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Dr. D.

TIOUIT LES COCCI A GRAM POSITIF GNRALITS Sous cette dnomination sont regroupes des espces bactriennes constitues par des cellules de formes arrondies, cocci ou coques, immobiles gram positif, aeroanaerobie facultatif qui ont un intrt mdical considrable On distingue : Les staphylocoques Les streptocoques Les pneumocoques LES STAPHYLOCOQUES Le genre Staphylococcus appartient la famille des staphylococcaceae et est constitue de 43 espces dont : Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Qui sont diffrencies sur la base de leurs caractres biochimiques. I- Staphylococcus aureus (staphylocoque dor) a) Habitat : Bactrie ubiquitaire vivant souvent ltat commensal sur la peau et les muqueuses des organismes humains et animaux.

b) Caractres bactriologiques : Morphologie : comme tous les staphylocoques, Staphylococcus aureus se prsente sous laspect de cocci gram positif, isols, en diplocoque ou groups en amas polydriques voquant laspect en grappes de raisins . Caractres culturaux : il se dveloppe facilement sur les milieux usuels, saccommode de grandes variations de temprature (10-45C) et de PH. La plupart des souches labore un pigment qui donne la colonie un aspect dor .Et comme tous les

micrococcaceae, il se dveloppe dans des milieux contenant une forte concentration de NaCL (510%). Structure antignique : Il existe des antignes capsulaires de nature polysaccharidique et des antignes paritaux constitus par le peptidoglycane et les acides tchoiques.La plupart ces antignes permettent le srotypage des souches (env. 15 srotypes diffrents). -Protine A: a la proprit de fixer les immunoglobilines de classe G par leur fragment Fc. Cette proprit est mise profit, au laboratoire, dans les ractions de co-agglutination . -Des rcepteurs phagiques permettant la classification en plusieurs lysotypes(intrt pidmiologique). Substances labores : Les toxines - Staphylolysines ou hmolysines - Exfoliatines : toxines pidermolytiques qui entranent un clivage intra Dermique et des lsions cutanes bulleuses - Entrotoxines : responsables de toxi infections alimentaires et dentrocolites aigues .Ces enterotoxines sont insensibles la chaleur et aux sucs digestifs. Toxine du syndrome du choc toxique staphylococcique (TSST) (pyrogne et ltale). -Toxine de Panton Valentine (pneumopathies ncrosantes staphylococciques, suppurations cutanes primitives.

Enzymes : La coagulase : elle peut entraner in vivo la formation caillot endoveineux.

- Fibrinolysine : dislocation dun caillot et formation de micro emboles Suppurs rsponsables de mtastases septiques. DNAses : hydrolysent le DNA .Elles interviennent dans la Formation de lsions tissulaires. Hyaluronidase : hydrolyse laide hyaluronique du tissu conjonctif et permet la diffusion du germe Lipases et estrases : mtabolisent les graisses cutanes.

Les bta lactamases.

c) Physiopathologie -A partir dun revtement cutane, la faveur dune excoriation ou de la colonisation dun bulbe pileux, le germe va se multiplier et produire ses diffrentes enzymes permettant lextension locale des foyers infectieux et parfois dissmination distance et entraner un tat septicmique et des foyers mtastatiques par emboles septiques -Intoxication alimentaire due lingestion d enterotoxines prformes dans laliment. -Entrocolite staphylococcique due la multiplication normale du staphylocoque dans lintestin. d) Pouvoir pathogne Le Staphylococcus aureus est dabord un germe pyogne responsable de la plus part des infections suppures de la peau et des muqueuses ; il infecte souvent les plaies ngliges. * Les infections cutanes sous cutanes et muqueuses : Folliculites, furoncles, sycosis, anthrax ,orgelets hydroadenites, panaris,onyxis, perionyxis ,impetigo et abcs localisations varies (sein, fesse, marge anale, aisselle,aine ). * Infections de la sphre ORL : ces dernires sont rares, il peut sagir de sinusites, dotites, dabcs amygdalien ou de mastodites. Toxi infections alimentaires

