persona decide consultar. Las técnicas audio-visuales. observadores médicos y de profesiones afines). el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. 5. Desde entonces. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Esta asimetría favorece la dependencia.

el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. pelo. adornos. Por ejemplo. apariencia física. en un primer esbozo de la identidad del otro. educación. el clínico hace entrar a la persona. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. evaluando el tino. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. Según los hábitos locales y personales. saluda y se acomoda. va a contactar con la voz de una secretaria. Si hubiera más de un ambiente. Desarrollo: Una vez acomodados. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. dirección. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. directa. horarios. o bien con el recado de una grabadora. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. o “¿Qué le ha traído por acá?”. inteligencia. su marcha y sus movimientos. espontáneo y organizado. Todos estos indicios y otros. apenas escuchando atentamente el contenido. o “¿Qué le pasa?”. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. 7. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. de arreglarse en cuanto a ropas. estilos. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. en una pieza decorada de una cierta manera. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. etc. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. valor de la consulta. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. Muestra su puntualidad. se sienta en la sala de espera y observa. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. pero a la vez muy amplia. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. ubicación social y cultural. 35 .experiencia pasada. sus maneras y estilos. manos. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. saludando de manos. ojalá adecuada para esta función. remota y reciente. también van a ser registrados por el entrevistado. concisa. o no. su modo de vestir.

simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. Si el relato se atascara. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. y contratransferencia. Neurológico y Mental. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. angustia. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. malestar. tacto. llanto. “¿bajo qué circunstancias?”.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. A veces. ahogos. jaqueca 35 .?”. desmayo. olfato. cargados de afectividad. Esta es una “abreacción”. con otros menos positivos de antipatía. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. curiosidad. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . virtuales. se hiciera superfluo por detalles inútiles. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. capacidad de empatía. recordados vivamente. apuro por usar el W. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. Junto con recibir una íntima confidencia. por parte del entrevistado. a veces desproporcionalmente. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. cefalea. Es decir. “¿hacia dónde va?”. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. rechazo. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. vértigo. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. capacidad lúdica. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. náuseas. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. compasión. sentido del humor. somnolencia. Estos sentimientos pueden contrastar. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. por parte del entrevistador. “¿quién ha sido?”. “¿desde cuándo?”. un desahogo. “¿de dónde viene?”.C. aburrimiento. comodidad y deseo espontáneo de servir. un paso de progreso en el camino del “insight”. fatiga. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. cargados de afecto. audición. consideración.. Sufre así una “catarsis”. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. “¿cómo ha ido evolucionando?”.

RX. estado febril. 35 . sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. vómitos. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. o bien independientemente. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. 8. de Asistencia Social. otros exámenes: Estudio Psicológico. náusea. Neurológica o de otra especialidad. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento.. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. hemorragia. etc. epigastralgia. dolores cólicos. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. E. De no mediar cualquier otra urgencia. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. pruebas de Laboratorio. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Según las circunstancias de cada caso. favorable a los propósitos de la entrevista. etc. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión.G. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente.intensa. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. Interconsulta Médica. Si el peligro no quedara completamente controlado. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado.E.

evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". de pronóstico. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. alguna ampliación o algún dato olvidado. Consigue así una nueva perspectiva. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Obtiene una visión sincrónica. sus riesgos. comprensiva. Averiguar algo más?”. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. y de tratamiento. descriptiva. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. tema que vamos a revisar a continuación. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. a la vez existencial y psicodinámica. En algunos sistemas asistenciales 35 . exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. Así se ordena la información recolectada. actual. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. ¿Quiere Ud. biográfica. el Examen Mental o la Historia. diacrónica. junto a otra.

etc. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. .Explica signos. . entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. incluyendo horarios.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. Centrada en los síntomas: descriptiva: . Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. 35 . . . . síntomas y conductas características. conducta desadaptada y sufrimiento. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. b.Tienen un curso previsible. . Dirigida a la introspección psicodinámica: .A menudo una coincidencia familiar.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.Métodos: interpretar los sueños. procedimientos. duración probable. honorarios. . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. asociaciones libres.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). síntomas y conducta. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a.

