CAPÍTULO I

LA ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA 1. PRELIMINAR: Evaluación Diagnóstica: La Evaluación Diagnóstica Psicológica es la Primera Fase de un proceso terapéutico, durante la cual un psicoterapeuta alcanza un adecuado conocimiento de las condiciones conductuales, bio-psico-sociales y existenciales de un paciente, con miras a: obtener un diagnóstico clínico y delinear un tratamiento psicológico. Los contenidos a evaluar corresponden a una serie de aspectos que en su totalidad te ofrecerán una comprensión de los factores conductuales, de madurez y desarrollo, sintomáticos, de carácter, y de la estructura del aparato mental del consultante que facilitan o perturban su adaptación, tales como:
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Motivo de consulta Síntomas Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar. Anamnesis Función de realidad Función de identidad Mecanismos de defensa Evaluación de corporalidad Evaluación del sensorio cognitivo

Sistematización del proceso de evaluación de los contenidos: • Primera sesión: explorar el motivo de la consulta y áreas de su vida. Significa explorar, la razón por la que el paciente decide consultar un terapeuta, el grado de conciencia de enfermedad, y la correspondencia entre motivo del paciente y criterios clínicos. La exploración por áreas, significa aquella del funcionamiento en términos de logro y goce creativo, de las distintas áreas de vida del sujeto: familiar, laboral, pareja, social, mental, corporal. • Segunda sesión: inicio de anamnesis del nacimiento a la pubertad.

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Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más importantes desde el nacimiento hasta la pubertad. • Tercera sesión: anamnesis de la pubertad a la actualidad. Adolescencia, adultez y momento actual. Antecedentes etiológicos del síntoma y/o disfunción. • Cuarta sesión: diagnóstico.

Además debemos explorar: Durante el desarrollo de la entrevista clínica debemos estar atentos, a cierto tipo de fenómenos importantes que contribuyen a la labor diagnóstica, los cuales se observan a través del relato del paciente a. Función de Identidad consiste en: una estructura mental que organiza una imagen del “si mismo”, con características positivas y negativas, coherentes entre si y consistente históricamente. b. Función de Realidad: una estructura mental que organiza una serie de Existenciarios Básicos, necesarios para una adecuada relación con el entorno. c. Mecanismos de defensa: Aquellos recursos psicológicos defensivos por cuales el psiquismo busca preservar su sentimiento placentero de seguridad, frente a la angustia generada por conflictos internos y por las amenazas del mundo externo. d. Evaluación de la corporalidad. e. Evaluación de Pensamiento: Para evaluar pensamiento debemos explorar los procesos cognitivos básicos y del sensorio.
2. DEFINICIÓN DE ENTREVISTA CLÍNICA PSICOLÓGICA:

La Entrevista clínica, es el meollo de la mayor parte del trabajo clínico, y se sirven de ella los psicólogos, los psiquiatras y ortos profesionales de la salud mental. Es un instrumento privilegiado para el ejercicio de la Psicoterapia que todo clínico va a incluir necesariamente en su práctica diaria. En la entrevista se reúne información sobre la conducta, las actitudes y las emociones actuales y pasadas, además de un historial detallado de la vida del individuo en general y del problema que presenta. Se determina cuándo empezó el problema específico e identifica otros sucesos (digamos tensión de vida, traumas, enfermedades físicas) que pudieran haber tenido lugar en el mismo periodo. Además se reúne al menos algo de información del historial interpersonal y social actual y pasado del paciente,

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incluida su composición familiar (por ejemplo condición marital, número de hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por discriminación) y el historial educativo.  La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus semejantes. En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes. LA ENTREVISTA INICIAL: La entrevista inicial es de trascendental importancia. En ella se establece las bases de la relación personal y profesional que vendrá a continuación, la llamada relación médico-paciente. El modo como se inicia este contacto interpersonal, la manera de establecer y mantener un encuadre adecuado, el desarrollo y luego la terminación de la misma, son muy significativas. Son varios los condicionantes que intervienen en una primera entrevista. Entre ellos podemos desglosar los que surgen del entrevistado, del entrevistador, del número de otros participantes, del local donde se realiza y de la técnica empleada. Condicionantes de la primera entrevista 1. Del paciente

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- Edad, sexo, raza, tipo constitucional - Estado de salud física - Niveles social, económico y cultural - Presencia de enfermedades - Funciones o facultades mentales - Presencia de defensas psicológicas 2. Del entrevistador - Experiencia y destreza técnica - Capacidad de empatía, personalidad - Tiempo disponible y ausencia de interferencias (internas y externas) - Orientación teórica 3. Número de participantes - Miembros de la familia - Miembros del equipo profesional 4. Ambiente - Situaciones de urgencia o electivas - Técnicas audiovisuales
1. A partir del enfermo: La edad hará diferente la entrevista con un niño, un

adolescente, un adulto joven o maduro, o con un senescente. Influirá también el sexo, la raza, el tipo constitucional (talla, biotipo) y el estado de salud física (stress, traumas, intoxicaciones, deficiencias o defectos, por ejemplo si es o está, habitualmente ciego, sordo, mudo, paralizado). Igualmente la presencia de enfermedades, ya sea de urgencia, aguda o crónica; de intensidad leve, mediana o grave. Todo ello viene a adicionar condiciones excepcionales al procedimiento. Desde el plano socio-cultural, en la entrevista influyen la alfabetización, el idioma y lenguaje, la nacionalidad, la religión y otros elementos como el nivel socio-económico, la estructura familiar, y el lugar de residencia (campo, ciudad, etc.). Cuando la persona que consulta habla un idioma extranjero se crea una condición particular. Caso aparte lo constituyen estados de catástrofe y emergencias ecológicas. Influyen también en el tipo de entrevista clínica el estado de las funciones o “facultades” del Examen Mental. Atención, percepción, orientación, juicio, y muy en especial el estado de conciencia, memoria, lenguaje, inteligencia,

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contacto interpersonal, insight, afectividad, motivación, aspectos temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de personalidad. Algunas personalidades que utilizan defensas de nivel bajo, especialmente el “acting” y la somatización, pueden no manifestarlas plenamente en el curso de las primeras entrevistas. Por ejemplo, una personalidad perturbada por rasgos psicopáticos, abuso de alcohol o de drogas, fallas éticas, perversiones sexuales, etc. puede esconder intencionalmente estos datos. En estos casos, es indispensable complementar las entrevistas iniciales con información indirecta aportada por terceros, refiriéndose a conducta y personalidad reconocida en ámbitos sociales. O bien complementar con un Estudio Psiquiátrico efectuado por el especialista.
2. Condicionantes de parte del entrevistador: Sin ceñirnos al mismo desglose

empleado cuando nos referimos al enfermo (en el plano somático, socio-cultural y psíquico) vamos a mencionar aquí cómo pueden también influir en la entrevista varios factores de parte del entrevistador. La experiencia, la destreza técnica y la personalidad, así como la capacidad de empatía, pueden influir notoriamente en su cualidad. Al tino, la sensibilidad y el estilo personal se suman el tiempo disponible, y la buena disposición, no interferida por factores externos (bullicio, interrupciones, etc.) o internos a la persona del clínico. Al referirme al tino y la sensibilidad del entrevistador para percatarse del estado emocional del entrevistado estoy relacionando este tema con la manera de formular las preguntas y los comentarios, como lo ha expuesto detalladamente Sullivan. Esto se relaciona también con lo que Frenichel ha postulado respecto de la dinámica y estructura de una interpretación. Allí señala que el psicoterapeuta debe aprender a hablarle al paciente desde la perspectiva de las defensas, dejándole abierta la posibilidad de auscultar, con su apoyo, pero a su manera, hacia los impulsos peligrosos que han sido previamente reprimidos. Por ejemplo: "parece que Ud. ha preferido hablar de A (por desplazamiento) para evitar referirse a lo que promueve B (impulsos conflictivos)". La orientación teórica que suscriba y practique en cuanto a etiología y patogénesis, hará que el encuadre se pueda inclinar a la indagación del síntoma, de la enfermedad, del órgano o del organismo y sus funciones, en términos de mecanismos. O bien, a la consideración de la persona que sufre y se desequilibra hasta quebrarse en la enfermedad. En Psiquiatría hay orientaciones donde se privilegia el papel “médico” de lo somático, lo orgánico y lo biológico. Frente a esto, otras corrientes destacan la psicogénesis y la posición psicoterapéutica. La polarización o la integración de estas

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a propósito de un accidente de tráfico. o en un medio de transporte (ambulancia). Desde el momento que una persona decide consultar. el que irá a consultar comienza a formar una expectativa respecto de alguien a quien no conoce y a quien va a encontrar en un lugar también desconocido. puede tener lugar en el domicilio del paciente o en el consultorio privado. en el Ambulatorio. cuando se solicita una Interconsulta. por ejemplo. observadores médicos y de profesiones afines). Preparación: El contacto con el clínico lo inicia el presunto enfermo mucho antes de ingresar al consultorio. 4. becados. Las entrevistas de varias personas requieren de una organización especial y técnicas específicas. También. En la consulta privada es el entrevistado quien ha escogido al clínico. Muchos pueden ser los elementos de la 35 . la televisión a circuito cerrado y las salas con vidrios de visión unilateral utilizadas en la enseñanza suelen agregar condiciones excepcionales para el desarrollo de la entrevista. en especial en los centros asistenciales que sirven a la enseñanza profesional (estudiantes en práctica. Condicionantes derivados del número de participantes: La entrevista suele ser entre dos participantes: el enfermo y el clínico. Pero aparte del enfermo pueden incluirse al cónyuge o/y otros miembros de la familia. Técnica y Estilo de Conducción de la Entrevista: Tomaremos como objeto de esta discusión la entrevista realizada con una persona adulta en un consultorio de atención ambulatoria. Desde entonces. la regresión. Todas estas peculiaridades del ambiente también vienen a influir. en Medicina de Enlace. De parte del clínico también pueden asistir a la entrevista otros participantes del equipo. por referencia de terceros o por derivación de colegas que efectúan la recomendación. más o menos al azar. para tratar de asuntos que no domina. piensa.orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la entrevista. La entrevista inicial puede realizarse en una Posta de Urgencias. Esta asimetría favorece la dependencia. 5. más o menos normales. imagina y se prepara para ello. 6. Ubicación ambiental: Circunstancias especiales pueden hacer que la Primera entrevista se efectúe en plena calle. Las técnicas audio-visuales. la idealización y otras defensas. 3. en la Sala de Internación. En el Ambulatorio del Hospital la elección del clínico para efectuar la primera entrevista suele ser a ciegas y la distribución la suele efectuar un funcionario o una auxiliar. incluso allegados o amistades próximas.