*Entrocolite aigue : Staphylococcus aureus R au Trt ATB et scrteur dentrotoxine *Manifestations systmiques: souvent IIaires des formes prcdentes, -Vasculaires (lymphangites, phlbites), - Pleuro pulmonaire (abcs bulleux), -ostomylites -Endocardites infectieuses , -pylonphrite, abcs du rein -crbromeninges (abcs du cerveau ou mningite) -Septicemie (tjrs rechercher la porte dentre)

e) Immunit : La frquence du portage sain chez lhomme et la frquence relativement faible des staphylococcies par rapport au risque de contamination par une espce potentiel pathogne si puissant, implique lexistence dune immunit naturelle dont le support nest pas bien tabli. Des anticorps apparaissent au cours des infections staphylococciques mais leur rle protecteur est incertain. f) Staphylococcus aureus et antibiotiques. Btalactamines : les pni G et A sont inactives ( production de penicillinase, cette dernire est inhibe par lAMC).Les pnicillines M (mthicilline, oxacilline) non hydrolyses par pnicillinases sont actives mais 20% 40% des souches hospitalires sont rsistantes. R mthi croise avec toutes les autres btalactamines. Les aminosides : Nombreuses rsistances chez les souches meti R Macrolides et apparents (erythromycine ,spiramycine ,lincomycine pristinamycine,virginamycine): souvent actifs sur Staphylococcus aureus. Autres antibiotiques antistaphylococciques (acide fucidique, rifampicine, fosfomycine, fluoroquinolones): comme pour les aminosides ces antibiotiques ne sont utiliss quen association pour viter le risque de slection de mutants rsistants Les glycopptides (vancomycine, teicoplanine) sont trs efficaces et rservs aux infections svres. II- LES AUTRES ESPECES DE STAPHYLOCOQUES (Staphylocoque coagulase ngative) Les plus frquents sont Staphylococcus pidermidis et Staphylococcus saprophyticus. Dpourvues de coagulase et de la plus part des toxines de Staphylococcus aureus, ces espces trouves ltat commensales sur la peau et le muqueuses sont habituellement peu virulentes. Staphylococcus epidermidis : Essentiellement responsables dinfections nosocomiales. Staphylococcus saprophyticus : Responsable essentiellement dinfections urinaires chez la femme jeune. Staphylocoques coagulase ngative (scn) et antibiotiques :

A lexception de Staphylococcus saprophyticus, ils sont gnralement plus rsistant aux antibiotiques que Staphylococcus aureus. Certains prsentent des rsistances naturelles utiles pour les identifier : S.saprophyticus R la novobiocine et la fosfomycine. S. epidermidis (et aureus) R la polymyxine. S haemolyticus : R la bacitracine.

LES STREPTOCOQUES

I- GNRALITS La famille des streptococcaceae comprend sept genres dont Streptococcus et Enterococcus qui eux deux regroupent la plupart des espces responsables d'infection humaines. Les caractristiques communes toutes ces espces sont les suivantes : Coca gram positif, non sporuls,immobiles,depourvus de catalase et d'oxydase, ne rduisant pas les nitrates ,et rsistants aux aminosides (bas niveau). II- CLASSIFICATION DES STREPTOCOQUES. 1- Classification d'aprs leur pouvoir hmolytique: Streptocoques alpha hmolytique: hmolyse incomplte. Streptocoques bta hmolytique : hmolyse complte. Streptocoque non hmolytique : pas d'hmolyse. 2- Classification de LANCEFIELD (d'apres leur quipement antigenique) :