Indicar estudios adicionales (interconsultas. en el campo clínico.Conducir a la formulación del diagnóstico. obtiene toda la 35 . FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. • Grupal. 3. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. no cabe duda de que existen otros niveles. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual.Facilitar la recolección de información (investigación clínica).Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. . Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. . .. • Institucional. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales.) .Se busca categorizar. estructurada o semiestructurada. exámenes de laboratorio. . . se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. RX. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.2.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. 3. • Comunitario. etc. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. .Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. .1. • Familiar. 4. La entrevista dirigida.Confeccionar una ficha clínica para el archivo.Fundamentar un vínculo personal estable.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. Funciones de la entrevista clínica inicial .

heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA.información deseada. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. suele ser preferida por muchos pacientes. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. En el desarrollo evolutivo del niño. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. Hasta bien entrados en el s. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. espontánea. métodos y procesos que la evaluación del adulto. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. 1995). aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. La entrevista libre. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. los padres. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . En segundo lugar. En primer lugar.

Esta decisión no está exenta de problemas. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). si se estima oportuno. etc. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. para que el niño obedezca a sus 35 . trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares.. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. psiquiatra. para controlar el comportamiento problema del niño. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. en las que algunos padres se implican.ej.ej. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital..problemas de su hijo. a veces de manera consciente y otras inconsciente. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. En este sentido.

de escalas puntuadas por profesores.). La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. colegio. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. etc. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. Este tipo de prácticas provocadas. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. tienen consecuencias a corto y largo plazo. casa. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. No obstante y en líneas generales. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. etcétera.ej. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). Por otro lado. Finalmente. Sin embargo. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes.demandas. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. a través de pruebas estandarizadas.

los adultos (padres.discriminación de la cualidad de los mismos es. infantiles. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. tener habilidades específicas (lúdicas. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. en muchas ocasiones. Más aún. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas.. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. 35 . comunicación. médicos.. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.) son. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño.. Como señalabamos anteriormente. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. profesores. Por último. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. A partir de estos datos.. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. cuestionarios... tener habilidades para el manejo de perturbadoras.

consecuencias a corto y largo plazo.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). sus relaciones con el entorno. Datos de filiación: Comprende los datos personales. tratamientos previos y resultados obtenidos. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). etc. 2. consultas. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. Por ejemplo. etc. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. dolores abdominales.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. 1996) e incluso en ocasiones. estado de ánimo. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. Por ejemplo. a qué lo atribuye. quejas abdominales. desde cuándo. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter. ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. fobia social. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). evolución. etc. qué le ocurre. incluyendo padre. comportamiento. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. 35 . la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. tratamiento de los mismos y resultados. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. vómitos. gravedad subjetiva. la institución o profesional que remite al niño. cefaleas. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. 3.

Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. atención. psicoterapéutico. el comportamiento y actitud de padres y niño. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. percepción. control esfinteriano. psicofarmacológico. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. Epicrisis: 35 . las características del sueño y alimentación. También los juegos y actividades recreativas. fratría materna y paterna.madre. enfermedades médicas. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. de personalidad. compañeros. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. lenguaje y comunicación. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. 8. con un apartado final de juicio clínico. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. amigos. motricidad. etc. 5. 4. dinámica familiar. rehabilitador y/o psicopedagógico. concentración. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. evolución de la autonomía personal. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. etc. hermanos. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. orientación. descripción de alergias. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. abuelos. fratría del niño. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. profesores. Antecedentes personales: Comprende la concepción. lateralización progresiva. 6. 10. etc. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. embarazo. exploración neurológica. del desarrollo del lenguaje. escolaridad. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. memoria. 11. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. parto. nivel cognitivo. 7. 9. sexualidad. de la evolución afectiva. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. datos y temperamento neonatal. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. pensamiento. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. en caso de que lo hubiese. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico.

como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. fundamentalmente de tipo auditivo. Las alteraciones en el pensamiento. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis.Resumen final de la entrevista. • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). • Trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. En un número importante de casos. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. debemos indagar la presencia de 35 . • Psicosis. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. y con una sospecha diagnóstica inicial. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. Como regla general. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia.

siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. etc. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. comprensivo. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. sino también a realizar otras actividades como el deporte. Por último. etc. • Problemas neuróticos.problemas en el área de la socialización. Aunque corresponde a un problema neurótico. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. 35 . acontecimientos determinados (tormentas…). Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas.). ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. etc. Para explorar la presencia de agorafobia. Para indagar sobre los trastornos de pánico. perros…). se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. miedo a morir o a perder el control. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. • Trastorno obsesivo-compulsivo. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros.

