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44707443-Entrevista-psicologica-clinica

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CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. a propósito de un accidente de tráfico. o en un medio de transporte (ambulancia). Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. en el Ambulatorio. cuando se solicita una Interconsulta. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. 5. Desde entonces. observadores médicos y de profesiones afines). Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. becados. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . más o menos normales. por ejemplo. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. más o menos al azar. en la Sala de Internación. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. en Medicina de Enlace. 3. incluso allegados o amistades próximas. Las técnicas audio-visuales. También. Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. Esta asimetría favorece la dependencia. para tratar de asuntos que no domina. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. imagina y se prepara para ello.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. 4. la idealización y otras defensas. 6. Desde el momento que una persona decide consultar. piensa. la regresión. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica.

Por ejemplo. de arreglarse en cuanto a ropas. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. apariencia física. en una pieza decorada de una cierta manera.experiencia pasada. Según los hábitos locales y personales. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. manos. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. concisa. en un primer esbozo de la identidad del otro. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. su modo de vestir. 35 . espontáneo y organizado. o “¿Qué le ha traído por acá?”. horarios. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. ubicación social y cultural. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. 7. ojalá adecuada para esta función. adornos. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. se sienta en la sala de espera y observa. dirección. Todos estos indicios y otros. pero a la vez muy amplia. Si hubiera más de un ambiente. el clínico hace entrar a la persona. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. directa. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. o “¿Qué le pasa?”. Desarrollo: Una vez acomodados. va a contactar con la voz de una secretaria. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. evaluando el tino. su marcha y sus movimientos. saludando de manos. valor de la consulta. educación. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. apenas escuchando atentamente el contenido. inteligencia. Muestra su puntualidad. o no. también van a ser registrados por el entrevistado. etc. saluda y se acomoda. estilos. pelo. remota y reciente. o bien con el recado de una grabadora. sus maneras y estilos.

olfato. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. sentido del humor. un paso de progreso en el camino del “insight”. Es decir. náuseas. “¿bajo qué circunstancias?”. vértigo. “¿de dónde viene?”. apuro por usar el W. cargados de afecto. rechazo. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. comodidad y deseo espontáneo de servir. tacto. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. “¿desde cuándo?”. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. por parte del entrevistado. compasión. “¿quién ha sido?”. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. y contratransferencia. “¿hacia dónde va?”. malestar. Neurológico y Mental. audición. llanto. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. Sufre así una “catarsis”. capacidad lúdica.. curiosidad. Esta es una “abreacción”. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. con otros menos positivos de antipatía. consideración. “¿cómo ha ido evolucionando?”. ahogos. se hiciera superfluo por detalles inútiles. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. somnolencia. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. por parte del entrevistador. cargados de afectividad. virtuales. A veces. cefalea. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” .?”. recordados vivamente. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada.C. Estos sentimientos pueden contrastar. aburrimiento. capacidad de empatía. Si el relato se atascara. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. desmayo. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. fatiga. un desahogo. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una íntima confidencia. a veces desproporcionalmente. jaqueca 35 . angustia. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar.

E. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. de Asistencia Social. Interconsulta Médica. En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. vómitos. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. RX. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. náusea.G. 35 . Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. hemorragia. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. Si el peligro no quedara completamente controlado. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. etc. favorable a los propósitos de la entrevista. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista.intensa. dolores cólicos. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. etc.. 8. estado febril. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. otros exámenes: Estudio Psicológico. Neurológica o de otra especialidad. epigastralgia. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. Según las circunstancias de cada caso. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después.E. pruebas de Laboratorio. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista. o bien independientemente. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. De no mediar cualquier otra urgencia. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente.

Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Así se ordena la información recolectada. descriptiva. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. el Examen Mental o la Historia. Obtiene una visión sincrónica. junto a otra. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. de pronóstico. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". biográfica. diacrónica. En algunos sistemas asistenciales 35 . actual. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. Consigue así una nueva perspectiva. Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. a la vez existencial y psicodinámica. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. ¿Quiere Ud. Averiguar algo más?”. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. y de tratamiento. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. comprensiva. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo. sus riesgos. alguna ampliación o algún dato olvidado. O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. tema que vamos a revisar a continuación.

procedimientos. . Dirigida a la introspección psicodinámica: . síntomas y conducta.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. honorarios. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento. . A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. b. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a. . etc.Explica signos.Métodos: interpretar los sueños.Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica. 35 . .se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir.Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver. . entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. . En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista.Tienen un curso previsible. conducta desadaptada y sufrimiento. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. Centrada en los síntomas: descriptiva: . . deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular.A menudo una coincidencia familiar.El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa).Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. duración probable. distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. síntomas y conductas características. incluyendo horarios. asociaciones libres. identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos.