Un antigne de paroi ,le polyoside C, permet de dfinir plusieurs groupes antigeniques: A,B,C,D,E,F,G,H,K,L,M,N,O,P,R,S,T,U,V. Les streptocoques dpourvus de polyoside C, sont dits "non groupables". 3- Classification d'aprs les caractres biochimiques. exemples: Streptococcus pyognes : Streptocoques bta hmolytique du groupe A Streptococcus agalactiae: streptocoque du groupe B . Streptococcus bovis : appartient l'ensemble des streptocoques du groupe D. Streptococcus pneumoniae : appartient l'ensemble des streptocoques oraux. Les streptocoques oraux correspondent aux streptocoques autrefois dnomms viridans .Ils sont pour la plupart alpha ou non hmolytiques et non groupables. Parmi eux Streptococcus pneumoniae, mrite une tude particulire cause de sa virulence. 4- Classification selon les marqueurs gnotypiques. Permet de dfinir des groupes gnomiques et d'individualiser de nouvelles espces. En pratique la classification et l'identification des diffrentes espces utilisent surtout les caractres phnotypiques. III- STREPTOCOQUES DU GROUPE A 1- Habitat : Bactrie strictement humaine Localisation prfrentielle : oropharynx. Fragile ne survit pas longtemps dans les milieu extrieur. 2- Structure antigenique. Le polyside C :dtermine le groupe A de LANCEFIELD. La protine M : antigne qui diffrencie les srotypes (60 srotypes diffrents pour le streptocoque du groupe A) .Elle est le facteur principal de virulence et les anticorps qu'elle suscite sont immunisants et protecteurs. La protine T est galement antignique et est utilise avec la protine M comme marqueur dans les tudes pidmiologiques.

La protine R n'est pas implique dans la virulence ou l'immunit. 3- Substances labores -Toxine erythrogene ou pyrogene : responsable de l'ruption de la scarlatine, produite par le streptocoque du groupe qui hberge un bactriophage. -Streptolysine O : elle lyse la membrane des rythrocytes et d'autres cellules. elle est antignique et suscite la formation d'anticorps dnomms antistreptolysines O (ALSO) dont l'lvation des taux sriques permet un diagnostic rtrospectif d'infection streptococcique. -Streptolysine S produite par de nombreux Streptocoques des groupes A,C,G,E,HetL. -Hyaluronidase : en dtruisant la substance de base du tissu conjonctif elle agit comme un facteur favorisant la diffusion de l'infection. -Streptokinase :fibrinolyse , c'est galement un facteur de diffusion de l'infection. -Streptodornases : DNAse (dpolymerise l'ADN). Strpt okinase et strptodornase ,sont antigniques et les anticorps correspondant dnomms antistreptokinase (ou ASK) et antistreptodornase (ou ASD) sont galement recherchs pour faire le Dc

4- Pouvoir pathogne Les Streptocoques du groupe A sont la principale cause d'infections Streptocoques chez l'homme. Ils jouent un rle essentiel dans les infections ORL Scarlatine maladie ruptive et immunisante. Erysipele caractrise par un placard cutan rouge et oedemati contour nettement dlimite survenant chez le nourrisson ou les personnes ges. Impetigo Gangrne sous cutane streptococcique infection extensive avec ncrose atteignant le tissu cellulaire sous cutan. "Surinfections" cutanes sur plaies ou brlures. Autres infections locales ou gnrales :surinfections d'atteintes bronchopulmonaires d'origine virale, endomtrites, endocardites, mningites, pritonites

Les syndromes post streptococciques : consquence en gnrale d'une angine rythmateuse streptocoque A non traite. Rhumatisme articulaire aigu (RAA) avec atteinte articulaire, cutane, et surtout cardiaque avec risque redoutable de squelle valvulaire. Chore de Sydenham : caractrise par des mouvements dsordonns. Elle gurit en 2 4 mois. Glomrulonphrite aigu peut tre la cause d'une insuffisance rnale chronique. Erythme noueux.

IV- LES AUTRES STREPTOCOQUES GROUPABLES. 1)Streptocoque du groupe B Habitat : commensal du tube digestif et du vagin. Pouvoir pathogne : Nouveau -n : septicmie, mningite.

Adulte :rarement infections du post partum et infections urinaires. 2) Streptocoques bta hmolytiques C, G ou L Chez l'homme ils se comportent comme commensaux mais parfois responsables d'infections aigus de la peau, de la gorge et des voies respiratoires, d'endocardites ou d'infections nonatales. Ces infections sont rares mais assez svres, elles peuvent se compliquer par une affection post streptococcique, la Glomrulonphrite. Contrairement aux autres Streptocoques leur culture n'est pas inhibe par la bacitracine. 3- Streptocoques du groupe D Ce groupe est caractris par la prsence de l'antigne de groupe D qui n'est pas un polyoside mais qui est constitu par l'acide teichoique de la paroi. Cet antigne D est galement prsent chez les Enterocoques ,mais des tudes gntiques ont conduit sparer le genre Enterococcus des streptocoques. Dans le groupe D des streptocoques ,il reste Streptococcus bovis, S equis et S alactolyticus qui sont des commensaux du tube digestif de l'homme et des animaux. S.bovis est l'espce la plus frquemment isole chez l'homme, elle set responsable d'infections localises, de septicmies et d'endocardites.