7. saludando de manos. que el clínico no necesite intervenir por un buen lapso de tiempo. pelo. saluda y se acomoda. Luego ingresa a la consulta y mientras sigue observando. sus maneras y estilos. o “¿Qué le ha traído por acá?”. El escritorio podría estar a un lado o bien situarse entre ambos. de arreglarse en cuanto a ropas. su marcha y sus movimientos. apenas escuchando atentamente el contenido. directa. Cuando esta persona asiste a la primera entrevista. concisa. ubicación social y cultural. Muestra su puntualidad. Así se irá dando mayor o menor grado de coincidencia con lo que se esperaba a partir del llamado telefónico. Todos estos indicios y otros. No es raro entonces que el entrevistado empiece el relato de sus motivos de consulta de un modo tan claro. ofreciendo una silla o una poltrona cómoda para sentarse. ojalá adecuada para esta función. valor de la consulta. o “¿Qué le pasa?”. 35 . el clínico hace entrar a la persona. ya empieza a mostrar diversos aspectos de su personalidad reflejados en la conducta no verbal. etc. va a contactar con la voz de una secretaria. espontáneo y organizado. remota y reciente. Si se comunica directamente con el clínico se puede dar algún diálogo telefónico previo sobre los motivos del llamado. manos. estilos. el clínico puede verificar los datos de identificación e iniciar el diálogo con una pregunta muy simple. A partir de este primer contacto ambos miembros de la próxima reunión empiezan a formular mutuamente una imagen de la persona que está al otro lado de la línea telefónica por el nombre y las características del hablar. inteligencia. Por ejemplo. que vengan a integrar la fantasía anticipatoria del encuentro. dirección. se sienta en la sala de espera y observa. en una pieza decorada de una cierta manera. configurando el fondo donde se presenta la figura del entrevistador. base de conjeturas sobre el próximo encuentro. educación. horarios.experiencia pasada. o bien con el recado de una grabadora. en un primer esbozo de la identidad del otro. también van a ser registrados por el entrevistado. Si hubiera más de un ambiente. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono. adornos. puede iniciar la entrevista con: “¿Qué le ocurre?”. o no. o “¿Por qué ha venido a consultarme?”. evaluando el tino. ofreciendo la oportunidad de iniciar un relato a la manera más espontánea y por donde mejor le convenga. pero a la vez muy amplia. Según los hábitos locales y personales. el clínico podría ofrecer la iniciativa al enfermo para que él escoja el lugar que le ofrezca mayor comodidad. su modo de vestir. Desarrollo: Una vez acomodados. apariencia física.

un desahogo. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al presente importantes acontecimientos. Sufre así una “catarsis”. A veces. sentido del humor. náuseas. compasión. “¿de dónde viene?”. “¿cómo ha ido evolucionando?”. angustia. Irá apareciendo a partir de una primera impresión global. curiosidad. Esta es una “abreacción”. el clínico debería tener un modo delicado de corregir estas deficiencias ayudando a reencontrar el hilo conductor. por parte del entrevistado. consideración. si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. ahogos. simultáneamente empieza a observar y evaluar con todos sus sentidos (visión.?”. comodidad y deseo espontáneo de servir. somnolencia. y que ahora se recuperan como legítimas partes de la identidad antes sofocada. desmayo. El entrevistador también puede recibir desde el comienzo información verbal o evidencias no verbales de necesidades inmediatas de atención: gran angustia. En forma progresiva la pregunta inicial “¿qué le pasa?” se va complementando con otras. “¿hacia dónde va?”. Es decir. y contratransferencia. La atmósfera de la comunicación se irá cargando de interés. tentación a la distracción o a moverse e interrumpir. fatiga. Si el relato se atascara. si se quedara en contenidos muy vagos o muy abstractos. cefalea. un paso de progreso en el camino del “insight”. o si cortara un tema dejándolo inconcluso. capacidad lúdica. se hiciera superfluo por detalles inútiles. “¿quién ha sido?”. denominados por el Psicoanálisis como transferencia. a veces desproporcionalmente. Estos sentimientos pueden contrastar. vértigo. que le dejará aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. jaqueca 35 . cargados de afecto.Mientras el clínico pone atención al contenido de la comunicación. llanto. “¿bajo qué circunstancias?”. cargados de afectividad. junto a lo anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de reacciones que permanecieron reprimidas. malestar. audición. Neurológico y Mental. apuro por usar el W. con otros menos positivos de antipatía. olfato. Para dirigirse finalmente a otras preguntas grandes: “¿quién es Ud. al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico. tacto. tales como : “¿y cómo le ha ocurrido esto?” . aburrimiento. la perspectiva de un desarrollo biográfico particular que escudriña hacia el pasado de la infancia en el seno de una familia y un mundo propio. recordados vivamente. “¿desde cuándo?”. por parte del entrevistador. se da así inicio a procesos inconscientes más complejos. la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta angustiarse y llorar. Junto con recibir una íntima confidencia. capacidad de empatía. virtuales.C. rechazo..

G. dolores cólicos. etc. para confeccionar un archivo de fichas con los datos de cada paciente. Igualmente recomendable puede ser concertar desde ya el comparecimiento de algún familiar que complemente la información y colabore al tratamiento. la presencia del cónyuge u otros familiares podrá dar lugar a una futura entrevista conjunta.. De no mediar cualquier otra urgencia. etc. Si el peligro no quedara completamente controlado. que no puede demorar menos de cuarenta y cinco minutos. Un paciente muy angustiado o muy deprimido podría beneficiarse con una entrevista efectuada al día siguiente. se disponen a concertar una nueva reunión para continuar la entrevista. es posible que la segunda entrevista se pueda concertar para unos días después. Según las circunstancias de cada caso. E. o bien independientemente. estado febril. RX. Los datos de esta auto-observación pueden ofrecer hipótesis de lo que estaría pasando en momentos de mucho silencio o de otras dificultades en la comunicación. Interconsulta Médica.intensa. hemorragia. El clínico deberá anunciar entonces al entrevistado que el tiempo obliga a interrumpir. vómitos. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas urgencias antes de proseguir con la entrevista. Si fuera necesario se podrá pedir antes de concluir. náusea. El estado del paciente será fundamental para marcar la fecha de la segunda entrevista. Finalmente el entrevistador tiene que dejar un documento donde se anota todo lo más importante que ha observado. sería indispensable considerar todos los pasos de una internación psiquiátrica inmediata. otros exámenes: Estudio Psicológico. 8. Conclusión de la entrevista: El relato espontáneo del entrevistado puede continuar fluidamente hasta pocos minutos antes de finalizar esta primera entrevista. En el transcurso de la entrevista el entrevistador va observando sus propias reacciones y esto contribuye para mantener las comunicaciones en un nivel adecuado de tensión. de Asistencia Social. 35 . En cambio si el estado del enfermo no registrara tales amenazas. tomando en consideración las disponibilidades de ambas personas. favorable a los propósitos de la entrevista. Neurológica o de otra especialidad. epigastralgia. Esto permitiría tener una mayor garantía que el sufrimiento y las amenazas de suicidio quedaran controlados mediante el buen vínculo que se ha podido consolidar desde la primera entrevista.E. pruebas de Laboratorio.

para entender al que hasta hace muy poco fuera un desconocido. tema que vamos a revisar a continuación. Frecuentemente en el curso de esta Segunda Entrevista el entrevistado concluye su información espontánea y pregunta si acaso hay algo más que revisar. descriptiva. sus riesgos. biográfica. En otras oportunidades el entrevistado cree haber concluido toda su información ya en el curso de la Primera Entrevista. actual. de pronóstico. evitando la jerga médica y percatándose que el enfermo haya comprendido cabalmente lo central de su patología. diacrónica. El entrevistador suele formarse a estas alturas una hipótesis global de lo que le pasa a esta persona que recién empieza a conocer.LA SEGUNDA ENTREVISTA: Al comienzo de esta se puede tener la oportunidad de continuar directamente en un punto del relato que se interrumpió al finalizar la Primera Entrevista. En algunos sistemas asistenciales 35 . O también el entrevistador puede efectuar una breve síntesis de lo ocurrido en la Primera Entrevista y luego revisar algunos puntos especiales. junto a otra. Aquí el entrevistador puede ofrecer al entrevistado la palabra sobre algún aspecto que le haya quedado pendiente. Así se ordena la información recolectada. alguna ampliación o algún dato olvidado. Esta parte es lo que algunos llaman la “devolución”. Consigue así una nueva perspectiva. comprensiva. Esto debe ser expresado en términos comprensibles y adecuados a la condición del entrevistado. Obtiene una visión sincrónica. así como las posibilidades efectivas de tratamiento. disponiéndola en varios aspectos del Diagnóstico. a la vez existencial y psicodinámica. el Examen Mental o la Historia. y de tratamiento. En tal caso el entrevistador puede preguntar directamente sobre algunos aspectos que vengan a completar la Anamnesis. La demora ineludible de algunos exámenes especiales va a exigir concertar otra entrevista para incluir estos datos en la "devolución". Frecuentemente ya se ha recibido el resultado de exámenes o interconsultas solicitadas después de la Primera Entrevista. ¿Quiere Ud. En la última parte de la Segunda Entrevista el entrevistador puede formular su opinión diagnóstica. Averiguar algo más?”. exponiéndole al paciente las diversas opciones que tiene su caso. como si veinte o más años se pudieran contar en una hora: “eso sería todo.

incluyendo horarios. duración probable. ESTRUCTURA DE LA ENTREVISTA CLÍNICA: Dos tipos de entrevista: a.Explica signos. retirándose con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. honorarios. .El presente suele poner resistencia a este proceso (mecanismos de defensa). En ciertas ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una nueva fecha en una tercera entrevista. A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse. Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del tratamiento.Métodos: interpretar los sueños. conducta desadaptada y sufrimiento.Conflictos internos (infantiles) interfieren en los actos del paciente. . síntomas y conducta. 35 . Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle. b. síntomas y conductas características. Centrada en los síntomas: descriptiva: .A menudo una coincidencia familiar. etc. Otras veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir. . distorsionan sus percepciones y desembocan en síntomas. procedimientos. .Tienen un curso previsible. . Finalmente hay casos en que es el entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones. .Una respuesta al diagnostico de algún modo especifica.se encarga a otros miembros del equipo de salud mental para reforzar esta última consecuencia. asociaciones libres. entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato terapéutico”. deberá facilitar los contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular.Los trastornos psiquiátricos se manifiestan con un conjunto de signos. . identificar defensas y analizar la resistencia del presente en la discusión de conflictos. Dirigida a la introspección psicodinámica: .Se trata de descubrir estos conflictos inconscientes y traerlos a la conciencia del presente para que los pueda resolver.

Conducir a la formulación del diagnóstico. RX. . 3. no cabe duda de que existen otros niveles. Esto incluye: ° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente ° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno ° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas psicosociales y ambientales. 3. estructurada o semiestructurada.Facilitar la recolección de información (investigación clínica). Niveles de Intervención: La intervención psicológica. • Grupal. Funciones de la entrevista clínica inicial . La entrevista dirigida. exámenes de laboratorio.. • Familiar.En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u orígenes de la psicopatología.Formular y poner en marcha un plan global de tratamiento. que gozan de gran tradición y aceptación entre los clínicos.) .2. . 4. • Institucional. . se puede predecir el curso futuro (pronóstico) y seleccionar empíricamente el diagnóstico más eficaz. obtiene toda la 35 . . ha sido tradicionalmente vinculada con la psicoterapia individual. Una clasificación de los distintos niveles podría ser la siguiente: • Individual.Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir sus síntomas detalladamente. . etc.Se busca categorizar. .Confeccionar una ficha clínica para el archivo. Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en conjunción el uno con el otro.Iniciar la gestión psicoterapéutica inespecífica y realizar atención de urgencias. FUNCIONES Y NIVELES DE INTERVENCIÓN: 3. . en el campo clínico.Fundamentar un vínculo personal estable.1. • Comunitario. Sin negar que este es el modelo de mayor implantación. VENTAJAS Y DESVENTAJAS: Se han discutido mucho las ventajas e inconvenientes de distintos tipos de entrevista.Indicar estudios adicionales (interconsultas.

los padres. LA ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES: 5. por lo que se deberá de prestar una especial atención a la edad. aunque las tareas de evaluación infantil permanecerán durante largo tiempo centradas fundamentalmente en la clasificación y el diagnóstico. pero puede sugerir respuestas y molestar al paciente al no dejarle expresar libremente su propia valoración y opiniones sobre lo que le ocurre.información deseada. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas. heredando los mismos problemas y limitaciones (Del Barrio. CARACTERÍSTICAS DE LA EVALUACIÓN INFANTO-JUVENIL: El proceso de evaluación infanto-juvenil se rige por los mismos principios. por iniciativa propia o por que han sido recomendados por un especialista. En segundo lugar. Sólo será a partir de los años 70 cuando esta manera de entender al infante cambie. incluso desde marcos teóricos diferentes se ha considerado al niño como sujeto a los mismos principios que el adulto. sin embargo tiene unas características propias que deben ser consideradas a la hora de conducir dicho proceso. XVIII el niño era considerado como un adulto en miniatura. métodos y procesos que la evaluación del adulto. su frecuencia de aparición e intensidad nos permite considerar un comportamiento como patológico o analizar los factores de riesgo asociados a su aparición. En primer lugar. DIFERENCIAS EVOLUTIVAS EN LA ENTREVISTA CLÍNICA. acuden a consulta para buscar solución a los 35 . espontánea. suele ser preferida por muchos pacientes. A continuación se resumen algunas de las peculiaridades propias del desarrollo que otorgan a la evaluación infantil un matiz genuino. la edad es un indicador que junto al tipo de problemas. Sin embargo puede dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de información irrelevante. Hasta bien entrados en el s. La evaluación clínica del comportamiento en la infancia y la adolescencia se ha cimentado a partir de la evaluación de la población adulta. ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. se iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos concretos. el niño se conceptúa como un ser en continua evolución aspecto que convierte la evaluación en un hecho puntual. La entrevista libre. sexo y a su nivel de desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos como sociales. En el desarrollo evolutivo del niño. 1995). Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de introspección. reconociendo las peculiaridades propias del desarrollo infantil.