En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología. • Grupal. Niveles de Intervención: La intervención psicológica. . • Comunitario. obtiene toda la 35 .. se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. .) . • Institucional. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3.Fundamentar un vínculo personal estable.Confeccionar una ficha clínica para el archivo. .Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista.1.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). RX.2. 3. en el campo clínico. 3. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos. • Familiar.Indicar estudios adicionales (interconsultas. Funciones de la entrevista clínica inicial . 4. La entrevista dirigida. .Conducir a la formulación del diagnóstico. exámenes de laboratorio. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. no cabe duda de que existen otros niveles. ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. . etc. . Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual. . Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro. estructurada o semiestructurada.Se busca categorizar. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento.

DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. Hasta bien entrados en el s. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. 1995). Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. métodos y procesos que la evaluación del adulto. En segundo lugar. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto.información deseada. espontánea. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. los padres. suele ser preferida por muchos pacientes. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. La entrevista libre. En primer lugar. En el desarrollo evolutivo del niño. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición.

ej. para controlar el comportamiento problema del niño.ej. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos). debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo.. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. En este sentido. psiquiatra. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). Esta decisión no está exenta de problemas. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. si se estima oportuno. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado. para que el niño obedezca a sus 35 . en las que algunos padres se implican. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia.problemas de su hijo. a veces de manera consciente y otras inconsciente.. etc. es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p.

tienen consecuencias a corto y largo plazo. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. Finalmente. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. Sin embargo.demandas. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. Este tipo de prácticas provocadas. a través de pruebas estandarizadas. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. etcétera. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. etc. No obstante y en líneas generales. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento.). entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. casa. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. Por otro lado.ej. de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel. colegio. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. de escalas puntuadas por profesores.

numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas.. 35 . ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo.. en muchas ocasiones. cuestionarios. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. profesores. como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. los adultos (padres. Como señalabamos anteriormente. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño...) son. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño.. tener habilidades para el manejo de perturbadoras. médicos. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. A partir de estos datos. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. comunicación. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.discriminación de la cualidad de los mismos es. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años. Por último.. infantiles. tener habilidades específicas (lúdicas. conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . Más aún. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación.

consecuencias a corto y largo plazo. qué le ocurre. ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología).Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. etc. la institución o profesional que remite al niño. etc. quejas abdominales. Por ejemplo. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. evolución. vómitos. 35 . incluyendo padre. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. a qué lo atribuye. 1996) e incluso en ocasiones. dolores abdominales. desde cuándo. estado de ánimo. Datos de filiación: Comprende los datos personales. 3. tratamiento de los mismos y resultados. Por ejemplo. cefaleas. comportamiento. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. sus relaciones con el entorno. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. consultas. etc. gravedad subjetiva. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. 2. tratamientos previos y resultados obtenidos. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. fobia social. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter.

madre. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. sexualidad. 9. las características del sueño y alimentación. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. 10. concentración. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. fratría materna y paterna. compañeros. Epicrisis: 35 . 4. etc. lateralización progresiva. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. descripción de alergias. parto. amigos. profesores. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. hermanos. del desarrollo del lenguaje. abuelos. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. Antecedentes personales: Comprende la concepción. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. orientación. enfermedades médicas. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. También los juegos y actividades recreativas. embarazo. motricidad. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. con un apartado final de juicio clínico. 6. dinámica familiar. escolaridad. el comportamiento y actitud de padres y niño. control esfinteriano. rehabilitador y/o psicopedagógico. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. fratría del niño. etc. atención. lenguaje y comunicación. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. de la evolución afectiva. 8. percepción. nivel cognitivo. memoria. etc. evolución de la autonomía personal. en caso de que lo hubiese. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. datos y temperamento neonatal. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. 5. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. psicofarmacológico. exploración neurológica. de personalidad. 11. 7. psicoterapéutico. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. pensamiento. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico.

Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. Las alteraciones en el pensamiento. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. fundamentalmente de tipo auditivo. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales). • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. • Trastornos del desarrollo. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. y con una sospecha diagnóstica inicial. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. debemos indagar la presencia de 35 . El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. • Psicosis. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente.Resumen final de la entrevista. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. Como regla general. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones. En un número importante de casos.

comprensivo. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. miedo a morir o a perder el control. etc. Aunque corresponde a un problema neurótico. Por último. que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas.). sino también a realizar otras actividades como el deporte. Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos. Para indagar sobre los trastornos de pánico. • Trastorno obsesivo-compulsivo. se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. Para explorar la presencia de agorafobia. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). perros…). se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. • Problemas neuróticos. etc. Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. etc. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. acontecimientos determinados (tormentas…). 35 .problemas en el área de la socialización.

incluidos nuestros padres o nuestro médico. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. etc. hay que destacar tres cuestiones. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. si es sobre el propio niño. Así. psiquiátrico o neurológico. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. Segundo. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). la limpieza excesiva. • Trastornos del comportamiento alimentario. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. tales como el lavado continuo de manos. en determinadas edades. en cuanto al posible origen del mismo. Primero. la pregunta puede ser: “Las personas. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. 35 . si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. O bien. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes. Por último. cuando los niños nos ponen nerviosos. a veces. solemos perder el control y castigarlos físicamente. por ejemplo. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. dependiendo del desarrollo y madurez observados. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. en forma de “atracón”?. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. En líneas generales. En cuanto a las compulsiones.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto.

indica inseguridad y ansiedad. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. debido a la subjetividad de su valoración. introversión o timidez. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. Situación del dibujo. presente. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. Las restantes técnicas evaluadoras (tests. o bien presenta ausencia de extremidades. indica pasado. cuestionarios. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores. Características del dibujo. en el caso de un dibujo de una figura humana. y si está en la zona derecha. Si presenta muchas borraduras. por ejemplo.) se utilizan a modo de examen complementario. traduce estado de ánimo disminuido. informes. Si está en posición central. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. 35 . Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. 2. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. para cuantificar o precisar el problema ya detectado. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. Si el dibujo es muy pequeño. Sin embargo. buen grado de socialización e independencia. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. etc. futuro.

Los dientes. El símbolo paterno es el sol. traduce depresión o timidez. El dibujo grande. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. Símbolos. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . es símbolo de frialdad afectiva o depresión. aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). indica equilibrio entre extroversión e introversión. la luna o las montañas. y el materno las nubes. introversión. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. Un dibujo intermedio. 5. 3. 4. vigilancia y desconfianza. depresión y sentimientos de inferioridad. Si aparece lluvia o nieve. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. Si es débil. que ocupa toda la hoja. expresa extroversión y expansividad ansiosa. vitalidad o agresividad. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. Un dibujo pequeño. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. y si es fuerte. la relación de atención es vertical. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. Fuerza del trazo. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. no siendo siempre del agrado de los profesionales. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención. ya que si se considera al adolescente como un problema. Tamaño del dibujo. Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. Los ojos grandes. expansivo. tiempo y experiencia profesional.

sin rechazos ni estigmatizaciones. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. no lo hagas" ayudan a ello). se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados.Se pueden distinguir tres fases: 1. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás).Expresar empatía. ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. 35 . 3. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. 2. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. actividad criminal o maltrato. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. las expectativas. Se debe aceptar sin condiciones al adolescente.

actuar y evaluar. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente.asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. En la 2."Rodar con la resistencia". Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos. 35 . Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención.ª fase (juzgar). se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. cuya metodología tiene 4 fases: ver. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. . En la 1. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. .No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta. . . Son contraproducentes.Evitar las discusiones-argumentaciones. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. .Desarrollar las discrepancias. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. juzgar.Apoyar la autoeficacia. lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla". . se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. para tratar de comprender y explicar esa realidad.ª fase (ver u observación).

LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general. la presencia de factores precipitantes y desencadenantes. capaces de tomar decisiones propias. efectividad o eficiencia. . Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). tal vez. . 6. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: .Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. . ya sea en términos de eficacia.Atender a lo que dice el adolescente.No tratar de persuadirle. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos.En la 3.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. salvo.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. en el sentido de una mayor comprensión biográfica. con la 35 . . . Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Darle la información adecuada a sus circunstancias. La 4. sino ayudarle a decidir por sí mismo. . los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis. como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares. el estilo de vida. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos.Ayudarle a que elija la más adecuada. . .Alentarle a examinar posibles soluciones. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales. Las pautas a seguir son: .Buena relación profesional-adolescente.

Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. Lo que se quiere. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. etc. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. al pronostico y al tratamiento. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente.) Explorar el estado mental. gestos.) - 35 . movimientos. aportados por la familia y el enfermo. expresión facial. postura. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. y en ambas se encontraran datos objetivos. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. social. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. al menos. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. y datos subjetivos. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores. laboral. otra clínica y una última reflexiva. una exploración del estado mental del paciente. etc.

Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. Saludo y presentación personal del medico. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Dar muestras de empatía. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 . Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. sensibilidad y respeto. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. apoyo o rechazo hacia el paciente. No mostrar pesimismo. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Prestar atención a la comunicación no verbal. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. tranquilo y confortable. que requieren las características de la entrevista. Tolerar el silencio. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. a menudo. sino que también nos permite valorar sus actitudes. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad.Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. conductas y evolución del paciente. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados. Asegurar confidencialidad. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. Es evidente que existen situaciones especiales.

• Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. el nivel cultural y educativo. la familia. sexo. lugar de origen y de residencia. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. o cómo llegó a consulta. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. junto con la exploración psicopatológica. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente.. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. etc. la profesión y situación laboral y socioeconómica. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. el médico de cabecera. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. para orientar el diagnostico y el tratamiento. la • 35 . religión. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. psicoanalista. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. También deben valorarse las circunstancias del envío. la edad. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. etc. la lengua materna. el estado civil.

edad. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. hábitos tóxicos. comportamiento). las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. • Infancia: relaciones familiares y sociales. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. trastornos psiquiátricos. con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. el estado emocional de la madre durante el embarazo. condición del niño al nacer (si se puede. ingresos psiquiátricos. escolaridad (rendimiento. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos. parto. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. encopresis. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. tipo de parto. consignar el APGAR). terrores nocturnos. pesadillas. etc. enuresis. tratamientos psicofarmacológicos. trastornos del lenguaje. acontecimientos vitales. tics. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. si el embarazo fue deseado y planeado. 35 . lactancia y desarrollo psicomotor. Embarazo.

adaptación y resultados escolares. áreas de interés. relación con sus padres y hermanos. pasividad. trastornos de conducta. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente. agresividad. etc. desarrollo temprano. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. etc. historia escolar. personalidad infantil. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Debe preguntarse por hobbies. masturbaciuón excesiva. 35 . También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. etc. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. problemas físicos y emocionales y sexualidad. desarrollo cognoscitivo y motor. y la existencia de problemas en esta área. enuresis. su participación en actividades de grupo. control de esfínteres. ansiedad o conducta antisocial. • Adolescencia: escolaridad. En resumen. identidad sexual. cómo le afectó la separación con la madre. etc. impulsividad. problemas emocionales. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales.). de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. relaciones con compañeros y profesores. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. relaciones familiares y sociales. condiciones socioeconómicas. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. fantasías o sueños primeros o recurrentes. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. síntomas de problemas de comportamiento. fobias.

relaciones sociales. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. las relaciones con compañeros. historia sexual. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. hospitalizaciones. hospitalización).• Edad adulta: acontecimientos vitales. alergias. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. tratamientos 35 . historia profesional y laboral. su historia marital. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. sexual y familiar. Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. la religión que posee. la formación y prácticas requeridas. intervenciones quirúrgicas. accidentes. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. actividades de ocio. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. situación familiar. la frecuencia y duración de estos episodios. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. jefes o empleados.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. etc). depresiones reactivas. Los episodios previos. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. lugar de asistencia (urgencias. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. sus sueños y fantasías. consulta. los conflictos relacionados con el trabajo. la historia legal. somatizaciones. sus actividades sociales. su situación vital actual. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido).

habituales y tratamientos actuales. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. etc. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. tales como tabaco. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. los tratamientos recibidos. los últimos tratamientos prescritos. etc. especificando la tipología. analgésicos. • 35 . Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. el grado de incapacidad. el grado actual de actividad de la enfermedad. y su tolerancia y eficacia.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico.). anticonceptivos. consignando cantidad. Si se trata de una enfermedad mental crónica. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. etc. preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. se describe el tipo de enfermedad. haciendo constar su diagnostico. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). el curso evolutivo. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias. tiempo de uso y efectos que le producen. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. si cursaron con mejoría espontánea. duración los tratamientos realizados. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. alcohol y drogas de toda índole. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. en definitiva. estado somático actual.

 Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. etc. fluctuaciones de la clínica y estado actual. y supone el examen de los signos 35 . EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. complementación). duración. ingresos hospitalarios.En el caso de que hubiera episodios anteriores.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes. sobre su familia y entorno próximo. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. hábitos y costumbres del paciente. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. evaluar si fueron o no similares al actual.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. 2. ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. duración. necesidad de servicios de urgencias. en ningún caso debería omitirse. efectos indeseables. Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. repercusión sobre su capacidad e independencia.  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. interconsulta hospitalaria. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). Evolución del cuadro desde sus síntomas.

II. postura. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. cuya agrupación da lugar a síndromes. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. Se debe describir el estado mental del paciente. porte. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia. interesado. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que.. en el momento preciso de la entrevista. a. franco. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. A CONTINUACIÓN. 35 . así como los signos físicos de ansiedad.Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. al mismo tiempo. se interviene activamente. También conocida como examen mental. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. a. c.y síntomas psicopatológicos. pero que de todas formas debe ser completo. es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. nuestros gestos y nuestras preguntas. c. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. y para ello es importante tener un esquema ordenado. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. b.. vestimenta y aseo. hostil. amable.

Se debe investigar sobre la memoria remota. Capacidad viso espacial f. de fijación y sus alteraciones. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. fobias. b. Lectura y escritura e. VII. diferencias y refranes. deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas. VI. V. a. en cuanto a cantidad. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. IV. la orientación auto y alopsíquica. tasa de producción y cualidad. obsesiones. c.. a.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno.. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. g.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. Control del pensamiento. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. intenciones. b. como delirios.. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental. d. se utilizan test de similitudes. ideas recurrentes.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. etc. planes. reciente. c. 35 . espacial...III. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas.

. La presencia de otras personas (miembros de la familia. La entrevista debe ser privada.VIII. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. 35 . sin embargo. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. algunos principios de orientación de índole muy general: a. El acercamiento al paciente debe ser amigable.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita. pero con naturalidad. EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. funcionamiento y capacidad mental del paciente. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. IX..Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Existen. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. b. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste.

Finalmente. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. La gentileza es esencial. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. el examen inicial debe ser pospuesto. confirmando una mala técnica. pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. cuando la angustia es intensa. c. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. d. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado. por ejemplo. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. muchas veces. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. estuporoso o por alguna razón no colaborador. 35 . Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Son esenciales tacto y gentileza. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. y para los fines de una debida reaseguración. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar.

inexpresiva. enflaquecimiento. tartamudeante. las bases de la formulación. preocupada. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. inquieto. Asimismo. móvil. los arreglos o cosméticos que utiliza. cuchicheante. se anotará si se presentan gestos desusados. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. sombría. disártrica. oscilante. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. Las conclusiones deben apoyarse. el orden. monótona o flexible. tiesa o torpe. tendencia a pellizcarse. cianosis. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. Por último. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. irritable. de ensimismamiento. hipoactivo. apagada. cuando sea posible. en lo posible. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. describir la actividad general durante el examen. frotarse o coger su ropa. de tal modo que el lector pueda comprobar. ronca. vacía. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. En general. triste. Porte. describir la expresión facial: alerta. descriptivas. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. alegre. retardado. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. encorvada. Asimismo. temblores. no ambiguas. evitándose las expresiones técnicas. En caso de la mujer. No dejar pasar una cojera. tan conciso cuanto completo. afectada. así como aquellas que manifiesten juicios morales. o desorganizada.e. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. Asimismo. impulsiva o estereotipada. tensa. disnea. tics. colérica. desorden o excentricidad en el vestir. de temor. una rigidez muscular. simples. de dolor. despreciativa. El relato escrito final debe ser. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. sin dificultad.

pero que sea compatible con una razonable brevedad. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. asimismo. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. con citas textuales expresadas por el paciente. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas.motoras o a repetir los movimientos. sin 35 . enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. generalmente. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. Respuestas del tipo de resentimiento. Temas principales. desconfiado o respetuoso. afectada o juguetonamente. es decir. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. por ejemplo. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. turbado. amigable. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. angustia. 2. entonces. Anotar. En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. actitudes o palabras del examinador. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. Es. 3. miedoso.