Dans le groupe D du genre Enterococcus on trouve : E faecalis +++ E.faecium E.durans L'Enterococcus bovis ne possde pas l'antigne de groupe D. Les streptocoques non groupables La classification est base sur la biochimie Streptococus salivarius Streptococus sanguis Streptococcus mitis Streptococcus mutans Habitat : Cavit buccale de l'homme Tube digestif (S.mutans) Pouvoir pathogne : Endocardites bactriennes = maladie d'OSLER. Gense de caries dentaires.

V- STREPTOCOQUES ET ANTIBIOTIQUES. Rsistance naturelle des streptocoques aux aminosides tobramycine, netilmicine )= "rsistance de bas niveau". ( gentamycine ,

Rsistance acquise (chromosomique ou plasmidique) rsistance aux aminosides de "haut niveau"

Schmatiquement les streptocoques sont repartis en 3 groupes.

1- Les streptocoques trs sensibles la pnicilline : Streptocoques A,C,G. La Pni est lATB de choix pour le Trt et la prophylaxie des infections Streptocoques du groupe A. En cas d'allergie on a recours aux macrolides.

2- Les streptocoques moins sensibles la pnicilline G : Streptocoques B et non groupables. Pour le Trt on utilise de la Peni G ou de l'ampicilline forte dose associe un aminoside en cas d'infection grave. 3- Les streptocoques rsistants la Peni G Streptocoques du groupe D et Enterocoques Ampicilline et ureidopenicillines (piperacilline) sont plus actives que la Peni G, on les associera un aminoside. Les cephalosporines de 3me gnration et les fluoroquinolones sont inefficaces La vancomycine est un antibiotique de rserve en cas d'allergie aux btalactamines ou en cas de rsistance de la souche aux autres antibiotiques..

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (PNEUMOCOQUE) I- Habitat : Bactrie commensale de l'oropharynx de l'homme Bactrie fragile, ne survit pas l'extrieur. II- Caractres bactriologique 1/ Morphologie : Les pneumocoques sont des diplocoques Gram positif "en flammes de bougie opposes par leur pointe". Les formes virulentes sont capsules. 2/ Caractres culturaux : La culture exige des milieux riches. Sur glose au sang ils forment de petites colonies entoures d'une zone d'hmolyse .

Les streptocoque ont tendance s'autolyser rapidement. La culture est inhibe par l'optochine qui est un antiseptique. 3/ Structure antignique Antignes capsulaires, de structure poly osidique, dterminent 30 srotypes diffrents. Les anticorps anti polyosides spcifiques provoquent un haut niveau de protection. Antignes de paroi : Antignes protiques M et R Polyosides C

4/ Pouvoir pathogne : Donne des infections varies souvent graves et mortelles. Voies respiratoires infrieures : - La pneumonie franche lobaire aigu (PFLA) est la plus classique des pneumococcies (Elle est redoutable chez le sujet g et l'immunodprim) - bronchite broncho-pneumonies pleursie. Infection ORL : otites, pharyngites, sinusites, angines, mastodites. Ces infections sont plus frquentes chez l'enfant. Autres localisations : arthrite, conjonctivite, endocardite. 5/ Epidmiologie : Les pneumococcies respiratoires prdominent pendant la saison froide. La maladie est peu pidmique, souvent point de dpart endogne. La notion de terrain joue un rle certain, frquente chez le jeune enfant, les personnes ges, les bronchitiques chroniques, les splnectomiss, les cirrhotiques, les cancreux qui s'infectent avec leur propre pneumocoque. 6/ Prophylaxie :

Il existe un vaccin anti pneumococcique polyvalent prpar partir des polyosides capsulaires des srotypes les plus frquemment rencontrs. Ce vaccin est recommand chez les sujets fragiles cits prcdemment.

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