Esta decisión no está exenta de problemas. a veces de manera consciente y otras inconsciente. se han apuntado diversos aspectos de la relación familiar como responsables de la demanda tales como: problemas de ajuste personal y marital. etc. para que el niño obedezca a sus 35 . es esencial prestar atención a otro tipo de variables que distintos autores han señalado como relevantes a la hora de que los padres acudan al especialista como: a) sus niveles de tolerancia (p.problemas de su hijo. contrastando la información con otros familiares y con el propio niño.. Un ejemplo de ello es cuando los padres reaccionan de una forma amenazadora. psiquiatra. En este sentido. habilidades sobre solución de problemas y relaciones sociales extrafamiliares. tipo de percepciones sobre el desarrollo del niño. En este sentido algunos problemas comunes de comportamiento que muchos niños manifiestan en esta etapa vital pueden convertirse en verdaderos problemas.ej. llegando en ocasiones a la agresión verbal e incluso física. Por ejemplo algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo.. Al mismo tiempo que se analiza el motivo de consulta y la fuente inicial de la que ha partido tal decisión. aquellos que perciben el problema como algo permanente y que no pueden manejarlo acuden más al psicólogo). para controlar el comportamiento problema del niño. b) la existencia de problemas psicológicos en algunos de los padres (p. trastornos depresivos en las madres que tienden a reaccionar y a considerar de mayor gravedad los problemas de sus hijos).ej. debido a ciertas prácticas de tipo aversivo o coercitivo. si se estima oportuno. c) Una tercera característica es la relativa a la plasticidad propia de la etapa infantil que en ocasiones favorece que se moldeen en el contexto familiar comportamientos inadecuados en el niño como producto de la relación entre los distintos miembros de la familia. para tener una visión global de la realidad familiar en la que tiene lugar el problema consultado.) alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de evaluación. en las que algunos padres se implican. La valoración de toda esta información permitirá al clínico tomar decisiones adecuadas de cara a la intervención.

por la falta de habilidades en el gobierno de los niños. La ausencia de correspondencia entre informantes ha hecho que distintos autores defiendan una evaluación multimétodo. sino obtener un número suficiente de observaciones o informes que proporcionen una muestra amplia del comportamiento en cuantas circunstancias se considere oportuno. No obstante y en líneas generales. tienen consecuencias a corto y largo plazo. La solución propuesta por estos autores no es conducir una evaluación multimétodo. a través de pruebas estandarizadas. Finalmente. etcétera. casa. de escalas puntuadas por profesores. los compañeros o amigos del niño serían los informadores idóneos de los problemas de socialización aunque su nivel de 35 . de distintos contextos y por diversos instrumentos se debe a que se están evaluando dimensiones psicológicas diferentes. d) La cuarta peculiaridad se refiere al hecho de que los problemas de comportamiento del niño se pueden producir en distintos contextos (p. en cambio desde otra perspectiva el desacuerdo entre la información recabada de distintos informantes. los profesores son mejores informantes para valorar los problemas de conducta en el contexto escolar. Prueba de esta falta de concordancia la muestran diferentes. no existen reglas claras para decidir a qué personas implicar en un problema determinado. Cuando los problemas se producen en el colegio necesariamente se obtendrá información a este nivel.). Por otro lado. pero en cambio sería el informador idóneo en problemas relativos a la personalidad. colegio. entre otras cosas por la falta de concordancia que se produce cuando obtenemos una valoración de distintas áreas del repertorio infantil por distintas personas y en distintos contextos. pueden modelar y moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia. Sin embargo.demandas. etc.ej. En función de los objetivos que se persigan esta información puede ser recabada por medio de diversos instrumentos: a través de registros de observación. se puede afirmar que son los padres los informadores más idóneos cuando se trata de recabar información sobre el comienzo e intensidad del problema. pero si este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo. por el contrario muestran serias dificultades a la hora de informar sobre problemas de comportamiento que se producen a nivel privado (interiorizados). ya que producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen. el niño es conceptuado como un mal informador respecto a los cambios en su comportamiento. Este tipo de prácticas provocadas.

35 . conocer los factores socioculturales y expectativas educativas. Este hecho explica la baja motivación del niño a colaborar en el proceso de evaluación y/o de intervención y conlleva a que el evaluador muestre en su repertorio determinadas habilidades para favorecer la cooperación del niño. tener habilidades específicas (lúdicas.) para favorecer la implicación del niño en la evaluación. Estas últimas cuestiones plantean otra peculiaridad en la evaluación infantil relativa a las características del evaluador infantil. en muchas ocasiones. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales.. tener habilidades para el manejo de perturbadoras.. ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias del mismo.discriminación de la cualidad de los mismos es.. infantiles. A partir de estos datos. médicos.. numerosos autores recomiendan que no se lleven a cabo entrevistas. comunicación. Esta situación puede llegar a empeorarse si el especialista no crea una rapport adecuada con el niño o por el contrario crea una relación tan cálida que el niño responde para agradar al evaluador . como para informar de los distintos estados emocionales o pensamientos. profesores. Más aún.) son. En este sentido distintos autores han considerado que un evaluador infantil ha de mostrar las siguientes habilidades y conocimientos: o o o o conocer las pautas básicas del desarrollo infantil.. Por último. los interesados en solucionar el problema de comportamiento del niño.. Como señalabamos anteriormente. cuestionarios. se plantea que los niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o sensibilidad. y e) tener habilidades para crear un ambiente cordial que facilite la adherencia de los adultos a la evaluación. los adultos (padres. porque sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan. temas demandas y criterios de la familia y del contexto escolar. otra peculiaridad en la infancia se refiere a que determinadas respuestas fisiológicas expresadas a una variedad de eventos o acontecimientos se confunden a esta edad con problemas estrictamente de comportamiento. autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de 5 años o con edades menores de 10 años.

cefaleas. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales: Incluye quién acompaña al niño. muchos problemas que aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos. quejas abdominales. a qué lo atribuye. 2. muchos niños expresan su rechazo al colegio (negativismo escolar) mediante lloros. Estos comportamientos pueden ser clasificados formalmente de diversas maneras como: fobia específica. estado de ánimo. evolución.Muchos niños no tienen aún formado un repertorio discriminativo que les permita diferenciar entre el malestar físico que padecen y las consecuencias psicológicas que mantienen dicho malestar. atendiendo más a los aspectos funcionales del comportamiento (antecedentes. 1996) e incluso en ocasiones. Por ejemplo. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que se produce el problema. a tareas (demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas). dolores abdominales. etc. 35 . etc. tratamientos previos y resultados obtenidos. consecuencias a corto y largo plazo.) que a sus características estructurales (forma o sintomatología). ENTREVISTA CLÍNICA EN NIÑOS: HISTORIA CLÍNICA: 1. comportamiento. la institución o profesional que remite al niño. incluyendo padre. Desde una perspectiva conductualfuncional sería necesario averiguar las razones a las que cada una de estas manifestaciones o expresiones inadecuadas están respondiendo. El niño y su entorno: Se hace hincapié en el carácter.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio). ansiedad por separación o trastorno por somatización (Lee y Miltenberger. gravedad subjetiva. autoimagen y mecanismos de defensa del niño. 3. Por ejemplo. tratamiento de los mismos y resultados. desde cuándo. qué le ocurre. expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos psicopatológicos. la actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta. consultas. sin que haya evidencia de una alteración orgánica. vómitos. muchos niños que presentan “negativismo escolar” pueden ser agrupados dentro de una misma categoría diagnostica sin atender a otras características. a personas (evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los anteriores. etc. Datos de filiación: Comprende los datos personales. fobia social. sus relaciones con el entorno.

escolaridad. la actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones. otras personas de convivencia familiar y características sociales de la familia. 11. convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. en caso de que lo hubiese. El pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los videojuegos. etc. dinámica familiar. orientación. lenguaje y comunicación. parto. debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. descripción de alergias. embarazo. fratría materna y paterna. 10. 9. etc.madre. otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico. para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso. compañeros. intolerancias y reacciones medicamentosas adversas. 8. etc. Epicrisis: 35 . hermanos. psicofarmacológico. así como el tiempo total que dedica a cada actividad. atención. Diagnóstico: Incluye los trastornos clínicos. de personalidad. Antecedentes personales: Comprende la concepción. motricidad. Antecedentes familiares: Incluye antecedentes maternos y paternos. lateralización progresiva. En el último apartado se especifican las exploraciones complementarias que precisa el niño. la exploración psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional. nivel cognitivo. con un apartado final de juicio clínico. las características del sueño y alimentación. abuelos. de la evolución afectiva. psicoterapéutico. control esfinteriano. memoria. enfermedades somáticas e intervenciones quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo. características de la lactancia y características de la alimentación preescolar. el comportamiento y actitud de padres y niño. 6. profesores. evolución de la autonomía personal. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de videojuegos más utilizados por el niño. percepción. Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético. sexualidad. concentración. amigos. Exploraciones: Comprende las características físicas y examen somático. pensamiento. También los juegos y actividades recreativas. 4. enfermedades médicas. Tratamiento: Se indica el tratamiento propuesto. exploración neurológica. fratría del niño. rehabilitador y/o psicopedagógico. 5. del desarrollo del lenguaje. problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global. 7. Desarrollo evolutivo: Contiene las características del desarrollo psicomotor. Observaciones: Permite realizar las observaciones pertinentes. datos y temperamento neonatal.

considerada como uno de los tipos de psicosis más frecuentes en la infancia) es la presencia de trastornos de la percepción percepción en forma de alucinaciones.Resumen final de la entrevista. fundamentalmente de tipo auditivo. En un número importante de casos. debemos indagar la presencia de 35 . o simplemente no lo dice porque nadie se lo ha preguntado. • Trastornos del desarrollo. por lo que tenemos que realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con otros problemas. y con una sospecha diagnóstica inicial. desmotivado o con problemas de sueño? Tenemos que tener en cuenta que en la infancia. expansivo o con una velocidad de expresión acelerada? Conviene tener en cuenta que el trastorno maníaco en la infancia es poco frecuente. una vez realizada la primera aproximación a través de la anamnesis. Las alteraciones en el pensamiento. Como regla general. triste o irritable? ¿Lo ha notado con poco ánimo. al niño le da vergüenza expresar que oye voces. los problemas relacionados con la esfera depresiva se suelen presentar en forma de trastornos de conducta y/o irritabilidad. Quizás lo más característico de la psicosis infantil (por ejemplo de la esquizofrenia. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más completo denominado trastornos del desarrollo. es fundamental interrogar sobre el mismo para mejorar la aproximación al problema. Procedemos a indagar la presencia de alteraciones en la percepción y en el pensamiento. como por ejemplo los delirios (sentirse espiado o con la voluntad controlada). • Manía: ¿Ha encontrado al niño “demasiado bien” o eufórico últimamente? ¿Lo ha visto irritable. podemos referirnos a los síntomas del niño a través del siguiente esquema: • Depresión: ¿Cómo ha estado el ánimo en las últimas semanas? ¿Lo ha encontrado decaído. Es útil indagar a través de los familiares sobre posibles conversaciones sin interlocutor (habla solitaria). y en su mundo interno cree que es algo normal y que a todo el mundo le ocurre. como por ejemplo toxicomanías o enfermedades neurológicas. o no las refiere por miedo a que los demás crean que “está loco”. A la hora de valorar la presencia de problemas de la esfera del desarrollo. PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS: A la hora de indagar sobre un problema en concreto. son mucho menos frecuentes y su aparición obliga a una adecuada valoración neurológica. • Psicosis. o bien preguntar al propio niño a través de cuestiones indirectas (ver el apartado de recomendaciones finales).

se pueden realizar cuestiones como: ¿Lo ha notado nervioso o preocupado en los últimos días? ¿Está preocupado continuamente por diferentes aspectos? ¿Lo definiría como una persona miedosa o nerviosa?. También debido a que su diagnóstico por parte de los pediatras de atención primaria es excepcional. Para explorar la presencia de agorafobia. sino también a realizar otras actividades como el deporte. ya que los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos. Para indagar sobre los trastornos de pánico. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las bromas de los compañeros? Por último. • Problemas neuróticos. Por último. Aunque corresponde a un problema neurótico.). ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las demás personas. 35 .problemas en el área de la socialización. repetitivos o desagradables? ¿Estos pensamientos le causan preocupación. comprensivo. siendo denominado como la “enfermedad silente” por algunos autores. en cines o rehuye acudir a los centros comerciales? Para la fobia social. etc. también hay que indagar sobre las dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo. perros…). que suele ser lo primero que nos viene a la cabeza. Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar. el trastorno dismórfico corporal (sensación de un defecto corporal imaginario) se explora mediante el cuestionamiento de la existencia de algo raro o extraño en su cuerpo. etc. • Trastorno obsesivo-compulsivo. puede ser: ¿Presenta excesiva preocupación hacia el ridículo o a la realización de alguna actividad delante de otros? Esta última cuestión se refiere no sólo a hablar en público. se ha separado del apartado anterior debido a que es el trastorno neurótico importante que aparece en edades más tempranas. y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en explorar y valorar el desarrollo infantil normal. se puede preguntar sobre la presencia de ataques de ansiedad. Para investigar sobre el trastorno de ansiedad generalizada (estado de ansiedad excesiva que se mantiene a lo largo del tiempo). etc. interrogamos sobre el miedo a los animales (arañas. miedo a morir o a perder el control. debido a la sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo). Las preguntas sobre la presencia de obsesiones en el niño pueden ser: ¿Presenta pensamientos raros. acontecimientos determinados (tormentas…). Para las fobias específicas (miedo excesivo a algo concreto). la pregunta puede ser: ¿Presenta miedo excesivo en los espacios abiertos.

hay que destacar tres cuestiones. Primero. por ejemplo. En la anorexia puede ser útil la siguiente pregunta: ¿Piensan que está demasiado delgado? Si la pregunta se realiza al propio niño. hay determinadas preguntas que conviene realizarlas de manera indirecta para no “artefactar” la información. si es sobre el propio niño. tales como el lavado continuo de manos. la pregunta puede ser: “Las personas. Quizás éste sea uno de los aspectos más complejos de la Psiquiatría infantil. En líneas generales. En cuanto a las compulsiones. Así. etc. si estamos preguntando sobre presuntos malos tratos. la limpieza excesiva. se puede preguntar: ¿Alguna vez ha comido mucho en poco tiempo. hay que sospechar la presencia de patología orgánica cuando los síntomas psiquiátricos se presentan de forma atípica. y estamos preguntando sobre ideas obsesivas. en determinadas edades. el tercer punto hace referencia a la disyuntiva que se puede presentar al evaluar un síntoma. a veces. RECOMENDACIONES FINALES: Como recomendaciones finales. cuando los niños nos ponen nerviosos. solemos perder el control y castigarlos físicamente. pensamos cosas desagradables o raras que nos da vergüenza contar a los demás. ya que no existen criterios claros y definidos que permitan hacer recomendaciones generales al respecto. Por último. Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo (comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen un aspecto del desarrollo normal). incluidos nuestros padres o nuestro médico. 35 . aunque el esquema anterior hace referencia a las posibles cuestiones a realizar sobre los familiares del niño. en cuanto al posible origen del mismo. dependiendo del desarrollo y madurez observados. Segundo. en forma de “atracón”?. puede ser: ¿Te han dicho alguna vez que estás muy delgado? En cuanto a la bulimia. las ideas obsesivas más frecuentes son de infección y de suciedad. las preguntas pueden ser realizadas directamente sobre el paciente. psiquiátrico o neurológico.malestar o no los puede eliminar de su pensamiento? En la infancia. • Trastornos del comportamiento alimentario. En los adolescentes una parte de la entrevista se realiza sin la presencia de los familiares. ¿Le ha pasado esto a usted alguna vez?”. O bien. podemos realizar la pregunta a los padres diciendo: “Los adultos. podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y constantes.

Las restantes técnicas evaluadoras (tests. 2. Si presenta muchas borraduras. y en la zona alta traducen un mundo de fantasía y espiritualidad. indica pasado. El dibujo pertenece a la categoría de test denominada “test proyectivo”. EL DIBUJO EN EL NIÑO: La utilización de los dibujos infantiles como instrumento de evaluación psíquica ha sido criticada por numerosos autores.) se utilizan a modo de examen complementario. y si está en la zona derecha. para aplicar sobre todos los niños de una determinada edad que acuden a la consulta para la revisión del niño sano. 35 . por ejemplo. en sentido amplio y aplicado a la Psiquiatría infantil. Si el dibujo es muy pequeño. cuestionarios.EVALUACIÓN: Las técnicas evaluadoras. o bien como instrumento de screening de patología psiquiátrica infantil en una población determinada. se utiliza desde hace décadas y de manera generalizada en Psicología y Psiquiatría infantil. futuro. traduce estado de ánimo disminuido. indica inseguridad y ansiedad. Si está situado en la parte izquierda de la hoja. ya que la persona proyecta su personalidad y sus problemas psíquicos en las figuras representadas. hacen referencia a todos aquellos mecanismos disponibles para realizar una aproximación a la realidad psíquica del niño. Los dibujos en la base de la hoja indican estado de ánimo disminuido. Sin embargo. Situación del dibujo. introversión o timidez. incluyendo en la misma el periodo de observación del menor y la familia que se efectúa en el transcurso de la cumplimentación de la mencionada historia. Características del dibujo. en el caso de un dibujo de una figura humana. etc. Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los siguientes: 1. presente. Una de las modalidades más empleada es el dibujo libre. debido a la subjetividad de su valoración. buen grado de socialización e independencia. La técnica evaluadora principal e insustituible continúa siendo la historia clínica. o bien presenta ausencia de extremidades. Si está en posición central. informes. para cuantificar o precisar el problema ya detectado.

aun sin dejar de ser asimétrica (el adolescente busca y necesita técnicos con autoridad y no colegas). y si es fuerte. Símbolos. Si es débil. Tamaño del dibujo. FASES DE LA ENTREVISTA CLÍNICA AL ADOLESCENTE: 35 . Entrevistar adolescentes significa atender a demandas que son distintas de aquellas de los niños o de los adultos. pues estos tienen una sensibilidad exquisita para identificar la aceptación o el rechazo. no siendo siempre del agrado de los profesionales. Un dibujo pequeño. la relación de atención es vertical. En cambio si se considera a los adolescentes como ciudadanos y actores estratégicos de su propio desarrollo personal y colectivo. 5. expresa extroversión y expansividad ansiosa. es símbolo de frialdad afectiva o depresión. las cejas pobladas o los puños cerrados indican agresividad. Para lograr una atención efectiva y una buena relación es fundamental que al profesional le guste y desee tratar con adolescentes. se favorece el emponderamiento para la salud del adolescente y una intervención más horizontal e integral. Un dibujo intermedio. expansivo. Fuerza del trazo. El símbolo paterno es el sol. con el profesional como el experto poseedor del conocimiento. ENTREVISTA CLÍNICA EN ADOLESCENTES: REQUERIMIENTOS BÁSICOS: La entrevista clínica al adolescente requiere interés. y el materno las nubes. Los dibujos con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad obsesiva. que ocupa toda la hoja. depresión y sentimientos de inferioridad. ya que si se considera al adolescente como un problema. 3. Se debe tener conciencia de cuál es el paradigma desde el que se entrevista al adolescente. Los ojos grandes. y el adolescente como sujeto pasivo de intervención.Los dientes. introversión. vitalidad o agresividad. indica equilibrio entre extroversión e introversión. la luna o las montañas. vigilancia y desconfianza. tiempo y experiencia profesional. Si aparece lluvia o nieve. El dibujo grande. traduce depresión o timidez. 4.

se recopila información de forma más estructurada (anamnesis biopsicosocial). ya que esta condición permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. 35 .Expresar empatía. se exploran y se definen los problemas que deberán ser trabajados. entrevistador y adolescente se conocen y definen su relación. lo primero es aceptar al joven incondicionalmente (con el fin de lograr una relación empática) y asegurarle la confidencialidad mientras esto no signifique compromiso vital (riesgo para su vida o la de los demás).Se pueden distinguir tres fases: 1. Se trata de crear un vínculo terapéutico de interacción recíproca. sin rechazos ni estigmatizaciones. Es importante recordar que este proceso es recíproco entre el entrevistador y el adolescente y no es neutro. de modo que mientras se recopila información también se transmite información. 3. generando un clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí lo suficiente como para contarme algo. actividad criminal o maltrato. Dos herramientas útiles para entrevistar a adolescentes En la entrevista clínica al adolescente. no lo hagas" ayudan a ello). 2. siendo una etapa fundamental tanto por la confianza que está en juego como por la información que se intercambia. La entrevista motivacional1 y el consejo sociosanitario participativo2 son dos herramientas de intervención útiles para este propósito. Es preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente. Fase de cierre o resolutiva Al finalizar la entrevista se formulan los acuerdos y conclusiones logrados en relación con los problemas que fueron definidos. El encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central. La "entrevista motivacional" tiene en cuenta los siguientes principios: . Se debe aceptar sin condiciones al adolescente. Fase intermedia o exploratoria Se explicitan los motivos de la entrevista. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca de contenidos que parecen triviales. se establece otra citación o se propone un plan de tratamiento. Fase de acoplamiento o fase social En esta fase se inicia el contacto. para lo cual se le debe "escuchar reflexivamente". las expectativas.

cuya metodología tiene 4 fases: ver. se le debe apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el momento no había considerado. En la 1. mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y proyectos vitales). El proceso posterior de evaluación determinará si existe o no un trastorno. Se debe intentar lograr con el adolescente un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar). lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto. lo que conlleva el autoconocimiento de las creencias y actitudes de salud. siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar lo necesario para lograr el cambio. el grado de este y daños asociados que el adolescente presenta.ª fase (ver u observación).Evitar las discusiones-argumentaciones. se construye un "juicio diagnóstico" de los hechos observados mediante una reflexión crítica.No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. . Trabajar con adolescentes es ser cultivadores de deseos.Apoyar la autoeficacia.ª fase (juzgar). juzgar. El deseo es el mayor motor de cambio y de desarrollo personal. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta de sus contradicciones. . para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente. es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el adolescente.Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El "consejo sociosanitario participativo" es la concreción individual del modelo participativo de Educación para la Salud grupal. En la 2. Son contraproducentes. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento motivador. actuar y evaluar. se explora su visión particular de realidades concretas basadas en sus propias experiencias hasta descubrir los problemas de una manera más global y objetiva. 35 ."Rodar con la resistencia". . . para tratar de comprender y explicar esa realidad. Las percepciones del adolescente pueden cambiarse. pero sin crear falsas expectativas que posteriormente no podamos cumplir. Se debe inyectar esperanza dentro del rango de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto. .Desarrollar las discrepancias. Los adolescentes esperan que les "echemos la charla".asegurándole al adolescente que su ambivalencia (en torno a realizar cambios o no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus dudas. .

. Con este criterio se exponen al estudiante que se inicia en estas responsabilidades los puntos más importantes. 6.Alentarle a examinar posibles soluciones. .ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad observada. salvo. efectividad o eficiencia.En la 3. ya sea en términos de eficacia. con la 35 . . . en el sentido de una mayor comprensión biográfica. La 4. . .Darle la información adecuada a sus circunstancias. Las condiciones para que el consejo sociosanitario sea eficaz son: . como la enfermedad actual o los antecedentes personales y familiares.Ayudarle a que elija la más adecuada. en acentuar determinados aspectos de la anamnesis.Dejarle hablar libremente (con las interrupciones mínimas necesarias). la presencia de factores precipitantes y desencadenantes.Atender a lo que dice el adolescente. los accidentes patológicos sufridos o la conciencia y actitud ante las manifestaciones psicopatológicas padecidas. tal vez.Buena relación profesional-adolescente. capaces de tomar decisiones propias. Podemos definir la historia clínica como aquel documento elaborado. LA HISTORIA CLÍNICA: LA ANAMNESIS Y EL EXAMEN MENTAL: ORIENTACIONES PARA LA HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA: La historia clínica psiquiátrica no difiere de la historia clínica en general.Ayudarle a descubrir las causas y condicionantes del problema. . . sino ayudarle a decidir por sí mismo.Ayudar al adolescente a determinar claramente su problema. la importancia de las etapas evolutivas de la vida y las relaciones interpersonales.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación de hábitos).Desarrollar empatía (comprensión y aceptación) con él.No tratar de persuadirle. a través de la relación médico-paciente y demás agentes terapéuticos. La finalidad del "consejo sociosanitario participativo" es lograr adolescentes operativos. el estilo de vida. Las pautas a seguir son: .

gestos.) Explorar el estado mental. una exploración del estado mental del paciente. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global. se procede a la elaboración de una historia clínica que ha de incorporar. movimientos. social. etc. Observar el comportamiento no verDebal del paciente (tono de voz. aportados por la familia y el enfermo. a la vez que aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones de este. Realizar una formulación diagnostica que tome en consideración los factores etiológicos implicados en cada caso. transcritos entre comillas con las propias palabras del paciente. y en ambas se encontraran datos objetivos. etc. postura.finalidad de extraer datos que indiquen el área y las características de la dolencia del paciente. Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores.) - 35 . Lo que se quiere. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la primera. y datos subjetivos. otra clínica y una última reflexiva. y con el convencimiento de que toda la información pertinente y relevancia ha sido transmitida a una persona con conocimientos y capaz de una escucha empática Podemos remarcar los objetivos más relevantes de una historia clínica: Establecer una relación empática con el paciente. al pronostico y al tratamiento. además de establecer el marco de relación médicopaciente y del proceso terapéutico. La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la entrevista clínica en la que. Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el diagnostico. Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida cotidiana (a nivel familiar. expresión facial. La historia clínica tienen varias partes: una narrativa. laboral. es que el paciente abandone la entrevista sintiéndose comprendido y respetado. Un entrevistador hábil es capaz de obtener la información necesaria para comprender y tratar al paciente. al menos. El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.

Es evidente que existen situaciones especiales. tranquilo y confortable. Es preciso señalar que en nuestro campo la entrevista con la familia del enfermo es. como las que se dan en los servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica. y obtener información relativa a factores desencadenantes o mantenedores de la enfermedad. Dar muestras de empatía. a menudo. Saludo y presentación personal del medico. Asegurar confidencialidad. Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas. apoyo o rechazo hacia el paciente. absolutamente imprescindible. La entrevista familiar no sólo nos aporta información sobre los síntomas. Datos de filiación Antecedentes familiares psiquiátricos Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos. que requieren las características de la entrevista. - Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de manera adecuada una entrevista: Ambiente adecuado. Enfermedad actual Exploración: Exploración física 35 .Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y tratamiento. sino que también nos permite valorar sus actitudes. Prestar atención a la comunicación no verbal. No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes. Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente. Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo. LOS APARTADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA SON: • o o o o o • o Anamnesis: Motivo principal de consulta. sensibilidad y respeto. Tolerar el silencio. conductas y evolución del paciente. No mostrar pesimismo. Fijar límites con firmeza cuando sea preciso. No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.

esta primera toma de datos nos da in formación sobre el nivel de colaboración y voluntad de respuesta.o • • • • Exploración del estado mental o psicopatológico Pruebas complementarias Orientación diagnostica y pronostica Orientación terapéutica Evolución y epicrisis 1. el médico de cabecera. etc. etc. lugar de origen y de residencia. y nos ayuda a valorar el nivel de funcionamiento global del paciente. psicoanalista. la profesión y situación laboral y socioeconómica. lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Antecedentes familiares psiquiátricos: confeccionar el árbol genealógico. y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cómo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente. junto con la exploración psicopatológica. en este último caso es evidente que el enfermo no estará en condiciones de ofrecernos información por lo que deben transcribirse las anotaciones ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitir en una interconsulta. la lengua materna. en el que se hará constar el número de hermanos e hijos. la familia. para orientar el diagnostico y el tratamiento. la • 35 .. • Datos de filiación: incluyen el nombre y apellidos. el nivel cultural y educativo. religión. El esquema varía de acuerdo con las diferentes instituciones psiquiátricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta según sea conductista. o cómo llegó a consulta. ANAMNESIS PSIQUIÁTRICA: se trata del instrumento de la practica psiquiátrica. el estado civil. También deben valorarse las circunstancias del envío. Es donde se recogen datos de: • Motivo principal de consulta: Se debe anotar en pocas palabras el motivo por el que se desea que visitemos al paciente. la edad. quiénes han sido los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente. sexo.

35 . con este diagrama obtenemos una visión rápida y sintética de la composición de la familia del paciente y de sus diferentes relaciones de parentesco. escolaridad (rendimiento. condición del niño al nacer (si se puede. hábitos tóxicos. preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas. terrores nocturnos. si el embarazo fue deseado y planeado. encopresis. comportamiento). el estado emocional de la madre durante el embarazo. consignar el APGAR).edad. ingresos psiquiátricos. incluyendo sus vivencias subjetivas ante las diversas circunstancias de su vida. tipo de parto. acontecimientos vitales. etc. Embarazo. enuresis. las relación es afectivas entre sus miembros y la situación económica. Se debe preguntar sobre existencia de problemática alcohólica o de consumo de otras substancias tóxicas en el ámbito familiar. parto. Antecedentes mórbidos familiares: Se debe constatar las patologías mórbidas y psiquiátricas de familiares cercanos y además si ha habido historia de ingresos o institucionalización de alguno de ellos. trastornos psiquiátricos. tics. es fundamental recoger los antecedentes familiares psiquiátricos. Los aspectos más destacables serian: • • Historia prenatal y perinatal: Se analiza la situación familiar en que nació el paciente. si hubo patología materna o fetal durante la gestación. • Antecedentes personales o psicobiografía: es importante que el paciente nos aporte información sobre su historia personal. trastornos del lenguaje. pesadillas. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente sobre su ambiente familiar. lactancia y desarrollo psicomotor. • Infancia: relaciones familiares y sociales. tratamientos psicofarmacológicos. las enfermedades médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de los fallecimientos.

• Adolescencia: escolaridad.Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del niño (durante el aprendizaje del comer. También es importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras habilidades intelectuales y motoras. enuresis. problemas emocionales. La personalidad emergente del niño es de crucial importancia. Se deben establecer los valores de los grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras idealizadas. Dentro de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad. historia escolar. los castigos habituales en casa y las personas que ejercían la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. relaciones con compañeros y profesores. síntomas de problemas de comportamiento. En resumen. Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como identificación del sexo. deben recopilarse datos además de su capacidad de concentración. relaciones familiares y sociales. Se deben consignar las primeras experiencias escolares. Debe preguntarse por hobbies. También es importante averiguar sobre el desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. cómo le afectó la separación con la madre. su participación en actividades de grupo. control de esfínteres.). adaptación y resultados escolares. etc. relación con sus padres y hermanos. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. etc. personalidad infantil. etc. pasividad. problemas físicos y emocionales y sexualidad. 35 . de tolerancia a la frustración o de posponer gratificaciones. Debe explorarse la vida escolar del paciente. Infancia Tardía En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres mediante otras relaciones con amigos. condiciones socioeconómicas. desarrollo cognoscitivo y motor. deben explorarse fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación. trastornos de conducta. fantasías o sueños primeros o recurrentes. etc. Debe explorarse a la ves la presencia de pesadillas. fobias. En resumen no se pueden pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales. y la existencia de problemas en esta área. identidad sexual. desarrollo temprano. áreas de interés. masturbaciuón excesiva. impulsividad. agresividad. ansiedad o conducta antisocial.

su historia marital. o bien si ha precisado hospitalización por cualquier otra causa. y finalmente sobre sus proyecciones futuras en todos los ámbitos. somatizaciones. y las ambiciones y objetivos a largo plazo. hospitalización). historia sexual. relaciones sociales. alergias. dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica. nos ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento. haciendo constar la existencia de enfermedades somáticas. la religión que posee. consulta. historia profesional y laboral. Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas. lugar de asistencia (urgencias. accidentes. • Antecedentes patológicos: Se reflejarán las enfermedades médicas y/o psiquiátricas previas y la psicobiografía del paciente. pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia. etc). tratamientos 35 . Debe consignarse la historia ocupacional del paciente. sus sueños y fantasías. la frecuencia y duración de estos episodios. hospitalizaciones. las relaciones con compañeros. sexual y familiar. los conflictos relacionados con el trabajo. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su relación con la edad y los posibles síntomas es importante. y describir la historia laboral (número y duración de los trabajos que ha tenido). jefes o empleados.• Edad adulta: acontecimientos vitales. intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento. ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos. sus actividades sociales. su situación vital actual. la historia legal. por lo que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos los relatará de forma espontánea. en especial los relacionados con acontecimientos vitales. depresiones reactivas. Se debe explorar los sentimientos que tiene con respecto a su trabajo actual. Los episodios previos. la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra. la formación y prácticas requeridas. intervenciones quirúrgicas. actividades de ocio. También es importante preguntarle por las relaciones de pareja.  No psiquiátricos: en este apartado se recogerá la historia y el estado medico del paciente. situación familiar.

consignando cantidad. • 35 .habituales y tratamientos actuales. tiempo de uso y efectos que le producen. duración e intensidad de los mismos y cómo han evolucionado con el paso del tiempo. los ingresos hospitalarios y las consecuencias que tuvieron. hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de administración. duración los tratamientos realizados. Es muy importante profundizar en la historia de consumo de tóxicos. haciendo constar su diagnostico. tales como tabaco. los últimos tratamientos prescritos. Si se trata de una enfermedad mental crónica. estado somático actual. por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica (antihipertensivos. etc. anticonceptivos. el curso evolutivo.). el grado de incapacidad. en definitiva.  Psiquiátricos: se deben describir los episodios que hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o psicológico. los episodios de agudización y las épocas asintomáticas. si ha precisado o no asistencia psiquiátrica previa. Historia de la enfermedad actual: Desde el momento en que aparecieron los primeros síntomas actuales. se describe el tipo de enfermedad. analgésicos. especificando la tipología. de qué forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales. etc. los tratamientos recibidos. Hay que intentar precisar cuándo fue la última vez que el paciente se sintió medianamente estable y duración aproximada de este periodo asintomático. y su tolerancia y eficacia. si ha recibido tratamiento psicofarmacológico (anotar el tipo de psicofármacos) y el efecto producido (tanto terapéutico como secundarios o indeseables). preguntando detalladamente sobre cada uno de ellos. También debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparición de la enfermedad. etc. el grado actual de actividad de la enfermedad. valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografía. si cursaron con mejoría espontánea. alcohol y drogas de toda índole.  Hábitos: Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el paciente. También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias.