Por último. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. Primero. cuando los niños nos ponen nerviosos. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. dependiendo del desarrollo y madurez observados. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. incluidos nuestros padres o nuestro médico. a veces. por ejemplo. etc. Así. 35 . ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. En líneas generales. Segundo. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. O bien. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. la limpieza excesiva. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. tales como el lavado continuo de manos. • Trastornos del comportamiento alimentario. si es sobre el propio niño. hay que destacar tres cuestiones. la pregunta puede ser: “Las personas. en forma de “atracón”?. en cuanto al posible origen del mismo. En cuanto a las compulsiones. solemos perder el control y castigarlos físicamente. en determinadas edades. psiquiátrico o neurológico. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia.

se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. Si el dibujo es muy pequeño. Características del dibujo. Situación del dibujo. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. o bien presenta ausencia de extremidades. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil.) se utilizan a modo de examen complementario. indica pasado. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. Si está en posición central. indica inseguridad y ansiedad. traduce estado de ánimo disminuido.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. por ejemplo. presente. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. debido a la subjetividad de su valoración. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. 2. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. informes. etc. futuro. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. cuestionarios. en el caso de un dibujo de una figura humana. y si está en la zona derecha. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. introversión o timidez. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. buen grado de socialización e independencia. 35 . Sin embargo. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Si presenta muchas borraduras. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada.

Un dibujo pequeño. vitalidad o agresividad. introversión. Los ojos grandes. Fuerza del trazo. y el materno las nubes. y si es fuerte. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. traduce depresión o timidez. ya que si se considera al adolescente como un problema. 5. 3. Si aparece lluvia o nieve. 4. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. El dibujo grande.Los dientes. vigilancia y desconfianza. indica equilibrio entre extroversión e introversión. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Tamaño del dibujo. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. Un dibujo intermedio. tiempo y experiencia profesional. Si es débil. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Símbolos. que ocupa toda la hoja. expansivo. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. no siendo siempre del agrado de los profesionales. la luna o las montañas. depresión y sentimientos de inferioridad. El símbolo paterno es el sol. la relación de atención es vertical. expresa extroversión y expansividad ansiosa. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés.

Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. 35 . se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial).Se pueden distinguir tres fases: 1. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás). siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. actividad criminal o maltrato. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. las expectativas. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. sin rechazos ni estigmatizaciones. 3. 2. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. no lo hagas" ayudan a ello). La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente".Expresar empatía. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: .

se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. cuya metodología tiene 4 fases: ver. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. . Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. actuar y evaluar. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales).asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse."Rodar con la resistencia".Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno.Evitar las discusiones-argumentaciones.ª fase (ver u observación). para tratar de comprender y explicar esa realidad. Son contraproducentes. . .No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. En la 1. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva.ª fase (juzgar). El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones.Desarrollar las discrepancias. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. En la 2. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).Apoyar la autoeficacia. . . 35 . es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. . juzgar.

como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. salvo. tal vez. La 4. . Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). Las pautas a seguir son: .Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él. .Buena relación profesional-adolescente. . LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. . .En la 3. ya sea en términos de eficacia. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes.No tratar de persuadirle.Ayudarle a que elija la más adecuada.Darle la información adecuada a sus circunstancias.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. efectividad o eficiencia. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. el estilo de vida. 6.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Alentarle a examinar posibles soluciones. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. con la 35 .ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. . . Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. . los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. sino ayudarle a decidir por sí mismo. en el sentido de una mayor comprensión biográfica.Atender a lo que dice el adolescente. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. capaces de tomar decisiones propias.

postura. y datos subjetivos. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. una exploración del estado mental del paciente. laboral. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. gestos. al pronostico y al tratamiento. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico.) - 35 . La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. etc. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. Lo que se quiere. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. social. aportados por la familia y el enfermo. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. etc. expresión facial. movimientos. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. y en ambas se encontraran datos objetivos. al menos. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. otra clínica y una última reflexiva. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global.) Explorar el estado mental. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa.