y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. ¿Le ha ocurrido a Ud. para aclarar cualquier malentendido". Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. Para tal efecto. dificultades económicas. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. en la escuela. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. ha estado enfermo? (o nervioso. muertes recientes. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. que algo ha ocurrido. Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. pequeñas dificultades y mortificaciones. que algo le ha sucedido. con la menor interrupción posible. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea.quererlo él. Revisión de las funciones parciales 4. desengaños. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. enfermedades. pero constantes). debe emplearse mucho tacto.1 Atención. 35 . últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. fracasos. no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. o por ser suspicaz. antes de ejercer presiones. 4. para un examen. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. en el trabajo. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. la exploración ni el tratamiento. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. de su comportamiento. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?.

dilatación pupilar. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. con respecto a las otras personas y consigo mismo. en ningún caso. a la productividad aumentada o restringida. a la propia persona y. Tener en cuenta. 4. 4. si está exagerada. la marcha. 35 . a la tonalidad aguda o grave. De otro lado. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. del mímico e. al orden o desorden de las asociaciones. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento.2 Estado de la conciencia. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. a la intensidad exagerada o disminuida. la atención. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. taquicardia. lugar. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. Asimismo. pudiendo referirse a otras personas. generalmente.4.5 Afectividad. Otro tanto hay que anotar a la mímica. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. no sólo compromete la orientación. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. los gestos. especialmente en la práctica de consultorio. sino. tensión muscular. En muchos.3 Orientación. respiración irregular. en general.4 Lenguaje. del escrito. sudor. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. también. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. Se considera. a todo tipo de situación. aumento de presión arterial. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. sonrojos. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. la postura. sin embargo. a la fluidez o a las detenciones. objetivamente. 4. la expresión facial. temblores. el comportamiento general. inclusive.

Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico. pródiga.7 Necesidades. las táctiles y las olfatorias. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva. hágase similares observaciones. las referidas al propio cuerpo. promiscua u otras. tan intensamente. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. En cuanto a los estados de ánimo.1.angustia. luego. por qué responde así. Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. profundidad y continuidad. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente.6. Asimismo. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. por ejemplo) en general. con causa insuficiente. miedo y depresión. Asimismo. así. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad. para la conveniente identificación. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. 35 .6 Experiencias pseudoperceptivas. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. es decir. Considerar: 4. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. la satisfacción del haber dormido. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. el aspecto subjetivo. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. De otra parte. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. cuando exista. por ejemplo. Es importante. en estos casos. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo.

entre otros.Si el paciente se queja de insomnio. pero nunca dejar de hacerlo. sino por la satisfacción o no que produce el comer. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. Otro tanto puede hacerse para la sed.6. 4. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado. seguramente. más o menos variable o circunscrito. 4. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada.9 Memoria y funciones intelectuales. comportamiento y actitud" (2. las fantasías. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. Asimismo. 4. Precisar las primeras experiencias. la satisfacción lograda y las preferencias. además. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. Si el efecto es circunscrito. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . la mengua o el aumento.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso. Es indispensable.8 Acción. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. la facilidad de saciarse o no. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo. 4.2. Al tratar acerca del "porte. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos.6. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución.3. anotar. si es fraccionado o si existe despertar temprano. los periodos de abstención. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador.

una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. una actitud de suspicacia. educación y condición social. una inteligencia defectuosa. un alejamiento psicótico de la realidad. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. de guardar las apariencias. y la esperada. falta de experiencia previa con situaciones similares. una aversión hacia el médico. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. en esta fase diagnóstica. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. es importante determinar la razón subyacente. una utilización constructiva de las propias potencialidades. un estado dominante de tristeza o euforia. asimismo. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). una necesidad de evitarse turbación o angustia.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. 4. leve (1) 35 . usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. Al mismo tiempo. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión.se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. juicio y formación de conceptos. razonamiento. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. Otras veces. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. de odio o cólera. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa.

. test de escritura y de comprensión de la lectura. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. resonancia magnética. test de afasia. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. debemos "comprender. explicar. etc. por más de dos semanas.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. . neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. 4. análisis de orina por probable intoxicación. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas. puesto que 35 . test de supresión de dexametasona. lo realiza mal. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. sentado o dando vueltas. imagen de tomografía computada. entre otros. 3º Que el trabajo. por ejemplo. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . de ahí que no seamos concluyentes. 3. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. por ejemplo. test de proyección psicológica. llega tarde al trabajo. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. irritabilidad) durante el último mes. evita salir de compras. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. tensiones familiares.moderada (2) y severa (3). 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. test para establecer o descartar otras enfermedades.

si precisa sustitución de fármacos.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. sociales. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. etc. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. psicológicas. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. hasta el momento de alta. la confirmación o no del pronóstico. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. grupos psicoeducativos. 6. etc. 5. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. etc. Asimismo. adaptación a situaciones de cronicidad. denominada Epicrisis. mejoría. así como los cambios de medicación.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. Es preciso establecer desde el principio. los objetivos del tratamiento (curación. pasando por el curso y la evolución. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. 35 . la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones.

CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. Por ejemplo. que es cuando se utilizan términos académicos. 7. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. krinein. en cambio en otros. en qué 35 . No debe sentirse acosado. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. los diferentes tratamientos empleados. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. sobre todo si es de poco tiempo. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. así como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería". El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. general y concisa del proceso patológico. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. sobre y krisis. se debe explicar la denominación de su enfermedad. lo conocemos a fondo. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. las disquisiciones diagnósticas.Del griego epi. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. a la hora de establecer el diagnóstico. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. el pronóstico. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. juzgar.

Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente. alterar la cronología de los mismos. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena".consisten los síntomas y su posible evolución. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido.. la familia añade y nosotros pensamos. para que el paciente no lo vivencie como acusación. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. 35 . Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. etc. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. omitir sucesos importantes.

35 .

ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. B. A. lugar y persona. 35 . C. Conciencia y atención. Velocidad y productividad del lenguaje. Asociaciones superficiales. CONCIENCIA. B. C. Molestias y maneras de manifestarlas. A. distraibilidad. Apariencia general y actividad psicomotora. PORTE. Relación entre el curso y los temas u objetivos. Desorden de la asociación lógica. Actitud hacia el médico y hacia el examen. CURSO DEL LENGUAJE. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. A. 1. II. III. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. Orientación en el tiempo. 1. 2.

Tendencia de disociación esquizofrénica. Tendencias pesimistas. CAPACIDAD INTELECTUAL. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. que las dividiremos en tres categorías. Tendencia histérica. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. 5. del sentimiento de irrealidad. Miscelánea. EMOCIONES. 1. Perseveración. 13. ACTITUDES EMOCIONALES A. IV. 12. Información general. Relación entre el estado de ánimo y contenido. Bloqueo. neologismos. C. A. Tendencia neurasténica. D. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. Remota. 10. 1. 7. Tendencia nihilista. 1. 5. Memoria. 6. VII. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. 3. Tendencia hipocondríaca. Afasia. Tendencia obsesiva y compulsiva.3. Retención y memoria inmediata. 2. ecolalia. Experiencias pseudoperceptivas. Tendencia fóbica. 11. 4. V. Operaciones intelectuales. 4. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. Reciente. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. VI. MEMORIA. Tendencia paranoide. Tendencia expansiva. 6. 35 . 2. estereotipia. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Estado de ánimo dominante. A. 3. 9. 8. B. Cálculo. Tendencia del tipo de la despersonalización. B. Labilidad.

Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. gestos. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . expresiones faciales. en forma de posturas. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. En general. miradas. movimientos. tono. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. volumen o ritmo de la voz. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.

sino para ser sentida. sino también a las cosas que calla.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. no sólo no ayuda. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. están de algún modo implícitas en lo que dice.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse.según los propios comportamientos del terapeuta. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. y a las cosas que aunque no dice. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión. deliberadamente o inadvertidamente. Autocuidado 35 . que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. sino que impide hacer esta operación. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida.

La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo. como son el atractivo. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente.psicologia-online. a veces. Así. La información que recibimos por esta vía puede completar o. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial. una solicitud de permiso puede convertirse. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. contradecir la del discurso verbal del paciente. Características físicas Algunas características físicas. según el tono en el que se diga. sobre el fun.psicologia-online. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.es/scielo. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.htm http://www. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 .com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto.isciii.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. rubefacción. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. la complexión.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo.manual-es. la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.htm http://www.

html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .S.slideshare.google. PAIA.HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .MEDICINA.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA.  ENTREVISTA CLÍNICA . PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.BIOPSIQUE – INDEPSI. MADRID. clnica-1 http://www.pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books. 35 . PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.    UNIVERSIDAD DE CHILE.C.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books.S.google.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland.com.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.C. RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .

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