Es conveniente conocer y saber realizar una exploración neurológica detallada. repercusión sobre su capacidad e independencia. 2. su orden de aparición (cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas paranoides secundarios. sobre su familia y entorno próximo.) descartar posibles causas orgánicas enmascaradas por síntomas psiquiátricos o concomitantes.  Consecuencias y efectos de la enfermedad: cambios en el estilo de vida. y supone el examen de los signos 35 .En el caso de que hubiera episodios anteriores. o cuadro paranoide primario con sintomatología depresiva reactiva). ya que hay muchos síntomas psiquiátricos que harán obligado realizar el diagnostico diferencial con patologías neurológicas. duración. Evolución del cuadro desde sus síntomas. etc. interconsulta hospitalaria. Pretendemos conocer aspectos como:  Precipitantes: circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o han coincidido con el inicio del cuadro actual. duración. fluctuaciones de la clínica y estado actual.  Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los tratamientos recibidos (dosis. evaluar si fueron o no similares al actual. b) Exploración del estado mental o psicopatológico: este es uno de los núcleos fundamentales de la historia clínica. ingresos hospitalarios. EXPLORACIÓN: a) Exploración física: es importante considerar que en determinadas situaciones (servicios de urgencias. hábitos y costumbres del paciente. complementación).  Síntomas y signos: clínica referida por el paciente. en ningún caso debería omitirse. efectos indeseables. necesidad de servicios de urgencias.

Descripción general Aspecto: Se debe describir el aspecto general del paciente y la impresión física general. a. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en términos de: Cooperador. La exploración no se limita a una observación pasiva sino que. postura. ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro. Se debe describir el estado mental del paciente. franco. a.. hostil. vestimenta y aseo. o cualquier otro adjetivo que pueda ser útil. Para ello se debe conocer la técnica de exploración y el lenguaje psiquiátrico. También conocida como examen mental. nuestros gestos y nuestras preguntas. así como los signos físicos de ansiedad. amable. incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. Se debe consignar el nivel de contacto que se consigue establecer. al mismo tiempo.. y para ello es importante tener un esquema ordenado. Conducta explícita y actividad psicomotora: Se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de la conducta motora. interesado.Humor y afectividad Humor: Se define como la emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo del paciente b. UN ESQUEMA MODELO PARA EL EXAMEN DEL ESTADO MENTAL: I.y síntomas psicopatológicos. A CONTINUACIÓN. c. cuya agrupación da lugar a síndromes. Afecto: Es la respuesta emocional del paciente en el momento presente. porte. pero que de todas formas debe ser completo. b. Grado de adecuación al afecto: Es el grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto del tema que se está comentando. II. 35 . es la parte de la valoración clónica que describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente. que se ajusta de acuerdo a las condiciones de la entrevista. en el momento preciso de la entrevista. c. se interviene activamente. observando las reacciones del paciente ante nuestra presencia.

planes.... deben consignarse las asociaciones de ideas y la continuidad de ellas.Características del lenguaje Se describen las características físicas del lenguaje. Control del pensamiento.. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una determinada parte de la experiencia y la concentración. intenciones. b. VII.Percepción Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos. puede mostrar sobreabundancia como pobreza de ideas. espacial. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para objetivar este punto.III. Lectura y escritura e. a. fobias. Capacidad viso espacial f. d. diferencias y refranes. 35 . Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal. Se debe investigar sobre la memoria remota.Impulsividad Se evalúa el control de los impulsos. para asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. reciente. la orientación auto y alopsíquica. b. También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia alucinatoria y el momento preciso en que ocurren. describiendo cuál es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.Sensorio y cognición Busca valorar la función orgánica cerebral del paciente. c. ideas recurrentes. en cuanto a cantidad. como delirios. Contenido del pensamiento: Se deben pesquisar alteraciones de contenido. obsesiones. se utilizan test de similitudes. VI. etc. c. g. V.. Es muy importante su exploración porque influye considerablemente en el resto del examen mental.Contenido del pensamiento y tendencias mentales Proceso del pensamiento: Se refiere a la forma del pensar. tasa de producción y cualidad. de fijación y sus alteraciones. a. Conciencia: Se refiere a la capacidad de darse cuenta de sí mismo y del entorno. IV.

Debe animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha afectado. tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un colega o es la familia quien lo solicita.VIII.. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la franqueza. sin embargo. amigos u otros pacientes) la hace insatisfactoria. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas parciales) que pudiera haberle perturbado. En todos los casos el entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas preconcebidas. El acercamiento al paciente debe ser amigable.Fiabilidad El médico debe consignar su impresión sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. pero con naturalidad. 35 . EL EXAMEN MENTAL: TÉCNICA DEL EXAMEN MENTAL La técnica del examen mental carece de los procedimientos estereotipados del examen físico. b. funcionamiento y capacidad mental del paciente. La entrevista debe ser privada. En la entrevista se observa su comportamiento a medida que manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o problema actual. Existen. Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado.. IX.Juicio e introspección El juicio se refiere a la capacidad del paciente de medir las consecuencias de sus actos y la introspección es el grado de conciencia y de comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. algunos principios de orientación de índole muy general: a. Con la valoración del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele. Importa más la habilidad del examinador para adaptarse al paciente y a la situación creada por la sintomatología o enfermedad de éste. La presencia de otras personas (miembros de la familia.

el examen inicial debe ser pospuesto. La gentileza es esencial. estuporoso o por alguna razón no colaborador. algunas preguntas adicionales respecto de la memoria y funciones intelectuales completan el examen mental. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos en relación al trastorno fundamental. cuando la angustia es intensa. Los diferentes tipos de trastorno no cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o menos individualizadas de la persona. Como regla general debe evitarse las interpretaciones y usarlas sólo cuando sea estrictamente necesario. pueden aflorar si la técnica del examen se basa en el respeto. Las preguntas sobre la molestia principal o sobre las preocupaciones del paciente deben ser formuladas con cautela y en un lenguaje que éste sea capaz de entender de tal manera que no le perturbe. Son esenciales tacto y gentileza. Ningún paciente debe ser examinado de modo irrespetuoso. Un nuevo examen detallado debe ser hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento. Deben aceptarse sin crítica o sorpresa las declaraciones del paciente. La aparición de angustia y hostilidad durante el examen podría estar. Nunca debe concluirse la entrevista dejando perturbado al examinado.Finalmente. aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar ausentes o ser inaccesibles. y para los fines de una debida reaseguración. muchas veces. por ejemplo. Ni el severamente enfermo ni aquel con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y hábilmente conducido. Si por algún motivo el paciente se altera debe cambiarse el tema de la conversación previa reaseguración. Cuando un paciente se halla agudamente perturbado. Síntomas con respecto a los cuales el sujeto puede estar a la defensiva. c. las dificultades emocionales de los pacientes son de fácil acceso una vez que éste tiene confianza en el examinador y se da cuenta de su interés y respeto genuinos. d. 35 . pero es importante obtener un registro preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante tal período. confirmando una mala técnica. Recuérdese que el mismo paciente es un informador de su propia historia personal y familiar. El examen mental no difiere para un paciente psicótico o neurótico.

de temor. oscilante. se anotará si se presentan gestos desusados. frotarse o coger su ropa. afectada. o desorganizada. tan conciso cuanto completo. disártrica. describir la actividad general durante el examen. Otro tanto se hará con la postura y la marcha: erguida. simples. de dolor. anotando si ésta está dentro de los límites normales o si el paciente se encuentra agitado. ronca. hipoactivo. Las conclusiones deben apoyarse. No dejar pasar una cojera. cianosis. monótona o flexible. una rigidez muscular. inexpresiva. Anotar si hay evidencia de que el sujeto está perturbado o enfermo somáticamente: palidez. alegre. mediante citas de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten. el orden. triste. tendencia a pellizcarse. cuando sea posible. Asimismo. una resistencia tipo rueda dentada o la flexibilidad cérea. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente. Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento ordinario o indebidamente fuerte o débil. cuchicheante. evitándose las expresiones técnicas. si los movimientos son graciosos o torpes y si hay tendencia a mantener actitudes 35 . describir la expresión facial: alerta. comportamiento y actitud Se describirá la edad que aparente el paciente en contraste con la declarada. colérica. sin dificultad. Por último. El relato escrito final debe ser. precisar si la actividad es organizada y con objetivos. en lo posible. Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos. de tal modo que el lector pueda comprobar. tiesa o torpe. disnea. Porte. inmóvil o se mueve espontáneamente o sólo como respuesta a estímulos externos. descriptivas. Asimismo. despreciativa. enflaquecimiento. apagada. así como aquellas que manifiesten juicios morales. tartamudeante. ESQUEMA DEL EXAMEN MENTAL 1. irritable. En general. preocupada. sombría. las bases de la formulación. tensa. Asimismo. encorvada. retardado. los arreglos o cosméticos que utiliza.e. no ambiguas. vacía. tics. inquieto. de ensimismamiento. móvil. En caso de la mujer. desorden o excentricidad en el vestir. impulsiva o estereotipada. temblores.

En algunos casos el paciente puede negar la existencia de cualquier malestar o dificultad personal o francamente puede manifestar o dar a entender que la culpa es de alguna otra persona. ser puestos de manifiesto haciendo preguntas similares a las siguientes: ¿Por qué ha venido acá? ¿Está Ud. con citas textuales expresadas por el paciente. preocupaciones y trastornos principales que más lo perturban. desconfiado o respetuoso. 2. actitudes o palabras del examinador. asimismo. pero pueden ser totalmente erradas como ocurre con los hipocondríacos o los psicóticos. generalmente.motoras o a repetir los movimientos. por ejemplo. Es. afectada o juguetonamente. Los temas principales de la molestia y de las preocupaciones pueden. su nerviosidad o su dificultad? ¿De qué se ha quejado o qué molestias ha tenido? Si el paciente manifiesta que no tenía deseos de consultar al médico o que ha sido traído. angustia. El registro debe indicar si el paciente tiene una o varias molestias y ha de indicar el orden de importancia o énfasis que les otorga. Molestias y manera de manifestarlas La molestia es lo que el paciente comunica acerca de sus malestares. pero que sea compatible con una razonable brevedad. La descripción de la calidad de la molestia debe ponerse en evidencia dentro de lo posible. si se muestra indiferente ante éste o lo ignora o trata de suplantarlo o se comporta tímida. 3. entonces. Temas principales. sin 35 . Anotar. Las explicaciones que el paciente proporciona al respecto de ella pueden ser correctas. enfermo? ¿En dificultades de alguna manera? ¿Cómo se ha manifestado su enfermedad. es decir. La molestia debe anotarse tan literalmente como se pueda. Actitud hacia el médico y hacia el examen No debe preguntársele directamente al sujeto pero se registrará cualquier comentario a ese respecto. turbado. no sólo al hablar de sus síntomas sino al hablar en general con el entrevistador. amigable. muy importante anotar la expresión emocional que acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. aun cuando no sea lo que más amenaza su salud. miedoso. culpa y cólera son sugestivas de problemas significativos. la forma en que saluda y cómo relata su malestar: de manera impersonal o como si fuera un negocio. Respuestas del tipo de resentimiento.

Si es necesario aplicar pruebas simples como la sustracción seriada. es necesario emplear preguntas directas: ¿Nos han dicho que Ud. Apenas iniciada la observación directa se precisará la atención que el sujeto presta a los procedimientos del examen o durante la entrevista. En caso de que el paciente no colabore y por lo tanto el contenido no sea fácilmente accesible porque no desea el examen. me agradaría que me contara lo sucedido para formarme una mejor idea. Ante todo se anotará la orientación o dirección dominante y de qué manera se mantiene despierta. últimamente algo extraño? ¿Tiene Ud. dificultades económicas. la exploración ni el tratamiento. pequeñas dificultades y mortificaciones. Revisión de las funciones parciales 4. fracasos. ¿Le ha ocurrido a Ud. de los aspectos formales del lenguaje y de su estado afectivo. ha estado enfermo? (o nervioso. desconfiado o antagonista a tales procedimientos. motivos para quejarse de algo o de alguien? ¿Han sido todos correctos con Ud? ¿Qué piensan los demás de su estado? Si existe resistencia. y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o me parece. 35 . de su comportamiento. 4. el examinador selecciona las preguntas adecuadas guiándose por el sentido de lo obtenido en las declaraciones espontáneas del paciente. muertes recientes. antes de ejercer presiones. desengaños. Estas preguntas pueden tener las siguientes características: ¿Tiene el paciente alguna molestia o trastorno físico? ¿Preocupaciones especiales? ¿Situaciones especiales que lo han perturbado? (situación general en el hogar. que algo le ha sucedido.quererlo él. enfermedades. en la escuela. en el trabajo. o por ser suspicaz. estaba enfermo o nervioso? ¿Por qué pensaron eso?. que algo ha ocurrido. para un examen. debe emplearse mucho tacto. Para tal efecto. hay que elaborar otro tipo de preguntas que pueden ser como las siguientes: ¿Por qué lo trajeron aquí sus parientes o amigos? ¿Pensaron que Ud.1 Atención. para aclarar cualquier malentendido". preocupado o actuando de manera no acostumbrada) ¿Es eso así? Queremos ayudarlo y escuchar su punto de vista del asunto. Es mejor que el paciente describa la enfermedad a su manera. Puede hacerse preguntas apropiadas para destacar con mayor claridad los asuntos importantes. el grado de fatigabilidad y la presencia de distraibilidad como un factor de interferencia. pero constantes). no sólo anotar las respuestas logradas sino el monto del esfuerzo al responder. con la menor interrupción posible.

objetivamente. lugar. que las alteraciones de la conciencia se presentan o exacerban en la noche muy frecuentemente y su carácter es fluctuante. Debe prestarse atención a la ocurrencia de lágrimas. en ningún caso. sino. con respecto a las otras personas y consigo mismo. disminuida o ausente y si concuerda con las palabras o el estado de ánimo dominante. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta criterios objetivos y subjetivos. tratándose de pacientes venidos voluntariamente. 35 . inclusive. Tener en cuenta que la comunicación entre el paciente y el entrevistador se realiza no solamente a través del lenguaje oral. 4. a la tonalidad aguda o grave.2 Estado de la conciencia. al orden o desorden de las asociaciones. especialmente en la práctica de consultorio. modificaciones somáticas presentes en estados de tensión. a la productividad aumentada o restringida. 4. Es necesario estudiarla en cada una de sus esferas: tiempo. la marcha. del escrito. a todo tipo de situación. temblores. Han de distinguirse las reacciones emocionales que son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la conducta dando significación a las situaciones. sonrojos. aumento de presión arterial. generalmente. la postura. De otro lado. entorpecimiento y anublamiento y sus variedades. los gestos. dilatación pupilar. a la fluidez o a las detenciones. la atención.5 Afectividad. Las condiciones en que está disminuida o alterada la conciencia se describen como estrechamiento. pudiendo referirse a otras personas. también. Otro tanto hay que anotar a la mímica. en general. sudor. debe prejuzgarse que existe una orientación correcta. a las repeticiones innecesarias y a la comprensibilidad o no del discurso. sin embargo. En muchos. taquicardia.3 Orientación. Tener en cuenta. Se considera. anotándose las emociones y estados de ánimo dominantes. tensión muscular. el comportamiento general. si está exagerada. la expresión facial.4. es aconsejable el empleo de preguntas formales concernientes a la orientación y. hay concordancia entre el lenguaje oral y el escrito. a la propia persona y. Hay que estar atento a reparar en la velocidad de la emisión del discurso y sus fluctuaciones en relación a los estados o cambios de ánimo en el sentido de su aceleración o retardo. no sólo compromete la orientación. a la intensidad exagerada o disminuida. Asimismo. respiración irregular. la memoria o la actividad perceptiva con una interpretación errónea de la realidad sino que produce una perturbación global del comportamiento. del mímico e.4 Lenguaje. 4.

Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe de las emociones o expresiones emocionales correspondientes. la descripción que hace el paciente de su propio estado afectivo. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto importante es la aparición de una emoción intensa. con causa insuficiente. Prestar atención a la concordancia o discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional. ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su respuesta? 4. el aspecto subjetivo. y una manera de acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones que la provocan. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria correspondiente. es indispensable anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal o cual declaración. sea espontáneamente o como respuesta a nuestras indagaciones. qué es lo que siente y manifiesta y qué es lo que hace en ese sentido. la satisfacción del haber dormido. 35 . en estos casos. las táctiles y las olfatorias.1. en qué forma influyen en el comportamiento y en el estado 4. luego. Asimismo. Otras variables importantes son: la facilidad y la variabilidad.6 Experiencias pseudoperceptivas. promiscua u otras. Es importante. cuando exista. por ejemplo) en general. En cuanto a los estados de ánimo. buscar qué conexiones se dan con alguna conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva.angustia. precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional. Asimismo. miedo y depresión. por qué responde así. pródiga. para la conveniente identificación. tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la alternancia con otros estados de ánimo. pero las más frecuentes son las pseudopercepciones auditivas y visuales. profundidad y continuidad. De otra parte. Sueño: la averiguación requiere precisar su duración. es decir. Pueden ocurrir en todas las esferas sensoriales. Puede ocurrir que asuntos chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes provoquen llanto intenso y prolongado. hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. por ejemplo.6. y anotar si se acompaña de lucidez de conciencia o no. así. hágase similares observaciones. tan intensamente. su presentación accesual o ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas. cuál es el contenido y las circunstancias en que aparecen y desaparecen. las referidas al propio cuerpo.7 Necesidades. Considerar: 4. Tan importante como lo mencionado es el estudio de cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico.

comportamiento y actitud" (2.8 Acción. han sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso espontáneo que ha expresado. la facilidad para la iniciativa motora en el sentido de la ausencia. Si el efecto es circunscrito. Luego conviene un estudio de los aspectos formales de los ensueños y de las actitudes que el paciente tenga hacia ellos. más o menos variable o circunscrito. entre otros. ahondar sobre su significado en el sentido de la dificultad para conciliar el sueño. el rechazo a determinados alimentos o la apetencia de sólo algunos. sino por la satisfacción o no que produce el comer. anotar si envuelve algún período específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a una situación personal determinada. los periodos de abstención.1) se precisan en la descripción de la actividad general los aspectos más saltantes de esta función.9 Memoria y funciones intelectuales. Es bueno iniciar la exploración preguntando cómo se sirve de la memoria o si se ha vuelto olvidadizo. la satisfacción lograda y las preferencias. Sexo: tener mucho tacto en el interrogatorio a este respecto. especialmente dificultad en la comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el cálculo.6. pero nunca dejar de hacerlo. las fantasías. Otro tanto puede hacerse para la sed. 4. Pero siempre es necesario precisar el comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello 35 . Al tratar acerca del "porte. si es fraccionado o si existe despertar temprano.Si el paciente se queja de insomnio. Si se presenta un defecto de memoria hay que determinar si el trastorno es difuso.6. determinar si hay evidencia de otros compromisos en el funcionamiento intelectual. 4. Asimismo. la mengua o el aumento. la facilidad de saciarse o no. En cualquier tipo de defecto de memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad recurriendo a la evasión. anotar. Hambre: no sólo catalogarlo sobre su aumento o disminución. Hay algunos que les otorgan gran valor de realidad y pueden obrar en consecuencia.3. 4. Precisar las primeras experiencias. además. Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la entrevista a través del diálogo con el examinador. anotándose si compromete la memoria para el pasado reciente o para el pasado remoto. 4. a generalidades o llenando los vacíos con material fabricado.2. Es indispensable. Aprovechar la mejor oportunidad para realizarlo. seguramente.

leve (1) 35 .se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de cálculo. un enturbamiento de la conciencia y deterioro intelectual. Al mismo tiempo. Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la naturaleza general. un alejamiento psicótico de la realidad. Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de inteligencia. causas y consecuencias de su enfermedad o problema. contradecirlo o cuestionar sus argumentos. en esta fase diagnóstica. es importante determinar la razón subyacente. Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta. información general o las funciones intelectuales superiores como la comprensión. la discrepancia se explica por miedo a conocer los hechos. falta de experiencia previa con situaciones similares. una tendencia aprendida a interpretar síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la superstición. Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del paciente. teniendo en cuenta su grado de inteligencia. Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los trastornos psiquiátricos. La incapacidad puede graduarse como ausente (0). Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad o dificultad deben evitarse. juicio y formación de conceptos. una actitud de suspicacia. mencionamos los siguientes: simple falta de conocimiento de los hechos de la situación. una aversión hacia el médico. de guardar las apariencias. de odio o cólera. Otras veces. un estado dominante de tristeza o euforia. educación y condición social. usando preguntas con tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión. una inteligencia defectuosa. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. una necesidad de evitarse turbación o angustia. razonamiento. y la esperada. La forma más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y. Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión. basado en supuestas o reales implicaciones personales o familiares del problema o de la enfermedad.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad. 4. una utilización constructiva de las propias potencialidades. asimismo.

test de escritura y de comprensión de la lectura. llega tarde al trabajo. 3º Que el trabajo. analizar e interpretar" para establecer un diagnóstico inicial. tensiones familiares. ORIENTACION DIAGNOSTICA Y PRONOSTICA: Una vez recogida y ordenada la exahustiva información aportada por la anamnesis. etc. 2º Las mismas manifestaciones por menos de dos semanas.La obligación de detectar cualquier trastorno orgánico subyacente que puede explicar la clínica psiquiátrica o bien agravarla. por más de dos semanas. puesto que 35 . resonancia magnética. 4. las pruebas psicológicas y somáticas y por la exploración psicopatológica. neurológicos o de laboratorio según estén indicadas: Electroencefalograma. análisis de orina por probable intoxicación. quizá por el progresivo auge del empleo de tratamientos biológicos en psiquiatría y el acercamiento de esta especialidad al resto de las disciplinas médicas. lo realiza mal. el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas.moderada (2) y severa (3). explicar. entre otros. 4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado severamente (pleitos. test para establecer o descartar otras enfermedades. evita salir de compras. estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama.La necesidad de monitorizar los posibles efectos de la intervención psicofarmacológica del paciente. irritabilidad) durante el último mes. Un uso correcto y adecuado de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes factores: . imagen de tomografía computada. test de proyección psicológica.Los enfermos psiquiátricos con patología orgánica concurrente presentan un incremento de la mortalidad y la morbilidad secundaria al proceso orgánico. debemos "comprender. 3. . . PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Físicas y psicométricas: Test psicológicos. El uso de diferentes pruebas diagnosticas en el estudio de los trastornos psiquiátricos se han incrementado en las últimas décadas. pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente. sentado o dando vueltas. test de afasia. Puede ocurrir: 1º Que no haya podido trabajar. test de supresión de dexametasona. por ejemplo. de ahí que no seamos concluyentes. por ejemplo.

sociales. 35 . en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnósticas debido a la complejidad de la sintomatología. la eficacia y tolerancia de determinadas medicaciones. grupos psicoeducativos. educativas y rehabilitadoras que el paciente precise. que se confirmarán con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. pasando por el curso y la evolución. También hay que tener en cuenta aquellas intervenciones que incluyan a otros miembros de la familia o la pareja (terapia familiar. no debemos circunscribirnos exclusivamente al diagnóstico inicial sino que se debe analizar cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatología o bien corresponde a un nuevo diagnóstico al que debemos realizar una modificación en su tratamiento de base. los objetivos del tratamiento (curación.dependiendo de la evolución posterior del paciente se podrá modificar para encaminarnos a la elaboración de un diagnóstico definitivo. hasta el momento de alta.) Se anotará el tratamiento administrado al paciente. ORIENTACION TERAPEUTICA: El plan de manejo y tratamiento debe contemplar todas aquellas intervenciones terapéuticas farmacológicas. etc. orientadas a la resolución de los distintos problemas que presente. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta terapéutica es favorable o no. denominada Epicrisis. si precisa sustitución de fármacos. de diagnóstico y de pronóstico si los hubiera. Este es un buen momento para analizar posibles errores diagnósticos. así como las razones como en las que se apoya tal indicación. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS: Se irá registrando la evolución durante las sucesivas entrevistas. mejoría. así como los cambios de medicación. Por último cuando se dé de alta médica realizaremos una valoración general del caso desde su inicio. 5. 6. etc. adaptación a situaciones de cronicidad. psicológicas. la confirmación o no del pronóstico. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas. Es preciso establecer desde el principio. Asimismo. etc. si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.) Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo.

ya que dependerá entre otras cosas de la intensidad y evolución de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente. de este modo unas veces adoptaremos una posición directiva. No debe sentirse acosado. las disquisiciones diagnósticas. En algunas situaciones es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisión. sobre todo si es de poco tiempo. donde se anotará de forma resumida y concreta los aspectos más importantes de su historia clínica. general y concisa del proceso patológico. así como las conclusiones definitivas. CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA: En cuanto a la forma de realizar la historia. que es cuando se utilizan términos académicos. PRONÓSTICO: No en todas las historias clínicas se hace alusión a este apartado. lo conocemos a fondo. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendrá una visión objetiva. incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés. se debe explicar la denominación de su enfermedad. Por ejemplo. no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias. a la hora de establecer el diagnóstico. el pronóstico. el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma más satisfactoria posible para quedar bien. olvidándonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. ordenando la información de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos más liberales y flexibles. en cambio en otros. se debe realizar una valoración general de la evolución del caso. sino que debe fusionarse la cordialidad y compresión con cierto matiz de distanciamiento adecuándolo a cada tipo de paciente. krinein. sobre y krisis. 7. Enseñanza que se desprende de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su curación. o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental. sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente. Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisión ambulatoria. en qué 35 .Del griego epi. los diferentes tratamientos empleados. juzgar. El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda. Nuestra actitud como médicos (psiquiatras) no debe caer en la "camaradería".

omitir sucesos importantes. con el objeto de evadir la responsabilidadpenal. inicialmente hay que reflejarlas cómo las siente.consisten los síntomas y su posible evolución. Otra dificultad que en ocasiones podemos afrontar y que Alonso Fernández describe son los peritajes penales. principalmente en aquéllas situaciones en que es difícil que tomen conciencia de enfermedad.. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproducción absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". la familia añade y nosotros pensamos. donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que éste ya padecía trastornos psíquicos cuando se produjo la conducta punible. para ello es fundamental contrastar con algún familiar o cónyuge los datos obtenidos. Esto se refiere a que no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser adecuadamente concisos en su elaboración. Para averiguar las auténticas vivencias del paciente. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la información que recogemos en su historia. por lo que se debe recurrir a nuestro juicio clínico basándonos en un análisis objetivo de los hechos y de la exploración psicopatológica incluida en nuestra historia. alterar la cronología de los mismos. Así podremos establecer una diferencia entre lo que el paciente dice. para que el paciente no lo vivencie como acusación. registrándolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante. 35 . etc. no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos nosotros que sucedieron. De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clínica. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o psicológica del mismo. así como los ensayosde psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras.

35 .

Relación entre el curso y los temas u objetivos. II. Desorden de la asociación lógica. lugar y persona. A. 2. A. Orientación en el tiempo. CURSO DEL LENGUAJE.ANEXO ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos) I. Actitud hacia el médico y hacia el examen. 35 . B. COMPORTAMIENTO Y ACTITUD. distraibilidad. III. C. CONCIENCIA. Apariencia general y actividad psicomotora. PORTE. C. Molestias y maneras de manifestarlas. B. Anormalidades de la estructura intrínseca del curso del lenguaje. 1. Asociaciones superficiales. Conciencia y atención. A. Velocidad y productividad del lenguaje. 1.

B. 35 . 1. 8. Cálculo. VI. 2. 5. Información general. 6. Memoria. 10. Tendencia neurasténica. Tendencia auto-acusatoria y de auto-depreciación. VII. 11. ACTITUDES EMOCIONALES A. IV. GRADO DE INCAPACIDAD HABILIDADES BÁSICAS: En este proceso de intercambio de información con otra persona intervienen unas habilidades básicas. 2. Retención y memoria inmediata. V. CAPACIDAD INTELECTUAL. que las dividiremos en tres categorías. Operaciones intelectuales. 1. Tendencias pesimistas. Relación entre el estado de ánimo y contenido. Perseveración. Miscelánea. Tendencia histérica. 6. 12. Principales temas de las molestias y preocupaciones. Reciente. 4. Tendencia expansiva. neologismos. Estado de ánimo dominante. 1. 5. Labilidad. Afasia. 3. 7. Tendencia paranoide. ESTADO AFECTIVO: ESTADOS DE ÁNIMO. de "lo ya visto" y "de lo nunca visto". Tendencia fóbica. 3. estereotipia.3. Tendencia obsesiva y compulsiva. D. ecolalia. 13. MEMORIA. Remota. Experiencias pseudoperceptivas. TENDENCIAS Y ACTITUDES DOMINANTES. A. C. Tendencia del tipo de la despersonalización. Tendencia nihilista. Tendencia de disociación esquizofrénica. del sentimiento de irrealidad. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA. EMOCIONES. 4. B. 9. A. Tendencia hipocondríaca. CONTENIDO: TEMAS DE PREOCUPACIÓN. Bloqueo.

Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. En general.  Suspensión del juicio: El entrevistador se prepara para intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. expresiones faciales.  Inclinación hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de interés e involucración en lo que se está escuchando. tono.HABILIDADES DE ESCUCHA Actitud general de escucha Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. sino con un ángulo de 90 grados respecto a él. Actitud interna del entrevistador Silencio intrapsíquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas.  Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. en forma de posturas. La inclinación hacia atrás se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. movimientos. Juzgar el comportamiento del paciente  35 . miradas. Este no implica una mirada fija o inmóvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro.  Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la entrevista. ritmo de la respiración… A través de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su interés por él. Postura física del terapeuta Las recomendaciones son en base a cinco parámetros:  Ángulo-frente: Se considera más adecuado no sentarse de frente. La atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual puede ser fuente de información muy valiosa. volumen o ritmo de la voz. gestos.  Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestación de interés. Debe comprender cómo estos se manifiestan en su comportamiento. tal actitud supone una disposición a recibir la comunicación del paciente y se traduce en unas manifestaciones físicas. La actitud del entrevistador facilita o dificulta la comunicación durante la entrevista. los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario.

según los propios comportamientos del terapeuta. podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qué es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de información). COMUNICACIÓN NO VERBAL Es más importante percibir los efectos de la comunicación no verbal que saber interpretar los efectos de la misma. pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes. Los componentes de la comunicación no verbal son: Aspecto general La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de información. que por la relación anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. Autocuidado 35 . están de algún modo implícitas en lo que dice.  Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida. Se consideran cuatro categorías de discurso no explícito.  Discurso evasivo: En ocasiones la narración del paciente parece evitar selectivamente determinados temas. En la conversación terapéutica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusión.  Atención a lo no explícito: Es importante prestar atención no sólo a lo que el paciente dice.  Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas. ya que lleva con frecuencia a la clarificación o a la formulación de preguntas que abren campos de conversación que de otro modo no se hubieran producido. sino también a las cosas que calla. preguntándonos de qué manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente. y a las cosas que aunque no dice. deliberadamente o inadvertidamente. sino para ser sentida. La indagación de esa evitación puede ser crucial parala entrevista. ya que casi nunca es emitida para ser comprendida.  Contenido implícito: Son significados que no están explícitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. sino que impide hacer esta operación. no sólo no ayuda.

la estatura… pueden dar información que puede ser costosa extraer de otro modo.es/scielo. BIBLIOGRAFÍA Biblioteca virtual:     http://scielo. Características físicas Algunas características físicas.htm http://www.cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximación a otras personas.psicologia-online. según el tono en el que se diga. Así. rubefacción. sobre el fun.php?script=sci_arttext&pid=S1139- 76322009000100010 http://www. sino también el modo en que el paciente se enfrenta al médico. a veces. en una exigencia… Reacciones neurovegetativas Las reacciones neurovegetativas (sudoración. un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo. como son el atractivo. la complexión. La aparición de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clínico sobre los sentimientos del paciente. contradecir la del discurso verbal del paciente.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18. Expresión facial Es especialmente importante que el clínico preste atención a las variaciones en la expresión que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresión facial.El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de ánimo.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/ 35 .isciii. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cómo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta están siendo asumidos por el paciente.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6. La información que recibimos por esta vía puede completar o. Actitud corporal Ésta refleja no sólo el estado de ánimo.manual-es.htm http://www. palidez…) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo. Voz El tono de voz da una información poderosa del estado de ánimo del paciente. una solicitud de permiso puede convertirse.psicologia-online.

RIBEIRÃO PRETO LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA .com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS .S.google.C.html CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA GUIA PSICOLOGIA CLINICA .pe/books? id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&so urce=bl&ots=Wcpjljv6Xy&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL 4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8 #v=onepage&q&f=false    http://books. MADRID.    UNIVERSIDAD DE CHILE.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-  http://books. clnica-1 http://www.FACULTAD DE PSICOLOGÍA ENTREVISTA CLÍNICA .  ENTREVISTA CLÍNICA .C.S.BIOPSIQUE – INDEPSI.google.com.com/books? id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false http://endeland. PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL.blogcindario. PAIA.MEDICINA.  UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO. 35 .slideshare.

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