como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. a menudo. Prestar atención a la comunicación no verbal. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Es evidente que existen situaciones especiales. sino que también nos permite valorar sus actitudes. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. No mostrar pesimismo. sensibilidad y respeto. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. que requieren las características de la entrevista. conductas y evolución del paciente. Tolerar el silencio.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. tranquilo y confortable. apoyo o rechazo hacia el paciente. absolutamente imprescindible. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Asegurar confidencialidad. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. Dar muestras de empatía. Saludo y presentación personal del medico.

lugar de origen y de residencia. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. la lengua materna. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. la familia. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico.. la • 35 . También deben valorarse las circunstancias del envío. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. o cómo llegó a consulta. la edad. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. psicoanalista. el estado civil. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. el médico de cabecera. etc.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. religión. sexo. para orientar el diagnostico y el tratamiento. junto con la exploración psicopatológica. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. la profesión y situación laboral y socioeconómica. el nivel cultural y educativo. etc.

• Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. hábitos tóxicos. terrores nocturnos. enuresis. trastornos del lenguaje. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. acontecimientos vitales. etc. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. condición del niño al nacer (si se puede. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. consignar el APGAR). si el embarazo fue deseado y planeado. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. pesadillas. lactancia y desarrollo psicomotor. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. Embarazo. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. el estado emocional de la madre durante el embarazo. encopresis. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. tics. • Infancia: relaciones familiares y sociales. parto.edad. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. ingresos psiquiátricos. escolaridad (rendimiento. comportamiento). trastornos psiquiátricos. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. tratamientos psicofarmacológicos. tipo de parto. 35 .

masturbaciuón excesiva. áreas de interés. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración.). relaciones familiares y sociales. de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. etc. historia escolar. agresividad. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. 35 . adaptación y resultados escolares. trastornos de conducta. relaciones con compañeros y profesores. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. desarrollo temprano. • Adolescencia: escolaridad. etc. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. identidad sexual. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. fobias. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. pasividad. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. su participación en actividades de grupo. ansiedad o conducta antisocial. Debe explorarse la vida escolar del paciente. enuresis. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. En resumen. relación con sus padres y hermanos. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. condiciones socioeconómicas. impulsividad. problemas emocionales. cómo le afectó la separación con la madre. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. síntomas de problemas de comportamiento. control de esfínteres. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. Debe preguntarse por hobbies. desarrollo cognoscitivo y motor. personalidad infantil. problemas físicos y emocionales y sexualidad. y la existencia de problemas en esta área. fantasías o sueños primeros o recurrentes. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. etc.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. etc. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos.

actividades de ocio. hospitalizaciones. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. etc). Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. jefes o empleados. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. los conflictos relacionados con el trabajo. tratamientos 35 . en especial los relacionados con acontecimientos vitales. consulta. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. las relaciones con compañeros. somatizaciones. historia profesional y laboral. la formación y prácticas requeridas. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). sexual y familiar. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. historia sexual. la religión que posee. sus actividades sociales. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. la frecuencia y duración de estos episodios. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. relaciones sociales. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. hospitalización). • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. situación familiar. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. lugar de asistencia (urgencias. sus sueños y fantasías. la historia legal. Los episodios previos. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. su situación vital actual. alergias. accidentes. intervenciones quirúrgicas. depresiones reactivas. su historia marital.• Edad adulta: acontecimientos vitales.

el curso evolutivo. tiempo de uso y efectos que le producen. • 35 .). haciendo constar su diagnostico. los tratamientos recibidos. y su tolerancia y eficacia. especificando la tipología. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). etc. en definitiva. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad mental crónica. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. el grado de incapacidad. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. anticonceptivos. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. alcohol y drogas de toda índole. etc.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos.habituales y tratamientos actuales. si cursaron con mejoría espontánea. los últimos tratamientos prescritos.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. duración los tratamientos realizados. el grado actual de actividad de la enfermedad. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. tales como tabaco. se describe el tipo de enfermedad. analgésicos. estado somático actual. etc. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. consignando cantidad. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático.

 Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. duración. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). etc. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. en ningún caso debería omitirse. duración. ingresos hospitalarios. sobre su familia y entorno próximo. interconsulta hospitalaria. hábitos y costumbres del paciente.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. Evolución del cuadro desde sus síntomas. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. evaluar si fueron o no similares al actual. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas.En el caso de que hubiera episodios anteriores. 2. complementación).) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. fluctuaciones de la clínica y estado actual. y supone el examen de los signos 35 .  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. necesidad de servicios de urgencias. repercusión sobre su capacidad e independencia. efectos indeseables.

pero que de todas formas debe ser completo. a. También conocida como examen mental. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. hostil. c. postura. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico.y síntomas psicopatológicos. cuya agrupación da lugar a síndromes. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. amable. b. II. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. y para ello es importante tener un esquema ordenado. interesado. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. a. 35 . Se debe describir el estado mental del paciente. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. franco.. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer.. c. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. A CONTINUACIÓN. vestimenta y aseo. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. nuestros gestos y nuestras preguntas. en el momento preciso de la entrevista. así como los signos físicos de ansiedad. se interviene activamente. porte. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. al mismo tiempo.

a. IV. reciente. se utilizan test de similitudes.. b. de fijación y sus alteraciones. tasa de producción y cualidad. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. VII. fobias. d. V. c. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. espacial. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. Se debe investigar sobre la memoria remota.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. Capacidad viso espacial f. Control del pensamiento. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.III.. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. a. 35 . Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.. VI. obsesiones.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. ideas recurrentes. g.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. Lectura y escritura e. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. etc. c. diferencias y refranes.. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. como delirios.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. la orientación auto y alopsíquica. b.. intenciones. planes. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. en cuanto a cantidad.

funcionamiento y capacidad mental del paciente. sin embargo. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. pero con naturalidad. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. IX. La presencia de otras personas (miembros de la familia.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. 35 .. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. b. Existen. La entrevista debe ser privada..VIII. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. El acercamiento al paciente debe ser amigable. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. algunos principios de orientación de índole muy general: a.

Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. el examen inicial debe ser pospuesto. La gentileza es esencial. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. cuando la angustia es intensa. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. muchas veces. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. estuporoso o por alguna razón no colaborador. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. por ejemplo. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. y para los fines de una debida reaseguración. confirmando una mala técnica. d. Son esenciales tacto y gentileza. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. c.Finalmente. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. 35 .

Asimismo. inexpresiva. triste. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. Asimismo. disnea. de ensimismamiento. colérica. El relato escrito final debe ser. el orden. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. ronca. evitándose las expresiones técnicas. o desorganizada. monótona o flexible.e. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. una rigidez muscular. de temor. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. Porte. enflaquecimiento. vacía. tendencia a pellizcarse. los arreglos o cosméticos que utiliza. retardado. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. sombría. tartamudeante. despreciativa. en lo posible. desorden o excentricidad en el vestir. las bases de la formulación. En caso de la mujer. afectada. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. impulsiva o estereotipada. Por último. Asimismo. encorvada. cuchicheante. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. hipoactivo. frotarse o coger su ropa. tan conciso cuanto completo. de tal modo que el lector pueda comprobar. Las conclusiones deben apoyarse. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. No dejar pasar una cojera. simples. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. se anotará si se presentan gestos desusados. cianosis. irritable. describir la expresión facial: alerta. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. tiesa o torpe. tensa. describir la actividad general durante el examen. temblores. alegre. apagada. así como aquellas que manifiesten juicios morales. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . disártrica. cuando sea posible. móvil. descriptivas. no ambiguas. inquieto. oscilante. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. sin dificultad. de dolor. En general. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. preocupada. tics.

ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. Es. 3. 2. entonces. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. actitudes o palabras del examinador. Anotar. angustia. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. Temas principales.motoras o a repetir los movimientos. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. por ejemplo. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. asimismo. afectada o juguetonamente. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. turbado. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. desconfiado o respetuoso. amigable. sin 35 . con citas textuales expresadas por el paciente. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. pero que sea compatible con una razonable brevedad. Respuestas del tipo de resentimiento. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. miedoso. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. generalmente. es decir.

Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. que algo le ha sucedido. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. pero constantes). En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. antes de ejercer presiones. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. 4. debe emplearse mucho tacto. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. Para tal efecto.1 Atención. en la escuela. que algo ha ocurrido. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. la exploración ni el tratamiento. en el trabajo. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. desengaños. de su comportamiento. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. Revisión de las funciones parciales 4. pequeñas dificultades y mortificaciones. con la menor interrupción posible. enfermedades. muertes recientes. para aclarar cualquier malentendido". preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. ha estado enfermo? (o nervioso. o por ser suspicaz. ¿Le ha ocurrido a Ud. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. para un examen. dificultades económicas. fracasos. 35 .quererlo él.

que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. la postura. 4. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. Tener en cuenta. al orden o desorden de las asociaciones. taquicardia. 4. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. con respecto a las otras personas y consigo mismo. la atención. tensión muscular. En muchos. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. los gestos. en general. no sólo compromete la orientación.3 Orientación. a la productividad aumentada o restringida. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. sonrojos. sino. sin embargo. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. la expresión facial. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. a la fluidez o a las detenciones. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. a la propia persona y. lugar. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. De otro lado. generalmente. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. a la tonalidad aguda o grave. Asimismo. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos.5 Afectividad.4 Lenguaje. en ningún caso. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. el comportamiento general. respiración irregular. temblores. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. Otro tanto hay que anotar a la mímica. si está exagerada. del escrito. inclusive. también. pudiendo referirse a otras personas. dilatación pupilar. objetivamente. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. 35 .4. 4. Se considera. a todo tipo de situación. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. especialmente en la práctica de consultorio.2 Estado de la conciencia. la marcha. aumento de presión arterial. del mímico e. a la intensidad exagerada o disminuida. sudor.

y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan.6 Experiencias pseudoperceptivas. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. Asimismo. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. la satisfacción del haber dormido. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo.7 Necesidades. pródiga. las táctiles y las olfatorias. hágase similares observaciones. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. miedo y depresión. por ejemplo. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. profundidad y continuidad.6. con causa insuficiente. 35 . pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. Considerar: 4. De otra parte. promiscua u otras. por ejemplo) en general. En cuanto a los estados de ánimo. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. las referidas al propio cuerpo. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. Asimismo. luego. en estos casos. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. cuando exista.1. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. es decir. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. tan intensamente. así. Es importante. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. para la conveniente identificación. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. por qué responde así. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido.angustia. el aspecto subjetivo. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no.

Al tratar acerca del "porte. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. si es fraccionado o si existe despertar temprano. 4. Si el efecto es circunscrito. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. la facilidad de saciarse o no. anotar. pero nunca dejar de hacerlo.6. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia.Si el paciente se queja de insomnio.3. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. seguramente. 4. Otro tanto puede hacerse para la sed. los periodos de abstención. sino por la satisfacción o no que produce el comer.9 Memoria y funciones intelectuales. las fantasías.2. más o menos variable o circunscrito.6. además. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. 4. la mengua o el aumento. 4. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso.8 Acción. entre otros. la satisfacción lograda y las preferencias.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. comportamiento y actitud" (2. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. Asimismo. Es indispensable. Precisar las primeras experiencias.

La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. una inteligencia defectuosa. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. juicio y formación de conceptos. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. un alejamiento psicótico de la realidad. razonamiento. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. de guardar las apariencias. una necesidad de evitarse turbación o angustia. asimismo. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. Otras veces. una actitud de suspicacia. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. en esta fase diagnóstica. un estado dominante de tristeza o euforia. una aversión hacia el médico. una utilización constructiva de las propias potencialidades. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). Al mismo tiempo. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. es importante determinar la razón subyacente. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. falta de experiencia previa con situaciones similares. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. leve (1) 35 . Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. educación y condición social.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. y la esperada. de odio o cólera. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. 4.

La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. test para establecer o descartar otras enfermedades. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. análisis de orina por probable intoxicación. test de escritura y de comprensión de la lectura. llega tarde al trabajo. . tensiones familiares. . neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. de ahí que no seamos concluyentes. 3º Que el trabajo. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. imagen de tomografía computada. sentado o dando vueltas. por ejemplo. debemos "comprender. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial.moderada (2) y severa (3). 3. test de afasia. lo realiza mal. por más de dos semanas. puesto que 35 . 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. test de supresión de dexametasona. 4. test de proyección psicológica. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . por ejemplo.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. entre otros. irritabilidad) durante el último mes. etc. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. resonancia magnética. evita salir de compras.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. explicar.

