SNDROMES MONONUCLESICOS

Patologa Mdica Facultad de Medicina de Granada. Prof. Juan Jimnez Alonso Curso acadmico 2007-2008

Prof. J. Jimnez Alonso

SNDROMES MONONUCLESICOS
infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6

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INFECCIN POR EPSTEIN-BARR

Cuadros clnicos

Mononucleosis infecciosa
Linfoma de Burkitt africano Linfomas en inmunodeprimidos Granuloma de la lnea media Carcinoma nasofarngeo
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Es la enfermedad ms frecuentemente causada por el virus de E-B fiebre, faringoamigdalitis adenopatas y hepatoesplenomegalia
VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta clulas epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio;
latencia, receptor para el virus CD21, se multiplican indefinidamente...)
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Epidemiologa
Hay evidencia serolgica de una infeccin por VEB hasta en el 90% de los adultos sanos
INTERCAMBIO DE SALIVA entre infectados y personas no infectadas Desde adultos asintomticos a nios

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Patogenia
Incubacin: 30-60 das El virus se replica en las clulas epiteliales farngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la respuesta inmunolgica (inversin CD4/CD8) Humoral:
ACs frente cpside y Ags. del ncleo viral, frente a plaquetas, ampicilina, etc.

Celular:
Los linfocitos T citotxicos y NK inhiben esa proliferacin de los B (son los que explican la linfocitosis), pero si hay dficit (VIH, trasplantes) se pueden producir linfomas de clulas B
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Anatoma patolgica
Es un trastorno linfoproliferativo autolimitado y benigno
Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas) infiltracin portal - focos de necrosis heptica bazo congestionado y con hemorragias

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Cuadro clnico

Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves Mayores: FOD - inespecficos Clnica: adolescentes y adultos jvenes (75%)
Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias) - odinofagia (puede ser severa) Adenopatas (90%) Hepatomegalia (15%) Esplenomegalia (50%)

Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)

Infrecuentes: neumona, neutropenia o plaquetopenia y rotura del bazo
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SNTOMAS

M.INFE.
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Faringoamigdalitis

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adenopatas

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Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
Leucocitosis leve - neutropenia relativa: linfocito-monocitosis (30-90% de
linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)
rpida y sencilla la presencia de Acs. heterfilos

Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la

presencia de Ac especficos frente a antgeno de la cpside o del ncleo viral
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Linfomonocitosis

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Diagnstico
Acs. IgM indican infeccin actual
Acs. IgG persisten mucho tiempo-no indican infeccin activa No til cultivar virus en c. epiteliales o linfocitos B; ni PCR para detectar genoma vrico (se detectan en sanos portadores)
Plaquetopenia leve-moderada Elevacin de transaminasas (2-3 semanas) Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +. Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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Diagnstico diferencial
1. La causa ms comn de sndrome mononuclesico con Paul-Bunnell - es la infeccin por citomegalovirus
(astenia y fiebre y menos faringitis y menos linfocitosis atpica)

2. Amigdalitis estreptoccica (adenopatas

submandibulares y no esplenomegalia

3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola 4. Sndrome fatiga crnica
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Complicaciones
No son frecuentes y el curso suele ser benigno Anemia hemoltica autoinmune (Acs. crioaglutinina clase IgM) Plaquetopenia severa; anemia aplsica Infecciones oportunistas por la neutropenia Rotura esplnica (2-3 semana, tras ejercicio, dolor abdominal intenso, neutrofilia) Meningoencefalitis; sndrome Guillain-Barr, sndrome Reye, parlisis facial perifrica, neuritis ptica, mielitis transversa Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictrica Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma X h. recesiva; curso fatal

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rotura bazo

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Tratamiento
SINTOMTICO - AAS o paracetamol - Antibitico (no ampi-amoxi) si estreptococia asociada
(efectos 2 largo plazo...?) salvo si anemia o trombopenia grave, miocarditis o crompomiso vas altas No til aciclovir

No corticoides

Prevenir contagio inmunodeprimidostrasplantados

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Futuro
infusin linfocitos T citotxicos especficos para prevenir slinfoproliferativo en personas riesgo Vacunas: efectivas en animales

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INFECCIN POR CITOMEGALOVIRUS

- Pertenece a la familia herpes - Citopatologa: clulas grandes - Muy largos perodos de latencia
Reactivacin si inmunosupresin (Tx)

- No evidencia relacin con Cncer - 80% espaoles contacto

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Epidemiologa
Se produce el contagio tras contacto con
Infeccin congnita - perinatal En nios Asintomtica - Subclnica Adultos sanos: M.Inf. similar Trasplantados Inmunodeprimidos SIDA
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sangre, orina, saliva, semen, leche materna, secrec. cervix

Cuadro clnico en adultos

INMUNOCOMPETENTE

* asintomtico o * s. Mononuclesico

(la > frecuente tras neonato)

similar a mononucleosis infecciosa,< faringoamigdalitis y adenopatas. autolimitada; a veces se prolonga semanas puede ser causa de FOD. Raras complicaciones, similares a la M.I.

INMUNODEPRIMIDOS
colitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas, retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)
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Retinitis

Neumona

lcera digestiva
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neumona intersticial- CMV

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Diagnstico
Primoinfeccin: * Dx: Acs. tipo IgM
* Acs. IgG
(tras 4 s. primoinfeccin)

(persisten muchos aos)

Reinfeccin: muchas limitaciones:

en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.

Actualmente la tcnica dx. mejor es la

deteccin del Ag del virus pp65, en leucocitos de sangre; y PCR del DNA viral en sangre o LCR (si hay afectacin del SNC )
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Tratamiento
GANCICLOVIR oral intravenoso intravtreo: + inmunoglobulina en
neumonas de trasplantados; intolerancia digestiva neutropenias

(similar a ganciclovir:eficacia-efectos2)

VALGANCICLOVIR: retinitis

FOSCARNET: parecida eficacia, pero

menor experiencia y ms txico. CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotxico

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Profilaxis
Utlizacin de rganos y productos sanguneos de donantes seronegativos en receptores seronegativos Inmunizacin pasiva con inumnoglobulinas en trasplantados Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de rganos slidos mdula sea. Vacunas en estudio (no disponibles)
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HERPESVIRUS HUMANO 6
Se ha vinculado al exantema sbito, que consiste en una elevacin brusca de la temperatura, hasta 40, de 2-4 das, seguida de un descenso rpido que coincide con la aparicin de un exantema maculopapular que persiste 1 2 das. Aparece entre los 6 meses y los 3 aos y es cultivable.

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TOXOPLASMOSIS
Infeccin producida por T. Gondii (protozoo intracelular)

adquirida postnatal generalmente, suele ser subclnica Y SI aparecen sntomas es muchos aos despus Enfermedad en humanos y otros animales (gato, ternera, cerdo...)
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Ciclo

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Quistes y Bradizoitos

bradizoitos en quiste y libres (flechas)

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Transmisin a humanos

Oral: ingestin de carne de cerdo, cordero y ternera; o de vegetales, contaminados con ooquistes o bradizoitos. Transplacentaria Trasplante de tejidos transfusiones de sangre-leucocitos Inoculacin accidental laboratorio
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Transmisin oral
se ingieren los ooquistes al comer carne no bien cocinada: cerdo (30% contaminados con quistes)- cordero (20%) se destruyen por las enzimas digestivas y se liberan taquizoitos, que se diseminan va HEMATGENA o LINFTICA y llegan a

SNC y msculos (incluido corazn)

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Transplacentaria
Se produce cuando la madre sufre una diseminacin hematgena durante el embarazo por primoinfeccin o reactivacin La transmisin es ms frecuente en tercer trimestre pero menos grave; y mucho ms grave en primer trimestre pero menos frecuente Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia, coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso psicomotor, infecciones tardas en edad adulta
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Cuadros clnicos
1) Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes 2) Coriorretinitis 3) Toxoplasmosis congnita 4) Toxoplasmosis en inmunodeprimidos
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Toxoplasmosis adquirida en inmunocompetentes

Solo aparecen sntomas en un 10-20% de los humanos infectados; se suele autolimitar en 1 mes, durando 12 m. a veces

ADENOPATAS SNDROME GENERAL FEBRIL RASH CUTNEO MACULOPAPULAR Excepcionalmente: encefalitis, retinitis, hepatitis, neumona, miocarditis. Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH

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Adenopatas
Principalmente cervicales y supraclaviculares 1-3 cm Indoloras no supuran

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Rash maculopapular

respeta palmas y plantas

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Coriorretinitis
Generalmente por infeccin congnita, no tras inf. aguda

RN: bilateral
ADULTOS unilateral
Visin borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO
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Toxoplasmosis en inmunodeprimidos
Receptores de Tx de mdula sea Receptores de Tx de rganos slidos Infeccin por VIH
Encefalitis focal, Coriorretinitis, Infeccin diseminada
(donantes seropositivos y receptores -)

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Diagnstico

Historia clnica y examen fsico Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.
Aislamiento por cultivo del microorganismo en sangre o fluidos (ms complejo) Identificacin de taquizoitos o quistes Deteccin por PCR de material antignico en sangre, l. amnitico o tejidos
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Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgM generalmente no se demuestran

TAC y principalmente RNM para las lesiones de toxoplasmosis cerebral. En estudio SPECT F Ojo: retinitis caractersticas
Acs. IgG en toxoplasmosis ocular

es generalmente congnita!
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Tratamiento
Inmunocompetentes: no se suele hacer tratamiento, salvo cuadros clnicos severos. Coriorretinitis: tratar siempre al menos 1 mes; aadir corticoides en caso de lesiones cercanas a mcula o nervio ptico

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Frmacos
ELECCIN:

sulfadiazina + pirimetamina
(ambos son antiflicos y se complementan) * se puede asociar cido folnico para evitar su efecto sobre las clulas humanas

ALTERNATIVAS:

espiramicina en embarazadas
Clindamicina + pirimetamina cotrimoxazol en encefalitis
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Prevencin

coccin 60 alimentos: destruye quistes

congelacin 20 evitar donantes seropositivos a receptores seronegativos !
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www.hospitalvirgend elasnieves.org/profes ionales/servicios+me dicos/medicina+inter na.htm

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