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Fo oto

PLAN NILLA DE POST D TULACIO PAR LAS B ON RA BECAS ACAD MICAS DE LA OEA 2011-2012 2

Apellidos: A

Nombres s:

C.I: Sex xo: Estado C Civil: Lugar y fec de nac cha cimiento: Tiene S No Cunt tos? hijos? Telfonos: T Correo electrnico o: Lugar de re esidencia: Estado: : Ciudad: Barrio: Avenida / C A Calle: Edificio / Casa Referencia: Persona Co ontacto: Telf.: Pertenece a alguna organizaci o grupo? e n ? S De qu tip po? Poltica Econmica Social a Cultu ural Religiosa Estudiantil Benfica Otro Explique:

Edad:

No Deportiv va

Sufre algn tipo de S enfermedad? Indique: Padece de alguna S discapacida d ad? Tiene el h hbito de Fu umar? S Posee alg tipo de seguro: n s S

No

Alergia:

No

No No No

Indique e: Tiene el hbito de con o nsumir S bebidas alcohlica s as? Cul es su grupo s s sanguneo: No

Fundacin Gran Mariscal de Ayacucho. Edif G e ficio Fundayacuc cho La Urbina Calle 3B. Caracas 1071. s Te elfono: (0212).2 240.17.66 / 240.1 18.57 / 16.75 Pagina Web: w www.fundayacucho.gob.ve

DATOS ACADEMICOS _______ __________ _________ __________ __________ _________ _____

Dependenc donde estudi Edu cia e ucacin Med dia Horario Tipo de ins T stitucin Estudia act tualmente Diurno Si Noctur rno Pblica a No A de egres o so

Promedio de notas s

Privada Se emestre en curso Ins stitucin do onde estudio pregrado o

Nombre de la Carrera de Pregra e a ado

Fecha de in nicio del pre egrado Fe echa de culm minacin de pregrado el o Ttulo alcan T nzado Promedio d notas pr de regrado Posicin de gra ado Otros estud dios realiza ados Espe ecializacin Ma aestra Doc ctorado Fecha de In nicio Fe echa de culm minacin Promedio d notas po de ostgrado Po osicin de g grado Programa d estudios a que asp cursar (3 opciones en orden de preferencia) de s pira Opcin 1 Opcin 2 Opcin 3 Pases don desea cursar estudios nde c

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DATOS

SOCIOECONOMICOS Ser rvicios P blicos co on cue enta la com munidad: Sum ministro de d agua Pot table Rec coleccin de Basura e Sum ministro de Gas Dire ecto Sum ministro de Gas por Env vases Red de Cloacas d Seg guridad Publica Esp pacios para p la Rec creacin Tip de techo: po Paja Zinc Asb besto Madera Pla atabanda Otr ro Com modato que

La comun nidad dond est E tipo de co de El onstruccin n ubicada su vivienda familiar p u predominan en la nte califica com mo: comunidad e c es: Barrio de cla alta ase Edificio E Barrio de cl lase media Barrio de cla baja ase Casero Poblado Otro Quinta y Man Q nsiones Casas C Construccion C nes Im mprovisadas s Otro O

Tipo de vivienda: T Tipo de piso T o: Apartamento de Lujo A o Cemento C Casa de lujo o Cermica C Apartamento modesto A o Granito G Casa modes sta Tierra T Construcci n Madera M improvisada a Otra Concreto C /Pagada A Alquilada Invasin n Tenencia de Propia/ T la vivienda: : Espacios que conform la vivien (indicar nmero): man nda Sala Cocina C Sala-Comed dor Cocina-Come C edor reas Verde es Otro O Espacio o

Otro

Com medor Hab bitaciones

Total de ingresos mensuales del grupo Ingresos mensuale del encue T m o s es estado: familiar: f Proveniencia Familiar Trabajo Beca Otra Explique del d ingreso Egresos me ensuales de encuesta el ado en trans sporte, alim mentacin, v vestido, etc. (Bs): . Trabaja T i No Lugar donde tra abaja Si actualmente a Cargo que o C ocupa actualmente Horario de T H Trabajo Sala que perc ario cibe

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