que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. psicológicas. etc. 5. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. hasta el momento de alta. grupos psicoeducativos. 6.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. sociales. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. los objetivos del tratamiento (curación. etc. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. 35 . en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. mejoría. así como los cambios de medicación. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. etc. Es preciso establecer desde el principio. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. denominada Epicrisis. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. pasando por el curso y la evolución. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. adaptación a situaciones de cronicidad.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. si precisa sustitución de fármacos. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. Asimismo.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. la confirmación o no del pronóstico.

no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. en cambio en otros. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. el pronóstico. lo conocemos a fondo. general y concisa del proceso patológico. los diferentes tratamientos empleados. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. se debe explicar la denominación de su enfermedad. No debe sentirse acosado. que es cuando se utilizan términos académicos. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. en qué 35 . krinein. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. sobre todo si es de poco tiempo. juzgar. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. a la hora de establecer el diagnóstico. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. así como las conclusiones definitivas. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. las disquisiciones diagnósticas. sobre y krisis. 7.Del griego epi. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. Por ejemplo.

así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. 35 .. alterar la cronología de los mismos. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. para que el paciente no lo vivencie como acusación. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. etc.consisten los síntomas y su posible evolución. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. omitir sucesos importantes. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. la familia añade y nosotros pensamos.

35 .

CONCIENCIA. Orientación en el tiempo. 1. Conciencia y atención. B. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. Asociaciones superficiales. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. A. III. PORTE. A. Apariencia general y actividad psicomotora. distraibilidad. 35 . II. Relación entre el curso y los temas u objetivos. CURSO DEL LENGUAJE. B. 2.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. lugar y persona. C. C. 1. Desorden de la asociación lógica. Velocidad y productividad del lenguaje. Molestias y maneras de manifestarlas. Actitud hacia el médico y hacia el examen. A.

Retención y memoria inmediata. Operaciones intelectuales. 9. 11. Tendencia del tipo de la despersonalización. 5. A. del sentimiento de irrealidad. Tendencia neurasténica. B. C. V. Labilidad. VII. 6. 4. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. Miscelánea. 5. Cálculo. Afasia. IV. Tendencia fóbica. Relación entre el estado de ánimo y contenido. estereotipia. Estado de ánimo dominante. 35 . B. 7. 1. 2. 12. Reciente. EMOCIONES. Tendencia hipocondríaca. Experiencias pseudoperceptivas. 6. D. 8. 13. ACTITUDES EMOCIONALES A. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. VI. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. Tendencia histérica. Tendencia nihilista. Memoria. 2. Tendencias pesimistas. Tendencia paranoide. 3. Perseveración. Tendencia obsesiva y compulsiva. ecolalia. 3. neologismos. Remota. 1.3. 10. 1. Tendencia de disociación esquizofrénica. 4. CAPACIDAD INTELECTUAL. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. MEMORIA. que las dividiremos en tres categorías. A. Información general. Bloqueo. Tendencia expansiva.

volumen o ritmo de la voz. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. en forma de posturas. En general. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. miradas.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. tono. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Juzgar el comportamiento del paciente  35 .HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. movimientos. gestos. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. expresiones faciales.

COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma.según los propios comportamientos del terapeuta. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. sino también a las cosas que calla. Autocuidado 35 . pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida. y a las cosas que aunque no dice. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. deliberadamente o inadvertidamente.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. no sólo no ayuda.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. sino para ser sentida. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. están de algún modo implícitas en lo que dice. sino que impide hacer esta operación.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice.

Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. contradecir la del discurso verbal del paciente.psicologia-online. rubefacción. como son el atractivo. La información que recibimos por esta vía puede completar o.htm http://www. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo. según el tono en el que se diga.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas. Así. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. a veces.es/scielo. sobre el fun. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto.isciii.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. Características físicas Algunas características físicas. una solicitud de permiso puede convertirse.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 . la complexión. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo.psicologia-online.htm http://www. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo.manual-es.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.

 UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.slideshare.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .C. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .blogcindario.google.google. PAIA.  ENTREVISTA CLÍNICA .com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.BIOPSIQUE – INDEPSI.S. 35 .C. MADRID. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .com.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).MEDICINA. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. clnica-1 http://www.    UNIVERSIDAD DE CHILE.S.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful